Díl dvanáctý - Urticaria, angioedém, anafylaktický šok MUDr. Stanislava Polášková Recenzi provedla MUDr. Štěpánka Čapková Urticaria (kopřivka) je časté kožní onemocnění charakterizované typickým svědícím exantémem tvořeným urtikarielními pomfy – kopřivkovými pupeny. Název je odvozen od kožní reakce po požahání kopřivou (latinsky urtica). Pomfy mají prchavý charakter, různě dlouhé trvání, tvoří se kontinuálně na různých místech těla. Současně může dojít k angioedému – otoku kůže a sliznic. Epidemiologie: kopřivka je u dětí velmi časté onemocnění, které řeší nejen dermatologové a alergologové, ale i praktičtí lékaři. Zhruba každé páté dítě zažilo výsev kopřivky alespoň jednou do puberty. Přesná incidence není známa, u dětí do puberty je to zmíněných 15–20 % postižených, u předškolních dětí jsou postiženy 3 % dětí a 2 % starších dětí. Děti s atopickou dermatitidou mají zvýšenou incidenci kopřivek, a to hlavně na potraviny nebo na latex. U kopřivek není prokázaný genetický původ, přesto existuje i autosomálně dominantní forma hereditárního angioedému. Kopřivka je u některých dětí krátkodobou a nezávažnou záležitostí, u jiných signalizuje závažnější onemocnění. Diagnóza kopřivky díky jednoznačným a typickým kožním projevům většinou nečiní žádné obtíže. Obtížnější je odhalení její příčiny.
Obr. č. 1 Alergický proces v kůži
1
Patogenetický mechanizmus vzniku pomfů: pomfus je podmíněn edémem koria, k němuž dochází při vasodilataci a zvýšené permeabilitě kožních cév (dochází k průniku plazmy do dermis) – viz obr. 1–5.
Obr. č. 2 Buňky podílející se na alergickém zánětu
Obr. č. 3 Aktivace a degranulace mastocytů
2
Obr. č. 4 Urtikarie
Obr. č. 5 Patogeneze urtikarie Stejný proces se v hlubších vrstvách koria a podkoží projeví nezánětlivým edémem – angioedémem, který postihuje partie s řídkým podkožím, např. oční víčka, rty, genitál, ale i sliznice. Může se vyskytovat samostatně nebo společně s kopřivkou. K vasodilataci a zvýšené permeabilitě cév dochází díky působení vasoaktivních látek (mediátorů). V tomto procesu jsou klíčové mastocyty – žírné buňky. Vyskytují se v okolí kožních cév a adnex a mohou být aktivovány imunologickými mechanizmy nebo neimunologickými mechanizmy. Po aktivaci mastocytů dochází k uvolňování mediátorů.
3
Mediátory jsou buď preformované v granulích mastocytů (histamin, heparin, tryptáza, chymáza, karboxypeptidáza a katepsin G), tyto se uvolňují ihned po aktivaci mastocytů, nebo jde o novotvořené mediátory (leukotrieny, prostaglandiny a tromboxany), které se uvolňují později a jsou zodpovědné za pozdní fázi anafylaktické reakce. Hlavním mediátorem, nejsilnějším a nejdéle známým je histamin. Je přítomen v mastocytech v kůži, plicích, střevní sliznici a v krevních bazofilech. Uvolňuje se z aktivovaných mastocytů za 30–40 vteřin a jeho účinek se v kůži dostavuje do 5 minut. Klinické projevy histaminu se odvíjejí od cílových orgánů – záleží na typu histaminového receptoru. V současné době jsou známy 3 typy histaminových receptorů – viz tab. č. 1 Histaminové receptory. tab. č. 1 Histaminové receptory typ receptoru H1
H2
H3
lokalizace endotel kožních cév
účinek vazodilatace a zvýšení kožní permeability stimulace
Merkelovy buňky a volná nervová zakončení dýchací cesty
bronchokonstrikce a zvýšená sekrece hlenu
GIT
kontrakce hladkých svalů a zvýšení peristaltiky zvýšení acidity žaludeční sekrece bronchodilatace presynaptické receptory regulují uvolnění neurálního histaminu vasodilatace
žaludeční sliznice dýchací cesty mozkové buňky GIT bazofily
klinické projevy pomfy
svědění
dušnost
průjem
bolesti břicha
Znalost typů histaminových receptorů je zásadní pro léčbu antihistaminiky, která kompetitivně inhibují účinek histaminů obsazením histaminových receptorů.
Leukotrieny, prostaglandiny a tromboxany mají podobný účinek jako histamin (vasodilataci kožních cév, zvýšenou permeabilitu, bronchokonstrikci, zvýšenou sekreci hlenu). Reakce nastává opožděně za 4–8 hodin a přetrvává 24–48 hodin (pozdní fáze). Mastocyty jsou také zdrojem cytokinů, především interleukinů, které jsou klíčové pro tvorbu IgE protilátek. Klinické projevy kopřivky: jsou typické a jsou charakterizovány výsevem pomfů. Pomfy jsou ploché, polotuhé, světle červené pupeny různé velikosti – nejčastěji kolem 1 cm, ale i menší, jindy splývají ve větší ložiska různého tvaru – mapovitá (urticaria geographica), anulární (urticaria annularis) nebo tvoří rozsáhlé plochy (urticaria gigantea). U dětí bývají na povrchu často puchýřky (urticaria bullosa), způsobené vystupňovaným perivaskulárním edémem, vzácněji je cévní stěna propustná i pro erytrocyty a vzniká urticaria hemorhagica. Nezřídka jsou pupeny bílé (urticaria porcelanea), což je způsobeno stlačením kapilár otokem koria. Počet pomfů je různý – od několika pupenů až po generalizovaný výsev. Mohou se vyskytovat kdekoliv na těle bez predilekce.
4
Pravidelným příznakem je svědění. Pomfy vznikají během několika minut, trvají několik hodin, většinou mizí během 24 hodin a na jiných místech se vytvářejí nové. Pokud eflorescence trvají na stejném místě déle než 2 dny, je třeba uvažovat o autoimunním procesu (urticaria vasculitica, sérová nemoc). V klasifikaci kopřivek panuje nejednotnost. Lze je rozdělit podle klinického obrazu (viz výše), podle délky průběhu nebo podle příčiny. Podle průběhu je rozdělujeme na akutní a chronické. Akutní kopřivka trvá zhruba 6 týdnů, pokud výsevy pokračují, hovoříme o kopřivce chronické. Akutní kopřivka je častější u dětí; je typickým představitelem imunologické reakce I. typu. Imunologické hledisko zohledňuje způsob aktivace a degranulace mastocytů. Tyto mohou být aktivovány imunologickým mechanizmem nebo mechanizmy neimunologickými – viz tab. č. 2 Klasifikace kopřivek z imunologického hlediska. Kopřivky způsobené neimunologickými mechanizmy jsou častější. tab. č. 2 Klasifikace kopřivek z imunologického hlediska typ imunologická aktivace I. typ alergické reakce – anafylaktický, časná i pozdní fáze III. typ alergické reakce – imunokomplexový reakce zprostředkované komplementem neimunologická aktivace histaminoliberace (přímá degranulace mastocytů) potraviny obsahující vasoaktivní aminy
fyzikální vlivy endogenní sloučeniny neuropeptidy infekce
etiologie různé alergeny exogenní i endogenní (potraviny, léky, oxyuriáza a další) reakce typu sérové nemoci, urticaria vasculitica hereditární angioedém (deficience C1-esterázy) autoimunní mechanizmy léky, potraviny, chemikálie např. zrající sýry, makrela, tuňák, uzeniny, kysané zelí, špenát, rajčata, kukuřice, ananas, avokádo, banány, grepy, fíky, hroznové víno, jahody, ořechy a další sluneční záření, teplo, chlad, tření, tlak hormony (estrogeny, somatostatin) substance P, vazoaktivní intestinální peptid virové antigeny
Příčin, způsobujících kopřivku, je velmi mnoho; jsou původu exogenního, ale i endogenního – viz tab. č. 3 Provokační faktory kopřivek. tab. č. 3 Provokační faktory kopřivek exogenní faktory potraviny a potravinářská additiva léky poštípání hmyzem pyly zvířecí srst fyzikální faktory
5
endogenní faktory střevní paraziti kolagenózy, např. systémový lupus erythematosus autoimunní thyreoiditida diabetes karcinomy, lymphomy těhotenství Potraviny, které vyvolávají kopřivku, mohou být pravými alergeny anebo způsobují kopřivku neimunologickými mechanizmy. V kojeneckém věku jsou nejčastějšími potravinovými alergeny bílkoviny kravského mléka, vaječný bílek, ořechy, sója a pšeničná mouka. Kromě ořechů tyto alergie s věkem vyhasínají a spektrum potravinových alergenů se mění. U dospívajících vyvolávají nejčastější reakce arašídy, ryby, korýši a ořechy. Tyto alergie jsou celoživotní. Potravin způsobujících alergie může být velmi mnoho, nárůst potravinových alergií může souviset i se změnami způsobu stravování – exotické ovoce (ananas, avokádo, kiwi jsou dosti silnými alergeny), větší konzumace čerstvého ovoce a zeleniny (oproti tepelně upraveným mají vyšší alergogenní potenciál), obsah potravinářských additiv v různých nápojích, dresingách, obliba nápojů s obsahem kofeinu, umělými sladidly atd. Jednotlivé potraviny mohou obsahovat i více alergenů najednou nebo může dojít ke „zkřížené“ reakci, kdy se reakce dostavuje i na jinou, strukturálně podobnou potravinu, nebo se jedná o zkřížené reakce mezi pylovými a potravinovými alergeny. Některé potravinové alergeny se vyskytují ve více druzích potravin (základním ovocným alergenem je např. profilin – je přítomen v různém ovoci a zelenině, ale je také složkou pylů – např. břízy). Je třeba dávat pozor na tzv. skryté alergeny, které nejsou na první pohled odhalitelné; mohou být v kečupech, dresingách, pizze, ale i v rostlinných olejích (arašídový olej), v pečivu (ořechy, mák), ve zmrzlině (mléko, vanilka a další). Příklady potravin, které způsobují kopřivky neuimunologickým mechanizmem, ukazuje tab. č. 4 Potraviny působící neimunologickým mechanizmem. tab. č. 4 Potraviny působící neimunologickým mechanizmem histaminoliberátory vysoký obsah histaminu tyramin serotonin fenylalanin
jahody, rajčata mořské ryby, některé tvrdé sýry, kysané zelí, rajčata, banány, salámy salámy, makrely, tvrdé sýry, kysané zelí, banány, kukuřice banány, vlašské ořechy, ananas, avokádo, fíky, rajčata čokoláda
U batolat jsou nejčastější příčinou kopřivky potraviny, v těsném závěsu virová a další infekční onemocnění – viz tab. č. 5 Infekční přičiny kopřivek. Při alergických reakcích na potraviny dochází k výsevu pomfů za několik minut po jídle, nejčastěji jsou lokalizovány na dolních končetinách, ale mohou být i generalizované, popř. může dojít i k obtížím zažívacím (bolest břicha, nadýmání, průjem, zvracení) i k potížím dechovým. Reakce může vyústit až v anafylaktický šok. tab. č. 5 Infekční příčiny kopřivek virové infekce bakteriální infekce parazitární infekce protozoální infekce chronická kandidóza
6
adenoviry, infekční mononukleóza, hepatitida B streptotoky, chlamydie oxyuriáza, toxokaróza giadria lamblia
U malých dětí je nejčastější příčinou kopřivek při infekčních onemocněních virové onemocnění a parazitózy. Akutní virové infekce jsou nejčastější, ale často bývají příčinou i bakteriální infekce – hlavně streptokokové. Toxokaróza je parazitární onemocnění psů a koček, k přenosu dochází půdou znečištěnou jejich výkaly. Kopřivky mívají spíše chronický průběh. Léky nejsou častou příčinou kopřivek u dětí, pokud se vyskytnou, jsou nejčastěji reakcí na antibiotika – viz tab. č. 6 Léky vyvolávající kopřivku. Nejčastěji jde o penicilin a jeho deriváty; nemusí vždy jít o penicilin ve formě léku, ale i o jiné zdroje (např. zrající sýry apod). U cefalosporinů se často jedná o zkříženou reakci na peniciliny. Salicyláty a nesteroidní antiflogistika zhoršují průběh kopřivky. Infuze nebo injekce krevních derivátů také může vyvolat kopřivku. tab. č. 6 Léky vyvolávající kopřivku antibiotika
sulfonamidy kyselina salicylová prokainová anestetika nesteroidní antiflogistika opiáty myorelaxancia
peniciliny, amoxicilin, cefalosporiny (někdy zkřížená reakce s peniciliny), polymyxin B,vankomycin a další azitromycin, sulfamethoxazol acylpyrin a mnoho dalších analgetik prokain, mezokain indomethacin, diclofenac, pyrazolidin sukcinylcholin
Autoimunní onemocnění jsou také často doprovázena kopřivkou – zde se kopřivka stává důležitým časným příznakem onemocnění. U chronické kopřivky je třeba uvažovat o možnosti onemocnění systémovým erytematodem, juvenilní chronickou artritidou, dermatomyositidou, autoimunní thyreoiditidou, chronickým zánětlivým onemocněním střev a puchýřnatým kožním onemocněním. Klinická diagnóza kopřivky je snadná. Hlavním úskalím vyšetřování je odhalení provokačního faktoru. Klinické projevy jsou totiž stejné i přesto, že se může jednat o různorodé příčiny. Při vyšetřování kopřivek postupujeme vždy od jednodušších metod ke složitějším. Základem vyšetření je podrobná anamnéza s rodiči a fyzikální vyšetření. U akutních kopřivek často takové vyšetření stačí k odhalení příčiny. Čím déle kopřivka trvá, tím je šance na zjištění příčiny menší. Anamnéza zahrnuje údaje o začátku a průběhu kopřivky, ale také o celkovém stavu dítěte, proběhlých onemocněních, užívaných lécích. Důležitý je údaj o délce trvání pomfu a kontinuální průběh – tzn. některé pupeny mizí, zatímco jiné vznikají nově. Pokud mají rodiče podezření na konkrétní příčinu, je důležitý časový faktor nástupu obtíží od začátku expozice. U malých dětí se více zaměřujeme na potraviny a proběhlé nebo přítomné infekce, u starších dětí spíše na podávané léky nebo méně obvyklé příčiny. Přesto, že kopřivka svědí, kupodivu exkoriace nacházíme málo; urticaria vasculitica spíše pálí a bolí. Výsev kopřivky může doprovázet bolest hlavy a kloubů, zvýšená teplota, bolesti břicha nebo průjmy, popř. otoky rtů, víček, genitálií (Quinckeho edém), v závažných případech může dojít až k anafylaktickému šoku. K základní orientaci o možných příčinách kopřivky lze doporučit mimotechnickou pomůcku 5 „i“ (z anglického: infection – infekce, ingestion – požití, inhalation – vdechnutí, infestation – střevní parazitózy, injection – injekce) – viz tab. č. 7 Přičiny akutní a chronické kopřivky.
7
tab. č. 7 Příčiny akutní a chronické kopřivky
infekce
parazitózy požití zažívacím traktem
injekce
inhalace
Akutní kopřivka bakteriální streptokoky virové adenoviry, enteroviry a další mykotické kvasinky, histoplasmóza oxyuriáza toxokaróza léky peniciliny, cefalosporiny, sulfonamidy, kys. salicylová, nesteroidní antiflogistika potraviny ořechy, ryby, plody moře, čokoláda, jahody, mléčné výrobky, obiloviny antibiotika očkování desenzibilizace krevní deriváty pyly plísně
Chronická kopřivka kolagenózy lupus erythematosus, dermatomyositis, juvenilní reumatoidní artritida, zánětlivá onemocnění střev, bulózní kožní onemocnění parazitózy oxyuriaza toxokaróza fokální infekce chronický zánět středouší, sinusitida, zubní infekce, močové infekce, střevní nebo vaginální kandidóza malignity Hodgkinův lymfom, non-Hodgkinův lymfom
Svědění při kopřivce je konstantním příznakem, je mnohdy velmi intenzivní. Je zajímavé, že kvalita svědění se výrazně odlišuje od ekzémových onemocnění a zřídka vede k exkoriacím. Pomfy jsou výraznější po zahřátí – při cvičení, sprchování, po zahřátí v posteli. Jindy vede zahřátí k exacerbaci onemocnění. Angioedém nesvědí (nebo jen vzácně) a je doprovázen pálením nebo pícháním. Může být doprovázen celkovými příznaky (dyspnoí, dysfagií). Fyzikální vyšetření hodnotí velikost pomfů, četnost a lokalizaci – i tento údaj mnohdy vypovídá o etiologii; např. izolované pomfy na určité části těla bývají po poštípání hmyzem, tlaková kopřivka bývá v místech tlaku a tření apod. Součástí vyšetření je i vyšetření celkového stavu dítěte – případná lymfadenopatie, známky infekčního onemocnění v oblasti ORL, zvětšení jater apod. Základním laboratorním vyšetřením lze odhalit infekční etiologii. Zahrnuje sedimentaci, krevní obraz s diferenciálem, CRP, jaterní testy, chemické vyšetření moče a močového sedimentu. Další laboratorní vyšetření by měla být indikována cíleně – např. vyšetření hormonů štítné žlázy, vyšetření imunoglobulinů, specifických IgE protilátek, protilátek proti virům, cirkulujících imunokomplexů, autoprotilátek nebo složek komplementu. Bakteriologické vyšetření z krku a nosu pomůže odhalit infekční etiologii. Parazitologické vyšetření a vyšetření na oxyuriázu pomůže odhalit tato onemocnění, která jsou častou příčinou kopřivek u dětí. Přímé testy s alergeny (prick testy, intradermální testy, epikutánní testy) se provádějí až u starších dětí. Je třeba počítat s falešnou pozitivitou nebo negativitou testu a s případnou anafylaktickou reakcí. Spíše se používají eliminační a expoziční testy. Týkají se hlavně potravin a léků. Ze stravy vyřazujeme předpokládaný alergen na několik dní a sledujeme, zda dojde k vymizení nebo k výraznému
8
zmírnění obtíží. Pokud po následném požití podezřelé potraviny dojde k novému výsevu, je tato velmi pravděpodobně příčinou. U silných alergií však může expoziční test vést k anafylaktické reakci (např. na kravské mléko) a je potřeba jej provádět za hospitalizace. Fyzikální kožní testy se používají u pacientů s chronickou kopřivkou. Jednoduché je provedení dermografizmu – sledujeme reakci tlaku tupého předmětu (hrot tužky) na kůži. Normální reakcí je červený dermografizmus, při kterém se v místě tlaku objeví po půl až 1 minutě zarudnutí, které do 20 minut odezní. Bílý dermografizmus se projeví výbledem, mívají ho atopici. Plastický dermografizmus je silně zarudlý urtikarielní pruh – je typickým projevem při urticaria factitia. Je možné provádět i test chladový, tepelný a tlakový. Histologické vyšetření provádíme jen v nejasných případech, k odlišení jiných diagnóz (mastocytóza, projevy systémového onemocnění). Quinckeho edém (angioedém) má stejnou etiopatogenezi jako kopřivka, postiženy jsou ale hlouběji uložené cévy (v hlubších vrstvách dermis a podkoží). Postihuje místa s řidším podkožím – rty, oční víčka, jazyk, genitálie, ruce, nohy a sliznice. Klinicky se projevuje otokem v uvedených lokalizacích bez změny barvy kůže. Mírný angioedém doprovází běžnou kopřivku u dětí v 10 %. Nejčastěji (v 85 %) je postižen obličej, ruce a nohy. Závažnější angioedém je u anafylaktické reakce, sérové nemoci a u hereditárního angioedému (budou zmíněny samostatně). Anafylaktický šok je akutní reakce charakterizovaná rychlým rozvojem kopřivky, angioedému, dyspnoí a hypotenzí. Pacienti s anafylaktickou reakcí mají svědění, které je téměř okamžitě následováno kopřivkou a angioedémem. Kožní změny často začínají na místě vstupu alergenu (např. v místě intramuskulární injekce), ale velmi rychle se rozšiřují. Rychlý únik tekutin z cév do okolní tkáně způsobuje hypotenzi a může vést k šoku a abnormalitám v EKG. Otok laryngu je příčinou ztíženého dýchání a mluvení. Často dochází k bronchospazmu. Postižení sliznice GIT je vzácnější, projevuje se křečemi břicha, zvracením a průjmy. Diagnóza je založena na klinických projevech, na laboratorní vyšetřování nezbývá čas. Sérová nemoc – je charakterizována rozvojem kopřivky, angioedému, artralgií, myalgií, lymfadenopatií a horečkou za 7–20 dní po podání zvířecího séra nebo cizích proteinů. Záleží na dávce a frekvenci podávání látky. Svědění, kopřivka i angioedém jsou podobné jako u anafylaktické reakce. Anafylaktická reakce se může vyskytnout i v průběhu sérové nemoci. Urtikarielní léze mají serpiginozní charakter, často s přítomností purpury; jsou lokalizované na okrajích dlaní a plosek, což je dobré diagnostické vodítko. Současně bývají i celkové obtíže. Patogeneticky jde o poškození basální membrány krevních cév imunokomplexy a následné aktivaci komplementu. Cirkulující imunokomplexy lze prokázat, zároveň klesá hladina sérového komplementu. Někdy dochází ke stejné reakci, aniž by bylo podáno zvířecí sérum. V těchto případech je lék pouze haptenem, který se stává úplným antigenem vazbou s pacientovými vlastními proteiny. Onemocnění trvá většinou 5–30 dní a poté pomalu odeznívá. Další podání stejného léku urychlí reakci a obtíže jsou těžší. Příznaky „sérové nemoci“ může způsobit ceclor. Léčba antihistaminiky je neúčinná. Dobře zabírají systémové kortikosteroidy – postačí krátkodobé podávání v dávce 1–1,5 mg prednisonu na kg/den. Podávání většinou nepřesáhne tři týdny. Hereditární angioedém tvoří pouze 0,4 % všech kopřivek, pro specifické testy a vysokou mortalitu zasluhuje zvýšenou pozornost. Je autosomálně dominantní dědičnou poruchou komplementu, která postihuje více generací. Je charakterizována angioedémem a celkovými příznaky. Začíná obvykle po poranění, např. po chirurgickém nebo zubním zákroku nebo po nehodě. Dochází k náhlému vzniku masivních, bledých otoků kůže nebo sliznic. Otoky nesvědí a nejsou doprovázeny výsevem kopřivky. Nejčastěji je postižen obličej, končetiny, genitál, sliznice hrtanu, zažívacícho nebo močového ústrojí. Onemocnění začíná většinou v pubertě, nejtěžší symptomy jsou v období menzes. Příznaky GIT mohou napodobit náhlou příhodu břišní, jsou doprovázeny kolikami,
9
zvracením a průjmy. Akutní otok laryngu může způsobit smrt (až ve 30 %). Onemocnění je dáno mutací genu na chromozomu 11 pro tvorbu C1-INH. U 85 % pacientů jde o vrozenou poruchu syntézy C1-INH a tím jeho sníženou hladinou v séru. Jen 25 % pacinetů má pozitivní rodinnou anamnézu. Diagnóza je pravděpodobná při dlouhodobě snížené hladině C4 a snížení koncetrace C1-INH. U některých dětí je angioedém asociován s kolagenózami (lupus erythematosus či jiné kolagenózy). Léčba akutní ataky spočívá v podání infuze zmražené plazmy a zajištění základních životních funkcí. Běžná léčba antihistaminiky, epinefrinem a kortikosteroidy je neúčinná. Profylakticky se osvědčuje syntetický androgen danazol, který zvyšuje syntézu C1-INH v játrech. V diferenciální diagnóze je třeba odlišit angioedémy různého původu – angioedém doprovázející kopřivku, angioedém jako lokální reakci na pobodání hmyzem, tlakovou kopřivku, ale i jiná onemocnění – vrozený lymfedém dolní končetiny, erysipel nebo flegmónu, syndrom Melkerson-Rosenthal a otoky jiného než kožního původu. Fyzikální kopřivka je zvláštním typem kopřivky způsobené fyzikálními faktory (chlad, teplo, UV záření, tlak). Má některé odlišnosti od běžné kopřivky – např. uspořádání a lokalizace pomfů – tyto jsou v místě působení vyvolávající příčiny, pomfy jsou monomorfní a nedochází ke zlepšení po podání kortikosteroidů. Kromě lokálních příznaků může dojít i k celkovým obtížím – únavě, bolestem hlavy, tachykadrii, dušnosti, bolestem břicha, někdy může dojít k anafylaktickému šoku. Podle příčiny rozlišujeme fyzikální kopřivky na chladové, cholinergní, solární, tlakové, urticaria factitia, aquagenní a další, které jsou vzácné.
Chladová kopřivka má 2 formy: získanou a familiární. Za několik minut po expozici chladu vzniká erytém, svědění a pomfy, které mohou při silnějším podnětu tvořit rozsáhlější ložiska nebo angioedém. K obtížím dochází vlivem studeného vzduchu, kontaktem s ledem, se studenou vodou nebo se studenými kovovými předměty. Pozor na zmrzlinu a pití ledových nápojů! Může dojít k otoku rtů a jazyka nebo i orofaryngu a hrozí asfyxie. Při plavání v ledové vodě může dojít k anafylaktickému šoku. Chladová kopřivka může být doprovodným syndromem u pacientů s přítomností chladových aglutininů, kryoglobulinémií různého původu (hematologická onemocnění, autoimunní nemoci, akutní virová onemocnění). Familiární chladová kopřivka je autosomálně dominantní onemocnění, které začíná záhy v dětství. Odpovědný gen je na chromozómu 1q44. Kopřivka je častěji než chladnou vodou vyvolána studeným vzduchem. Klinické projevy jsou opožděné – projevují se za několik hodin po expozici a odeznívají za 1–2 dny. Projevy spíše pálí a píchají než svědí. Někdy jsou i celkové příznaky – bolest hlavy, kloubů a svalů, horečka, leukocytóza. Léčba je kauzální při zjištěném celkovém onemocnění. Jinak se profylakticky podává cetirizin v kombinaci s ketotifenem anebo nízké dávky amitriptylinu. Cholinergní kopřivka je způsobená teplem nebo cvičením. Tento typ kopřivky je pozorován hlavně u dospívajících. Dá se dobře rozeznat podle četných, malých (2–3 mm velkých) červených skvrn s drobnými (asi 1 mm) centrálními urtikami – k výsevu dochází za několik minut po zapocení. K výsevu může dojít nejen po cvičení, ale i vlivem emocí. Eflorescence mohou být ve skupinkách, ale většinou jsou lokalizovány perifolikulárně, na trupu a pažích, nikdy nebývá na dlaních a ploskách. Současně mohou být přítomny i celkové obtíže – bolest hlavy, únava, dušnost a GIT obtíže. U tohoto typu kopřivky může docházet po cvičení k bronchospazmu. Po zapocení ustupuje do 2 hodin, vzácně dochází k výsevům v noci. Obtíže většinou trvají několik let a spontánně mizí. Dosti často se jedná o pacienty s atopickou dispozicí. Předpokladem výsevu je zapocení – samotné zahřátí kůže kopřivku nevyvolá. V etiopatogenezi se předpokládá vzestup aktivity sympatiku, tím dochází ke stimulaci cholinergních nervových vláken, která inervují potní žlázy. Z nervových vláken se uvolňuje acetylcholin, který je příčinou degranulace mastocytů, uvolnění histaminů i jiných vasoaktivních látek, způsobujících kopřivku. Jiné teorie zastávají názor, že příčinou je degranulace mastocytů a uvolnění vasoaktivních aminů je uvolnění proteáz. Léčba je velmi obtížná, protože je
10
potřeba vyloučit provokační faktory. Někdy lze výsevům zabránit chladnou koupelí nebo přiložením ledu na ruce a nohy před předpokládaným zapocením. I antihistaminika je potřeba podat před předpokládanou zátěží – asi 3 hodiny. Antihistaminika 1. typu jsou neúčinná, ke zlepšení dochází při léčbě hydroxyzinem (Atarax) nebo cetirizinem, popřípadě v kombinaci s ketotifenem anebo podáváme nízké dávky amitriptylinu.
Solární kopřivka postihuje mladší a střední věkové kategorie, ale může se vyskytovat i u dětí. Dochází k ní po působení UV záření nebo i viditelného světla jiných vlnových délek. Podobně se mohou projevovat i jiná kožní onemocnění – systémový lupus erythematosus, erytropoetická protoporfyrie a polymorfní světelná erupce. Díky tepelnému efektu UV záření může dojít i k výsevu cholinergní kopřivky. U dětí dochází k výsevu za několik minut po výsevu. Pomfy jsou stejné jako u běžné kopřivky, často se objevují na neopálené kůži, nekryté oděvem. Pupeny odeznívají za 15 minut až 3 hodiny, během následujících 12–24 hodin nelze projevy vyvolat. Během léta se obtíže zmírňují. Většina pacientů reaguje pouze na UVB záření, jiní na UVA záření nebo viditelné světlo. Nejzávažnější formy reagují na celé spektrum. V patogenezi se mohou uplatnit imunologické i neimunologické mechanizmy. Neimunologické mechanizmy se uplatňují při působení fotosenzibilizujících léků celkových i lokálních. Při diagnóze je třeba pátrat po fotosenzibilizujících faktorech. Léčba spočívá v eliminaci fotosenzibilizujících látek a v důsledné ochraně před sluncem (oděvem, krémy s vysokým ochranným faktorem). Obtíže lze zmírnit podáváním antihistaminik (cetirizin, loratadin, terfenadin), v úvahu přicházejí antimalarika. Zkusit lze i „hyposenzibilizaci“ nebo „otužení“ kůže postupně se zvyšujícími dávkami UVA nebo UVB záření. Urticaria factitia je dermografická kopřivka, která vzniká v místě mechanického podráždění při škrábání. Jde o projev plastického dermografizmu: po poškrábání vzniká v místě podráždění červený pruh, který je vystřídán výbledem a poté plastickým červeným pruhem. Maximum reakce je za 5–6 minut a přetrvává 10–15 minut. Fenomén je doprovázen místním nebo celkovým svěděním. Kopřivku může vyvolat i tření těsného prádla, tření ručníkem apod. Průběh je chronický, často sužuje pacienty i několik let. Onemocnění může navazovat na infekční onemocnění, psychický stres, depresi nebo alergii na léky. Patogeneze je nejasná, jde pravděpodobně o imunologickou reakci s přítomností IgE protilátek. Diagnóza je založena na pečlivé anamnéze: výsevům kopřivky vždy předchází svědění a lze ji ověřit vyšetřením dermografizmu – je plastický. Léčba je dlouhodobá, při předčasném vysazení léku dochází k recidivám. Podáváme antihistaminika 1. i 2. generace, často zabírá cimetidin nebo volíme amitriptylin. Tlaková kopřivka je vzácnější, postihuje spíše mladší ženy. Je charakterizována pomalým rozvojem otoku červené barvy napodobujícího angioedém. Objevuje se za 3–12 hodin po intenzivnějším plošném působení tlaku, přetrvává 1 den až 1 týden. Bývá na ploskách po dlouhé chůzi, na hýždích při dlouhém sezení, na dlaních po práci s nářadím nebo na ramenou po popruhách batohu. Kůže spíše pálí a bolí. Může být doprovázená i celkovými obtížemi podobnými chřipce (horečka, malátnost, únava, bolesti svalů a kloubů). Léčba je obtížná – antihistaminika nejsou příliš účinná, dobrý účinek mají celkově podávané kortikosteroidy. Léčba kopřivky, angioedému je mnohdy obtížná, především nepodaří-li se jednoznačně určit příčinu onemocnění. Základem úspěšné léčby je tedy co nejpřesnější diagnóza typu urtikarie. Opakovaně je třeba provádět podrobnou anamnézu s pacientem či rodiči dítěte, opakovaně podrobně rozebírat možné vyvolávající faktory, časové souvislosti s jídlem, léky, infekcemi apod, tak jak je uvedeno v předcházející části diagnóz kopřivek. Při prvním vyšetření často nejsou údaje úplné, rodiče si všechny skutečnosti nemusí vybavit. Rodiče je třeba důkladně poučit o povaze onemocnění, pravděpodobném průběhu, režimových opatřeních a možnostech léčby.
11
Kauzální léčba je možná, pokud je příčina onemocnění jasná – např. případy kopřivky po požití potravin, polékové urtikarie apod. I v nejasných případech je potřeba pacienta poučit, jakým potravinám a lékům se mají vyhýbat, protože řada z nich, i když nejsou samotnou příčinou kopřivky, může její průběh výrazně zhoršit. Z potravin např. nedoporučujeme čokoládu, ořechy, med, ostrá kořeněná jídla, dresinky a omáčky s potravinářskými additivy a konzervanty, z léků nedoporučujeme přípravky s kyselinou salicylovou, ale ani nesteroidní antiflogistika (ibuprofen apod.). Dále se léčba zaměřuje na léčbu případných celkových onemocnění – sanaci fokálních infekcí, onemocnění štítné žlázy apod. U malých dětí jsou nejčastější příčinou akutních kopřivek virová onemocnění a potraviny, u starších dětí celková léčba antibiotiky. U chronických kopřivek je odhalení příčiny obtížnější a často se nám to ani podrobným vyšetřením nepodaří. Symptomatická léčba spočívá v tlumení příznaků; snažíme se snížit svědění a zabránit dalším výsevům kopřivky, popř. je zmírnit. Základním lékem jsou antihistaminika antiH1, která blokují receptory pro histamin – viz tab. č. 8 Přehled antihistaminik. tab. č. 8 Přehled antihistaminik účinná látka antihistaminika antiH1 1. generace bisulepini hydrochloridum cyprohepatadini hydrochloridum dimetindeni maleas promethazini hydrochloridum hydoxyzini dihydrochloridum ketotifeni hydrogenofumaras antihistaminika antiH1 2. generace cetirizini dihydrochloridum
loratadinum antihistaminika antiH1 3. generace desloratadinum levocetirizini dihydrochloridum antihistaminika antiH2 cimetidini hydrochloridum ranitidini hydrochloridum
název přípravku
Dithiaden Peritol Fenistil Prothazin Atarax Zaditen, Ketof, Ketotifen
indikace akutní kopřivky
fyzikální kopřivky potravinové kopřivky akutní i chronické kopřivky
Alerid, Analergin, Cerex, Cetirizin, Reactine, Zodac, Zyrtec Claritine, Flonidan, Loranol, Laratadin resistentní kopřivky Aerius Xyzal Cimetidine Ranitine, Ranisan, Ranital, Ulcosan, Zantac
v kombinaci s antiH1 antihistaminiky – resistentní kopřivky u pacientů s GIT chorobami
Jsou různého složení, stále přibývají další, takže v současné době máme k dispozici antihistaminika již 3 generací (podle historického vývoje – první, klasická, jsou antihistaminika 1. generace s tlumivým účinkem, antihistaminika 3. generace mají výrazný protizánětlivý účinek). Protože se jedná v podstatě o léčbu profylaktickou (snažíme se zabránit dalším výsevům kopřivky), je třeba, aby pacient bral léky dlouhodobě a v dostatečné dávce. Denní dobu podávání určujeme hlavně podle denního období největších obtíží (např. při výsevech v noci podávat večer) a tuto pak zhruba dodržovat. Účinnost antihistaminik je individuální – pokud není efekt dostačující, volíme jiný typ antihistaminik, jindy se osvědčují kombinace antihistaminik 1. a 2. generace nebo kombinace s ketotifenem, hydroxyzinem apod. Tato léčba již vyžaduje značnou zkušenost a patří do rukou dermatologa nebo alergologa.
12
Klasická antihistaminika 1. generace mají sedativní účinek (pronikají hemato-encefalickou bariérou), mají antiserotoninové a anticholinergní účinky. Ketotifen navíc stabilizuje membránu mastocytů, je vhodný na kombinovanou léčbu. Hydroxyzin je původně anxiolytikum se silným antiH1 účinkem, ale s výraznou sedací. Je vhodný pro děti od 3 let. Tlumivý účinek je u malých dětí výhodný, navozují klidnější noční spánek. U starších dětí je na závadu, pak volíme raději antihistaminika 2. generace, která působí selektivně na histaminové receptory, mají rychlejší nástup účinku (již za 20 minut) a jen vzácně se objevuje sedativní účinek. Antihistaminika 3. generace mají antihistaminový a protizánětlivý účinek, podáváme je v případech resistentních kopřivek. Tricyklická antidepresiva (amitriptylin) jsou účinná hlavně u fyzikálních kopřivek, mají periferní i centrální účinek antihistaminový, antiserotininový a anticholinergní. Dávkování – jak počáteční, tak udržovací je oproti psychiatrickým indikacím nízké. Systémové kortikosteroidy jsou indikovány u těžších forem generalizované kopřivky, u kopřivek s celkovými příznaky a u anafylaktického šoku. Často je kombinujeme s antihistaminiky. Uplatňují se v časné i pozdní fázi anafylaktické reakce a mají silný protizánětlivý účinek. Resistentní jsou fyzikální kopřivky, nepodáváme je ani dlouhodobě profylakticky (hrozba nežádoucích vedlejších účinků). Využít lze injekčních forem s rychlým nástupem účinku (Hydrocortison amp, Solu-Medrol amp, Dexona amp.) nebo perorálních (Prednison tbl). Počáteční vysoká dávka (1 mg/kg/den) má být rychle snižována a během několika dnů vysazena. Z dalších léků se občas využívá kromoglykát sodný (Nalcrom), který má lokální účinek na střevní sliznici a používá se při léčbě potravinových alergií, antileukotrieny (Singulair, Accolate) se zkouší u resistentních chronických kopřivek, antimalarika a antirevmatika (Plaquenil) u resistentní solární kopřivky, cyklosporin A (Samdimun, Consupren) u chronických resitentních kopřivek. Doplňkem léčby je léčba zevní. Nejčastěji předepisujeme tekuté pudry s mentholem (mají chladivý účinek), zkusit lze lokální antihistaminika (Fenistil gel) nebo použít krátkodobě lokální kortikosteroidy ve formě lotia nebo gelu (Triamcinolon lotio, Gelargin gel). Léčba kopřivek vyžaduje trpělivost a důslednost. Jako u jiných alergických onemocněních je potřeba, aby byl byl pacient vnímavý ke svým obtížím a dokázal respektovat i nepříjemná režimová opatření.
13
Urtikarielní pomfy
Solární urtikarie
Geo ložiska kopřivky
Chladová urtikarie
Quinckeho edém v okolí oka
Plastický dermografizmus
14
