DOKUMENTASI KEPERAWATAN Oleh: Nursalam PROBLEM SOLVING APPROACH
TUNTUTAN GLOBAL NURSALAM-2004
LINGKUP PRAKTIK PERAWAT – BIDAN - DOKTER PERAWAT
BIDAN
Mengacu pada
standar askep : PERMENKES 1239/2001 PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN (PROSES KEP)
1. OBSERVASI 2. H-E 3. TINDAKAN – INDEPENDEN; DEPENDEN; INTERDEPENDEN
Asuhan Kebidanan (Ibu dan Anak) - Pre natal - Natal - Post natal - Bayi 0-28 hr
NURSALAM-2004
DOKTER Asuhan Medis -
DIAGNOSTIK
-
PENGOBA TAN
UNTUK APA – PROSES KEPERAWATAN SEBAGAI METODE PENDEKATAN ILMIAH - UNTUK MENYELESAIKAN MASALAH KEPERAWATAN KLIEN PENINGKATAN CITRA PROFES
MENDUKUNG
PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KES.
NURSALAM-2004
KOMPONEN DOKUEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN DIAGNOSIS
PERENCANAAN TINDAKAN EVALUASI
DOKUMENTASI NURSALAM-2004
1 PENGKAJIAN
NURSALAM-2004
ALUR PENGKAJIAN Pengumpulan Data (PULTA)
Wawancara
Pem. fisik
Tes Diagnostik
IPPA: Head-totoe; R- O – S (B1-B6)
Data Subyektif ANALISIS Data NURSALAM-2004
Data Obyektif
Masalah
PENGKAJIAN SYARAT DATA YG BAIK (LARB) LENGKAP AKURAT RELEVAN BARU NURSALAM-2004
MASALAH – PULTA Organisassi
data (-) Kehilangan data Tidak relevan data Duplikasi Mispersepsi data Tidak lengkap Interpretasi data Gagal mengambil data dasar NURSALAM-2004
Contoh pendekatan Format - ROS (terlampir)
NURSALAM-2004
3 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NURSALAM-2004
DIAGNOSIS KEPERAWATAN P+E+S AKTUAL; RISIKO (POTENSIAL) ?
P= NANDA
(13 POLA PERUBAHAN; GORDON (11 POLA KESEHATAN)
E= PSMM (PATHOPHYSIOLOGY; SITUATION; MATURATION; MEDICATION)
S= SIGN & SYMPTOMS NURSALAM-2004
IDENTIFIKASI (STATUS KESEHATAN, MASALAH) Dapatkah perawat memberikan tindakan yang tepat untuk mencapai tujuan? Ya
Tidak
Diagnosa keperawatan
Apakah tindakan medis dan keperawatan diperlukan untuk mencapai tujuan yang dimaksud? Ya
Pelaksanaan tindakan keperawatan untuk pencegahan/ pengobatan
Tidak Hilangkan dari rencana keperawatan
Masalah Kkolaboratif Laksanakan tindakan keperawatan sesuai domain perawat
Rujuk ke tenaga kesehatan lainnya untuk kolaborasi NURSALAM-2004
Laksanakan sesuai petunjuk dokter atau tenaga kesehatan lain
PROBLEM TREE
4 1
2 3
Akibat
Masalah Utama (Core Problem)
Penyebab
Penyebab dari Penyebab
Gangguan lainnya
Gangguan Konsep Diri
Ranting
Risiko tinggi hipovolemik
Batang Kekurangan volume cairan
(TREE)
Diare 20x/hari
AKAR
Makan rujak cingur NURSALAM-2004
COMMONEST NURSING PROBLEMS B1: BREATHING - RESPIRATORY Ineffective Airway Clearance; Ineffective Breathing Pattern; Impaired Gas Exchanged B2: BLOOD - CARDIOVASCULAR Chest Pain; dyspnea; palpitations (cardiac output); FVD; FVE B3: BRAIN - NEURO Increased Intracranial Pressure; risk for injury NURSALAM-2004
B4: BLADDER - GENITOURINARY Incontinance; unuri;
B5: GASTROINTESTINAL Altered nutrition (less/more); Altered bowel elimination; Swollowing B6: BONE – MUSCULOSCELETAL - INTEGUMENT Activity intolerance; risk contractur; AVN; Self-care defficit PSYCHOSOCIAL Anxiety; Ineffective – coping; communication; etc NURSALAM-2004
PENULISAN AKTUAL; RISIKO (POTENSIAL) ?
AKTUAL: Kekurangan volume cairan (P) b.d diare 10 x/hari dan muntah (E) RISIKO / RISTI Risti peningkatan intrakranial b.d post trauma kapitis NURSALAM-2004
3 PERENCANAAN
NURSALAM-2004
A. PRIORITAS B. TUJUAN (SMART)– S-P-O-K C. KRITERIA HASIL D. RENCANA TINDAKAN NURSALAM-2004
A.PENENTUAN PRIORITAS 1. MENGANCAM NYAWA 2. MENGANCAM KESEHATAN (ADL) NURSALAM-2004
BERDASAR (MASLOW)
F = FISIOLOGIS A = AMAN K = KASIH SAYANG H = HARGA DIRI A = AKTUALISASI DIRI NURSALAM-2004
B. TUJUAN S M A R T
: SPECIFIC : MEASURABLE : ACHIEVABLE : REASONABLE : TIME RUMUS= S + V + KONDISI + WAKTU Pasien dapat berjalan sepanjang 100 mtr NURSALAM-2004 setelah diberikan latihan fisik
C. KRITERIA HASIL INDIKATOR
K–A–P–P K – KOGNITIF A – AFEKTIF P – PSIKOMOTOR P – PERUBAHAN BIOLOGIS NURSALAM-2004
D. PERENCANAAN: DET DIAGNOTIK
/ OBSERVASI: kaji, evaluasi, observasi, monitor, ukur, dll
EDUKATIF:
ajarkan, beritahu, jelaskan, dll
TINDAKAN
(independen, dependen, interdependen) mobilisasi, atur posisi, infus; injeksi; rawat luka; kolaborasi NURSALAM-2004
PENULISAN Obs.
TTV & dehidrasi, 2 jam
HE Infus
RL 1000 cc Oksigen 2 Lt, p.r.n dll NURSALAM-2004
4. PELAKSANAAN
NURSALAM-2004
SEVEN (7) PITFALLS ETHIC & LEGAL ASPECT – NURSING CARE
1. Patient falls 2. Failure to follow up MD.’ orders/protocol 3. Medication error 4. Improper use of equipment 5. Failure to remove foreign objects 6. Failure to provide sufficient monitoring 7. Failure to communicate NURSALAM-2004
PRINSIP MENGHINDARI NEGLIGENCE
CWI PAT
NURSALAM-2004
PRINSIP - CWIPAT C W I P A T
= CHECK THE ORDER = WASH YOUR HANDS = IDENTIFY THE THE PATIENT = PROVIDE SAFETY & PRIVACY = ASSESS THE PROBLEMS = TEACH & TELL THE PATIENT NURSALAM-2004
5 EVALUASI
NURSALAM-2004
PROSES EVALUASI 1. MENGUKUR PENCAPAIAN TUJUAN (K-A-P-P) 2. PENENTUAN KEPUTUSAN: - BERHASIL TOTAL (SEMUA) - BERHASIL SEBAGIAN - GAGAL / TIDAK BERHASAIL 3. JENIS: FORMATIF & SUMATIF NURSALAM-2004
PENULISAN EVALUASI S : SUBJECTIVE O : OBJECTIVE A : ASSESSEMENT (berhasil, tidak, tercapai sebagiam) P : PLANNING (stop, modifikasi, lanjutkan)
I
: IMPLEMENTATION E : EVALUATION R : REVISSION NURSALAM-2004
DOKUMENTASI
NURSALAM-2004
Fi n Sy anc ste ial m
Accou nting System
an nt m e Hu gem t nt na tem a n M Sys tie me a P age Inventory an Management M System Integrated Equipme nt HIS Managem ent Ma System l s a nag ic io n d Sys emen e at M lic Ge tem t ner p p al A
t ira is t in e m m yst A d ve S
Mo nito Sys ring tem
Patient Registration
al dic s Me cord Re
Cl Sy inic ste al m
Laboratories Management
Pharmacy Managem ent
B M lood an ag Ban em k en t
e erenc al Ref Medic bliography i and B gement Mana
ed id rA te sis pu no m ag i Co D al dic Me arch e Res
es t it i e n c il m Fa age an M
logy o i d Ra ement ag n a M g in t ra s e m ent p o O o em R g a an M
NURSALAM-2004
KOMPONEN - DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
KOMUNIKASI
NURSALAM-2004
STANDAR PRAKTIK
TUJUAN 1. Identifikasi Status Kes. (Pengkajian – evaluasi) 2. Jaminan Hukum
3. Jaminan mutu 4. Komunikasi 5. Keuangan 6. Pendidikan 7. Penelitian 8. Akreditasi NURSALAM-2004
PENETAPAN DOKUMENTASI PRINSIP:
S–M–E
S = STANDAR M = MUDAH (SEMUA PERAWAT
DAPAT MELAKSANAKAN)
E = EFFISIEN DAN EFEKTIF NURSALAM-2004
MODEL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
NURSALAM-2004
SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) - TRADITIONAL TANGGAL/ SUMBER WAKTU
CATATAN KEPERA WATAN
NURSALAM-2004
POR (PROBLEM ORIENTED RECORD DAFTAR MASALAH (P)
RENCANA TINDAKAN
CATATAN PERKEMBANGAN S O A P
NURSALAM-2004
FOCUS - DAR DATA
ACTION (INTERVENSI)
NURSALAM-2004
RESPONSE (EVALUASI)
PIE (PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION PROB LEM (S & O)
WAK TU
INTERVENSI
EVALUASI WAK TU
PAGI
WAK TU
S O A P
NURSALAM-2004
SIANG S O A P
WAK TU
MALAM S O A P
COMPUTERISED - PROGRAM DATA: E & S S O
MASALAH
?
S
INTERVENSI V
OBS.TTV
V
AJARKAN RELAKSASI
O
S
MEDITASI
O
NURSALAM-2004
HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN DLM. DOKUMENTASI 1. Jangan Menghapus /Tipe-ek Dll, Coret Paraf 2. Jgn. Menulis – Mengkritik Pasien 3. Koreksi – Sesegera Mungkin 4. Catat – Fakta (Jgn. Perkiraan) 5. Jangan – Kosong 6. Harus. Dapat Dibaca 7. Nama terang & Tanda Tangan NURSALAM-2004
THANKS FOR YOUR ATTENTIONS
See You
NURSALAM-2004
