SAMENVATTING
209
Preventie van diabetes en hart-en vaatziekten in de eerstelijns gezondheidzorg -- het Leefstijl Onderzoek West-Friesland -Type 2 diabetes (suikerziekte) en hart-en vaatziekten zijn gezondheidsproblemen die vaak voorkomen. Dit veroorzaakt veel leed en kost de maatschappij veel geld. Beide ziektes delen risicofactoren die samenhangen met de leefstijl, zoals overgewicht, weinig lichamelijke activiteit en een ongezond voedingspatroon. Het verbeteren van de leefstijl kan het ontstaan van deze ziektes uitstellen of zelfs voorkomen. In gecontroleerde onderzoeken (onder ‘laboratorium omstandigheden’) is aangetoond dat het mogelijk is om bij personen met een verhoogd risico diabetes te voorkomen door middel van een intensief leefstijlprogramma. Echter, tot nu toe is het niet gelukt om deze goede bevindingen te vertalen naar de eerstelijns gezondheidszorg. Dat is jammer, want er is wel behoefte aan (kosten)effectieve en veilige methoden om de ongunstige leefstijl van mensen met een verhoogd risico op het krijgen van diabetes en hart- en vaatziekten te verbeteren. Daarom hebben we een innovatief en haalbaar leefstijlprogramma ontwikkeld, toegesneden op de eerstelijns gezondheidzorg in Nederland. We hebben dit programma ingevoerd in verschillende huisartspraktijken en uitgebreid geëvalueerd in het Leefstijl Onderzoek West-Friesland (in het Engels the Hoorn Prevention Study genoemd). Dit proefschrift beschrijft de achtergrond, het theoretisch kader en de verschillende uitkomsten van het Leefstijl Onderzoek West-Friesland.
Overgewicht, obesitas, sedentair gedrag en afname van de lichamelijke activiteit We weten dat voldoende lichamelijke activiteit belangrijk is om gezondheidsrisico’s te verkleinen. Echter, een deel van de mensen wordt juist lichamelijk inactiever. Over factoren die voorafgaan aan een afname van lichamelijke activiteit is meer inzicht nodig. Eerdere studies gaven aan dat overgewicht, obesitas (fors overgewicht) en zittend gedrag (zoals veel TV kijken) mogelijk gerelateerd zijn aan een afname van lichamelijke activiteit door de jaren heen.
In Hoofdstuk 2 is een studie beschreven waarin wij de relatie onderzochten
tussen de middelomtrek, het TV kijkgedrag en de verlaging van lichamelijke activiteit over de tijd. Voor deze studie werden gegevens van de AusDiab gebruikt, een Australisch onderzoek. De AusDiab is een studie waarin bij een grote rep210
resentatieve steekproef van de Australische bevolking metingen werden verricht in 1999-2000 en nog eens in 2004-2005. De bevindingen van ons onderzoek in Hoofdstuk 2 laten zien dat mensen die een fors vergrote middelomvang hadden bij de eerste meting, twee keer zoveel kans hadden op een verlaging in lichamelijke activiteit gedurende de vijf jaar erna (in vergelijking met mensen met een normale middelomvang). Daarnaast bleek dat vrouwen die meer dan vier uur per dag TV keken een 50% hoger risico hadden op het verlagen van hun lichamelijke activiteit. Dit gold niet voor mannen. Deze resultaten benadrukken het belang van preventie van (verdere) gewichtstoename en het bevorderen van (het behoud van) voldoende lichamelijke activiteit.
De opzet van het Leefstijl Onderzoek West-Friesland De achtergrond en de methoden van het Leefstijl Onderzoek West-Friesland zijn gepresenteerd in Hoofdstuk 3. Het onderzoek was opgezet om de effectiviteit van een innovatief leefstijlprogramma te evalueren. De vraagstellingen waren als volgt: 1
Wat zijn het effecten van het leefstijlprogramma op het geschatte risico om
diabetes te krijgen en op het risico om binnen tien jaar te overlijden aan een
hart-of vaatziekte?
2
Wat zijn de effecten van het programma op het voedingspatroon, de
lichamelijke activiteit en het rookgedrag bij mensen met een verhoogd risico
op het krijgen van diabetes en hart-en vaatziekten?
3
Wat is de kosteneffectiviteit van het leefstijlprogramma?
Voor de ontwikkeling van het programma werd gebruik gemaakt van de Theorie van Gepland Gedrag en de Zelf regulatie theorie. Deze theorieën zijn op dit moment de meest gangbare theorieën op het gebied van gedragsverandering met betrekking tot leefstijlverandering. Voor het onderzoek werden ruim zeshonderd mannen en vrouwen uit WestFriesland met een verhoogd risico op diabetes en hart-en vaatziekten op basis van toeval ingedeeld in groep 1 of 2.
Groep 1 (de interventiegroep) kreeg het leefstijlprogramma, bestaande uit een cognitief gedragsprogramma. Een cognitief gedragsprogramma is gebaseerd op 211
het idee dat menselijk gedrag voor een deel wordt bepaald door de manier waarop mensen informatie krijgen en verwerken. Het gaat vooral om opvattingen die nauw verbonden zijn aan sterke emoties en gedragingen. Het gebruikte programma bestond uit een serie counselinggesprekken die werden in huisartspraktijken gevoerd door praktijkverpleegkundigen die hiervoor door ons speciaal werden geschoold. De counselingsessies waren gebaseerd op een combinatie van Motivational Interviewing en Problem Solving Treatment. Deze gespreksmethodes richtten zich vooral op wat de deelnemers zelf wilden verbeteren aan hun leefstijl. Ook werd besproken hoe een eventuele leefstijlverbetering concreet en stapsgewijs kon worden ingepast in het leven van de deelnemers. Na maximaal zes begeleidingssessies in hun eigen huisartspraktijk kregen de deelnemers 3-maandelijkse telefonische sessies.
Groep 2 (de controlegroep) kreeg geen persoonlijke begeleiding maar alleen brochures met gezondheidsinformatie. Na een half jaar, na één jaar en na twee jaar keken we naar het verschil tussen de twee groepen in het geschatte risico op het ontwikkelen van diabetes en het risico op overlijden aan hart-en vaatziekten. Ook keken we naar de verschillen in leefstijl (groente- en fruitconsumptie, lichamelijke activiteit en roken), en wat de kosten waren in vergelijking met de baten.
Het maken van een vragenlijst Omdat het leefstijlprogramma was ontwikkeld om aan te grijpen op verschillende onderdelen van de eerder genoemde Theorie van Gepland Gedrag vonden we het logisch om te evalueren of dit ook was gelukt. Voorbeelden van onderdelen uit die theorie zijn de attitude (ook wel meningen of opvattingen) en de sociale norm ten aanzien van een gedragsverandering, of de mate waarin men zelf denkt in staat te zijn om te kunnen veranderen. Die onderdelen worden ook wel cognitieve determinanten genoemd omdat verondersteld wordt dat er eerst op die onderdelen een verandering moet plaatsvinden voordat er een daadwerkelijke gedragsverandering plaatsvindt. Het meten van deze determinanten is echter lastig, en gedegen meetinstrumenten (vragenlijsten) waren niet voorhanden. Daarom hebben we de Determinants of Lifestyle Behaviour Questionnaire (DLBQ) ontwikkeld. De ontwikkeling van dit instrument is beschreven in Hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk 212
is ook het vermogen van de DLBQ om cognitieve determinanten van gedragsverandering te meten geanalyseerd en beschreven. We hebben aangetoond dat de DLBQ een degelijk instrument is, en we hebben voor rookgedrag, lichamelijke activiteit en groente-en fruitconsumptie belangrijke ‘sleuteldeterminanten’ geïdentificeerd die bij lijken te dragen aan het voornemen om het gedrag te veranderen.
Effectiviteit na een half jaar en na een jaar In Hoofdstuk 5 zijn de resultaten van het Leefstijl Onderzoek West-Friesland beschreven. In totaal deden er 622 volwassenen mee die allemaal een verhoogd risico op diabetes of hart-en vaatziekten hadden. Na een half jaar waren er nog 536 deelnemers, en na een jaar bleven er nog 502 (81%) in de studie.
Na een half jaar en na een jaar vonden we geen verschillen in verandering
van het risico op het krijgen van diabetes of op het overlijden aan hart-en vaatziekten tussen de groep die persoonlijke begeleiding kreeg van de praktijkverpleegkundigen en de groep die alleen brochures kreeg. Ook waren er geen verschillen tussen de groepen met betrekking tot verandering van groente- en fruitconsumptie, rookgedrag of lichamelijke activiteit. Over het geheel genomen was het leefstijlprogramma dus niet effectiever dan het verstrekken van brochures.
Effectiviteit na twee jaar, en de kosteneffectiviteit We hebben een economische evaluatie uitgevoerd om de kosteneffectiviteit van het leefstijlprogramma te kunnen beoordelen (Hoofdstuk 6). Informatie over de kosten en de baten van leefstijlprogramma’s kan beleidsmakers helpen om te beslissen om het programma op grotere schaal in te voeren en te vergoeden. De economische evaluatie werd uitgevoerd vanuit een maatschappelijk oogpunt, waarbij gekeken werd of het programma de maatschappij geld kost of juist een kostenbesparing oplevert.
De resultaten geven aan dat ook na twee jaar geen significante verschillen
tussen de interventie -en controlegroep werden gevonden op het risico om diabetes te krijgen of op het risico om te overlijden aan hart-en vaatziekten, noch waren er significante verschillen tussen de groepen met betrekking tot het aantal voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (quality adjusted lifeyears).
Het leefstijlprogramma was dus ook na twee jaar niet effectiever dan het
verstrekken van algemene gezondheidbrochures. Wel was het zo dat diegenen 213
die het leefstijlprogramma ondergingen wat minder vaak waren opgenomen in het ziekenhuis en relatief minder geld besteedden aan gezondheid gerelateerde zaken zoals sport, in vergelijking met de controlegroep. We vonden dan ook dat deelname aan het leefstijlprogramma de maatschappij een kleine kostenbesparing oplevert. Toch is het momenteel niet aangeraden om het leefstijlprogramma in te voeren in Nederlandse huisartsenpraktijken, als gevolg van onzekerheden in de schatting van de kosten.
Procesevaluatie In Hoofdstuk 7 hebben we systematisch naar verschillende onderdelen van het leefstijlprogramma gekeken met behulp van het RE-AIM raamwerk. We onderzochten het bereik van de studie ten aanzien van de beoogde doelgroep (Reach), het vermogen van het programma om cognitieve determinanten te veranderen (Effectiveness), de training van de praktijkondersteuners en de mening van betrokkenen over het programma (Adoption), en of het leefstijlprogramma was ingevoerd zoals bedoeld (Implementation). De resultaten gaven aan dat de gekozen strategie voor het werven van deelnemers haalbaar was, en dat er genoeg mensen meededen om mogelijke relevante verschillen in uitkomsten tussen de groepen te detecteren. De praktijkverpleegkundigen waren redelijk goed in het geven van Motivational Interviewing en Problem Solving Treatment vaardigheden. Bijna tachtig procent van de deelnemers was tevreden over de sessies. Toch was het aantal bijgewoonde sessies relatief laag, en er werden vrijwel geen effecten op cognitieve determinanten van gedragsverandering gezien.
Bredere uitkomsten Economische evaluatiestudies (zoals beschreven in Hoofdstuk 6) zijn over het algemeen gericht op gezondheidsuitkomsten en de kosten daarvan, omdat deze uitkomsten als meest relevant worden beschouwd bij de besluitvorming in de gezondheidszorg. Aan de andere kant: leefstijl programma’s hebben vaak meerdere effecten (lasten en baten) die verder gaan dan alleen de gezondheid. Die bijkomende effecten kunnen relevant zijn voor de deelnemers en voor de maatschappij, maar worden eigenlijk altijd genegeerd. Er is nog niet veel bekend over welke andere lasten en baten de deelnemers ondervinden als ze meedoen met leefstijlprogramma’s. In Hoofdstuk 8 beschrijven we een studie waarin we inzicht proberen te geven in die ‘bredere’ effecten van het Leefstijl Onderzoek West214
Friesland. Een combinatie van diepte-interviews en groepsinterviews werd uitgevoerd met 52 deelnemers die het leefstijlprogramma ondergingen. De resultaten lieten zien dat de deelnemers onder andere een effect van het leefstijlprogramma op factoren gerelateerd aan gedragsverandering ondervonden, zoals vermindering van stress en een beter lichaamsgevoel. Ook waren sommige deelnemers (met name diegenen die stopten met roken) juist minder tevreden met hun lichaam, wat veelal kwam omdat ze zwaarder werden. Ook waren er uitkomsten die direct verbonden waren met deelname aan het leefstijlprogramma, zoals een verbeterd lichaamsbewustzijn en betere vaardigheden om problemen op te lossen. Uit de interviews bleek ook duidelijk dat de sociale omgeving van de deelnemers (vrienden/ familie) indirect baat zouden kunnen hebben van het leefstijlprogramma. De resultaten dragen bij aan het ontrafelen van de bredere effecten die gepaard gaan met leefstijlprogramma’s, en benadrukken de noodzaak van een verdere discussie over het gebruik van zulk soort uitkomsten in economische evaluatiestudies.
Discussie In Hoofdstuk 9 zijn de belangrijkste bevindingen van het proefschrift samengevat en aan elkaar gekoppeld, en is aandacht besteed aan de methoden van de verschillende onderzoeken. Tevens worden er een aantal aanbevelingen voor de klinische praktijk en voor toekomstig onderzoek gedaan.
Dat we in het Leefstijl Onderzoek West-Friesland geen effecten vonden
komt in onze ogen niet door tekortkomingen in de opzet van het programma of de werkwijze waarop we het programma hebben geëvalueerd, maar zou verklaard kunnen worden door contextuele redenen. Het leefstijlprogramma greep aan op het individu; zonder de fysieke, sociaal-culturele of sociaaleconomische omgeving van de deelnemers hierbij te betrekken. Onder gedragsonderzoekers wordt langzaamaan duidelijk dat het brede palet aan invloeden op individuen en hun gedrag niet alleen moeten worden aangepakt in programma’s die zich enkel richten op één niveau (alleen het individu, zoals in het Leefstijl Onderzoek WestFriesland, of alleen één omgevingsaspect). Benaderingen waarin op meerdere niveaus tegelijk worden gericht zouden mogelijk meer effect sorteren. In zulk soort benaderingen zouden zowel het individu als de context moeten worden aangepakt, en zijn de buurt, sociale netwerken, organisatorische en/of maatschappelijke systemen belangrijke aangrijpingspunten. Of dit soort geïntegreerde benaderingen
215
daadwerkelijk effectief zijn om de leefstijl van mensen met een verhoogd risico duurzaam te veranderen zal verder onderzocht moeten worden.
Conclusies Het verbeteren van de leefstijl van volwassenen met een verhoogd risico op diabetes en hart-en vaatziekten is zeer ingewikkeld. In dit proefschrift zijn de resultaten beschreven van een nieuwe, op theorie gebaseerd leefstijlprogramma gericht op risicovermindering van diabetes en hart-en vaatziekten in de eerstelijns gezondheidszorg. Het bereik van het programma was goed, de uitval was laag en de praktijkverpleegkundigen waren behoorlijk bekwaam in het verstrekken van het cognitieve gedragsprogramma. Toch bleek dat het programma niet effectief en niet rendabel was. Zowel op de korte als op de langere termijn maakte het voor het geschatte risico en voor het leefstijlgedrag niets uit of men het leefstijlprogramma kreeg of alleen maar brochures met gezondheidsinformatie. Daarom is het momenteel niet aanbevolen om dit programma in te voeren in Nederlandse huisartsenpraktijken.
216
