Herstel gevoel en kracht in uw handen en voeten. TM
Optimisme voor diabetische neuropathie
Introductie Als u suikerziekte heeft, dan zal ongetwijfeld een van uw artsen u hebben verteld over de complicaties van diabetes. Een van de meest voorkomende complicaties van diabetes is neuropathie. Echter, zelfs met goede bloedsuikers, kan neuropathie optreden. Met tijd zal het zelfs optreden in 50 % van de diabeten. Als de neuropathie optreedt, is deze meestal progressief. Tot op heden is er geen consensus waarom het optreedt, en er is geen medische behandeling om het te voorkomen. Al hoewel er verschillende soorten neuropathie zijn in diabetes patiënten, de meest voorkomende vorm treft de voeten eerst en vervolgens de handen. In het algemeen zult u veranderingen in het gevoel merken, zoals doofheid of tintelen in uw vingers of tenen. In het begin komen en gaan deze symptomen, maar later zullen zij constant aanwezig zijn. Deze onprettige symptomen kunnen er voor, dat u moeilijk in slaap komt of wakker wordt. Op de lange termijn zullen veranderingen in het gevoel er voor zorgen, dat er een verlies van het gevoel is, zodat u niet merkt hoe strak u schoenen zitten, en of het water warm of koud is. Veranderingen in spierkracht kunnen ook optreden. Wat betreft de voeten kan dit er voor zorgen dat u regelmatig valt en dat u platvoeten krijgt. Bij de handen kan zich dit uiten door problemen bij het openen van potten, sleutel omdraaien in het slot, en voorwerpen laten vallen. Neuropathie is de voornaamste oorzaak voor ulceraties en wonden in de voet. Neuropathie is de voornaamste oorzaak van infecties in de voet. Neuropathie is de voornaamste oorzaak van het verlies van tenen, en in vergevorderde ziekte amputatie. Het doel van deze brochure is om u informatie te geven, dat voor mensen met diabetes een nieuwe bron voor optimisme kan zijn. Door jaarlijks het gevoel in uw handen en voeten te laten meten, kunnen vroege symptomen van neuropathie vastgesteld worden en kunnen passende maatregelen in de onderhoudsbehandeling van uw suikerziekte worden getroffen. In sommige gevallen kan men ontdekken, dat zenuwen in uw armen en benen bekneld zijn op bepaalde plaatsen. Deze plaatsen van beknelling van uw zenuwen kunnen worden behandeld met een operatie om gevoel in uw handen en voeten te herstellen.
1
Waarom raken zenuwen in patienten met diabetes bekneld ? Zenuwen beginnen in het ruggemerg en gaan vervolgens naar de vingers en tenen. In dit trajekt zijn er anatomische gebieden waar beknelling op kunnen treden. Iedereen heeft deze gebieden en we kennen al enkele lokaties, zoals uw “telefoon zenuw” bij de elleboog en de carpale tunnel bij de pols. In een been zijn er vergelijkbare knelpunten aan de buitenkant van uw knie en aan de binnenkant van uw enkel, genaamd de tarsale tunnel. Howel sommige mensen geboren zijn met een gestel, dat de tunnels nauwer maakt en de kans op beknelling groter maakt, zoals een smalle pols of extra spieren die door de tunnel gaan, de patiënten met diabetes heeft twee bijzondere redenen om meer kans te hebben op beknelling van de zenuw . De eerste reden is, dat de zenuwen van patiënten met diabetes gevoeliger zijn voor beknelling, omdat ze gezwollen zijn in diabetes. Suiker uit de bloedbaan komt in de zenuw om voeding te geven aan de zenuw. Deze suiker, glucose, wordt omgezet in een ander soort suiker, sorbitol. De scheikundige formule voor sorbitol zorgt er voor, dat water moleculen worden aangetrokken, en dus wordt er water in de zenuw gezogen wat de zenuwen gezwollen maakt. Dit is al bekend sinds 1978. Het is mijn veronderstelling, dat als een zenuw opzwelt op een plaats dat al nauw is, zoals op de beschreven plaatsen, en er klachten ontstaan als de zenuw bekneld raakt of samengedrukt wordt. De tweede reden hangt samen met transport systemen in de zenuw van een patiënt met diabetes. De zenuw is gevuld met een substantie dat belangrijke “scheikundige boodschappers” langs de zenuw zendt, die signalen dragen die het centrale deel laten weten wat er aan het andere einde gebeurt. Als de zenuw beschadigd raakt, door beknelling bijvoorbeeld, en de cel membranen opnieuw moet worden opgebouwd, worden deze bouwstenen van eiwit vervoerd “stroomafwaarts” in de cel langs paden genaamd tubuline. Dit mechanisme, genaamd de langzame antereograde component van het axonale transport, functioneert niet normaal in patienten met diabetes. Dit is al bekend sinds 1979. Het is mijn veronderstelling, dat vermindering in het axoplasmatische transport betekent, dat de zenuw zich niet goed kan herstellen. Hierdoor wordt de zenuw gevoeliger voor beknellingen en zullen symptomen ontstaan.
Wat zijn de symptomen van een zenuwcompressie? Als iemand u in uw nek kneep, tot bijna wurgen aan toe, dan zal diegene schreeuwen en krijsen, om lucht in zijn longen te krijgen. Als uw zenuw wordt gewurgd of afgeklemd, dan krijgt die zenuw onvoldoende zuurstof. De zenuw laat u dit weten via een waarschuwing. U zult een branderig, tintelend of doof gevoel hebben in het gebied waar de zenuw het gevoel verzorgt. Als de nervus medianus in de carpale tunnel wordt gecomprimeerd, met de wetenschap dat deze zenuw gevoel geeft aan de duim, wijs-, middel- en ringvinger, u kunt voorspellen beknelling van genoemde zenuw in de pols, genaamd carpaal tunnel syndroom, symptomen geeft in deze vingers. Omdat u uw pols buigt in uw slaap, zullen deze symptomen ’s nachts beginnen, of als zij al overdag aanwezig zijn zullen zij ’s nachts erger zijn. Omdat de medianus zenuw maar naar 2
weinig spieren gaat, zal de enige zwakte die u kunt vaststellen door een beknelling van de medianus zenuw in de pols in bewegingen van de duim. Een mogelijke niet-operatieve behandeling is het dragen van de spalk om te voorkomen dat de pols buigt en om de druk op de zenuw te verminderen. De pink wordt voorzien door een andere zenuw, genaamd de ulnaris zenuw, die bekneld kan raken bij de elleboog of in de een nauwe tunnel naast de carpale tunnel gelegen. Als de pink ook symptomen vertoont van doofheid en tintelingen, dan dient een beknelling van de ulnaris zenuw worden overwogen. Omdat de ulnaris zenuw belangrijke spieren aanstuurt, kan een beknelling van deze zenuw resulteren in problemen met het knijpen en met vinger bewegingen. Beknelling van de ulnaris zenuw bij de elleboog, genaamd cubitaal tunnel syndroom, kan leiden tot zwakte in grijp- en knijpkracht en verlies van de coordinatie. De beknelling verergert als de elleboog wordt gebogen. Daarom is een van de belangrijkste niet-operatieve behandelingen het gestrekt houden van de elleboog met onder andere een spalk. In de voet komt een beeld voor die lijkt op het carpaal tunnel syndroom, genaamd tarsaal tunnel syndroom. Het betreft een beknelling van de posterior tibialis zenuw in de benige tunnel aan de binnenkant van de enkel. Deze zenuw voorziet het gevoel in de voetzool inclusief the hiel. Bekenlling van de posterior tibialis zenuw kan leiden tot doofheid of tintelingen in de hiel, de boog, de bal van de voet, en de onderkant en toppen van de tenen. Het verlies van van gevoel in de voeten kan leiden tot evenwichtsstoornisen, een wankel gevoel, en valneiging. Speciale inlegzolen, genaamd orthesen, kunnen in uw schoen worden aangebracht om de druk van de tarsale tunnel af te halen. Speciale voorlichting voor de verzorging van de voet met slecht gevoel is noodzakelijk om de gevaren te verminderen die horen bij dit verminderde gevoel. Men kan een wandelstok nodig hebben.
Wat is het verband tussen een neuropathie en een zenuwbeknelling? De meest voorkomende vorm van problemen met de zenuwen in diabeten, genaamd diabetische neuropathie, is een verandering in de patroon van een kous of een handschoen. Dit betekent voor uw hand, dat de hele hand is aangedaan, zowel de voor- als de achterkant. Deze veranderingen kunnen voorkomen tot aan de elleboog en in al uw vingers. In de voet is hele voet aangedaan, zowel de boven- en onderkant tot aan alle tenen. De symptomen kunnen voorkomen tot aan de knie. De uitbreiding van de neuropathie is meestal symmetrisch voor de linker en rechter hand en voet. Het begint meestal in de voeten. In tegenstelling tot de beknelling van een zenuw van een arm of been, dat zich beperkt tot tot een deel van de arm of het been. Dit verschil in de verdeling van de doofheid heeft er toe geleid, dat veel artsen de symptomen van patienten met suikerziekte niet veroorzaakt konden worden door een zenuw beknelling. De symptomen van diabetische neuropathie zijn van het sensorimotore polyneuropathie type en komen het meest voort van de typen die we tot nu toe hebben besproken. De symptomen zijn doofheid en tintelingen, en zwakte, en zijn in essentie hetzelfde als die van een zenuw beknelling. 3
Maar wat gebeurt er meer dan één zenuw tegelijkertijd bekneld is in een arm of been ? Als we wetende dat de suikersuikte de zenuwen gevoelig maakt voor beknelling en als we weten dat vele gebieden van vernauwing zijn die in iedereen normaal al voorkomen, is het voor te stellen, dat patiënten meer dan één zenuwbeknelling kunnen hebben in een arm. Als dit waar is dan kunnen er vele plaatsen van beknelling zijn in het verloop van de zenuw. Dit kan doofheid en tintelingen geven in de vorm van een sok of een handschoen. Een andere manier om de verhouding tussen neuropathie en zenuwbeknelling te zien is voor te stellen, dat patiënten met suikerziekte veroorzaken door een metabool proces. Deze neurpathie op zijn beurt zorgt er voor, dat de omstandigheden er zijn voor een beknelling. Het is bekend en aangenomen, dat een zenuwbeknelling de symptomen van doofheid, tintelingen en zwakte kan veroorzaken. Het is mogelijk om te denken, dat de zenuw beknelling wordt toegevoegd aan de bestaande neuropathie. Dit houdt in, dat op een bepaald moment zowel de neuropathie als de zenuwbeknelling naast elkaar kunnen bestaan, maar dat de symptomen worden veroorzaakt door de plaatsen van beknelling.
Wat voor soorten chirurgische behandeling zijn er? Het is bekend, dat een operatie gevoelen kracht kan herstellen in patiënten met suikerziekte en een beknelde zenuw, zoals het carpaal tunnel syndroom. Het decomprimeren van de carpale tunnel is een van de meest uitgevoerde operaties. U kent waarschijnlijk wel iemand die deze operatie ondergaan heeft. Dit soort operaties kunnen worden gedaan in armen, handen, benen en voeten. De operatie heeft tot doel om een vernauwing door een ligament of fibreuze band op de zenuw op te heffen. Dit geeft de zenuw meer ruimte, geeft een betere doorbloeding van de zenuw en laat de zenuw beter glijden bij bewegingen van gewrichten. Als de patiënt met suikerziekte andere complicaties van de suikerziekte, zoals netvliesaantasting met verminderd gezichtsvermogen, dan is het herstellen van het gevoel in de vingertoppen essentieel voor het lezen van braille naast de dagelijkse activiteiten.
4
Hoe helpt deze chirurgische behandeling de zenuw? Decompressie van een perifere zenuw in een patiënt met suikerziekte kan het natuurlijk beloop van de diabetische neuropathie wijzigen door de vernauwingen rond de hele zenuw te verwijderen die op de zenuw drukken. De operatie om de zenuw te decomprimeren verandert de onderliggende de basale, onderliggende metabole (diabetische) neuropathie, die van het begin af aan de zenuw gevoelig maakt voor compressie, niet. Als de chirurgische decompressie vroeg wordt gedaan in het beloop van de compressie zal de doorbloeding herstellen en de doofheid en tintelingen verdwijnen en zal de kracht herstellen. Als de decompressie later wordt gedaan in het beloop van de compressie en als de zenuw vezels aan het sterven zijn, zal de ingreep de zenuw ruimte geven om te herstellen. Natuurlijk als er te lang wordt gewacht met het ontlasten van de zenuw is herstel niet meer mogelijk. Als u al zweren op uw voeten heeft, of tenen geamputeerd zijn, kan er maar erg weinig herstel van het gevoel optreden, omdat de zenuw onherstelbaar beschadigd is.
Wie is geschikt voor dit type operatie? De ideale kandidaat voor een operatie om het gevoel en kracht te herstellen is een patiënt met suikerziekte die net symptomen heeft bemerkt van tintelingen en doofheid in handen en voeten, krachtsverlies, verlies van evenwicht of verlies van controle over sommige spieren in handen en voeten. De patiënt moet worden onderzocht om de mate van sensibel en motorisch verlies vast te 5
stellen. Neurosensorische testen kunnen u deze informatie geven. U kunt uw arts vragen waar u dit pijnloze onderzoek kunt laten doen. Als de patiënt vroeg genoeg wordt gezien in het beloop van de zenuw beknelling, is het mogelijk om een deel van druk van de zenuw af te halen door het dragen van spalken voor de handen of inlegzolen in de schoenen (orthesen). Aan de patiënt dienen speciale instructies te worden gegeven wat het betreft het werken met hun handen in het dagelijkse leven, en wat betreft het inspecteren van de voeten om vroege tekenen van schade of infectie vast te stellen. Als het neurosensorische onderzoek uitwijst, dat er een aanzienlijk gevoelsverlies is, kunnen speciale schoenen nodig zijn om de voeten te beschermen. Er bestaan medicijnen om het ongemak van de neuropathie te verlichten. Natuurlijk dient u er voor te zorgen, dat uw bloedsuiker goed gereguleerd is. Advies van uw huisarts, uw internist/endocrinoloog en uw podotherapeut zijn essentieel in het voorkomen van het verergeren van de symptomen van de neuropathie. Als het gevoelsverlies verslechtert tot een niveau waarbij de tintelingen en de doofheid de hele dag aanwezig zijn, en de zwakte of onhandigheid u belemmert in uw dagelijkse bezigheden, lijkt het een goed moment voor een operatie om de zenuwen te decomprimeren. Idealiter wacht u niet tot het gevoel volledig is verdwenen of er wonden zijn ontstaan . In het gunstigste geval zoekt u medische hulp als er nog een mogelijkheid om de schade aan de zenuwen nog omkeerbaar is.
Hoe opereert uw arts uw zenuwen? De operatie wordt gedaan in een “bloedvrij veld “. Dit wordt verkregen door een band om de bovenarm te plaatsen om uw bovenarm of dijbeen als u slaapt. Als deze band wordt opgeblazen, wordt bloeden tijdens de operatie voorkomen. De chirurg draagt een bril met kleine microscoop glazen die de zenuwen en fijne structuren drie maal vergroten. De zenuwen zijn altijd in speciale plaatsen ten opzichte van spieren en ligamenten wat het herkennen eenvoudiger maakt.
Hoe lang duurt de operatie? Van het moment, dat u de operatiekamer binnenkomt tot aan de uitslaapkamer duurt ongeveer twee uur. U blijft in de verkoever meestaal nog een uur. Deze tijden kunnen verschillen per patiënt.
Moet ik in algehele anesthesie worden geopereerd? Vaak is het gemakkelijker voor u om een algehele anesthesie te krijgen, zodat u slaapt. Als u aan uw benen wordt geopereerd kunt een spinale anesthesie krijgen, zodat alleen uw benen slapen. 6
Met een spinale anesthesie krijgt meestal iets om slaperig te worden, maar u blijft zelf ademen. U bent in een soort “schemertoestand “. Soms wordt de operatie gedaan met lokale anesthesie als u een verhoogd risico heeft bij een algehele anesthesie. U wordt dan slaperig gemaakt met een medicijn via het infuus. De beste anesthesie techniek voor u kunt u bepalen samen met uw anesthesist. We zullen uw wensen te respecteren.
Is de operatie pijnlijk? Geen enkele operatie is geheel pijnvrij, maar onze operatie is gewoonlijk niet erg pijnlijk. Dit komt ten dele, omdat u al gevoelsverlies heeft en ten dele omdat u niet aan een gewrichten wordt geopereerd. In de operatie wordt alleen in de huid en sommige ligamenten gesneden. Dit is meetsal niet zo pijnlijk. De operatie om de ulnaris zenuw bij de elleboog te ontlasten is pijnlijker dan de andere operaties, omdat spieren worden doorgenomen en opnieuw worden gehecht. Er wordt een langwerkende lokale verdoving in uw wonden achtergelaten, zodat u bij het wakker worden maar weinig pijn heeft, maar u zult uw handen en voeten in het algemeen helemaal niet voelen. Als de lokale verdoving uitwerkt in een aantal uren, begint u uw handen en voeten weer te voelen. Als het pijnlijk is voor u, krijgt u een pijnstiller. Het kan nodig zijn deze geneesmiddelen te nemen gedurende een paar weken. Als u aan uw tarsale tunnel wordt geopereerd aan de binnenkant van uw enkel, kunt u meer pijn verwachten als u begint met lopen. Als de zenuwen die “in slaap” zijn geweest wakker worden, kan dit gevoel geven van uitstralende warme of koude pijnscheuten. Dit is een goed teken, omdat het herstel betekent, maar het is wel onaangenaam voor u. Ook hier zijn er geneesmiddelen die kunnen helpen.
Moet ik worden opgenomen in het ziekenhuis? Nee. De meeste patiënten kunnen de operatie veilig ondergaan in dagbehandeling. Er kunnen achter redenen zijn om u een nacht in het ziekenhuis te houden, zoals intraveneuze antbiotica, of vanwege hart- of nierproblemen.
Wat moet ik meenemen voor mijn eerste polikliniek bezoek? U dient uw verwijsbrief van uw arts mee te nemen. In de brief moet staan hoe lang u al suikerziekte heeft en wat uw huidige medicatie met uw huidige insuline doseringen is. U hoeft geen röntgen foto’s mee te nemen. 7
Als u een zenuwgeleidingsonderzoek hebt ondergaan (EMG of NCV), moet u de uitslag meenemen. U hoeft dit onderzoek niet te laten doen voor uw eerste polikliniek bezoek.
Wanneer onderga ik neurosensorisch en motor onderzoek? Neurosensorisch onderzoek met het Pressure-Specified Sensory Device tm (PSSD) is de beste manier om precies het gevoel in uw vingers en tenen te meten. Het onderzoek vindt plaats met een computer en is niet pijnlijk, omdat er geen naalden of electrische schokken nodig zijn. Het is anders dan het electrodiagnostische onderzoek wat u al hebt gehad. Patiënten met suikerziekte dienen dit onderzoek elk jaar te krijgen. Het moet worden gedaan voor uw operatie, en kan, als u het nog niet hebt gehad, gedaan op dezelfde dag als het polikliniek bezoek. Vraag de secretaresse om dit op dezelfde dag te plannen als het polikliniek bezoek. Anders moet u op een andere dag opnieuw terugkomen. Het onderzoek duurt minder dan een uur. U krijgt hetzelfde onderzoek ook na de operatie. Meestal wordt dit zes tot twaalf weken na de operatie gedaan om te kijken om zenuwherstel optreedt. Dit zal ook vaststellen, of de geopereerde hand of voet verbetert en helpt ons om de operatie te plannen voor andere arm of been.
8
Wat zijn de risico’s van de operatie? Het grootste risico van de operatie is het anesthesie risico, wat zelfs tot overlijden kan leiden. Echter ernstige complicaties zijn zeldzaam. Daarom is uw voorgeschiedenis zo belangrijk om voor u de juiste vorm van anesthesie en het juiste medische centrum te kiezen. Bij iedere operatie is er een risico op een nabloeding, infectie en littekenvorming. Bovendien is het moeilijk het herstel en het slagen van de operatie vast te stellen. Bijzonder is bij de operatie, dat u een pijnlijk litteken en een verslechtering van de symptomen kunt krijgen, omdat de suikerziekte de zenuw en wond genezing vertraagt.
Wat zijn de kansen op succes? Gedurende de laatste vijftien jaar zijn de resultaten van dit operatie nauwkeurig bestudeerd. Vier aparte studies zijn gedaan en gepubliceerd tussen 1992 en 2000. Deze studies gaven allemaal dezelfde conclusie: globaal heeft 80 % van de patiënten met suikerziekte die een zenuwdecompressie hebben gehad minder pijn en een beter gevoel en meer kracht. Het evenwicht is verbeterd. Patiënten zoeken sneller medische hulp als hun handen zijn aangedaan. Daarom hebben wij meer succes in het herstellen van het gevoel en kracht in handen. In onze recente studie werd 88 % van de funktie van zenuwen in de bovenste extremiteit beter door een operatie. Voor de onderste extremiteit was de mate van gevoelsverlies in de voeten meer dan in de handen. Toch in 69 % van de geopereerde zenuwen in de onderste extremiteit was er een verbetering in het gevoel. Geen enkele patiënt had ulceraties of geamputeerde tenen na hun operatie. De aanwezigheid van ulceraties of voorafgaande teen amputatie betekent niet, dat u niet meer geholpen kunt worden. Alleen tijdens een polikliniek bezoek kan dit worden vastgesteld. Een enquete van geopereerde patiënten liet zien, dat in de tijd geen enkele patiënt werd opgenomen in een ziekenhuis voor een voet infectie of een amputatie. Geen enkele patiënt heeft een amputatie ondergaan. Geen enkele patiënt is gevallen en heeft zijn heup gebroken. Deze resultaten geven geen enkele garantie, dat u een uitstekend resultaat zult krijgen, maar het is wel aannemelijk dat deze resultaten kunnen worden bereikt met deze benadering. Translated by J.H.Coert, M.D. 9
Other brochures in this series: • Knee Denervation • Cubital Tunnel Syndrome • Nerve Injury, Nerve Reconstruction, and Recovery of Nerve Function • Thoracic Outlet Syndrome (Brachial Plexus Syndrome) • Tarsal Tunnel Syndrome • Carpal Tunnel Syndrome • Radial Nerve Entrapment Syndrome Diabetes Hotline Toll Free: (877) 885-8511 Websites: www.dellonipns.org, www.dellon.com
Produced by: A. Lee Dellon, M.D., Director The Dellon Institutes for Peripheral Nerve Surgery TM Tucson: The Institute for Peripheral Nerve Surgery, Southwest 310 North Wilmot Road, Suite 302 Tucson, Arizona 85711 Phone: (520) 298-2325
Baltimore: Institute for Peripheral Nerve Surgery 3333 North Calvert Street, Suite 370 Baltimore, Maryland 21218 Phone: (410) 467-5400
Distributed by: Sensory Management Services, LLC 3333 North Calvert Street, Suite 370 Baltimore, Maryland 21218 Phone: (410) 243-1500 Fax: (410) 243-5446 Toll Free: (877) 736-7679
10
References 1. Dellon, A.L.: Optimism in diabetic neuropathy. Ann Plast Surg 20:103-105, 1988. 2. Dellon, A.L., Mackinnon, S.E., Seiler, W.A. IV: Susceptibility of the diabetic nerve to chronic compression. Ann Plast Surg 20:117-119, 1988. 3. Dellon, A.L.: Treatment of symptoms of diabetic neuropathy by peripheral nerve decompression. Plast Reconstr Surg 89:689-697, 1992. 4. Dellon, E.S., Dellon, A.L., Seiler, W.A. IV: The effect of tarsal tunnel decompression in the streptozotocin-induced diabetic rat. Microsurg 15:265-268, 1994. 5. Wieman, T.J., Patel, V.G.: Treatment of hyperesthetic neruopathic pain in diabetics; decompression of the tarsal tunnel. Ann Surg 221:660-665, 1995. 6. Dellon, A.L.: Somotosensory Testing and Rehabilitation, Chapter 14, Diabetic Neuropathy, Institute for Peripheral Nerve Surgery, Baltimore, Maryland, 2000. 7. Chafee, H.: Decompression of peripheral nerves for diabetic neuropathy. Plast Reconstr Surg 106:813-815, 2000. 8. Azsmann, O.A., Kress, K.M., Dellon, A.L.: Results of decompression of peripheral nerves in diabetics: a prospective, blinded study. Plast Reconstr Surg, 106:816-821, 2000. 9. Dellon AL: Prevention of foot ulceration and amputation by decompression of peripheral nerves in patients with diabetic neuropathy. Ostomy Wound Management, 48:36-45, 2002.
11
