Tekst: José Bongen • Beeld: Ellen Meinen
Dierenartsen: ‘Kritisch kijken naar cefalosporines’ Hoewel volgens Henk Vaarkamp niet alle dierenartsen even bewust bezig zijn met het gebruik van cefalosporines, krijgt het bij De Oosthof Samenwerkende Dierenartsenpraktijken wel specifieke aandacht. Hun nieuwsbrief van afgelopen zomer meldt: ‘Als voedselproducenten hebben we een maatschappelijke verantwoording ten aanzien van de inzet van 3e en 4e generatie cefalosporines. In de praktijk betekent dit dat kritisch moet worden gekeken naar het gebruik van Excenel RTU, Naxcel cattle en Cobactan’. „Het gaat eigenlijk om de werkzame stoffen ceftiofur en cefquinome, die onder verschillende namen worden verkocht”, voegt Jurgen van Leuteren van De Oosthof toe. Op de bijsluiter van een antibioticum is dus te zien of die er ook onder valt. Door middel van bedrijfsbehandelplannen, die per bedrijf aangepast kunnen worden, biedt De Oosthof hun veehouders handvatten voor alternatieven. „Het uitgangspunt van zo’n behandelplan is het landelijke ‘formularium’. Dat is een wetenschappelijke basis, waarin wordt aangegeven welke aandoening het best met welk antibioticum behandeld kan worden. In dit formularium zijn afwegingen gemaakt: soms is een middel van eerste keus minder effectief dan het nieuwste preparaat, maar vanwege resistentiegevaar wel verstandiger om te gebruiken. Ceftiofur of cefquinome staan daardoor niet op de eerste plek.” Van Leuteren vervolgt: „Dat levert dilemma’s op: een veehouder wil natuurlijk liever direct het effectiefste middel. Wij proberen uit te leggen dat, als je tot in lengte der dagen in staat wilt blijven om zieke dieren te behandelen, je soms beter eerst iets anders kunt proberen. Dat wil niet zeggen dat we de nieuwste generaties cefalosporines nooit mogen gebruiken. Verantwoordelijk zijn betekent keuzes maken. Als de nieuwste antibiotica de beste keuze is, dan moet je dat kunnen inzetten.”
Henk Vaarkamp, hoogleraar veterinaire apotheek, begrijpt niet dat veehouders nog vaak naar Excenel grijpen. „Cefalosporines zouden volgens medische microbiologen nu al een laatste redmiddel voor sommige kinderen kunnen zijn.”
Pfizer: ‘We moeten het wel in perspectief zien’
René Huijbers, dierenarts en woordvoerder bij Pfizer, de fabrikant van Excenel, begrijpt de zorgen die Henk Vaarkamp heeft over antibioticagebruik. „Natuurlijk is het belangrijk om verstandig met antibiotica om te gaan. Maar we moeten het wel in perspectief zien. Om te wijzen naar één antibioticum gaat te ver. Excenel wordt inderdaad veel gebruikt. Hoeveel? Daarover verstrekken wij geen informatie.
Digitaal-bedrijfsbehandelplan.pdf
Neem een flesje Excenel (officiële naam: ceftiofur), plak er een ander etiket op en je kunt het bij wijze van spreken verkopen aan een ziekenhuis. Daar staan namelijk zijn broertjes en zusjes op de schappen. Huisartsen schrijven ze niet voor, en passen bij hoge uitzondering een voorganger toe. „Zij beseffen dat we het middel moeten koesteren. Ze krijgen het advies om het zo min mogelijk in te zetten, en houden zich daar ook aan.” Excenel, oftewel ceftiofur, behoort tot een antibioticumfamilie die cefalosporines heet. „Een familie die ongelooflijk belangrijk is in de humane sector”, legt Henk Vaarkamp uit. „Excenel valt onder de derde generatie. Dat betekent dat er al drie keer een betere variant is gevonden. Het is een van onze meest moderne antibiotica. In sommige antibioticumfamilies voldoet de eerste of de tweede familie nog prima. In andere families kan alleen de nieuwste generaties een bacterie nog aanpakken. Neem penicilline: de eerste generaties werkten vroeger tegen van alles, maar hebben nu nog maar een heel beperkte werking. De meeste ziekteverwekkende bacteriën zijn er aan gewend.” Hoe meer je een bepaalde generatie gebruikt, des te groter de kans dat bacteriën zich aanpassen en hoe sneller er een nieuwe generatie nodig is, geeft Vaarkamp aan. „Het probleem van die generaties is dat we niet weten hoeveel we er kunnen ontwikkelen. We kunnen de werkzaamheid niet afdwingen. Ze moeten per toeval ontstaan en gevonden worden. Het aantal nieuwe antibiotica en nieuwe generaties wordt steeds kleiner en lijkt zelfs een keer nul te worden. Terwijl men het meer dan ooit onderzoekt.” Er wordt naarstig gezocht naar een volgende generatie cefalosporines, maar die lijkt niet te bestaan, vertelt Vaarkamp. „Dat betekent dat als bacteriën ongevoelig zijn geworden voor Excenel, er weer een geneesmiddel minder is voor mensen. Terwijl het volgens medische microbiologen nu al voor sommige kinderen een laatste redmiddel zou zijn.”
Werk voor de buurman
Maar dat wil niet zeggen dat het ook onverantwoord wordt gebruikt. Excenel is, net als andere antibiotica, alleen verkrijgbaar als de dierenarts het voorschrijft. Wij zorgen dat antibiotica geregistreerd worden en verkopen het aan dierenartsen. Het is vervolgens hun taak om het verantwoord voor te schrijven. Offlabel-use keurt Pfizer dan ook pertinent af. Het idee van Vaarkamp om Excenel alleen door dierenartsen te laten gebruiken, kan. Maar dat zou dan moeten gelden voor alle nieuwe antibiotica”, aldus Huijbers. „Dat we vanwege Europese regelgeving niet in agrarische bladen mogen adverteren klopt trouwens niet. In Nederland mag het tot nu toe wel. Fidin, de vereniging van fabrikanten van diergeneesmiddelen waarbij wij zijn aangesloten, heeft onlangs zelf het initiatief genomen om bepaalde antibiotica niet meer rechtstreeks aan boeren te promoten.”
„En wat doen wij in de melkveehouderij? We spuiten het maar raak”, constateert Vaarkamp. „Doordat er geen wachttijd op zit, is het razend populair. Oorontsteking, longontsteking, uierontsteking, zet ergens ‘ontsteking’ achter en men pakt Excenel. Het lijkt wel of sommige veehouders denken: ‘Dat belang van de humane sector, daar moet de buurman zich maar mee bezig houden.” Overigens trekken dierenartsen en de farmaceutische industrie zich er ook niet altijd even veel van aan, denkt de hoogleraar. „Er is Europese regelgeving die reclame voor Excenel alleen toestaat in bladen voor dierenartsen. Maar je komt het nog vaak genoeg in agrarische bladen tegen.” „Farmaceuten willen natuurlijk gewoon verkopen. Ze ontwikkelen medicijnen voor mensen en maken er, als het goed loopt, ook een diergeneesmiddel van. Het beleid zou moeten zijn dat de nieuwste antibiotica voor mensen worden gereserveerd. Excenel uitsluitend laten toedienen door dierenartsen en het flink duur maken, zou wat mij betreft een verstandig besluit kunnen zijn. Maar of dat gebeurt, is afwachten. Zowel farmaceuten als boeren zouden bezwaar maken, en zij hebben een behoorlijke stem.”
Begrijpelijk Toch kan Vaarkamp het gebruik van Excenel door veehouders wel begrijpen. „Ze hebben zo veel aan hun hoofd. Alles wordt geautomatiseerd, van melken tot aan antibioticumbehandelingen. Excenel is een breedwerkend middel. Als je een groot bedrijf hebt met een werknemer in de melkput, hoef je hem alleen dit flesje in handen te duwen en alles komt goed. Kwalen worden verholpen, de melkproductie blijft op peil en angst voor antibiotica in de tank hoef je niet te hebben.” Zelfs het schouderophalen over de risico’s voor de menselijke gezondheid kan Vaarkamp zich voorstellen. „Resistentie wordt onderschat. De ellende is dat bacteriën zo gruwelijk klein zijn. Als je praat over resistentie, moet je geloven in iets wat je niet kunt zien. Terwijl de moderne mens steeds sterker denkt: wat ik niet zie, bestaat ook niet.” „Ik weet nog hoe heel vroeger bij de bestrijding van TBC deskundigen bij
Dierenartsen: ‘Kritisch kijken naar cefalosporines’
Hoewel volgens Henk Vaarkamp niet alle dierenartsen even bewust bezig zijn met het gebruik van cefalosporines, krijgt het bij De Oosthof Samenwerkende Dierenartsenpraktijken wel specifieke aandacht. Hun nieuwsbrief van afgelopen zomer meldt: ‘Als voedselproducenten hebben we een maatschappelijke verantwoording ten aanzien van de inzet van 3e en 4e generatie cefalosporines. In de praktijk betekent dit dat kritisch moet worden gekeken naar het gebruik van Excenel RTU, Naxcel cattle en Cobactan’. „Het gaat eigenlijk om de werkzame stoffen ceftiofur en cefquinome, die onder verschillende namen worden verkocht”, voegt Jurgen van Leuteren van De Oosthof
boeren langsgingen die niet geloofden in het gevaar ervan. Ze lieten boerinnen foto’s zien van kleine kinderen met TBC om ze te overtuigen. Misschien moesten we dat maar weer gaan doen: de boer op met foto’s van kinderen die doodziek aan slangetjes liggen omdat de cefalosporines niet meer helpen. Zo ver is het gelukkig nog niet. Ik kan ook niet zeggen of er over tien jaar daadwerkelijk kindertjes dood gaan door een gebrek aan passende antibiotica. Maar we moeten er zeker voor oppassen.”
Bewust gebruik Voor alle helderheid: een volledig verbod op Excenel in de veehouderij is niet wat Vaarkamp wil. „Dat zou een onterechte straf zijn voor veehouders die het wel verstandig gebruiken. Natuurlijk zijn er mensen die vinden dat de diergezondheid maar een stapje terug moet doen als de menselijke gezondheid in het gedrang komt. Uiteindelijk is een dier toch minder belangrijk dan een mens. Maar daar heeft een veehouder in de praktijk niet veel aan.” „Dat een boer zijn koe wil redden is alleen maar goed. Als daarbij Excenel nodig is, moet dat gebruikt kunnen worden. Maar waar ik niet tegen kan, is dat hij naar Excenel grijpt om economische redenen: er zit immers geen wachttijd op. Hij zou het alleen moeten gebruiken als via een antibiogram is aangetoond dat Excenel het juiste middel is. Natuurlijk, zoiets kost tijd en geld, en soms kun je niet zo lang wachten. Maar er zijn genoeg praktijken waar je je melkmonster ’s ochtends vroeg kunt brengen en aan het eind van de middag de uitslag krijgt. Beter nu een halve dag wachten voor een koe, dan straks een half jaar wachten in het ziekenhuis omdat er voor je kind geen medicijn is.”
Cobactan Niet alleen Excenel, ook andere antibiotica uit de cruciale cefalosporinesfamilie worden gebruikt in de melkveehouderij. „Gelukkig zijn het er maar een paar en worden ze veel minder ingezet dan Excenel. Daarom vind ik het niet belangrijk om ze te noemen; ik wil veehouders niet bij voorbaat
toe. Op de bijsluiter van een antibioticum is dus te zien of die er ook onder valt. Door middel van bedrijfsbehandelplannen, die per bedrijf aangepast kunnen worden, biedt De Oosthof hun veehouders handvatten voor alternatieven. „Het uitgangspunt van zo’n behandelplan is het landelijke ‘formularium’. Dat is een wetenschappelijke basis, waarin wordt aangegeven welke aandoening het best met welk antibioticum behandeld kan worden. In dit formularium zijn afwegingen gemaakt: soms is een middel van eerste keus minder effectief dan het nieuwste preparaat, maar vanwege resistentiegevaar wel verstandiger om te gebruiken. Ceftiofur of cefquinome staan daardoor niet op de eerste plek.” Van Leuteren vervolgt: „Dat levert dilemma’s op: een veehouder wil natuurlijk liever direct het effectiefste middel. Wij proberen uit te leggen dat, als je tot in lengte der dagen in staat wilt blijven om zieke dieren te behandelen, je soms beter eerst iets anders kunt proberen. Dat wil niet zeggen dat we de nieuwste generaties cefalosporines nooit mogen gebruiken. Verantwoordelijk zijn betekent keuzes maken. Als de nieuwste antibiotica de beste keuze is, dan moet je dat kunnen inzetten.”
deprimeren met het idee dat ze niks meer mogen gebruiken. Als eerst maar eens beter wordt nagedacht over Excenel.” Desgevraagd bevestigt Vaarkamp dat Cobactan een nieuw cefalosporine is. „Dit middel is van de vierde generatie, dat nu ontwikkeld is.” En hoe zit het dan met Cobactan als droogzetter, wat toch voor behoorlijk verbruik zorgt? „Ik ga er vanuit dat een melkveehouder niet standaard alle koeien op een vierde generatie cefalosporine zet. Je moet als melkveehouder elk jaar wat antibiogrammen laat maken om te zien welke mastitisverwekkers bestreden moeten worden bij welke koeien. Als daaruit blijkt dat Cobactan een keer nodig is, oké. Zolang hij het maar niet als vaste reflex grijpt.”
Alternatief Op de vraag welk middel een veehouder beter kan pakken in plaats van Excenel of Cobactan, wil Vaarkamp geen antwoord geven. „Als ik nu iets noem, zou iedereen dat grijpen. Je kunt niet één op één een alternatief geven, want je praat over verschillende bacteriën. De enige manier om het juiste alternatief te vinden is door te overleggen met je dierenarts en antibiogrammen te laten maken.”
