Kožní onemocnění u novorozenců MUDr. Stanislava Polášková
Kůže novorozence Novorozenecká kůže se v mnohém liší od kůže dospělých, a proto i klinický obraz některých dermatóz má své specifické rysy, vycházející z anatomických a funkčních odlišností novorozenecké kůže: 1. epidermis je tenká, s menším ovlasením, intercelulární spojení je chabé 2. činnost ekrinních a apokrinních žláz je snížená 3. kůže je vnímavější na zevní irritantia 4. kůže je náchylnější k bakteriální infekci 5. kůže není schopna reagovat kontaktní alergií 6. je zvýšené riziko intoxikací ze vstřebávání zevních látek
Fyziologické kožní projevy u novorozence Na kůži novorozence je během prvních čtyř týdnů života možné vidět řadu kožních projevů, které považujeme za fyziologické, objevují se v prvních dnech či týdnech života a samovolně dříve či později mizí. Jejich příznaky je třeba dobře ovládat, abychom je odlišili od mnohdy závažných patologických projevů. Kůže zralého novorozence je hladká, měkká až sametová. Po 2 - 3 dnech se začíná olupovat a toto olupování trvá až do 3 týdnů. Pokud se kůže olupuje již při porodu, může jít o přenášení, intrauterinní anoxii nebo kongenitální ichtyózu. Při porodu má kůže jasně červenou barvu, zvýrazněnou nad končetinami.Kromě rukou,nohou a rtů se rychle mění ve světle růžovou.
Vernix caseosa - je šedobílý mázek na povrchu pokožky novorozence, který chrání plod před macerací. Je tvořen buňkami fetální epidermis a mazem z mazových žláz. Je přítomen u všech novorozenců, chrání kožní povrch a měl by být ponechán, aby se odloučil spontánně, což se děje během prvních týdnů života. Klinicky vyhlíží jako bílošedé šupiny mastného vzhledu, pokrývající celý kožní povrch. Diferenciální diagnóza: collodion baby, harlekýn fetus (šupiny jsou silnější, kůže je rigidní). Průběh a prognóza: spontánní odlučování během prvních 2 týdnů života. Léčba: není nutná. Doporučení pro ošetření kůže novorozence bezprostředně po porodu: 1. celková očistná koupel se nedoporučuje, dokud není zhojen pupeční pahýl, krev a mekonium je možné očistit pomocí tamponů namočených v teplé vodě 2. ošetření pupečního pahýlu desinfekčními prostředky či antibiotickými mastmi 3. do úplného zhojení pupečního pahýlu mýt dítě jen tampony namočenými v teplé vodě. Po zhojení pahýlu je možná celková koupel – od hlavy až k patě. 4. nepoužívat parfémovaná mýdla ani pěny do koupele 5. kůži netřít, ale opatrně osušit osuškou Na některých místech může vernix ulpívat, doporučujeme ho ponechat a neodstraňovat ani žádnými promašťujícími prostředky.
1
Acrocyanosis – fyziologický fenomén charakterizovaný bilaterálním a symetrickým cyanotickým zabarvením na rukou a nohou, jehož intenzita kolísá, a které může přetrvávat několik týdnů. Je častější u donošených dětí. Klinicky je epidermis bez otoku a indurace, tlakem barva bledne, po zahřátí se naopak zvýrazní. Patogeneze je nejistá, pravděpodobně se jedná o dilataci subpapilárních a papilárních venosních pletení a zvýšení arteriolárního a venózního tonu. Průtok krve v dilatovaných cévách je zpomalen, takže se může uvolňovat více kyslíku, větší množství hemoglobinu je desaturováno a objevuje se typické modravé zabarvení. Diferenciální diagnóza: • kardiovaskulární a plicní onemocnění – centrální cyanóza • haemangiomy • ekchymozy Terapie: není nutná, spontánně odezní.
Cutis marmorata – benigní vaskulární projev u donošenců, častější u nedonošenců. Začíná mezi 2. – 4. týdnem života a je výraznější v chladu. Klinické projevy: Na kůži trupu a končetin se objevuje retikulární nebo mramorovaná kresba modravého odstínu. Kůže je jinak normální. Kresba je přechodná, trvá několik minut nebo hodin. Je považována za důsledek nezralého autonomního nervového systému. Diferenciální diagnóza: • Downův syndron, trisomie 18, Cornelia de Lange syndrom (projevy přetrvávají i několik let), hypothyreoidismus • Cutis marmorata teleangiectatica congenita – projevy jsou ložiskové, ostře ohraničené, s epidermální atrofií, ulceracemi, verrukózními nebo hyperkeratotickými projevy • kongenitální anomálie – mentální retardace, postižení kostí, srdeční vady, glaukom, haemangiomy Průběh a prognóza: samovolně mizí do 1 měsíce. Terapie: není třeba, zabránit podchlazení. Harlekýnská změna barvy – častější u nedonošenců mezi 2. – 5. dnem života. Spodní část těla, ležící na podložce, je červená, zatímco horní část těla je bledá. Obě části jsou zřetelně odděleny. Hlava a genitálie nejsou postiženy. Barevná změna trvá několik vteřin až 20 minut. Může se během prvních 3 týdnů života opakovat. Terapie: není nutná. Abnormality podkožní tkáně Podkožní tuk je u donošeného novorozence v přiměřeném množství a do 8 měsíců přibývá, takže kojenec nabývá typického baculatého vzhledu. Pokud je tukový polštář u novorozence ztenčelý nebo chybí, je to známkou nedonošenosti, přenášení nebo insuficience placenty.
Podkožní tuková nekróza – tuková nekróza, způsobená ischemií, nejčastěji při obtížném porodu tlakem kostních promeninencí na pánevní kosti (velké plody) nebo při klešťových porodech, při perinatální asfyxii, při hypotermii. Klinicky jsou charakteristická ostře ohraničená, indurovaná, nodulární ložiska tukové nekrózy, lokalizovaná nejčastěji na hýždích, zádech, tvářích, pažích a nártech. Ložiska se objevují v prvních dnech či týdnech života. Jsou solitární nebo mnohočetná, ostře ohraničená, tuhá, na pohmat nebolestivá (bolestivá při sekundární infekci), tuhá (do kůže nelze vytlačit důlek), mají červený nebo modravý nádech. Velikost je různá – od drobných nodulí až po několikacentimetrová ložiska. Některá ložiska mají hrbolatý povrch s elevovaným okrajem, tvořícím hranici s normální kůží. Kůže na povrchu je buď fixovaná ke spodině nebo volně pohyblivá. Ložiska mohou kalcifikovat, zkolikvovat a tvořit píštěle, hojící se jizvou. 2
Diferenciální diagnóza: • sclerema neonatorum • lipogranulomatosis (Fabryho nemoc) – noduly na zápěstích a nad kotníky, chrapot • nodulární panniculitis • primární hyperparathyreoidizmus Průběh a prognóza: většinou dochází ke spontánní regresi během několika týdnů, někdy s lehkou atrofií epidermis Terapie: u fluktuujících ložisek aspirace jehlou u kalcifikací monitorovat hladiny kalcia, případně upravit léčbou kalciem a vitaminem D.
Sclerema neonatorum – prknovitá indurace kůže a podkožní tkáně u nezralých novorozenců nebo jako první prognosticky závažný příznak celkového onemocnění. Začíná v době od porodu do 4 měsíců věku. Etiologie je multifaktoriální – doprovází různé infekce a sepsi, kongenitální srdeční vady, respirační onemocnění, metabolickou acidózu. Klinicky je kůže voskově tuhá, infiltrát prknovitý, nelze do něj vytlačit důlek. Proces začíná na nohou a hýždích, progreduje a může zachvátit celé tělo s výjimkou dlaní, plosek a genitálií. Kůže je chladná, žlutobílá, prknovitě tuhá, končetiny jsou nepohyblivé, obličej nabývá maskovitého vzhledu. Děti jsou flegmatické, špatně jedí, jeví známky šoku a často umírají. Prognóza je špatná. Diferenciální diagnóza: podkožní tuková nekróza – viz tab. č. 1 Terapie: specifická léčba neexistuje, je nutné zajistit základní péči – teplo, kyslík, kontrolovat možný rozvoj infekcí až sepse, léčit metabolickou acidózu. Doporučují se systémové kortikosteroidy. TAB. Č. 1: DIF. DG. SCLEREMA NEONATORUM A PODKOŽNÍ TUKOVÉ NEKRÓZY sclerema neonatorum závažná onemocnění – sepse, srdeční vady, respirační onemocnění, metabolická acidóza voskově tuhá kůže a podkoží u nedonošenců etiologie – hypotermie, defekt metabolizmu mastných kyselin (hypotéza) histologie – edem a ztluštění vazivových pruhů kolem tukových laloků, šterbinovité defekty s tukovými buňkami léčba – systémové kortikosteroidy, základní péče, teplo, kyslík, léčba infekcí prognóza – špatná, častá úmrtí
podkožní tuková nekróza zdraví novorozenci ohraničená indurovaná ložiska etiologie – tlak na kostní prominence během porodu, asfyxie, hypotermie histologie – rozšíření tukových laloků, zánětlivý infiltrát v podkožní tkáni, krystaly mastných kyselin léčba – aspirace u fluktuujících ložisek, jinak bez léčby (spontánní regrese za 2 – 4 týdny) prognóza – dobrá, spontánní remise
3
Různá kožní onemocnění novorozenců Miliaria – nejčastější novorozenecké onemocnění, způsobené retencí potu s následnou rupturou potních vývodů. K retenci dochází pod místem obstrukce potního vývodu keratinovou zátkou. Klinicky jsou charakterizována vesikulami, pustulkami nebo papulkami. Miliaria crystallina – čiré puchýřky velikosti 1 – 2 mm, mnohočetné, bez zánětlivého lemu, snadno se strhnou. Predilekční lokalizací jsou interiginózní lokalizace (včetně plenkové oblasti), kštice, obličej a krk. Miliaria rubra – hlavně na obličeji, méně v intertrigách a na trupu. Drobné papuly, vesikuly nebo pustuly jsou na erytémové spodině, mnohočetné, nejsou folikulárně vázané (na rozdíl od akneiformních projevů). Miliaria profunda – u novorozenců vzácné. Papulopustuly na nezánětlivé spodině na trupu a končetinách. Diferenciální diagnóza: • kandidóza • herpes simplex • erythema toxicum neonatorum • bakteriální folikulitida • transitní neonatální pustulózní melanóza Terapie: vyvarovat se pobytu v horku, vysoké vlhkosti vzduchu, doporučujeme vzdušné bavlněné oblečení, chladnější koupel, adstringentní roztoky. Milia – postihují až 1/2 novorozenců, jsou způsobená retencí keratinu a mazu v pilosebaceosní jednotce. Klinicky se jeví jako 1 – 2 mm velké hladké, bílé nebo žlutavé perličky na obličeji (tváře, nos, brada, čelo), občas mohou být i na trupu, končetinách, penisu a na sliznicích. Objevují se krátce po porodu, během prvního měsíce většinou spontánně mizí, někdy přetrvávají i několik měsíců. Persistující milia s mnohočetnými projevy a neobvyklou lokalizací jsou součástí hereditárních onemocnění. Diferenciální diagnóza: • mollusca contagiosa (nebývají v novorozeneckém období, • mají centrální vklesklinku) • hyperplasie mazových žláz (sytěji žluté zabarvení) Prognóza: spontánně mizí během několika týdnů. Terapie: není nutná. Bohmovy a Epsteinovy perly – jsou obdobou milií, vyskytují se na sliznici dutiny ústní na dásních a ve střední čáře tvrdého patra, i klinicky se podobají miliím (bílé a žluté perličky). Není třeba léčby, mizí samovolně.
Acné neonatorum – projevy připomínající akné u dospívajících. Objevují se mezi 2. – 4. týdnem života. V etiologii se uplatňuje stimulace mazových žláz transplacentárně předanými androgeny. Klinicky nacházíme komedony, papuly i pustuly na tvářích, někdy i na hrudníku, zádech a tříslech. Prognóza: trvá obvykle do 8 měsíců. Terapie: většinou není nutná, někdy slabší keratolytika.
Erythema toxicum neonatorum – asymptomatické, benigní kožní projevy neznámé etiologie charakteristického obrazu – živě červené makuly, papuly, pustuly i kombinace všech projevů, bez predilekční lokalizace (s vynecháním dlaní a plosek) různého počtu od několika až po stovky eflerescencí. Postihuje zralé novorozence. Klinika: Výsev je zpočátku ve formě živě červených skvrn, následovně se na těchto ložiskách objevují hladké, 1 – 3 mm velké hladké papuly, bíložluté nebo
4
bílé, pustuly i kombinace těchto projevů. Typicky dítě vypadá jako poštípané blechou. Obraz je značně polymorfní, některá ložiska kontrastují s okolní zdravou kůží, jiná tvoří rozsáhlé splývající plochy. Exantém se objevuje nejčastěji v prvních dnech života, trvá několik hodin až dnů – nejdéle 2 týdny. Může docházet k exacerbacím a remisím. Etiologie je neznámá. Snad by se mohlo jednat o fyziologickou odpověď na mechanické podněty nebo změnu teploty. Histologie vykazuje značný počet eosinofilů v různých úrovních dermis. V KO je eosinofilie až 18 %. Diferenciální diagnóza: • bakteriální infekce • herpes simplex • incontinentia pigmenti • kandidóza • miliaria • acropustulosis infantum • transitní neonatální pustulózní melanoza Terapie: není nutná.
Impetigo neonatorum – bulosní impetigo způsobené Staphyloccocus aureus. Klinické příznaky začínají 2. a 3. den po porodu povrchními puchýřky, pustulami nebo bulami na zarudlé spodině. Krytba puchýřků se lehce strhne, spodina je živě červená, vlhká, později se pokrývá krustami. Nejčastěji jsou postiženy intertriginózní lokalizace (oblast plen, třísla, axily, krk). Vyšetření – histologie (subkorneální pustuly s přítomností koků, neutrofilů), Gramovo barvení – pozitivní na koky a neutrofily. Pozitivní bakteriologická kultivace z kožních eflorescencí. Diferenciální diagnóza: puchýřnatá novorozenecká onemocnění – viz tab. č. 2. Terapie: • lokální – slabé dezinfekční roztoky, antibiotické masti • celková – při známkách systémového postižení – antibiotika oxacilinového typu, event. dle citlivosti
Transitní neonatální pustulózní melanóza – benigní vesikulopustulosní a pigmentové onemocnění, popsané v r. 1976, častější u tmavých ras. Klinika: obvykle je viditelné již při porodu – povrchní vesikulopustuly, které při koupání snadno praskají a mění se v hyperpigmentovou papulu velikosti špendlíkové hlavičky s límečkem bílých hladkých šupin v okraji. Bývají mnohočetné, postihují hlavně bradu, čelo, krk, spodní část zad, nárty, ale mohou být kdekoliv včetně kštice, dlaní a plosek. Etiologie je neznámá. Vyšetření – Gramovo barvení – negativní na bakterie, Giemsovo barvení – polymorfonukleární leukocyty, příležitostně eosinofily. Histologie vesikulopustulí – shluky neutrofilů intrakorneálně a subkorneálně, zánětlivý dermální infiltrát, histologie pigmentových makulí – zmnožení basálních melanocytů. Diferenciální diagnóza: puchýřnatá onemocnění – viz tab. č. 2. Léčba: není nutná, důležité je odlišení od závažnějších onemocnění i hyperpigmentace mizí do 3 měsíců.
Acropustulosis infantum - chronické recidivující neinfekční onemocnění neznámé etiologie, začínající v novorozeneckém věku a často pokračující až do batolecího období. Rodinná anamnéza stran kožních nemocí je negativní. Postižené děti jsou celkově zdravé, ale díky intenzivnímu svědění jsou neklidné a vzteklé. Klinicky začínají eflorescence jako drobné zarudlé papulky, které se během 24 hodin mění ve větší vesikulopustuly. Nejvíce jsou postiženy dlaně a plosky, méně četné jsou projevy na dorsech rukou, nohou, zápěstích, kotnících, občas i na obličeji a ve kštici. Sliznice nejsou postiženy. Po odhojených projevech mohou přetrvávat hyperpigmentace a šupiny. Pustulozní výsevy recidivují, počáteční ataky trvají 10 – 14 dní, poté následuje několikatýdenní remise s opětovným výsevem pustulí, jejichž počet se při každé exacerbaci snižuje. Onemocnění pomalu odeznívá do 3 let věku. Vyšetření: laboratorní hodnoty jsou normální, občas je eosinofilie.
5
Mikroskopické vyšetření obsahu pustulí je bakteriologicky negativní. Histologicky se jedná o subkorneálně lokalizovanou pustulu, obsahující polymorfonukleární leukocyty a eosinofily, mírný perivaskulární lymfocytární infiltrát. Imunofluorescenční vyšetření je negativní. Diferenciální diagnóza: je nutné odlišit závažnější onemocnění, která mohou ohrozit stav dítěte, především neonatální infekce – kandidózu, impetigo,herpetické infekce, varicella zoster infekci, syfilis, cytomegalovou infekci a toxoplasmózu. Z méně závažných onemocněních pak erythem a toxicum, scabies, dyshidrotický ekzem, pustulosní psoriazu, transitní neonatální pustulózní melanózu, subkorneální pustulózní dermatózu. Léčba: lokální léčba kortikoidy selhává, stejně tak jako celková léčba antihistaminiky. Efektivní je léčba sulfony, představuje však pro dítě značné riziko (hemolytické anemie), proto většinou vystačíme se symptomatickou léčbou – adstringentními koupelemi, tekutými pudry a s pastami. Onemocnění spontánně odeznívá do 3 let. TAB. Č. 2: PUSTULÓZNÍ ONEMOCNĚNÍ U NOVOROZENCŮ Erythema toxicum neonatorum
barvení Giemsou biopsie
Transitní neonatální pustulózní melanóza
barvení Giemsou Gramovo barvení biopsie
Acropustulosis infantum
barvení Giemsou Gramovo barvení biopsie
Incontinentia pigmenti (pustuly jsou velmi vzácné)
barvení Giemsou biopsie
klinický obraz Miliaria profunda
Pyodermie (obvykle stafylokoková) Herpes simplex Kandidóza Scabies
6
barvení Giemsou louhový preparát Tzankův test Gramovo barvení Gramovo barvení bakteriologická kultivace barvení Giemsou Tzankův test virologická kultivace louhový preparát kultivace pokus o vypíchnutí z chodbičky
hojné eosinofily, málo neutrofilů četné eosinofily perivaskulárně, kolem apendixů, intrafolikulárně a subkorneálně lokalizované četné neutrofily, málo eosinofilů nelze prokázat žádné organizmy intra- a subkorneální pustuly s obsahem neutrofilů, vzácně infitrát dermis časná fáze – eosinofily pozdní fáze – neutrofily bez organizmů intraepidermální puchýřky, subkorneální pustulky, mírný perivaskulární infiltrát hojné eosinofily intraepidermální pustuly s obsahem eosinofilů, infiltrát dermis – eosinofily a lymfocyty lokalizované extrafolikulárně různě velké puchýřky, bizardní pruhovité uspořádání převaha lymfocytů neprokazuje spory ani hyfy mnohojaderné buňky nejsou přítomny neprokazuje bakterie průkaz bakterií pozitivní neutrofily mnohojaderné obrovské buňky pozitivní pseudohyfy a spory pozitivní (izolace C. albicans) nález zákožky
Aplasia cutis congenita je genetický defekt kůže kštice, charakterizovaný chyběním epidermis, dermis a občas i podkožní tkáně. Etiopatogeneze je nejasná, předpokládá se, že by mohlo jít o nedokonalý uzávěr neurální lišty a zastavení vývoje kůže na embryonální úrovni. Klinicky jsou při porodu přítomny ve kštici asymptomatické ulcerace, které se po několika měsících zhojí jizvou, kde nenarostou vlasy a nejsou zde žádné mazové žlázy. Ulcerace měří 1 – 3 cm, jsou okrouhlé, oválné nebo hvězdicové, většinou solitární, méně často bývají ložiska 2 nebo 3. Nejčastěji jsou lokalizovány na temeni, ve střední čáře hlavy nebo na spáncích. Vzácně bývají i na obličeji, trupu a končetinách. Občas jsou doprovázeny i jinými vývojovými anomáliemi – kostními, neurologickými, kardiálními nebo vaskulárními. Diferenciální diagnóza: iatrogenní poškození během porodu (klešťový porod, elektrody). Diagnóza: kožní biopsie – chybí epidermis i adnexa, v dermis je méně elastického vaziva, u hlubokých defektů chybí všechny vrstvy kůže včetně podkožní tkáně. Léčba: zabránit sekundární infekci (antibiotické masti, krytí defektu) později je možná plastická úprava včetně transplantace vlasů.
Kongenitální infekce u novorozenců Kongenitální a neonatální kandidóza – systémové nebo kožní a slizniční infekce, způsobené Candidou albicans (méně často jiným typem kandidy). Candida albicans není kožním saprofytem, ale je součástí mikroflóry dutiny ústní, gastrointestinálního traktu a vaginy. Za určitých okolností se stává kožním patogenem a může způsobit i systémové onemocnění. Faktory predisponující ke kandidóze jsou endokrinní onemocnění, genetická onemocnění, leukemie, lymfomy, léčba antibiotiky, kortikosteroidy a imunosupresivy. Novorozenci jsou fyziologicky náchylnější ke kvasinkové infekci. Pokud se projeví během prvních 12 hodin života, označuje se jako kongenitální, projeví-li se později (po prvním týdnu) označuje se jako neonatální. Časté jsou infekce v souvislosti s kontaminací při invazivních metodách, centrálních katetrech, s léčbou širokospektrými antibiotiky. Ke kongenitální infekci dochází již během intrauterinního života a může skončit předčasným porodem až smrtí plodu. Klinické příznaky – soor, na kůži zpočátku morbiliformní exantem, zarudlé makuly, papulovesikuly a pustuly měřící 3 – 4 mm. Nejvíce postižený je obličej, trup, hýždě a končetiny, vynechána je oblast plen. Puchýřky se snadno strhávají, spodina mokvá. Po zhojení (za 7 – 10 dní) dochází k olupování. Podobný klinický obraz je v intertrigách a v oblasti plen i u neonatální kandidózy, ale v okolí erytémových, mokvajících ložisek častěji nacházíme satelitní papulopustuly se šupinkami na okrajích. Kůže je živě červená, vyhlazená. Kandida neprochází placentární bariérou, ke kongenitální infekci dochází ascendentní cestou z pochvy nebo cervixu. K neonatální infekci dochází během porodu u matek s vaginální kandidózou. Vyšetření: • mikroskopické vyšetření louhovým preparátem – nalézáme psedohyfy nebo spory • kultivační mykologické vyšetření • při podezření na systémové onemocnění - kultivace z moče, mozkomíšního moku, krve Diferenciální diagnóza: • erythema toxicum • bakteriální folliculitis • bulózní impetigo • herpes simplex • varicella • syfilis Léčba: lokální antimykotika systémová antimykotika při rozsáhlém postižení, známkách systémového postižení či sepse, při porodní váze 1500 g a méně.
7
Neonatální herpes gestationis – autoimunní onemocnění postihující novorozence matek, trpících tímto onemocněním (není ve vztahu k herpetické infekci). U matek začíná nemoc během těhotenství obvykle ve 2. trimestru a trvá až do porodu, někdy i 2 roky po porodu. Onemocnění novorozenců je způsobeno transplacentárním přechodem mateřských protilátek IgG proti mateřské lamina lucida. Klinické projevy začínají krátce po porodu. Na erytémovém podkladě se vysévají papuly, vesikuly a buly, někdy jsou herpetiformně uspořádané. Postiženými oblastmi jsou hlava, trup a končetiny, nepostiženy jsou sliznice (na rozdíl od dospělých). Průběh je benigní, ke spontánnímu zhojení dochází během 1 měsíce. Diagnózu: podporuje pozitivní anamnéza matky, je potvrzena histologickým vyšetřením kůže a imunofluorescenčním vyšetřením. Diferenciální diagnóza: • bulózní impetigo • herpes simplex • neonatální syfilis • epidermolysis bullosa Léčba: symptomatická - tekuté pudry, prevence sekundární infekce. Kongenitální varicella – zoster infekce - onemocnění, způsobené transplacentární infekcí plodu virem varicella - zoster, které má široké spektrum projevů od velmi mírných až po těžká, invalidizující nebo život ohrožující postižení. Přestože onemocnění varicellou nebo herpes zoster připadá zhruba na 1 – 2,5 % z 10 000 těhotných, je procento onemocnění u novorozenců podstatně nižší. Děti, narozené matkám, u kterých proběhla infekce v prvním trimestru těhotenství, bývají zcela zdravé (jsou chráněny protilátkami vytvořenými během těhotenství). Pozdější infekce vede ke kongenitálnímu varicella - zoster syndromu, v závěru těhotenství (matka onemocní 4 dny před nebo 2 dny po porodu) způsobuje neonatální varicellu, která se projeví v prvních 10 dnech věku dítěte. Pokud se varicella objeví po 10 dnech věku, jde o nákazu získanou po porodu. Kongenitální varicella - zoster syndrom zahrnuje různé projevy: • nízkou porodní váhu • hypotrofické končetiny s flekčními kontrakturami • atrofické prsty • kortikální atrofii • oční postižení – mikroftalmii,kataraktu, chorioretinitis • encefalomyelitis • mikrognacii • pneumonii • zvýšenou vnímavost k infekcím • jizvení kůže Neonatální varicella začíná v prvních 10 dnech života a její tíže závisí na množství mateřských protilátek. Čím je infekce matky pozdější, tím méně protilátek je předáno a projevy jsou závažnější. Dítě je po porodu zdravé, po několika dnech začíná být febrilní a objevují se puchýřky typické pro varicellu. Jsou mnohočetné, mohou splývat, nemají žádnou predilekci a někdy jsou hemorhagické. Připojují se příznaky celkové s postižením plic, jater, ledvin, nadledvin a myokardu. Diagnóza: • virologická kultivace obsahu puchýřků • elektronová mikroskopie - nález virových částic v obsahu puchýřků • serologie – IgM protilátky
8
Diferenciální diagnóza: • kongenitální herpes simplex • toxoplasmóza • rubeola • cytomegalovirové infekce • syfilis • sepse Léčba: podle příznaků, u těžkých případů celkově acyklovir včas nasazený (do 48 hod.).
Herpes neonatorum – patří mezi nejtěžší novorozenecké infekce. Je způsobená herpes virem typu 1 nebo 2, a to ascendentní infekcí plodu při herpetickém onemocnění genitálu matky. Podle fáze těhotenství, v níž k nákaze došlo, hovoříme o časné nebo o pozdní infekci. K časné infekci dochází v prvních 8 týdnech těhotenství a významně postihuje embryogenezi – může dojít k potratu nebo těžkým malformacím: • růstové retardaci • difusnímu poškození mozku, intrakraniálním kalcifikacím, mikrocefalii • očnímu postižení – mikroftalmii, chorioretinitis, dysplasii sítnice • abnormalitám srdce • postižení kůže (nemusí být vždy přítomno) Pozdní infekce má pestré projevy kongenitálních abnormalit, týkajících se především poškození očí a mozku, a kožních projevů se symptomatologií obdobnou získané infekci a častými viscerálními komplikacemi. Kožní příznaky začínají nejčastěji během prvních 6 dní života (inkubační doba je 2 – 21 dní). Jsou lokalizovány do míst kontaktu s mateřskou lézí – na hlavě a obličeji u dětí s normální polohou plodu, na hýždích u dětí s obrácenou polohou, časté jsou i na bukální sliznici. Nejčastěji jde o drobné puchýřky s čirých obsahem, sedící ve skupinkách na zánětlivé spodině. Méně častá je zosteriformní konfigurace či velké buly nebo solitární projevy. Krytba puchýřků je tenká, snadno praská, erodovaná spodina je náchylná k sekundární infekci, pokrývá se krustami, může dojít až ke gangréně. Někdy předchází makulózní živě červený exantém, jindy jsou přítomny petechie nebo purpura. V těchto případech není jisté, zda se jedná o primární či sekundární projevy následek trombocytopenie při systémové herpetické infekci. Diagnóza: • virologická kultivace • vyšetření elektronovým mikroskopem – nález virových částic • Tzankův test – nález balónových mnohojaderných buněk v obsahu puchýřku • histologické vyšetření: intraepidermální puchýř, balónová degenerace buněk na spodině puchýřku, mnohobuněčné obrovské buňky, intranukleární inkluze • přímé imunofluorescenční vyšetření • imunohistochemické vyšetření • IgM protilátky – pozitivita začíná až ve 2. - 3. týdnu věku, u časných infekcí tedy nemají význam • IgG protilátky – jsou zcela bezvýznamné, jsou předávány matkou Diferenciální diagnóza: • neonatální infekční onemocnění - enterovirové infekce - bulózní impetigo - syfilis - kandidóza - rubeola - cytomegalovirové infekce - kongenitální varicella - sepse s krvácivými projevy
9
• neinfekční onemocnění - erythema toxicum - transitní neonatální pustulózní melanóza - epidermolysis bullosa - histiocytosis - incontinentia pigmenti - bulózní mastocytóza - pemfigus vulgaris - herpes gestationis - acropustulosis infantum Léčba: celková – acyklovir (v těžších případech) lokální – zabránit sekundární infekci U rodiček s herpetickými projevy na genitálu je indikován porod sekcí!
Cytomegalovirové infekce – nejčastější nebakteriální infekce novorozeneckého období. Je způsobená cytomegalovirem – jde o DNA virus, patřící do skupiny herpes virů. Cytomegalovirovou infekci prodělá v těhotenství až 28 % žen (u některých probíhá inaparentně), infikovaných novorozenců je 0,5 až 2,5 %. Způsob přenosu není zcela vyjasněn, nejspíše se jedná o přenos endometriálními cévami nebo trofoblasty, později transplacentární cestou. Jen 10 % dětí má symptomy, většinou jsou to nedonošenci, u 90 % dětí je onemocnění asymptomatické, u části z nich se může objevit v pozdějším dětství. Klinické projevy plně rozvinutého onemocnění se projevují: • letargií • žloutenkou v prvních 24 hodinách • hepatosplenomegalií • anemií, trombocytopenií • respiračním selháváním, intersticiální pneumonií • útlumem CNS, křečemi • chorioretinitidou • paraventrikulárními mozkovými kalcifikacemi • hluchotou • kožními příznaky Kožní příznaky mají charakter petechií nebo purpury a generalizovaného makulopapulózního exantému, občas je výsev papulonodosní („blueberry muffin“) – důsledek extramedulární krvetvorby. Zřídka se objevují vesikuly na čele. Petechie vznikají v průběhu prvních 48 hodin, intermitentně se mohou objevovat i později v dětství. Diagnóza: • virologická kultivace z moče, výtěrů z krku, z kožní biopsie • KO – hemolytická anemie, trombocytopenie • revmatoidní faktor (screeningové vyšetření, je pozitivní i u toxoplasmózy, syfilis, rubeoly) • průkaz virových částic v moči elektronovým mikroskopem (pozitivní v 90 % případů, rychlá metoda, ale nerozliší od viru herpes simplex, varicelly, EBV) • specifické IgM protilátky – rychlá metoda, pozitivní u 95 % symptomatických případů Diferenciální diagnóza: • rubeola – častější postižení očí, uší, srdce • toxoplasmóza – klinicky podobná, převažujícím exantémem je makulopapulosní výsev, lze odlišit specifickými protilátkami • herpes neonatorum – puchýřky převažují nad petechiemi a purpurou, chybí extramedulární krvetvorba
10
• kongenitální syfilis – makulopapulosní exantem, postižení sliznic, chrupavek, kostí, vnitřních orgánů Léčba: celková – acyklovir. Prognóza: různá, včetně fatálního průběhu.
Kongenitální rubeola – je způsobená přenosem viru rubeoly z nemocné matky na plod. Může způsobit závažné malformace. Čím dříve v těhotenství k nákaze dojde, tím závažnější jsou projevy: nejtěžší vrozené malformace jsou v prvních 4 týdnech gravidity, ve 3. a 4. měsíci je postiženo asi 6 % dětí, kolem 18 – 20. týdne je již riziko malé. Klinické projevy - klasická je triáda (katarakta, hluchota, srdeční malformace), další příznaky jsou: • nízká porodní váha • hyperbilirubinémie, hepatosplenomegalie • pneumonie • postižení kostí • meningoecefalitis • kožní příznaky Kožní příznaky: • purpura a petechie • „blueberry muffin“ skvrny – jsou častým příznakem, tmavě modré, tmavě červené nebo modrošedé infiltrované makuly 2 – 8 mm velké, přítomné na kůži již po porodu nebo po 24 hodinách, lokalizované na hlavě, krku, trupu i končetinách, zvětšují se a tmavnou. Mizí do 8 týdnů života, někdy zanechávají hyperpigmentace barvy mědi. • hyperpigmentace (čelo, tváře) • seborhoická dermatitida • urtikarie • cutis marmorata Diagnóza: • virologická kultivace – z krku, mozkomíšního moku, moči, konjuktivy • serologie Diferenciální diagnóza: • toxoplasmóza • cytomegalovirová infekce • vaskulární névy • metastatické tumory Léčba: symptomatická Nemocné děti vylučují virus po dobu 1 – 12 měsíců. Mohou se stát zdrojem infekce! Infekce matky v prvním trimestru těhotenství je indikací k interupci. Prevence: očkování proti rubeole Kongenitální toxoplasmóza – je parazitární onemocnění, způsobené Toxoplasma gondii, intracelulárním prvokem, který napadá všechny tkáně (kromě erytrocytů) u savců, mnoha ptáků a občas i plazů. Infekce u gravidních žen bývá klinicky němá. K získané infekci dochází nejčastěji při konzumaci syrového masa, kontaminovaného cystami toxoplasmy nebo kontaktem se zemí infikovanou oocystami z exkretů koček, psů nebo kuřat. Při mateřské parazitémií pak dochází k přenosu infekce na plod krevní cestou. Nejtěžší, někdy i fatální postižení plodu je u nákaz v prvním trimestru těhotenství. Příznaky se projevují u 20 % nemocných novorozenců, a to od prvního dne nebo v prvních týdnech života. 80 % případů je asymptomatických.
11
Klinické projevy: • chorioretinitis • hydrocephalus • křeče • intrakraniální kalcifikace • nezralý novorozenec • katarakta, atrofie optiku, glaukom • mikrocephalie • hepatosplenomegalie, žloutenka • lymphadenopatie • zvracení, průjem • anemie, eosinofilie • kožní příznaky Kožní příznaky jsou přítomny u 25 % symptomatických onemocnění: • generalizovaný rubeoliformní makulopapulózní exantém, vynechává obličej, dlaně a plosky • petechie, purpura • blueberry muffin projevy (výraz kožní erytropoezy) • kalcifikace kůže Během 3 týdnů postupně mizí, odhojují se deskvamací a exfoliací, zanechávají pozánětlivou hyperpigmentaci. Diagnóza: • serologie – IgM protilátky (vyšší hladina u dětí než u matek) • revmatoidní faktor (falešná pozitivita) • Sabin – Feldmanův barevný test (specifický) • izolace parazita z krve, amniové tekutiny • přítomnost cyst v placentě • histologické vyšetření – nutné barvení PAS nebo stříbrem Diferenciální diagnóza: • cytomegalovirová infekce • syfilis • herpes neonatorum • rubeola • erytroblastóza • leukemie Léčba: • pyrimethamin (Daraprim) – antagonista kyseliny listové • sulfadiazin Prognóza: u symptomatických forem špatná – hrozí slepota, mentální postižení. Lues connata – kongenitální syfilis, způsobená spirochetou Treponema pallidum. K infekci plodu dochází transplacentární cestou při spirochetémii matky. Prognóza infekce plodu závisí na době infekce. Pokud je plod infikován v prvních 4 měsících gravidity (nákaza matky současně s oplozením nebo těsně před), dochází ke spontánnímu abortu. U později infikovaného plodu (pozdější nákaza matky nebo nákaza ve druhé polovině těhotenství) se rodí dítě většinou předčasně, s projevy časné syfilis (syphilis congenita recens). Je-li matka v graviditě ve stadiu latence, příznaky syfilis se u dítěte projeví až po 2. roce věku ve formě pozdní syfilis (syphilis congenita tarda). Časná kongenitální syfilis (syphilis congenita recens nebo praecox) – multiorgánové postižení s různými klinickými projevy, které mohou být přítomny již při narození nebo v prvním měsíci života.
12
Klinické projevy nemají primární afekt, jsou obdobné 2. stadiu získané syfilis: • rhinitis – často první příznak onemocnění, přítomný téměř u všech nemocných. Objevuje se mezi 2. a 6. týdnem života, je důsledkem ulcerací na nosní sliznici. Začíná otokem a obstrukcí nosu a mukopurulentní rýmou, která se mění na serosanguinózní (ulcerace nosní sliznice erodují drobné cévy). Ulcerace mohou být i hlubší, usurovat nosní chrupavku a způsobit změnu tvaru nosu – sedlovitý nos. • kožní příznaky – podobné 2. stadiu získané syfilis. Makulopapulózní nebo papulosquamózní exantém, ložiska unimorfní, okrouhlá nebo oválná, lokalizovaná nejvíce na tvářích, zádech a dolních končetinách, pod plenami, na dlaních a ploskách. Začínají jako světle růžová nebo červená, postupně mění barvu do bronzova, během 3 měsíců spontáně mizí, zanechávajíce hyper- či hypopigmentace. Vysoce specifickou, ne vždy přítomnou diagnostickou známkou, jsou hemorhagické puchýře na dlaních a ploskách. Dlaně a plosky mohou být „lakované“ – kůže zarudlá, vyhlazená, s fisurami. Charakteristickým, též nekonstantním příznakem jsou skvrny na sliznicích – v dutině ústní a na rtech. Jsou okrouhlé, drobné, ploché, světlé, pomalu se zvětšující, splývají, mokvají, kolem úst jsou často radiální ragády. Condylomata lata – vysoce infekční projevy, podobné bradavicím, lokalizované perigenitálně a u ústních koutků. • hepatomegalie – u 75 % nemocných. Může být i ikterus, ascites. • splenomegalie • generalizovaná lymphadenopatie • osteochondritis na dlouhých kostech končetin – asymptomatická nebo vede k subepifyzeálním frakturám, vedoucím k pseudoparalýzám • periostitis bývá patrná na čele („olympské čelo“) a nad tibiemi od 2 měsíců věku (šavlovité tibie) • CNS postižení – meningitis s vyklenutou fontanelou, opistotonus, křeče, v mírnějších formách hydrocephalus, mentální retardace Pozdní kongenitální syfilis (syphilis congenita tarda) – projevuje se od 2 let věku typickými stigmaty - intersticiální keratitidou, zubními změnami a hluchotou. Klinické projevy: • intersticiální keratitida – začíná mezi 6. a 14. rokem věku, je nejčastějším příznakem pozdní syfilis. Obvykle začíná jednostranně bolestmi oka, fotofobií, slzením a zhoršením vizu • zubní změny – Hutchinsonovy řezáky (soudkovité), morfologické změny molárů • vestibulární hluchota • kostní změny – caput quadratum, olympské čelo, sedlovitý nos, perforace tvrdého patra nebo „gotické patro“ nápadně vyklenuté do výšky, Higoumenakisův příznak – zduření sternálního konce klavikuly, šavlovité tibie • artritida velkých kloubů (nejčastěji kolena) • paroxysmální chladová hemoglobinurie – důsledek autohemolýzy po expozici chladem • choroiditis, retinitis, atrofie optiku Diagnóza: • vyšetření zástinovým mikroskopem s pozitivním nálezem treponemat z pupečníkové krve, slizničních lézí • rtg kostí – rozšíření epifyzárních linií • pozitivní serologické testy na syfilis (vyšší hladina protilátek u dítěte než u matky) Léčba: celková, nejlépe parenterálně aplikovaný PNC. Důležité je serologické screeningové vyšetření matky 2x během těhotenství!
13
GENODERMATÓZY Incontinentia pigmenti – neurokutánní onemocnění postihující převážně ženy, přenos je dominantně vázaný na X–chromozóm, pro chlapce bývá letální. Projevuje se záhy po porodu v prvních dnech života. Typické jsou kožní příznaky, které v průběhu let procházejí 4 stadii a řada příznaků orgánových.
Kožní příznaky: 1. stadium (puchýřnaté) – v prvním týdnu života dochází k výsevu drobných puchýřků, často předcházených erytémem, lokalizovaných kdekoliv na těle, s výjimkou obličeje. Na končetinách mají lineární distribuci, na trupu jsou cirkulárně, často bizardně uspořádané, na hlavě bývají na temeni. Obvykle během 1 týdne mizí, ale znovu se objevují buď na stejném, nebo jiném místě. Tato fáze trvá zhruba 6 měsíců. 2. stadium (verrukózní) – navazuje na puchýřnaté stadium. Objevuje se kolem 2. měsíce života a trvá asi do 3 let. Nekopíruje původní ložiska, ale verrukózní projevy s krustami jsou nejčastější na dolních končetinách, hlavně na prstech a nad kotníky. Na temeni mohou ložiska způsobit alopecii. 3. stadium (hyperpigmentací) – začíná kolem 2. až 3. roku života. Hyperpigmentace jsou plošné, mají konfiguraci Blaschkových linií (kolem hrudníku cirkulární, na končetinách pruhovité), někdy jsou jen diskrétní projevy v tříslech nebo axilách. Kolem 10. roku začínají blednout a v dospělosti nejsou vůbec patrné. 4. stadium (atrofické) – u dospělých žen, světlé lineární pruhy na končetinách. Nehtové změny: dystrofie nehtů – dolíčkování, rýhování, hyperkeratózy napodobující onychomykózu. Nejsou trvalého charakteru. Vlasy: alopecie na temeni, vlasy jemné, řídké. Ostatní příznaky: • zubní – hypodoncie, opožděný růst zubů, tvarové změny (přítomno u více než 60 % pacientů) • oční – strabismus, mikrophtalmie, katarakta, atrofie optiku, retinopatie • neurologické – křeče, mentální retardace • kostní – méně časté, mikrocefalie, syndaktylie, nadpočetné žebro, hemiatrofie, kratší končetiny • anomálie prsních bradavek – jednostranná aplasie, supramamární bradavka
14
Diagnóza: klinický obraz, histologie. Diferenciální diagnóza závisí na stadiu onemocnění: 1. stadium – epidermolysis bullosa, lineární IgA dermatóza, bulózní pemfigus 2. stadium – epidermální névy 3. stadium – lichen planus, lichen nitidus 4. stadium – hypomelanosis Itova Léčba: symptomatická, v 1. stadiu zabránit sekundární infekci. Nutné genetické vyšetření. Epidermolysis bullosa – mechanobulózní onemocnění na genetickém podkladě, charakterizované tvorbou puchýřů na kůži, případně i na sliznicích po mechanických insultech. Průběh může být velmi mírný (jen s omezením chůze kvůli puchýřům na ploskách) nebo velmi těžký s postižením sliznic, končící fatálně. Existují 3 kategorie onemocnění, odlišující se lokalizací změn v kůži: Epidermolysis bullosa simplex (EBS), Epidermolysis bullosa dystrophica (EBD) a Junkční epidermolysis bullosa (JEB). Každá forma má ještě několik subtypů (celkem přes 23 jednotek). Podkladem onemocnění jsou mutace genů, zodpovědných za tvorbu proteinů, které jsou důležitou součástí mezibuněčných spojení a kotevních fibril (keratinu, kolagenu, lamininu, intergrinu). Epidermolysis bullosa simplex – puchýře se tvoří v epidermis a jsou důsledkem lýzy bazálních keratinocytů. Dědičnost je autosomálně dominantní, vzácně – u generalizovaných forem – autosomálně recesivní. Lokalizovaná EBS je nejmírnější forma s projevy puchýřů pouze na rukou a nohou. Není typickým onemocněním novorozeneckého věku, začíná až s chůzí. Puchýře se tvoří po různě dlouhé chůzi hlavně v létě na ploskách, při mechanické práci i na dlaních a prstech rukou, jsou bolestivé, na rozdíl od ostatních forem EB jsou obkrouženy zarudlým lemem. Pokud prasknou, mohou se sekundárně infikovat. Generalizovaná EBS začíná v perinatálním období nebo v prvních měsících života. Puchýře se tvoří většinou již během porodu v místech tlaku a na místech, kde je dítě uchopováno. Rychle se erodují, ale i hojí, současně se však tvoří nové – v oblasti plen, v místech tření (později při lezení na kolenou, loktech, rukou, při chůzi na ploskách). Nezanechávají jizvy, na erodovaných plochách hrozí sekundární infekce. EBS herpetiformis je nejtěžší formou, která je někdy klinicky obtížně odlišitelná od dystrofické nebo junkční formy. Puchýře bývají přítomny po porodu, typicky na dlaních a ploskách, se současným ztluštěním nehtů. Jsou následovány keratodermií, která je někdy tak výrazná, že způsobuje flekční deformity s omezením hybnosti. Puchýřky na trupu a obličeji jsou herpetiformně nebo anulárně uspořádané , se zarudlým okrajem. Mají velkou tendenci k impetiginizaci. Občas bývá i postižení oropharyngu s poruchami polykání, chrapotem a slabým hlasem. Diagnóza: histologická – vyšetření elektronovým mikroskopem. Diferenciální diagnóza: • ostatní formy EB • incontinentia pigmenti • miliaria crystallina • bulózní ichtyosiformní erythrodermie • bulózní impetigo, syndrom „opařeného dítěte“ (SSSS) • neonatální puchýřnaté infekce • ektodermální dysplasie Léčba: symptomatická – všemožně zabránit tvorbě puchýřů (měkká obuv, dostatek prostoru kolem prstů, savé sportovní ponožky nebo dvoje ponožky, volné oblečení, bavlněné, hladké atd.), snížit teplotu okolního prostředí Prevence sekundární infekce – koupele ve slabém roztoku hypermanganu, antiseptické masti. Nedoporučuje se dlouhodobá aplikace antibiotických mastí pro možnost bakteriální resistence.
15
Epidermolysis bullosa dystrophica – puchýře se tvoří těsně pod basální membránou, hojí se atrofickými jizvami. Onemocnění je autosomálně dominantní nebo recesivní (v tom případě má horší průběh). Klinický obraz zahrnuje řadu příznaků od mírného postižení až po těžké případy trvale invalidizující. Existují různé subtypy onemocnění, pro dítě a rodinu je však podstatné, zda se skutečně jedná o dystrofickou formu. Kožní příznaky – puchýře se tvoří hlavně v místech doteku a tlaku na kůži – dorsa rukou a nohou, kolena, lokty, pod límečkem košilky, na zápěstích u zakončení rukávů, pod náplastí. U novorozenců jsou typické velké erodované plochy na dolních končetinách, hlavně na dorsech nohou a mediálních plochách bérců – vznikají již intrauterině třením končetin o sebe. Puchýře jsou různé velikosti, často dosahují velikosti až 10 cm, jsou čiré nebo s hemorhagickou příměsí. Při hojení se na kůži objevují četná milia, která se ztrácejí za několik měsíců. Hojení je doprovázeno svěděním, jakmile se pacient poškrábe, objevují se nové puchýře – dochází k bludnému kruhu (puchýře se hojí atrofickými jizvami, na nich se snáze objevují nové buly, eroze, takže často jsou projevy nezhojitelné), vedou k mutilacím – srůstům prstů, flekčním kontrakturám rukou. Navíc je v dospělosti zvýšená tendence ke spinocelulárnímu karcinomu; metastázy jsou někdy příčinou úmrtí. Nehty jsou v mírnějších případech dystrofické, v těžších případech chybí.
Puchýře v dutině ústní, pharyngu a oesophagu způsobují závažné problémy: • bolest, která omezuje příjem potravy • kontraktury kolem úst • fixaci jazyka • špatnou ústní hygienu se zvýšenou kazivostí zubů • striktury jícnu s dysfagií • oesofageální reflux Chronická zácpa – způsobená análními fisurami (které vedou k bolestivé defekaci) a malým příjmem potravy. Oční změny – puchýře na konjuktivě, bolestivé eroze na rohovce, jizvení, srůsty, zhoršení vizu. Urogenitální trakt – striktury uretry, retence moče, fimoza, strůsty zevních genitálií. Anemie – důsledek chronické ztráty krve puchýři a nedostatečného příjmu železa z potravy. Malnutrice – v důsledku kombinace výše uvedených problémů. Vyúsťuje v malý vzrůst, zhoršené hojení ran, sníženou odolnost vůči infekcím, kachexii, opožděný sexuální vývoj. Diagnóza: elektronová mikroskopie, imunohistochemické vyšetření. Diferenciální diagnóza: • velmi důležitá v novorozeneckém období • odlišení ostatních forem EB (nález mnohočetných milií podporuje EBD) • sukční puchýře • incontinentia pigmenti • bulózní ichtyosiformní erytrodermie • miliaria crystallina • bulózní impetigo, SSSS • herpes gestationis • neonatální virové infekce Léčba: komplexní, měla by být vedená v centrech, která mají zkušenost s ošetřováním takto postižených dětí. Zaměřuje se především na prevenci. Z kožního hlediska je třeba minimalizovat traumata, zabezpečit co nejlepší hojení puchýřů a erozí, zabránit srůstům, kontrolovat event. kožní malignity. Je třeba mezioborové spolupráce, aby se co nejvíce předcházelo výše uvedeným komplikacím a zlepšila se kvalita života dítěte. Junkční epidermolysis bullosa – puchýře se tvoří v basální membráně. Jde o vzácné onemocnění s autosomálně recesivní dědičností. Existuje ve 3 formách:
16
1. letální Herlitzův typ - nejčastější, děti umírají do 2 let věku 2. benigní JEB – s přežitím do dospělosti 3. JEB s atresií pyloru Herlitzova JEB – puchýře bývají již u novorozence, zpočátku mírné, podobné jiným typům EB a klinicky obtížně odlišitelné. Milií je méně než u EBD, tendence ke srůstům chybí, po zhojení zůstávají lehce atrofická ložiska. Postupem času je hojení stále pomalejší a obtížnější a ve 2. roce života dochází k chronickým ulceracím s granulacemi hlavně kolem úst a nosu. Granulace mohou dokonce obturovat nosní vchod. Puchýře se tvoří i v dutině ústní a ve pharyngu, nejzávažnější je ale postižení laryngu (granulace na hlasivkách), které se projevuje již v prvních týdnech chrapotem a záchvaty dušnosti hrozící smrtí. Benigní JEB – klinické projevy jsou podobné předchozímu typu, ale s věkem klesá pohotovost k tvorbě puchýřů. Problémem jsou persistující ulcerace s granulacemi. Po zhojených puchýřích zbývá atrofie, nehty jsou dystrofické, ve kštici ložiska jizvící alopecie. JEB s atresií pyloru – vzácná varianta s velmi špatnou prognózou. Diagnóza: histologie, imunohistochemie. Diferenciální diagnóza: stejná jako u EBD. Léčba: kausální léčba neexistuje, nutná je celková péče o kůži, prevence komplikací. Ichtyózy – široká skupina onemocnění, charakterizovaná přítomností šupin na různě velké ploše těla. U dětí se jedná především o hereditární onemocnění s různým typem dědičnosti, někdy omezené jen na kůži, jindy s postižením různých orgánů. Rozdělení ichtyóz je možné z různých hledisek. Podle mechanizmu vzniku je lze dělit na ichtyózy retenční a hyperproliferační. Normální deskvamace je neviditelný proces, při němž jsou korneocyty uvolňovány do zevního prostředí. O regulačních faktorech tohoto procesu není příliš mnoho známo. U retenční ichtyózy se opožďuje deskvamace při normální tvorbě rohové vrstvy a korneocyty se na povrchu rohové vrstvy hromadí – výsledkem jsou šupiny na kožním povrchu. U proliferační ichtyózy je urychlena tvorba rohové vrstvy, deskvamace je normální či abnormální. Rozdělení ichtyóz z tohoto pohledu viz tab. č. 3. TAB. Č. 3 ROZDĚLENÍ ICHTYÓZ PODLE MECHANIZMU VZNIKU Retenční ichtyóza
Hyperproliferační ichtyóza
Ichtyosis vulgaris Ichtyosis vázaná na X-chromozom Ichtyosis lamellaris Erythrokeratodermia variabilis Erythrodermia ichtyosiformis congenita nonbullosa Ichtyosis bullosa Refsumova nemoc Sjogren – Larssonův syndrom
Stratum corneum se skládá ze dvou vrstev, které se připodobňují k cihlové stěně, ve které mají korneocyty funkci cihel a jsou spojené „maltou“ – mezibuněčnou hmotou bohatou na lipidy. Korneocyty obsahující keratin tvoří cytoskelet, jsou zodpovědné za pevnost kůže. Mezibuněčná hmota tvoří bariéru, zodpovědnou za relativní neprostupnost pro vodu. Porucha deskvamace může být zapříčiněna abnormalitami ve složení proteinů korneocytů nebo poruchami metabolizmu korneocytů stejně tak jako abnormalitami a poruchami metabolizmu lipidů matrix. V současné době jsou některé poruchy na molekulární úrovni přesně známé (např. defekt steroidní sulfatázy nebo transglutaminázy). Při vyšetření však lékař vidí pacienta se suchou kůží a před určením diagnózy je dobré si zodpovědět na dvě základní otázky:
17
1. Byla ichtyóza přítomna již při porodu nebo v prvních 4 týdnech věku anebo začala až po 3 měsících věku? Odpověď nám pomůže zhruba rozlišit, zda se jedná o kongenitální ichtyózu nebo o ichtyosis vulgaris. Ichtyosis vulgaris začíná později, vynechává záhyby, na dlaních a ploskách je zvýrazněné rýhování. Kongenitální formy začínají většinou dříve, postihují i ohyby, dlaně a plosky. 2. Je onemocnění omezeno pouze na kůži nebo má pacient postižení dalších orgánů? Zodpovězením těchto 2 otázek můžeme ichtyózy rozdělit do 4 skupin: - vulgární ichtyózy omezené na kůži, - syndromy spjaté s vulgární ichtyózou, - kongenitální ichtyózy pouze s kožními projevy, - syndromy spjaté s kongenitální ichtyózou.
Collodium baby – je klinickým projevem různých poruch rohovatění kůže. Novorozenec je jakoby obalen pevnou membránou, připomínající navoskovaný pergamenový papír, ztěžující dýchání a sání. Membrána praská a během prvních 2 – 3 týdnů se odlučuje – dítě má porušenou termoregulaci, hrozí mu dehydratace s hyponatrémií a sklon ke kožním infekcím. Naznačena jsou ektropia očních víček a rybí ústa. Diferenciální diagnóza: harlekýn fetus. Průběh a prognóza: část dětí se zhojí ad integrum, u 70 % případů následuje rozvoj některého z typů ichtyóz. Léčba: • umístění v inkubátoru (zabránit podchlazení a dehydrataci) • kontroly elektrolytické rovnováhy Herlekýn fetus – je vzácná, těžká forma kongenitální ichtyózy s velmi špatnou prognózou, autosomálně recesivní dědičnosti. Etiologicky jde o defekt keratinu. Klinické projevy: Plod často odumírá intrauterinně. Při porodu je kůže pokryta polygonálními velmi silnými tuhými destičkami šupin, které způsobují popraskání kůže, ektropia očních víček, eklabia (rybí ústa) a deformity ušních boltců. Dýchací pohyby a sání jsou téměř znemožněny. Hrozí metabolický rozvrat, podchlazení, infekce. Léčba: život zachraňující je celková léčba retinoidy, i přesto je onemocnění trvalého rázu a kvalita života zůstává špatná.
18
Vulgární ichtyózy omezené na kůži Ichtyosis vulgaris autosomálně dominantní – začíná obvykle kolem 6. měsíce věku, i když jsou známé případy postižení již při porodu (collodion baby). Klinické příznaky: Nad extensory končetin a na trupu jsou bělavé šupiny (kůže je jakoby posypána pudrem), měkké, vynechávají třísla a ohyby končetin, nebývají na obličeji (pokud zde jsou, tak jen na čele a tvářích). Na dlaních a ploskách je výraznější „rýhování“, u mladých pacientů je častá keratosis pilaris. Významný je vztah k atopickému ekzému – asi třetina atopiků má současně ichtyosis vulgaris. Histologie: zesílení stratum corneum, redukce nebo chybění stratum granulosum Etiopatogeneze: defekt v tvorbě filagrinu (hlavní složka keratohyalinu), jehož výsledkem je snížení hydratace stratum cornemum Diagnóza: kožní biopsie Diferenciální diagnóza: • ichtyosis vulgaris vázaná na X-chromozom • lamelosní ichtyosis vulgaris Léčba: emolientia různého typu k vylepšení hydratace kůže (vazelina, minerální oleje apod.), keratolytika s obsahem urey, kyseliny mléčné, propylenglykolem, ovocnými kyselinami Prognóza: dobrá, onemocnění se zlepšuje s věkem, v letních měsících. Ichtyosis vulgaris vázaná na X-chromozom – s recesivní dědičností, ženy jsou nosičky, postiženi jsou pouze chlapci. Gen pro toto onemocnění byl přesně lokalizován. Klinické příznaky: Šupiny se objevují krátce po porodu, pak mizí a kolem 4 měsíců se objevují znovu, jsou na končetinách a trupu, mají rhomboidální tvar, jsou tmavé, lpějící, velmi často jsou na krku, kde dělají dojem špatně umytého krku. Částečně vynechávají ohyby, nejsou na dlaních a ploskách. Systémové postižení: • oční – korneální opacity • kryptorchidismus Histologie: epidermální hyperplasie, zesílení stratum granulosum. Etiopatogeneze: enzymatický defekt steroidní sulfatázy. Diagnóza: • kožní biopsie • enzymatický test – obvykle nedostupný • elektroforeza lipoproteinů – zvýšení beta-lipoproteinu Diferenciální diagnóza: ostatní typy ichtyóz. Léčba: emolientia, promazávání s obsahem 5 – 10 % acidi lactici, krémy s obsahem alfa-hydroxykyselin. Prognóza: přetrvává po celý život. Syndromy spjaté s ichtyosis vulgaris: Refsumův syndrom (šeroslepost, retinitis pigmentosa, hluchota, periferní neuropatie, cerebrální ataxie). Mnohočetná sulfatázová deficience (mukopolysacharidóza, neurologické příznaky – psychomotorická retardace). Kongenitální ichtyózy s projevy pouze na kůži Ichtyosis congenita (erythrodermia ichtyosiformis congenita nonbullosa) – lamelosní ichtyosa většinou autosomálně recesivní dědičnosti, jen výjimečně autosomálně dominantní. Jde o generalizovanou formu postihující celé tělo včetně flexur, dlaní a plosek. Při porodu má kůže charakter napjaté membrány - collodion baby. Po odloučení membrány se kůže pokryvá typickými plátkovitými šupinami. Šupiny jsou velké a silné, na dlaních a ploskách jsou praskliny. Projevy jsou generalizované, nad klouby až verrukozní. Tíže postižení je různá od mírnějších forem až po těžké. Někdy je přítomna jizvící alopecie, nehtové dystrofie. Sliznice a zuby jsou nepostiženy. Hyperkeratóza může způsobit obstrukci vývodů potních žláz a dítěti hrozí přehřátí.
19
Histologie: nespecifická – acantosis, hyperkeratosis, parakeratosis. Diferenciální diagnóza: ostatní typy ichtyóz. Léčba: • zamezit přehřátí • lokální – keratolytika • celková – retinoidy (jen u nejzávažnějších případů) Prognóza: přetrvává po celý život. Ichtyosis bullosa (epidermolytická hyperkeratóza) – je charakterizovaná tvorbou puchýřů a histologicky epidermolytickou hyperkeratózou. Etiologicky jde o genetickou mutaci keratinu. Klinicky se rozlišují 3 typy: • Erythrodermia ichtyosiformis bullosa Brocq, • Anulární epidermolytická ichtyóza, • Ichtyosis bullosa Siemens
Erythrodermia ichtyosiformis bullosa Brocq – autosomálně dominantní onemocnění s erytrodermií a tvorbou puchýřů od porodu. Puchýře jsou bolestivé, postihují rozsáhlé plochy těla. Během prvního roku života puchýřů ubývá a jsou nahrazeny verrukózními hyperkeratózami. Jsou po celém kožním povrchu, výrazné v axilách, flexurách, na loktech a kolenou. Hyperkeratózy se macerují, osídlují bakteriemi, což způsobuje nepříjemný zápach. Někdy jsou postiženy dlaně a plosky.Vlasy, nehty a zuby jsou normální. Anulární epidermolytická ichtyóza – lokalizovaná forma, postihující trup a horní končetiny, kde tvoří četná anulární polycyklická erytematózní hyperkeratotická ložiska. Ichtyosis bullosa Siemens – chybí erytrodermie, puchýře se tvoří po traumatu, později tvorba hyperkeratóz na kolenou, loktech, dorsech rukou a nohou, dlaně a plosky jsou nepostiženy. Diagnóza: kožní biopsie – hyperkeratóza a vakuolární degenerace v horních vrstvách epidermis, v elektronovém mikroskopu shluky tonofilament Diferenciální diagnóza: • epidermolysis bullosa • bulosní impetigo, SSSS • toxická epidermální nekrolýza Prognóza: přetrvává po celý život. Léčba: umístění novorozence na jednotce intezivní péče s monitorováním celkového stavu – hrozí sepse, dehydratace, metabolický rozvrat. Syndromy spjaté s kongenitální ichtyózou Sjogren-Larssonův syndrom – autosomálně recesivní onemocnění • lamelózní ichtyóza • spastické paralýzy • mentální retardace • retinitis pigmentosa • epilepsie Nethertonův syndrom – autosomálně recesivní dědičnost • ichtyóza (lamelózní, vulgární, cirkumflexní) • atopie • strukturální deformity vlasů (trichorhexis invaginata, trichorhexis nodosa, pili torti Syndromů spojených s ichtyózou je celá řada, jejich výčet přesahuje rámec tohoto přehledu, proto jsou uvedeny jen základní.
20
1
Miliaria - drobné puchýřky se zarudlým lemem
1 22
Milia - mnohočetné papulky na obličeji
Erythema toxicum neonatorum - mnohočetné papulky a pustuly na erytemové spodině
Impetigo neonatorum - buly, místy patrný hnisavý obsah
Tranzitní neonatální pustolózní melanóza - mnohočetné papuly na paži
Aplasia cutis congenita - dvě oválné léze ve kštici
Candidosis glutealis - typické satelitní pustuly v okraji ložiska
Kongenitální kandidóza - zarudlé papuly a pustuly
Syphilis congenita recens - exantem a patrná hepatosplenomegalie
Incontinentia pigmenzi - verrukózní stadium
Herpes neonatorum - skupinka vesikul na zánětlivém podkladě
Acropustulosis infantum - pustuly, šupení a lichenifikace na dlani
Incontinentia pigmenzi - stadium hyperpigmentací
1 23
Epidermolysis bullosa dystrophica - puchýře v místech tlaku, eroze
1 24
Collodion baby - hladká praskající membrána
Collodion baby
Ichtyosis vulgaris - šupinky, vynechávající flexury
Ichtyosis congenita - silné šupiny ve kštici, hladká, ztluštělá kůže na obličeji
Ichtyosis congenita - ztluštělá, hladká kůže bez erytému
Ichtyosis bullosa - zarudlá, šupící se, erodovaná kůže
Ichtyosis bullosa - verrukózní hyperkeratózy v ohybech
