Aanvraag Wajong Ondersteuning bij werk en inkomen jonggehandicapten - Algemene vragen
Waarom dit formulier? Dit formulier is voor mensen die op jonge leeftijd een langdurige ziekte of handicap hebben gekregen. En hulp nodig hebben bij het vinden en behouden van werk. Als blijkt dat u zelf niet (genoeg) kunt verdienen, krijgt u mogelijk een (aanvullende) uitkering. Uw aanvraag valt onder de Wet Wajong (werk en arbeidsondersteuning jonggehandicapten). Wat vraagt u aan met dit formulier? Met dit formulier vraagt u UWV om: - hulp bij het vinden en behouden van werk; - een (aanvullende) uitkering, als u zelf niet (genoeg) verdient. Wie kan Wajong aanvragen? U kunt Wajong aanvragen als u in Nederland woont en één van deze situaties voor u geldt: - U had op uw 17e verjaardag een langdurige ziekte of handicap. - U kreeg na uw 17e verjaardag een langdurige ziekte of handicap. In het jaar vóórdat u uw ziekte of handicap kreeg, volgde u minimaal zes maanden een opleiding. Wanneer vraagt u Wajong aan? Wanneer u het beste Wajong kunt aanvragen, hangt af van uw situatie: - Heeft u vanaf uw 17e verjaardag of langer een ziekte of handicap? Stuur ons de aanvraag dan ongeveer zes maanden vóór uw 18e verjaardag. Wij nemen uw aanvraag niet eerder in behandeling. Let op: wilt u vanaf uw 18e verjaardag Wajong krijgen? Stuur ons de aanvraag dan uiterlijk vier maanden voor uw 18e verjaardag.
Opsturen Stuur het deel met de algemene vragen en het deel met de medische vragen samen met de gevraagde bijlagen terug naar de afdeling SMZ van het UWV-kantoor bij u in de buurt. Kijk voor adressen op uwv.nl. Nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, krijgt u een ontvangstbevestiging. Daarin staat de datum waarop u zeker weet of u Wajong krijgt. Meestal is dit veertien weken na uw aanvraag. Nadat u het aanvraagformulier heeft opgestuurd, ontvangt u meestal een uitnodiging voor een gesprek met de verzekeringsarts. Daarna krijgt u mogelijk ook een gesprek met de arbeidsdeskundigen. Meer informatie U vindt meer informatie op uwv.nl/wajong. U kunt ook bellen met UWV Telefoon Werknemers via 0900 - 92 94 (lokaal tarief). Als u belt, houd dan uw burgerservicenummer bij de hand. Wij kunnen u dan beter van dienst zijn.
- Kreeg u een ziekte of handicap toen u een opleiding volgde? Stuur ons de aanvraag dan ongeveer zes maanden nadat u uw ziekte of handicap kreeg. U krijgt dan mogelijk Wajong vanaf één jaar na het begin van uw ziekte of handicap. 1 Contactgegevens 2 1.1
Gegevens aanvrager
Naam Adres Postcode en plaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer
Het nummer waarop u overdag bereikbaar bent.
MMMMMMMMMM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
AG140 01095 01-12 P
E-mailadres
NNNNNNNNNNNNN t Man t Vrouw NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN MMMM MM NNNNNNNNNNNM MMLMMLMMMM MMMMMMMMM
*010950112P*
2 van 6
Vervolg contactgegevens 1.2
Wilt u dat wij met iemand anders dan uzelf contact opnemen over uw aanvraag?
Bijvoorbeeld met een begeleider
T
Nee
T
Ja Naam contactpersoon
P
Organisatie Indien van toepassing
nnnnnnnnnnnnnnnm nnnnnnnnnnnnnnnm
Telefoonnummer
Het nummer waarop de contactpersoon overdag bereikbaar is.
mmmmmmmmmm nNNNNNnnnnnnnnnm
E-mailadres 1.3
Zijn er dagen waarop wij beslist geen afspraak met u kunnen maken voor een gesprek?
Bij het plannen van een afspraak, houden wij hiermee rekening.
T
Nee/weet niet
T
Ja (Verwachte) periode
P
mmlmmlmmmm mmlmmlmmmm
Van Tot en met
2 Leefsituatie 2.1
2.2
Bent u opgenomen in een zorginstelling?
Woonde u op uw 17e verjaardag in Nederland?
T
Nee
T
Ja Naam instelling
T
Ja
T
Nee, in
P
nnnnnnnnnnnnnnnnnnm
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm
3 Onderwijs 3.1
Heeft u basisonderwijs gevolgd?
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm p Ga verder met vraag 4.1.
T
Nee, omdat
T
Ja Vul het overzicht in.
p
Naam school of instelling
Speciaal onderwijs
Periode
Afgerond
Alleen jaartallen invullen
nnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnn
t
Ja
t
Nee
t
Ja
t
Nee
nnn nnn nnn nnn
t
Ja
t
Nee
t
Ja
t
Nee
3 van 6
Vervolg onderwijs 3.2
Heeft u vervolgonderwijs gevolgd?
nnnnnnnnnnnnnnnnnNNNM nnnnnnnnnnnnnnnnnNNNM nnnnnnnnnnnnnnnnnNNNM pGa verder met vraag 4.1.
t
Nee, omdat
t
Ja Vul het overzicht in.
p
Naam school of instelling
Soort onderwijs
Periode
Afgerond
Alleen jaartallen invullen
nnnnnnnnnNn nnnnnnnNnnn nnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnn 3.3
3.4
3.5
Ontvangt u op dit moment een financiële bijdrage voor een opleiding?
Is uw ziekte of handicap ontstaan na uw 17e verjaardag?
Heeft u in het jaar voor uw ziekte of handicap minimaal zes maanden lessen gevolgd of stage gelopen?
nnnnnn nnnnnn nnnnnn nnnnnn
nnn nnn nnn nnn
nnn nnn nnn nnn
t
Ja
t
Nee
t
Nog niet
t
Ja
t
Nee
t
Nog niet
t
Ja
t
Nee
t
Nog niet
t
Ja
t
Nee
t
Nog niet
Bijvoorbeeld studiefinanciering of een tegemoetkoming scholieren.
T
Ja
T
Nee, omdat
T
Nee
T
Ja
T
Nee
nnnnnnnnnnnnnnnnnNNNM nnnnnnnnnnnnnnnnnNNNM nnnnnnnnnnnnnnnnnNNNM
pGa verder met vraag 4.1.
Vul maand en jaar in.
T
P
Ja Van
MMLMMMM
Tot en met
mmlmmmm
4 Werk en stage 4.1
Heeft u onlangs werkervaring opgedaan of stage gelopen?
pGa verder met vraag 5.1. T Ja PNaam werkgever NNNNNNNNNNNNNNNNNNM T
Nee
Vul maand en jaar in. Van Soort werk 4.2
Doet u dit werk nog steeds?
t
Ja
t
Nee
mmlmmmm Tot en met mmlmmmm NNNNNNNNNNNNNNNNNNM
4 van 6
5 Uitbetaling 5.1
Op welk IBAN-rekeningnummer wilt u dat wij de eventuele uitkering overmaken?
T
IBAN-rekeningnummer aanvrager
T
IBAN-rekeningnummer gemachtigde
NNNNNNNNNNNNNNNNM
Ten name van
Vul hier het IBAN-rekeningnummer in. U kunt dit nummer navragen bij de bank.
MMMm MMMm MMMm MMMm mm 6 Loonheffingskorting 5
6
Krijgt u loon of een uitkering? Dan heeft u recht op loonheffingskorting. Door deze korting betaalt u minder belasting en premies volksverzekeringen. Als u een uitkering aanvraagt, geeft u aan of de loonheffingskorting moet worden toegepast. - Is een uitkering uw enige inkomen? Dan kunt u de loonheffingskorting door UWV laten toepassen. - Heeft u straks inkomen uit werk en uitkering? Dan krijgt u de meeste korting als u de loonheffingskorting laat toepassen op het hoogste inkomen. 6.1
Laat u de loonheffingskorting toepassen door UWV?
t
Ja
t
Nee
7 Ondertekening aanvrager of gemachtigde Ondertekend door
t
Aanvrager
t
Gemachtigde
p Bijv. ouder of voogd. Naam
nnnnnnnnnnnnnNm
Telefoonnummer
Het nummer waarop de gemachtigde overdag bereikbaar is.
MMMMMMMMMM
Datum en handtekening
nnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnn mmlmmlmmmm nnnnnnnnnnnnnnm
Aanvraag Wajong Ondersteuning bij werk en inkomen - Medische vragen Waarom medische vragen? In dit deel van het formulier vragen wij naar uw medische situatie. Wat zijn uw mogelijkheden? Waarmee heeft u moeite? Het medische deel is een aparte vragenlijst omdat het om vertrouwelijke informatie gaat. Alleen de verzekeringsarts leest de antwoorden.
Soms vindt er ook een lichamelijk onderzoek plaats. De verzekeringsarts stelt vast of u nu of in de toekomst mogelijkheden heeft om te werken. Heeft u volgens de verzekeringsarts mogelijkheden om te werken? Dan krijgt u daarna een uitnodiging voor een gesprek met de arbeidsdeskundigen.
Gesprek met de verzekeringsarts Na ontvangst van uw aanvraag krijgt u een uitnodiging voor een gesprek met de verzekeringsarts van UWV. Hij bespreekt uw gezondheidssituatie met u. Persoonlijke gegevens Naam Burgerservicenummer
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm MMMMMMMMM 1 Uw handicap of ziekte
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM
1.1
Welke handicap of ziekte heeft u?
1.2
Wanneer kreeg u uw handicap of ziekte?
Als u de maand niet weet, vul dan alleen het jaartal in.
Vanaf wanneer kreeg u last van uw handicap of ziekte?
Als u de maand niet weet, vul dan alleen het jaartal in.
1.3
1.4
Door wie is uw ziekte of handicap vastgesteld?
mmlmmmm mmlmmmm 1 Naam nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm Soort arts nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm Als u de maand niet weet, vul dan alleen het jaartal in. Datum
2
Naam Soort arts
MMLMMMM nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm Als u de maand niet weet, vul dan alleen het jaartal in.
Datum
AG140 01095 02-11 5 P
1.5
Welke belemmeringen heeft u in het dagelijks leven door uw handicap of ziekte?
MMLMMMM
Geef een korte beschrijving van uw belemmeringen. De verzekeringsarts zal dit verder met u bespreken.
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnM
*0109502115P*
6 van 6
Vervolg van uw handicap of ziekte 1.6
Bent u afhankelijk van begeleiding door anderen?
Bijvoorbeeld verzorging of vervoer. t Nee
t
Ja, hulp bij
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNnnm NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNnM
2 Gegevens medisch behandelaar 2.1
Wie is uw huisarts?
Naam Adres Postcode en plaats
2.2
2.3
Bent u onder behandeling bij één of meer specialisten of een psycholoog?
Welke voorschriften of adviezen heeft u gekregen voor uw handicap of ziekte?
T
nnnnnnnnnNnnnnnnnm nnnnnnnnnNnnnnnnnm mmmm mm nNnnnnnnnm
P
Nee Ga verder met vraag 3.1.
NNNNNNNNNNNNNNNnnm Soort specialist NNNNNNNNNNNNNnnnNM Adres NNNNNNNNNNNNNnnnNM Postcode en plaats mmmm mm nnnnnnnnnm 2 Naam NNNNNNNNNNNNNnnnnm Soort specialist NNNNNNNNNNNNNnnnNM Adres NNNNNNNNNNNNNnnnNM Postcode en plaats mmmm mm nnnnnnnnnm nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnm
T
P
Ja 1 Naam
3 Opname 3.1
Bent u ooit voor uw ziekte of handicap in dagbehandeling geweest of opgenomen in een ziekenhuis of instelling? Naam ziekenhuis of instelling
T
Nee
T
Ja Vul onderstaand overzicht in.
P
Jaar
Reden van opname
nnnnnnnnnnn nnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnm nnnnnnnnnnn nnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnm nnnnnnnnnnn nnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnm 4 Rapporten en bijlagen Heeft u verslagen of rapporten over uw medische situatie? Bijvoorbeeld een rapport over onderzoek naar uw handicap of ziekte? Dan wil de verzekeringsarts die graag zien. Hij kan uw situatie dan sneller beoordelen. Stuur kopieën van uw rapporten of verslagen mee met deze aanvraag. Zet op elke bijlage uw naam en burgerservicenummer. Wij gaan altijd vertrouwelijk met uw gegevens om. Vergeet niet het formulier te ondertekenen op blad 4.
