MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství
DIABETES MELLITUS U SENIORŮ Diplomová práce
Bc. Alena Pallová
Vedoucí práce : MUDr. Jiří Veselý
Brno 2010
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury.
Souhlasím, aby práce byla využita ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Broumově dne ….…………..
…………………………….. (vlastnoruční podpis autora)
Poděkování : Chtěla bych touto cestou poděkovat panu MUDr. Jiřímu Veselému, primáři interního oddělení Broumovské nemocnice, za laskavé odborné vedení a cenné rady při zpracovávání diplomové práce. Dále děkuji Michaele Cvanové za pomoc při statistickém zpracování výsledků a všem svým blízkým za podporu po dobu studia.
„ Přirozenost žádá, aby člověk pomáhal člověku, ať je to kdokoliv, jen právě proto, že je to člověk “ Cicero
Obsah ÚVOD
................................................................................................
8
TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE .....................................
10
1.1 STÁRNUTÍ A STÁŘÍ ....................................................................
10
1.1.1 Obecná charakteristika ..............................................................
10
1.1.2 Definice stáří ..............................................................................
10
1.1.3 Demografie ...............................................................................
12
1.2 ZDRAVÍ A NEMOC ......................................................................
13
1.2.1 Definice zdraví ..........................................................................
13
1.2.2 Definice nemoci ........................................................................
13
1.2.3 Stáří a nemoc .............................................................................
13
1.2.4 Polymorbidita ............................................................................
14
1.2.5 Charakter nemoci ve stáří .........................................................
14
1.2.6 Nejčastější choroby vyššího věku .............................................
14
2.1 DIABETES MELLITUS ................................................................
15
2.1.1 Definice .....................................................................................
15
2.1.2 Glukóza .....................................................................................
15
2.1.3 Inzulín .......................................................................................
16
2.1.4 Diagnostika DM ........................................................................
17
2.1.5 O diagnóze diabetu svědčí ........................................................
17
2.1.6 Orálně glukózový toleranční test ..............................................
18
2.1.7 Glykovaný hemoglobin .............................................................
18
2.2 KLINICKÉ PŘÍZNAKY DM .........................................................
18
2.2.1 Klasifikace DM .........................................................................
19
2.2.2 Epidemiologie ...........................................................................
20
2.2.3 Etiopatogeneze ..........................................................................
20
2.2.3.1 DM typ 1 ..............................................................................
20
2.2.3.2 DM typ 2 ..............................................................................
21
2.2.3.3 Inzulínová rezistence IR .......................................................
22
2.2.3.4 Syndrom inzulínové rezistence SIR ......................................
24
2.3 TERAPIE DM .................................................................................
26
2.3.1 Nefarmakologické postupy .......................................................
27
2.3.1.1 Dieta ....................................................................................
27
2.3.1.2 Fyzická aktivita ....................................................................
30
2.3.1.3 Edukace ...............................................................................
31
2.3.2 Farmakologická léčba ...............................................................
32
2.3.2.1 Perorální antudiabetika .......................................................
33
2.3.2.2 Kombinace ...........................................................................
37
2.3.2.3 Inzulínoterapie .....................................................................
38
2.3.3 Kontrola rizik léčby ...................................................................
40
2.4 KOMPLIKACE DM ......................................................................
41
2.4.1 Akutní komplikace ....................................................................
41
2.4.1.1 Hypoglykémie .......................................................................
41
2.4.1.2 Hyperglykémie ......................................................................
41
2.4.1.3 Diabetická ketoacidóza.........................................................
42
2.4.2 Pozdní komplikace diabetu .......................................................
42
2.4.2.1 Mikrovaskulární komplikace ...............................................
42
2.4.2.2 Makrovaskulární komplikace ..............................................
43
2.5 HYPERTENZE A DIABETES MELLITUS ...............................
46
2.5.1 Definice ......................................................................................
46
2.5.2 Epidemiologie ............................................................................
46
2.5.3 Etiopatogeneze ..........................................................................
46
2.5.4 Léčba hypertenze při diabetu ....................................................
47
2.6 OBEZITA A DIABETES MELLITUS .........................................
50
2.6.1 Definice .....................................................................................
50
2.6.2 Epidemiologie ...........................................................................
50
2.6.3 Etiopatogeneze ..........................................................................
50
2.6.4 Klasifikace obezity ....................................................................
51
PRAKTICKO – APLIKAČNÍ ČÁST ...............................................
53
3.1 CÍLE A HYPOTÉZY DIPLOMOVÉ PRÁCE ............................
53
3.1.1 Dílčí cíle ....................................................................................
53
3.1.2 Hypotézy ...................................................................................
53
3.2 METODIKA PRÁCE A METODY ZKOUMÁNÍ ......................
55
3.2.1 Charakteristika zkoumaného vzorku .........................................
55
3.2.2 Metodika výzkumu ...................................................................
55
3.2.3 Statistické metody .....................................................................
55
3.2.4 Sběr dat .....................................................................................
56
3.2.5 Limitace šetření .........................................................................
56
3.3 VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA ......................
57
3.3.1 Obecná interpretace ..................................................................
57
3.3.2 Testování hypotéz .....................................................................
77
4 DISKUSE ............................................................................................
91
4.1 Demografie ...................................................................................
91
4.2 Metabolická kompenzace .............................................................
92
4.3 Léčba diabetu ...............................................................................
93
4.4 Rizikové faktory diabetu ..............................................................
94
4.5 Léčba hypertenze .........................................................................
96
ZÁVĚR .................................................................................................
98
ANOTACE .............................................................................................
100
SEZNAM LITERATURY ......................................................................
102
SEZNAM ZKRATEK ............................................................................
107
SEZNAM TABULEK ............................................................................
109
SEZNAM GRAFŮ .................................................................................
111
SEZNAM PŘÍLOH ................................................................................
112
PŘÍLOHY
ÚVOD Stárnutí a stáří lidské populace se stává celospolečenským jevem 21. století. O tom jak dlouho bude konkrétní člověk živ, rozhoduje mnoho různých faktorů. Délku života ovlivňuje především genetická výbava, ale i zevní prostředí a vlastní způsob života. Diabetes mellitus u seniorů, to je osob nad 60 let věku, je celkově třetí nejčastější onemocnění. K nejčastějším nemocem patří kardiovaskulární onemocnění, především hypertenze a ischemická choroba srdeční a nemoci žil. Právě hypertenze a ischemická choroba jsou ve velmi úzkém vztahu s diabetem a patří k nejčastějším příčinám
morbidity
a
mortality
tohoto
onemocnění.
Diabetes
zkracuje
předpokládanou délku života (v závislost na typu diabetu) až o 30 – 50 %.1 Světová diabetická federace (International Diabetes Federation - IDF) odhaduje, že počet diabetiků, kterých je nyní na světě asi 150 miliónů, stoupne v roce 2010 na 221 miliónů a v roce 2025 až na 300 miliónů. Z toho se odhaduje, že nejméně u 9 z 10 případů se bude jednat o diabetes 2. typu. Podle kvalifikovaných odhadů bylo v roce 2003 asi 1 milion úmrtí následkem diabetu, z toho asi ke 2/3 úmrtí osob postižených diabetem došlo v důsledku kardiovaskulárního onemocnění.2 Diabetes mellitus postihuje v 7. dekádě až 20 % osob a dalších 20 % trpí porušenou glukózovou tolerancí. Tím se řadí mezi klinicky nejvýznamnější metabolické onemocnění vyššího věku.3 Výskyt tohoto onemocnění i všechny jeho komplikace tedy výrazně ovlivňují kvalitu života seniorů a zkracují jejich život jako takový. Onemocnění má navíc progredující charakter. Časná diagnostika diabetu, správně vedená léčba a cílené vyhledávání časných stadií diabetických komplikací jsou hlavními principy moderních diagnosticko – terapeutických postupů léčby. Vedle rozpoznaných případů diabetu zůstává v naší populaci ještě značný počet nerozpoznaných nemocných, u nichž se na diagnózu přichází zcela náhodně. U seniorů jde převážně o DM typu 2 (nad 70 roků až 95 %). Hyperglykémie může být mírná a obvykle i asymptomatická,
1
RYBKA, J., a kol. Diabetologie pro sestry . str.13 RYBKA, J., a kol. Diabetologie pro sestry . str.23 3 WEBER, P. Diabetes mellitus – specifika a komplikace ve stáří. str.456 2
-8-
může existovat řadu let, aniž by byla zjištěna. Ve stáří, i když bude dost vysoká, může vyvolávat atypické a nespecifické symptomy. V léčbě diabetu bylo sice dosaženo v posledních letech
velkých pokroků,
celková situace však není stále uspokojivá. Je zřejmé, že u většiny pacientů je vhodným cílem léčby dosažení normálních hodnot glykémie (krevního cukru). Je také jisté, že u pacientů s diabetem 2. typu nestačí pouze léčba cílená na hyperglykémii, ale že stejnou důležitost má léčba hypertenze (vysokého krevního tlaku). Tím se výrazně snižuje riziko mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací, které jsou zejména pro seniorský věk charakteristické. Diplomovou práci tvoří teoretická a prakticko-aplikační část. V teoretické části je stručně charakterizována problematika onemocnění a jeho komplikací. Tato část je zaměřena pouze na fakta související s danou problematikou. Prakticko-aplikační část diplomové práce stanovuje cíle práce a formulaci hypotéz. Zabývá se konkrétním šetřením v diabetologické poradně Broumovské nemocnice. Pro zpracování tohoto tématu jsou použity metody kvantitativní, ke sběru potřebných dat následující techniky: analýza odborné literatury, retrospektivní analýza dokumentace, matematicko-statistické zpracování zjištěných výsledků. Cílem práce je ověřit účinnost farmakoterapie, při intenzivní léčbě a využití nejmodernějších diagnostických a terapeutických postupů v léčbě onemocnění diabetes mellitus u seniorů. Porovnat tyto výsledky s účinností farmakoterapie u osob do 65 let věku.
-9-
TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE 1.1 STÁRNUTÍ A STÁŘÍ Stárnutí a stáří není nemoc, nýbrž přirozený fyziologický proces.4
1.1.1 Obecná charakteristika Stárnutí představuje objektivní vývojový jev, který mění demografickou strukturu obyvatelstva. I přes relativně velké množství nashromážděných poznatků nelze jednoznačně definovat jev stárnutí, ani odpovědět na otázku proč stárneme. Stárnutí nelze považovat za chorobnou změnu, ale za normální biologický pochod, který probíhá v nezadržitelném toku vlastního vývojového cyklu. Stárnutí je proces, kdy nastupují v jednotlivých orgánech na všech úrovních specifické degenerativní, morfologické a funkční změny. Jde tedy o proces disociovaný, desintegrovaný a asynchronní.5 Postihuje s různou rychlostí prakticky všechny orgány, které ztrácejí svou funkční rezervu. Stárnutí je nezvratný, univerzální, i když druhově specifický proces.6 Samo stáří je obtížně definovatelná poslední fáze života, v níž se nápadněji projevuje
involuce,
souhrn
involučních
změn
(zánikových,
„poklesových“,
atrofických), se zhoršováním zdatnosti, odolnosti a adaptability organismu. Z medicínského hlediska hovoříme o involučním úbytku potenciálu zdraví. Často dochází k rozporům mezi stářím kalendářním (věkem člověka) a stářím biologickým (jeho zdatností, mírou involuce).7
1.1.2 Definice stáří Stáří můžeme definovat z různých pohledů. V praxi je však jednou z nejdůležitějších charakteristik věk, i když proces stárnutí je značně individuální. Biologický věk: Stáří z biologického hlediska se jedná o nezvratnou postupnou involuci a ubývání funkčnosti orgánů. Teorií stárnutí je více, jedna z nich uvádí, že přirozené stárnutí je určeno souborem genetického naprogramování a různých vlivů zevního a pracovního prostředí, které na člověka působí v průběhu jeho 4
HAŠKOVCOVÁ, H. České ošetřovatelství 10 manuálek sociální gerontologie. s. 10 WEBER, P., et al. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. s.13 6 TOPINKOV,Á E. Geriatrie pro praxi. s.8 7 KALVACH ,Z., ONDERKOVÁ, A. Stáří Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. s. 7 5
- 10 -
celého života. U lidí se předpokládá uplatnění vlivu genetických faktorů na dobu dožití asi 35 %. Zbývajících 65 % je významně ovlivněno faktory zevního prostředí a životního stylu, které jsou jedinečné a neopakovatelné.8 Funkční věk odpovídá skutečnému funkčnímu potenciálu člověka. Nemusí být totožný s věkem kalendářním. Tento věk má charakteristiky biologické, psychologické a sociální. Při posuzování starého člověka by jsme se měli řídit funkčním věkem. Funkční různorodost seniorů. Heterogenita seniorské populace je velmi výrazná, což se týká i funkční zdatnosti. Z funkčního hlediska může rozlišovat následující kategorie seniorů : -
Zdatní (fit) - senioři, kteří si bez ohledu na svůj věk udržují velmi dobrou zdatnost, vykonávají fyzicky náročné činnosti.
-
Nezávislí
- senioři, kteří dobře zvládají aktivity každodenního
života (activities of daily living, ADL) . V domácím prostředí vyžadují intervenci v období mimořádné zátěže. -
Křehcí (frail) – senioři, kteří jsou zvýšeně ohroženi náhlou dekompenzací zdravotního stavu či funkčního stavu, náhlou nezabezpečeností (neschopnost vstát z pádu), kteří nezvládají zátěžové situace.
-
Závislí – senioři, kteří zčásti či zcela nezvládají ani běžné sebeobslužné aktivity denního života, kteří z tělesných či duševních důvodů vyžadují pomoc.
-
Zcela závislí – senioři, kteří jsou dlouhodobě či trvale upoutáni na lůžku. U těchto nemocných hrozí rozvoj imobilizačního syndromu
-
Umírající – senioři, kteří mají specifické potřeby komplexní paliativní péče.9
Kalendářní věk je určován matričně, chronologický, je dán datem narození. Dle WHO (World Health Organization) je dělení věkových skupin určeno kalendářním věkem a odpovídá patnáctileté periodizaci lidského života: 30-44 let dospělost - adultium 45-59 let střední věk - interevium
8 9
WEBER ,P., et al. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. s.14 KALVACH, Z., ONDERKOVÁ, A. Stáří Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. s.14-15
- 11 -
60-74 let stárnutí, časné stáří - senescence 75-89 let stařecký věk, vlastní stáří, kmetství - senium 90 a více let dlouhověkost - patriarchium10 V kontextu demografického vývoje, zlepšování zdravotního a funkčního stavu seniorů, dochází k posunutí věkové hranice stáří, neboť se prodlužuje očekávaná doba dožití. Kalvach uvádí orientační členění stáří do tří skupin: •
65 – 74 let : mladší senioři – problematika penzionování, volného času, aktivit, seberealizace
•
75 – 84 let : staří senioři – problematika adaptace, tolerance zátěže, specifického stonání, osamělosti
•
85 a více let : velmi staří senioři – problematika soběstačnosti a zabezpečenosti11
1.1.3 Demografie V průběhu 90. let se významně změnily životní podmínky českých rodin a domácností, což se velmi rychle odrazilo i na úrovni takřka všech demografických ukazatelů. Došlo především k výraznému poklesu úrovně plodnosti. Od druhé poloviny 80. let se naopak podařilo obrátit vývoj v úmrtnostních poměrech a střední délka života se prodlužuje zhruba o čtvrt roku každý kalendářní rok, více u mužů než u žen. Normální délka života je dnes 82 let u mužů a 84 let u žen, střední délka života při narození dosahuje u mužů 72 roky, u žen 78,5 roků. Velmi příznivý byl vývoj v první polovině 90. let, což zřejmě souviselo s rychlou aplikací nových lékařských postupů. Tyto rezervy ale byly rychle vyčerpány a v posledních letech již úroveň úmrtnosti více méně stagnuje.12 K typickým rysům seniorské populace patří vzhledem k vyšší naději dožití převaha žen, a to stále výrazněji se stoupajícím věkem. Poměr žen k mužům činí v ČR: ve věkové skupině 60 – 64 let asi 1,2 : 1, ve věkové skupině 75 – 79 let asi 1,8 : 1, ve věkové skupině 90 a více let 3 : 1 ve věku 100 a více let asi 4 : 1 13 10
srov. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., a kol.Geriatrie a gerontologie. s. 47 KALVACH, Z., ZADÁK ,Z., JIRÁK, R., a kol.Geriatrie a gerontologie. s. 47 12 FIALOVÁ, L. K některým rysům demografického vývoje v České republice v závěru 20.století. [online] dostupné na:
, 04.12.2005 [cit. 12.11.2009] 13 KALVACH, Z., ONDERKOVÁ, A. Stáří Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. s. 8 11
- 12 -
Současné evropské a v tom i české populační klima je z větší části odrazem podmínek vytvářených hospodářskou situací stejně jako širšího společenského vývoje se stále významnějším vlivem liberalismu a individualismu.14
1.2 ZDRAVÍ A NEMOC 1.2.1 Definice zdraví Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejenom nepřítomnost nemoci nebo vady. (WHO, 1948) Zdraví je potenciál vlastností (schopností) člověka vyrovnávat se s nároky (působení) vnitřního a zevního prostředí bez narušení životních funkcí. „K dosažení stavu úplné fyzické, duševní a sociální pohody musí být jednotlivec nebo skupina lidí schopni stanovit a realizovat své cíle, uspokojit své potřeby, změnit své prostředí nebo se s ním vyrovnat. Zdraví je tedy nahlíženo jako zdroj každodenního života, a nikoli jako životní cíl. Zdraví je pozitivní pojem zdůrazňující sociální a osobní zdroje právě tak jako fyzické schopnosti.“ (Otawská charta podpory zdraví 1986)
1.2.2 Definice nemoci Nemoc je patologický stav těla nebo mysli, který je projevem změny funkcí buněk a v důsledku i morfologickým poškozením těchto buněk, tkání a orgánů.
1.2.3 Stáří a nemoc Pojmy stáří a choroba nelze v žádném případě ztotožňovat. Ve věku kolem 60 roků je ještě 60 % zdravých jedinců, v 70 okolo 40 % v 80 asi 20 % a v 90 ještě 5 % je zdravých a bez větších obtíží.15 Hodnocení zdravotního stavu ve vyšším věku je obtížné, setkáváme se s diskrepancí subjektivního a objektivního zdravotního stavu, nedostatečnou diagnostikou některých onemocnění a symptomů. Involuční změny a současná mnohočetná orgánová patologie charakterizují zvláštnosti chorob ve stáří. Starý organismus se tak stává méně přizpůsobivým k měnícím se podmínkám vnitřního a
14
FIALOVÁ, L. K některým rysům demografického vývoje v České republice v závěru 20. století.[online]dostupné na: , 04.12.2005 [cit. 12.11.2009] 15 WEBER, P., et al. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. s.15
- 13 -
zevního prostředí, ztrácí adaptační schopnosti a snadno i při mírných podnětech dochází k dekompenzaci jak orgánové funkce, tak organismu jako celku.16
1.2.4 Polymorbidita Jde o rys pro stáří zcela typický – tj. souběžnou přítomnost více onemocnění u jednoho jedince buď bez příčinné souvislosti nebo chorob navzájem se kauzálně podmiňující.17 Oproti mladším věkovým skupinám se populace seniorů vyznačuje především vysokým výskytem chronických a degenerativních nemocí, ale i vyšší incidencí akutních zhoršení a dekompenzací. Podle epidemiologických studií trpí téměř 90% osob nad 75 let jednou či více chronickými chorobami.18
1.2.5 Charakter nemoci ve stáří Jedná se především o narůstání celkové prevalence onemocnění s vyšším věkem a polymorbidita. Ve stáří se objevuje více chronických a degenerativních onemocnění, častější akutní dekompenzace a s nimi související hospitalizace ve zdravotnickém zařízení. Nemocni ve stáří mají velké riziko přechodu do chronicity a vysoký invalidizující potenciál. Nemalý je i podíl nemoci na sociální exkluzi, sociálním vyloučení. Dochází ke ztrátě sounáležitosti, mizí sdílení hodnot a společenských statků.19
1.2.6 Nejčastější choroby vyššího věku 1. Kardiovaskulární choroby (všechny formy ICHS, hypertenze, ikty); 2. nemoci pohybového aparátu (osteoporóza, artróza) 3. metabolická onemocnění (diabetes mellitus) 4. gastrointestinální a respirační onemocnění
16
srov.TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. s.8 WEBER, P., et al. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. s.17 18 TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. s.8 19 KALVACH, Z., ONDERKOVÁ, A. Stáří Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. s.10 17
- 14 -
2.1 DIABETES MELLITUS Celý svět v současné době prožívá pandemii diabetu, který se stává závažným zdravotně sociálním problémem všech vyspělých společností. Je nepochybně nejvýznamnější chorobou látkové přeměny a jednou z nejzávažnějších nemocí vůbec a svými projevy a komplikacemi zasahuje téměř do všech odvětví medicíny.20 Diabetes mellitus postihuje v 7. dekádě až 20% osob a dalších 20% trpí porušenou glukózovou tolerancí. Způsobuje, že jde o klinicky nejvýznamnější metabolické onemocnění vyššího věku. Jde o chronické a pozvolna progredující onemocnění. Možnosti jeho kompenzace se během let postupně zhoršují a představuje významný rizikový faktor pro vznik i rozvoj pozdních diabetických komplikací, jak mikro- tak i makroangiopatických, přes veškerou snahu lékařů používajících nejmodernější diagnostické a terapeutické postupy.21
2.1.1 Definice Diabetes mellitus (DM) je nehomogenní skupina chronických metabolických onemocnění různé etiologie, jejich společným jmenovatelem je hyperglykémie. Diabetes způsobuje porucha sekrece nebo účinku inzulínu nebo jejich kombinace, a je provázena poruchou metabolizmu cukrů, tuků a bílkovin.22 Diabetes mellitus neboli úplavice cukrová, čili cukrovka (dg. E10–E14) je tedy chronické onemocnění, které se projevuje zvýšenou hladinou cukru (glukózy) v krvi. 23
2.1.2 Glukóza Glukóza představuje vedle volných mastných kyselin hlavní zdroj energetického metabolismu pro všechny buňky lidského těla a její stabilní koncentrace v krvi (glykémi) ve fyziologickém rozmezí (3,9 – 5,6 mmol/l) je nevyhnutelnou podmínkou normálního fungování organismu. Stavy spojené s akutními nebo chronickými odchylkami ve smyslu hyperglykémie nebo hypoglykémie významně alternují zdravotní stav nemocného, zvyšují výskyt různých 20
RYBKA, J., et al: Diabetologie pro sestry, s.13 srov. WEBER, P. Diabetes mellitus – specifika a komplikace ve stáří. Interní medicína pro praxi 10 (10) 2008, s.456 -460 22 RYBKA, J., et al: Diabetologie pro sestry; s.29 23 srov. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR, Péče o nemocné cukrovkou 2008. s.8 21
- 15 -
komplikací a zkracují očekávanou délku života.24 Její význam je potvrzen i množstvím regulačních vazeb, které ovlivňují její pohyb v organismu. Příčinou poruchy koncentrace glukózy v krvi je buď nedostatek inzulínu anebo je ho zpočátku dostatek, ale periferní tkáně jsou na jeho působení rezistentní. Kromě metabolismu cukrů je narušen také metabolismus bílkovin a tuků, důsledkem čehož je narušen celý energetický metabolismus.25
2.1.3 Inzulín Inzulín je hormon, produkovaný ß-buňkami Langerhansových ostrůvků slinivky břišní. Nejprve je v ß-buňkách zhotoven proinzulin. Ten se skládá ze dvou polypeptidických řetězců označovaných jako A a B řetězec, které jsou spojené C-peptidem a disulfidickými můstky zajišťujícími soudržnost makromolekuly. Vyrobený proinzulín se kumuluje v sekrečních granulích B buněk, kde se rozpadá na dvě části: inzulín (A a B řetězec) a C-peptid (příloha 1). Produkce C-peptidu je shodná s množstvím produkovaného inzulínu. Sledování hladiny C-peptidu lze posoudit zbytkovou sekreci endogenního inzulínu. Zde již aktivní molekula inzulínu čeká na vnější stimulaci, aby se mohla vyloučit do krve. Inzulín zprostředkovává transport glukózy přes membránu buňky. Po přestupu je glukóza uvnitř buňky energeticky využita.26 Název inzulín byl odvozen z latinského slova ostrov – insula. Do krve je inzulín vylučován kontinuálně nehledě na příjem potravy (tj. bazální sekrece inzulínu). Bazální sekrece zaujímá 50 % veškerého vyloučeného inzulínu během 24 hodin. Na zbývajících 50 % celkové spotřeby inzulínu připadá jídlem stimulována sekrece (tj. bolusová neboli prandiální sekrece inzulínu). Inzulín má vliv i na další pochody, zejména na vstup aminokyselin, draslíku a fosfátů do buněk, ovlivňuje expresi (vytlačení) genů, inhibuje (tlumí) lipolýzu. Udržení plazmatické koncentrace glukózy ve fyziologickém rozmezí je podmíněno rovnováhou jejího přísunu (exogenní zdroje, výdej z jater – glukoneogeneze, glykogenolýza) a odbytu (játra, periferní tkáně). Ve tkáních je glukóza buď ihned
24
MRÁZ, M., SVAČINA, Š., HAZULÍK, M. Kontinuální monitorace glykémie: minulost, současnost a perspektivy in Trendy soudobé diabetologie s.33 25 srov. ÚZIS ČR, Péče o nemocné cukrovkou 2008. s.8 26 srov. BĚLOHRÁDKOVÁ, J., BRÁZDOVÁ, L. Diabetes mellitus. s.13
- 16 -
oxidována nebo metabolizována a uložena v podobě zásobních energetických substrátů – glykogenu a tuků.27
2.1.4 Diagnostika DM Diagnóza diabetu spočívá na důkazu chronické hyperglykémie a to standardní laboratorní metodou. Podle WHO, která byla přijata všemi státy EU, se diabetes diagnostikuje splněním podmínek některé ze tří možných diagnostických konstelací. 1. příznaky diabetu plus náhodná koncentrace plazmatické glukózy ≥ 11,1 mmol/l. Náhodná = stanovená kdykoli v průběhu dne a bez ohledu na časový interval od posledního jídla. Klasickými příznaky diabetu jsou polyurie, polydipsie a hubnutí. 2. Plazmatická glukóza nalačno ≥ 7,0 mmol/l. Nalačno = bez energetického příjmu minimálně 8 hodin. 3. Dvouhodinová plazmatická glukóza ≥ 11,1 mmol/l v oGTT. Diagnóza diabetes mellitus podle kteréhokoli ze tří uvedených kriterií musí být potvrzena výsledkem opakovaného vyšetření provedeného v jiný den, s výjimkou ketoacidotické kompenzace.28
2.1.5 O diagnóze diabetu svědčí a) přítomnost klinické symptomatologie provázené náhodnou glykémií vyšší než 11,1 mmol/l (u DM1T je dostačující jedno stanovení, u DM2T se doporučuje následně provést vyšetření glykémie nalačno, které je vyšší než 7,0 mmol/l – stačí jedno stanovení) b) při nepřítomnosti klinických projevů nález koncentrace glukózy v žilní plazmě nalačno vyšší než 7,0 mmol/l (v plné kapilární krvi nad 6,1 mmol/l po osmihodinovém lačnění ; u DM2T ověřit alespoň dvakrát) c) nález glykémie za dvě hodiny při oGTT vyšší nebo rovné 11,1 mmol/l v kapilární krvi nebo v žilní plazmě (u DM2T, pokud glykémie nalačno byla pod 7,0 mmol/l), to znamená hraniční glykémie nalačno 5,6 mmol/l až 6,6 mmol/l.29
27
KVAPIL, M. Vybrané aspekty inzulínové rezistence in CHARVÁT, J., a kol. Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. s.11-12 28 srov. RYBKA, J., et al: Diabetologie pro sestry. s.32 29 tamtéž s.29-32
- 17 -
2.1.6 Orálně glukózový toleranční test (oGTT ) Glukózový toleranční test se vyšetřuje podle daných pravidel se zátěžovou dávkou glukózy (75g) rozpuštěné ve vodě. Vyšetření se používá k potvrzení diagnózy diabetes mellitus v případě, že diagnóza není jednoznačně potvrzena nálezem glukózy v plazmě žilní krve (FPG – Fasting Plasma Glukose). Při nálezu porušené glukózové tolerance se oGTT opakuje ve dvouletých intervalech. Jde jednak o stavy s hraničními hodnotami FPG nebo se jedná o jedince se zvýšeným rizikem vzniku diabetu.30
2.1.7 Glykovaný hemoglobin HbA1C Pro svůj přímí vztah k riziku komplikací je dnes považován za nejdůležitější parametr kompenzace cukrovky. Umožňuje posoudit dlouhodobou kompenzaci diabetu. Odráží hodnoty glykémie v období 4-6 týdnů před stanovováním, což odpovídá poločasu přežívání erytrocytů. Není příliš ovlivněn krátkodobým kolísáním glykémií v jednotlivých dnech. Vzniká glykací bílkovinného řetězce hemoglobinu. Výsledky vyjadřujeme jako procento glykovaného hemoglobinu z celkového hemoglobinu. Normální hodnoty jsou 4-6,5 %. U diabetiků jsou žádoucí hodnoty zajišťující prevenci komplikací, které nepřesahují 7,5 % HbA1C. V praxi však často tolerujeme hodnoty do 9 % HbA1C.31
2.2 KLINICKÉ PŘÍZNAKY DM Klinika diabetu je souborem různou mírou vyjádřených
příznaků, které
souvisí se závažností a trváním metabolických změn provázejících cukrovku. Mezi klinické příznaky diabetu patří : ∗ polyurie, časté a vydatné močení (diuréza větší než 2500 ml/24 hod.) ∗ polydipsie (nadměrná žízeň) způsobená osmotickou diurézou ∗ nykturie (časté močení v noci) ∗ hubnutí při normální chuti k jídlu (u dětí vlčí hlad s váhovými úbytky) ∗ slabost a vleklá únava ∗ bolesti nebo křeče ve svalech ∗ svědění kůže, perigenitální opruzení, kožní hnisavé infekce
30 31
srov. RYBKA, J. Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění. s.15 srov. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T. Praktická diabetologie. s.87-88
- 18 -
∗ poruchy vidění – zrakové ostrosti ∗ recidivující mykózy (plísňová onemocnění) ∗ paradentóza provázená kazivostí a vypadáváním zubů ∗ při již existujících komplikacích mikro- a makroangiopatických projevy těchto cévních komplikací – stenokardie, noční bolesti dolních končetin, poruchy vyprazdňování žaludku, poruchy potence.32
2.2.1 Klasifikace DM Pojem stařecký diabetes
použil poprvé
v roce 1898 v knize o diabetu
profesor Bernard Naunyn, kde dále rozlišil mladiství a organicky podmíněný diabetes. Toto dělení na základě klinické typologie a věku bylo prakticky používáno až do roku 1979, kdy National Diabetes Data Group (NDDG) navrhla klasifikaci DM vycházející z etiologie DM.33 Dle WHO je od roku 1985 zaveden termín diabetes mellitus typu 1 a 2 (DM1T, DM2T)
místo dříve používaných pojmů inzulindependentní diabetes
mellitus (IDDM) a noninsulindependentní diabetes mellitus (NIDDM). Na návrh Americké diabetologické asociace (ADA) byla Mezinárodní diabetickou federací ( IDF ) v roce 1999 přijata nová klasifikace (tabulka 1.)34 Tabulka 1: Klasifikace DM Diabetes mellitus
Obvyklá zkratka
I. Diabetes mellitus typ 1
DM typ 1 ( dříve IDDM )
A. imunitně podmíněný B. idiopatický II. Diabetes mellitus typ 2
DM typ 2 ( dříve NIDDM )
III. Ostatní specifické typy diabetu
např. MODY
IV. Gestační diabetes mellitus
GDM
Hraniční poruchy glukózové homeostázy
HPGH
I. Zvýšená glykémie nalačno
IFG ( impaired fasting glucose )
II. Porušená glukózová tolerance
PGT
32
RYBKA, J., et al: Diabetologie pro sestry. s.34 WEBER, P. Diabetes mellitus – specifika a komplikace ve stáří; Interní medicína pro praxi 10 (10) 2008, s.456-460 34 srov. BARTOŠ,V.,PELIKÁNOVÁ, T., a kol. Praktická diabetologie. s.47-48 33
- 19 -
DM je tedy klinicky nejvýznamnější metabolické onemocnění vyššího věku. U seniorů jde převážně o DM typu 2 (nad 70 roků až 95 %).35 V roce 2008 se léčilo v ČR s tímto onemocněním necelých 774 tis. osob, o 19 tis. více než v roce 2007. Pokud by léčených pacientů přibývalo podobným tempem jako nyní (tj. zhruba 10 tisíc/rok), bude v roce 2035 postižen každý desátý občan ČR bez ohledu na věk.36
2.2.2 Epidemiologie Výskyt diabetu roste s věkem. Podle expertních odhadů bude v roce 2030 75% všech diabetiků v geriatrickém věku. V současnosti ve věku nad 65 let věku trpí DM asi 18 – 20 %, nad 80 let 20 – 30 % populace. Porušenou glukózovou toleranci zjišťujeme u dalších 20 % nad 65 let. Nejméně polovina diabetiků zůstává nediagnostikována.37 Převážně půjde o DM typu 2, zatímco DM 1typu bude představovat 5 – 10 % starších diabetiků. Navíc část diabetiků zpočátku typu 2 se stane během několika let trvání inzulindependentní.38 DM 2. typu v průměru tvoří 85 – 90 % ze všech diabetiků. Údaje ovšem závisí na diagnostické záchytnosti a na středním věku obyvatelstva.39 K epidemiologickým studiím je však nutno dodat, že porucha glukózové tolerance nebo DM (zvláště diabetes mellitus 2. typu) zůstávají dosti dlouho neodhaleny, pokud se po nich aktivně nepátrá, neboť u většiny postižených probíhají dlouho asymtomaticky (bez jakýchkoliv příznaků).40
2.2.3 Etiopatogeneze 2.2.3.1 DM typ 1 Poznání během posledních dvou dekád vedlo k názoru, že hlavní forma diabetu závislého na inzulínu je imunitní etiologie, že nemoc vzniká v každém věku a že pacienti nejsou zcela závislí na inzulínu v časných stádiích nemoci. Podle Americké diabetologické asociace došlo k rozdělení diabetu 1 typu na dva typy – typ 35
WEBER, P. Diabetes mellitus – specifika a komplikace ve stáří; Interní medicína pro praxi 10 (10) 2008, s.456-460 36 ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. Péče o nemocné cukrovkou 2008. s. 8 37 TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi, s.114 38 WEBER, P. Diabetes mellitus – specifika a komplikace ve stáří. Interní medicína pro praxi 10 (10) 2008, s. 456-460 39 BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T., a kol. Praktická diabetologie. s.43 40 BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T., a kol. Praktická diabetologie. s.24
- 20 -
1A a typ 1B. Typ
1A
je
imunitně
zprostředkovaná
forma
a
je
nejlépe
charakterizován přítomností protilátek proti Langerhansovým ostrůvkům a zánětem ostrůvků pankreatu s destrukcí ostrůvkových beta-buněk. Vždy progreduje k těžkému inzulínovému deficitu. Příčina imunitně zprostředkované destrukce beta-buněk pankreatu může být dána společným vlivem několika faktorů. Především vliv faktorů vnějšího prostředí (infekce, očkování, dietní faktory), nevhodná kombinace genů (dědičné vlohy jedince), nevyvážená odpověď cytokinů a nízká obranyschopnost beta-buněk proti destrukci. DM 1A je také spojen s mnoha jinými imunologicky podmíněnými chorobami. Mezi nejdůležitější patří Addisonova choroba, celiakie, autoimunitní tyreoiditida a autoimunitní polyendokrinní syndromy, které jsou charakterizovány postižením několika žláz s vnitřní sekrecí a zároveň i přítomností diabetu typu 1A.41 Typ 1B – Idiopatický, je určen pro formy diabetu s těžkým inzulínovým deficitem bez známek autoimunity. Jeho etiologie není známa.
Klinicky jsou
nemocní absolutně závislí na přívodu exogenního inzulínu, mají sklon ke ketoacidóze, nejsou však prokazatelné známky autoimunitního procesu.42 K diabetu 1. typu řadíme i DM1T s manifestací ve vyšším věku LADA (latentní autoimunitní diabetes dospělých), který se vyskytuje častěji u neobézních diabetiků ve věku nad 40 let. K plnému rozvoji dochází během 1-3 let po prvotní manifestaci onemocnění.43
2.2.3.2 DM typ 2 Je nejčastější metabolickou poruchou vyznačující se relativním nedostatkem inzulínu, který vede v organismu k nedostatečnému použití glukózy. Na rozdíl od diabetu 1. typu se nejedná o zánik schopnosti beta-buněk syntetizovat inzulín. Základní diagnostickou poruchou je nerovnováha mezi sekrecí a účinkem inzulínu v metabolizmu glukózy.44 Za rozvoj DM 2 typu jsou zodpovědné zejména 1. inzulínová rezistence 2. porucha inzulínové sekrece 3. zvýšená exkrece glukózy v játrech 41
RYBKA, J., ADAMÍKOVÁ A. Příčina, vznik a rozvoj DM in Diabetologie pro sestry. s.36-38 srov. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T., a kol. Praktická diabetologie. s.49 43 srov. RYBKA, J. Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění. s. 12 44 RYBKA, J., et al: Diabetologie pro sestry. s.40-41 42
- 21 -
Na vzniku choroby se tedy podílejí vlivy genetické, ale i exogenní faktory. Mezi nejdůležitější počítáme zejména nadměrný příjem kalorií, nevhodné složení stravy, nedostatečná fyzická aktivita, narůstající procento obezity, kouření, stres a jiné civilizační návyky. Manifestuje se v kterémkoli věku, nejčastěji po dosažení 40 let. Příznaky většinou nejsou typické a záchyt je často náhodný. Pro DM 2. typu je typický familiární výskyt. Specifické geny zodpovědné za jeho rozvoj ale nebyly dosud odhaleny. Nemocní nejsou životně závislí na podávání exogenního inzulínu, ačkoliv občas vyžadují inzulín k udržení uspokojivé kompenzace cukrovky. Onemocnění se manifestuje nejčastěji v dospělosti, obvykle po dosažení 40 let věku. Začátek je pozvolný, bez přítomnosti klasických příznaků cukrovky a záchyt je proto často náhodný. Kritériem pro diagnózu je pouze hyperglykémie bez životní závislosti na přívodu exogenního inzulínu. K poruše sekrece inzulínu dochází jiným mechanismem než je autoimunita. V 60 – 90 % je spojen s nadváhou.45 Onemocněním trpí nad 60 roků 90 % a nad 70 roků až 95 % ze všech evidovaných diabetiků. Až polovina případů zůstává nediagnostikována.46
2.2.3.3 Inzulínová rezistence IR Definice Inzulínovou rezistencí rozumíme poruchu účinku inzulínu v cílové tkáni. Jde o stav, kdy normální koncentrace volného plasmatického inzulínu vyvolá sníženou metabolickou odpověď. Porucha vedoucí k IR může být lokalizována kdekoli v kaskádě dějů, které zajišťují normální účinek inzulínu.47 Je to stav, kdy orgány a tkáně (zejména tuková tkáň, játra, kosterní svalstvo a srdeční sval) nejsou schopny přiměřeně reagovat na inzulín. Podkladem je změna struktury a funkce inzulínového receptoru nebo defekt postreceptorových pochodů. Je hlavní příčinou poruchy účinku inzulínu v cílových tkáních, postupně zvyšuje nároky na sekreci inzulínu, a tak vede k kompenzatornímu hyperinzulinismu (normální
koncentrace
volného
plazmatického
inzulínu
vyvolává
sníženou
metabolickou odpověď), navodí situaci, kdy beta-buňky již nejsou schopny
45
BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T., a kol. Praktická diabetologie; s.49 WEBER, P. Diabetes mellitus – specifika a komplikace ve stáří; Interní medicína pro praxi 10 (10), 2008, s.456-460 47 PELIKÁNOVÁ, T. Klasifikace a patogeneze diabetu in Praktická diabetologie. s.63 46
- 22 -
vyrovnávat se s vyššími nároky na sekreci inzulínu, dochází k poruše glukózové homeostázy (rovnováhy) a nakonec k manifestaci diabetu 2.typu.48
Klinické projevy IR v metabolizmu glukózy -
nedostatečně inzulínem blokovaná produkce glukózy v játrech (tj.
zvýšení jaterní glukogeneze) a je příčinou hyperglykémie nalačno. -
při nedostatku inzulínu v játrech dochází i ke zvýšení volných
mastných kyselin, které brzdí glukózu a oxidaci glukózy -
dochází k nedostatečnému odsunu glukózy do tkání, zvláště do svalů
(70 – 90% plazmatické glukózy jde do svalové tkáně), a tím i ke snížení tvorby glykogenu (zásobní sacharid) ve svalech.49
Příčiny IR Etiologie IR
u diabetu 2. typu není zatím uspokojivě vyřešena.
Pravděpodobně se uplatňují jak primární (genetické poruchy), tak sekundární defekty vzniklé v souvislosti se zevními podněty, ale i sekundární defekt navozený jinými geneticky determinovanými faktory, jako je například distribuce intraabdominálního tuku.50 Zvýšená inzulínová rezistence stojí na počátku rozvoje diabetu mellitu 2. typu a to jak u osob obézních, tak i u osob s normální tělesnou hmotností. Snížená senzitivita periferních tkání k inzulínu byla prokázána i u osob s porušenou glukózovou tolerancí. Patologické snížení inzulínové senzitivity je spojeno rozvojem celé řady závažných nemocí a chorobných stavů. Hyperinzulinemie (nalačno i postprandiální) je rizikovým faktorem pro vznik ischemické choroby srdeční u diabetiků i nediabetiků. Je přitom nezávislá na ostatních rizikových faktorech. Asociaci hypertenze a inzulínové rezistence lze považovat také za prokázanou. 40-60 % hypertoniků vykazuje poruchu inzulínové senzitivity-zvýšenou inzulínovou rezistenci. Pokles krevního tlaku koreluje s poklesem inzulinemie při redukci tělesné hmotnosti a zvýšení tělesné zátěže.51 Ve stáří je přítomna IR, která se rozvíjí procesem stárnutí. K rozvoji může dojít, aniž by došlo k manifestaci diabetu. Biologický účinek inzulínu může být ve 48
RYBKA, J., et al: Diabetologie pro sestry.s. 41 srov. PELIKÁNOVÁ, T. Klasifikace a patogeneze diabetu in Praktická diabetologie. s.63 - 64 50 PELIKÁNOVÁ, T. Klasifikace a patogeneze diabetu in Praktická diabetologie, s.65 51 KVAPIL, M. Vybrané aspekty inzulínové rezistence in Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. s. 16 49
- 23 -
stáří díky IR snížen o 40%. Předpokládá se porucha způsobená sníženým vychytáváním glukózy v příčně pruhovaném svalstvu, kdežto působení inzulínu v játrech není ovlivněno. Dále byla pozorována ve stáří zpomalená sekrece inzulínu z B-buňky. Ani v případech velmi vysoké IR však nedochází k diabetu, pokud je zachována normální inzulínová sekrece, která je schopna kompenzovat zvýšené požadavky organismu při zhoršení efektivity účinnosti inzulínu.52
2.2.3.4 Syndrom inzulínové rezistence (SIR ) Definice Pod pojmem syndrom inzulínové rezistence rozumíme soubor klinických projevů a biochemických odchylek, které zvyšují riziko aterosklerózy. V literatuře se označuje také jako metabolický syndrom, syndrom X, Reavenův syndrom či Kaplanův „smrtící kvartet“.53 Jde o sdružení obezity, arteriální hypertenze, diabetu, vysokou hladinu triglyceridů a nízkou hladinu HDL cholesterolu, které zhoršuje prognózu nemocných. Dochází k zvýšení morbidity i mortality, především k rozvoji aterosklerózy a výskytu kardiovaskulárních komplikací. Dále k zvýšení rizika vzniku některých nádorů, například karcinomů tračníku, prostaty a plic.54
Klinické projevy SIR
Tabulka 2: Klinické projevy SRI Rizikový faktor Obezita břišních partií
Hladina vyšších triglyceridů Nízká hladina HDL cholesterolu nebo léčba dyslipidémie Krevní tlak nebo léčba hypertenze Hladina glukózy nebo porucha tolerance glukózy nebo diabetes mellitus 2.typu
Určená hodnota Obvod pasu Muži: nad 94 cm ∗ Ženy: nad 80 cm ∗ 150 mg/dl a více ( 1,7 mmol/l ) Muži: 40 mg/dl a méně ( 1,0 mmol/l ) Ženy 50 mg/dl a méně ( 1,3 mmol/l ) 130/85 mm Hg a výše 110 mg/dl a výše ( 6,1 mmol/l )
∗ Hodnoty obvodu pasu uvedené výše platí pro Evropany.
52
WEBER, P. Diabetes mellitus – specifika a komplikace ve stáří. Interní medicína pro praxi 10 (10) 2008, s.456-460 53 PELIKÁNOVÁ, T. Klasifikace a patogeneze diabetu in Praktická diabetologie. s. 72 54 srov. PELIKÁNOVÁ, T. Inzulínová rezistence a metabolický syndrom. Interní medicína pro praxi. s.491-492
- 24 -
Projevy SRI jsou velmi pestré a jsou podmíněné širokou škálou účinků inzulínu. Podstatné je, že IR nemusí být vyjádřena na všech metabolických cestách, které inzulín ovlivňuje stejnou měrou (příloha 2).55 Syndrom inzulínové rezistence lze definovat při výskytu tří nebo více rizikových faktorů uvedených v tabulce 2. Jedná se klinická kritéria pro diagnostiku SIR americké diabetologické asociace (ADA) z roku 2001, která byla modifikována Mezinárodní diabetologickou federací (IDF) v roce 2005.56
Příčiny SIR Syndrom inzulínové rezistence je onemocnění pravděpodobně s polygenní dědičností. Genetické vybavení, které podporovalo ukládání energie do zásob a její nízký výdej, se stalo nevýhodným při současném způsobu života. Přejídání a obezita, nevhodné složení stravy, malá fyzická aktivita, stres, kouření a některá farmaka jsou v klinickém měřítku nejdůležitějšími induktory IR. Kromě faktorů humorálních se jistě uplatňují i změny metabolického charakteru, například dyslipidemie a ektopické ukládání tuku, hyperglykémie, posuny acidobazické rovnováhy či minerálového metabolizmu.57
Prevalence Předpokládá se, že prevalence SRI se v běžné populaci bělochů pohybuje v hodnotách kolem 25 – 30 %. V české populaci hodnotila výskyt metabolického syndromu Cífková a spol. (nepublikovaná data) v náhodně vybraném 1 % vzorku obyvatel 10 českých okresů (více než 3000 osob ve věku 25 – 64 let) v rámci studie MONIKA. Závěry studie jsou alarmující, neboť prevalence SRI hodnocená podle ATP III, dosahovala v letech 2000 až 2001 u mužů 32 % a u žen 24,4 % bez výrazných změn proti letům 1997 – 1998.58
55
PELIKÁNOVÁ, T. Inzulínová rezistence a metabolický syndrom. Interní medicína pro praxi. s. 492 srov. RYBKA , J. Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění s. 178 57 srov. PELIKÁNOVÁ, T. : Inzulínová rezistence a metabolický syndrom, Interní medicína pro praxi. s.491-492 58 PELIKÁNOVÁ, Terezie. Inzulínová rezistence a metabolický syndrom. Interní medicína pro praxi s. 492 56
- 25 -
2.3 TERAPIE DM Obecné cíle léčby Cílem komplexní péče o nemocné s cukrovkou je umožnit nemocnému plnohodnotný aktivní život, který se kvalitativně a kvantitativně blíží co nejvíce normálu. To je co nejlepší kvalita života nemocného, optimální metabolická kompenzace, prevence a léčba dlouhodobých cévních komplikací. Spolu se snahou o normoglykémii se v prevenci specifických a nespecifických komplikací uplatňuje komplex dalších opatření, která zahrnují léčbu hypertenze a hyperlipoproteinémie, snížení nadváhy, zvýšení fyzické aktivity a zákaz kouření.59
Při volbě terapie DM je třeba vzít v úvahu: 1) všeobecnou způsobilost nemocného – tj. soběstačnost nebo závislost na jiných osobách, stupeň mobility, mentální status; rodinné prostředí a ekonomické poměry; stravovací zvyklosti; věk - včetně předpokládané délky dalšího života; 2) přítomnost makro– a mikroangiopatických komplikací; 3) jiné závažné choroby - včetně handicapů psychických, motorických, zrakových a sluchových; 4) ostatní užívané léky (interakce). Celkový obraz poruchy vnitřního prostředí je závislý na kombinaci mnoha faktorů. Ve stáří se mnohem výrazněji uplatňuje kombinace obecných následků nedostatku inzulínu se změnami, které již v organismu existují a které vyplývají z polymorbidity staršího nemocného a jsou akcentovány přítomnou polyfarmakoterapií.60
Cílem terapie DM ve stáří je : a) terapií DM přispět ke zlepšení kvality života, nikoli ho starému diabetikovi komplikovat nebo ho poškodit léčbou; b) optimální metabolická kompenzace DM – tj. stav bez subjektivních potíží (glykémie. nalačno 8-11 mmol/l; glykovaný hemoglobin - HbA 1C< 8,5 %);
59
srov. PELIKÁNOVÁ, T. Léčba diabetu in Praktická diabetologie. s.82 WEBER, P., a kol. Současné možnosti terapie starších diabetiků 2. typu , Geriatria , odborný časopis slovenský a českých geriatrov 1/2004, s.34 60
- 26 -
c) zpomalit a oddálit možný vznik pozdních cévních komplikací a v případě jejich vzniku je sledovat a léčit.61
Léčebné možnosti u DM se zaměřují především na změnu životního stylu při nesprávných životních návycích, dietní léčbu a nutriční terapie, zvýšení fyzické aktivity a farmakoterapii. Léčbu nemocných s diabetem 2. typu zahajujeme vždy pokusem o ovlivnění inzulínové rezistence, to znamená dietními opatřeními a snahou o zvýšení fyzické aktivity. Vzhledem k tomu, že více než 80 % pacientů s diabetem 2. typu má nadváhu, je prvním opatřením snížení hmotnosti. Teprve nelze-li dobré kompenzace dosáhnout dietou a zvýšením fyzické aktivity, přistoupíme k léčbě PAD (příloha 3).62
2.3.1 Nefarmakologické postupy
• dieta – redukce energetického příjmu, • fyzická aktivita – zvýšení energetického výdeje, • edukace – ovlivnění chování, především nutričních zvyklostí 2.3.1.1 Dieta Patří k základním léčebným prostředkům v léčbě cukrovky. Zásady dietní léčby jsou téměř totožné s pravidly racionální výživy a neliší se od doporučení platných například pro prevenci a léčbu ostatních civilizačních chorob. Cílem dietního režimu je nejen optimalizovat hladinu glykémie a zabránit nepřiměřeným výkyvům a zlepšení kompenzace onemocnění. Ale také optimalizovat hladinu krevních tuků a zajistit redukci tělesné hmotnosti při nadváze. Dále zachování normálních hodnot krevního tlaku, prevence a léčba pozdních komplikací cukrovky.63 Hodnota glykémie v krvi diabetika je bezpochyby závislá na jídle, druhu i frekvenci stravy. Ideálně by měl být přívod jídla ovlivňován věkem, typem diabetu, pohlavím, současnou hmotností a fyzickou aktivitou.64 Diety proto musí mít optimální nutriční složení, proveditelné, dosažitelné a chuťově přijatelné. V zásadě rozeznáváme:
61
WEBER, P., a kol. Současné možnosti terapie starších diabetiků 2. typu , Geriatria , odborný časopis slovenský a českých geriatrov 1/2004 , s.34 62 PELIKÁNOVÁ, T. Léčba diabetu in Praktická diabetologie. s. 92 63 RYBKA, J. Diabetes mellitus- komplikace a přidružená onemocnění. s.31 64 RYBKA, J., a kol. Diabetologie pro sestry. s.50
- 27 -
-
prostou úpravu ve složení stravy s respektováním zásad zdravé výživy
-
mírnou energetickou restrikci
-
nízko energetické diety s denním energetickým obsahem striktně daným.65
V praxi to znamená vhodně motivovat pacienta, volit u každého individuální přístup nejen k dietní, ale i pohybové léčbě a věnovat náležitou pozornost edukaci. Je třeba brát v úvahu i individuální zvyklosti nemocného a zvláště věnovat patřičnou pozornost sledování všech monitorovaných parametrů léčby. Cílem diabetické diety je v první řadě regulace příjmu energie a sacharidů. Dalšími cíli jsou prevence aterosklerózy, redukce hmotnosti a eventuelně prevence dalších onemocnění, které jsou u diabetu častější.66
Nemocný s diabetem má mít dietu, která je : 1. s nízkým obsahem tuků 2. s nízkým obsahem cukrů 3. s nízkým obsahem soli
Zvláštnosti dietní léčby ve stáří Stravování starého člověka má samo o sobě jisté zvláštnosti, které i bez cíleného omezení působí na výživu seniora. Se stoupajícím věkem se snižuje klidový výdej energie. Klesá i fyzická aktivita. Často se vyskytuje snížení pocitu chuti k jídlu i žízně. Zásadní vliv při příjmu potravy má také stav chrupu, používání zubních náhrad a stav dutiny ústní. Úroveň příjmu potravy je dále ovlivněna vlastní soběstačností seniora, schopnost přípravy jídla, schopností výběru vhodných potravin a v neposlední řadě i současné ceny potravin. Také zásadní změna životních návyků může vést ve stáří spíše k negativním důsledkům v psychice nemocného. Proto doporučení dietních úprav seniorů se řídí individuální situací. Požadavky na jejich reálné naplnění bývají pak méně přísné, než se žádá od mladšího diabetika. Přesto by k základním opatřením mělo patřit i ve stáří úsilí o redukci tělesné hmotnosti, či alespoň o její nezvyšování u obézních diabetiků.67
65
srov. MÜLLEROVÁ, D. Dietoterapie obezity in Trendy soudobé diabetologie , svazek 12 s.107-126 SVAČINA, Š., MATOULEK, M., JIRÁČKOVÁ, L. Potravinové doplňky v diabetologii in Trendy soudobé diabetologie. s.136 67 srov.KALVACH, Z., ZADÁK,Z.,JIRÁK,R., a kol. Geriatrie a gerontologie. s.145 -153 66
- 28 -
Potravinové doplňky pro diabetiky Přestože existuje mnoho teorií, které by mohly zdůvodňovat podání potravinových doplňků, např. vitamínů či antioxidancií při diabetu, nebyl jejich klinický účinek nikdy exaktně prokázán. Strava diabetika by nepochybně měla obsahovat zejména dostatek zeleniny a rozumné kvantum ovoce. Tyto látky jsou přirozeným zdrojem antioxidantů a některých vitamínů. Dále by strava měla být pestrá, měla by zahrnovat mléčné výrobky. K potravinovým doplňkům by se mělo přistupovat jako k lékům a měla by být přísně hodnocena jejich efektivita a neškodnost jejich podání. Potravinové doplňky a potraviny pro diabetiky nacházíme dnes v obchodech a supermarketech v tzv. „diabetických koutcích“. Tento pojem je zavádějící a svádí k vyšší konzumaci těchto potravin a k častějším dietním chybám. Pro diabetiky nejsou nezbytné a nemusejí je proto vyhledávat. Potraviny pro diabetiky vhodné jsou především nízkotučná masa, nízkotučné mléčné výrobky, čerstvé ovoce a zelenina. Užívání potravinových doplňků by měl nemocný vždy konzultovat se svým lékařem, popřípadě je neužívat vůbec.68
Příčiny selhání dietní léčby Nejčastější příčinou selhání dietní léčby je nedostatečná nebo nevhodná edukace a nízká motivace. Pacienti přestávají dietní a pohybová doporučení dodržovat přibližně po 18 měsících léčby. Pacient není přesvědčen o významu dietní léčby, nerozumí dietním doporučením, nebo je pro něj dietní plán nerealizovatelný. U každého diabetika by měla být provedena dietní anamnéza a stanoven reálný nutriční plán. Pacient by měl být vybaven jednoduchými srozumitelnými písemnými materiály. Při kontrolách by měla probíhat individuální edukace nejen sestrou, ale i lékařem.69 Dieta je poměrně levným a velice účinným prostředkem v prevenci i léčbě diabetu, ale většina pacientů ji nedokáže dlouhodobě realizovat. U diabetu 2. typu je redukční dieta dlouhodobě úspěšná pouze u 10 % pacientů.70
68
srov. SVAČINA, Š., MATOULEK, M., JIRÁČKOVÁ, L. Potravinové doplňky v diabetologii in Trendy soudobé diabetologie. s.135-149 69 srov. RUŠAVÝ, Z. Nefarmakologická intervence diabetu 2. typu. Posgraduální medicína. s.399-402 70 RUŠAVÝ, Z. Nefarmakologická intervence diabetu 2. typu. Posgraduální medicína. s.399
- 29 -
2.3.1.2 Fyzická aktivita Pohyb je přirozeným projevem každého živého organismu. Pravidelná fyzická aktivita přispívá k rovnováze mezi příjmem a výdejem energie.71 V kontextu s DM 2.typu je dnes všeobecně přijímáno, že celosvětová epidemie diabetu je spojena se sníženou aktivitou a zvyšující se prevalencí obezity.
Typy zátěže Fyzickou zátěž dělíme podle míry zátěže na lehkou, střední a těžkou. Tuto míru lze měřit podle vzestupu tepové frekvence (100,150, 250 tepů /min.). Dále pak podle délky trvání zátěže na krátkodobou a dlouhodobou, vytrvalostní, při které dochází k zvýšení účinnosti inzulínu a snížení jeho potřeby.72
Fyzická aktivita při DM 2 typu U DM 2. typu většinou přetrvává vlastní produkce inzulínu. Fyzický trénink vede u těchto diabetiků nejen ke zvyšování trénovanosti, budování svalové hmoty, snižování viscerálního i podkožního tuku, ale i k metabolickým změnám vedoucím ke zvýšení inzulínové senzitivity a dochází ke zlepšení kompenzace diabetu. V důsledku fyzické aktivity klesá produkce jaterní glukózy (klesá glykémie ráno nalačno), dochází k poklesu bazální a stimulované produkce inzulínu a pravděpodobně i k ochraně zbytkové inzulínové sekrece.73
Fyzická aktivita u seniorů Kondiční cvičení, které je zaměřeno na celkovou aktivizaci, udržení tělesné zdatnosti a výkonnosti, prevence dekondice, udržení či zvýšení úrovně aktivní hybnosti, podpora činnosti srdce, krevního oběhu a dýchání, by mělo být součástí režimu dne každého seniora. Pravidelně prováděná pohybová aktivita má také vliv na stabilizaci krevního tlaku, napomáhá snížení hmotnosti, zlepšuje i psychiku seniorů a podporuje schopnost adaptačních mechanismů. U seniorů je nezbytná denně prováděná fyzická aktivita, neboť po několika dnech fyzické inaktivity dochází opět ke zhoršení účinku inzulínu včetně zhoršení tolerance glukózy.74
71
BĚLOHRÁDKOVÁ, J., BRÁZDOVÁ, L. Diabetes mellitus s.38 srov.BĚLOHRÁDKOVÁ, J., BRÁZDOVÁ, L. Diabetes mellitus s.38-39 73 srov. RUŠAVÝ, Z. Nefarmakologická intervence diabetu 2. typu. Posgraduální medicína. s. 404 74 KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., a kol. Geriatrie a gerontologie. s.698 72
- 30 -
Příčiny selhání Hlavním problémem s realizací fyzické aktivity u diabetiků 2. typu je jejich nízká motivace, obezita, kardiovaskulární komplikace, onemocnění pohybového aparátu, ale i poruchy zraku a kognitivních funkcí a s tím zvýšené riziko úrazu. Také riziko vzniku diabetické nohy při ischemické chorobě dolních končetin a další komplikující choroby, ale i nedostatečná edukace snižují u starších osob motivaci pohybové aktivity.75
2.3.1.3 Edukace Potřeba kvalitní edukace vystupuje v diabetologii do popředí více než v jiných medicínských oborech. Úkoly, které musí diabetik (případně jeho rodinní příslušníci) zvládnout jsou náročné. Proto je třeba poskytnout systematické odborné vedení. Začíná prvním stykem pacienta s lékařem či sestrou a nikdy nekončí.76
Definice Pod pojmem edukace rozumíme výchovu, vzdělávací proces, předávání informací nemocnému, výuku nových návyků, stereotypů.77
Cíle edukačních programů 1. seznámení pacienta s diagnózou diabetu 2. seznámení pacienta s léčbou, jak farmakologickou a jejími vedlejšími účinky, tak nefarmakologickou 3. motivace nemocného - odměna, nátlak, hrozba 4. změna životního stylu, zvýšení fyzické aktivity a redukce nadváhy 5. seznámení pacienta s možnými komplikacemi a možnostmi intervence 6. vlastní testování, selfmonitoring
Edukace však neznamená jenom informace a předávání teoretických poznatků. Je to snaha o změnu chování nemocného, životního stylu, osvojení nových dovedností (při aplikaci inzulínu a selfmonitoringu) a přijetí vlastní zodpovědnosti a disciplinovanosti v přístupu k onemocnění. Proto musí být vždy zaměřena na
75
srov. RUŠAVÝ, Z. Nefarmakologická intervence diabetu 2. typu. Posgraduální medicína. s.402-405 RYBKA,J., a kol. Diabetologie pro sestry. s.108 77 KVAPIL, M. Edukace diabetiků 2.typu. In Diabetes mellitus 2.typu. s.68 76
- 31 -
individuálního pacienta. Zvláště u seniorů je třeba správně posoudit jejich intelektové schopnosti, představivost, manuální zručnost a míru soběstačnosti. Je třeba edukaci přizpůsobit schopnostem diabetika, hovořit jeho jazykem aby dostatečně porozuměl daným informacím a radám.78 V úvodu je nutné stanovovat snadno dosažitelné, později reálné, ale pro pacienta stále dosažitelné cíle. Využít modelové situace, názorné ukázky, aktivně řešit problémy nemocných.
Compliance Compliance je dodržování předepsaného léčebného režimu, řídit se radami lékaře, ochota nemocného spolupracovat při léčbě, řídit se pokyny lékaře, ztotožnit se s radami a následovat takováto doporučení. Noncompliance je nedisciplinovanost nemocného nebo jeho negativní chování.79
Příčiny selhání edukace Ze strany edukátora - edukace je opomíjena, není ji věnován dostatek času a pozornosti, neprovádí se zpětná kontrola, zda pacient pochopil danou problematiku, nedostatečná reedukace, nízká úroveň znalosti edukátora, nepřizpůsobení se individualitě pacienta, nedostatečná motivace pacienta. Na straně pacienta - snížené kognitivní schopnosti, neznalost předepsané terapie, snížená manuální zručnost, další komplikující onemocnění.80
2.3.2 Farmakologická léčba
• perorální antidiabetika PAD • inzulín • kombinace Cílem léčby je dosáhnout metabolické kompenzace a prevence komplikací. Minimalizace
rizika život
ohrožující
výkyvů
glykémie,
ovlivnění
faktorů
kardiovaskulárních onemocnění a dalších komplikujících onemocnění a v neposlední řadě i udržení dlouhodobě co nejvyšší úrovně kvality života. Ukazatelé kvality léčby diabetu (tabulka 3). Léčbu zahájíme malou dávkou zvoleného preparátu s postupně
78
srov. RYBKA, J., a kol. Diabetologie pro sestry. s.108-114 RYBKA, J., a kol. Diabetologie pro sestry. s.115 80 srov. PELIKÁNOVÁ, T. Léčba diabetu in Praktická diabetologie s.170-176 79
- 32 -
dávku upravujeme. Léčba PAD nedokáže nahradit dodržování režimových opatření. Rozvrh podávání PAD by měl být jednoduchý, zejména u pacientů vyššího věku. Pokud monoterapie nestačí, je vhodné zvolit kombinaci. Léčba PAD je účinná v určitém časově ohraničeném období diabetu 2.typu.81 Tabulka 3: Ukazatelé kvality léčby diabetu výborné
uspokojivé
špatné
Subjektivní potíže
nejsou
nejsou
přítomny
Glykémie lačná
4-6 mmol/l
6-7 mmol/l
nad 7 mmol/l
Glykémie PP
5 – 7,5 mmol/l
7,5 – 9,0 mmol/l
nad 9 mmol/l
HBAlc %
pod 4,5%
4,5 – 6,0 %
nad 6,0 %
Moč: glykosurie
-
pod 20 g / 24 hod.
nad 20g / 24 hod.
Moč: ketonurie
-
-
-
Cholesterol
pod 4,5 mmol/l
4,5 -5,0 mmol/l
nad 5,0 mmol/l
Triglyceridy
pod 1,7 mmol/l
1,7 – 2,0 mmol/l
nad 2,0 mmol/l
HDL - cholesterol
nad 1,1 mmol/l
1,1 – 0,9 mmol/l
pod 0,9 mmol/l
LDL - cholesterol
pod 2,6 mmol/l
2,6 – 3,0 mmol/l
nad 3,0 mmol/l
BMI
20 – 25 kg/ m2
25 – 27 kg/m2
nad 27 kg / m2
Krevní tlak
pod 130 / 80
130 – 140 / 80 - 85
nad 140 / 85
Dávka inzulínu
pod 0,8j/ kg váhy
0,8 – 1,0j/ kg váhy
nad 1,0j/ kg váhy
2.3.2.1 Perorální antidiabetika DM 2. typu je heterogenním onemocněním. Perorální antidiabetika jsou léky, které různým mechanismem snižují glykémii. V současné době si můžeme vybrat z pěti skupin PAD (tabulka 4). Šestou skupinu tvoří antiobezitika, která získávají pevnou pozici v léčbě diabetu.82 Při indikaci antiobezitik je cílem nejen snížit hmotnost, ale i zlepšit kompenzaci diabetu (tabulka 5). Výsledkem léčby u obézních pacientů s diabetem 2.typu je nejen významná redukce hmotnosti, ale i zlepšení kompenzace onemocnění, snížení dávek perorálních antidiabetik i antihypertenzív, snížení koncentrace volných mastných kyselin a zlepšení inzulínové rezistence (prokázané i u osob bez redukce hmotnosti).83 81
srov.BĚLOHRÁDKOVÁ, J., BRÁZDOVÁ, L. Diabetes mellitus. s.88-97 BĚLOHRÁDKOVÁ, J., BRÁZDOVÁ, L. Diabetes mellitus. s.96 83 srov. KVAPIL, M. Perorální antidiabetika. Posgaduální medicína. s.410 82
- 33 -
Tabulka 4: Perorální antidiabetika84 Léková skupina / Doporučená dávka generický název INZULÍNOVÁ SEKRETAGOGA Deriváty sulfonylurey • glibenclamid (Glucobene, 2,5-5mg 1-2x denně půl Maninil), v kombinaci s hodiny před jídlem metforminem (Glibomet, Glucovance)
• gliclazid (Diaprel, Diaprel MR, Glicirex, Gliclazide Servier, Gliclazide Pliva) • glimepirid (Amaryl, Glimepirid Pharma)
30-80 mg 1x denně ráno, popř. 80 mg 2x denně
• glipizid (Antidiab, Minidiab)
2,5-5 mg 1-3x denně před jídlem
• gliquidon (Glurenorm)
15-30 mg 1-3x denně
• tolbutamid (Dirastan)
250-500 mg 2-3x denně ihned po jídle
Meglitinidy (glinidy) • nateglinid (Starlix, Trazec) • repaglinid (Novonorm, Prandin)
84
1-6 mg 1x denně
60-120 mg 3x denně půl hodiny před jídlem 0,5-2 mg 3x denně půl hodiny před jídlem
TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. s.120-121
- 34 -
Poznámka Stimulují sekreci inzulínu. Dávku postupně titrovat Vysoká vazba na plazmatické bílkoviny. Má dlouhý účinek, výhoda podání 1x denně, ale riziko hypoglykémie vyšší Jako gliquidon (viz. níže)
Dlouhý účinek, četné lékové interakce, riziko hypoglykémie Velmi rychlý nástup účinku, středně dlouhé působení Středně dlouhý účinek, vhodný u poruchy funkce ledvin Krátce působící, nepodávat u renální insuficience, riziko hypoglykémie Prandiální regulátory jsou indikovány u štíhlých diabetiků, ovlivňují pouze postprandiální hyperglykémii. Lze použít i jako monoterapii, v ČR se doporučuje přidávat při nedostatečné kompenzaci při léčbě s metforminem. NÚ: riziko hypoglykémie, když pacient nejí, dyspepsie, zvýšení jaterních enzymů. U pacientů starších 75 let nejsou klinické studie
Tabulka 4: Perorální antidiabetika - pokračování Léková skupina / generický název INZULÍNOVÉ SENZITIZÉRY
Doporučená dávka
Poznámka Ovlivňují snížení inzulínové rezistence a působení inzulínu v periferních tkání, snižují především glykémii nalačno
Biguanidy • metformin (Adimet, zahajovat 500 mg 1 x Diaphage, Glucomerck, denně, možno zvyšovat na 850 mg 3x denně, Glucophage, Glucophage XR, Gluformin, Langerin, retardované formy 1x Metfirex, Metfogamma, denně 1000-1500 mg, Metformin gal, metformin maximálně 2000 mg Léčiva, Metformin AL, Siofor) Glitazony (thiazolidindiony) • pioglitazon (Actos, 15-30 (45) mg 1x denně Glustiri) • rosiglitazon (Avandia, 2-4 mg 1-2x denně Nyracta, Venvia), s metforminem (Avandamef)
Inhibitory střevní α-glukosidázy • akarbóza zahajovat 25 mg 1-2x (Glucobay 50 a 100) denně, na začátku jídla rozkousat, titrovat na 50100 mg 2-3x denně • miglitol 25 mg 1x denně, titrovat (Diastabol 50 a 100) dle tolerance na 25-100 mg 3x denně
- 35 -
Lékem volby u obézních osob do 80 let, riziko laktátové acidózy malé. Nežádoucí účinky na GIT - pocit nasycenosti, nechutenství, dyspepsie, mírné snížení hmotnosti.
Indikovány pro monoterapii obézních diabetiků s kontraindikacemi nebo intolerancí metforminu, lze kombinovat i s metforminem nebo sulfonylureou. Pro možnou hepatotoxicitu kontrola JT à 2 měsíce. NÚ: retence tekutin, edémy, mohou zhoršovat srdeční selhání, zvyšovat hmotnost. Účinek nastupuje pozvolna po 6-8 týdnech Zpomalují vstřebávání glukózy ze střeva, zabraňují postprandiální hyperglykémii. Nežádoucí účinky na GIT - průjem, flatulence. Při hypoglykémii nepodávat sacharózu, ale glukózu, pravidelné kontroly JT před zahájením léčby a v jejím průběhu (hepatopatie u akarbózy i miglitolu)
Tabulka 5: Perorální antiobezitika Léková skupina / generický název Antiobezitika Orlistat ( Orlistat GSK , Alli, Xenical )
Doporučená dávka
Poznámka
60 mg 3krát denně, v průběhu jídla
Sibutromin ( Lindaxa, Meridia, Sibutramin Sandoz )
10 - 15 mg 1x denně ráno s malým množstvím tekutin
Je specifický dlouhodobě působící inhibitor lipáz zažívacího traktu. Přibližně 30% tuků projde trávícím traktem, aniž by byly stráveny. Centrální anorektický účinek, zvyšuje pocit nasycenosti a současně zvyšuje energetický výdej organizmu
Monoterapie Léčbu PAD je nutné zahajovat podle individuální klinické situace a cílů léčby. Perorální antidiabetika jsou látky s hypoglykemizujícím účinkem, jejich podávání zahajujeme zpravidla u nemocných s diabetem 2.typu, u nichž nejsme schopni dosáhnout uspokojivé kompenzace diabetu dietou a režimovým opatřením.85 Ve farmakologické léčbě se uplatňují následující přístupy : • ovlivnění sekrece inzulínu (deriváty sulfonylurey, nesulfonylureová secretaloga), • snížení inzulínové rezistence (buguanidy, thiazolidindiony), • zpomalení vstřebávání glukózy za střeva (inhibitory střevní α-glukozidázy) • zásah do intermediálního metabolismu a ovlivnění dalších pro-jevů inzulínové rezistence.86 Metformin je lékem volby u obézních diabetiků s BMI>25kg/m2. Opatrnosti je třeba u pacientů nad 75 let. I u indikovaných nemocných mohou být až 20-30% kontraindikace k jeho podání (porucha renálních funkcí, srdeční selhání, CHOPN, hepatopatie). Preparáty sulfonylurey 2. generace jsou jako monoterapie vodné u neobézních diabetiků 2. typu v časných stádiích diabetu, u nichž je zachována sekrece vlastního inzulínu. Při podání je nutná opatrnost u pacientů se srdečním 85 86
srov. TOPINKOVÁ, E. Gerietrie pro praxi. s.122 SECHSER, T. Perorální antidiabetika a lékové interakce. In Praktická diabetologie. s.128
- 36 -
onemocněním.
Nežádoucí
účinky
jsou
protrahované,
někdy
recidivující
hypoglykémie. Inhibitory střevní α-glukosidázy jsou výhodné u obézních diabetiků s postprandiální
hyperglykémií,
jelikož
blokují
štěpení
polysacharidů
a
oligosacharidů ve střevě.87 Glinidy ihned po požití významně zvyšují sekreci inzulínu, čímž zlepšují zejména postpeandiální glykémii. Účinek přetrvává krátce, do tří hodin, čímž se snižuje riziko hypoglykémií.88
2.3.2.2 Kombinace Kombinace PAD Léčba kombinující dvě PAD je indikována
při nedostatečném účinku
monoterapie. Při kombinaci PAD působíme na různá místa zásahu a tedy možností podávat nižší dávky PAD a nižší riziko nežádoucích účinků. Možnosti kombinační léčby: Metformin + SU Metformin nebo SU + akarbóza Glitazon + metformin nebo glitaon + SU Glinid + Glitazon89
Glitazony (thiazolindindiony) v ČR jsou vzhledem k ceně určeny pouze pro kombinační léčbu. Působí komplexně na metabolismus. Nejsou indikovány u osob se srdečním selháním a závažným jaterním onemocněním. Gliptiny v Evropě jsou schváleny pro kombinovanou léčbu s metforminem nebo sulfonylureou či glitazony. Při nedostatečném účinku je pak nově registrován pro současnou léčbu v trojkombinaci s metforminem a sulfonylureou. Glipnidy výrazně snižují riziko hypoglykémie.90
Kombinace PAD + inzulín U některých nemocných s primárním nebo sekundárním selháním PAD je nutné přejít na léčbu inzulínem nebo na kombinaci inzulínu a PAD. Nejčastěji ke 87
srov. TOPINKOVÁ, E. Gerietrie pro praxi. s.122 srov. KVAPIL, M. Perorální antidiabetika. Postgraduální medicína. s.409 89 srov. TOPINKOVÁ, E. Gerietrie pro praxi. s.122 90 srov. KVAPIL, M. Perorální antidiabetika. Postgraduální medicína. s.409-410 88
- 37 -
kombinační léčbě užíváme deriváty sulfonylurey 2. generace u štíhlých diabetiků, u obézních pak metformin nebo akarbózu.91
2.3.2.3 Inzulínoterapie Léčba inzulínem je základní součástí péče o nemocné s diabetem 1. typu. V některých případech se užívá i k léčbě nemocných s diabetem 2. typu, kteří sice nejsou na přívodu exogenního inzulínu životně závislí, ale kde je jeho podání nutné ke korekci hyperglykémie.
Indikace inzulínové léčby u DM 2.typu ⇒ selhání perorálních antidiabetik (PAD) ⇒ alergie na PAD ⇒ akutní stres nemocného (operace, úraz, infekce) ⇒ u věkově mladších žen v době těhotenství Přítomnost dlouhodobých cévních komplikací diabetu není sama o sobě indikací k převodu na inzulín, pokud jsou nemocní dobře kompenzováni dietou či PAD. Na druhé straně však zahajujeme podávání inzulínu prakticky u všech nemocných se symptomatickou formou diabetické neuropatie a s diabetickou nohou. Důvodem je zlepšení kontroly cukrovky a snaha o co nejtěsnější kompenzaci onemocnění.92
Inzulínové přípravky Inzulínové preparáty obsahují inzulínovou složku, látky ovlivňující rychlost působení (vazba inzulínu se zinkem) a stabilizační přísady. Jednotlivé preparáty můžeme charakterizovat podle původu jako zvířecí, lidský a analoga. Dále podle čistoty (vysoce purifikované monokomponentní živočišné inzulíny se označují zkratkou MC, čistota humanních inzulínů označených HM a analog je ještě vyšší) a fyzikálně chemického složení přípravku, které je základem délky působení přípravku.93
91
srov. TOPINKOVÁ, E. Gerietrie pro praxi. s.122-123 srov. PELIKÁNOVÁ, T. Léčba inzulínem in Praktická diabetologie s.140-142 93 PELIKÁNOVÁ, T. Léčba diabetu in Praktická diabetologie. s.140-150 92
- 38 -
Dělení inzulínu podle délky působení 1.
krátkodobé inzulíny, jsou určeny pro nitrožilní, subkutánní, intramuskulární a intraperitoneální aplikaci. Jejich účinek nastupuje 15 – 30 minut po subkutánním podání.
2.
Středně dlouho působící inzulíny s prodlouženou dobou účinku jsou zakalené substance určené pouze pro subkutánní a intramuskulární podávání. Začínají účinkovat asi za 1 – 2 hodiny po podání, vrcholí za 3 – 12 hod. a délka působení je 12 – 16 (max. 20) hodin.
3.
Dlouho působící inzulíny. Začátek působení je za 2-3 hodiny po aplikaci, maximální účinek je za 1 – 18 hodin a doba působení je 24 – 36 hodin.
4.
Stabilizované směsi inzulínu (kombinované inzulíny). Jde o směs krátkodobého inzulínu a inzulínu s prodlouženou dobou účinku v různém poměru a různou délkou působení. Nemocný nemusí složitě natahovat inzulíny do stříkačky, ale jen aplikuje předem připravenou směs z dávkovače.94
Dělení inzulínu podle původu 1. Zvířecí inzulín – získává se z hovězích či vepřových pankreatů. Inzulíny různých živočišných druhů se liší pořadím aminokyselin v řetězci. Vepřový se liší v jedné aminokyselině, hovězí ve 3 aminokyselinách. Směsné inzulíny se připravují z obou zvířecích druhů 2. Lidský inzulín (humánní) - vyrábí se semisynteticky z vepřového inzulínu nebo biosynteticky pomocí přenosu rekombinantní DNA do buňky Escherischia coli. 3. Analoga inzulínu – jsou biosynteticky připravené molekuly inzulínu, které se od humánního inzulínu liší na určitých pozicích aminokyselin a mají specifické vlastnosti.95
Typ inzulínové terapie volíme individuálně. Limitujícím faktorem je osobnost pacienta, zájem a jeho možnost spolehlivě spolupracovat, komplikující onemocnění a omezení funkčního stavu u starších nemocných, nežádoucí účinky léčby, dostupnost 94 95
srov. PELIKÁNOVÁ, T. Léčba diabetu in Praktická diabetologie. s.145-151 srov. tamtéž s. 143
- 39 -
druhé blízké osoby nebo asistenční služby a ekonomické aspekty léčby, ale i další životní perspektiva diabetika.96 Lepší kompenzace diabetu nelze dosáhnout samotným převodem na lidské inzulíny, ale především edukací nemocného, selfmonitoringem a vhodnou volbou terapeutického režimu. Rovněž nebylo prokázáno, že humánní inzulíny zabrání vzniku a rozvoji mikroangiopatických komplikací.97 Hlavním účelem léčby diabetu je snížení rizika hyperglykémie a zabránění rozvoji komplikacím a tím docílení stejné kvality života jako u nediabetické populace. V obraze sumační patologie starších osob zaujímá diabetes pouze jeden ze závažných problémů s nimiž se u pacientů setkáváme. Komplexní léčba má zajistit i starším lidem s diabetem plnohodnotný život.98 2.3.3 Kontrola rizik léčby Pravidelné sledování diabetického pacienta podle doporučení Americké diabetologické asociace (ADA) a Evropské společnosti geriatrické medicíny (EUGMS); -
při každé kontrole: glykémie, moč chemicky, hmotnost, TK a prohlídka nohou (diabetologická poradna);
-
glykovaný hemoglobin 1x ročně u nemocných kompenzovaných dietou, 2x ročně u kompenzovaných na PAD, 4x ročně u pacientů s nedostatečnou kontrolou glykémie a léčených inzulínem;
-
1x ročně oční vyšetření (diabetická retinopatie);
-
1x za 1-2 roky lipidové spektrum (v případě patologie i častěji)
-
1x ročně vyšetřit moč na mikroalbuminurii, popř. renální funkce99
96
srov. RYBKA, J. Diabetologie pro sestry. s.195-201 PELIKÁNOVÁ, T. Léčba diabetu in Praktická diabetologie. s.143 98 srov. RYBKA, J. Diabetologie pro sestry. s.195-201 99 TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. s.123 97
- 40 -
2.4 KOMLIKACE DM Závažnost diabetu je umocněna jeho druhotnými projevy, jeho komplikacemi, především srdečně-cévním postižením, komplikacemi nervovými, ledvinnými a dalšími, které jsou příčinou vysoké nemocnosti a jsou důvodem častější hospitalizace diabetiků. Není proto zvláštností, že až 30 % i více lůžkového fondu některých oddělení nemocnic v ČR je obsazeno diabetiky. Diabetes je nejčastější příčinou získané slepoty, amputací dolních končetin pro gangrénu a jednou z nejčastějších příčin ischemické choroby srdeční.100 2.4.1 Akutní komplikace 2.4.1.1 Hypoglykémie Termín hypoglykémie označuje sníženou hladinu cukru v krvi, vzniká v důsledku nedostatečného krytí potřeby glukózy (neobvykle intenzivní fyzická zátěž, stres, alkohol, opomenutí dávky jídla, požití některých léků) a může končit až bezvědomím. Tradičně se jako hranice hypoglykémie udává hodnota 3,3 mmol/l v kapilární plazmě. U některých osob však mohou být již při této hodnotě přítomny závažné klinické projevy, neboť záleží i na rychlosti vzniku a délce trvání hypoglykémie a na celkovém stavu organismu. Nízká koncentrace je zvláště nebezpečná pro mozkovou tkáň, pro kterou je glukóza základním zdrojem energie. Nerozpoznané a neléčené hypoglykémie mohou vést k trvalému poškození mozku. V praxi vzniká hypoglykémie nejčastěji v důsledku absolutního či relativního nadbytku inzulínu.101 2.4.1.2 Hyperglykémie – termín hyperglykémie označuje vysokou hladinu krevního cukru nad 11 mmol/l a vzniká v důsledku nedostatku inzulínu (například vynechaná dávka, nedostatečná dávka jídla, přerušení dodávky inzulínu). Pokud není hyperglykémie včas zjištěna a kompenzována, může dojít až k diabetické ketoacidóze, což je velmi závažný stav rozvratu vnitřního prostředí organizmu, jenž si může vyžádat hospitalizaci.102
100
RYBKA, J., a kol. Diabetologie pro sestry. s.13 srov. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T., a kol. Praktická diabetologie. s.189 102 srov. RYBKA, J., a kol. Diabetologie pro sestry. s.124-129 101
- 41 -
2.4.1.3 Diabetická ketoacidóza
je akutní metabolickou komplikací vyvolanou
relativním nebo absolutním nedostatkem inzulínu. Je charakterizována metabolickou acidózou při vzestupu hladiny ketolátek, téměř vždy významnou hyperglykémií a deficitem vody a minerálů. Jde o život ohrožující akutní komplikaci diabetu, a pokud je spojena s poruchou vědomí, může přejít až v hyperglykemické ketoacidotické kóma s těžkou dehydratací a častým vznikem renální insuficience různého stupně. Přes všeobecné zlepšení péče o diabetické nemocné se výskyt diabetické ketoacidózy v rozvinutých zemích příliš nesnižuje. Data z poloviny 80. let z USA udávají roční incidenci 3 – 8 epizod na 1000 nemocných diabetem. U nově zjištěných případů diabetu se diabetická ketoacidóza vyskytuje ve 20 – 30 %.103 Cílem léčby DM je předcházet akutním komplikacím diabetu v rámci možností každého pacienta. Proto je v praxi důležité, aby každý diabetik dovedl rychle a účinně řešit již první příznaky akutních komplikací, což ho naučí kvalitní edukace.
2.4.2 Pozdní komplikace diabetu DM je chronické onemocnění, které vede k iverzibilním (nezvratným) změnám cévní stěny a pojiva a k rozvoji dlouhodobých cévních komplikací. Pozdní komplikace diabetu dělíme na komplikace z mikro a makrovaskulárních příčin.
2.4.2.1 Mikrovaskulární komplikace •
diabetická nefropatie – chronické progredující onemocnění ledvin,
charakterizováno proteinurií, hypertenzí a postupným poklesem ledvinných funkcí. Může dojít až chronické renální insuficienci a renálnímu selhávání. •
diabetická retinopatie – dochází ke změnám ve struktuře a funkci cévní
stěny kapilár sítnice oka (retině) u pacientů s diabetem, vzniká makulární edém projevující se zhoršenou zrakovou ostrostí a při neléčení vzniká až slepota . •
diabetická neuropatie – poškození funkce a struktury periferních
nervů motorických, senzitivních a vegetativních.104 Mikrovaskulární komplikace vznikají v orgánech, které nevyužívají jako zdroj energie mastné kyseliny a jsou energeticky vázány na využití glukózy. V patogenezi cévních změn hraje nejdůležitější roli při jejich vzniku základní metabolická změna – 103 104
srov. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T., a kol.: Praktická diabetologie. s.194-201 srov. RYBKA, J., ADAMÍKOVÁ, A. Mikrovaskulární komplikace. In Diabetologie pro sestry. s.132-145
- 42 -
Hyperglykémie. Rozvoj mikroangiopatie je však kromě toho ovlivněn dalšími metabolickými a hemodinamickými faktory. Tyto změny ovlivní nejprve funkci a později i morfologii celé řady cílových buněk. Takto aktivované buňky pak vedou k produkci mediátorů s aktivními růstovými vlastnostmi. Výsledkem těchto procesů jsou funkční a později strukturální změny, které se projeví v rozvoji morfologicky nezvratné, již fixované orgánové patologii.105
2.4.2.2 Makrovaskulární komplikace U DM2T jsou makroangiopatické komplikace častější než mikroangiopatické. (do 9 let DM2T prevalence makroangiopatických komplikací u 20 % nemocných, mikroangiopatické komplikace u 9 % nemocných).106 Diabetická vaskulopatie reprezentovaná iktem, infarktem myokardu a ischemickou chorobou dolních končetin nastupuje dříve a nález na cévách bývá těžší a difúznější než u nemocných bez DM. 107 Makroangiopatie nelze historicky odlišit od běžné aterosklerózy, která je charakterizována ukládáním tukových látek do stěn tepen (a druhotně vápníku), čímž je tepna poškozena, ztrácí pružnost, dochází k postupnému zužování – obliteraci s následným zhoršením krevního zásobení orgánu – ischemii.108 Těsná kontrola glykémie a hodnot krevního tlaku u hypertenze zlepšuje stav tepen na několika úrovních.109
Manifestace makroangiopatie DM 1. Kardiovaskulární komplikace - ischemická choroba srdeční, akutní koronární syndrom, infarkt myokardu 2. Cerebrovaskulární příhody – cévní mozkové příhody (ikty) 3. Ischemická choroba dolních končetin – ulcerace až diabetická noha
105
RYBKA, J., a kol. Diabetologie pro sestry. s.132-133 tamtéž s.146 107 WEBER,,P., MELUZÍNOVÁ, H., POLCAROVÁ, V., KUBEŠOVÁ, H.Současné možnosti terapie starších diabetiků 2. typu , Geriatria, odborný časopis slovenský a českých geriatrov 1/2004, s.34 108 srov. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T., a kol. Praktická diabetologie. s.266-267 109 WEBER, P., MELUZÍNOVÁ, H., POLCAROVÁ, V., KUBEŠOVÁ, H. Současné možnosti terapie starších diabetiků 2. typu. Geriatria, odborný časopis slovenský a českých geriatrov 1/2004. s.34 106
- 43 -
Epidemiologie kardiovaskulárních komplikací DM Kardiovaskulární choroby představují ve světě víc než 1/3 úmrtí. Předpokládá se, že budou do roku 2010 i hlavní příčinou úmrtí v rozvojových zemí. Každoročně na světě přežije infarkt myokardu a cévní mozkovou příhodu nejméně 20 miliónů osob, mnozí z nich potřebují pokračující drahou klinickou péči. Srdeční onemocnění nemají žádné geografické, sociální nebo socioekonomické hranice. I když v posledních dvou dekádách dochází k poklesu kardiovaskulární mortality, není tento trend u diabetiků tak patrný.110 Zdroje WHO udávají prevalenci ischemické choroby srdeční u diabetiků mezi 26 - 35 %, přičemž je vyšší u žen a stoupá s věkem. Roční incidence fatální nebo nefatální koronární příhody u diabetiků v epidemiologických studiích je 1 – 3%, což je 2x více než u ostatní populace. Riziko úmrtí je u diabetiků 2. typu ve srovnání se stejně starými nediabetiky významně vyšší, až 2,5 x u mužů a dokonce 4 x u žen. Zvýšené riziko makrovaskulárních komplikací u diabetiků způsobuje, že 50 % všech jejich úmrtí je na podkladě ischemické choroby srdeční a dalších 15 % je následkem cerebrovaskulární příhody.111
Epidemiologie vaskulárního onemocnění mozku a DM Cerebrovaskulární onemocnění se jako příčiny úmrtí ve vyspělých zemích mezi ostatními chorobami řadí na třetí místo. Cévní mozkové příhody (mozkové ikty) jsou nejčastější příčinou morbidity a invalidity v dospělosti. Jejich incidence se každoročně zvyšuje a iktus stále častěji postihuje i osoby v produktivním věku. Ischemické ikty zaujímají mezi CMP kolem 80%, hemorhagické ikty zaujímají asi 20 % všech cévních příhod (z toho intracerebrální hemorrhagie představují 15 %). Dopad diabetes mellitus je významný pro cévní příhody ischemické, vyskytují se jak u mužů, tak u žen 3 – 5x častěji než u nemocných, kteří nejsou postiženi poruchou glukózového metabolismu. Pro hemorhagie je význam sporný.112 Česká republika zaujímá ve světových statistikách čelní místa jak v incidenci, tak v úmrtnosti na CMP. Incidence je 400 – 500/ 100 000 obyvatel. Do jednoho měsíce umírá 24 % a do jednoho roku 42 % nemocných. Léčba je ekonomicky
110
RYBKA, J., a kol. Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění. s.117 CHARVÁT, J., a kol. Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. s.39 112 RYBKA, J., a kol. Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění. s.145-146 111
- 44 -
náročná. Diabetici mají 2 – 3 x vyšší riziko CMP, která má vyšší úmrtnost a menší tendenci k neurologické úpravě. Riziko CMP roste také s věkem a u jedinců starších 80 let dosahuje více než 2 % ročně.113
Epidemiologie vaskulárních komplikací postihující periferní tepenný systém Obliterující ateroskleróza periferních končetinových tepen u diabetiků je velmi závažným zdravotním a socioekonomickým problémem. Prevalence kritické končetinové ischémie u pacientů s diabetem je zhruba 5x vyšší než u nediabetiků, některé údaje hovoří dokonce o 20 % výskytu výše uvedeného stavu u diabetických nemocných. Objevuje se o 2 dekády dříve než u zdravé populace bez výrazné preference pohlaví. Ateroskleróza periferních končetinových tepen postihuje u diabetiků predilekčně bércové tepny, Tato lokalizace aterosklerotického postižení, a tím i tepenných uzávěrů, má zásadní vliv na průběh a prognózu onemocnění. Vznik trofických defektů až gangrén na nohách diabetiků je 20 – 50x častější a cca 60 % těchto lézí končí amputací končetiny. Na vzniku diabetické nohy se kromě cévního postižení významnou měrou podílí i diabetická neuropatie.114
113
CHLUMSKÝ, J. Cévní mozkové příhody. In Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. s.137-140 srov. NOVÁKOVÁ, M. Makrovaskulární komplikace diabetu postihující periferní tepenný systém. In Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. s.171-173
114
- 45 -
2.5 HYPERTENZE A DIABETES MELLITUS Hypertenze typicky o několik let předchází vznik diabetu 2. typu. Nejde ale o vztah příčina – následek, ale o jedno onemocnění, které v komplikovaných patogenetických vztazích vede k vyjádření tu jednoho, tu jiných jevů v různém pořadí. Cílem léčby hypertenze není kontrola krevního tlaku, ale hlavním cílem je snížení kardiovaskulárního rizika. Cílové hodnoty léčby hypertenze se u ohrožených posouvají až ke 130/80.115
2.5.1 Definice Podle kriterií WHO z roku 1999 považujeme za arteriální hypertenzi opakované zvýšení krevního tlaku systolického ≥ 140mm Hg a /nebo diastolického tlaku ≥ 90mm Hg, zjištěného alespoň ve 2 až 3 měření krevního tlaku. Vedle této systolicko-diastolické hypertenze věnujeme diagnostickou léčebnou pozornost i nálezu
tzv.
izolované
systolické
hypertenze,
zejména
u
starších
osob,
charakterizovanou jako systolický tlak ≥ 140mm Hg a diastolický tlak < 90mm Hg.116
Diagnostická kritéria hypertenze se mění. Rozeznáváme tlak : optimální - pod 120/80 normální - pod 130/ 85 vysoký normální - pod 140/90 patologický - 140 / 90 a více 117
2.5.2 Epidemiologie Z epidemiologických studií vyplynulo, že hypertenze se u diabetiků, nehledíme-li na věk, vyskytuje v 50 %, což je 2krát častěji než u nediabetiků. V pásmu osob s DM 65 – 74 roků se vyskytuje již v 70 % a v případě vzniku mikroalbuminurie stoupá až na 90 %. Vedle zmíněných souvislostí s obezitou a metabolickým syndromem je i zde přítomen vliv diabetické nefropatie, která může hypertenzi vyvolávat a zároveň je hypertenzí její rozvoj akcelerován.
115
srov. SVAČINA, Š. Hypertenze při obezitě a diabetu s.24-30 WIDIMSKÝ, J. a kol. Hypertenze. s.19 117 SVAČINA, Š. Hypertenze při obezitě a diabetu. s.9 116
- 46 -
2.5.3 Etiopatogeneze Metabolické odchylky způsobené diabetem vedou k poruše funkce cév. Ty se stávají více citlivé vůči aterosklerotickým pochodům. Patogeneze hypertenze u diabetiků 2. typu je především dána faktory uplatňujícími se u metabolického syndromu a obezity. Zejména platí, že diabetes 2. typu je nejzávažnější složkou metabolického syndromu a zároveň obvykle složkou, která se vyskytne nejpozději tedy v relativně vyšším věku. Z této skutečnosti vyplývá, u diabetu 2. typu je výskyt hypertenze vysoký až 80% .118 Při onemocnění diabetem 1. typu, je léčeno pro hypertenzi 32 % nemocných. To je výskyt poměrně nízký, srovnatelný s nediabetickou populací.119 U diabetiků jsou rovněž přítomny abnormality tuhosti cévní stěny. Lze prokázat nižší schopnost vasodilatace a to může přispívat vzniku hypertenze. Diabetik má rovněž zhoršenou postprandiální schopnost vasodilatace, což může přispívat k celodennímu vzestupu tlaku. Patogeneze hypertenze u diabetu 2. typu je tedy velmi komplexní a není známo, který faktor je hlavní. 120 2.5.4 Léčba hypertenze při diabetu Při zdůvodňování nutnosti léčby je uváděn především fakt, že při metaanalýze klinických studií s antihypertenzívy bylo prokázáno snížení výskytu cévní mozkové příhody o 30–40 %, ischemické choroby srdeční o 20 % a srdeční selhání o> 40 %. Nejvýznamnější studie v léčbě diabetu 2. typu UKPDS ukázala, že korekce vyššího krevního tlaku je významnější než korekce hyperglykémie. Léčba hypertenze u diabetiků má výrazný efekt na mikrovaskulární komplikace a většinu komplikací makrovaskulárních. 121
K léčbě hypertenze využíváme těchto tříd antihypertenziv: 1. ACEI – inhibitory emzym konvertující angiotenzin 2. beta- blokátory 3. diuretika 4. blokátory kalciového kanálu 118
WEBER, P., a kol.Současné možnosti terapie starších diabetiků 2. typu , Geriatria 1/2004, s.34 srov. SVAČINA Š. Hypertenze při diabetu 2.typu; dostupné na WWW: http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&categId=35&cname=Diabetologie&termId=540&tname= Hypertenze+p%C5%99i+diabetu+2.+typu&h=empty#jump 120 VÍTOVEC, J., ŠPINAR, J. Kombinační léčba hypertenze v roce 2009. Postgraduální medicína. s.31 121 srov.VÍTOVEC, J., ŠPINAR, J. Kombinační léčba hypertenze v roce 2009. Postgraduální medicína. s.31–35 119
- 47 -
5. AT1-blokátory - sartany 6. centrálně působící antihypertenziva 7. Alfa1 blokátory
K léčbě je využíváno nejčastěji pět základních tříd antihypertenziv (diuretika, beta-blokátory, blokátory kalciového kanálu, ACE-inhibitory, AT1-blokátory). V monoterapii je dávána obecně přednost látkám vzájemně působících se systémem renin-angiotenzin (ACE inhibitory a AT1-blokátory) a lékům metabolický neutrálním (blokátory kalciového kanálu, centrálně působící látky a alfa-blokátory). Málokdy bohužel vystačíme s monoterapií (asi 30 %), která je úspěšná pouze asi u 14 % léčených. U 40 % diabetiků je nezbytné využít dvojkombinaci léků a skoro u 50 % diabetiků vyžaduje léčbu třemi a více druhy antihypertenziv.122 Studie srovnávající jednotlivá antihypertenziva jasně prokázaly, že nejmenší výskyt nového diabetes mellitus je při léčbě ACE – inhibitory nebo AT1 – blokátory (angiotentin receptor bloker). O něco slabší účinek mají blokátory vápníkového kanálu a nejvyšší výskyt onemocnění DM je při léčbě diuretiky nebo beta-blokátory. Diuretika a beta-blokátory mají tedy negativní vliv na metabolické parametry zvyšují výskyt diabetes mellitus.123 Avšak v malých dávkách mají minimální vedlejší metabolické účinky. Výhodná kombinace je s ACE-inhibitory, kde zlepšují inzulinovou senzitivitu. Beta-blokátory jsou však nezbytnou součástí léčby u nemocných se současnou ischemickou chorobou srdeční, kde naopak příznivě ovlivňují kardiovaskulární riziko. Je prokázáno, že diabetici mají v sekundární prevenci po infarktu myokardu prospěch léčby beta-blokátory větší než nediabetici.124 Nejvýznamnější studie v léčbě diabetu 2. typu – UKPDS ukázala dokonce, že korekce vyššího krevního tlaku je významnější než korekce hyperglykémie. Ve studii UKPDS u diabetiků 2. typu byly srovnány skupina se snížením krevního tlaku na 144/82 se skupinou s krevním tlakem 154/87 (tabulka 6).125 Diabetes je tedy zcela nepochybně onemocnění metabolické. V poslední době se však nově pohlíží na diabetes jako na kardiovaskulární onemocnění provázené hyperglykémií. Je totiž skutečností, že tři čtvrtiny diabetiků umírají na právě komplikující
kardiovaskulární
onemocnění.
122
Hranice
mezi
jednotlivými
srov. SVAČINA, Š. Hypertenze při obezitě a diabetu. s.99-100 srov. VÍTOVEC, J., ŠPINAR, J. Kombinační léčba hypertenze v roce 2009. Postgraduální medicína. s.32 124 SVAČINA, Š. Hypertenze při obezitě a diabetu. s 100 125 tamtéž s.99 123
- 48 -
onemocněními se však v poslední době stírá. Na místě je tedy komplexní pohled na nemocného
a
komplexní
léčba
metabolických
i
kardiovaskulárních
onemocnění.126
Tabulka 6: Vliv změny TK na vývoj komplikací ve studii UKPDS 144/82 vůči 154/87
Dosažený krevní tlak Úmrtí v souvislosti s DM
– 34 %
Celková mortalita
– 18 %
Akutní infakt myokardu
– 21 %
Centrální mozkové příhody
– 44 %
ICHDK
– 49 %
Mikrovaskulární komplikace
– 37 %
Srdeční selhání
– 56 %
126
SVAČINA, Š. Hypertenze při obezitě a diabetu. s.13
- 49 -
2.6 OBEZITA A DIABETES MELLITUS Vzhledem k tomu, že diabetici 2. typu mají BMI významně větší ve srovnání se stejně starými nediabeticky, je u nich třeba obezitě věnovat velkou pozornost. Jde o nejčastější metabolické onemocnění v rozvinutých zemích. V naší populaci má více než 50% dospělých nadváhu. 127
2.6.1 Definice Obezita je chronická nemoc charakterizovaná zvýšeným nahromaděním tukové tkáně v organismu v důsledku pozitivní energetické bilance. Množství tuku tvoří u mužů nad 25 % u žen nad 30 % celkové tělesné hmotnosti.128
2.6.2 Epidemiologie Výskyt obezity v Evropě se pohybuje mezi 10 – 20 % u mužů a 10- 25 % u žen, přičemž nadváhou a obezitou trpí více než 50 % obyvatel většiny evropských zemí. Podle studie MONIKA ČR je prevalence viscerální obezity podle obvodu pasu, která je spojena s vysokými zdravotními riziky, u mužů 32 %, u žen 48 %. Při onemocnění DM 2 typu nadváhou nebo obezitou trpí 80-90 % nemocných. 129
2.6.3 Etiopatogeneze Zvýšený obsah tělesného tuku je výsledkem dlouhodobé nerovnováhy mezi příjmem a výdejem energie, které jsou ovlivňovány genetickou výbavou. Energetický výdej kryje potřebu energie pro zajištění bazálního metabolismu, energii nutnou pro zpracování potravy (prandiální energetický výdej) a termogenezi, a konečně spotřebu energie spojenou s fyzickou aktivitou.130
Příčiny vzniku obezity při DM : • genetická predispozice – zvyšování tukových zásob ovlivňuje až ze 40 % • nepřiměřená léčba inzulínem či PAD – zvýšená chuť k jídlu a vyšší příjem potravy při domnělých nebo skutečných hypoglykémiích • nadměrný příjem potravy, špatné stravovací návyky – spěch, nepravidelné stravování, uždibování mezi hlavními jídly, noční příkrmy 127
CHARVÁT, J. Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. s.69 RYBKA, J. Diabetes mellitus- komplikace a přidružená onemocnění. s.183 129 srov. tamtéž s.183 130 PELIKÁNOVÁ, T., EZECHIÁŠOVÁ, E. Diabetes a obezita. In Praktická diabetologie. s.358 128
- 50 -
• nevhodné složení stravy – nadměrný příjem tuků, jednoduchých cukrů, alkoholu, nízký příjem vlákniny • nedostatek fyzické aktivity • další onemocnění – hormonální onemocnění či orgánové postižení regulačního centra hladu a sytosti131
2.6.4 Klasifikace obezity Celosvětově uznávaným měřítkem pro stanovení obezity je index tělesné hmotnosti – Body Mass Index (BMI). Vypočítá se podle vzorce hmotnost v kilogramech dělená druhou odmocninou tělesné výšky v metrech – kg/výška/m2 (tabulka 6). 132
Tabulka 7: Kategorie BMI a klasifikace změn hmotnosti. Kategorie
BMI < 18,5
Podváha Norma
20 – 24,9
Nadváha
25 – 29,9
Obezita I. stupně
30 – 34,9
Obezita II. stupně
35 – 39,9
Obezita III. stupně
≥ 40
30–40 % všech příčin úmrtí v rozvinutých zemích je spojeno s obezitou. Řada studií prokázala, že obezita je nezávislým rizikovým faktorem pro vznik koronární choroby a pro kardiovaskulární mortalitu, což se týká i skupiny diabetiků 2. typu. U osob s tímto onemocněním se setkáváme především s androidní (abdominální, viscerální) obezitou, kdy dochází k nahromadění tuku na hrudníku a břiše. Zvýšené riziko vykazují nemocní s BMI> 25kg/m2, vysoké s BMI> 30kg/m2 . Léčba těchto nemocných
vyžaduje redukci tělesné hmotnosti, která vede
současně k lepší kontrole krevního tlaku a zlepšení celého metabolismu. V úsilí snížit nadměrnou hmotnost nemocného je důležitá fyzická aktivita. Důraz při léčbě obezity
131 132
srov. PELIKÁNOVÁ, T., EZECHIÁŠOVÁ, E. Diabetes a obezita. In Praktická diabetologie.s.356-360 RYBKA, J. Diabetes mellitus- komplikace a přidružená onemocnění. s.185
- 51 -
u diabetiků proto musí být v oblasti nefarmakologické intervence, redukce hmotnosti a zvýšení fyzické zátěže. Kontrola hmotnosti je u diabetiků proto velmi žádoucí. Skutečnost, že na jedné straně špatná kompenzace diabetu a na druhé straně obezita vedou k významnému riziku kardivaskuárního onemocnění, nás v konkrétní situaci často staví před otázku, jak optimalizovat léčbu diabetu u obézních nemocných.133
133
srov. CHARVÁT, J. Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. s.69-72
- 52 -
PRAKTICKO – APLIKAČNÍ ČÁST 3.1 CÍLE A HYPOTÉZY DIPLOMOVÉ PRÁCE Cílem práce bylo ověřit účinnost farmakoterapie, při intenzivní léčbě a využití poznatků nejmodernějších diagnostických a terapeutických postupů u seniorů s onemocněním diabetes mellitus. Porovnat tyto výsledky s účinností farmakoterapie u osob do 65 let věku.
3.1.1 Dílčí cíle
1. Zjistit, kolik pacientů je dispenzarizováno v diabetologické ambulanci Broumovské
nemocnice
a
vybrat
reprezentativní
vzorek
pacientů
s onemocnění diabetes mellitus 2.typu. 2. Zjistit, zda je kompenzace diabetu ovlivněna věkem nemocného. 3. Zjistit, jak intenzivní farmakoterapie musí být ordinována u seniorů k dosažení kompenzace glykémie u onemocnění diabetes mellitus 2.typu. 4. Zjistit, jak intenzivní farmakoterapie musí být ordinována u seniorů k dosažení kompenzace hypertenze u diabetu 2.typu.
3.1.2 Hypotézy
1H0 : Předpokládám, že neexistuje závislost mezi věkem a hodnotou glykémie nalačno při stávající léčbě diabetu. 1HA : Předpokládám, že existuje závislost mezi věkem a hodnotou glykémie nalačno při stávající léčbě diabetu.
2H0 : Předpokládám, že neexistuje závislost mezi věkem a hodnotou glykovaného hemoglobinu při stávající léčbě diabetu. 2HA : Předpokládám, že existuje závislost mezi věkem a hodnotou glykovaného hemoglobinu při stávající léčbě diabetu.
- 53 -
3H0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem a vícečetnou farmakoterapií při léčbě diabetu . 3HA : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem a vícečetnou farmakoterapií při léčbě diabetu.
4H0 : Předpokládám, že inzulíno-terapie u seniorů s diabetem 2. typu není ovlivněna věkem. 4HA : Předpokládám, že inzulíno-terapie u seniorů s diabetem 2. typu je ovlivněna věkem.
5H0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem a hodnotou krevního tlaku při stávající léčbě hypertenze u diabetu 2.typu. 5HA : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem a hodnotou krevního tlaku při stávající léčbě hypertenze u diabetu 2.typu.
6H0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem a vícečetnou farmakoterapií při léčbě hypertenze u diabetiků. 6HA : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem a vícečetnou farmakoterapií při léčbě hypertenze u diabetiků.
- 54 -
3.2 METODIKA PRÁCE A METODY ZKOUMÁNÍ 3.2.1 Charakteristika zkoumaného souboru
Základní soubor průzkumného šetření tvořilo 215 pacientů, kteří jsou dispenzarizováni v diabetologické poradně Broumovské nemocnice. V práci se jedná o nepravděpodobnostní (nenáhodný) výběr vzorku úsudkem. Pacienti museli splňovat následující kritéria: -
onemocnění diabetem mellitus 2. typu
-
pravidelné kontroly v diabetické poradně Broumovské nemocnice
-
kompletní záznam vyšetření (výška, hmotnost, obvod pasu, záznam hodnoty glykémie a glykovaného hemoglobinu, záznam hodnoty krevního tlaku, medikace)
3.2.2 Metodika výzkumu K naplnění empirické části diplomové práce byl využit průzkum kvantitativní, ke zpracování výsledků metody matematicko-statistické. Jako technika sběru dat byla zvolena retrospektivní analýza dat u nemocných DM 2. typu a statistické zpracování. Sběr
dat
proběhl
formou
vyhledávání
údajů
z dokumentace
pacientů
dispenzarizovaných v diabetologické poradně Broumovské nemocnice se souhlasem zařízení (příloha 4). Se získanými osobními daty bylo nakládáno dle platných zákonných norem. Vzhledem k tomu, že dokumentace je vedena pouze písemnou formou bez elektronické evidence, byly jednotlivé údaje vyhledávány fyzicky. Ke zpracování analýzy dat byla použita data pacientů zaznamenaná v období od 1.11. 2009 do 31.1. 2010. V dokumentaci byly zjišťovány tyto položky – věk, pohlaví, výška a hmotnost pro výpočet BMI, obvod pasu, glykovaný hemoglobin, glykémie, farmakologická léčba diabetu a farmakologická léčba hypertenze.
3.2.3 Statistické metody Získaná data byla kategorizována. Následně byla data zanesena pomocí kódů do programu EXCEL (příloha 5-9). S jeho pomocí byly vytvořeny tabulky a grafy pro
- 55 -
obecný popis souboru. Kontingenční tabulky byly vytvořeny pro ověření testovacích hypotéz. Testování hypotéz bylo provedeno pomocí χ2 testu dobré shody. 3.2.4 Sběr dat Vlastní sběr dat probíhal v období prosinec 2009 a leden 2010. V rámci šetření byla zařazena data 215 osob s onemocněním diabetes mellitus 2.typu dispenzarizovaných v diabetologické poradně Broumovské nemocnice.
3.2.5 Limitace šetření Díky částečně retrospektivnímu charakteru výzkumu nebyli vždy zcela přesně zjištěny některé informace, jako například aktuální hodnoty výšky, hmotnosti nebo medikace. Dále byla vyřazena dokumentace pacientů s onemocněním diabetes mellitus 1.typu a dokumentace pacientů, kteří neměli plánovanou kontrolu v daném období sběru dat.
- 56 -
3.3 VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA K matematicko – statistickému zpracování dat byla použita data 215 pacientů, kteří splňovali daná kritéria viz. výše. Výsledky šetření jsou zpracovány do četnostních tabulek, které zachycují absolutní četnost voleného znaku a relativní četnost, která zachycuje procentuelní zastoupení voleného znaku. Zajímavé výsledky jsou znázorněny v grafech.
3.3.1 Obecná interpretace výsledků Položka 1: Dispenzarizovaní pacienti Šetřením bylo zjištěno, že v daném období bylo evidováno v diabetologické poradně Broumovské nemocnice cca 855 pacientů. Tabulka 8: Dispenzarizovaní pacienti Dispenzarizovaní
celková četnost
muži
ženy
pacienti
n
%
n
%
n
%
celkem
855
100
417
48,8
438
51,2
49%
muži ženy
51%
Graf č.1: Dispenzarizovaní pacienti
Dle zjištěných skutečností je pohlaví dispenzarizovaných pacientů poměrně vyrovnané. Diabetologické poradnu Broumovské nemocnice navštěvuje 48,8 % mužů a 51,2 % žen. Z tohoto celku byl vybrán vzorek 215 pacientů pro retrospektivní – prospektivní analýzu dle kritérií viz. výše.
- 57 -
Položka 2: Věk pacientů sledovaného vzorku Tabulka 9: Věk pacientů sledovaného vzorku celková četnost Věk
muži
ženy
n
%
n
%
n
%
do 65 let
100
47
59
27
41
19
nad 65 let včetně
115
53
49
23
66
31
Celkem
215
100
108
50
107
50
120 100 80 muži ženy
60 40 20 0 celkem
do 65 let
nad 65 let
Graf č.2: Věk pacientů sledovaného vzorku
V celkové skupině jsou muži i ženy zastoupeny stejně a to 50%. V dílčích skupině do 65 let věku je zastoupení mužů 59 % a žen 41 %. Ve skupině nad 65 let věku je zastoupení mužů 43 % a žen 57 %.
V návaznosti na dílčí cíl 1 lze konstatovat, že vybraný vzorek pacientů s onemocněním diabetes mellitus 2.typu vyhovuje daným podmínkám šetření.
- 58 -
Položka 3: Metabolická kompenzace stanovená podle glykémie nalačno Kritéria pro rozdělení jednotlivých skupin viz. tabulka 3: Ukazatelé kvality léčby diabetu.
Tabulka 10: Metabolická kompenzace stanovená podle glykémie nalačno celková četnost
muži
ženy
GLYKÉMIE nalačno 4 – 6 mmol/l
n
%
n
%
n
%
96
44,7
45
41,7
51
47,7
6 – 7 mmol/l
59
27,4
27
25,0
32
29,9
nad 7 mmol/l
60
27,9
36
33,3
24
22,4
Celkem
215
100
108
100
107
100
50
47,7 44,7 41,7
40
33,3 27,4
30
29,9
27,9
25
22,4
20
četnost muži ženy
10 0 4-6mmol/l
6-7mmol/l
nad 7mmol/l
Graf č.3: Metabolická kompenzace stanovená podle glykémie nalačno
Zjišťujeme, že ve zkoumaném vzorku je výborně kompenzováno, to je hodnota glykémie nalačno pod 6 mmol/l, celkem 44,7 % pacientů. Zastoupení mužů ve skupině výborně kompenzovaných je 41,7 % a zastoupení žen v této skupině je 47,7 %. Uspokojivě je kompenzováno celkem 27,4 % pacientů. Tito pacienti dosahují hodnot glykémie 6-7mmol/l. Muži jsou uspokojivě kompenzováni v 25% a ženy v 29,9%. Glykémie vyšší než 7mmol/l dosahuje celkem 27,9 % pacientů. Muži mají zastoupení v této skupině 33,3% a ženy 22,4%.
- 59 -
Položka 4: Metabolická kompenzace, dělení podle pohlaví a glykémie nalačno Tabulka 11: Metabolická kompenzace podle pohlaví a glykémie nalačno do 65 let GLYKÉMIE nalačno
muži
řádková
nad 65 let
ženy
muži
ženy
četnost
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
4 – 6 mmol/l
28
29,3
16
16,3
17
17,4
35
37,0
96
100
6 – 7 mmol/l
6
10,0
11
18,3
21
36,7
21
35,0
59
100
nad 7 mmol/l
25
41,2
14
23,8
11
17,5
10
17,5
60
100
celkem
59
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
41
49
66
215
41,2 37
36,7
35
29,3 23,8 18,3
17,416,3
17,5
17,5
10
4-6mmol/l
6-7mmol/l
muži do 65 let muži nad 65 let ženy do 65 let ženy nad 65 let
nad 7mmol/l
Graf č. 4: Metabolická kompenzace podle pohlaví a glykémie nalačno
Z celkového počtu 92 pacientů výborně kompenzovaných, to je dosahujících hladiny glykémie nalačno v rozmezí od 4-6mmol/l, je zastoupení mužů do 65 let 29% a žen 16,3%. U výborně kompenzovaných seniorů je zastoupení mužů 17,4% a žen 37%. Uspokojivě kompenzovaní pacienti, to jsou pacienti dosahující hodnot glykémie nalačno v rozmezí 6-7mmol/l. Z celkového počtu 60 pacientů dosahuje těchto hodnot 10 % mužů do 65 let a 18,3 % žen. Muži nad 65 let dosahují těchto hodnot glykémie nalačno v 36,7 % a ženy nad 65 let věku 35%. Hodnot glykémie nad 7mmol/l dosahuje celkem 63 pacientů. Z tohoto počtu je zastoupení mužů do 65 let 41,2%, žen do 65 let 23,8%. Ze skupiny seniorů dosahuje těchto hodnot 17,5 % mužů nad 65 let a stejný počet žen.
- 60 -
Položka 5: Metabolická kompenzace, dělení podle glykovaného hemoglobinu Tabulka 12: Metabolická kompenzace, dělení podle HbA1c celková četnost HBAlc %
muži
ženy
n
%
n
%
n
%
pod 4,5 %
53
24,7
30
27,8
27
25,3
4,5 – 6,0 %
117
54,4
52
48,1
61
57,0
nad 6,0 %
45
20,9
26
24,1
19
17,7
Celkem
215
100
108
100
107
100
120 100 80
celkem muži ženy
60 40 20 0 pod 4,5 %
4,5 - 6,0 %
nad 6,0 %
Graf č. 5: Metabolická kompenzace, dělení podle HbA1c Zjišťujeme, že ve zkoumaném vzorku je kompenzováno výborně, to je hladina glykovaného hemoglobinu je nižší než 4,5 %, celkově 24,7 % pacientů. Uspokojivě je kompenzováno 54,4 % pacientů. Tito pacienti dosahují hodnoty glykovaného hemoglobinu v rozmezí mezi 4,5-6,0 %. Hodnot vyšších jak 6,0 % glykovaného hemoglobinu dosahuje celkově 20,9 % pacientů. Výborně kompenzováno podle hodnoty glykovaného hemoglobinu je 27,8 % mužů, uspokojivě je kompenzováno 48,1 % mužů a hodnot nad 6,0 % glykovaného hemoglobinu dosahuje 24,1%. Ženy jsou výborně kompenzovány podle hodnoty glykovaného hemoglobinu ve 25,3% a uspokojivě v 57%. Hodnot nad 6,0 % glykovaného hemoglobinu dosahuje 17,7 % žen.
- 61 -
Položka 6: Metabolická kompenzace, dělení podle pohlaví a glykovaného hemoglobinu Tabulka 13: Metabolická kompenzace, dělení podle pohlaví a HbA1c do 65 let HbA1C %
muži
řádková
nad 65 let
ženy
muži
četnost
ženy
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
pod 4,5 %
17
30,2
7
11,3
13
22,7
20
35,8
57
100
4,5 – 6,0 %
24
21,2
23
20,4
28
24,8
38
33,6
113
100
nad 6,0 %
18
40,0
11
24,4
8
17,8
8
17,8
45
100
celkem
59
41
33,6 30,2 22,7
24,8 21,2
24,4
20,4
20 15
215
35,8
35
25
66
40
40
30
49
17,8
17,8
11,3
10
muži do 65 let muži nad 65 let ženy do 65 let ženy nad 65 let
5 0 pod 4,5 %
4,5 - 6,0 %
nad 6,0 %
Graf č. 6: Metabolická kompenzace, dělení podle pohlaví a HbA1c Z celkového počtu výborně kompenzovaných pacientů (53), to znamená dosahujících glykovaného hemoglobinu pod 4,5 %, je zastoupení mužů do 65 let 30,2% a žen 11,3%. Výborně kompenzovaných seniorů dle glykovaného hemoglobinu je zastoupení mužů 22,7% a žen 35,8%. Uspokojivě kompenzovaní pacienti, to jsou pacienti dosahující hodnot glykovaného hemoglobinu v rozmezí 4,5-6,0 %, je z celkového počtu 129 pacientů 19,4 % mužů a 18,6 % žen do 65 let. Muži nad 65 let dosahují těchto hodnot glykovaného hemoglobinu v 31,8 % a ženy nad 65 let věku 30,2 %. Hodnot glykovaného hemoglobinu nad 6,0 % dosahuje celkem 45 pacientů. Z tohoto počtu je zastoupení mužů do 65 let 40%, žen do 65 let 24,4%. Ze skupiny seniorů dosahuje těchto hodnot 17,8 % mužů nad 65 let a stejný počet žen.
- 62 -
Položka 7: Rozdělení skupin dle BMI Pro zjištění BMI pacientů byl použit vzorec výpočtu BMI hmotnost v kg/ druhá odmocnina výšky v m. BMI = kg/m2 Kritéria pro rozdělení jednotlivých skupin viz. tabulka 6.
Tabulka 14: Rozdělení skupin dle BMI celková četnost BMI + věk
do 65 let
nad 65 let
n
%
n
%
n
%
Norma
36
16,8
16
16,0
20
17,4
Nadváha
85
39,6
37
37,0
48
41,7
Obezita I. stupně
58
26,9
29
29,0
29
25,3
Obezita II. stupně
26
12,1
13
13,0
13
11,3
Obezita III. stupně
10
4,6
5
5,0
5
4,3
Celkem
215
100
100
100
115
100
Ve zkoumaném vzorku trpí obezitou, to je BMI>30, celkem 43,6 % pacientů. U obezity I.stupně (BMI 30 – 34,9) je to 29 % pacientů do 65 let a 25,3 % pacientů nad 65 let věku. Obezitou II.stupně (BMI 35-39,9) trpí 13 % pacientů do 65 let a 11,3 % seniorů. Obezitou III.stupně (BMI≥ 40) trpí 5% pacientů do 65 let a 4,3 % seniorů. Nadváhou trpí ve zkoumaném vzorku dalších 39,6 % pacientů. Pacienti do 65 let trpí nadváhou v 37 %, senioři dokonce v 41,7 %. Celkově tedy trpí nadváhou a obezitou 84 % pacientů do 65 let a 80% seniorů. Normálních hodnot hmotnosti, to je BMI 20-24,9 dosahují celkově pacienti v 16,8 %. Ve skupině pacientů do 65 let dosahuje hodnot normální hmotnosti 16 % a ve skupině seniorů je to 17,4 % pacientů.
- 63 -
Položka 8: Rozdělení pohlaví dle BMI Tabulka 15: Rozdělení pohlaví dle BMI muži BMI + pohlaví
ženy
n
%
n
%
Norma
23
21,3
13
12,2
Nadváha
43
39,8
42
39,2
Obezita I. stupně
28
25,9
30
28,1
Obezita II. stupně
11
10,2
15
14
Obezita III. stupně
3
2,8
7
6,5
108
100
107
100
Celkem
50 45 40 35 30
muži ženy
25 20 15 10 5 0
norma
nadváha
obezita I.st.
obezita II.st.
obezita III.st.
Graf č. 7: Rozdělení pohlaví dle BMI
Ve zkoumaném vzorku pacientů trpí obezitou podle BMI 38,9 % mužů a 48,6 % žen. Obezitou I. stupně trpí 25,9 % mužů a 28,1 % žen. Obezitou II. stupně trpí 10,2 % mužů a 14 % žen a obezitou III. stupně trpí 2,8 % mužů a 6,5 % žen. Dalších 39,8 % mužů a 39,2 % žen trpí ve zkoumaném vzorku nadváhou. Normální hmotnost, to je BMI< 25, byla stanovena výpočtem u 21,3 % mužů a pouze 12,2 % žen.
- 64 -
Položka 9 : Rozdělení pohlaví dle BMI a věku Tabulka 16: Rozdělení pohlaví dle BMI a věku do 65 let BMI
muži
nad 65 let ženy
muži
ženy
+ pohlaví + věk
n
%
n
%
n
%
n
%
Norma
12
20,3
4
9,6
11
22,5
9
13,6
Nadváha
23
39
14
34,2
20
40,8
28
42,4
Obezita I. stupně
18
30,5
11
26,9
10
20,4
19
28,8
Obezita II. stupně
4
6,8
9
21,9
7
14,3
6
9,1
Obezita III. stupně
2
3,4
3
7,4
1
2
4
6,1
Celkem
59
100
41
100
49
100
66
100
45 40 35
norma nadváha obezita I.s. obezita II.s. obezita III.s.
30 25 20 15 10 5 0 muži do 65 let
muži nad 65 let
ženy do 65 let
ženy nad 65 let
Graf č.8 : Rozdělení pohlaví dle BMI a věku
Dle zjištěných výsledků ve skupině do 65 let věku normální hmotnost podle BMI má 20,3 % mužů, ale jen 9,6 % žen. Obezitou v této skupině trpí celkem 40,7 % mužů, z toho 10,2 % trpí obezitou II. a III. stupně. Ženy v této skupině trpí obezitou celkem v 56,2%. Z toho 21,9 % žen trpí obezitou II.stupně a 7,4 % žen trpí obezitou III.stupně. Nadváhou trpí dalších 39 % mužů a 34,2 % žen. Ve skupině seniorů trpí obezitou 36,7 % mužů z toho 14,3 % mužů obezitou II.stupně a 2 % mužů trpí obezitou III.stupně. A dalších 40,8 % mužů trpí nadváhou.
- 65 -
Zastoupení žen ve skupině seniorů trpících obezitou je celkem 44%. Z toho obezitou II.stupně trpí 9,1 % žen a obezitou III.stupně trpí 6,1 % žen. Nadváhou trpí dalších 42,4 % žen. Normální hmotnost dosahuje ve skupině seniorů 22,5 % mužů a 13,6 % žen.
Položka 10: Abdominální obezita Tabulka 17: Abdominální obezita celková četnost Obvod pasu
do 65 let
nad 65 let
n
%
n
%
n
%
Muži do 94 cm
12
5,6
6
6,0
6
5,2
Muži nad 94 cm
96
44,6
53
53,0
43
37,4
Ženy do 80 cm
5
2,4
3
3,0
2
1,7
Ženy nad 80 cm
102
47,4
38
38,0
64
55,7
Celkem
215
100
100
100
115
100
120 100 80
celkem do 65 let nad 65 let
60 40 20 0 muži do 94 cm
muži nad 94 cm
ženy do 80 cm
ženy nad 80 cm
Graf č.9 : Abdominální obezita
Ve zkoumaném vzorku pacientů byla šetřením zjištěna abdominální obezita u 44,6% mužů a 47,4% žen. Ve skupině pacientů do 65 let věk trpí abdominální obezitou 53 % mužů a 38 % žen. Ve skupině seniorů, to je nad 65 let věku trpí abdominální obezitou 37,4 % mužů a 55,7 % žen. Celkově tedy ve vybrané skupině trpí 92 % pacientů s onemocněním DM 2.typu abdominální obezitou.
- 66 -
Položka 11: Léčba DM 2.typu Tabulka 18: Terapie DM dieta
PAD
kombinace PAD + inz. n %
inzulín n %
řádková četnost n %
Terapie DM 2.typu do 65 let
n
%
n
%
1
1,0
71
71,0
17
17,0
11
11,0
100
100
nad 65 let
4
3,5
88
76,5
14
12,2
9
7,8
115
100
celkem
5
159
31
20
215
80 70 60
dieta PAD PAD+inz. inzulín
50 40 30 20 10 0 celkem
do 65 let
nad 65 let
Graf č.10: Terapie DM Ve zkoumaném vzorku je léčeno podáváním perorálních antidiabetik ve skupině do 65 let 71 % pacientů a ve skupině seniorů jsou perorální antidiabetika podávána v 76,5%. Dietním režimem léčeno pouze 1 % pacientů do 65 let a 3,5 % seniorů nad 65 let věku. Kombinací podávání perorálních antidiabetik a inzulínu je léčeno 17 % pacientů do 65 let a 12,2 % seniorů. Inzulínoterapií je léčeno ve skupině do 65 let věku 11 % a ve skupině seniorů je léčeno inzulínoterapií 7,8 % pacientů.
- 67 -
Položka 12: Léčba DM, dělení podle pohlaví Tabulka 19: Terapie DM, dělení podle pohlaví Řádková
TERAPIE POHLAVÍ
dieta
PAD
PAD+inz.
inzulín
četnost
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Muži do 65 let
1
1,7
42
71,3
8
13,5
8
13,5
59
100
Muži nad 65 let
1
2,0
35
71,4
6
12,3
7
14,3
49
100
Ženy do 65 let
0
0,0
29
70,7
9
21,9
3
7,4
41
100
Ženy nad 65 let
3
4,5
53
80,3
8
12,1
2
3,1
66
100
90 80 70 60 50 40 30 20 10
80,3 71,3 71,4 70,7
muži do 65 let muži nad 65 let ženy do 65 let 21,9 13,5 12,3 12,1 1,7 2 0 4,5
0
dieta
PAD
PAD + inzulín
14,3 13,5 7,4 3,1
ženy nad 65 let
inzulín
Graf č.11: Terapie DM, dělení podle pohlaví Ve zkoumaném vzorku pacientů je dietním režimem léčeno 1,7 % pacientů do 65 let a 2 % pacientů nad 65 let. Ženy jsou léčeny dietním režimem v 0% ve věku do 65 let a ve 4,5% ve věku nad 65 let. Nejvíce jsou ordinovány perorální antidiabetika a to v 71,3% u mužů do 65 let, v 71,4% u mužů nad 65 let, v 70,7% u žen do 65 let a dokonce v 80,3% u pacientek nad 65 let věku. Kombinace perorálních antidiabetik a inzulínu je ordinována ve zkoumaném vzorku pacientů u mužů do 65 let v 13,5% a u mužů nad 65 let 12,3%. U pacientek do 65 let je kombinace PAD a inzulínu ordinována v 21,9 % a u pacientek nad 65 let ve 12,1%. Inzulín nebo analoga jsou ordinovány u mužů do 65 let v 13,5%, u mužů nad 65 let je inzulín ordinován v 14,3 %. Ženy jsou léčeny inzulínoterapií v 7,4% do 65 let a nad 65 let jen ve 3,1%.
- 68 -
20
17 14
15
11
do 65 let nad 65 let
9
10 5 0 PAD + inzulín
inzulín
Graf č.12: Inzulínoterapie, dělení podle věku
Položka 13: Perorální antidiabetika Tabulka 20: Terapie PAD podle pohlaví celková PAD
do 65 let
četnost
muži
nad 65 let
ženy
muži
ženy
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Monoterapie
85
53,5
20
47,6
13
44,8
17
48,6
35
66,0
dvojkombinace
50
31,4
15
35,7
12
41,4
13
37,1
10
18,9
trojkombinace
24
15,1
7
16,7
4
13,8
5
14,3
8
15,1
159
100
42
100
29
100
35
100
53
100
Celkem
15%
54%
31%
Graf č.13: Terapie PAD (%)
- 69 -
monoterapie dvojkombinace trojkombinace
70 60 50
muži do 65 let muži nad 65 let ženy do 65 let ženy nad 65 let
40 30 20 10 0 monoterapie
dvojkombinace
trojkombinace
Graf č. 14: Terapie PAD podle pohlaví Perorální antidiabetika byla ve zkoumaném vzorku pacientů ordinována v monoterapii celkově v 53,5%. Z toho mužům do 65 let je monoterapie ordinována v 47,6% a nad 65 let v 48,6%. Pacientky mají monoterapii ordinovánu v 44,8% u žen do 65 let a v 66% je monoterapie ordinována u žen nad 65 let. Dvojkombinace perorálních antidiabetik je ordinována celkově u 31,4% pacientů. Muži do 65 let v 35,7% užívají dvojkombinaci PAD a muži nad 65 let v 37,1%. Pacientky do 65 let věku se léčí perorálními diabetiky v dvojkombinaci v 41,4%, nad 65 let je pacientkám ordinována tato léčba v 18,9%. Perorální antidiabetika v trojkombinaci jsou celkově podávána v 15,1%.
Položka 14: PAD, dělení podle lékových skupin Tabulka 21: PAD, dělení podle lékových skupin a věku
Lékové skupiny PAD
do 65 let n = 100 počet %
nad 65 let n = 115 počet %
Sulfonylurea
30
30,0
48
41,7
biguanidy (metformin)
89
89,0
97
84,3
tiazolindindiony
8
8,0
5
4,4
Inhibitory α-glukosidázy
1
1,0
0
0,0
glinidy
6
6,0
3
2,6
gliptiny
10
10,0
13
11,3
Průměrný počet léčiv na 1 pacienta
1,44
- 70 -
1,426
Dle zjištěných výsledků jsou nejčastěji indikovány buguanidy u 186 pacientů, což odpovídá klinickým doporučením léčby obézních diabetiků. Ve skupině do 65 let je metformin ordinován v 89%, ve skupině seniorů je ordinován v 84,3%. Deriváty sulfonylurey jsou ve sledovaném vzorku indikovány u 78 pacientů. Ve skupině do 65 let jsou ordinovány v 30% a ve skupině seniorů v 41,7%. Tiazolindindiony jsou ve sledovaném vzorku indikovány celkem u 13 pacientů a to vždy v kombinační léčbě dle doporučení. Ve skupině do 65 let jsou ordinovány v 8% a ve skupině seniorů jsou ordinovány ve 4,4%. Gliptiny jsou indikovány u 23 diabetiků. Ve skupině do 65 let jsou ordinovány v 10% a u seniorů v 11,3%. Inhibitory α-glukosidázy užívá ve sledovaném vzorku 1 pacient a glinidi jsou ordinovány u 9 diabetiků.
Ve sledovaném vzorku užívají diabetici průměrně 1,43 tablety. Ve skupině diabetiků do 65 let je průměrný počet užívaných léků 1,44. Ve skupině seniorů je průměrný počet léků 1,426.
Položka 15: Léčba hypertenze u diabetiků Tabulka 22: Terapie hypertenze, dělení podle věku a pohlaví do 65 let Antihypertenziva
muži
nad 65 let ženy
muži
ženy
Počet léků
n
%
n
%
n
%
n
%
0
10
16,9
4
9,8
1
2,0
5
7,6
1
8
13,6
8
19,5
6
12,2
5
7,6
2
22
37,3
8
19,5
7
14,3
14
21,2
3
8
13,6
9
22,0
13
26,5
22
33,3
4
7
11,8
8
19,5
11
22,5
13
19,7
5
4
6,8
3
7,3
4
8,2
5
7,6
6
0
0
1
2,4
5
10,2
1
1,5
7
0
0
0
0
2
4,1
1
1,5
Celkem
59
100
41
100
49
100
66
100
- 71 -
40 35
0 1 2 3 4 5 6+7
30 25 20 15 10 5 0 muži do 65 let
muži nad 65 let
Graf č.15: Terapie hypertenze, dělení podle pohlaví - muži 35 30
0 1 2 3 4 5 6+7
25 20 15 10 5 0 ženy do 65 let
ženy nad 65 let
Graf č.16: Terapie hypertenze, dělení podle pohlaví – ženy
Zjišťujeme, že bez léků snižujících krevní tlak je ve skupině diabetiků do 65 let 16,9 % mužů a 9,8 % žen.Ve skupině diabetiků nad 65 let je bez této terapie 2 % mužů a 7,6 % žen. Mužům do 65 let je monoterapie antihypertenziv ordinována v 13,6% , ženám 19,5%. Senioři nad 65 let mají monoterapii ordinovánu v 12,2% muži a ženy v 7,6%. Dvojkombinace léků je ordinována u 37,3% diabetiků do 65 let a u 19,5% diabetiček. Muži nad 65 let užívají dvojkombinaci léků v 14,3% a ženy nad 65 let v 21,2 %. Trojkombinaci léků užívá 13,6 % mužů a 22,0 % žen do 65 let a 26,5 % mužů a 33,3 % žen nad 65 let.
- 72 -
Čtyři druhy léků snižující krevní tlak užívá 11,8 % mužů do 65 let a 19,5 % žen ze stejné skupiny. Senioři mají ordinovány čtyři druhy léků v 22,5% muži a ženy v 19,7%. Pět druhů užívají muži do 65 let v 6,8% a ženy v 7,3%. Ve skupině nad 65 let užívá pět druhů léků 8,2 % mužů a 7,6 % žen. Vyšší počet léků je ordinován u žen do 65 let ve 2,4%. U seniorů je vyšší počet léků ordinován u 14,3 % mužů a 3 % žen.
Položka 16: Antihypertenziva, dělení podle lékových skupin Tabulka 23: Antihypertenziva, dělení podle lékových skupin Antihypertenziva léková skupina
do 65 let n = 100 počet %
nad 65 let n = 115 počet %
ACEI
62
62,0
81
70,4
Beta-blokátory
51
51,0
72
62,6
diuretika
33
33,0
75
65,2
Blokátory CA kanálů
43
43,0
52
45,2
sartany
19
19,0
23
20,0
Centrálně působící léky
17
17,0
30
26,1
Alfa 1 - blokátory
0
0,0
2
1,7
Průměrný počet léčiv na 1 pacienta
2,28
3,017
Ve sledovaném vzorku diabetiků je ke kompenzaci hypertenze nejčastěji indikována léková skupina ACEI – inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin. Diabetici s hypertenzí do 65 let jsou léčeni ACEI v 62% a senioři nad 65 let v 70,4%. Druhou nejpoužívanější skupinou dle daných indikací jsou beta-blokátory. Ve zkoumaném vzorku je hypertenze u diabetiků do 65 let věku léčena beta-blokátory v 51% a seniorům jsou beta-blokátory ordinovány v 62,6%. Třetí nejpoužívanější lékovou skupinou jsou diuretika. Celkově jsou indikována u 108 diabetiků s hypertenzí. Diabetici s hypertenzí ve skupině do 65 let užívají diuretika ve 33% a skupina seniorů v 65,2%. Blokátory kalciových kanálů jsou ve sledovaném vzorku ordinovány u 95 diabetiků s hypertenzí. Tato léková skupina je indikována u diabetiků do 65 let ve 43% a u seniorů ve 45,2%.
- 73 -
Blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II neboli antagonisté angiotenzinu II (sartany) jsou indikovány u 42 diabetiků s hypertenzí. Tato léková skupina je ordinována u diabetiků do 65 let v 19% a u seniorů ve 20 %. Antihypertenziva působící na centrální nervový systém jsou ve sledovaném vzorku indikována u 47 diabetiků. Tato léková skupina je ordinována u diabetiků do 65 let v 17% a u seniorů ve 26,1%. Alfa 1 blokátory neboli antihypertenziva působící na alfa 1 receptory periferního cévního systému jsou ordinovány ve sledované skupině u 2 seniorů s hypertenzí při DM 2. typu Ve sledovaném vzorku užívají diabetici k léčbě hypertenze průměrně 2,68 tablety. Ve skupině diabetiků do 65 let je průměrný počet užívaných antihypertonik 2,28. Ve skupině seniorů je průměrný počet léků užívaných ke snížení krevního tlaku 3,017.
Položka 17: Krevní tlak Tabulka 24: Krevní tlak celková četnost Krevní tlak
do 65 let
nad 65 let
n
%
n
%
n
%
pod 130/80
150
69,8
69
69,0
81
70,4
130/80-140/85
44
20,5
23
23,0
21
18,3
nad 140/85
21
9,7
8
8,0
13
11,3
Celkem
215
100
100
100
115
100
80 69,8
70,4
69
70 60 50
pod 130/80 130/80-140/85 nad 140/85
40 30
23
20,5
18,3
20 9,7
10
11,3
8
0 celkem
do 65 let
nad 65 let
Graf č.17: Krevní tlak
- 74 -
Dle zjištěných výsledků ve sledovaném vzorku diabetiků byl naměřen krevní tlak s hodnotou pod 130/80 mm Hg celkem u 69,8 % pacientů. Ve skupině do 65 let byl naměřen TK pod hodnotu 130/80 u 69% diabetiků a ve skupině seniorů v 70,4%. Hodnoty krevního tlaku v rozmezí od 130/80 do 140/85 byly naměřeny celkově ve 20,5%. U diabetiků do 65 let to bylo ve 23% a u diabetiků seniorů v18,3%. Hodnoty krevního tlaku nad 140/85 mm Hb byly naměřeny celkově u 9,7% diabetiků. Ve skupině do 65 let to bylo v 8% a ve skupině seniorů v 11,3%.
Položka 18: Krevní tlak, dělení podle věku a pohlaví Tabulka 25: Krevní tlak, dělení podle pohlaví do 65 let Krevní tlak
muži
nad 65 let ženy
muži
ženy
n
%
n
%
n
%
n
%
pod 130/80
38
64,4
31
75,6
32
65,3
49
74,3
130-140/80-85
16
27,1
7
17,1
9
18,4
12
18,2
nad 140/85
5
8,5
3
7,3
8
16,3
5
7,5
Celkem
59
100
41
100
49
100
66
100
80 70 60 50
pod 130/80 130/80-140/85 nad 140/85
40 30 20 10 0 muži do 65 let
muži nad 65 let
ženy do 65 let
ženy nad 65 let
Graf č. 18: Krevní tlak, dělení podle pohlaví
- 75 -
Ve skupině do 65 let byl naměřen krevní tlak s hodnotou pod 130/80 mm Hg u 64,4% mužů a 75,6% žen. Ve skupině seniorů byly naměřeny tyto hodnoty u 65,3% mužů a 74,3%. Hodnoty krevního tlaku v rozmezí od 130/80 do 140/85 byly naměřeny ve skupině diabetiků do 65 let u 27,1% mužů a 17,1% žen. Ve skupině seniorů byly tyto hodnoty naměřeny u 18,4% mužů a 18,2% žen. Hodnoty krevního tlaku nad 140/85 mm Hb byly naměřeny ve skupině diabetiků do 65 let u 8,5% mužů a 7,3% žen. Ve skupině seniorů byly tyto hodnoty naměřeny u 16,3% mužů a 7,5% žen.
- 76 -
3.3.2 Testování hypotéz
Tuto část práce byla vypracována ve spolupráci s Michaelou Cvanovou studentkou 2. ročníku navazujícího magisterského studia matematické biologie MU. Data byla zpracována pomocí programu SPSS Statistics 18.0 Výsledky šetření byly převedeny do kategorií a zadány do kontingenčních tabulek. Hodnocení hypotéz bylo provedeno pomocí χ2 testu dobré shody, který zjišťuje, jestli je rozdíl mezi očekávanými a pozorovanými četnostmi podle vzorce:
Oi = observed - pozorovaná frekvence Ei = expected - očekávaná frekvence Pozorované četnosti jsou uvedeny v tabulkách. Očekávané četnosti se dopočítávají. Jsou to takové četnosti, které bychom očekávali, kdyby mezi věkovými kategoriemi nebyl rozdíl, vzhledem k celkovým počtům (řádkovým a sloupcovým). Výpočtem získáme hodnotu testové statistiky (uvedena v tabulce výsledků χ2 testu dobré shody). Čím je pak tato hodnota větší, tím je rozdíl mezi jednotlivými kategoriemi významnější. A naopak, čím jsou pozorované četnosti odlišnější od očekávaných, tím získáme větší číslo. Závěr lze hodnotit také podle p-hodnoty (též uvedena v tabulce výsledky χ2 testu dobré shody). P-hodnota byla použita při hodnocení závěrů v této práci. ∗
je-li p-hodnota > 0,05, pak H0 nezamítáme na hladině významnosti 0,05 (rozdíl se nepotvrdil)
∗
je-li p-hodnota ≤ 0,05, pak H0 zamítáme na hladině významnosti 0,05 a přijímáme HA (rozdíl se potvrdil) Data byla posuzována nejdříve jako celek a následně rozdělena na dvě
skupiny. První skupinu tvoří pacienti do 65 let věku a druhou senioři nad 65 let věku. Řádky reprezentují kritéria jednotlivých kategorií, sloupce věkové kategorie. Před testováním hypotéz je nutné ověřit, zda je splněna podmínka dobré aproximace. Požadujeme, aby aspoň 80 % očekávaných četností bylo větších nebo rovných 5 a zbylých 20 % nekleslo pod 2. - 77 -
Hypotéza č. 1 1H0 : Předpokládám, že neexistuje závislost mezi věkem a hodnotou glykémie nalačno při stávající léčbě diabetu. 1HA : Předpokládám, že existuje závislost mezi věkem a hodnotou glykémie nalačno při stávající léčbě diabetu Pro hodnocení 1H byla data rozčleněna do tří kategorií. Do první kategorie byli zařazeni pacienti s hodnotami glykémie nalačno pod 6 mmol/l, druhou kategorii tvoří pacienti s hodnotami glykémie nalačno v rozmezí mezi 6 mmol/l – 7mmol/l a třetí kategorie byla vytvořena pacienty dosahujících hodnot glykémie nalačno nad 7 mmol/l. Hodnocení hypotézy bylo provedeno pomocí χ2 testu dobré shody. Podmínka dobré aproximace byla splněna. Tabulka 26: Dělení pacientů podle věku a hodnoty glykémie nalačno celková četnost
GLYKÉMIE nalačno
do 65 let
nad 65 let
n
%
n
%
n
%
pod 6mmol/l
96
44,7
43
43,0
53
46,1
6 – 7mmol/l
59
27,4
19
19,0
40
34,8
nad 7mmol/l
60
27,9
38
38,0
22
19,1
Celkem
215
100
100
100
115
100
χ2 test dobré shody: p = 0,003
do 65 let
pod 6mmol/l 6-7mmol/l nad 7mmol/l
nad 65 let
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Graf č.19: Zastoupení pacientů (%) podle věku a hodnoty glykémie nalačno
- 78 -
Zjišťujeme, že ve zkoumaném vzorku je výborně kompenzováno 44,7 % pacientů, uspokojivě je kompenzováno 27,4 % pacientů a glykémie vyšší než 7mmol/l dosahuje 27,9 % pacientů. Výborné kompenzace bylo dosaženo u 43 % pacientů do 65 let, uspokojivých hodnot glykémie dosahuje 19% pacientů. Celkem tedy výborných a uspokojivých hodnot glykémie dosahuje 62 % pacientů. Hodnot glykémie nad 7mmol/l dosahuje 38 % pacientů do 65let. Ve skupině nad 65 let věku dosahuje výborných a uspokojivých výsledků téměř 81 % pacientů. Z toho výborných výsledků dosahuje 46,1 %, uspokojivých hodnot dosahuje 34,8 % pacientů. Hodnot glykémie nad 7mmol/l dosahuje 19,1 % pacientů ve věku nad 65 let. Tabulka 27: Výsledky χ2 testu dobré shody 1H testová statistika
11,794
p-hodnota
0,003
Výsledek testu Protože p-hodnota 0,003 ≤ 0,05, 1H0 zamítáme na hladině významnosti 0,05 a přijímáme 1HA. Tedy potvrdila se závislost mezi věkem a hodnotou glykémie nalačno při stávající léčbě diabetu.
Komentář Ačkoli hypotézu 1H0 zamítáme, pozorujeme, že ve zkoumaném vzorku je v kategorii výborně kompenzováno téměř shodné procentuální zastoupení jak ve skupině do 65 let (43%), tak ve skupině seniorů (46,1%). Významnější rozdíl pozorujeme
až
v kategorii
uspokojivě
kompenzovaných
a
neuspokojivě
kompenzovaných. V kategorii uspokojivě kompenzovaných je procentuální zastoupení seniorů o 15,8 % vyšší než pacientů do 65 let. Také v kategorii pacientů dosahujících hodnot glykémie nalačno nad 7mmol/l vykazují senioři lepší výsledky, neboť pacienti do 65 let věku jsou v této kategorii zastoupeni 38%, kdežto senioři dosahují těchto hodnot glykémie pouze v 19,1%.
- 79 -
Výsledky
tedy
prokazují
statisticky
významný
rozdíl
v počtu
neuspokojivě kompenzovaných pacientů k parametru glykémie nalačno.
Hypotéza 2 2H0 : Předpokládám, že neexistuje závislost mezi věkem a hodnotou glykovaného hemoglobinu při stávající léčbě diabetu. 2HA : Předpokládám, že existuje závislost mezi věkem a hodnotou glykovaného hemoglobinu při stávající léčbě diabetu.
Pro hodnocení 2H byla data rozčleněna opět do tří kategorií. Do první kategorie byli zařazeni pacienti s hodnotami glykovaného hemoglobinu pod 4,5% , druhou kategorii tvoří pacienti s hodnotami glykovaného hemoglobinu v rozmezí mezi 4,5 – 6,0 % a třetí kategorie byla vytvořena pacienty dosahujících hodnot glykovaného hemoglobinu nad 6,0 %. Hodnocení hypotézy bylo provedeno pomocí χ2 testu dobré shody. Podmínka dobré aproximace byla splněna.
Tabulka 28: Dělení pacientů podle věku a hodnoty HbA1C celková četnost
do 65 let
nad 65 let
HBAlc %
n
%
n
%
n
%
pod 4,5 %
53
24,7
22
22,0
31
26,9
4,5 – 6,0 %
117
54,4
49
49,0
68
59,2
nad 6,0 %
45
20,9
29
29,0
16
13,9
celkem
215
100
100
100
115
100
- 80 -
χ2 test dobré shody: p = 0,025
do 65 let
pod 4,5 % 4,5 - 6,0 % nad 6,0 %
nad 65 let
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Graf č.20: Zastoupení pacientů (%) podle věku a hodnoty HbA1C Zjišťujeme, že ve zkoumaném vzorku je kompenzováno výborně, to je hladina glykovaného hemoglobinu je nižší než 4,5%, celkově 24,7 % pacientů. Uspokojivě je kompenzováno 54,4 % pacientů. Tito pacienti dosahují hodnoty glykovaného hemoglobinu v rozmezí mezi 4,5-6,0 %. Hodnot vyšších jak 6,0% glykovaného hemoglobinu dosahuje celkově 20,9 % pacientů. Ve skupině pacientů do 65 let je výborně kompenzováno 22 % pacientů, uspokojivých hodnot glykovaného hemoglobinu dosahuje dalších 49 % pacientů. Hodnoty nad 6,0 % glykovaného hemoglobinu dosahují pacienti ve skupině do 65 let v 29%. Ve skupině nad 65 let dosahuje výborné kompenzace dle hodnot glykovaného hemoglobinu
26,9
%
pacientů.
Hodnot
v rozmezí
4,5-6,0%
glykovaného
hemoglobinu dosahují pacienti v této skupině v 59,2% a hodnot vyšších nad 6,0 % glykovaného hemoglobinu dosahuje 13,9 % pacientů ve věku nad 65 let. Tabulka 29: Výsledky χ2 testu dobré shody 2H testová statistika
11,794
p-hodnota
0,025
- 81 -
Výsledek testu Protože p-hodnota 0,025 ≤ 0,05, 2H0 zamítáme na hladině významnosti 0,05 a přijímáme 2HA. Tedy potvrdila se závislost mezi věkem a hodnotou glykovaného hemoglobinu při stávající léčbě diabetu.
Komentář: Budeme-li posuzovat metabolickou kompenzaci diabetiků podle hodnot glykovaného hemoglobinu, docházíme k zjištění, že podle těchto hodnot je výborně kompenzováno pouze 22 % diabetiků do 65 let a 26,9 % ve skupině seniorů. Tedy pro obě věkové skupiny opět téměř stejné zastoupení v této kategorii. Rozdíl je pak v následujících 2 kategoriích, kde v kategorii 4,6 – 6,0 % u pacientů nad 65 let pozorujeme vyšší zastoupení pacientů (59,2 %), jak u pacientů do 65 let (49,0 %). Větší rozdíl pak pozorujeme v kategorii hodnot nad 6,0 % glykovaného hemoglobinu u pacientů ve věku do 65 let je to 29,0 %, ale pacientů nad 65 let je zastoupení jen 13,9 %. Lze tedy říci, že ve sledovaném vzorku diabetici nad 65 let dosahují výborné a uspokojivé kompenzace v 84,1%, kdežto diabetici do 65 let dosahují výborné a uspokojivé kompenzace jen v 71%.
Výsledky tedy opět prokazují statisticky významný rozdíl v počtu neuspokojivě kompenzovaných pacientů k parametru HbA1C . Hypotéza 3 3H0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem a vícečetnou farmakoterapií při léčbě diabetu 2. typu. 3HA : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem a vícečetnou farmakoterapií při léčbě diabetu 2. typu.
Pro hodnocení 3H byla data rozčleněna opět do tří kategorií. Do kategorie 1 léčivo byla započítána léčba jedním druhem PAD a také samostatná inzulíno-terapie. Do kategorie 2 léčiva byla započítána terapie kombinující dvě PAD a kombinace PAD + inzulín. V kategorii 3 léčiva jsou zařazeni pacienti, kteří užívají, kromě těchto kombinací antidiabetik, k zintenzivnění stávající léčby gliptiny.
- 82 -
Pacienti (5), kteří jsou indikováni pouze k dietním opatřením, byli při hodnocení této hypotézy vyřazeni. Hodnocení hypotézy provedeno pomocí χ2 testu dobré shody. Nejdříve byla ověřena podmínka dobré aproximace. Tato podmínka byla splněna.
Tabulka 30: Dělení pacientů podle věku a počtu užívaných léčiv Terapie DM
Celková četnost
počet léčiv
Do 65 let
Nad 65 let
n
n
n
%
n
%
1 léčivo
120
57,1
57
57,5
63
56,7
2 léčiva
67
31,9
32
32,3
35
31,5
3 léčiva
23
11,0
10
10,2
13
11,8
Pacientů celkem
210
100,0
99
100,0
111
100,0
χ2 test dobré shody: p = 0,995
nad 65 let
1 léčivo 2 léčiva 3 léčiva
do 65 let
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Graf č.21: Zastoupení pacientů (%) podle věku a počtu užívaných léčiv Ve sledovaném vzorku pacientů je užíván 1 druh léčiva při léčbě diabetu celkem 57,1 %. Kombinaci dvou léčiv užívá z celkového počtu 31,9 % pacientů a 11,0 % pacientů užívá kombinaci tří léčiv při léčbě diabetu. Ve skupině diabetiků do 65 let je zastoupení 57,5% v kategorii 1 léčivo, v kategorii kombinace dvou léčiv je zastoupení pacientů 32,3% a v kategorii kombinace tří léčiv je zastoupení pacientů do 65 let 10,2%. Ve skupině seniorů s diabetem je procentuální zastoupení téměř shodné. V kategorii 1 léčivo je zastoupení seniorů 56,7%, v kategorii kombinace dvou léčiv je 31,5% a v kategorii tří léčiv je zastoupení seniorů 11,8%.
- 83 -
Tabulka 31: Výsledky χ2 testu dobré shody 3H testová statistika
0,011
p-hodnota
0,995
Výsledek testu Protože p-hodnota 0,995 > 0,05, 3H0 nezamítáme na hladině významnosti 0,05. Tedy nepotvrdila se statisticky významná závislost mezi věkem a vícečetnou farmakoterapii při léčbě diabetu.
Komentář Jak je v grafu i tabulce dobře patrné, není rozdíl v počtu užívaných léčiv při onemocnění DM 2. typu mezi pacienty ve věku do 65 let a seniory nad 65 let. Procentuelní zastoupení je v obou skupinách ve všech kategoriích téměř totožné.
Hypotéza 4 4H0 : Předpokládám, že inzulíno-terapie u seniorů s diabetem 2. typu není ovlivněna věkem 4HA : Předpokládám, že inzulíno-terapie u seniorů s diabetem 2. typu je ovlivněna věkem.
Tato hypotéza se týká pouze pacientů, kteří mají indikovánu kombinační léčbu perorálními antidiabetiky a inzulínem nebo inzulíno-terapii. Ve sledovaném vzorku bylo takto léčeno 51 pacientů. Hodnocení hypotézy provedeno pomocí χ2 testu dobré shody. Podmínka dobré aproximace byla splněna.
Tabulka 32: Dělení pacientů podle věku a inzulíno-terapie Celková četnost Inzulíno-terapie
Do 65 let
Nad 65 let
n
n
n
%
n
%
PAD + inzulín
31
60,8
17
60,7
14
60,8
jen inzulín
20
39,2
11
39,3
9
39,2
Pacientů celkem
51
100,0
28
100,0
23
100,0
- 84 -
χ2 test dobré shody: p = 0,896
do 65 let
PAD + inzulín inzulín nad 65 let
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Graf č.22: Zastoupení pacientů podle věku a inzulíno-terapie
Ve sledovaném vzorku je léčeno 51 pacientů podáváním inzulínu. V 60,8% je tato léčba kombinována s perorálními antidiabetiky a 39,2 % pacientů je indikováno k podávání inzulínu. V jednotlivých věkových skupinách je zastoupení pacientů téměř stejné. Ve skupině do 65 let je inzulín indikován u 39,3% diabetiků a v 60,7% je podáván v kombinaci s PAD. Ve skupině seniorů je léčba inzulínem indikována v 39,2% a 60,2 % pacientů je indikováno ke kombinační léčbě s PAD. Tabulka 33: Výsledky χ2 testu dobré shody 4H testová statistika
0,017
p-hodnota
0,896
Výsledek testu Protože p-hodnota 0,896 > 0,05, 4H0 nezamítáme na hladině významnosti 0,05. Tedy nepotvrdila se statisticky významná závislost mezi věkem a inzulínoterapií u seniorů s diabetem 2. typu.
Komentář Jak je v grafu i tabulce dobře patrné, ve sledované skupině diabetiků není rozdíl mezi počty pacientů indikovaných k léčbě inzulínem ve věku do 65 let a seniory nad 65 let.
- 85 -
Hypotéza 5 5H0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem a hodnotou krevního tlaku při stávající léčbě hypertenze u diabetu 2.typu. 5HA : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem a hodnotou krevního tlaku při stávající léčbě hypertenze u diabetu 2.typu.
Pro hodnocení 5H byla data rozčleněna opět do tří kategorií. Do první kategorie byli zařazeni pacienti s hodnotami krevního tlaku pod 130/80 mm Hg, druhou kategorii tvoří pacienti s hodnotami krevního tlaku v rozmezí mezi 130/80 – 140/85 mm Hg a třetí kategorie byla vytvořena pacienty dosahujících hodnot krevního tlaku nad 140/85 mm Hg. Hodnocení hypotézy bylo provedeno pomocí χ2 testu dobré shody. Podmínka dobré aproximace byla splněna.
Tabulka 34: Dělení pacientů podle věku a hodnoty krevního tlaku Celková četnost Krevní tlak
Do 65 let
Nad 65 let
n
%
n
%
n
%
pod 130/80
150
69,8
69
69,0
81
70,4
130/80-140/85
44
20,5
23
23,0
21
18,3
nad 140/85
21
9,7
8
8,0
13
11,3
Pacientů celkem
215
100,0
100
100,0
115
100,0
pomocí χ2 test dobré shody: p = 0,549
do 65 let
pod 130/80 130/80-140/85 nad 140/85
nad 65 let
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Graf č.23: Zastoupení pacientů podle věku a hodnoty krevního tlaku
- 86 -
Šetřením zjišťujeme, že výborné kompenzace krevního tlaku, to je hodnot pod 130/80 mm Hg, dosahuje celkově 69,8 % diabetiků. 20,5 % diabetiků dosahuje uspokojivých hodnot krevního tlaku, to je rozmezí hodnot mezi 130/80 a 140/85. Hodnot krevního tlaku nad 140/85mm Hg dosahuje z celkového počtu sledovaného vzorku 9,7 % diabetiků. Ve skupině diabetiků do 65 let dosahuje hodnot výborné kompenzace krevního tlaku 69 % pacientů. Uspokojivých hodnot 23 % pacientů a hodnot nad 140/85 mm Hg 8% pacientů. Ve skupině seniorů s diabetem nad 65 let dosahuje hodnot výborné kompenzace krevního tlaku 70,4 % pacientů, uspokojivých hodnot 18,3 % pacientů a hodnot nad 140/85 mm Hg dosahuje v této skupině 11,3% pacientů. Tabulka 35: Výsledky χ2 testu dobré shody 5H testová statistika
1,201
p-hodnota
0,549
Výsledek testu Protože p-hodnota 0,549 > 0,05, 5H0 nezamítáme na hladině významnosti 0,05. Tedy nepotvrdila se statisticky významná závislost mezi věkem a hodnotou krevního tlaku.
Komentář Přestože se nepotvrdila statisticky významná závislost mezi věkem a krevním tlakem, budeme-li posuzovat hodnocení podle jednotlivých kategorií, zjišťujeme, že výborné kompenzace hodnot krevního tlaku dosahují obě skupiny téměř stejně. V druhé kategorii již nacházíme rozdíl mezi oběma skupinami 4,7 % a ve třetí je pozorován rozdíl mezi oběma skupinami 3,3 % což se při statistickém zpracování neprojevilo jako významný rozdíl, výsledek by však mohl být ovlivněn malým počtem pacientů v jednotlivých skupinách.
- 87 -
Hypotéza 6 6H0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem a vícečetnou farmakoterapií při léčbě hypertenze u diabetiků. 6HA : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem a vícečetnou farmakoterapií při léčbě hypertenze u diabetiků.
Pro hodnocení 6H byla data rozdělena do osmi kategorií. Každá kategorie odpovídá počtu indikovaných lékových skupin antihypertenziv. Diuretika byla započítávána jednotlivě. Hodnocení hypotézy provedeno pomocí χ2 testu dobré shody. Před testováním hypotézy byla ověřena podmínka dobré aproximace. Tato podmínka nebyla splněna. Proto bylo nutné přistoupit ke sloučení kategorií 6 a 7 léčiv, čímž vznikla kategorie 6–7 léčiv.
Tabulka 36: Dělení pacientů podle věku a počtu užívaných léčiv
Antihypertenziva
celková četnost
do 65 let
nad 65 let
počet léků
n
%
n
%
n
%
0
20
9,3
14
14,0
6
5,2
1
27
12,6
16
16,0
11
9,6
2
52
23,7
30
30,0
21
18,3
3
53
24,2
17
17,0
35
30,4
4
39
18,1
15
15,0
24
20,9
5
17
7,4
7
7,0
9
7,8
6-7
10
4,7
1
1,0
9
7,8
celkem
215
100
100
100
115
100
- 88 -
χ2 test dobré shody: p = 0,003
do 65 let
nad 65 let
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 léčiv 1 léčivo 2 léčiva 3 léčiva 4 léčiva 5 léčiv 6-7 léčiv
Graf č.24: Zastoupení pacientů podle věku a počtu užívaných antihypertenziv (%)
Ve zkoumaném vzorku diabetiků neužívá léky na snížení krevního tlaku 9,3 % pacientů. Monoterapie je ordinována u 12,6% pacientů, dvojkombinace léků je ordinována u 23,7% pacientů, trojkombinace je ordinována u 24,2% pacientů, čtyřkombinace antihypertenziv je ordinována u 18,1% pacientů, pětikombinace léků je ordinována u 7,4 % pacientů. 4,7 % pacientů užívá vyšší počet léků pro snížení krevního tlaku. Ve skupině do 65 let je 14 % pacientů bez terapie, monoterapie je ordinována u 16% pacientů, dvojkombinace u 30%, trojkombinace u 17%, čtyřkombinace u 15%. Pětikombinace léků je ordinována u 7% pacientů. 1 % užívá vyšší počet léků pro snížení krevního tlaku. Ve skupině nad 65 let je 5,2 % pacientů bez terapie, monoterapie je ordinována u 9,6% pacientů, dvojkombinace léků u 18,3%, trojkombinace léků u 30,4%, čtyřkombinace léků u 20,9%, pětikombinace léků je ordinována u 7,8% pacientů a 7,8 % užívá vyšší počet léků pro snížení krevního tlaku. Tabulka 37: Výsledky χ2 testu dobré shody 6H testová statistika
19,721
p-hodnota
0,003
- 89 -
Výsledek testu Protože p-hodnota 0,003 ≤ 0,05, 6H0 zamítáme na hladině významnosti 0,05 a přijímáme 6HA. Tedy potvrdila se statisticky významná závislost mezi věkem a vícečetnou farmakoterapii při léčbě hypertenze u diabetiků.
Komentář Z šetření vyplývá, že pacienti nad 65 let nejčastěji užívají dvě (18,3 %), tři (30,4 %), a čtyři (20,9 %) léčiva. Naopak pacienti do 65 let nejčastěji užívají jedno (16,0 %), dvě (30,0 %) a tři (17,0 %) léčiva. Je tedy možno konstatovat, že ve sledovaném vzorku diabetiků užívají senioři více léčiv k dosažení stejné kompenzace hypertenze jak pacienti do 65 let.
- 90 -
4 DISKUZE Tato práce byla zaměřená na ověření účinnosti farmakoterapie, při intenzivní léčbě a využití poznatků nejmodernějších diagnostických a terapeutických postupů u seniorů s onemocněním diabetes mellitus 2. typu. Výsledky šetření účinnosti farmakoterapie byly srovnávány s výsledky účinnosti farmakoterapie u osob do 65 let věku.
4.1 Demografie V roce 2008 se léčilo v ČR s diabetem necelých 774 tis. osob, o 19 tis. více než v roce 2007. S onemocněním diabetes mellitus 2.typu bylo v roce 2008 evidovaných 708 847 pacientů (91,6 %). 54 474 pacientů bylo evidováno s onemocněním DM 1.typu, 10 240 pacientů se v roce 2008 léčilo pro sekundární diabetes. Porušená glukózová tolerance byla v roce 2008 evidována u 50 619 pacientů. Pokud by léčených pacientů přibývalo podobným tempem jako nyní (tj. zhruba 10 tisíc/rok), bude v roce 2035 postižen každý desátý občan ČR bez ohledu na věk.134 Prvním dílčím cílem bylo zjistit, kolik pacientů je dispenzarizováno v diabetologické ambulanci Broumovské nemocnice a vybrat reprezentativní vzorek pacientů s DM 2. typu. Šetřením bylo zjištěno, že v daném období bylo evidováno v diabetologické poradně Broumovské nemocnice cca 855 pacientů. Z toho je 438 žen a 417 mužů. Nejmladší pacientce je 20 let, nejstarší 95 let. Pohlaví dispenzarizovaných pacientů je poměrně vyrovnané. Diabetologickou poradnu navštěvuje 48,8 % mužů a 51,2 % žen, což odpovídá poměru mužů a žen v populaci. K výběru vzorku byla použita metoda - nepravděpodobnostní (nenáhodný) výběr úsudkem podle daných kritérií. Základní soubor průzkumného šetření obsahoval 215 pacientů. Zastoupení mužů a žen bylo shodné (50%). Tento soubor byl rozdělen na dvě skupiny. Pro rozdělení pacientů do skupin byla použita věková hranice stáří podle Kalvacha. V první skupině tedy byli zařazeni pacienti do 65 let věku a ve druhé senioři nad 65 let včetně. Skupina do 65 let obsahovala 100 pacientů, skupina nad 65 let obsahovala 115 pacientů. Dále byly skupiny rozděleny podle
134
srov. Péče o nemocné cukrovkou 2008. ÚZIS 2009. s.8
- 91 -
pohlaví. Ve skupině do 65 let věku bylo vyšší zastoupení mužů (59%). Ve skupině nad 65 let věku bylo vyšší zastoupení žen (57%). Vybraný vzorek pacientů s onemocněním diabetes mellitus 2.typu vyhovoval daným podmínkám šetření. 4.2 Metabolická kompenzace Diabetes mellitus je celkově třetí nejčastější onemocnění. Cílem léčby diabetu je dosáhnout optimální metabolická kompenzace. Druhým dílčím cílem bylo tedy zjistit, zda je kompenzace diabetu ovlivněna věkem nemocného. Metabolická kompenzace pacientů ve sledovaném vzorku byla hodnocena podle glykémie nalačno a glykovaného hemoglobinu. Výsledky hodnot parametrů pacientů byly rozděleny do tří podskupin. Výborně, uspokojivě a neuspokojivě kompenzovaní pacienti. Do podskupiny výborně kompenzování byli zařazení pacienti s hodnotami 4-6 mmol/l glykémie nalačno a pod 4,5 % glykovaného hemoglobinu. Do podskupiny uspokojivě kompenzovaných pacientů byli zařazeni pacienti s hodnotami v rozmezí 6-7 mmol/l glykémie nalačno a 4,5-6 % glykovaného hemoglobinu. Do podskupiny neuspokojivě kompenzovaných pacientů byli zařazeni pacienti s hodnotami nad 7 mmol/l glykémie nalačno a nad 6 %
glykovaného
hemoglobinu. Podle těchto kritérií byly také hodnoceny výsledky šetření. Celkově bylo výborně kompenzováno podle glykémie nalačno téměř 45 % pacientů, podle glykovaného hemoglobinu je výborně kompenzováno pouze necelých 25 % pacientů. Šetřením bylo zjištěno, že výborných hodnot dosahují nejvíce ženy ve skupině seniorů (37 % podle glykémie nalačno a 35,8 % podle HbA1C). Nejmenší procentuální zastoupení podle těchto kategorií mají ženy do 65 let (16,3 a 11,3 %). Tento výsledek však může být ovlivněn rozdílným počtem pacientů v jednotlivých skupinách. Uspokojivých hodnot dosahuje celkově jen 27,4 % podle glykémie nalačno, ale 54,4 % pacientů podle HbA1C. V této kategorii dosahují senioři podstatně lepších výsledků (15 a 10 %). Sloučíme-li tyto dvě kategorie můžeme konstatovat, že ve sledovaném vzorku diabetiků dosahuje výborných a uspokojivých hodnot 62,1 % pacientů podle glykémie nalačno a dokonce téměř 80 % podle HbA1C. Jak uvádí Prof.
- 92 -
Kvapil prakticky ve všech klinických studiích, kromě studie ADVANCE, dosáhne cílových hodnot méně než polovina účastníků.135 Neuspokojivých hodnot jak podle glykémie nalačno, tak podle HbA1C dosahují nejvíce muži (41,2 a 40 %) a ženy (23,8 a 24,4 %) do 65 let. Senioři, muži i ženy, jsou v této kategorii zastoupeni pouze necelými 18 %. Tyto výsledky by mohly evokovat pocit, že se daří dosahovat lepší kompenzace u seniorů. Důvodem však může být častější zastoupení lehčích forem onemocnění, které se manifestuje ve vyšším věku. Aby se dalo rozlišit, zda se jedná o mírnější formu onemocnění, bylo by třeba zopakovat šetření u skupiny diabetiků do 65 let věku s odstupem času. Z hlediska dílčího cíle 2 je však možné konstatovat, že se na základě provedeného šetření a statistického hodnocení potvrdila závislost mezi věkem a kompenzací diabetu.
4.3 Léčba diabetu Dílčí cíl 3 - zjistit, jak intenzivní farmakoterapie musí být ordinována u seniorů k dosažení kompenzace glykémie u onemocnění diabetes mellitus 2.typu. Cílem léčby je optimální metabolická kompenzace, zpomalit nebo oddálit vznik cévních komplikací a udržet nebo zlepšit kvalitu života nemocných. Podle zjištěných výsledků viz. výše, dosahuje výborných a uspokojivých hodnot kompenzace 60-80 % diabetiků ve sledovaném vzorku. Nejvíce pacientů je léčeno PAD (71,3 %) a kombinací PAD a inzulín (14,4 %), což odpovídá doporučením onemocnění diabetu 2. typu. Samostatnou inzulínoteralií je léčeno 9,3 % diabetiků ve sledovaném vzorku. V této skupině byli započítáni pacienti indikováni jak k léčbě humulíny, tak inzulínovými analogy. Pro nízký počet pacientů (20) nebyla tato léčba dále specifikována. Nejméně početná je skupina diabetiků léčená pouze dietním opatřením (5 pacientů). Monoterapii perorálních antidiabetik užívá více jak polovina pacientů ve zkoumaném vzorku (53,5 %). Dalších 31,4 % pacientů užívá kombinaci dvou PAD. Nejčastěji v kombinaci metformin a preparáty sulfonylurey. Trojkombinace perorálních léčiv je indikována u 24 pacientů (15,1 %) a to převážně v kombinaci SU, metformin a gliptiny (20 pacientů), kombinace SU, metformin a tiazolidindiony (3 135
KVAPIL, M. „Nová diabetologie“ – diabetes mellitus 2. typu v roce 2009. Postgraduální medicína. s.386
- 93 -
pacienti), SU, metformin a glinidy(1 pacient). Monoterapii mají nejčastěji indikovánu ženy nad 65 let. Zároveň také tvoří nejpočetnější skupinu zkoumaného vzorku, čím mohlo dojít k ovlivnění výsledku. Ostatní kategorie diabetiků, rozdělených podle věku a pohlaví, mají při léčbě PAD téměř shodné zastoupení. Dle zjištěných výsledků šetření, ve sledovaném vzorku pacientů, léčba diabetu 2. typu není ovlivněna věkem nemocného, což bylo prokázáno i v testovaných hypotézách. Ve skupině diabetiků do 65 let je průměrný počet užívaných léků 1,44. Ve skupině seniorů je průměrný počet léků 1,426. V návaznosti na dílčí cíl 3 lze konstatovat, přestože je diabetes progredující onemocnění, při kterém se navyšuje léčba, jsou obě sledované skupiny léčeny stejně. Není proto nutno rezignovat u diabetiků ve vyšším věku na kompenzaci parametrů glykémie. Lze volit stejnou farmakoterapii a dosáhnout stejných nebo i lepších výsledků.
4.4 Rizikové faktory diabetu Nejzávažnější rizikový faktor diabetu 2. typu je obezita. Prevalence obézních diabetiků a obézních vůbec v posledních desetiletích výrazně stoupá. Nadváhou nebo obezitou trpí 80-90 % nemocných s DM 2.typu.136 Obezita byla hodnocena ve sledované skupině diabetiků podle dvou kritérií. Prvním kritériem byl index tělesné hmotnosti BMI. Pro stanovení BMI byl použit vzorec BMI = kg/m2. Dle zjištěných skutečností lze říci, že ve zkoumaném vzorku obezitou podle BMI trpí téměř 45 % diabetiků a to především obezitou I. stupně (26,9 %). Nadváha podle BMI byla zjištěna u dalších 40 % pacientů. U diabetiků do 65 let byla celkově nadváha a obezita zjištěna podle BMI u 84% pacientů. U seniorů byla nadváha a obezita zjištěna v 80%. Potvrzuje se nám rozdíl mezi pohlavím. Nejvíce trpí nadváhou a obezitou podle výpočtu BMI ženy (do 65 let 90,4 %, nad 65 let 86,4 %). Muži trpící nadváhou a obezitou jsou zastoupeni v necelých 80% v obou skupinách.Všichni tito pacienti mají zvýšené či vysoké riziko kardiovaskulárních komplikací při diabetu. Druhým kritériem byla abdominální obezita. Rybka uvádí, jako rizikový faktor vzniku SRI u dospělých, centrální obezitu definovanou obvodem pasu u mužů nad 94 cm, u žen nad 80 cm (tyto hodnoty platí pro evropskou populaci). Podle studie
136
RYBKA, J. Diabetes mellitus – komplikace přidružená onemocnění. s.183
- 94 -
MONIKA ČR je prevalence viscerální (abdominální) obezity podle obvodu pasu, která je spojena s vysokými zdravotními riziky, u mužů 32 %, u žen 48 %.137 Porovnáme-li tyto závěry s výsledky šetření zjistíme, že diabetici ve zkoumaném vzorku trpí abdominální obezitou v 92 %. Celkový poměr mužů a žen je téměř vyrovnaný (44,6 muži a 47,4 ženy). Při rozdělení sledovaného vzorku podle pohlaví a věku jsou nejpočetnější skupinou trpící abdominální obezitou ženy nad 65 let (55,7 %). Druhou nejpočetnější skupinou jsou muži do 65 let (53 %). Jak uvádí Doc. Charvát, obezita je nezávislým rizikovým faktorem pro vznik koronární choroby a pro kardiovaskulární mortalitu, což se týká i skupiny diabetiků 2. typu. V rozvinutých zemích je spojeno s obezitou 30-40 % úmrtí.138
Druhým závažným rizikovým faktorem diabetu 2. typu je hypertenze. Prevalence hypertoniků u diabetu 2.typu i v nepřítomnosti mikroalbuminemie je velmi vysoká (71 %) a výrazně stoupá až na 90 % objeví-li se mikroalbuminémie. Vzestup krevního tlaku u diabetiků 2. typu je ve vztahu k obezitě, snížené fyzické aktivitě a stárnutí.139 Hypertenze byla hodnocena ve sledované skupině diabetiků podle hodnot krevního tlaku. Výsledky hodnot parametrů pacientů byly opět rozděleny do tří podskupin. Výborně, uspokojivě a neuspokojivě kompenzovaní pacienti. Do podskupiny výborně kompenzovaných pacientů byli zařazeni pacienti s hodnotami krevního tlaku pod 130/80 mm Hg. Do podskupiny uspokojivě kompenzovaných pacientů byli zařazeni pacienti s hodnotami TK v rozmezí 130/80 – 140/85 mm Hg. Do podskupiny neuspokojivě kompenzovaných pacientů byli zařazeni pacienti s hodnotami TK nad 140/85 mm Hg. Podle těchto kritérií byly také hodnoceny výsledky šetření. Výborně kompenzováno bylo ve sledované skupině téměř 70 % pacientů. Dále bylo zjištěno, že výborných hodnot dosahují nejvíce ženy. Ve skupině do 65 let byly ženy výborně kompenzovány v 75,6% a ve skupině seniorek v 74,3%. Muži dosahují výborné kompenzace v 65,3 % senioři a 64,4 % muži do 65 let. Toto zjištění je v souladu se známou skutečností, že ženy výrazně lépe adherují k léčebně preventivním opatřením.
137
srov.RYBKA, J. Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění s.183 srov. CHARVÁT, J. Prevence kardiovaskulárních komplikací u diabetu. Postgraduální medicína. s.434 139 SOUČEK, M. Hypertenze u pacienta s diabetes mellitus. Postgraduální medicína. s.18 138
- 95 -
Uspokojivých hodnot dosahuje celkově 20,5 % pacientů. Do 65 let dosahuje uspokojivých hodnot 23 % pacientů, ve skupině seniorů dosahuje uspokojivých hodnot krevního tlaku 18,3 % pacientů. Sloučíme-li tyto dvě kategorie můžeme konstatovat, že ve sledovaném vzorku diabetiků dosahuje výborných a uspokojivých hodnot krevního tlaku 90,3 % pacientů. Podle průzkumu STOP CMP (STanovení rizikových faktOrů Pro vznik Cévních Mozkových Příhod), který byl proveden v roce 2002 bylo dosaženo cílových hodnot krevního tlaku méně než 130 mm Hg jen u 4,7 % diabetiků léčených antihypertenzivy.140
4.5 Léčba hypertenze Prakticky ve všech klinických studiích, které hodnotí snížení hodnot krevního tlaku výsledky ukázaly, že intenzivní léčba hypertenze při diabetu má daleko větší dopad na makro- i mikrovaskulární komplikace diabetu než běžná léčba hypertenze (viz. tabulka 6). Málokdy bohužel vystačíme s monoterapií (asi 30 %), která je úspěšná pouze asi u 14 % léčených. U 40 % diabetiků je nezbytné využít dvojkombinaci léků a skoro u 50 % diabetiků vyžaduje léčbu třemi a více druhy antihypertenziv.141 Podle zjištěných výsledků viz. výše, dosahuje ve sledovaném vzorku výborných a uspokojivých hodnot krevního tlaku 90,3 % diabetiků. Čtvrtým dílčím cílem této práce bylo zjistit, jak intenzivní farmakoterapie musí být ordinována u seniorů k dosažení kompenzace hypertenze u diabetu 2.typu. Šetřením bylo zjištěno, že ve zkoumaném vzorku diabetiků neužívá léky pro snížení krevního tlaku necelých 10 % pacientů. Monoterapie je indikována u 12,6% diabetiků. Dvojkombinace je indikována celkově u 23,7% diabetiků. Léčba třemi a více druhy je indikována celkově u 54,4% diabetiků, z toho tři léky užívá 24,2 % a čtyři léky 18,1 % diabetiků. V porovnání věkových skupin je u pacientů do 65 let nejčastěji ordinována dvojkombinace léčiv (30 %), trojkombinace (17 %) a monoterapie (16 %). U seniorů je nejvíce ordinována trojkombinace (30,4 %), kombinace čtyř druhů léčiv (20,9 %) a dvojkombinace (18,3 %).
140 141
SOUČEK, M. Hypertenze u pacienta s diabetes mellitus. Postgraduální medicína. s.18 SVAČINA, Š. Hypertenze při obezitě a diabetu. s.99-100
- 96 -
Při posouzení léčby hypertenze podle pohlaví zjišťujeme, že muži do 65 let mají nejčastěji ordinovánu dvojkombinaci léčiv (37,3 %). Ženy do 65 let mají v kategoriích jedno, dvě, tři a čtyři léky téměř stejné procentuální zastoupení (necelých 20 %). Ve skupině seniorů mají muži nejčastěji ordinovány tři (26,5 %) a čtyři léky (22,5 %). Ženy ve skupině seniorů mají nejčastěji ordinovány tři (33,3 %), dva (21,2 %) a čtyři léky ( 19,7 %). V obou věkových skupinách jsou nejvíce ordinovány ACE inhibitory a to v 62% u diabetiků do 65 let a v 70,4% u seniorů. Druhou nejpoužívanější skupinou dle daných indikací jsou beta-blokátory. Ve sledovaném vzorku je hypertenze u diabetiků do 65 let léčena touto lékovou skupinou v 51% a u seniorů v 62,6%. Diuretika jsou třetí nejpoužívanější lékovou skupinou u seniorů (65,2 %), ve skupině do 65 let užívají diuretika jen ve 33%. Blokátory kalciových kanálů jsou ve sledovaném vzorku ordinovány u diabetiků do 65 let ve 43% a u seniorů ve 45,2%. Také sartany jsou v obou skupinách ordinovány téměř shodně (19 a 20 %). Rozdíl pozorujeme ve skupině centrálně působících antihypetenziv. U seniorů jsou indikovány v 26,1%, u diabetiků do 65 let jen v 17%. Z šetření vyplývá, že ve sledovaném vzorku pacientů, je léčba hypertenze u diabetu 2. typu ovlivněna věkem nemocného, což bylo prokázáno i výsledky testu hypotéz. Ve skupině diabetiků do 65 let je průměrný počet užívaných antihypertenziv 2,28. Ve skupině seniorů je průměrný počet těchto léků 3,017. V návaznosti na dílčí cíl 4 lze konstatovat, přestože mezi jednotlivými věkovými skupinami není v kompenzaci hypertenze významný rozdíl, je u seniorů k dosažení těchto výsledků nutné ordinovat vícečetnou kombinační léčbu.
Součástí komplexního přístupu a snížení kardiovaskulárních komplikací je i léčba hypolipidemická a protidestičková. Šetření v oblasti hypolipidemické a antiagregační farmakoterapie nebylo do této práce zařazeno.
- 97 -
ZÁVĚR Diabetes se stává závažným zdravotně sociálním problémem. Přesto, že bylo v léčbě diabetu dosaženo velkých pokroků, celková situace však není v žádném případě uspokojivá. Nutnost zlepšit výsledky léčby vystupuje do popředí zejména v kontextu prudkého zvyšování prevalence diabetu 2. typu v celosvětovém měřítku.142 Dopady výsledků provedeného šetření jsou dobře využitelné pro klinickou praxi. Ukazují, že u pacientů nad 65 let, kteří již tvoří dominující složku v diabetické poradně Broumovské nemocnice, je možno docílit, při použití kombinační léčby, výborné či uspokojivé kompenzace diabetu a dobré kompenzace hypertenze u diabetu. Tyto parametry lze dobře kontrolovat, i když velké studie ukazují opak. Pravděpodobně nebyly dostatečně využívány možnosti, které kombinační léčba nabízí. Cíle léčby, jak jsou stanoveny, nejsou nereálné. To je důležité nejen pro lékaře, který volí optimální farmakoterapii, ale i pro edukační sestry, které se ve spolupráci s lékařem snaží ke zvolené léčbě pacienta motivovat. Získání dokladu o tom, že u většiny pacientů je léčba efektivní, může být důležitým motivačním prvkem. Zároveň výsledky šetření ukazují, že většina pacientů potřebuje k dosažení cílových hodnot krevního tlaku léčbu kombinační. Tuto informaci je nutno pacientovi sdělovat již při počátku léčby, aby při neúspěchu monoterapie nedošlo ke ztrátě motivace a snížení compliance pacienta. Lze konstatovat, že hyperglykémie a hypertenze jsou při použití intenzivní léčby a využití nejmodernějších diagnostických a terapeutických postupů dobře ovlivnitelné parametry i při léčbě seniorů s diabetem 2. typu. Naše minulá šetření v souladu s dalšími publikovanými pracemi prokázala, že dobře ovlivnitelným rizikovým faktorem jsou i hladiny krevních tuků, zejména hladiny celkového a LDL cholesterolu. Tyto parametry však nebyly v této práci hodnoceny. Oproti tomu se u diabetiků velice špatně daří ovlivnit nadváha a obezita, což ukazuje i rozložení BMI a obvodu pasu ve zkoumaném souboru. V této oblasti je důležité zlepšení především nefarmakologických intervencí, jak ve vztahu k dodržování dietních režimů, tak ve vztahu k dostatečné fyzické aktivitě. Důraz je třeba klást zejména na správně vedené edukace a reedukace. I když základní
142
KVAPIL, M. „Nová diabetologie“ – diabetes mellitus 2. typu v roce 2009. Postgraduální medicína. s.386-387
- 98 -
informace pacientům podává lékař, má právě v důsledné edukaci diabetiků sestra nezastupitelnou úlohu. Hlavním předpokladem správné edukace, je ochota pacienta v dostatečné dávce užívat doporučené léky, ale i pravidelně se účastnit na odběrech laboratorních vyšetření. Pro osud nemocného je velmi důležitý způsob vedení léčby tak, aby byla co nejvíce snížena reálná rizika a negativní dopady onemocnění. Základní informace o současné intenzivní léčbě diabetu by měli mít všichni zdravotničtí pracovníci, neboť s pacienty s diabetem se setkáváme ve všech oborech medicíny.
- 99 -
Anotace Příjmení a jméno autorky:
Pallová Alena
Instituce:
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
Název práce:
Diabetes mellitus u seniorů
Vedoucí práce:
MUDr. Jiří Veselý
Počet stran:
99
Počet příloh:
6
Rok obhajoby:
2010
Klíčová slova:
Senior, diabetes mellitus , diagnostika, terapie, komplikace.
Diplomová práce se věnuje problematice onemocnění diabetes mellitus ve stáří. Práce je rozdělena do dvou celků. V první část je se zaměřena na základní teoretické poznatky o tomto onemocnění, na specifika diabetu ve stáří a dále na chronické komplikace diabetu. Druhá část zahrnuje výsledky průzkumu provedeného u pacientů
s
onemocněním
diabetes
mellitus
2.
typu
dispenzarizovaných
v diabetologické poradně Broumovské nemocnice. Průzkum byl zaměřen na ověření účinnosti farmakoterapie, při intenzivní léčbě a využití poznatků nejmodernějších diagnostických a terapeutických postupů u seniorů s onemocněním diabetes mellitus 2. typu, a metabolickou kompenzaci těchto pacientů jako prevenci chronických makrovaskulárních komplikací. Tyto výsledky byly porovnány s výsledky u osob do 65 let věku.
- 100 -
Annotation Surname and name of the author:
Pallová Alena
Institution:
Faculty of Medicine, Masaryk University
Title of the thesis:
Diabetes mellitus in the elderly.
Supervisor:
MUDr. Jiří Veselý
Number of pages:
99
Number of attachements:
6
Year of defence:
2010
Key words:
Senior, diabetes mellitus, diagnostics, therapy, complication.
My thesis is about diabetes mellitus in elderly patients. The work is divided into two parts. The first part focuses on the current theoretical knowledge about this disease, on the specifics of diabetes in the elderly, and on the possible chronic complications of diabetes. The second part comprises the results of research dealing with diabetic patients who visit our diabetic out-patient department in the hospital in Broumov. The research has focused on effectivness of pharmacotherapy during intensive care while using the latest diagnostic and therapeutic approaches to the treatment of elderly patients with type 2 diabetes. I also studiet the
metabolic
compensation of these patients which was given as a prevention of chronic macrovascular complications. I have compared the results of the various of diabetic patients up to the age of 65.
- 101 -
SEZNAM LITERATURY ( prameny ) : 1. BARTOŠ, Vladimír, PELIKÁNOVÁ, Terezie, a kol. Praktická diabetologie. 2. rozšíř. vyd. Praha: Maxdorf, 2000. 478 s. ISBN 80-85912-17-1. 2. BOBEK, Vít. Průběh transplantace Langerhansových ostrůvků. Florence : časopis moderního ošetřovatelství, 2010, roč. 4, č. 1, s. 29 – 31. 3. CÍFKOVÁ, Renata. Stav kontroly hypertenze v ČR a ve světě. In Hypertenze. 3. vyd., rozšíř. a přeprac. Praha: Triton, 2008. 706 s. ISBN 978-80-7387-0775. Kapitola 43, s. 563 - 570 4. EDELSBERGER, Tomáš. 500 klinických studií v diabetologii. Praha: Maxdorf, 2009. 720 s. ISBN 978-80-7345-179-0. 5. FIALOVÁ, Ludmila. K některým rysům demografického vývoje v České republice v závěru 20. století [online]. 04.12.2005 [cit.12.11.2009]. Dostupné z: . 6. HAŠKOVCOVÁ, Helena. Manuálek sociální gerontologie. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2002. 72 s. ISBN 80-7013363-5. 7. CHARVÁT, Jiří, a kol. Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. Praha: Triton, 2001. 208 s. ISBN 80-7254-152-8. 8. CHARVÁT, Jiří. Prevence kardiovaskulárních komplikací u diabetu. Postgraduální medicína : odborný časopis pro lékaře, 2009, roč. 11, č. 4, s. 433 - 437 9. CHLUMSKÝ, Jaromír. Cévní mozkové příhody. In Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. Praha: Triton, 2001. 208 s. ISBN 80-7254152-8. Kapitola 3, s. 137 – 170. 10. IVANOVÁ, Kateřina, JURIČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách
se zdravotnickým zaměřením. Olomouc: Univerzita Palackého v
Olomouci, 2005. 98 s. ISBN 80-244-0992-5.
- 102 -
11. KALVACH, Zdeněk, ONDERKOVÁ, Alice. Stáří : pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. Praha: Galén, 2006. 44 s. ISBN 80-7262-455-5. 12. KALVACH, Zdeněk, a kol. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada, 2004. 864 s. ISBN 80-247-0548-6. 13. KVAPIL, Milan. „Nová diabetologie“–diabetes mellitus 2. typu v roce 2009. Postgraduální medicína : odborný časopis pro lékaře, 2009, roč. 11, č. 4, s.386-387 14. KVAPIL, Milan. Perorální antidiabetika. Postgraduální medicína : odborný časopis pro lékaře, 2009, roč. 11, č. 4, s. 407-412. 15. KVAPIL, Milan. Terapie založená na účinku inkretinů. Postgraduální medicína : odborný časopis pro lékaře, 2009, roč. 11, č. 4, s. 413-416 16. KVAPIL, Milan. Vybrané aspekty inzulínové rezistence. In Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. Praha: Triton, 2001. 208 s. ISBN 80-7254152-8. Kapitola 1, s. 11-37. 17. KVAPIL, Milan. Edukace diabetiků 2. typu. In Diabetes mellitus 2. typu : praktická rukověť. Praha: Galén, 1996. 127 s. ISBN 80-85824-33-7. Kapitola 7.5, s. 68-77. 18. MRÁZ, Miloš, SVAČINA, Štěpán, HAZULÍK, Martin. Kontinuální monitorace glykémie: minulost, současnost a perspektivy. In Trendy soudobé diabetologie: svazek 12. Praha: Galén, 2008. 253 s. IBSN 978-80-7262-549-9. s. 31-60. 19. MÜLEROVÁ, Dana. Dietoterapie obezity. In Trendy soudobé diabetologie: svazek 12. Praha: Galén, 2008. 253 s. IBSN 978-80-7262-549-9. s. 105-131. 20. NOVÁKOVÁ, Martina. Makrovaskulární komplikace diabetu postihující periferní tepenný systém. In Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. Praha: Triton, 2001. 208 s. ISBN 80-7254-152-8. Kapitola 4, s. 171- 185.
- 103 -
21. Péče o nemocné cukrovkou 2008. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2009. 46 s. ISBN 978-80-7280-827-4. 22. PELIKÁNOVÁ, Terezie. Inzulínová rezistence
a metabolický syndrom.
Interní medicína pro praxi, 2003, roč. 5, č.10, s. 491 – 495. 23. PELIKÁNOVÁ, Terezie, EZECHIÁŠOVÁ, Eva. Diabetes a obezita. In Praktická diabetologie. 2. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2000, 473 s. ISBN 80-85912-17-1. Kapitola 6.3, s. 356 – 372. 24. PERUŠICOVÁ, Jindřiška, et al. Diabetes mellitus 2. typu : praktická rukověť. Praha: Galén, 1996. 127 s. ISBN 80-85824-33-7 25. RUŠAVÝ,
Zděněk.
Nefarmakologické
intervence
diabetu
2.
typu.
Postgraduální medicína : odborný časopis pro lékaře, 2009, roč. 11, č. 4, s. 399-406. 26. RYBKA, Jaroslav. Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění. Praha: Grada, 2007. 320 s. ISBN 978-80-247-1671-8. 27. RYBKA, Jaroslav, a kol. Diabetologie pro sestry. Praha: Grada, 2006. 283 s. ISBN 80-247-1612-7. 28. RYBKA, Jaroslav, ADAMÍKOVÁ, Alena. Mikrovaskulární komplikace. In Diabetologie pro sestry. Praha: Grada, 2006. 283 s. ISBN 8 0-247-1612-7. Kapitola 8.2, s. 132 – 145. 29. RYBKA, Jaroslav, ADAMÍKOVÁ, Alena. Příčina, vznik a rozvoj DM. In Diabetologie pro sestry. Praha: Grada, 2006. 283 s. ISBN 8 0-247-1612-7. Kapitola 6, s. 36 – 45. 30. SECHSER, Tomáš. Perorální antidiabetika a lékové interakce. In Praktická diabetologie. 2. rozšíř. vyd. Praha: Maxdorf, 2000. 473 s. ISBN 80-85912-171. Kapitola 3.4, s. 128 – 140. 31. SKÁLOVÁ, Andrea. Gerontologické dny letos o diabetu : XI. Gerontologické dny Ostrava, letos věnované problematice diabetu ve stáří, proběhly 10 – 12.
- 104 -
října v ostravském Domě kultury. Zdravotnické noviny, 2007, roč. 56, č. 46, s. 10. 32. SOUČEK, Miroslav. Hypertenze u pacienta s diabetes mellitus. Postgraduální medicína : odborný časopis pro lékaře, 2009, roč.11, Mimořádná příloha, s. 18-23 33. SVAČINA, Štěpán. Hypertenze při diabetu 2. typu [online]. In Medicabaze : lékařské repetitorium online. MedicaBaze, c2007. [cit. 2010-01-15]. Dostupné z: 34. SVAČINA, Štěpán. Hypertenze při obezitě a diabetu. Praha: Triton, 2007. 136 s. ISBN 80-7254-911-1. 35. SVAČINA, Štěpán, MATOULEK, Martin, JIRÁČKOVÁ, Lucie. Potravinové doplňky v diabetologii. In Trendy soudobé diabetologie: svazek 12. Praha: Galén, 2008. 253 s. IBSN 978-80-7262-549-9. s. 133-151. 36. TOPINKOVÁ, Eva. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, 2005. 270 s. ISBN 807262-365-6. 37. VÍTOVEC, Jiří, ŠPINAR, Jindřich. Kombinační léčba hypertenze v roce 2009. Postgraduální medicína : odborný časopis pro lékaře, 2009, roč.10, Mimořádná příloha, s. 31 – 35. 38. WEBER, Pavel. Diabetes mellitus – specifika a komplikace ve stáří. Interní medicína pro praxi, 2008, roč.10, č.10, s. 456 – 460. 39. WEBER, Pavel, a kol. Současné možnosti terapie starších diabetiků 2. typu. Geriatria : odborný časopis slovenských a českých geriatrov, 2004, roč. 10, č. 1, s.34.
- 105 -
40. WEBER, Pavel, et al. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000. 151 s. ISBN 80-7013-314-7. 41. WIDIMSKÝ, Jiří, a kol. Hypertenze. 3. vyd., rozšíř. a přeprac. Praha: Triton, 2008. 706 s. ISBN 978-80-7387-077-5. 42. WIDIMSKÝ, Jiří, WIDIMSKÝ, Jiří, jr. Esenciální a sekundární hypertenze pro praxi. Praha: Triton, 2005. 248 s. IBSN 80-7254-711-9.
- 106 -
SEZNAM ZKRATEK : ACEI
-
inhibitory emzym konvertující angiotenzin
ADA
-
Americké diabetologické asociace
ADVANCE
Action in Diabetes and Vascular disease: preter Ax and diamicroN MR Controlled Evalution – nejcvětší studie u diabetiků 2. typu, jejím cílem bylo zjistit účinek snížení krevního tlaku a intenzivní kontroly diabetu u pacientů s diabetes mellitus 2. typu
ADL
-
activities of daily living - aktivity každodenního života
AT1-blokátory
blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II
ATP III
-
Adult Treatmen Panel III - kritéria léčby dospělých
BMI
-
Body Mass Index - index tělesné hmotnosti
CMP
-
Cévní mozkové příhody
ČR
-
Česká republika
DNA
-
deoxyribonukleová kyselina
DM
-
diabetes mellitus
DM 1T
-
diabetes mellitus 1. typu
DM 2T
-
diabetes mellitus 2. typu
EU
-
Evropská unie
EUGMS
-
Evropská společnost geriatrické medicíny
FPG
-
Fasting Plasma Glukose – glukóza v plazmě žilní krve
GDM
-
Gestační diabetes mellitus
GIT
-
gastrointestinální trakt
Glykémie PP
postpramdiální glykémie, glykémie po jídle
HbA1C
-
glykovaný hemoglobin
HDL
-
higt density lipoproteid - lipoproteid s vysokou hustotou
HPGH
-
Hraniční poruchy glukózové homeostázy
CHOPN
-
chronická obstrukční plicní nemoc
IFG
-
impaired fasting glucose - zvýšená glykémie nalačno
IDDM
-
inzulindependentní diabetes mellitus
IDF
-
International Diabetes Federation – Mezinárodní diabetická federace
IR
-
inzulínová rezistence
- 107 -
ICHDK
-
ischemická choroba dolních končetin
ICHS
-
ischemická choroba srdeční
JT
-
jaterní testy
LADA
-
pozdní vznik IDDM u dospělých, latentní autoimunní diabetes dospělých (latent autoimmune diabetes in adults)
LDL
-
low density lipoprotein - lipoproteid s nízkou hustotou
MODY
-
maturity onset diabetes of zouny - typ diabetu dospělých vzniklý v mládí
MONIKA -
MONItoring trends and determinants in CArdiovascular disease - projekt WHO monitorující trendy rizikových faktorů a výskytu kardiovaskulárních chorob v různých zemích
MU
-
Masarykova Univerzita
NDDG
-
National Diabetes Data Group – národní diabetická Informační společnost USA
NIDDM
-
noninsulindependentní diabetes mellitus
NÚ
-
nežádoucí účinky
PAD
-
perorální antidiabetika
PGT
-
Porušená glukózová tolerance
oGTT
-
orálně glukózový toleranční test
TK
-
tlak krve
SRI
-
syndrom inzulínové rezistence
STOP CMP
studie - STanovení rizikových faktOrů Pro vznik Cévních Mozkových Příhod
SU
-
deriváty sulfonylurey
UKPDS
-
The United Kingdom Prospektive Diabetes Study – porovnání léčby hypertenze ve snižování makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací u diabetes mellitus 2. typu
USA
-
Spojené státy americké
WHO
-
World Health Organization – Světová zdravotnická organizace
- 108 -
SEZNAM TABULEK: Tabulka 1:
Klasifikace DM. .............................................................................. 19
Tabulka 2:
Klinické projevy SRI ....................................................................... 24
Tabulka 3:
Ukazatelé kvality léčby diabetu....................................................... 33
Tabulka 4:
Perorální antidiabetika ..................................................................... 34
Tabulka 5:
Perorální antiobezitika ..................................................................... 36
Tabulka 6:
Vliv změny TK na vývoj komplikací ve studii UKPDS .................. 49
Tabulka 7:
Kategorie BMI a klasifikace změn hmotnosti ................................. 51
Tabulka 8:
Dispenzarizovaní pacienti ............................................................... 57
Tabulka 9:
Věk pacientů sledovaného vzorku ................................................... 58
Tabulka 10: Metabolická kompenzace stanovená podle glykémie nalačno ........ 59 Tabulka 11: Metabolická kompenzace podle pohlaví a glykémie nalačno ......... 60 Tabulka 12: Metabolická kompenzace, dělení podle HbA1c ............................... 61 Tabulka 13: Metabolická kompenzace, dělení podle pohlaví a HbA1c ............... 62 Tabulka 14: Rozdělení skupin dle BMI ............................................................... 63 Tabulka 15: Rozdělení pohlaví dle BMI ............................................................. 64 Tabulka 16: Rozdělení pohlaví dle BMI a věku .................................................. 65 Tabulka 17: Abdominální obezita ....................................................................... 66 Tabulka 18: Terapie DM .................................................................................... 67 Tabulka 19: Terapie DM dělení podle pohlaví .................................................... 68 Tabulka 20: Terapie PAD podle pohlaví ............................................................. 69 Tabulka 21: PAD, dělení podle lékových skupin a věku .................................... 70 Tabulka 22: Terapie hypertenze, dělení podle pohlaví........................................ 71 Tabulka 23: Antihypertenziva, dělení podle lékových skupin ............................ 73 Tabulka 24: Krevní tlak ....................................................................................... 74 Tabulka 25: Krevní tlak, dělení podle pohlaví .................................................... 75 Tabulka 26: Dělení pacientů podle věku a hodnoty glykémie nalačno ............... 78 Tabulka 27: Výsledky χ2 testu dobré shody 1H .................................................. 79 Tabulka 28: Dělení pacientů podle věku a hodnoty HbA1c ................................. 80 Tabulka 29: Výsledky χ2 testu dobré shody 2H .................................................. 81 Tabulka 30: Dělení pacientů podle věku a počtu užívaných léčiv ...................... 83 Tabulka 31: Výsledky χ2 testu dobré shody 3H .................................................. 84 Tabulka 32: Dělení pacientů podle věku a inzulíno-terapie ................................ 84
- 109 -
Tabulka 33: Výsledky χ2 testu dobré shody 4H .................................................. 85 Tabulka 34: Dělení pacientů podle věku a hodnoty krevního tlaku .................... 86 Tabulka 35: Výsledky χ2 testu dobré shody 5H .................................................. 87 Tabulka 36: Dělení pacientů podle věku a počtu užívaných léčiv ...................... 88 Tabulka 37: Výsledky χ2 testu dobré shody 6H .................................................. 89
- 110 -
SEZNAM GRAFŮ Graf č.1:
Dispenzarizovaní pacienti ............................................................... 57
Graf č.2:
Věk pacientů sledovaného vzorku ................................................... 58
Graf č.3:
Metabolická kompenzace stanovená podle glykémie nalačno ........ 59
Graf č.4 :
Metabolická kompenzace podle pohlaví a glykémie nalačno ......... 60
Graf č.5 :
Metabolická kompenzace, dělení podle HbA1c ............................... 61
Graf č.6:
Metabolická kompenzace, dělení podle pohlaví a HbA1c .............. 62
Graf č.7:
Rozdělení pohlaví dle BMI ............................................................. 64
Graf č.8 :
Rozdělení pohlaví dle BMI a věku .................................................. 65
Graf č.9 :
Abdominální obezita ....................................................................... 66
Graf č.10:
Terapie DM ..................................................................................... 67
Graf č.11:
Terapie DM, dělení podle pohlaví ................................................... 68
Graf č.12:
Inzulínoterapie, dělení podle věku .................................................. 69
Graf č.13:
Terapie PAD .................................................................................... 69
Graf č.14:
Terapie PAD podle pohlaví ............................................................. 70
Graf č.15:
Terapie hypertenze .......................................................................... 72
Graf č.16:
Terapie hypertenze, dělení podle pohlaví – ženy ........................... 72
Graf č.17:
Krevní tlak ....................................................................................... 74
Graf č.18:
Krevní tlak, dělení podle pohlaví .................................................... 75
Graf č.19:
Zastoupení pacientů podle věku a hodnoty glykémie nalačno ........ 78
Graf č.20:
Zastoupení pacientů podle věku a hodnoty HbA1c .......................... 81
Graf č.21:
Zastoupení pacientů podle věku a počtu užívaných léčiv ............... 83
Graf č.22:
Zastoupení pacientů podle věku a inzulíno-terapie ......................... 85
Graf č.23:
Zastoupení pacientů podle věku a hodnoty krevního tlaku ............. 86
Graf č.24:
Zastoupení pacientů podle věku a počtu užívaných antihypertenziv .................................................. 89
- 111 -
SEZNAM PŘÍLOH : Příloha 1: Schéma molekulární struktury proinzulínu a inzulínu Příloha 2: Syndrom inzulínové rezistence Příloha 3: Léčebný algoritmus u nemocných s DM 2. typu Příloha 4: Žádost o povolení výzkumného šetření Příloha 5: Sledované parametry - metabolická kompenzace Příloha 6: Sledované parametry - léčba diabetu PAD Příloha 7: Sledované parametry - léčba diabetu PAD + inzulín a inzulín Příloha 8: Sledované parametry - léčba hypertenze Příloha 9: Sledované parametry – hodnoty krevního tlaku
- 112 -
Příloha 1: Schéma molekulární struktury proinzulímu a inzulínu
- 113 -
Příloha 2: Syndrom inzulínové rezistence
- 114 -
Příloha 3: Léčebný algoritmus u nemocných s DM 2. typu
- 115 -
Příloha 4: Žádost o povolení výzkumného šetření
- 116 -
Příloha 5: Sledované parametry metabolická kompenzace Metabolická kompenzace - Diabetici do 65 let glykémie glykovaný pořadí věk pohlaví nalačno hemoglobin % 2 62 muž 4,9 4,4 9 60 žena 7,7 6,0 10 62 muž 7,2 4,8 14 58 žena 6,2 5,1 15 58 žena 6,8 5,0 16 45 žena 8,2 6,3 17 60 muž 5,2 4,1 18 54 muž 4,9 5,5 21 61 muž 8,4 6,1 24 46 muž 4,2 4,0 25 61 muž 7,0 5,1 27 57 muž 4,9 4,7 29 61 muž 4,6 4,4 30 54 muž 7,5 7,7 31 37 žena 4,7 3,2 33 55 muž 5,9 4,0 40 55 muž 5,2 5,2 43 59 muž 8,9 6,1 44 58 muž 7,3 3,0 45 56 muž 7,2 4,3 46 57 žena 5,3 5,3 47 63 muž 7,5 7,3 52 55 muž 11,7 7,3 54 45 žena 10,9 7,9 59 56 muž 4,9 4,6 60 55 muž 4,7 3,1 61 54 žena 8,5 4,7 64 64 muž 8,7 5,5 66 54 muž 5,9 4,1 74 62 muž 5,2 4,9 76 64 žena 7,8 8,8 77 51 muž 7,7 4,7 78 60 žena 6,7 4,8 79 40 muž 8,6 9,0 80 59 muž 7,7 9,6 82 58 žena 4,9 4,8 83 58 žena 7,4 5,9 85 61 žena 6,1 4,6 87 49 žena 9,0 7,7 88 60 žena 7,7 5,1 89 57 muž 4,5 4,6 91 60 žena 5,9 5,5 92 63 žena 6,3 4,9 93 64 žena 5,5 4,6
- 117 -
BMI 36,6 44,7 29,8 22,8 24,9 34,7 27,0 34,0 30,7 20,4 34,4 24,8 27,3 24,6 29,4 28,9 31,9 37,2 26,1 37,3 30,5 35,7 41,9 21,6 30,7 24,9 37,1 28,4 28,7 24,5 34,0 39,5 26,2 21,9 34,1 24,6 38,5 33,0 38,3 37,8 38,3 35,6 29,9 30,1
obvod pasu 117 118 97 77 101 121 91 108 103 94 114 101 100 97 102 105 112 119 104 118 112 114 133 80 109 100 120 106 109 93 125 120 92 84 112 88 119 99 99 107 128 110 92 97
pořadí
věk
pohlaví
101 102 104 105 106 110 112 113 119 121 122 124 125 130 132 133 138 140 141 143 144 147 150 151 154 160 163 168 169 173 175 177 178 179 183 184 187 191 193 199 200 201 202 203 204 205
60 51 63 49 54 63 60 60 57 63 41 58 61 59 57 55 55 60 48 64 59 49 57 58 61 59 61 53 58 55 48 55 46 60 51 60 62 59 47 49 57 64 60 64 63 54
muž muž žena muž žena muž muž muž muž muž žena muž žena žena žena muž muž muž muž muž žena muž žena muž muž muž muž žena žena žena muž žena žena muž muž muž žena muž muž žena žena žena žena žena žena muž
glykémie glykovaný nalačno hemoglobin % 4,7 5,1 5,4 3,2 5,5 5,9 6,2 5,0 4,7 4,3 5,7 3,1 7,4 5,0 8,7 8,9 5,7 5,5 5,8 4,0 13,1 8,4 5,9 4,3 7,0 5,1 5,7 4,8 7,6 6,0 12,9 8,5 6,7 6,7 11,4 11,0 6,2 5,2 4,7 4,5 6,8 5,3 7,0 4,0 10,6 8,6 5,7 7,4 9,2 6,3 4,6 4,5 6,1 5,6 5,2 7,8 6,6 4,4 5,8 3,7 5,1 4,2 6,0 4,9 6,6 5,4 6,3 4,6 7,6 9,5 5,3 4,8 5,1 4,6 7,5 7,9 8,6 8,2 5,6 5,0 5,1 3,7 5,8 4,0 8,0 6,2 4,9 4,8 6,7 6,2 5,8 4,8
- 118 -
BMI 29,1 26,6 25,1 36,2 32,1 27,7 26,6 24,9 31,9 26,3 32,6 32,2 32,9 27,9 37,2 49,5 35,0 32,2 34,2 31,8 25,7 40,4 36,2 32,4 24,0 30,2 26,5 40,3 27,5 25,6 33,3 26,7 27,6 43,3 29,5 33,8 30,5 31,6 29,0 36,0 25,1 23,9 36,6 29,3 44,4 29,7
obvod pasu 98 91 92 111 91 108 111 88 100 99 108 115 111 100 118 144 116 104 111 112 104 119 111 107 98 111 112 130 101 75 118 96 105 132 111 119 103 114 102 115 93 83 118 95 132 112
pořadí
věk
pohlaví
206 207 208 209 210 211 212 213 214 215
54 62 64 58 58 56 55 53 59 59
žena žena muž muž muž muž muž muž muž žena
glykémie glykovaný nalačno hemoglobin % 12,5 7,4 9,5 8,9 7,2 5,9 6,4 8,7 4,5 5,2 8,1 4,6 5,7 4,4 8,0 6,1 7,5 4,7 6,7 4,8
Metabolická kompenzace - diabetici nad 65 let glykémie glykovaný pořadí věk pohlaví nalačno hemoglobin % 1 81 žena 13,1 6,9 3 69 žena 6,2 3,8 4 81 žena 4,3 5,0 5 73 muž 6,0 5,2 6 88 žena 5,0 6,0 7 65 žena 6,8 4,7 8 80 muž 9,6 5,8 11 71 muž 5,8 3,6 12 78 muž 6,8 5,0 13 75 muž 6,8 5,3 19 86 žena 8,1 7,1 20 66 žena 4,6 4,4 22 73 žena 5,8 4,4 23 66 žena 5,0 3,9 26 84 žena 6,8 5,5 28 87 žena 5,2 4,6 32 75 žena 4,6 4,5 34 84 žena 6,9 4,3 35 70 muž 8,5 6,0 36 78 muž 6,8 4,4 37 74 muž 6,9 5,4 38 70 muž 6,4 7,8 39 76 žena 4,7 4,5 41 68 muž 6,6 5,7 42 89 žena 6,6 5,0 48 71 muž 6,5 5,4 49 81 žena 6,6 3,9 50 80 muž 3,0 7,6 51 73 muž 8,3 6,1 53 67 žena 5,2 4,2 55 69 žena 4,5 3,7 56 72 žena 6,0 6,2 - 119 -
BMI 34,2 34,0 31,0 28,4 24,4 34,0 41,5 33,0 29,0 26,4
BMI 33,5 30,5 31,2 26,5 32,4 28,6 31,3 24,0 34,3 29,8 32,5 36,7 28,6 24,0 29,4 23,6 45,5 20,2 36,0 28,0 27,6 29,2 23,8 25,8 32,7 25,7 20,2 37,2 28,4 32,5 26,5 23,6
obvod pasu 115 108 109 103 104 107 132 119 107 97
obvod pasu 123 97 113 94 110 90 118 107 121 111 96 125 101 89 90 85 129 92 132 105 97 104 93 97 99 86 78 129 112 114 85 100
pořadí
věk
pohlaví
57 58 62 63 65 67 68 69 70 71 72 73 75 81 84 86 90 94 95 96 97 98 99 100 103 107 108 109 111 114 115 116 117 118 120 123 126 127 128 129 131 134 135 136 137 139
71 68 76 79 80 74 68 70 67 72 89 80 77 83 73 71 80 66 69 65 80 67 72 76 72 78 72 66 81 69 78 73 83 68 81 87 75 71 75 81 85 72 68 67 65 73
žena žena muž žena muž žena muž muž muž žena muž muž žena žena muž žena žena žena muž muž muž muž žena žena žena muž žena žena muž muž muž žena žena muž žena žena muž žena žena žena žena žena muž muž žena žena
glykémie glykovaný nalačno hemoglobin % 6,2 5,6 6,3 4,3 6,2 5,5 6,3 4,7 5,1 5,3 6,9 4,8 3,8 3,6 4,6 3,4 6,9 3,6 6,5 5,4 4,8 3,9 12,0 5,3 5,7 4,3 5,1 5,4 6,6 5,3 4,9 14,1 3,8 5,1 8,9 5,6 6,2 4,6 5,3 4,6 6,6 4,8 5,3 4,1 5,7 4,9 3,7 4,9 5,7 4,7 6,3 5,3 6,3 5,2 7,3 4,8 8,9 5,4 4,8 4,7 6,0 5,9 9,4 4,0 4,5 5,7 12,3 12,8 5,8 5,8 4,9 6,4 8,4 7,7 12,1 7,2 6,8 5,4 5,2 4,8 10,4 5,7 5,5 4,3 5,9 3,0 5,3 4,9 6,6 4,6 5,0 3,9
- 120 -
BMI 25,7 26,5 26,0 32,0 30,8 24,6 29,9 27,9 28,6 28,4 20,3 25,0 24,8 21,5 34,2 25,1 28,1 48,5 28,7 26,4 19,9 32,9 32,6 27,5 36,7 27,7 28,4 28,4 26,9 34,2 27,0 26,1 31,1 38,6 28,9 34,2 24,2 33,7 26,8 31,6 24,1 26,4 26,0 32,3 21,9 28,7
obvod pasu 85 104 103 100 113 84 112 97 102 99 98 99 109 79 120 92 99 116 102 95 92 119 120 104 107 95 92 86 101 117 97 115 106 98 94 110 90 109 109 100 101 95 98 112 89 96
pořadí
věk
pohlaví
142 145 146 148 149 152 153 155 156 157 158 159 161 162 164 165 166 167 170 171 172 174 176 180 181 182 185 186 188 189 190 192 194 195 196 197 198
66 84 81 84 65 74 70 72 82 79 80 86 68 88 72 81 80 76 68 66 81 85 69 75 84 77 72 81 80 72 73 69 78 76 73 76 69
žena žena muž muž muž žena muž žena žena muž žena žena muž žena žena muž žena žena muž žena žena muž muž muž žena žena muž žena žena žena muž žena muž muž žena žena muž
glykémie glykovaný nalačno hemoglobin % 5,9 4,4 5,5 5,8 5,4 3,7 6,1 5,1 6,5 5,3 6,8 3,8 9,0 6,6 5,6 3,0 5,4 5,3 5,5 3,4 6,6 5,1 5,0 5,0 6,1 4,0 6,9 4,8 6,8 5,2 8,3 6,4 7,4 4,3 5,3 4,9 6,3 5,6 8,8 5,7 4,4 4,0 4,5 5,1 4,9 5,0 8,4 8,4 6,3 5,7 5,7 4,4 5,0 5,6 5,5 5,8 10,5 6,9 12,7 8,8 6,4 4,7 4,7 5,1 6,7 3,9 6,8 4,8 6,7 4,7 5,0 4,7 10,7 5,0
- 121 -
BMI 39,1 28,6 22,8 23,8 35,8 25,7 30,3 25,8 30,1 26,7 25,9 29,1 26,8 39,3 26,4 25,7 26,7 24,7 29,1 29,4 28,0 25,7 23,4 32,3 31,2 26,8 31,1 25,5 29,3 37,1 30,0 35,5 27,4 24,2 22,8 33,7 24,9
obvod pasu 115 94 93 79 127 85 109 98 100 104 93 96 102 124 95 106 94 100 107 98 106 104 98 118 111 99 106 94 95 110 107 110 104 100 91 123 102
Příloha 6: Sledované parametry - léčba diabetu PAD Léčba diabetu, PAD - Diabetici do 65 let Sulfonyl- Metfor- Tiazolidi inhibitory αpořadí urea min n-diony glukosidázy 2 1 9 1 1 10 1 14 1 15 1 16 1 17 1 18 1 1 21 1 24 1 1 25 1 1 27 1 29 1 30 1 1 31 1 33 1 40 1 1 43 1 44 45 1 46 1 47 1 1 52 1 54 1 1 59 1 60 1 61 1 64 1 1 66 74 1 76 77 1 78 79 80 1 1 82 1 83 1 85 1 1 87 1 88 1 1 89 1 91 1 1 92 1 1 93 1
- 122 -
glinidy
gliptiny 1
1
1
dieta
1
1
1,1
1
pořadí 101 102 104 105 106 110 112 113 119 121 122 124 125 130 132 133 138 140 141 143 144 147 150 151 154 160 163 168 169 173 175 177 178 179 183 184 187 191 193 199 200 201 202 203 204 205
Sulfonylurea
Metformin
Tiazolidi n-diony
inhibitory αglukosidázy
glinidy 1
1 1
1
1 1
1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1
1
1 1
1 1 1 1 1 1 1
1
1
- 123 -
gliptiny
pořadí 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215
Sulfonylurea
Metformin
Tiazolidi n-diony 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
inhibitory αglukosidázy
glinidy
gliptiny
1 1
1
1
Léčba diabetu, PAD - Diabetici nad 65 let Sulfonyl- Metfor- Tiazolidi pořadí urea min n-diony 1 1 1 3 1 4 1 5 1 1 6 1 7 1 8 11 12 1 1 13 1 1 1 19 1 1 20 1 1 22 1 23 26 1 28 1 32 1 1 34 1 35 1 1 36 1 37 1 1 38 1 39 1 41 1 42 1 48 1 1 1 49 50 1 51 1 1 53 1
inhibitory αglukosidázy
- 124 -
glinidy
gliptiny 1
dieta
1 1 dieta
1
dieta
pořadí 55 56 57 58 62 63 65 67 68 69 70 71 72 73 75 81 84 86 90 94 95 96 97 98 99 100 103 107 108 109 111 114 115 116 117 118 120 123 126 127 128 129 131 134 135 136
Sulfonylurea 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1
1 1
1 1 1
Metformin
Tiazolidi n-diony
inhibitory αglukosidázy
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
glinidy
gliptiny 1
1
1
1
1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1
1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1
1
- 125 -
pořadí 137 139 142 145 146 148 149 152 153 155 156 157 158 159 161 162 164 165 166 167 170 171 172 174 176 180 181 182 185 186 188 189 190 192 194 195 196 197 198
Sulfonylurea
Metformin
Tiazolidi n-diony
1
1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
inhibitory αglukosidázy
glinidy
gliptiny 1 dieta
1
1 1
1
1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1
1
1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1
- 126 -
Příloha 7: Sledované parametry - léčba diabetu PAD + inzulín a inzulín Léčba diabetu – PAD + inzulín a inzulín, - Diabetici do 65 let pořadí věk PAD + inzulín inzulín 16 45 1 45 56 1 52 55 1 66 54 1 74 62 1 76 64 1 78 60 1 79 40 1 82 58 1 87 49 1 113 60 1 119 57 1 122 41 1 133 55 1 140 60 1 150 57 1 151 58 1 154 61 1 177 55 1 178 46 1 183 51 1 204 63 1 206 54 1 207 62 1 208 64 1 209 58 1 210 58 1 213 53 1
- 127 -
Léčba diabetu – PAD + inzulín a inzulín, Diabetici nad 65 let pořadí věk PAD + inzulín inzulín 8 80 1 38 70 1 42 89 1 50 80 1 63 79 1 73 80 1 97 80 1 111 81 1 118 68 1 120 81 1 126 75 1 127 71 1 145 84 1 153 70 1 162 88 1 165 81 1 170 68 1 171 66 1 185 72 1 186 81 1 188 80 1 189 72 1 190 73 1
- 128 -
Příloha 8: Sledované parametry - léčba hypertenze Léčba hypertenze - Diabetici do 65 let CA pořadí ACEI BB diuretika blokátory 2 1 1 1 9 1 1 10 1 14 15 1 16 17 1 1 18 1 1 21 1 24 25 1 27 29 1 1 1 30 31 1 1 1 33 1 40 1 43 1 44 1 1 45 1 1 46 1 47 1 1,1 52 1 54 59 1 1 60 1 1 61 1 1 1 64 1 1 66 1 1 74 1 1 76 1 1 1,1 1 77 1 78 1 1 1 79 80 1 1 82 1 83 1 85 1 1 87 1 1 88 89 1 1 91 1 1 1 1 92 1 1 1 1 93 1 1 1 1 101 1 1 1 - 129 -
Centrálně Alfa působící blokátory
sartany
1 1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1 1
1
1
1
pořadí 102 104 105 106 110 112 113 119 121 122 124 125 130 132 133 138 140 141 143 144 147 150 151 154 160 163 168 169 173 175 177 178 179 183 184 187 191 193 199 200 201 202 203 204 205 206
ACEI
BB 1
diuretika
CA blokátory
1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
Centrálně Alfa působící blokátory
sartany
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1 1 1
1
1 1
1 1
1
1
1
1,1 1
1
1 1,1 1
1 1 1
1
1
1 1
1
1 1
1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
- 130 -
1
pořadí
ACEI
207 208 209 210 211 212 213 214 215
BB 1 1 1
diuretika 1 1 1
1 1 1 1 1
CA blokátory
Centrálně Alfa působící blokátory
sartany
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1
1
1
Léčba hypertenze - Diabetici nad 65 let pořadí 1 3 4 5 6 7 8 11 12 13 19 20 22 23 26 28 32 34 35 36 37 38 39 41 42 48 49 50 51 53 55
ACEI
BB
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
diuretika 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
CA blokátory
1 1 1 1,1 1 1,1 1 1 1 1,1 1,1 1
1
1
1
1 1
1 1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1 1
1,1
1
1 1
1 1 1,1
1 1 1
1 1
1
1 1 1 1
Centrálně Alfa působící blokátory
sartany
1
- 131 -
1
1 1 1
1 1
pořadí 56 57 58 62 63 65 67 68 69 70 71 72 73 75 81 84 86 90 94 95 96 97 98 99 100 103 107 108 109 111 114 115 116 117 118 120 123 126 127 128 129 131 134 135 136 137
ACEI
BB
diuretika
CA blokátory
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Centrálně Alfa působící blokátory
sartany
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1,1,1 1,1 1 1 1 1,1
1 1 1
1
1 1 1
1
1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1,1,1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1
1
1 1 1
1 1
1 1 1 1
1
1
1 1 1
1
1 1
1 1 1 1 1 1 1,1
1
1,1
1 1 1 1
1
1 1 1
1
1 1 1 1 1 1
1
1 1 1
- 132 -
pořadí 139 142 145 146 148 149 152 153 155 156 157 158 159 161 162 164 165 166 167 170 171 172 174 176 180 181 182 185 186 188 189 190 192 194 195 196 197 198
ACEI
BB
diuretika
CA blokátory
1
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1,1
1 1 1 1 1 1 1
1,1 1 1,1 1 1,1
1
1
1
1
1,1
1 1
1 1 1 1
1
1
1
1
1
1
1
1 1 1 1
1 1
1
1 1
1 1 1,1
1
1
1 1
1 1 1 1 1
1
Centrálně Alfa působící blokátory
sartany
1
1 1 1 1 1 1
1,1 1 1
1 1
1
1
1 1 1
1 1 1
1
- 133 -
1
1
Příloha 9: Sledované parametry – hodnoty krevního tlaku Naměřené hodnoty krevního tlaku mm Hg - Diabetici do 65 let pořadí věk TK systolický TK diastolický 2 62 120 70 9 60 130 70 10 62 120 60 14 58 130 70 15 58 120 70 16 45 100 80 17 60 130 80 18 54 140 80 21 61 140 75 24 46 110 60 25 61 120 60 27 57 125 70 29 61 115 65 30 54 110 70 31 37 125 70 33 55 140 80 40 55 120 60 43 59 145 80 44 58 130 85 45 56 130 80 46 57 125 75 47 63 120 70 52 55 95 65 54 45 125 80 59 56 125 70 60 55 130 75 61 54 115 65 64 64 110 55 66 54 120 65 74 62 140 70 76 64 160 80 77 51 125 70 78 60 105 60 79 40 90 50 80 59 115 60 82 58 110 65 83 58 120 65 85 61 120 60 87 49 115 65 88 60 120 80 89 57 115 65 91 60 125 65 92 63 140 70 93 64 125 70 101 60 128 78
- 134 -
pořadí 102 104 105 106 110 112 113 119 121 122 124 125 130 132 133 138 140 141 143 144 147 150 151 154 160 163 168 169 173 175 177 178 179 183 184 187 191 193 199 200 201 202 203 204 205 206 207
věk 51 63 49 54 63 60 60 57 63 41 58 61 59 57 55 55 60 48 64 59 49 57 58 61 59 61 53 58 55 48 55 46 60 51 60 62 59 47 49 57 64 60 64 63 54 54 62
TK systolický 134 89 140 110 130 110 140 126 125 95 127 135 120 125 150 125 130 119 150 120 125 120 125 105 120 110 130 120 95 130 140 170 130 120 136 125 130 110 115 120 90 133 149 130 160 135 115
- 135 -
TK diastolický 84 61 80 70 75 60 80 74 75 60 55 75 60 70 85 70 80 68 75 70 70 70 70 60 60 70 75 70 65 75 70 120 80 70 89 70 70 80 65 70 60 75 79 80 90 75 60
pořadí 208 209 210 211 212 213 214 215
věk 64 58 58 56 55 53 59 59
TK systolický 143 125 113 135 132 130 120 120
TK diastolický 80 70 73 80 84 80 65 60
Naměřené hodnoty krevního tlaku mm Hg - Diabetici nad 65 let pořadí věk TK systolický TK diastolický 1 81 125 70 3 69 140 80 4 81 120 70 5 73 125 65 6 88 100 50 7 65 120 70 8 80 110 55 11 71 135 80 12 78 130 80 13 75 110 60 19 86 130 60 20 66 130 80 22 73 130 80 23 66 145 65 26 84 130 75 28 87 130 70 32 75 125 75 34 84 115 70 35 70 120 70 36 78 145 85 37 74 120 65 38 70 120 70 39 76 120 70 41 68 135 80 42 89 100 60 48 71 145 80 49 81 115 70 50 80 125 70 51 73 130 75 53 67 110 60 55 69 125 65 56 72 115 60 57 71 125 60 58 68 120 65 - 136 -
pořadí 62 63 65 67 68 69 70 71 72 73 75 81 84 86 90 94 95 96 97 98 99 100 103 107 108 109 111 114 115 116 117 118 120 123 126 127 128 129 131 134 135 136 137 139 142 145 146
věk 76 79 80 74 68 70 67 72 89 80 77 83 73 71 80 66 69 65 80 67 72 76 72 78 72 66 81 69 78 73 83 68 81 87 75 71 75 81 85 72 68 67 65 73 66 84 81
TK systolický 120 130 110 110 125 145 105 115 140 125 125 151 100 120 130 140 103 130 120 130 115 125 125 125 140 120 130 120 140 125 95 125 137 130 110 154 120 125 125 120 125 130 125 120 125 130 120
- 137 -
TK diastolický 65 75 55 60 70 80 50 60 80 70 70 81 57 70 75 80 57 70 75 80 70 70 70 75 80 70 70 70 75 65 60 70 61 80 65 59 80 80 80 65 65 70 70 60 80 60 70
pořadí 148 149 152 153 155 156 157 158 159 161 162 164 165 166 167 170 171 172 174 176 180 181 182 185 186 188 189 190 192 194 195 196 197 198
věk 84 65 74 70 72 82 79 80 86 68 88 72 81 80 76 68 66 81 85 69 75 84 77 72 81 80 72 73 69 78 76 73 76 69
TK systolický 160 130 110 155 110 120 145 130 135 120 140 129 130 130 135 120 115 135 157 115 135 160 147 120 110 120 110 145 125 126 124 125 125 120
- 138 -
TK diastolický 90 85 60 90 70 60 85 80 85 60 75 71 80 75 72 65 60 90 68 65 80 85 52 70 60 70 60 70 75 71 71 75 75 60
