KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISIAM NEGERI SULTHAN THA}IA SAIFUDDIN ]AMBI Jl. Jambi
-
Mtnro B.rlian KM. 16 Simp. Srrgai Dtnsr lGb. Mmm Jambi 36363
Tdp./Fa<: (074L) 583183
Nomor
In.08iR/PP .A0.9 I lq* 12016
Lampiran
1
Perihal
Seleksi Penerimaan B antuan
-
584118
rareffi:
iainlamLi.ac'uC
Jambi,
ZL Jvn12016
(satulberkas
B eusiswa Tahftdz
Al'Qur' an Tahun
20 I 6
Kepada Yth-
Dekan Fakultas .. fVeCieh.
Di Lingkungan IAIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi
Assalammu'dlaikum Wr, Wb. Dalam upaya meningkatkan nmtu pendidikan, khususnya di Perguruan Tinggl,
IAIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi melalui Bagian Akademik dan Kemahasiswaan memberikan bar*uqr Beasiswa Tahfidz Al-Qur'an Tahun 2016-
Sehubungi dengan itu kami mengharapkan kepada Saudara untuk dapat mengumumkannya kepada mahasiswa di fakultas, €il mereka ssgera mendaftar langsung kepada Pengelola Beasiswa bagian Akademik dan Kemahasiswaan
(BAK) Reklorat paling
lambat tanggal 29 huli 20l6.Ketentuan dan persyaratan pendaftaran terlampir.
Demikianlah, atas kerja srlma yaog baik kalrri ucapkaa terima kasih. Wass alammu' alaikwn
Wr, Wb. bidang rlan Kerjasama
7t7
Tembusan:
-
-
Yth. Bapak Rektor LAIN STS Jambi (sebagai laporan)
arsip
1992fr3 2
-a KEMENTERIAN AGAMA INSTTTUT AGAMA ISI.AM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN ]AIT{BI JI.
Jambi- Mmro Bulian
KIY. 16 Simp. Surgai Duren Kab. Muaro Jambi 36363 584118 urebsite: iainjambi.ac.irC
Telp./Fax: (0741) 583183
In.08-PS-O5
g.
i
In.08-FM-PS-05-O1
-
25-02-20L3
Fotocop,v buku tabungan halaman pertama dan
R-1
bukti uang masuk beasiswa (Rp. 1.200.000,-)
bagi penerima Beasiswa Miskin Tahun 2015.
h.
Fotocopy Piagam/Sertifikat atau surat keterangan bermaterai (Rp. 6.000,-) dari Lembaga tempatbelajar sebagai Bukti TahfidzAl-Qur'an minimal 3 (tiga) Juz,
i.
Surat Keterangan Kesehatan Bebas dari Narkoba (obat-obatan terlarang) dari Rumah Sakit UmumlSwasta di Kota Jambi.
j
Surat Pem1,-ataan tertulis 5 (lima) point i'ang ditanda tangani di atas materai Rp 6.000 (contoh tqrlampir)
Bersedia menyerahkan fotocopy lembar pertanla identitas dan lembar bukti dana banruan Tahun 2016 sudah diterima kepada Pengelola Beasisrva pada Bagian Ahademik dan Kemahasis\\-aan (BAK) Rektorat IAIN STS Jambi.
9.
persyaratan tersebut dijilid sebanyak 2 (dua) rangkap (Asli dan fotocopy). Bahan -vang asli tidak boleh discanner atau palsu.
10. Senlua
11.
Jadwal Tes Tahfiz Al-Qur'an yang akan diumukan setelah selesai seleksi berkas beasiswa.
Cutatan: Pengumuman, Persyaratan, Formulir, dan Contoh Surat dapat dilihat di web-site : rvvrv. iainj ambi. ac. id
Jambi,2L Jum20l6 An. Rektor, Wakil Rektor bidang
,M
Kemahasiswaan cian Kerj asama
/
o-.rr.l,K,*.ro,il
NrP. r 967o7tt t-ggzotzbo+
r-El
IqP./ra
. \u/Tr,/ "loJrC,J-.,\rlfru
prrrFtM.Gu
w,
PENGUMUMAN BEASTSWA TAHFTZ AL-QUR',AN Kode Dol(,lmen In.08-PS-05
Kode
furr*ulir
In.08-FM-PS-05-01
HahrBI
i 25-02-20L3 ,
lls- Ret/i$
:JE|-'Pgvig',,i.
R-1
Hal
l
dari 2
PENGI.'Nf,I-IIvIAN Nomor : ln.OB/R
/PP.O O.9
/7,496/2fJ16
Pendoftoron Seleksi Beosiswo TAHFIDZ AL-QUR'AN lAlN STS Jombi Tohun 2016, kepodo Mohosiswo/i dopol segero mendqflor, dengon persyorolon don kelenluqn sebogqi berikut: l. Seleksi diloksonokon oleh BAK Rektorol, dibogi menjodi 2 (duo) tohopon, yoitu tohqp seleksi bohon don lohop Tes lohfidz Al-Qur'on. ll. Mohosiswo semesler l! don lV Progrom D.3 don Progrom (S.l) semesler ll, lV don Vl semuo Progrom Studi/Juruson di lAlN STS Jombi Tohun Akodemik 2015/2016, dengon ketentuon sebogoi berikut: l. Mohosiswo Tidok pernoh culi kulioh selomo mengikuti pendidikon 2. IPK rolo-rolo dori semesler owol sompoi okhir minimol 3,00 $iso Komo Nor) 3. Berusio mqksimol 25 Tohun podo woklu pendofloron (melompirkon folocopy okto kelohiron). 4. Pengision formulir dengon kelenluon sebogoi berikul: o. Dilulis dengon linlo hilom huruf kopilol, b. Menempel pos pholo ukuron 3 x 4 cm berlotorbelokong worno meroh don memokoi joket olmomoter serlo tidok berkoco molo, c. Fomulir diketohui/ dilondolongoni oleh Wokil Dekon lll don berslempel bosoh Fokultos. 5. Tidqk sedong menerimo Beosiswo Bqnk lndonesio (BI), Bidik Misi, Miskin don Beosiswo loinyo dqri lnslonsi/ Lembogo Pihok monopun di Tohun 20I6. 6. Tidok pernoh mendopol surol songsi/ hukumon dori Inslonsi/ Lembogo Pihok monopun. 7. Betum pernoh menikoh don belum bekerio sebogoi PNs/Honorer podo I nslonsi/lembogo pemerinloh. 8. Mohosiswo wojib melompirkon: \ o. KTP (Kortu Tondo Penduduk) yong mosih berloku. b. KTM (Kortu Tondo Mohosiswo) c. Folocopy KHS (Kortu Hosil Siudi) dori semesler I sompoi semesler okhir yong leloh dilegolisir dengon kelenluon: - Nomor pengeluoron don Tonggol legolisir, - Diporof oleh Kosubbqg Akodemik don Kobog TU Fokullos, Tondo longon bosoh oleh Wokil Dekqn I (seloin WD. I tidok soh),
-
Slempel bosoh fokullos,
lerp./rax: (u,/'rJ./ f,oJIoJ - ff?rro
\ JEI-DILE. EllI
rF I tu'cu
PENGUMUMAN BEASISWA TAHFIZ AL In.08-FM-PS-05-01
2s-02-2013
d. Fotocopy bukti Lunos UKT Semester Genop TA. 2A151 2016 yong dikelohui/leges oleh Bendohorq Penerimo IAIN dengon kelentuon: - Tonggol sool londo longon - Tondo longon bosoh
-
Stempel bosoh lAlN e. Fotocopy KK (Kortu Keluorgo) terboru. f. Folocopy Buku Tobungon Bonk BSM (Bonk Mondiri Syori'oh) holomon perlomo dengon kelenfuon: Atos nomo mohasiswo yong bersongkuton, - l.lomor rekening terong don jelos,
-
Tobungon horus oktif sompoi Desember 2O16-
g. Foiocopy buku lobungon holomqn pertomo don bukti uong mosuk beosiswo (Rp. I.200.000,-) bogi penerimo Beosiswo Miskin Tqhun 2015. h. Fotocopy Piogom/Serlifikot olou surot keterongon bermoteroi (Rp.6.000,-) dori Lembogo lempot belojor sebogoi Bukti Tohfidz Al-Qur'on minimol 3 (ligo) Juz, i. Surol Keierongon Keteholon Bebos dori Norkobo (obot-oboton terlorong) dori Rumoh Sokit Umum/Swosto di Kolo Jombi. j. Surol Pernyoloon tertulis 5 (limo) poinl yong ditondo tongoni di otos moferoi Rp 6.000 (contoh terlompir) 9. Bersedio menyerohkon folocopy lembor perlomo identitos don lembqr bukti dono bonluon Tohun 2O16 sudoh dilerimo kepodo Pengelolo Beosiswo podo Bogion Akodemik dqn Kemohosiswoon (BAK) Rektorot lAlN STS Jombi. l0.Semuo persyorolon lersebul dflilid sebonyok 2 (duo) rongkop (Asli don fotocopy). Bohon yqng osli tidok boleh discqnner otou polsu. I I. Jqdwol Tes Tohfiz Al-Qur'on yong okqn diurnukon seteloh selesoi seleksi berkos beosiswo. Jqmbi, 22 Jvni2016 Cofofon: Pengumumqn, Persyoroton. Formulir, dqn Contoh Surqt dopol dilihot di web-site:
www.ioinjombi.oc.id vPendae1acan
:
2,T Jvai
sk 23 JvLi aslb
An. Reklor, Wokil Reklor bidong don Kerioso mo
vlL
*Remohosiswoon
f- or. ni. rJanhh. M. Pd d
'ffibooa
i v:ffiA#d f,qriY* j.{"Brp_, I ru grt,,.,,,_,^r 1
*
ie
L
I@t
\@
r.
Jilti
-
I't,ta,o
R.{ai
KM. 16
shp. su€ti uren
rd. laao Jilrt, 36ts6s rQ/Fac
(0741) 5831s8
-
584118
urcffi: k*rirrti.a.ij
FORMULIR BEASISWA TATTFTDZ AL-QUR'AN 2016 In.08-PS-05
In.08-FM-PS-O5-01
25-02-2013
1 dari 1
R-1
[. Data Pemohon Pas Photo
Nama Lengkap
Warna
3x4
Jenis Kelamin
Tempat/Tgl Lahir Alamat Rumah./Kost (Tutis RT, No.Rmh, Btob Jln, Lrg, Kelurahan/Desa, Kecamatan, Kabuqaten)
Handphone
Aktif
:
Fakultas / Jurusan
NIM
Semester
:
Indeks Prestasi Kumulatif Nama Bapak Nama Ibu Pekerjaan Bapak dan
Penghasilan per-bulan Pekerjaan Ibu dan Penghasilan per-bulan
Alamat Orang Tua Culis RT, 7o.Rmh. Blak Jln, Lrg. Kelurahan Desa, Kecamatah Kabupaten)
Handphone Aktif
II.Bersama ini saya lampirkan
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7
.
8. 9.
:
:
Formulir Beasiswa Tahfidz Al-Qur'an, Fotocopy KHS semester 1 s/d terakhir, Fotocopy Kartu Mahasiswa (KTM) & Kartu Tanda Penduduk (KTP), Fototcopy Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga (KK). Fotocopy Slip Bank Pembayaran SPP Semester Cenap Tahun Akademik 201512016, Fotocopy Tabungan Bank Mandiri Syariah, Surat Keterangan Bebas dari Narkoba (Obat Terlarang), Surat Pemyataan bermaterai Rp. 6.000.- dan. Berkas Rangkap 2 (dua) rangkaP.
Mengetahui, Wadek III Fakultas
NIP.
Jambi, Pemohon,
............2016
Gemtoh
Surat SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama Jenis Kelamin
TempaVTgl Lahir
imr fimmtoh
$urat 5 Poimt Femyakffim
:
NIM Fakultas/Jurusan
Dlkndakngani diaks il4aterai Rp, $,ffi,=
Semester
Alamat Rumah/Kost (Tulis RT, No.Rmh, Bloh Jln, Lrg, Kelurahan/Desa, Kecamatan Kabupaten)
No. HP. dengan
1.
Aktif
ini menyatakan bahwa :
Saya adalah mahasiswa Tahfidz Al-Qur'an
sebanyak hz yang berhak menerima
bantuan Beasiswa
dari Pemerintah Indonesia.
2.
Saya belum pemah/tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari instansi negeri/swasta/pihak manapun
pada Tahun 2016 ini, Apabila terbukti saya mendapatkan beasiswa dari instansi/pihak lain pada Tahtrn
20t6, maka saya harus mengembalikan Uang Beasiswa Tahfidz Ai-Qur'an kepada Pengelolah Beasiswa Bagian Akademik dan Kemahasiswaan Rektorat.
3.
Saya pada saat ini tidak sedang bekerja di instansi negeri ataupun swasta dan tidak sedang dalam ikatan dinas dari lembaga atau instansi lain.
4.
Saya tidak pernah melanggar Tata Tertib
di Fakultas,{lnstitut, dan tidak pernah terkena Sanksi Ternrlis
atas
pelanggaran " B EMT " dari Fakultas/Institut.
5.
Bersedia memberikan laporan kepada Pengelola Beasisw'a Rektorat sebagai bukti apabila Dana Beasisrva
Tahfidz Al-Qur'an Tahun 2016 telah diterima.
Demikianlah surat pernyataan
ini
saya buat dengan sesungguhnya dan
jika
keterangan
di
atas tidak sesuai
dengan kenvataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, sa1'a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mendapatkan Sanksi dali
L\Di
Sulthan Thaha Saifuddin Jambi.
Jambi,
............2016
Yang Membuat Pemyataan,
Nama Lengkap
Nt\{.
