15-‐04-‐15
Disclosure belangen spreker
(poten-ële) belangenverstrengeling
Dialyse Centrum Groningen
• Sponsoring of onderzoeksgeld • Honorarium of andere (financiële) vergoeding • Aandeelhouder • Andere rela-e, namelijk Zakelijke rela-e DCG/De Bok
Risico’s in het medicatieproces bij hemodialyse: onder controle!
Maike Steffens, stafgroep P&O&Kwaliteit Lourens van der Weerd, bureau de Bok
Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela-es met bedrijven
Bedrijfsnamen
• •
• •
sluit aan op uw leven
Dialyse Centrum Groningen (DCG)
Visie van het DCG
Wie zijn wij? • Een zelfstandig dialysecentrum in Groningen • Bestaan ruim 16 jaar maar al 45 jaar ervaring in dialyse zorg • HKZ en VMS gecertificeerd • Gevarieerd aanbod van verschillende dialysevormen
www.dcg.nl
Locaties
In alles wat wij doen, geloven wij dat de kwaliteit van leven van onze patiënten voorop moet staan. Met behulp van onze behandeling en ondersteuning willen wij er voor zorgen dat onze patiënten hun eigen leven kunnen leiden.
www.dcg.nl
Reden Prospectieve Risico inventarisatie (PRI)? • Wat is Prospectief? • Behoefte om potentiële risico’s structureel in kaart te brengen, reden: – Complexere technologie – Afhankelijkheid van systemen/ketenpartners
• Beroepsblindheid • Toetsen van veiligheidsmaatregelen • Aandacht en verantwoordelijkheid t.a.v. veiligheidseisen, eis zorgverzekeraar www.dcg.nl
www.dcg.nl
1
15-‐04-‐15
Werkwijze
Uitgangspunten methode
1. 2. 3. 4.
Uitgangspunten: 1. Paragrafen HKZ dialyse 2. PRIA’s in 3 jaarlijkse cyclus 3. Kwaliteit en Veiligheid verantwoordelijkheid van elke medewerker 4. Multidisciplinaire aanpak 5. Onderdeel kwaliteitscyclus 6. Werkbare methode
Pilot: “papierloze dialyse” Conclusie en vervolg nav pilot Inventarisatie van de kritische processen Keuze methode en werkwijze
www.dcg.nl
www.dcg.nl
Vervolg binnen DCG Uitgangspunten intern vastgelegd, en nu? Bureau de Bok
www.dcg.nl
• • • •
Bureau De Bok • • • • •
Advisering gezondheidszorg sinds 1997 Lang HKZ-partner geweest Diverse branches Sociologie, gezondheidswetenschappen Prospectieve RIE in alle HKZ-schema’s: ervaring.
(versie 1.3)
Bureau De Bok: wat konden we bieden?
Aansluiten op wens DCG Kennis principes PRIA vanwege rol ‘HKZ-adviseur’ Voorbeeldmodellen uit andere branches in zorg Ervaring met uitvoeren PRIA in farmacie en ouderenzorg • Bereidheid mee te denken, nieuw te ontwikkelen
(versie 1.3)
Methode • Degelijk: ‘HEMP’, petrochemie. Risico-inventarisatie. • Degelijk: ‘Risicomatrix’, wegen risico’s, wat pakken we aan • Analyse pro- en retro: ‘Bow-tie’. Analyse. • Volledig: ‘Isikawah’: voor niet-processen. • Praktisch: 1 Excel bestand. (versie 1.3)
2
15-‐04-‐15
Methode: BOW-‐TIE (1)
Methode: risicomatrix Ernst
Toenemende waarschijnlijkheid
Consequenties Mensen
2
3
A
B
Nooit van gehoord in de branche
Van gehoord in de branche
0A
0B
C
D
Is in de organisatie Is in de organisatie meer voorgekomen, of meer dan eens per jaar dan eens per jaar in de voorgekomen branche
Geen letsel of gezondheidseffect
Geen invloed
Zeer lichte verwonding of gezondheidseffect
Zeer lichte invloed
IA
IB
IC
ID
Lichte verwonding of gezondheidseffect
Lichte invloed
2A
2B
2C
2D
Zware verwonding of gezondheidseffect
Middelmatige invloed
3A
3B
3C
3D
Fataal incident
Grote/zeer grote invloed
4A
4B
4C
4D
0
1
Reputatie
0C
0D
4
G E V A A R
(versie 1.3)
(versie 1.3)
Praktijk DCG Methode: ISHIKAWA-‐diagram
• Pilot geweest • Methode vastgesteld • Afspraak was alle HKZ processen inventariseren en analyseren • Hoe organiseren?
(versie 1.3)
Werkwijze Afspraken: • 5 PRIA’s per jaar • Voorbereiding PRIA • Samenstellen multidisciplinaire werkgroep per PRIA • Procesbegeleiding door bureau de BOK • Resultaat: ingevuld excel bestand • Management rapport: vaststellen in kwaliteitsMT • Uitwerking door proceseigenaar • Jaarlijkse evaluatie mbt samenwerking en methode
www.dcg.nl
www.dcg.nl
Kritische processen 3 jaren cyclus: • Jaar 1 primaire proces • Jaar 2 direct ondersteunende processen • Jaar 3 randvoorwaardelijke processen
www.dcg.nl
3
15-‐04-‐15
Werkende weg bleek
Voorbeeld van een PRIA
• Eerst sec PRIA uitgevoerd op kritische processen maar • nieuw element erbij namelijk de uitkomsten van de MIPP • Pria ging leven en mdw stelden het zelf voor bij verandering van werkwijze, middelen etc. • Vanaf 3e jaar ook PRIA bij projecten en nieuwe invoeringen • Organisch!
Medicatieproces, aanleiding: • Toename MIPP meldingen mbt medicatie • Vanuit PRIA HD • Vanuit PRIA PD • Vanuit NVN enquête
www.dcg.nl
Gevolg: PRIA medicatie
www.dcg.nl
Prak-jkvoorbeeld: casus medica-eproces • Het PRIA proces: • Voorbereiding • Sessie met PRIA-groep • Rapportage aan MT • Verbetermaatregelen • Follow up.
Casus medica-eproces: voorbereiding (1) • Voorbereiding: • bepalen processtappen (Hoofd Zorg en Bureau De Bok). Keuze: o Randvoorwaarden o Proces van verstrekking tot en met toediening
(versie 1.3)
(versie 1.3)
Casus medica-eproces: voorbereiding (2)
Casus medica-eproces: de sessie zelf (1)
• Voorbereiding: • samenstellen multidisciplinaire groep, in dit geval inclusief ketenpartner: leverende apotheek (door Hoofd Zorg en Bureau De Bok) • klaarmaken Exelbestand.
• Sessie met PRIA-groep: • Gespreksleider en invullen Exelbestand (Bureau De Bok) • Excel: HEMP-vragen beantwoorden • Rode en gele scores: BOW-TIE analyse.
Discussie: voor-invullen?
• Hoe ziet dat er nu uit?
(versie 1.3)
(versie 1.3)
4
15-‐04-‐15
Casus medica-eproces: de sessie zelf (2)
Casus medica-eproces: de sessie zelf (3)
Processtap: geneesmiddelenopslag afdeling
Processtap: geneesmiddelenopslag afdeling
• Risico’s:
• Gevolg: • Ontoereikend therapeutisch effect • Medicatie valt in verkeerde handen, niet voldoen aan Wetgeving.
• Houdbaarheid vervallen, niet goed bewaard: niet bruikbaar • Toegang derden (diefstal)
• Wat doen we al?
• Wanneer kan het gebeuren?
• Temperatuurbewaking koelkasten • Afsluiten kasten aan einde dienst.
• Controles op voorraad niet uitvoeren • Onbeheerd achterlaten van voorraad
(versie 1.3)
(versie 1.3)
Casus medica-eproces: de sessie zelf (4)
Casus medica-eproces: de sessie zelf (5)
Processtap: geneesmiddelenopslag afdeling
Processtap: geneesmiddelenopslag afdeling
• Wat moeten we nog doen?
• Hoe groot is het risico?
• Meten kamertemperatuur t.b.v. medicatie in kasten • Toegang tot voorraad: niets.
• Blauw
• Wat weten we uit metingen? • Niets.
Ernst
(versie 1.3)
(versie 1.3)
Methode: risicomatrix
Casus medica-eproces: de sessie zelf (6)
Mensen
0
1
2
3
BOW TIE Peritoneaaldialyse
Toenemende waarschijnlijkheid
Consequenties Reputatie
A
B
Nooit van gehoord in de branche
Van gehoord in de branche
0A
0B
C
D
Is in de organisatie Is in de organisatie meer voorgekomen, of meer dan eens per jaar dan eens per jaar in de voorgekomen branche
Geen letsel of gezondheidseffect
Geen invloed
Zeer lichte verwonding of gezondheidseffect
Zeer lichte invloed
IA
IB
IC
ID
Lichte verwonding of gezondheidseffect
Lichte invloed
2A
2B
2C
2D
Zware verwonding of gezondheidseffect
Middelmatige invloed
3A
3B
3C
3D
Fataal incident
Grote/zeer grote invloed
4A
4B
4C
4D
4
(versie 1.3)
0C
0D
• Hinder of schade door foute medica-e • Conclusie oorzaak: • Geen of slechte communica-e • Foute invoer Diamant
• Conclusie gebeurtenis: • foute medica-e toediening, mogelijk ongewenste effecten. (versie 1.3)
5
15-‐04-‐15
Casus medica-eproces: de sessie zelf (7) BOW TIE Peritoneaaldialyse • Conclusie gevolg: • van niets tot onwel worden
• Conclusies maatregelen: • bij medica-ewijziging medica-elijst naar client en apotheek • aanpassen procedure medica-evoorschrijven door artsen DCG.
(versie 1.3)
Casus medica-eproces: rapportage MT (1)
Casus medica-eproces: de sessie zelf (8) • Lastig: • Wat weten we nu al over het risico (registraties?) • Inschatten van de risico’s (veel blauw, alleen geel en rood in Bow-Tie) • Dubbele vraagstelling, soms te abstract • Sessies: 2 of 3 sessies van 3 uren. Van ‘Lang’ naar ‘Leuk’.
(versie 1.3)
Casus medica-eproces: rapportage MT (2)
• Door proceseigenaar, voorstel Bureau De Bok. • Vorm: overkill aan informatie voor MT. • Waar beginnen we?
(versie 1.3)
Casus medica-eproces: rapportage MT (3)
(versie 1.3)
Casus medica-eproces: verbetermaatregelen (1) • Afstemming verbeteren: • Bestellen buiten voorraad • Evaluatie van keten DCG-Apotheek • Informatie aan bronapotheek • Conformiteit: • Opiumwetgeving volgen • Landelijk format medicatieoverdracht
(versie 1.3)
(versie 1.3)
6
15-‐04-‐15
Terugblik PRIA 2012 - 2014 Casus medica-eproces: verbetermaatregelen (2) • Procedures aanpassen: • doorlevering medicatie aan locaties DCG • moment medicatietoediening • voorraadniveau en houdbaarheidscontroles.
(versie 1.3)
Cyclus van 3 jaar doorlopen: Resultaat: 1. Geen onbeheerste risico’s! 2. Alle processen doorlopen, bijna 140 verbeterpunten 3. PRIA’s breder ingezet
Identificeren kritische processen Pilot uitvoeren Methode ontwikkelen Draagvlak creeren Pragmatische aanpak HKZ schema dialyse = kritische processen Eerste jaar: Primaire processen Multidisciplinaire aanpak Tweede jaar: Ondersteunende processen Ketenpartners betrekken Procesbegeleiding Derde jaar: Organisatorische processen Jaarlijkse evaluatie werkwijze en methode Aansluiten bij de kwaliteitscylcus Uitvoering PRIA sluit aan op uitkomsten MIPP, audits Uitvoering PRIA bij nieuwe of verandering van werkwijze, middelen. www.dcg.nl
Successen DCG • Geen onbeheerste risico’s, veel verbetermogelijkheden • Behaald VMS certificaat in 2014 • multidisciplinaire aanpak: – Betrokkenheid – Ambassadeurs – Ketenpartners
• methode wordt actief gebruikt
www.dcg.nl
www.dcg.nl
Aandachtspunten DCG: Successen methode • Methode goed voor analyse vooraf en achteraf • Samenwerking tussen De Bok en DCG stimuleert. • Methode heeft DCG verder geholpen: het brengt echte verandering (quick wins) • Enthousiasme van PRIA-groepen: ‘doorgaan na sluitingstijd’ • Streven: verder vereenvoudigen.
(versie 1.3)
• Hoge workload aan verbetermogelijkheden: vaak weggezet als project • Verbetermogelijkheden vaak in de dwarsverbanden en in de keten. • De keten is niet altijd direct te beinvloeden door onszelf à trage gang van verbetercyclus.
www.dcg.nl
7
15-‐04-‐15
Aandachtspunten methode:
• ‘Kunstje’: proces even belangrijk aan inhoud • Slordig uitvoeren: b.v. risico-inschatting (registraties!) • Tijdelijke betrokkenheid:
Vervolg aandachtspunten • Verbeteren stopt aan de rand van de keten: wel inzicht waardoor actie management/bestuur.
• uitkomsten en voortgang vlot delen • betrokkenheid leden bij doorvoeren verbeteringen • afspreken van momenten en werkwijze follow-up.
• Quick wins: • ‘kijk, het werkt’ • essentiële zaken verzanden
(versie 1.3)
(versie 1.3)
Conclusie Vervolg aandachtspunten: PRIA binnen PDCA-‐cyclus PLAN Proces beschrijven
Van verbetervoorstel naar vaste werkwijze
PRIA Proces vaststellen
Testen verbetervoorstel DO
ACT Verbetervoorstel PRIA: risico’s in control? Doelen behaald? Analyse registra-es
CHECK
Dialyse uitvoeren Registreren, o.a.: -‐MIC/ MIP -‐Fouten/Klachten -‐Pa-ëncevredenheid -‐Audits -‐Calamiteitenoefening.
(versie 1.3)
• Planning gehaald, op alle processen PRIA uitgevoerd; • Werkwijze belangrijk voor proces en het succes ervan; • Vanuit PRIA’s verbeteringen ingezet in afspraken met ketenpartners • PRIA als instrument met succes geïntroduceerd en breed inzetbaar.
www.dcg.nl
Huidige situatie DCG Succes geeft aanleiding tot: • Herorientatie op ons verbeterproces • Jubeljaar 2015
www.dcg.nl
Vragen
www.dcg.nl
8
15-‐04-‐15
Voor uw vragen achteraf ……
• Maike Steffens • Lourens van der Weerd
050-3615461 0517-390038
www.dcg.nl
9
