rijkëdienët voor ëociale zekerheid van de provinciale en plaatselijke overheidsdiensten Afzender opwmml Y gozef ffJëtraat 47 Y _bJNMMM _orppbi
correspondent e-mail BetreftW
dienst rekeningnummer kantoor verzendingsdatum ons kenmerk aanvraag ontvangen op uw kenmerk periode
dEwfkpmoEpTATfEp 09S-0N049N2-TS
telefoon fax
aanvraag om kinderbijslag voor werknemers
jet dit formulier vraagt u kinderbijëlag aan als werknemerK tie alë werknemer werklooëI invalide of gepenëioneerd iëI blijft voor de hinderbijëlagwet werknemerK
tie moet de kinderbijslag aanvragen? fn deze volgordeW N° de vaderI O° de moederI P° de ëtiefvaderI 4° de ëtiefmoederI R° de oudëte van de volgende perëonenW J de partner van de moederLvaderI J een grootouder van het kind Ealë die tot het gezin behoort)I J een oom of tante van het kind Ealë die tot het gezin behoort)I S° een EhalfJ)broer of EhalfJ)zuë van het kindK
ae gegevenë die u op dit formulier invult worden verzameld voor de veëtiging van het recht op kinderbijëlag en de betaling ervanK we worden beëchermd door de wet verwerking perëoonëgegevenë van U december NVVOK soor inzage of verbetering van uw gegevenë kunt u terecht op bovenëtaand adreëK
eoe vraagt u kinderbijslag aan? sul dit formulier inI onderteken het en bezorg het aan uw kinderbijëlagfondëK Alë u dat niet kentI vraag het aan uw huidige of laatëte werkgeverK Aan wie wordt de kinderbijslag betaald? Aan de perëoon die het kind opvoedtI duë meeëtal aan de moederK
kog vragen? jeer informatie over het recht op kinderbijëlag vindt u op onze webëiteK tij informeren u ook graag over uw kinderbijëlagdoëëier en over kinderbijëlag in het algemeenK r vindt hierboven de nodige contactgegevenëK
magina NLS jlabi AA wwwKrëzppoKfgovKbe
rijkëdienët voor ëociale zekerheid van de provinciale en plaatselijke overheidsdiensten Als u niet genoeg plaats hebt, voeg dan een blad bij.
10 NN
mersoonsgegevens van de aanvrager soor een vrouw de meiëjeënaamK r vindt het rechtë bovenaan uw pfp-kaartK
naam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK voornaam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK geboortedatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK c man c vrouw oijkëregiëternummer __ __ __ __ __ __ J __ __ __ J __ __ nationaliteit KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK ëtraatnaam en huiënummer KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK poëtcode en plaatë KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK telefoonLdpj KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK eJmailadreë KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK @ KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
O0 ON
rw huidige gezinssituatie jogelijk moet u meer dan één ëituatie aankruiëenK
P0 PN
c gehuwd ëindë KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK met KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK geboortedatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK c ëamenwonend ëindë KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK met KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK geboortedatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK c wettelijk geëcheiden ëindë KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK van KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK geboortedatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK c feitelijk geëcheiden ëindë KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK van KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK geboortedatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK c ongehuwd c weduweLweduwnaar van KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK overleden op KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK te ……………………………
rw huidige beroepssituatie kaam en adreë werkgever
c werknemer KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK c werklooë ritkeringëinëtelling Enaam en adreë élaatëelijk kantoor est of vakbond) …………………………………………………………………………………………KK c gepenëioneerd t soeg een kopie bij van uw penëioenbrevet of van de kenniëgeving van uw penëioenI tenzij u dat al ingediend hebtK
r mag ook een kleefëtrookje van het ziekenfondë aanbrengenK
c ziekteJ of invaliditeitëuitkering betaald doorW Enaam en adreë ziekenfondë) KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK c andere ëituatie KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
BvbK arbeidëongevalI leefloonI…
magina OLS jlabi AA wwwKrëzppoKfgovKbe
rijkëdienët voor ëociale zekerheid van de provinciale en plaatselijke overheidsdiensten PO
kaam en adreë van uw laatëte werkgeverI alë u werklooë of gepenëioneerd bentI of een ziekteJLinvaliditeitëuitkering ontvangt
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK ……………………………………………………………………………………………K KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
PP
_ent u ook zelfëtandige of helper van een zelfëtandige?
c nee c ja
P4
_ent u minëtenë SS B gehandicapt?
c nee c jaI ëindë KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK erkend door Enaam en adreë inëtelling) KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
PR
lntvangt u een uitkering van die inëtelling?
c nee c ja
40
euidige beroepssituatie van uw (huwelijks-)partner
4N
fë uw EhuwelijkëJ)partner werknemer ?
c nee c ja
4O
fë uw EhuwelijkëJ)partner zelfëtandige of helper van een zelfëtandige?
c nee c ja
4P
lntvangt uw EhuwelijkëJ)partner werklooëheidëJof ziekteJLinvaliditeitëuitkering?
c nee c ja preciëeer KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
44
terkt uw EhuwelijkëJ) partner voor een internationale organiëatie?
c nee c jaI bij KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
Eburoéeëe inëtellingenI kAslI enzK)
4R
terkt uw Ehuwelijkë)partner buiten _elgië?
c nee c ja
4S
lntvangt uw EhuwelijkëJ)partner een buitenlandse ëociale uitkering?
c nee c jaI uit Eland) KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
magina PLS jlabi AA wwwKrëzppoKfgovKbe
rijkëdienët voor ëociale zekerheid van de provinciale en plaatselijke overheidsdiensten
R0 RN
hinderen voor wie u kinderbijslag aanvraagt fk vraag kinderbijëlag aan voor hinderen die ëtuderenI werken met een leercontractI werkzoekend zijn of een ëtage volgenI hebben veelal recht oé kinderbijëlag tot O5 jaarK BandW bvK zoonI dochter broerI ëtiefzoonI kleindochterI enzK lok geadoéteerde en éleegkinderen oégevenK
naam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK voornaam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK geboortedatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK band KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK naam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK voornaam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK geboortedatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK band KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK naam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK voornaam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK geboortedatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK band KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK naam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK voornaam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK geboortedatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK band KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK naam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK voornaam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK geboortedatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK band KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK naam en voornaam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK ……………………………………………………………………………………………KKK
RO
wijn er kinderen bij met een erkende handicap van minëtenë SSBI vul dan hiernaaët hun naam en voornaam inK
RP
wijn er kinderen bij die in uw gezin geplaatët zijn door het gerechtI een adoptiedienëtI een overheidëinëtelling of miniëterieI vul dan hiernaaët hun naam en voornaam inK
naam en voornaam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK ………………………………………………………………………………………………
R4
wijn er in uw gezin kinderen voor wie een ander fonds kinderbijëlag betaalt? Eook van buiten België)
c nee c ja Enaam en voornaam kinderen) KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK ……………………………………………………………………………………………KKK kinderbijëlagfondë Enaam en adreë) KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK doëëiernummer KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
60 SN
ae ouders van de kinderen eoe bent u aan de kinderen verwant? Alë uw antwoord verëchilt éer kindI gebruik dan de vrije ruimte hiernaaëtK
c vader t da naar vraag 71K c moeder t da naar vraag 6OK c andere band KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK t da naar vraag 6PK EbvK broerI grootmoederI ëtiefvader enzK)
magina 4LS jlabi AA wwwKrëzppoKfgovKbe
rijkëdienët voor ëociale zekerheid van de provinciale en plaatselijke overheidsdiensten SO
r vraagt kinderbijëlag aan alë moederK bnkel alë het verëchilt van de gegevenë in rubriek NMK
Ezonder activiteit of inkomen) BvbK werknemerI werklooëheidI Eoverlevingë)éenëioenI werkonbekwaamheidI enzK SP
r vraagt kinderbijëlag aan voor een of meer kinderen die niet uw eigen kinderen zijnK eier nietë invullen voor kinderen die u geadoéteerd of onder éleegvoogdij genomen hebtK aie ëtaan gelijk met eigen kinderenK
Ezonder activiteit of inkomen)
BvbK werknemerI werklooëheidI Eoverlevingë)éenëioenI werkonbekwaamheidI enzK
eaar meiëjeënaam
Ezonder activiteit of inkomen)
BvbK werknemerI werklooëheidI Eoverlevingë)éenëioenI werkonbekwaamheidI enzK
sul hierna de gegevenë in over de vaderK naam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK voornaam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK geboortedatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK adreë KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK ……………………………………………………………………………………………KKK ……………………………………………………………………………………………… fë hij zelfëtandige? c nee c ja fë hij zonder beroep? c nee c ja fë hij overleden? c nee c ja Andere ëituatie KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK t da naar vraag 7N.
sul hier de gegevenë in over de ouderë van de kinderen van wie u niet de vader of de moeder bentK de vader naam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK voornaam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK geboortedatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK adreë KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK ……………………………………………………………………………………………KKK fë hij zelfëtandige? c nee c ja fë hij zonder beroep? c nee c ja fë hij overleden? c nee c ja Andere ëituatie KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK ………………………………………………………………………………………………
de moeder naam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK voornaam KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK geboortedatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK adreë KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK ……………………………………………………………………………………………KKKK fë zij zelfëtandige? c nee c ja fë zij zonder beroep? c nee c ja fë zij overleden? c nee c ja Andere ëituatie KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
magina RLS jlabi AA wwwKrëzppoKfgovKbe
rijkëdienët voor ëociale zekerheid van de provinciale en plaatselijke overheidsdiensten
70 7N
tie voedt de kinderen op? taar en door wie worden de kinderen opgevoed? lp basis van wat u hier invult, bepalen wij aan wie de kinderbijslag betaald wordt.
c in het gezin van de moeder t sul haar naam, voornaam en adres in als u die hiervoor nog niet ingevuld hebt. KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK ……………………………………………………………………………………………KKK ……………………………………………………………………………………………KKK eventueel telefoonnummer KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK c buiten het gezin van de moeder door naam en voornaam van de perëoon of benaming van de inëtelling KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK adreë KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK eventueel telefoonnummer KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK welke kinderen Enaam en voornaam) en ëindë wanneer? KKK…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………KKK ……………………………………………………………………………………………KKK
U0 UN
oeeds kinderbijslag ontvangen? fë vroeger al kinderbijëlag betaald voor de in rubriek RM vermelde kinderen?
c nee c jaI door Enaam en adreë inëtelling) ……………………………………………………………………………………………KKK ……………………………………………………………………………………………KKK ……………………………………………………………………………………………KKK
doëëiernummer KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
90
lndertekening
+
Alë de aanvrager niet zelf ondertekent
fk verklaar dat ik deze aanvraag naar waarheid ingevuld hebK aatum KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK eandtekening KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK kaam en voornaam van de ondertekenaar KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
magina SLS jlabi AA wwwKrëzppoKfgovKbe
rijksdienst voor sociale zekerheid van de érovinciale en élaatëelijke overheidëdienëten
BetreftW
betaling van uw kinderbijëlag oé een rekening
1. Aanvraag van de bijëlagtrekkende fk ondergetekendeI
______________________________ __________________________________ __ _________________ ______J___J__ __L__L____
rijksregisternummer geboortedatum
vraag dat mijn kinderbijslag gestort wordt op rekeningnummer ae kinderbijëlag wordt betaald aan de moeder of aan de perëoon die haar vervangt in het gezin. eet bedrag kan alleen geëtort worden op een zichtrekening op haarLzijn naam of op een gemeenëchappelijke rekening op naam van beide partnerë, waarmee zijLhij verrichtingen kan doen.
(het nummer vindt u op uw rekeningafschriften) f_Ak _ _ _ _ _fC
_ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
op naam van
c mijzelf c mijzelf en ..............................................................................................
aatum ...............................................
eandtekening ………….…….………………. +
2. serklaring van de financiële inëtelling iaat deze verklaring ëteedë invullen door uw financiële inëtelling. Alë uw rekeningnummer later verandert, dan vult u dit formulier opnieuw in. c soor een rekening oé naam van één rekeninghouder tij bevestigen dat rekening nummer f_Ak _ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _
_fC
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
op naam staat van _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ adres ………………………………………………………………………………………………………… c soor een gemeenëchaééelijke rekening tij verklaren dat de handtekening van _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ volstaat om te beschikken over rekening nummer f_Ak _ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _
_fC
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
op naam van ........................................................................................................................................... adres ………………………………………………………………………………………………………… en van ..................................................................................................................................................... adres …………………………………………………………………………………………………………
ptempel aatum ....................
eandtekening ……………………..…………..+
ae gegevens die u op dit formulier invult worden verzameld om de kinderbijslag te kunnen betalen. we worden beschermd door de wet verwerking persoonsgegevens van U december NVVO. soor inzage of verbetering van uw gegevens kunt u terecht op bovenstaand adres.
