Díl třetí - Kožní infekce u dětí MUDr. Stanislava Polášková Recenzi provedla MUDr. Štěpánka Čapková
Kožní infekce u dětí jsou běžnou a velmi častou záležitostí ve všech věkových kategoriích. Jejich projevy závisí na věku dítěte, jeho celkovém zdravotním stavu, na stavu kůže – chronická kožní onemocnění, např. ekzém, mohou významně ovlivnit průběh onemocnění. V neposlední řadě záleží i na infekčním činiteli – na jeho patogenitě, způsobu přenosu a podmínkách k jeho množení. Infekční kožní nemoci rozdělujeme podle původu infekčních agens: 1. onemocnění parazitární, 2. virová onemocnění, 3. bakteriální infekce, 4. mykotická onemocnění, 5. ricketsiové infekce, 6. infekce získané z vody.
Parazitární onemocnění Scabies Trombidiasis autumnalis Pediculosis capitis Pediculosis pubis Pediculosis corporis Cimicosis Urticaria papulosa
Scabies Onemocnění, charakterizované úporným svěděním, je způsobené roztočem Sarcoptes hominis scabiei. Postihuje všechny věkové kategorie od nejútlejšího věku až po staré osoby bez ohledu na pohlaví. Je poměrně častým onemocněním. Etiologie: roztoč Sarcoptes scabiei je schopen života a rozmnožování pouze v lidské kůži. Žije v „hnízdech“ pod rohovinou. Samičky vyvrtávají chodbičky v rohové vrstvě a na konci se usazují. Kladou zde denně 2 – 3 vajíčka, ze kterých se vyvíjejí nejdříve larvy, pak nymfy a nakonec (asi po 3 týdnech) zralé zákožky, které po několika týdnech odumírají. Přenos se uskutečňuje při úzkém tělesném kontaktu lidí, hlavně v teplém prostředí v posteli, ale i u dětí, které si spolu hrají, v rodinách, u ošetřovatelského personálu. Je možný i přenos lůžkovinami, ručníky a prádlem, pokud je použito bezprostředně po nakažené osobě. Mimo tělo hostitele zákožka do několika dnů odumírá, proto je později prádlo neinfekční. Anamnéza: po uplynutí inkubační doby (3 – 6 týdnů) začíná silné svědění, nejdříve v místech infekce kůže, později generalizované. Svědění je nejsilnější večer po zahřátí v posteli, často ruší i spánek. Většinou si začnou na svědění stěžovat i ostatní členové rodiny. Klinické projevy: typickými projevy jsou drobné červené papulky uspořádané ve dvojičkách, popřípadě i drobné vesikuly. Mezi nimi bývají někdy patrné chodbičky dlouhé několik mm, na jejichž konci někdy bývá tmavá tečka (roztoč). Predilekčními lokalizacemi (schéma č. 1) jsou meziprstní prostory rukou i nohou, volární plochy zápěstí, kubity, přední axilární záhyby, prsní dvorce, oblast pasu, pupku, podbřišek, penis, vnitřní kotníky nohou. U dětí do dvou let navíc i plosky. Onemocnění vynechává hlavu a krk – s výjimkou kojenců. Protože projevy silně svědí, často dominují v klinickém obraze exkoriace, vlivem rozvíjející se alergie dochází k ekzematizaci
1
a projevy mohou napodobit ekzém, následkem škrábání je častá i impetiginizace. Tehdy již bývá klinický obraz značně polymorfní a obtížněji diagnostikovatelný než na počátku. Diferenciální diagnóza: • impetigo, • poštípání hmyzem, • atopický ekzém, • pedikulóza. Vyšetření: • mikroskopický průkaz roztoče vypíchnutého z kůže se dosti často nedaří, • mikroskopické vyšetření kůže prokazuje roztoče ve stratum corneum. Průběh a prognóza: svědění může přetrvávat i po řádně provedené léčbě ještě několik týdnů, navíc na kůži mohou zůstávat pruriginozní uzlíky, silně svědící, lokalizované nejčastěji na scrotu nebo v axilách, které jsou výrazem alergizace a nejsou již infekční. Léčba: lindan (Jacutin emulsio, Skabicid) – nedoporučuje se u nedonošenců, kojenců do 1/2 roku života. U starších dětí se používá jako u dospělých – tzn. nanáší se na umytou osušenou kůži od krku až po konečky prstů nohou, po 12 hodinách se omývá a léčba se opakuje 3 dny po sobě. U mladších dětí se nepoužívá celotělově – je třeba postupovat dle příbalového letáku. Sirná vazelína, popřípadě sirná pasta, je bezpečným lékem, i když pro svůj zápach trochu nepříjemným. U dětí se používá v koncetraci 5 – 10 % podle věku dítěte. SCHÉMA Č. 1 – PREDILEKČNÍ LOKALIZACE SCABIES
2
Komplikací léčby může být irritační dermatitida – kůže je přesušená, svědí, je zarudlá, olupuje se. Zásady úspěšné léčby: • dodržet instrukce o aplikaci léku, • léčit všechny postižené najednou, popř. léčit celou rodinu (i osoby, které jsou zatím bezpříznakové), • důsledně vyměnit lůžkoviny i osobní prádlo po léčbě, • prát prádlo v horké vodě, • ostatní věci uschovat do těsně zavázaných igelitových pytlů alespoň na 5 dní (déle již zákožka mimo tělo nežije), • neopakovat léčbu jen kvůli přetrvávajícímu svědění – postačí běžná emolliencia, popř. s přídavkem slabého kortikoidu. Scabies norvegica – vzácná varianta svrabu s enormně rozsáhlým postižením kůže u pacientů s imunodeficiencí, léčených cytostatiky nebo u mentálně postižených. Na rukou, loktech, kolenou a nad kloubky prstů jsou špinavé hyperkeratózy a nánosy krust, postiženy jsou i nehty, obličej a kštice. Kůže může budit dojem až erytrodermie. Léčba je stejná.
Trombidiasis autumnalis (srpnová vyrážka) Onemocnění je způsobené larvou roztoče sametky podzimní, žijící v trávě, na květech, v křoví a v houštinách. Saje krev a poté odpadá. Způsobuje silně svědivou vyrážku. Epidemiologie: postihuje veškerý věk, vyskytuje se sezonně v pozdních letních měsících. Původcem je larva roztoče Trombiculus autumnalis. Anamnéza: po pobytu v přírodě dochází k výsevům svědivých pupenů až za několik hodin, svědění dosahuje maxima až po 2 dnech. Klinický obraz: v místech těsného kontaktu prádla a kůže (pod okrajem ponožek, gumou spodního prádla) se objevují sytě červené papuly až urtiky, s centrální hemorhagickou tečkou, které dosahují vrcholu po 2 dnech, někdy jsou na vrcholu puchýřky. Často přetrvávají i 2 týdny a hojí se hyperpigmentací. Diferenciální diagnóza: • prurigo simplex acuta, • strophulus infantum, • urticaria acuta. Léčba: indiferentní protisvědivé prostředky.
Pediculosis capitis Infekční onemocnění kštice způsobené hlavovou vší, která parazituje na hlavě a krku (živí se krví) a klade vajíčka na vlasy. Etiologie: původcem je Pediculus humanus capitis (veš hlavová), jejíž oplodněná samička klade vajíčka – hnidy na vlasy. Hnidy na vlasech pevně lpějí, po 8 dnech se z nich vyvíjejí larvy a do 3 týdnů dospělí jedinci. Sají krev každé 2 – 3 hodiny a několik dní vydrží hladovět. Přenos se děje skrze půjčené čepice, hřebeny, kartáče nebo přímo z hlavy na hlavu při hraní dětí. Ve školách a školkách bývají až epidemie. Anamnéza: děti jsou neklidné, ve škole nesoustředěné, neustále se škrábou na hlavě. Při zanesení sekundární infekce mohou zduřet krční uzliny. Klinické projevy: predilekční lokalizací je oblast za ušima a v zátylku, která je infikována nejdříve, postupně se může infekce rozšířit po celé kštici. Vši jsou viditelné pouhým okem, jsou tmavé, drobné, rychle se pohybují. Hnidy jsou oválná šedohnědá vajíčka asi 1 mm dlouhá, pevně přilepená na vlasu. Vši je kladou těsně k úponu vlasu, s vlasem pak odrůstají a tak se dá odhadnout délka zavšivení (při průměrném tempu růstu vlasu o 1 cm měsíčně se dá říci, že pokud jsou hnidy ve výšce 3 cm od pokožky, trvá infekce asi 3 měsíce). Exkoriace a sekundární impetiginizace s krustami může zamaskovat přítomnost vší. Tyto projevy pak mohou být i na krku, čele, tvářích a uších.
3
Diferenciální diagnóza: • zbytky laku nebo gelu na vlasy, • lupy, • seborhoická dermatitida, • impetigo, • tinea capitis. Diagnóza: • hnidy a vši jsou viditelné pouhým okem, • vyšetření Woodovou lampou – hnidy fluoreskují perleťově bíle. Léčba: • lindan (Jacutin gel) – vtírá se do umytých, ještě vlhkých vlasů, ponechá se 3 dny a pak se spláchne, • malathion (šampon). Zásady úspěšné léčby: • léčit všechny postižené najednou, • pečlivě zkontrolovat ostatní členy rodiny, • omýt nábytek, vyluxovat podlahy, • vyprat povlečení a prádlo, • vyčistit hřebeny a kartáče na vlasy, nepůjčovat si je vzájemně.
Pediculosis pubis Jedná se o infekci ochlupených partií těla, nejčastěji postihuje pubické ochlupení, ale může být i na chlupech v axilách, na prsou, na řasách horních víček. Projevuje se mírným až středním pruritem. Epidemiologie: nejčastěji postihuje dospívající a mladé lidi, je častější u mužů. Etiologie: onemocnění způsobuje Phthirus pubis – veš ohanbí, parazitující výhradně na člověku. Má ráda vlhké prostředí, na kůži se nepohybuje, ale sedí u úponu chlupu, předními kusadly zanořená do kůže. K přenosu dochází při pohlavním styku, jinou možností je spaní ve stejné posteli nebo půjčování ručníků. Anamnéza: po řadu měsíců může být onemocnění asymptomatické nebo mírně svědící, později díky exkoriacím a sekundární infekci se stává zřetelnější a dokonce může dojít až ke zduření regionálních mízních uzlin. Klinické projevy: veš je asi 1 – 2 mm velké, hnědošedé snítko v postižené oblasti, zůstává po několik dní na stejném místě, předními kusadly je zanořená do kůže, zadními se pevně přidržuje chlupu. Podobně jako veš hlavová i ona lepí vajíčka – hnidy na chlupy. Periumbilikálně jsou často v místech sání drobné urtiky. Při škrábání může dojít k impetiginizaci a lichenifikaci. Při postižení očních víček bývají víčka oteklá, se serózními krustami. Kolem chlupových folikulů jsou někdy maculae coerulae – modravé plošné skvrnky vzniklé rozkladem hemoglobinu enzymy ze slin parazita. Diferenciální diagnóza: • folliculitis, • scabies, • tinea, • ekzém. Vyšetření: parazit je patrný pouhým okem nebo lupou. Léčba: • lindan (Jacutin gel), • důsledná výměna lůžkovin, prádla, ručníků.
4
Pediculosis corporis Je způsobená vší šatní žijící na vláknech oděvů a příležitostně sající krev člověka. Epidemiologie: postihuje všechny věkové kategorie i obě pohlaví. Původcem je Pediculus humanus corporis. Přenos se děje nejčastěji půjčováním infikovaného prádla. Anamnéza: infekce je přenosná z osoby na osobu kontaminovanými lůžkovinami nebo prádlem. Veš klade vajíčka na vlákna oděvu, kde jsou viditelná po několik týdnů. Veš se živí krví, kterou příležitostně saje. Může přenášet skvrnitý tyfus. Onemocnění silně svědí. Naštěstí je v naší zemi velmi vzácné. Klinické projevy: v místech sání jsou makuly, papuly, urtikarielní pomfy. Na těle lineární mnohočetné exkoriace. Diferenciální diagnóza: • ekzém, • scabies. Vyšetření: • vši a hnidy viditelné okem na oblečení, • hnidy fluoreskují ve Woodově lampě perleťově bíle. Léčba: pečlivé vyprání a vyžehlení infikovaného oblečení.
Cimicosis Poštípání štěnicemi, které se živí lidskou krví. Štípance mají urtikarielní charakter, silně svědí. Epidemiologie: postihuje všechny věkové kategorie, u dětí má bouřlivější průběh. Postupně může dojít ke vzniku tolerance a projevy již nejsou tak akutní. Onemocnění silně svědí. Původcem je Cimex lectularius: má plochý tvar těla, je světloplachý, a proto se přes den ukrývá v temných koutech nábytku, podlah, bývá za obrazy, v elektrických zásuvkách i lampách. V noci napadají člověka. Anamnéza: onemocnění je silně svědivé, po noci jsou na kůži viditelné štípance. Postupem času se zmírňují nebo zcela mizí. Klinické projevy: na volných částech těla jsou mnohočetné urtikarielní pomfy, v jejichž středu při vitropresi je hemorhagická tečka (místo vpichu). U dětí mohou být projevy až puchýřnaté, navíc s otoky víček. Diferenciální diagnóza: • urticaria acuta, • strophulus infantum, • poštípání jiným hmyzem, • erythema exsudativum multiforme. Léčba: • symptomatická antipruriginozní léčba – tekuté pudry, líh s mentolem, Fenistil gel, • ničení štěnic insekticidy.
Urticaria papulosa (strophulus infantum) Jde o imunologickou reakci na poštípání blechou, charakterizovanou intenzivně svědící vyrážkou za několik hodin až dnů po poštípání. Pacienti si obvykle žádného poštípání nejsou vědomi. Epidemiologie: nejčastěji postihuje děti předškolního věku, maximum výskytu přichází v létě. Původcem jsou různé druhy blech (psí, kočičí, lidská). Anamnéza: inkubační doba je několik hodin až dnů po poštípání. Pupeny mohou přetrvávat i několik týdnů. Pacienti si obvykle nejsou vědomi poštípání, navíc výskyt blech spojují se špatnou osobní hygienou nebo se špatnými sociálními podmínkami. Blechy psí a kočičí žijí i na kobercích, napadnuty jsou hlavně dolní končetiny. Není pravda, že psí a kočičí blechy „na člověka nejdou“. Záleží jen na rozdílné imunologické reakci. Nejbouřlivěji reagují děti ve věku 1 – 5 let, děti mladší mívají reakce slabší, později si „zvyknou“.
5
Klinické projevy: mnohočetné papuly, urtiky, někdy s centrálním puchýřkem přetrvávají více než 2 dny. Exkoriace mohou vést k sekundární impetiginizaci, zhojení (hlavně u snědých dětí) může nastat hyperpigmentacemi nebo i atrofickými jizvičkami. Při bouřlivějších reakcích převládají vesikulobulózní projevy. Eflorescence bývají obvykle ve skupinkách tří a více projevů, mají ostře ohraničené okraje. Predilekční lokalizací jsou bérce, ale mohou být jak na dolních, tak horních končetinách a dolních partiích trupu. Vynechávají anogenitální oblast a axily. Diferenciální diagnóza: • poštípání jiným hmyzem, • fotofytodermatitis. Průběh a prognóza: komplikací bývá bakteriální superinfekce. Vzácně jsou blechy vektorem jiných nákaz – např. tularemie, Q horečky, lymfocytární choriomeningitidy, klíšťové encephalitidy. Léčba: • lokální kortikoisteroidy, • antihistaminika, • odblešení psů a koček, • vyčištění koberců a potahů nábytku.
Virové infekce 1. Skupina onemocnění způsobená virem Herpes simplex: • herpetická gingivostomatitida, • herpes simplex recidivans, • eczema herpeticatum, • herpes gladiatorum, • herpes simplex disseminatus. 2. Skupina onemocnění způsobená virem Varicella – zoster: • varicella, • herpes zoster. 3. Onemocnění způsobená papillomaviry: • verruca vulgaris, • verruca plana, • verruca plantaris, • condyloma accuminatum. 4. Onemocnění způsobené poxviry: molluscum contagiosum 5. Onemocnění způsobené Epstein-Barrovým virem: infekční mononukleóza 6. Onemocnění způsobené humánním parvovirem B 19: erythema infectiosum 7. Onemocnění způsobené humánním herpes virem 6: roseola infantum 8. Onemocnění způsobené rubella virem: Rubeola 9. Hand – foot –mouth disease 10. Gianotti – Crosti syndrom
Herpetická gingivostomatitida Primární herpetická gingivostomatitida je nejčastější herpetickou infekcí u dětí. Je způsobena virem herpes simplex 1 (HSV) a charakterizována puchýřnatými projevy v dutině ústní. Epidemiologie: nejčastěji postihuje děti ve věku 1 – 5 let, stejně dívky i chlapce. 85 % dospělé populace má pozitivní protilátky. Infekci způsobuje herpes virus typ 1, vzácněji typ 2. Přenos se děje přímým kontaktem při líbání, mazlení nebo ošetřování dítěte osobou s projevy herpes simplex.
6
Patofyziologie: přenos a primární infekce HSV se děje přímým kontaktem s osobou vylučující virus z postižené kůže nebo sliznice sekrecí. HSV je v pokojové teplotě rychle inaktivován, takže šíření kapénkovou infekcí je nepravděpodobné. Virus je inokulován skrze sliznici nebo poškozenou kůží, šíří se podél sensitivních nervů a vstupuje do nervových ganglií, kde navozuje latenci. K latenci dochází po primoinfekci, která může být jak symptomatická, tak asymptomatická. Anamnéza: za 2 – 20 dní po nákaze se objevují různě těžké příznaky onemocnění, od mírných až po těžké projevy gingivostomatitidy s vysokou horečkou, bolestí v krku a lymfadenopatií. Kvůli bolesti děti odmítají i tekutiny, takže je často nutná hospitalizace k zabránění dehydratace. Klinické projevy: na erytemové spodině se ve skupinkách vysévají puchýřky s centrální vlesklinou, které se mohou změnit v pustulky. Eroze se mění v ulcerace, které se pokrývají vlhkými krustami a hojí se během 2 – 4 týdnů, často zanechávají postinflamační hypo- či hyperpigmentace. Jizvy se netvoří. Nejčastěji jsou postiženy rty a okolí, dásně, sliznice dutiny ústní. Celkové příznaky: horečka, lymfadenopatie, někdy i aseptická meningitida. Diferenciální diagnóza: • aftózní stomatitida, • hand-foot-mouth disease, • herpangina, • erythema multiforme, • Behcetova nemoc. Vyšetření: • Tzanckův test – mikroskopický průkaz mnohojaderných obrovských keratinocytů ze spodiny puchýře, • přímá imunofluorescence, • histologické vyšetření – balonová a retikulární degenerace, akantóza, intraepidermální puchýřky, intranukleární inkluze, mnohojaderné obrovské keratinocyty, • elektronová mikroskopie – přímý průkaz HSV partikulí, • virologická kultivace – z puchýřku nebo eroze co nejdříve serologie – serokonverze. Léčba: podle tíže onemocnění – v mírných případech postačí jen asymptomatická, v těžkých případech je vhodný acyklovir aplikovaný i.v. a infuze k zabránění dehydratace.
Herpes simplex Jedná se o reaktivaci latentní infekce virem HSV 1, charakterizovanou tvorbou puchýřků na rtech nebo jinde na těle. Epidemiologie: vyskytuje se v každém věku, u dívek i chlapců. Virus je přenášen kontaktem z kůže na kůži, z kůže na sliznici, ze sliznice na sliznici. Provokujícími faktory může být prudké oslunění, stres, horečka nebo lokální trauma. Patofyziologie: k rekurentní infekci dochází u osob po proběhlé primoinfekci. Anamnéza: kožní změny předchází pocit napětí, svědění nebo pálení v postiženém okrsku kůže, kde se během 24 hodin objevují drobné puchýřky. Celkové příznaky chybí. Klinické projevy: na erytémové plošce kůže 1 – 2 cm velké se objevují drobné herpetické puchýřky. Predilekční lokalizací jsou rty, nos, tváře a distální články prstů, ale mohou být kdekoliv na kůži nebo sliznici. Někdy bývá i regionální lymfadenopatie. Diferenciální diagnóza: • varicella zoster, • aftózní vřed, • kontaktní dermatitida. Vyšetření: stejné jako u herpetické gingivostomatitidy, seropozitivita neodliší primoinfekci od rekurentní ataky. Průběh a prognóza: onemocnění v běžných případech většinou 1 – 4x ročně recidivuje. S věkem ustupuje.
7
Léčba: • symptomatická – lokální acyklovir (např. Herpesin, Zovirax, Vectavir crm), • antimikrobiální pasty (endiaronová) a lihy (s obsahem síry), • acyklovir celkově – krátkodobé podávání zkrátí průběh a zmírní obtíže, nezabrání recidivám.
Eczema herpeticatum Eczema herpeticatum (Kaposiho varicelliformní erupce) je disseminovaná herpetická infekce, která je obvykle superinfekcí atopického ekzému nebo m. Darier. Je charakterizována mnohočetnými puchýřky, horečkou, může recidivovat. Epidemiologie: je častější v dětském věku, původcem je HSV 1, méně často HSV 2. Děti se obvykle infikují od rodičů, kteří mají recidivující herpes simplex. Nejvíce jsou ohrožené děti s těžkým atopickým ekzémem, ale k infekci inklinují i pacienti s m. Darier, po popáleninách, s pemphigus vulgaris a ichtyózou. Patofyziologie: bariérová funkce kůže u dětí s atopickým ekzémem a Darierovou chorobou je nedokonalá a kůže je náchylnější k virové i bakteriální superinfekci. Díky tomu se infekce může rychle šířit. Děti se obvykle nakazí od rodičů s klinickým projevem herpes simplex. Infekce se rychle rozšiřuje, protože se dítě škrábe – dochází k autoinokulaci viru. Anamnéza: herpetické projevy začínají na ložiskách ekzému a šíří se periferně, i na zdravou kůži během několika týdnů. Onemocnění doprovázejí celkové příznaky – horečka, nevolnost a podrážděnost. Klinické projevy: na ložiskách ekzému se objevují okrouhlé ostře ohraničené puchýřky s centrální vkleslinou, které se mění v eroze, vypadající podobně jako po excizi průbojníkem. Puchýřky nejsou ve skupinkách, ale izolované, rychle se šíří a mohou postihovat velké kožní plochy, nejvíce na obličeji, krku a trupu. Eroze splývají, mnohdy se pokrývají velkými krustami. Krusty a folikulárně vázané pustuly jsou známkou bakteriální superinfekce. Onemocnění je doprovázeno horečkami a lymfadenopatií. Diferenciální diagnóza: • varicella, • disseminovaná systémová HSV infekce, • bulózní impetigo, • folliculitis (stafylokoková, pseudomonádová, kandidová). Vyšetření: • pozitivní Tzanckův test, • kožní biopsie, • serologie, • virologická kultivace, • bakteriologická kultivace může potvrdit superinfekci Staphylococcus aureus nebo Streptococcus pyogenes. Průběh a prognóza: onemocnění se hojí během 2 – 6 týdnů. Recidivy bývají mírnější a bez celkových příznaků. U pacientů s imunodefektem může dojít k systémovému postižení. Léčba: Důležitá je prevence – rodiče atopických dětí je potřeba upozornit na nebezpečí oparové infekce (pokud trpí na opary, v době projevů by neměli dítě líbat, mazlit se s ním, při kojení, přebalování nebo koupání je lépe používat roušku). Mírné projevy je možno léčit ambulantně acyclovirem v běžné dávce po dobu 5 – 10 dní, lokálně aplikovat antivirové krémy. Při bakteriální superinfekci použít lokálně mupirocin (Bactroban ung). V těžších případech je vhodná hospitalizace - acyclovir je podáván i.v. 7 dní, ke krytí bakteriální infekce se doporučuje dicloxacillin nebo cefalexin po dobu 7 – 10 dnů.
8
Disseminovaná herpetická infekce Jde o závažnou, často fatální, systémovou infekci virem HSV, charakterizovanou puchýřky, pustulemi, erozemi a ulceracemi na kůži i sliznicích. Je doprovázena pneumonií, encephalitidou, hepatitidou, ale postiženy mohou být i další orgány. Bývá u dětí s imunosupresí. Epidemiologie: vyskytuje se v každém věku, vyvolavatelem je HSV 1 i HSV 2. Onemocnění není časté, ohrožené jsou děti po transplantacích, po chemoterapii, léčené celkově kortikosteroidy, s hematologickými a lymforetikulárními malignitami a s těžkou malnutricí. Patofyziologie: u 60 – 80 % seropozitivních pacientů z rizikových skupin (viz výše) dochází k reaktivaci viru HSV. Proč u některých dochází jen k lokalizovanému postižení kůže a u jiných i k postižení vnitřních orgánů, je nejasné. Anamnéza: u hospitalizovaných pacientů s některou z výše uvedených nemocí dochází k výsevu mukokutánních bolestivých erozí, doprovázených horečkou, nevolností a příznakům postižení vnitřních orgánů. Klinické projevy: nejdříve se objevuje izolovaný projev herpes simplex – skupinka puchýřků, krusty, eroze a ulcerace. Vředy mohou být obrovské (i 10 – 20 cm v průměru). Poté dochází k disseminaci na kůži i sliznici: vesikuly a pustuly jsou často hemorhagické, se zánětlivým lemem, rychle praskají, erodují. Léze mohou být nekrotické a poté zvředovatí. Vředy splývají do velkých polycyklických ložisek s lehce vyvýšenými okraji. Průběh může komplikovat purpura fulminans. Projevy jsou generalizované, nejen na kůži, ale i na sliznicích (oropharynx, jícen, trachea, bronchy). Může dojít k herpetické pneumonii, hepatitidě nebo encephalitidě. Diferenciální diagnóza: • eczema herpeticatum, • varicella, • herpes zoster disseminatus. Vyšetření: viz výše – jako při jiných HSV infekcích. Průběh a prognóza: onemocnění je závažné, kromě postižení kůže a sliznic je časté i onemocnění vnitřních orgánů. Těžké případy jsou navíc komplikovány disseminovanou intravaskulární koagulací. Neléčené onemocnění má vysokou úmrtnost. Léčba: pro úspěšnou léčbu je nutná včasná diagnóza. U seropozitivních pacientů s plánovanou transplantací se doporučuje profylaktické podávání acycloviru. U pacientů s klinickými projevy nemoci podáváme i.v. acyclovir a antibiotika (dicloxacillin, cefalexin).
Varicella Varicella (plané neštovice) je vysoce infekční onemocnění způsobené virem varicella zoster (VZV), charakterizované výsevem svědících pustulí s krustami, které se mohou zhojit jizvou. Výsev je obvykle doprovázen horečkou a nevolností. Epidemiologie: 90 % případů jsou děti do 10 let, dívky i chlapci. Původcem je virus varicella zoster. Přenos se děje buď kapénkovou infekcí, nebo přímým kontaktem. Nemocní jsou infekční už několik dní před výsevem a dokud se puchýřky nepokryjí krustami. Epidemie bývají v zimě a na jaře. Patofyziologie: virus proniká sliznicí do nosohltanu, množí se a dochází k primární virémii. VZV se replikuje v retikuloendotheliálním systému, poté dochází k sekundární virémii s rozsevem viru do kůže a sliznic. Onemocnění navozuje trvalou imunitu, i když jsou popsány i sekundární epizody. VZV vstupuje do latentní fáze, přežívá v sensorických gangliích a jeho reaktivace se projeví onemocněním herpes zoster. Anamnéza: děti se nakazí většinou od spolužáků nebo nemocných sourozenců, popřípadě od dospělých s herpes zoster. Inkubační doba je 10 – 23 dní, poté se objevují mírné prodromy ve formě bolestí hlavy, kloubů a nevolnost. Exantem se objevuje do 2 – 3 dní. Klinické projevy: na zánětlivé spodině se objevují povrchní puchýřky s napjatou, hladkou krytbou, které vypadají jako kapky vody nebo kapky rosy na růžovém okvětním lístku, obsah puchýřků je světle žlutý, velikost 2 – 5 mm. V centru je vkleslinka. Puchýřky se rychle mění v pustuly s hustým žlutým hnisem a pokrývají se krustami během 8 – 12 hodin. Silně svědí. Výsev se opakuje, takže
9
klinický obraz je značně polymorfní a můžeme zastihnout najednou všechna vývojová stadia – papuly, vesikuly, pustuly i krusty. Počet eflorescencí kolísá od několika až po stovky. Krusty odpadají za 1– 3 týdny, zanechávají růžovou, někdy vkleslou makulu. Typické je hojení atrofickými jizvičkami. Superinfekce stafylokoky nebo streptokoky může způsobit projevy impetiga, furunkuly, celullitidu nebo gangrénu. Eflorescence se objevují nejdříve na hlavě, pak se šíří na trup, kde jich bývá nejvíce, a na končetiny, vynechávají dlaně a plosky. Puchýřky, měnící se v povrchní eroze, bývají i na sliznicích – nejvíce na patře, ale občas i na spojivce, v nose, ve faryngu, v průdušnici, na sliznici GIT, urogenitálního traktu. U dětí s leukemií nebo jinými závažnými celkovými nemocemi probíhá varicella gangrenózně. Diferenciální diagnóza: • disseminovaný herpes simplex, • eczema herpeticatum, • bulózní impetigo. Vyšetření: • Tzanckův test (nerozliší HSV od VZV), • serologie. Průběh a prognóza: onemocnění trvá 1 – 3 týdny, zanechává trvalou imunitu. Pokud proběhne v útlém věku, kdy jsou ještě přítomny mateřské protilátky, může se později opakovat. Onemocnění je benigní s výjimkou dětí se závažnou základní diagnózou (s leukemií, lymfomem, defektem buněčné imunity, léčených imunosupresivy), u nichž často dochází k systémovým komplikacím (k pneumonii nebo encefalitidě). Léčba: u běžných případů postačí lokální léčba – tekutý pudr nebo roztok gentiánové violeti, popřípadě celkově antihistaminika. Zasychání puchýřků urychlí koupele ve slabě růžovém roztoku hypermanganu nebo v heřmánku. Průběh a tíži onemocnění zkrátí celková léčba acyclovirem – v dávkování vyšším než u infekce HSV, protože VZV je na acyclovir méně citlivý. U pacientů se závažným celkovým onemocněním podáváme při kontaktu s varicellou profylakticky imunoglobulin anti VZV. Při komplikovaném průběhu podáváme vysoké dávky acycloviru (30 mg/kg/den i.v. po dobu 7 dní).
Herpes zoster Jde o akutní lokalizovanou infekci VZV, charakterizovanou vesikulózní nebo bulózní erupcí v dermatomu odpovídajícím sensorickému gangliu, doprovázenou jednostrannou bolestivostí postiženého okrsku. Epidemiologie: může být v každém věku, častější je u dospělých nad 50 let. U dětí se vyskytuje častěji při závažných onemocněních, hlavně lymfoproliterativních nebo u dětí léčených chemoterapií. Patofyziologie: po primárním onemocnění varicellou VZV proniká podél sensorických nervů do ganglií, kde zůstává v latentní formě. Při poklesu imunity dochází k jeho replikaci a vycestování podél sensorických nervů zpět do kůže, kde způsobí typický klinický obraz. Kožní výsev předcházejí bolesti, dané neuritidou. Anamnéza: kožní erupci předchází 3 – 5denní bolest nebo parestezie (svědění, napětí, pálení) v postiženém dermatomu. Postupně slábnoucí bolest může přetrvávat ještě dlouho po odeznění kožních příznaků. Klinické projevy: na erytémové spodině se vysévají během 1. dne papulky, které se další den mění ve vesikuly nebo buly s čirým obsahem, velikosti 2 – 5 mm, a do 4 dnů se mění v pustuly, na jejichž povrchu jsou krusty. Nové projevy se objevují zhruba 1 týden. Puchýřky jsou unilaterální, zosteriformně uspořádané ve skupinkách, nejčastěji lokalizované na hrudníku, v oblasti trigeminu, lumbosakrálně nebo na krku. Občas najdeme izolované puchýřky i mimo postiženou lokalizaci. V závislosti na dermatomu mohou být puchýřky a eroze i na sliznicích. Při postižení 1. větve trigeminu může dojít ke konjuktivitidě, keratitidě, skleritidě nebo iritidě – proto je nutné oční vyšetření. Regionální lymfatické uzliny jsou zduřené a bolestivé.
10
Diferenciální diagnóza: • prodromální bolesti mohou být zaměněny s vertebrogenními, s břišní kolikou, s kardiálním nebo pleurálním onemocněním • kožní projevy – herpes simplex kontaktní ekzém Průběh a prognóza: nekomplikované případy se zhojí během 2 týdnů, postherpetické neuralgie nejsou u dětí tak časté jako u dospělých s výjimkou opthalmického zosteru, u něhož může dojít následkem postižení oka až ke slepotě. Disseminovaný zoster je u imunosuprimovaných pacientů (20 nebo více izolovaných eflorescencí mimo postiženou oblast). U 5 % pacientů hrozí paréza motorických nervů, hlavně v oblasti hlavových nervů. Léčba: závisí na lokalizaci, tíži onemocnění a celkovém stavu pacienta. Běžné případy postačí léčit lokálně (podobně jako varicellu), při projevech bakteriální superinfekce mupirocinem (Bactroban mast). Indikací k celkové léčbě acyclovirem je postižení hlavových nervů a imunosuprimovaní pacienti. Léčbu acyclovirem je potřeba zahájit co nejdříve, pokud možno v prvních 24 hodinách, aby se předešlo postherpetickým neuralgiím, v dávce 30 mg/kg/den po dobu 7 dní. Současně je možno podat i imunoglobulin VZV. U očního zosteru jsou nutné kontroly oftalmologem!
Papillomavirové infekce Humánní papillomaviry (HPV) způsobují benigní epiteliální proliferaci. Různé typy HPV způsobují různé projevy: Verruca vulgaris je způsobena HPV typem 2, 4, 7, 27 a 29. Verruca plana je způsobena HPV typem 3, 10, 28 a 41. Verruca plantaris je způsobena HPV typem 1, 2 a 4.
Verruca vulgaris Je benigní keratotická papula, častá v dětském věku. Epidemiologie: vyskytuje se u školních dětí, po 25. roce života je méně častá, více jsou postiženy dívky. Je způsobena HPV typem 2 a 4, méně často typem 1, 7, 27 a 29. K infekci dochází v dětských kolektivech, kůže zraňovaná drobnými traumaty je k infekci náchylnější (např. při okusování nehtů či zatrhávání nehtových kůžiček). Klinické projevy: keratotické papule barvy kůže, s bradavičnatým (květákovitým) povrchem, velikosti 1 – 10 mm, okrouhlé nebo polycyklické. Někdy jsou uprostřed patrné červené tečky – trombotizované kapiláry. Vyskytují se obvykle na rukou, prstech a kolenou (místech zvýšené traumatizace). Diferenciální diagnóza: • névy, • benigní kožní tumory. Průběh a prognóza: bradavice pomalu rostou a po několika měsících nebo letech spontánně mizí. Léčba: • léčba tekutým dusíkem nebo kryokauterem • kolodium obsahující acidum salicylicum – Duofilm, kombinovaný přípravek s ac. salicylicum a fluorouracilem – Verrumal, • abraze kyretou v lokální anestezii, • laser.
Verrucae planae juveniles Ploché bradavice jsou hladkého povrchu, 2 – 5 mm velké, postihují obličej, předloktí a dolní končetiny u dětí. Epidemiologie: postiženy jsou děti a mladší dospělí, více ženy. Šíří se škrábáním nebo holením. Jsou způsobeny HPV typem 1, 2, 3, 10 a 11.
11
Klinické projevy: papuly hladkého povrchu 1 – 5 mm velké, barvy kůže nebo světle hnědé, okrouhlé, oválné, polygonální nebo lineární (Koebnerův isomorfní fenomen – inokulace viru v místě poškrábání), v počtu několika až stovek. Predilekční lokalizací je obličej, dorsa rukou a nárty. Průběh a prognóza: mají tendenci časem samovolně mizet. Léčba: málopočetné léze nevyžadují léčbu, mizí spontánně. Mnohočetné projevy ošetřujeme stejně jako vulgární verruky.
Verruca plantaris Jde o hyperkeratózu lokalizovanou na plosce, která je silně bolestivá a obtížně se léčí. Epidemiologie: typicky se vyskytuje od 5 do 25 let, více u žen, způsobuje ji HPV 1, 2 a 4. Vstupní branou infekce jsou místa tlaku a drobných ragád. Klinické projevy: zpočátku malá, hladká, ostře ohraničená papula barvy kůže se zvětšuje v ložisko s drsným, hyperkeratotickým povrchem, připomínajícím kuří oko. Diagnostickou známkou jsou tmavé tečky (trombotizované kapiláry). Predilekční lokalizací jsou místa tlaku – pata, prsty, hlavičky metatarzů. Průběh a prognóza: často persistují, zvětšují se a bolí. Diferenciální diagnóza: • kuří oko, • otlak, • jizva. Léčba: • tekutým dusíkem, • lokální prostředky – Duofilm, Verrumal, • chirurgická abraze, • laser.
Condyloma accuminatum Kondylomata jsou hladké, lesklé bradavičky barvy kůže, lokalizované na přechodech kůže a sliznic a v intertrigách, jsou způsobené HPV. Epidemiologie: jsou častější u dospělých, a to u mužů. Vyvolavatelem je HPV typ 6, 11, popřípadě 16, 18, 31, 33. Mohou se přenášet jak pohlavním, tak nepohlavním způsobem. Infekce u dětí může být získaná již během porodu, ale vždy je třeba pomýšlet na sexuální zneužívání. Pro nepohlavní přenos svědčí, že nejsou jiné známky zneužívání, bradavice nejsou těsně u anu nebo introitu, je pravděpodobný přenos při ošetřování (např. bradavice na prstech matky). Četnost výskytu stoupá. Anamnéza: inkubační doba je několik týdnů až let, po poranění nebo podráždění kůže se rychle šíří (např. při škrábání při oxyuriaze). Klinické projevy: drobné měkké papulky barvy kůže, růžové nebo červené, nitkovité, některé květákovitého povrchu, jindy splývající do větších macerovaných ložisek. Postihují perianální lokalizaci, hýždě, někdy penis nebo labia maiora, bývají ve skupinkách. Diferenciální diagnóza: • condylomata lata (lues), • bowenoidní papulosa, • spinaliom, • molluscum contagiosum, • lichen planus, • lichen nitidus, • normální mazové žlázy, • névus,
12
• folliculitis, • seborhoická keratóza, • fibrom, • skabiezní noduly. Vyšetření: histologické vyšetření. Průběh a prognóza: mohou spontánně mizet, ale často recidivují i po léčbě. HPV jsou onkoviry, typy 16, 18, 31 a 33 se považují za důležitý etiologický faktor při vzniku karcinomu děložního hrdla. Navíc se mohou perinatálně přenášet na novorozence. Léčba: je obtížná, u dětí nejlépe chirurgické snesení či elektrokoagulace nebo destrukce laserem. U dospělých lze aplikovat podophylin (kontraindikován v těhotenství) nebo podophylotoxin.
Poxvirové infekce – Molluscum contagiosum Moluskum je běžná dětská virová infekce, charakterizovaná diskrétními, pupíkovitě vkleslými perleťově bílými papulemi. Epidemiologie: postiženy jsou nejvíce děti mezi 3 – 16 lety, nepatrně více chlapci, přenáší se přímým kontaktem nebo vodou v plaveckých bazénech, u mladých dospělých také pohlavním stykem. Časté a mnohočetné bývají u dětí s atopickým ekzémem, jejichž kůže je obecně náchylnější k infekcím. Imunosupresivně v těchto případech působí i lokálně používané kortikoidní masti. Anamnéza: inkubační doba je různě dlouhá, od 2 týdnů až po půl roku. Moluska se rozšiřují autoinokulací, jsou asymptomatická nebo mírně svědí. Při škrábání může dojít k sekundární impetiginizaci až vzniku furunkulů. Klinické projevy: papulky měří 2 – 5 mm, jsou perleťově bílé, okrouhlé nebo oválné, s centrální pupíkovitou vkleslinou. Pinzetou lze vytlačit bílou sýrovitou hmotu, obsahující značné množství virionů. Eflorescence bývají mnohočetné, lokalizované často v axile a přilehlých partiích trupu, v loketním ohybu, v tříslech, perigenitálně nebo i na zevním genitálu. U atopiků jsou často v hustém výsevu roztroušené na ložiskách ekzému, ale i na zdravé kůži. Diferenciální diagnóza: • bradavice, • névy, • acné. Vyšetření: histologie (typické jsou epiteliální buňky s velkými intracytoplasmatickými inkluzemi). Léčba: • u zdravých dětí s ojedinělými projevy může dojít ke spontánnímu zhojení, • u atopiků nebo mnohočetných projevech je lépe je odstranit – abrazí kyretou po lokální anestezii (EMLA crm), popř. laserem.
Infekce Epstein – Barrovým virem (EBV) – infekční mononukleóza Jde o infekční virové onemocnění způsobené EBV, charakterizované horečkou, nevolností, anginou, hepatosplenomegalií, lymfadenopatií a někdy exantemem. Onemocnění je spojeno s dlouhotrvající únavností. Epidemiologie: postihuje všechen věk, nejvíce dospívající mezi 13 – 25 lety, ženy stejně jako muže. Přenáší se nejčastěji slinami („nemoc z líbání“). Anamnéza: inkubační doba je 30 – 50 dní, onemocnění začíná horečkou, nevolností a bolestí v krku. Na mandlích jsou bílé, ostře ohraničené pláty, výrazná je krční lymfadenopatie, častá je hepatosplenomegalie, 50 % pacientů má periorbitální edem, 25 % pacientů petechie na měkkém patře a 10 – 15 % exantém. Typickou známkou je silná únava. Klinické projevy: exantém je generalizovaný, bez predilekce, tvořený světle růžovými nebo červenými papulkami, měřícími 1 – 5 mm, kolem očí bývá edém. Typický je rozvoj exantému 3. den po začátku léčby amoxycillinem, na sliznici měkkého i tvrdého patra mohou být petechie. Celkové příznaky – horečka, nevolnost, únava, hepatosplenomegalie, lymfadenopatie.
13
Diferenciální diagnóza: u menších dětí je průběh mírnější a rozpoznání nemoci obtížnější, u dospívajících jsou projevy více vyjádřeny. • virový exantem jiného původu, • lékový exantem, • systémová bakteriální infekce. Vyšetření: • krevní obraz – leukocytóza (10 – 40 000 leuko) s monocytózou, • serologie (Paul Bunnelovův test). Průběh a prognóza: běžné případy se vyléčí za 10 – 20 dní. V těžkých případech se splenomegalií hrozí ruptura sleziny, vzácně může být onemocnění chronické s relapsy. Léčba: • symptomatická, • u 25 % případů je současně v krku beta – hemolytický streptokok, proto léčíme penicilinem nebo erytromycinem. Amoxycillin je kontraindikován (90 % pacientů má generalizovanou hypersenzitivní reakci, která není toxoalergickou reakcí na antibiotikum), • u těžkého průběhu celkově kortikosteroidy.
Erythema infectiosum (pátá nemoc) – onemocnění vyvolané humánním parvovirem B 19 Jedná se o onemocnění dětského věku způsobené humánním parvovirem B 19, charakterizované zarudnutím tváří a retikulárním exantémem na končetinách. Epidemiologie: nejčastěji postihuje děti mezi 3 – 12 roky, více dívky, je velmi časté (60 % dospělých má pozitivní protilátky proti parvoviru). K infekci parvovirem B 19 dochází kapénkovým přenosem v době virémie, obvyklým obdobím je konec zimy a začátek jara. Anamnéza: po inkubační době, která je 6 – 14 dní, se dostavuje teplota, nevolnost, bolest hlavy, nachlazení, artritida nebo artralgie. 3. nebo 4. den se objevuje exantém, který může svědit. Klinické projevy: kožní projevy začínají na tvářích zarudnutím a edémem, který se připodobňuje ke „zfackované“ tváři. Nad extensorovými plochami končetin, na hýždích a po stranách krku se objevuje světle červený nebo růžový exantém retikulárního charakteru. Nekonstantním příznakem je enantém. Diferenciální diagnóza: • virové exantémy jiného původu, • spála, • toxoalergický exantém. Vyšetření: serologie (pozitivní IgM protilátky, serokonverze IgG). Průběh a prognóza: v době, kdy se objevuje exantém, končí virémie a pacient přestává být infekční. Exantém zmizí do 1 – 3 týdnů, ale může undulovat se změnami teploty, po oslunění, zapocení, po tření kůže. U dospělých je častým příznakem artritida. Vážnou komplikaci může způsobit nemocným s chronickou hemolytickou anémií různého původu, u nichž může navodit aplastickou krizi. Onemocnění je nebezpečné pro gravidní, u nichž způsobuje hydrops fetalis. Léčba: nevyžaduje léčbu.
Exanthema subitum (Roseola infantum, šestá nemoc) – onemocnění vyvolané humánním herpes virem typu 6 Jde o běžné benigní onemocnění způsobené humánním herpes virem typu 6, charakterizované horečkou a generalizovaným exantémem. Epidemiologie: nejčastější bývá v období od 6 měsíců do 3 let u všech dětí bez rozdílu pohlaví, vyvolavatelem je humánní parvovirus typu 6, způsob přenosu je nejasný, infektiozita je nízká.
14
Anamnéza: onemocnění začíná horečkou, která trvá 3 – 5 dní. I přes vysokou horečku se dítě nejeví nemocné, má dobrou náladu. Po náhlém poklesu teploty se objevuje vyrážka, která trvá 1 – 2 dny, někdy i kratší dobu. Klinické projevy: kožní projevy mají charakter růžových, drobných makulopapulí, lokalizovaných zpočátku hlavně na trupu, poté se šířících na krk a končetiny. Kolem očí bývá otok. Vysoká horečka je častou příčinou febrilních křečí, lyticky klesá při nástupu exantému. Diferenciální diagnóza: klinický obraz vysoké horečky kontrastující s dobrou náladou dítěte a exantém jsou charakteristické a nezaměnitelné rysy nemoci. Přesto lze v některých případech uvažovat o zarděnkách, spalničkách, spále, 5. nemoci a ostatních virových exantémech. Vyšetření: • mírná leukopénie s lymfocytózou, • serologie (čtyřnásobné zvýšení protilátek proti HHV 6 nebo pozitivní IgM protilátky). Průběh a prognóza: benigní průběh, onemocnění zanechává trvalou imunitu. Léčba: nevyžaduje léčení, při vysokých horečkách antipyretika a dostatek tekutin.
Morbilli (spalničky) Vysoce infekční onemocnění charakterizované horečkou, rýmou, kašlem, konjuktivitidou, enantémem a exantémem a častými komplikacemi jak akutními, tak pozdními. Epidemiologie: vyskytuje se sporadicky, protože bylo zavedeno očkování. Způsobuje ho paramyxovirus, který se šíří vzdušnou cestou smrkáním a kašláním nakažených osob již několik dní před vyrážkou a ještě 5 dní po začátku vyrážky. Anamnéza: po inkubační době (10 – 15 dní) se dostavuje rýma, štěkavý kašel, fotofobie, bolest hlavy a teplota. Po enantému následuje exantém postupující od hlavy dolů. Klinické projevy: kožní projevy začínají periorbitálním edémem, exantém je makulózní až papulózní, zpočátku červený, později žlutohnědý. Počáteční eflorescence jsou diskrétní, ale později splývají ve větší plochy, hlavně na obličeji, krku a ramenou. Začínají u vlasové hranice a za ušima, poté pokračují na obličej a distálně. Na bukální sliznici se v průběhu 2. den teplot objevují bělavé papuly s erytémovým okrajem (Koplikovy skvrny). Současně bývá generalizovaná lymfadenopatie. Diferenciální diagnóza: • sekundární syfilis, • spála, • lékový exantém, • ostatní virové exantémy. Vyšetření: • virologická kultivace z krve, moči a pharyngu, • leukocytóza s lymfopenií, • serologie – čtyřnásobné zvýšení titru protilátek. Průběh a prognóza: průběh může být komplikován pneumonií, otitidou, laryngitidou, encefalitidou, myokarditidou a perikarditidou. Léčba: • prevence – očkování živou oslabenou vakcinou od 15 měsíců věku, • při akutní infekci symptomatická léčba.
Rubeola (zarděnky) Benigní dětské onemocnění s typickým exantémem a lymfadenopatií. Pokud probíhá v těhotenství, vede ke kongenitálnímu rubeola syndromu s různě těžkým postižením plodu. Epidemiologie: dříve se zarděnky vyskytovaly nejvíce u dětí do 15 let a před zavedením očkování byly velmi časté. Původcem je rubeola virus, který se šíří kapénkovou infekcí (infektiozita je střední) – od konce inkubační doby až po zmizení exantému.
15
Anamnéza: inkubační doba je 14 – 20 dní, poté má dítě nechutenství, únavu, konjuktivitidu, bolest hlavy, zvýšenou teplotu, katar horních dýchacích cest. Až polovina případů může proběhnout inaparentně. Exantém začíná na obličeji a postupuje distálním směrem. Typicky bývá lymfadenopatie, mohou být i bolesti kloubů a artritida. U starších dětí je průběh obtížnější než u mladších. Klinické projevy: exantém začíná na čele, během prvního dne se rozšíří distálním směrem na obličej, trup i končetiny, druhý den bledne a během třetího dne mizí bez zanechání pigmentací nebo šupení. Eflerescence jsou růžové, makulozní či papulozní, nesplývají. V prodromálním stádiu jsou na měkkém patře a na uvule petechie. Již v prodromálním stádiu naduřují lymfatické krční uzliny (retroaurikulární, subokcipitální a postranní krční). Může být i mírná generalizovaná lymfadenopatie. Zduření trvá někdy týden, někdy více. Zvětšena může být i slezina. U starších dětí a dospělých je často artritida. Diferenciální diagnóza: • jiné virové exantémy, • spála, • léková alergie. Vyšetření: • KO – leukopénie, neutropénie, • serologie – nejméně čtyřnásobné zvýšení hladiny titrů proti rubeole, • virologická kultivace – pozitivní z krku. Průběh a prognóza: většinou probíhá mírně. Závažné je onemocnění u gravidních žen, především v 1. trimestru, kdy transplacentárně přenesený virus způsobuje těžké vývojové malformace – srdeční, slepotu a hluchotu, mikrocefalii a hydrocefalus (viz onemocnění kojeneckého věku). Léčba: je prováděno profylaktické očkování oslabenou vakcinou. Při akutní infekci symptomatická léčba, u gravidních s kontaktem s nemocnými je třeba se přesvědčit o imunitě.
Hand- foot-mouth disease (HFMD) Onemocnění dětského věku způsobené enteroviry, charakterizované ulceracemi v dutině ústní, exantémem na prstech rukou a nohou a mírnými chřipkovými obtížemi. Epidemiologie: postihuje mladší děti předškolního věku, dívky i chlapce stejně. Drobné epidemie se opakují každé 3 roky, hlavně v horkém letním počasí. Původcem je většinou coxsackie A16 nebo enterovirus 71, občas coxsackie A4 – 7, A9, A10, B2 a B5. Jsou vysoce infekční, přenos se děje cestou oro-orální nebo fekalo-orální (častým zdrojem jsou pískoviště). Anamnéza: po inkubační době (3 – 6 dní) začínají mírné chřipkové obtíže: zvýšená teplota, únava, bolest břicha nebo respirační příznaky. Dítě odmítá stravu, protože v dutině ústní vzniká několik bolestivých ulcerací. Současně nebo krátce poté se objevují i kožní projevy, které jsou asymptomatické či bolestivé. Klinické projevy: v dutině ústní na tvrdém patře, jazyku a bukální sliznici jsou drobné ulcerace se zarudlým okrajem. Po stranách prstů rukou a nohou, méně na dorsech rukou a nohou vznikají drobné růžové nebo červené makuly nebo papuly velikosti 2 – 8 mm, rychle se měnící v ulcerace s krustami. Celkovými příznaky jsou zvýšená teplota, únava, někdy průjmy a bolesti kloubů. Vyšetření: • histologie: intraepidermální puchýř s obsahem neutrofilů, mononukleárů, v dermis perivaskulární smíšený infiltrát, • elektronová mikroskopie: intracytoplasmatické krystalické inkluze, • Tzanckův test: negativní, • virologická kultivace: pozitivní z puchýřků, z krku nebo ze stolice. Diferenciální diagnóza: • infekce virem herpes simplex, • aftózní stomatitida, • herpangina, • erythema exsudativum multiforme.
16
Průběh a prognóza: většinou mírný a benigní průběh, občas jsou onemocnění déle trvající, vzácné jsou komplikace (myokarditida, meningoencefalitida, aseptická meningitida, paralýza). V 1. trimestru těhotenství může dojít ke spontánnímu abortu. Léčba: jen symptomatická.
Gianotti – Crosti syndrom (Acrodermatitis papulosa infantum) Onemocnění má typické kožní projevy v podobě nesvědících lichenoidních papulí nebo papulovesikul na obličeji, hýždích a končetinách. Poprvé bylo popsáno v souvislosti s hepatitidou B, ale může být vyprovokováno i jinými infekčními vlivy, popřípadě být reakcí na očkování oslabenými viry. Epidemiologie: onemocnění není příliš časté, postihuje děti mezi 1. – 6. rokem, chlapce i dívky. Je reakcí na různé infekční vlivy: virus hepatitidy B, EBV, parainfluenza virus, coxsackie A16, poliovirus, CMV, hemolytický streptokok skupiny A. Anamnéza: vyrážce často předcházejí mírné chřipkové prodromy. Pokud je projevem hepatitidy, pak k jejím symptomům dochází až po 1 – 2 týdnech. Klinické příznaky: eflorescence jsou unimorfní, světle růžové či červenohnědé, lichenoidní, velikosti od 1 do 10 mm, lokalizované symetricky na tvářích, hýždích a nad extenzory končetin. Z celkových příznaků může být zvýšená teplota, axilární a inguinální lymfadenopatie, hepatomegalie, splenomegalie a hepatitida. Diferenciální diagnóza: • lichen planus, • lichen nitidus, • léková alergie. Vyšetření: • histologie – hyperkeratóza, akantóza, fokální spongióza, exocystóza, degenerace basálních buněk, dilatace kapilár, smíšený lymfocytohistiocytární dermální infiltrát, • KO – normální nebo leukopénie s monocytózou, • biochemie – zvýšení SGOT, SGPT v případech hepatitidy, • serologie – pozitivní protilátky proti hepatitidě B. Průběh a prognóza: benigní průběh s ústupem exantému do 8 týdnů, lymfadenitidy do 2 – 3 měsíců. Hepatomegalie trvá 3 měsíce. Pokud je přítomna hepatitida, nemá tendenci přejít do chronického stadia, jaterní testy se upravují během 2 měsíců. Léčba: podle příčiny. Pokud exantém svědí, je lépe použít antipruriginózní prostředky než kortikosteroidy, které mohou kožní projevy zhoršit.
Ricketsiové infekce Rocky mountain horečka Jde o těžkou ricketsiovou infekci s náhlým vzestupem teploty, silnými bolestmi hlavy a svalů, doprovázenými exantémem na akrech. Epidemiologie: k onemocnění dochází bez rozdílu věku. Příčinou je Rickettsia rickettsii, jejímž rezervoárem jsou klíšťata. Onemocnění se vyskytuje v severní Americe. Anamnéza: inkubační doba je 5 – 7 dní, vyrážka začíná 4. den na končetinách a šíří se proximálně, 6. – 7. den je generalizovaná. Intenzivní jsou celkové příznaky – horečka, bolest hlavy, svalů, fotofobie, nausea, zvracení. Klinické příznaky: exantem začíná jako makulózní na zápěstích, předloktích a kotnících, šíří se centripetálně a mění se v papulózní, výjimečně může být na akrech gangrenózní. Celkové příznaky začínají vysokou horečkou (až 40 °C), silnými bolestmi hlavy, kloubů, přechodnou hluchotou, inkontinencí. Častá je hepatosplenomegalie a sekundární bakteriální infekce (pneumonie, otitidy).
17
Diferenciální diagnóza: • meningokokcémie, • stafylokoková sepse, • leptospirózy, • virové exantémy, • lékové alergie, • vaskulitidy. Průběh a prognóza: neléčené onemocnění má 20% úmrtnost. Léčba: co nejdříve je nutné zahájit intenzivní léčbu antibiotiky – buď tetracyklinem, nebo chloramfenikolem.
Infekce získané z vody Larva migrans Schistosomosis Dermatitis marinatum Dermatitida z mořských ježků Dermatitida z požahání medúzou „Korálová“ dermatitida
Larva migrans Jde o kožní parazitární onemocnění způsobené larvou, která penetruje do kůže a vyvrtává si chodbičky pod kůží. Epidemiologie: onemocnění se vyskytuje u dětí a dospívajících, je způsobeno larvami střevních parazitů psů nebo koček (Ancylostoma braziliense, A. caninum, Bunostomum phlebotomum). Vyskytuje se na vlhkém, písčitém mořském pobřeží. Infikovaná stolice psů a koček obsahuje vajíčka, ze kterých se v písku nebo půdě vyvíjejí larvy, které mohou pronikat do kůže. Anamnéza: larva cestuje pod kůží tempem 1 – 2 cm/den po dobu 4 týdnů až 6 měsíců, poté odumírá a kožní projevy se spontánně hojí. Celkové příznaky chybí, kůže svědí. Klinické projevy: serpiginózní cestičky pod kůží, barvy kůže nebo růžové, izolované nebo vícečetné, lokalizované na nohou, dolních končetinách a rukou. Někdy jsou projevy urtikarielní až puchýřnaté. Diferenciální diagnóza: • fytofotodermatitis, • erythema chronicum migrans, • granuloma anulare. Průběh a prognóza: parazit není schopen ukončit v kůži svůj vývojový cyklus, a tak po 2 – 4 týdnech larva odumírá a kožní projevy se do 4 – 6 týdnů zhojí. Léčba: symptomatická.
Schistosomová dermatitida Jde o akutní alergickou svědivou erupci při infekci Schistosoma cercariae. Epidemiologie: v zamořených oblastech jde o časté onemocnění všech věkových kategorií. Reservoárem jsou ptáci, kachny a krávy, člověk je jen příležitostným hostitelem, který se infikuje při koupání v infikovaných jezerech a rybnících. Parazit obsahuje proteolytické enzymy, které způsobují akutní urtikarielní reakci. Anamnéza: počáteční příznaky jsou bez projevů, v místě vstupu infekce je svědění, které trvá až 1 hodinu, a objevují se drobné makuly. Po několika hodinách dochází k silně svědivému výsevu urtikarielních projevů s vrcholem po 3 dnech a vymizením za týden.
18
Klinické projevy: živě červené papuly, urtiky, puchýřky velikosti 3 – 5 mm na místech nekrytých oděvem. V těžkých případech doprovázené horečkou, nauseou a únavou. Diferenciální diagnóza: • léková alergie, • virové exantémy. Průběh a prognóza: po počátečním svědění je vrchol obtíží za 2 – 3 dny, poté exantém postupně mizí do 1 až 2 týdnů. Léčba: symptomatická – antihistaminika, lokálně kortikosteroidy. Nekoupat se v neznámých vodách s možností znečištění!
Dermatitis marinatum Je svědící dermatitida, která začíná po vykoupání v moři a je charakterizovaná výsevem perifolikulárně vázaných papulí pod plavkami. Epidemiologie: může se objevit v každém věku, u dětí je ale častější. Onemocnění je způsobeno larvami mořských živočichů, např. medúz. Anamnéza: za několik hodin po koupání v mořské vodě, která obsahuje větší množství larev, začíná svědivá a pálivá vyrážka, která může trvat 1 – 2 týdny. Občas je doprovázena celkovými příznaky – bolestmi hlavy, únavou, nauseou, zvracením a horečkou. Klinické projevy: makuly, papuly nebo kopřivkové pupeny, často se měnící na vesikulopapuly, živě červené barvy, velikosti 2 – 3 mm, lokalizované pod plavkami. Diferenciální diagnóza: onemocnění má typickou predilekci a projevy Průběh a prognóza: za několik hodin po koupání v moři začíná svědění a pálení kůže s vyrážkou, která může trvat i 2 týdny, občas je doprovázená celkovými příznaky. Onemocnění je benigní. Léčba: po koupání je dobré okamžité osprchování a utření. V případě vyrážky volíme protisvědivé prostředky, popř. lokální kortikosteroidy.
Dermatitida z mořských ježků Mořský ježek je organizmus s plochým tělem, pokrytým ostny, které obsahují jed. Epidemiologie: postihuje všechny osoby, které se o ježky poraní. Toxiny jsou uvolňovány z ostnů při průniku kůží. Anamnéza: nejčastější příčinou bývá našlápnutí na mořského ježka, někdy i pouhá opatrná manipulace s ježkem v rukou při prohlížení. Okamžitě následuje bolest a pálení, popř. i celkové příznaky. Klinické projevy: v místě našlápnutí na ježka je popíchání, úlomky bodlin, v okolí červenohnědý úzký lem. Při enormním popíchání hrozí paralýza, afónie a zástava dechu. Průběh a prognóza: poranění bývají většinou mírná a bez celkových příznaků. Léčba: všechny bodliny je potřeba co nejdříve odstranit, aby se předešlo uvolnění jedu do kůže. Symptomaticky dáváme lokální kortikosteroidy a analgetika.
Dermatitida z medúz Medúza je živočich, jehož gelovité tělo je opatřeno četnými chapadly, obsahujícími jed. Epidemiologie: postihuje všechny osoby. Vyrážka je způsobena jedem, který obsahuje histamin, prostaglandiny a další proteiny, které mohou být kardiotoxické nebo neurotoxické. Medúzy se vyskytují v mořích jak mírného, tak subtropického a tropického pásma. Anamnéza: okamžitě po „požahání“ pociťuje pacient pálení, píchání a svědění s velmi rychle se objevujícími kopřivkovými pruhovitými projevy v místech kontaktu. Residuální hyperpigmentace přetrvávají až řadu měsíců. Podle druhu medúzy, věku pacienta a množství jedu jsou příznaky buď mírné, nebo může dojít až k těžkému systémovému šoku. Klinické projevy: v místě kontaktu s medúzou, nejčastěji na pažích a dolních končetinách, jsou pruhovitě či pásovitě uspořádané puchýřky až buly, někdy hemorhagické s tendencí k ulceracím a nekrózám. Typické jsou hnědé residuální hyperpigmentace. Celkové obtíže mohou chybět
19
nebo být mírné s nevolností, horečkou, zvracením a svalovými bolestmi, nebo může dojít až k anafylaktické reakci. Diferenciální diagnóza: • fytofotodermatitis, • kontaktní dermatitida různého původu. Průběh a prognóza: k těžším projevům s celkovými příznaky dochází častěji u dětí s rozsáhlejšími postiženými plochami. Léčba: co nejrychleji je potřeba odstranit zbytky medúz (v rukavicích nebo pinzetou), na 30 minut přiložený ocet nebo 3% kyselina octová inaktivuje jed. Lokální a celkové projevy léčíme antihistaminiky a kortikosteroidy, anafylaktické příznaky epinefrinem. Na vzácnou, smrtelně jedovatou medúzu (Chinorex fleckeri) existuje antidotum.
„Korálová“ dermatitida Je způsobena odřením kůže korály, které mohou způsobit pořezání kůže, pálení, píchání a reakci na cizí těleso v kůži. Epidemiologie: příležitostně mohou být postiženi všichni, kdo se poraní o tvrdý a ostrý exoskelet korálů. Anamnéza: korály žijí na dně oceánů, poranění nejsou příliš častá. Po poranění se dostavuje pálení a píchání. Klinické projevy: v místech poranění – nejčastěji na nohou – jsou růžové až červené papuly a pustuly ve skupinkách nebo v pruzích. Diferenciální diagnóza: • kontaktní dermatitida, • dermatitida z mořských ježků nebo medúz. Průběh a prognóza: dermatitida se hojí během 2 – 4 týdnů. Residuální hyperpigmentace mohou přetrvávat měsíce. Léčba: není nutná.
V dalším dílu budeme pokračovat v tématu Kožní infekce u dětí.
20
1 22
Scabies - viditelná skabiezní chodbička na hraně plosky
Scabies - postižení plosek, typické pro děti do 2 let, papulo vesikuly, pustuly
Scabies - granulomatózní papuly na genitálu, neinfekční, často dlouho přetrvávající i po řádné léčbě, silně svědící
Pediculosis capitis - hnidy na vlasech
Urticaria papulosa - po poštípání blechou
Herpetická gingivostomatitida - herpetická primoinfekce s bolestivými ulceracemi na jazyku a v dutině ústní
Herpex simplex recidivans - ložisko na tváři
Eczema herpeticatum - rozsev herpetických puchýřků u dítěte s atopickým ekzémem
Herpes zoster - lineární uspořádání herpetických projevů
Verrucae vulgares - mnohočetné projevy na rukou
Verrucae planae juveniles - ploché papuly na obličeji
Verrucae plantares - hyperkaratotické papuly s centrálními trombotizovanými cévkami
Condylomata accuminata - perianální „flíčky“
Molusca contagiosa - světlé papulky s centrální vkleslinou
Erythema infectiosum - „zfackované“ tváře, krajkovitý exantém nad extensory
Hand-foot-mouth disease - puchýřky na prstech nohou se zarudlým lemem
1 23
Gianotti - Crosti syndrom - papuly na obličeji, nad extensory
Larva migrans - klikaté chodbičky v epidermis
1 24
Gianotti - Crosti syndrom - uniformní papulózní projevy na končetinách
Požahání medúzou - lineární projevy s krustami
