Universitair Medisch Centrum
Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve Geneeskunde Pijnbehandelcentrum
DOSSIER PIJNBEHANDELING Wat is pijn? Pijn is essentieel voor het behoud van leven. Het heeft een signaalfunctie. Zodra we pijn ervaren of dreigen te ervaren, zien we dit als waarschuwing. We komen onmiddellijk in actie; een terugtrekreflex treedt op en we willen de pijn sussen (denk aan wrijven over de pijnlijke plek) of voorkomen. Kortom we willen controle krijgen over het onaangename dat ons lichaam bedreigt. Pijn is niet alleen lichamelijk onplezierig, maar heeft ook een emotionele invloed. Weefselbeschadiging hoeft niet direct aantoonbaar te zijn om pijn te ervaren. We onderscheiden twee soorten pijn: postoperatieve pijn chronische pijn Postoperatieve pijn Postoperatieve pijn is een vorm van acute pijn. De oorzaak van acute pijn is weefselbeschadiging. Het kenmerk is een relatief duidelijke relatie tussen schadelijke prikkel en pijn. De pijn neemt af als de genezing vordert. De locatie is vaak duidelijk aan te geven en er is een grote kans op volledig herstel. Pijn is één van de meest voorkomende problemen na een operatie. Het vereist adequate hulp aan de patiënt om complicaties te voorkomen van teveel pijn en dus een langer verblijf in het ziekenhuis. Goede pijnbestrijding begint al op de verkoeverkamer en gaat door op de verpleegafdelingen. Acute Pijn Service Om patiënten van een goede pijnbehandeling na een operatie te voorzien, hebben we een aantal zaken geregeld in het UMC St Radboud. Allereerst geven we goede informatie en instructie aan patiënten. Een goede pijnbehandeling alleen kan als de patiënt weet wat hij van de arts en verpleegkundige kan verwachten en wat zij van hem verwachten. Belangrijk is namelijk dat u op tijd aangeeft hoeveel pijn u hebt. Hiervoor bestaat een voorlichtingsfilm voor patiënten. Tijdens de afspraak met de anesthesioloog op de preoperatieve poli, krijgt u ook informatie. U kunt daar vragen stellen over pijnbehandeling voor, tijdens en na de operatie. In het dossier Anesthesie kunt u alles nog eens nalezen. Als de operatie afgerond is, vindt er op de verkoeverkamer een uitgebreide pijnbehandeling plaats. De patiënt met acceptabele pijn gaat terug naar de verpleegafdeling. De verpleegafdeling krijgt instructies hoe zij de pijn acceptabel kunnen houden, samen met de patiënt via het advies van de anesthesioloog. De volgende dag komt een speciaal team; de Acute Pijn Service. Zij evalueren de pijnbehandeling op de afdeling en sturen deze eventueel bij door te adviseren aan de behandelend arts. De behandelend arts kan altijd contact opnemen met deze service of de dienstdoende anesthesioloog. Chronische pijn Als pijn langdurig aanwezig is (meer dan zes maanden) spreken we van chronische pijn. De signaalfunctie van pijn is dan veelal verloren gegaan. De oorzaak van pijn kunnen we door onderzoek vinden. Hierop volgt een behandeling. Dit betekent niet altijd dat de pijn dan ook verdwijnt. Soms vinden we de oorzaak van de pijn wel, maar kan geen goede behandeling volgen. Het komt ook voor, dat we de oorzaak van de pijn niet kunnen vinden. Als de behandeling (bijvoorbeeld operatie, medicijnen of fysiotherapie) onvoldoende of geen verbetering geeft, bestaan in een aantal gevallen nog verdere mogelijkheden.
Neuromodulatie Algemene informatie De afgelopen jaren hebben de medische ontwikkelingen binnen de behandeling van bepaalde vormen van chronische pijn niet stil gestaan. Zo bestaat een behandeling met behulp van neurostimulatie. Neurostimulatie noemen we ook wel: ruggenmergstimulatie ESES: epidurale spinale electro stimulatie SCS: spinal cord stimulation neuromodulatie Ruggenmergstimulatie is een behandeling waarbij we zenuwbanen in het ruggenmerg met elektrische pulsen beïnvloeden. Hierbij plaatsen we een elektrode tegen de achterzijde van de epidurale ruimte. De epidurale ruimte is de ruimte die het ruggenmerg omgeeft en daarvan wordt gescheiden door het harde hersenvlies. Onze hersenen ontvangen signalen van weefsels in het ruggenmerg en daardoor voelen we pijn. We kunnen deze signalen beïnvloeden door lichte elektrische prikkels aan het ruggenmerg te geven. Hierdoor neemt het pijngevoel af en kunt u een (aangename) tinteling voelen in het pijnlijke gebied. In de optimale situatie overlappen we het pijngebied volledig door de tintelingen. De elektrode verbinden we onderhuids met een batterij (pulsgenerator), die zorgt voor de levering van energie. Dit is vergelijkbaar met een pacemaker.
Redenen voor het toepassen van neuromodulatie/-stimulatie Niet alle soorten pijn komen in aanmerking voor neurostimulatie. De belangrijkste pijnklachten die we hiermee kunnen behandelen: chronische rug- beenpijn na een rugoperatie; nek-armpijn na een nekoperatie; bepaalde soorten zenuwletsels; beschadiging van het ruggenmerg waarbij het gevoel in het onderlichaam nog gedeeltelijk intact is. Pijn die verspreid is over het hele lichaam of meerdere gedeelten van het lichaam, is meestal geen goede indicatie voor ruggenmergstimulatie. De keuze voor behandeling met neurostimulatie De behandeling met neurostimulatie is erg ingrijpend. Daarom moeten we eerst alle minder ingrijpende behandelingen uitproberen. Neurostimulatie is namelijk een behandeling waar u een groot deel van het leven mee te maken kunt krijgen. Pas na evaluatie door een psycholoog en fysiotherapeut, beslissen we samen met u en uw arts over het starten van neurostimulatie. Tijdens de voorbereidingsfase hebt u verschillende contacten met de arts en pijnverpleegkundige of nurse practitioner. We bekijken hierbij of alle andere behandelmogelijkheden goed zijn toegepast en of uw
klachten voor neuromodulatie in aanmerking komen. Ook bespreekt u wat de voor- en nadelen van deze behandeling zijn. Als we overgaan tot neuromodulatie, starten we eerst een zogenaamde “proefbehandeling” tijdens twee weken. Met het inbrengen van een elektrode in de rug, proberen we het pijnlijke gebied van uw lichaam te „bedekken‟ met de prikkels van de stimulator. Als het effect hiervan goed is, implanteren we een permanent systeem. Hierbij brengen we een batterij in onder de huid, meestal ter hoogte van de voorzijde van de buik. De batterij verbinden we met deze oorspronkelijke elektrode.
Bijwerkingen en nadelen Neurostimulatie heeft geen bijwerkingen zoals medicijnen vaak wel hebben. Tijdens de implantatiefase bestaat wel het risico op complicaties. De meest voorkomende complicaties zijn bloedingen en infecties. De kans hierop is meestal kleiner dan 5%. Een ander voorkomend probleem is verplaatsing van de elektrode. Hierdoor bevinden de stimulaties zich niet meer in het juiste gebied. Om verplaatsing van de elektrode te voorkomen, neemt u een aantal leefregels in acht, zoals het vermijden van bepaalde houdingen en bewegingen. Ons neuromodulatieteam Het pijnbehandelcentrum van het UMC St Radboud beschikt over een gespecialiseerd behandelteam voor deze zeer complexe zorg. Het gespecialiseerd behandelteam bestaat uit: drie anesthesiologen; een neurochirurg; verpleegkundigen; een nurse practitioner. Links: Meer informatie over Neurostimulatie Patiënten Vereniging voor Neuromodulatie Nederland Verpleegkundig en Paramedisch Neuromodulatie netwerk Wil u weten of u in aanmerking komt voor deze behandeling, neem dan contact op met uw behandelend specialist of huisarts. Zij kunnen samen met u bespreken of een verwijzing naar ons centrum zinvol is. Epiduroscopie
Als behandeling met medicijnen en eventuele zenuwblokkades onvoldoende pijnvermindering geven, kunt u een epiduroscopie overwegen. Een epiduoscopie is een vorm van kijkoperatie in een ruimte aan de binnenzijde van uw wervelkolom (epidurale ruimte). Vanuit het ruggenmerg lopen zenuwen door de epidurale ruimte naar de rest van uw lichaam. Via het stuitje kunnen we een soort slangetje met een camera (epiduroscoop) inbrengen, waarmee we deze structuren voorzichtig bekijken. Diagnostiek Met de epiduroscoop kunnen we in detail bekijken wat er aan de hand is met de zenuwwortels en het omliggend weefsel. Dit is verfijning van de diagnostiek in vergelijking met de MRI. Dingen we kunnen zien: • zenuwbanen: ontstoken of normaal; • hard of zacht littekenweefsel of vetweefsel; • ontstoken vetweefsel of normaal vetweefsel; • bepaling van de pijnlijke zenuwbaan door zachte aanraking; • andere structuren zoals cysten, et cetera.
Behandeling • Vrijmaken van de zenuw van verklevingen (adhaesiolyse) als deze aanwezig zijn. • Specifieke behandeling door achterlaten van medicatie ter hoogte van de aangedane zenuw. • Spoeling van ontstekingsstoffen uit de tussenwervelschijf of facetgewrichten. • Gedeeltelijk verwijderen van de pijnlijke bezenuwing van de zenuwwortels. Patiënteninformatie Uitgebreide patiënteninformatie vindt u in de Patiëntenfolder''Epiduroscopie''. Pijn bij kanker Pijn bij kanker is tegenwoordig goed te bestrijden. Als is vastgesteld wat de pijn veroorzaakt, is de pijn in een groot aantal gevallen tot een draaglijk niveau terug te brengen. Niet alle patiënten met kanker hebben pijn. In de beginfase van de ziekte heeft ongeveer 30% van de patiënten pijnklachten. In een latere fase heeft 60% tot 80% van de patiënten met kanker ernstige pijnklachten. In de beginfase van de ziekte is het beleid vooral gericht op het diagnosticeren en het behandelen van de kanker zelf. Omdat ongeveer de helft van de mensen met kanker uiteindelijk geneest, vermindert of verdwijnt de pijn doorgaans meestal. In een latere fase van kanker, bijvoorbeeld bij uitgebreide uitzaaiingen of doorgroei van de tumor, is genezing minder waarschijnlijk of onmogelijk. Ook dan kunt u behandelingen ondergaan die de groei van de kanker remmen. Hierdoor kunnen we de pijn soms ook bestrijden.
De meeste patiënten met pijn bij kanker, kunnen we met medicijnen behandelen. Hierbij is belangrijk is dat u niet moet wachten met het innemen van de medicatie tot de pijn onhoudbaar is. U moet proberen de pijn voor te zijn. Neem een pijnstiller zo regelmatig mogelijk in. Op die manier kunt u de terugkeer van pijn voorkomen. Bij krachtige pijnstillers (morfine-achtige middelen), hoeft u bij pijn door kanker niet bang te zijn voor verslaving of problemen met de ademhaling. Dit treedt in deze situatie niet op. U hoeft dus niet terughoudend te zijn met pijnstillers. Lees voor meer informatie de Patiëntenfolder Fabels en feiten over opioïden (bijvoorbeeld morfine). Polikliniek Pijnbehandeling Als uw pijnklacht blijft bestaan ondanks verschillende behandelingen, kan uw huisarts of specialist u doorverwijzen naar de polikliniek Pijnbehandeling. De zorg binnen het Pijnbehandelcentrum richt zich op de behandeling van de volgende pijnproblemen: chronische pijn; pijn bij kanker; specifieke pijnsyndromen; postoperatieve pijn. We behandelen patiënten binnen ons Pijnbehandelcentrum multidisciplinair. Werkzaam bij ons zijn: anesthesiologen; fysiotherapeuten; psychologen; verpleegkundigen. Daarnaast is een neuroloog te consulteren, en voor pijn bij kanker betrekken we vaak een radiotherapeut bij de behandeling. Meer informatie over de polikliniek Pijnbehandelcentrum leest u in de folder Polikliniek Pijnbehandeling. Meer informatie over de rol van de psycholoog binnen het Pijnbehandelcentrum leest u in de folder Medisch psycholoog pijncentrum. Soorten pijnbestrijding: 1. Zenuwblokkade Het doel van deze behandeling is de zenuw zodanig te beïnvloeden dat die de pijnprikkel niet meer kan doorgeven aan de hersenen. De specialist probeert eerst door één of meer proefblokkades (lokale anesthesie) vast te stellen welke zenuw de pijn geleidt. Na een geslaagde proefblokkade, vermindert de pijn tijdelijk. Nadat de pijngeleidende zenuw is opgespoord, kan de specialist een definitieve zenuwblokkade uitvoeren. Dit doet hij door verhitting, koude (vriezen), of met een speciale vloeistof. Een definitieve zenuwblokkade kan langere tijd pijnvermindering geven en worden herhaald als de pijn toch terugkeert. Het is niet mogelijk meer proefblokkades op dezelfde dag uit te voeren. Ook de combinatie proefblokkade/definitieve zenuwblokkade is niet mogelijk. De specialist probeert de tijd tussen de proefblokkades en de definitieve zenuwblokkade zo kort mogelijk te houden. 2. Kwantitatieve Sensorische Test / Quantitative Sensory Testing (QST) meting Een QST-meting is een meting van de gevoelsdrempels door het toedienen van prikkels via de huid. De meting is geen behandeling, maar helpt om de diagnose te verbeteren. Daarnaast geeft de meting inzicht in de pijnverwerking en de eventuele veranderingen die kunnen optreden tijdens uw therapie. Een gespecialiseerde onderzoeker voert de meting uit.
3. Plexus coeliacus blokkade De behandeling plexus coeliacus blokkade is toepasbaar bij ernstige pijnklachten door een tumor in de bovenbuikorganen, zoals de alvleesklier, maag en lever. Het gaat om een blokkade van een zenuwnetwerk in de bovenbuik. Dit zenuwnetwerk noemen we in medische termen „plexus coeliacus‟. Bij de meeste patiënten treedt na de blokkade een goede pijnvermindering op. 4. Spinale pijnbestrijding bij chronische pijn Bij spinale pijnbestrijding brengen we pijnstillers in de spinale ruimte van het ruggenwervelkanaal in. Het gaat hierbij meestal om morfine in combinatie met andere pijnstillende geneesmiddelen. Dit gebeurt via een slangetje (katheter). Met een infusiepompje is het mogelijk de morfine gelijkmatig in het ruggenwervelkanaal te druppelen. Bij deze pijnbestrijding zijn veel minder morfine en andere pijnstillers nodig dan bij pijnbestrijding met tabletten, zetpillen, capsules, pleisters en drankjes. De onaangename bijwerkingen zijn daarom ook minder. 5. Caudaal injectie Bij deze behandeling spuiten we medicijnen die de zenuw verdoven in de caudale ruimte. De caudale ruimte bevindt zich helemaal onder aan de wervelkolom, net boven het stuitje. In sommige gevallen spuiten we ook een ontstekingremmend medicijn in. 6. Facetblokkade Pijn van de wervelkolom komt soms vanuit de zogenaamde facetgewrichten. De rugwervels staan als blokjes op elkaar gestapeld. Het gaat om rugwervels laag onder in de rug en ter hoogte van de borstwervels en de nekwervels . Deze blokjes scharnieren ten opzichte van elkaar in de zogenaamde facetgewrichtjes. Hierin kunnen zich kleine veranderingen voordoen, bijvoorbeeld door een ongeval of door slijtage op oudere leeftijd. Deze veranderingen kunnen pijnklachten veroorzaken. Met een proefbehandeling verdoven we twee of drie facetgewrichtjes. Het is mogelijk dat de pijn vermindert, of zelfs verdwijnt voor enkele uren. Deze proefbehandeling kunnen we zowel in de hals als in de rug uitvoeren. Als door deze proefbehandeling de pijn vermindert of zelfs verdwijnt voor een paar uur, kunnen we in een volgende behandeling een definitieve blokkade maken. 7. Blokkade van de lumbale sympathische grensstreng De lumbaal sympathische grensstreng is een zenuwstreng die onder andere een rol speelt bij de ervaring van pijn. We hebben twee van deze zenuwstrengen, aan beide voorzijden van de lage rugwervels. Indicatie Pijn in het been. Pijn laag in de rug uitstralend naar één of beide benen. Doorbloedingsproblemen in een been, bijvoorbeeld bij posttraumatische dystrofie en vaatvernauwingen. 8. Blokkade van de zenuwwortel (rhizotomie) Zenuwwortels komen uit de openingen in de wervelkolom tussen de wervels door. Door twee of drie proefbehandelingen (gedeeltelijke onderbreking van de zenuwwortel) probeert de specialist eerst vast te stellen welke zenuwwortel de pijn veroorzaakt. Deze proefbehandelingen kunnen we in de hals of in de hele rug uitvoeren. Steeds testen we één zenuw per keer. Als de specialist de verantwoordelijke zenuwwortel vindt, is het mogelijk over te gaan tot een definitieve blokkade van die zenuwwortel. 9. Blokkade van het ganglion stellatum Het ganglion stellatum is een zenuwknoop. We hebben er twee, aan beide zijden van de wervelkolom. Ze bevinden zich aan de voorkant van de wervels, ter hoogte van de zesde en zevende halswervel en
de eerste borstwervel. Klachten: Pijn in de schouder, arm of hand Temperatuurverschil of overmatige transpiratie in arm of hand Clusterhoofdpijn 10. Epiduraal injectie De epidurale ruimte ligt tussen het harde ruggenmergvlies en de binnenzijde van het wervelkanaal dat het ruggenmerg omgeeft. De epidurale ruimte bevat bindweefsel, bloedvaten en zenuwwortels. Doel behandeling • Pijnklachten verminderen of zelfs laten verdwijnen. • Wanneer de pijnklachten niet reageren op andere vormen van toediening van pijnstillers (bijvoorbeeld tabletten of injecties). • Vaststellen of pijn kan verminderen door eventuele zenuwblokkades. 11. Lokale infiltratie (triggerpoint) Overgevoelige of een overgeprikkelde zenuw veroorzaakt pijnpunten (triggerpoints). Deze pijnpunten zijn pijnlijk bij het aanraken en kunnen over het hele lichaam verspreid zijn. Bij deze behandeling spuiten we in dit pijnpunt een injectie met een verdovende vloeistof. 12. Zenuwblokkade door bevriezing (cryoblokkade) Bij een cryobehandeling onderbreken we de pijngeleiding in een zenuw door bevriezing met koolzuurgas. Soms doen we eerst een proefblokkade met een verdovingsmiddel dat enkele uren werkt. Wanneer het resultaat daarvan bekend is, kan de anesthesioloog een besluit nemen over het uitvoeren van een cryobehandeling.
