2 Zorg. Methodische zorgverlening

1

2

Zorg. Methodische zorgverlening

© 2006 Kavanah, Dwingeloo © 2001 ICF: World Health Organization, Genève © 2002 Nederlandse vertaling ICF: WHO-FIC CC, RIVM, Bilthoven Niets uit deze uitgave mag worden gefotokopieerd, noch in enige andere vorm of op enige andere wijze worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar worden gemaakt, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave voor persoonlijk gebruik is toegestaan op grond van de artikelen 16B en 17 uit de Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van korte gedeelte(n) uit deze uitgave in readers, bloemlezingen en andere compilatiewerken (art. 16, Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Voor een toelichting op de z.g. readerovereenkomst wende men zich tot de KVB (Koninklijke Vereniging van het Boekenvak), Postbus 15007, 1001 MA Amsterdam. Tenzij anders vermeld en schriftelijk overeengekomen, zijn deze gebruikshandleiding en de bijbehorende webapplicatie uitsluitend bestemd voor individueel gebruik. De hierin vastgelegde informatie mag derhalve uitsluitend worden aangewend voor persoonlijk gebruik. Kopiëren, verhuren, uitlenen of anderszins beschikbaar stellen aan derden is strafbaar.

Aansprakelijkheid

Het computerprogramma is ontwikkeld om te leren methodisch te werken. De in dit programma en in de handleiding opgenomen zorg-standaarden zijn exemplarisch bedoeld. Auteur en uitgever stellen zich niet aansprakelijk voor eventuele onjuiste conclusies op grond van de gegeven voorbeelden (zorg-standaarden). Het programma is bedoeld om te oefenen, de standaarden laten slechts zien hoe het programma werkt. Gebruikers worden daarom nadrukkelijk uitgenodigd niet alleen van de meegeleverde standaarden gebruik te maken, maar ook zelf zorg-standaarden toe te voegen en/of te wijzigen.

Persoonsregistratie

In dit oefenprogramma voor methodische zorgverlening kunnen al dan niet gefingeerde persoonsgegevens worden opgenomen. De gebruikers van dit programma zijn zelf verantwoordelijk voor het in acht nemen van wat de wet voorschrijft t.a.v. de bescherming van persoonsgegevens. Hiervoor zijn een aantal landelijke richtlijnen beschikbaar (zie b.v. op http://www.nictiz.nl). Wij wijzen de gebruikers o.a. op het medisch beroepsgeheim en de daarvan afgeleide zwijgplicht voor verpleegkundigen, de dossierplicht van zorgverleners en de zeggenschap en rechten van de patiënt. In dit verband zijn m.n. de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP), de Wet Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO) en de Wet Beroepsuitoefening Individuele Gezondheidszorg (BIG) relevant.

Uitgeverij KAVANAH Eemster 2 7991 PP Dwingeloo [email protected] www.kavanah.nl

3

4

ZORG. Methodische zorgverlening (met ICF-classificatie) Handleiding bij het computerprogramma

drs. P.A. Buijnsters, arbeids- en organisatiepsycholoog Was na zijn psychologieopleiding als docent en projectmedewerker verbonden aan de Kaderopleiding gezondheidszorg en de afdeling Contractactiviteiten van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (organisatie van de gezondheidszorg). Daarnaast heeft hij computerprogramma’s ontwikkeld voor het gezondheidszorgonderwijs en beroepsverenigingen op het gebied van de verpleging, kwaliteitszorg en indicatiestelling. Momenteel is hij freelance werkzaam als auteur, als docent en als medewerker van een advies- en onderzoeksbureau voor kwaliteitszorg in gezondheidszorginstellingen.

Uitgeverij Kavanah

5

6

Inhoud Voorwoord

8

1 Inleiding 1 Gehanteerde begrippen 2 Het computerprogramma 2.1 Zorgvragers 2.2 Beheer 3 Methodische zorgverlening 4 Classificaties en standaarden 4.1 Zorg-standaarden 4.2 Rubrieken (zorggebieden) 4.3 De ICF

10 10 11 11 12 13 14 14 15 15

2 Zorgvragers 1 Nieuwe en ingeschreven zorgvragers; uitschrijven zorgvragers 2 Zorgproces 2.1 Anamnese 2.2 Observatie 2.3 Diagnose 2.4 Zorgplan 2.5 Verrichtingen 2.6 Evaluatie 2.7 Zorgdossier/rapportage

20 20 21 21 26 27 32 37 39 41

3 Beheer 1 Rubrieken (zorggebieden) en (anamnese-/observatie)vragen 2 Problemen (met bijbehorende doelstellingen en zorgactiviteiten) 3 Het bepalen van de ICF-code

44 44 47 50

4 Het invoeren van nieuwe zorg-standaarden 5 Beheer praktijksituaties 6 Beheer gebruikers

53 55 59

4 Educatieve gebruiksmogelijkheden 61 1 Invoeren van gegevens zonder gebruik van standaarden 62 2 Rollenspel zorgproces 63 3 Oefenen met zorg-standaarden en gebruik ICF 63 4 Rapportageoefening 63 5 Aandachtspunten en aanvullende oefenmogelijkheden 64 5.1 Aandachts- en discussiepunten bij de verschillende stappen van het zorgproces 65 5.2 Aandachts- en discussiepunten bij de rubrieken en zorg-standaarden 66 5.3 Aanvullende oefeningen en oefenmogelijkheden 67 Bijlage 1: Stroomschema structuur van ZORG Bijlage 2: De componenten van de ICF Bijlage 3: Het computerprogramma

68 69 70

7

8

Voorwoord

Sinds 2002 beschikken we in het Nederlandse taalgebied over de Nederlandse vertaling van de “International Classification of Functioning, Disability and Health” (ICF). De ICF is een uitgave van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). De ICF bestaat uit een raamwerk van classificaties die tezamen een internationaal overeengekomen begrippenapparaat vormen voor het beschrijven van het menselijk functioneren. Het biedt de mogelijkheid om te beschrijven hoe en wat er goed functioneert, maar tevens wat de problemen daarmee zijn. Het voornaamste doel van de ICF is een algemeen bruikbare standaardtaal te bieden, een gemeenschappelijk begrippenapparaat voor iedereen die het functioneren van mensen in kaart wil brengen. Een standaardtaal werkt echter uitsluitend als mensen het ook als ‘standaard’ accepteren en gebruiken. Vanuit dergelijk standaard gebruik wordt de voorwaarde geschapen voor de gemeenschappelijkheid. Het standaard gebruik ontstaat niet als vanzelf door het uitgeven van een classificatie in de vorm van een boek of in elektronisch formaat; de ‘taal’ moet gaan leven door toepassing ervan. Daarbij gaat het in eerste instantie niet om het gebruik van ‘ICF taal’ of ‘termen’ in het alledaagse spraakgebruik in situaties waar functioneren van mensen centraal staat. Het gaat meer specifiek om meer formele situaties, met name werksituaties in een professionele setting waar het krijgen van het juiste begrip en het beschrijven van dat begrip in een correcte, tevens standaardtaal van groot belang is. Voor die situaties volstaat het normale spraakgebruik niet en is een standaardtaal zoals de ICF die biedt aangewezen, zelfs een voorwaarde voor een inhoudelijk correcte communicatie. De ICF biedt niet alleen de ‘taal’ of ‘termen’, maar tevens een raamwerk waarin de taal betekenis krijgt. Zo kan het menselijk functioneren vanuit drie verschillende perspectieven of niveaus worden beschreven: 1. het perspectief van het menselijk organisme, 2. het perspectief van het menselijk handelen, en 3. het perspectief van de mens als deelnemer aan het maatschappelijk leven: de sociale context.

Daarnaast wordt door de ICF een mogelijkheid geboden om externe factoren te exploreren die ondersteuning kunnen leveren of een barrière kunnen vormen. Door de ordening van begrippen binnen dit raamwerk en binnen een perspectief kan helder en duidelijk gemaakt worden welk aspect van het functioneren precies wordt bedoeld. Zoals reeds opgemerkt ontstaat die duidelijkheid niet als vanzelf door het uitgeven van een boek. Daarvoor is training en onderwijs in het juist gebruik van de ICF en zijn aansprekende instrumenten nodig. Bij voorkeur instrumenten die aansluiten bij de praktijk van een specifieke doelgroep. Het computerprogramma ZORG is een dergelijk instrument. In ZORG is ervoor gekozen om de ICF ondersteunend te laten zijn voor de registratiepraktijk van de zorgverlening. Daarbij wordt zowel het raamwerk van de ICF gebruikt, de ICF taal en de concretisering van de problemen door het leren toepassen van de typeringen. Door het leren toepassen van de ICF, krijgen de begrippen uit de ICF pas echt betekenis. We hebben de verwachting dat ZORG een goede ondersteuning kan bieden bij de implementatie van de ICF in de praktijk van de zorgverlening.

Huib Ten Napel & Marijke de Kleijn, WHO Family of International Classifications Collaborating Centre (WHO-FIC CC) in the Netherlands Bilthoven, 2006

9

10

Hoofdstuk 1 Inleiding

ZORG is een (oefen)programma voor een geautomatiseerd zorginformatiesysteem1. Met dit computerprogramma kan de informatie die voor een methodische zorgverlening nodig is, op systematische wijze verzameld, verwerkt, bewaard en opgevraagd worden. Professionele zorg betekent methodisch werken. Dit programma volgt daarom de fases van het zorgproces, zie bijlage 1. ZORG kan zowel door één specifieke discipline worden gebruikt (bijvoorbeeld de verpleging) als door verschillende andere disciplines (multidisciplinair). Met name in geval van zorgcoördinatorschap binnen de verpleging of verzorging is een multidisciplinaire aanpak gewenst.

1 Gehanteerde begrippen Zorg en zorgverlener2 Met ‘de zorg’ wordt allereerst de gezondheidszorg bedoeld, maar dit kan ruim worden opgevat. In deze handleiding hanteren we voor iedereen die in de zorg methodisch/professioneel handelt, de term ‘zorgverlener’. Hiermee kan zowel de verpleegkundige, de ziekenverzorgende, de fysiotherapeut, de activiteitenbegeleider als iedere andere zorgverlener, (para)medische behandelaar of hulpverlener bedoeld zijn. In plaats van de term ‘zorg-’ kan in voorkomende gevallen dus ook de term ‘verpleeg(kundig)’ of ‘behandel-’ worden gelezen: verpleegplan (i.p.v. zorgplan), verpleegkundig dossier (i.p.v. zorgdossier), behandeldoelstellingen (i.p.v. zorgdoelstellingen).

1

2

Voor meer informatie over de implicaties van automatisering in de gezondheidszorg verwijzen wij naar de uitgave Verpleegkundige informatiekunde van dr. W.T.F. Goossen, Verpleegkunde Modulair 27(4), 2004. Dit boek gaat o.a. in op de toepassing van elektronische patiëntendossiers, verpleegkundige informatiesystemen, elektronische klinische paden, classificaties, aspecten van bescherming en beveiliging en informatiemodellen. Vanzelfsprekend wordt in deze handleiding steeds zowel de mannelijke als de vrouwelijke zorgverlener of zorgvrager bedoeld.

Zorgvrager Voorts wordt in deze handleiding steeds de term ‘zorgvrager’ gehanteerd. In plaats daarvan kan ook ‘patiënt’, ‘bewoner’, ‘cliënt’ e.d. gelezen worden.

2 Het computerprogramma ZORG bestaat uit twee hoofdbestanddelen: • Zorgvragers • Beheer (zie in figuur 1 de horizontale keuzebalk onder de titel van het programma)

Figuur 1

2.1 Zorgvragers In het onderdeel Zorgvragers kunnen zorgvragers worden uitgeschreven en kunnen bij nieuwe of reeds ingeschreven zorgvragers anamneses en observaties worden afgenomen, problemen en doelstellingen worden vastgesteld, zorgplannen worden opgesteld, verrichte handelingen (verrichtingen) worden geregistreerd en evaluaties worden verricht3. Voor al deze onderdelen is het tevens mogelijk een zorgdossier of rapportage op te vragen. ZORG maakt, indien gewenst, bij dit alles gebruik van de in het systeem opgenomen zorgstandaarden (standaard anamnese- en observatievragen, aan de antwoorden gekoppelde standaard-problemen en -doelstellingen, aan de problemen/doelstellingen gekoppelde standaardactiviteiten)4. 3

In dit oefenprogramma kunnen al dan niet gefingeerde persoonsgegevens worden opgenomen. De gebruikers van dit programma zijn zelf verantwoordelijk voor het in acht nemen van wat de wet voorschrijft t.a.v. de bescherming van persoonsgegevens. Hiervoor zijn een aantal landelijke richtlijnen beschikbaar (zie b.v. op www.nictiz.nl). Wij wijzen de gebruikers o.a. op het medisch beroepsgeheim en de daarvan afgeleide zwijgplicht voor verpleegkundigen, de dossierplicht van zorgverleners en de zeggenschap en rechten van de patiënt. In dit verband zijn m.n. de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP), de Wet Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO) en de Wet Beroepsuitoefening Individuele Gezondheidszorg (BIG) relevant. 4 De in dit oefenprogramma opgenomen zorg-standaarden zijn exemplarisch bedoeld: ze laten zien hoe het programma werkt. Gebruikers worden nadrukkelijk uitgenodigd niet alleen van de meegeleverde standaarden gebruik te maken, maar ook zelf standaarden toe te voegen en/of te wijzigen.

11

12

Overigens kan in Zorgvragers naar behoefte van de zorg-standaarden worden afgeweken, bijvoorbeeld bij het opstellen van een specifiek zorgplan. De standaard-vragen die in de onderdelen Anamnese en Observatie worden gebruikt, zijn in ZORG gegroepeerd in rubrieken conform een bepaald categoriserings- of classificatiesysteem, b.v. Gordon, of een ander professioneel of logisch classificatiesysteem, waarmee de voor de zorg relevante zorggebieden ingedeeld en onderzocht (bevraagd) kunnen worden. In ZORG is het mogelijk om elk probleem te voorzien van een ICF-code. De ICF, International Classification of Functioning, Disabilities and Health (voorheen ICIDH genaamd), is een door de WHO ontwikkeld classificatiesysteem, waarmee het menselijk functioneren kan worden beschreven en getypeerd conform opgestelde definities (omschrijvingen)5. De ICF is een multidisciplinaire (interdisciplinaire) classificatie. Door deze te gebruiken kan elke professie zijn eigen categoriseringssysteem en probleemformuleringen (blijven) gebruiken, maar tevens voor andere disciplines eenduidig duidelijk maken om wat voor soort probleem het gaat. Dit is met name in geval van multidisciplinaire zorgcoördinatie van belang.

2.2 Beheer In dit onderdeel kunnen gebruikers (zoals docenten of leerlingen/studenten) een bepaalde zogenoemde praktijksituatie kiezen, daarna gebruiken en desgewenst wijzigen. Een praktijksituatie is een combinatie van bepaalde rubrieken, zorg-standaarden en zorgvragers, bij wie bepaalde zorgproces-­onderdelen nog niet of reeds geheel of gedeeltelijk zijn ingevuld. Een praktijksituatie kan reëel (met echte praktijkgegevens) of fictief zijn en kan als oefensituatie gebruikt worden. Per praktijksituatie kunnen de zorg-standaarden en rubrieken structureel worden aangepast (nieuwe zorg-standaarden en rubrieken toevoegen, aanwezige zorg-standaarden en rubrieken wijzigen of verwijderen). Het reeds in ZORG aanwezige voorbeeld-materiaal (voorbeeld-rubrieken, -vragen, -problemen, -zorgactiviteiten, -zorgvragers, etc.) heet de Standaard-praktijksituatie (die dus naar believen kan worden omgezet in of uitgebreid met andere praktijksituaties). In het onderdeel Beheer kunnen ook gebruikers (met hun identificatie) toegevoegd, gewijzigd of verwijderd worden. 5

Zie de Nederlandse vertaling die tot stand gekomen is onder auspiciën van het WHO-FIC Collaborating Centre van het RIVM te Bilthoven (ICF, Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health, uitgave: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002). Op www.rivm.nl/who-fic is nadere informatie en een beperkte compilatie van deze uitgave beschikbaar.

3 Methodische zorgverlening ZORG is zowel qua inhoud als qua structuur als qua gebruik geheel gericht op (het bevorderen van) methodisch handelen in de zorgverlening. Allerlei maatschappelijke ontwikkelingen zijn er de oorzaak van dat methodiek steeds meer een noodzakelijke voorwaarde wordt om de door zorgvragers, zorgverleners en zorgverzekeraars gewenste kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te realiseren. Omvangrijk onderzoek en diverse publicaties op medisch, paramedisch en verpleegkundig6 gebied, noemen, bij herhaling, de volgende kenmerken en principes van methodische zorg: • werken conform een systematisch, gefaseerd besluitvormingsproces: gegevensverzameling (met name door anamneses en observaties), analyse/diagnose, doelbepaling, planning, uitvoering, evaluatie • werken conform een wetenschappelijke benadering (“evidence based”): op basis van verzamelde gegevens (wetenschappelijke gegevens, feiten, ervaringen, preferenties) en op basis van gefundeerde veronderstellingen interventies bepalen en de effectiviteit nagaan, zowel voor categorieën zorgvragers als voor individuele zorgvragers • een systematische vastlegging (dossiervorming) (schriftelijk of elektronisch) en rapportage (mondeling, schriftelijk of elektronisch) van gegevens door en ten behoeve van betrokkenen bij de zorg • daar waar mogelijk en zinvol: een gestandaardiseerde werkwijze en gebruik van standaardisaties of classificatiesystemen ten aanzien van terminologie, zorggebieden, diagnoses, interventies en behaalde resultaten, zowel per zorgeenheid als per zorgsector als per discipline als interdisciplinair Deze uitgangspunten voor methodische zorgverlening staan in ZORG centraal. ZORG kan zodoende een educatief hulpmiddel zijn om het methodisch handelen in de zorg te bevorderen. In deze handleiding zal hierna, in § 4 van dit hoofdstuk, allereerst worden ingegaan op de diverse soorten standaarden en classificatiesystemen die in ZORG gebruikt kunnen worden. Vervolgens worden stapsgewijs, aan de hand van de verschillende onderdelen en functies van het computerprogramma, de fases van het zorgproces en het gebruik van het zorgdossier toegelicht (hoofdstuk 2). In hoofdstuk 3 komt aan bod hoe gebruikers (leerlingen, studenten, docenten, zorgverleners in de praktijk) zelf standaarden kunnen maken of wijzigen en hoe het computerprogramma inhoudelijk kan worden aangepast aan onderwijsbehoeften. Ten slotte beschrijft hoofdstuk 4 een aantal educatieve gebruiksmogelijkheden en aandachtspunten. 6

Cf. met name vanuit de verpleegkundige invalshoek: Zelm en Eliens, Verpleegkundige besluitvorming. Het verpleegkundig proces en de besluitvorming hierover, Verpleegkunde Modulair 43(2), 2005.

13

14

4 Classificaties en standaarden Het computerprogramma ZORG maakt, indien gewenst, gebruik van zes soorten standaarden: • vier soorten zogenoemde zorg-standaarden: dit zijn anamnese- en observatievragen, problemen met doelstellingen en zorgactiviteiten die ten behoeve van een bepaalde zorgsetting (bijvoorbeeld een bepaalde verpleegafdeling, een paramedische praktijk of een zorginstelling of zelfs voor een gehele professie) als standaard gelden (zoals o.a. standaardverpleegplannen, protocollen, etc.). In Beheer kun je de door ZORG gebruikte zorg-standaarden opvragen, wijzigen of verwijderen. Via Beheer kun je ook nieuwe zorg-standaarden toevoegen. • anamnese-/observatierubrieken (zorggebieden). • de ICF, de International Classification of Functioning, Disability and Health van de WHO, die in ZORG gebruikt wordt om problemen eenduidig te classificeren en die uiteraard niet door ZORG gemodificeerd kan worden.

4.1 Zorg-standaarden In ZORG werken we met vier soorten zorg-standaarden: 1. Standaard anamnesevragen: dit betreft de standaard-vragen die in het onderdeel anamnese aan de zorgvrager of diens betrokkenen gesteld worden met de bijbehorende standaard antwoordmogelijkheden. 2. Standaard observatievragen: dit betreft de standaard-vragen die in het onderdeel observatie over de zorgvrager aan de zorgverlener gesteld worden met de bijbehorende standaard antwoordmogelijkheden. 3. Standaard-problemen/-doelstellingen: dit betreft de standaard-problemen met bijbehorende standaard-doelstellingen die in het onderdeel diagnose te voorschijn kunnen worden geroepen na een verrichte anamnese of observatie. De standaard-problemen en -doelstellingen zijn gekoppeld aan bepaalde standaard antwoordmogelijkheden. 4. Standaardactiviteiten: dit betreft de standaardactiviteiten die in het onderdeel opstellen standaard zorgplan te voorschijn kunnen worden geroepen na een verrichte diagnose. De standaardactiviteiten zijn gekoppeld aan bepaalde standaard-problemen/-doelstellingen. In ZORG zijn reeds een aantal zorg-standaarden als voorbeeld opgenomen. Ze kunnen in de onderdelen van het zorgproces naar believen worden gebruikt. Via Beheer kunnen ze desgewenst ook verwijderd, gewijzigd of aangevuld worden.

4.2 Rubrieken (zorggebieden) De standaard anamnese- en observatievragen zijn ondergebracht in anamnese- en observatie-rubrieken. Elke rubriek omvat een aantal bij elkaar horende vragen. De rubrieken maken het mogelijk om alle voor de zorgverlening relevante zorggebieden op een overzichtelijke en systematische wijze in te delen en in kaart te brengen. Ook de rubrieken kunnen via het onderdeel Beheer naar believen worden aangepast (toevoegen, wijzigen of verwijderen). Voor wat betreft rubrieken zal men vaak kiezen voor een indeling en benamingen conform een professioneel (bijvoorbeeld medisch of verpleegkundig) categoriserings- of classificatiesysteem, zoals DSM-IV, Orem, NANDA, Gordon en diverse andere. Uiteraard is het ook mogelijk om desgewenst de ICF, met name de componenten en hoofdcategorieën (domeinen) daarvan (zie bijlage 2), in de onderdelen Anamnese en Observatie tevens als rubricering, dus als indeling van zorggebieden, te gebruiken. Ook andere indelingen zijn mogelijk. Als voorbeeld heeft ZORG de volgende rubrieken: Anamneserubrieken - huisvesting en faciliteiten - de 11 rubrieken van Gordon7 - rubrieken gekoppeld aan ziektebeelden/aandoeningen: aids, artrose, gordelroos Observatierubrieken - psycho/sociaal - somatiek/algemeen - rubrieken gekoppeld aan ziektebeelden/aandoeningen: zorgvrager in gips, prematuur pasgeborene

4.3 De ICF In deze paragraaf moeten we ons beperken tot een beknopte samenvatting van de ICF. Voor een volledige beschrijving en een juiste toepassing van de ICF wordt geadviseerd het handboek van de ICF te raadplegen8. Zie ook: Verpleegkundige besluitvorming door Van Zelm en Eliens (Dwingeloo: Kavanah, 2005). 7

Zie ook: Verpleegkundige besluitvorming. Het verpleegkundig proces en de besluitvorming hierover van drs. R.T. van Zelm en drs. A.M. Eliens, Verpleegkunde Modulair 43(2), 2005. 8 Zie de Nederlandse vertaling die tot stand gekomen is onder auspiciën van het WHO-FIC Collaborating Centre van het RIVM te Bilthoven (ICF, Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health, uitgave: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002). Op www.rivm.nl/who-fic is nadere informatie en een beperkte compilatie van deze uitgave beschikbaar.

15

16

4.3.1 Onderverdeling in componenten De ICF onderscheidt 6 componenten die van belang zijn voor het menselijk functioneren (zie bijlage 2): 1. functies: fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk organisme, aangeduid met code b 2. anatomische eigenschappen van het menselijk lichaam (vorm, aanwezigheid, e.d.), aangeduid met code s 3. activiteiten: onderdelen van iemands handelen, aangeduid met code a 4. participatie: iemands deelname aan het maatschappelijk leven, aangeduid met code p9 5. externe factoren: iemands fysieke en sociale omgeving, aangeduid met code e 6. persoonlijke factoren (deze blijven in de ICF verder buiten beschouwing) Deze componenten zijn onderverdeeld.

4.3.1.1 Onderverdeling op 1e niveau De meest globale onderverdeling (eerste niveau) betreft de hoofdcategorieën (domeinen), aangeduid met de betreffende lettercode plus een cijfer. Functies (b) heeft 8 hoofdcategorieën (domeinen), o.a.: b1=mentale functies b4= functies van hart en bloedvatenstelsel, hematologisch systeem, afweersysteem en ademhalingsstelsel b8=functies van huid en verwante structuren Anatomische eigenschappen (s) heeft eveneens 8 hoofdcategorieën (domeinen), o.a.: s1=anatomische eigenschappen van het zenuwstelsel s2=anatomische eigenschappen van oog, oor en verwante structuren Activiteiten (a) heeft 9 hoofdcategorieën (domeinen), o.a.: a1=leren en toepassen van kennis (activiteiten) a5=zelfverzorging (activiteiten) a7=tussenmenselijke interacties en relaties (activiteiten) Participatie (p) heeft dezelfde hoofdcategorieën (en dezelfde categorieën en subcategorieën: zie hierna) als Activiteiten, dus o.a.: p1=leren en toepassen van kennis (participatie) p4=mobiliteit (participatie) 9

Voor de wijze van indeling en codering van activiteiten en participatie zijn er verschillende/diverse opties: zie bijlage 3 van ICF, Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health, uitgave: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. In ZORG is de optie gekozen om van Activiteiten en Participatie twee afzonderlijke, identieke reeksen te maken, respectievelijk aangeduid met code a en code p.

p7=tussenmenselijke interacties en relaties (participatie) Externe factoren (e) heeft 5 hoofdcategorieën (domeinen). o.a.: e1=producten en technologie e3=ondersteuning en relaties

4.3.1.2 Onderverdeling op 2e niveau Een verdergaande onderverdeling (tweede niveau) betreft de categorieën, aangeduid met de betreffende lettercode plus het cijfer van de hoofdcategorie plus twee cijfers. Bijvoorbeeld: b410=hartfuncties b420=bloeddruk b440=ademhaling s110=anatomische eigenschappen van hersenen s120=idem van ruggenmerg en aanverwante structuren a530=zorgdragen voor toiletgang (activiteiten) a760=familierelaties (activiteiten) p730=omgaan met onbekenden (participatie) p760=familierelaties (participatie) e310=naaste familie e320=vrienden e340=persoonlijke verzorgers en assistenten

4.3.1.3 Onderverdeling op 3e niveau Een onderverdeling op het derde niveau betreft de subcategorieën, aangeduid met de code van de categorie plus een cijfer. Bijvoorbeeld: a5300=zorgdragen voor urineren (activiteit) a5301=zorgdragen voor defecatie (activiteit) Overigens zijn niet alle categorieën onderverdeeld in subcategorieën. Anatomische eigenschappen kunnen nog een onderverdeling op het vierde niveau hebben.

4.3.2 Begripsbepaling Afwijkingen in of verlies van functies of anatomische eigenschappen noemen we een stoornis. Als iemand moeilijkheden heeft met het uitvoeren van activiteiten spreken we van een beperking. Als iemand problemen heeft met deelname aan het maatschappelijk leven spreken we van een participatieprobleem. Als externe factoren iemands functioneren belemmeren, spreken we van een belemmerende factor.

17

18

Onder een probleem verstaan we een stoornis, een beperking, een participatieprobleem of een belemmerende factor. Zo kan een zorgvrager als gevolg van een glaucoom 5 problemen hebben: 1. een beschadiging van het netvlies van het oog (een anatomische stoornis) 2. slecht kunnen zien (een functionele stoornis) 3. niet zelfstandig naar het toilet kunnen gaan (een beperking) 4. niet deelnemen aan de wekelijkse bingo-avond (een participatieprobleem) en 5. geen naaste familie hebben die kan helpen (een belemmerende factor)

4.3.3 Codering van de ICF Een ICF-code bestaat uit een ICF-klasse (= ICF-categorie of -subcategorie) en een ICF-typering, gescheiden door een punt. De ICF-klasse (het codegedeelte vòòr de punt) geeft de aard van het probleem aan. De ICF-typering wordt na een punt achter de ICF-klasse aangegeven. Voor de wijze van codering van de ICF-typering zijn er diverse opties10. In ZORG is gekozen voor één typering met de waarde 0, 1, 2, 3, 4, 8 of 9. Deze typering geeft de ernst van het probleem aan. De waarden hebben de volgende betekenis: 8 = niet gespecificeerd 9 = niet van toepassing Bij functies en anatomische eigenschappen: 0=geen stoornis 1=lichte stoornis 2= matige stoornis 3=ernstige stoornis 4=volledige stoornis Bijvoorbeeld: b420.3 (=bloeddruk, ernstige stoornis), s3201.2 (=anatomische eigenschappen van tandvlees, matige stoornis). Bij activiteiten: 0=geen beperking 1=lichte beperking 2=matige beperking 10

Zie bijlage 3 van ICF, Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health, uitgave: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.

3=ernstige beperking 4=volledige beperking Bijvoorbeeld: a170.1 (=schrijven, lichte beperking), a5202.3 (=verzorgen van het haar, ernstige beperking). Bij participatie: 0=geen participatieprobleem 1=licht participatieprobleem 2=matig participatieprobleem 3=ernstig participatieprobleem 4=volledig participatieprobleem Bijvoorbeeld: p7402.3 (=omgaan met sociaal gelijken, ernstig participatieprobleem). Bij externe factoren: 0=geen belemmerende factor 1=licht belemmerende factor 2=matig belemmerende factor 3=aanzienlijk belemmerende factor 4=volledig belemmerende factor Bijvoorbeeld: e310.2 (=naaste familie, matig belemmerende factor), e5250.3 (=huisvestingsvoorzieningen, aanzienlijk belemmerende factor).

4.3.4 Tot besluit Over classificaties en standaarden valt nog heel veel meer te zeggen. Dit valt echter buiten het bestek van deze handleiding. Wel is een kritische noot bij het gebruik van classificaties en standaarden op zijn plaats. Behalve grote voordelen (zoals eenduidigheid) zijn aan het gebruik van bestaande standaarden ook nadelen verbonden, zoals bijvoorbeeld het risico van simplisme en het klakkeloos en dus per definitie ondeskundig gebruik ervan. Daarbij komt dat geen enkel classificatiesysteem alleenzaligmakend is. Een uitnodiging om de noodzakelijke zorgvuldigheid in acht te nemen is daarom op zijn plaats. Zie ook de discussiepunten in hoofdstuk 4 (§ 4.5) en de vakliteratuur waarnaar in deze handleiding verwezen wordt.

19

20

Hoofdstuk 2 Zorgvragers Klik in de horizontale menubalk op Zorgvragers.

1 Nieuwe en ingeschreven zorgvragers; uitschrijven zorgvragers In dit onderdeel (zie figuur 2) is het mogelijk een nieuwe zorgvrager aan ZORG toe te voegen of een keuze te maken uit reeds in ZORG geregistreerde zorgvragers. Ook is het mogelijk een zorgvrager uit te schrijven (door op het prullenbakje te klikken): alle gegevens van die zorgvrager worden dan uit de bestanden en uit het zorgdossier verwijderd. Als een nieuwe of ingeschreven zorgvrager wordt gekozen (door op nieuwe zorgvrager of op de naam van een zorgvrager te klikken), verschijnt een horizontale menubalk met de onderdelen van het zorgproces (zie figuur 3).

Figuur 2

N.B. Op sommige beeldschermen staat een zoek-knop. Door in het bijbehorende venstertje in te tikken wat men zoekt (in figuur 2 de naam van een bepaalde zorgvrager) en vervolgens op zoek te klikken, komt het gezochte item, indien bestaand, te voorschijn.

2 Zorgproces De hoofdstructuur van ZORG komt geheel overeen met de fases van een systematisch, professioneel zorgproces (methodische zorgverlening), zie de horizontale menubalk in figuur 3. Deze fases/stappen zijn kort samengevat de volgende (zie ook bijlage 1): - anamnese - observatie - diagnose - zorgplan - verrichtingen11 - evaluatie - zorgdossier/rapportage

Figuur 3

Tip: Door op het vakje met het kruisje naast de naam van de zorgvrager te klikken, is het mogelijk om meteen naar een nieuwe of andere zorgvrager over te schakelen.

11

In ZORG wordt de term ‘verrichtingen’ gehanteerd. In de meeste gevallen kan hier desgewenst ook de term ‘interventies’ worden gelezen.

21

22

2.1 Anamnese Door het stellen van vragen aan de zorgvrager (en/of diens familie of andere betrokkenen) wordt getracht zicht te krijgen op mogelijke problemen waaraan door de zorgverleners iets gedaan moet worden. De anamnese maakt het tevens mogelijk om de mate en de aard (mogelijke oorzaken) van de problemen vast te stellen. De anamnese bestaat uit verschillende onderdelen, die in het linker menugedeelte te voorschijn komen door op Anamnese te klikken (zie figuur 4).

Figuur 4

De anamnese wordt gestart (door op Start anamnesegesprek te klikken) met enkele openingsvragen (o.a. over het gebruik van de gegevens) en wordt beëindigd (door op Einde anamnesegesprek te klikken) met enige afsluitende vragen (o.a. hoe men het anamnesegesprek gevonden heeft). Na de openingsvragen is het mogelijk om de algemene gegevens van de zorgvrager (naam, geboortedatum, contactadres e.d.) in te vullen of te wijzigen (door op Afname algemene anamnese te klikken), zie figuur 5.

Figuur 5

De eigenlijke zorganamnese (die verschijnt door op Afname zorganamnese te klikken) bestaat uit een aantal rubrieken (zorggebieden) (zie figuur 6) die willekeurig gekozen kunnen worden.

23

24

Figuur 6

De anamnese vindt plaats met behulp van standaard-vragen, met bepaalde standaard antwoordmogelijkheden, zie als voorbeeld figuur 7 en 8.

Figuur 7

25

26

Figuur 8

Elke rubriek omvat één of meer standaard-vragen met standaard antwoordmogelijkheden12. Het is mogelijk om bij elk onderdeel of bij elke vraag van de anamnese Opmerkingen (b.v. aanvullingen) toe te voegen.

2.2 Observatie Behalve door het stellen van vragen, is het natuurlijk ook mogelijk dat de zorgverlener door observatie ontdekt of merkt dat er met de zorgvrager iets aan de hand is. Door systematische observatie stelt de zorgverlener in feite aan zichzelf vragen over de zorgvrager. De zorgverlener probeert deze zelf op grond van observaties (of metingen) te beantwoorden. Bijvoorbeeld: • Is de zorgvrager rustig? • Krijgt de zorgvrager regelmatig bezoek? 12

Zie ook: Verpleegkundige besluitvorming. Het verpleegkundig proces en de besluitvorming hierover van drs. R.T. van Zelm en drs. A.M. Eliens, Verpleegkunde Modulair 43(2), 2005.

• Eet de zorgvrager alle voedsel op? • Hoeveel bedraagt de polsslag van de zorgvrager? • Heeft de zorgvrager decubitusverschijnselen? Het onderdeel Observatie werkt op dezelfde manier als het onderdeel Anamnese, dus met rubrieken die willekeurig gekozen kunnen worden en met standaard-vragen. Alleen ontbreken hier uiteraard de openingsvragen en afsluitende vragen van het anamnesegesprek. De observatie kan gestart worden door in de horizontale menubalk op Observatie te klikken en daarna in het linker menu op Observatie verrichten.

2.3 Diagnose In dit onderdeel (dat te voorschijn komt door in de horizontale menubalk op Diagnose te klikken) wordt door de zorgverlener vastgesteld welke problemen de zorgvrager feitelijk heeft. Afhankelijk van de soort zorgverlening en afhankelijk van de professie van de zorgverlener kunnen dat medische, paramedische, verpleegkundige of andersoortige problemen zijn. Voor die problemen, voor zover geaccepteerd, moeten ook doelstellingen worden vastgesteld: wat wil de zorgverlener binnen hoeveel tijd bereiken om de betreffende problemen geheel of gedeeltelijk tot een oplossing te brengen. De diagnose, d.w.z. het vaststellen van de problemen en doelstellingen, kan met het computerprogramma ZORG op drie manieren gebeuren (zie figuur 9): 1. vanuit anamnese 2. vanuit observatie 3. algemene diagnose

27

28

Figuur 9

1 Vanuit anamnese (door op Diagnose van de anamnese te klikken): Op grond van de antwoorden die door de zorgvrager of diens familie zijn gegeven op de gestelde standaardvragen tijdens de anamnese, zoekt ZORG uit welke problemen bij die antwoorden horen. Zie de problemenlijst, figuur 10.

Figuur 10

Deze problemen (met bijbehorende doelstellingen) kunnen ofwel één voor één of allemaal tegelijk geaccepteerd worden (respectievelijk door een probleem aan te klikken of door Accepteer alles aan te klikken). Geaccepteerde problemen krijgen een diagnosedatum. Ook kan een probleem bij deze zorgvrager geweigerd (verwijderd) worden door op het prullenbakje te klikken als het probleem toch niet van toepassing is. (Een probleem kan niet verwijderd worden, als er al verrichtingen in relatie tot het probleem hebben plaatsgevonden: het prullenbakje is dan lichtgrijs). Een aangeklikt probleem wordt op het beeldscherm gepresenteerd, zie figuur 11. De zorgverlener kan vervolgens dat probleem met bijbehorende doelstelling en de door ZORG berekende uiterste realisatiedatum wel of niet accepteren (eventueel na wijziging van de uiterste datum doelrealisatie en desgewenst in overleg met de zorgvrager) door op Bewaar te klikken of het probleem te verwijderen (bij deze zorgvrager).

Figuur 11

29

30

2. Vanuit observatie (door in het linkermenu op Diagnose van de observatie te klikken): Op grond van de antwoorden die door de zorgverlener zijn gegeven op de gestelde standaardobservatievragen zoekt ZORG uit welke problemen bij die antwoorden horen. Verder werkt dit op dezelfde wijze als genoemd onder Diagnose van de anamnese. 3. Algemene diagnose (door in het linker menu op Algemene diagnose te klikken): De problemen en doelstellingen, voortvloeiend uit 1) en 2), zijn standaard-problemen en -doelstellingen. Daarnaast is het mogelijk en kan het nodig zijn dat de zorgverlener nog andere standaard-problemen toevoegt of zelf voor de betreffende zorgvrager specifieke problemen met bijbehorende doelstellingen formuleert en toevoegt. Immers, elke zorgvrager is uniek. Het geheel van alle problemen (standaard en specifiek) van een zorgvrager met bijbehorende doelstellingen heet de algemene (totale) diagnose.

Figuur 12

Een standaard-probleem kan worden toegevoegd door in de problemenlijst van de Algemene diagnose (zie figuur 12) op Standaard-probleem toevoegen te klikken. Er komt dan een lijst van standaard-problemen te voorschijn. Door er één aan te klikken wordt dat probleem toegevoegd aan de problemenlijst van de Algemene diagnose, nadat, na eventuele aanvulling of wijziging van de gegevens van dat probleem, op de Bewaar-knop is geklikt. Een specifiek probleem kan worden toegevoegd door in de problemenlijst van de Algemene

diagnose op Specifiek probleem toevoegen te klikken. Er komt dan een beeldscherm te voorschijn (zie figuur 13) waarin de benaming van het probleem, de omschrijving van het probleem, de doelstelling en het aantal dagen om het doel te realiseren moeten worden ingevuld. Ook moeten zorgplanactiviteiten worden toegevoegd, aangezien aan een specifiek probleem, in tegenstelling tot een standaard-probleem, nog geen zorgplanactiviteiten zijn gekoppeld. Het invullen van een specifiek probleem en het toevoegen van de bijbehorende zorgactiviteiten kan op dezelfde manier gedaan worden als het toevoegen van een standaard-probleem via Beheer (zie aldaar).

Figuur 13

Zowel de standaard- als specifieke problemen kunnen desgewenst voorzien worden van een ICF-code (door op ICF-code bepalen te klikken).

31

32

Bij standaard-problemen kan dat alleen via Beheer, bij specifieke problemen kan dat tijdens het invullen van het specifieke probleem op dezelfde wijze als bij een standaard-probleem (zie Beheer). Als het probleem al een ICF heeft, kan via de knop Volledige ICF desgewenst de definitie (omschrijving) van de ICF-code opgevraagd worden. De problemen met een ICF moeten in het onderdeel Diagnose tevens voorzien worden van een ICF-typering: deze geeft de ernst van het probleem aan. Een ICF-code zonder typering heeft geen betekenis. Via het beeldscherm kan een ICF-typering geselecteerd en aangeklikt worden (zie figuur 14).

Figuur 14

2.4 Zorgplan Om de geaccepteerde doelstellingen te realiseren, zullen er allerlei zorgactiviteiten ontplooid moeten worden. Deels zullen dit standaardactiviteiten zijn (met name als het om de realisatie van standaard-doelstellingen gaat), maar daarnaast ook specifieke activiteiten: voor déze zorgvrager in déze situatie.

Het opstellen van een zorgplan houdt in het bedenken of vaststellen van standaard- en specifieke zorgactiviteiten, die bij een bepaalde zorgvrager in een bepaalde volgorde in een bepaald tijdsbestek moeten gebeuren (eenmalig of meermaals). Een zorgplan opstellen (door in de horizontale menubalk op Zorgplan te klikken) kan met het computerprogramma ZORG op twee manieren gedaan worden (zie figuur 15): 1. vanuit problemen/doelstellingen 2. vanuit activiteiten

Figuur 15

1 Vanuit problemen/doelstellingen: In dit geval zoekt ZORG uit welke zorgactiviteiten bij een bepaald probleem of een bepaalde doelstelling horen. Deze activiteiten worden op het beeldscherm gepresenteerd (zie figuur 16) nadat in het linkermenu op Opstellen vanuit de problemen en daarna in de problemenlijst op een bepaald probleem (i.c. Besmettelijke huidirritatie) is geklikt.

33

34

Figuur 16

De activiteiten kunnen ofwel één voor één of allemaal tegelijk geaccepteerd worden (respectievelijk door een activiteit aan te klikken of door Accepteer alles aan te klikken). Een geaccepteerde activiteit krijgt een zorgplandatum. Een aangeklikte activiteit wordt op het beeldscherm gepresenteerd, zie figuur 17. De zorgverlener kan vervolgens die activiteit met de bijbehorende, door ZORG berekende, start- en stopdatum wel of niet accepteren (eventueel na wijziging van de start- of stopdatum en desgewenst in overleg met de zorgvrager) door op Bewaar te klikken of kan de activiteit uit het zorgplan (van deze zorgvrager) verwijderen (indien die voor deze zorgvrager niet van toepassing is).

Figuur 17

2 Vanuit activiteiten (door in het linker menu te klikken op Opstellen vanuit de activiteiten): er komt dan een lijst van alle activiteiten die bij die zorgvrager moeten gebeuren te voorschijn. Als op de naam van de activiteit geklikt wordt, komt die activiteit te voorschijn en kan dan qua datums aangepast worden, of verwijderd worden (tenzij deze al verricht is). De zorgplanactiviteiten, voortvloeiend uit de hierboven (1) genoemde methode, zijn gekoppeld aan problemen en doelstellingen. Daarnaast is het mogelijk en kan het nodig zijn dat de zorgverlener zelf voor de betreffende zorgvrager specifieke, op zichzelf staande zorgactiviteiten formuleert en toevoegt door in de activiteitenlijst (zie figuur 18) op Specifieke activiteit toevoegen te klikken.

35

36

Figuur 18

Er moeten dan een benaming, omschrijving en een start- en stopdatum voor de zorgactiviteit worden ingevuld en op Bewaar geklikt worden. (Zie figuur 19).

Figuur 19

2.5 Verrichtingen Als de zorgverlener een bepaalde activiteit van het zorgplan daadwerkelijk heeft uitgevoerd, kan deze als verrichte handeling (verrichting) geregistreerd worden (datum en tijd) door in de horizontale menubalk op Verrichtingen en in het linker menu op Registreren van verrichtingen te klikken: er komt dan een overzicht van alle zorgplanactiviteiten te voorschijn. Door een activiteit aan te klikken en vervolgens op verrichting toevoegen te klikken, kan de verrichting geregistreerd worden (datum en tijd), zie figuur 20. Indien gewenst kunnen ook opmerkingen en/of waarderingscijfers (rapportcijfers) worden ingevuld betreffende de wijze van handelen (instrumenteel/technisch en agogisch/psychosociaal).

37

38

Figuur 20

Sommige activiteiten hoeven in een bepaalde periode slechts eenmalig te worden verricht, andere activiteiten meermaals, zoals b.v. het verstrekken van een bepaalde medicatie. Het is dan ook mogelijk om per zorgplanactiviteit verschillende verrichtingen toe te voegen. In het totale verrichtingenoverzicht van alle zorgplanactiviteiten is te zien wanneer de laatste verrichting heeft plaatsgevonden (zie figuur 21).

Figuur 21

2.6 Evaluatie Er kunnen twee soorten zorgevaluatie worden onderscheiden (door in de horizontale menubalk op Evaluatie te klikken): de resultaatevaluatie en de procesevaluatie. De resultaatevaluatie (product-, prestatie- en/of effectevaluatie) betreft het nagaan of en in hoeverre de gestelde doelstellingen juist en tijdig zijn gerealiseerd en of de gesignaleerde problemen zijn opgelost. Een mogelijke manier van resultaatevaluatie is om regelmatig de mate van realisatie van de zorgdoelstellingen vast te stellen (door in het linker menu op Resultaatevaluatie te klikken en vervolgens in de problemenlijst het betreffende probleem aan te klikken) en op deze wijze de voortgang te bewaken door een percentage in te vullen, zie figuur 22.

39

40

Figuur 22

Resultaatevaluatie kan uiteraard ook gebeuren door opnieuw bij de zorgvrager een anamnese af te nemen en/of observaties te verrichten, waarna uit de diagnose moet blijken dat er geen problemen meer zijn of dat de problemen minder ernstig zijn geworden (blijkend uit de ICFtypering). De procesevaluatie betreft het nagaan of de verrichtingen juist, conform het zorgplan, en tijdig zijn verricht en vooral: de manier waarop. Is er alleen instrumenteel-technisch juist gehandeld of heeft ook het agogische (psychosociale) aspect voldoende aandacht gekregen (met name de bejegening van de zorgvrager)? De juistheid en tijdigheid van de verrichte handelingen (of het niet of niet tijdig verrichten van noodzakelijke activiteiten) kan door de computer geconstateerd worden aan de hand van het zorgplan en als dossieronderdeel worden opgevraagd (zie onderdeel Dossier). De wijze van handelen (de kwaliteit van het handelen) kan met waarderingscijfers (rapportcijfers) beoordeeld worden door in het linker menu op de knop Procesevaluatie te klikken en vervolgens in de activiteitenlijst de te evalueren activiteit aan te klikken en daarna de verrichting die geëvalueerd moet worden, aan te klikken, waarna figuur 23 verschijnt en de waardering kan worden ingevuld (in dit voorbeeld: 7 en 8).

Figuur 23

Bij de zorgevaluatie staat niet het evalueren/beoordelen van de individuele zorgverlener voorop, maar de kwaliteitsbeheersing/-bevordering van het totale zorgproces. Door regelmatig te evalueren kan het zorgproces worden bijgestuurd in de gewenste richting13.

2.7 Zorgdossier/rapportage Het zorgproces wordt ondersteund door het zorgdossier. Tijdens de verschillende fases van het zorgproces wordt allerlei informatie verzameld, vastgelegd, verwerkt en verstrekt, c.q. gebruikt. Het zorgdossier is het geheel van deze informatie. Een goed zorgdossier zal systematisch van opzet zijn met daarin duidelijk herkenbaar de onderdelen van het zorgproces: anamnese, observaties, problemen/doelstellingen, zorgplan, enz. Losse notities, bijvoorbeeld van verrichte observaties of gemaakte afspraken (‘mw. had een 13

Voor meer achtergrondinformatie, zie: Kwaliteit van zorg en kwaliteitszorg door De Bekker e.a., Verpleegkunde Modulair 32(4), 2004.

41

42

rustige nacht, dr. Koks moet gebeld worden’), zullen zoveel mogelijk moeten worden ondergebracht waar ze thuis horen (b.v.: gemaakte afspraken toevoegen aan het zorgplan). Het zorgdossier maakt het mogelijk om de verschillende fases/stappen van het zorgproces zo goed mogelijk te volgen. Bovendien zorgt het voor een doelmatige mondelinge en schriftelijke overdracht van informatie (= de rapportage) tussen de verschillende zorgverleners, teams, diensten en disciplines (bewonersbespreking, multidisciplinair overleg, dienstoverdracht, artsenvisite, enz.). In ZORG is het mogelijk om per onderdeel van het zorgproces het desbetreffende onderdeel van het zorgdossier van een bepaalde zorgvrager op te vragen door in het linker menu op Dossier (opvragen …) te klikken. Er komt dan een optiebeeldscherm te voorschijn waarmee gespecificeerd kan worden welke onderdelen van het dossier moeten worden weergegeven. Zie als voorbeeld figuur 24: opvragen zorgplan.

Figuur 24

De gevraagde dossieronderdelen kunnen op het beeldscherm gepresenteerd worden (door op Toon te klikken) of kunnen geprint worden (door op Print te klikken en daarna op het printer-icoontje of op Afdrukken van de browser te klikken). Door in de optielijst op een tekstregel (Dossier anamnese, Dossier observatie, per probleem, activiteiten, of dergelijke) te klikken, komen de opties van dat dossieronderdeel te voorschijn, die dan naar behoefte kunnen worden aangevinkt. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk om in Dossier zorgplan op te vragen welke zorgactiviteiten op een bepaalde dag, of van …(datum) t/m …(datum), verricht moeten worden. Daarnaast is het mogelijk om op zichzelf staande mededelingen (bestemd voor de gebruiker van het dossier of voor de rapportage) vast te leggen en weer te geven door op Mededelingen te klikken. Het is ook mogelijk om het volledige dossier (of onderdelen daarvan) van een zorgvrager op te vragen door in de horizontale menubalk op Dossier te klikken.

43

44

Hoofdstuk 3 Beheer

Als je in de horizontale menubalk Beheer aanklikt, verschijnen in het linker menugedeelte de vier mogelijke Beheeronderdelen: • Beheer rubrieken en vragen • Beheer problemen (met bijbehorende activiteiten) • Beheer praktijksituaties • Beheer gebruikers (Bij bepaalde toepassingen kunnen Beheer praktijksituaties en/of Beheer gebruikers ontbreken).

1 Rubrieken (zorggebieden) en (anamnese- en observatie)vragen Als in het linker menu Beheer rubrieken en vragen wordt aangeklikt, kan gekozen worden uit Anamnese of Observatie. Alle aanwezige anamnese- of observatierubrieken (zorggebieden) komen dan te voorschijn (zie figuur 25).

Figuur 25

De rubriek kan verwijderd worden door op het (rechter) prullenbak-icoontje te klikken. (Ook alle standaard-vragen die bij die rubriek horen worden dan verwijderd!). De rubriekstekst kan gewijzigd worden door op het (linker) wijzig-icoontje te klikken. Er kan een nieuwe rubriek worden toegevoegd door op het (middelste) voegtoe-icoontje te klikken. (De nieuwe rubriek komt onder het aangeklikte voegtoe-icoontje). Als op de titel van de rubriek geklikt wordt, verschijnt een overzicht van alle standaard-vragen behorend tot die rubriek (zie figuur 26).

Figuur 26

De vragen staan in de volgorde waarin ze tijdens de Anamnese of tijdens de Observatie gesteld worden. Door op een rechter icoontje (pijltje naar boven of naar beneden) te klikken kan een vraag naar boven of naar beneden verplaatst worden. Ook is het mogelijk een vraag te verwijderen, te wijzigen of toe te voegen door respectievelijk op het prullenbak-icoontje, het wijzig-icoontje of het voegtoe-icoontje te klikken. Als een vraag wordt toegevoegd, verschijnt een beeldscherm waarmee de tekst van de vraag kan worden ingetypt. Als je daarna op Antwoord toevoegen klikt, kunnen één of meer mogelijke antwoorden op de vraag ingetypt worden (zie figuur 27). Als tevens het vakje: meerdere antwoorden wordt aangeklikt, wordt het een vraag waarbij 0, 1 of meer antwoorden zijn toegestaan (zie bijvoorbeeld figuur 8), anders wordt het een vraag waarop één antwoord moet worden gegeven (zie bijvoorbeeld figuur 7).

45

46

Figuur 27

Aan een antwoord kan een probleem gekoppeld worden door op **Geen** te klikken. Er komt dan een lijst met problemen te voorschijn waaruit het relevante, bij het antwoord horende probleem gekozen kan worden door het aan te klikken. Als bij een bepaald antwoord geen probleem hoort, kan uiteraard *Geen* blijven staan of gekozen worden. Een antwoord kan gewist worden door bij het antwoord op het rode icoontje met het kruisje te klikken. Een vraag dient echter ten minste één antwoordalternatief (antwoordtekst) te hebben.

2 Problemen (met bijbehorende doelstellingen en zorgactiviteiten) Als in het linker menu Beheer problemen (met bijbehorende activiteiten) wordt aangeklikt, verschijnt een lijst (op alfabetische volgorde) van alle in ZORG aanwezige standaard-problemen (zie figuur 28). Een standaard-probleem kan verwijderd worden door op het prullenbak-icoontje te klikken (tenzij er nog standaard-vragen zijn met antwoorden waaraan het betreffende probleem gekoppeld is: die moeten dan eerst verwijderd worden).

Figuur 28

Een nieuw probleem kan worden toegevoegd door in de problemenlijst op Nieuw probleem te klikken. Er verschijnt dan een beeldscherm (zie figuur 29) waarmee de titel van het probleem, de omschrijving, de doelstelling en het standaard aantal dagen om de doelstelling te realiseren kan worden ingetypt.

47

48

Vervolgens kan, indien gewenst, de ICF-code van het probleem worden bepaald door op ICF-code bepalen te klikken (zie § 3 voor een toelichting op het bepalen van de ICF).

Figuur 29

Hierna dient op Bewaar geklikt te worden en kunnen de bij het probleem behorende standaard-zorgactiviteiten worden ingevoerd die nodig zijn om de doelstelling te realiseren, door op Activiteit toevoegen te klikken en daarna op **Geen** (of op Nog niet gespecificeerd) te klikken. Er verschijnt een beeldscherm (zie figuur 30) waarmee de benaming (titel), omschrijving en de periode van de activiteit kunnen worden ingetypt. (De periode kan reeds na 0 dagen na opstellen zorgplan starten; de duur van de periode

moet minimaal 1 dag zijn. Een bepaalde activiteit kan in een bepaalde periode eenmalig of diverse malen moeten worden uitgevoerd (verricht). Dat moet uit de omschrijving blijken: bijvoorbeeld: 3x daags, dagelijks voor het slapengaan, elke vrijdagavond, e.d.) Als de activiteit is ingevuld, moet op Bewaar geklikt worden en kunnen daarna nog meer activiteiten toegevoegd worden. (Een probleem dient tenminste één zorgactiviteit te hebben).

Figuur 30

Om een probleem te wijzigen (de teksten, het aantal dagen, de ICF-code en/of de bijbehorende activiteiten) moet in de problemenlijst (zie figuur 28) de naam (titel) van het probleem worden aangeklikt. Het te wijzigen probleem komt dan te voorschijn en kan gewijzigd worden.

49

50

3 Het bepalen van de ICF-code Allereerst dient een component gekozen te worden (zie figuur 31).

Figuur 31

Als een component gekozen is, verschijnt een beeldscherm (zie figuur 32) met de hoofdcategorieën (domeinen) van de betreffende component.

Figuur 32

Er dient een hoofdcategorie geselecteerd te worden door er één (onder de streep) aan te klikken. Vervolgens dient een categorie gekozen te worden door de gewenste categorie (onder de streep) aan te klikken (zie figuur 33).

51

52

Figuur 33

Indien gewenst (en indien aanwezig) kan vervolgens een subcategorie gekozen worden door daarna de gewenste subcategorie (onder de streep) aan te klikken. (Als geen subcategorie beschikbaar is kan teruggekeerd worden naar de categorieën, alwaar alsnog de gewenste categorie kan worden geselecteerd). Van een gekozen categorie (of subcategorie) (zie figuur 34, boven de streep) kan de volledige tekst worden opgevraagd door op de knop Volledige ICF te klikken. (De tekst verdwijnt weer door op Beknopte ICF te klikken).

Figuur 34

Door op de knop Selecteer te klikken wordt de ICF-code (die boven de streep staat genoemd) als code aan het probleem toegevoegd (met typering .8 = niet gespecificeerd). Door op de titel meteen onder of naast Terug naar: te klikken, komt men weer in het betreffende hogere niveau terecht. Als een probleem een ICF-code heeft, kan zowel bij standaard-problemen als bij specifieke problemen in het onderdeel Diagnose van het onderdeel Zorgvragers de ICF-typering gespecificeerd worden (zie hoofdstuk 2, § 2.3, figuur 14).

4 Het invoeren van nieuwe zorg-standaarden Als je zelf nieuwe zorg-standaarden wilt inbrengen, neem dan deze volgorde in acht: 1. Bedenken van de standaard-problemen die zich bij de zorgvrager kunnen voordoen (meestal zijn dit vaak voorkomende problemen) en bedenken van de bijbehorende doelstellingen. Je moet dus eerst standaard-problemen/-doelstellingen (toevoegen) doen, zie § 2 (tekst bij figuur 28 en 29).

53

54

2. Tevens de standaardactiviteiten bedenken, die verricht moeten worden om de standaardproblemen op te lossen en om de bijbehorende doelstellingen te bereiken, dus per probleem standaardactiviteiten (toevoegen) doen, zie § 2 (tekst bij figuur 30). 3. Tenslotte anamnese- of observatievragen bedenken waarmee die standaard-problemen bij zorgvragers kunnen worden opgespoord en de antwoord-alternatieven bedenken (hiermee bedoelen we dus: mogelijke antwoorden van zorgvragers of zorgverleners). Dit betreft uitvoering van het onderdeel standaard-vragen (toevoegen), zie § 1 (tekst bij figuur 26 en 27). (Als de vragen niet onder een bestaande rubriek horen, moet uiteraard eerst een nieuwe rubriek aangemaakt worden (zie § 1, tekst bij figuur 25) en moeten daarna in die rubriek de vragen worden toegevoegd).

Een voorbeeld Stel: een veel voorkomend probleem is verveling. De bijbehorende doelstelling kan dan luiden: ‘Zorgvrager kan zich goed bezig houden (blijkend uit gedrag of zorgvrager geeft dat aan)’. De te verrichten activiteiten in geval van verveling kunnen zijn: - regelmatig met zorgvrager een praatje maken of spelletjes doen - zorgvrager wijzen op ontspanningsmogelijkheden De anamnesevraag luidt: ‘Hoe vaak verveelt u zich tijdens uw verblijf hier?’ of: de observatievraag kan zijn: ‘Is zorgvrager zelf actief bezig?’ Mogelijke antwoorden: a) doorlopend, b) vrij vaak, c) nu en dan, d) niet of zelden. Aan antwoordmogelijkheid a, b, c en d kan vervolgens al dan niet het probleem ‘verveling’ gekoppeld worden. (Andersoortige vragen kunnen uiteraard betrekking hebben op de oorzaken of omstandigheden van verveling, zoals: wanneer verveelt iemand zich e.d.).

Nadat nieuwe zorg-standaarden via Beheer zijn ingebracht, kunnen ze uiteraard per zorgvrager gebruikt worden (bij afname anamnese, verrichten diagnose, opstellen zorgplan, etc.). De zorg-standaarden kunnen in principe bij alle zorgvragers worden gebruikt en blijven ook in het systeem aanwezig als een zorgvrager wordt uitgeschreven. In het algemeen zullen zorg-standaarden worden gebruikt of ontwikkeld voor veel voorkomende problemen, waarvoor een min of meer uniforme, protocollaire werkwijze wordt ge-

hanteerd14. Daarnaast is het mogelijk om tijdens het zorgproces specifieke problemen, doelstellingen en zorgplanactiviteiten voor een zorgvrager in te brengen of toe te voegen. Deze zijn aan die individuele zorgvrager gekoppeld en worden verwijderd zodra die zorgvrager wordt uitgeschreven. Het spreekt vanzelf dat het zelf ontwikkelen van zorg-standaarden een moeizaam en ingewikkeld karwei is. Het bedenken en formuleren van vragen, antwoordmogelijkheden, problemen, doelstellingen, zorgactiviteiten (mogelijke interventies) is geen sinecure! In de praktijk zal men dan ook vaak gebruik maken van elders reeds ontwikkelde zorg-standaarden of zorgstandaarden die door beroepsgenoten of gezondheidswetenschappers zijn ontwikkeld15.

5 Beheer praktijksituaties Een praktijksituatie is een combinatie van bepaalde rubrieken, zorg-standaarden en zorgvragers, die veelal als oefensituatie kan worden gebruikt. Elke praktijksituatie heeft een unieke naam. In ZORG is altijd de praktijksituatie genaamd Standaard beschikbaar, bestaande uit voorbeeld-rubrieken, voorbeeld-zorgstandaarden en een voorbeeld-zorgvrager. Elke praktijksituatie kan één of meer gebruikers hebben; een bepaalde gebruiker kan één of meer praktijksituaties ter beschikking hebben. Als een gebruiker meer dan één praktijksituaties ter beschikking heeft, kan hij/zij na inloggen in ZORG een keuze maken uit deze praktijksituaties (de standaard heet dan: beginsituatie). De gekozen of beschikbare praktijksituatie kan naar believen gebruikt worden, zowel het onderdeel Zorgvragers als het onderdeel Beheer. Het is dus mogelijk zorgvragers toe te voegen of te verwijderen en via de onderdelen van het zorgproces gegevens van zorgvragers te wijzigen. Ook is het mogelijk om via Beheer rubrieken en zorgstandaarden aan te passen. Alle wijzigingen blijven onder de naam van die praktijksituatie bewaard. Het is ook mogelijk om tijdens een sessie naar een andere praktijksituatie over te schakelen (te selecteren) en die daarna te gebruiken, door in het linker menu op Beheer praktijksituaties te klikken. 14

Voor meer informatie over het ontwikkelen van standaarden verwijzen wij naar het hoofdstuk Verpleegkundige richtlijnen in de uitgave Kwaliteit van zorg en kwaliteitszorg door De Bekker e.a., Verpleegkunde Modulair 32(4). Dwingeloo: Kavanah, 2004. 15 Cf. Effectief verplegen 1, 2 en 3, Dwingeloo: Kavanah, 2005, 2006. cf. M.Mayers, “Standaard-verpleegplannen”, Lochem, 1986. cf. o.a. ook Verpleegkundige besluitvorming betreffende standaard-vragen (Verpleegkunde Modulair 43), Dwingeloo: Kavanah, 2005.

55

56

Een keuzelijst van voor de gebruiker beschikbare praktijksituaties verschijnt dan, waarna er één geselecteerd kan worden door op Selecteer te klikken (zie figuur 35) en vervolgens gebruikt kan worden door in de horizontale menubalk weer naar Zorgvragers of Beheer te gaan.

Figuur 35

Als je in dit beeldscherm op nieuwe situaties of bestaande situaties klikt, verschijnt een beeldscherm (zie figuur 36) waarmee een nieuwe praktijksituatie kan worden aangemaakt (door op Nieuwe situatie te klikken) of een bestaande situatie kan worden beheerd (d.w.z. bepalen wie gebruikers ervan mogen zijn) door op de naam van die praktijksituatie te klikken.

Figuur 36

Als op Nieuwe situatie is geklikt, kan daarna een kopie van een bestaande praktijksituatie (bijvoorbeeld van de Standaard-situatie) als uitgangspunt gekozen worden en een naam aan de nieuwe situatie gegeven worden (die dan vervolgens, na Bewaar, naar behoefte kan worden gebruikt en gewijzigd), zie figuur 37.

Figuur 37

57

58

Als op het beeldscherm van figuur 36 op de naam van een bestaande praktijksituatie is geklikt, verschijnt een beeldscherm (zie figuur 38) waarmee de bevoegde gebruikers van die praktijksituatie aangevinkt kunnen worden.

Figuur 38

Via het onderdeel Beheer gebruikers (zie § 6) kan de lijst van alle beschikbare gebruikers (docenten, leerlingen, studenten, e.d.) worden aangepast (nieuwe gebruikers toevoegen, gebruikers verwijderen, de gegevens (naam, wachtwoord, etc.) van gebruikers wijzigen). Het is dus mogelijk om een systeem te creëren met verschillende/diverse praktijksituaties, waarbij elke praktijksituatie bepaalde gebruikers heeft.

Bijvoorbeeld Een docent maakt vanuit de Standaard-situatie drie nieuwe situaties: een ziekenhuisvariant, een verpleeghuisvariant en een gehandicaptenzorg-variant, waarvan alleen hij/zij gebruiker is. Vervolgens maakt hij/zij zowel van de ziekenhuis-variant als van de verpleeghuis-variant als van de gehandicaptenzorg-variant voor elke leerlingengroep nieuwe praktijksituaties waarvan die leerlingen gebruikers zijn. Op die manier blijven dus de oorspronkelijke

praktijksituaties in tact en kunnen dan ook weer voor andere leerlingengroepen gekopieerd worden. Het is bijvoorbeeld ook mogelijk om een variant te maken met een rubrieksindeling (zorggebieden) met bijbehorende zorgstandaarden (vragen, problemen, etc.) van Gordon en een andere variant met een rubrieksindeling, met bijbehorende zorgstandaarden, van Orem of dergelijke. Ook is het mogelijk om varianten te maken van of ten behoeve van verschillende niveaus (MBO, HBO, 1e leerjaar, 2e leerjaar, en dergelijke) en/of van eenvoudige of meer gecompliceerde situaties.

6 Beheer gebruikers Als in het linker menu op Beheer gebruikers wordt geklikt, verschijnt een overzichtslijst van bevoegde/gelicenseerde gebruikers van ZORG. Nieuwe gebruikers kunnen toegevoegd worden door op Nieuwe gebruiker te klikken. Vervolgens kunnen dan de gegevens van die gebruiker ingetypt worden (zie figuur 39).

Figuur 39

59

60

De gegevens van de gebruiker(s) kunnen weer gewijzigd worden door in de gebruikerslijst op de naam van de gebruiker te klikken.Na invullen of wijzigen moet op Bewaar geklikt worden.

Hoofdstuk 4 Educatieve gebruiksmogelijkheden ZORG is bij uitstek geschikt om in diverse leersituaties te gebruiken. In dit hoofdstuk geven we enkele suggesties voor educatieve toepassingen.

1 Invoeren van gegevens zonder gebruik van standaarden Aan de hand van een reeds bestaand, schriftelijk zorgplan oefenen met het inbrengen in ZORG van de gegevens van dat zorgplan: hiervoor komen met name de specifieke problemen, doelstellingen en activiteiten in aanmerking. Deze oefening kan zowel op individueel niveau, maar ook in groepsverband worden uitgevoerd: • Kies Zorgvragers • kies Nieuwe zorgvrager • kies Anamnese • kies Anamnese algemene gegevens (invullen) • kies Diagnose • kies Algemene diagnose • kies Specifiek probleem toevoegen (invullen, inclusief toevoegen probleemgerelateerde activiteiten) • kies Zorgplan • kies Zorgplan Opstellen vanuit activiteiten • kies Specifieke activiteit toevoegen (invullen indien van toepassing) Hierna kunnen de activiteiten (nadat ze al of niet fictief verricht zijn) geregistreerd worden (via Verrichtingen) en kunnen relevante dossieronderdelen opgevraagd worden (via Dossier).

2 Rollenspel zorgproces Begonnen wordt met het vormen van tweetallen: één leerling/student is patiënt/bewoner (of een familielid daarvan), één leerling/student is verpleegkundige/verzorgende/paramedicus. Vervolgens wordt de oefening (zie hierna) uitgevoerd, waarbij de deelnemers de gevraagde,

61

62

uitgeprinte dossier-/rapportage-onderdelen aan de docent of aan elkaar moeten laten zien. Na de oefening worden met de groep de ervaringen uitgewisseld: besproken wordt wat men als voor- en nadelen ziet van het gebruik van ZORG en van het gebruik van de computer bij het primaire proces, dus bij het methodisch verplegen/verzorgen/behandelen. Hierbij wordt zowel het gezichtspunt van de patiënt/bewoner als dat van de zorgverlener betrokken.

Oefening: Methodisch verplegen/verzorgen/behandelen m.b.v. de computer In deze oefening gaan we aan het werk met een AIDS-patiënt die in het ziekenhuis of verpleeghuis wordt opgenomen. Na het opstarten van ZORG kies je in het onderdeel Zorgvragers voor: nieuwe zorgvrager. We volgen de stappen van het ZORGPROCES: 1 Afname anamnese - start anamnesegesprek - algemene anamnese - zorganamnese, in ieder geval de rubrieken die bij een AIDS-patiënt van belang zijn - einde anamnesegesprek 2 Diagnose - diagnose van de anamnese: selecteer één voor één een paar problemen en accepteer deze (evt. na aanpassing datum doelrealisatie); accepteer ook alle overige problemen - algemene diagnose: voeg nog een specifiek probleem toe (Slapeloosheid) (met doelstelling en ICF-code) 3 Opstellen zorgplan - vanuit problemen/doelstellingen: selecteer één voor één een paar problemen, bekijk de bijbehorende standaardactiviteiten en accepteer deze; accepteer ook van de overige standaard-problemen de activiteiten; selecteer ook het specifieke probleem Slapeloosheid; bedenk hiervoor één of meer zorgplanactiviteiten en voeg deze toe (met start-/stopdatum). - vanuit activiteiten: voeg in overleg met de zorgvrager nog een specifieke activiteit toe - dossier/rapportage (zorgplan opvragen) (per probleem): welke activiteiten moeten er morgen gebeuren? (uit laten printen) ook:

- dossier/rapportage (anamnese): in ieder geval de algemene anamnese en de ingevulde rubrieken van de zorganamnese opvragen (uit laten printen) 4 Verrichtingen Registreer één of meer verrichte handelingen. Vorm je tijdens deze oefening een mening over het computerprogramma en het gebruik van de computer bij het methodisch/professioneel handelen (zowel gezien vanuit de zorgvrager als gezien vanuit de zorgverlener).

3 Oefenen met zorg-standaarden en gebruik ICF Dit is een oefening in het zelf bedenken of formuleren van één of meer standaard-zorgproblemen (die zich in de praktijk kunnen voordoen), met bijbehorende standaard-doelstelling(en), ICF-code en te verrichten standaardactiviteiten. Deze gegevens worden via Beheer ingebracht. Vervolgens moeten de deelnemers anamnese- of observatievragen met bijbehorende antwoordmogelijkheden bedenken en formuleren, waarmee kan worden nagegaan of een zorgvrager die problemen heeft. De bedachte vragen worden vervolgens ingebracht via Beheer. Daarna moeten de deelnemers in het onderdeel Zorgvragers nagaan of de zelf vervaardigde anamnese of observatie, de diagnose en het opstellen zorgplan goed werken. Uiteraard moet ook worden nagegaan of de formuleringen van de vragen, antwoorden, problemen, doelstellingen en activiteiten aan de (professionele) vereisten voldoen (zie § 5).

4 Rapportageoefening Dit is een oefening om informatie uit ZORG, dus uit het geautomatiseerde zorginformatiesysteem, te halen ten behoeve van een bepaald doel.

Dienstoverdracht Stel: je komt na een lang weekend weer op je werk. Je krijgt vandaag de zorg over mevrouw X of meneer Y (in ZORG aanwezig). Welke informatie heb je uit ZORG nodig om je werk vandaag goed te kunnen doen? Bekijk die informatie op het beeldscherm of print de informatie uit.

63

64

Artsenvisite of bewonersbespreking Stel: straks is er een artsenvisite of een bewonersbespreking waarbij ook mevrouw X of meneer Y ter sprake moet komen. Welke informatie heb je dan nodig? Print die informatie uit zodat je goed voorbereid bent.

Teambespreking (evaluatiebespreking) Stel: jullie willen de kwaliteit van de zorg van de afgelopen week in jullie team bespreken, dus de zorg van de afgelopen week evalueren. Welke informatie uit ZORG kun je daarvoor gebruiken? Print die informatie uit en voer op basis hiervan de evaluatiebespreking.

5 Aandachtspunten en aanvullende oefenmogelijkheden De hierna volgende aandachts- en discussiepunten en aanvullende oefenmogelijkheden pretenderen natuurlijk geen volledigheid. Ze zijn bedoeld om de discussie en het oefenen te stimuleren. Graag verwijzen wij naar de bestaande vakliteratuur, waarin veel van de aangestipte punten verder worden uitgediept.

5.1 Aandachts- en discussiepunten bij de verschillende stappen van het zorgproces Bij het onderdeel gebruikersidentificatie: • Wie mogen in de praktijk toegang hebben tot een geautomatiseerd zorginformatiesysteem en tot de informatie over de zorgvragers in het systeem? Wie mogen de beschikking krijgen over deze informatie en onder welke voorwaarden (denk daarbij o.a. aan de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de privacy-wetgeving) • Hoe kan het systeem beveiligd worden tegen misbruik (denk o.a. aan bescherming tegen hackers, virussen e.d. en aan zorgvuldig wachtwoordgebruik) en tegen beschadiging (het verloren gaan van gegevens) (denk o.a. aan het maken van backups)16

Bij het onderdeel zorgproces/anamnese: Een anamnese kan in principe op drie manieren worden afgenomen (de zorgvrager kan natuurlijk ook diens vertegenwoordiger zijn): • eerst een blanco (oningevulde) anamnese laten printen, deze los van de computer bij de 16

Zie o.a. Verpleegkundige informatiekunde van W.T.F. Goossen (Verpleegkunde Modulair 27), Dwingeloo: Kavanah, 2004.

zorgvrager afnemen en invullen en de antwoorden later invoeren in de computer • in aanwezigheid van de zorgvrager met de computer de anamnese afnemen en meteen invullen (door de zorgverlener) • de zorgvrager zelf met de computer de anamnesevragen laten invullen Wat zijn voor- en nadelen van elke manier van anamnese: - voor de zorgvrager? - voor de zorgverlener? (Denk bij optie 2 ook aan het probleem van de aandachtsverdeling tussen de computer en de gesprekspartner(s): niet de computer moet centraal staan, maar de zorgvrager).

Bij het onderdeel zorgproces/diagnose: • Welke problemen en doelstellingen moeten wel of niet door de zorgverlener geaccepteerd worden (denk daarbij aan de haalbaarheid voor de zorgvrager, voor de zorgverleners en voor de werksetting) • Welke aanvullende/specifieke problemen en doelstellingen zijn nodig?

Bij het onderdeel zorgproces/zorgplan: • Welke activiteiten moeten wel of niet in het zorgplan opgenomen worden (denk daarbij aan de relevantie en haalbaarheid voor de zorgvrager, voor de zorgverleners en voor de werksetting) • Welke aanvullende/specifieke zorgactiviteiten zijn nodig?

Bij het onderdeel zorgproces/verrichtingen: • Wanneer/hoe vaak moet je de verrichtingen in de praktijk in de computer registreren? Meteen na uitvoering? Enige malen per dag? Aan het eind van elke dienst?

Bij het onderdeel zorgproces/evaluatie: • Wanneer en hoe vaak in de praktijk evalueren? • Wie moet evalueren? De zorgvrager? De zorgverlener? Een collega? De teamleider?

Bij het onderdeel zorgdossier/rapportage: • Hoe vaak en voor welk doel moeten in de praktijk onderdelen van het zorgdossier worden opgevraagd? • Moet die informatie worden uitgeprint of kan die op het beeldscherm bekeken worden? • Welk soort rapportages ten behoeve van welke personen, besprekingen e.d. zullen in de praktijk plaatsvinden en welke informatie is daar voor nodig?

65

66

Bij het onderdeel beheer/zorg-standaarden: • Wie/welke functionarissen van welk niveau mogen in de praktijk de zorg-standaarden aanpassen (nieuwe toevoegen, bestaande standaarden wijzigen of verwijderen)? • Volgens welke criteria bepaal je wanneer iets (bijvoorbeeld een zorgprobleem of een reeks zorgactiviteiten) in de praktijk als een standaard beschouwd kan worden of specifiek voor een bepaalde zorgvrager is?

5.2 Aandachts- en discussiepunten bij de rubrieken en zorg-standaarden Bij de rubrieken (het categoriserings-/classificatiesysteem): Aan wat voor soort rubricerings-/categoriserings-/classificatiesysteem geef je de voorkeur? • aan een professioneel systeem, zoals b.v. Gordon of Orem voor de verpleegkunde, of b.v. de DSM-IV voor de psychiatrie • aan een interdisciplinair systeem, zoals de ICF • aan een systeem gekoppeld aan ziektebeelden of aandoeningen (zoals aids, decubitus) • of aan een aan de praktijk (de aard van de werkzaamheden of onderdelen van behandeling/verzorging) gekoppeld systeem, dus rubrieken zoals b.v.: opname, onderzoek, behandeling, ontslag; opstaan/aankleden/wassen, maaltijdverstrekking, medicijnverstrekking, ontspanningsactiviteiten, agogische en paramedische activiteiten, nachtrust Wat zijn de voor- en nadelen van elk soort systeem?

Bij de zorg-standaarden: • Gebruik je de algemene termen zorgvrager en zorgverlener of liever patiënt, bewoner, ..., verpleegkundige, behandelaar, ...., verpleegplan, e.d.? • Wat zijn de voor- en nadelen (bezwaren/gevaren) van het gebruik van zorg-standaarden, dus van een gestandaardiseerde werkwijze?

Bij de anamnesevragen: • Gebruik je in de vragen de term zorgvrager (of patiënt, bewoner) of spreek je de zorgvrager aan met u of jij? (Rookt de zorgvrager? Rookt de bewoner? Rookt u? Rook jij?) • De antwoordmogelijkheden mogen elkaar niet overlappen en bij vragen met maar één toegestaan antwoord moet in alle antwoordmogelijkheden voorzien zijn (eventueel door een antwoordmogelijkheid zoals: anders, namelijk ....).

Bij de problemen: • Is het probleem daadwerkelijk als probleem geformuleerd (dus als een wens, een behoefte, een tekort, een stoornis, een beperking, een handicap, een ziekte, een kwaal, een klacht,

een belemmering vanuit de omgeving, of dergelijke) • Is het een probleem voor de zorgvrager of voor de omgeving? (Zorgvrager voelt pijn versus zorgvrager berokkent overlast).

Bij de doelstellingen: Voldoet de doelstelling aan bepaalde criteria, zoals b.v. de zogenoemde RUMBA-eisen: • Relevant • Understandable (in begrijpelijke taal geformuleerd) • Measurable (het resultaat is meetbaar) • Behavioral (in termen van gedrag geformuleerd) • Attainable (haalbaar)

Bij de zorgactiviteiten: Zijn deze concreet geformuleerd: • wie (welk soort functionaris, van welk niveau) • wat (welke concrete handeling) • wanneer, waar, hoe vaak, hoe (op welke wijze, eventueel met welke hulpmiddelen en materialen)

5.3 Aanvullende oefeningen en oefenmogelijkheden Bij diverse onderdelen van ZORG is het mogelijk om in het kader daarvan aanvullende oefeningen te doen, bijvoorbeeld: • het berekenen van bepaalde gegevens (van een medestudent of (fictieve) zorgvrager), zoals diens BMI (body mass index), aantal calorieën in diens maaltijden, hoeveelheid vochtopname (vochtinname minus vochtverlies), enzovoorts (als daar in de onderdelen Anamnese of Observatie naar gevraagd wordt) • het meten van de polsslag, temperatuur, bloeddruk e.d. (bij een medestudent of (fictieve) zorgvrager) (als daar in het onderdeel Observatie om gevraagd wordt) • bepaalde zorgactiviteiten van het zorgplan (die daar geschikt voor zijn!) als oefening daadwerkelijk uitvoeren en vervolgens als verrichting registreren en evalueren (zowel instrumenteel/technisch als agogisch)

67

68

Bijlage 1 Stroomschema structuur van ZORG ZORG

Voorwoord

Gebruikersidentificatie (wachtwoord)

Introductie

ZORGVRAGERS

Ingeschreven zorgvragers

ZORGPROCES

Anamnese

-Start anamnesegesprek -Algemene anamnese -Zorganamnese -RUBRIEKEN -Einde anamnesegesprek

Observatie

-RUBRIEKEN

Diagnose

-Anamnesediagnose -Observatiediagnose -Algemene diagnose

Uitgeschreven zorgvragers

met ICF-coderingsoptie

BEHEER -Zorg standaarden (met ICF-coderingsoptie) -Praktijksituaties -Gebruikers

-Vanuit activiteiten Interventies (registreren verrichte handelingen)

Evaluatie

-Resultaatevaluatie

Stoppen -Procesevaluatie

R APPO RTA G E

-Vanuit problemen/ doelstellingen

/

Opstellen zorgplan

ZORGDOSSI ER

Nieuwe zorgvrager

Bijlage 2 De componenten uit de ICF Gezondheidstoestand aandoeningen, ziekten

Functies en anatomische eigenschappen

Activiteiten

Externe factoren

Participatie

Persoonlijke factoren

69

70

Bijlage 3 Het computerprogramma Het computer-oefenprogramma waar deze handleiding bij hoort is ontwikkeld als webapplicatie. Het werkt via Internet en is dus niet aan een vaste plaats, een vaste computer of tijd gebonden. Studenten en praktijkmensen kunnen via deze applicatie leren: - omgaan met een elektronisch zorgdossier - methodisch te werken via het volledige zorgproces - de ICF toe te passen en ermee te oefenen ‘ZORG’ is een uniek leer-/oefenprogramma, omdat: - het de gebruikers dwingt tot consequent methodisch werken - het de gebruikers dwingt tot operationalisering en formalisering (van anamnese- en observatievragen, van zorgproblemen en -doelstellingen, van zorgplanactiviteiten e.d.) - het inhoudelijk kan worden afgestemd op verschillende leermethodes (zoals boeken, die b.v. uitgaan van Orem e.a. in plaats van Gordon) - de oefensituaties afgestemd kunnen worden op de doelgroep (maatwerk!) De DEMO op www.kavanah.nl geeft een (beperkte) demonstratie van de mogelijkheden zoals in deze handleiding besproken. Voor prijzen en licentievoorwaarden, zie: www.kavanah.nl.

Andere uitgaven van Kavanah Verpleegkundige informatiekunde

Kwaliteit van zorg en kwaliteitszorg 71

door dr. William T.F. Goossen

door J.M.A. de Bekker, mw.drs. H.E. Borgesius, drs. A.M. Eliens, mw.drs. C.H. van der Kooij en mw.drs. L.M.T. Schouten

Over de inhoud Informatietechnologie is in onze huidige zorgverlening niet meer weg te denken. Kennis daarvan is ook in de verpleging noodzakelijk voor een goede beroepsuitoefening. In dit boek wordt geanalyseerd hoe verpleegkundigen omgaan met informatie en informatiesystemen. Recente ontwikkelingen zoals het landelijk elektronisch patiënten dossier (NICTIZ) en de eisen hiervoor van de VENVN, passeren de revue. Ook komen toepassingen van de zorg, de medische en verpleegkundige informatica, het elektronisch patiënten dossier en verpleegkundige informatie systemen aan de orde. De specifieke rol van de verpleegkundige in relatie tot ICT wordt van concrete handvatten voorzien. Een uitgebreid hoofdstuk gaat in op doel en inhoud van klinische paden (incl. de manier waarop klinische paden in een elektronisch patiënten dossier kunnen worden geïntegreerd). Andere hoofdstukken gaan in op Internetgebruik, onder andere voor het gebruik van verpleegkundige databanken, ontwikkelingen rond verpleegkundige classificaties, terminologieën en data sets. Ook wordt een hoofdstuk gewijd aan bescherming van persoonsgegevens en informatiebeveiliging. Het laatste hoofdstuk beschrijft hoe de resultaten van informatieanalyse systematisch kunnen worden geordend en gemodelleerd, zodat de verpleegkundige vakkennis geschikt wordt voor gebruik in EPD’s. Om de inhoud van deze uitgave te kunnen bestuderen wordt enige voorkennis verondersteld van het verpleegkundig proces en de fasen ervan. Inhoud boek 1 Verwerking van informatie 2 EPD’s en VISsystemen 3 Elektronische Klinische Paden 4 Verpleegkundige informatie op Internet 5 Verpleegkundige terminologie en classificaties 6 Bescherming en beveiliging 7 Informatieanalyse en informatiemodellen Voor wie bestemd • niveau 5 (HBO-verpleegkundigen) Technische gegevens Verpleegkunde Modulair 27, ing., 180 blz. ISBN 978-90-5740-076-6 (90-5740-076-6), € 27,95 (incl. CDrom).

Over de inhoud Kwaliteitszorg is een veelbelovende maar ook noodzakelijke trend in de gezondheidszorg. Dat komt met name door de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Kwaliteitszorg heeft iets nieuws te bieden: het is een nieuwe, frisse kijk op organiseren en communiceren. Kwaliteitszorg is multidisciplinair, maar juist de verpleegkundige discipline kan een fundamentele rol spelen in de integrale kwaliteitszorg, omdat verpleegkundigen nu eenmaal het langdurigst contact hebben met patiënten: een onderwerp kortom dat in het verpleegkundig onderwijs niet mag ontbreken. Aan de 3e druk werd een hoofdstuk Nieuwe ontwikkelingen (over verpleegkundige visitaties, evidence-based handelen en de doorbraakserie) toegevoegd. De 4e druk kenmerkt zich vooral door toevoeging van een afzonderlijk hoofdstuk over verpleegkundige richtlijnen. Natuurlijk is de inhoud ook op andere onderdelen geactualiseerd! Beknopte inhoudsopgave 1 Introductie in kwaliteitszorg 2 Noodzakelijke voorwaarden 3 Methoden en instrumenten 4 Verpleegkundige richtlijnen 5 Nieuwe ontwikkelingen Voor wie bestemd • niveau 5 (HBO-verpleegkundige) • niveau 4 (MBO-verpleegkundige) Technische gegevens Verpleegkunde Modulair 32, ing., 160 blz. ISBN 978-90-5740-065-0 (90-5740-065-0), € 16,95

Andere uitgaven van Kavanah 72

Verpleegkundige besluitvorming Het verpleegkundig proces en de besluitvorming hierover door drs. R.T. van Zelm en drs. A.M. Eliens Over de inhoud Deze module gaat over het verpleegkundig proces en de besluiten die de verpleegkundige binnen dit proces neemt. Allereerst wordt uiteengezet hoe het denken over het verpleegkundig proces zich heeft ontwikkeld en wordt het begrip klinische besluitvorming behandeld. Om tot besluitvorming te komen dienen gegevens te worden verzameld, o.a. via de anamnese. In deze module wordt, in vogelvlucht, ingegaan op de functionele gezondheidspatronen van Gordon als structuur voor de anamnese. Verder wordt aandacht besteed aan het stellen van diagnoses en beoogde resultaten en het selecteren van interventies. Ook wordt ingegaan op het belang van uniforme, verpleegkundige taal (de ICF). Het gebruik van wetenschappelijke kennis binnen de verpleegkunde krijgt steeds meer gestalte, b.v. in de vorm van richtlijnen en protocollen. Ook de evidence-based verpleegkunde rukt op. Omdat deze nieuwe ontwikkelingen van invloed zijn op de verpleegkundige besluitvorming, wordt hier een apart hoofdstuk aan gewijd. Ten slotte wordt ingegaan op hulpmiddelen bij de besluitvorming, zoals het verpleegkundig dossier en de klinische paden. De in deze module behandelde stof wordt inzichtelijk gemaakt met behulp van casuïstiek. Beknopte inhoudsopgave Inleiding 1 Het verpleegkundig proces 2 Gegevens verzamelen 3 Diagnoses, resultaten en interventies 4 Evidence Based Verpleegkunde 5 Hulpmiddelen bij besluitvorming 6 Besluit Voor wie bestemd • niveau 4 en 5 (MBO- en HBO-verpleegkundigen) Technische gegevens Verpleegkunde Modulair 43, geniet, 88 blz. ISBN 978-90-5740-096-4 (90-5740-096-0), € 12,95

73