Dokter, is het M(i)S?

Dokter, is het M(i)S?

Jan Meilof, neuroloog Martini Ziekenhuis UMC Groningen

MS: Multiple Sclerose

Compagnonscursus 2012

casus • Man, 38 jaar • Blanco voorgeschiedenis • Last van aanvallen: Plots moeite met praten/zingen en gebruik rechterhand


casus • Man, 38 jaar • Blanco voorgeschiedenis • Last van aanvallen: Plots moeite met praten/zingen en gebruik rechterhand Duurt maximaal 20 seconden, soms 10 keer/dag Speelt in band, gitaar spelen hapert dan, valt op Op werk in gesprek moeilijke woorden vermijden Tussendoor helemaal goed Compagnonscursus 2012

casus Vraag van patient: “Mijn broer heeft MS, heb ik dat ook?”


casus Wat zou U doen?


casus Wat zou U doen? • Geruststellen, MS is het zeker niet • Geruststellen, MS zal het wel niet zijn en neuroloog kan daar nu toch niets mee • Borrelia serologie laten bepalen • Afspraak laten maken bij neuroloog


casus DD: • (complex) partiele epilepsie • Migraine variant • TIAs • Functioneel (psychogeen) • …….. • MS Compagnonscursus 2012

casus: diagnose • EEG: geen epilepsie • MRI: uitgebreide witte stof afwijkingen passend bij MS • Liquor: passend bij MS Diagnose: paroxysmen bij Multiple Sclerose


casus: therapie Diagnose: paroxysmen bij Multiple Sclerose • Redelijk effect carbamazepine • Na intraveneuze methylprednisolonkuur carbamazepine afgebouwd • Na 1 jaar nieuwe episode met loopstoornis en gevoelsstoornissen


Wanneer denken aan MS • Jonge mensen (20-50 jr) • Neurologische klachten die in enkele dagen ontstaan • Eenzijdige visusdaling (neuritis optica) • Halfzijdige gevoelsstoornissen


Brown-Sequard syndroom

Wanneer denken aan MS • Loopstoornissen met mictiestoornissen en sensibel nivo (band om de buik, stijgt langzaam op) • Eerdere episoden met neurologische klachten die na enkele dagen tot weken ook weer overgingen • Hoofdbuigsymptoom (Lhermitte)


Wat is MS • Demyeliniserende ziekte van hersenen en ruggenmerg • Myeline laag rond zenuwen door onsteking aangetast maar axon zelf ook beschadigd • Na remyelinisatie herstel mogelijk, niet altijd volledig • Bij axonale schade irreversibele functiestoornis


Wat is MS

Wat is MS • Bij axonale schade irreversibele functiestoornis • Veel afwijkingen in de witte stof • Maar ook corticale lesies bij MS! • Auto-immuunziekte?!


Hoe ontstaat een MS-lesie?

Diagnostiek MS • Anamnese:

eerdere episoden?

• Neurologisch onderzoek:

objectieve uitval?

• Aanvullend onderzoek:

MRI-hersenen/ruggenmerg


Voorbeeld MRI

Soorten MS beloop • RR-MS

SP-MS

• PP-MS

PR-MS

MScNN

Diagnostiek MS Bij typische klinische verschijnselen: • MRI tenminste 3 typische lesies op de juiste plaatsen • Twee episoden of toename afwijkingen op MRI • Bij twijfel liquoronderzoek Uitsluiten andere oorzaken: • Vitamine B12 deficientie • Borrelia • overig


Diagnostiek MS MRI hersenen en ruggenmerg zeer sensitief • Volstrekt normale MRI sluit MS uit! • Ook veel aspecifieke afwijkingen en toevalsbevindingen • Interpretatie vraagt wel specifieke kennis Liquordiagnostiek minder vaak nodig • Wel regionale verschillen Diagnose steeds eerder te stellen


Behandeling MS • Aanvals Rx:

3 dagen 1000 mg prednisolon i.v.

• Symptomatisch:

gericht op klacht

• Onderhouds Rx:

voorkomen relapses


Behandeling MS: symptomatisch Bekende middelen voor bepaalde symptomen: • Spasmen:

lioresal, sirdalud

• Pijn, tintels:

amitryptiline, carbamazepine

• Pollakisurie:

oxybutinine


Behandeling MS: onderhoud Bedoeld om nieuwe relapses te voorkomen Werkt dus alleen bij RR-MS Alleen parenteraal Meestal via aparte apotheekorganisatie • Interferon-beta

Betaferon, Avonex, Rebif

• Glatirameer

Copaxone


Hoe ontstaat een MS-lesie?

Behandeling MS: nieuwe middelen Natalizumab (Tysabri) • Infuus, 1x/maand in ziekenhuis • Blokkeert bloedhersenbarriere voor T-cellen • Wondermiddel, krachtiger dan interferon • Wordt in Noorden relatief weinig voorgeschreven • Bijwerking: 1:400/jr krijgt PML! (50% mortaliteit, 50% ernstige morbiditeit)


PML: Progressieve Multifocale Leucencefalopathie • Infectie JC-virus, 60-80% bevolking drager • Progressieve demyelinisatie • Tot nu toe alleen bij immuunsuppressie • Beruchte complicatie HIV infectie • Geen effectieve therapie • MRI kan lijken op MS

PML MRI

Behandeling MS: nieuwe middelen Natalizumab (Tysabri) Patient met MS en natalizumab: • Bij iedere nieuwe klacht met voorrang naar neuroloog, kan PML zijn! (of MS) • Alleen met MRI en liquoronderzoek verschil te maken. • Stoppen natalizumab kan opvlamming MS geven


Toekomstige MS-therapie Binnenkort: • Fingolimod

Behandeling MS: nieuwe middelen Fingolimod (Gilenya) • Eerste medicijn in tabletvorm! • Komt uit transplantatiewereld • Minstens zo effectief als interferon


Behandeling MS: nieuwe middelen Fingolimod (Gilenya) Bijwerking: • Bij starten: hartritmestoornissen (soms letaal) • Vaker herpesinfecties (incl encefalitis) • Frequenties bijwerkingen nog niet duidelijk • Nog duurder dan interferon


Behandeling MS: nieuwe middelen Fingolimod (Gilenya) Bij patienten die fingolimod gebruiken: • Let op (herpes) infecties • Geen betablokkers of verapamil of amiodarone geven! • Bij bradycardie fingolimod staken



Behandeling MS: Alternatief

Chronische Cerebro-Spinale Veneuze Insufficientie


CCSVI

CCSVI • Afkomstig uit Italie: prof Zamboni, vaatchirurg • Belemmering bloed afvoer zou MS veroorzaken • Operatie of dilatatie van stenosen helpt bij MS • Eerste patient was eigen echtgenote • Hele nieuwe hypothese om MS te verklaren


CCSVI • Buiten Italie maar 1 groep die resultaten kan reproduceren • Toch al vele operaties gedaan oa in Duitsland, Belgie, Bulgarije • Ook al complicaties beschreven • Kost 5-10.000 euro, zelf te betalen • Heeft zich via internet heel snel en heel breed verspreid Compagnonscursus 2012

CCSVI: balans Wat hebben we geleerd van CCSVI? • Via internet verspreidt nieuws over Rx razendsnel • Daardoor is er al vraag naar voordat resultaten onafhankelijk bevestigd zijn • Ook heel onwaarschijnlijke hypothesen en belastende en gevaarlijke behandelingen verspreiden zich snel • Het kost soms veel geld en inspanning van velen om het kaf van het koren te scheiden


Waarom een MS-centrum NN?

MS-centrum


Waarom een MS-centrum NN? • Regiofunctie: regio UMCG:

1.7 miljoen mensen 15 ziekenhuizen 2.000 MS-patienten

Samenwerking UMCG en Martini

Waarom een MS-centrum NN? Bundeling van reeds aanwezige kennis • Zorg: – UMCG – Martini

(Heersema) (Meilof, vd Ploeg)

• Onderzoek: – Afdeling Neurologie UMCG – Afdeling Fysiologie RUG – Afdeling Celbiologie RUG

(Minderhoud, de Keyser) (Boddeke) (Baron, Hoekstra)

Samenwerking • MS is typisch een ziekte die multidisciplinaire zorg vraagt • Vele verschillende zorgverleners zijn betrokken • Goede samenwerking is dan essentieel

MScNN

Samenwerking in de MS-zorg revalidatie

Maatschappelijk Werk

uroloog

neuroloog

Huisarts?

Ergo/Logo/FT

MS-vpk

oogarts

Samenwerking in de MS-zorg neuroloog

Maatschappelijk Werk

revalidatie

huisarts

MS-verpleegkundige

oogarts

uroloog

Ergo/Logo/Fysio-therapie

Voordelen samenwerking UMCG: • Faciliteiten voor onderzoek • Expertise urologie/oogheelkunde/radiologie Martini: • Meer menskracht • Capaciteit polikliniek/dagbehandeling • Wachttijden MRI Door optelsom beide ziekenhuizen meer “massa” • MS wel zwaartepunt

Take Home Messages • Diagnostiek MS is verder verbeterd • Met MRI kan MS worden uitgesloten • Nieuwe middelen met nieuwe bijwerkingen • Nu ook MS-Centrum Noord Nederland


Dokter, is het M(i)S?

Recommend Documents