Pijnbehandeling bij kanker.
Vincent van Dongen Anesthesioloog / Pijnspecialist Fellow of Interventional Pain Practice (FIPP)
Orbis Medisch Centrum
5084 volwassen patienten, 56% matige – ernstige pijn 573 patienten random analyse 77% medicatie op recept 41% sterke opioiden voor kanker pijn 63% had doorbraakpijn 69% pijn gerelateerde problemen ADL 50% geloofde dat hun probleem van quality of life, géén prioriteit van de arts
Zorgproffesional vraagt naar de pijn bij consult
Breivik H et al. Ann Oncol 2009;20:1420-1433
Medische professional verantwoordelijk voor pijnbehandeling
Breivik H et al. Ann Oncol 2009;20:1420-1433
•In 2008 USA, meer dan 1.4 miljoen mensen gediagnostiseerd met kanker •550.000 patienten overleden aan kanker •Pijn in 20-50 % eerste symptoom van kanker •75–90% van de patienten chronische pijnsyndromen tgv chemotherapy, falende behandeling of tumor progressie.
•Kankerpijn; divers in intensiteit en frequentie op multipele anatomische locaties •Kankerpijn: klinisch te beschrijven als acuut, chronisch, nociceptief (somatisch), visceraal, en neuropathisch
•Vaak een mix van nociceptief en neuropathisch
Nociceptieve pijn, Weefselpijn • • • •
Door weefselbeschadiging Dof, borend, krampend, drukkend. Soms scherp stekend of kloppend. Vaak op één plaats.
Nociceptieve pijn Kanker pijnsyndromen • Bot metastasen • Lever kapsel zwelling • Peritonitis carcinomatosa
Neuropathische pijn, Zenuwpijn
• • • •
Door zenuwbeschadiging Brandend, schietend, stekend Plaats afhankelijk van de beschadigde zenuw Vaak ook gevoelsstoornissen – Verminderd gevoel, hypesthesie – Tintelingen, paresthesien, dysesthesien – Versterkte pijnsensatie, hyperpathie – Pijnlijke huid bij aanraking, allodynie
Neuropathische pijn 40-50 % bij patiënten met kankerpijn
Kanker pijnsyndromen • Plexopathie brachialis / lumbosacraal – Na chemotherapie, radiotherapie, chirurgie
• Polyneuropathie – Na chemotherapie paraneoplastisch
• Post-mastectomie, post-thoracotomie pijn
Pijn assesment, standard of care Multipele dimensies •Meten van intensiteit NRS VAS •Aanvang verloop dagelijkse fluctuatie en doorbraakpijnen •Plaats en uitstraling •Kwaliteit van de pijn •Uitlokking en verlichting Effect op kwaliteit van leven En meer
Film pijn benen
Protocol OMC Oorzaak en soort pijn bekend
Nee
Beoordeling door behandelend arts/specialist
Ja
Start behandeling door behandelend arts/specialist
Causale behandeling mogelijk? - behandelend specialist - multidisciplinair overleg medische oncologie
Medicamenteus Nociceptieve pijn
Medicamenteus Neuropathische pijn
Medicamenteus Gemengde pijn
Stap 1 Paracetamol 4 dd 5001000mg en Diclofenac 3dd 50
Pregabaline (Lyrica®) Startdosering 75 mg. Opbouwen met 150 mg/2 dgn tot max 600 mg (= 2 dd 300 mg)
Starten als nociceptief. Bij onvoldoende effect toevoegen Pregabaline(Lyrica®) 2 dd 75 mg Opbouwen maximaal 2 dd 300 mg
Stap 2 Sterk werkende opioïden Oxycodone MGA (Oxycontin®) 2 x 10 mg + Oxynorm zn 6 x 5mg + Laxantia (Movicolon 1 dd 12 sachets)
Stap 3 Invasief bv continue morfine toediening sc iv Interventionele pijnbehandeling bv coeliacus / splanchnicusblok. Chordotomie bij unilaterale pijn
Problemen Opiaten / Opioïden Morphine Kills The Pain, Not The Patient •Terughoudend van arts, patient of familie •Angst voor verslaving •Bijwerkingen somnolentie, verwardheid/delirantie, obstipatie •Tolerantie, dosis toename •Opioid-geinduceerde abnormale pijn, ‘Opioid induced hyperalgesia’
Opioïd switchen en rotatie •Respons op opioïden varieert per patient (genetica) •Ook in de individuele patient (neurobiologie) •Bij verminderende analgesie •Bij toenemende bijwerkingen •Equi-analgetische tabel •Denk aan Methadon NMDA receptor
Onvoldoende pijn controle / Opioïd geinduceerde hyperalgesie •Denk aan Methadon NMDA receptorantagonist •Ketamine NMDA sterk analgeticum •Clonidine •NSAID’s COX II
Comedicatie
Doorbraakpijn • Er worden drie vormen onderscheiden – Incidente pijn als gevolg van een specifieke aanleiding • Voorspelbaar: omdraaien in of opstaan uit bed • Onvoorspelbaar: hoesten – Non-incidente of spontane pijn zonder relatie met specifieke activiteiten – ‘End-of-dose' pijn als gevolg van ontoereikende achtergrondbehandeling
Doorbraakpijn met Rapid Onset Opioïd (R.O.O.’s)
• Nieuwe klasse van snelwerkende fentanylpreparaten (Rapid Onset Opioids) specifiek voor de behandeling van doorbraakpijn bij kanker • Fentanyl is een zeer lipofiele stof en daardoor geschikt voor andere toedieningswegen dan oraal, zoals opname via de slijmvliezen − Orotransmucosaal zuigtablet (OTFC/Actiq®) − Buccale tablet (FBT/Effentora®) − Intranasale spray (INFS/Instanyl®)
• Overeenkomst: het omzeilen van het first pass effect
Doorbraakpijn Kosten plaatje
Epidurale en intrathecale technieken Intrathecale en epidurale toediening van opioïden, zonodig in combinatie met een lokaal anestheticum en/of clonidine, moet overwogen worden voor de behandeling van patiënten met pijn bij kanker indien; • orale en transdermale opioïden een onvoldoende effect •of een teveel aan bijwerkingen geven. •Een ander interventionele techniek niet mogelijk of afdoende
CBO richtlijn pijn bij kanker
Intrathecaal of spinaal •In de liquor CSF •Snelle inwerking •Betrouwbare intense blokkade •Lage dosis anestheticum •Sympaticus blokkade •Vasodilatatie •Hypotensie, bradycardie
Bupivacaine, Marcaine® Mepivacaine, Scandicaine® Lidocaine
Bijwerkingen: •Hoofdpijn postspinale punctie •Transient neurologic symptoms TNS •Blaasretentie
EPIDURAAL •Buiten de dura •Langzame inwerking •Iets minder intense blokkade •Hoge dosis anestheticum •Sympaticus blokkade langzamer en minder Heftig
Welke farmaca •Opioïden, opioid receptors •Lokaal anaesthetica Natrium kanaal blokkade •Clonidine, α 2 agonist, moduleert pijn transmissie •Ziconotide is a calcium channel antagonist
Implanteerbare pomp
Bijwerkingen en complicaties •Misselijkheid •Urine retentie •Jeuk •Hoofdpijn •Infecties; 1% epidural, 2% intrathecaal •Catheter wisseling 5-16 % •Inflammatoire massa catheter tip •Myoclonie en hyperpathie bij hoge dosis morfine •Hormonale veranderingen,
Unilaterale pijn met beperkte levensverwachting ( 1 jaar). Percutane chordotomie Unilaterale oncologische pijnonder de schouder (C5)
•Pancoast •Mesothelioom •Invasie van brachiale of lumbale plexus
Effectiviteit chordotomie Sinds 1990, 6 case series totaal 677 patienten Complete pijnreduction in 82% - 98% Opioid consumptie reductie 50%.
1. Safety of unilateral and bilateral PCC in 80 terminally ill cancer patients. Sanders M. Zuurmond W. J of Clin. Oncology 1995;13: 1509-1512. 2. Percutaneous Cordotomy. Steven Rosen, MD in Waldman and Winnie Interventional Pain management 1996, chapter 53, 527-542 3. Kanpolat et al. CT guided cordotomy in 154 chronic pain cases in malignancy:
Tractus spinothalamicus lateralis
Techniek chordotomie
Techniek chordotomie Ventrale zijde ruggemerg
Ligamentum dentatum
Dorsale zijde durale zak
Complicaties Hoofdpijn Koorts Urine retentie Motor deficit Ataxie
Respiratoir
Bovenbuikspijn tgv pancreas maagcarcinoom Neurolytisch Coeliacus / nn splachnicus block
Techniek Contrast Lokaal anesthesie Neurolyticum Fenol 6 -10% Alcohol 96 %
Effectiviteit 1145 patiënten met diverse soorten kanker 2 RCT's, met 71 patiënten. •89% van de patiënten na 2 weken een pijnreductie was opgetreden. •De grootte van deze pijnreductie werd niet vermeld. •Bij 58% van de patiënten was sprake van •een volledige pijnreductie. •Na 3 maanden waren deze cijfers 90 resp. 56%.
Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg 1995;80:290-295. Yan BM, Myers RP. Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2007; 102: 430-438.
Bijwerkingen en complicaties De plexus coeliacus blokkade lijkt een relatief veilige techniek te zijn. Frequent tijdelijke bijwerkingen, zoals lokale pijn, diarree en orthostatische hypotensie. Slechts in een klein aantal gevallen traden ernstiger bijwerkingen als pareses, paresthesieën (1%), hematurie, pneumothorax en schouderpijn (1%) op (Eisenberg). Er zijn case reports van een dwarslaesie ten gevolge van een plexus coeliacus blokkade (Abdalla, Kumar).
Viscerale pijn, tumoren in bekken Hypogastricus block Conclusies CBO richtlijn: Er zijn aanwijzingen dat een plexus hypogastricusblokkade bij viscerale pijn uitgaande van het bekken een gunstig effect kan hebben zowel op de pijn als op het medicatiegebruik bij patiënten met kanker.
Toekomst Tapentadol, Palexia® µ-receptor agonist en noradrenaline reuptake inhibitor Cannabinoid receptor agonisten
TRPV1 receptor agonisten Targinact® oxycodone/naloxone
•Proberen nog beter te doen •Pijn assesment en monitoren van pijn •Vraag naar doorbraakpijn •Bij onvoldoende pijncontrole of bijwerkingen •Neuropathische pijncomponent •Opioïd geinduceerde hyperalgesie •Opioïd rotatie •Co medicatie •Interventionele pijnbehandeling op goede indicatie
