Dokumentasi Keperawatan Berbasis Teknologi Komputer Mira Asmirajanti, SKp, MKep A. Pendahuluan Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia dan akses informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa dampak pada kemajuan proses keperawatan, termasuk dalam dokumentasi keperawatan. Dokumentasi Keperawatan yang sebelumnya manual, bergeser kearah komputerisasi. Komputerisasi bukan hanya membantu dalam dokumentasi keperawatan, tetapi digunakan juga untuk sistem informasi manajemen rumah sakit. Aktivitas asuhan keperawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit. Perawat merupakan salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan. Perawat mempunyai peran penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi termasuk dokumentasinya. Dokumentasi Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (Kozier,E. 2007). Dokumentasi Keperawatan juga merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Pendokumentasian yang benar merupakan bukti secara profesional dan legal yang dapat dipertanggung jawabkan. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas sering terselip. Pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum. B. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer. Computerized nursing documentation adalah suatu kombinasi antara sistem komputer rumah sakit dengan dokumentasi Keperawatan yang diisi oleh staf perawat. Perawat dengan sistem yang terkomputerisasi ini, dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational therapies. Dokumentasi Keperawatan yang terkomputerisasi dibuat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Pencatatan dan pelaporan menjadi lebih akurat, lebih lengkap, lebih menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) sistem informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi, komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan. Kehandalan suatu sistem
informasi pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna, akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan untuk suatu organisasi.
C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan Menurut Moorhead, S & Delaney, C (1998) Dokumentasi Keperawatan merupakan alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit. Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang baik, efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien. D. Manfaat Dokumentasi keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer. Suatu studi Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer yang diselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang sangat baik dari sisi kuantitas dan kualitas dokumentasi . Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan , aspek yang formal dan peningkatan kualitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).
Menurut Gurlay, L (2008) Electronic Medical Record (EMR) memiliki manfaat sebagai berikut yaitu : 1. 2. 3. 4.
Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama. EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga. 6. Meningkatkan produktivitas bekerja. 7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer yaitu : 1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik sesuai standar yang mudah dan cepat diketahui. 2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan. 3. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi. E.
Model Dokumentasi Keperawatan, terdiri dari : 1. SOR (Source-Oriented Record) 2. POR (Problem-Oriented Record) 3. PROGRESS NOTES 4. CBE (Charting By Exception) 5. PIE(Problem, Intervention & Evaluation)
1.
Source-Oriented Record (SOR) Istilah : Catatan Tradisional Setiap orang/bagian/sumber mempunyai catatan sendiri atau terpisah , terdiri dari 6 komponen : a. Admission sheet : biodata b. Lembar intruksi dokter c. Lembar riwayat medic d. Catatan perawat e. Catatan dan laporan khusus f. Kartu grafik/pencatatan Keuntungan dan kerugian SOR Keuntungan : a. Menyajikan data secara berurutan b. Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat berbagai c. informasi d. Format dapat menyederhanankan proses pencatatan masalah, e. kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil Kerugian SOR : a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, tidak berdasarkan urutan waktu b. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak mengulang dari awal c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan. e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi atau analisa g. Perkembangan klien sulit dimonitor h. Menghabiskan waktu i. Catatan tidak teratur, berpindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang jelas.
2.
PROBLEM-ORIENTED RECORD (POR) Diperkenalkan : Dokter. Lawrence Weed (USA) Awal : POMR (Problem Oriented Medical Record) Merupakan alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan terapi, diagnosa dan penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien, komponen POR terdiri dari : a. Data Dasar 1) Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk RS. 2) Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium 3) Tergantung pada masing2 unit mis : unit kebidanan akan berbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit pediatrik atau unit bedah. 4) Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dengan kebutuhan b. Daftar Masalah 1 ) Berisi masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. 2 ) Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai dengan tanggal teridentifikasinya masalah
3 ) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan setiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah. c. Daftar awal rencana asuhan 1) 2) 3) 4) 5)
Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun daftar masalah Terdiri dari tiga bagian : Diagnostik Usulan terapi Pendidikan klien
d. Catatan Perkembangan Pasien (Progress Notes) Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Keuntungan POR : a. Fokus catatan askep lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi b. Adanya kontinuitas dari askep c. Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas d. Daftar masalah merupakan checklist untuk Diagnosa Perawatan dan untuk masalah keperawatan, membantu mengingatkan. e. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan Kerugian POR : a. Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative b. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau munculnya masalah baru c. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah d. SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yang tidak perlu jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan yang sangat lambat e. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia f. P (dlm SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan 3.
PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis : a. Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : 1) Pengkajian 2) Tindakan keperawatan mandiri 3) Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter 4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan 5) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan 6) Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dokter, pekerja sosial dll
b. Flow sheet 1) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif. 2) Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat 3) Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi. c. Discharge notes (catatan pemulangan) 1 ) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan meliputi : a) Masalah kesehatan yang masih aktif b) Pengobatan terakhir c) Penanganan yang masih harus diteruskan d) Kebiasaan makan dan istirahat e) Kemampuan untuk asuhan mandiri f) Jaringan dukungan g) Pola/gaya hidup h) Agama 2) Ditujukan utk tenaga kesehatan yang akan melakukan home care dan sebagai informasi bagi pasien 3) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : a) Menguraikan tindakan keperawatan b) Menguraikan informasi yang disampaikan c) Menguraikan keterampilan klien dalam melakukan tindakan tertentu d) Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan e) Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah 4) Informasi untuk klien hendaknya : a) Menggunakan bahasa yang singkat dan mudah dipahami b) Menjelaskan langkah prosedur tertentu c) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri d) Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada dokter saat kontrol ulang e) Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa dihubungi keluarga/pasien 4.
CHARTING BY EXCEPTION (CBE) Adalah Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Bentuk CBE biasanya seperti Flowsheet yang merupakan kesimpulan penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian termasuk intruksi dokter atau perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan pasien. Keuntungan CBE : a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi b. Data yang tidak normal nampak jelas c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain e. Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
f. g. h. i. j.
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. Data pasien dapat ditulis secepatnya. Informasi terbaru dapat diletakkan pada Tempat Tidur pasien. Jumlah halaman lebih sedikit Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
Kerugian CBE : a. Pencatatan secara narasi sangat singkat, tergantung pada “checklist” b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada c. Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan d. Tidak mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain e. Dokumentasi keperawatan tidak berhubungan dengan adanya suatu masalah Pedoman Penulisan CBE : a. Data dasar dicatat untuk setiap pasien dan disimpan sebagai catatan yang permanent b. Daftar Diagnosa Perawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua Diagnosa Perawatan c. Semua Diagnosa Perawatan disertai dengan discharge notes d. Menggunakan format SOAPIER 5.
PROBLEM, INTERVENTION & EVALUATION (PIE) a. Maksudnya adalah untuk menghilangkan rencana perawatan yang tradisional dan memasukkan rencana perawatan yang kontinue ke dalam dokumentasi harian. b. Tujuan adalah menyederhanakan proses dokumentasi, menyatukan rencana perawatan dan catatan perkemb, penulis secara ringkas askep yang direncanakan dan diberikan c. Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. d. Pada keadaan akut, perawat primer melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu pasien masuk, kemudian setiap masalah, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE e. Sistem PIE terdiri dari : 1) Lembar alur perawatan pasien dan pengkajian a) Adalah Lembar alur 24 jam yang berisi kriteria pengkajian yang spesifik berdasarkan kategori kebutuhan manusia. b) Selain data pengkajian, lembar alur juga memberi ruang untuk mendokumentasikan informasi tentang IV, obat-obatan, luka dan prosedur. 2) Catatan perkembangan Masalah diidentifikasi dalam Catatan Perkembangan menggunakan (jika mungkin) Diagnosa Perawatan dari NANDA. Tidak boleh menggunakan Diagnosa Medis. Keuntungan PIE : a. Menyederhanakan proses pencatatan dan pengkajian b. Mendorong penggunaan diagnosa keperawatan c. Setiap mas yang diidentifikasi, dievaluasi min setiap 8 jam/pergantian shift. d. Disenangi oleh para dokter e. Meningkatkan kredibilitas professional Kerugian PIE : a. Kesulitan mengevaluasi perkembangan pasien karena tidak adanya kriteria hasil.
b. Rencana prwtn merupakan tanggung jawab perawat RN, maka perawat LPN kesulitan untuk pendokumentasikan tindakan. c. Tidak sesuai untuk pasien yang perubahannya masalahnya lama misalnya untuk pasien dengan penyakit kronis. d. Dokumentasi panjang terutama bila pasien punya banyak masalah. F. Persiapan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer Pendokumentasian Keperawatan berbasis tehnologi komputer memberi banyak manfaat dan keuntungan bagi asuhan keperawatan walaupun merupakan tantangan yang besar bagi dunia keperawatan di Indonesia. Pemanfaatan tehnologi komputer khususnya dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia sampai saat ini masih sangat minim. Pada saat ini sebagian kecil rumah sakit telah menggunakan dokumentasi proses keperawatan berbasis tehnologi komputer tetapi hasil evaluasi terhadap keberhasilan tersebut belum disosialisasikan secara global. Sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, yaitu penyediaan hardware dan software komputer itu sendiri dan kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini. Sebuah studi di Medical Center Taiwan menunjukkan bahwa permasalahan perawat yang menggunakan sistem informasi keperawatan adalah pelatihan yang tidak cukup, perhatian terhadap keamanan data, stress karena adanya tambahan beban kerja dan kerjasama antar disiplin rendah. (Ting Ting Lee .2007) Di Indonesia masih bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan perawat terhadap konten atau isi dari dokumentas keperawatan masih merupakan problem yang belum terpecahkan. Untuk menghadapi masalah ini mungkin perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi profesi perawat bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat mempersiapkan hal-hal sebagai berikut : 1. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan keperawatan 2. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan computer terutama berkaitan dengan tehnis pencatatan dan software yang digunakan. 3. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah sakit pemerintah dalam hal penyediaan komputer.
