Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle
OPDRACHTEN EN PROCEDURES
Informatiebrochure voor de zorgverleners Oktober 2014
2
INLEIDING
Deze brochure is bestemd voor de zorgverleners en heeft drie doelstellingen : o
de opdrachten van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) toelichten
o
de werkwijze van de DGEC in zijn relatie met de zorgverleners uiteenzetten
o
de soorten inbreuken, maatregelen en de ermee verbonden procedures uitleggen.
Het Directie Informatie van de DGEC heeft deze brochure opgesteld in de hoop met deze informatie een antwoord te geven op de vragen die de zorgverleners regelmatig stellen tijdens hun contacten met de dienst.
Deze gedrukte versie is bijgewerkt tot op 1 oktober 2014. U kan de digitale versie raadplegen via de website www.riziv.be.
De DGEC.
Bijkomende informatie in verband met de verschillende groepen zorgverleners is te vinden in de reeks INFOBOXEN RIZIV op de site www.riziv.be > Publicaties > Infobrochure.
3
INHOUDSTAFEL Inleiding.................................................................................................................................................. 3 Inhoudstafel ........................................................................................................................................... 4 I. VOORSTELLING VAN DE DIENST VOOR GENEESKUNDIGE EVALUATIE EN CONTROLE (DGEC).................................................................................................................................................... 8 1. DE DGEC ........................................................................................................................................ 8 2. DE OPDRACHT VAN DE DGEC .................................................................................................... 8 3. WAAROP STEUNT HET BELEID VAN DE DGEC? ....................................................................... 9 A.
Informatie .................................................................................................................................. 9
B.
Evaluatie ................................................................................................................................... 9
C. Controle .................................................................................................................................. 10 4. BESTAAT ER EEN SYNERGIE TUSSEN DE VERSCHILLENDE OPDRACHTEN VAN DE DGEC? ........................................................................................................................................... 10 5. WAT IS DE STRUCTUUR VAN DE DGEC? ................................................................................. 10 6. HET PERSONNEEL VAN DE DGEC? .......................................................................................... 12 II. DE DGEC IN RELATIE MET DE ZORGVERLENERS .................................................................... 13 1. ALGEMEEN ................................................................................................................................... 13 A.
Op welke domein is de DGEC actief? .................................................................................... 13
B.
Wat ligt aan de basis van de opdrachten? ............................................................................. 13
C. Wie voert de opdrachten van de DGEC uit op het terrein? .................................................... 14 D. Wat zijn de bevoegdheden van het inspecterend personeel? ............................................... 15 2. HET VERHOOR ............................................................................................................................ 15 A.
Wat is een proces-verbaal van verhoor (PV Verhoor)? .......................................................... 15
B.
Welke rechten heeft de verhoorde persoon? ......................................................................... 16
C. Mag de verhoorde persoon de aanwezigheid van een derde persoon eisen tijdens het verhoor (met name een advocaat)? ...................................................................................................... 16 D. Bestaan er uitzonderingen op de weigering van de aanwezigheid van een derde? .............. 17 E. Mag de zorgverlener of de verzekerde op de hoogte worden gebracht van het bestaan van een klacht en/of de identiteit van de klager of aangever? ....................................................... 17 F.
Het beroepsgeheim van de arts ............................................................................................. 17
G. Het beroepsgeheim van het personeel................................................................................... 17 3. DE VASTSTELLING VAN DE FEITEN ......................................................................................... 18 A.
Wie stelt de inbreuken vast? .................................................................................................. 18
B.
Wat is een proces-verbaal van vaststelling (PV Vaststelling - Pro Justitia)? ......................... 18
C. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen gebeuren? ................................................... 18
4
4.
WAT ZIJN DE MOGELIJKE GEVOLGEN VAN EEN ONDERZOEK NA VASTSTELLING VAN
DE FEITEN? ...................................................................................................................................... 19 A.
Mogelijke gevolgen ................................................................................................................. 19
B.
Hoe wordt u op de hoogte gebracht van de feiten? ............................................................... 19
C. Wanneer en naar wie moet de vaststelling van de feiten worden gestuurd? ......................... 20 D. Wat zijn de mogelijke gevolgen van een proces-verbaal van vaststelling? ........................... 20 5.
UITNODIGING TOT VRIJWILLIGE TERUGBETALING (UVT)................................................ 20
III. DE EVALUATIE OPDRACHT ......................................................................................................... 21 1.
WAT IS HET DOEL VAN DE EVALUATIE? .............................................................................. 21
2.
OP WELKE ZORGVERLENERS IS DE EVALUATIE VAN TOEPASSING? ............................. 21
3.
HOE WORDEN DE ONDERWERPEN VOOR EVALUATIE GEÏDENTIFICEERD?.................. 21
4.
HOE VERLOOPT EEN EVALUATIEONDERZOEK? ................................................................. 21
5.
WAT GEBEURT ER INDIEN DE ZORGVERLENER DE OPMERKINGEN VAN HET EVALUATIEONDERZOEK NIET OPVOLGT? ........................................................................... 21
6.
KAN EEN PROCES-VERBAAL VAN VASTSTELLING TIJDENS EEN EVALUATIE WORDEN OPGESTELD? ........................................................................................................................... 21
IV. DE CONTROLEOPDRACHT .......................................................................................................... 21 1.
ONDERZOEKEN REALITEIT - CONFORMITEIT ..................................................................... 22 A.
Wat behelst het begrip realiteit - conformiteit? ....................................................................... 22
B.
Op wie zijn dergelijke onderzoeken van toepassing? ............................................................ 22
C. Hoe wordt het onderzoek in dit geval gevoerd? ..................................................................... 22 2.
ONDERZOEKEN OVERCONSUMPTIE .................................................................................... 23 A.
Wat betekent het begrip overconsumptie ? ............................................................................ 23
B.
Op welke zorgverleners zijn die onderzoeken van toepassing? ............................................ 23
C. Hoe wordt overconsumptie vastgesteld?................................................................................ 23 D. Hoe verloopt het onderzoek als er aanbevelingen en indicatoren zijn, geneesmiddelen van hoofdstuk II uitgezonderd? ....................................................................................................... 24 E.
Procedure in geval van inbreuk op het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II 25
F.
Hoe verloopt de procedure van evaluatie en a posteriori controle? ....................................... 25
G. Hoe verloopt het onderzoek als er geen aanbevelingen en indicatoren zijn? ........................ 27 V. DE VERANTWOORDELIJKHEID .................................................................................................... 29 1.
Wie is verantwoordelijk voor de vastgestelde inbreuken? ......................................................... 29
2.
Wie is verantwoordelijk voor de inbreuken die door de stagiair zijn gepleegd in het kader van
zijn stage?.......................................................................................................................................... 29
5
3.
Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen initieert worden vervolgd? .................................................................................................................................................... 29
4.
Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen uitvoert en aanrekent op basis van een voorschrift van een geneesheer, worden vervolgd? .......................................... 29
5.
Kan een natuurlijke of rechtspersoon die een zorgverlener aanzet tot overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag worden vervolgd? ....................................................................... 29
6.
Kan men verplicht worden tot het terugbetalen van verstrekkingen uitgevoerd door een derde? .................................................................................................................................................... 30
VI. CATEGORIEËN VAN INBREUKEN EN TOEPASSELIJKE MAATREGELEN ............................. 31 1.
WELKE TYPES VAN INBREUKEN EN EVENTUELE MAATREGELEN BESTAAN ER? ........ 31 A.
Inbreuken van categorie 1 (“niet uitgevoerd”) ....................................................................... 31
B.
Inbreuken van categorie 2 (“niet conform”) ........................................................................... 31
C. Inbreuken van categorie 3 (“noch curatief, noch preventief”) ............................................... 31 D. Inbreuken van categorie 4 (“uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen”).... 32 E. Inbreuken van categorie 5 (“voorschrijven van overbodige of onnodig dure geneesmiddelen of van technische onderzoeken”) ............................................................................................. 32 F.
Inbreuken van categorie 6 (“voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen”) ....................... 32
G. Inbreuken van categorie 7 (“niet conforme documenten”) .................................................... 32 H. Inbreuken van categorie 8 (“aanzetten tot het voorschrijven of uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen”) ................................................................................................. 33 2. HET UITSTEL VAN DE TENUITVOERLEGGING VAN DE BESLISSING (administratieve geldboete) ...................................................................................................................................... 33 3.
DE HERROEPING VAN HET UITSTEL ..................................................................................... 33
4.
IS ER SPRAKE VAN ANDERE SANCTIES ? ........................................................................... 33 A.
Voor de artsen ........................................................................................................................ 33
B.
Voor alle zorgverleners ........................................................................................................... 33
VII. ADMINISTRATIEFRECHTELIJKE PROCEDURES ...................................................................... 34 1.
PROCEDURES IN EERSTE AANLEG ...................................................................................... 34 A.
Wat zijn de procedures in eerste aanleg? .............................................................................. 34
B.
Hoe wordt de te volgen procedure bepaald? ......................................................................... 34
C. Hoe verloopt de procedure voor de Leidend ambtenaar? ...................................................... 35 D. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van eerste aanleg? ............................................ 35 E. 2.
Schorsingsprocedure derdebetaler ........................................................................................ 36 PROCEDURES IN GRAAD VAN BEROEP ............................................................................... 36
A.
Kan tegen de beslissingen van de LA hoger beroep worden ingesteld? ............................... 36
B.
Kan tegen de beslissingen van de KEA hoger beroep worden ingesteld? ............................ 36
6
C. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van beroep? ....................................................... 37 D. Kan tegen de beslissingen van de KvB beroep worden ingesteld? ....................................... 37 3.
TERMIJNEN ............................................................................................................................... 37 A.
Binnen welke termijn moeten de vaststellingen gebeuren? ................................................... 37
B.
Wanneer begint de beroepstermijn te lopen? ........................................................................ 38
C. Welke termijnen moeten in acht worden genomen ................................................................ 38 o voor inbreuken van de categorieën 1, 2, 3 die tot de bevoegdheid van de Leidend ambtenaar behoren? .............................................................................................................. 38 o voor inbreuken van categorie 7? ......................................................................................... 38 D. Binnen welke termijn moeten de beslissingen worden genomen voor inbreuken van categorie 8 (aanzetten tot overconsumptie)? .......................................................................................... 38 E. Binnen welke termijn moeten de betwistingen worden ingeleid die tot de bevoegdheid behoren van de Kamers van eerste aanleg? ........................................................................... 38 F.
Kunnen voormelde termijnen worden opgeschort? ................................................................ 38
G. Kan de terugbetaling van de bedragen worden uitgesteld, in het bijzonder wanneer beroep wordt aangetekend?................................................................................................................. 38 4.
BEKENDMAKING VAN DE BESLISSINGEN ............................................................................ 39
VIII. BIJLAGEN ..................................................................................................................................... 41 1.
BIJLAGE 1 : categorieën van inbreuken, maatregelen, administratieve en jurisdictionele instanties en procedures ............................................................................................................ 42
2.
BIJLAGE 2: schema van de administratieve procedures in functie van de categorieën van inbreuken .................................................................................................................................... 44
3.
BIJLAGE 3: controleprocedure overconsumptie/overdreven voorschrijfgedrag in geval van aanbevelingen en indicatoren, maar niet voor de geneesmiddelen van hoofdstuk II ................ 47
4.
BIJLAGE 4: specifieke controleprocedure in geval van overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag van de geneesmiddelen van hoofdstuk II wanneer er aanbevelingen en indicatoren bestaan (specifieke procedure van controle a posteriori) ....................................... 49
5.
BIJLAGE 5: controleprocedure in geval van overconsumptie/ overdreven voorschrijfgedrag bij gebrek aan aanbevelingen en indicatoren ................................................................................. 51
6.
BIJLAGE 6 : de termijnen op een tijdlijn..................................................................................... 53
IX. AFKORTINGEN .............................................................................................................................. 57 X. CONTACTEN ................................................................................................................................... 58
7
I. Voorstelling van de dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) 1. De DGEC De DGEC is één van de zes diensten van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV): hij informeert, evalueert en controleert de zorgverleners, de ziekenfondsen en, in sommige 1
gevallen, de verzekerde rechthebbenden . De andere diensten zijn : o
de Dienst voor geneeskundige verzorging stelt de reglementering op betreffende de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (VGVU-wet) samen met de Minister van sociale zaken en andere partners (zoals de verzekeringsinstellingen en de beroepsgroepen) met inbegrip van de terugbetaling van medische kosten. Bovendien waakt de Dienst over de optimale financiering van de activiteiten van de zorgverleners en van de ziekenfondsen
o
de
Dienst
voor
uitkeringen
arbeidsongeschiktheid, adoptieverlof o
de
organiseert
het
beheer
moederschapsverzekering,
het
van
de
2
uitgaven
vaderschapsverlof
inzake en
het
3
de Dienst voor administratieve controle staat in voor de controle van de verzekeringsinstellingen, voor de controle van de juiste aflevering van documenten door verzekerden, zorgverleners en verzorgingsinstellingen en ten slotte voor de correcte toepassing van administratieve regels en richtlijnen
o
4
het Fonds voor Medische Ongevallen is belast met het vergoeden van schade als gevolg van geneeskundige verzorging
o
5
de Algemeen ondersteunende diensten.
2. De opdracht van de DGEC De opdracht van de DGEC bestaat erin bij te dragen tot een optimaal gebruik van de middelen van de Verzekering voor Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen (VGVU). Daartoe zorgt de DGEC er onder andere voor dat alle partijen hun wettelijke en reglementaire verplichtingen nakomen: zorgverleners, beheerders van de verpleeginrichtingen, verzekeringsinstellingen, sociaal verzekerden, enz. De DGEC is slechts één van de actoren die toezien op het optimale gebruik van de middelen van de VGVU. Om die reden zal de DGEC zijn opdracht vervullen in een context van samenwerking en partnership ten bate van alle actoren.
1
Wet betreffende de verplichte verzekering voor Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994 (GVU-wet), art. 139. 2 GVU-wet, art. 14. 3 GVU-wet, art. 78. 4 GVU-wet, art. 159. 5 Wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg.
8
3. Waarop steunt het beleid van de DGEC? 6
Het beleid van de DGEC steunt op drie pijlers : Informatie, Controle en Evaluatie.
A. Informatie Beter informeren en sensibiliseren van de zorgverleners moet zorgen voor minder inbreuken op de wetgeving. Dit wordt gerealiseerd door middel van: o
praktische brochures voor de zorgverleners
o
feedback over de resultaten van de evaluatie- en controleactiviteiten
o
het aanbieden van nuttige informatie op de website: www.riziv.be (bekendmaking van de beslissingen van de geschillenorganen, nomenclatuur, …)
B. Evaluatie Het departement Evaluatie onderzoekt de wijze waarop groepen zorgverleners hun praktijk voeren. Die groepen worden geselecteerd op basis van criteria zoals: o
hun bevoegdheid
o
hun profielen als voorschrijvers
o
hun profielen als zorgverstrekkers.
Het onderzoek bestaat er uit hun praktijken, zowel op het vlak van voorschrijven als op het vlak van het uitvoeren van verstrekkingen, te vergelijken met de geldende reglementering en/of met de algemene regels voor een goede praktijkvoering omtrent: o
overconsumptie
o
doelmatigheid
o
realiteit/conformiteit.
Zorgverleners bij wie een afwijkend gedrag wordt vastgesteld, worden uitgenodigd hun werkwijze uit te leggen.
De evaluatie is in eerste instantie preventief. Ze kan uitmonden in: o
een individuele preventie: de zorgverlener die geen aanvaardbare uitleg kan geven voor zijn werkwijze, ontvangt een geïndividualiseerde preventiebrief
o
een algemene preventie: het verslag van de (thematische) evaluatie met inbegrip van de conclusies wordt ruim verspreid in de betrokken beroepsgroep en kan op de website, www.riziv.be, worden geplaatst
o
een voorstel tot aanpassing van de geldende nomenclatuur aan de bevoegde instanties.
De effectiviteit van deze preventieve acties kan geëvalueerd worden met een impactmeting. Bovendien kan een evaluatie aanleiding geven tot het opstarten van een controledossier.
6
e
GVU-wet, art.139 2 lid 1° tot 3°.
9
C. Controle Controle laat toe na te gaan of: o
enerzijds, de geneeskundige verstrekkingen die de zorgverleners als individu of als instelling hebben aangerekend (domein gezondheidszorgen), en
o
anderzijds, de uitkeringen die de verzekerden hebben ontvangen (domein uitkeringen)
zijn verleend of uitbetaald volgens de wettelijke bepalingen en voorwaarden.
In het domein van de gezondheidszorgen voert de DGEC onderzoeken uit of doet het investigaties die kunnen leiden tot: o
informatieve of preventieve acties
o
administratieve of juridische procedures.
De Dienst heeft de opdracht om na te gaan of de geneeskundige verstrekkingen aangerekend door de individuele zorgverleners en de inrichtingen enerzijds, en de toekenning van de uitkeringen aan de verzekerden anderzijds, overeenkomstig de wettelijke bepalingen en voorwaarden gebeuren.
Wat de geneeskundige verzorging betreft, voert de DGEC onderzoeken uit die kunnen leiden tot informatieve of preventieve stappen, of uitlopen in administratiefrechtelijke of strafrechtelijke procedures.
Met betrekking tot de uitkeringsverzekering neemt de Dienst, samen met de adviserend geneesheren, deel aan de controle van de arbeidsongeschiktheid in de Gewestelijke commissies van de Geneeskundige raad voor invaliditeit (GC-GRI).
4. Bestaat er een synergie tussen de verschillende opdrachten van de DGEC? Er is een synergie tussen de verschillende opdrachten. Alle opdrachten en verantwoordelijkheden van de DGEC vullen elkaar aan. Door een geïntegreerde en efficiënte aanpak kiest de DGEC de beste combinatie van opdrachten en draagt zo bij tot het optimaal gebruik van de middelen die door de verzekering ter beschikking worden gesteld.
5. Wat is de structuur van de DGEC? 7
Zie organigram op volgende pagina.
7
e
GVU-wet art. 139, 1 lid.
10
Comité van de DGEC
Leidend ambtenaar Geneesheerdirecteur-generaal
ICT
Centrale dienst
Algemene diensten HR
Juridisch departement
Operationele diensten
Informatie en Communicatie
Antwerpen
Brabant wallon
Brussels Hoofdstedelijk Gewest --Région de Bruxelles Capitale
Evaluatie
Hainaut
Ondersteunende diensten
Controle: individuele en thematische (CENEC: Cellule d’enquêtes nationales – Nationale enquêtecel)
Liège
Limburg
Luxembourg
Provinciale diensten
11
Namur
OostVlaanderen
Vlaams Brabant
WestVlaanderen
6. Het personeel van de DGEC? 8
Om zijn opdracht te vervullen, is de DGEC samengesteld uit : o
één geneesheer-directeur-generaal
o
twee geneesheren-inspecteurs-generaal
o
geneesheren-inspecteurs-directeurs (1 per provincie + Brussel)
o
geneesheren-inspecteurs (norm 1/ 80.000 rechthebbenden )
o
apothekers-inspecteurs (norm 1/ 1.000.000 rechthebbenden )
o
verpleegkundigen-controleurs
o
juristen
o
statistici, informatici
o
administratief personeel.
9
10
8
GVU-wet, art. 151. e GVU-wet, art. 146 § 1 2 lid. 10 e GVU-wet, art. 146 § 1 2 lid. 9
12
II. De DGEC in relatie met de zorgverleners 1. Algemeen A. Op welke domein is de DGEC actief? De DGEC is actief op het domein van de verstrekkingen gedekt door de VGVU (verstrekkingen die terugbetaalbaar zijn op basis van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen of op basis van de overeenkomsten en akkoorden, en farmaceutische verstrekkingen).
B. Wat ligt aan de basis van de opdrachten? 11
De volgende zaken kunnen aan de basis liggen van de opdrachten :
1) De DGEC De Dienst kan op elk ogenblik zelf een onderzoek starten naar de activiteit van een zorgverlener, bijvoorbeeld
wanneer
een
analyse
van
de
medische
activiteit
aanwijzingen
bevat
van
onregelmatigheden.
2) Het Comité van de DGEC Dit Comité kan aan de DGEC vragen om een onderzoek op te starten.
3) De Minister bevoegd voor Sociale Zaken Hij kan aan de hand van een gemotiveerd verzoek een onderzoek laten uitvoeren.
4) Een andere dienst van het RIZIV Bijvoorbeeld, de Dienst voor administratieve controle (DAC) kan, met het oog op verder onderzoek, de DGEC gegevens bezorgen die hij tijdens de uitvoering van zijn activiteiten heeft verzameld.
5) De verzekeringsinstellingen (VI).
6) Een organisatie die in het Comité van de DGEC is vertegenwoordigd Bijvoorbeeld, de Orde van Geneesheren, die bevoegd is op het vlak van de deontologie en de kwaliteit van de verzorging, kan informatie bezorgen indien zij oordeelt dat de zaak onder de bevoegdheid van de DGEC valt.
7) De profielencommissies 11
12
GVU-wet, art. 146 § 2.
13
Deze commissies verzamelen gegevens met betrekking tot de zorgverleners en de inrichtingen. Ze zijn belast met de opmaak van het activiteitsprofiel van de zorgverleners als uitvoerder of voorschrijver. De zorgverleners kunnen door die profielencommissies worden gehoord om hun praktijk toe te lichten. Indien de verantwoording niet afdoend is of indien de zorgverlener geen gevolg heeft gegeven aan de oproeping, kan de commissie de zaak aan de DGEC overdragen voor verder onderzoek. Ze kan ook de gegevens over de verstrekkingen doorgeven. De vaststellingen hebben dan bewijskracht en zullen als dusdanig worden gebruikt door de DGEC om inbreuken vast te stellen.
8) Het Openbaar Ministerie en de Onderzoeksrechter De Procureur des Konings, de Arbeidsauditeur of een Onderzoeksrechter, kunnen de DGEC vorderen om medewerking te verlenen aan een strafrechtelijk onderzoek.
9) Melding van feiten Iedereen, burger, zorgverlener of inrichting, kan een klacht neerleggen of feiten melden bij de DGEC. De sociaal inspecteurs hebben een geheimhoudingsplicht tenzij de indiener van de of de aangifte hen 13
daarvan uitdrukkelijk ontslaat . 14
i
Elke burger kan , alvorens een klacht in te dienen bij de DGEC, zich wenden tot: o de ombudsman van het ziekenhuis : voor verzorging in het ziekenhuis (de ombudsman moet volledig onafhankelijk werken van de zorgverleners) o de federale ombudsman : voor verzorging buiten het ziekenhuis Ombudsdienst “Patiëntenrechten” FOD Volksgezondheid, DG Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen Victor Horta plein 40 bus 10 1060 Brussel Tel 02 524 85 21 Fax. 02 524 85 38 o de juridische dienst van zijn mutualiteit.
C. Wie voert de opdrachten van de DGEC uit op het terrein? Het
inspecterend
personeel
(de
geneesheren-inspecteurs,
de
apothekers-inspecteurs,
de
verpleegkundigen-controleurs en de inspecteurs met een andere kwalificatie) voeren de opdrachten 15
van de DGEC uit. Zij zijn allen sociaal inspecteurs in de zin van het Sociaal strafwetboek .
12
GVU-wet, art. 146bis. Sociaal Strafwetboek, art. 59. 14 Wet op de Patiënten rechten van 22 augustus 2002. 13
14
D. Wat zijn de bevoegdheden van het inspecterend personeel? Om hun opdrachten te kunnen uitvoeren hebben voormelde ambtenaren een reeks bevoegdheden 16
gekregen . Ze mogen onder andere: o
bij de uitoefening van hun opdracht zonder voorafgaande verwittiging en op elk ogenblik van de dag en de nacht vrij binnengaan in alle arbeidsplaatsen of plaatsen die als dusdanig kunnen worden beschouwd
o
binnengaan in de bewoonde plaatsen zonder toelating van de bewoners mits ze een machtiging tot visitatie bij hebben die werd uitgereikt door de Onderzoeksrechter
o
iedereen verhoren wanneer ze dat nodig achten
o
alle informatiedragers opsporen en onderzoeken die sociale gegevens bevatten, of andere door de wet voorgeschreven gegevens dragers opsporen en onderzoeken die informatie bevatten die nodig zijn voor het onderzoek
o
informatiedragers of de gegevens die zij bevatten downloaden of kopiëren, op welke manier ook, of ze hen kosteloos doen overleggen,
o
een vertaling in een van de landstalen eisen van gegevens die in een andere taal dan een landstaal werden opgesteld
o
vaststellingen doen door middel van beeldmateriaal
o
de zorgverleners verplichten om hun alle inlichtingen en documenten te verstrekken die ze nodig hebben om hun onderzoek te voeren
o
17
alle informatiedragers –boeken, registers, documenten, elektronische informatiedragers- in beslag nemen of verzegelen, als dat noodzakelijk is om hun opdracht te vervullen
o
elk
officieel
identiteitsdocument
opvragen
(identiteitskaart,
paspoort,
rijbewijs,
enz.),
vaststellingen doen, foto’s nemen o
waarschuwingen formuleren en processen-verbaal van vaststelling (PJ) opstellen
o
de beroepsordes (Orde van geneesheren en Orde der apothekers)
18,
de Procureur des Konings
19
en andere federale controlediensten informeren voor zover de inlichtingen die ze in de 20
uitoefening van hun opdracht inwonnen onder de bevoegdheid vallen van deze derden .
Het inspecterend personeel kan zijn bevoegdheden uitoefenen in heel België21.
2. HET VERHOOR A. Wat is een proces-verbaal van verhoor (PV Verhoor)? Een proces-verbaal van verhoor is de geschreven, juiste, nauwkeurige, gedetailleerde en begrijpelijke neerslag van de verklaring van een zorgverlener, een verzekerde of een derde.
16
Sociaal Strafwetboek, art. 23 tot 39 en GVU-wet, art. 150. GVU-wet, art. 150. 18 GVU-wet, art. 146 § 3. 19 Wetboek van Strafvordering (WSV), art. 29. 20 Sociaal Strafwetboek, art. 54. 21 e GVU-wet, art. 146 § 1 4 lid. 17
15
B. Welke rechten heeft de verhoorde persoon? Wanneer het inspecterend personeel een zorgverlener, een verzekerde of een derde verhoort, moeten daarbij een aantal rechten gerespecteerd worden. Deze rechten moeten in het proces22
verbaal van verhoor zelf weergegeven worden . Bovendien moeten sommige rechten expliciet meegedeeld worden bij het begin van elk verhoor, namelijk het recht om: o
te vragen dat alle vragen die gesteld werden en de antwoorden die gegeven werden, letterlijk worden genoteerd
o
te vragen dat elke maatregel wordt verricht waarvoor de inspecteur of controleur bevoegd is
o
te vragen van alle documenten die hij in zijn bezit heeft bij het PV van verhoor zouden worden gevoegd
o
het PV van zijn verhoor na te lezen of te laten voorlezen en het te verbeteren of er iets aan toe te voegen
o
23
een gratis kopie te krijgen van de tekst van het verhoor .
Bij aanvang van het verhoor moet eveneens gemeld worden dat de verklaringen als bewijs in rechte kunnen gebruikt worden.
Het proces-verbaal vermeldt het tijdstip van begin, einde en eventueel onderbreking(en) van het verhoor. Het vermeldt eventueel ook wie en wanneer iemand in het verhoor tussenkwam, en alle omstandigheden die het verhoor kunnen verduidelijken.
Als iemand zich in een andere taal wil uitdrukken dan die van de procedure, kan men: o
beroep doen op een beëdigde tolk en moet diens identiteit vermeld worden
o
de verklaringen in de gebruikte taal noteren
o
de verhoorde vragen de verklaring zelf te noteren.
C. Mag de verhoorde persoon de aanwezigheid van een derde persoon eisen tijdens het verhoor (met name een advocaat)? De verhoorde persoon mag niet eisen dat een derde persoon aanwezig zou zijn tijdens het verhoor. Het geheime karakter van de onderzoeken die door de DGEC worden gevoerd, wordt in de gecoördineerde wet
24
vastgelegd.
De aanwezigheid van een advocaat tijdens een verhoor is enkel toegestaan vanaf het moment dat de 25
verhoorde persoon van zijn vrijheid kan worden beroofd . Bij een administratieve procedure, zoals die van een onderzoeker van de DGEC, is dit echter nooit het geval.
22
Sociaal Strafwetboek, art. 62. Sociaal Strafwetboek, art. 63. 24 e GVU-wet, art. 141 § 1 3°. 25 WSV, art. 47bis § 2 3°. 23
16
D. Bestaan er uitzonderingen op de weigering van de aanwezigheid van een derde? Het inspecterend personeel kan in bepaalde omstandigheden de aanwezigheid van een derde toestaan, bijvoorbeeld bij het verhoor van een minderjarige, een persoon met een spraakgebrek of een persoon met intellectuele gebreken. In die gevallen zal in het proces-verbaal van verhoor altijd worden vermeld dat de aanwezigheid van een derde onontbeerlijk wordt geacht of gewenst is door de verhoorde persoon.
E. Mag de zorgverlener of de verzekerde op de hoogte worden gebracht van het bestaan van een klacht en/of de identiteit van de klager of aangever? Het personeel van de DGEC mag niet bekendmaken dat een onderzoek gevoerd wordt naar aanleiding van een klacht of aangifte. Hij mag niet meer de naam van de indiener van een klacht of van een aangifte bekendmaken, zelfs niet voor de rechtbank, tenzij de indiener hiervoor uitdrukkelijk 26
zijn toestemming heeft gegeven .
F. Het beroepsgeheim van de arts Schendt een arts het beroepsgeheim als hij medische inlichtingen verstrekt? Het strafwetboek vrijwaart de arts van sancties wanneer hij een geheim bekendmaakt omdat de wet 27
hem verplicht dat geheim bekend te maken . De GVU-wet voorziet uitdrukkelijk dat de zorgverlener ertoe gehouden is het inspecterend personeel van de DGEC alle inlichtingen en bescheiden te verstrekken die zij ter uitoefening van hun 28
controleopdracht behoeven . De Code van geneeskundige plichtenleer voorziet ook op deontologisch vlak een uitzondering op de eerbiediging van het beroepsgeheim. De Code staat immers toe dat de zorgverlener aan het inspecterend personeel van de DGEC de inlichtingen – maar wel uitsluitend die inlichtingen – 29
verschaft die nodig zijn voor de strikte uitoefening van hun controleopdracht . Het gebruik van die inlichtingen door de geneesheren-inspecteurs is ondergeschikt aan de naleving van het beroepsgeheim.
G. Het beroepsgeheim van het personeel Al het inspecterend en administratief personeel van de DGEC is eveneens gebonden door het beroepsgeheim.
26
Sociaal Strafwetboek, art. 59. Strafwetboek, art. 458. 28 e GVU-wet, art. 150 1 lid. 29 Code van geneeskundige plichtenleer, art. 58. 27
17
3. De vaststelling van de feiten A. Wie stelt de inbreuken vast? Het inspecterend personeel is bevoegd om feiten vast te stellen en om, in voorkomend geval, een 30
proces-verbaal op te stellen tot vaststelling van de inbreuken . De feitelijke en de medische vaststellingen die de adviserend geneesheren tijdens de uitoefening van hun functie verrichten, kunnen medegedeeld worden aan het inspecterend personeel, dat die informatie kan gebruiken om inbreuken vast te stellen. Deze vaststellingen hebben bewijskracht tot 31
bewijs van het tegendeel . Ook de vaststellingen gedaan door de profielencommissies hebben bewijskracht tot bewijs van het tegendeel, en kunnen als dusdanig gebruikt worden door het inspecterend personeel om een proces32
verbaal van vaststelling op te stellen .
B. Wat is een proces-verbaal van vaststelling (PV Vaststelling - Pro Justitia)? Een proces-verbaal van vaststelling is het schriftelijke verslag van de vaststelling van de materiële bestanddelen van de inbreuk. Een proces-verbaal van vaststelling moet minstens de volgende gegevens bevatten
33
:
o
de identiteit van de verbaliserende ambtenaar
o
de bepaling waaraan de verbaliserende ambtenaar zijn bevoegdheid ontleent
o
de plaats en datum van de inbreuk
o
de identiteit van de vermoedelijke dader en van de betrokkenen
o
de wetsbepaling waarop een inbreuk werd gepleegd
o
een beknopt relaas van de feiten over de gepleegde inbreuken
o
de datum waarop en de plaats waar het proces-verbaal werd opgesteld, het eventuele verband met andere processen-verbaal en eventueel de inventaris van de bijlagen.
C. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen gebeuren? De processen-verbaal van vaststelling moeten binnen de twee jaar worden opgesteld, te rekenen vanaf de datum waarop o
34
ofwel:
het ziekenfonds de documenten betreffende de betwiste aanrekening heeft ontvangen (de termijn begint dus te lopen vanaf de datum van indiening van het document bij het ziekenfonds, en niet vanaf de uitvoeringsdatum van de verstrekking of het opstellen van het document)
o
de DGEC de vaststellingen heeft ontvangen vanwege de profielencommissies of het Nationaal College van adviserend geneesheren (zie “Procedure in geval van inbreuk op het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II”).
30
Sociaal Strafwetboek, art. 21 5°. GVU-wet, art. 153 §2/1. 32 e GVU-wet, art. 146bis § 1 2 lid. 33 Sociaal Strafwetboek, art. 64. 34 GVU-wet, art. 142 § 2. 31
18
4. Wat zijn de mogelijke gevolgen van een onderzoek na vaststelling van de feiten? A. Mogelijke gevolgen Na het onderzoek beslist de geneesheer-inspecteur-generaal (ambtenaar aangewezen door de Leidend ambtenaar ) over het verder verloop van het dossier, en kwalificeert het dossier als: o
informatief: dit zijn de dossiers waarin het inspecterend personeel geen inbreuk heeft vastgesteld na verhoor van de klager of de zorgverlener
o
o
negatief: dit zijn de dossiers waarbij, na controle van de gegevens: o
ofwel de klacht niet behoort tot de bevoegdheid van de DGEC
o
ofwel de vermoedens van fouten of fraude als niet bewezen kunnen beschouwd worden
actie voor derden: dit zijn de dossiers die de dienst doorgeeft aan andere instanties, zoals de Procureur des Konings, de Orde van geneesheren, de Dienst voor administratieve controle. De zwaarste dossiers worden aan het Parket bezorgd
o
waarschuwing of waarschuwing met vrijwillige terugbetaling: het betreft de dossiers waarbij prestaties op foutieve wijze zijn geattesteerd maar waar de zorgverlener te goeder trouw is. In dat geval leidt de inbreuk tot een waarschuwing met in voorkomend geval een uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling
o
te vervolgen: dit zijn de dossiers die in procedure gebracht zullen worden bij het daarvoor bevoegde orgaan in functie van de gedane vaststellingen (Zie VI.: Soorten inbreuken en toegepaste maatregelen).
B. Hoe wordt u op de hoogte gebracht van de feiten? De door de inspecteurs en controleurs gedane vaststellingen worden u ter kennisgeving aangeboden door middel van een afschrift van het proces-verbaal van vaststelling o
persoonlijk wordt overhandigd tegen ontvangstbewijs
o
met een aangetekende brief wordt toegezonden.
35
dat u ofwel:
Wanneer de technische middelen operationeel zullen zijn, zal men in de toekomst het PV elektronisch kunnen opsturen via een beveiligde mailbox die het netwerk van sociale zekerheid u ter beschikking 36
zal stellen .
35 36
Sociaal strafwetboek, art. 65. Wet van 24 februari 2003, art. 4/1 en 4/2.
19
C. Wanneer en naar wie moet de vaststelling van de feiten worden gestuurd? Binnen een termijn van veertien dagen die aanvangt de dag na de vaststelling van de inbreuk delen de geneesheren-inspecteurs, apothekers-inspecteurs en verpleegkundigen-controleurs u hun afschrift van processen-verbaal van vaststelling mee evenals, desgevallend, de natuurlijke- of rechtspersoon die met u mede hoofdelijk verantwoordelijk is voor de terugbetaling
37
van het onverschuldigde
38
bedrag .
D. Wat zijn de mogelijke gevolgen van een proces-verbaal van vaststelling? Een proces-verbaal van vaststelling kan leiden tot: o
een waarschuwing met of zonder vrijwillige terugbetaling
o
een administratieve procedure
39
die kan leiden tot een uitspraak over een terugbetaling en/of een
geldboete o
het overmaken van het dossier aan een andere instantie (Orde van geneesheren, andere juridische instanties, Provinciale Geneeskundige Commissies, Dienst voor administratieve controle, …)40.
5. Uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling (UVT) De inspecteurs en controleurs van de DGEC voegen bij een verhoor of de betekening van een 41
proces-verbaal van vaststelling een uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling (UVT) . Het is een uitnodiging om het, door de DGEC berekende, totale onverschuldigde bedrag, terug te betalen.
Voor de UVT gedateerd voor 8 april 2013, belet de terugbetaling het verder verloop niet van een administratieve procedure en staat ze evenmin de maatregelen tot recuperatie of administratieve boetes niet in de weg. 42
Voor de UVT gedateerd vanaf 8 april 2013 : o
als het terug te betalen bedrag lager of gelijk is aan 3.000 EUR, dooft de gehele terugbetaling binnen de twee maanden de administratiefrechtelijke vervolging uit vanaf de dag van de betekening van het proces-verbaal van vaststelling, en wordt het dossier onherroepelijk afgesloten. Dit geldt niet meer wanneer er binnen de drie jaar na de eerste UVT een nieuw proces-verbaal van vaststelling ter kennisgeving wordt aangeboden
o
als het terug te betalen bedrag hoger is dan 3.000 EUR, dooft de gehele terugbetaling de administratiefrechtelijke vervolging niet uit, en staat dat het opleggen van terugbetaling en/of administratieve geldboetes niet in de weg.
37
e
e
GVU-wet, art.142 § 2 3 lid en art.164 2 lid. e GVU-wet, art.142 § 2 3 lid en Sociaal strafwetboek, art. 66. 39 e GVU-wet, art.139 6° 1 lid. 40 GVU-wet, art.145 § 3. 41 e GVU-wet, art.142 § 2 4 lid. 42 e e GVU-wet, art.142 § 2 5 tot 7 lid. 38
20
III. De evaluatie opdracht 1. Wat is het doel van de evaluatie? Het doel van de evaluatie is bij te dragen tot een beter gebruik van de middelen die de verplichte ziekteverzekering ter beschikking stelt. Het departement Evaluatie doet dit door de zorgverleners te informeren over hun praktijkvoering.
2. Op welke zorgverleners is de evaluatie van toepassing? De evaluatieopdracht is van toepassing op alle zorgverleners.
3. Hoe worden de onderwerpen voor evaluatie geïdentificeerd? De onderwerpen die voor evaluatie in aanmerking komen zijn zowel afkomstig van terreinobservaties als van data-analyses. Onder andere nomenclatuurprestaties, overeenkomsten, voorschrijfgedrag in verband met geneesmiddelen komen in aanmerking voor evaluatie. De uiteindelijke keuze van het onderwerp wordt gemaakt aan de hand van een reeks criteria waaronder de te verwachten impact op de kwaliteit van de zorgen en op de uitgaven in de gezondheidszorg.
4. Hoe verloopt een evaluatieonderzoek? a. De zorgverleners worden geselecteerd in functie van het weerhouden onderwerp. b. Hun praktijk wordt onderzocht op basis van alle informatie waarover de dienst kan beschikken (databases, terreinonderzoek). c.
Aan de zorgverleners van wie de praktijk niet in overeenstemming is met de wettelijke bepalingen of de aanbevelingen van goede medische praktijk wordt gevraagd uitleg te geven.
5. Wat gebeurt er indien de zorgverlener de opmerkingen van het evaluatieonderzoek niet opvolgt? Wanneer blijkt dat de zorgverlener niet of onvoldoende rekening heeft gehouden met de opmerkingen kan de DGEC een administratiefrechtelijke of een strafprocedure opstarten.
6. Kan een proces-verbaal van vaststelling tijdens een evaluatie worden opgesteld? Indien de inspecteur feiten vaststelt die wijzen op een manifeste wetsovertreding of bedrieglijke handelingen, zal hij een proces-verbaal van vaststelling opstellen.
IV. De controleopdracht
21
De DGEC voert onderzoeken uit: o
zowel op individueel vlak in de provinciale diensten
o
als op nationaal vlak (Cellule d’enquêtes nationales – Nationale enquêtecel, CENEC). De CENEC, samengesteld uit het inspecterend personeel, is een platform voor het bestuderen en oriënteren van mogelijke onderzoeken. Het coördineert het opzetten van nationale thematische onderzoeken.
De DGEC kan zijn onderzoeken toespitsen op: o
realiteit - conformiteit
o
overconsumptie/ overdreven voorschrijfgedrag
o
een combinatie van beiden.
1. Onderzoeken realiteit - conformiteit A. Wat behelst het begrip realiteit - conformiteit? Het behelst twee aspecten: o
realiteit: is de verstrekking verricht?
o
conformiteit: is de verstrekking verricht volgens de wettelijke bepalingen?
Dit begrip heeft betrekking op de inbreuken die op de reglementering zijn gepleegd, onder meer op de NGV, evenals op de uitvoeringsbesluiten of de overeenkomsten en akkoorden die zijn gesloten krachtens deze wet (voor meer details, zie rubriek categorieën van inbreuken).
B. Op wie zijn dergelijke onderzoeken van toepassing? Bij dit type onderzoeken zijn niet alleen alle zorgverleners betrokken, maar ook de rechthebbenden.
C. Hoe wordt het onderzoek in dit geval gevoerd? De DGEC verzamelt gegevens over de facturering van de geneeskundige verstrekkingen.
Op basis van het resultaat van hun analyse beslist de DGEC of verder onderzoek noodzakelijk is : o
verzamelen van getuigschriften voor verstrekte hulp (GVVH) bij de ziekenfondsen,
o
verhoren van verzekerden, getuigen of zorgverleners.
Na studie van die elementen wordt beslist welk gevolg hieraan moet worden gegeven.
22
2. Onderzoeken overconsumptie A. Wat betekent het begrip overconsumptie ? Dit begrip heeft betrekking op het verlenen van overbodige of onnodig dure verstrekkingen en het voorschrijven van behandelingen of producten die overbodig of onnodig duur zijn, met inbegrip van de 43
farmaceutische specialiteiten .
B. Op welke zorgverleners zijn die onderzoeken van toepassing? Dergelijke onderzoeken zijn op alle zorgverleners van toepassing. (zie rubriek verantwoordelijkheid)
C. Hoe wordt overconsumptie vastgesteld? Er bestaan twee methodes om overconsumptie vast te stellen:
1. Als er aanbevelingen en indicatoren werden gepubliceerd44: Eerst aanbevelingen betreffende een goede medische praktijk worden bepaald. Vervolgens worden de indicatoren bepaald over de mate waarin van die aanbevelingen mag worden afgeweken. Indien die afwijking groter is dan de indicatoren, dan is er mogelijks sprake van overconsumptie. Wie definieert de aanbevelingen en de indicatoren? o
voor alle verstrekkingen (aanrekenbare verstrekkingen, voorschriften voor klinische biologie, medische
beeldvorming,
verpleegkundige
zorgen
of
kinesitherapie),
behalve
geneesmiddelen van hoofdstuk II: de Nationale raad voor kwaliteitspromotie (NRKP) o
de
45
46
voor de geneesmiddelen van hoofdstuk II :
de aanbevelingen door de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG)
de indicatoren door het Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen (CEG) 47
o
de DGEC kan zelf indicatoren voorstellen aan de NRKP of het CEG
o
voor iedere discipline werd een minimum percentage voor het voorschrijven in de ambulante sector van zogenaamde « goedkope »
o
48
geneesmiddelen bepaald
voor voorschriften van farmaceutische specialiteiten in bepaalde therapeutische klassen in de ambulante sector bepaalt de Koning, na advies van de NRKP, de normen en evaluatie49
instrumenten .
43
GVU-wet, art. 73bis, 4° à 6°. e e e GVU-wet, art. 73 § 2 1 tot 3 lid en 9 lid. 45 e GVU-wet, art. 73 § 2 1 lid. 46 e GVU-wet, art. 73 § 2 2 lid. 47 e GVU-wet, art. 73 § 3 7 lid. 48 e GVU-wet, art. 73 § 2 3 lid. 49 e e GVU-wet, art. 73 § 2 9 tot 12 lid. 44
23
2. Als er geen aanbevelingen en indicatoren werden gepubliceerd50: In dat geval wordt de praktijk van de zorgverlener vergeleken met die van normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandigheden bevinden. Men moet onder andere rekening houden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door verenigingen en instellingen die algemene bekendheid genieten.
D. Hoe verloopt het onderzoek als er aanbevelingen en indicatoren zijn 51, geneesmiddelen van hoofdstuk II uitgezonderd? (zie bijlage 3) Wanneer de analyse van de praktijk van de zorgverlener aantoont dat zijn gedrag afwijkt van de indicatoren, verzoekt de DGEC hem uit binnen de maand zijn verweermiddelen te bezorgen. Op grond van die uitleg, kan de Leidend ambtenaar van de DGEC o
het dossier afsluiten zonder gevolg
o
de praktijk van de zorgverlener onder monitoring plaatsen. Hierbij wordt de manier van voorschrijven en/of aanrekenen van een zorgverlener onderzocht op basis van de hierna vermelde indicatoren.
Een profielencommissie kan de Leidend ambtenaar ook vragen om een zorgverlener onder monitoring te plaatsen op basis van een gemotiveerd dossier. De monitoring, die enkel betrekking heeft op de verstrekkingen waarop de indicatoren van toepassing zijn, duurt minimum zes maanden. De begindatum wordt aan de betrokkene meegedeeld. Hij wordt hierbij herinnerd aan de aanbevelingen van goede medische praktijk op dat vlak en ook aan de maatregelen die hij kan oplopen. Na afloop van de monitoring wordt de praktijk van de zorgverlener opnieuw onderzocht : o
ofwel heeft hij zijn gedrag aangepast en wordt het onderzoek stopgezet
o
ofwel heeft hij zijn consumptie- of voorschrijfgedrag niet of onvoldoende gecorrigeerd. De Leidend ambtenaar nodigt hem opnieuw uit om binnen de maand zijn verweermiddelen te bezorgen.
De verantwoording wordt dan aan het Comité van de DGEC voorgelegd: vervolg in punt E 6 hierna. 52
i
Het Comité is het bestuursorgaan van de DGEC . Het wordt voorgezeten door een magistraat en is samengesteld uit: o twee ondervoorzitters, magistraten, o en leden die werden voorgedragen door: de verzekeringsinstellingen (zes leden) de categorieën van zorgverleners: zes geneesheren, en telkens twee leden van iedere andere beroepsgroep die zijn stemgerechtigd de Orde van Geneesheren (twee leden) en de Orde van Apothekers (twee leden) met raadgevende stem. Twee regeringscommissarissen wonen de vergaderingen van het Comité bij.
50
GVU-wet, art. 73 § 4. GVU-wet, art. 146bis § 1. 52 GVU-wet, art. 140 § 1. 51
24
E. Procedure in geval van voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II 53 (a posteriori controle) De inbreuken op het voorschrijven van “geneesmiddelen van hoofdstuk II” worden in de 54
gecoördineerde wet als volgt beschreven : « farmaceutische specialiteiten voorschrijven […] boven de indicatoren, zonder voldoende de aanbevelingen na te leven […] »
Het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II is niet onderworpen aan de voorafgaande toestemming van de adviserend geneesheer. Er kan evenwel a posteriori worden nagekeken of het voorschrijfgedrag voor die geneesmiddelen in overeenstemming is met de aanbevelingen van de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG). De voorschrijver draagt dus zelf de verantwoordelijkheid om het geneesmiddel voor te schrijven conform de geldende aanbevelingen. Hierop wordt evenwel een tolerantiemarge van 20% voorzien.
D. Procedure van evaluatie en a posteriori controle? (zie bijlage 4)
1. Bepaling van indicatoren Het Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen (CEG) stelt indicatoren
55
vast. Op basis van deze indicatoren zal het voorschrijfprofiel van de artsen onderzocht worden inzake de naleving van de aanbevelingen. Deze indicatoren zullen bekendgemaakt worden in de rubriek “officiële berichten” van het Belgisch Staatsblad en op de website van het RIZIV (www.riziv.be). Het RIZIV zal alle artsen informeren. De indicatoren voor statines en de protonpompinhibitoren zijn al gepubliceerd
56
2. Start van de evaluatie De evaluatieperiode start na de publicatie van de indicatoren.
Indien gedurende de evaluatieperiode het voorschrijfgedrag van een arts manifest afwijkt van de aanbevelingen (boven de drempelwaarden gedefinieerd op basis van de indicatoren) zal de arts verzocht worden om zijn schriftelijke verantwoording binnen de maand te bezorgen aan de DGEC van het RIZIV. Indien zijn verklaringen o
overtuigen, wordt zijn dossier zonder gevolg afgesloten
o
niet overtuigen, start een monitoringfase voor de betrokken voorschriften, voor een periode van ten minste zes maanden.
53
GVU-wet, art. 146bis § 1. GVU-wet, art. 73bis. 55 e GVU-wet, art. 73 § 2 2 lid. 56 B.S. van 05 november 2012. 54
25
3. Bewijselementen in het medisch dossier te bewaren tijdens de monitoringfase De precieze gegevens die in het medisch dossier moeten worden bijgehouden vanaf de start van deze monitoringfase en gedurende heel deze fase, zullen op de websites o
van het RIZIV: www.riziv.be
o
en van het Belgisch centrum voor farmaco-therapeutische informatie (BCFI) : www.bcfi.be
gepubliceerd worden.
4. Einde van de monitoringfase Indien na afloop van de monitoringfase blijkt dat de arts zijn voorschrijfgedrag o
heeft aangepast conform de aanbevelingen, stopt de evaluatie.
o
niet of onvoldoende heeft aangepast wordt hij opnieuw verzocht om, binnen de maand na datum van het verzoek, zijn schriftelijke verklaringen te bezorgen aan het Comité van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC). Indien het Comité oordeelt dat de verklaringen van de zorgverlener -
overtuigen, stopt de evaluatie zonder gevolg of met een waarschuwing
-
niet overtuigen wordt de arts opnieuw geëvalueerd op basis van een steekproef uit zijn voorschriften.
5. Evaluatie op basis van een steekproef van voorschriften Het Nationaal college van adviserend geneesheren (NCAG) zal een steekproef van voorschriften van dit geneesmiddel nemen en kijken in welke mate ze voldoen aan de aanbevelingen die door de CTG zijn uitgebracht.
i
Het Nationaal college van adviserend geneesheren is samengesteld uit adviserend geneesheren van de verschillende ziekenfondsen.
De methodologie van de samenstelling van de steekproef en van de analyse wordt door het NCAG bepaald en vooraf aan de zorgverlener meegedeeld. De bevindingen die het NCAG heeft meegedeeld, hebben bewijskracht en worden als zodanig gebruikt door de DGEC om de inbreuken vast te stellen. Indien blijkt dat die aanbevelingen in meer dan 20 % van de gevallen (tolerantiemarge) onvoldoende worden opgevolgd, maakt het College de vaststellingen over aan de DGEC die het dossier naar het Comité doorstuurt.
6. Mogelijke beslissingen door het Comité van de DGEC genomen? Op basis van de hierboven beschreven procedures kan het Comité: o
het dossier afsluiten zonder gevolg
o
het dossier met een waarschuwing afsluiten
26
o
de Leidend ambtenaar opdragen het dossier aanhangig te maken bij de Kamer van eerste aanleg. 57
i
De Kamer van eerste aanleg is een administratief rechtscollege dat wordt voorgezeten door een magistraat die wordt bijgestaan door o twee artsen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de verzekeringsinstellingen o twee vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroepen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de betrokken beroepsgroepen Alle leden zijn stemgerechtigd. De leden niet-magistraten zetelen niet als vertegenwoordigers van de groepen die hen hebben voorgedragen, maar omwille van hun kennis van de beroepsgroep waartoe zij behoren.
7. Mogelijke maatregelen door de KEA genomen ? Als de Kamer van eerste aanleg een inbreuk vaststelt, kan een administratieve geldboete tussen 500 EUR en 20.000 EUR (met of zonder uitstel) worden opgelegd. De terugbetaling van de voorgeschreven geneesmiddelen is niet voorzien.
F. Hoe verloopt het onderzoek als er geen aanbevelingen en indicatoren zijn58? (Zie bijlage 5)
De DGEC onderzoekt de praktijk van de zorgverlener. Daartoe baseert de DGEC zich op de gegevens die hij ontving van de verzekeringsinstellingen of van een profielencommissie. Hij verzamelt ook gegevens op eigen initiatief. De vaststellingen van de profielencommissies hebben bewijskracht tot het tegendeel is bewezen en kunnen dus als zodanig worden gebruikt om de inbreuken vast te stellen.
Aan de zorgverlener wordt meegedeeld dat hij gedurende minimum zes maanden onder monitoring is geplaatst. Hij wordt herinnerd aan de notie van goede praktijk die van toepassing zijn op zijn praktijkgedrag.
De gegevens betreffende de zorgverlener worden vergeleken met die van normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandigheden zouden bevinden
59.
Er wordt
rekening gehouden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door wetenschappelijke instellingen en/of verenigingen die algemene bekendheid genieten. Wanneer een inbreuk wordt vastgesteld, wordt een proces-verbaal van vaststelling ter kennisgeving aangeboden aan de zorgverlener die verzocht wordt zich binnen een termijn van één maand schriftelijk te verantwoorden.
De verantwoording wordt dan aan het Comité van de DGEC voorgelegd. 57
e
GVU-wet, art. 145 § 1 2 lid. GVU-wet, art. 146bis § 2. 59 GVU-wet, art. 73 § 4. 58
27
Na onderzoek van de verantwoordingen kan het Comité van de DGEC: o
het dossier afsluiten zonder gevolg
o
het dossier afsluiten met een waarschuwing
o
de Leidend ambtenaar gelasten om de zaak bij de Kamer van eerste aanleg aanhangig te maken en, desgevallend, tezelfdertijd de natuurlijke- of rechtspersoon verwittigen via een aangetekend schrijven, die met de zorgverlener mede hoofdelijk verantwoordelijk is voor de terugbetaling
i
60 61
60.
De Leidend ambtenaar heeft als bijkomende bevoegdheid het recht om beroep in te stellen 61 in Kamer van eerste aanleg tegen de beslissingen van het Comité .
e
GVU-wet, art. 164 2 lid. e GVU-wet, art. 146bis § 2 6 lid.
28
V. De verantwoordelijkheid 1. Wie is verantwoordelijk voor de vastgestelde inbreuken? De zorgverlener die het voorschrift, het getuigschrift of het interne document (in het geval van verzamelgetuigschriften) heeft ondertekend, is verantwoordelijk zowel op het vlak van realiteitconformiteit als van het goede gebruik van de financiële middelen die door de Verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen ter beschikking worden gesteld. Worden gelijkgesteld
62
met “zorgverleners”: de natuurlijke of rechtspersonen die
o
zorgverleners tewerkstellen
o
de zorgverlening organiseren
o
de inning organiseren van de door de verzekering geneeskundige zorgen verschuldigde bedragen
2. Wie is verantwoordelijk voor de inbreuken die door de stagiair zijn gepleegd in het kader van zijn stage? De stagemeester is verantwoordelijk voor de inbreuken die de stagiair in het kader van zijn stage 63
heeft gepleegd, voor zover die gebreken aan hem zijn toe te schrijven .
3. Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen initieert worden vervolgd? Hij kan dezelfde maatregelen opgelegd krijgen als de zorgverlener die ze is blijven voorschrijven of 64
uitvoeren .
4. Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen uitvoert en aanrekent op basis van een voorschrift van een geneesheer, worden vervolgd? 65
Deze zorgverlener draagt de volle verantwoordelijkheid voor de aangerekende verstrekkingen .
5. Kan een natuurlijke of rechtspersoon die een zorgverlener aanzet tot overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag worden vervolgd? Deze persoon kan worden vervolgd nadat de maatregelen die de zorgverlener heeft opgelegd gekregen, definitief zijn geworden, met andere woorden, nadat de termijnen voor hoger beroep zijn 66
verstreken .
62
GVU-wet, art. 2 n, laatste zin. e GVU-wet, art. 157 § 2 1 lid. 64 e GVU-wet, art. 157 § 2 2 lid. 65 e GVU-wet, art. 73 § 1 3 lid. 66 e e GVU-wet, art. 73bis 8° en art. 142 § 1 3 lid. 63
29
6. Kan men verplicht worden tot het terugbetalen van verstrekkingen uitgevoerd door een derde? Een natuurlijke of rechtspersoon die de terugbetalingen voor eigen rekening heeft geïnd is met de zorgverlener die de verstrekkingen ten onrechte heeft aangerekend, mede hoofdelijk verantwoordelijk 67
voor de terugbetaling .
67
e
GVU-wet, art. 164, 2 lid.
30
VI. Categorieën van inbreuken en toepasselijke maatregelen 1. Welke types van inbreuken68 en eventuele maatregelen69 bestaan er? A. Inbreuken van categorie 1 (“niet uitgevoerd”) Het opstellen, laten opstellen, afleveren of laten afleveren van reglementaire documenten die de terugbetaling toelaten van de geneeskundige verstrekkingen die niet werden verleend of afgeleverd. Maatregelen: terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die onterecht aan de verzekering voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en bovendien de betaling van een administratieve geldboete tussen 50% en 200% van het terug te betalen bedrag.
B. Inbreuken van categorie 2 (“niet conform”) Het opstellen, laten opstellen, afleveren of laten afleveren van reglementaire documenten die de terugbetaling toelaten van de geneeskundige verstrekkingen die niet voldoen aan de voorwaarden bepaald in de GEC-wet. Bijv.: uitvoeren en aanrekenen van een huisbezoek ‘s nachts terwijl de patiënt overdag heeft gebeld en het bezoek ‘s avonds is afgelegd. Maatregelen: terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die onterecht aan de verzekering voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en/of de betaling van een administratieve boete tussen 5% en 150% van de waarde van het onverschuldigde bedrag. De terugbetaling stemt overeen met de financiële schade die de verzekering voor geneeskundige verzorging heeft geleden en die door de DGEC wordt geraamd (principe van de differentiële terugbetaling). In het aangehaalde voorbeeld betekent dat het verschil in terugbetaling tussen het nachtbezoek en het huisbezoek overdag.
C. Inbreuken van categorie 3 (“noch curatief, noch preventief”) Het opstellen, laten opstellen, afleveren of laten afleveren van reglementaire documenten die de terugbetaling toelaten van de VGVU wanneer de uitgevoerde verstrekkingen noch preventief noch curatief zijn in de zin van artikel 34 In artikel 34 worden alle verstrekkingen opgesomd die door de VGVU kunnen worden terugbetaald en die, onder andere, in de NGV zijn opgenomen. Bijv.: het gebruik van nomenclatuurcodes voor verstrekkingen met esthetische doeleinden die niet mogen worden aangerekend (bijvoorbeeld een laserepilatie). Maatregelen: terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die onterecht aan de verzekering voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en de betaling van een administratieve geldboete tussen 5% en 100% van het terug te betalen bedrag.
68 69
GVU-wet, art. 73bis. GVU-wet, art. 142 § 1.
31
D. Inbreuken van categorie 4 (“uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen”) Het uitvoeren en aanrekenen aan de verzekering voor geneeskundige verzorging van overbodige of onnodig dure verstrekkingen. Bijv.: uitvoeren van technische onderzoeken of andere zorgvertrekkingen die medisch niet verantwoord zijn. Maatregelen: terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die onterecht aan de verzekering voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en de betaling van een administratieve geldboete tussen 5% en 100% van het terug te betalen bedrag. De terugbetaling stemt overeen met de financiële schade die de verzekering voor geneeskundige verzorging heeft geleden en die door de DGEC wordt geraamd.
E. Inbreuken van categorie 5 (“voorschrijven van overbodige of onnodig dure geneesmiddelen of van technische onderzoeken”) Voorschrijven en aldus laten aanrekenen aan de verzekering voor geneeskundige verzorging van overbodige of onnodig dure verstrekkingen. Die inbreuk is ook van toepassing op het voorschrijven van geneesmiddelen met uitzondering van die uit hoofdstuk II (zie categorie 6). Bijv.: Voorschrijven voor een groot aantal patiënten van een dosis vitamine D, ongeacht hun leeftijd of pathologie. Maatregel: betaling van een administratieve geldboete tussen 500 en 50.000 EUR.
F. Inbreuken van categorie 6 (“voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen”) Voorschrijven en dus laten aanrekenen aan de VGVU van sommige farmaceutische specialiteiten waarbij onvoldoende rekening wordt gehouden met de aanbevelingen van de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG). Het gaat hier om het voorschrijven van farmaceutische specialiteiten van « hoofdstuk II » waarvan de terugbetaling vroeger afhing van de voorafgaande toestemming van de adviserend geneesheer. Die toestemming is nu niet meer vereist maar er kan nog steeds a posteriori worden nagegaan of het voorschrift in overeenstemming is met de aanbevelingen van de CTG (zie rubriek Procedure in geval van inbreuk op het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II). Maatregel: betaling van een administratieve geldboete tussen 500 en 20.000 EUR.
G. Inbreuken van categorie 7 (“niet conforme documenten”) Het opstellen, laten opstellen, afleveren of laten afleveren van reglementaire documenten die de terugbetaling toelaten van de geneeskundige verstrekkingen wanneer deze documenten niet voldoen aan de louter administratieve formaliteiten die de vergoedingsvoorwaarden van de geneeskundige verstrekkingen niet in het gedrang brengen.
32
Bijv.: het niet vermelden van gegevens waarmee de verzekerbaarheid van de patiënt kan worden nagegaan, het niet vermelden van de identificatie van de zorgverlener, van de streepjescode op het voorschrift van de geneesmiddelen, van de volledige identiteit van de patiënt, …. Maatregel: betaling van een administratieve geldboete tussen 50 en 500 EUR.
H. Inbreuken van categorie 8 (“aanzetten tot het voorschrijven of uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen”) Het aanzetten van de zorgverlener tot het voorschrijven of uitvoeren van verstrekkingen of tot het leveren van producten die overbodig of onnodig duur zijn. Hier wordt iedere natuurlijke persoon of rechtspersoon bedoeld die een zorgverlener aanzet tot overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag van geneeskundige verstrekkingen. Maatregel: betaling van een administratieve geldboete van 1.000 tot 250.000 EUR, na veroordeling van de betrokken zorgverlener.
2. Het uitstel van de tenuitvoerlegging van de beslissing (administratieve geldboete) Een administratieve geldboete kan geheel of gedeeltelijk voorwaardelijk voor één tot drie jaar worden opgelegd indien de Leidend ambtenaar of de administratieve instanties bij de DGEC geen enkele andere geldboete of maatregel heeft opgelegd binnen een periode van drie jaar voorafgaand aan de 70
uitspraak .
3. De herroeping van het uitstel Het uitstel is van rechtswege herroepen wanneer de zorgverlener binnen de proeftermijn veroordeeld 71
wordt voor een nieuwe inbreuk op artikel 73bis .
4. Is er sprake van andere sancties? A. Voor de artsen Je verliest de voordelen van het sociaal statuut indien je tijdelijk geschorst wordt van het recht om de geneeskunde uit te oefenen voor een minimale duur van 15 dagen (definitieve beslissing) door de 72
Orde van geneesheren of door een rechtbank .
B. Voor alle zorgverleners Als er ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog voorhanden zijn in hoofde van een zorgverlener, dan kan de Leidend Ambtenaar van DGEC de betaling door de ziekenfondsen via de derde betalersregeling, geheel of gedeeltelijk schorsen voor een periode van 73
maximaal 12 maanden. Beroep is mogelijk, maar werkt niet opschortend .
70
e
e
GVU-wet, art. 157 § 1 1 en 2 lid. e GVU-wet, art. 157 § 1 3 lid. 72 e KB van 06-03-2007, art. 1 3 lid. 73 GVU-wet, art. 77sexies. 71
33
VII. Administratiefrechtelijke procedures i
De wet kent een beslissingsrecht toe aan de “Leidend ambtenaar of de door hem aangeduide ambtenaar”. Voor een betere leesbaarheid wordt in de tekst alleen de term ‘Leidend ambtenaar’ (LA) gebruikt.
Sinds 8 april 2013 wordt voor inbreuken waarbij de UVT lager is dan of gelijk aan 3.000 EUR, na terugbetaling van het bedrag van de UVT binnen de twee maanden na de betekening, de procedure gestopt en het dossier afgesloten en wanneer er geen andere UVT is gedurende de drie 74
voorafgaande jaren . Is aan deze voorwaarden niet voldaan, en voor de UVT van voor 8 april 2013, dan zijn de volgende procedures van toepassing. Sinds 10 mei 2014 kan de Leidend Ambtenaar ten aanzien van een zorgverlener ook beslissen tot de schorsing van de uitbetalingen door de verzekeringsinstellingen in het kader van de regeling derdebetaler (zie punt 1. E).
1. Procedures in eerste aanleg A. Wat zijn de procedures in eerste aanleg? Er zijn twee procedures in eerste aanleg: o
voor de Leidend ambtenaar
o
voor de Kamer van eerste aanleg.
B. Hoe wordt de te volgen procedure bepaald? De procedure hangt af van de categorie van inbreuk (zie rubriek categorieën van inbreuken en maatregelen) en de datum van het proces-verbaal van vaststelling:
1. Een inbreuk van de categorieën 1, 2, 3 De LA van de DGEC heeft de bevoegdheid om zich uit te spreken over de terugvordering van het 75
onverschuldigde en het eventueel opleggen van een administratieve geldboete : o
de datum van het PJ ligt tussen 9 april 2012 en 7 april 2013 : voor gevallen waar de waarde van de betwiste verstrekkingen lager is dan 25.00 EUR
o
sinds 8 april 2013 voor de zaken waar de waarde van de betwiste verstrekkingen lager is dan 35.000 EUR
In de anderen gevallen, is de Kamer van eerste aanleg bevoegd.
2. Een inbreuk van de categorieën 4, 5, 6 76
De maatregel wordt altijd opgelegd door de Kamer van eerste aanleg . 74
e
e
GVU-wet, art. 142 § 2 5 tot 7 lid. GVU-wet, art. 143 § 1 1°. 76 e GVU-wet, art. 144 § 2 1 . 75
34
3. Een inbreuk van categorieën 7 en 8 77
De maatregel wordt altijd opgelegd door de Leidend ambtenaar .
C. Hoe verloopt de procedure voor de Leidend ambtenaar? De LA brengt de zorgverlener binnen de twee jaar na de datum van het PVV, met een aangetekende brief op de hoogte van de tenlasteleggingen die tegen hem zijn geformuleerd. Hij verzoekt hem om eventuele verweermiddelen via een aangetekende brief over te maken binnen de twee maanden. Na ontvangst van de verweermiddelen, of bij gebreke daaraan, na die termijn van twee maanden, neemt de LA één van de volgende gemotiveerde beslissingen: o
terugvordering van het onverschuldigde bedrag
o
en/of een administratieve geldboete volgens de categorie van de inbreuk.
Deze beslissing wordt ter kennis gebracht met een aangetekende brief met ontvangstbewijs binnen de drie maanden na de ontvangst van de verweermiddelen, of, bij gebreke daaraan, binnen de drie maanden na het verstrijken van de termijn om verweermiddelen te bezorgen. 78
De beslissing wordt afgeleverd in ofwel : o de woonplaats van de bestemmeling o zijn verblijfplaats o zijn gekozen woonplaats.
i
D. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van eerste aanleg? De procedure voor de KEA verloopt tegensprekelijk nadat een zaak aanhangig is gemaakt via een verzoekschrift. Dit verzoekschrift kan ter griffie worden neergelegd of naar deze griffie aangetekend verstuurd. De partijen verschijnen in persoon, maar kunnen zich ook laten bijstaan of vertegenwoordigen door een 79
advocaat of een raadsman van hun keuze . De standpunten van de partijen worden weergegeven in besluiten die de partijen voorafgaandelijk aan elkaar meedelen. Wanneer de partijen documenten ter ondersteuning van hun middelen willen neerleggen, dienen die ook voorafgaandelijk meegedeeld te worden. Nadat de zaak, door wisseling van besluiten en stukken kan gepleit worden, worden de partijen opgeroepen voor de mondelinge behandeling op een rechtsdag die vastgesteld wordt door de Voorzitter van de KEA. Na de partijen te hebben gehoord, neemt zij een gemotiveerde beslissing waarin uitspraak wordt gedaan over het geschil. 80
i
77
Bevoegdheid van de Kamer van eerste aanleg : o de maatregelen opleggen voor de inbreuken van categorieën 1, 2, 3 wanneer de waarde van de betwiste verstrekkingen gelijk is aan of hoger dan 35.000 EUR. o de maatregelen opleggen bij inbreuken van categorieën 4, 5, 6 o het hoger beroep behandelen dat door de zorgverleners is ingesteld tegen de beslissingen van de Leidend ambtenaar o het hoger beroep behandelen dat door de Leidend ambtenaar is ingesteld tegen beslissingen van het Comité e
GVU-wet, art. 143 § 1 2°. GVU-wet, art. 156 § 3. 79 GVU-wet, art. 145 § 4. 80 GVU-wet, art. 144 § 2. 78
35
E. Schorsingsprocedure derdebetaler81 Elke verzekeringsinstelling of elke sociaal verzekerde kan ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog in hoofde van een zorgverlener melden aan de DGEC. De DGEC kan ook op eigen initiatief handelen. De Leidend Ambtenaar maakt de feiten waarop de aanwijzingen berusten kenbaar via een aangetekende brief, die geacht wordt ontvangen te zijn de derde werkdag na de dag waarop de brief aan de postdiensten werd overhandigd. Hij nodigt de zorgverlener uit hem zijn verweermiddelen mee te delen met een aangetekende brief binnen vijftien werkdagen. Na het onderzoek van de verweermiddelen of bij afwezigheid van verweermiddelen ontvangen binnen de vijftien dagen, neemt de LA de beslissing om al dan niet over te gaan tot schorsing. In voorkomend geval bepaalt hij de duur van de schorsing. De beslissing wordt ter kennisgeving meegedeeld met een aangetekende brief aan de zorgverlener, en heeft uitwerking, niettegenstaande beroep, vanaf de derde werkdag na de dag waarop de brief aan de postdiensten werd overhandigd. Een kopie van dit schrijven wordt naar de verzekeringsinstellingen gestuurd.
2. Procedures in graad van beroep A. Kan tegen de beslissingen van de LA hoger beroep worden ingesteld 82? Tegen de beslissing van de LA om de betaling via derdebetaler te schorsen, kan beroep worden aangetekend bij de Arbeidsrechtbank. Dat moet gebeuren binnen de maand die volgt op de kennisgeving. Het beroep is niet opschortend. De beslissingen van de LA kunnen worden betwist voor de KEA door beroep in te stellen binnen één maand te rekenen vanaf de datum waarop de beslissing werd aangeboden (zie punt VII. 3. B.).
B. Kan tegen de beslissingen van de KEA hoger beroep worden ingesteld83? De beslissingen van de KEA kunnen worden betwist door zowel de LA als door de zorgverlener zelf voor de Kamer van beroep door (KvB) hoger beroep in te stellen binnen één maand te rekenen vanaf. de datum waarop de beslissing werd aangeboden (zie punt VII. 3. B.). 84
i
De Kamer van beroep is een administratief rechtscollege, voorgezeten door een magistraat die wordt bijgestaan door: o twee artsen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de verzekeringsinstellingen o twee vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroepen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de betrokken beroepsgroepen. Enkel de Voorzitter is stemgerechtigd. De leden niet-magistraten zetelen niet als vertegenwoordigers van de groepen die hen hebben voorgedragen, maar omwille van hun vakkennis. Er is een Kamer die de Nederlandstalige dossiers behandelt en een Kamer voor de Franstalige en Duitstalige dossiers
81
GVU-wet, art. 77sexies. GVU-wet, art. 156 § 3. 83 e GVU-wet, art. 156 § 2 1 lid. 84 e GVU-wet, art. 145 § 1 3 lid. 82
36
C. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van beroep? De procedure voor de KvB beroep verloopt tegensprekelijk nadat een beroep aanhangig is gemaakt via een verzoekschrift. De partijen verschijnen in persoon, maar kunnen zich ook laten bijstaan of vertegenwoordigen door een advocaat of een raadsman van hun keuze. De standpunten van de partijen worden weergegeven in besluiten die de partijen voorafgaandelijk aan elkaar meedelen. Wanneer de partijen documenten ter ondersteuning van hun middelen willen neerleggen, dienen die ook voorafgaandelijk meegedeeld te worden. Nadat de zaak, door wisseling van besluiten en stukken, kan gepleit worden, worden de partijen opgeroepen voor de mondelinge behandeling op een rechtsdag die vastgesteld wordt door de Voorzitter van de Kamer van beroep.
Na de partijen te hebben gehoord, neemt zij een gemotiveerde beslissing waarin uitspraak wordt gedaan over het geschil.
D. Kan tegen de beslissingen van de KvB beroep worden ingesteld85? Administratief cassatieberoep bij de Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak, is mogelijk binnen een termijn van dertig dagen
86
te rekenen vanaf de kennisgeving van de beslissing van de KvB. De
Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak, oordeelt als cassatierechter. Als een beslissing van de KvB door de Raad van State wordt vernietigd, wordt de zaak terug verwezen naar de KvB die anders wordt samengesteld.
3. Termijnen (zie bijlage: tijdlijn)
A. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen87 gebeuren? De materiële bestanddelen van de inbreuken worden door de sociaal inspecteurs
88
vastgesteld in een
proces-verbaal van vaststelling. Deze processen-verbaal van vaststelling moeten binnen de twee jaar worden opgesteld, te rekenen vanaf de datum waarop ofwel: o
het ziekenfonds de documenten betreffende de betwiste aanrekening heeft ontvangen (de termijn begint dus te lopen vanaf de datum van indiening van het document bij het ziekenfonds, en niet vanaf de uitvoeringsdatum van de verstrekking of het opstellen van het document)
o
de DGEC de vaststellingen heeft ontvangen vanwege de profielencommissies of het Nationaal College van adviserend geneesheren.
85
e
GVU-wet, art. 156 § 2 2 lid. e K.B. van 30 november 2006, art. 3 §1 . 87 GVU-wet, art. 142 § 2. 88 GVU-wet, art. 146 § 1, samen te lezen met het Sociaal Strafwetboek, art. 16. 86
37
B. Wanneer begint de beroepstermijn te lopen89? De termijn begint te lopen op de eerste werkdag volgend op de kennisgeving per aangetekende brief met ontvangstbevestiging.
C. Welke termijnen moeten in acht worden genomen o voor inbreuken van de categorieën 1, 2, 3 die tot de bevoegdheid van de Leidend ambtenaar behoren? o voor inbreuken van categorie 790? Binnen de twee jaar, te rekenen vanaf de datum van het proces-verbaal van vaststelling, moeten de betwistingen worden ingeleid bij de Leidend ambtenaar met de uitnodiging om de verweermiddelen te bezorgen. De zorgverlener heeft twee maanden om met een aangetekende brief
zijn
verweermiddelen te bezorgen. Na die termijn of na de ontvangst van de verweermiddelen moet de Leidend ambtenaar zijn beslissing binnen de drie maanden meedelen aan de zorgverlener.
D. Binnen welke termijn moeten de beslissingen worden genomen voor inbreuken van categorie 8 (aanzetten tot overconsumptie)? De beslissingen moeten door de Leidend ambtenaar de door hem aangewezen ambtenaar genomen worden binnen de twee jaar nadat de beslissing die is genomen op basis van de inbreuken van categorieën 4, 5 en 6 ten laste van de zorgverlener(s) definitief is geworden.
E. Binnen welke termijn moeten de betwistingen worden ingeleid die tot de bevoegdheid behoren van de Kamers van eerste aanleg91? De betwistingen die tot de bevoegdheid behoren van de Kamers van eerste aanleg, moeten, op straffe van verval, binnen een termijn van drie jaar na de datum van het proces-verbaal van vaststelling bij die Kamers worden ingeleid.
F. Kunnen voormelde termijnen worden opgeschort92? Die termijnen zijn opgeschort gedurende de volledige burgerrechtelijke, strafrechtelijke of tuchtrechtelijke procedure waar de zorgverlener bij betrokken is en waarvan de afloop bepalend kan zijn voor de behandeling van de zaak door de Leidend ambtenaar of de Kamer van eerste aanleg.
G. Kan de terugbetaling van de bedragen worden uitgesteld, in het bijzonder wanneer beroep wordt aangetekend? De beslissingen over de terugbetaling van verstrekkingen van de verschillende administratieve en jurisdictionele instanties van het RIZIV (Leidend ambtenaar, Kamer van eerste aanleg en Kamer van
89
GVU-wet, art. 156 § 2. GVU-wet, art. 142 § 3 1°. 91 e GVU-wet, art. 142 § 3 3° 1 lid. 92 e GVU-wet, art. 142 § 3 3° 2 lid. 90
38
beroep) zijn van rechtswege uitvoerbaar, zelfs in geval de betrokkene hiertegen beroep aantekent. Vanaf de eerste werkdag die volgt op de kennisgeving van de beslissing zijn er interesten 93
verschuldigd aan de wettelijke interestvoet . Er kunnen echter wel betalingstermijnen worden toegekend op basis van een gemotiveerde 94
aanvraag, vergezeld van de nodige bewijsstukken .
Voor administratieve boetes kan wel gehele of gedeeltelijke uitstel worden toegestaan gedurende één tot drie jaar, wanneer geen enkele boete of maatregelen werd opgelegd door de Leidend ambtenaar of de administratieve instantie ingesteld bij het RIZIV in de loop van de drie jaren 95
voorafgaand aan de beslissing .
4. Bekendmaking van de beslissingen96 De definitieve beslissingen worden op anonieme wijze gepubliceerd op de website www.riziv.be, tik “rechtspraak” in de bovenste zoek balk.
93
e
e
GVU-wet, art. 156 § 1 2 lid. e GVU-wet, art. 156 § 1 1 lid. 95 e e GVU-wet, art. 157 § 1 1 en 2 lid. 96 GVU-wet, art. 157 § 3. 94
39
40
VIII. BIJLAGEN Op de volgende pagina’s vindt u de tabellen en schema’s die de tekst illustreren en samenvatten.
Bijlage 1 : tabellen van de categorieën van inbreuken, de toepasbare maatregelen, administratieve en jurisdictionele instantie en procedures.
Bijlage 2 : schema van procedures in functie van de categorieën van inbreuken
Bijlage 3 : schema controleprocedure in geval van overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag wanneer er aanbevelingen en indicatoren bestaan
Bijlage 4 : schema controleprocedure in geval van overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag bij gebrek aan aanbevelingen en indicatoren
Bijlage 5 : schema van de specifieke procedure van de controle a posteriori geneesmiddelen uit hoofdstuk II
Bijlage 6 : de termijnen op een tijdslijn.
41
1. BIJLAGE 1: categorieën van inbreuken, maatregelen, administratieve en jurisdictionele instanties en procedures Categorieën van inbreuken
Cat. 1 aanrekenen van verstrekkingen die niet zijn verleend of afgeleverd
Cat. 2 aanrekenen van niet-conforme verstrekkingen
Cat. 3 aanrekenen van verstrekkingen die noch curatief noch preventief zijn
Maatregelen
Terugbetaling van het onverschuldigde bedrag* en administratieve geldboete van 50 tot 200% van het terug te betalen bedrag
Bevoegd orgaan
Maatregelen opgelegd door 1. Leidend ambtenaar indien het bedrag van de betwiste verstrekkingen < 35.000 EUR
1. Schriftelijke procedure voor de Leidend ambtenaar aanvangend met het opvragen van de verweermiddelen. Beroep mogelijk bij de Kamer van eerste aanleg
Terugbetaling van het onverschuldigde bedrag* en/of administratieve geldboete van 5 tot 150% van het terug te betalen bedrag
Terugbetaling van het onverschuldigde bedrag* en administratieve geldboete van 5 tot 100% van het terug te betalen bedrag
Procedure
Hoger beroep mogelijk bij de Kamer van beroep Administratief cassatieberoep bij de Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak
2. Kamer van eerste aanleg indien het bedrag van de betwiste verstrekkingen ≥ 35.000 EUR
2. Tegensprekelijke procedure voor de Kamer van eerste aanleg Hoger beroep mogelijk bij de Kamer van beroep: Administratief Cassatieberoep bij de Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak
42
Cat. 4 aanrekenen van overbodige of onnodig dure verstrekkingen
Terugbetaling van het onverschuldigde bedrag* en geldboete van 5 tot 100 % van het terug te betalen bedrag zie bijlage 3 of 4
Cat. 5 voorschrijven van overbodige of onnodig dure verstrekkingen
Geldboete tussen 500 EUR en 50.000 EUR
Cat. 6 geneesmiddelen hoofdstuk II
Geldboete tussen 500 EUR en 20.000 EUR
Cat. 7 administratieve overtredingen, na waarschuwing
Geldboete tussen 50 EUR en 500 EUR
zie bijlage 5
Schriftelijke procedure voor de Leidend ambtenaar met opvragen van de verweermiddelen. Beroep mogelijk bij de Kamer van eerste aanleg
Cat. 8 aanzetten tot voorschrijven Geldboete van of aanrekenen van 1.000 EUR tot overbodige of 250.000 EUR onnodig dure verstrekkingen
Geldboete door de Leidend ambtenaar
Hoger beroep mogelijk bij de Kamer van beroep Administratief cassatieberoep bij de Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak: schriftelijke procedure.
*Indien het onverschuldigde bedrag lager is dan of gelijk aan 3.000 EUR, en na de gehele terugbetaling binnen de twee maanden vanaf de dag van de betekening van het proces-verbaal van vaststelling, dooft de administratiefrechtelijke vervolging uit en wordt het dossier afgesloten. (zie punt II. 5.).
43
2. BIJLAGE 2: schema van de administratieve procedures in functie van de categorieën van inbreuken a. van 09 april 2012 tot 07 april 2013 b. sinds 08 april 2013.
44
Overconsumptie
Realiteit-conformiteit
CATEGORIEN VAN INBREUKEN
Prestaties 1 : niet uitgevoerd
Geldig vanaf 9 april 2012 tot 7 april 2013
bedrag van de betwiste verstrekkingen < 25.000 EUR
Raad van State
Leidend ambtenaar
2 : niet conform 3 : noch curatief, noch preventief
bedrag van de betwiste verstrekkingen ≥ 25.000 EUR
Kamer van eerste aanleg
Kamer van beroep
4 : aanrekenen van* 5 : voorschrijven van* *overbodige of onnodig dure prestaties
Leidend ambtenaar
Comité
LEGENDE
6 : verstrekkingen hoofdstuk II (geneesmiddelen)
Cat. 6: NCAG**
Monitoring 6 maand
Beroep
7 : administratieve overtreding 8 : aanzetten tot overdreven voorschrijfgedrag
Verdediging niet aanvaard
**Nationnal college van adviserend geneesheren
Leidend ambtenaar
45
Realiteit - Conformiteit
CATEGORIEN VAN INBREUKEN
Prestaties
Procedure geldig vanaf 8 april 2013
Bedrag van de betwiste verstrekkingen ≤ 3.000 EUR Terugbetaling ?
Procedure stopt
JA
Raad van State
NEE
1 : niet uitgevoerd Leidend ambtenaar
2 : niet conform 3 : noch curatief, noch preventief
Bedrag van de betwiste verstrekkingen > 3.000 EUR
Bedrag < 35.000 EUR
Kamer van Eerste Aanleg
Overconsumptie
Bedrag ≥ 35.000 EUR
4 : aanrekenen van overbodige/onnodig dure prestaties 5: voorschrijven van overbodige/ onnodig dure prestaties
Bedrag van de betwiste verstrekkingen ≤ 3.000 EUR Terugbetaling ?
JA NEE
Bedrag van de betwiste verstrekkingen > 3.000 EUR
Kamer van Beroep
Procedure stopt
Leidend ambtenaar
Comité LEGENDE
6 : verstrekkingen hoofdstuk II (geneesmiddelen)
Cat. 6 : NCAG** Monitoring 6 maand
7 : administratieve overtreding Leidend ambtenaar
8 : aanzetten tot overdreven voorschrijfgedrag
46
Verweermiddelen overtuigen niet Beroep *Voor meer informatie zie punt II 5 blz.20. **Nationaal college van adviserend geneesheren
3. BIJLAGE 3: controleprocedure overconsumptie/overdreven 97 voorschrijfgedrag in geval van aanbevelingen en indicatoren98, maar niet voor de geneesmiddelen van hoofdstuk II Voor: o alle attesteerbare verstrekkingen o alle voorschriften van klinische biologie, radiologie, verpleegkundige verzorging en kinesitherapie o en de farmaceutische voorschriften, behalve die van de geneesmiddelen uit hoofdstuk II (cfr schema bijlage 4) zijn de normen de aanbevelingen NRKP en de evaluatie-instrumenten zijn: o de indicatoren van duidelijke afwijking NRKP en o de indicatoren DGEC, goedgekeurd door de NRKP.
Voor de voorschriften in de ambulante sector van bepaalde « goedkope » specialiteiten worden in de wet, voorlopige normen vastgelegd
99
farmaceutische
100
.
Voor de voorschriften in de ambulante sector van farmaceutische specialiteiten in bepaalde therapeutische klassen, worden de normen vastgelegd door de Koning, na advies van de NRKP
PROCEDURE : zie schema
97
e
GVU-wet, art. 146bis 1 . e GVU-wet, art. 73 § 2 1 lid. 99 GVU-wet, art. 34 5° b en c. 100 e GVU-wet, art. 73 § 2 5 lid. 101 e e GVU-wet, art. 73 § 2 9 tot 12 lid. 98
47
101
.
DGEC: verzameling gegevens
INFO DGEC of VI
Leidend ambtenaar: toetsing aan de indicatoren NIET OK
Leidend ambtenaar: onderzoek verantwoording
INFO: profielencommissie
OK
Verzoek verantwoording
Afsluiten zonder gevolg
Vraag monitoring
1 maand OK
NIET OK
Afsluiten zonder gevolg
Monitoring
Leidend ambtenaar
NIET OK
Brengt verslag uit 6 maand
Leidend ambtenaar: aanpassing ?
OK
OK Stop
Vaststellen voor PJ
NIET OK
Afsluiten zonder gevolg
PJ°° en verzoek verantwoording
DGEC
°°Indien het bedrag in het PJ ≤ 3.000 € en binnen de twee maanden wordt terugbetaald: stopzetting van elke vervolging
Comité: onderzoek verantwoording 1 maand
Afsluiten zonder gevolg of met waarschuwing
Comité
NIET OK OK Leidend ambtenaar
Kamer van 1ste aanleg
48
4. BIJLAGE 4: specifieke controleprocedure in geval van overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag102 van de geneesmiddelen van hoofdstuk II103 wanneer er aanbevelingen en indicatoren bestaan (specifieke procedure van controle a posteriori) Voor de geneesmiddelen uit hoofdstuk II, de normen zijn de aanbevelingen CTG en de evaluatieinstrumenten zijn: o
indicatoren CEG
o
indicatoren DGEC goedgekeurd door de CEG.
PROCEDURE : zie schema
102 103
GVU-wet, art. 146bis § 1. GVU-wet, art. 146bis § 1.
49
DGEC: verzameling gegevens
INFO DGEC of VI
Leidend ambtenaar: toetsing aan de indicatoren NIET OK
Leidend ambtenaar: onderzoek verantwoording
INFO: profielencommissie
OK
Verzoek verantwoording
Afsluiten zonder gevolg
Vraag monitoring
1 maand OK
NIET OK
Afsluiten zonder gevolg
Monitoring
Leidend ambtenaar
NIET OK
Brengt verslag uit 6 maand
Leidend ambtenaar: aanpassing ?
OK
OK Stop
Comité
Vaststellen voor PJ
NIET OK
Afsluiten zonder gevolg
PJ°° en verzoek verantwoording
DGEC
°°Indien het bedrag in het PJ ≤ 3.000 € en binnen de twee maanden wordt terugbetaald: stopzetting van elke vervolging
Comité: onderzoek verantwoording 1 maand Afsluiten zonder gevolg of met waarschuwing
NIET OK OK
NCAG: samenstelling steekproef voorschriften
Nationaal college van adviserend geneesheren
NCAG: berekening van de afwijkende voorschriften >20%
Comité
OK Afsluiten zonder gevolg of met waarschuwing
<20% Afsluiten zonder gevolg
DGEC
NIET OK Leidend ambtenaar
50
Kamer van 1ste aanleg
5. BIJLAGE 5: controleprocedure in geval van overconsumptie/ overdreven voorschrijfgedrag104 bij gebrek aan aanbevelingen en indicatoren105 Voor: o
alle attesteerbare verstrekkingen
o
alle voorschriften van klinische biologie, radiologie, verpleegkundige verzorging en kinesitherapie
o
en de farmaceutische voorschriften, behalve die van de geneesmiddelen uit hoofdstuk II,
de praktijkvoering van de zorgverlener wordt beoordeeld in vergelijking met die “normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandighedenbevinden”
106
.
Men moet onder andere rekening houden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door verenigingen en instellingen die algemene bekendheid genieten.
PROCEDURE : zie schema
104
GVU-wet, art. 146bis § 2. GVU-wet, art. 73 § 4. 106 GVU-wet, art. 73 § 4. 105
51
DGEC: verzameling gegevens
INFO DGEC of VI
INFO: profielencommissie
Leidend ambtenaar: onderzoek praktijk*
NIET OK Leidend ambtenaar: onderzoek verantwoording
OK
Verzoek verantwoording
Afsluiten zonder gevolg
Vraag monitoring
1 maand OK
NIET OK
Afsluiten zonder gevolg
Monitoring
Leidend ambtenaar
NIET OK
Brengt verslag uit 6 maand
Leidend ambtenaar: aanpassing ?
OK
OK Stop
Comité
NIET OK
Afsluiten zonder gevolg
PJ°° en verzoek verantwoording
DGEC
°°Indien het bedrag in het PJ ≤ 3.000 € en binnen de twee maanden wordt terugbetaald: stopzetting van elke vervolging
Comité: onderzoek verantwoording 1 maand
Afsluiten zonder gevolg of met waarschuwing
Vaststellen voor PJ
NIET OK OK Leidend ambtenaar
Kamer van 1ste aanleg
*vergeleken met die van normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandigheden bevinden en men moet onder andere rekening houden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door verenigingen en instellingen die algemene bekendheid genieten.
52
6. BIJLAGE 6 : de termijnen op een tijdlijn De schema’s op de volgende pagina’s geven de maximale termijnen weer die gelden voor de verschillende administratieve en jurisdictionele procedures.
53
Van toepassing tussen 9 april 2012 en 7 april 2013. PROCEDURE LEIDEND AMBTENAAR : betwist bedrag < 25.000 €
t en um t c o k k t d aa eu he k m br j n n i a li r: t v ge ne g s mo n lr e va ng ve nt li rg O eta : b Zo t ei ug lit ter a u ut M
t da
D
EC G
V :P
va
n
el st st a v
lin
2 jaar max.
g
en
oe
T VV
en
ve
o kt
m
de
rz
ve
rw
ee
rm
id
l de
en
op
r ve
w
ee
rm
d id
el
en
op le le n len ue ue ge de nt de nt n i id e e g n ing v g m e ev va iss le eer n n j e t va zi ng sl a s rw rt ni be st n l ve r: p uu ke de ng te t e a ne e e tv :S et eer l e e ro r n r b tr d : tiv ve l b A u ne :O tu rg ee KE le LA mo EC er Zo ntu de :S e v G A g e ij D rg L ev b Zo
2 jaar max*.
2 maanden
3 maanden
1 m.
KEA
54
O nt va st en
ev tu e le U VT
2 jaar max.
*DGEC: 2 jaar max.: - provinciale dienst - centrale dienst - juridische dienst
2 jaar max*.
LA : ve Stu rz u r oe t d k e Zo t o te rg m d n l a ve s rl e v tel ve e n e e r w e g g e in rw r: ee St erm ge u n e v D G rm i u rt i d d o p e n E d d zi j e l e e tu C: ele n e n n el O n v e e ve ntv op ntu rw a n LA el e ee gs :b rm t v et id an ek de en le in n g ev b v en es an tu Zo lis d e e rg si e g l b ve ng e m e r rl e ot oe n iv p er: ee bi jd rd e e KE A
ng
D
2 maand
ve n
le
lin
tu e
va st st el te
n
gs
va O nt va n
G EC :P V
3 maand
55
en
U VT
g
U
VT
gv er ut le ua ne da lit e r: in t t it: br er o eu ug nt k be va ta ng lin st g va m n og h el et ijk do m cu aa m kt en
M
Zo r
t
Van toepassing vanaf 8 april 2013. PROCEDURE LEIDEND AMBTENAAR: betwist bedrag < 35.000 €
2 maand Als het onverschuldigd bedrag ≤ 3.000 EUR vrijwillig wordt terugbetaald: stop (dossier wordt gesloten)
In de andere gevallen: het dossier wordt verder behandeld
1 m.
KEA
2 jaar max.
D G oe EC ks : ch ri f t rz ve
G EC
*DGEC 3 jaar max.: - provinciale dienst - centrale dienst - juridische dienst
D
M
Zo r
gv
:P V
va
n
va
st st el
lin
g
er le ne r: ut in do ua br cu lit eu m eit k en : o m t nt og da va el t t ng ijk er s m ug t v aa be an kt ta h lin et g
PROCEDURE KAMER VAN EERSTE AANLEG: betwist bedrag ≥ 35.000 € of beroep tegen een beslissing van de LA
3 jaar max*
Zorgverlener of LA: verzoekschrift
Uitwisseling van documenten en conclusies
Voorzitter KEA: Legt datum voor een zitting vast
Zitting van KEA
KEA: Gemotiveerde beslissing en betekening
Zorgverlener of LA: eventueel beroep bij de KvB
1 m.
KEA
KvB
PROCEDURE KAMER VAN BEROEP Zorgverlener of LA: verzoekschrift
Uitwisseling van documenten en conclusies
Voorzitter KvB: Legt datum voor een zitting vast
Zitting van de KvB
KvB: Gemotiveerde beslissing en betekening
Zorgverlener of LA: eventueel in administratief cassatieberoep bij de Raad van State 30 d
KvB 56
Zo rg te ve d e g e n b i rl e j LA de de ner : (v bes KE Be e r l i A ro zo ss ep ek ing sc v hr an ift )
KEA
IX. AFKORTINGEN BFCI
Belgisch centrum voor farmaco-therapeutische informatie
BS
Belgisch Staatsblad
CENEC
Cellule d’enquêtes nationales – Nationale enquêtecel
CEG
Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen
CTG
Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen
DGEC
Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle
FMO
Fonds voor Medische Ongevallen
GC-GRI
Gewestelijke commissie van de Geneeskundige raad voor invaliditeit
GRI
Geneeskundige raad voor invaliditeit
GVU
Geneeskundige verzorging en uitkeringen
HC-GRI
Hoge Commissie van de Geneeskundige raad voor invaliditeit
KB
Koninklijk besluit
KEA
Kamer van Eerste Aanleg
KvB
Kamer van Beroep
LA
Leidend ambtenaar
NCAG
Nationaal college van adviserend geneesheren
NGV
Nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen
NRKP
Nationale raad voor kwaliteitspromotie
PJ
Pro Justitia = Proces-verbaal van vaststelling
PV Vaststelling
Proces-verbaal van vaststelling = Pro Justitia
PV Verhoor
Proces-verbaal van verhoor
RIZIV
Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering
UVT
Uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling
VGVU
Verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen
VI
Verzekeringsinstellingen
WSV
Wetboek van Strafvordering
ZIV
Ziekte- en invaliditeitsverzekering
57
X. CONTACTEN TWEETALIGE DIENST VOOR HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST Tervurenlaan 158 1150 BRUSSEL 02/739 79 84 PROVINCIALE DIENSTEN ANTWERPEN
LUXEMBOURG
Eiermarktbuilding Sint-Katelijnevest 54 2000 ANTWERPEN 03/201 45 50
Rue des Déportés 50 (1er étage) 6700 ARLON 063/22 05 98 – 22 05 99
BRABANT WALLON
NAMUR
Avenue de Tervueren 158 1150 BRUXELLES 02/739 79 84
Avenue Jean Materne 115-117 5100 Jambes NAMUR 081/58 53 20 – 73 06 22
HAINAUT
OOST-VLAANDEREN
Parc Initialis Boulevard André Delvaux 5 7000 MONS 065/35 42 37 – 39 71 30
Groeninghecomplex Zwijnaardsesteenweg 316D 9000 GENT 09/321 80 10
LIEGE
VLAAMS BRABANT
Rue Fabry 25 4000 LIEGE 04/229 20 40
Interleuvenlaan 5 3001 KESSEL-LO 016/39 26 00
LIMBURG
WEST-VLAANDEREN
Guffenslaan 33 3500 HASSELT 011/45 77 00
Hertogenstraat 71 8200 SINT-ANDRIES (BRUGGE) 050/39 04 10
58
Legal disclaimer Aan de in dit document opgenomen informatie, kunnen geen rechten worden ontleend. Bij twijfel of betwisting is enkel de geldende wetgeving van toepassing. Verantwoordelijke uitgever: J. De Cock, Tervurenlaan 211, 1150 Brussel Uw opmerkingen zijn welkom op het volgende E-mailadres:
[email protected] of bij het RIZIV, DGEC, Directie Informatie, Tervurenlaan 158, 1150 Brussel.
