Diagnostiek en de SAN in 2020

Postbus 2524

8375 ZP Ol dem ark t Telefoon 030-2100252 [email protected] www.de-san.nl

Diagnostiek en de SAN in 2020 (ter bespreking op SAN ALV 19-11-2015)

Kernboodschap De leden van de branchevereniging voor medisch diagnostisch centra (de SAN) kiezen voor integrale diagnostiek dat wordt uitgevoerd door regionaal aanspreekbare organisaties. Onder integrale diagnostiek wordt verstaan dat aanvullende diagnostiek zoals laboratoriumdiagnostiek, beeldvormende diagnostiek, functieonderzoeken, zelf-diagnostiek en health checks vanuit één samenhangend systeem ter beschikking komen voor verloskundigen, huisartsen, medisch specialisten en de patiënt . Het samenhangende systeem bevat o.a. een digitale aanvraag, optimale gegevensuitwisseling, een eenduidige kwaliteitssysteem en een eenduidige systematiek van duiding, advisering en consultatie t.b.v. aanvrager en patiënt. Voor wat de aanspreekbare organisatie betreft bestaat er geen blauwdruk maar richten de leden van de SAN zich op (regionale) samenwerking met de aanbieders van diagnostiek en de aanvragers. De leden van de SAN zijn van mening dat integrale diagnostiek en regionale samenwerking een belangrijke bijdrage kan leveren aan zuinige en zinnige zorg in de regio. Om dit te realiseren zullen de SAN-leden de bestaande echelonering gaan overstijgen en wordt de inhoud van de zorg alsmede de toegevoegde waarde van de diagnostiek leidend voor de organisatie en bekostiging van de zorg.

1. Aanleiding De wereld van de diagnostiek is in hoog tempo aan het veranderen. Nieuwe technologie en de wens van de patiënt voor meer eigen regie maken proces,- en productinnovaties mogelijk. Ook verandert de organisatie en de bekostiging van de tweede en de eerste lijn en zorgprofessionals en bestuurders werkzaam in de diagnostiek hebben de behoefte om de toegevoegde waarde van diagnostiek in hun regionale zorgsysteem beter zichtbaar te maken. Daarnaast is er een toenemende maatschappelijk wens om onze sector transparanter te maken, dat we laten zien dat we verspilling voorkomen, kwaliteit leveren en een aantoonbare bijdrage leveren aan zuinige en zinnige zorg. Deze notitie is, gelet op al deze ontwikkelingen, bedoeld voor leden (en aankomende leden) van de SAN om richting te geven aan ons gezamenlijk beleid en onze activiteiten.

1

Postbus 2524


2. W at verstaan we onder diagnostiek? Naast een anamnese en lichamelijk onderzoek hebben verloskundigen, huisartsen en medisch specialisten vaak behoefte aan “aanvullende diagnostiek”. Deze aanvullende diagnostiek vormt een onlosmakelijk onderdeel van de relatie tussen patiënt en behandelaar in het kader van het opsporen, diagnosticeren, uitsluiten van ziekten (of gezondheidsrisico’s) of het monitoren van het verloop van de ziekte en/of de therapie. Zonder goede aanvullende diagnostiek (verder te noemen “diagnostiek”) kan een behandelend arts de vraag van de patiënt niet beantwoorden en heeft hij/zij diagnostiek met de juiste uitkomsten nodig om adequaat medisch te kunnen handelen. A. Technische beschrijving van alle vorm en van aanvullende diagnostiek • Laboratoriumdiagnostiek. Dat betreft het hele gebied van eenvoudige bloedtests tot gecompliceerde bloedonderzoeken ten behoeve van het vaststellen van diagnoses. Hieronder vallen de vakgebieden klinische chemie, haematologie, microbiologie/ virologie, immunologie, pathologie en genetica. • Beeldvormende diagnostiek (o.a. röntgen, echo, MRI, CT’s, fundusscopie) • Functieonderzoeken (o.a. ECG, echo, fietstesten, longfunctieonderzoek) • Zelf-diagnostiek (onderzoek dat de patiënt zelf verricht in een bestaande behandelrelatie zoals het instellen op anticoagulantia of het testen op SOA’s voor specifieke doelgroepen binnen afspraken gemaakt tussen wetenschappelijke verenigingen) • Het doen van “health checks” is een toenemende vraag van patiënten (en nog niet patiënten) maar is nog geen dagelijkse praktijk in Nederland.

B. Inhoudelijke beschrijving van diagnostiek. In de afgelopen jaren blijkt dat een aantal partijen in de zorg, maar ook daarbuiten een uiterst beperkt zicht hebben op wat diagnostiek betekent voor eenieder die met zorg te maken heeft. Diagnostiek is meer dan het doen van testen. Als de uitslagen van testen bekend zijn is onlosmakelijk hieraan verbonden de vertaalslag naar wat die uitslagen betekenen en wat dat voor het vervolgtraject betekent. De antwoorden en commentaar naar aanleiding van de uitslagen zijn bijna nog belangrijker dan de cijfers van de uitslagen. De adviezen en commentaar over de uitslagen zijn onlosmakelijk met het begrip diagnostiek verbonden. Zonder die professionele toevoegingen is de markt van het doen van testen niet meer dan bijvoorbeeld een prijslijst van incontinentiematerialen. Bij sommige zorgverzekeraars zie je ook de ontwikkeling dat men alleen op de goedkoopste prijs gaat zitten en het professionele en noodzakelijke adviestraject van de diagnostiek bij de inkoop verwaarlozen. Sommigen hebben er zelfs geen idee van dat de diagnostiek zonder vertaalfunctie naar wat de uitslagen betekenen een slecht product is dat niet voldoet aan de normen van kwalitatief goede zorg.

2

Postbus 2524


Deskundige advisering hoort bij de uitslagen van diagnostische waarden. De SAN vindt ook dat het een vast onderdeel hoort te zijn van de expertise van de centra. Daar zullen de prijzen ook op afgestemd moeten zijn. Het is een meerwaarde voor patiënten en aanvragende professionals en het is een waarde-creatie voor inkopende zorgverzekeraars. Hierbij geldt: goedkoop is duurkoop. Beter een goede test gekozen en goed vertaald dan een batterij van testen doen als de spreekwoordelijk “schot hagel”. C. Sam en W ijzer. Samenwerken van eerste- en tweedelijn in de diagnostiek. Er kunnen op landelijke schaal gezamenlijke afspraken gemaakt worden over protocollen. Beschikbare apparatuur kan vanuit economisch perspectief beter worden benut en ingezet. Dat geldt niet alleen voor apparatuur , maar ook het goed benutten van professionele expertise om uitslagen te duiden en te adviseren over eventuele vervolgtrajecten. Daarbij komt logischerwijze een regionale aanpak en regionale organisatie aan de orde. De SAN leden willen daar naar toe werken. Daar zullen patiënten en professionals in die regio’s alleen maar baat bij hebben. Leidend daarbij is de vraag: hoe maken we het proces voor de patient zo makkelijk en zo logisch mogelijk? Uiteraard zullen moderne communicatiemiddelen en PCOT een nadrukkelijke plaats in hebben.

3. Relevantie Voor mensen zoals u en ik Dagelijkse hebben tienduizenden mensen direct te maken met medische diagnostiek en hebben de volgende vragen: Wat is de diagnose van mijn klachten, ligt het op het psychische vlak, heb ik een kwaadaardige ziekte, is er sprake van een ontsteking, gaat het vanzelf over, moet ik een specifiek geneesmiddel hebben of een speciale therapie? Veelal is het antwoord gebaseerd op de uitslagen van de diagnostiek. Voor behandelaren Medisch specialisten, huisartsen en verloskundigen zijn voor een groot deel van hun zorg voor de patiënt afhankelijk van kwalitatief goede en snelle diagnostiek. Hoewel er verschillen zijn tussen de soorten van diagnostiek gaat het veelal niet alleen om de (betrouwbaarheid van de) uitslag maar ook om de duiding van die uitslag voor een specifieke patiënt of groepen van patiënten en soms gaat het ook over concrete advisering over welke therapie het meest effectief is.

3

Postbus 2524


Voor de public health Zeker voor de medische microbiologie/virologie geldt dat epidemiologische informatie een belangrijke bijdrage kan leveren aan (real time) surveillance en een goed AMR (anti microbial resistance) beleid in de praktijk, instelling, regio of het land. Zo is het voor de klinische chemie van belang dat uitslagen van onderzoek naar bloedgroepantigenen (belangrijk bij bloedtransfusie) beschikbaar zijn. Een goede epidemiologische informatieverzameling en ontsluiting (praktijk, regionaal en landelijk) voor het gehele domein van de diagnostiek, gecomplementeerd met een diagnostisch toets overleg (DTO) draagt bij aan het effectiever inzetten van diagnostiek (het kan namelijk voortborduren op diagnostiek van elkaar), sneller opsporen van trends en het verkleinen van de (inter-dokter) variatie. voor een doelmatige zorg De kosten van de diagnostiek bedragen circa € 197 per persoon jaar (2010), als volgt onderverdeeld: Totaal eerstelijns diagnostiek EDC's en ziekenhuizen Diagnostiek binnen DBC's Diagnostiek per huisarts aangevraagd Diagnostiek per Nederlander

€ 800.000.000 € 2.350.000.000 € 100.000 € 197

Plexus heeft in opdracht van het Ministerie van VWS in 2010 en 2014 geconstateerd dat er grote spreiding is in Nederland in het gebruik van diagnostiek en dus ook in de kosten. In hun onderzoeksmodel bleek dat de spreiding van deze kosten geen verband houden met de totale kosten van de curatieve zorg in de regio’s. Plexus concludeerde dat door een effectiever gebruik van diagnostiek in de keten een (theoretische) besparing tussen de € 690 en € 1.140 milj. in de totale curatieve zorg mogelijk kan zijn. Belangrijk is in deze vooral dat bij het aanvragen en uitvoeren van diagnostiek gebruik kan worden gemaakt van de uitkomsten van eerdere diagnostische verrichtingen en dat er inzage wordt gegeven aan de laboratoriumprofessionals over de diagnostische vraagstelling van de behandelaar. Daarnaast wordt vaak vergeten dat het uitvoeren van een compleet pakket aan diagnostiek (zinnig en zuinig) kosten verder op in de keten kan besparen. In één keer de juiste diagnostiek voorkomt mogelijk extra diagnostiek nadien. Het is van belang dat regionaal afspraken worden gemaakt tussen de behandelaars in zowel eerste als tweede lijn en de diagnostische professionals. Gelet op de vele goede voorbeelden inzake een effectiever gebruik van diagnostiek in de zorgketen weten we dat kleine aanpassingen in zorgprocessen en/of zorgproducten (mits schaalbaar) grote effecten kunnen hebben op de macro-kosten van de zorg.

4

Postbus 2524


Daarnaast speelt de diagnostiek een cruciale rol in de substitutie van zorg van medisch specialistische zorg naar huisartsenzorg. Immers bij het gebruik van de juiste diagnostiek kan sneller besloten worden of de patiënt naar de tweede lijn te verwijzen of te behandelen in de eerste lijn. -

als inspirerende plek voor professionals

Nieuwe diagnostische mogelijkheden volgen elkaar in snel tempo op en geven vaak nieuw inzicht in ziekteprocessen. Ook veranderen daardoor classificaties van ziektes. Een zeer interessant vakgebied. Zoeken naar nieuwe markers, vaak ook in samenhang met elkaar, is een bijzondere tak van sport geworden, waarbij gebruik wordt gemaakt van biobankeni. Veel SAN leden leveren hun bijdrage aan de opbouw van biobanken, die door onderzoekers gebruikt kunnen worden voor onderzoek. Door beter onderscheid te kunnen maken tussen verschillende ziektes en de pathofysiologie beter te kennen, kunnen we ziektes gerichter behandelen en ook het verloop van individuele ziektegevallen beter voorspellen. Het onderzoek naar diagnostische mogelijkheden levert een inspirerende plek voor behandelaars én laboratoriumprofessionals, maar draagt vooral bij tot een betere behandeling van de individuele patiënt.

4. Positionering van diagnostiek in de gezondheidszorg Wat opvalt aan de organisatie van de diagnostiek in Nederland is de grote mate van versnippering en pluriformiteit (iedereen mag en kan het anders organiseren). Die mede door de opkomst van de gereguleerde marktwerking en de onderlinge concurrentie met elkaar wordt verergerd. Tel daarbij op verschillende inkoop-strategieën van de verschillende zorgverzekeraars en de verschillen tussen eerste en tweedelijns aanbieders van diagnostiek en het (gebrek aan) overzicht is compleet. Deze versnippering leidt tot een grote diversiteit aan meningen en posities die aanbieders van diagnostiek en zorgverzekeraars kunnen innemen. Op basis van de vele gesprekken en discussies binnen de SAN zien we de volgende ontwikkelingen die van belang zijn voor toekomstige positionering van de diagnostiek:

a) De behoefte aan diagnostische ondersteuning van de aanvragende medisch specialisten, de huisartsen en de verloskundigen zijn grotendeels identiek. Ze willen allen gegarandeerde kwaliteit, snelle toegankelijkheid, digitale uitwisseling van gegevens, duiding en advisering op individueel en op groepsniveau alsmede scholing/feed back/benchmark op hun individuele aanvraaggedrag m.b.t. diagnostiek.

5

Postbus 2524


Vanzelfsprekend zijn er ook verschillen zoals de CITO bepalingen voor de IC of de verschillen in de populatie of de service bij point of care testing (POCT). Zowel de eerste,- als de tweede lijn behoeven specialisten die de verschillende sectoren kennen en begrijpen, b) Door de nieuwe bekostiging van en de financiële druk op ziekenhuizen krijgen diagnostische onderdelen binnen de ziekenhuizen het karakter van een kostenpost en wordt naar organisatorische oplossingen gezocht om de kosten te beheersen; c) Huisartsen hebben zich verenigd in zorggroepen en deze organisatievorm kan ook een aanspreekbare organisatie worden voor de afspraken t.a.v. diagnostiek en substitutie; d) Regionaal zullen eerste,- en tweedelijnszorgaanbieders gezamenlijk (vanuit een triple aim aanpak) het onderwerp substitutie en de rol van de diagnostiek hierin moeten vormgeven; e) Regionale samenwerking is noodzakelijk om betekenisvolle innovaties rondom het versterken van de eigen regie en zelfmanagement vorm te geven; f)

Er bestaat een beeld bij beleidsmakers en zorgverzekeraars dat er diagnostische overcapaciteit is en dat de prijzen van de diagnostiek nog aanzienlijk kunnen dalen, de inkoopkracht van zorgverzekeraars lijkt zich vooralsnog te beperken door in te kopen op prijs (en dus niet op kwaliteit, regionale samenhang of triple aim);

g) De sector zelf is (vanwege de versnippering?) niet in staat de meerwaarde en positionering van de diagnostiek vorm te geven; h) De sector is vanuit een kosten-optiek toe aan schaalvergroting maar we hebben nog geen antwoord op de vraag hoe deze schaalvergroting de professionele interactie tussen aanvragers en o.a. klinische chemici, medische microbiologen duurzaam kan geborgen (zie casus Duitse Microbiologie). i)

De sector heeft nog geen eenduidig standpunt over de opkomst en de liberalisering van “health checks”ii

j)

Voor sommige groepen mensen zal (zelf) diagnostiek in toenemende mate belangrijker worden om (eventueel gezamenlijk met hun arts) keuzen te maken waar de behandeling het best kan worden uitgevoerd (knip tussen diagnostiek en behandelingiii).

6

Postbus 2524


k) Ter versterking van zorg in de buurt zijn burgers gebaat bij een fijnmazig netwerk van afnamepunten en thuisprikken. Door dalende tarieven komt het in stand houden van dit netwerk in gevaar.

5. Regionalisatie van de zorg In veel OECD landen is (ondanks de verschillende zorgsystemen) een tendens van regionalisatie van de zorg waar te nemen. Voor het verbinden van zorg en welzijn of voor het realiseren van integrale zorg in de cure en care en het realiseren van digitale uitwisseling van gegevens c.q. dienstverlening zijn nu eenmaal regionale afspraken en/of afspraken op populatieniveau noodzakelijk. In de afspraken over substitutie van zorg van de medisch specialist naar huisartsenzorg zagen we aanvankelijk (deels emancipatoir ingegeven) een gepolariseerde verhouding tussen ziekenhuizen en huisartsenorganisaties. Inmiddels wordt of is in veel regio’s duidelijk dat deze verschuiving van zorg alleen duurzaam blijkt als de afspraken (op basis van de zorginhoud) in onderlinge afstemming plaatsvinden. Temeer omdat huisartsen en specialisten alleen via een gezamenlijk boodschap het vertrouwen van de patiënt kunnen behouden. De rol van diagnostiek hierin is cruciaal. Immers voorafgaande aan veel verwijzingen door de huisarts vindt er diagnostiek plaats of helpt diagnostiek en bijvoorbeeld het meekijkconsult om onnodige verwijzingen te voorkomen (c.q. zorg op de juiste plek te realiseren). Daarin speelt diagnostiek een prominente rol. Hier wordt ook wel de term “onafhankelijke” diagnostiek gebruikt om aan te geven dat de diagnostiek niet moet bijdragen aan de “zuigkracht” van de medisch specialistische zorg, maar ook om te voorkomen dat de patiënt ten onrechte niet wordt verwezen. Daarnaast is er ook een maatschappelijke wens, dat de patiënt in een deel van de gevallen (eventueel ondersteunt door de huisarts), op basis van deze onafhankelijke diagnostiek, een keuze kan maken uit het verschillende aanbod aan medische specialistisch zorg. Het groeiende aanbod aan keuze informatie voor de patiënt is hierbij behulpzaamiv. Een optimale positionering van de diagnostiek in deze regionalisatie-processen is voor onze branche een prioriteit.

7

Postbus 2524


6. De noodzaak voor het concept van integrale diagnostiek Hoewel er verschillen zijn tussen de diverse soorten diagnostiek is professionele interactie tussen de aanvrager (de behandelaar) en de (medisch) verantwoordelijke voor de diagnostiek van cruciaal belang. Belangrijke elementen hierin zijn o.a. : • • • • • • • • •

Gegarandeerde kwaliteit van de diagnostiek Duiding c.q. advies over de uitslagen (op individueel en groepsniveau) Voorkomen van onnodige (dubbel) diagnostiek Snelle toegankelijkheid Digitale uitwisseling van gegevens (aanvragen en uitslagen) Kwaliteitscyclus op basis van DTO en toegevoegde waarde van diagnostiek Informatie en duiding voor de patiënt Samen bouwen aan product,- en proces-innovaties Kosten

Deze elementen zijn verschillende ontwikkeld binnen de diverse soorten van diagnostiek (zie 2) en er is alle aanleiding om deze elementen te harmoniseren en samen te brengen onder de noemer “integrale diagnostiek”. Waarom integrale diagnostiek?

A. Het landschap van de diagnostiek is (regionaal) te versnipperd De diverse soorten aanbieders van diagnostiek kunnen met het concept (gezamenlijk) een eenduidig aanspreekbare organisatie vormen t.b.v. de aanvragers in de eerste, - en tweedelijn. B. Gegarandeerde kwaliteit realiseren De (regionale) aanspreekbare organisatie voor integrale diagnostiek kan met de eerste,- en tweedelijns aanbieders (wederkerige) afspraken maken over alle aspecten van kwaliteit en dit borgen in een eenduidige digitaal systeem. Dat geldt zowel voor diagnostiek, die centraal wordt uitgevoerd als diagnostiek die wordt uitgevoerd bij en door de behandelaar. (Actie : ontwikkelen van een landelijk diagnostisch keten kwaliteitssysteem ?) C. Gezamenlijk positioneren van diagnostiek in de regio Integrale diagnostiek stelt de diverse aanbieders van diagnostiek in staat om de rol van de diagnostiek in het veranderende (regionale) zorglandschap en de innovatieve zorgpaden beter te kunnen positioneren. Vanzelfsprekend blijven we hierbij oog houden voor de specifieke wensen, omstandigheden en kenmerken van de populatie in de eerste lijn (bijv. gezond, tenzij) en de tweede lijn (bijv. ziek tenzij).

8

Postbus 2524


D. M otor voor innovatie Product, - en proces innovaties in de zorg en de diagnostiek alsmede het realiseren van een positieve “business case” vragen om goede voorwaarden om integrale afspraken te maken en te kunnen implementeren. E. Positionering t.o.v. zorgverzekeraars De zorgverzekeraars zijn voorlopig niet in staat gebleken om integraal in te kopen als aanbieders het niet integraal aanbieden. Wat rest is een zorginkoop op prijs hetgeen zal leiden tot een koude sanering (survival of the fittest). Integrale diagnostiek biedt de mogelijkheid om vanuit een aanspreekbare organisatie samenhangende afspraken te maken over prijs, kwaliteit, toegevoegde waarde en zuinige en zinnige zorg (in de regio). F. Aanspreekbare organisatie voor patiënten en consum enten De diversiteit in wensen van patiënten en consumenten gaat toenemen. Gedreven of gebruikmakend van zelftesten, thuistechnologie (DR WATSONv) en virtuele zorgsystemen komen er meer mensen die zonder fysieke tussenkomst van een behandeld arts gebruik gaan maken van medische diagnostiek bij klachten, zelfmonitoring van het verloop van ziekten of screening van gezondheidsrisico’s. De regionale diagnostiek aanbieder kan hierin een adviserende rol vervullen.

7. Hoe ziet “integrale diagnostiek” er uit in de praktijk? Het vormgeven van een aanspreekbare organisatie voor integrale diagnostiek kan op vele manieren plaatsvinden. Het zal primair aan de (toekomstige) leden zijn om hier op basis van elkaars ervaringen vorm aan te geven. Het kan hierbij gaan om een (contracteerde) rechtsvorm maar meer belang is een gedeelde visie op integrale diagnostiek, gedeelde waarden en een samenhangende set met afspraken m.b.t. de integrale diagnostiek voor de eerste,- en tweedelijns aanbieders. Het gaat niet meer om 1e, 2e of 3e lijn, maar over echte samenwerking dwars door alle echelons. Er ligt ook geen blauwdruk op de plank wat de omvang van de regio zou moeten zijn. De schaal van de feitelijke uitvoering zal primair zijn gestoeld op de te realiseren doelmatigheid in relatie tot de kwaliteit. Deze wordt bereikt door zuinige en zinnige diagnostiek in het zorgproces en/of de “economy of scale” van de uitvoering door bijvoorbeeld samenwerking in de back-office. Het is wel reëel om te stellen dat de prijzen van diagnostische prestaties zich eenvoudig lenen voor landelijke vergelijking en dat de daling van de prijzen zich zal voortzetten. De discussie over schaalgrootte is dus onlosmakelijk verbonden met de discussie over de vormgeving van integrale diagnostiek.

9

Postbus 2524


8.

W at betekent dit voor de SAN als branchevereniging ?

De keuze voor “integrale diagnostiek” betekent dat de van oudsher eerste,- en tweedelijns leden van de SAN meer gaan samenwerken en dat we ook nadrukkelijk aanbieders van diagnostiek in de medisch microbiologie, pathologie, beeldvormende diagnostiek en meer ziekenhuis georiënteerde klinisch chemische laboratoria vragen om lid te worden van de SAN. Gezamenlijk werken we het concept van integrale diagnostiek verder uit bijvoorbeeld in relatie tot ontwikkelingen zoals triple aim / populatiebekostiging, netwerkvorming in de medische microbiologie, versterking van de eerste lijn en de concentratie-ontwikkelingen van de medisch specialistische zorg. Vervolgens zullen we naast deze kwalitatieve opzet meer kwantitatieve scenario’s / business cases (MKBA) moeten opstellen. Hiervoor zal externe advisering door partijen zoals GUPTA, SIRM of CASEMIX noodzakelijk zijn. De uitkomsten zullen we actief promoten en samen zullen we gaan werken aan de volgende agenda voor de SAN: 1. Biedt een netwerk van aanbieders van laboratorium- en beeldvormende diagnostiek in alle organisatievormen 2. Vertegenwoordigt de leden bij overheidsorganen en behartigt de belangen van het collectief en in voorkomende gevallen van de deel-specialistische organisaties 3. Bevordert effectieve organisatie van (integrale) diagnostiek en innovatieve diagnostiek 4. Voert actief publicitair beleid t.b.v. het werkveld 5. Maakt het effect van diagnostiek op patiënt-uitkomsten zichtbaar 6. Bevordert het gebruik het juist van diagnostiek om zodoende bij te dragen aan zinnig en zuinige zorg.

Voor deze agenda is het van belang dat de SAN samenwerkt met de professionals en hun beroepsverenigingen maar ook met de NVZ (ziekenhuisorganisaties) en Ineen (zorggroepen).

i http://www.biobanken.nl ii ii https://www.rijksoverheid.nl/ministeries/ministerie-van-volksgezondheid-welzijn-en-sport/nieuws/2015/10/06/schippers-wilhttps://www.rijksoverheid.nl/ministeries/ministerie-van-volksgezondheid-welzijn-en-sport/nieuws/2015/10/06/schippers-wil-

ronde-tafel-over-health-checks iii https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2013/03/12/kamerbrief-functie-eerstelijnsdiagnostiek iv https://www.ntvg.nl/artikelen/nieuws/complicatiecijfers-amerikaanse-chirurgen-online v http://www.ibm.com/smarterplanet/us/en/ibmwatson/what-is-watson.html

10

Diagnostiek en de SAN in 2020

Recommend Documents