KONSEP Dokumentasi KePERAWATan Firdawsyi Nuzula, S.Kp.,M.Kes
SEJARAH
Yura & Walsh (1967) : menjabarkan proses keperawatan terdiri dari 4 komponen : PENGKAJIAN, PERENCANAAN, PELAKSANAAN, dan EVALUASI
1973 : dipublikasikan bahwa proses keperawatan semakin meningkat
Bloch (1974), Roy (1975), Mundinger dan Jauron (1975), dan Aspinall (1976) : menambahkan proses keperawatan menjadi 5 komponen : PENGKAJIAN, DIAGNOSA, PERENCANAAN, PELAKSANAAN, dan EVALUASI
Definisi
DOKUMENTASI KEPERAWATAN bentuk tanggung jawab perawat untuk mencatat dan menyimpan semua data proses keperawatan yang telah dilakukan pada klien.
Komponen Model Dokumentasi
Keterampilan Komunikasi Keterampilan Dokumentasi Keterampilan Standar Dokumentasi
Tujuan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada klien
KARAKTERISTIK
Sistematik menggunakan pendekatan secara teoritis untuk mencapai tujuan
Dinamik proses keperawatan ditujukan pada perubahan respon klien yang diidentifikasikan melalui hubungan antara perawat dengan klien
Interaktif timbal balik antara perawat, klien dan keluarga
Fleksibel melakukan proses keperawatan sesuai dengan persetujuan kedua belah pihak
Teoritis humanistik, holistik dan care
Peran Utama Perawat Memenuhi kebutuhan dasar manusia
Proses keperawatan untuk memenuhi masalah kebutuhan dasar manusia juga berbeda
“UNIK”
KDM & tingkat kepuasan berbeda
Perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu tetapi juga dapat mendokumenta sikan secara benar
Guna dokumentasi yakni mengkomunikasik an kepada tenaga kesehatan lain dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Mengidentifikasi status kesehatan klien dari mencatat kebutuhan, merencanakan, melakukan tindakan dan evaluasi
Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, etika : Bukti kualitas asuhan keperawatan Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawabab kepada klien Informasi terhadap perlindungan individu
Bukti aplikasi standart praktik keperawatan Sumber statistik untuk standart dan riset keperawatan Pengurangan biaya informasi Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan
Asuhan keperawatan pada klien mencakup 3 aspek
Humanistik memandang & memperlakukan klien sebagai manusia
Holistik intervensi keperawatan harus dapat memenuhi kdm secara utuh (bio, psiko & spiritual)
Care asuhan keperawatan yang diberikan harus berdasarkan pada standar praktek & etik keperawatan
Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
Presepsi hak klien
Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien
Suatu data keuangan yang sesuai
Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang
Manfaat dan Pentingnya HUKUM
AKREDITASI
JAMINAN MUTU (KUALITAS PELAYANAN)
PENELITIAN
KOMUNIKASI
PENDIDIKAN
KEUANGAN
TREN DAN PERUBAHAN YANG BERDAMPAK DOKUMENTASI
PRAKTIK KEPERAWATAN • Peran perawat dalam praktik keperawatan profesional juga mengalami sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat.
KOMUNIKASI
KEUANGAN
• Dokumentasi keperawatan berguna sebagai alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.
• Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
PENDIDIKAN
PENELITIAN
AKREDITASI
• Isi dari dokumentasi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai referensi pembelajaran bagi siswa atau proses keperawatan
• Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan
• Dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN • BREVITY (ringkas)
• Dokumentasi keperawatan harus secara ringkas dan tidak perlu bertele-tele
• Contoh: • Intervensi : berikan cairan infus RL 4 tpm • Intervensi : berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena disarankan oleh dokter bedah yaitu dr AA Sp.B yang jaga shift pagi
• LEGIDIBILITY
• Penulisan/pen catatan dokumentasi mudah dibaca dan dipahami oleh perawat atau profesi lain
• Contoh: • Dari hasil foto abdomen didapatkan kesan: Ren dbn
• Accuracy
• Sesuai dengan data yang ada pada pasien. Dalam memasukkan data pada dokumentasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data.
• Contoh: • Dalam memasukkan obat dikenal dengan 6Benar: benar obat, benar pasien, benar dosis, benar rute, dan benar waktu
• Clarity (jelas)
• Pendokument asian yang dituliskan jelas dan dapat dimengerti dengan orang lain.
• Contoh: • Pasang DC 18, urin output 500 cc/12 jam
Teknik Pendokumentasian Naratif
Grafik
Checklist
Standar Dokumentasi • Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan performen yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat.
• Standart dokumentasi sbg petunjuk dan arah terhadap PENYIMPANAN dan PENCATATAN yang benar.
Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi individu/perawat Penggunaan simbol atau singkatan yang disepakati
Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan
Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
Tanggal pencatatan
Penggunaan formulir standart
Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.
Tanggung Jawab Perawat
Menjaga Akurasi
Mencatat semua tindakan keperawatan yang dilakukan
Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaan
Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)
POR (Problem Oriented Record)
PROGRES NOTE
CBE (Charting by Exception)
PIE (Problem Intervention & Evaluation)
FOCUS - DAR
Perhatikan dalam Pendokumentasian Jangan menghapus menggunakan tip-ex
Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik
Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
Catat hanya fakta secara akurat dan reliable
Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong
Semua catatan harus dapat dibaca
Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri dengan TTD
•Thank You
