Dm voet
21 november 2012 Mini-symposium DM
Agenda Ø Definitie van de dm voet Ø Wie wat hoe Ø Simmsclassificatie Ø Voetonderzoek Ø Verwijzing Ø Take-homemessage
Defenitie DM Voet Ø Verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan tgv : § § § §
Franciska Rieke
28-11-12
Neuropathie (en/of) Macro en micro-angiopathie (en/of) Limited joint mobility en Andere gevolgen van metabole stoornissen die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met DM
3
Risicogroep - - - - - - - - - - - -
> 60 j of > 10 j diabetes Aanwezigheid van retino- of nefropathie Lipiden h RR h Overgewicht/ondervoeding Roken, alcohol Alleenstaanden > man Ongunstige psycho-sociale context Onstabiele diabetes Futloos, ongeinteresseerd (afspraken) Voorgeschiedenis van ulcus/amputatie (70%)
Andere factoren - Slecht schoeisel (85%) - Vreemde voorwerpen - Slechte nagelverzorging - Warme kruiken, voetbaden - Slechte hygiëne, schimmel - Bedlegerigheid/ immobiliteit
28-11-12
5
Complicaties van een voetulcus - Voetmisvorming - loopstoornissen - recidief ulcus - amputatie - blijvende invaliditeit - Levenskwaliteit i - sterfte
Neuropathie
Ø • Sensibele neuropathie Ø • Motorische neuropathie Ø • Autonome neuropathie
28-11-12
7
Sensorische neuropathie
28-11-12
8
CHARCOT Ø • Inzakken voetgewelf Ø • Luxaties/fracturen Ø Als gevolg van wijzigingen in de botstructuur.
28-11-12
9
28-11-12
10
28-11-12
11
28-11-12
12
LIMITED JOINT MOBILITY } = beperkte gewrichtsbeweeglijkheid
Stoornissen in de eiwitstofwisseling en glycogeenstapeling op } gewrichtsniveau waardoor verstijving van het kapsel, spieren en pezen ontstaat } Gevolg: abnormale voetpositie en gestoord mechanisme waardoor sterk verhoogde plantaire druk bij belasten }
28-11-12
13
LIMITED JOINT MOBILITY - - - -
Soepele voet ² stijve voet Belemmerd het afrollen van de voet Overdruk op metatarsaalkop en grote teen Ulcus-gevaar
28-11-12
16
28-11-12
17
28-11-12
18
Angio-pathie Ø Micro - angiopathie
28-11-12
§ Perifeer vaatlijden § Beschadiging van de vaatwand § Micro-embolien § Cholesterol emobolien> purperkleurige of cyanotische tenen § Broze huid § Afweer § Wondgenezing
19
MACRO ANGIOPATHIE
§ Aandoening van de grote bloedvaten § Claudicatio intermittens § Atrofische huid § Koude voeten § Ischemische wonde(n) 28-11-12
20
28-11-12
21
NEUROPATHIE VERSUS ANGIOPATHIE
- 90% ulcera → neuropathie aanwezig - 10% ulcera → zuiver ischemisch - 50% ulcera → neuro-ischemisch - claudicatio en ischemische pijn meestal afwezig door neuropathie - kleine angiopatische wond is (soms) ernstiger dan grote neuropathische wond - vasculaire toestand is bepalend voor genezing 28-11-12
22
WAAROM IS DM VOET BIJZONDER?
Ø Infectieverschijnselen soms niet aanwezig Ø CRP soms niet verhoogd; geen koorts; geen pijn Ø Pijn? > denk aan osteomyelitis Ø Eeltgroei geeft soms een mooier beeld dan de werkelijkheid Ø Extra gevoelig voor wond-en bloedinfecties door het vrijkomen van receptoren die zich hechten aan bacterien.(1) Ø Mechanische stress, Ø Dm regulatie is maatwerk zo ook de verzorging van dm voeten 28-11-12
23
SIMMS- classificatie als leidraad: 0 geen sensibele neuropathie 1 sensibele neuropathie 2 sensibele pnp met en/of angiopathie en/of afwijkende voetvorm
3 Doorgemaakt ulcus
1 x /jr
1 x /½ jr
1x/3 mnd
Poh/ha/dvk screent, evt de medisch pedicure met aantekening DV. Voetverzorging zelf of pedicure DV Controle HA/POH en medisch pedicure DV verzorgt en controleert/ signaleert revalidatiearts Controle HA/POH en medisch pedicure DV verzorgt en controleert/ signaleert Actief ulcus = huisarts met interesse voor de voet of naar ziekenhuis (chirurg/internist/revalidatie-arts)
1 x /1-3 Idem mnd 24
Drukontlasting - total contact cast - diabetic walker (air-cast)
Drukontlasting
geen genezing zonder drukontlasting!
Belang van
therapietrouw ook binnenshuis
Onderzoek van de voet
Voetonderzoek Ø Schoenen en sokken uit Ø Beoordeel beide voeten Ø Kijken (belast!) en voelen Ø Probeer vaste volgorde te vinden
Voetonderzoek Inspectie Belast -voetvorm -amputatie -vorm tenen -stand calcaneus (varus/ valgus) -huid
Voetonderzoek Mobiliteit Ø Enkeldorsaalflexie/ plantairflexie (onbelast met gestrekte knie) Ø Achtervoet: varus/ valgus calcaneus Ø Middenvoet Ø Voorvoet: hallux normaal-rigide (belast!) Vaak stugge mobiliteit: limited joint mobility
Voetonderzoek Sensibiliteit Ø Vitale sensibiliteit: 10 gram monofilament -plantaire voet (hallux/ MTP I/ MTP V) -als plantair verminderd: dan onderbeen testen Ø Vibratiezin: 128Hz stemvork -hallux, mediale malleolus, tuberositas tubia
Voetonderzoek Vascularisatie/ ulcus Ø Pulsaties: - a. Tibialis posterior - a. Dorsalis pedis Ø Bij ulcus: - locatie - grootte (meten) - tekenen infectie? - oorzaak te achterhalen (bv schoen?)
Voetonderzoek Schoenen Ø Beoordelen schoenen: - confectie of (semi) orthopedisch - slijtage - oorzaak evt ulcus te achterhalen?
Verwijzing bijlage 4
Podotherapeut Ø Eelt++ < druk Ø Wond bij niet bedreigde voet Ø Chronisch niet plantair ulcus
Revalidatie arts Bij drukplekken of chronische ulcera met of zonder standsverandering waarbij drukontlasting nodig is Charcotvoet
Verwijzing bijlage 4
Vaatchirurgie Ø Spoedpresentatie bij bedreigde voet (obv infectie of ischaemie of combinatie)
Verpl Spec DM voet Ø Chronische ulcera Ø Opp ulcus zonder succes na 48 uur Ø Diep ulcus Ø Ulcus met twijfel over infectiestatus of diepte Ø Complexe voeten met standsafwijk e/o ischaemie e/o neuropathie Charcotvoet
TAKE-HOME MESSAGE Ø DOE HET VOETENONDERZOEK MET DE SCHOENEN EN SOKKEN UIT!
28-11-12
37
Onderzoek Ø Monofilament
(10gr)
- Max
2 sec contact - Op gezonde huid zonder eelt - 1 x op dezelfde plaats (min 6 - 10 punten) - 1 punt niet voelen = risicovoet - jaarlijkse herbeoordeling 28-11-12
38
LJM: diagnosticeren
28-11-12
39
Lichamelijk onderzoek - Gelijktijdig voelen pulsaties (of doppler) van:
- Art. Pedis Dorsalis - Art. tibialis posterior
Enkel ARM index 28-11-12
40
WAGNER 0-5 Ø Graad 0: Ø Intacte huid, wel vervorming (Hamertenen, Ingezakte middenvoet,
)> geen osa> revalidatie overmatig eelt
Ø Graad 1: Ø Oppervlakkig ulcus, Ø
Na 2 weken niet dicht> voetenteam beperkt tot huid>
41
WAGNER 0-5 Ø Graad 2: Ø Letsel dieper en uitgebreid Ø (nog) geen botcontact Ø Hoge kans op infectie (kweek)>
voetenteam
Ø Graad 3: Ø Aantasting diepere weefsels Ø + botcontact Ø Altijd geïnfecteerd>
chirurg
42
WAGNER 0-5 Ø Graad 4: Ø gangreen van één of meer tenen of een deel van de voorvoet
Ø Chirurg/SEH Ø Graad 5: Ø Gangreen van het grootste deel van de voet
Ø Chirurg/SEH
43
