I. Literatuurstudie 1
Inleiding
Het is duidelijk dat obesitas en overgewicht universeel moeten erkend worden als belangrijke gezondheidsaandoeningen zowel bij kinderen als volwassenen. Deze vaststelling doet vitale vragen rijzen voor het gezondheidszorgbeleid over welke gezondheidinterventies noodzakelijk zijn om de overgewicht en obesitas epidemie onder controle te krijgen. Interventies die focussen op leefstijlveranderingen in voeding, beweging en gedrag kunnen effectief, maar aan de andere kant ook duur zijn. Daarenboven moet men binnen de perken blijven van de beschikbare middelen wat de keuze voor de te financieren gezondheidsinterventies bemoeilijkt. Daarom kan een gezondheidseconomische analyse van dergelijke interventies, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, meer inzicht brengen in het maken van beslissingen voor het gezondheidszorgbeleid. Voor dit scriptieonderzoek werd besloten om een kosteneffectiviteitanalyse uit te voeren op een interventie ter promotie van lichaamsbeweging en gezonde voeding nl. “De Gentse gezondheidsweek voor mensen met overgewicht.” Concreet betekende dit dat in de literatuur gezocht werd naar relevante interventies en hun gezondheideffecten om vervolgens gebruik te maken van een gezondheideconomisch model uit de studie van De Smedt (2008). Op deze manier kon voor deze studie worden nagegaan in welke mate de gezondheidsweek kosteneffectief zou zijn. Dit werd berekend wanneer de interventie 4 maal per jaar werd georganiseerd over een periode van 10 jaar. De gezondheidsweek interventie zal vergeleken worden met een situatie waar geen actie ondernomen wordt. Eerst zal dieper ingegaan worden op de algemene problematiek van overgewicht en obesitas. Vervolgens wordt de methodiek en de resultaten van de gezondheidseconomische analyse besproken. In de discussie vergelijken we de gezondheidsweek interventie met de buitenlandse literatuur en tot slot formuleren we de conclusie en aanbeveling van dit onderzoek. 4
2 2.1
Overgewicht en obesitas Definitie
De Wereldgezondheidsorganisatie definieert overgewicht en obesitas als een abnormale of buitensporige accumulatie van vet die de gezondheid kan benadelen (WHO). Overgewicht en obesitas vormen een grote risicofactor voor veel ernstige gezondheidsaandoeningen zoals hart-en vaataandoeningen, hypertensie, type-2-diabetes, CVA, artritis en verschillende soorten kanker (European Commission, 2005). Naast fysieke problemen kunnen ook psychologische problemen ontstaan geassocieerd met overgewicht zoals: lager zelfconcept, verminderd zelfbeeld, angst en depressie (Blismer, 2006). Obesitas heeft dus een significant effect op de kwaliteit van leven en doet de gemiddelde levensverwachting afnemen (Peeters, 2003). Enkele factoren spelen een rol in de ontwikkeling van overgewicht en obesitas zoals: fysiologische, psychische, sociale, culturele, leefstijlfactoren en genetische predispositie. Body Mass Index (BMI) of Quetelet-index is een makkelijke gewichts-lengte index die veel gebruikt wordt in het classificeren van overgewicht en obesitas in volwassen populaties en individuen. De BMI wordt gedefinieerd als de verhouding tussen het gewicht in kg (gewicht als de teller) met het kwadraat van de lichaamslengte in meter (lichaamslengte als noemer). Dan krijgt men de volgende verhouding voor BMI (kg/m²): BMI= Lichaamsgewicht/Lichaamslengte² (kg/m²) De BMI vormt het meest bruikbare meetinstrument om overgewicht en obesitas bij een populatie vast te stellen omdat het resultaat gelijk is voor beide geslachten en voor alle volwassen leeftijdsgroepen. De BMI moet echter wel beschouwd worden als een ruwe gids in het opsporingsproces omdat het resultaat niet bij alle individuen zal corresponderen met eenzelfde vetgraad. De WHO definieert overgewicht voor een BMI groter dan of gelijk aan 25 (≥25kg/m²) en obesitas voor een BMI groter dan of gelijk aan 30 (≥30kg/m²). De mortaliteit en morbiditeit neemt toe vanaf een BMI-waarde van 25kg/m². Een BMI lager dan 20kg/m² wordt bestempeld als ondergewicht en onder 18,5kg/m² als extreem ondergewicht. Een 5
gezonde BMI ligt tussen 20 en 25kg/m². Bij de interpretatie op individueel niveau van het BMI dient rekening gehouden te worden met bijkomende factoren zoals het soort overgewicht (gynoïd of androïd). Het abdominale vet kan sterk schommelen binnen een kleine marge van de BMI of van het totale lichaamsvet. De verdeling van het vet over het lichaam is gerelateerd aan het risico voor gezondheidsproblemen, de voornaamste zijn hart-en vaataandoeningen. Bij abdominale accumulatie van vet is er een groter risico voor aandoeningen geassocieerd met obesitas. Een methode die dit risico kan meten is het bepalen van de lendenomtrek. De lendenomtrek kan gebruikt worden als voorspeller voor gezondheidsrisico. De drempelwaarden zijn verschillend voor mannen en vrouwen. Voor een volwassen man is een omtrek onder de 94cm normaal en bij de vrouw is dat een omtrek onder de 80cm. Een lendenomtrek van 94cm of meer bij mannen en 88cm of meer bij vrouwen gaat gepaard met een sterk verhoogd risico op gezondheidsproblemen (De Vriese, 2005). Het meten van overgewicht en obesitas bij kinderen is niet evident omdat er nog geen gestandaardiseerde definitie van kinderobesitas wordt toegepast wereldwijd. De WHO werkt momenteel aan een dergelijke definitie. (WHO)
2.2
Prevalentie en seculaire trend van obesitas in Europa
Volgens bronnen van de International Obesity Taskforce en de WHO heeft meer dan 50% van de volwassen Europese populatie te kampen met overgewicht of obesitas. In 2005 werd een studie uitgevaardigd, genaamd de PorGrow studie (Policy Options for Responding to the Growing Challenge of Obesity Research Project). Negen Europese landen namen deel aan deze studie. Uit resultaten van deze studie bleek 56% van de volwassen mannen en 49% van de volwassen vrouwen overgewicht te hebben. 17% was ook nog obees en dit voor beide geslachten (Lobstein, 2007). De negen deelnemende landen voor deze studie waren Cyprus, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Italië, Polen, Spanje en Engeland. In de green paper, een aanbeveling uitgevaardigd door de Europese commissie, tracht men gezond leven te promoten door meer fysieke activiteit en gezondere 6
voeding ter preventie van obesitas en overgewicht. In Tabel 1 worden de prevalentiecijfers van overgewicht en obesitas in Europa voor deze studie voorgelegd. Tabel 1: Overgewicht en obesitas bij volwassen mannen en vrouwen in de EU (Lobstein, 2007)
Bij deze tabel moet opgemerkt worden dat nationale surveys waarbij de data gebaseerd is op zelf-rapportage, de werkelijke prevalentie kunnen onderschatten (Lobstein, 2007)
7
Bij het bekijken van deze tabel valt op dat mannen procentueel meer overgewicht vertonen dan vrouwen. Het percentage dat obesitas heeft blijkt iets hoger bij de vrouwen te zijn. Met een gemiddeld percentage van 45-50 voor overgewicht bij mannen en 35-40% bij vrouwen kan men besluiten dat Europa in een ongunstige positie is terechtgekomen. De toekomst ziet er niet rooskleurig uit. Zo blijkt uit recentere cijfers van het WHO. Onderstaande Tabel 2 geeft deze cijfers terug voor enkele Europese landen. Tabel 2: Overgewicht en obesitas bij volwassen mannen en vrouwen uit Frankrijk, Duitsland, Verenigd Koninkrijk, Denemarken en Spanje Volwassen mannen
Volwassen vrouwen % BMI 25,029,9 kg/m²
Land
Jaar datacollectie
% BMI 25,029,9 kg/m²
%BMI ≥30 kg/m²
Frankrijk
2006-2007
57.20
16.10
%BMI ≥30kg/m²
17.60 41.40
Duitsland
2002-2003
75.50
13.60
59.00
19.00
Verenigd Koninkrijk
2007-2008
65.00
24.00
56.00
24.00
Denemarken
2005-2006
48.60
11.80
37.40
11.00
Spanje
2006-2007
60.74
15.68
45.79
15.44
Voorspellingen volgens de seculaire trend vertonen een stijging in de prevalentie van obesitas over heel Europa (Lobstein, 2007). Volgens gegevens van het International Obesity Taskforce is de gemiddelde prevalentie van obesitas verdubbeld in Europa in de periode 19852005 en men voorspelt opnieuw een verdubbeling in de 4 komende decennia. Op onderstaande Figuur 1 wordt deze evolutie voorgesteld. 8
Figuur 1: Prevalentie van obesitas bij volwassen populatie in Europa (Lobstein, 2007)
De prevalentie van overgewicht en obesitas bij volwassen personen stijgt naargelang de leeftijd. De oudere leeftijdsgroepen vertonen de hoogste prevalentie. Zo merkt men in verschillende EU-lidstaten zoals Griekenland, Polen, Spanje en Engeland een prevalentie van meer dan 70% voor de populatie tussen 50 en 70 jaar (Lobstein, 2007). In ontwikkelde landen, is een lagere socio-economische status gerelateerd aan een hogere obesitas prevalentie (Lobstein, 2007).
9
2.2.1
Prevalentie van overgewicht en obesitas in België
Volgens recente gegevens van de Belgische Voedselconsumptiepeiling in 2008 die gebaseerd zijn op zelfrapportering heeft 47% van de volwassen populatie overgewicht (cfr. Tabel 3). Tabel 3: Gemiddelde BMI, overgewicht, obesitas en onderwicht bij volwassen Belgen (Van der Heyden, 2008).
Bij vrouwen heeft respectievelijk 37,8% overgewicht en 13.40% obesitas. Bij mannen is dat 50,6% en 9,9% (cfr. Tabel 4). Zowel bij mannen als vrouwen daalt het voorkomen van een gezond lichaamsgewicht met de leeftijd en is het laagst in de leeftijdsgroep 60-74 jaar. Bij vrouwen van 15 tot 18 jaar heeft 76% een gezond lichaamsgewicht. Dit percentage is slechts 41 % in de leeftijdsgroep 60-74 jaar. Bij mannen op jongere leeftijd bedraagt het percentage met een gezond lichaamsgewicht 82%, terwijl slechts 45% en 31% van de mannen in de leeftijd 30-59 jaar en 60-74 jaar een gezond lichaamsgewicht hebben. Ook in België stelt men vast dat de gemiddelde BMI hoger is bij personen met een lager opleidingsniveau: nl. 25,9kg/m² bij personen met als hoogste graad van opleidingsniveau: lager secundair onderwijs, in vergelijking met 23,9 kg/m² bij personen die een diploma hoger onderwijs hebben. In het Waalse Gewest is de frequentie van overgewicht en meerbepaald van obesitas meer uitgesproken: 31% en 13,7% in vergelijking met 29,9% en 9,8% in het Vlaamse Gewest (De Vriese, 2005).
10
Tabel 4: Overgewicht en obesitas bij de volwassen Belgische populatie (De Vriese, 2005) indicator / jaar
2004
BMI volwassenen normaal (18.5-24.99)
%
55,30
BMI volwassenen overgewicht (>=25.0)
%
44,10
BMI volwassenen ondergewicht (<18.5)
%
3,80
BMI vrouwen % obees (>=30.0)
13,40
BMI vrouwen overgewicht (>=25.0)
37,80
%
BMI mannen % obees (>=30.0) BMI mannen overgewicht (>=25.0)
%
9,90
10,70
11,00
10,30
50,60
Populatie Vrouwen (1000)
5250
Populatie Mannen (1000)
5046
Populatie Totaal (1000)
10296
2.2.2
2001
Overgewicht en obesitas bij kinderen
De stijgende prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen is mogelijk nog zorgwekkender dan bij volwassenen. Kinderobesiteit wordt vaak doorgezet gedurende de adolescentie en later, dat maakt dat deze individuen meer kans hebben op aandoeningen geassocieerd met obesitas omdat hoe langer de obesitas aanwezig is, hoe ernstiger de aandoening. Onderzoeken wijzen uit dat volwassenen die obees waren gedurende hun kindertijd een hoger risico lopen op premature sterfte, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, leveraandoeningen 11
en orthopedische aandoeningen (Burke, 2006; Daniels, 2006). Volgens een studie die de prevalentie bij schoolkinderen heeft onderzocht, wordt verwacht dat tegen 2010, 26 miljoen van alle schoolkinderen in de EU overgewicht zullen hebben, waarvan 6 miljoen obees. De onderzoekers schatten dat tegen deze tijd, het aantal kinderen met overgewicht zal stijgen met 1,3 miljoen per jaar en het aantal obese kinderen met 0,3 miljoen per jaar. (JacksonLeach, 2006). 2.2.3
Wie loopt meer risico op overgewicht en obesitas?
Bepaalde bevolkingslagen lopen meer risico op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas. Bij deze bevolkingslagen merkt men ook een hogere prevalentie van comorbiditeiten. Tot deze bevolkinglagen behoren (Avenell et al., 2004): -
Kinderen, omwille van genetische en/of omgevingsfactoren die minstens één obese ouder heeft. Aziaten Individuen die gestopt zijn met roken Personen uit lagere sociale klassen Oudere personen
Ook blijkt dat er zekere momenten zijn in het leven waar het risico op ontwikkeling van obesitas groter zijn. Bij mannen is dat tijdens hun late dertiger jaren. Bij vrouwen is dat wanneer men een lange termijnrelatie begint, gedurende hun zwangerschap, tijdens de menopauze en als ze gepensioneerd zijn (Avenell et al., 2004).
3 3.1
Etiologie Voeding
De biologische hoofdoorzaak van gewichtstoename is een onevenwicht tussen energieopname (van eten en drinken) en energieverbruik (in metabolische en fysieke activiteit). Het teveel aan energieopname in vergelijking met het energieverbruik wordt opgeslagen in de vorm van lichaamsvet (Lobstein, 2007). Uit een studie van Schutz blijkt dat een gemiddeld energiesurplus van 10012
200kcal per dag bij een volwassen persoon met een BMI van 22kg/m² kan resulteren in een gewichtstoename waarbij het BMI stijgt tot boven de 25kg/m² in 3 tot 5 jaar (Schutz, 2000) Snacks die meer dan 100 kcal bevatten kan men makkelijk vinden (bijv. een blikje frisdrank bevat 120 kcal en 50 gram chocolade bevat 250 kcal) (Schutz, 2000). Onderstaande Figuur 2 geeft een beeld van hoe de voedselinname per persoon in Europa gestegen is gedurende de voorbije 40 jaar.
Figuur 2: Energie en voedselverbruik per capita in Europa (Schutz, 2000) Het MONICA project is een studie die door de WHO werd uitgevaardigd en meer dan 30 landen heeft vergeleken. Men vond een correlatie tussen de stijgende prevalentie van obesitas met de stijging van voedselinname per capita, met beide factoren gerelateerd aan de nationale economische groei (Silventoinen et al. 2004). Men kan geen uitsluitsel brengen over welke de voornaamste voedselbron is verantwoordelijk voor de hogere energieopname. Er is geen sprake van één enkele voedselbron die verantwoordelijk zou zijn voor de verhoogde calorie-inname. Wel merkt men in de EU een algemene stijging in vetvoorraden afkomstig uit plantaardige bronnen zonder afname van vetvoorraden uit dierlijke bronnen (Lobstein, 2007). Het DAFNE programma, een studie uitgevaardigd door de EU, heeft aangetoond dat verschillen in voedselconsumptie tussen de 13
Noordelijke en Zuidelijke EU-landen verminderd zijn. Toch gebruiken de Zuid-Europese landen nog steeds meer olijfolie. (Naska et al., 2006). Voorgaande studies hadden allen betrekking op voeding die thuis werd gebruikt. Voedsel die buitenshuis wordt gegeten werd nog niet rechtstreeks onderzocht in Europa (Lobstein, 2007). De stijging van het aantal fastfood restaurants in de voorbije decennia is een mogelijke indicator van de veranderlijke voedingsgewoonten van de Europeaan. De pionier van de fastfood ketens is Mac Donalds. Deze keten toont een dramatische stijging van minder dan 500 winkels in 1980 tot meer dan 5000 in 2002. Ook andere fastfoodketens tonen een gelijkaardige trend (Lobstein, 2007).
3.2
Genetische Predispositie
Verscheidene studies hebben aangetoond dat het gewicht van kinderen gerelateerd is aan hun natuurlijke ouders (Stunkard, 1986; Thorkild, 1994). Bij de distributie van het lichaamsvet blijken genen ook een rol te spelen. Tot op vandaag bestaan er weinig enkelvoudige genetische afwijkingen die gerelateerd zijn met het obese fenotype. De meest voorkomende is een defect van de melanocortin-4 receptor (Yeo, 1998). Over het algemeen wordt de genetische invloed die bijdrage heeft in de etiologie van obesitas geschat op 25-40%. (Thorkild, 1994). Het mechanisme van hoe de genen obesitas veroorzaken is niet bekend. Het zijn echter niet genetische factoren afzonderlijk die een invloed hebben op de toenemende prevalentie van obesitas. De ontwikkeling van obesitas is meer een resultante van de combinatie van omgevingsfactoren en hun effect op bepaalde gevoelige genen die een teveel aan vetopstapeling veroorzaken. (Avenell et al., 2004)
3.3
Omgevingsfactoren en fysieke activiteit
Sinds de jaren 1980 is het niveau van lichaamsbeweging binnen de bevolking drastisch gedaald, met een duidelijke toename van sedentaire gewoonten zoals tv-kijken en spelen van computerspellen. Dus zowel de vermindering van lichaamsbeweging en de stijging van sedentair gedrag leiden tot een verminderd energieverbruik en zorgt op zijn beurt voor een belangrijke bijdrage van de ontwikkeling van 14
obesitas bij de bevolking (Avenell et al., 2004) In België geeft 18% van de bevolking (van 15 jaar en ouder) aan minstens 4uur per week te besteden aan intensieve lichaamsbeweging, 57% besteedt minder dan 4 uur per week aan lichaamsbeweging terwijl 25% helemaal niet aan lichaamsbeweging doet (Bayingana, 2004). Één vierde van de Belgische bevolking doet aan geen enkele vorm van lichaamsbeweging tijdens zijn vrije tijd. Uit deze groep doen 30% van de vrouwen niet aan lichaamsbeweging ten opzichte van 19% van de mannen. Onderstaande Figuur 3 geeft het verschil tussen mannen en vrouwen weer voor de verschillende leeftijdsgroepen. Het verschil tussen mannen en vrouwen kan in elke leeftijdsgroep teruggevonden worden, maar is het meest uitgesproken bij de jongeren (15 – 24 jaar) en de bejaarde populatie (75 jaar en ouder) (Bayingana, 2004).
Figuur 3: Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) met een gebrek aan lichaamsbeweging in de vrije tijd, volgens leeftijd en geslacht (Gezondheidsenquête, 2004)
15
Uit algemeen onderzoek moet opgemerkt worden dat fysieke activiteit voordelen voor de gezondheid biedt naast de beperking voor het risico op obesitas. Bijvoorbeeld mensen die regelmatig met de fiets naar het werk gaan hebben een lager risico op chronische aandoeningen in vergelijking met degenen die dat niet doen (Davies, 2002). Dus kunnen beleidsinterventies ter bevordering van fysieke activiteit voordelen hebben voor de gezondheid zelfs als ze geen impact hebben op de obesitas.
4
De gevolgen van levensverwachting
obesitas
op
gezonde
De medische gevolgen van obesitas werden al vaak beschreven in de literatuur. Een onevenwicht van voedselinname in combinatie met een laag activiteitenniveau leiden tot een overtollige opeenstapeling van vetten. De omgeving en de genen spelen een rol in het regelen van dit onevenwicht. Ziektes ten gevolge van de overtollige vetopslag kunnen in 2 groepen opgedeeld worden: ziektes ten gevolge van de toegenomen grootte van de vetcel en ziektes ten gevolge van een toegenomen vetmassa (Bray, 2004). Tot deze eerste groep behoren: diabetes, leververvetting (NALFD), cardiovasculaire aandoeningen (CVD), kanker en galblaasaandoeningen. Tot de 2e groep behoren: osteoarthritis, stigma en slaap apnea. Onderstaande Figuur 4 geeft weer hoe gezondheidsproblemen ten gevolge van obesitas ontstaan: diabetes, leververvetting (NALFD), cardiovasculaire aandoeningen (CVD) en kanker.
16
Figuur 4: Pathogenesis van gezondheidsproblemen geassocieerd met obesitas (Bray, 2004) In een studie van Peeters et al. (2003) heeft men de invloed van overgewicht en obesitas op de levensverwachting bij 30-49 jarigen onderzocht. 3457 deelnemers (1550 mannen en 1907 vrouwen) namen deel aan de studie. Personen met bekende cardiovasculaire ziekten, met ondergewicht en personen die overleden zijn in de eerste vier jaar na de aanvang van de studie werden uitgesloten. Gewicht, lengte en rookgedrag bij aanvang waren bij 99% van de deelnemers bekend. Gegevens over hypertensie en diabetes waren beschikbaar voor alle deelnemers en gegevens over fysieke activiteit voor 84% van de deelnemers. Het onderzoeksopzet was een prospectieve cohortstudie waarin men de deelnemers in drie groepen verdeelde: groep 1 met een BMI van18,5 tot 24,9 kg/m²(normaal), groep 2 met een BMI van 25 tot 29,9 kg/m² (overgewicht) en groep 3 met een BMI vanaf 30 kg/m² (obesitas). Men analyseerde het verschil in levensverwachting tussen deze groepen. Levensverwachting is verschillend naar gelang de leeftijd, het geslacht en rookgedrag. Het verband tussen BMI en mortaliteit 17
enerzijds en tussen BMI en overleving anderzijds werden afzonderlijk geanalyseerd voor beide geslachten, met de rokers versus niet-rokers of ex-rokers apart en na standaardisatie voor leeftijd. Uit de resultaten bleek het risico op sterfte bijna tweemaal zo groot bij obese volwassenen vergeleken met personen met een normale BMI. De BMI op de leeftijd van 30 tot 49 jaar bleek een predictor te zijn voor mortaliteit op de leeftijd van 50 tot 69 jaar, ongeacht de BMI op deze leeftijd. Omgerekend naar levensverwachting betekent dit dat obesitas gepaard gaat met een verlies van vijf tot zeven levensjaren, zowel voor mannen als vrouwen, voor rokers en niet-rokers (cfr. Tabel 5). Tabel 5: Aantal verloren levensjaren (95% BI) en aantal vroegtijdige sterfgevallen extra vergeleken met personen met een BMI tussen 18,5 en 24,9 kg/m² (Peeters et al., 2003)
Het besluit van de studie was dat overgewicht en obesitas op volwassen leeftijd gepaard gaan met een toename van vroegtijdige sterfte en een gedaalde levensverwachting.
18
5
De economische kost van obesitas
Obesitas verhoogt het risico van veel chronische ziekten, met inbegrip van cardiovasculaire aandoeningen, verschillende soorten kanker, osteoporose, diabetes en leveraandoeningen (Colagiuri, 2005). De kost van obesitas kan gemeten worden in termen van de lasten die de geassocieerde ziekten van obesitas: cardiovasculaire aandoeningen, sommige types van kanker, diabetes, problemen van het bewegingsstelsel en psychosociale problemen met zich meebrengen (Avenell et al. 2004). Deze chronische ziekten hebben een grote kostimpact op de economie van een land en man kan ze onderverdelen in (Colagiuri, 2005): -
-
-
directe financiële kosten voor de gezondheidszorg van een land: deze omvatten de kosten voor het beheer van ziekenhuizen en verpleegafdelingen, artsen en gespecialiseerde diensten, geneesmiddelen, paramedische diensten, onderzoek en andere directe kosten (zoals administratie) overige financiële kosten, deze omvatten: Productiviteitsverlies: korte en lange termijn gevolgen voor de werkgelegenheid en de vroegtijdige sterfte Verzorgingskosten: de waarde van de diensten van de gemeenschap voor zorg voornamelijk door informele verzorgers Welvaartsverlies: verminderd belastingsinkomen Andere kosten: hulpmiddelen, apparatuur en aanpassingen, transport en accommodatie en uitstel andere overheidsprogramma’s Niet-financiële kosten: de invaliditeit, verlies van welzijn en vroegtijdige dood die het gevolg zijn van obesitas en hun effecten worden uitgedrukt in Disability Adjusted Life Years (DALY's), bekend als de ziektelast of Burden of disease (BOD) (Colagiuri, 2005)
19
In een aantal EU-lidstaten is obesitas goed voor ongeveer 4% van de kosten voor gezondheidszorg en veroorzaakt het een verlies van meer dan 1% van de totale arbeidstijd van een land (House of commons Health Committee, 2004). Deze ramingen zijn exclusief de kosten voor mensen met overgewicht maar die niet obees zijn. Hun verzorgingsbehoeften kunnen lager zijn dan deze van obese mensen maar zij maken een veel groter deel uit van de totale populatie, zodat hun cumulatieve lasten voor de gezondheidsdiensten en de economie aanzienlijk groot kunnen zijn en misschien zelfs de kost voor personen die lijden aan obesitas overtreffen (Lobstein, 2007) Obesitas doet het risico op een stijgende incidentie van type 2 diabetes toenemen. Diabetes is voor de gezondheidszorg erkend als belangrijke uitgavenpost. De jaarlijkse kost van diabetes type 2 in Europa wordt door de type 2 CODE 2 studie voor België geschat op € 1.093.625.291 in 1999. Zo is de jaarlijkse hospitalisatiekost voor een diabetespatiënt in België voor het jaar 1999: € 1791 ± 5864, de kost voor ambulante zorg per patiënt: € 603 ± 931, de kost voor orale antidiabetica per patiënt: € 127 ± 114 en gemiddelde kost van andere medicatie € 774 (Jönsson, 2002). Recentere gegevens van 2006 toonden dat de uitgaven van de verzekering voor geneeskundige verzorging voor insuline en orale antidiabetica voor alle patiënten € 96 928 151 (€ 55 986 391 voor insuline en € 40 941 760 voor orale antidiabetica) bedroegen (Farmanet, 2006). Economische groei impliceert een populaire groei van consumptie van relatief goedkope voedingsmiddelen. Hoewel deze goedkope producten over het algemeen gezien worden als voordelig, kunnen deze producten het risico van obesitas verhogen. Het verbruik van verwerkte voedingsmiddelen zoals frisdrank, zoetwaren, snacks en fastfood wordt volgens economen gestimuleerd door een onevenwichtige daling van de prijzen van de voeding ten opzichte van de lonen (Lobstein, 2007). Als voorbeeld op onderstaande Figuur 5 merkt men een hoger percentage van volwassen personen met overgewicht op plaatsen waar fastfood goedkoper is. 20
Figuur 5: Overgewicht is groter waar fastfood goedkoper is. 20 landen in de WHO Europa (Lobstein, 2007) Er zijn ook aanwijzingen dat in de ontwikkelde economieën, de landen met de langste gemiddelde arbeidsduur, er meer obesitas voorkomt. Onderzoekers beweren dat het verbruik van bereide voedingsmiddelen en fastfood stijgt door de beperking in vrije tijd. (Chou et al., 2004).
6 6.1
Hoe moet men obesitas aanpakken? Historie
Om te begrijpen hoe de aanpak van het probleem obesitas ontstaan is moet men een eind terug in de geschiedenis. Meerbepaald na het einde van WO II. Toen waren er grote voedseltekorten over gans Europa. Het Europese voedselbeleid zorgde bijgevolg voor voldoende grote voedselvoorraden. Het economisch beleid na WO II zorgde op zijn beurt voor een sterke groei van de landbouw en de voedingsbedrijven zodanig dat men in de jaren 1980 met een overaanbod van voedsel zat in de EU. Het was pas in de jaren 1990 dat er bezorgdheid ontstond mbt voedselveiligheid alsook tot voedingsgerelateerde ziektes zoals obesitas (Lobstein, 2007). In 2000 publiceerde de Europese commissie de “White Paper”, die handelt over voedselveiligheid (White paper, 2000), vervolgens werden er door de commissie verschillende activiteiten georganiseerd in 2003. 21
In 2005 uitte de EU gezondheidscommissaris Markos Kyprianou zijn kritiek op de voedingsindustrie, hij vond het niet kunnen dat de industrie rechtstreeks adverteert aan kinderen. De voedingsindustrie kreeg daarom de uitdaging om binnen één jaar de reclame van junk food aan kinderen stop te zetten en een verbetering van de etikettering van voedselproducten te voorzien. (Parker, 2006). Er werd door de Europese commissie een platvorm ontwikkeld voor voeding, fysieke activiteit en gezondheid (Lobstein, 2007). Dit platvorm samen met de WHO vormen de belangrijkste beleidontwikkelaars om obesitas aan te pakken op regionaal en globaal niveau. De algemene aanpak van de WHO is als volgt: -
-
-
-
-
Een noodzaak om het beleid te implementeren in verschillende sectoren met inbegrip van: onderwijs, transport, sociale zekerheid, landbouw en media Gezondheidsbevordering en regelingen voor gezonde voeding op school regelingen Ondersteuning voor ouders Vermindering van slechte omgevingsfactoren: gemakkelijker fietsen en wandelen, betere toegang tot gezondere voeding. Controle op de marketing van ongezonde voedingsmiddelen aan kinderen, en een betere etikettering van voedingswaarden. Het nationale beleid moet worden ondersteund op mondiaal niveau
Naast deze gouvernementele beleidsvoering van het WHO en de EU bestaan ook NGO’s die op een zelfde manier het probleem van overgewicht en obesitas proberen aan te pakken. Zo zijn er de Europese associatie voor de studie van obesitas en de Europese kinder obesitas groep die jaarlijks internationale conferenties en expert vergaderingen houden om nieuwe beleidsaanbevelingen te creëren (Lobstein, 2005; Flodmark et al., 2004) Een voorbeeld van zo’n nationale beleidsaanpak werd uitgevaardigd door de Porgrow22
studie voor ons buurland Frankrijk (Lobstein, 2007). Maatregelen ter beperking van tv-reclame en het verbod op school verkoopautomaten werden in 2004 doorgevoerd. Door de Senaat werden maatregelen getroffen om zwaarlijvigheid te bestrijden dmv fiscale lasten op snacks en frisdrank en controles op marketing in het bijzonder voor kinderen. Een nationaal programma voor voeding en gezondheid van 2001-2005 omvatte als doelstelling een vermindering van 20% van het aantal volwassenen met overgewicht. Een volgend programma voor 2006-2009 was specifiek gericht op kansarmen. Door comités van deskundigen werden een reeks maatregelen aanbevolen zoals: subsidies voor institutionele maaltijdvoorziening, stedelijk vervoer en betere opvolging en onderzoek (Lobstein, 2007). Het rapport met resultaten van deze studie was nog niet beschikbaar op het moment dat deze masterproef werd geschreven.
6.2
Interventies
De belangrijkste doelstellingen van interventies om obesitas en overgewicht te bestrijden zijn: een vermindering van abdominaal vet, het reduceren van obesitas gezondheidsgerelateerde risico’s, een verbetering van comorbiditeiten en kwaliteit van het leven en een reductie van het mortaliteitsratio (Hainer et al., 2004). De behandeling van obesitas speelt zich meestal af op 4 niveau’s: voeding en dieet, fysieke activiteit, medicijnen en operatief ingrijpen. Wanneer deelnemers 10% van hun BMI verliezen na de interventie, reduceert dit al significant de risico’s op coronaire aandoeningen en diabetes type 2 (Thompson, 1999). Het is noodzakelijk om realistische doelstellingen te stellen voor de behandeling van obesitas. Zowel de arts als de patiënt zouden moeten weten dat een gewichtsverlies van 5-15 % de gezondheidsgerelateerde risico’s van obesitas aanzienlijk doen verminderen (Hainer et al., 2008). In de toekomst moeten hormonale en erfelijke factoren die een invloed hebben op gewichtsverlies ook worden overwogen.
23
6.2.1
Voeding en dieet
Het verminderen van energie-inname via de voeding is een strategie voor gewichtsverlies (Bray, 2007). Dit kan gedaan worden door vermindering van calorieën of door het veranderen van de inname van koolhydraten, vetten of eiwitten die op hun beurt leiden tot een verlaging van de totale calorie inname. De verschillende soorten dieet zijn: Very-low-calorie-diets (VLCD) met lage energie-innames van 200 tot 800 kcal/dag, Balanced-deficit diets met een sterke innamereductie van koolhydraten, eiwitten en vetten, Laag-vet dieet, Laag-koolhydraten dieet, hoog-eiwitten dieet en populaire diëten zoals bv. Weight watchers. In een kwalitatief onderzoek uit Australië ging men na wat de motivatie was voor personen met obesitas om gewicht te verliezen. Uit dat onderzoek bleek onder andere dat voor 70% van de ondervraagden, Weight Watchers de belangrijkste techniek was om met hun overwicht te kampen. Een ander populair dieetprogramma nl. Jenny Craig (opgericht in Australië) werd door 46% van de ondervraagden ingevuld als voornaamste techniek om gewicht te verliezen (Thomas et al., 2008). 6.2.2
Fysieke activiteit en obesitas
Twee manieren van fysieke activiteit nl. uithouding en krachttraining werden al toegepast om obesitas te behandelen. Uithoudingsoefeningen zoals joggen, lopen, fietsen en wandelen hebben allen een positief effect op de cardiovasculaire gezondheid, terwijl krachttraining hoofdzakelijk de individuele spiergroepen versterkt (Bray, 2008). Vandaag de dag wordt aanbevolen om per dag 30-90 min. te wandelen en dat vijf dagen per week (Church, 2007). Een onderzoek uitgevoerd door Wood en collega’s rapporteerde zeer gunstige resultaten voor gewichtsverlies dmv fysieke activiteit en dieet. Een gewichtsverlies van 7,2 kg voor de groep die het dieet volgde en een verlies van 4,0 kg voor de groep die fysiek actief moest zijn werd bereikt. Verder werden afnames van low-density-lipoprotein-cholesterol en triglyceriden waargenomen. (Wood, 1988). Dattilo en collega’s vonden in een meta-analyse van veranderingen in vetten bij dieet en fysieke activiteit dat voor iedere vermindering van 1 kg lichaamsgewicht er een vermindering van 0,75mg/dl in de totale cholesterol, een vermindering van 0,6 mg/dl in trygliceriden en een verandering in HDL-cholesterol plaatsvond 24
(Dattilo, 1992). Fysieke activiteit kan ook nuttig zijn voor het behoud van gewichtsverlies. Een activiteit van 2500 kcal/week of meer heeft voordelen aangetoond in het helpen van patiënten om hun gewicht te handhaven (Jeffrey, 2003). In de Australische studie van Thomas et al. verklaarden echter zeer weinig deelnemers dat lichamelijke activiteit een deel van hun strategie was om af te vallen. De ondervraagde personen ervaarden meer belemmeringen toen men probeerde fysiek actief te zijn dan bij diëten. De meerderheid van de ondervraagden (83 %) zegt dat zij het moeilijk vonden om fysiek actief te zijn omwille van: hun gewicht, lichamelijke gezondheidsproblemen, niet kunnen veroorloven om aan sport te doen, geen tijd hebben om te oefenen en zich ongemakkelijk of beschaamd voelen in groep georganiseerde activiteiten. De deelnemers gaven aan dat het erg moeilijk was om zelf het initiatief te nemen om fysiek actief te zijn, men wilde een interventie waarin iemand anders de verantwoordelijkheid zou nemen en hen motiveren (Thomas et al., 2008). 6.2.3
Medicatie en obesitas
Momenteel werken de beschikbare medicijnen voor de behandeling van obesitas in de hersenen en de darmen (Bray, 2007). Een aantal neurotransmitters inclusief mono-amines, aminozuren en neuropeptiden zijn betrokken bij het moduleren van de voedselinname (Berthoud, 2002). Serotonin 5-HT2C receptoren moduleren de vet-en calorieinname. Muizen met een slecht werkende 5-HT2C receptor zijn obees en hebben een gestegen voedselinname. Sibutramine is een medicijn dat de heropname van serotonine en norephinefrine blokkeert. Lorcaserin, een medicijn waar momenteel aan gewerkt wordt, zal onmiddellijk inwerken op de serotonin-2C receptoren in de hersenen (Lam et al., 2008). α-1 receptoren moduleren ook de voedselinname. Sommige α-1 receptor medicijnen die worden gebruikt om hypertensie te behandelen zorgen voor gewichtstoename. Dit geeft dus aan dat deze receptor van klinisch belang is. Het stimuleren van α-2 receptoren doet de voedselinname toenemen en activatie van β2-receptoren doet de voedselinname afnemen en dus kan het gebruik van β-blockers het gewicht doen toenemen. Andere medicijnen zoals orlistat werken perifeer. Orlistat zorgt voor een blokkade van intestinale lipase in de 25
pancreas en dit leidt tot gewichtsverlies (Pagatto, 2006). Een ander medicijn is Rimonabant, dit werd in Europa goedgekeurd maar niet in de VS (Bray, 2008). Veelal schakelen patiënten met obesitas over naar medicatie wanneer hun dieet gefaald heeft (Thomas, 2008). 6.2.4
Operatief ingrijpen
Bariatrische chirurgie moet overwogen worden door patiënten met een BMI van 40,0 kg/ m² of met BMI tussen 35,0 en 39,9 kg/m² met comorbiditeiten. Ook bij ernstig obese adolescente patiënten die de volwassen skeletleeftijd bereikt hebben en bij wie een alles omvattend gewichtsverliesprogramma van minimum 6 maanden gefaald heeft moet bariatrische chirurgie voorzichtig overwogen worden (Hainer, 2008). In bariatrische chirurgie zijn restrictieve procedures alsmede procedures die de absorptie beperken op dit moment beschikbaar. De impact van het gewichtsverlies en behoud wordt steeds groter met bariatrische procedures. Er zijn geen bewijzen om op basis van gezondheidsgegevens een patiënt toe te wijzen aan een bepaalde bariatrische procedure (Hainer, 2008). Uit onderzoek is gebleken dat bariatrische chirurgie de meest effectieve manier is voor het behandelen van type 2 diabetes bij ernstig obese patiënten. Een studie van Pories et al. (1995) heeft bij 83 % van patiënten met diabetes aangetoond dat de bloedglucose niveaus en het normale glucose hemoglobinegehalte normale waarden kregen 7,6 jaar na bariatrische chirurgie. Verder kregen 99% van de patiënten met een verstoorde glucosetolerantie een genormaliseerde glucosetolerantie na bariatrische chirurgie. De belangrijkste recente bevinding omtrent bariatrische chirurgie komt van een Zweedse studie (Swedish Obese Subjects=SOS). Deze had als resultaat een vermindering van 24,6% van de totale mortaliteit in de operatiegroep vergeleken met de controlegroep (Sjöström, 2006). Een andere studie van Adams et al. (2006) rapporteerde een vermindering van 50% van de totale mortaliteit voor de operatiegroep in vergelijking met 8,4% bij de controlegroep na de gastrische bypass operatie. Oorzaakspecifieke mortaliteit was verminderd met 94% voor diabetes, 71% voor coronaire hartziekte, 62% voor andere hart -en vaatziekten en 55% voor kanker (Adams et al., 2006).
26
7
Onderzoeksvraag
Als men de doeltreffendheid en doelmatigheid van een interventie wil weten moet men dit via een gezondheidseconomische analyse nagaan (De Smedt, 2008). Een aanpak waarbij men zowel naar kosten als naar gezondheidseffecten kijkt wordt ook een kosteneffectiviteitanalyse genoemd. Een kosteneffectiviteitanalyse is een analyse waarbij de netto kosten van het interventieprogramma (op lange termijn door de besparing van complicaties) worden afgewogen tegen de voordelen die de interventie teweeg brengt (Annemans, 2007). Kosteneffectiveitanalyses kunnen worden uitgedrukt in termen van kost per QALY (quality adjusted life years). Als het gezondheidseffect wordt uitgedrukt in QALY wordt dit berekend door een utiliteit (utility score) toe te kennen aan een levensjaar (Annemans, 2007). Deze utiliteit scores worden geplaatst op een continuüm waar optimale gezondheid een waarde van 1,0 en de dood een waarde van 0,0 toegekend krijgen (Coffey, 2002). Een andere eenheid om gezondheidseffect uit te drukken is in DALY (Disability Adjusted Life Years) (De Smedt, 2008). Een DALY geeft het aantal jaren aan dat iemand verliest, het is een optelsom van het aantal jaren verloren door vroegtijdige sterfte en het aantal gezonde jaren die verloren gaan door te leven met een ziekte (Annemans, 2007). Voor deze masterproef werd het gezondheidresultaat uitgedrukt in DALY’s die kunnen vermeden worden door interventie. Bij de opzet van een gezondheidseconomische analyse moet de grens van maatschappelijke betalingsbereidheid bepaald worden of anders gezegd hoeveel euro men bereid is te betalen voor het winnen van 1 QALY of vermijden van 1 DALY. Deze grens van betaalbaarheid verschilt sterk van land tot land en dit afhankelijk van de welvaart van het land (De Smedt, 2008). In België geldt een betalingsbereidheid van +/- € 30 000 per vermeden DALY, dus elke aanpak die minder kost dan € 30 000 per vermeden DALY kan dus als een kosteneffectieve aanpak worden aanzien (De Smedt, 2008). Daaruit leiden we onze onderzoeksvraag af namelijk: Is het Gentse gezondheidsprogramma als korte termijn interventie kosteneffectief rekening houdend met een betalingsbereidheid van € 30 000 per vermeden DALY? 27
II. Methodiek 1
Interventie programma
De gezondheidsweek wordt georganiseerd als groepsinterventie voor mensen met een overgewicht. Het betreft een secundaire preventie van overgewicht omdat de interventie gericht is op gewichtsvermindering bij mensen die te zwaar zijn (Bemelmans, 2004). Inclusiecriteria om te kunnen deelnemen zijn: minimum 16 jaar zijn, BMI ≥ 25 kg/m² en/of buikomtrek van 94 cm of meer voor mannen en van 80 cm of meer voor vrouwen. De groepsinterventie vindt dit jaar (2010) plaats van 18 tot 23 april en zal zich focussen op volgende domeinen: voeding, beweging, zelfstandig doen, informatie en begeleiding. Het voedingsplan wordt gesteund op een volwaardige voeding van: groenten, volle granen, fruit, vis en vlees. Dagelijkse lichaamsbeweging zal bestaan uit volgende activiteiten: wandelen, fitness, nordic walking, fietsen, zwemmen, aquagym en start to run. Zelf doen betekent dat men samen met de kok gezonde voeding gaat kopen en klaarmaken. Dagelijks zullen informatiesessies georganiseerd worden van ± 1 uur met ruimte voor vraagstelling en discussie. Begeleiding wordt voorzien gedurende de ganse week door een multidisciplinair team bestaande uit: Dokter Lode Dossche, voedingsdeskundige Stephanie Scheirlynck, Gerda Maenhout (master practioner neurolinguïstisch programmeren), osteopaat Piet-Jan De Coninck, Wim De Coninck (massage). Onderstaande Tabel 6 geeft een voorbeeldplanning weer van het dagverloop in de gezondheidsweek.
28
14u00-15u00
15u00-17u00
17u30-18u30
18u30-20u00
20u00-21u30
Ontbijt
12u30-13u30
BEW
10u00-12u30
8u45-9u30
april
8u00-8u45
Tabel 6: Dagverloop gezondheidsweek
Winkelen / koken
Eten
Rust
Sport
Lezing
Eten
Lezing
BEW=Bewegen
2
Procedure
Er werd gekozen om een praktijkonderzoek uit te vaardigen met betrekking tot de gezondheidsweek interventie. Hieronder zullen de opeenvolgende stappen van het onderzoek worden toegelicht. STAP 1: Bestudering en selectie van relevante interventies De gezondheidsweek is een korte termijn groepsinterventie die voornamelijk gaat focussen op voeding en dieet, lichaamsbeweging en informatie verschaffen. In de literatuur werd op zoek gegaan naar gelijkaardige interventies die reeds werden uitgevoerd en waarin gezondheidseffecten werden beschreven. In totaal werden vijf interventies gevonden die gezondheidseffecten hadden beschreven van korte termijn groepsinterventies. Die worden uitvoerig beschreven in deel 1 van de resultaten. STAP 2: Effect van de interventie op lichaamsparameters Voor de 5 gelijkaardige gezondheidinterventies werd het effect op lichaamsparameters voor en na de interventie beschreven. Enkel korte termijn interventies (met een maximale duur van 3 of 4 weken) waarin een effect op lichaamsparameters (bv. BMI) werd onderzocht, werden geselecteerd. Door middel van de zoekmachine “PUBMED” werd de MEDLINE-databank doorzocht (Pubmed Central). Gelijkaardige interventies werden in de database gezocht met volgende zoektermen: short-term, intervention, obesity, overweight, 29
exercise, week, weight loss, BMI, etc. Analoog met de studie van De Smedt (2008) moet voor deze studie een onderscheid gemaakt worden tussen intermediaire outcomeparameters en harde eindpunten. De meeste interventies in de literatuur beschreven enkel de effecten op intermediaire parameters (bv: BMI-vermindering of daling van de systolische bloeddruk). Een effect op een hard eindpunt of morbiditeit of mortaliteit van bv. diabetes, hersenbloeding, borstkanker, etc werd zelden gerapporteerd in de literatuur. Om het verband tussen de intermediaire outcomeparameters en de harde eindpunten te kunnen leggen werd in de literatuur op zoek gegaan naar relevante studies. De nadruk bij het zoeken naar intermediaire outcomeparameters lag op gewichtsverlies en reductie van de BMI voor het effect op een hard eindpunt omwille van twee redenen. Ten eerste omdat deze intermediaire outcomeparameter het meest gerapporteerd werd door de beschreven studies en omdat gewichtsverlies één van de belangrijkste doelen is van de gezondheidsweek interventie. Zo bijvoorbeeld werd in de studie van Mc Gee et al. (2005) gevonden dat een daling van de BMI met 1 eenheid geassocieerd is met een daling van 5,19% voor de kans op sterfte door coronaire hartziekte. Bijlage 1 geeft de verbanden tussen de intermediaire en harde eindpunten weer. Analoog aan de studie van De Smedt (2008) werden hersenbloeding, coronaire hartziekten, diabetes, colorectale kanker en borstkanker opgenomen als harde eindpunten in de gezondheidseconomische evaluatie. STAP 3: Wat is de voorspelde incidentie van ziekten met en zonder interventie De incidenties van de geselecteerde harde eindpunten (hersenbloeding, coronaire hartziekten, diabetes, colorectale kanker en borstkanker) zijn cijfers voor de algemene populatie en werden verkregen in de studie van De Smedt (2008). In de studie van De Smedt (2008) zijn de gegevens voor kanker gebaseerd op de cijfers voor Vlaanderen beschikbaar via het Belgische kankerregister (Belgisch kankerregister, gegevens voor Vlaanderen 2004). De gegevens voor diabetes zijn gebaseerd op cijfers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM, cijfers voor 30
Nederland gebaseerd op 5 huisartsenregistraties, 2003). De gegevens voor hersenbloeding zijn gebaseerd op gegevens van het RIVM (cijfers voor Nederland, 2003) en op de cijfers van het Vlaams agentschap zorg en gezondheid (doodsoorzaken cijfers voor Vlaanderen, 2006) Aangezien er voor Vlaanderen geen exacte cijfers rond incidentie van hersenbloeding bekend zijn werd in de studie van De Smedt (2008) uit de verhouding van hersenbloeding en sterfte ten gevolge van hersenbloeding in Nederland, de incidentie van hersenbloeding in Vlaanderen berekend aan de hand van sterftecijfers ten gevolge van hersenbloeding in Vlaanderen. De gegevens voor coronaire hartziekten werden van het Multinational Monitoring of Trend and Determinants of Cardiovascular diseaseproject gehaald (MONICA-studie, 2005). In onderstaande Tabel 7 wordt de voorspelde incidentie van hersenbloeding, coronaire hartziekte, diabetes, colorectale kanker en borstkanker weergegeven binnen de Vlaamse populatie op 40 jarige, 50 jarige, 60 jarige en 70 jarige leeftijd over een periode van 10 jaar. Tabel 7: Voorspelde incidentie van harde eindpunten in Vlaanderen (De Smedt, 2008)
In stap 2 werden reeds de intermediaire lichaamsparameters uit de literatuur gekoppeld aan de harde eindpunten. Voor alle gelijkaardige interventies samen werd dan via de intermediaire outcomeparameters de relatieve risicovermindering per hard eindpunt berekend. In deze masterproef werden de outcomeparameters voornamelijk gelinkt aan coronaire hartziekten (CHD) en hersenbloeding (CVD). We gingen ervan uit dat een verband bestond met andere harde eindpunten (bv. diabetes en 31
colorectale kanker) en zo werden de effecten op deze hardpunten aan coronaire hartziekten of hersenbloeding gealigneerd zoals in de studie van De Smedt (2008) aan de hand van vastgelegde proporties in de literatuur die gebaseerd zijn op meta-analyses (Annemans, 2007; Vlaams Agentschap zorg en gezondheid). Deze gebruikte proporties gelden voor lichaamsbeweging. Vervolgens werden de relatieve risico verminderingen toegepast op de voorspelde incidenties (cfr. Tabel 7), waardoor voor alle interventies samen de incidentie van hersenbloeding, coronaire hartziekten, diabetes, colorectale kanker en borstkanker berekend werd op 10 jaar en dit voor de (geprojecteerde) leeftijd van 40 jaar, 50 jaar, 60 jaar en 70 jaar, in aan- en afwezigheid van interventie. In punt 3 van de resultaten zijn de incidenties van de harde eindpunten specifiek voor de gelijkaardige gezondheidsweek interventies en de 4 leeftijdscategorieën voorgesteld. De incidenties werden weergegeven voor de BASE CASE, de WORST CASE en de BEST CASE. De incidenties in de base case zijn gebaseerd op het gemiddelde van al de resultaten afgeleid uit de positieve gezondheidseffecten gevonden in de literatuur zoals voorgesteld in punt 2 van de resultaten. De incidenties in de worst case zijn gebaseerd op de minst goede resultaten. De incidenties in de beste case zijn gebaseerd op de beste resultaten zoals ze gevonden werden in de resultaten. STAP 4: Wat is de kost van de investering? De kostprijs voor de gezondheidsweek bedraagt € 625 per persoon op basis van een 1-persoonskamer en € 575 op basis van een 2persoonskamer. In deze masterproef zijn we ervan uitgegaan dat de deelnemers allen voor een 2-persoonskamer kiezen en dat de kostprijs voor de interventie dus gelijk was aan € 575 per individu. De kost werd maal 4 vermenigvuldigd omdat we ervan uitgingen dat de gezondheidsweek 4 maal per jaar zou gehouden worden. Zo konden we ook de gezondheidseffecten toepassen die werden gevonden in de literatuur. De totale kost voor 4 gezondheidsweken komt op 4 x 575= € 2300 per jaar.
32
STAP 5: Schatting van de kosteneffectiviteit van de gelijkaardige gezondheidsweek interventies Uit stap 3 en stap 4 hebben we reeds de noodzakelijke informatie met betrekking tot de incidentie van de harde eindpunten en de kostprijs voor het uitvoeren van de interventie. Naast deze informatie moeten ook de kosten van de ziekten en de daarmee gepaard gaande kosten voor behandeling en de DALY’s tengevolge van ziekte berekend worden om een kosteneffectiviteitanalyse te kunnen uitvoeren. Deze kosten werden voor deze masterproef gehaald uit de studie van De Smedt (2008) waarin men op basis van reeds bestaande publicaties een schatting gemaakt heeft van de totale kost van elk van de 5 harde eindpunten (Annemans, 2007). De schatting werd telkens gemaakt vanuit een maatschappelijk perspectief (dit betekent met inbegrip van eventuele kosten ten gevolge van een verlies aan productiviteit) en gebaseerd op een projectie over 10 jaar. De bedragen werden teruggerekend naar hun huidige waarde aangezien het om toekomstige bedragen ging (vermijden van ziekte in de toekomst). Daarom werden bedragen gedisconteerd aan de hand van een discontovoet van 3%. De bedragen in de studie van Annemans dateerden uit 2004 en werden aangepast aan de prijsinflatiecijfers tot en met 2008. De kosten en DALY’s van ziekte zijn weergegeven in bijlage 3 van deze scriptie. De DALY’s werden eveneens verkregen in de studie van De Smedt (2008) waarbij voor deze gegevens beroep werd gedaan op cijfers die beschikbaar waren binnen het Nederlandse Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Door middel van alle bovenstaande informatie is het mogelijk om een kosteneffectiviteitanalyse uit te voeren. De kostprijs van de gezondheidsweek interventie ligt vrij hoog voor de deelnemers, mocht deze interventie kosteneffectief zijn dan wordt deze interventie misschien door het RIZIV aanschouwd als gunstig investeringsproject die het groeiend probleem van overgewicht en obesitas kan aanpakken.
33
III. Resultaten
1
Bestudering en selectie relevante interventies
In een studie van Diehl (1998) tracht men het risico op coronaire aandoeningen te reduceren door middel van een gemeenschapsgebaseerde leefstijlinterventie. Het project heette “The Coronary Health Improvement Project afgekort (CHIP) en vond plaats in in Kalamazoo, Michigan. Men koos voor een gemeenschap gebaseerde interventie om dat deze potentiële gezondheidseffecten teweegbrengen aan een lage kost en de effecten op lange termijn verbeteren. Residentiële leefstijlinterventies kunnen ook deze gezondheidseffecten teweegbrengen maar aan een hogere kost (Diehl, 1998). De interventie vond plaats in een ziekenhuis en had een duur van 30 dagen (4 weken), met inbegrip van 40 uur intensieve educatieve programma’s waarbij de deelnemers elke dag 2,5u samen zaten van maandag tem donderdag. Daarnaast woonden ze 2 halve dagen workshops bij over voeding. De primaire doelstellingen van deze educatieve programma’s waren om: lagere bloedlipiden, lagere bloeddrukniveaus en lagere bloedsuikerspiegels te verkrijgen. Secundaire doelen waren om: een gewichtsverlies te verkrijgen, het roken te elimineren, beter om te gaan met stress, de medicatie tegen hypertensie verminderen en dagelijkse lichaamsbeweging verbeteren. Voor het aspect lichaamsbeweging in de interventie werden deelnemers gestimuleerd om 30 minuten per dag te wandelen of te bewegen. De voeding tijdens de interventie was gebaseerd op plantaardig voedsel. De voeding bestond uit een complex koolhydraten-gecentreerd (65-70% van de calorieën) dieet en voedingscomponenten zoals granen, peulvruchten, groenten en vers fruit werden benadrukt. In totaal boden zich 304 deelnemers aan met een verhoogd risico op coronaire en aanverwante ziekten voor de interventie. 70% van hen waren 10% boven hun ideaal gewicht, 14% 34
had diabetes, 47% had hypertensie en 32% had een voorgeschiedenis van coronaire ziekte. Uiteindelijk namen 288 deelnemers (123 mannen, 165 vrouwen) deel aan de interventie. Verschillende risicoparameters van de ziekte waaronder: bloedserum lipiden, nuchtere bloedglucose concentraties, bloeddruk en BMI werden gemeten voor en na de interventie. Op 4 weken waren de uitslagen van de laboratoriumtests over het algemeen verbeterd, met zeer significante resultaten (p<0,001) voor veranderingen in bloeddruk, gewicht en BMI (cfr Tabel 8). Tabel 8: Verandering van risicoparameters voor CVD na 4 weken voor deelnemers aan CHIP (Diehl, 1998)
35
Mannelijke deelnemers verloren gemiddeld 3,08 kg en vrouwen 2,35 kg. De BMI daalde gemiddeld 1 kg/m² voor mannen en bij vrouwen daalde die 0,9 kg/m². Systolische bloeddruk daalde met een gemiddelde 4,6 mm Hg bij mannen en 8,3 mm Hg bij vrouwen. Diastolische bloeddruk daalde met een gemiddelde 6,0 mm Hg bij mannen en 5,5 mm Hg bij vrouwen. De glucosespiegel daalde gemiddeld 11,8 mg/dl voor mannen en 6,7 mg/dl voor vrouwen. De polsslag in rust daalde gemiddeld met 6,7 bpm voor mannen en met 5,2 bpm bij vrouwen. De concentratie LDL daalde met 31,9 mg/dl bij mannen en met 16,3 mg/dl. De concentratie HDL daalde gemiddeld 3,8 mg/dl bij mannen en 6,6 mg/dl bij vrouwen. De totale cholesterol daalde gemiddeld 41,3 mg/dl voor mannen en 21,6 mg/dl bij vrouwen. De concentratie triglyceriden daalden gemiddeld 27,2 mg/dl voor mannen en stegen met 4,8 mg/dl bij vrouwen. Postinterventie-metingen na 6 maanden en 1 jaar werden niet uitgevoerd voor deze studie. In een prospectieve studie van Sjörström et al. (1999) ging men de korte en lange-termijneffecten van een 4 weken programma voor patiënten met obesitas en de daarbij horende gezondheidsgerelateerde risico’s van CVA, voornamelijk bloeddruk onderzoeken. Gedurende een periode van 10 jaar (1984-1995) werden ongeveer 2500 patiënten die ten minste één risicofactor had voor CVA, naast overgewicht, zoals hypertensie en diabetes doorverwezen door huisartsen naar het “Vindeln Patient onderwijs centrum”. De reden voor deze verwijzing was dat de traditionele begeleiding en farmacologische behandeling geen resultaat hadden gebracht. Zo werd er elke maand een nieuw cohort van 30 personen toegelaten. Ze kwamen op dezelfde dag aan (maandag) en verbleven bijna 4 weken (24 dagen), waarbij de deelnemers in het weekend hun familie te zien kregen. De interventie bestond uit lezingen, groepsdiscussies, praktische sessies in kleinere groepen (maaltijdvoorbereidingen en lichaamsbeweging). De maaltijden waren vet-en zout-beperkt en voornamelijk gebaseerd op plantaardige componenten, maar magere ham, kip of vis werden soms geserveerd. Ontbijt, om 07.00 uur, bevatte weinig vetten en was vezel-rijk. Lunch startte met een salade buffet, en 10 ± 36
15 min later een hoofdgerecht, vaak bereid door de deelnemers zelf. Het avondmaal, meestal een laag-calorische soep, werd geserveerd om 17.00 uur. Groenten en fruit, zoals wortelen en de Zweedse raap werden geserveerd tussen maaltijden. 'S Middags was er koffie beschikbaar, maar koffie werd anders niet geserveerd tijdens de dag. Roken en het gebruik van alcohol waren niet toegestaan. De 30 patiënten werden onderverdeeld in 4 kleine werkgroepen van 7 ± 8 personen per groep. Elke dag werd gevuld met probleemgerichte activiteiten, vaak uitgevoed in de werkgroepen. Enkele van de activiteiten waren gepland, terwijl sommigen door de deelnemers gesuggereerd werden. Lezingen, demonstraties en groepsdiscussies met of zonder supervisor vonden dagelijks plaats. De meeste tijd echter kroop in de praktische sessies zoals maaltijden voorbereiden en lichaamsbeweging. De maaltijden werden vaak voorbereid in de werkgroepen door de leden van de groep na een introductie en demonstratie door de diëtist. De groep kon ook samen met de diëtist op lokale studiereis in de plaatselijke supermarkt. Vrijheid van keuze en inzet werden benadrukt de hele interventie. Tegen het einde van de interventie schreef elke patiënt zijn of haar eigen plan van aanpak op over hoe men de verbeteringen van hun gezondheid en gedrag zal behouden. Het personeel bestond uit: drie fysiotherapeuten, twee verpleegkundigen, schoonmakers en keukenpersoneel, die allemaal beschikbaar waren voor overleg en een positieve sfeer creëerden tijdens de interventie. Voor de beschrijving van een rapport nam men een sample van 100 patiënten, 53 mannen, gemiddeld 52 ± 9 jaar met obesitas en/of een verhoogde bloeddruk. De belangrijkste diagnoses waren in 83 gevallen hypertensie, in 24 gevallen obesitas, diabetes in 16 gevallen, 12 gevallen in angina pectoris of vorig myocard infarct, en 10 hyperlipidemie. De patiënten werden na de interventie medisch opgevolgd in hun thuisomgeving na 1 en 5 jaar. Sterke reducties van gewicht en bloeddruk (BD) werden waargenomen tijdens de interventietijd. Symptomen, zoals hoofdpijn, allergische verschijnselen en gewrichtspijn verbeterden aanzienlijk met ook de bloedlipiden en glucosespiegel die gunstiger werden. Deze reducties werden ook na 12 maanden post interventietijd gemeten. Voor mannen met een initieel BMI van ≥ 37
30kg/m² was het BMI na 12 maand post-interventie 2,1 kg/m² lager en na 5 jaar nog 1,42 kg/m² lager (zie tabel 3). Bij vrouwen met een initieel BMI van ≥ 30kg/m² was het BMI na 12 maand postinterventie 1,35 kg/m² lager en na 5 jaar nog 0,7 kg/m² lager. De diastolische en systolische BD voor deelnemers met hypertensie was 15 en 20 mm Hg lager dan voor de interventie. De onderzoekers schreven het succes van de therapeutische uitkomst van de interventie toe aan de voltijdse deelname en de inzet van de patiënten. Deze interventie vormt volgens de onderzoekers een groot preventief potentieel. Hieronder bevindt zich Tabel 9 met de resultaten van de studie. Tabel 9: Veranderingen in BMI, systolische en diastolische bloeddruk bij aankomst en veranderingen in BMI en BD na 12 maanden en 5 jaar follow-up, respectievelijk. (Sjöström, 1999)
38
Een studie van Sartorio et al. (2003) onderzocht de effecten van een 3 weken durende gewichtsverliesinterventie op prestatie en lichaamsbeweging capaciteit. De interventie bestond uit een caloriearm dieet, voedingsopvoeding, psychologische begeleiding en aërobe lichaamsbeweging met een constante metabole belasting (5 dagen/week) bij 71 ernstig zwaarlijvige patiënten (18 mannen en 53 vrouwen, leeftijd 29,3 ± 0,8 jaar) met een gemiddelde gewicht van 113,8 ± 2,2 kg en een gemiddeld BMI van 41,3 ± 0,5 kg/m². Lichaamsgewicht- en samenstelling en de maximale zuurstofopname (VO2-max) werden bepaald voor en na het programma. De calorische equivalent en een performantie index van de inspanning werden dagelijks geëvalueerd gedurende de studie. Inspanningen waren: op de fietsergometer trappen (50-60 rpm) en 20 min. loopband lopen (helling 0,3%) aan een constante metabole belasting van 50% van de individuele VO2 max gedurende de 1ste week en 60% tijdens de 2e en 3e week. Na de interventie was het lichaamsgewicht significant verminderd (- 4,5%), het gewichtsverlies werd bijgestaan door een significante verlaging van de vetmassa (7,6%) zonder significante veranderingen in de vetvrije massa. Absolute en lichaamsgewicht gerelateerde VO2 max stegen aanzienlijk met 14,5% en 20,2%. Zowel de inspanningscapaciteit als de prestatie-index stegen door de constante metabole belasting gedurende elke week van de interventie, wat leidde tot een totale stijging van de prestatie uitkomst, op zijn beurt een antwoord op de conditionering van lichaamsbeweging van 44,6 ± 5,8 kcal. Postinterventie-metingen werden ook niet uitgevoerd voor deze studie. Men concludeerde dat de verbetering in capaciteit van lichaamsbeweging die de interventie teweegbracht, significante voordelen voor de obese patiënten bood. Deze voordelen kunnen gekwantificeerd worden in termen van een verbetering om dagelijkse activiteiten uit te voeren en zo bijdragen tot een verbetering van de kwaliteit van leven.
39
In een andere studie van Sartorio et al. (2004) onderzocht men of een body mass reduction programma (BMR) gelijke effecten vertoont op de lichaamssamenstelling en de prestatie van de trap opklimmen bij obese individuen van verschillend geslacht, leeftijd en BMI-niveau. De klinische interventie bestond uit een calorie-arm dieet (5023-7535kJ/dag), voedingsopvoeding, psychologische begeleiding en matige fysieke activiteit. Fysieke activiteit bestond uit indoor fietsen, buiten wandelen en gymnastiek gedurende 3 weken en vijf sessies per week. In totaal namen 466 mannen en 807 vrouwen deel aan het onderzoek. BMI en de tijd om de trappen op te klimmen werden gemeten voor en na de BMR-interventie. Gemiddeld daalde het lichaamsgewicht met 4,37 kg, de vet vrije massa met 1,72 kg en de vetvrije massa met 0,69 % voor alle deelnemers waarbij mannelijke deelnemers sterkere afnames kenden van lichaamsgewicht en vetvrije massa dan vrouwelijke deelnemers maar minder afname van vetmassa dan bij vrouwelijke deelnemers na het volgen van de BMR-interventie. De trapklim tijd nam ook af en daarom steeg het anaërobe vermogen aanzienlijk met 9,7 % na de interventie. De grootste verbetering van de prestaties traplopen werd waargenomen bij obese vrouwen in de leeftijdgroep van 50 jaar. In onderstaande Tabel 10 staan de veranderingen voor lichaamsgewicht, vetvrije massa en vet voor en na de BMR-interventie. Postinterventie-metingen werden niet uitgevoerd voor deze studie. De conclusie van deze studie die tot doel had in een grote populatie van obese personen de effecten van geslacht, leeftijd en BMI te bestuderen was een lichaamsgewicht afname van 4 % en een aanzienlijk verbetering (9 %) van de trapklim prestaties na een 3 weken durende interventie.
40
Tabel 10: Lichaamsgewicht, vetvrije massa en vet voor en na de BMR-interventie en absolute en procentuele veranderingen in de subgroep van 160 patiënten na 3 weken.
In een studie van Shapiro et al. (2006) onderzocht men de gezondheidseffecten van een 4 week durend gewichtsverlies interventieprogramma. In totaal namen 93 participanten deel aan deze interventie. Gemiddeld verbleven de participanten 28 ± 3 dagen. Dit zogenaamde Structured House Program vindt plaats op een residentiële faciliteit gelegen in de VS. Net zoals de gezondheidsweek interventie staat de interventie onder leiding van een multidisciplinair team bestaande uit: dokters, verplegers, diëtisten, bewegingsspecialisten en psychotherapeuten. De sleutelcomponenten van het programma waren: dieet, lichaamsbeweging en cognitieve gedragsmodificatie. Wekelijks werd een voedingsplan per deelnemer opgesteld door de diëtist volgens een bepaald calorie niveau (meestal tussen 1000-2000 cal.). Deelnemers aten 3 maaltijden per dag bestaande uit een dieet arm aan calorieën, vetten, sodium en cholesterol. De deelnemers hebben ook geleerd over voedingswaarden, menuplanning, dineren op restaurant en hoe men het gewicht moet handhaven. Alle deelnemers ondergingen een fitheidsevaluatie. Lichaamsbeweging kon als georganiseerde groepsactiviteit plaatsvinden en ook als individuele training. Alle deelnemers werden aangemoedigd om ten minste 5 dagen per week aan 30-60 minuten cardiovasculaire training per dag te doen en om 2-3 dagen per week krachttraining te doen. Men 41
trachtte het cognitief gedragspatroon van de deelnemers te beïnvloeden door dagelijks educatieve informatiesessies te houden. Mogelijke thema’s waren: stress management, time management, emotioneel eten, emotionele stemmingen beheersen en handhaven van gedragsverandering. Optioneel werd ondersteuning van groepen en individuele therapie verstrekt. In overeenstemming met het 2005classificatie systeem werden deelnemers onderverdeeld in glucosecategorieën op basis van hun baseline-nuchtere plasma glucose concentratie. 56 deelnemers werden gedefinieerd als normoglycemic (nuchtere normale bloedglucose niveaus), 23 werden gedefinieerd als impaired glucose / prediabetic (verhoogde bloedglucose niveau/ pre-diabetes toestand), en 14 werden gedefinieerd als diabetic range (diabetes bloedglucose niveau). Veranderingen in gezondheidsrisico’s leidden voor alle deelnemers (total sample) tot een gemiddelde gewichtsafname van 16.711 lb of 7,58 kg of 6,5% van hun initieel gewicht over de 4 weken (cfr Tabel 11). 74% van de deelnemers heeft minstens 5% van hun initieel gewicht verloren. Significante verbeteringen van de totale cholesterol, een vermindering van de LDL, trygliceriden maar geen vermeerdering van HDL werden waargenomen. De totale cholesterol verminderde gemiddeld voor alle deelnemers met 37,26 mg/dl. HDL daalden gemiddeld 3,42 mg/dl voor alle deelnemers. LDL daalden gemiddeld 25,77 mg/dl voor alle deelnemers. De triglyceriden daalden gemiddeld 52,78 mg/dl voor alle deelnemers en de bloedglucosespiegel daalde gemiddeld 7,56 mg/dl.
42
Tabel 11: Gewicht (lb), BMI (kg/m²), totale cholesterol, HDL, LDL, trygliceriden en bloedgluce concentratie bij aankomst (arrival) en na 4 weken interventie (departure). (Shapiro et al. 2006)
43
Van de 37 personen met een verhoogde glucose-niveau uitgangswaarde, hadden 22 personen (59%) een wijziging van hun diabetes risico. 52% van de deelnemers met een oorspronkelijk verhoogde glucoseconcentratie verschoven naar de normoglycemic categorie en 71% oorspronkelijk gedefinieerd in het diabetisch bereik verschoven naar een verminderd bereik. Hoewel men in deze studie niet echt deelnemers ging diagnosticeren met type 2 DM is het mogelijk dat personen die begonnen als type 2 DM patiënt een verbeterde glucosetoestand verkregen door het programma. Een limitatie van de studie was dat men niet goed wist welk onderdeel van de interventie (lichaamsbeweging, calorie-inname beperking, verandering van de voedingssamenstelling) verantwoordelijk was voor de vermindering van gezondheidsrisico’s. Een tweede limitatie was dat de interventie werd uitgevoerd op een gestructureerde residentie, wat generaliseerbaarheid naar de werkelijkheid bemoeilijkt. Men heeft ook geen follow-up gedaan om te onderzoeken of het gewichtsverlies en de vermindering van gezondheidsrisico’s behouden bleven in de thuisomgeving.
2
Effect van de interventie op intermediaire lichaamsparameters
In onderstaande Tabel 12 staan de gezondheidsresultaten op lichaamsparameters van alle gelijkaardige interventies Tabel 12: Samenvattende tabel van interventie effecten op lichaamsparameters Studie
Methode
Participanten
Interventie
Resultaat PI
12M PI
5J PI
Diehl (1998)
Gezondheideffecten bestuderen
n=288 (123 ♂, 165 ♀)
Duur: 30 dagen, 40u educatieve programma’s
Gewicht ♂: 3,08 kg
Geen data
Geen data
Gewicht ♀: -
44
(hospitaalgebaseerd)
14%: diabetes
Interventie:
47%:hypertensie
-Educatieve programma’s voeding, medicatie,…
32% coronaire ziekte
2,35 kg over: stress,
SBP ♂:-4,6 mm Hg SBP♀:-8,3 mm Hg
-Lichaamsbeweging: 30 min. per dag actief zijn -Dieet: plantaardig voedels, gebaseerd op KH, granen, groenten,..
DBP♂:-6,0 mm Hg DBP♀: mm Hg
-5,5
GLU♂:-11,8 mg/dl GLU♀:-6,7 mg/dl PR♂: bpm
-6,7
PR♀: bpm
-5,2
CHOL ♂: -41,3 mg/dl CHOL ♀: -21,6 mg/dl TRI ♂:-27,2 mg/dl TRI ♀:-4,8 mg/dl Sjörstöm (1999)
Prospectief, KT en LT GezondheidEffecten
n=2500 met RF voor CVA
Duur: 24 weken)
dagen
(4
RF:
Interventie:
overgewicht+ hypertensie of diabetes
-Dieet: vet en zoutbeperkt, gebaseerd op plantaardige componenten, vezelrijk, groenten en fruit
BMI ♂:-2,10 kg/m²
BMI ♂: 2,10
BMI ♂: 1,42
BMI ♀:-1;57 kg/m²
kg/m²
kg/m²
DBP ♂: -19 mm/Hg
BMI ♀: 1,35
BMI ♀: 0,70
DBP ♀: -19 mm/Hg
kg/m²
kg/m²
-lezingen met achteraf
45
groepsdiscussie’s Sample, 53♂,47♀ (52±9j):
-probleemgerichte activiteiten uitvoeren in werkgroepen
Hypertensie: n=83
-praktische sessies: groepskoken of lichaamsbeweging
SBP ♂: -27 mm/Hg SBP ♀: -27 mm/Hg
Obesitas: 24 Diabetes:16 Angina pectoris: 12
Sartorio et al. (2003)
Gezondheideffecten en effect op VO2 max
-Studiereis in lokale supermarkt samen met diëtist -plan voor individuele aanpak opstellen
n=71:
Duur: 3 weken
18♂, 53♀, (29±0,8j ) Gewicht: 113,8±2,2kg,
Interventie: -caloriearm dieet -voedingsopvoeding
BMI: 41,3± 0,5 kg/m²
Gewicht ♂ &♀: -4,5%
DBP ♂: 15 mm/ Hg
DBP ♂: 13 mm/ Hg
DBP ♀: 15 mm/ Hg
DBP ♀: 17 mm/ Hg
SBP ♂: 21 mm/ Hg
SBP ♂: 18 mm/ Hg
SBP ♀: 22 mm/ Hg
SBP ♀: 22 mm/ Hg
Geen data
Geen data
Geen
Geen
Vetmassa ♂ &♀:-7,6% VO2 max ♂ &♀: + 14,5%
-psychologische begeleiding -lichaamsbeweging aeroob: trappen op fietsergometer (5060rpm) en 20 min. Loopband lopen, cste metabole belasting 50% van individuele VO2 max 1ste week en 60 % van VO2 max 2e en 3e week, 5 dagen/week)
Sartorio et al.
Gezondheideffecten
n=1273 :
Duur: 3weken
Gewicht ♂ &♀: -4,37kg
46
(2004)
bestuderen en prestatie van trapklimmen
466♂, 807♀
Interventie:
= -3,88%
BMI:≥ kg/m²
-BMR-interventie
Vetvrije massa ♂ &♀: -1,72kg
25
-caloriearm dieet (50237535kJ/dag) - voedingsopvoeding -psychologische begeleiding -fysieke activiteit (indoor fietsen, wandelen & gymnastiek, 5 sessies/ week)
Shapiro et al. (2006)
Onderzoek gezondheideffecten
n=93: (n=56, normale GLU)
Structured House Program
(n=23, verhoogde glucose)
Duur: gemiddeld 28 ± 3 dagen (4weken)
data
data
Geen data
Geen data
Vetmassa ♂ &♀:-0,69 % Verbetering anaerobe vermogen: 9,7%--> betere trapklim prestatie
Gewicht ♂ &♀: - 7,58kg (6,5%)
Interventie:
(n=14, diabetes gerelateerde glucose)
-Groepsinterventie, multidisciplinair team.
CHOL ♂ &♀: - 37,26 mg/dl
-Dieet: voedingsplan (1000-2000 cal/week)
HDL ♂ &♀: 3,42 mg/dl
-Lichaamsbeweging: fitheidevaluatie, 30-60 min. Cardiovasculaire training 5dagen/week, 23dagen/week krachttraining
LDL ♂ &♀: -25,77 mg/dl
-Informatiesessies: voedingseducatie, gevoelens beheersen, stressbeheersing
TRI ♂ &♀: - 52,78 mg/dl GLU ♂ &♀: - 7,56 mg/dl 22 van 37pp verhoogde GLU verbetering van diabetesrisico
CARDIO: cardiorespiratoire gezondheid,WC: heupomtrek,ABDO: Abdominaal vet LDL: low density lipoproteïne, HDL: high density lipoproteïne, TRI: Triglyceriden, GLU:Glucosespiegel, SBP: systolische bloeddruk, DBP: diastolische bloeddruk, PR: polsslag, CHOL: totale cholesterol, PI:Post-interventie
47
3
Incidenties van de harde eindpunten specifiek voor de gelijkaardige gezondheidsweek interventies en de 4 leeftijdscategorieën
De relatieve risicovermindering op CHD van alle interventies samen was voor de BASE case gelijk aan 3,68%. Op basis van dit resultaat werden de incidenties voor de andere harde eindpunten berekend met behulp van risico reductie verhoudingen (Annemans, 2007). In onderstaande Tabel 13 worden de resultaten weergegeven voor de incidenties van harde eindpunten. De incidentie van de 5 aandoeningen is weergegeven voor elke (geprojecteerde) leeftijdscategorie en dit indien er interventie werd toegepast (=wel I) en er geen interventie werd toegepast (GEEN I, dit zijn de cijfers zoals in Tabel 7). Incidenties werden weergegeven voor de BASE CASE, deze zijn gebaseerd op het gemiddelde van al de resultaten afgeleid uit de gezondheidseffecten gevonden in de literatuur. De incidenties in de WORST CASE zijn gebaseerd op de minst goede resultaten die gevonden werden voor gezondheidseffecten. En de incidenties in de BEST CASE zijn de beste resultaten die gevonden werden in de literatuur voor gezondheidseffecten. Tabel 13: De incidenties met toepassing van interventie (WEL I) en zonder interventie (GEEN I) voor de BASE, WORST en BEST CASE
48
4
Kosteneffectiviteit
Bij het invoeren van de interventies gaf dit een verschil in incidentie (over 10 jaar) voor de 5 harde eindpunten zoals hierboven in punt 3 reeds werd voorgesteld. Dan werd dit verschil in incidentie vermenigvuldigd met de totale kost van de ziekte (over 10 jaar). Zo 49
bekwamen we voor elke ziekte een kostenbesparing. Een lagere incidentie van ziekte leidt tot besparing, wanneer we die besparing aftrekken met de kost van de interventie bekomen we een nettokost, indien die besparing kleiner is dan de interventiekost of een nettowinst, als die besparing groter is dan de interventiekost (De Smedt, 2008). Analoog aan de studie van De Smedt (2008) werd de “restricted” benefit cost ratio berekend om te weten wat de return on investment was voor elke geïnvesteerde euro. Als de restricted benefit cost ratio groter was dan € 1, dan betekent dit dat men per geïnvesteerde euro meer dan € 1 terugkrijgt (De Smedt, 2008). Tabel 14 en Figuur 6 geven de restricted benefit cost ratio weer voor de base case, worst case en best case.
Tabel 14: Restricted benefit cost ratio voor alle gelijkaardige gezondheidinterventies voor de base case, worst case en best case 40 jaar
50 jaar
60 jaar
70 jaar
Base Case
0,02
0,05
0,09
0,14
Worst Case
0,00
0,01
0,02
0,03
Best Case
0,03
0,07
0,13
0,20
50
Restricted benefit cost ratio 1,20 €
1,00 € 0,80 €
40 jaar
0,60 €
50 jaar
0,40 €
60 jaar
0,20 €
70 jaar
0,00 € Base Case Worst Case Best Case
Benefit grens
Figuur 6: Restricted benefit cost ratio voor de base case, worst case en best case Vervolgens werd de dezelfde berekening gedaan maar rekening houdend met de vermeden DALY’s. Het berekenen van de kost van de vermeden DALY’s gebeurde analoog aan de studie van De Smedt (2008) door het verschil in incidentie te vermenigvuldigen met het aantal DALY’s verbonden aan een ziekte. Dit leverde ons een bepaald aantal vermeden DALY’s op. Rekening houdend met een betalingsbereidheid van € 30.000 in België werd dan de full benefit cost ratio berekend. Aan de hand van deze ratio gelde het ook te weten wat de return on investment per geïnvesteerde euro was. De return per geïnvesteerde euro was groter omdat rekening gehouden werd met de economische waarde van vermeden DALY’s (€ 30.000 per DALY). Tabel 15 en Figuur 7 geven de full benefit cost ratio weer voor de base case, worst case en best case. In bijlage 4 steekt een gedetailleerde berekening van de kosteneffectiviteitanalyse van de studie van De Smedt (2008), onder actie 4.1 werden de gegevens aangepast in functie van deze masterproef.
51
Tabel 15: Full benefit cost ratio voor alle gelijkaardige gezondheidinterventies voor de base case, worst case en best case 40 jaar
50 jaar
60 jaar
70 jaar
Base Case
0,13
0,26
0,36
0,43
Worst Case
0,03
0,06
0,08
0,10
Best Case
0,18
0,37
0,53
0,63
Full benefit cost ratio 1,20 € 1,00 € 0,80 €
40 jaar
0,60 €
50 jaar
0,40 €
60 jaar
0,20 €
70 jaar
0,00 €
Base Case Worst Case Best Case
Benefit grens
Figuur 7: Full benefit cost ratio voor de base case, worst case en best case
4.1
Tweejaarlijkse interventie
De kost van de interventie per jaar is vrij hoog zodanig dat deze kost na 10 jaar zeer hoog oploopt. Daarom werd als assumptie gemaakt dat de gezondheideffecten behouden blijven als de interventie om de 2 jaar gehouden werd. Concreet betekent dit dat we de restricted en de full benefit cost ratio berekend hebben als de interventie in jaar 1, 52
3, 5, 7 en 9 gehouden werd in de veronderstelling dat het effect van de interventie constant blijft ook al is er geen interventie in jaar 2,4,6,8 en 10. Tabel 16 en Figuur 8 geven de restricted benefit cost ratio weer voor de base case, worst case en best case. Tabel 16: Restricted benefit cost ratio voor 2-jaarlijkse gezondheidinterventies voor de base case, worst case en best case 40 jaar
50 jaar
60 jaar
70 jaar
Base Case
0,04
0,10
0,17
0,27
Worst Case
0,01
0,02
0,04
0,06
Best Case
0,06
0,14
0,25
0,40
Restricted benefit cost ratio 1,20 € 1,00 € 0,80 €
40 jaar
0,60 €
50 jaar
0,40 €
60 jaar
0,20 €
70 jaar
0,00 € Base Case Worst Case Best Case
Benefit grens
Figuur 8: Restricted benefit cost ratio voor 2-jaarlijkse gezondheidinterventies de base case, worst case en best case Opnieuw rekening houdend met de betalingsbereidheid van € 30 000 per vermeden DALY werd de full benefit cost ratio berekend. Tabel 53
17 en Figuur 9 geven de full benefit cost ratio weer voor de base case, worst case en best case.
Tabel 17: Full benefit cost ratio voor 2-jaarlijkse gezondheidinterventies voor de base case, worst case en best case 40 jaar
50 jaar
60 jaar
70 jaar
Base Case
0,25
0,52
0,73
0,87
Worst Case
0,06
0,12
0,17
0,20
Best Case
0,37
0,75
1,06
1,26
Full benefit cost ratio 1,20 € 1,00 € 0,80 €
40 jaar
0,60 €
50 jaar
0,40 €
60 jaar
0,20 €
70 jaar
0,00 €
Base Case Worst Case Best Case
Benefit grens
Figuur 9: Full benefit cost ratio voor 2-jaarlijkse gezondheidinterventies voor de base case, worst case en best case
54
4.2
Wanneer is de interventie kosteneffectief?
Om te weten wanneer de interventie kosteneffectief is of de return on investment gelijk is aan 1 of groter is dan 1 zal men de kost van de interventie moeten aanpassen. Bijgevolg werd gezocht wat de kost van de goedkopere interventie moest zijn voor de base case opdat deze interventie met hetzelfde gezondheidseffect toch kosteneffectief was. Uit de berekening van de full benefit cost ratio kan men deze nieuwe kost voor de interventie bepalen. Formule full benefit cost ratio: (kostbesparing ziekte per persoon + winst vermeden DALY’s per persoon) / kost van de interventie per persoon Voor de Base Case van 40 jaar wordt dit dan: (49,56 + 242,15) / x = 1 Daaruit konden we x berekenen en voor de base case van 40 jaar bedroeg de maximale kost van de interventie opdat de interventie kosteneffectief zou zijn € 291,71. Als de interventiekost lager zou zijn dan wordt de full benefit cost ratio en dus de return on investment logischer wijs hoger. Voor de base case van 50 jaar bedroeg de maximale kost van de interventie opdat de interventie kosteneffectief zou zijn € 594,42. Voor de base case van 60 jaar bedroeg de maximale kost van de interventie opdat de interventie kosteneffectief zou zijn € 838,48. Voor de base case van 70 jaar bedroeg de maximale kost van de interventie opdat de interventie kosteneffectief zou zijn € 996,47.
55
IV. Discussie 1
Bespreking van resultaten
Het eerste wat opvalt bij het bekijken van de resultaten van de kosteneffectiviteit is dat zowel voor de restricted als de full benefit cost ratio, alle cases (base, worst en best) ver onder de gunstige investeringsgrens liggen. Dit impliceert dat de resultaten van deze kosteneffectiviteitanalyse niet zo gunstig zijn. Uit de samenvoeging van kosten en gezondheideffecten van gezondheidinterventies kunnen we afleiden dat de kost van de gezondheidsweek interventie grotendeels boven de € 30.000 komt per vermeden DALY. Het beste resultaat voor de full benefit cost ratio, wanneer we dus rekening hielden met de economische waarde van vermeden DALY’s, was 0,63. Redelijk ver onder de grens van 1 om dus in aanmerking te komen als gunstige investering. Dit is volgens ons toe te wijten aan 2 factoren. De eerste factor is de hoge kost van de interventie. De tweede factor is de vaststelling dat het gezondheidseffect van een interventie na een korte periode van 3 of 4 weken te klein is. Onze basis voor de interventiekost was € 575 per persoon per week. Per jaar werd deze kost dan gelijk aan € 2300 wat misschien een overschatting is van de kost als deze interventie meerdere malen per jaar gehouden wordt. Als alternatief werd aangenomen dat de interventie om de 2 jaar zou worden gehouden. Het beste resultaat voor de full benefit cost ratio in dat geval was 1,06 voor de groep van 60 jaar en 1,26 voor de groep van 70 jaar weliswaar in een best case scenario. Dit betekent dat een interventie, georganiseerd voor personen vanaf 60 jaar, kosteneffectief zou kunnen zijn. De kans dat dit effectief ook zo is, is relatief klein omdat men er dan van uitgaat dat de beste gezondheidseffecten die werden gevonden in de literatuur bereikt zouden worden. Wanneer men de base case bekijkt voor de 2-jaarlijkse interventie zie je dat de full benefit cost ratio voor de leeftijdsgroep van 70 met een waarde van 0,83 aardig in de buurt komt om een gunstige investering te worden. Toch is het 56
organiseren van de interventie om de 2 jaar geen ideale oplossing voor de hoge kost. Wanneer het dan wel interessant wordt om de gezondheidsweek interventie te organiseren werd berekend voor de base case omdat bij de base case een gemiddelde genomen werd van alle positieve gezondheidseffecten uit de literatuur. Uit deze resultaten bleek dat de kost van een interventie gericht op volwassen van 40 jaar maximaal € 291,71 per persoon per jaar mocht bedragen. Gezien de kost voor 1 week al € 575 bedraagt lijkt het ons dan ook onwaarschijnlijk dat het mogelijk wordt een kostprijs van € 291,71 per persoon voor 4 weken te hanteren. Het verschil in kostprijs tussen de niet-kosteneffectieve interventie van € 2300 per jaar met een wel kosteneffectieve interventie van € 291,71 bedraagt € 2008,29. De kost van een interventie gericht op volwassen van 50 jaar mocht maximaal € 594,42 per persoon per jaar bedragen. Het verschil tussen een nietkosteneffectieve interventie met een kosteneffectieve interventie bedraagt dan € 1705,58. Het beste resultaat werd gevonden voor een interventie gericht op volwassen van 70 jaar. De kost voor een dergelijke interventie mocht maximaal € 996,47 zijn. Maar als de jaarlijkse kostprijs van de interventie nog steeds gelijk zou zijn aan € 2300 per jaar persoon bedraagt het verschil nog altijd € 1303,53. In ieder geval wordt aan de hand van bovenstaande informatie duidelijk dat de kostprijs te hoog is en dat men daar moet ingrijpen indien men wilt dat de interventie kosteneffectief wordt.
2
Vergelijking met gezondheideconomische evaluaties
andere
Omdat er weinig gezondheidseconomische en kosteneffectiviteit analyses over korte termijn interventies zoals de gezondheidsweek terug te vinden waren in de literatuur was het moeilijk om de resultaten van de kosteneffectiviteit te vergelijken. Daarom werd geopteerd voor een bredere aanpak. In de literatuur over gezondheideconomische studies beschrijft men voornamelijk 57
farmacologische en niet-farmacologische interventies. Als het om niet-farmacologische interventies gaat dan zijn het meestal langdurige interventies die gedefinieerd worden als leefstijlinterventies ofwel om chirurgische interventies. De meest relevante interventies zijn de leefstijlinterventies omdat deze het best lijken op de gezondheidsweek interventie en ook bestaan uit de 3 componenten van lichaamsbeweging, gezonde voeding en gezondheidseducatie. De vergelijking met deze interventies blijft echter moeilijk omdat het toch een ander soort interventie betreft, en ook omdat men in de gezondheidseconomische analyse vaak vergelijkt met reeds bestaande behandelingen voor obesitas. De resultaten van de economische evaluaties zijn positiever voor deze leefstijlinterventies vergeleken met onze studieresultaten. Voor de resultaten van de leefstijlinterventies zouden veel interventies naar Belgische normen als gunstig investeringsproject kunnen aanschouwd worden. Hieronder staat een samenvattende Tabel 18 voor de gezondheideconomische resultaten van de leefstijlinterventies. Het gezondheidseconomisch model dat gebruikt werd voor de kosteneffectiviteit analyse wordt ook vermeld.
Gezondheid effect 4 INT (dieet & THE, THE & BEW, dieet & THE & BEW)
18 maand
VS $ 1986
QALY
Resultaat Kosten effectiviteit
76 NIDdiabetici
Uitkomst maat
Valuta
ih
RCT
Jaren model
Kaplan 1987
Populatie
Studie
Type studie + interventie
Tabel 18: Samenvattende tabel voor de gezondheidseconomische resultaten van leefstijlinterventies.
0,092 QALY per jaar gewonnen voor de Dieet & BEW & THE interventie VS 10870$/ gewonnen QALY
58
Segal 1998
Kosten – effectiviteit analyse Markov model Dieet &THE, Dieet & THE, CHIR, groepTHE, HA, MC
BMI ≥ 35 kg/m²
25 jaar
AU$ 1997
QALY
♀: (zwanger -schap DM)
THE & MC waren kosten besparend
BMI≥ 40 kg/m² ♂: BMI ≥ 25 kg/m²
CHIR had een ICER van AU $ 4600/QALY bij patiënten met IGT en AU$ 12300/ QALY bij de normale populatie in vergelijking met standaardzorg
10% IGT
Avenell 2004
Kostutiliteit analyse Markov model Leeftstijl interventie (dieet & BEW) vs controle groep (geen
522 subjecten met BMI ≥25kg/m² & IGT
Dieet, THE &HA hadden een ICER van AU$ 10002600/QALY in vergelijking met standaardzorg
9 jaar
VK£ 2001
QALY
De ICER was VK £113905/QALY na 1 jaar, VK £ 13389/QALY na 6 jaar en VK£ 5825/QALY na 15 jaar in vergelijking met controlegroep
Levens lang model
VS$ 2000
QALY
De ICER van de leefstijlinterventie was VS $1124/ QALY in vergelijking met de placebo interventie
Cohort: +55 jaar (33% ♂)
behandeling
Herman 2005
Kostutiliteit analyse Markov model Leefstijl interventie vs controle
Subjecten met BMI ≥30kg/m² en met IGT cohort van DPP INT min.
Maatschappelijk perspectief: kost per QALY van de
59
groep (placebo interventie= enkel info gekregen)
25 jaar
leefstijlinterventie : VK$ 8800 Verschil in QALY van leefstijl interventie met placebo interventie: 0,57 Gewonnen QALY’s op levenstermijn voor de leefstijl intervenite: 10,89 De leefstijl interventie was kosten effectief voor alle leeftijds groepen
Galani 2006
Kostutiliteit analyse
Markov model Leefstijl interventie (3 jaar) vergelijken met controle groep die standaard zorg kreeg
patiënten min. leeftijd: 25 jaar
60 jaar
CHF 2005
QALY
leefstijlinterventie heeft gemiddeld 0,32 QALY meer over ganse levensduur in vergelijking met standaardzorg Gemiddelde ICER van de leefstijlinterventie vs standaardzorg voor ♀ met BMI ≥25 kg/m² : CHF 2357/QALY en voor ♂ met BMI ≥25 kg/m²: CHF 1730/QALY ICER leefstijl vs standaard voor ♀ met BMI ≥30 kg/m² :CHF 315/QALY en voor ♂: CHF -177/QALY ICER leefstijl vs standaard voor ♀ met BMI ≥33
60
kg/m² :CHF 704/QALY en voor ♂: CHF 307/QALY
Roux 2006
Kostenutiliteit analyse Monte Carlo model (soort Markov) INT 6M
3
volwassen
♀ met BMI ≥25kg/m² en 30 kg/m²
Levens lang model
VS$
QALY,
Stijging van de levensverwachting tot 18,43 jaren Kost van VS $ 12600 per gewonnen QALY
duur:
Tekortkomingen van de studie
De incidentiecijfers gebruikt in dit onderzoek voor de harde eindpunten zijn gebaseerd op cijfers voor de algemene populatie uit de studie van De Smedt (2008). De gezondheidsweek is een interventie gericht op mensen met een overgewicht, voor deze groep mensen gelden ook hogere incidenties voor diabetes, CHD, CVA, etc. In het algemeen kan men stellen dat de incidentiecijfers bij obesen 2 tot 3 maal hoger liggen dan voor de algemene populatie (De Jonghe, 2009). Bij gebruik van deze incidentiecijfers kon de interventie gericht op deze specifieke populatie een groter aantal events (harde eindpunten) hebben voorkomen, waardoor de gezondheidseconomische resultaten positiever hadden kunnen uitvallen. Voor alle duidelijkheid kan men het kort als volgt 61
samenvatten: meer events voorkomen minder ziektekosten + meer vermeden DALY’s zorgen voor een betere full benefit cost ratio. De gezondheideffecten van gelijkaardige interventies die gevonden werden in de literatuur zijn effecten die verkregen werden na 3 of 4 opeenvolgende interventieweken. Voor onze gezondheidseconomische analyse hebben we gebruik gemaakt van de positieve gezondheidresultaten van drie gelijkaardige interventies van 4 weken en twee van 3 weken. Een gemiddelde voor gezondheideffecten werd genomen van alle studies. In de analyse werd de kostprijs voor de interventie berekend op basis van een 4 weken durende interventie. Voor dit onderzoek werd geen rekening gehouden met het feit dat gezondheidseffecten van 3 weken durende interventies groter kunnen zijn als ze 4 weken hadden geduurd. Alvorens dit onderzoek te starten konden we ons verwachten aan weinig grote gezondheidseffecten voor korte interventieperiodes van maximum 4 weken maar het effect van de interventie kan echter wel groter zijn mochten de interventieweken gespreid worden over het ganse jaar in plaats van opeenvolgend te zijn. Met andere woorden dat er telkens een tussenperiode bestaat tussen elke gezondheidsweek gedurende 1 jaar. Bovendien was de literatuur erg beperkt in het vinden van korte termijn interventies van enkele weken. Dat staat in contrast met wat in de literatuur te vinden is over lange termijn interventies van 6 maanden of meer. Deze studie diende zich te beperken tot gezondheidseffecten van gewichtverlies omdat deze voor alle gezondheidinterventies beschikbaar waren en omdat dit ook één van de belangrijkste doelen is van de gezondheidsweek. Meerdere gezondheidseffecten zoals bloeddrukdaling, cholesterolvermindering konden opgenomen worden en waren beschikbaar voor sommige interventies maar niet voor allemaal. Bij de beschrijving van de gelijkaardige interventies was er één interventie die hospitaal-gebaseerd was.
62
Bij de beschrijving van de resultaten voor een 2 jaarlijkse interventie werd een assumptie gemaakt dat de gezondheideffecten na 1 jaar telkens behouden bleven gedurende de periode van 10 jaar. In werkelijkheid kan het gebeuren dat het effect van de interventie na 1 jaar terug verdwijnt. Of een gewichtsverlies na interventie gehandhaafd wordt is volgens een studie van Phelan afhankelijk van het feit of de interventie voldoende levensingrijpend was voor de deelnemers van de studie (Phelan, 2002). Een ander onderzoek heeft aangetoond dat ongeveer slechts bij 20% die succesvol 10% van hun gewicht verloren hadden na interventie en dit minstens 1 jaar hebben volgehouden, het gewichtsverlies op langere termijn behouden werd (Wing, 2005). Bijgevolg is het wat voorbarig om de assumptie te hebben gemaakt dat bij iedereen het gewichtsverlies behouden werd. De studie van Wing (2005) merkte verder op dat het onderhouden van het gewichtsverlies makkelijker is met de loop der tijd, als men erin slaagt om het gewichtsverlies gedurende 2-5 jaar vol te houden wordt het succes op langere termijn verhoogt (Wing, 2005). We stellen vast met de bevindingen uit de literatuur dat een gewichtsafname van 10% op korte termijn zeer moeilijk te bereiken is. Zelfs in het Finse Diabetes Preventie Programma waar ca. 1000 individuen met overgewicht willekeurig werden toegeschreven aan een 6 maand durende leefstijlinterventie was de gemiddelde gewichtsafname 7 kg na 6 maand (7%) en na 1 jaar werd de gewichtsafname behouden op 6 kg (6%) (DPP, 2002). Analoog aan de studie van De Smedt (2008) werden voor de groepering van gelijkaardige interventies enkel lange termijn effecten gesimuleerd. Dit hield in dat korte termijn gevolgen op bv. de medische consumptie en op de productiviteit niet in rekening werden gebracht. Dit kan een onderschatting van de resultaten geven voor dit onderzoek. Men kan ook opmerken dat personen die langer leven, ook langer kosten voor de gezondheidszorg met zich meebrengen (bv. door ouderdomsziektes zoals Alzheimer) (De Smedt, 2008). Deze redenering werd in ons onderzoek niet gevolgd, hierdoor kunnen de resultaten van ons onderzoek ook een overschatting geven.
63
V. Conclusie en aanbeveling Uit dit onderzoek kunnen we concluderen dat de gezondheidsweek in z’n huidige opzet niet kosteneffectief is. Zelfs wanneer rekening werd gehouden met vermeden DALY’s of als de kosteneffectiviteit berekend werd voor een 2 jaarlijkse interventie bleven de resultaten ongunstig. Dit betekent dat vanuit maatschappelijk standpunt niet gauw gekozen zal worden voor een dergelijk soort interventie om de obesitas en overgewicht epidemie aan te pakken. De reden waarom de gezondheidsweek gefaald heeft om kosteneffectief te zijn is volgens ons te wijten aan 2 factoren. De eerste factor is de hoge kostprijs van de interventie en de tweede factor is het lage gezondheideffect na 4 weken interventie. Beide factoren kunnen echter gedeeltelijk opgelost worden. Mocht de gezondheidsweek per jaar bijvoorbeeld 8 maal georganiseerd worden dan kunnen de gezondheidseffecten verbeteren. Bovendien is het ook mogelijk dat hoe vaker de interventie wordt uitgevoerd, hoe lager de kost per gezondheidsweek wordt. Men zou bijvoorbeeld een akkoord kunnen bereiken over een verminderde huurprijs van het vakantiecentrum DeCeder of besparen in reclamekosten omdat de kosten voor de reclameontwerpen reeds gemaakt zijn. Een belangrijke tekortkoming van deze studie was dat incidentiecijfers voor de normale populatie gebruikt werden in plaats van incidentiecijfers voor personen met overgewicht en obesitas op de harde eindpunten. Dit had de gezondheidseconomische resultaten in bepaalde mate doen verbeteren maar uit onze berekeningen bleek de return on investment pas gunstig wanneer men de kost voor de interventie aanpaste. De interventiekost voor een interventie gericht op 40 jarigen moest een groot stuk dalen voordat deze interventie kosteneffectief zou zijn. Tot slot willen we meegeven voor het besluit van ons onderzoek dat wanneer men een interventie wil opzetten voor 40 jarigen, de kostprijs volgens onze berekeningen maximum € 291 mag bedragen. Wanneer dit een interventie voor 70 jarigen betreft mag de interventie volgens onze berekeningen € 996 kosten. Een aanpassing van de kostprijs lijkt ons aangewezen als men een kosteneffectieve analyse wil bereiken of men kan zich bij het organiseren van de 64
interventie richten op oudere leeftijdsgroepen. De vraag blijft wel in hoeverre het mogelijk is voor de organisatoren om een goedkopere interventie aan te bieden en ook of men dit wel wil bereiken.
65
VI. Referenties: Adams, T., Gress, R., Smith, S., Halverson, S., Rosamond, W., Simper, S. & Hunt, S., (2006). Longterm mortality after gastric bypass surgery.Obes Rev 7 (Suppl. 2):94 Anderson, J.W. & Konz, E.C. (2001). Obesity and disease management: effects of weight loss on comorbid conditions. Obes Res. Nov;9 Suppl 4:326S-334S Annemans, L., (2007) Gezondheidseconomie voor niet-economen. Een inleiding tot de begrippen, methoden en valkuilen van de gezondheidseconomische evaluatie. Academia Press. Annemans, L., Lamotte, M., Clarys, P. & Van den Abeele, E., (2007) Health economic evaluation of controlled and maintained physical exercise in the prevention of cardiovascular and other prosperity diseases. Eur Journ of Card Prev and Reh, 14:815-824 Avenell, A., Broom, J. & Brown, T.J., (2004) Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvements. Health Technology assessment. 8 (21) Bayingana, K., Demarest, S., Gisle, L., Hesse, E., Miermans, P.J., Tafforeau, J. & Van der Heyden, J.(2004) Gezondheidsenquête door middel van Interview, België, 2004 Afdeling Epidemiologie, 2006; Brussel Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, opgehaald 20 november, 2009, van http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/crospnl/hisnl/table04.htm Belgisch kankerregister. http://www.kankerregister.org/ Bemelmans, W., Wendel-Vos, G., Bos, G., Schuit, A. & Tijhuis M., (2004) Interventies ter preventie van overgewicht in de wijk, op school, op het werk en in de zorg RIVM rapport 260301005 66
opgehaald 23 fabruari, 2010, http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260301005.pdf
van
Berthoud, H.R., (2002). Multiple neural systems controlling food intake and body weight. Neurosci Biobehav Rev 26:393-428 Blismer, B., Riebe, D., Dye, G. & Greene, G., (2006), Health-related quality of life following a clinical weight loss intervention among overweight and obese adults: intervention and 24 month follow-up effects. Health Qual life outcomes, 4:43 Bray, G.A., (2004) Medical Consequences of Obesity. J Clin Endocrinol Metab, 89(6):2583–2589 Bray, G.A., (2007) The metabolic syndrome and obesity. Totowa, NJ: Humana Press Bray, G.A. & Greenway, F.L., (2007) Pharmacological treatment of the overweight patient. Pharmacol Rev 59:151-184 Bray, G.A., (2008). Lifestyle and Pharmacological Approaches to Weight Loss, Efficacy and Safety. J Clin Endocrinol Metab 93:S81S88 Bowman, T.S., Kurth, T., Sesso, H.D., Manson, J.E. & Gaziano, J.M. (2007) Eight-year change in body mass index and subsequent risk of cardiovascular disease among healthy non-smoking men. Prev Med. Dec;45(6):436-41 Burke, V., (2006). Obesity in childhood and cardiovasculat risk. CL in Exp Pharmacol Physiol; 33:831-837 Chou, S.Y., Saffer, H., Grossman, M., (2004) An economic Analysis of Adult Obesity: Results from the behavorial Risk Factor Surveillance System. Journal of Health Economics Volume 23, Issue 3, 565-587
67
Church, T.S., Earnest, C.P., Skinner, J.S. & Blair, S.N., (2007). Effects of different doses of physical activity on cardio respiratory fitness among sedentary, overweight or obese postmenopausal woman with elevated blood pressure: a randomized control trial. JAMA 297; 2081-2091 Clegg, A.J., Colquitt, J., Sidhu, M.K., Royle, P., Loveman, E. & Walker, A., (2002) The clinical effectiveness and cost-effectiveness of surgery for people with morbid obesity: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess ;6(12). Coffey, J., Brandle, M., Zhou, H., (2002) Valuing health-related quality of life in diabetes. Diabetes Care. 2002 Dec; 25(12):2238-43 Colagiuri, S., Borch-Johnsen, K., Glümer, C. & Vistisen, D., (2005) There really is an epidemic of type 2 diabetes. Diabetologia. Aug;48(8):1459-63. Daniels, S.R., (2006) The consequences of childhood overweight and obesity. Future Child; 16: 47-67 Dattilo, A. & Kris-Etherton, P.M., (1992). Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 56:320-328 Davies, A., (2002) World Health Organization, A physically active life Through Everyday Transport with a special focus on children and Older People. WHO Regional office for Europe: Copenhagen, opgehaald 14 november, 2009, van http://www.euro.who.int/document/e75662.pdf De Jonghe, E., (2009) De maatschappelijke kosten van obesitas in Vlaanderen. Een pilootstudie met focus op de directe gezondheidskosten Diabetes Prevention Program Research Group (2002). Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med;346:393–403. 68
Diehl, H., (1998) Coronary Risk Reduction Through Intensive Community-Based Lifestyle Intervention: The Coronary Health Improvement Project (CHIP) Experience. The American Journal of Cardiology Vol. 82 De Smedt, D., (2008) Gezondheidsconferentie Voeding & Beweging GEÏNTEGREERD ACTIEPLAN VOEDING EN BEWEGING 2008-2015 Kosteneffectiviteitstudie De Vriese, S., De Backer, G., De Henauw, S., Huybrechts, I., Kornitzer, K., Leveque, A., Moreau, M. & Van Oyen, H., (2005). The Belgian Food Consumption survey : aims, design and methods. Arch Pub Health, 63, 1-16 Erikkson, K.M., Westborg, C.J. & Eliasson, M.C., (2006) A randomized trial of lifestyle intervention in primary healthcare for the modification of cardiovascular risk factors Scand J Public Health. ;34(5):453-61 Farmanet, 2006 Diabetes, stand van zaken in België. Gehaald op 14 april, 2010, van, http://www.riziv.fgov.be/information/nl/studies/study37/pdf/study37. pdf Flodmark, C.E., Lissau, I., Moreno, L.A., Pietrobelli, A. & Widhalm, K. (2004) New insights into the field of children and adolescents’ obesity: the European perspective. Int J Obes Relat Metab Disord; 28: 1189–1196 Flodmark, C.E., Lissau, I., Moreno, L.A., Pietrobelli, A. & Widhalm, K., (2004) New insights into the field of children and adolescents’ obesity: the European perspective. Int J Obes Relat Metab Disord; 28: 1189–1196.
European Commission, (2005). Green Paper, Promoting healthy diets and Physical Activity: A European Dimension for the prevention of Overweight, obesity and chronic diseases. Opgehaald 69
23 oktober, 2009, van http://ec.europa.eu/comm/health/ph_determinants/life_style/nutrition /documents/nutrition_gp_en.pdf Hainer, V., Finer, N. & Tsigos, C., (2004). Management of obesity in adults: project for European primary care. Int J Obes 28 S226-231 Hainer, V., Toplak, H. & Mitrakou, A., (2008). Treatment Modalities of Obesity. Diabetes care 31(Suppl.2),269-277 Hakim, Z., Wolf, A., & Garrison L.P., (2002). Estimating the effect of changes in body mass index on health state preferences. Pharmacoeconomics; 20 (6):393-404 Herman, W.H., Hoerger, T.J., Brandle, M., Hicks, K., et al., (2005) The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med;142:323-332 House of commons Health Committee (2004). Obesity: Third Report of Session 2003-04, Vol. 1,Annex1, The stationery office, gehaald op 12 november, 2009 van http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200304/cmselect/cmhe alth/23/23.pdf Jackson-Leach, R. & Lobstein, T., (2006). Estimated burden of paediatric obesity and co-morbidities in Europe. Part 1. The increase in the prevalence of child obesity in Europe is itself increasing. Int Pediatr Obes. 1: 26-32 Jeffrey, R.W., Wing, R.R., Sherwood, N.E. & Tate, D.F., (2003), Physical activity and weight loss: does prescribing higher physical activity goals improve outcome? Am J Clin Nutr 78:684-689 Jia, H. & Lubetkin, E.I. (2005). The impact of obesity on healthrelated quality-of-life in the general adult US population. Journal of Public Health;V27, 2:156-164 70
Jönsson, B., (2002) Revealing the cost of Type II diabetes in Europe Diabetologia 45:S5–S12 Jousilahti, P., Tuomilehto, J., Vartiainen, E., Pekkanen, J., Puska, P., (1996) Body weight, cardiovascular risk factors, and coronary mortality. 15-year follow-up of middle-aged men and women in eastern Finland. Circulation. Apr 1;93(7):1372-9 Kaplan, R.M., Hartwell, S.L., Wilson, D.K. & Wallace, J.P. (1987) Effects of diet and exercise interventions on control and quality of life in non-insulin dependent diabetes mellitus. J Gen Intern Med;2:220–8. Lam, D.D., Ridley, S.H., Rochford, J.J., (2008). Serotonin 5 HT2C receptor agonist promotes hypophagia via downstream activation of melanocortin 4 receptoren. Endocrinology 40: 1323-1328 Lee, W.L., Cheung, A.M., Cape, D. & Zinman, B. (2000) Impact of diabetes on coronary artery disease in women and men. Diabetes Care;23:962–9 Leermakers, E., Perri, M., Shigaki, C. et al. (1999) Effects of exercise-focused versus weight-focused maintenance programs on the management of obesity. Addictive Behaviors Vol 24,2, 4 ;219-227 Lindström, J., Peltonen, M. & Toumilehtp, J. (2005) Lifestyle strategies for weight control: experience from the Finnish Diabetes Prevention Study. Proceedings of the Nutrition Society;64:81-88 Lobstein, T. & Baur, L.A., (2005) Policies to prevent childhood obesity in the European Union. Eur J Public Health; 15: 576–579. Lobstein, T. & Millstone, E., (2007) Context for the Porgrow Study: Europe’s obesity crisis. Obesity reviews 8 (Suppl.2) 7-16 Macran, S., (2004). The relationship between body mass index and health related quality of life. Discussion paper 190. The University of York, Centre for Health Economics, 71
Mcgee, DL., (2005). Body mass index and mortality: A metaanalysis based on person-level data from twenty-six observational studies. Annals of Epidemiology;15(2):87-97. Naska, A., Fouskakis, D., Almeida, M.D., (2006). Dafne participants dietary patterns and their socio-demographic determinants in 10 European countries: data from the DAFNE databank. Eur J Clin Nutr; 60, 181-190 Pagatto, U., Lutz, B. & Patsquali, R., (2006). The emerging role of the endocannabinoid system in endocrine regulation and energy balance. Endocr Rev 27:73-100 Parker, G., Mason, J., (2006) EU legal threat to junk food advertising. Financial times. Gehaald op 23 oktober, 2009, van http://news.ft.com/cms/s/6733027a-6a53-11d9-858c00000e2511c8.html Peeters, A., Barendregt, J.J., Willekens, F. & Makenbach, J.P., (2003). The Nederlands Epidemiology and Demography Compression of Morbidity Research Group: Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis. ANN Intern Med, 138,24-32 Perri, M., Nezu, M., Arthur, M., et al. (1989). Effect of length of treatment on weight loss. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol 57(3), 450-452 Phelan, S. & Wadden, T.A., (2002) Combining behavioral and pharmacological treatments for obesity. Obes Res.; 10:560-74 Pories, W.J., Swanson, M.S., MacDonald, K.G., Long, S.B., Morris, P.G., Brown, B.M., et al., (1995) Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg 222:339–350 Pubmed databank. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
72
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2297n18749.html. Rosengren, A., Wedel, H., Wilhelmsen, L. (1999) Body weight and weight gain during adult life in men in relation to coronary heart disease and mortality. A prospective population study. Eur Heart J ;20(4):269-77 Roux, L., Kuntz, K., Donaldson, C., & Goldie, S., (2006) Economic Evaluation of Weight Loss Interventions in Overweight and Obese Women Obesity Research (2006) 14, 1093–1106 Sartorio, A., Ottolini, S., Agosti, F., Massarani, M. & Lafortuna, C.L., (2003). Three-week integrated body weight reduction programme markedly improves performance and work capacity in severely obese patients. Eat Weight Disord. Jun;8(2):107-13 Sartorio, A., Lafortuna, C.L. & Agosti, F., (2004). Elderly obese women display the greatest improvement in stair climbing performance after a 3-week body mass reduction program International Journal of Obesity 28, 1097–1104 Segal, L., Dalton, A.C., Richardson, J., (1998). Costeffectiveness of the primary prevention of noninsulin dependent diabetes mellitus. Health Promot Int;13:197–209 Shapiro, J.R., Stout, A.L. & Musante, G.J., (2006) Structure-size me:" weight and health changes in a four week residential program. Eat Behav. Aug;7(3):229-34 Shutz, Y., Garrow, J.S., (2000). Energy and substrate balance and weight regulation. Human Nutrition and Dietetics 10th edn, 137-148 Silventoinen, K., Sans, S., Tolonen, H., (2004). WHO Monica project, trends in obesity and energy supply in the WHO Monica project, International Journal Obesitas Related Metabolic Disorders, 28, 710-718
73
Sjöström, M., Karlsson, A.B., Kaati, G., (1999). A four week residential program for primary health care patients to control obesity and related heart risk factors: effective application of principles of learning and lifestyle change. European Journal of Clinical Nutrition 53, Suppl 2, S72±S77 Sjöström, L., (2006). Soft and hard endpoints over 5–18 years in the intervention trial Swedishobese subjects. Obes Rev 7 (Suppl. 2):26, Stunkard, A.J., Sorensen, T.I., Hanis, C., Teasdale, T.W., Chakraborty, R., Schull W.J., et al. (1986) An adoption study of human obesity. N Engl J Med;314:193–8 Thorkild, I., Sorenson, A. & Stunkard, A.J., (1994) Overview of the adoption studies. The genetics of obesity. 42–61 Thomas, S.L., Hyde, J., Karunaratne, A., Kausman, R. & Komesaroff, P.A., (2008) They all work...when you stick to them": a qualitative investigation of dieting, weight loss, and physical exercise, in obese individuals. Nutr J. 2008 Nov 24;7:34 Thompson, D., Edelsberg, J. & Colditz, G.A., (1999). Lifetime health and economic consequences of obesity, Arch Intern Med; 159:2177-83 Tuomilehto, J., Lindstrom, J. & Eriksson, J. (2001). Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med;344:1343–50 Van der Heyden, J., Gisle, L., Demarest, S., Drieskens, S., Hesse, E. & Tafforeau, J., (2008) Gezondheidsenquête België,. Rapport I Gezondheidstoestand. Opgehaald 3 maart, 2010, van http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/CROSPNL/HISNL/his08nl/b elangrijkste%20resultaten_NL.pdf Van Gaal, (2004) Preventie type 2 diabetes door tijdige aanpak van overgewicht en obesitas, opgehaald, 17 april, 2010, van; http://www.riziv.fgov.be/information/nl/studies/study-20040506/ pdf/03vangaal.pdf 74
Vlaams agentschap zorg en gezondheid. gehaald op 24 april, 2010, van http://www zorg-en-gezondheid be/ White paper on Food Safety, European Commission, 2000, 719 final opgehaald 23 oktober, 2009, van http://ec.europa.eu/dgs/health_consumer/library/pub/pub06_en.pdf WHO opgehaald 19 oktober, 2009, van http://www.who.int/en/ Williams, R., Baxter, H., Bottomley, J., Bibby, J., Burns, E., Harvey J., et al. (2001). CODE-2 UK: our contribution to a European study of the costs oftype 2 diabetes. Pract Diabet Int;18:235–8 Wing, R.R. & Hill, J.O., (2001). Successful weight loss maintenance. Annu Rev Nutr; 21:323-41 Wood, P.D., Stefanick, M. & Dreon, D.M., (1988) Changes in plasma lipids and lipoproteins in overweight men during weight loss through dieting as compared with exercise. N Engl J Med 319;11731179 Yeo, G.R., Farooqui, I.A., Aminian, S., Halsall, D.J.,Stanhope, R.G. & O’Rahilly, S. (1998) Frameshift mutation in MC4R associated with dominantly inherited obesity. Nat Genet;20:111–12
75
VII.
Bijlagen:
Bijlage 1 Verband tussen intermediaire parameter en harde eindpunten Auteur
Outcomeparameter
Ziekte
Effect
Jousilahti et al. (1996)
BMI
CHD
Gewicht
CHD
Een daling van 1 BMI-unit is geassocieerd met 4,5% minder kans op CHD sterfte Een daling van het gewicht met 1 kg is geassocieerd met 1,75% minder kans op CHD
Gewicht
CHD
Rosengren et al. (1999)
Sterfte Andersen JW (2001)
Gewicht
CHD
Mc Gee et al. (2005)
BMI
CHD CVD Kanker Sterfte
Bowman et al. (2007)
BMI
CVD
Een afname van het gewicht met 10% is geassocieerd met 8% minder kans op coronary disease Een afname van het gewicht met 10% is geassocieerd met 6% minder kans op all cause death Een afname van het gewicht met 1 kg is geassocieerd met 4,4% minder kans op CHD Een daling van 1 BMI-unit is geassocieerd met 5,19% minder kans op CHD sterfte Een daling van 1 BMI-unit is geassocieerd met 4,48% minder kans op CVD sterfte Een daling van 1 BMI-unit is geassocieerd met 0,70% minder kans op kankersterfte Een stijging van 1 BMI-unit is geassocieerd met 2,14% meer kans op sterfte Een daling van 1 BMI-unit is geassocieerd met 1,29% minder kans op CHD sterfte
76
