RENCANA DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI RUANG MPKP Oleh: KOMITE KEPERAWATAN.
Dokumentasi terdiri dari: Format pengkajian Format standar renpra Format implementasi Format catatan perkembangan Kardeks obat Format komunikasi perawat-tim kesehatan Resume pasien
Format Pengkajian Pengkajian awal Diisi PA, dilengkapi PP Berisi:
Pmx fisik head to toe Pmx penunjang Daftar masalah
L A M P IR A N1 4 R S U PN A S IO N A LD R .C IP T OM A N G U N K U S U M O B ID A N GK E P E R A W A T A N P E N G K A JIA NA W A LK E P E R A W A T A N D IR U A N GR A W A TIN A P R ua ngraw a t : N o.R e ka mM e dik : 1 .N a m a : P e n d id ika n : P e ke rja a n : T a n g g a lM a su k :
U m u r: A g a m a : B a h a saya n gd ig u n a ka n : S ta tu sp e rka w in a n :M ,S ,D ,J T g l &ja mp e n g a m b ila nd a ta :
2 .R iw a ya tK e se h a ta n: a .R iw a ya tK e se h a ta nse ka ra n g:
b .R iw a ya tke se h a ta nya n gla lud a nriw a ya tke se h a ta nke lu a rg a:
3 .P e m e riksa a nfisik/b io lo g is: ~T .D............m m H g ,S u h u............ C ,P ............x/m n t,N a d i.............x/0 m n t,B B .......... ~K e sa d a ra n: C M A p a tis S o m n o le n t S o p o ru s K o rm a G C S ~K e p a la : t.a .k m e so se fa l a sim e tis h e m a to m a ~R a m b u t : t.a .k ko to r b e rm in ya k ke rin g ro n to k ~M u ka : t.a .k a sim e tris b e llsp a lsy ticfa cia lls ke la in a nko n g e n ita l ~M a ta : t.a .k g a n g g u a np e n g lih a ta n skle raa n e m is ko n ju n g tivitis a n iso ko r m id ria sis/m io sis tid a ka d are a ksica h a ya L a in -la in :..... ~T e lin g a : t.a .k b e rd e n g u n g n ye ri tu li ke lu a rca ira n la in -la in :.......... ~H id u n g : t.a .k a sim e tris e p ista ksis la in -la in :.......... ~M u lu t : t.a .k sim e tris a sim e tris b ib irp u ca t ke la in a nko n g e n ita l la in -la in :...................... ~G ig i : t.a .k ka rie s g o ya n g ta m b a l g ig ip a lsu ~L id a h : t.a .k ko to r m u ko sake rin g g e ra ka na sim e tirs ~te n g g o ro ka n: t.a .k fa rin gm e ra h sa kitm e n e la n to n sil m e m b e s la in -la in :................ ~L e h e r : t.a .k p e m b e sa ra ntiro id p e m b e sa ra nve n aju g u la ris ka kuku d u k ke te rb a ta sa ng e ra k la in -la in :.................. ~D a d a : t.a .k a sim e tris re tra ksi ro n ch i ra le s w h e e zin g su a ra S 1 /S 2 m u m u r n ye ri d a d a a ritm ia ta kh ika rd i b ra d ika rd i p a lp ita si ~In te g u m e n : t.a .k tu rg o r d in g in b u la d e ku b itu s fi b a a l R LP o sitif la in -la in :..................... ~E kstre m ita s: t.a .k ke ku a ta no to t ke ja n g tre m o r p le g id i..... p a re se d id i............ ke la in a nko n g e n ita l in ko rd in a si l
..K G ,T B .............C m .
.....
la in -la in :........... a r
stu la
...... a in -la
4 .P o lake b ia sa a np a sie n ~N u trsi : t.a .k ~E lim in a si : ~Istira h a t/tid u r: ~A ktivita
a n o re ksia n a u se a vo m itu s so n d e d iit t.a .k ko n stip a si d ia re p e n d a ra h a n o sto m i in ko n tin e n siaa lvi re te n siu rin e a n u ria o lig o u ri t.a .k in so m n ia h ip e rso m n ia la in -la in :.. : t.a .k m a n d iri te rg a n tu n gse b a g ia n te rg a n tu n gp e n u h
p u ca t in :.........
in fu s ka te te r ............ la in -la
in :......
5. Data Psikologis, Sosiologis, dan Spiritual ~ Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri acuh tak acuh marah mudah tersinggung ~ Sosilogis : t.a.k menarik diri komunikasi ~ Spiritual : perlu dibantu dalam beribadah lain-lain:.....................................................
hiperaktif lain-lain:.........
6. Data penunjang (EKG, EEG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi, dan lain-lain). a. ................................................................................................ ................................................................ b. ................................................................................................ ................................................................ c. ................................................................................................ ................................................................ 7. Rumusan Masalah a. ................................................................................................ ................................................................ b. ................................................................................................ ................................................................ c. ................................................................................................ ................................................................
Jakarta, ...............................20......
( ....................................... ) Tanda tangan dan nama jelas perawat primer
Standar Rencana Keperawatan Dibuat PP Berdasarkan kasus penyakit yang
diminati
M PKPDIRUM AHSAKIT RENCANAASUHANKEPERAW A TAN (Standar RenpraM PKP/GJK/Dx. Kep. 2/6) Nam apasien : . . . . . . . . . . . . . . Usiapasien : . . . . . . . . . . . . . . Tgl.
GJK:
Diagnosis
No. RekamM edik : . . . . . . . DiagnosisM edik : . . . . . Tujuan
In to leran s i ak t iv itasbd:
Klienmampu beraktivitas
Ketidakseimbangan antaraO yang 2 dipakai danyang mem butuhkan Kelemahan Bredrest yanglama Imobilitas Data penunjang: Kesadaran...... Aktivitas...... Mobilitas minimal/m aksimal TD ...../.....mmHg N........x/mnt P .........x/mnt Kelemahanumum Kekuatanotot
Kriteriaevaluasi: Kesadaran hinggaCM Aktivitas meningkat hinggaminimal M obilitas mandiri Kekuatanotot maksimal TTV: TD, N, P stabil pra- dan pasca-aktivitas
Gagal JantungKongestif
..... . ...... TindakanKeperawatan
Ket.
Monitor tanda-tandavital sebelum dansetelahmelakukanaktivitas, terutamapadaklienyangmendapat terapi vasodilator, diuretik, danbeta bloker Catat responsjantungdanparu terhadapaktivitas. Catat adanya takikardia, dispnea, diaporesis, disritm ia, danpalor Monitor faktor penyebabkelelahan seperti nyeri, karenatindakan prosedur Evaluasi adanyaperkembangan aktivitasyangtidaktoleranterhadap klien Bantuklienmelakukanaktivitas sesuai dengantoleransi klien. Dekatkanm ejasehinggamudah dijangkau Pertahankankeseimbanganantara aktivitasdanistirahat Lakukanprogramrehabilitasi atau aktivitassecarabertahapsesuai kemampuan. Libatkankeluargadalamintervensi BerikanO sesu2 ai program
TTDPerawat Prim er
(
)
Format Implementasi Keperawatan
Berisikan rangkaian kegiatan tindakan keperawatan dan laporan dalam 3 shift
L A M P IR A N 15 IM P LE M I TA S I TI N D A K A N K E P E R A W ATA N
RUA NG RAW AT :......................................... ..
R S UP N A S IO NA L D R. C IP T O M A NG U NK U S UM O B I DA N G K E P E R AW ATA N N a ma : .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. .. .... ...... .. ..M . No ed.ikR:eka .....m.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ... .. .. . Dia g no s a. ..M.. e.. d.. is .. ..:........... ... .. .. .. .. .. .. .. .... ........ .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ta n g g al : .............. .. ......... .......... .. .. .. .. .. ........ .. .. .. .. .. .. .. . P E M A S UKAN
S W D
B D A
B K A
T G N
TA N U M H
CV P W S D P N E R A TE L A R
S
A R O L
P
P IF R E
N
K N R D A S E
JAM TD
JE N IS TI ND A K A N
1
L AT IH N A FA S DA L A M
2
F IS I O TE R A P I DA D A
3
B E R I MA K A N
4
M E MA N DI K A N
5
P E R AW A TA N K UL I T
6
K O M P RE S
7
U B A H P O S IS I
8
L AT IH M O B IL IS A S I
9
B A N TU E L I MI NA S I
P
1 0 K E B E R S IH A N TT 1 1 R AW A T LUK A 1 2 K O M UN IK A S I T E RA P E U TI K 1 3 P E N D K E S /R E NC A NA P U L A NG 1 4 P / R/ C 02 1 5 P / R/ C NG T 1 6 P / R/ C IN FU S 1 7 P / R/ C D. K AT E T E R 1 8 E N E MA 1 9 B E R I O B AT S UN TI K 2 0 B E R I O B AT O RA L 21 22 23 24
KET : P. Pasan g, R . R aw at, C .C abu t
JU M L A H TO TA L JU M L A H
N A MA
WAKT U P E N G E L UA R A N N O
S
S
M
H A L -HA L I S TI ME W A
(p a ra f)
S O A P I E
Format Catatan Perkembangan
(subyektif) (obyektif) (analisa) (plans of care) (implementasi) (evaluasi)
LA M PIR A N17 R S U P ND R .C IP TOM A N G U N K U S U M O B ID A N GP E R A W A T A N N A M A : N O .D O K .M E D . : R U A N GR A W A T:
C A T A T A NP E R K E M B A N G A N(D IIS IP P ) T A N G G A L
N O .D X K E P .
P E R K E M B A N G A N
N A M A /TT
Kardex Berisi informasi:
mengenai obat-obatan diet makanan pemeriksaan lab/konsultasi dll.
L A M P IR A N1 6 K A R D E K SR A W A TN G IN A P-R S C M N o. D okM e dik
N a m a:
U m u r:
th.
Jen is: L /P P ekerja an
R .P e raw at
T anggal
D iagnos isu tam a
Laboratorium
Pem eriksaankhusus Konsultasi
D iagnos isskunder
T indakan/ operasi B.A.K B.A.b M akan/ Kalori M inum M obilisasi K om plikasi :
T inggi / B.R. : P
N
S
T
45
140
42
200
40
130
41
180
35
120
40
160
30
1 10
39
140
25
100
38
120
20
90
37
100
15
80
36
80
10
70
O bat (nam a do sis freku ensi &cara pe mbe rian) :
35 Pernapasan(p)
p ss m
pss m
p ss m
p ss m
p ss m
p ss m
p ss m
p ss m
p ss m
P enyakit terdahulu
E feksam ping obat terdahulu
60 Onad i (N)
S
C ata tanharia n pem berian o bat : bubu hkantanda
u hu (S)
T ekana nD arah(T) padakolomya ng sesua i se gerasetelahpem berianobat
E feksam ping(obat yangdicurigai, gejala/ keluhan, tgl. m ulai pengobatan/tindakan , kesu dah ann ya:
N a m aD o kte ry a n gm e ra w a t : N a m aD o kte rP e n g a w a s: N a m aP e ra w a tK e p a la : P e n ya k itP a sie nw a k tup u la n g :1 .se m b u h2 ,m e m b a ik ,3 .te ta p ,4 .m e m b u ru k C a raP a sie np u la n g :1 .b e ro b a tja la n ,2 .m e n in g g a l,3 .p u la n gp ak sa , 4 .la ri
Format Daftar Infus
Diisi dokter, dilengkapi tanggal dan jam Nama, jenis cairan infus, diisi perawat, tulis nama & paraf
L A M P IR A N 1 7 D A F TA R IN F U S S E H A R I
N a m a : ................................ B a g : ................................ R................... e g . N o . : ....... B e r la ku n ya 2 4 ja m m ul ai tgl . ........................... ..... p u k u l .....
B U N Y I IN T R U K S I : o le h d r. : .....................................K o lf Ke - 1 Ke - 2 Ke - 3 Ke - 4 Ke - 5 Ke - 6 Ke - 7 Ke - 8 Ke - 9 K e - 10 K e - 11 K e - 12
Is in y a
D im ul ai P a r af p u k u l P e r aw at
LA PO R AN
Format Laporan Pergantian Dinas
Diisi PA di akhir dinas dan diperiksa oleh PP. Berisi:
Keadaan umum klien Hal-hal penting yang telah dilakukan dan memerlukan pemantauan atau perhatian pada dinas berikutnya. Pesan untuk dinas berikutnya (mis., hasil trombosit terakhir belum ada, ingatkan klien untuk latihan napas dalam, dll).
Ditandantangani oleh PA
L A M P IR A N 1 9 L A M P IR A N P E R G A N T IA N S H IF T ( D i i s i o le h P A ) N a m a P a s ie n :
Tan g g a l
N o m o r R e k a m M e d ik :
P agi
P a ra f
Tan g g a l
P agi
P a ra f
S o re
P a ra f
S o re
P a ra f
M a la m
P a ra f
M a la m
P a ra f
Resume Keperawatan Diisi Ka.Ru rawat pada MPKP pemula or
diisi PP pada MPKP tingkat I. Kolom nasihat diisi waktu klien akan pulang,dan identifikasi secara spesifik halhal yang perlu dilakukan klien di rumah.
LA M P IR A N20
RSU PN A SIO N A LD R. C IPT OM A N G U N K U SU M O BID A N GPERA W A T A N
R E SU M EPE R A W A T A N N A M A
: .........................................
N O . RE K A M .M ED IK : .................................
U M U R
: .........................................
R U A N GRA W A T
...........
JEN IS
: .........................................
TG L.M A SU KD IR A W A T: ...............................
.............
PEK ERJA A N
: .........................................
TG L.K EL U A RR S
..............
A G A M A
: .........................................
A LA M A T
: .....
: .......................................
.....
: ...............................
.................................... ......................................... .........................................
1.
2.
3.
M asalahPeraw atanpadasaat pasiendiraw at : ...................................................................................................
........................................................................
...................................................................................................
..............................................................
...................................................................................................
........................................................................
T indakanPeraw atanselam adiraw at : ...................................................................................................
........................................................................
...................................................................................................
............
...................................................................................................
........................................................................
............................................................
Eval uasi : ................................................................................................... ...............................................................................
........................................................................ ............................................................................................
................................................................................................... 4.
..........
........................................................................
N asehatpadaw aktupasienpulang: ................................................................................................... ..............................
...................................................................................................
...................................................................................................
........................................................................ .......................................... ........................................................................ K epalaR uangR aw at/PP .................................
N IP:
RUANG MPKP IRNA B IV KANAN Tim I Perawat Primer : Rini Maria, Skp. Perawat Asosiet: 1. Suster Yuni 2. Suster Rini 3. Suster Tuti Contoh kartu tim.
M PKP D I RU M AH SAK IT N ama K lien
K ardeks
MPKP N am a P eraw at Prim er
D okter :
Form at Tind akan K eperaw atan, Pen gkajian, R enpra dan Catatan perkem bangan
In tru ksi D okter/catatan in fu s
C atatan Pergantian D inas
Contoh papan nama dan lokasi penem patan dokumentasi klien
D o k t e r y a n Pg e r a w a t K a m a rN a m a K l ie nM e r a w a t P r im e r K e te r a n g a 3 0 5 -1
Tn. A ndi
D r. O k y
N s . R ir i S k
3 0 5 -2
Tn. A hm ad
D r. N i rm a l a
N s . R ir i S k
D st. C o n to h p a p a n M P K P.
C0NTOH:
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TGL DIAGNOSA Intoleransi aktifitas bd: ( )Ketdkseimb. Antara O2 yg dipakai&dibutuhkan ( )Kelemahan ( )Bedrest yg lama ( )Imobilitas Data Penunjang: ( )Kesadaran….. ( )Aktifitas……… ( )Mob. Min/max ( )TTV…………. ( )Kekuatan otot Lain-lain…………
TUJUAN Klien mampu beraktifitas
TINDAKAN KEP.
( )Monitor TTV pre/pos aktifitas ( )Catat respon jantung, Kreteria Evaluasi: paru thd aktift ( )Monitor faktor ( )Kesadaran penyebab kelelahan hingga CM ( ) Evaluasi adanya ( )Aktifitas meningkat hingga perkembangan aktifts yang tdk toleran thd klien minimal ( )Bantu klien ( )Mobilitas melakuakan aktifitas yg mandiri ( )Kekuatan otot tdk toleran klien ( )Pertahankan maksimal keseimbangan antara ( )TTV stabil pre/pos aktifitas aktifitas&istirahat ( )Libatkan kelurga ( )Berikan O2 sesuai p
KET
DAFTAR INFUS SEHARI Nama:……..Bag:……Reg:……Berlaku 24 Jam mulai tgl……..Pukul…………… Bunyi Intruksi: Kolf Oleh dr:…….. Ke-1 Ke-2 dst
Isinya Mulai Paraf Lapora Pukul Perawa n t
CATATAN PERKEMBANGAN NAMA:…….REG:……..RUANG RAWAT: …….
TANGGAL
PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
JADWAL KEGIATAN DINAS PAGI JAM
PERAWAT PRIMER (PP)
JAM
PERAWAT ASOSIET(PA)
6.45-7.00
-Melihat jadwal dinas pagi siapa PA
6.45-7.00
-Operan (Hanya pasien yang dirawat oleh tim)
dalam tim -Operan (hanya pasien yang dirawat oleh tim) -Merapikan tempat tidur (pasien 7.15-11.00 7.15-11.00 -Merapikan tempat tidur tertentu) -Konference antara PP dan PA -Konference antara PP dan PA -Implementasi sesuai renpra: -Mengidentifikasi Px diagnostik/lab Memandikan pasien yg perlu -Mengidentifikasi/mengatur konsul Monitor TTV pasien Membantu makan pagi -Mengevaluasi/membuat rencana Memberi obat kep./membaca status Mengambil PX lab -Diskusi dengan dokter tentang Perawatan Infus perkemb. Pasien 11.30-12.30 -Istirahat bergantian dg PA 11.30-12.30 Medikasi dll -Istirahat bergantian -Monitoring pelaks. Tindk&membbg PA -Implementasi lanjutan
LANJUTAN DINAS PAGI JAM
PERAWAT PRIMER
JAM
12.30-13.30 -Membuat laporan perkembangan 12.30-13.30 pasien (SOAP) 13.30-14.00 -Operan siang 13.30-14.00 -Penkes bagi pasien dan klg 14.15-14.30 -Mengarahkan PA Sore
PERAWAT ASOSIET -Implementasi lanjutan, termasuk merapikan pasien -Operan siang(Dilakukan oleh PA didampingi PP) -Berpartisipasi dalam penkes
ORIENTASI RUANG MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL (MPKP) KEPADA DOKTER & NAKES LAIN Assalamu’alaikum Wr.Wb. 1. Ruang Marwa ini adalah ruang percontohan untuk implementasi MPKP yang dimulai sejak bulan…tahun…dengan SK Direktur… 2. Implementasi MPKP bertujuan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. 3. Oleh karena itu diruangan ini setiap pasien dirawat oleh sekelompok perawat (Satu Tim) yang memahami secara rinci kondisi pasien sehingga dapat memberikan informasi yang akurat kepada dokter/nakes lainnya. 4. Tim ini diketuai oleh seorang Ketua Tim yang disebut Perawat Primer (PP) dan Anggota Tim disebut Perawat Asosiet (PA). Untuk ruangan ini terdapat 3 tim atau 3 PP, sehingga bila dokter/nakes lainnya ingin mendapat informasi tentang Asuhan Kep. Setiap pasien sebaiknya melalui PP/tim yang bersangkutan. 5. Informasi tentang PP/Tim bagi setiap pasien dapat dilihat pada papan yang ada pada Nurses Station Wassalamu’alaikum Wr.Wb. Terima Kasih Kepala Ruang Marwa
SIM ASKEP MODEL KOMPUTERISASI
Tampilan pengkajian
Tampilan rekomendasi Askep
Tampilan Renpra
Tampilan implementasi
Tampilan Cetak data
ALHAMDULILLAHIROB BIL’ALAMIN. SEMOGA BERMANFAAT SESUNGGUHNYA ALLAH TIDAK AKAN MERUBAH SUATU KAUM KECUALI KAUM ITU MERUBAH DIRINYA
Terima Kasih
Wassalamu’alaikum….
