Díl osmý - Ekzémová onemocnění v dětství - pokračování MUDr. Stanislava Polášková Recenzi provedla MUDr. Štěpánka Čapková
Přesto, že suverénně nejčastějším ekzémovým onemocněním v dětství je atopická dermatitida,se u dětí mohou vyskytovat i ekzémy jiného typu, a to buď samostatně, nebo mohou komplikovat průběh atopického ekzému.
Kontaktní dermatitida Kontaktní dermatitida může být způsobená alergickou reakcí na kontaktní alergeny (Eczema contactum allergicum, Dermatitis contacta allergica) nebo je způsobená iritačním působením zevních látek, nejčastěji chemického původu (Dermatitis contacta irritativa). Společnými znaky je svědění nebo pálení kůže a podobný klinický obraz. Eczema contactum allergicum Epidemiologie: onemocnění se nevyskytuje u novorozenců a kojenců, ale až po 1. roce života. Je to způsobeno nezralým imunitním systémem a krátkou senzibilizační dobou, nutnou k rozvoji alergické reakce. Děti od 5 let mají již stejnou schopnost být senzibilizovány jako dospělé osoby. Zvláštní skupinou jsou děti s atopickým ekzémem, u nichž se dlouhou dobu předpokládalo, že mají schopnost senzibilizace sníženou. Ukazuje se však, že tomu tak není – suchou atopickou kůží naopak alergeny pronikají snadněji, navíc hraje roli i zvýšená ochota všeobecně reagovat alergicky a častější kontakt se zevními alergeny (masti, krémy na promazávání, antibiotické a dezinfekční prostředky používané při léčbě atopické dermatitidy). Až 16 % dětí s atopickým ekzémem má kontaktně alergický ekzém – incidence stoupá s věkem a je vyšší u dermatitid rukou a nohou. Patofyziologie: alergická kontaktní dermatitida je typickým příkladem alergické reakce IV. typu – buňkami zprostředkovaného, opožděného typu alergické reakce. Ke klinickým příznakům dochází jen pokud je již kůže senzibilizována předchozím kontaktem s alergenem. Schopnost senzibilizace je dána individuální dispozicí a do určité míry i genetickými faktory. Senzibilizace začíná průnikem nízkomolekulárního alergenu do epidermis. Alergeny jsou hapteny (neúplné antigeny), které se stávají úplnými teprve vazbou na proteiny epidermis. Úplných antigenů se zmocňují Langerhansovy buňky, které je prezentují imunokompetentním T-lymfocytům. Langerhansovy buňky jsou dendritické buňky, které tvoří 3–5 % populace epidermálních buněk. Vyskytují se nejen v epidermis, ale i v dermis a v lymfatických uzlinách. Poté dochází k aktivaci a proliferaci antigen specifických T-lymfocytů: v lymfatických uzlinách vznikají paměťové T-lymfocyty a efektorové T-lymfocyty, které se krevní cestou dostávají do kůže a po opětovném kontaktu s alergenem spustí reakce vyúsťující v klinický obraz ekzému. Doba senzibilizace je různá, nejméně trvá 5–7 dní, spíše však déle (týdny, měsíce, roky). Reakční doba se týká senzibilizovaných jedinců. Je to doba od kontaktu do vytvoření klinických příznaků (ekzému) a má rozpětí od několika hodin do 2–3 dní v závislosti na potenci alergenu. Kontaktními alergeny je celá řada látek ze zevního prostředí s různou alergogenní potencí (schopností navodit kontaktní alergii). K častým alergenům u dětí patří hlavně nikl (možná je to dáno oblibou bižuterie nebo nošením džín s niklovým knoflíkem), kromě kovů se setkáváme u dětí s alergií na lanolin (emulgátor v kosmetických krémech), parabeny (konzervační přísadu v mastech), pryskyřice a parfémy. K vyvolání ekzému u senzibilizovaných jedinců stačí i stopová množství alergenu, který je často „ukryt“ v nejrůznějších sloučeninách (např. chrom je přítomen v kožených výrobcích, nikl v cementu atd. – viz tabulka). Pacient může být alergický pouze na jednu sloučeninu, ale i na více sloučenin (oligovalentní, polyvalentní přecitlivělost).
1
Alergie může vzniknout pouze na určitou část molekuly alergenu a tím i na řadu chemicky příbuzných látek, které tuto molekulu obsahují, přesto, že se pacient s těmito látkami nikdy nesetkal. Jedná se o skupinovou přecitlivělost. Tento typ přecitlivělosti je nejčastější u aromatických aminů, u nichž je alergogenní aminoskupina v parapoloze na benzenovém jádře – viz tabulka. Skupinová přecitlivělost u aromatických aminů anilín anilínová barviva (textilní, potravinová, technická), léky parafenylendiamin, barviva různého charakteru (na vlasy, textilní, na kůže), paraaminofenol antioxidanty v pryži, fotochemikálie kyselina paraaminobenzoová základ k výrobě lokálních anestetik, krémy na opalování prokain anestetikum a další odvozená anestetika sulfonamidy léky a složky některých plastických hmot azobenzen barviva textilní, kosmetická, potravinová (základ pro řadu azobarviv) Jiným typem přecitlivělosti je sdružená přecitlivělost podmíněná tím, že některé látky doprovázejí jiné a pak se oba alergeny uplatňují současně nebo postupně (např. sdružená přecitlivělost na chrom, kobalt a nikl). Klinické projevy: jsou velmi pestré a jejich intenzita závisí na stupni alergie, vlastnostech alergenu a intenzitě kontaktu. Probíhají pod obrazem akutní, subakutní nebo chronické dermatitidy. Ekzém začíná v místě kontaktu s alergenem, bývá však i na místech vzdálených, kam je alergen roznášen např. prsty rukou, oděvem nebo okolním prostředím (prachem z cementu). Má výraznou tendenci ke generalizaci projevů. Akutní ekzém začíná drobnými živě červenými papulami uspořádanými v houfcích, ve kterých jednotlivé eflorescence řídnou směrem k okraji ložisek (dobré je přirovnání ke špetce soli prsty vypuštěné na stůl). Může se jednat i o vesikuly, splývající do mokvavých ploch. Všechny projevy se mohou vyskytovat najednou u téhož pacienta a obraz se stává značně polymorfní. Pokud je alergen eliminován, zánětlivé projevy ustupují, mokvání ustává a ekzém se za deskvamace během dalších dvou až tří týdnů odhojí. Někdy zanechává přechodné hyperpigmentace. Po opětovném kontaktu s alergenem se celý cyklus opakuje, ekzém postupně přechází do subakutní až chronické fáze. Subakutní ekzém je charakterizován světle červenými skvrnami se šupinami na povrchu nebo s deskvamací a někdy s drobnými, červenými, plochými papulami. Pro chronický ekzém je typická lichenifikovaná kůže: zhrubění kůže je způsobené zesílením epidermis, kožní rýhy jsou hluboké, na povrchu jsou exkoriace a hyperpigmentace. V okolí lichenifikovaných ložisek bývají světlé polokulovité nebo plošné papuly. Pro chronický ekzém na dlaních a ploskách jsou kromě hyperkeratóz typické hluboké bolestivé ragády v ohybových liniích. Pravidelným subjektivním příznakem je intenzivní svědění, popř. pálení kůže. Nejčastějšími kontaktními alergeny u dětí jsou nikl, kobalt, chróm, parafenylendiamin, formaldehyd a UV filtry v opalovacích krémech. Alergizovat mohou i parfémy, guma, kalafuna a v neposlední řadě zevní léky. Nikl je tvrdý stříbřitě lesklý kov, odolný proti korozi, a proto se přidává do mnoha jiných kovů, aby zlepšil jejich vlastnosti. Tvoří příměs nebo nečistotu prakticky všech kovů, včetně vzácných. Používá se k povrchové úpravě předmětů denního používání, k poniklování mnoha nástrojů a pomůcek, k povrchové úpravě přístrojů. Soli niklu se přidávají do bělících činidel (některé prací prášky), do glazur, do barev a při výrobě minerálních olejů, chemických hnojiv a cementu. Alergizující látkou je iont niklu. Je nejčastější příčinou kontaktně alergického ekzému u dětí, především u dětí s atopickým ekzémem. Atopické dívky mají 2x vyšší pravděpodobnost rozvoje kontaktního „niklového“ ekzému, a to hlavně v případech, kdy je atopický ekzém lokalizován na rukou.
2
Příklady kontaktního ekzému po niklu: • kontakt s oděvní bižuterií (džínové knoflíky, zipy, přívěsky, spony) – častý je ekzém kolem pupku nebo pod ním v místě kontaktu s džínovým knoflíkem, na bokách a zádech v místě džínových cvočků, pod zipy apod. Na prstech rukou jsou alergeny při manipulaci s oděvem zanášeny i na jiná místa, a tak ekzém může být i na místech vzdálených, např. na očních víčkách, na ramenou apod., • kontakt s bižuterií (náušnice, řetízky, náramky, kovové pásky hodinek, obroučky brýlí apod.). Místo nejvyšší intenzity ekzému odpovídá přímému styku s alergenem (ušní lalůčky, krk, zápěstí ). • kontakt s klenoty ze stříbra, alpaky a bílého zlata (nikl je do nich významnou měrou přidáván), • kontakt s různými nástroji (nůžky, pinzety, kleště, příbory) a dalšími kovovými předměty (natáčky, mince, nábytkové kování, dveřní kliky, klíče, vodovodní kohoutky, deštníky, psací pera nebo propisovačky s kovovým zakončením aj.), • v průmyslu (baterie, akumulátory, chladící a řezné kapaliny) – jejich znalost je nutná k budoucími pracovnímu zařazení dětí s niklovou alergií. Vyjmenované předměty je nutné vyloučit z denního života, což je při frekvenci tohoto alergenu velmi obtížné a ne zcela možné (viz mince, kliky apod.). Řadu předmětů lze nahradit plastickými hmotami. Nikl je ve stopovém množství obsažen i v řadě potravin, jejich eliminace však není nutná. Sdružená přecitlivělost je možná na kobalt, chrom a paladium.
Chróm patří také mezi nejčastější příčiny kontaktního ekzému, je vysoce potentním alergenem. Ve stopových množstvích kontaminuje různé látky, vyskytující se v domácnosti, ale i v různých řemeslech. Sloučeniny chrómu se vyskytují na předmětech, které prošly speciální povrchovou úpravou (eloxáž, tvrdochróm a další). Příklady kontaktního ekzému po chrómu: • kontakt s koženým materiálem – chróm je přítomen v prostředcích k vyčiňování kůží, barvení kůže bot, rukavic, • kontakt s nátěrovými hmotami – žlutá a oranžová barva, laky a impregnační prostředky na dřevo, • kontakt s textilem – modrotisk, černá a modrá vlna, impregnované látky, khaki barva oděvů, • kontakt se stavebním materiálem – cement, hmota k výrobě žáruvzdorných cihel, smalty, keramické glazury, barvy na skla, • výroba zápalek, výbušniny, zábavná pyrotechnika, • fotografický průmysl, tiskárny, výroba baterií, výpary vznikající při svařování, • kontakt s pesticidy a herbicidy, • kontakt s video a sono pásky, s některými inkousty, razítkovými barvami, • kontakt se zdravotními materiály – zubní protézy, pacemakery, • kontakt s jemně mletými potravinami (mouka, kakao, koření), jejich konzumace však nevadí. Pozor na možnost sdružené alergie na kobalt! Pozor na interpretaci epikutánních testů, často bývá jen reakce iritační, obzvlášť u atopiků. Kobalt je součástí nebo příměsí mnoha kovů nebo drahých kovů. Soli kobaltu se používají v domácnosti a v mnoha řemeslech. Alergie může být vyvolána malým až stopovým množstvím prvku, často se vyskytuje společně s alergií na nikl. Samostatně se vyskytuje jako součást barev na sklo a porcelán, jako součást tvrdidel některých pryskyřic, v chemických hnojivech a v cementu. Sdružená alergie s jinými kovy se projeví alergií na: • bižuterii, zipy, obroučky brýlí, šperky, hodinky, • příbory, mince, kliky dveří, deštníky, náprstky, jehly, nůžky, • lékařské a stomatologické nástroje z ušlechtilé oceli.
3
Rtuťové sloučeniny jsou široce používané jako konzervační prostředky u vakcín. Vakcinace kupodivu osobám alergickým na rtuť nevadí.
Guma je častým materiálem používaným k výrobě hraček, ale i bot a sportovních pomůcek. U dětí alergických na gumu je celá řada možností, kde ji nalézt (gumové hračky, balónky, holinky, plavecké brýle, boty do vody a mnoho dalších). Tomu odpovídá i nejvíce ekzémem postižené místo (ruce, obličej, nohy). Alergenem jsou akcelerátory používané při výrobě gumy. V mnoha případech lze materiál zaměnit bezpečným polyuretanem. Parafenylendiamin patří v širším smyslu mezi barviva. Je meziproduktem při výrobě azobarviv. Patří mezi látky označované jako„paraaminosloučeniny“. Skupinová alergie se může vyskytovat na anilínová barviva, na prokain a další lokální anestetika. Skupinová alergie je možná i na sulfonamidy a parabeny. Příklady kontaktního ekzému na parafenylendiamin: • kontakt s barvou na vlasy, řasy, na obličej na maškarní zábavu, • kontakt s barvou na kožešiny, textil, vlnu, • kontakt s tiskařskou barvou, • kontakt s fotografickými vývojkami, s barvou v některých fotokopírovacích systémech, • skupinová alergie: anilínová barviva prokain a další lokální anestetika léky – Prokainamid, Solutan, Procain-penicilin, sulfonamidy parabeny – konzervační látky v kosmetických přípravcích a v zevních lécích Parabeny jsou konzervační látky používané při výrobě kosmetických přípravků a léků k zevnímu použití. Jako konzervancia se používají i v potravinářském a chemickém průmyslu. Příklady kontaktního ekzému po parabenech : • kosmetické přípravky – krémy, pleťová mléka, rtěnky atd., • léky k zevnímu použití – je jich celá řada, namátkou Bepanthen, leniens, ambiderman, neoaquasorb, cutilan, Dexamethason mast, endiaron pasta, Framykoin mast, Hydrocortison mast, Ketazon mast, Lipobase krém, Triamcinolon mast, Pityol mast, oční masti a mnoho dalších, v jejichž složení nalezneme tato synonyma: methyl parahydroxybenzoát, ethyl parahydroxybenzoát, propyl parahydroxybenzoát, nipagin, perservaben, protabem, aseproform, lexgard, parasept, liqua par, germaben, nipastat, phenonip, undebenzofene C, • potraviny – limonády, mošty, omáčky a dresingy, hořčice, majonézy, rybí produkty, • průmyslové výrobky – lepidla, leštěnky na nábytek, krémy na boty. Formaldehyd je výchozí produkt při výrobě plastických hmot a pryskyřic. Některé z těchto pryskyřic se používají jako pojidla, na povrchové úpravy a jako izolační pěny. Příklady látek, obsahujících formaldehyd: • kontaktní lepidla (pásky bot, řemínky hodinek), • výrobky z plastických hmot – obroučky brýlí, telefonní sluchátka, počítačové myši, elektrosoučástky, • dezinfekční prostředky – kloktadla, cucací pastilky, masti, • suchý líh, fotografické ustalovače, • apretury textilu pro nemačkavou úpravu, • prostředky k ochraně rostlin a ničení škůdců, • fixační a konzervační roztoky používané v laboratořích. Formaldehyd může být uvolňován teplem (např. při žehlení).
4
Parfémy jsou vonné látky přidávané do nejrůznějších přípravků ke zlepšení čichového vjemu. Existuje jich nepřeberné množství, používají se v různých kombinacích. Jsou všudypřítomné, a tak expozice u dětí je stejná jako u dospělých. Příklady kontaktního ekzému po parfémech: • kosmetické výrobky – parfémy, toaletní vody, vlasové vody a šampony, rtěnky, make-upy, mýdla, pěny do koupelí, pleťové krémy, mléka a vody, deodoranty a antiperspiranty a mnoho dalších, • zevní léky – krémy, masti, • čistící prostředky různého druhu používané v domácnostech, • potravinářské výrobky – zmrzliny, žvýkačky, bonbony, nápoje. Skupinová přecitlivělost se může vyskytnout na kalafunu, peruánský balsám, dehty a propolis. Kalafuna je látka získávaná z některých stromů, vyskytuje se ve značném množství předmětů denní potřeby: • součást adhesivních náplastí, izolačních pásek a lepících pásek, • součást zubařských materiálů (např. otiskových hmot), • gymnastický pudr, • výrobky ze syntetické gumy, podlahové krytiny, laky, barvy, glazury, vosky, • součást kosmetických přípravků – očních stínů, mýdel, šamponů, rtěnek, depilátorů, make-upů, laků na nehty.
Peruánský balsám se získává z doutnajícího kmene stromu Myroxylon balsamum, který roste ve střední a jižní Americe. Obsahuje množství látek, které působí protizánětlivě, antibakteriálně a „hojivě“. Současně jsou jeho složkou i vonné látky, z nichž některé se pro výraznou chuť přidávají i do koření. Příklady výskytu peruánského balsámu: • Višněvského balsám používaný k léčbě bércových vředů, omrzlin, popálenin, hemorhoidů, • vonná směs v kosmetice – mýdla, rtěnky, pomády na rty, zubní pasty, holící pěny, krémy po holení, • olejové barvy, barvy na kameninu a porcelán, • potraviny – parfémované čaje, coca-cola, vermuty a aperitivy, koření (vanilka, hřebíček, curry), • zubní lékařství – substance pro cement. Lanolín je tuk ovčí vlny (směs sterolů a mastných alkoholů o dlouhých řetězcích), získávaný z přírodních zdrojů. Je obsažen hlavně v kosmetice a zevních lécích, kam se přidává jako emulgátor. Příklady kontaktního ekzému na lanolín: • kosmetické výrobky – mléka, krémy, mýdla, rtěnky, šampony, • zevních léků je celá řada, např. – synderman, pontin, Bepanthen, Dermazulen mast, Dexamethason mast, Framykoin mast, Ichtoxyl mast, Infadolan mast, Saloxyl mast, Triamcinolon mast, rybí mast na opruzeniny a další, • krémy na boty, leštidla na nábytek a automobily, • tiskařské barvy, • impregnační přípravky na textil a kůži. Zevní léky mohou způsobit kontaktní alergii buď díky masťovému základu, který je substancí pro účinnou látku, nebo díky dalším složkám k vylepšení kosmetických a léčebných vlastností (konzervancia, parfémy apod.), nebo vzniká alergie na účinnou léčebnou látku. Při léčbě kožních nemocí těmito externy se onemocnění nezlepšuje nebo se naopak zhoršuje.
5
Příklady léků, u nichž je třeba pomýšlet na kontaktní alergii: • neomycin (lokální antibiotikum) – Framykoin mast a zásyp, Neosporin gtt, Ophthalmo-Framykoin mast, Pamycon gtt, Statrol oční kapky, Maxitrol oční kapky a mast, Ophthalmo-Framykoin compositum oční mast, Otosporin gtt, • clioquinol (antimikrobiální účinek) – Triamcinolon E mast, • imidazol (antimykotikum) – Mycospor krém a roztok, Aknecolor crmpasta, Candibene spray a krém, Canesten krém, Canifug roztok a krém, Clotrimazol krém a spray, Fungicid krém, Imazol cremepaste, Imacort krém, Imazol krém, Pevaryl roztok, krém, spray, Pevaryl p.v. šampon, Nizoral krém a šampon, Myfungar krém a gel, • lokální anestetika, • etylendiamin – stabilizátor u kortikoidních extern, • lokální kortikoidy – hydrocortison-17-butyrát, budesonid, clobethason propionát, • jod (antibakteriální účinek) v tinkturách a dezinfekčních roztocích, • heřmánek.
Diferenciální diagnóza: kontaktně alergický ekzém dokáže napodobit mnoho jiných kožních onemocnění. Nejvíce se zaměňuje s irritační dermatitidou (viz dále), obtížně se odhaluje u dětí s původní diagnózou atopického ekzému, kde bývá komplikací dlouhotrvajícího ekzému. I v klinicky nejasných případech atopického ekzému je nutno uvažovat o kontaktní alergii. V úvahu přicházejí i ostatní ekzémová onemocnění – mikrobiální ekzém, dyshidrotický ekzém, hyperkeratotický ekzém, seborhoická dermatitida. Podobný obraz mají i polékové ekzematoidní reakce. V akutních případech s tvorbou puchýřů a mokváním lze uvažovat i o bulózních dermatózách. U diseminovaných projevů lze diagnózu zaměnit s lichen ruber, parapsoriasis či akutním výsevem punktátní psoriazy. U menších dětí hrají významnou roli i infekční exantémy. Vyšetření: základem vyšetření je podrobná anamnéza se zaměřením na veškerá externa, tzn. kosmetické a léčebné přípravky, způsob oblékání, ale také na sportovní činnost a jiné koníčky, popř. i na pracovní činnost. Prvním příznakům onemocnění předchází kontakt s alergenem před 2–4 dny. Podle lokalizace maximálních projevů lze usuzovat na pravděpodobný alergen (kolem pupku džínový knoflík, na očních víčkách oční stíny apod.). Kontaktní alergii lze potvrdit provedením tzv. epikutánních testů. Na kůži, nejčastěji na záda, nanášíme alergeny naředěné do koncentrace, která je schopná u senzibilizovaných pacientů vyvolat alergickou reakci a přitom není tak vysoká, aby vyvolala reakci iritační. Alergeny se nanášejí na speciální testoplasty, kde jsou pod náplastí komůrky pro alergeny, takže se jedná vlastně o okluzi. Testoplast s alergeny nalepíme na očištěná záda a ponecháme 48 hodin. Poté náplasti odstraníme a hodnotíme kožní reakci. V negativním případě je kůže beze změn, v pozitivním případě má reakce morfologický charakter ekzému s erytémem, papulami, papulovesikulami nebo s puchýři a mokváním, který přesahuje testované pole a svědí. Další odečítání testů je za dalších 24 hodin, kdy se reakce mohou ještě zvýraznit nebo se objevují nové, opožděné reakce. Většinou používáme evropskou standardní rutinní sadu, která obsahuje 23 nejběžnějších kontaktních alergenů. U pacientů se zvýšenou kožní dráždivostí nebo při špatném naředění alergenu může dojít k reakci iritační, která by mohla být mylně pokládána za alergickou. Reakce je pak omezena jen na místo aplikace a nešíří se do okolí, vzniká rychle a dříve odeznívá, spíše než svědí pálí. K falešně pozitivním testům („syndrom rozzlobených zad“) může dojít, pokud se testuje pacient s příliš rozsáhlým nebo akutním ekzémem. Testovaná plocha kůže zad musí být alespoň 2 týdny zhojena, nepodrážděná slunečním zářením. Falešně negativní výsledky můžeme obdržet u pacientů léčených imunosupresivy (cytostatiky, kortikoidy). Pacient s pozitivními testy obdrží alergologickou průkazku a musí být podrobně poučen o přítomnosti alergenu v různých látkách podobně, jak je uvedeno výše. Průběh a prognóza: závisí na odhalení a eliminaci alergenu. Pokud je alergen odhalen a z kontaktu s kůží trvale eliminován, ekzém se rychle zhojí a nerecidivuje. Pokud není diagnóza správně určena, původní akutní projevy postupně přecházejí do chronického ekzému s lichenifikovanou
6
kůží. Každý další kontakt s alergenem vede ke vzplanutí choroby. Alergie jednou vzniklá je celoživotní a zatím bohužel neznáme lék, který by ji dokázal odstranit. Léčba: je zaměřena na prevenci – odhalení alergenu a jeho eliminaci. Další léčba jen zmírňuje obtíže a zkracuje dobu obtíží. Používáme lokální kortikoidy ve formě odpovídající stadiu onemocnění (při akutních projevech lotia a gely, při chronických masti), celkově ulevíme pacientům antihistaminiky. Dermatitis contacta irritativa Je onemocněním charakterizovaným zánětem kůže neimunologického původu. Je způsobena látkami většinou chemického původu, které nejrůznějším způsobem narušují ochranný kožní film a vyvolávají akutní, subakutní nebo chronickou dermatitidu, podobnou kontaktně alergickému ekzému. Epidemiologie: onemocnění postihuje děti od novorozeneckého věku, stejně jako dospělé. Přesto, že tíže projevů je závislá na agresivitě zevní látky, její koncentraci a délce působení, uplatňuje se i stav odolnosti kůže a individuální dispozice (např. více náchylní jsou atopici). Patofyziologie je výlučně neimunologická. Na podkladě působení iritancií může dojít k dehydrataci, alkalizaci, odtučnění rozpuštěním lipidového filmu, denaturaci bílkovin a dalším chemickým reakcím. K nejčastějším iritanciím u dětí patří voda, mýdla, zubní pasty, prací prášky, detergenty používané při úklidu domácností, dezinfekční prostředky, sliny při slinění a olizování (dermatitida z olizování nebo dudlíková dermatitida), slzy, rostlinné šťávy, čerstvá zelenina a ovoce. Iritační účinek mají i vlivy povětrnostní – vítr, chladný vzduch, stejně tak i suchý vzduch v místnostech s ústředním topením a mechanické vlivy – např. frikční dermatitida při hraní na písku. Klinické projevy: se velmi podobají kontaktně alergickému ekzému. Akutní iritační dermatitida vzniká bez předchozí senzibilizace krátce po kontaktu se škodlivinou. Projevuje se zarudnutím a otokem omezeným na místo působení, při těžším průběhu dochází k výsevu čirých puchýřků či splývajících bul s mokváním. Mokvající plochy se pokrývají krustami z tkáňového moku. Při hojení dochází k odlučování krust a různě intenzivnímu olupování. Na rozdíl od kontaktně alergického ekzému jsou projevy omezeny na místo působení škodliviny, ložiska jsou ostře ohraničená, nešíří se na místa vzdálená a spíše pálí a bolí. Po odstranění škodliviny se rychle hojí. Epikutánní testy jsou negativní. Chronická iritační dermatitida nastává po déletrvajícím působení zevních iritancií na kůži, která vyčerpala možnosti obranných mechanismů a za přispění individuální zvýšené citlivosti kůže, která vyplývá z poruch funkce rohové vrstvy. Často např. vzniká chronická iritační dermatitida v dospělosti u osob, které měly v dětství atopický ekzém a jsou nevhodně pracovně zařazené (kadeřnice, zedníci, ale i ženy v domácnosti apod.). Klinicky zpočátku začíná jen suchostí kůže, zdrsněním, otrubovitým olupováním a povrchními prasklinkami. Později začíná mírný erytém, někdy jen v kožních rýhách. K plně rozvinutým příznakům patří erytém, papuly, deskvamace a v konečné fázi lichenifikace. Vzhledem k podobnosti ekzémových onemocnění obecně je v diferenciální diagnóze obtížné odlišení od ekzémů, především od kontaktně alergického a od atopického ekzému. V úvahu přichází i psoriáza, lichen ruber, tinea a další. Vyšetření: jeho základem je pečlivá anamnéza a klinické vyšetření. Doplňkem jsou epikutánní testy, které jsou negativní, popřípadě další vyšetření, která vylučují jiný původ onemocnění (mykologické, bakteriologické nebo alergologické). Průběh a prognóza: závisí na schopnosti odhalit a odstranit detergent. V kladném případě se dermatitida i spontánně rychle zhojí, v chronických případech může ještě několik měsíců přetrvávat zvýšená dráždivost kůže. Léčba: je stejná jako u kontaktně alergického ekzému. Předpokladem je nalezení a odstranění iritancia, podle fáze onemocnění (akutní, subakutní, chronické) volíme správný základ pro kortikoidní externa. Nedílnou součástí je obnova ochranného kožního filmu na povrchu kůže a další prevence případných recidiv – správné a šetrné mytí, používání ochranných pomůcek, správné ředění detergentů a používání regeneračních krémů.
7
Dermatitis seborhoica (SD) Seborhoická dermatitida (SD) je časté, chronické onemocnění ne zcela jasné etiologie, charakterizované šupením a zarudnutím. Predilekční lokalizací jsou místa s nejvíce činnými mazovými žlázami, tzn. obličej, kštice a plenková oblast. Epidemiologie a patofyziologie: postihuje 2–5 % populace, častější je u chlapců. Vyskytuje se ve formě dětské SD se začátkem do 10 týdnů a trváním do 1 roku a ve formě dospělé SD, která začíná s obdobím puberty. Etiologie je nejasná, jedná se o kombinaci více vlivů – nesporně se uplatňují hormonální vlivy (androgeny předané transplacentárně a nástup puberty), poruchy metabolismu lipidů kůže, změny ve složení mazu a v neposlední řadě přemnožení fyziologického Pityrosporon ovale. U dětské SD jsou ložiska často osídlena také Candidou albicans nebo zlatým stafylokokem. Základním imunologickým procesem je buňkami zprostředokovaná reakce a přesto, že všechny mechanismy nejsou jednoznačně vyjasněné, zdá se, že imunologie hraje větší roli, než se dříve předpokládalo. Pominout nelze ani mechanické vlivy – horko, zapocení a vysoká vlhkost průběh nemoci zhoršují, stejně tak jako neprodyšné oblečení nebo používání mastí. Důležité jsou i faktory výživové – SD bývá vyprovokována různými karenčními stavy, např. po resekci střeva, při mukoviscidóze, coeliakii apod. Zajímavý je i častější výskyt u uměle živených dětí oproti dětem kojeným. Anamnéza: onemocnění začíná postupně, nejčastěji v kojeneckém věku nebo v pubertě, je asymptomatické nebo mírně svědí. Klinický obraz: se liší u formy dětské a u formy dospělých. Dermatitis seborhoica infantum se objevuje u kojenců do 10 týdnů věku a v mírné formě je běžnou záležitostí. Začíná ve kštici nad velkou fontanelou vznikem voskových šupin, pevně lpějících, které se mohou na sebe navrstvovat, takže mohou vytvářet až obraz crusta lactea. Jindy začíná za ušima. Odtud se šíří na obličej, krčních rýh, do axil a pod pleny. V ohybech tvoří zarudlé plochy napodobující intertrigo, na obličeji erytematoskvamózní drobná okrouhlá nebo oválná ložiska lokalizovaná na čele, v obočí, v nasolabiálních rýhách. Při rozsáhlejším postižení mohou být na ramenou a trupu světlá ohraničená ložiska v centru bledší, se šupinami, nebo izolované drobné papulky. Všeobecně se dají ložiska charakterizovat jako nesvědící, suchá, pokud mokvají, bývají v intertrigách. Důležité je, že dítě dobře prospívá, v laboratorním vyšetření nejsou žádné patologie. Dermatitis seborhoica adultorum začíná v pubertě „lupami“ ve kštici. Jde o ložiska se šupinami a s různě intenzivním zarudnutím, často svědící. Postiženo může být obočí, okolí nosních křídel, nasolabiální rýhy, retroaurikulární oblast a zevní zvukovod. Na splývajících zarudlých papulkách se tvoří šupiny. Nad sternem a mezi lopatkami může mít charakter polycyklických světle růžových ložisek, téměř bez šupin. Tinea amiantacea není mykózou, ale seborhoickou dermatitidou s vysokými nánosy šupin ve kštici, které mohou způsobit tlakovou alopecii. Diferenciální diagnóza: může být svízelná. V kojeneckém věku se projevy podobají atopickému ekzému, SD nemá sklon k mokvání, nesvědí a chybí další příznaky typické pro atopickou dermatitidu. Občas se stává, že typické projevy SD kolem 1 roku přecházejí do atopického ekzému, není dobré se v diagnóze unáhlovat (platí „wait and see“). U kojenců je důležité odlišit histiocytosis X (jsou přítomny purpura, eroze, krusty). Psoriáza kojenců bývá nejčastěji v plenkové oblasti, ložiska jsou ostře ohraničená a zašupená. V těžkých případech s diseminací je třeba uvažovat o Erytrodermia desquamativa Leiner. Mohlo by se jednat i o kandidózu, Pityriasis rosea Gibert, Acrodermatitis enteropathica aj. SD dospělých lze zaměnit nejčastěji s psoriazou, atopickým ekzémem, lichen ruber. Průběh a prognóza: kojenecká SD je asymptomatická a většinou odeznívá spontánně během několika měsíců. Nemá vztah k častějšímu výskytu SD dospělých. Terapie: je lokální. U kojenecké SD používáme 1% salicylový olej do kštice, šupinky vyčesáváme po umytí dětským šamponem. Zánětlivé projevy lze tlumit krémy a mléky s hydrokortisonem, dobře zabírají i krémy a pasty s antibakteriálním a antimykotickým účinkem – ketokonazol, endiaronová pasta. Je nutné respektovat lokalizaci a stadium onemocnění (na zánětlivé projevy v intertigách
8
nikdy nedávat masti a oleje!). Pozor na používání salicylové kyseliny, která se může vstřebávat a způsobit intoxikaci (dávat pouze nižší koncetrace a po krátkou dobu), stejně tak i kortikoidní externa se mají používat jen po nezbytně krátkou dobu ke zklidnění akutních projevů a pouze nejslabší kategorie. S kůží je třeba manipulovat opatrně, vyhnout se iritačnímu působení mýdel v intertrigách. SD dospělých se léčí obdobně, je možné používat silnější koncentrace léků. Dobrý efekt má léčba ketokonazolem, ať už ve formě šamponu nebo krému. K potlačení zánětlivých projevů lze používat kombinovaná kortikoidní externa (např. Triamcinolon E mast, Imacort krém apod.). Zavrhovat nemusíme ani dříve předepisované lihy se sírou, resorcinem a salicylem. Pityriasis alba simplex (PAS) PAS je kožní onemocnění neznámé příčiny, velmi časté u dětí, typicky lokalizované na obličeji, trupu a nad extensory končetin. Charakteristická jsou světle červená nebo hypopigmentovaná okrouhlá nebo oválná ložiska, s drobnými šupinami. Epidemiologie: onemocnění je typické pro dětský věk, nejčastější je mezi 3. a 16. rokem, postihuje obě pohlaví, častější je u snědých typů pleti. Patofyziologie: je neznámá, často se považuje za jeden z příznaků atopické dermatitidy, ale bývá i u dětí bez atopie. Na vzniku se podílejí zánětlivé změny a vliv UV záření. Klinické projevy: jsou asymptomatické, občas svědí nebo pálí. Ložisek bývá několik, většinou okrouhlého nebo oválného tvaru, velikosti 5–30 mm v průměru. Jsou plošná, neostře ohraničená, na povrchu s jemnými šupinami, zpočátku jsou světle červená, později erytém bledne a zůstává depigmentace, která zvláště po opálení kontrastuje s okolní opálenou kůží. Predilekční lokalizací jsou tváře, periorální oblast, čelo, trup, paže, méně často dolní končetiny. Diferenciální diagnóza: zahrnuje různá onemocnění s hypopigmentací – vitiligo, pityriasis versicolor, tinea superficialis, pityriasis rosea Gibert, počáteční ložiska psoriazy, hypopigmentované skvrny u tuberózní sklerozy a pozánětlivé depigmentace různých příčin. Vyšetření: postačí většinou jen klinické, popř. lze provést vyšetření Woodovou lampou k odlišení mykózy či vitiliga. Průběh a prognóza: průběh je dlouhodobý, projevy mohou trvat několik měsíců až let nebo recidivují, s nástupem puberty a produkcí mazu spontánně mizí. Léčba: není třeba. Z kosmetických důvodů k odstranění šupin lze používat různé krémy k dennímu použití. Eczema nummulare (EN) EN neboli diskoidní dermatitida je charakterizována tvorbou mincovitých, ostře ohraničených ekzémových ložisek. Epidemiologie: vyskytuje se často, v každém věku, ale častěji u starších dětí a v pubertě. Etiologie: je neznámá, na vzniku se podílí více faktorů, působících u vnímavých jedinců. Bakterie působí buď přímo nebo přes vznik bakteriální hypersenzitivity. Roli hrají bakteriální antigeny u fokálních infekcí (tonsilitida, sinusitida, bronchitida). Ostatními faktory jsou asteatóza, zevní iritancia, malnutrice a emoční vlivy. Onemocnění je často pozorováno v zimě u dětí se suchou kůží. K exacerbacím dochází po iritačním působení mýdel, vlny nebo třením kůže. EN může být variantou atopické dermatitidy. Anamnéza: onemocnění začíná po 1. roce věku, trvá vždy několik týdnů a často recidivuje. Je doprovázeno různě silným svěděním. Klinické projevy: mají typickou morfologii. Ložiska mají mincovitý tvar, jsou ostře ohraničená, velikosti 1–5 cm. Vznikají rychlým splýváním drobných vesikul a papul. V akutní fázi jsou ložiska zarudlá, s puchýřky a papulemi, s mokváním a tvorbou krust na povrchu. Za 1–2 týdny přecházejí do chronického stadia, ve kterém převažují šupiny. Centrum je světlejší. Komplikací bývá impetiginizace ze škrábání. Ložisek bývá několik a mohou splývat. Predilekční lokalizací jsou extenzorové plochy dolních končetin, dorsa rukou a trup.
9
Diferenciální diagnóza: v akutní fázi je nutné odlišit impetigo vulgaris, v chronickém stadiu tineu corporis. EN může být variantou atopické dermatitidy. Psoriáza má ložiska bez vesikul, se silnějšími šupinami. O kontaktní dermatitidě uvažujeme při asymetrickém postižení rukou a nártů. Vyloučit je třeba i pityriasis alba simplex, pityriasis rosea, neurodermitis circumscripta, seborhoickou dermatitidu a další dermatózy s ložisky numulárního charakteru. Vyšetření: vede k vyloučení jiných dermatóz (viz výše) a případně k odhalení fokální infekce. Průběh a prognóza: onemocnění trvá velmi dlouho, často nepřetržitě několik měsíců, recidivuje v zimě, zlepšuje se s věkem. Léčba: je svízelná, ke zlepšení dochází pomalu. Preventivně doporučujeme u dětí se suchou kůží používat pravidelně olejové koupele a hydratační krémy, nenosit vlněné oblečení. V akutním stadiu s mokváním jsou vhodné čajové obklady nebo koupele, kortikoidní lotia a krémy. Na chronické projevy dobře působí kortikoidní masti a dehtové preparáty. Při impetiginizaci dáváme antibiotika celkově nebo lokálně. Fokální infekce je nutné dokonale sanovat. Antihistaminika zmírňují svědění. Eczema dyshidroticum Dyshidrotický ekzém je puchýřnatý ekzém postihující ruce a nohy. Má akutní, chronický nebo recidivující průběh, je charakterizován náhlým výsevem čirých, hluboko v kůži sedících puchýřků, později se kůže olupuje, praská, při delším průběhu je lichenifikovaná a může dojít k impetiginizaci. Epidemiologie: předškolní děti jsou postiženy málo, častěji bývá onemocnění mezi 12.–40. rokem života. Etiologie: je neznámá, spíše multifaktoriální. Často se vyskytuje u dětí s hyperhidrózou a zhoršuje se v létě, přesto je označení zavádějící, protože nemá vztah ke zvýšené sekreci potních žláz. Ani souvislost s emočními vlivy není jistá, i když k exacerbacím často dochází pod vlivem emocí a vyskytuje se u dětí spíše submisivních. Ve 40 % případů je pozitivní atopická anamnéza. Může se jednat i o kontaktní alergii, především na nikl nebo jiné kovy, jindy jde o idovou reakci při mykóze nohou. Onemocnění může být způsobeno i léky – acylpyrinem, methotrexátem nebo celkově užívanými antimykotiky. Anamnéza: onemocnění začíná náhle a rozvíjí se do plného obrazu během několika dní. Projevy svědí nebo píchají, praskliny bolí. Klinické projevy: puchýřky jsou drobné, velikosti 1 mm, sedí hluboko v kůži na nezánětlivé spodině (chybí erytém). Jsou ve skupinkách a méně často splývají do větších bul. Jsou lokalizovány na dlaních, ploskách a po stranách prstů rukou i nohou. Trvají několik dnů až 3 týdny, poté zasychají a kůže se začíná olupovat. V této fázi se tvoří bolestivé praskliny nebo eroze, při delším trvání je kůže lichenifikovaná. Někdy jsou postiženy i nehtové ploténky – dystrofické změny zahrnují příčné rýhování, dolíčkování nebo ztluštění nehtu. Komplikací může být bakteriální superinfekce. Diferenciální diagnóza: kontaktně alergická dermatitida, idová reakce při mykoze nohou, acropustulosis infantum, hand-foot-mouth disease, palmoplantární pustulóza, pustulózní psoriáza, pemphigoid, dermatitis herpetiformis Duhring, gloves and sokes syndrom. Průběh a prognóza: onemocnění většinou trvá kolem 3 týdnů a poté spontánně ustupuje, v různě dlouhých intervalech však dochází po řadu měsíců či let k recidivám. Léčba: je svízelná. V akutní fázi jsou vhodné koupele v liquor aluminii aceticotartarici nebo slabě růžovém hypermanganu, velké puchýře propichujeme a vypouštíme. V chronických stadiích dojde ke zlepšení po použití lokálních kortikosteroidů v kombinaci s promazáváním kůže a olejovými koupelemi. Bakteriální superinfekci léčíme lokálními či celkovými antibiotiky.
10
Eczema microbiale (EM) EM je velmi iritabilní ekzémové onemocnění, jehož podkladem je autosenzibilizace na přemnožené bakterie na kůži. Epidemiologie: onemocnění postihuje děti od batolecího věku i dospělé, bez rozdílu pohlaví. Patofyziologie: důležitým faktorem vzniku onemocnění jsou bakterie, nejčastěji zlatý stafylokok, ale i pyogenní streptokok a další bakterie včetně např. Escherichia coli. EM nevzniká na kůži primárně, ale vždy na kůži patologicky změněné, u které dochází ke zvýšené kolonizaci bakteriemi. Nasedá na iritační dermatitidu, kontaktní dermatitidu, mykózu, dyshidrotický ekzém, komplikuje hojení ran a píštělí, rozvíjí se i u déletrvajících pyodermií. Organizmus reaguje na zvýšené množství bakterií na kůži vznikem alergické reakce IV. typu (opožděný buněčný typ alergické reakce). V žádném případě se nejedná o impetiginizaci. Anamnéza: klinický obraz různých dermatóz (např. seborhoické dermatitidy, kontaktního ekzému apod. – viz v úvodu) mění svou tvář i odpověď na léčbu. Dochází k šíření ekzému do okolí původní dermatózy i na vzdálenější místa. Klinický obraz: je dosti typický a mnohdy dramatický. Charakteristickým rysem je výrazný sklon k mokvání. Primárními eflorescencemi jsou živě červené papuly až papulovesikuly, sedící na zánětlivé spodině, mající sklon ke splývání a tvorbě numulárních ložisek až polycyklických ploch. Snadno dochází k mokvání, na povrchu pak zasychá tkáňový mok ve formě drobných žlutých krustoskvam. Méně častá je forma erytémoskvamózní bez mokvání, která může napodobovat psoriázu. Lokalizace: kopíruje lokalizaci primárního kožního onemocnění. U dětí jsou časté mikrobiální ekzémy retroaurikulární u atopiků s ragádami ušních lalůčků a boltců, při zevní otitidě nebo chronické otitidě středouší, popř. při kontaktní alergii na náušnice. Ústní koutky jsou také často postiženy u atopiků, stejně tak jako areoly mammae dospívajících atopických dívek. Perianální oblast bývá postižena při škrábání v důsledku helmintózy nebo při zapaření a nedostatečné hygieně. Na nohou se EM dostavuje při mykózách s mikrobiální složkou. Projevy se šíří na hřbet nohy a na dorsa prstů nohou a mají erozivní charakter. Mikrobid je důsledek hematogenního šíření EM, většinou při nevhodné léčbě nebo po zapaření. Bývá zpočátku v těsné blízkosti původního ložiska, zřejmě šířením alergenu lymfatickými cestami, později se může stát generalizovaným. V hematogenní lokalizaci se na končetinách a trupu vysévají v trsech živě červené papuly až papulovesikuly s tendencí k tvorbě mokvajících numulárních ložisek. Obličej bývá difuzně zarudlý s otoky kolem očí, s puchýřky a mokváním. Diferenciální diagnóza: zahrnuje všechny typy dermatitid, popř. i puchýřnatá onemocnění a impetiginizaci. Průběh a prognóza: se odvíjí od správné léčby. Nevhodné zacházení s kůží postiženou EM vede k dalšímu zhoršení, stejně jako špatně zvolená lokální léčba. I při správné léčbě je průběh zdlouhavý a zlepšování pomalé. Léčba: musí být co nejšetrnější. Kromě obecných zásad léčby ekzému je potřeba eliminovat přemnožené bakterie buď celkovou léčbou antibiotiky nebo lokálními přípravky. Na mokvající projevy patří „mokrá terapie“ – vysýchavé obklady čajové, rivanolové, na malé plochy i Jarischové. Eroze tečkujeme vodnými roztoky methylénové modři. Po zastavení mokvání je možné rychlé zlepšení kortikosteroidními přípravky, vždy kombinovanými – Triamcinolon E mast, Belogent krém, Prednisolon J mast. K doléčení se osvědčují měkké dehtové pasty. Součástí léčby je zákaz mýdel a dlouhého kontaktu s vodou. I po odhojení je kůže delší dobu zvýšeně dráždivá.
11
Eczema cracquele (asteatotický ekzém, eczema hiemalis) Asteatotický ekzém je onemocnění častější u dospělých, u dětí bývá pozorován v souvislosti s atopickou dermatitidou. Objevuje se nebo se zhoršuje v suchých zimních měsících. Je důsledkem dehydratace kůže. Klinicky: se projevuje tenkými šupinami připomínajícími dlažební kostky, nejčastěji na dolních končetinách. U dětí, které v zimě nenosí rukavice, bývá často na dorsech rukou – kůže je suchá a praská. I časté mytí rukou a jejich nedostatečné utírání způsobuje stejné problémy. Při delším trvání obtíží může nasednout iritační dermatitida. Léčba: se zaměřuje více na prevenci – nošení rukavic, používání šetrných mýdel, ošetření kůže po umytí. Vhodné jsou koupele s olejovými přísadami, používání krémů s obsahem urey. Pokud jsou přítomny projevy iritační dermatitidy, předepisujeme slabší kortikosteroidní externa. Dermatitis perioralis Periorální dermatitida byla poprvé pospána v r. 1960 u dospělých žen. Od té doby se věková hranice posunula a v současné době, i když ne příliš často, postihuje i děti od 2 let. Etiologie: je neznámá, obviňují se kosmetické přípravky, fluorované zubní pasty, znečištěné ovzduší a další civilizační vlivy. Nepochybným etiologickým faktorem je používání potentních fluorovaných kortikosteroidů na kůži obličeje. Anamnéza: onemocnění začíná plíživě, zpočátku jen několika drobnými pupínky nebo jiným kožním onemocněním – seborhoickou dermatitidou v nasolabiálních rýhách, iritační dermatitidou z olizování kolem úst apod. Po opakovaném použití silnějších fluorovaných kortikoidů dochází k „rebound fenomenu“ – vyrážka se ztratí, ale za 1–2 dny po vysazení se objevuje znovu a silněji. Klinické projevy: začínají ve formě živě červených drobných papulí až papulopustulí nepravidelně roztroušených kolem úst, velkých 1–2 mm. S vyrážkou kontrastuje úzký lem vybledlé kůže kolem červeně rtů. Papuly mohou splývat v ložiska ekzémového charakteru s drobnými šupinami na povrchu. Kromě partie kolem úst mohou být papulky kolem očí, na dolních víčkách. Vynechávají tváře. Diferenciální diagnóza: atopická dermatitida, seborhoická dermatitida, kontaktně alergická dermatitida, rosacea, acné, sarkoidóza. Průběh a prognóza: onemocnění trvá většinou řadu týdnů až měsíců, délka trvání závisí na správné diagnóze a léčení. Pokud je zaměněna s atopickou dermatitidou a používány kortikosteroidní masti, délka trvání a tíže onemocnění se prohlubuje. I při správné diagnóze a léčbě má onemocnění tendenci k recidivám. Léčba: podléhá „nulové terapii“ – čím méně, tím lépe. Podmínkou úspěchu je eliminace všech zhoršujících faktorů – vysazení kortikosteroidních přípravků (rodičům je třeba vysvětlit, že po vysazení dojde k rapidnímu zhoršení, které je potřeba vydržet), nepoužívat na obličeji mýdlo ani žádné kosmetické přípravky, zuby čistit nefluorovanou zubní pastou. Vhodné je omývání Jarischem, aplikace ichtyolové měkké pasty 2x denně nebo krému s metronidazolem. Během dne lze suchou kůži promazávat indiferentními prostředky (aquasorb, leniens). V torpidních případech léčíme celkově – podle věku tetracyklinem, metronidazolem. Léčba trvá většinou 2–3 měsíce. Plenková dermatitida (PD) Termín plenkové dermatitidy je vyhrazen pro vyrážky lokalizované do oblasti plen, které vznikají buď v přímé souvislosti s nošením plen (iritační kontaktní dermatitida), jsou nošením plen vyprovokované nebo zhoršované (např. psoriáza) nebo jsou na nošení plen nezávislé (acrodermatitis enteropathica). Pleny v současné době se používají látkové nebo jednorázové, obojí mají svoje výhody i nevýhody. V látkových plenách zůstává dítě mokré, neoddělují stolici od moče a při praní v nich mohou zůstávat zbytky pracích prášků. Na druhou stranu jsou ekologičtější z hlediska odpadu. Jednorázové pleny se používají od r. 1960 a v současné době obsahují superabsorbentní gely, které odvádějí vlhkost z vnitřních vrstev plen a oddělují stolici od moče, takže nedochází k enzymatickým interakcím, jejichž důsledkem je iritace kůže. Na rozdíl od plen látkových jsou méně prodyšné.
12
Příčiny plenkových exantémů: • Iritační PD, • Kandidóza, • Psoriaziformní PD, • Granuloma gluteale infantum, • Histiocytosis X, • Bulózní impetigo, • Erozivní perianální dermatitida, • Seborhoická dermatitida, • Acrodermatitis enteropathica, • Cystická fibróza, • Kawasaki nemoc. Iritační plenková dermatitida (IPD) IPD je nejčastějším exantémem v plenkové oblasti. Epidemilogie: postihuje nejčastěji děti mezi 6.–12. měsícem života, častěji v zimě, což možná souvisí s méně častou výměnou plen. Mírnější formou IPD trpí až třetina kojenců, k těžší formě inklinuje asi 5 % dětí. V etiologii se uplatňuje zvýšená hydratace kůže, tření plen a kůže, dráždění močí a stolicí, vliv zbytků pracích prostředků, parfémů v kosmetice a přítomnost kvasinek nebo bakterií. Patofyziologie: kombinace nepříznivých faktorů působících na kůži pod plenami vyúsťuje v porušení kožní bariéry, která se projeví typickou vyrážkou. Predispozičními faktory je seborhoická dermatitida, atopická dermatitida a systémová onemocnění, k tomu přistupují provokační faktory (detergenty, guma, vliv stolice a moče, infekce). Okluzivní působení plen zapříčiňuje nadměrnou hydrataci kůže a ta je pak náchylnější k mechanickému poškození kůže třením s plenami. Enzymy přítomné ve stolici (lipázy a proteázy) jsou aktivovány močí, zvyšují pH kůže, usnadňují průnik a množení kvasinek. Fekální bakterie působí synergicky s candidou albicans a společně způsobují silně zánětlivé erozivní projevy. Klinické projevy: jsou typicky lokalizované na konvexitách, jsou tvaru W a vynechávají intertrigy, což odpovídá styku kůže s plenami. Erytém je světle až živě červené barvy, v okrajích mohou být drobné papuly. Těžkou formou je Jacquetova erozivní PD – na penisu nebo labia maiora se tvoří okrouhlé eroze až vřídky. Vzniká při nedostatečné výměně plen a spolupůsobením zbytků chemikálií v plenách. Průběh a prognóza: nekomplikovaná PD trvá většinou několik dní, některé děti jsou k ní náchylnější (např. nekojené děti) a recidivuje u nich. Těžší a déletrvající PK se často komplikuje kandidovou nebo bakteriální superinfekcí. Prevence a léčba: nejlepší prevencí je častá výměna plen, a to i jednorázových (i ty mají omezenou kapacitu pohlcovat vlhkost). Kůži je potřeba vždy od stolice a moče očistit – s použitím čistících ubrousků nebo omytím čistou vodou, pak je potřeba kůži jemně osušit. Pravidelné používání ochranných krémů chrání před působením vlhka. Vhodné jsou krémy s obsahem zinku nebo vaselina, vitaminové masti s obsahem vitaminu A. Pokud přesto k PD dojde, snažíme se nechávat dítě co nejvíce bez plen, na zklidnění akutních projevů je možné použít slabé kortikoidní nefluorované krémy (nejlépe hydrocortison) 3x denně několik dní v kombinaci s běžnými krémy. Silnější kortikosteroidní krémy nedoporučujeme, díky okluzivnímu působení plen snadněji dochází k atrofiím, striím a zvýšenému vstřebávání kortikoidů kůži se všemi nepříznivými důsledky.
13
Candidosis glutealis Pokud projevy pod plenami nereagují na běžnou léčbu PD, je třeba uvažovat o druhé nejčastější nemoci v oblasti plen, a to o kvasinkové infekci. Také klinický obraz se od běžné PD odlišuje. Epidemiologie: postihuje děti pokud nosí pleny, nejčastější je mezi 2.–4. měsícem. Patří mezi časté onemocnění, částečně i v souvislosti s celkovou léčbou antibiotiky. Příčinou je Candida albicans, kterou se osídluje zažívací trakt u dětí již během normálního porodu. Stolicí se pak dostává na kůži, kde se pod okluzivním vlivem plen pomnožuje a může vyvolat vyrážku. Patofyziologie: kvasinkou se nejdříve u novorozenců osídluje dutina ústní (může vyvolat soor), spolykáním i střevní sliznice. Predispozičním faktorem přemnožení je celková léčba antibiotiky. Anamnéza: exantém se objevuje nejdříve perianálně, poté se rozšiřuje na perineum a do třísel. Současně může být soor a postižení konjuktivy. Klinický obraz: je v typickém případě reprezentován erytémem se satelitními pustulami. Erytém je ostře ohraničen s lehce vyvýšeným okrajem a s bílými šupinami podél okrajů. V okolí jsou často drobné vesikulopustuly velikosti špendlíkové hlavičky. Jinou formou jsou drobné růžové papulky s nepatrnými šupinami na povrchu, které postupně splývají do větších ložisek. Na rozdíl od PD jsou kromě hýždí, perigenitální oblasti a podbřišku postižena i třísla. Diagnóza: většinou vychází z klinického obrazu, důkaz je možno provést mikroskopickým nebo kultivačním vyšetřením. Průběh a prognóza: neléčená vyrážka způsobuje maceraci a je pro dítě bolestivá, při adekvátní léčbě se projevy zhojí za 2–3 týdny. Léčba: většinou postačí lokální. Vhodný je 0,5% vodný roztok methylénové modři, omývání ve slabě růžovém roztoku hypermanganu, krémy nebo raději pasty s imidazolem (Imazol pasta, Pevaryl pasta). Antimykotické pasty aplikujeme 3x denně po dobu 2 týdnů. K dohojení je možné předepsat endiaronovou pastu. Celková léčba je nutná v těžších případech a u dětí s imunodefektem. Psoriasiformní plenková dermatitida První projevy psoriázy u dítěte mohou začínat pod plenami a podezření na ni budí torpidnost a špatná odezva na léčbu plenkové dermatitidy. Dalšími stigmaty časné psoriázy je seborhea, popíchání nehtů a pozitivní rodinná anamnéza. Epidemiologie: onemocnění začíná obvykle do 2. roku života, etiologie stále není objasněna. Patofyziologie: je shodná jako u psoriázy – zkrácení epidermální proliferace. Klinický obraz: je podobný PD, tmavě červená ostře ohraničená ložiska však vznikají splýváním červených papulí. Na povrchu ložisek jsou stříbřité drobné šupiny. Ložiska jsou anogenitálně, často v intergluteální rýze, v pupku, za ušima, ve kštici nebo i na končetinách. Diagnózu podporuje dolíčkování nehtů, vybavit se dá i Auspitzův fenomén (tečkovité krvácení po stržení šupinky). Průběh a prognóza: je většinou nepředvídatelný. Dochází k remisím a exacerbacím, remise může být i mnohaletá. U 5 % dětí se rozvíjí artritida. Léčba: spočívá v dlouhodobé péči o kůži. Denní a časté používání emoliencií snižuje zánětlivé projevy a zlepšuje svědění. Dítě ponecháváme často rozbalené bez plen – mechanické dráždění kůže plenami vyvolává Koebnerův izomorfní fenomén (výsev ložisek v místě tření). Dobrý protizánětlivý účinek mají i koupele s přídavkem léčebných olejů (Linola fett olejová koupel, Balneum Hermal, Balmandol, Oilatum). Nejtěžší případy léčíme lokálně slabými kortikosteroidními krémy – pozor na okluzi a vstřebávání!
14
Granuloma gluteale infantum Onemocnění bylo popsáno poprvé v r. 1970 v souvislosti s používám kortikosteroidů v plenkové oblasti. Je charakterizováno červenohnědými nodulami v plenkové oblasti. Epidemiologie: postihuje děti nosící pleny. Epidemiologicky se jedná o granulomatózní zánětlivé změny, kterými kůže reaguje na maceraci a sekundární infekci kůže. Patofyziologie: je nejasná, granulomatózní zánět může být reakcí na cizí tělesa (např. talek z pudru), lokální steroidy, infekci (Candida albicans) nebo zánět s macerací kůže. Klinické projevy: mají charakter červenohnědých nodulů lokalizovaných na vnitřních plochách stehen a na perineu, většinou vynechávají hýždě. Sedí na nezánětlivé spodině. Diferenciální diagnóza: je nutná k odlišení tohoto benigního onemocnění od závažnějších afekcí – histiocytosis X, Kaposiho sarkomu, lymfomu, tuberkulózy, syfilis. Mohlo by se jednat i o mastocytózu, uzle u scabies nebo xantogranulom. Průběh a prognóza: onemocnění se hojí spontánně během několika měsíců, takže ani léčba není nutná. Kortikosteroidní krémy nepřivodí zlepšení. Nemoc v současnosti není častá. Histiocytosis X (Abt-Letterer-Siwe nemoc) Akutní histiocytóza je řídké, ale závažné onemocnění, se systémovým postižením, které může vést k smrti dítěte. Epidemiologie: postihuje nejčastěji děti do 1 roku, ale i starší. Patofyziologie: není úplně objasněna, předpokládají se vlivy genetické, poruchy intracelulárního metabolizmu lipidů, histiocytární odpověď na infekci a neoplastický proces. Dochází k množení Langerhansových buněk v různých tkáních včetně kůže. Klinické projevy začínají na kůži ve kštici a pod plenami, zpočátku mohou připomínat seborhoickou dermatitidu. Erytém je ve kštici, za ušima, pod plenami, navíc se tvoří makuly a papuly s hemorhagickou krustou v centru, později se mohou tvořit ulcerace. Současně se rozvíjejí i celkové příznaky vyplývající z interního postižení (anémie, průjem, hepatosplenomegalie, lymphadenopatie, nádory v kostech). Potvrzení diagnózy: má zásadní význam pro další léčbu. Je třeba provést histologické vyšetření a dítě podrobit dalším celkovým vyšetřením. Průběh a prognóza: záleží na včasném zahájení léčby, která spadá do rámce onkologie. I při včasné léčbě zůstává prognóza závažná. Léčba: spočívá v chemoterapii. Bulózní impetigo Bulózní impetigo může být lokalizováno kdekoliv na těle, u novorozenců často postihuje plenkovou oblast. Začíná obvykle 2. nebo 3. den života, způsobuje jej Staphyloccocus aureus II. skupiny. Na kůži se tvoří buly, které rychle praskají a zanechávají obnažené eroze s límečkem zbytků puchýřů v okrajích. Je nutná celková léčba oxacilinovými antibiotiky, lokálně hojení podpoří mupirocin (Bactroban) nebo fusidová kyselina (Fucidin). Erosivní perianální dermatitida U dětí mezi 6. týdnem až 3. měsícem, které trpí na průjem, vznikají těsně perianálně mnohočetné drobné eroze, které se při intenzivní péči (časté přebalování, větrání, používání ochranných krémů) dobře a rychle hojí.
15
Acrodermatitis enteropathica Acrodermatitis enteropathica je hereditární nebo získané onemocnění způsobené deficiencí zinku. Je charakterizováno dermatitidou lokalizovanou na obličeji, rukou, nohou a v anogenitální krajině. Navíc dítě trpí průjmy, neprospíváním a alopecií. Epidemiologie: hereditární formy začínají v době přechodu z kojení na kravské mléko, získané formy kdykoliv v životě, při onemocnění spojeném s deplecí zinku (např. při dlouhodobé parenterální výživě, Crohnově nemoci, cystické fibróze, vegetariánské dietě apod.). Patofyziologie: vychází z důležitosti zinku, který je součástí mnoha enzymů. Anamnéza: kromě vyrážky má dítě průjmy, ubývá na váze, je podrážděné, pláče, je neklidné. Klinické projevy: mají charakter zánětlivé dermatitidy s drobnými puchýřky lokalizovanými na všech přechodech kůže a sliznic (kolem nosu, očí, uší, úst, perigenitálně a perianálně), které snadno praskají a pokrývají se krustami. Nad lokty, koleny, v zátylku jsou neostře ohraničená psoriasiformní zarudlá ložiska. Častá je alopecie a dystrofie nehtů. Mezi celkové příznaky patří průjmy, neprospívání až kachexie, fotofobie, růstová retardace, neklid, u chlapců hypogonadizmus. Průběh a prognóza: nerozeznané onemocnění progreduje až do kachexie. Včasná diagnóza a léčba vede k rychlému zhojení kožních projevů a zlepšení celkového stavu během několika dnů. Léčba: je celková – doporučený denní příjem zinku je 15 mg.
16
Přílohy
Bulózní kontaktní alergická dermatitida po kožených páskových botách (alergie na chróm) – neostré ohraničení ložisek, buly
Kontaktně alergická dermatitida v místě džínového knoflíku (nikl) – prasklé puchýřky se pokryly krustoskvamami
Dermatitis seborhoica kojenců – šupinky ve kštici a ostře ohraničená ložiska v seborhoické lokalizaci
Dermatitis irritativa – po práci s detergenty – ostré ohraničení dermatitidy odlišuje onemocnění od kontaktně alergického ekzému
18
Pityriasis alba simplex – ostře ohraničená okrouhlá ložiska zpočátku růžová, později depigmentovaná, na povrchu s jemnými šupinami
Eczema nummulare – okrouhlá mincovitá ložiska s tendencí k mokvání
Eczema dyshidroticum – různě velké puchýřky zanořené v kůži dlaní
Plenková dermatitida – erytém tvaru W, vynechává ohyby
Candidosis glutealis – erytém pod plenami s papulovesikulami v okrajích Plenková psoriáza – ostré ohraničení erytému, v okolí okrouhlá psoriasiformní ložiska se šupinami na povrchu
Eczema microbiale – ložisko s ragádou za ušním boltcem, zarudnutím a šupením
Granuloma gluteale – měkké hrboly na labia maiora
19
Bulózní impetigo – impetigo u novorozence, způsobené zlatým stafylokokem. Eroze v místě bul se zbytky puchýřů
Histiocytosis X – hemorhagické papuly na trupu, erytém a eroze v tříslech
20
