Diabetische neuropathie

Diabetische neuropathie

12/03/2013

Diabetische neuropathie Dr. Thomas Rädisch, neuroloog

Diabetische neuropathie • Ongeveer 60-70% van diabetes patiënten hebben een matige tot ernstige vorm van neuropathie, bijvoorbeeld: • - gevoelsstoornissen en pijn thv handen en voeten • - gestoorde motiliteit van maag/darm • - carpaal tunnelsyndroom

1


12/03/2013

Diabetische neuropathie • Meer dan 60% van niettraumatische amputaties thv de onderste ledematen in de VS gebeuren bij diabetes patiënten • Grote impact op de levenskwaliteit

Risicofactoren • • • • • • • • • •

Glycémie controle Duur sinds diagnose van diabetes Perifeer arterieel vaatlijden/vasa nervorum Mechanische factoren (zenuw compressie) Gestoord herstel mechanisme Lichaamslengte Genetische factoren Leeftijd Auto-immune factoren Lifestyle factoren: roken, alcohol

2


12/03/2013

Pathogenese • Metabolische factoren – Hyperglycémie – ‘Advanced glycation end products’ (bv. HbA1c) – Sorbitol accumulatie in de cellen • Ischemie (occlusie van endoneurale capillaire vaten) • Gestoord herstel mechanisme (gebrek aan neurotrophic factors)

Klinische presentatie Symmetrische vormen: • Distaal-symmetrische sensomotorische polyneuropathie: hypo-esthesie, paresthesie, pijn, uitval Achillespeesreflex, ulceraties, Charcot artropathie, gangstoornis (frequent) • Proximale motorische neuropathie (diabetische amyotrofie): meestal bovenbeen/heupflexoren, vaak spontaan herstel (zeldzaam)

3


12/03/2013

Klinische presentatie Asymmetrische vormen: • Asymmetrische proximale diabetische neuropathie (multiplex type): meestal gepaard gaande met pijn, vaak n. femoralis, herstel binnen enkele maanden (zeldzaam) • Diabetische radiculopathie, vaak thoraco-lumbaal

Klinische presentatie • Complicaties van de sensibele en trofische stoornissen:

Belangrijke rol voor de podoloog

4


12/03/2013

Klinische presentatie • Autonome neuropathie: trofische stoornissen, anhidrose, gastroparese, obstipatie, blaasfunctiestoornis, erectiestoornis, gestoorde bloeddruk regulatie • Craniale mononeuropathie: n. oculomotorius, zeldzaam n. abducens en n. facialis

Autonome neuropathie

5


12/03/2013

Diagnose • Best jaarlijks anamnestisch te controleren: -> Pijnlijke neuropathie? -> Gevoelsstoornissen? -> Autonome stoornissen zoals erectiestoornis, gastrointestinale problemen e.d.? -> Duur sinds diagnose en start van de diabetes behandeling?

Diagnose Lichamelijk onderzoek Monofilament test

6


12/03/2013

Diagnose Lichamelijk onderzoek Vibratie perceptie: onderzoek met de stemvork

Diagnose

Lichamelijk onderzoek Peesreflexen: Achillespeesreflex valt vaak vroegtijdig uit

7


12/03/2013

Diagnose • Thermesthesie en algesie (scherp-stomp discriminatie) • Bloeddruk in liggende en staande houding bij anamnestische hints voor autonome neuropathie, hartritme variabiliteit tijdens diepe inspiratie

Diagnose EMG: bepalen van amplitude en geleidingssnelheid - tekens van demyeliniserende en/of axonale polyneuropathie

Labo onderzoeken – ook om andere oorzaken uit te sluiten

8


12/03/2013

DN 4 vragenlijst (douleur neuropathique) • Vraag 1: • Vertoont de pijn één of meerdere van de volgende karakteristieken? Voor elke JA een punt toekennen! • 1. Branderig gevoel 2. Pijnlijk koudegevoel 3. Elektrische schokken • Vraag 2: • Is de pijn in hetzelfde gebied geassocieerd met één of meerdere van de volgende symptomen? Voor elke JA een punt toekennen! • 4. Kriebelingen 5. Tintelingen 6. Gevoelloosheid 7. Jeuk. • Een score van 3 op 7 ondersteunt de diagnose neuropathische pijn.

DN 4 vragenlijst (douleur neuropathique) • Vraag 3: • Is er: (Voor elke JA een punt toekennen): • 8. hypo-esthesie bij aanraking (dat wil zeggen minder huidgevoel) 9. hypo-esthesie bij een prik (dat wil zeggen minder pijngevoel) • Vraag 4: • Wordt de pijn veroorzaakt of versterkt door • 10. wrijven • Een score van 4 op 10 op wanneer alle vragen zijn beantwoord, geeft aan dat er hoogstwaarschijnlijk sprake is van een neuropathische pijn. • Sensitiviteit 83%, specificiteit 90%

9


12/03/2013

Differentieeldiagnose • Ook andere oorzaken overwegen: hereditaire neuropathie (HMSN), alcoholisme, toxische neuropathie (bijvoorbeeld drugs), nierinsufficiëntie, vitamine B12 tekort,…

Behandeling • Zo mogelijk optimalisatie van de diabetes therapie • Veranderen van lifestyle factoren: rookstop, alcohol beperken • Optimale controle van de vasculaire risicofactoren (owv factor ischemie van vasa nervorum) • Preventie van complicaties (podoloog)

10


12/03/2013

Diabetische neuropathische pijn Medicamenteuze therapie Tricyclische antidepressiva: Amitriptyline (Redomex®) Number needed to treat: 2,4 Dosis: 25-75 mg/dag Nevenwerkingen: xerostomie, accommodatie stoornissen, cognitieve achteruitgang, hartritmestoornissen Cave: bij patiënten met cardiale voorgeschiedenis en cognitieve problematiek

Medicamenteuze therapie Serotonine-noradrenaline reuptake inhibitoren (SNRI): Duloxetine (Cymbalta®) NNT: 5,8 Dosis: 30-60 mg/dag Nevenwerkingen: verminderde eetlust, nausea, moeheid, angst en paniek bij abrupt stopzetten

11


12/03/2013

Medicamenteuze therapie α2-delta liganden (calcium kanaal blokker): Gabapentine (Neurontin®), NNT: 3,7 Pregabaline (Lyrica®), NNT: 3,3 Dosis: 900-3.600 mg/d (Gabapentine), 150-600 mg/d (Pregabaline) Nevenwerkingen: sedatie, perifere oedemen, duizeligheid Cave: dosis verminderen bij nierfunctiestoornis Voordeel: geen (gekende) interacties

Medicamenteuze therapie Opioïden (tweede lijnstherapie) Tramadol (Contramal®): 100-400 mg/d (ret.), NNT: 3,5 Oxycodon (OxyContin®): tot 20-60 mg/d, NNT: 2,6 Buprenorfine (Transtec®) Fentanyl (Durogesic®) Nevenwerkingen: obstipatie, nausea, sufheid,…

12


12/03/2013

Medicamenteuze therapie Topische behandeling: Lidocaine patch (Versatis®), bij diabetische neuropathie “off label”, toelating en terugbetaling enkel voor post-herpetische neuropathische pijn

Medicamenteuze therapie Topische therapie: Capsaïcine patch (Qutenza®) (synthetische stof uit chilipeper), door overstimulatie van de TrpV1 receptor ontstaat lokale hyp- tot analgesie voor circa 12 weken, voorbehandeling met lokale anesthesie! Toegelaten voor postherpetische neuralgie en HIV-neuropathie

13


12/03/2013

Medicamenteuze therapie Evidence based guideline American Academy of Neurology/American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (2011) • Level A: Pregabaline • Level B: Venlafaxine, Duloxetine, Gabapentine, Amitriptyline, Valproaat, opioiden, capsaicine • Geen evidentie voor massage, Reiki, laser therapie, TENS

Terugbetalingscriteria voor Lyrica in Belgie (08/2012): 1. Correcte diagnose: chronische neuropathische pijn, te wijten aan tenminste 1 van 11 verschillende oorzaken (bv. diabetes, post-zoster, CVA, MS,…) 2. Onvoldoende effect van Redomex/TCA gedurende 4 weken en van Gabapentine gedurende 6 weken (of niet verdragen of gecontra-indiceerd!) -> verwijzing naar specialist voor aanvragen Lyrica voor proefbehandeling (12 weken) -> verlenging voor 12 maanden mogelijk indien daling van de VAS van tenminste 2 punten

14


12/03/2013

“checklist” van de mutualiteiten

Samenvatting Diabetische neuropathie… • Zeer relevant probleem voor diabetes patiënten • Klinisch heel diverse presentatie mogelijk • Belang van preventie en vroegtijdige detectie • Medicamenteuze therapie van neuropathische pijn vaak moeilijk, individueel te titreren, volledige klachtenvrijheid meestal niet haalbaar

15

Diabetische neuropathie

Recommend Documents