DOPAD KOGNITIVNÍHO DEFICITU U OSOB SE SCHIZOFRENIÍ NA JEJICH FUNGOVÁNÍ V BĚŽNÉM ŽIVOTĚ Lada Furmaníková Anotace: Deficit kognitivních funkci je dnes považován za jeden z jádrových příznaků schizofrenie. Má vliv na fungování osob se schizofrenii v běžném každodenním životě, ovlivňuje míru jejich samostatnosti, souvisí se sociálním i pracovním začleněním těchto osob nebo s učením a získáváním návyků a dovednosti. V příspěvku jsou prezentovány poznatky týkající se vzniku, průběhu a oblasti kognitivního deficitu při schizofrenii, podstatná část je vlak věnována důsledkům, které má kognitivní deficit na sociální začlenění a každodenní fungováni člověka, zejména na dovednosti spojené se samostatným, nezávislým životem. Klíčová slova schizofrenie, kognitivní deficit, paměť, pozornost, exekutivní funkce, adaptivní dovednosti, sociální dovednosti, sociální začlenění, nepříznivá sociální situace. Úvod Schizofrenie je duševní onemocnění, které ovlivňuje celou osobnost člověka: jeho myšlení, cítění i jednání, a významně narušuje i jeho fungování v běžných sociálních situacích. Původně bylo toto selháváni přikládáno důsledkům negativních a pozitivních příznaků schizofrenie. V současné době však je spojováno především s deficitem kognitivních funkcí, tzv. 1
kognitivním deficitem, který se u osob se schizofrenií projevuje v oblasti pozornosti, paměti a exekutivních funkcí. Samotný kognitivní deficit začal být zkoumán až v poměrné nedávné dobé, a tak se kolem něj, jak se ukáže dále, stále vyskytuje řada nejasností1. Opakované je však prokazován zcela zásadní vliv kognitivního deficitu u osob se schizofrenií na vznik, udržování a rozvoj adaptivních dovednos-
Přestože v literatuře je prezentována řada výzkumných šetření k problematice kognitivního deficitu při schizofrenii, zobecňování jejich výsledků a jejich vzájemné srovnávání je komplikováno tím, že: 1. výzkumy (naše i zahraniční) jsou často prováděny na poměrné malém počtu respondentů (obvykle v řádu několika málo desítek); 2. do výzkumů jsou zařazováni lidé v různé fázi schizofrenie - lidé v akutní fázi onemocněni, lidé po určité době ambulantní léčby, lidé poprvé hospitalizováni v psychiatrické léčebné nebo chronicky nemocné osoby; 3. do výzkumů jsou zařazovány skupiny lidí se schizofrenií, lišící se z hlediska věku. pohlaví, sociokulturního zázemí atd.;
tí, tedy dovedností, spojených se samostatným fungováním v každodenním žívoté. Právé ty jsou totiž definovány úspěšností, s jakou je člověk schopen zvládat béžné životní nároky a situace a vyhovět společenským normám - a to vzhledem ke svému věku. ale také vzhledem ke konkrétní dobé a konkrétním sociokulturním podmínkám.
Deficit kognitivních funkcí jako jádrový příznak schizofrenie Na poruchy kognitivních funkci u osob se schizofrenii upozorňuji psychiatři již více než sto let. Přesto v první polovině 20. století převládá názor, že deficit kognitivních funkci není primárním příznakem nemoci. Je považován za druhotnou komplikaci, je dáván do souvislosti se sníženou motivací osob se schizofrenií při testových vyšetřeních, nebo je pokládán za následek hospitalismu; ve druhé polovině 20. století je pokládán i za vedlejší účinek při užívání některých antipsychotik (Libiger 1991. Tůma 1999). Vliv uvedených faktorů je připouštěn i v současnosti, avšak
4. 5. 6. 7. 8. 9.
jako sekundární - prohlubující primární kognitivní dysfunkci (Kučerová; Říhová
2006). Převrat přinesly až nové zobrazovací metody, využívané od 70. let 20. století, které umožnily identifikovat strukturální a funkční změny mozku, potvrzující, že kognitivní deficit je primárním, jádrovým příznakem schizofrenie. Byl potvrzen výskyt komorové i korové atrofie (Zapletálek et al. 1983, Koukolík 2000), změny limbického systému, zmenšování objemu hipokampu, talamu a bazálních ganglií (Koukolík 1992, Rodriguez; Mohr 2004) nebo celkové menší objem mozku v porovnání s běžnou populací (Koukolík 2000). Mnohé ze studií dokazují, že k morfologickým zménám mozku dochází již v průběhu první epizody schizofrenie a že tyto zmény mohou dále progredovat (Koukolík 2000, Liberman; Silbert 2005). Pokud se týká funkčních změn v oblasti mozku, pak byly prokázány poruchy produkce některých neurotransmiterů a zároveň byl prokázán vztah mezi jejich produkcí a kognitivními funkcemi (např.
není jasné definováno, co je neuropsychologický deficit, resp. jak musí být velká směrodatná odchylka od průměru, aby bylo možno výkon jedince označit za deficitní; při výzkumech jsou využívány různé metody a testy, navíc není k dispozici žádná diagnostická metoda, jejíž pomoci by bylo možno zhodnotit izolované jednu poznávací funkci; nejsou vidy využívány kontrolní skupiny; není využívána jednotná terminologie; při samotném vyšetření intervenuje vztah nemocného k vyšetřujícímu, úroveň motivace, míra úzkostného prožívání, kvalita pozornosti, vék, vzdělání a další.; není brán dostatečný ohled na vliv dlouhodobé hospitalizace a vliv pracovních a sociálních omezení na kognitivní funkce osob se schizofrenií.
podíl noradrenalinu na regulací pozornosti, impulzivity, kognice a emotivity, nebo vliv glutamátu na učení a paméť). Otázkou však stále zůstává, zda kognitivní deficit spojovaný se schizofrenii je globální a postihuje tedy všechny parametry kognitivních funkcí, nebo se jedná o poškozeni dílčích specifických parametrů (Weickert et al. 2000. Kučerová; Rihová 2006). K docenění výzkumů a obratu zájmu k poruchám kognitivních funkcí, jejich důsledkům a posléze i možnostem nápravy dochází od 80. let 20. století. Ukazuje se, že nejzávažnéjší poškození je v oblasti paměťových funkcí, pozornosti a řídicích (exekutivních) funkcí. Poškození se v různé míře vyskytuje u všech typů schizofrenie, a to presto, že u některých z nich jsou projevy kognitivního deficitu překryty pozitivními příznaky. Specifický profil a míra poškození jsou tedy individuálně odlišné (Kučerová; Rihová 2006). Kognitivní deficit je nezávislý na hloubce ostatních symptomů i medikaci (Green et al. 2004). Výsledky některých výzkumů poukazují na korelaci poruch kognitivních funkcí s negativními příznaky nemoci. Není však zcela jasné, zda negativní příznaky schizofrenie souvisí s kognitivním deficitem přímo nebo nepřímo; jejich vztah mohou ovlivňovat další faktory, jako jsou závažnost a chronicita onemocnění, nebo účinky psychofarmak (Lieberman et al. 2005, Tůma 1999). Současný výzkum je orientován kromě jiného na možnosti rehabilitace kognitivních funkcí. Prozatímní výsledky však ukazují, že farmakologické
intervence ani rehabilitace především prostřednictvím počítačových programů nejsou přiliš efektivní.
Vznik, průbéh a stupné kognitivního deficitu při schizofrenii Názory na příčiny a povahu kognitivního deficitu při schizofrenii se různí. V odborné literatuře lze nalézt nékolík teorií, které se snaží vysvětlit vznik i průběh (otázky zlepšováni, stability nebo prohlubování) kognitivního deficitu. Tyto teorie v převážné většině korespondují s teoriemi o vzniku a průběhu samotné schizofrenie (podrobný přehled viz Libiger 1991, Tůma 1999). Objevuje se názor, že v průběhu nemoci může být kognitivní deficit stálý (Mohr 1998. Rodriguez; Mohr 2004. Kučerová; Říhová 2006), takže se může prohlubovat v akutních fázích nemoci (Tůma 1999 a další). Tyto teorie souvisí s otázkou, zda je kognitivní deficit klinickým příznakem stacionární encefalopatie, nebo neurodegenerativni choroby. Tato diskuse však má větší vliv na úvahy o stanovování diagnózy a etiologii schizofrenie, než o možnostech rehabilitace (Bellack et al. 1999). Většina teorii o vzniku schizofrenie předpokládá změny v oblasti vývoje některých mozkových struktur již v období časného vývoje (Tůma; Lenderová 2001). V takovém případě by se i poruchy kognitivních funkcí u lidí, u nichž je později diagnostikována schizofrenie, mohly projevovat již v časném dětství (Kučerová; Říhová 2006). Některé vý-
zkumy skutečné u téchto osob potvrzují mírné kognitivní a behaviorální obtíže (poruchy pozornosti, hyperaktivita), nižší výkonnost ve školních aktivitách (Tůma; Lenderová 2001, Walkerová et al. 1997 in Kučerová; Říhová 2006) a také sníženou premorbidní úroveň sociálních kompetenci (Bellack et al. 1990). Dosud však nebylo zpracováno dostatečné množství longitudinálnich studií, které by umožnily dojít k jednotnému názoru na vztah premorbidní výkonnosti osob k jejich výkonnosti aktuální, a také na možnost prohlubování kognitivního deficitu v průbéhu onemocnění. Mírná kognitivní dysfunkce tedy pravděpodobné předchází, ale významný a náhlý pokles kognitivní výkonnosti bývá spojován především s první epizodou schizofrenie (Tůma 1999, Čéšková et al. 1999, Heaton et al. 2001, Tůma; Lenderová 2001). Výrazný kognitivní deficit však bývá zejména u lidí, jejichž počátek nemoci je časný, plíživý, průběh kontinuální a bez remisí (Mohr 1998, Tůma; Lenderová 2001). Pokud se týká dalšího průběhu, pak se deficit pravděpodobné dále prohlubuje při akutních exacerbacich choroby a přetrvává i v chronických fázích (Spaulding et al. 1999). Komplikovanost a rozpornost výsledků jednotlivých výzkumů lze ilustrovat na následujícím příkladě: Berry a Barrowclough (2009) předpokládají prohlubováni deficitu kognitivních funkcí na základě vyšetření chronicky nemocných, dlouhodobé hospitalizovaných osob. Připouštějí i vliv
jiných onemocnění (např. demence) nebo nedostatku aktivity a podnětů v ústavním prostředí na další prohlubování, pokládají však tyto vlivy za sekundární. Oproti tomu Harvey a kol. (1998) pokládají vliv prostředí za klíčový. Autoři srovnávali kognitivní deficit u osob se schizofrenií, žijících v pobytových zařízeních, s lidmi žijícími v běžném prostředí. Osoby umístěné v zařízeních vykazovaly závažnější kognitivní deficit, přičemž nejméně závažný kognitivní deficit vykazovaly osoby naposledy přijaté! Délka pobytu tedy mohla mít vliv na kognitivní deficit, prokázaný v psychologických testech (Harvey et al. 1998). Není tedy jisté, že kognitivní deficit se v průbéhu života zhoršuje, je však pravděpodobné, že stav kognitivních funkcí souvisí se sníženými možnostmi osob praktikovat, udržovat a rozvíjet dovednosti ve strukturovaném prostředí pobytových zařízení (podobné i Twamley et al. 2002). Skupinu institucionalizovaných osob se schizofrenií od osob léčených ambulantně odlišuje i Heaton et al. (2001). V průbéhu pětiletého výzkumu prokazuje u osob žijících v běžném prostředí stabilitu kognitivního deficitu a zároveň jeho nezávislost na věku, době začátku onemocnění a zlepšování nebo zhoršování klinických symptomů schizofrenie. Naopak skupina dlouhodobé institucionalizovaných osob je kromé horšího sociálního fungování nebo nižší frustrační tolerance charakteristická zrychlenou celkovou deteríorací kognitivních funkcí. Stejně jako Berry
a Barrowdough (2009) však i Heaton ct al. (2001) uvažují o tom. že by detenorace mohla být i důsledkem pobytu v ústavním prostředí nebo projevem jiných nemocí či stárnutí. Jestliže tedy lze pobyt v ústavním zařízení považovat za prediktor těžšího stupně kognitivního deticitu, pak za další takový faktor lze považovat užívání alkoholu při schizofrenii. Jak schizofrenie, tak užívání alkoholu může samo o sobě být příčinou snížení kognitivních schopnosti, v kombinaci však dochází k většímu poškozeni paměťových funkci, poškození schopnosti verbálního učeni, ke zhoršení negativních i obecných psychopatologických symptomů i adaptivních dovednosti (Bowie et al. 2005). Tato skupina osob také méně užívá léky a celkové méné dodržuje pokyny lékaře, má větší obtíže s finančním hospodařením, udržením si stálého bydlení, také je nepřátelštější, úzkostnější, objevuje se větší míra depresivity i suicidálních pokusů atd. (tamtéž). Pokud se týká prevalence přítomnosti, ale také závažnosti kognitivní dysfunkce u schizofrenie, pak výsledky výzkumných šetření jsou nejednoznačné. Tůma (1999, s. 13, podobně i Kučerová; ftíhová 2006) uvádí, že pouze u cca 15% osob se schizofrenii je úroveň kognitivní výkonnosti srovnatelná se zdravými lidmi, klinicky významný kognitivní deficit lze zaznamenat u 40 až 6 0 % nemocných schizofrenii. Odhady jsou však mimo jiné komplikovány i tím, že přes značné množství výzkumů, zaměřených na kognitivní
deficit při schizofrenii, neni zatím jasné vymezena hranice mezi tím, co ještě nelze a co již lze za deficit považovat. Kučerová a ftíhová (2006, s. 208) nebo Preiss (2005) uvádějí několik různých pojetí, v nichž je za hranici deficitu považován výkon jedince snížený od 0,5 až do 2 směrodatných odchylek od běžné populační normy. Obvykle je pro mírnou kognitivní poruchu užívána hranice - 1 , 5 směrodatné odchylky (Preiss 2005). Podle Preisse (2005) je v pásmu normy výkon, pokud je směrodatná odchylka v hodnotách od -i-1 do -1; funkce jsou označeny jako mírné poškozené, pokud je směrodatná odchylka v pásmu od - 2 do - 3 a značné poškozené, pokud je směrodatná odchylka větší než -3. Tůma a Lenderová (2001) považují za mírný deficit výkon od -0,5 do -1, středné těžký kognitivni deficit -1,1 až -2, těžký deficit -2,1 až - 5 směrodatných odchylek od průměru, přičemž kognitivní výkonnost osob s progresivní formou choroby nebo při postpsychotickém defektu osobnosti bývá až pét standardních odchylek pod průměrným výkonem zdravých osob srovnatelných věkem a dosaženým vzděláním (Tůma; Lenderová 2001). Tůma (1999, s. 15) odlišuje tři stupně hloubky kognitivního deficitu (podobné Harvey 1997 in Kučerová; ftihová 2006): Při mírném stupni se vyskytují poruchy percepčních schopností, pozornosti a paměti. Středné těžký stupeň je spojen nejen s poruchami pozornosti a paměti (zejména opožděná výbavnost paměti a porucha pracovní paméti), ale i s poruchou vizuálně
motorických dovedností. Poruchy v tomto stupni již negativné ovlivňuji sociální i profesionální uplatnéní. Při téžkém kognitivním deficitu jsou zasaženy nejen výše uvedené oblasti, ale i schopnost učení a řídící funkce; je také sníženo psychomotorické tempo a narušena plynulost řeči.
Oblasti kognitivního deficitu u schizofrenie Výzkumy opakované prokazují u osob se schizofrenii poruchy v oblasti pozornosti, paméti a v exekutivních funkcích. Paméť a pozornost má přímou souvislost s učením; přítomnost poruch v téchto oblastech tak může vést k radé obtíží v béžné činnosti, tedy nejen k selháváni při formálním vzdéláváni, ale i při učení v rámci každodenní zkušenosti a interpersonálnim kontaktu. Nékteré studie dále ukazují i na poruchy motoriky (Tůma 1999), některých jazykových dovedností (Kučerová et al. 2 0 0 5 ) a na narušení zrakové percepce (Galletly et al. 2000, Kučerová; Říhová 2006). Naopak relativné neporušený zůstává expresivní slovník, všeobecné znalosti, schopnost abstrahovat podobnosti a relativné málo je postižena schopnost motorického učení, zejména zlepšování motorického výkonu praktickým opakováním (Tůma 1999).
zaměřuje na jiné podněty (bludy, halucinace aj.), nebo je paralelné zpracovává. V současné době jsou však tyto poruchy vysvětlovány snížením schopnosti soustředit pozornost na relevantní informace (Tůma 1999, Motlová; Koukolík 2004 aj.). Deficit v oblasti pozornosti je zřejmé komplexní, lidé se schizofrenií mají obtíže se zaměřením, udrženim i s přesunutím pozornosti na jiný cílový objekt, a to již po první epizodě schizofrenie (Kučerová et al. 2005). Maji sníženou schopnost rozdělit pozornost mezi několik současných podnětů, odlišit cílové objekty (figury) od pozadí nebo od nepodstatných podnětů a také udržet koncentraci pozornosti delší dobu (Kučerová, Říhová 2006). Závažnost poruch v této oblasti spočívá zejména v tom, že pozornost velmi úzce souvisí s dalšími kognitivními funkcemi a značné tak může ovlivňovat celkovou kognitivní výkonnost (Tůma 1999, Čéšková et al. 1999, Kučerová; Říhová 2006). Čéšková et al. (1999) uvádí, že u jisté části osob (osoby s celkové lepší prognózou) dochází po roce léčby ke zlepšení některých parametrů pozornosti a ke zlepšení celkové výkonové kapacity. Naopak u osob s horší prognózou se i poruchy pozornosti časem prohlubují.
Narušení paměti Narušeni pozornosti Poruchy pozornosti byly v minulosti spojovány s pozitivními příznaky schizofrenie: člověk není schopen zaměřit nebo přesunout pozornost, protože se
Paměť je další z klíčových oblastí, ve které osoby se schizofrenií vykazují poruchy a která má vliv na ostatní kognitivní funkce. Výsledky výzkumů (Čéšková et al. 1999, Weickert et al. 2000, Rodriguez;
Mohr 2004. Kučerová et al. 2005, přehled viz Kučerová; Rihová 2006) se shodují na podprůměrných výkonech lidí se schizofrenií v testech pracovní, bezprostřední i oddálené sluchové i zrakové paméti a v testech všeobecné paměti. Někteří autoři poukazuji i na narušení epizodické (autobiografické) paměti: osoby se schizofrenií si hůře vybavují události z časné dospělosti. Poruchy paméti jsou nezávislé na délce trvání onemocněni, medikaci a závažnosti ostatnich symptomů, i když některé výzkumy potvrzují jejich korelaci s negativními symptomy (Rodriguez; Mohr 2004, Lenderová 2004). Autoři se však neshoduji v názoru na to, ve které fázi dochází k narušení paměťového procesu; zda se paměťová dysfunkce nejvíce týká procesů vštěpování (Tůma 1999), nebo zda je proces postižen spiše ve fázi výbavnosti (Lenderová 2004, podobné i Kučerová; Rihová 2006). Omezená kapacita zpracováni informaci může být důsledkem nedostatečného rozdělování práce exekutivními funkcemi mezi jednotlivými subsystémy (např. nedostatečná integrace percepčnich a kognitivních procesů), nebo z důvodu sníženého nebo zvýšeného prahu pro zpracování informaci (Perglová 2006). Pro osoby se schizofrenií jsou typické především poruchy pracovní paméti (Lenderová 2004, Motlová; Koukolík 2004). Pracovní paměť zajišťuje současnou registraci a manipulaci s podněty a informacemi, které jsou relevantní jen dočasné, tedy po dobu prováděni konkrétní mentál-
ní operace. Při deficitu se však informace vlivem sníženého rozsahu paméti relativné rychle ztrácí; omezená kapacita zpracováváni zabere tolik prostoru pracovní paméti, že již pak nezbývá prostor na zpracování dalších informací (Rodriguez; Mohr 2004). Deficit v této oblasti se vyskytuje i u lidi, kteří ještě nebyli farmakologicky léčeni a také u příbuzných osob se schizofrenií, u kterých onemocněni samotné nebylo prokázáno (Lenderová 2004).
Narušení řídicích (exekutivních) funkcí Poruchy exekutivních funkcí, nékdy označované jako dysexekutivní syndrom, se projevuji obtížemi ve výkonu úkolů vyžadujících sestaveni plánu a jeho realizaci (a v testových situacích také sníženou schopnosti těžit z klíčových nápověd). Přestože některé studie přítomnost poruch exekutivních funkcí nepotvrzují, vétšina autorů se na jejich přítomnosti shoduje (Kučerová; Říhová 2006). Někteří autoři se domnívají, že obtíže v plánování a snížená adaptabilita mohou souviset i s poruchami inhibice nežádoucích reakcí (Goldman et al. 1992 in Lenderová 2004). Porucha řídicích funkcí má přímý vztah i k negativní symptomatologn schizofrenie a je popisována její nízká korelace s pozitivními příznaky (Tůma; Lenderová 2001). Poruchy v této oblasti omezují človéka v každodenním osobním i pracovním životě - člověk, kterému neni jasné, jaké jsou jeho plány, co a proč délá, není schopen dokončit úkol nebo vyřešit problém.
Adaptivní dovednosti osob se schizofrenií Schizofrenie - a především pak kognitivní deficit a negativní příznaky - má nežádoucí vliv na adaptivní dovednosti, tj. dovednosti spojené se sociálním fungováním a nezávislým životem (Couture et al. 2006, Smith et al. 1999, Twamley et al. 2002 a další). Přestože každodenní fungování človéka může být narušováno i pozitivními příznaky schizofrenie (ve smyslu snižování jeho porozuméni realitě nebo srozumitelnosti jeho reakcí druhým lidem), ukazuje se, že tento vliv není příliš významný, resp. že výskyt pozitivních příznaků koreluje jen mírné se schopnosti samostatné žít v komunitě (Harvey et al. 1998). Vliv téchto příznaků však závisí i na tom, v jakých oblastech a prostředích se člověk pohybuje, jakými dalšími příznaky se projevuje jeho onemocněni, a na mnoha dalších faktorech. Pozitivní příznaky tak mají větší vliv např. v zaměstnáních vyžadujících interpersonální kontakty, v oblasti navazování a udržování osobních vztahů s druhými a také u osob s duálními diagnózami, kde jsou výrazné afektivní komponenty (Green 1996). Za jistou výhodu však lze považovat, že pozitivní příznaky je možné v kontaktu s druhými do jisté míry kontrolovat nebo kompenzovat, zatímco negativní, afektivní a kognitivní symptomy lze ovládat jen velmi obtížné (Bellack et al. 1990). Nejvýznamnějším faktorem majícím vliv na sociální i pracovní začlenění osob se schizofrenií a také na jejich spokojenost
s osobním životem, který je spojen s horším sociálním fungováním a sníženými adaptivními dovednostmi, je kognitivní deficit (Tůma 1999, Čéšková et al. 1999, Green et al. 2004, Kučerová; Říhová 2006). Paměť (zejména verbální), pozornost, flexibilita a exekutivní funkce jsou koreláty funkční prognózy, souvisí s učením, získáváním psychosociálních dovednosti, ovlivňují míru samostatnosti osob se schizofrenií a zvládáni běžných denních činnosti (Dickerson et al. 1999, Smith et al. 1999, Addington; Addington 1999, Bellack et al. 1999, Bell et al. 2001, Twamley et al. 2002, Lenderová 2004, Reeder et al. 2004, Rodnguez 2006, Perglová 2006, Dickinson et al. 2007 aj.). To je důležité nejen jako teoretický poznatek, ale především pro aplikace v rehabilitačních a psychosociálních intervencích poskytovaných lidem se schizofrenií. )ak kognitivní deficit, tak adaptivní dovednosti lze hodnotit rozhovorem s posuzovaným človékem, příp. jeho blízkými, pozorováním, testy nebo škálami. Informace o stavu kognitivních funkcí jsou obvykle získávány na základě výkonu člověka v psychologických testech, z informace o adaptivních dovednostech prostřednictvim rozhovoru nebo škál. Ani standardizované testy a škály však přesné nevypovídají o reálné schopnosti osoby žít nezávisle. V lepším případě - spíše než jeho potenciál - popisují pouze aktuální stav dovedností a schopností človéka, který navíc může být významné ovlivněn kromě jiného i atypickými životními podmínka-
mi (např. ústavními) nebo nedostatkem zkušeností. Predikce úspěšnosti človéka v každodenním životě tedy není možná ani na základé samotného vyšetrení kognitivních fúnkcí, ani vyšetření adaptivnich dovedností. V předešlém textu však byly prezentovány výsledky řady výzkumů, které ukazují, že v obecné rovině vztah mezi kognitivními funkcemi (resp. výsledky v neuropsychologických testech) a výkony v běžném životě existuje. Na individuální úrovni je pro tento vztah, resp. stupeň, ve kterém je test schopen predikovat chování v běžných situacích, užíván v neuropsychologii termín ekologická validita (Preiss 2006, Kučerová 2006, s. 60). Právě otázkám vztahu mezi výkonem osob se schizofrenií v psychologických testech a v reálném životě se věnuje například studie Bowieho a kol. (2006). Autoři zde docházejí k závěru, že psychologickými testy zjišťovaný stav kognitivních funkcí výrazné koreluje s tzv. funkční kapacitou. Výkon v testech je podáván za optimálních (a tím velmi nestandardních) podmínek a v simulovaných situacích, a tak lze z výsledků testů usuzovat na funkční potenciál, kapacitu (co by člověk mohl), spíše než na funkční výkon (co člověk skutečné délá) v běžném životě, v obvyklých, každodenních podmínkách. Výsledky Bowieho výzkumu, stejné jako praxe, ukazují, že funkční kapacita a funkční výkon souvisí jen do jisté míry. V reálných podmínkách je výkon, kromé kognitivních fúnkcí, ovlivněn i dalšími faktory: dalšími schopnostmi a doved-
nostmi, motivaci, příležitostmi, sociální podporou při provádění aktivit atd. Specificky pro osoby se schizofrenii je reálný výkon v interpersonálních a pracovních dovednostech ovlivněn depresí (Bowie et al. 2006). Brown et al. (2006) pokládá za klíčový faktor, vstupující mezi kognici a výkon v běžných podmínkách, znalosti a vědomosti. Vliv kognitivního deficitu na každodenní fungování o s o b se schizofrenií U osob, které vykazují kognitivní deficit v důsledku schizofrenie, mohou být narušeny adaptivní dovednosti v těchto konkrétních životních oblastech: péče o sebe a samostatné bydlení; komunikace a kooperace; zacházení s časem a plánování; zapojeni do sociálních aktivit, včetně pracovních a volnočasových. V praxi je potřeba podpory rozvoje a nácviku těchto dovedností reflektována v řadě programů. Kromé u nás využívaného Integrovaného psychoterapeutického programu (Roder et al. 1993), existují v zahraničí ještě další programy zaměřené na rozvoj dovedností u osob s kognitivním deficitem v důsledku schizofrenie (Re-Entry program, Liberman; Silbert 2005, Sociál and Independent Living Skills Program UCLA, Kopelowicz; Liberman 1998, Sociál Skills for Finding and Keeping a Job, Tsang 2001 a další).
Péče o sebe a samostatné bydlení Snížení nebo úbytek dovednosti, které jsou spojovány s péčí o vlastní osobu (hy-
gienické úkony, oblékáni, pŕiprava stravy, péče o prádlo aj.) a o domácnost (úklid a další údržba domácnosti, nakládáni s penězi, nákupy atp.), může být důsledkem )ak kognitivního deficitu, tak dalších příznaků schizofrenie (sníženy zájem o vnější záležitosti, snížená úroveň sociální percepce a snížená schopnost regulace a adaptace chování aj.). Kromě téchto faktorů může mít výrazný vliv i dlouhodobá hospitalizace ve zdravotnickém zařízeni nebo pobyt v zařízeni sociálních služeb, která obvykle neumožňuje praktikovat dovednosti běžným způsobem a může tak přispívat k dalšímu snižování nebo až ztrátě již naučených dovedností. Podobné mohou být v důsledku nedostatečně stimulujícího rodinného a sociálního prostředí sníženy už premorbidní sociální dovednosti. Vzhledem k tomu, že snížení dovedností v téchto oblastech zároveň predikuje zvýšenou potřebu podpory ze strany druhých osob nebo sociálních služeb, mély by se tyto poznatky odrážet především v praxi pobytových zařízení, která by měla podporovat vznik takových - i když velmi specifických - podmínek, v nichž osoby se schizofrenií mohou udržovat a rozvíjet své dovednosti.
Komunikace a kooperace Při hodnocení komunikačních a kooperačních dovedností osob se schizofrenií, tedy dovedností potřebných k řešení každodenních, interpersonálních, komunikačních a vztahových situací, je obvykle zdůrazňována především pozi-
tivní, negativní a afektivní symptomatika. Výrazné bývají takové charakteristiky jako impulzivita, emoční labilita, agitovanost, zkreslené vnímáni záměrů a jednání druhých, obsesivní nebo přehnaně přesné chování, sociálně nevhodné výpovědi, reakce nebo jednání, infantilní chování, pocit nedostatku péče od druhých atd. (Preiss 2006). V důsledku toho se pak interakce osob se schizofrenií s druhými lidmi může stávat nejasnou, neplynulou a nesouvislou. Význam sníženi kognitivních schopnosti na komunikační a ínterpersonální dovednosti nebyl dosud docenén, mimo jiné možná i proto, že projevy spojené s pozitivními a afektivními příznaky jsou výraznější a mohou v interpersonálním kontaktu přítomnost kognitivního deficitu překrýt. Kontakt s druhými je však také kognitivním procesem, vyžaduje složité zpracování informaci, což může být pro človéka se schizofrenii zátěžové (Motlová; Koukolík 2004, Addington; Addington 1999). Rozhodující pak je snížená schopnost při přijímáni a dekódování informace, zpracováni odpovědi, rozhodování a odesláni sociálně přiměřené odpovědi (Tůma a Lenderová 2001) a snížená schopnost výběru podstatných informací (Lenderová 2004). V ínterpersonální oblasti se tato skutečnost odráží při sociální percepci: člověk se schizofrenií není schopen rozpoznat klíčové situační parametry sociálních situací (Kučerová; Říhová 2006) a je nedostatečné citlivý k interpersonálním signálům, zejména k mimickým výrazům
druhých a jejich emocím (Tůma; Lenderová 2001). Deficit kognitivních funkcí tak může přispívat k selhávání v každodenní komunikaci s druhými a k prohlubováni sociální izolace. Velmi specifickou oblastí komunikace a kooperace u osob se schizofrenií je jejich spolupráce s profesionály (lékaři, sociálními pracovníky aj.). Schizofrenie v tomto ohledu klade mimořádné nároky, a to na obé strany (Motlová; Holub 2005). Výzkumy opakované potvrzují noncomplianci lidí se schizofrenií zejména v oblasti dodržování léčebného režimu: až 80% pacientů se schizofrenii nedodržuje léčbu (Klinberg et al. 2008). léky neužívá podle doporučeni až 40 % pacientů v prvním roce léčby a 75% béhem dvouletého sledování (Motlová; Holub 2005). Spolupráci při léčbé komplikuje řada faktorů (Motlová; Holub 2005, Čéšková 2005, Látalová; Pidrman 2006, Klinberg et al. 2008), z nichž některé mohou ztěžovat spolupráci osoby se schizofrenií s dalšími odborníky (terapeutem, psychologem, sociálním pracovníkem, ale i s rodinnými příslušníky nebo opatrovníkem). • Charakteristiky nemoci jako takové: Schizofrenie se projevuje řadou specifických příznaků, z nichž k nejzávažnějším, s ohledem na možnosti spolupráce, patří anozognozie (neschopnost rozpoznat vlastní nemoc). Náhled na nemoc je jedním z prediktorů úspěšné spolupráce (Klingberg et al. 2008), anozognozie se však objevuje u cca 5 0 % osob se schizofrenií. Srozumitelnost, plynulost
a dynamiku spolupráce však mohou ovlivňovat i další příznaky schizofrenie, včetně kognitivních dysfunkcí. • Průběh poruchy: Období floridní symptomatiky střídají remise, které mohou být natolik úplné, že člověka vedou k přesvědčení, že se již uzdravil a další léčbu nebo jinou podporu (např. terapeutickou) nepotřebuje. Remise tak bývají, zejména na počátku onemocnění, kritickými obdobími. V prvním roce po první atace se doporučení lékařů nedrží cca 60% osob (Motlová; Holub 2005). • Lék a léčba: Klinberg et al. (2008) považují subjektivní postoj osoby k léčbé a nemoci (a především pak přesvědčení 0 nutnosti užívání medikace v době remise nemoci) při spolupráci s psychiatrem za klíčový. Tento postoj mohou ovlivňovat například vedlejší účinky užívaných psychofarmak, obtíže a omezení, spojená s nutností jejich monitorování (hlídání denních dávek v určité pravidelnosti, příprava léků, monitorování stavu domácích zásob atp ); ale třeba 1 forma a vzhled léku (velikost, barva apod.). Radu konkrétních doporučení, která mohou zkvalitnit spolupráci mezi lékařem a pacientem (ale právě i jinými odborníky, např. sociálními pracovníky, kteří mohou spolupracovat s klientem na užívání medikace) představili Motlová a Holub (2005). • Nedostatek informací: Člověk potřebuje získávat o své nemoci a léčbé relevantní informace, a to ve formě, která mu bude
m
srozumitelná. V současné dobé jsou dostupné informace v podobé příruček, lze je dohledat na internetu a bývají realizovány tzv. psychoedukační aktivity, jejichž cílem je právé motivovat a více angažovat osoby v léčbé, dodat jim dostatečné obsáhlé, relevantní informace a sdílet zkušenost s nemoci s druhými lidmi. Těchto programů se může účastnit i rodina nebo partner osoby se schizofrenií, aby problematice poruchy více rozuměli a mohli tak poskytovat účinnější oporu. První osobou, která človéka informuje, však obvykle zůstává lékař. Profesionál: Pro dlouhodobou úspěšnou spolupráci lékaře a pacienta je, kromé znalostí a zkušeností profesionála, rozhodující rovnocenný vztah. Ten je do značné míry dán jednak tím, že lékař pacienta do léčby co nejvíce zapojuje, podává mu co nejvíce informací a naslouchá, jednak kontextem, ve kterém jsou informace poskytovány (Motlová; Holub 2005, Klingberg et al. 2008). Vztah je zde rámcem, ve kterém by mělo docházet ke vzájemné akceptaci a který by měl být založen na vytvářeni a udržování důvěry, cílevédomém udržování hranic a vytváření bezpečného prostředí. Postoj společnosti k duševní poruše a stigma spjaté s diagnózou schizofrenie: Osoby s duševní poruchou se mohou dostat do společenské izolace, a to v důsledku obtíží při navazování a udržování vztahů, času tráveného hospitalizacemi,
sníženi sociálních a pracovních dovedností, ale třeba i kvůli nedostatečnému finančnímu zázemí apod. Sociální izolace je velmi úzce spjata se stigmatizací. Oba jevy podporují diskriminaci a separaci osob s duševní poruchou, ale také jejich sociálního okolí (včetně rodiny). Stigmatizace osob se schizofrenii se projevuje zejména přesvědčením veřejnosti o nebezpečnosti, nevyléčitelnosti, nespolehlivosti a snížené inteligenci osob se schizofrenii. • Hospitalizace: Občasné psychotické ataky s eventuální nutností hospitalizace mohou ovlivňovat průběh intervencí. Může tak docházet k častému přerušováni terapeutického působení, čímž se může zpomalovat průběh léčby i jiných rehabilitačních intervencí (např. nácviku sociálních nebo pracovních dovedností).
Zacházeni s časem a plánování Kognitivní deficit způsobuje změny v chování i v jednání zaměřeném na dosahování cílů a plnění úkolů, které vyžadují déletrvající koncentraci pozornosti (Preiss 2006). U osob se schizofrenií je také snížena schopnost vytyčení určitého cíle, volby strategie k jeho dosažení, zvážení více alternativních řešení problému a schopnost flexibilné se přizpůsobovat měnícím se okolnostem a podmínkám (Lenderová 2004, podobně Čéšková et al. 1999). Snížená schopnost zacházet s časem (tj. dělit svůj čas, dodržovat určitý denní režim, schopnost dodržovat termí-
ny atd.) a schopnost plánovat (rozvrhnout svůj čas tak, aby bylo možno dosáhnout vlastních cílů) je důsledkem deficitu exekutivních funkcí, ale také negativních symptomů schizofrenie, zejména snížené motivace.
Zapojení do sociálních aktivit, včetně pracovních a volnočasových Kognitivní deficit je jednou z hlavních příčin obtíží se započetím i s dokončením úkolů. Provází ho snadná rozptýlitelnost i ulpíváni, obtíže s udržením informací na kratší či delší dobu v paméti atd. Problémy se tedy objevují v oblastech, které jsou zcela zásadní nejen pro pracovní zapojeni, ale i pro volnočasové aktivity. Přitom právé účast na volnočasových aktivitách a vztahy s druhými lidmi jsou pro samotné osoby se schizofrenií klíčové pro jejich subjektivní posuzováni vlastní kvality života, spiše než symptomy a sociální fungování (Borge et al. 1999). Skutečnost, že osoby s téžkou, dlouhodobou duševní poruchou často nejsou schopny najit si a udržet (kompetitivní) zaméstnání (Tauber et al. 2000, Tsang 2001, VVallace; Tauber 2004), může mít dalekosáhlé sociální následky: sociální izolaci, nedostatek financí (a to i pro rodinu člověka s duševním onemocněním), snížené možnosti pro naplněni volného času atd. V České republice pracuje méně než 10% osob se schizofrenií na celý úvazek a celosvětově schizofrenie patří mezi deset nejvýznamnějších přičiň úplné invalidity (Čéšková 2005).
Závěr Přítomnost kognitivního deficitu u lidí se schizofrenií, a zejména poznatky o jeho vlivu na schopnost samostatné fungovat v běžném každodenním životě, dovysvétluje zvýšenou potřebu podpory těchto osob. a to nejen po stránce zdravotnické, ale zejména po stránce sociální. Současná psychiatrie není schopna deficit kognitivních funkcí ovlivnit (na rozdíl od jiných příznaků), proto se objevuje otázka po intervencích a podpore, která by umožnila témto osobám, aby zůstaly součástí přirozeného společenství a aby se zapojily do běžného života. Tato podpora by měla odpovídat konkrétním individuálním schopnostem, dovednostem a sociální situaci člověka, a to jak v oblasti zdravotnictví (např. udržovací léčba, podpora udržování sociálních dovedností při dlouhodobých hospitalizacích atd.), tak v oblasti sociální a pracovní (podpora v soběstačnosti, při péči o vlastní osobu nebo domácnost, pracovní zapojení atp.). Deficit kognitivních funkcí snižuje schopnost človéka zajistit si základní potřeby, a tedy zvyšuje i pravděpodobnost, že se člověk ocitne ve složité sociální situaci. Jako každý jiný občan si i člověk se schizofrenií může zažádat o některé dávky a podporu, která je podmíněna nepříznivým zdravotním stavem nebo sociální situací (příspěvek na péči, plný nebo částečný invalidní důchod, dávky sociální péče, dávky státní sociální podpory aj.). Právé pro zajištění pomoci nebo podpory v sociálním fungování je určen příspěvek
na péči podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Tento příspévek je přiznáván na záldadé posuzování stupné závislosti na pomoci druhé osoby, resp. na posouzeni stavu adaptivních dovednosti (tzv. schopnost zvládat úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti). Osoby se schizofrenií obvykle selhávají nejprve v oblasti soběstačnosti, kdy nejsou schopny sociálního začleněni do místní komunity (např. zapojení se do sociálních aktivit, uspořádání času, plánování) a některých specifických úkonů péče o vlastni osobu (zejména jde o schopnost dodržovat léčebný režim a o nakládání s penězi). Teprve u těžších poruch dochází, podobné jako u jiných lidí s postižením, k selháváni péče o sebe (hygienické úkony, oblékáni, stravování atd.). Podobné jsou posuzovány schopnosti a dovednosti i pří hodnocení schopnosti výdělečné činnosti pro přiznání invalidního důchodu nebo uznání způsobilosti osoby k právním úkonům. Schizofrenie v tomto ohledu patří mezi poruchy, které ke zbavení způsobilosti k právním úkonům vedou nejčastěji (Marková a kol. 2006). Zbavení nebo omezení ve způsobilosti k právním úkonům má následky pro každodenní život človéka, zejména v oblasti finančních transakcí (osoby omezené ve způsobilosti k právnim úkonům bývají často omezeny právé ve véci nakládání s většími či menšími finančními obnosy). Navíc dosud přetrvává praxe, kdy opatrovník rozhoduje i o záležitostech, které nejsou právními úkony.
Schizofrenie však může znamenat i další omezení. Nékteré osoby nemohou získat a vlastnit oprávnění k řízení motorových vozidel (řidičský průkaz), nemohou na základě zbrojního průkazu vlastnit střelnou zbraň, nebo nemohou pracovat v provozech vyžadujících obsluhu strojů (z důvodu užívání některých psychofarmak). Uvedené příklady se mohou zdát banální, avšak mohou mít značný vliv na sebepojetí človéka, na jeho srovnávání se s druhými lidmi, a v případě schizofrenie, která se obvykle projevuje až v období dospělosti, i srovnávání sama sebe v době před nemocí a po jejím propuknutí. Poznatky o vlivu deficitu kognitivních funkcí na selhávání osob se schizofrenií v každodenním běžném osobním i pracovním životě otevírají otázky po možných intervencích - a to jak v rámci ambulantní zdravotnické péče, zdravotnických zařízeni i sociálních služeb. Zejména v posledních dvou by bylo možné se více zaměřit na podporu rozvoje nebo udržení dovedností, potřebných k maximálně samostatnému a nezávislému životu. Literatura: ADDINGTON, J.; ADDINGTON, D. Neurocognitive and Sociál Functioning in Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 1999, roč. 25. č. l,s. 173-182. BELL, M.; BRYSON, G.; GREIG, T.; CORCORAN, C.; WEXLER, B.E. Neurocognitive Enhancement Therapy With Work Therapy. Effects on Neuropsychological Test Performance.
Arch Gen Psychiatry. 2001, roč. 58, s. 763-768. BELLACK, A.S.; GOLD, J.M.; BUCHANAN, R.W. Cognitive Rehabilitation for Schizophrenia: Problems, Prospccts, and Strategies. Schizophrenia Bulletin. 1999, roč. 25, č. 2, $. 257-274. BELLACK. A.S.; MORRISON, E.R.; WIXTED, J.T.; MUESER, K.T. An Analysis of Sociál Competence in Schizophrenia. British Journal of Psychiatry. 1990, č. 156, $. 809-818.
RA. E.; BOTHWELL, R. Knowledge of Grocery Shopping Skills as a Mediator of Cognition and Performance. Psychiatrie Services. 2006, roč. 57, č. 4, s. 573-575. COUTURE, S.M.; PENN, D L ; ROBERTS, D.L The Functional Significance of Sociál Cognition in Schizophrenia: A Review Schizophrenia Bulletin. 2006, roč. 32, Supplementč. l.s. S44-S63.
BERRY, K.; BARROWCLOUGH, C. The needs ořolder adults with schizophrenia: Implications for psychological interventions. Climcal Psychology Review. 2009, roč. 29, č. 1. s. 68-76.
ČÉŠKOVÁ, E. Schizofrenie a její léiba. Praha: Maxdorf, 2005. ISBN 80-7345056-9. ČÉŠKOVÁ. E.; ŠPAČEK. J.; ŠINDELÁŘOVÁ, M. Kognitivní dysfunkce a efekt léčby u schizofrenní poruchy. Československá psychologie. 1999, 43, č. 6, s. 527-535.
B O R G E , L.; M A R T I N S E N , E . W . ; RUUD, T.; WATNE, Q.; FRIIS, S. Quality of Life, Loneliness, and Sociál Contact Among Long-Term Psychiatrie Patients. Psychiatrie Services. 1999. roč. 50. t. l.s. 81-84.
DICKERSON, F.; BORONOW, J.J.; RINGEL, N.; PARENTE, F. Sociál functioning and neurocognitive deficits in outpatients with schizophrenia: a 2-year follow-up Schizophrenia Research. 1999, roč. 37, s. 13-20.
BOWIE, C.R.. et al. Determinants of Real-World Functional Performance in Schizophrenia Subjects: Correlations With Cognition, Functional Capacity, and Symptoms. American Journal of Psychiatry. 2006, č. 163, s. 418-425.
DICKINSON, D.; BELLACK, A.S.; GOLD, J.M. Social/Communication Skills, Cognition, and Vocational Functioning in Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 2007, roč. 33, č. 5, s. 1213-1220.
BOWIE. C.R.; SERPER, M.R.; RIGGIO, S.; HARVEY, P.D. Neurocognition, Symptomatology, and Functional Skills in Older Alcohol-Abusing Schizophrenia Patients. Schizophrenia Bulletin. 2005, roč. 3 1 , i . l.s. 175-182.
GALLETLY, C.A.; CLARK, C.R.; MACFARLANE, A.C. Treating cognitive dysfunction in patiens with schizophrenia. Journal of Psychiatry&Neuroscience. 2000, roč. 25. č. 2. s. 117124.
BROWN, C.E.; REMPFER, M.V.; HAME-
GREEN, M.F. What Are the Functional
Consequences of Ncurocognitive Deficits in Schizophrenia? American loumal of Psychiatry. 1996, t. 153, s. 321-330. GREEN. M.F.; KERN, R.S.; HEATON, R.K. Longitudinal Studies of Cognition and Functional Outcome in Schizophrenia: Implications for MATRICS. Schizophrenia Research. 2004, t. 72. $.41-51.
mozku pri schizofrenii a afektivních psychózách. Čs psychiatrie. 1992, 88, t. 6, s. 307-314. KUČEROVA. H.; KUNOVSKA. M.; PRIKRYL, R.; NAVRÁTILOVÁ. P; ČERNlK. M. Profil kognitivního poškození u schizofrenních pacientů a pacientů s depresivní poruchou. Československá psychiatrie 2005, 101, č. 8. s. 412-421.
HARVEY. P.D., et al. Symptoms, Cognitive Functioning, and Adaptive Skills in Geriatrie Patients With Lifelong Schizophrenia: A Comparison Across Treatment Sites. American loumal of Psychiatry 1998.i. 155,$. 1080-1086.
KUČEROVA. H.; RlHOVA. Z. Kognitivní deficit u schizofrenie. In PREISS, M.; KUČEROVA. H. Neuropsychologie v psychiatrii. Praha : Grada, 2006, s. 189-233. ISBN 80-247-1460-4.
HEATON. R.K., et al. Stability and Course of Neuropsycholegical Deficits in Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2001, t. 58. s. 24-32. KLINGBERG, S.. et al. C*llaboration in outpatient antipsychotic drug treatment: Analysis of potentially influencing factors. Psychiatry Research. 2008, i. 161, s. 225-234. KOPELOWICZ, A.; LIBERMAN, R.D. Psychosocial Treatments for Schizophrenia. In NATHAN, P.E.; GORMAN, J.M. Treatments that Work. London : Oxford Univerzity Press, 1998, s. 190-211. KOUKOLÍK, F. Lidský mozek, Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178-379-X. KOUKOLÍK, F. O vztahu lidského mozku a chování. Praha : Karolinum, 1997. ISBN 807184-276-1. KOUKOLÍK. F. Strukturální zmény
LATALOVA, K.; PIDRMAN, V. Dlouhodobá terapie schizofrenie. Psychiatrie pro praxi. 2006, d. 4. s. 158-160. LENDEROVÁ, Z. Poruchy kognitivních funkcí u nemocných schizofrenií. Československá psychiatrie. 2004, i. 2, s. 73-77. LIBERMAN. R.P.; SILBERT, K. Community Re-Entry: Development if Life Skills. Psychiatry. 2005, 68, č. 3, s. 220-229. LIBIGER, J. Schizofrenie. Praha : PCP. 1991. ISBN 80-85121-13-1. LIEBERMAN, J.A., et al. Vliv antipsychotik na morfologii mozku pri léčbé první epizody psychózy. Arch. Gen. Psychiatry - (CS). 2005, roč. 3, Č.3.S. 152-161. MARKOVA, E.; VENGLAROVA, M.; BABIAKOVA, M. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-274-1151-6.
MOHR, P. Deficitní syndrom ve schizofrenii: přehled. Psychiatrie. 1998, č. 2. s. 94-102. MOTLOVÁ, L.; HOLUB. D. Compliance a adherence: spolupráce při léčbé. Remedia. 2005. roč. 6. č. 15, s. 514-516. MOTLOVÁ. L.; KOUKOLlK. F. Schizofrenie: Neurologie, klinický obraz, terapie. Praha : Galén, 2004. ISBN 80-7262-277-3. PERGLOVÁ, P. Kognitivní rehabilitace u pacientů se schizofrenií. In PREISS. M.; KUČEROVÁ H. Neuropsychologie v psychiatrii. Praha : Grada. 2006. s. 349-362. ISBN 80247-1460-4. PREISS, M. Měřeni kognitivního deficitu. Psychiatrie. 2005, roč. 9, č. 2. s. 97-99. PREISS. M.; KUČEROVÁ H. Neuropsychologie v psychiatru. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1460-4. REEDER. C.; N E W T O N . E.; FRAN GOU, S.; WYKES, T. Which Executive Skills Should We Target to Affect Sociál Functioning and Symptom Change? A Study of a Cognitive Remediation Therapy Program. Schizophrenia Bulletin. 2004, roč. 30, č. 1, s. 87-100. RODER, V.; BRENNER, H.D.; KIENZLE, N.; HODEL, B. Integrovaný psychoterapeutický program pro schizofrenní pacienty. Praha : Triton, 1993. ISBN 80-901521-3-9. RODRIGUEZ, M. Uvod do problematiky neuropsychologické rehabilitace. In PREISS. M.; KUČEROVÁ, H. Neuropsychologie v psychiatrii. Praha :
Grada, 2006, s. 333-347. ISBN 80247-1460-4. RODRIGUEZ. M.; MOHR. P. Paměť a schizofrenie. Psychiatrie pro praxi. 2004, č. 3. s. 118-122. SMITH, TE.; HULL, J.W., ROMANELLI. S.; FERTUCK, E.; WEISS. K.A. Symptoms and Neurocognition as Rate Limiters in Skills Training for Psychotic Patients. American Journal of Psychiatry 1999. č. 156, s. 18171818. SPAULDING, W.D., et al. Cognitive Functioning in Schizophrenia: Implications for Psychiatrie Rehabilitation. Schizophrenia Bulletin. 1999. roč. 25. č. 2. s. 275-289. TAUBER. R.; WALLACE, C.J.; LECOMTE, T. Enlisting Indigenous Community Supporters in Skills Training Programs for Persons With Severe Mental Illness. Psychiatrie Services. 2000, roč. 5 l . s . 1428-1432. TSANG, H.W.H. Sociál Skills Training to Help Mentally III Persons Find and Keep a Job. Psychiatrie Services. 2001, roč. 52, č. 7. s. 891-894. TŮMA, I. Schizofrenie a kognitivní funkce. Praha : PCP, 1999. ISBN 80-8512155-7. TŮMA, L; LENDEROVÁ, Z. Schizofrenie a kognitivní funkce. Psychiatrie. 2001, roč. 5. č. 4. s. 275-284. TWAMLEY, E.W., et al. Generalized Cognitive Impairments, Ability to Perform Everyday Tasks, and Level of Independence in Community Living
Situations of Older Patients With Psychosis. American loumal of Psychiatry. 2002, č. 159, s. 2013-2020. WALLACE, C.J.; TAUBER, R. Supplementing Supported Employment with Workplace Skills Training. Psychiatnc Services. 2004, roč. 55. č. 5, s. 513-515. WEICKERT, T. W, et al. Cognitive Impair-
ments in Patients with Schizophrenia Dysplaying Perserved and Compromised Intellect. Arch Gen. Psychiatry. 2000, 57, s. 907-914 ZAPLETALEK, M.. et al. Atrofie mozku u schizofreniků. Klinická a skanografická studie. Cs. psychiatrie. 1983, 79. t. 3, S. 158-163.
