vandeÍven,B.(Ben) |mholz Heijster, A.(Aukje) J.0ack)
Electro Magnetic neuralStimulation trequency Rhythmic (FREMS): neuropathie? meeÍwaaÍde bijreÍractaire diabetische 'AJíTIIVAIIIl{G wij In een klinischesettingonderzochten (fa\elV) van Frequen de toepasbaarheid cy Rh),thmi(ElectroMagneticneuralSl,
gen op subjectjevepijnbelevingíNPSIpijns(ore),kwaliteilvanle\eníEQ 5 5co re), gemeten vibratiezin en gemeten mobiliteil\.'erdengeëralueerdeenen drie
mulationíFREMS)alspijnbestriidingbij patientenmel therapiereiraclairepijnlilke diabetischeneuropathie(D\). GedL,-
maandenna start van de behandeling. FREMS gaf een significanteverandering
rende anderhaliiaar 5creendenwij l2b patiënten op de aanwezigheidvan een pijnlijkeDN en eeníeerdereperiodevan) onvoldoendeeffectvan specifiekemedr(àlregeindrceerd voor de DN. De ellecten van tien behandelingen van 40 minuten FREMS toegediend in 14 dagen werden onderzochtin 70 patiënlen.Verbeterin-
verNa J maandenwerdenvergelijkbare anderingengezien.Veranderingenin vrbralrerinen mobiliteitraren niel signifi cant na de FREMS-behandeling. Wi; concluderenin dezeopen studjedat bijpariëntenmet pijnlirkeDN. niet reage-
vergeleken in NPSI- en EQ-5-scores met controlena I maand (p 0,001en p 0,001;Wilcoxon Mann Whitney-test) en : ir3 m a a n d e n( p ' 0 . 0 0 1e n p - 0 . 0 1 W coxon Mann Whitney-test). Bij 50% van depátiëDtenwerdten Dinste 35% minder
rend op een klassiekemedicamenleuze behandeling,FREMS tot 3 maandenna de behandeling een klinisch relevante verbeteÍing bij ongeveereen op de drie patiëntengeefi. Dii vràaglom verderonderzoekmet de nulhypothesedat FREMS
pijn aangegevenna I maand. Bij 23170 patiënten (33%) werd een klassieke (> 5070)pijnafnamegemetenna 1 maand.
niet alleende prjn maarook de pijnmedrcatie reduceertbij patiêntenmet pijnlijke DN.
voor pijnlijke DN zljn opgenomen;in deze richtlljn heeft elektrischestimulatie door middel van TranscutaneElectro Neuro Stimulatie (TENS) een bewijskracht op B niSymptomatischeDiabetischeNeuropathie (DN) komt reveau,' latief vaak voor bi.j diabetesmellitus met schattingenvan 22,70Áblj type 1 diabetesen 35% bij tlpe 2 diabetesna een De basisvoor TENS bij DN schuilt vooral in de effectenop ziekteduurvan iangel dan 17 respectievelijk4 jaar Daar de centralepijnperceptie,en niet zozeerin de ellècten op de lokale pijngeleidir.rg.tIn de weinige gerandomiseerde naast blijkt dat in 21% van de patiênten met DN een ge placebo-gecontroleerde klinlsche trials zijn de resultaten stoorde sensibiliteit zich ontwikkelt tot evident ptnlijke van TENS niet eendr.ridig.('Omplacebo effectente onderneuropathie.r'rIn een recentoverzichtbleek dat twee op de zoekenis onderzoekgedaannaar micro laag voltage (niet vUf patiënten met diabetesmellitus last hebben van acute en/ofchronische pijn.3Dit overwegend,maakt de pi.jnlijke waar te nemen TENS) waarvangeenextra effectbleek.sIn DN tot eenbelangrijk probleemvoor de internist die veelal een vergelijkende studie met een alternatieve hoog fre quente stimulatie van spieren leek TENS ondergeschikt.' patiênten met een gecompliceerdediabetesmellitus be handelt. In de afgelopenjaren zijn veel geneesmiddelen In 2003 werd Frequency Rhy-thmic Electrico Magnetic neural Stimulation (FREMS) geïntroduceerdvoor patièn beschikbaargekomen voor de behandeling van pijnlijke ten met pijnltke DN.'0 'r FREMSheeft een principieel anDN. Evenwelreageertin de dagelijksepraktijk van de dia betesprofessional een groot deel van de patiënten nog ondere stimulus dan TENS: hoog voltage (tot 300 V), lage voldoende op de beschikbaremiddelen, met een aarlhou stroomsterktemet een forse negatievepotentiaal (TENS: het laag overwegendpositief - voltagetot 70 V). Eindredend slechte levenskwaliteit tot gevolg.rHet is daarom goed te begrijpen dat in de recenteAmerikaanseRichtlijn sultaatvan de veranderendestimulus in de tijd van FREMS behandelingen is een beinvloeding van vasomotoreactiviteit en de proookalternatieve niet-medicamenteuze ductie van neovasculairegroeifactoren.'0rr In de veronder stelling dat gestoordevascularisatievan de zenuw in de pathogenesevan DN een cruciale rol speelt,kan juist deze T)lburg Ailelrg Inter e Ge eeskwLde, Tweestede,] .iekenltuis, combinatie eenverbeterdezuurstofuoorzieningvan de be schadigdezenuw opleverenmet daarmeegunstigeeffecten Correspondentie: op pijnlijkeDN. In een eerste dubbelblind gerandomiseerdestudie werd drs. I. Heijster Afdeling hterne GeneeskuDde een verbeteringvan subjectievepijnscoresalsook een ver T!ÍeeStedenziekenhuis betering van zenuwgeleidingaangetoondna de FREMSEen zeer recentmulticenterondezoekbe locatie Waahvijk behandeling.'r vestigt dezegunstigeeffecten.rr Kàsteellaan2 s 141 BLI waàh'ijk De moeizamebehandelingvan patiëntenmet pijnlijke DN
[email protected] in de klinische prakti.fken het mogelijk gunstigeeÍTectvan INIRODU(TIT
j a a r g a nI Ig n Í I
l u n i2 0 1 l
nederlandsti.fdschriftvoor diabetologie
17
de FREMS was aanleiding om in de Atlantis Innovatiekliniek in het TweeStedenziekenhuis een toepasbaarheidsonderzoek op te zetten. Hiervoor werden patiënten met pijnlijke DN die niet reageerden op de gebruikelijke medicamenteuzebehandeling behaadeld met een standaard FREMS-therapie.De effectenvan deze behandeling werden onderzochtop pijn, kwaliteit van leven,vibratiezin en mobiliteit. Alle metingen werden uitgevoerd voorafgaand aan het onderzoek en 1 en 3 maanden na de start van de FREMS-behandeling. Tevens werd gezocht naar eventueel voorspellendefactoren voor een respons op de FREMSbehandeling. trHoDÍl Het onderzoek werd aangemeldaan de METOPP in Tilburg en werd als nierwMo-plichtig beoordeeld. Patiénten In de periode april 2011-juni 2012 zagenwij patiënten na verwijzing door huisartsen en collega-internisten uit de regio Waalwijk en omgevíng, en na aanmelding als reactie op een advertentie in plaatselijke dagbladen en een advertentie in het maandbladvan de DiabetesVerenigingNederland. De inclusiecriteria voor participatie in de studie waren eenvoudig:we wilden voor de clinicus-practicusherkenbare patiëntenincluderen en daarom was eenklinische diagnosevan pUnliike diabetischeneuropathie (chronische piin in combinatie met verminderde sensibiliteit in een sokvormig distributiepatroon gemeten middels een 10 grams monofilament en/of verminderde vibratiezin middels een 128 Hz stemvork) in principe voldoende zonder aanwezigheid van evidente comorbiditeit of alternatieve diagnosedie dezezenuwdisfunctiekan verklaren,zoalsischemie, HNB et cetera.Indien de patiènt een neuroloog had bezocht,werd de diagnosegeverifieerd.Daarnaastwas een niet- of onvoldoende efectieve medicamenteuze behandeling noodzakelijk.Hiervoor washet actueelofgedocumenteerdeerdergebruik hebbenvan de medicatievoldoende. De medicatie moest ziin beschreven in de DN-richtlijn (aanbevolenmedicamenteuzetherapie volgensde DN-richtliina). In totaal zagenwij in de genoemdeperiode 126 patiênten. In 70 van hen was de gel'raagde combinatie aanwezig, redenen van exclusie staan weergegevenin figuur 1. De klinische gegevensvaÍI deze personen zijn beschreven in tabel t en het studieprotocol is beschreven in figuur 2. Aangezien DN geassocieerdlijk met duur en ernst van diabetes mellitus werden als mogelijke voorspellers van een responsop behandeling de absolutepijnscore in rust, de duur van de diabetes mellitus, de gemiddeld gemeten vibratiedrempel aan de grote tenen en als laatste de aanwezigheid van Glycation End Products (ÁGEb; uitgedruk als percentielvoor de leeftijd) getoetst.
uiterlíjk 3 dagenvoor het startenvan de FREMS-behandeling ondervraagd(controle) en tijdens de visitesna I en 3 maanden (M1, M3). Ten tijde van de afnamevan de NPSI werd de pijn gedurendede dag voorafgaandgescoord. Kwaliteit van Leven (QOL): Wij gebruikten de Nederlandse versie van de EQ-5-score.'5Deze begint met een vijftal l.ragen over het kunnen uitvoeren van dagelijkse activitei ten. Hierin kan de beleefde beperking worden aangegeven 'enig' (geteld als als score 1) en als'ernstig (geteldals score 2). Tevensis er eenvisueleanalogescorevan 1-100waarbij de ervaren QOL wordt aangegevenvan de 24 uur voorafgaand aan de test. Deze vragenliist werd afgenomen gelijktudig met de NPSI. De QOl-score werd getoetstals aantal beperkingenten ti.jdevan controle (Mi en M3) en als de visuele analoge score op de genoemde tijdstippen berekend. FREMS: Hel. FREMS-apparaatis commercieel verkijgbaar (Lorenz, Bologna, Italië). In eerderepublicatiesis de aanvullende waarde van de specifieke methode van elektrostimulatie terug te voeren tot de vastgelegde strike volgorde van elekrische stimulaties die variëren in frequentie, duur van de prikkel alsook de amplitude (voltage) van de toegediendeelekrische prikkel.'r 13De typischebe-
Íiguur l. SÍ00mscheÍna vandeÍecÍuteÍing vanpatië0ten.
N=126 aangemeld N=4zelfafgemeld voor behandeling
N=14geenDM, N=1 geenprjn N=i geen neuropathie
N=22 geenRxgehad
N=3andere oorzaakNP, N=12overige ziekten(vasculair)
Vragenlij sten en Technieken Neuropathische piinscore: De gevalideerde (vertaalde) Neuropathic Pain Symptom lnventory (NPSI) werd gebruikt om de pijnbeleving te scoren.raAlle patiënten werden
nederlandstijdschrift voor diabetologie
j a a Í q a n1g1 | n Í . 1l j u n i 2 0 l l
ÍiguuÍ2. 0ndeÍzoekspfotocol. Stroomdiagramdiabetis(heneuropathiebehandeldmet FREMS
-g o C
o
Diabetische NPPijnScore(C) KwaliteitvanLeven-C(Q.O.L.) -C) (Sensewear Mobiliteitsscore - C) lMêtingdrêmpêlvibratiezin(Biothêsiometer
AGE reader": Subcutaneophoping van AGE'swerd gemeten met een comrnercieel beschikbaar apparaat (AGE READER", DiagnOptics Technologies BY Groningen). (AF) van Het apparaatmeet een autofluorescentiewaarde de huid als functie van de leeftijd. Huid-AF wordt beschouwd als een klinische parameter vooÍ het vaststellen van patiëntenmet een grotere diabetesgerelateerde schade en eenhieraangecorreleerdgroter risico voor cardiovasculaire events.r3Het apparaatgeeft het gemiddeldevan drie metingen;dit gemiddeldeis gebruikt voor de analyse.
c
=*
FREMS behandeling: i0 dagenaansluitend 40 minutensimulatie
-o
Dlabetische NPPljnScore(M1) KwaliteitvànL€ven-Ml (Q.OL.) -Ml ) Mobiliteitsscore {Sensewear - M1) Metingdrempelvibratiêzin(Biotheslomêtêr
Statistischeanalyse:Door de scheveverdeling in leeftijd, de duur van de diabetesmellitus en de relatiefkleine groep patiënten is gekozen voor een niet parametrische dataanalyse.Waardenzijn weergegevenals mediaan en range. Verschillenin variabelentussenC en M1 en C en M3 wer den getoetstmet de Wilcoxon-Mann-Whitney-test. De pwaardeszijn gegeven;een p < 0,05 is geduid als significant. O DTNIOTKRÍSUTIAIIII
CDiabdischeNPP0nScore(M3) Kwalitêftvên Leven-M3 (Q.O.L,) -M3) (Sensewear Mobiliteitsscore - M3) Metingdrempelvibratiezin(Biothesiometer
handelingbestaatuit 40 minuten stimulatievan de prikkel aan beide onderbenenmet vier stel elektrodes.Het niveau van de prikkel per elektrodepaarwordt individueel vastge, steld per behandelingaan de hand van de door patiënt als maximaal juist niet ptnlitk ervaren elektrischestimulatie. De cyclusvan de FREMS-behandelingbestaatuit tien dagelijksesessiesbinnen l4 dagen. Vibratie zin (Biothesiometer): De mate van neuropathie werd onderzochtmet behulp van eenbiothesiometerr6Dit apparaatmeet de drempelvan prikkelbaarheidmet behulp van een vibrerende stimulus in arbitraire eenhedenvan 0-50 volt. Tiidens een meting werd drie keer gemetenaan de duim, de grote teen en mediale enkel, zowel links als rechts.Voor de analysewerd de gemiddelde drempel van de waargenomenmetingen gemeten Sensewear:De intelligentebewegingsmeterdie werd toegepastis commercieelverkijgbaar (Sensewear@ Pro3, BodyMedia, Pittsburgh, USA). Dit apparaat gebruikt een twee-assigeaccelerometergecombineerdmet de meting van huid- en omgevingstemperatuur. Dit geefteen indruk van de mobiliteit van de patiënten.'7In de studie-opzet werd een vierdaagseperiode gebruikt voor elke onderzoeksperiode(controle,Ml en M3). Mobiliteit werd uitgedrukt in: het gemetentotaal caloÍisch verbruik (TCV), het aantal stappenen de hoeveelheidverbruikte calorieëndoor beweging,uitgedrukt als TotaalCalorisch Energie Beweging(TCB). Voor elke periode werd per variabelehet gemiddeldevan de twee niet-uiterstedagen berekend.
j a à Í q a1n1!l n r . 3 j u n 2i 0 1 3
Populatie: De onderzoeksgroepbestonduit 32 vrouwen en 38 mannen. De leeftijd varieerde van 46 tot 88 iaar. De duur van de diabetesmellitus varieerdetussen I en 46 jaar ítabel l). Effecten: Absolute ptnscores na 1 en 3 maanden waren significantveranderdten opzichtevan de controlefase(p < 0,001 voor beide). Figuur 3 toont in een waterualplot de individuele percentuele veranderingen in pijnscore 1 maand (rood) na behandelingvan laag (niet veranderdeof slechterlinks) naar hoog (dalingenin pijnscore).De bijbehorendeveranderingenin pijnscoÍe na 3 maanden zijn als blauwebalkjesweergegeven. Na 1 maand was de pijnscore in 23170patiënten met minsten 50oloafgenomen.Voor de helft van de patiëntenwasde afnamein piin minstens35%. Na 3 maandenwas de pijn bij 19166patiëntenmet 50% afgenomen,de helft van de 66 patiënten had minstens 30% afname van pijn. Bij veertien van de negentienpatiënten met een pUnafnamevan 50% na 3 maanden was er ook al na I maand sprakevan dezeklassiekerespons.Ook in de visuele QOL score waren de absolute waardes na M1 (p = 0,001)en na M3 (p = 0,01)significantveranderd.De
gegevens pÍoeÍpeÍsonen. Iabel 1. KllirlÍhe
Aa[tal 6sjf 48-87 )Í (mediaan) 12f DlufDIABETES MELUïUS (Íange) DuuIDIABETES MELLITUS 1-30jr (mediaan) Leeftijd LeeÍtid(Íange)
(aantal) Medi(atie AclueelpÍegabaline Actueeldulexetine Actueel andeÍs Actueel combinatie
14
ó8Í 47-83 )l
1 0Í 1-41)Í 12
nederlandstijdschrift voor diabetologie
l9
IiguuÍ !. Individuele veÍandeÍingen pijnsc0res. inaangegeven
veranderingin pijnscoreMl (rood),M3 (blouw) 300 275 =
t25
F O I
IUU
o) c d l J
' ó ^ '= o -zJ é |!
9 -so
s
-75 -100
Individuele vetandetingen inaangegeven pijnÍoÍes (0/0); (Ml);Íood, 1 maand ([,13) en3 maanden nastaÍt (0= 70), vandebehandeling metFREM5 veranderinoen vanminimaal oeordend totmaximaal. efecten van de behandeling op de aangegevenQOl-score is aangegevenir figuur 4. Duidelijk wordt dat het quintiel met de hoogste responsin ptn (Q5) neigt tot een hogere score van QOL en een afname van eerder aaagegevenbeperkingen. Biothesiometer: De gemeten niveaus van víbratiezin aan de duim waren onveranderdmet waarden van 12,7 (6,0 29,3) volt; 13,2(5,7 - 25,5) volt en 12,5(8,0 - 31,8) volt titdens controle,M1 en M3 respectievelijk.Controlewaardes op de grote teen en malleolus waren zoals te verwachten hoger dan gemetenaan de àJjm: 37,2 (13,2 - 50) volt en 41,5 (15,5 - 50) volt. Ook aan de grote teen en malleolus werd geen veranderde yibratiezin na Ml en M3 gemeten. Sensewearmetingen: In 49 van de 70 patiènten werden op alle drie metingen minstens 2 * 24 hr metingen verkregen met de Sensewear Data ziin gegevenvoor deze metingen. Voor de gekozen parameters werden na M1 en M3 geen significante veranderingen gemeten ten opzichte van de controle,P = 0,27 tot p = 0,69. Voor de behandelingwas het medianetotaal calorischverbruik voor de gehelegroep2.274 (I.411 - 4.037) Kcalld^g. Voor de Ql in pinrespons bedroegdit 2.484(2.052- 3.962)
nederlandstijdschrift voor diabetologie
Kcal/dag, voor de Q5 in pijnrespons was het ICV 2.164 (l .824 - 2.651)Kcal/dag.De responsenop M 1 en M3, voor de drie genoemde groepen zijn weergegevenin het bovenste paneel van figuur 5. In het onderste paneel van figuur 5 zijn de medianen en spreiding TCB weergegeven.Hierin is zichtbaardat de besterespondersin pijn het minst rnobiel lekenvoorafgaandaarrde FREMS-behandeling,en bovendien de grootsteveranderingin TCB laten zien. Responspredictie:De voorspelbaarheidvan de responsop de FREMS-behandelingwerd onderzocht.Correlatiecoëfflciëntentussende absolutepiinscoretUdenscontrole en de verandering pijnscore M1 bedroeg -0,20 (p = 0,09). Voor de duur van de diabetes mellitus, de percentiel AGE/leeftijd versus de verandering in pijnscore M1 werden ook niet-significantecorrelatiesgevondenvan -0,13 (p = 9,25; en 0'20 (P = 0'13) respectieveliik. DI'CU''II FREMS is een vorm van elektrische stimulatie en valt derhalve in eenzelfde categorie als TENS. De verschillende vorm van elekrische stimulatie zorgt echter ook voor systemisch waarneembareeffecten,zoals de beschrevenpro-
i a a Í 9 a Í1g1| n r . 3l j u n i2 0 1 3
ductie van V EGE10Mogelijk dat hierdoor ook de verschillende eigenschappenvan FREMS op DN ziin toe te schrijven. Immers, factoren als h)?ertensie en vasculaire problemen zijn beschrevenrisicofactoren voor het ontstaan van DN.le Daarnaast zijn invloeden van diabetes mellitus beschrevenop het niveauvan functie van het ruggenmerg (EvokedPotentials)r0, zelfs bij aantoonbaarnog normale perifere zenuwgeleidirg en functie (EMG). Wellicht dat de systemischeeffectenvan FREMS de beterebe invloeding verklaren.'' De huidige studie laat in de kleine populatie van herken bare patiënten een yergelijkbaareffect zien, zoalsbeschre ven in de gerandomiseerdeonderzoekenvan Bosi et al.rrrl De presentatievan de gegevensvan Bosi in het recente
stuk'r wijkt af van die van onze resultaten.Door het herhaald gevenvan de FREMS behandelingin hun onderzoek zijn steedsde pijnscoresgeêvalueerdvoorafgaanden na de feitelijke tiendaagsebehandeling.Hiermee verdwijnen de M1-gegevensuit onze studie uit het laatsteond€rzoek;feitelijk zijn de M3-data van de huidige studie het meestvergelijkbaarmet de gegevensvan de laatsteRCT.rr Uitgaandevan ons onderzoekzien we een kleine 3070met 'klassieke een respons'in de vorm van een in ieder geval 50% afnamein pijn. Dit Itkt getalsmatigbeperkt,maar betekent wellicht veel voor de onderzochtepatièntengroep. Bovendien ztn alternatievebehandelingenindien een re gulierebehandelingfaalt,feitelijk afwezig.De groep is echter te klein om statistischesisnif,cantiete halen. De trend
ÍiguuÍ 4. Demedaafef fargevandevlsuele scores tijders decontfole eÍrI maand en3 maanden nadebehande ing(filuuÍA).Hetaanta (ÍiCurÍ aangever beperkinqen bijdeQ0LvÉger ilst B). QA.L.s.orcs(nediaan ensprciding)
lt,'!ll
.àllen.Ol
.Q5
lvlalenlvlQlMlQ5
.a
.z
lÍ3alêíMlQlM3Q5
caller cQl
cQ5
lv4laller [,1]Ql i,4l Qs
M3à en l','13 Q1 [,13Q5
(0-100) (Ml)er 3 maandef (À13) tr!lrr A:mediaan eÍrÍange vaÍrdeaargegeven vlsuele scofes tjdefscontf0le naaebehafaek) er 1 maand (blauw; lin9.Gegevens (Q1= groen) (Q5= geel)verander vaf allepatièrten hetq!lntiepatiêrten Ínetdelaagste ngenin pijnscofe. enhoogste = 10). (max. Fi!Lrur B:hetaantal aangeven bepeÍkif!en bj deQ0L'vÍagenlijst sc0fe (Íiguuf ÍiguuÍ 5. l\.,lediaan enspfeidin! vanhettotaal caorschverbruik, ïCV(Íiguuf A)ef hettOtaal calorisch vefbÍrik bewe!ng,TCB B)tidens c0fÍOle enI maêrder 3 maanden nàdebehafdeling.
.9 !
ó
l=!l=i,= càllercOl
Q)
Mldlla M Q VIQ'
À41Àlêrv.QlÀ4tQ5
g!r 3 .q -9
callen cOl
cQs
Ml allen[,1]Q] lvll Qs
l\43allenÀ43Ql N43Q5
(ICV) F9!!Í A:mediaan (T(B) enspreid rg vanhettOtaa cal0risch verbÍuik hettotaaca0isch verbÍuik enÍiguuÍ8, bewegir! tjdensrOntrOe (['1]) (M3) gegeven patênter (blarw) quintlel patiènten en 1 maafd en 3 maanden na de behandelifg. De waardes zljf voor al e eír het k) (Ql= qroef) (Q5= geel) Ínetdelaagste enh00gsle veÊrdeflÍrgen lnpijnscoÍe.
j a a r ! a n lgl I n Í . 3 j u n i 2 0 1 1
nederlandstijdschrift voor diabetologie
die voor QOL zichtbaar is in de hoogstequintiel responders lijkt hoopvol en wordt teruggezien in de trend tot meer beweging (stappen) en een drievoudige stijging in het totaal calorisch gebruik aan bewegen gezien in de hoogstequintiel (figuur 5, onderstepaneel,geel). De keuze voor een faseIV-bruikbaarheidsonderzoekwas vooral ingegevenom een vertaling van uitslagen naar de dagelijksepraktijk gemakkelijkerte maken.rzDe eerderge noemde dubbelblinde onderzoekingenvan Bosi lieten al een positief effect zien; feiteli.lkwordt dat opnieuw gevon den. In dat licht is ook gekozenvoor de biothesiometereen apparaatvoor herhaald en gestandaardiseerdmeten van de vibratiezin dat wellicht ook plaatsheeft in de dagelijkse praktijk van de diabetesmellituszorg? Al vroeg in het onderzoekwerd de slechtealgemenetoestand van de patiëntenpopulatieons duidelijk; dit is wellicht het best zichtbaar in de minimaal gemetenbeweeg, lijkheid van de patiëntenmet onze bewegingsmeter.Er was geen signilicante verbetering meetbaar.Het voorliggend onderzoek geeft slechtseen indicatie van de effectenvalr FREMS op pijn in een periode van drie maanden.Duidelijk is gewordendat dezeobseryatieperiode(te) kort is om effectte zien op mobiliteit. Hiertoe zou een langereonder zoeksperiodenodig zijn, met eraangekoppeldhet herhaald (iedere3-4 maanden)behandelenmet FREMS.In eender
5UtÍ[ÁRY PainfulDiabeticNeuropathyis a complicationofDiabetesMellitusthat nill oc.ur in a significantpart ofpatients. Many will not respondLoclassicalphaÍmacological therapies. Frequency Rh)'thmic Electro Magnetic neural Stimulation (FRXMS) is menrioneda\ alternativetherapyin these paarenrs. In a phaseIV study the effectof FREMS therapyon painful DN resistanr to pharmacoJogrcal treatmentsand possibleprediclive factorsfor a responseto FREMS
8Í lAit GI NCOl{ Í U(r I tl De auteursverklaren dat er geen conflicterendebelangen zijn.
lherapywere investigdted. Sevenqrhera py refractory patients received FREMS therapy. The effectoÍ FREMS was evaluatedfor pain (NeuropathicPainSymptomInvenlory).qualityofiile. vibralionpeÍceplior mobility and the presenceof Glycation End Products. NPSTscoressigni6cantly improvedafier I en I months comparedto
valueswere found after 3 months . The quality of life improved significantly (Mt p = 9,661,M3 p = 6,611.YiSt".tott perception and mobility did not change No predictive factors for the responseto FREMStherapywere found. For patientswith painful DN who do not respond to traditional pharmacological treatments, FREMS therapy may prove to be a good alternativefor at least 1/3 ofthe patients.
350/0in half of the patients. Comparable
Reterenties 1 Dyck P|, Litchy WJ, LehmaDKA, et al. Variablesinfluencing neuropathic endpoints:the RochesterDiabetic Neuropnthy Studyof HealthySubjects. Neurology1995;45:1115. 2 Abbott CA, Malik RA, van RossER, et à1.Prevalenceand characteristicsofpainful diabetic neuropathy in a large community baseddiabeticpopulation in the U.K. Diabetes Carc 201| t34t222Q. 3 SudoreRL, Karter AL Huang ES,et al. Symptom Burden of Adults with Type 2 DiabetesAcrossthe DiseaseCourse: Diabetes& Aging Study.I Gen Intern Med 2072;27(t2):1674 81. 4 Brii V England J, Franklin GM et al. Evidencebased
nederlandstijdschrift voor diabetologie
gelijke opzet zouden ook effectenop instelling van de dia betes mellitus, elïectenop medicatiegebruiken een effect op de bekend hoge frequentie van consulten voor ptn (60% van medische visites bij pijnlijke DN betreffende pijn) kunnen worden meegenomen.IEen dergelijk onderzoek zou dan ook uitspraakover de kostenelïectiviteitvan FREMSmogelijk maken. Wat betreft de voorspelbaarheidvan de effectenvan een FREMS-behandelingkan kortweg worden gezegddat er geenrelatielijkt nret de duur en ernst van de diabetesmellitus. Concreetbetekentdit dat voor de toepassingvan de FREMSals behandelstrategie voor patiëntennret therapie refractaireDN voor iedereeneen proeÍbehandelingnodig is om een effectaan te tonen. Concluderendzi.jner voldoendeargumentenvoor een na dere analysevan FREMS als behandelmodaliteitbij pijnli.iketherapie-refractaireDN. De insteekvan een 'registry' lijkt adequaat,maar een betere registratie van gebruikte pijnstillers is dan nodig.
guideline:Treatmentof painful diabetic neuropatlry:Report of the American AcademyofNeurology, the American Associationof NeurornuscLllarand Electrodiagnostic Medicine, and the American AcademyofPhysical Medicine and Rehabilitation.http://www.neurology.org/conteDt/ early/201 l/04/08/WNL.0b013e3 I 82l66ebe. Moharic M and Burger H. E11èct oftranscutaneouselectrical nefve stimulation on sensationtresholdsin patientswith painlul diabetic neuropathy:an observationalstudy. I Rehab R e s2 0 1 0 ; 3 3 : 2 1 1 - 7 . Daousi C, Benbow SJal1dMacFarlaneIA. Electrical spinal cord stimulation in the long-term treatment ofchronic painfirl diabetic reuropathy. Diabet Med 2005:22:3938. Vos de CC, Rajan \! Steenbergen\,V Aa van der HE and
j a a Í g a n1g1 l n Í . 3 l j u n i 2 0 t j
BuschmanHPI Efect and safetyof spinalcord stimulation for the treatmentof chronic pain causedby diabetic neuÍopathy.J Diab Complicat2009;23:40-5. 8 GossrauG, WàhnerM, KuschkeM, Konrad B, et al. Microcurrcnt Transcutaneous ElectricnerveStimulationin Painfr:lDiabeticneuropathy: A Randomized Placebo-ControlledStudy.PainMedicine2011;12:953-60. 9 ReichsteinL, labrenzS,ZiegleÍ D, Martin S.Efective treatmentof symptomaticdiabeticpolyneuropathyby high-fÍequencyerdeÍnalmusclestimulation.Diabetologia 2005:48:824-8. 10 BevilacquaM, DominguezLf, BarrellaM, and BarbagalloM. Induction ofvascularendothelialgrorth factorreleaseby transcutaneousfrequencymodulatedneuralstimulation invdiabeticpol)'neuropathy.I Endocrinol Invest2007;30: 944-947.1I.CorrtiM, PerettiE, CazzettaG, Galimberti G et al. Frequency-modulated electromagneticneuralstimulation enhancescutaneousmicrovascularflow in patientswith diabeticneuropathy.I DiacoÍíp 2009:23.46-8. 12 Bosi E, Conti M, Vermigli C, CazzettaG et al. Effectiveness of frequency-modulatedelectromagneticneural stimulationin the treatmentof painfr.I diabeticneuropathy.Diabetologia -23. 2005:48:817 13 BosiE, Bax G, SciontiL, SpalloneV TesfayeS,ValensiP ard ZieglerD. FRLMSEuropeanTrial StudyGroup.Frequencymodulatedelectromagneticneuralstimulation (FREMS)asa tIeatmentfor sldptomatic diabeticneuropathy:resultsfrom a double-blind,randomised,multicentre,long-term, placebo-controlled trial. Diabetologia 2013;Mar;56(3):4ó514 BoulassiraD, Attal N, FermanianJ,et al. Developmentand Validationofthe NeuropathicPainSymptomInventory Pain 2004t108:248-57 .
j a a Í g a nlgl I n Í . 3l i ! n i 2 0 1 3
15 ShawJW JohnsonJA,CoonsSJ.USvaluationofthe EQ-5D health states:developmentand testingofthe Dl valuation model.Med Care2005:43(3\:203-20. 16 BloomS.Till S.Sónksen P ard SmithS.Useofa biothesiometerto measureindividual vibration thresholdsand their variationin 519non-diabetic subjects. Br MedJ 1984;22:1793-97 5. 17 Welk GJ,Mcclain JJ,EisenmannJCand Wickel EE.Field validation ofthe MTI Actigraphand BodyMediaArmband Monitor Usingthe IDEEA Monitir Obesity2007i15t918-28. 18 LutgersHL, Gerits EG, GraaffR et al. Skin autofluore$cence providesadditionalinformation to the UK Prospective DiabetesStudy(UKPDS)risk scorefor the estimationof cardiovascularprognosisin t'?e 2 diabetesmellitus. DiabeÍologla2OO9i52t7 89-97. 19 TesfayeS,ChaturvediN, eatonSEM,Witte D, Ward JD, Fuller J.VascularRisk factorsand diabeticneuropathy.N Eng - 50. J Med,2005;352:347 20 TesfayeS,KemplerP.Painful DiabeticNeuropathy- commentary.Diabetologia 2005r48:805-7. 21 PluijmsWA, Slangen R, Joosten EA,Kessels AR et al. Electricalspinalcord stimulationin painfirl diabetic neuropathy,a systemicreyiewon trcatmentefficacyand safety. Eur J Pain20llil5:783-8. 22 GlasserSP,SalasM and DelzellE. Importanceand Challenges of StudyingMarketedDrugs:What is a PhaseMtudy? CommonClinical ResearchDesigns,Registries,and Self-ReportingSystems.J of Clin Pharmacol2007|'47:107486. 23 GoreM, BrandenburgNA, Hofman DL, Tai CS,StaceyB. Burdenof illnessin painful diabeticperipheralneuropathy. Thepatients'perspective. J.Pain2006;7:892-900.
nederlandstiidschrift voor diabetologie
