Diagnostiek in de context
Zwolle, LVG congres, 24-6-2010 Teunis van den Hazel Klinisch Psycholoog Psychotherapeut Trajectum Hanzeborg Hoeve Boschoord
1
Actualiteit: A t lit it “Verstandelijke Beperking” in beeld…
2
3
Jolanda Venema (1988)
4
Actualiteit: Verstandelijke beperking in de forensische literatuur, stand van zaken… -
“Forensisch psycho-diagnostisch gereedschap” (Giesbrecht, De Ruiter, Jelicic 2008): geen woord Jelicic, woord…
-
“Stoornis en Delict” (Blansjaar, Beukers en Kordelaar, 2008). Britta van Toorn “Zwakbegaafdheid” Zwakbegaafdheid (!)
-
Expertisecentrum Forensische Psychiatrie: Projectgroep: Richtlijnen voor diagnostiek bij LVG
-
Multidisciplinaire GGZ-richtlijnen: • Persoonlijkheidsstoornissen: geen woord over VB… • ADHD: een enkele paragraaf…
5
“Di “Diagnostiek ti k in i de d context…” t t ” (overwegingen rond de titel)
... van crimineel gedrag … van grensoverschrijdend gedrag … van probleemgedrag ( (10-60 % van de VB kent probleemgedrag, Emerson,1999)) De cliënt als object van onderzoek? = medisch di h model d l Probleemgedrag ontstaat als resultaat van een ongunstige interactie tussen persoon, persoon fysieke omgeving, sociale omgeving, en leergeschiedenis (Dosen, (Dosen LKNG LKNG, 2008) 2008). = orthopedagogisch model = handelingsgerichte benadering in de diagnostiek 6
“Hoe h “H herken k ik mensen mett een li lichte ht verstandelijke beperking?.....” = Vraag van Justitie aan de Borg = 2010: ± 42.000 42 000 personen stromen jaarlijks in in, in 13 13.702 702 cellen in de Huizen van Bewaring. Hoe verstandelijke beperking eerder te detecteren, dan bij het vastlopen in de detentie? = Complex, want een LVB komt zelden alleen: • verslaving • psychiatrische stoornissen • persoonlijkheidsproblematiek • omgevingsellende (armoede, psychiatrie, grensoverschrijding) • camouflage gedrag
= Hoe LVB te onderscheiden: • van de “underachievers” vanwege bijv. vroegtijdig schoolverlaten • van culturele verschillen 7
Omvang Prevalentie van mensen met een verstandelijke beperking: - Schatting van overheidswege = 0.7% = 111.750 - Hoezo ‘schatting’?
Zie normaal verdeling: - Inwoneraantal in NL 2.3% 13.6%
= 16½ miljoen = 380.000 LVB of ernstiger beperkt = 2¼ miljoen zwakbegaafd
8
Omvang
9
Omvang • Detentie: - schatting mensen met LVB = 11.4% - 25% (2010, Raad Strafrechttoepassing en Jeugdbescherming) • PIJ-maatregel (plaatsing in inrichting jeugdigen): 29% - 44% (IQ 50-85) • ISD: - 50% “laag opleidingsnivo” - 15% IQ 70 70-80 80 (Goderie en Lünnemann Lünnemann, 2008) • Ambulante DBBC: <2% (IQ 50-85) • WODC, onderzoek naar aard en omvang van LVB in detentie in 2010
10
LVB in detentie •
Overvraging > frustraties > probleemgedrag
•
Structuur + prikkelselectie + no nonsense benadering > redelijk gedijen
•
Isolatie, angst en depressie > 5 x vaker beheersingsmaatregelen > 3 x vaker k separaties ti (‘No one knows’, 2008-2009, www.prisonreformtrust.org.uk)
•
Functie van detentie = ‘bewaren’, ‘beschermen’, ‘afschrikken’, recidive voorkomen’ = delictgedrag centraal = ontstaan van specialistische afdelingen = “behandeling” is gericht op individuele vaardigheden, voor zolang de detentie duurt 11
Verstandelijke handicap: Hoe te definiëren ? “De vrachtwagenchauffeur” 26 jaar, thuiswonend. In psychotische toestand na verbreken relatie door vriendin > PAAZ > Riagg. Daar worden ADHD en een LVB (totaal IQ 68) vastgesteld. N 2 jjr. llagere school Na h l > MLK > praktijkschool ktijk h l Over het rijden in een “50 tonner” vrachtwagen Vader (ook vrachtwagenchauffeur): “hij rijdt beter dan ik…” Moeder: “de theorie-examens had ik ook kunnen halen…” Reden voor aanmelding bij ambulante poli van Borg instelling: Impulsdoorbraken explosieve woede Impulsdoorbraken, woede, angsten Context: Na de mobiele telefoon en GPS zelfs een computer aan boord
12
Verstandelijke handicap: Hoe te definiëren ?
AAIDD (2006) (voorheen AAMR)
American A Association i ti on Intellectual and Developmental Disabilities
13
AAIDD definitie (11e versie, 2010) •
Het functioneren (= de handicap) staat centraal (en niet de stoornis, de beperking, het defect, of het IQ als kwantitieve maat voor de beperking) p g) = beperking wordt een dynamisch concept; in samenhang met...
•
Aandacht ligt bij het spanningsveld tussen de mogelijkheden / competenties èn de beperkingen van de persoon vs. de verwachtingen en eisen vanuit de omgeving = accent op adaptieve vaardigheden
•
Functioneren kan positief beïnvloed worden door passende ondersteuning = accentt op de d contextafhankelijkheid t t fh k lijkh id
14
5 velden van onderzoek
15
Verstandelijke beperkingen (IQ) Alleen op basis van IQ onmogelijk een uitspraak te doen of iemand verstandelijk beperkt is • Hèt IQ bestaat b t t niet i t - zie de verschillende schalen en subschalen in Wais - GIT - Kait - Son •
Ondertussen doen we net alsof, zie DSM-IV: Zwakbegaafd = IQ 70 tot 85 Licht verstandelijk beperkt = IQ 50-55 tot 70 Matig verstandelijk beperkt = IQ 35-40 tot 50-55
•
We doen ons best betrouwbaar te zijn; “Totaal IQ = 71, met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 66-79”
16
V Verstandelijke t d lijk b beperkingen ki (IQ) – vervolg l
((van Toorn en Bon,, 2010)) Gemiddeld Verschil in IQ Q
Kleinste Verschil in IQ Q
Range
Wais III – GIT2
9
2
-23 tot +19
Wais III – Kait
11
2
-30 tot +30
GIT2 - Kait
9
0
-25 tot +15
17
Adaptief gedrag
•
Voor 18e jaar significante en duurzame beperkingen in - conceptuele vaardigheden snappen van taal, geld, rekenen, maatschappelijke verbanden - sociale vaardigheden - praktische kti h vaardigheden di h d omgang met geld, telefoon, zelfredzaamheid
18
P ti i ti interactie, Participatie, i t ti sociale i l rollen ll
•
Gedragstekorten ~ maatschappelijke marge
•
Maatschappelijke integratie vnl. via wonen verlopen - betekenis van werk? - integratie i t ti in i vrije ij tijd?
19
Gezondheid (syndromen) •
Syndromen en gedragsfenotypen Bijv. Syndroom van Prader Willi Klinefelter syndroom
20
Context
•
Context van de cliënt
•
Wetten en regels ~ indicatiegrenzen ~ indicatieregels i di ti l
•
Praktische bezwaren - visies - beleid - interne keten keten, externe keten keten… = de bereidheid samen te werken en risico’s te lopen
21
Diagnostiek: Werk in uitvoering g
22
Aanleiding en Vraagstelling • •
• •
•
Waarom nu ? Wie stelt de vraag? Onderscheid: vraag van de cliënt? / ouder? / verwijzer? Forensisch kader? Ernst van de klachten en probleemgedrag beoordelen (crisis?) Motivatie? - ook als is er een justitieel kader) - welke methodieken zetten we in begeleiding g g en behandeling g in om motivatie te ontwikkelen) Grootste risicofactor; zorgverlener zelf: - formulieren - wachttijden - indicaties - eigen bijdragen 23
Informatiebronnen a. b. c. d.
Levensgeschiedenis Psychodiagnostiek: testen en schalen Observaties van anderen Klinische indruk
24
Ad a. Levensgeschiedenis = onderzoek naar de dynamiek = onderzoek naar beloop; a. frequentie - incidenteel, episodisch of periodiek? b ernstt b. - reversibel, progressief c. snelheid van ontstaan - van enkele seconden (paniekaanvallen) tot jaren (psychotisch proces) = rol voor de huisarts = rol van de ouders = beoordeling van de invloed vanuit de context 25
Ad b. Psychodiagnostiek: testen en schalen Beoordelen van de geschiktheid (validiteit) van een instrument: •
Theoretische onderbouwing Vb. persoonlijkheidsvragenlijsten bij LVG-ers ~ vragen bij het concept ‘persoonlijkheid en persoonlijkheidsontwikkeling’ bij LVG-ers
•
Criteria t.a.v. de afname Vb. leesvaardigheid en taalbegrip, aandacht en volgehouden aandacht
•
Normering (N-grootte, samenstelling, datering)
26
Ad C en D. Observaties, klinische indruk De cliënt als bron van kennis!
27
Risicotaxatie Systematisch nagaan welke risico en beschermende factoren risicovol gedrag in stand houden: • Statische factoren Opvoedingsverleden, instituutsverleden, justitieel verleden, … • Dynamische factoren Erkennen van eigen hulpvraag, inzicht, houding, samenwerken met begeleiders, impulsiviteit, vijandigheid, cognities en coping, verslaving, stoornis naast beperking, mate van (zelf-)redzaamheid, sociaal netwerk
(DROS, Hoeve Boschoord, 2008) + “niet de andere kant op kijken” en opnemen in begeleidingsplannen als risicoterreinen + vertalen in risicomanagement, nadenken over crisis op die momenten dat er geen crisis is (ijzer smeden als het koud is). 28
Diagnostiek = ten minste houdbaar tot…?
“Dit rapport heeft een beperkte geldigheidsduur…” t t tot “Deze beschrijving heeft eeuwigheidswaarde…”
29
“Onmogelijke mensen?”
Diagnostiek g van persoonlijkheidsstoornissen en persoonlijkheidsontwikkeling bij mensen met een licht verstandelijke beperking:
30
Casus “de schroothandelaar” 21 jr. Cannabis vanaf 14 jr jr. School afgebroken rond 15e jr. Moeder vertrok op zijn 11e, daarna nooit meer gezien. Werkt bij vader en oom op sloop- en ijzer handel Woont in caravan op “de zaak” Verwezen door reclassering g Delicten rond vernieling, bedreiging en diefstal Forse schuld (telefoon, boete’s, scooters), rijdt onverzekerd op scooters Welke gedragsproblemen zijn er niet? In het eerste onderzoek blijkt IQ rond 70…
31
Persoonlijkheidsontwikkeling P lijkh id t ikk li en persoonlijkheidsstoornis Algemeen: • Wanneer en onder welke voorwaarden wordt een persoonlijkheid een persoonlijkheidsstoornis? lijkh id t i ? • Is er wel een scherpe grens tussen een gezonde (?) persoonlijkheid en een gestoorde persoonlijkheid?
32
•
Centraal: Duurzaam patroon van niet-aanpassen (in innerlijke ervaring en gedrag) aan de ander en aan de context
•
Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008) » geen woord over zwakbegaafdheid of LVB
•
Waar “ontstaat” een PS,, waar leg g je j ‘t accent?: - aanleg - omgeving en leerervaringen - vroegste sociale ontwikkeling (hechting) = het bio-psycho-sociaal verklaringsmodel
33
•
Hoe grens je persoonlijkheid af van begrippen als temperament, karakter » definitie van een PS is lang niet altijd helder » definitie wordt bepaald door theorie waar je van uitgaat
•
In de diagnostiek op basis van gedragskenmerken, op basis van DSM - overlap met psychiatrisch stoornissen - overlap met verslavingsproblematiek - overlap met ontwikkelingsstoornissen als ADHD, PDD-Nos - overlap tussen de verschillende PS (wat is bijv verschil tussen antisociaal en borderline?)
34
Hèt handboek voor psychiatrische diagnostiek leidt tot verwarring: DSM exclusiecriterium voor een PS: “Het duurzame patroon van innerlijke ervaring en gedrag is niet eerder toe te schrijven aan een uiting van, of de co o consequentie seque t e van a ee een a andere de e psyc psychische sc e stoo stoornis…” s
Inclusief LVB?
35
PS bij LVG: wat is de omvang van het probleem? ‘Hospital’ / intramurale settings: 22% Reid et al (1987) 50-53% Flynn (2002) 20-92% Alexander et al (2003) 31% N d l d B Nederland: Borg studie t di (2006) Behandelcentra voor ‘offenders’ met een verst. beperking 50-60% Bouras & Drummond (1992, 2003) Alexander et al (2002, 2006) Naik (2002)
36
Studies onderling moeilijk vergelijkbaar: - weinig informatie over de setting - onduidelijke cliëntvariabelen - vaagheden rond het concept PS - onduidelijk hoe de diagnose gesteld werd 37
LVG met PS: tussen wal en schip •
De persoonlijkheidsstoornis leidt tot te veel gedragsproblemen voor de LVG sector Het lage IQ leidt tot “onbehandelbaarheid” in de GGZ behandelvoorzieningen voor PS (Al (Alexander, d 2010)
•
Problemen in de diagnostiek (Lindsay, 2009; Didden & Van den Hazel, 2009)
38
Onderscheid maken Tussen onvolgroeide, onrijpe, onvolkomen <> gestoorde persoonlijkheid
39
Verstandelijke V t d lijk beperking b ki als l voorbehoedsmiddel? DSM exclusie criterium: Kan je wel spreken van een PS bij een laag IQ ? Een tekort aan IQ: = het voorbehoedmiddel dat immuun maakt voor het ontwikkelen van een PS? S? = een tekort aan IQ hangt onlosmakelijk samen met een tekort aan adaptieve vaardigheden
40
Wat zijn j de gevolgen g g op p de persoonlijkheidsontwikkeling van: •
H t hebben Het h bb van cognitieve iti b beperkingen ki ((een llaag IQ) IQ): - rigiditeit - beperkt scala aan copingvaardigheden - zelfbeeld en zelfverwachting: verwachting van èn de ervaring van een gering effect van eigen inspanningen
•
“Learned helplessness” Levenslange afhankelijkheid (gerichtheid op anderen om tot probleemoplossingen te komen) komen), Gevolgen van langdurend verblijf in instellingen
•
Motivatie: waarop pg gericht?,, op basis van welke ervaringen ontstaan?
41
•
“Outher directedness” Een positieve verwachting over de aard van de beschikbaarheid van de ander. Zeer bepaald door de hechtingsgeschiedenis (Zigler, 1999)
•
Ervaring E i anders d tte zijn, ij overall tte kkortt tte schieten, hi t ffrustraties, t ti stigmatisering, > gevoel van ontoereikendheid èn machteloosheid weghouden en compenseren > “Ik kan alles, bemoei je niet met me, ik heb jou zeker niet nodig...” = Narcistische affectafweer (meerderwaardigheid afhouden van reflectie op het zelf) (meerderwaardigheid, (van Toorn, in ‘Stoornis en delict’ 2008) 42
(Livesley, 2003, 2009) Componenten in de diagnostiek naar persoonlijkheid Gedrag & toestandsd beelden
Emotie- en spanningsregulatiemechanismen l ti h i
(Incl. As-1stoornissen)
Ideeën en concepten (over zichzelf en anderen in de wereld)
Aangeboren aanleg Relaties
Omgevingsfactoren (vroeger en nu)
Interactiepatronen en schema’s
43
Aanbevelingen A b li t.a.v. t de d diagnostiek di ti k van PS •
Het is onmogelijk een PS vast te stellen op basis van interviews, zelfrapportage of bevindingen in de testkamer
•
Duurzame gedragsstoornissen en problemen in de sociale afstemming kunnen wijzen op een PS, zijn niet uniek voor een PS
•
Vraag risicofactoren voor stoornissen in de persoonlijkheidsontwikkeling systematisch uit (systematische dossiervorming!)
•
Het is onmogelijk te spreken over een PS bij LVG voor het 21e 21e, of zelfs het 23e jaar (DM-ID, 2007 en CD-LD, 2002)
44
•
Observeer duurzame gedrags- en sociale patronen, nooit los van context en leergeschiedenis. Wat is de norm in de beoordeling van “gestoord gedrag”“ - Niet: een maatschappelijke norm (gedrag dat afwijkt) (DSM - classificaties in pro-justitia rapportages gaan hier nogal eens van uit!) - Uitgaan van de mogelijkheden van de persoon zich af te stemmen op de persoon en situatie
•
Onderscheid: - Diagnosticeren: problemen in de persoonlijkheidsontwikkeling in t kk trekken, dimensies di i iin een iindividueel di id l patroon t - Classificeren: PS in categorieën
45
a. Problemen concept p PS b. Problemen in diagnostiek (als methode) c. Somber behandelperspectief als verwachting bij hulpverleners + -------------------------------------------------------------------------------------= Terughoudend blijven in diagnosticeren van PS bij mensen met een LVB / ontwikkelingsstoornis
46
www.lvgnet.nl www.de-borg.nl www copinglvb nl www.copinglvb.nl www.trajectum-lvg.nl
47
Dank voor uw aandacht!
[email protected] 48
