devuur Reorganisatie gezondheidszorg asielzoekers. Asielzoekersartsen buiten het centrum

COLOFON

MEDISCH CONTACT

INHOUD

WEEKBI.AD VAN DE KON1NKLljKE NWERLANDSCHE MAATSCHAPPlj TOT BEVORDERlNG DER GENEESKUNST

Jaargang 49 /26 augustus 1994

TEL. 030 - 823911

Olt Is hst vlerde van vier dubbelnummefs: 21128 (15 lull) 29130 (29 lUll) 31132 (12 sugustus) 33/34 (26 augustus)

Redactie

prof. dr C. Spreeuwenberg. hoofdredactellr mwmrJ,C.M. Ankone, plaatsvervangend hoofdredacteur R.A. te Velde, eltldredacteur mw drs W,G, Kaltolen. redacleur mw C.R. van der Sluljs. redacteur drs P.G. Visch. redactellr·verslaggever mw drs S.E Wildevuur. redacleur·verslaggever mw C,M. Schouten. secrelaresse mw M.M. Stolp. secrelaresse Redactieadres Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht teleloon 030·823384

Bestuur Medisch Contact

F.N.M. Bierens, voorzl/ler dr C,J. Jonkman. vice·voorzll/er dr R.J.E,A, Happener. secrelaris dr H.W.M. Anten, penningmeesler mw dr C Vermeulen·Meiners Secrelariaal besluur Postbus 690 2900 AR Capelle aid IJssel Adviseurs narnens het hoofdbestuur der KNMG.' mw M,HD.J, Zwart·van der Weerd Th,M,G, van BerkeslIjn

Ontwerp & prepress:

C. Spreeuwenberg

1027

Geneesmiddelenvoorziening: verdelen door verdunnen 1029

Sabine E. Wi/devuur

Reorganisatie gezondheidszorg asielzoekers. Asielzoekersartsen buiten het centrum H.M. Laane en J. van der Deure

1031

Een asielzoekerscentrum in Amsterdam-Zuid·Oost. Ervaringen over het eerste halfjaar JAM. Galesloot

1034

Traumatische ervaringen bij asielzoekers. Bevindingen van de Medische Onderzoeksgroep van Amnesty International 1038

L.F.M. van der Hoeven

Interdepartementale Werkgroep Geneesmiddelendistributie: Geneesmiddelenbeleid fundamenteel wijzigen

1041

H.J.J. Leenen

Wetgeving gezondheidszorg. Wettelijke regeling van wetenschappelijk onderzoek met pre-embryo'S

DTP-studlo Diap V,(J.F., Velp

1043

Abonnementen

Wetgeving gezondheidszorg. Experimenten met embryo's: de wet en de wetenschap. De gelijke beschermwaardigheid van aile menselijk leven

Abonnementen & Ledenservice

Medisch contact? Over de aanraking van de dokter. Een terreinverkenning

Voor niet-Ieden van de KNMG zijn de koslen voor een abonnement 1179.50 linclusiel BTW): Belgie 3,600 Bfr: overige landen per zeepost: I 295.-/per luchtpost: 1415.·: studenten·niet· KNMG-Ieden 167.50: losse nummers: f 13.50, Missel uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 Be Maarssen telefoon 03465·58238 (mw A Toonen) telefax 03465·54287

Advertenties

Govert den Hartogh

S. van der Geest

1045

1049

Tj. Wiersma

CARA is geen CARA. De CARA-standaarden

Misset ullgeveril bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen teleloon 03465-58222/58244 (PP,J Verhoelf/J,H Fleury) lele!ax 03465·54287 Verkoopnabewerking: 03465-58248 (J, Alvarez) fax: 03465·54287 Hoofd advertenlle-exploilalie: mw drs Y.C.C.M. Joosten 03465·58222 Advertenlies kunnen zander opgaal van redenen geweigerd worden,

En verder:

• 1022 Brieven • 1028 Voorzitterscolumn LVSG • 1037 Praktijkperikel' • 1040 Bericht • 1048 Ziekte in de literatuur· 1053 Arts en recht • 1055 Officieel' 1064 Agenda'

Druk Till Offset, Zwolle De redaclie beslisl over de inhoud van het redactionele gedeelle, He1 bes1uur is voer het gevoerde beleid verantwoording ver· schuldigd aan de Aigemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van he! oHicieel gedeelfe verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset ui1geverij bv Illlicentie uitgegeven voor de KNMG. \' 1994. KNMG

ud Nederlandse organlsalle van T'jdschnfl·U,lgevers (NOTUI

MC NR33/34

K

0

P

J

o

P

Aile kopij graag op diskette (3.5" of 5.25") in Wordperfect. bij voorkeur WP 5.1, plus 1 uitdraai. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weige" ren, Artikelen die alles inbegrepen niet langer zijn dan 1.800 woorden hebben onze voorkeur.

JAAR(;ANG

49/26 AUGUSTUS 1994

D

S

K

E

T

T

E

Geen voet- of eindnoten gebruiken: literatuurverwijzingen en noten in superscript in de tekst en de inhoud ervan aan het eind van het artikel. Tabellen, schema's en figuren niet in de tekst opnemen. maar op een apart vel aanleveren.

1021

MEDISCH C O N T A C T

C O N T A C T Plaatsen van bijdragen in de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie betioudt zicli liet recht voor brieven in te Itorten. Om dit te voorkomen wordt schrijvers verzocht zich in liun ingezonden brieven tot lioofdzaken te beperken.

Euthanasie Open brief De minister van Welzijn, Volksgezondlieid en Cultuur De weledelzeergeleerde heer dr. ir J.M.M. Ritzen Postbus 5406 2280 HK Rijswijk Excellentie, ET BEZORGDHEID heeft de KNMG kennis genomen van mededelingen van de hoofdinspecteur van de Volksgezondheid dat bij hem bekend is dat een niet onaanzienlijk aantal arisen in den lande zicli beschikbaar stelt aan patienten tenelnde aan hun wens tot euthanasie te voldoen, indien de behandelend ails niet op zo'neuthanasieverzoekwilingaan.Voorts uittehijbezorgdheidoverdezorgvuldigheid waarmee deze arisen genoemde verzoeken in behandeling nemen. Zeals u bekend, heeft de KNMG geheel in de lijn van de opvattingen van politiek en overheid er altijd voor geijverd dat bij het in behandeling nemen van euthanasievragen door artsen de allergrootste zorgvuldigheid wordt betracht. Met name is dezerzijds altijd aangedrongen op eerlijk en zorgvuldig melden en ook op het nauwkeurig volgen van de inhoudelijke zorgvuldigheidscriteria zoals die in diverse KNMG-visies en in jurisprudentie zijn neergelegd. Derhalve vragen wij u met klem om het Staatstoezicht te verzoeken tegen bij hen bekende ontsporingen maatregelen te nemen. Artsen die euthanasie toepassen moeten duidelijk en volgens de daartoe bestemde gerechtelijke kanalen getoetst worden. Het achterwege laten daarvan en het slechts volstaan met niet door feiten onderbouwde verwijzingen leidt tot geruchtenstromen die onrust veroorzaken onder de bevolking en het vertrouwen in artsen ondermijnen. Dit achten wij schadelijk voor de open sfeer waarin de euthanasiediscussie zich tot nu toe afspeelt.

BRIEVEN

artsen die buiten de behandelende artsen om worden benaderd. Immers, met name de inhoudelijk medische vraag of euthanasie c.q. hulp bij zelfdoding nog de enige uitweg biedt en of alle mogelijkheden tot behandeling en verlichting van lijden zijn uitgeput, vereist van hen een zelfde bekendheid met de situatie van de patient als de eigen behandelaar. Wij zijn van mening dat het een goed initiatief is om voor deze situaties in overleg tussen KNMG en Staatstoezicht te zoeken naar wegen om aan dit probleem het hoofd te bieden. Indien dit zou leiden tot specifieke zorgvuldigheidscriteria voor niet-behandelend artsen op wie door patienten een beroep wordt gedaan menen wij dat deze richtlijnen moeten sporen met de jurisprudentie. Zowel in de uitspraak van de Hoge Raad in de zogenaamde zaak-Chabot als in de recent bekend geworden uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege zijn daarvoor handvatten te vinden. Een afschrift van dit schrijven hebben wij gezonden aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Utrecht, augustus 1994 R.H. Levi, voorzitter KNIVIG Tli.M.G. van Berl<estiin, secretaris-generaal KNMG

Hetprimaat in de vermkundigezorg (1) ETARTIKEL 'Het primaat in de verloskundige zorg' (MC nr. 21/1994, biz. 715) geeft aanleiding tot een aantal opmerkingen: het lijkt noodzakelijk deze materie ook te belichten vanuit de praktijk, in dit geval het Verloskundig Samenwerkingsverband Zaanstreek. Onder \r\e\ primaat in de verloskunde wordt over het algemeen verstaan, dat in een regie waar een verloskundige is gevestigd de huisarts niet voor verloskundige hulp wordt gehonoreerd.^ Uit het artikel lezen wij niet, dat een pleidooi wordt gehouden voor het afschaffen van dit principe. Veeleer wordt gepleit voor het afschaffen van de poortwachtersfunctie van de verloskundige en voor directe toegang tot de tweede lijn voor iedere zwangere. De argumenten zijn niet zozeer van inhoudelijke als wel van financiele aard. Maar kloppen de cijfers die Plagge en Debougnoux verstrekken wel? De auteurs stellen, dat 58% van de vrouwen die onder leiding van een gynaecoloog bevielen eerder bekend was bij een verloskundige. De zin, dat"... het niet aannemelijk is dat ruim vier van alle tien zwangeren een primaire medische H

Bij de voorplaat

Nieuwlichtende praktijk De ideeen van de even l
wordt voorgesteld, met name de kwaliteiten 'basisch'en 'zuur', die Franciscus de le Boe Sylvius als kernbegrippen in de geneeskunde had aangewezen. Het gedeelte van de titelprent dat hier wordt weergegeven laat van die ideeen niets concreetszien: hoofdthema van de afbeelding is het interieur van een ziekenkamer waarin twee patienten zijn, een op bed en een in een ziekenstoel. Een bedroefde huisgenoot ofechtgenote flankeert hetbed,waarnaastde medicus in actie is met de polsdiagnostiek. Een assistent, zoals gewoonlijk een medisch student of chirurgijnsgezel, loopt met de matula naar een tafelwaarop onder meer medicijnflessen, een laatbekken en een lancet zijn uitgestald. De medicus is met pruik, lange mantel en breedgerande hoedgetooid, en volgt daarmee de doktersmode die aan het einde van de zeventiende eeuw algemeen werd: de onderhavige uitgave verscheen in 1690 te Amsterdam bij Nicolaas ten Hoorn, "boekverkooper over het oude Heere Logement". • prof.dr M.J. van Lieburg

Wij begrijpen dat de hoofdinspecteur bezorgd is over de extra moeilijke positie van 1022

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

M C NR. 33/34

-^>>a-.

MEDISCH CONTACT

BRIEVEN

IN CONTACT

iS^

Terug naar verpakking in polyetheen krimpfolie indicatie nodig heeft..." noodttot beaming, doch de basis voor deze opmerking kan niet in de cijfers worden teruggevonden. Volgens tabel 1 is de overige 42% gelijk aan 1.602 vrouwen. Gaan we ervan uit dat dit de vrouwen zijn met een primair medische indicatie voor specialistische zorg, dan betei<ent dit dus een percentage van 28% van hettotale aantal bevallingen (5.765). Dus tweederde van wat de schrijverssuggereren! Wij achten liet van groot belang onderscheid te maken tussen venwijzingen die wel en verwijzingen die niet tot een overname aanleiding geven. Het is verleidelijk om aan te nemen dat het tekenend is voor de Limburgse situatie, dat in liet artikel wordt gesproken van verwijzing als synoniem voor overname door de specialist. In de Zaanstreek loopt sinds 1990 een project waarbij zowel verloskundigen als gynaecologen alle ingeschreven zwangeren registreren, met hun verloskundige gegevens en hun verwijzingen en overnames. Huisartsen in deze regie zijn niet 'verloskundig actief. Over 1990 werd een pilot-onderzoek gepubliceerd;^ over de vier jaren 1990-1993 zai binnen afzienbare tijd worden gerapporteerd. In 1990 werden bij de vroedvrouwen 1.452 zwangeren ingeschreven voor prenatale zorg; overigens werden 170 van hen verwezen door de gynaecoloog. Van hen bevielen 851 vrouwen (59%) onder leiding van de verloskundige. Voor deze 851 vouwen was in de zwangerschap of tijdens de baring 265 maal een gynaecologisch consult uitgevoerd, gevolgd doorterugverwijzing. Met name het liberale onderlinge verwijsbeleid wordt als de pijier voor een goede samenwerking gezien en ook door de clienten uitermate gewaardeerd. Wij vinden dit niet zozeer getuigen van onzekerheid als wel van zorgvuldige zorg en onderling vertrouwen. Van belang is, dat met dit beleid ook een goed o|)stetrisch resultaat werd bereikt (sectio-percentage 3,7% bij een perinatale sterfte van 5,5%). De cijfers over de resultaten in obstetrisch opzicht worden in het LIASS-artikel node gemist. Wij zien veel in een gezamenlijl< budget voor de twee categorieen verloskundige hulpverleners binnen een samenwerkingsverband. In tegenstelling tot de visie van de auteurs zou ons inziens dit bedrag voor beide groepen hoger moeten zijn naarmate er meer thuisbevallingen in dit samenwerkingsverband plaatsvinden. Ditzal, ondanks lets hogere kosten voor honorering, tot aanzienlijke kostenbesparingen aanleiMC NH.33/34

Klachten zijn een teken van betrokken- Vergelljklng van de lucht- en waterverontheld. Een niet onaanzienlijkaantatabon' reiniging valt gunstiger uit voor krimpnees had klachten over de verpakking folie. Bij debereiding van 2.000 kg papier van Medlsch Contact In krimpfolie, om- wordt ongeveer 16.000niP waterverbrulkt. dat dit mllleu-onvrlendelljk zou zijn. On- Hetafvalwaterbevat70kgvastedeeltjes. der het motto "Indlen een serleuze kla- Na reiniging kan 70 tot 80% van het water ger tevreden Is gesteld, Is ledereen te- worden hergebrulkt De hoge mate van vreden" IsMedlschContactbeglndHjaar luchtverontreinlging door de paplerlnovergestapt van verpakking In polye- dustrle is bekend. Bij deproduktie van de theen krimpfolie naarpapleren banderol-400 kg benodlgde krimpfolie la het walen. terverbrulk circa 20 liter, waarbij de verHelaas, ookdaaroverkwam een nleton- ontreinlglng van het afvaiwater slechts aanzlenlljk aantal klachten binnen. Het zo'n 7 gram per liter bedraagt. Luchtverbladarrlveerde soms beschadlgden ver- ontreinlging is er niet. frommeld, bijslulters vielen erultofkon- Anders dan veien denken ievert ook de den door hun afmeting ofgewicht niet afvalverwerking geen problemen op. Bij worden meeverzonden. Dat betrof ook verbranding komt bij krimpfolie evenals bij papier koolzuurgas en watervrlj. Combrochures van de KNMG. U ontvangt Medlsch Contact nu weder- postering geeft een vergeiljkbaar resulom In krimpfolie. De redactle Is u dear taat. In geval van storting bij ander afval ulteraard een gedegen motlvatle bij ver- heeft krimpfolie tegenover andere plastics het voordeel dat het niet opiost en schuldlgd. Aan de TH-Twente Is een onderzoek ver- derhaive de bodem niet verontrelnigt. In rlchtnaarde voor-ennadefpn van krimp- de toekomst zai overigens steeds meer folie In vergelljk met die van papleren huisvuli worden verbrand. wlkkels.Daaruitblljktdatv4prdeverela- De toets der vergelljklng valt volgens het te jaarlljkse hoeveelheld Van 2.000 kg Twentse onderzoek voordellger uit voor papier voor Medlsch Contact - ofte wel polyetheen dan voor papier. Andere voordelen zijn, dat de transparantie van het zo'n 3.400 kg hout tegenover 600 kg aardolle voor krimpfolie - twee keer zo- materiaaldeherkentaarheld van Medlsch Contact verhoogt en dat de gesloten verveel energle nodIg Is als voor polyetheen. Hout Is echter te vervangen, maar pakking beschadiging voorkomt en verfosslete brandstof - polyetheen wordt iies van bijslulters ultslult. vervaardlgd ultnafta, een bijprodukt van Ook de redactle hoopt u hiermee4e hebollerafflnage - niet: een mjnpunt voor ben overtuigd. Soms blljkt het mogelljk twee heren te dienen. • krimpfolie.

ding geven (minder ligdagen). Opvallend is, dat de auteurs in hun berekening de meeste extra kosten die door de tweede lijn worden gegenereerd (echo, laboratorium en extra onderzoeken) niet meerekenen. Onjuist is voorts de opmerking, dat bij alle late verwijzingen aan beiden vrijwel het volledige bedrag aan begeleiding zou dienen te worden vergoed: bij verwijzing voor de bevalling na 28 weken krijgt de verloskundige sinds enige jaren slecht tweederde van de 'natale zorg' vergoed, terwiji de gynaecoloog bij een verwijzing na 32 weken geen prenatale zorg zai declareren. (We beperken ons hier ulteraard tot de ziekenfondsregeling; bij particulierverzekerden zijn deze verschillen nog groter.) De auteurs pleiten voor een ingrijpende verandering in de verloskundige zorg voor heel Nederland op basis van onvolledige en deels onjuiste cijfers betreffende een regie waar dit systeem kennelijk niet loyaal wordt gehanteerd. Tenslotte: artikelen als het onderhavige zouden bij oppervlakkige lezing tot de JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

conclusie kunnen leiden, dat iedere zwangere maar primair tweedelijns zorg meet krijgen. Wij zijn ervan overtuigd, dat dit niet alleen tot een aanzienlijke kostenverhoging aanleiding zou geven, maar tevens tot een grotere medicalisering en tenslotte tot een volledig instorten van het Nederlandse systeem (vroedvrouwen en kraamzorg), een proces zoals zich dat in Groot-Brittannie heeft voltrokken. Het is niet voor niets dat van de andere zijde van het Kanaal met zoveel aandacht (en jaloezie), zowel door de politiek als door de zwangeren zelf, wordt gekeken naar het Nederlandse systeem! Zaandam,juni 1994 dr J. W. van der Slikke, gynaecoloog Literatuur 1. RegeringsstandpuntAdviescommissie Kloosterman. Tweede Kamer, vergaderjaar 1988-1989,20800 hoofdstukXVI, nr163:7. 2. Borden DMR van der, Slikke JW van der, Boer ON de, DoornbosJPR, EskesM,TreffersPE. The Zaanstreek Collaborative Study. J Perinat Med 1992; 20, suppi 1:114. 3

1023

MEDISCH CONTACT

- - - - - J <.

Hetprimaat in de verhskundigezorg (2) E HEBBEN HETARTIKELvan Plagge en Debougnoux (MC nr. 21/ 1994, biz. 715) met belangstelling gelezen. De vraagstelling of er in de verloskundige hulpverlening wel zo'n doelmatige zorg wordt verstrekt en de vaststelling dat onderzoek naar verwijsmotivatie van verloskundige hulpverleners nodig is, ondersclirijven wij. Al lezende rezen bij ons echter enkeie vragen ten aanzien van de conclusies van de auteurs. In het artikel vermelden de auteurs, dat liet LIASS de Verloskundige Indicatielijst '87 gebruikt ter beoordeling van het venwijsen behandelbeleid. Naar onze ervaring staat het LIASS tolerant ten opzichte van onterechte medische indicaties. Graag hadden we dan ook van de auteurs vernomen waaruit de bovengenoemde 'beoordeling' door het LIASS bestaat. De auteurs vinden het lage aandeel van huisartsen in de verloskundige zorgverlening "opvallend". Het betreft hier echter een gebied met een hoge verloskundigendichtheid, zodat het veeleer opvallend is dat huisartsen nog bevallingendoen. De auteurs zijn bezorgd over het hoge aantal verwijzingen door verloskundigen. De tabellen aan de hand waarvan deze bezorgdheid wordt besproken, roepen bij ons echter ook andere vragen op: Wat verstaan de auteurs onder een verwijzing? Is een consult ook een verwijzing? Worden consulten en verwijzingen apart geregistreerd? IVIede door een niet volledig onderschrijven van de Verloskundige Indicatielijst '87 door de gynaecologen is er geen goede regeling voor de medium risk-situatie: worden dit verwijzingen >28 weken? Ook hier zou een goede controlefunctie wat betreft medische indicaties wel eens een ander licht op de zaak kunnenwerpen. De auteurs suggereren, dat het hoge aantal venwijzingen te wijten is aan een onzorgvuldig verwijsbeleid van de verloskundigen. Indien dit inderdaad de realiteit is, kunnen wij concluderen dat er in dat geval ook heel wat schort aan het terugverwijsbeleid van de tweede lijn. Bij de bespreking van de kosten van verloskundige hulp geven de auteurs aan, dat alle bijkomende kosten niet kunnen worden meegenomen in de totale kostenbere1024

BRIEVEN

kening. Zij schatten, dat de niet berekende kosten minimaal 10% van de ruim 30 miljoen totale kosten bedragen. Een kritische blik op de voorbeelden van de niet berekende kosten leert ons dat het in hoofdzaak kosten betreft, gekoppeld aan tweedelijns zorg. De auteurs vermelden diverse malen moeite te hebben met dubbel uitbetaalde honoraria (aan verloskundige en aan gynaecoloog). Hoe vaak dit effectief gebeurt, wordt in het artikel nooit gespecificeerd ("vele malen"). Een eenvoudig rekensommetje aan de hand van vermelde tabellen leert ons, dat het aandeel dubbel betaalde honoraria in het totale kostenpakket ongeveer van dezelfde orde meet zijn als het aandeel van de geschatte, niette inventariseren bijkomende kosten. Dat kostenbeheersing aan de orde komt, is redelijk, doch waarom richten de auteurs hun kritische blik wel op de honorariumproblematiek en niet op andere aspecten? Daar komt nog bij, dat tabel 5 wel een overzicht geeft van de totale kosten, maar dat het zorgaandeel waaraan deze kosten gekoppeld zijn niet vermeld wordt. Wanneer de Verloskundige Indicatielijst '87 correct is toegepast, lijkt het ons bijvoorbeeld logisch dat de kosten van extramurale kraamzorg aan meer zorggevallen gekoppeld zijn dan de kosten van intramurale kraamzorg. De auteurs onderschrijven de door hulpverleners genoemde redenen voor de cijfermatige verschillen wat betreft verloskundige zorgverlening in Limburg en de rest van het land. Wij vragen ons af waarom het LIASS geen stappen onderneemt om deze redenen te onderzoeken. Wat ons onduidelijk is, zijn de opiossingen die de beide auteurs aandragen. Enerzijds spreken ze zich uit voor afschaffing van het primaat: een poortwachtersfunctie uitgeoefend door verloskundigen en huisartsen lijkt hun de opiossing. Anderzijds wordt ook voorgesteld de patient een vast bedrag voor verloskundige zorg te verstrekken. De suggestie die dit voorstel wekt is eerder die van afschaffing van een poortwachtersfunctie van wie dan ook. Een gebrek aan zelfkritiek ten aanzien van het aandeel van de ziektekostenverzekeraar zelf heeft ons in dit artikel gestoord. Wij onderschrijven dan ook het door de auteurs voorgestelde onderzoek, maar dan wel in een bredere context dan die weike de auteurs waarschijniijk voor ogen hadden. Kerkrade, juni1994 Darie Daemers, Elies de Geus, Erna Ponds, Cara Simons, verloskundigen te Kerl
IN CONTACT

Hetprimaat in de verloskundige zorg (3)

m

E PROBLEMEN DIE PLAGGE en Debougnoux signaleren en de analyse daarvan in het artikel 'Het primaat van de verloskundige'(IVIC nr. 21/1994, biz. 715) zijn ook voor Amsterdam herkenbaar. Ook wij zien een relatief groot aantal medische indicaties en grote verschillen in de verloskundige produktiecijfers in de verschillende delen van de stad. Nog afgezien van de kosten, roepen deze gegevens vooral vragen op over de doelmatigheid en de kwaliteit van de verloskunde. Wat ons verbaast, is de opiossing die wordt aangedragen, namelijk het opheffen van het primaat van de verloskundige. De analyse vraagt naar onze mening juist om een geheel andere benadering: de l<waiiteitsdiscussie, als scalpel, in plaats van het opheffen van het primaat als botte biji. De drie argumenten voor opheffing van het primaat overtuigen ons niet: - Zeker, de huisarts is formeel bevoegd om de verloskunde 'te doen'. Maar formeel bevoegd is natuurlijk heel wat anders dan dat ook goed kunnen doen, in kwalitatief en organisatorisch opzicht. - Het argument van devrijekeus van de verzekerde ligt in deze marktgerichte tijd voor de hand, maar wij vinden dit in deze discussie wat gemakkelijk gebruikt. De vrije keus wordt dan het panacee, als de zorgverzekeraar er met de contractanten niet uitkomt. - Het 'primaat alleen' is natuurlijk geen geschikt instrument voor het beheersen van verwijsstromen. Uit de huisartsenliteratuur is daar meer over bekend. In stand houden van het primaat wil niet zeggen dat de beroepsgroep carte blanche krijgt. Integendeel: de zorgverzekeraar meet als contracterende partij goede afspraken maken over kwaliteit en kwantiteit van de zorgverlening, en over de controle daarop. De gegevens die in het artikel worden genoemd vragen om een confrontatie met de beroepsbeoefenaren die deze cijfers genereren. ZAO Zorgverzekeringen gaat vanuit dezelfde probleemstelling de discussie met het veld aan: verloskundigen, huisartsen en gynaecologen. De eerste stappen zijn hiertoe gezet. In deze discussie willen wij de produktiecijfers presenteren en bespreken. Inzet is, dat deze werkwijze voorstellen zai opieveren voor een door alle betrokkenen gedragen verwijsbeleid dat rekening houdt met regionale omstandigheden en eigenaardigheden, en doelmatigheid en kwaliteit bevordert. 3 MC NR. 33/34

BRIEVEN

IN CONTACT

-^^

^/ Voor ZAO is hierbij een belangrijk uitgangspunt, dat de verloskundige primair is toegerust om de fysiologische baring te verrichten en de gynaecoloog de pathologisclie baring. De overgang tussen beiden is vioelend, een grijs gebied, en reden voor heldere afspraken tussen beide beroepsgroepen waar de Verloskundige Indicatielijst een goede basis voor biedt. Een voor de verzekerde duidelijke rolverdeling kan medicalisering tegengaan. ZAO Zorgverzekeringen kan hierbij in meer dan een opzicht een rol spelen: door aanlevering van de produktiegegevens ter evaluatie van het beleid, door een strengere indicatiecontrole te liouden en door het vinden van stimulansen in de honorering die bovengenoemd proces kunnen ondersteunen. Wij stellen ons voor, dat een regionaal gremium van betrokken beroepsbeoefenaren op basis van regelmatige rapportage dit eenmaal afgesproken beleid bewaakt en zo nodig bijstelt.

aantal onterechte medische indicaties afnemen? ZaI de voortschrijdende medicalisering van de zwangerschap en bevalling een halt worden toegeroepen? Neen. Het ter discussie stellen van het primaat is niet het juiste middel om de afwijkingen die er in Zuid-Limburg zijn ten opzichte van de rest van Nederland te verminderen. Opvallend bij de vergelijking van de LIASScijfers met de landelijke cijfers is het uitzonderlijk hoge aantal zwangeren dat in de tweede lijn wordt begeleid zonder dat deze zwangeren door de verloskundige zijn gezien. Slechts 58%, lets meer dan de helft, is via de verloskundige verwezen. De huisarts speelt dus wel degelljk een rol in de verloskundige hulpverlening. Waar nog slechts 1 % van de bevallingen door de huisarts wordt gedaan, zorgt de huisarts wel voor meer dan 40% voor de verwijzingen naar de tweede lijn. Is een huisarts die geen ervaring heeft met de begeleiding van zwangeren en barenden wel de aangewezene om de selectie te verrichten? Heeft de huisarts een poortwachtersfunctie bij de verloskundige zorg? Zo ja, hoe wordt die dan ingevuld?

De Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (NOV) pleitervoor, datalle verwijzingen voor verloskundige zorg naar de Amsterdam, juni 1994 P. van Dijk, adviserend geneeskundige, tweede lijn via de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts gaan. ImZAO Zorgverzekeringen mers, de Nederlandse verloskundige is opgeleid om de zwangeren te selecteren naar de aard en de inhoud van het risico. Een goede selectie is - naast preventie Hetprimaatinde het belangrijkste onderdeel van de vertosverhskundigezorg (4) kundige zorgverlening. Doelmatigheid van zorg wordt slechts dan bereikt wanneer de hulpverlener die moot selecteren daartoe N MC NR. 21/1994, BLZ. 715, stelt voldoende is opgeleid en daarin de nodige de medisch adviseur van de Limervaring heeft. Zolang het LIASS accepburgse Zorgverzekeraars LIASS, de heer teert dat "patienten via harde of zachte H.W.M. Plagge, hetzogenaamdeprimaat medische indicaties toch hun weg naar de in de verloskunde ter discussie. De heer tweede lijn wel vinden", zaI de verloskundiPlagge doet dat samen met de economisch ge zorg in Limburg altijd een hoog percenbeleidsmedewerker, de heer E.M.H.A. tage medische indicaties houden. Als men Debougnoux, naaraanleiding van bevinbij LIASS een actief beleid wil voeren op dit dingen die de uitkomst zijn van een vergeterrein, zaI men het anders moeten aanlijking van het aantal medische indicaties pakken dan tot nu toe. voor verloskundige zorg in het ziekenhuis Waarom wordt er niet optimaal gebruik onder leiding van de specialist in het gemaakt van de kennis en kunde van de LIASS-werkgebied in Limburg, dataanverloskundige? Indien het ziekenfonds merkelijk hoger ligt dan in de rest van slechts medisch-specialistische zorg verNederland. Een relatie voor dit verschil goedt nadat daartoe door de verloskundige naar het primaat wordt door de auteurs niet met inachtneming van de Verloskundige gelegd. Voor hen is dit echter geen belemIndicatielijst een indicatie is gesteld, zaI het mering om als mogelijke opiossing het aantal medische indicaties met sprongen primaat ter discussie te stellen. De auteurs signaleren wel dat er lets mis is, tegelijk afnemen. De verloskundige die dan nog boven het landelijke gemiddelde zit, maar in plaats van het onkruid bij de wortel zou daar persoonlijk op moeten worden aan te pakken, gaan ze het gras de andere aangesproken, want ook het landelijk kant uit harken, zonder visie op wat er gemiddelde aantal medische indicaties is daarna gebeurt. Zouden patienten, hulpte hoog. Met zo'n experiment zou in Limverleners en zorgverleners tevreden zijn burg baanbrekend work kunnen worden als het primaat wordt afgeschaft? ZaI het MC NR.33/34

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

MEDISCH CONTACT

verricht, wat een gunstige uitstraling zou kunnen hebben naar de rest van Nederland. Bilthoven, juni 1994 J. Zwart, algemeen secretaris NOV Naschrift In ons artikel 'Het primaat in de veHoskunde' (MC nr. 21/994, biz. 715) pleiten wij voor een moderne inrichting van de regelgeving inzake verloskundige zorg in Nederland. Ook hebben wij, op basis van declaratiegegevens van het ziekenfonds LIASS en landelijke cijfers, enkele vragen gesteld bij de doelmatigheid van het huidige systeem. Gentraal stond de vraag of het primaat toekomst heeft of tot het verleden moot worden gerekend: meet de patient gedwongen worden om naar een soort (eerstelijns) hulpverleners - de verloskundigen - toe te gaan, terwiji er ook anderen - huisartsen - beschikbaar zijn? Dit artikel is voor velen aanleiding geweest om te reageren. Enkele stellingen komen hierbij regelmatig terug: - Ziekenfondsen, in casu LIASS, dienen een 'controlebeleid' te voeren, zodat alle zwangeren bij de vertoskundige terechtkomen. - Kwaliteitsbeleid en preventie van niet doelmatige zorg moeten centraal staan in het beleid van de zorgverzekeraar. - Bevoegdheid betekent niet automatisch bekwaamheid. - Het afschaffen van het primaat betekent een primaire keus voortweedelijns partus. Eerste lijn of tweede lijn? Wij zijn het met collega Van der Slikke eens, dat slechts bij oppervlakkige lezing uit ons pleidooi kan worden afgeleid dat er wordt gepleit voor een primaire keus voor de tweedelijnszorg voor alle zwangeren. Juist onze bezorgdheid over de steeds verder gaande medicalisering van de Nederlandse verloskunde was de aanleiding om een bijdrage te leveren aan de discussie over het wettelijk primaat. Een ingrijpende verandering in de regelgeving rond de verloskundige zorg zaI veel heilige huisjes doen verdwijnen. Op veel plaatsen in Nedertand zullen de verschillende beroepsbeoefenaren en de zorgverzekeraars in staat zijn de inhoudelijk sterke punten van de Nedertandse verloskunde samen uittebouwen. Collega Van der Slikke geeft in zijn reactie een voorbeeld uit de Zaanstreek. Het hanteren van een wettelijk opgelegd primaat voor de Nederlandse ziekenfondsverzekerden - het primaat geldt immers niet voor particulier verzekerden! - is hetzelfde als het sluiten van de ogen voor de ontwikkelingen in de maatschappij en de gezondheidszorg in het bijzonder. Het SI 1025

MEDISCH CONTACT

"TT^^^-f

sluipende verval van de Nederlandse verloskundige organisatie, gekenmerkt door een al jarenlange daling van het aantal eerstelijns partus, zai er niet door worden tegengehouden. Juist de wens cm de eerstelijns verloskunde te versterken, vergt dat er kritisch wordt gekeken naar nieuwe wegen en mogelijkheden. Bevoegdheid en bekwaamheid Vanzelfsprekend is het eenmaal halen van een diploma (bevoegdlieid) niet een garantie voor een levenslange bekwaamheid.' LIASS heeft in zijn contracteerbeleid met de eerstelijns verloskundige dan ook aanvullende eisen opgenomen, zoals het minimale aantal partus dat per jaar zelfstandig moet worden begeleid.^ Ook voor huisartsen zaI, na het opheffen van het primaat, een dergelijke eis moeten worden vastgesteld in overleg met de betrokken beroepsgroep. Mede door de komst van de wet BIG is ook de wettelijke druk om tot zelfregulering te komen toegenomen. Een actief contracteerbeleid biedt de zorgverzekeraar goede mogelijkheden om kwaliteitsgaranties in te bouwen. Kwaliteitsbeleid Preventie van ondoelmatige zorg is een van de pijiers waarop een goed kwaliteitsbeleid moet steunen. LIASS besteedt al geruime tijd aandacht aan de kwaliteitsaspecten van de verloskundige zorg. Concrete zaken die in dit kader de afgelopen jaren vorm hebben gekregen zijn onder meer: hetformuleren van een verloskundig beleid,^ het vaststellen van een vestigings/ contracteerbeleid, het voeren van een gestructureerd overleg met de beroepsgroep van de verloskundigen (Commissie van Overleg) en een actieve terugkoppeling van informatie naar verloskundigen op basis van de declaratieoijfers. Echter, ook op beleidsmatig niveau zaI over de grenzen van de huidige realiteit heen moeten worden gekeken naar manieren om de doelmatigheid van de zorg te vergroten. De wettelijke beperking van het recht op vrije keuze voor zwangeren hoort niet thuis in een gezondheidszorg waar verzekeraars hun verantwoordelijkheid voor een goede gezondheidszorg wensen op te pakken. Onnodige medicalisering kan ook worden voorkomen door het gericht toepassen van 'incentives' bij zowel patienten als zorgaanbieders. Het idee van een clientgebonden budget voor de noodzakelijke zorg is hiervoor een mogelijke uitwerking. De meerkosten van niet-nood1026

BRIEVEN

zakelijke extra's (bijvoorbeeld klinisch) zullen dan door de patiente zelf moeten worden betaald. Ziekenfondscontrole De reactie van veel verloskundigen op ons artikel heeft als centraal thema dat ziekenfondsen, in casu LIASS, zwangere vrouwen naar de verloskundige dienen te 'sturen'. Bij weigering van de vrouw zaI het ziekenfonds vervolgens als politieagent controles moeten ultvoeren en alle betrokkenen op hun plichten moeten wijzen. Een oudenwets controlesysteem, zoals in de reactie van de verloskundigen wordt bepleit, heeft bij vele ziekenfondsen jarenlang bestaan in de vorm van machtigingssystemen voor bevallingen onder begeleiding van een medisch specialist en doorbrengen van het kraambed in de kliniek. In de praktijk betekende deze werkwijze, dat er grote hoeveelheden papier werden rondgestuurd, dat er veel discussie plaatsvond overformele uitgangspunten en dat er soms een beroep moest worden gedaan op de rechter (overigens niet met het gewensteresultaat). Beroepsbeoefenaren die actief zijn in de verloskunde kunnen samen vorm geven aan een verantwoorde verloskundige zorg in Nederland. De zorgverzekeraar anno 1994 kan, door terugkoppeling van informatie, materiaal aanleveren voor de bewaking van de kwaliteit en de doelmatigheid van de verloskundige zorg. Uit dergelijke overzichten blijkt, dat er bij sommige verloskundigen sprake is van een vri] groot aantal venwijzingen (na 28 weken) naar de gynaecoloog, die vervolgens de partus begeleidt en voor de nazorg de patient terugstuurt naar de verloskundige. In een dergelijk geval bedragen de kosten voor de

IN CONTACT

verloskundige hulp (tarieven 1992: volledige prenatale zorg en postnatale zorg) 464 + 206 en voor de begeleiding door de gynaecoloog 422 (exclusief venwijskaart) en eventueel 126 Indian voor de 33e week venwezen. Tenslotte: De verloskunde is in de gezondheidszorg een zeer kleine kostenpost. Op inhoudelijke gronden is een steeds verder gaande medicalisering van de zwangerschap af te wijzen. Met name daarom is het wenselijk dat de eerstelijns verloskunde (huisarts of verloskundige) een groter marktaandeel verovert. Het steeds weer terugvallen op een, ruim een halve eeuw geleden vastgelegd, wettelijk primaat is een aanpak die niet langer aansluit op de veranderingen in de maatschappij en de omgeving. Van belang in de toekomstige gezondheidszorg zijn: een open oog voor de wensen van patienten en verzekerden, een goede samenwerking tussen de verschillende beroepsbeoefenaren en veel aandacht voor kwaliteit. Doelmatigheidsstudies, marktonderzoeken, een goed contracteerbeleid door zorgverzekeraars, consumentenonderzoek door patientenorganisaties en kosten/batenanalyses zullen de plaats moeten innemen van door de overheid opgelegde dwang. In onze ogen moet het primaat daarom tot het verleden worden gerekend. • Geleen,juli1994 H.W.M. Plagge, E.M.H.A. Debougnoux Literatuur 1. Muyrers PEM, Plagge HWM. Herregistratie: prioriteit of formaliteit? Medisch Contact 1993; 48:1407-9. 2. Plagge HWM, Nieuwenhuijze MJ. Zorgverzekeraar en beroepsgroep maken samen regionale vestigingsregeling.Tijdschrift voor verloskundigen; 1993: 535-7. 3. Deelbeleidsplan verloskunde. Sittard: LIASS Ziektekostenverzekeringen, februari 1994.

Verloskundig actieve huisartsen verenigen zicti Sinds kort is er een Vereniging van Verloskundig Actieve l-luisartsen (WAH). De behoefte aan een dergelijke landelijke vereniging was eind '93 gebleken tijdens een PAOG-cursus in Leiden; een eerste peiling onder de deelnemers aan de cursus leidde tot de aanmelding van meer dan driehonderd belangstellende huisartsen. Doel van de vereniging is het bevorderen van verloskunde door huisartsen door: het stimuleren van scholing en nascholing van huisartsen op het gebied van de verloskunde; het verzorgen van activiteiten op hetgebied van kwaliteitsbevi/aking; het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek om het verloskundig handelen van huisartsen te onderbouwen; hetbehartigen van de

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

materiele en maatschappelijke belangen van verloskundig actieve huisartsen; het onderhouden van contacten met de Landelijke Huisartsen Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap; het bevorderen van de samenwerking tussen de verschillende disciplines die zich met verloskundige zorg bezighouden. Welkom als lid zijn huisartsen die nog verloskundig actief zijn of zich tot de verenigingsdoelstellingenaangetrokken voelen. Leden in spe dienen f25, (contributie 1994) over te maken op bankrekening 41.99.62.662 (ABN Emmeloord, giro bank: 953047) ten name van de WAH te Urk, onder vermelding van naam, adres en telefoonnummer.

MC NR. 33/34

MEDISCH CONTACT

HOOFDREDACTIONEEL

COMMENTAAR

Geneesmiddelenvoorziening: verdelen door verdunnen 'W'mrT ATKOMTERTERECHTvan MM/ het rapport van de commissieWw Dunning, waar wij ons ook binnen de KNMG twee jaar lang zo druk om hebben gemaakt? Van Winzum, naamgever van een recent rapport over de geneesmiddelenvoorziening, laat liet antwoord geven door een vriend, die cynisch wijzend op de voorplaat van 'Kiezen en delen' zegt dat een sinaasappel nu eenmaal moet worden uitgeperstJ Hoewel het beeld hem niet geheel bevalt, merkt Van Winzum op dat veel uitstekende rapporten die de laatste jaren zijn uitgebracht lijken te smoren in een allesoverheersende zucht tot kostenbeheersing. Deze zucht neemt het zicht weg op het bereiken van voor veranderingen noodzakelijke consensus. Een voor ultpersen in aanmerking komende voorziening vormen de geneesmiddelen, waarvan de kosten de afgelopen jaren ongeveer het dubbele zljn gestegen van die van de gezondheidszorg als geheel. Het rapport van de commissie-Van Winzum volgt Dunning in diens keuze voor de gemeenschapsgerichte benadering, waarin de maatschappij moet vinden dat het middel noodzakelijk is om individuen in staat te stellen normaal te functioneren. Het is in een tijd waarin zelfbeschikking en autonomie hoog worden gewaardeerd niet geheel onbegrijpelijk dat op dit uitgangspunt kritiek is gekomen. De commissie gaat aan deze kritiek voorbij. Van Winzum c.s. hebben een exercitie uitgevoerd waarbij zij Dunnings trechtermodel volgden. Dit impliceert, dat alvorens wordt beslist of een geneesmiddel al dan niet voor eigen rekening en verantwoording moet worden aangeschaft, vast moet staan dat het desbetreffende middel bij een gegeven indicatie noodzakelijk en werkzaam en doelmatig is. Farmacotherapie is volgens de commissie alleen noodzakelijk wanneer de aandoening waarvoor een middel wordt gegeven levensbedreigend is en/of wanneer de aandoening de mogelijkheid tot normale deelname aan de samenleving noodzakelijk maakt. Vergoeding van middelen die alleen hinderlijke symptomen bestrijden wordt derhalve niet noodzakelijk geacht. Het aspect 'levensbedreiging' wordt in een twee-assige matrix bepaald op grond van de sterftekans en de "tijdsduur voor kans op sterfte" optreedt. Zo wordt zowel de behandeling van osteomyelitis van de wervelkolom als die van lichte tot matige hypertensie noodzakelijk geacht. Bij beide aandoeningen is er een, zij het een geringe, kans op sterven. Behandeling van osteomyelitis krijgt een hogere prioriteit dan behandeling van lichte tot matige hypertensie, omdat de

MC NR.33/34

kans op vroegtijdige sterfte binnen een jaar hoger wordt ingeschat. De mogelijkheid scheppen deel te nemen aan de samenleving wordt zelfs naar drie aspecten beoordeeld: de vera/achte ziekteperiode (korter of langer dan zes weken), de mogelijkheid om deel te nemen aan de samenleving (onmogelijk of slechts beperkt) en een schatting van het percentage patienten dat door de aandoening wordt beperkt. Zo exerceert de commissie met trimethoprim voor een urineweginfectie en xylometazoline voor een acute sinusitis. Van beide aandoeningen wordt aangenomen dat zij deelname aan de samenleving - onbehandeld - gedurende zes weken of minder belemmeren. Trimethoprim wordt noodzakelijker geacht dan xylomethazoline, omdat meer dan 70% van de patienten met een urineweginfectie belemmerd wordt, terwiji dit percentage voor mensen met een acute sinusitis maxillaris wordt geschat op tussen de 20% en de 70%. Het criterium werkzaamheid wil de commissie splitsen naar kwalitatieve en kwantitatieve werkzaamheid. Een middel bezit kwalitatieve werkzaamheid ('efficacy') indien het beoogde klinisch effect volgens de laatste stand van wetenschap aantoonbaar en reproduceerbaar is. Vervolgens wordt gelet op de kwanti-

C. Spreeuwenberg tatieve werkzaamheid ('effectiveness') als de uitkomst van de waardering van de gewenste en ongewenste gevolgen van een behandeling; de 'effectiveness' wordt beoordeeld naar de kans op werkzaamheid, de sterkte van de werkzaamheid, de schadelijke effecten en de frequentie van schadelijke effecten. Onder doelmatigheid wordt verstaan: de mate waarin een bepaalde gezondheidswinst tegen zo laag mogelijke kosten wordt verkregen. Hoewel de commissie meent dat Callahan daarvoor valide argumenten aandraagt,^ voert ze leeftijd niet als zelfstandig criterium in, vanwege de argumenten die de Nederlandse samenleving daartegen inbrengt: de gelijkwaardigheid van elk mensenleven en de waardering voor ouderen in de samenleving. Kosten kunnen worden geanalyseerd naar de minimalisering ervan, de effectiviteit, de utiliteit en de baton. Kosten kunnen worden bekeken vanuit het perspectief van de gezondheidszorg, vanuit de last voor patienten en hun familie, en vanuit de externe kosten voor de maatschappij. Het criterium voor eigen rekening en verantwoording laat de commissie liggen, omdat dit niet is gebaseerd op een technisch uitgangspunt, maar op een maatschappelijke stelling-

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

Het heeft allemaal veel weg van een spoorboekje. Het is ingewikkeld omdat de operatie theoretisch op verschillende aggregatieniveaus kan worden uitgevoerd: naar gelijksoortige middelen (bijvoorbeeld homeopathische versus allopathische middelen), naar middelen met dezelfde indicatie (bijvoorbeeld bloeddrukverlaging), naar de farmacologische klasse (bijvoorbeeld betablokkers), naar middelen met dezelfde werkzame stof (bijvoorbeeld propanolol) en naar de concrete preparaten. Het is niet nodig alle middelen op alle niveaus te toetsen. Middelen met dezelfde indicatie kunnen bijvoorbeeld eerst naar noodzakelijkheid worden getoetst. De werkzaamheid behoeft pas op een lager niveau, als de middelen als groep op een hoger niveau aan het criterium noodzakelijkheid hebben voldaan, te worden getoetst. Het aardige van het rapport-Van Winzum is, dat het laat zien hoe aan de systematiek van Dunning handen en voeten kan worden gegeven. Het laat ook zien hoe ingewikkeld het is om dit good te doen. Over allerlei assumpties is weer discussie mogelijk. Klopt het bijvoorbeeld dat lumbago onbehandeld bij 20%-70% van de betrokken patienten deelname aan de samenleving onmogelijk maakt en is paracetamol daarmee een noodzakelijke voorziening? De commissie geeft zelf aan dat de rangorde in noodzakelijkheid onvolledig is. Het is na de gedetailleerde beschrijving teleurstellend en begrijpelijk dat de commissie de eigen systematiek overboord lljkt te gooien door van de meeste geneesmiddelen te verwachten dat ze noodzakelijk zijn en tevens op de criteria doelmatigheid en kwalitatief werkzaam wel door de toetsing zullen komen. Een echte bepaling van doelmatigheid acht ze moeilijk, omdat de prijs of de aanbevolen dosis fluctueren. Bovendien waarschuwt de commissie tegen het ontstaan van een farmacotherapeutische klasse en een verstoring van de marktwerking. De commissie hinkt op twee gedachten: ze ziet voordelen in het gebruik van algoritmen voor het maken van keuzen, maar wijst dit vervolgens op ethische en juridische gronden af. Ik houd van sinaasappels, in partjes en uitgeperst. Dit rapport van de Commissie criteria geneesmiddelenvoorziening belooft veel, maar laat uiteindelijk de laffe smaak van namaak-ranja achter. • Literatuur 1. Commissie criteria geneesmiddelenl<euze. Verdeling door verdunning. Geldermalsen: Stichting Gezondheidszorg en Publicaties, 1994. 2. Callalian D. What l
1027

MEDISCH CONTACT

K

VOORZITTERSCOLUMN

N

M

G

L

S

V

LVSG

L A D

V

S

G

Medische zorg asielzoekers in gevaar N 1987 IS de Regeling Opvang Asielzoekers (ROA) ingevoerd. / Jindsdien is de toestroom van asielzoelcers fors toegenomen. Nu zijn er over Nederland verspreid meer dan tachtig asielzoekerscentra. Eind 1993 werden in de centrale opvangfase reeds meer dan 25.000 asielzoekers opgevangen. Die opvang krijgt een structureel karakter. In ons sobere, doch humane opvangbeleid wordt ook aandacht besteed aan de medische aspecten. Eerst was dit een directe verantwoordelijkheid van WVC. Begin 1994 ward een zelfstandig bestuursorgaan belast met de materiele en de immateriele opvang van asielzoekers, waaronder hun medische opvang. WVC heeft plannen om de medische zorg van in de centrale opvang verblijvende asielzoekers te reorganiseren. De geneeskundige zorg zou zoveel mogelijk bij reeds bestaande voorzieningen - buiten het asielzoekerscentrum - moeten worden ondergebracht. Continuiteit en kwaliteit van de zorg zouden hiermee zijn gediend. Er zijn redenen om de gemengd preventief-curatieve taken niet over te dragen aan de GGD. Ook de eerstelijns curatieve en preventieve taken zijn niet doelmatig te scheiden; dit zou een reden kunnen zijn om de medische opvang onder te brengen in een facilitaire organisatie met regionale aansturing. WVC geeft er echter de voorkeur aan de medische zorg voor asielzoekers onder te brengen bij de reeds bestaande organisaties en te laten blijven delen in de bestaande financieringsstromen. De vraag blijft of er wel reguliere instanties zijn die het brede pakket aan taken dat de gewenste medische opvang vereist kunnen overnemen. De huidige reorganisatieplannen kunnen leiden tot een verlies van specifieke deskundigheid en specifieke zorg. In zijn rapport 'Zorg op maat' uit maart 1993 pleit de Centrale Opvang Asielzoekers (COA) ervoor asielzoekerscentra aan te merken als instellingen waarbinnen een apart soort populatiegebonden geneeskunde wordt beoefend door artsen die moeten voldoen aan een omschreven takenpakket van functieeisen. De systematische medische opvang heeft een intrinsieke waarde, door-

1028

dat zij zorgt voor een goede aansluiting op de reguliere gezondheidszorg, in staat is de gevolgen van onverwerkte geweldservaringen vroegtijdig te signaleren en onnodige medicalisering kan voorkomen. Dat binnen de Medische Opvang deskundigheid in het omgaan met ziekte en gezondheid in verschillende culturele contexten is opgebouwd, speelt hierbij een belangrijke rol. Het takenpakket van de medische opvang in asielzoekerscentra omvat: - transculturele geneeskunde; - geestelijke gezondheidszorg, in verband met het begeleiden van getraumatiseerde asielzoekers; - een uitgebreid pakket van preventieve zorg: screening op TBC en importziekten, jeugdgezondheidszorg, aandacht voor seksueel overdraagbare aandoeningen, gezondheidsvoorlichting, het in kaart

H.A Bouwman brengen van zorgachterstand, etc.; - de poortwachtersfunctie ten aanzien van de curatieve zorginstellingen; - het inhalen van de zorgachterstand en systematische uitvoering van een behandelplan; - sociaal-medische advisering, zowel intern als extern; - medische advisering bij asielprocedures; - de coordinatie van de zorg en de overdracht van de medische gegevens aan de reguliere zorg bij vertrek uit de centrale opvang. De laatste jaren is dit takenpakket meer en meer uitgebreid met het oog op de acculturatie van asielzoekers en hun integratie in de Nederlandse gezondheidszorg. Vanwege capaciteitsproblemen in de eerstelijnszorg en bij de RIAGG's hebben de medische-opvangteams met name een beperkte curatieve en psychiatrische taak op zich genomen. Juist dit integrale karakter van de zorgverlening in de asielzoekerscentra maakt voor nieuwkomers herkenbaar wie voor de zorg verantwoordelijk is. Essentieel voor goede, effectieve hulp is tevens het opbouwen van een vertrouwensrelatie, iets wat voor de huisartsen in de reguliere zorg slechts beperkt mogelijk is (ref. Stellaard in De Huisarts van april van dit jaar). In een recente notitie stelt het Landelijk Instituut GGD'en voor, de artsen uit de

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1994

centra te halen en de verpleegkundigen in de hoedanigheid van 'practical nurse' verregaande verantwoordelijkheden te geven voor de dagelijkse medische zorg. Met de beoogde reorganisatie poogt men de bestaande zorg in de bestaande kaders te persen. Dit doet geen recht aan de specifieke omstandigheden en problematiek die zich voordoen tijdens de eerste fase van de opvang, noch aan de met betrekking daartoe vereiste deskundigheid. De LVSG maakt zich samen met de in de asielzoekerscentra werkzame artsen, verenigd in de Landelijke Vereniging Vluchtelingen Artsen (LVVA), uiterst bezorgd over de ont-

wikkeling. Met een in juli uitgebracht advies steunt de Nationale Raad voor de Volksgezondheid in grote lijnen de departementale reorganisatieplannen. De raad stelt voor, een landelijke of regionale artsenpool te vormen waaruit bij capaciteitsschommelingen zowel de GGD's als huisartsengroepen artsen kunnen recruteren. Zo'n artsenpool zou een goede basis vormen voor het behoud en de bevordering van deskundigheid, en het toekomst- en carriereperspectief voor de artsen in de pool verbeteren. Wat je noemt een utopie. De moeizaam ontwikkelde organisatie van de medische opvang in de centra dreigt met dit plan ten onder te gaan. Het blijft dan ook de vraag of de erkenning dat we te maken hebben met een specifieke doelgroep die in de centra te verstrekken categorale zorg behoeft, niet betere perspectieven biedt op een kwalitatief verantwoorde medische zorg voor asielzoekers. De voorgestelde organisatiestructuur, waarin zeven organisaties centraal en/of regionaal participeren, kan slechts aanleiding zijn tot het afschuiven van verantwoordelijkheden en zal de kwaliteit van de zorg voor asielzoekers negatief beinvloeden. LVSG en LVVA willen het advies van de Nationale Raad en de plannen van WVC nogmaals ter discussie stellen. We hebben er een zorg bij die niet zonder meer in de bestaande organisatie en financiering te persen is. Behalve humaan en sober dient ook deze zorg 'gepast' tezijn. • mw H.A. Bouwman, voorzitter LVSG

MC NR. 33/34

MEDISCH CONTACT

Reorganisatie gezondheidszorg asielzoekers Asielzoekersartsen buiten het centrum Sabine E. Wildevuur

Het aantal asielzoekers in Nederland is de laatstejaren sterk toegenomen. Deze versterkte stroom is mede ontstaan door het gewijzigde asielzoekersbeleid in de ons omringende landen. Door de toename is nu een meer structurele opzet van de gezondheidszorg voor asielzoekers gewenst. De Nationale Road voor de Volksgezondheid heeft voorgesteld de preventieve zorg bij de GGD onder te brengen en de curatieve zorg bijde huisartsen. De artsen die de asielzoekers en vluchtelingen in ons land opvangen en begeleiden zijn het ernietmeeeens. • NDEUTRECHTSEWIJKOoginAI is een van de ongeveer vijfen/ zeventig Nederlandse centra voor asielzoekers gevestigd in hetvoormalige militaire hospitaal. Het Asielzoel<erscentrum Utrecht geeft sinds december 1993 onderdak aan ongeveer vijfhonderd vluchtelingen met name afkomstiguit Iran, Irak, Joegoslavie, Somalie en Afghanistan. Ze zijn gevlucht voor oorlog en geweld, onderdrukking of politieke vervolging. De eerste vluchtelingen uit Rwanda, een echtpaar, hebben zich inmiddels ook al gemeld. Volgens de coordinatrice 'dagelijkse opvang' Hilda Klercq behoren de asielzoekers die Nederland weten te bereiken tot de 'happy few'. Zij hebben geld voor een ticket om hiernaar toe te komen. "De echte vluchtelingen zitten in Goma", voegt dehuisarts en vluchtelingenarts Peter van Liere aan haar woorden toe. 'Kansarm' of 'kansrijk' Een asielzoeker die Nederland heeft uitMC NR,33/34

gekozen als toevluchtsoord, wordt eerst opgevangen in een van de onderzoeksen opvangcentra (OC's) die over ons land zijn verspreid, om vervolgens door te stromen naar een asielzoekerscentrum (AZC). Aan beide centra zijn artsen verbonden. Tijdens het verblijf in een OC van gemiddeld zo'n zes weken wordt een - overigens niet medisch - onderscheid gemaakt tussen 'kansarme' en 'kansrijke' asielzoekers. Het accent van de medische zorg ligt op de screenende activiteiten, zoals onderzoek op tuberculose, eventuele importen infectieziekten.degevolgen van ondergaan geweld en ontheemding. Door de grote toeloop van de asielzoekers kan deze eerste screening slechts bij vijfenzestig procent van hen plaatsvinden. Verder wordt de zorgachterstand geinventariseerd. Alleen in urgente gevallen wordt de asielzoeker medisch behandeld. Voor psychische problemen wordt in beperkte mate een vervolggesprek aangeboden of vindt doorverwijzing plaats. Vanuitdeeersteopvanggaatde'kansrijke' asielzoeker over naar een asielzoekerscentrum. Ook hier geldt, dat door het snel groeiende aantal asielzoekers de wachttijden zijn opgelopen tot zes atwaalf maanden. Aan een AZC is een vast medisch team verbonden, normaliter bestaande uit een arts, verpleegkundigen en administratief medewerkers. De invulling verschilt per centrum: bij het ene centrum werkt een basisarts, net uit de collegebanken, bij het andere een arts met jarenlange tropenervaring. Volgens de vluchtelingenarts Marinus Schonk is het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen door asielzoekers alleen in de beginfase hoger dan die van de Nederlanders. Hij spreekt uit eigen ervaring: "De zorgvraag van asielzoekers blijkt na een half jaar te zijn gedaald tot een gemiddeld Nederlands niveau. Wei zijn er vooral veel a-typische medische klachten die duiden op een traumatische ervaring in het verleden." Om een indicatie te geven van de aantallen asielzoekers in ons land: in 1992 zijn in Nederland 21.444 vluchtelingen en asielzoekers opgevangen in centra. In 1993 is dit aantal opgelopen met een klei-

JAAHGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

ne 16.000 tot 37.208. Hiervan deden 35.399 vluchtelingen een officieel verzoek tot toelating, waarvan er 11.814 werden ingewilligd. Gezondheidszorg naar reguliere voorzieningen De gezondheidszorg voor vluchtelingen is te onderscheiden in de medische opvang (MO), die in het asielzoekerscentrum plaatsvindt, en de reguliere gezondheidszorg buiten het centrum. Het ministerie van WVC wil de gezondheidszorg voor de asielzoekers reorganiseren, waarbij de geneeskundige hulp zoveel mogelijk bij reeds bestaande voorzieningen wordt ondergebracht. Kostenbesparing speelt hierbij een rol. In het onlangs verschenen rapport 'Gezondheidsbeleid en asielzoekers' adviseert de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) de preventieve en sociaal-medische zorg bij de GGD onder te brengen en de curatieve medische zorg bij de huisartsen, met als uitgangspunt: "specifiek waar nodig, algemeen waar mogelijk". De curatieve zorg dient zoveel mogelijk buiten het centrum plaats te vinden. Van een specifieke opvang in het begin moet zo snel mogelijk worden toegewerkt naar een overdracht aan de reguliere gezondheidszorg, aldus de raad. De overdracht moet in ieder geval gerealiseerd zijn op het moment dat asielzoekers een meer definitieve verblijfsstatus hebben gekregen. Wat zullen de gevolgen voor de medische opvang in een asielzoekerscentrum zijn, als deze lijn wordt doorgevoerd? Van Liere: "Als je, zoals WVC voor ogen heeft, de medici buiten de AZC's plaatst en de zorg in het centrum laat opvangen door praktijkverpleegkundigen, dan leg je de verantwoordelijkheid bij mensen die die verantwoordelijkheid niet kunnen en niet mogen dragen." Naar zijn idee zai dat eerder kostenverhogend dan kostenverlagend werken. "De verpleegkundige zaI bij onzekerheid de asielzoeker doorsturen naar de huisarts. Onduidelijkheid in diagnose zaI worden vertaald in meer onderzoek." De medische opvang in het AZC Utrecht verloopt prima, aldus coordinatrice 3 1029

MEDISCH CONTACT

Klercq:"Hetmaatschappelijkewerkende medische dienst is hier een unit. We hebben een eigen apotheel<, een consultatiebureau, we doen de tweede screening van TBC. We hebben net 240 mensen gehad voor de tweede controle, waarbij we prima samen hebben gewerl
ASIELZOEKERS

den zitten zijn soms nog niet eens door Justitie gehoord. De NRV schrijft in zijn advies, dat "de duur van de aanvraag tot aan de afhandeling niet langer dient te zijn dan strikt noodzakelijk is. Voorkomen moot worden dat door het lange wachten zich bepaalde lichamelijke en psychosociale klachten manifesteren." Klercq: "Je kunt beter na twee maanden weten dat je terug moot dan dat je steeds maar aan het lijntje wordt gehouden." Verloop onder vluchtelingenartsen Het verloop onder de artsen die werkzaam zijn bij de medische opvang is groot. In de asielzoekerscentra werken veelal jonge basisartsen met weinig ervaring of zonder een specifieke opieiding. Het ontbreekt aan perspectief en zekerheid, en erzijn weinig carrieremogelijkheden.Bovendien is de salarlering vaak slecht. Huisartsen die uitsluitend voor een asielzoekerscentrum werken, verliezen navijf jaar hun registratie: volgens de registratiecommissie is het patientenaanbod ge-

ACTUEEL

doorverwezen naar de huisarts, waardoor die overbelast raakt." Wat is het voorstel van de LVVA voor reorganisatie? Schonk: "Het baliepersoneel van de medische administratie zou je moeten bijscholen tot doktersassistente. Aan de balie kunnen de hulpvragen van de asielzoekers dan snel worden geselecteerd op wat door de verpleegkundige en wat door de arts kan worden gezien. Dat betekent dat er veel minder van de balie naar het inloopspreekuur van de verpleegkundige gaat. Er meet een formatieplaats voor een (basis)arts op het centrum gehandhaafd blijven. De (basis)arts meet een specifieke opieiding krijgen en een training in consultvoering. Voor problematiek waarop een huisarts deskundig is kan hij een beroep doen op de reguliere zorg. Naast preventieve activiteiten neemt hij ook de coordinatle van de zorg op zich. De psychosociale en de psychiatrische zorg heeft aandacht nodig, omdat de RIAGG's in Nederland absoluut nog niet klaar zijn om asielzoekers optevangen."

"Ah iemand hysterisch ofagressiefwordt, kunnen wij dat beter inschatten" zien de leeftijd - grotendeels tussen 0 en 40 jaar - en de pathologie onvoldoende om deskundigheid te behouden. Door het grote verloop van artsen is het nauwelijks mogelijk voldoende kwaliteit op te bouwen en wordt ook de samenwerking met plaatselijke huisartsen problematischer. De NRV pleit er in zijn advies voor om opieidings- en deskundigheidseisen voor het werk in de gezondheidszorg voor asielzoekers te formuleren. Landelijke Vereniging Vluchtelingen Artsen Vanwege de slechte werkomstandigheden in de asielzoekerscentra heeft een aantal vluchtelingenartsen in oktober 1993 de Landelijke Vereniging Vluchtelingen Artsen (LVVA) opgericht. De voorzitter van de vereniging, Marinus Schonk, is het in het geheel oneens met het advies van de Nationale Raad om de gezondheidszorg voor asielzoekers deels bij de GGD en deels bij de huisartsen onder te brengen. De artsen in deAZC's zullen verdwijnen. De praktijkverpleegkundige neemt dan de opvang in het centrum op zich. Schonk: "Het wordt een chaos als deze plannen doorgaan. Als de praktijkverpleegkundige de taken in het centrum gaat vervullen, dan bestaat het gevaar dat zij of in de schoenen van de arts gaat staan, met allemogelijke gevolgen van dien, of er wordt een groot deel JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

Schonk is van mening, dat de gezondheidszorg voor de asielzoeker veel duurder wordt als de reguliere zorg bij de huisarts zou terechtkomen: "De huisartsen zien asielzoekers over het algemeen als een mobiele groep; zij willen daar vanaf en ven/vijzen door naar de tweede lijn. Ik durf de bewering wel aan, dat de zorg in de centra kostenbesparend is. Ik heb bijvoorbeeld uitgerekend wat de ziekenfondspremie is voor een centrum; die premie wordt door WVC betaald. Als je de premie vergelijkt met de medische uitgaven voor zowel de eerste- als de tweedelijnsgeneeskunde, dan hou ik een bedrag over waarmee ik het medische personeel in het centrum kan financieren. "Als vereniging zullen wij alles in het werk stellen om het integrale pakket in een hand te houden. Prima als dat naar de GGD gaat, maar dan meet ook alles naar de GGD", zegt Schonk. "Niemand neemt nude verantwoordelijkheid. WVC schuift de verantwoordelijkheid door naar de GGD en de huisartsen en die schuiven de verantwoordelijkheid weer door en vice versa. "Zet maar een basisarts neer in het centrum met een aangepaste opieiding. Maar zeg dan ook: jij bent de arts van het centrum en jij bent ook verantwoordelijk voor de gang van zaken. Als er lets tout gaat, dan weet je wie je erop kunt aanspreken." • MC NR. 33/34

MEDISCH CONTACT

Een asielzoekerscentrum in Amsterdam-Zuid-Oost Ervaringen over het eerste halfjaar H.M. Laane en J. van der Deure Toen in Amsterdam-Zuid-Oost een asielzoel(erscentrum werd geopend, werden de twee huisartsen van liet gezondheidscentrum aldaar van vrijwel de ene op de andere dag geconfronteerd met enl<eie iionderden asielzoel(ers, zonder dat hierover van tevoren procedureafspraken waren gemaalct. Nadat in het azielzoekerscentrum een medisch team met een (basls)arts operationeel was geworden, ontstond er tussen de huisartsen van het gezondheidscentrum en dit medisch team een samenwerking die beide partijen als nuttig en zinvol ervaren. • NDEZOMERvan1993werdinAmsterdam-Zuid-Oost een asielzoe/ kerscentrum (AZC) geopend in een gedeelte van hotel Park Lake, gelegen in het praktijkgebied van het Gezondheidscentrum Nellestein. Hierdoor kwamen de beide huisartsen van dit centrum in aanraking zowel met de gezondheidsproblemen van de vluchtelingen als met de problematiek van de groeiende stroom asielzoekers in ons land. In dit artikel worden hun ervaringen beschreven en vergeleken met de literatuur. Officiele gang van zaken De eerste opvang van asielzoekers vindt plaats in een opvangcentrum (DC), waar de eerste justitiele en medische intake plaatsvindt. De medische opvang (MO) heeft primair een preventief karakter. Er wordt een algemene screening gedaan, gericht op importziekten; ook worden lichamelijke en psychische klachten geinventariseerd die mogelijk samenhangen met de situatie waaruit mensen zijn gevlucht (ondervonden vervolging en mishandeling, oorlogsgeweld, scheiding van familieen vrienden). Vanuit een opvangcentrum worden de asielzoekers overgebracht naar een asielzoekerscentrum, waar men een groot deel van de asielprocedure afwacht. Het verloop van de bewoners in een asielzoeMC NR.33/34

kerscentrum is tamelijk groot, onder meer door beeindiging van de asielprocedure, overplaatsing, vertrek met onbekende bestemming, etc. Kansrijke asielzoekers worden vervolgens gehuisvest in een woning in een gemeente in Nederland (ROA-woning). leder asielzoekerscentrum kent een medische dienst, bestaande uit artsen, verpleegkundigen en een eigen administratieve dienst. Het takenpakket is specifiek gericht op voorlichting, preventie en het signaleren van medische problemen. De curatieve medische zorg is in dit model voorbehouden aan de reguliere zorg (eerste en tweede lijn, etc.). Met de nieuw aangekomen asielzoekers worden uitgebreide intake-gesprekken gevoerd, waarin onder meer voorlichting wordt gegeven over de gezondheidszorg in Nederland. In het asielzoekerscentrum wordt dagelijks een inloopspreekuur gehouden, waar wordt beoordeeld of doorverwijzing naar eerste of tweede lijn noodzakelijk is. Er vinden veel begeleidingsen/of vervolggesprekken plaats. Dejeugdgezondheidszorg wordt over het algemeen in het centrum zelf georganiseerd. De medische dienst onderhoudt nauwe contacten metdeafdeling maatschappelijk werk van het asielzoekerscentrum. Buiten de dagelijkse werktijden doen de verpleegkundigen en de artsen semafoondienst, waarbij ze in geval van problemen kunnen worden geconsulteerd alvorens een huisarts wordt ingeschakeld. Van iedere asielzoeker wordt een medisch dossier aangelegd, dat dient als basis voor de eventuele overdracht aan de huisarts in de plaats waar de asielzoeker zich uiteindelijk vestigt. Eerste opzet In korte tijd werden 400 bewoners die afkomstig waren uit meer dan 25 landen, alien opterend voor de vluchtelingenstatus, in het asielzoekerscentrum gehuisvest. Voorafgaand aan de vestiging van het asielzoekerscentrum had er geen (voor)overleg plaatsgevonden metde beide huisartsen van het Gezondheidscentrum Nellestein: pas nadat de eerste groep asielzoekers was aangekomen, werd er JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

contact met hen opgenomen, waarbij er als bijna vanzelfsprekend van werd uitgegaan dat beide huisartsen de curatieve zorg op zich zouden nemen. In het asielzoekerscentrum ontbrak op dat moment een medische dienst. Geconfronteerd met het ontbreken van procedureafspraken over de opvang van de medische zorg, nodigden de huisartsen de directie uit voor een eerste verkennend gesprek. In deze 'exploratiefase' werd duidelijk, dat de grote instroom van vluchtelingen in Nederland de normale gang van zaken bij de opzet van dit (nood)asielzoekerscentrum en de opvang van de vluchtelingen had gefrustreerd. Beide partijen dienden improviserend naar oplossingen te zoeken. Snel handelen was geboden. Een eventuele discussie over het wel of niet accepteren van patienten leek de huisartsen niet opportuun, gezien de doelstellingen van het gezondheidscentrum. Hierin staat onder meer, dat binnen een omschreven gebied aan een ieder zo nodig eerstelijns geneeskundige hulp moot worden geboden. Als additioneelvoordeel kan worden vermeld, dat de huisartsen in Amsterdam-Zuid-Oost (Bijimermeer en Gaasperdam) relatief veel ervaring hebben met patienten afkomstig uit een grote diversiteit aan landen, nog los van hun verzekerings- en verblijfsstatus. Van de zijde van het gezondheidscentrum kwam hulp: huisartsenzorg,fysiotherapie/ revalidatie, verloskundige hulp (via de vroedvrouwen) en (nood)tandartsenhulp, te geven binnen de openingsuren van het centrum. Er werden afspraken gemaakt over de bereikbaarheid van de voorzieningen gedurende de avonden, nachten en weekeinden. Tevens werden er inhoudelijke afspraken gemaakt over de geneeskundige hulp, mede in het licht van de veelal beperkte verblijfsduur in het asielzoekerscentrum Park Lake: de huisartsgeneeskundige hulp diende in principe alleen te worden gegeven voor acute en kortdurende interventies. De huisartsen zijn eveneens betrokken bij de samenwerking met een vaste apotheek en de opticien. Wat betreft de financiering werd verwe- S

1031

MEDISCH CONTACT

zen naar de verantwoordelijke zorgverzekeraar, het Ziekenfonds Spaarneland, dat alle asielzoekers in Nederland verzekert. Ervaringen In het begin meldden de asielzoekers zich, ondanks de gemaakte afspraken, op onvoorspelbare momenten bij het gezondheidscentrum. Dringende doorverwijzingen en de inschakeling van laboratoria verliepennietgoed.Ditwerdveroorzaakt door de (te) snelle en geimproviseerde gang van zaken. Het kwam voor, dat asielzoekers na hun aankomst in Nederland meteen in het asielzoekerscentrum werden geplaatst zonder dat er een eerste opvang had plaatsgevonden in het opvangcentrum. Ook had hetasielzoekers-

ASIELZOEKERS

stroom asielzoekers naar de huisartspraktijk teruggebracht tot werkbare 'second opinion'- consulten door de huisarts, waarbij de gemaakte afspraken werden nagekomen. Dit model heeft voordelen voor: l.deartsin het asielzoekerscentrum. Hij of zij heeft nu een ruimertakenpakket, doet ervaring op, weet zich ondersteund en kan bij onduidelijkheid terugvallen op de huisarts; 2. de asielzoeker. Hij of zij komt nu in principe bij een vaste arts terecht, waardoor er een mogelijkheid bestaat tot een vertrouwensband. Tevens wordt versnippering voorkomen; 3.de huisarts. Er ontstaat een overzichtelijke belasting en door het overleg en de afstemming van werkwijze is een goede

De communicatie met de asielzoekers vormt over het algemeen geenprobleem centrum aanvankelijk geen medisch team. Vanaf de tweede maand was het medisch team (bestaande uit een (basis)arts en twee verpleegkundigen) in het asielzoekerscentrum operationeel. Met dit medisch team werden afspraken gemaakt en de werkwijzen werden op elkaar afgestemd. De strikte scheiding tussen de preventieve taken van de arts in het asielzoekerscentrum en de curatieve taak van de huisarts in het gezondheidscentrum bleek minder zinvol te zijn en weinig praktisch. Het medisch team van het asielzoekerscentrum was immers beter op de hoogte van de medische en sociale voorgeschiedenis van de patient. Deze informatie werd vaak verkregen gedurende de intake-en vervolggesprekken.Vaakwerd hiermee reeds de basis gelegd voor een vertrouwenscontact. Een eventuele relatie tussen de gepresenteerde klachten en bijvoorbeeld ondergane vervolging of geweld kan zo sneller en in een meer vertrouwelijke sfeer worden gevonden. Al werkend ontstond er een andere samenwerkingsrelatie, waarbij de arts in het asielzoekerscentrum dagelijks spreekuur hield, zonder onderscheid in preventie en curatie. De huisarts in het gezondheidscentrum kreeg geleidelijk aan een meer begeleidende functie. Er ontstond een geregeld consultatief overleg, waarbij in onduidelijke situaties de patient naar het spreekuur van de huisarts ging met zijn of haar status, waarin een duidelijke vraagstelling stond. De terugrapportage vond altijd schriftelijk (in de status) plaats, vaak ondersteund door telefonisch contact. Door dit model werd de ongeordende 1032

ondersteuning mogelijk voor de basisarts in het asielzoekerscentrum. Deze werkwijze is goed in te viechten in de dagelijkse huisartspraktijk. Uit tellingen blijkt, dat gemiddeld 50 patienten per week het inloopspreekuurvan het asielzoekerscentrum Park Lake (met gemiddeld 400 mensen) bezochten. Ongeveer de helft van de gepresenteerde klachten was terug te voeren op somatische problematiek.

REDACTIONEEL

den bevredigende werkafspraken gemaakt. Voor iedere eventuele verwijzing vond telefonisch overleg plaats, al dan niet gevolgd door een consult ter beoordeling of behandeling. Er ontwikkelde zich een preferente doorvenwijzing naar de tweede en derde lijn van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, ondanks de grotere afstand dan het dichtbij gelegen AMC. Dit hangt samen met de kortere en flexibeler wachtlijsten van het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis, zodat de asielzoekers met mogelijke ernstige pathologie altijd op korte termijn kunnen worden overgeplaatst; een relatief snelle doorverwijzing is dan nodig. De communicatie met de asielzoekers vormt over het algemeen geen probleem. Zo nodig wordt detolkentelefoongebruikt; daarmee zijn goede ervaringen opgedaan. De ervaringen uit het eerste halfjaar leren dat de medische hulpvraag van de asielzoekers aanvankelijk groot is. Hierbij spelen de lichamelijke en geestelijke situatie een rol, maar ook het verwachtingspatroon van sommige asielzoekers van de geneeskunde en de goede toegankelijkheid van de eerste lijn. De hulpvragers kunnen als zeer divers worden omschreven: van mensen met een zeer verschillende culturele achtergrond, ernstig lichamelijk en geestelijk gemuliteerd.uitoorlogsgebiedenofuiteen situatievan ernstige vervolging tot en met economischevluchtelingen.De hulpvraag

De strikte scheiding tussen depreventieve taken van de arts in het asielzoekerscentrum en de curatieve taak van de huisarts hlijkt minder zinvol te zijn en weinigpraktisch Van deze ongeveer 50 patienten werden er 2 a 3 per week doorverwezen naar de huisarts, terwiji over nog 2 a 3 patienten telefonisch overleg werd gevoerd. Gemiddeld was 1 visite per week nodig. De belasting van de huisartsengroep buiten de kantooruren bleek met uitzondering van de eerste paar maanden mee te vallen: er werd geen overmatig beroep op de huisartsen gedaan. Doorverwijzing naar de tweede lijn vond gemiddeld tweemaal per week plaats. Het meest geconsulteerde specialisme was dermatologie, gevolgd door oogheelkunde.Ookorthopedie bleek belangrijkte zijn: er kwamen relatief veel afwijkingen aan het bewegingsapparaat voor, veelal als gevolg van vroegere mishandeling. De samenwerking met de afdelingen voor geslachtsziekten en tuberculosescreening van de Amsterdamse GG en GD verliep prima. Met het RIAGG Zuid-Oost werJAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

wordt even divers gepresenteerd. De gepresenteerde problematiek loopt uiteen vanalledaagsehuispathologietotenmet diverse (parasitaire en dermatologische) importziekten, alsmede pathologie die samenhangt met doorstane vervolging of mishandeling. Een aantal patienten heeft voor aankomst in Nederland gedurende lange(re) tijd geen adequate medische verzorging gehad, waardoor een inhaaleffect optreedt en een adequate aanpak kan plaatsvinden van met name chronische ziekten en de gevolgen van marteling. Voor velen is er sprake van een belangrijke psychosociale component (ontworteling,eenzaamheid,gemisvanfamilieen vrienden, spanningen binnen het centrum door onduidelijkheid over deuitkomst van de procedure en de toekomst, verwerking van ervaringen). 0ns inziens is de ledigheid in het asielzoekerscentrum gedu- 3 MC NB. 33/34

REDACTIONEEL

rende de lange asielprocedure een belangrijke negatieve psychosociale factor: het is de asielzoeker niet toegestaan om in weike vorm dan ook arbeld te verriciiten en de dagen worden met overwegend niets doen doorgebracht. Dit leidt onder andere tot apathie, depressiviteit en agressiviteit. Een aparte ervaring was iiet omgaan met een hongerstaking door asielzoekers. Door een gezamenlijke aanpak werd escalatievoorkomen. Discussie De beschrijving van de structuur van de opvang van asielzoekers door Thijs en Van Willigen in 1989 is voor een deel vergelijkbaar met wat wij kunnen melden over onzeervaringen.Hetverschilwordtmede veroorzaakt door de (te) grote instroom van vluchtellngen, waardoor gei'mproviseerde opiossingen moesten worden getroffen: zo werd een aantal asielzoekers meteen in het asielzoekerscentrum geplaatst zonder dat een eerste opvang plaatsvond in een opvangcentrum. De scheiding tussen preventieve en curatieve taken werd in onssamenwerkingsmodel al snel losgelaten: de arts van het asielzoekerscentrum hield een dagelijks spreekuur voor alle hulpvragen. De huisartsen vervulden een meer begeleidende rol en verrichtten 'second oplnion'-consulten ingeval vantwijfel. Eventueledoorverwijzingen naar de tweede lijn werden (vooraf) besproken. Het door ons toegepaste model bleek in onze situatie voor alle partijen voordelen te hebben. De Geneeskundige Inspectie van NoordBrabant wilde meer inzicht krijgen in de organisatie van de medische zorg van de opvangcentra en de asielzoekerscentra in Noord-Brabant. Uit de evaluatie (over 1992 en 1993) blijkt, dat bij de meeste asielzoekerscentra in Noord-Brabant de preventieve en curatieve taken evenmin

Landelijke contactpersonen mw drs F.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute Psychotherapeutische Dagkliniek Veluw/eland, Klomperw/eg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 08387-2141 R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071 -170661

MEDISCH CONTACT

ASIEL20EKERS

strikt worden gescheiden. Er is sprake van een diversiteit: in elk asielzoekerscentrum worden eigen opiossingen gevonden, afhankelijk van de afspraken tussen de huisartsen en de medische dienst van een asielzoekerscentrum. De bevoegdheid van de arts(en) van de medische dienst speelt een rol: sommigen zijn huisarts, anderen basisarts. In geen van de opvangcentra en asielzoekerscentra in Noord-Brabant blijkt er sprake te zijn van een structureel overleg met de plaatselijke huisartsen. De Geneeskundige Inspectie benadrukt het belang van deze samenwerking. In ons model blijkt dit overleg voor beide partijen voordelig te zijn. Ook is het van belang afspraken te maken over het vaststellen van ieders verantwoordelijkheid. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) benadrukt eveneens het belang van het maken van procedureafspraken over de opvang van asielzoekers. De LHV en het ministerie van WVG hebben daartoe recent structurele afspraken gemaakt, onder andere over de informatievoorziening en de samenwerking met de huisarts(organisaties). Zo wordt voorkomen dat in iedere nieuwe situatie de samenwerking tussen de medische dienst van het asielzoekerscentrum en de plaatselijke huisartsen opnieuw moot worden ontwikkeld, zoals in ons geval. Inhoudelijk zijn de medische problemen van de asielzoekers goed vergelijkbaar met die gemeld doorThijs en Van Willingen en Van der Laan en Bloemen.

verlenen 'second opinion'-consulten. 2. In dit model valt de uiteindelijke werkbelasting mee. 3. De medische zorg van de asielzoekers in het asielzoekerscentrum Park Lake is met dit model in de loop van de tijd verbeterd. 4. Asielzoekers hebben zeker gedurende de beginperiode specifieke zorg nodig, die het best kan worden geleverd door de medische dienst van een asielzoekerscentrum, omdat die meer mogelijkheden heeft een goede vertrouwensband op te bouwen. • Met dank aan de medewerkers van het Gezondheidscentrum Nellestein en de leden van het medisch team binnen het asielzoekerscentrum Park Lake, in het bijzonder mw P.M. Siegers, huisarts, en mw C. van der Hoeven en mw E.A.M. Pauw, verpleegkundigen van het medisch team. drH.M. Laane, huisarts

drs J. van der Deure, arts

Conclusies 1. Het door ons gepresenteerde model van samenwerking tussen het medisch team in een asielzoekerscentrum en de huisartsen werkt tot wederzijdse tevredenheid. In dit model wordt zowel de preventieve als curatieve zorg gegeven door een arts in het asielzoekerscentrum; de huisartsen hebben een meer begeleidendefunctie en

Llteratuur Medische opvang van Asielzoekers in Noord-Brabant. Rapport. Geneesl
dr J. Pais Cederlaan 4, 9401 RCAssen, tel. 05920-14731 {'s avonds)

J./W. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.), tel. 074-439046/074-912131

prof. drM.M.W. Ricliartz Postbus 88, 6200 AB Maastricht.tel. 043-685330

W. Chr. F. de Vries

prof, dr W.J. Sctiudei AZR-Dijl
De Wingerd 11, 7641 C T Wierden, tel. 0549033333 (woensdag- en donderdagavond tel. 05496-74774)

Anonieme dokters

J.J.C. Mariet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KAVenray, tel. 04780-81610

dr l\A.J. van Trommel, psychiater Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750

drs W.l-i. Melies, tlieoloog, psyciiotherapeut Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 02159-18361

K. Visser, psychiater Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 04245-9550

Werkgroep IJsselstein, tel. 01859-12292 Werkgroep Den Haag, tel. 070-3504601

MC NR.33/34

JAAHGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070-3479979/ 070-3559547

1033

MEDISCH CONTACT

Traumatische ervaringen bij asiehoekers Bevindingen van de Medische Onderzoeksgroep van Amnesty International

I

J.A.M. Galesloot

Het vermoeden bestaat dat er onder asielzoekers mensen zijn die zijn mishandeld en gemarteld, maar bij wie dit niet wordt herkend, zeker niet nu de toeloop naar Nederland zo massaal is geworden. Slachtoffers van geweld kunnen zich presenteren met een psychiscli symptomencomplex, maar ook met aspecifieke lichamelijke klachten. De Rotterdamse huisarts J.A.IUI. Galesloot, medisch rapporteur voor Amnesty International, beschrijft hoe traumatische ervaringen het huidige gedrag van een vluchteling kunnen bepalen.

O

NDER DE TIENDUIZENDEN vreemdelingen die jaarlijks in Nederland asiel vragen, bevindt zicli zondertwijfel een f link aantal personen dat zeer ernstige geweldservaringen heeft ondergaan. Niennand weet hoe groot dit aantal is. Het is niet onderzoclit - zo dat al mogelijk is. Hoe zou men bijvoorbeeld moeten onderscheiden tussen allerlei gradaties van geweld? Ook een gedwongen landverhuizing of onzekerheid over achterblijvers kan immers zeer traumatiscli zijn. Inmiddels verblijven er in ons land zoveel asielzoekers dat eike curatief werkzame arts er wel eens mee te maken zai hebben gehad. Mogelijk blijkt in een consult dat een vlucliteling traunnatische ervaringen heeft nneegemaakt, maar het is veel waarschijniijker dat hij of zij hiervan geen melding maakt. Daar zijn veel redenen voor: schaamte, angst, woede, depressie, verdringing en rationalisering. De gebeurtenissen gaan het voorstellingsvermogen van een normaal mens soms te boven. Menig asielzoeker zegt dan ook: "Ik vertel maar liever niets, er is toch niemand die mij kan begrijpen." Door het werk van de Stichting Centrum '45 met slachtoffers van het 'KZ-syndroom' is in ruime kring bekend geworden dat de verwerking van geweldservaringen een proces is, waarin sommige mensen zich pas jaren later bewust worden wat er is gebeurd.' 1034

Medisch rapportagewerk Ik wil hier verslag doen van de ervaringen die ik samen met anderen heb opgedaan als medisch rapporteur voor Amnesty International. Mijn doel is tweeledig: meer bekendheid te geven aan dit medisch rapportagewerk en bij te dragen aan de kennis over getraumatiseerde vluchtelingen, met name de manier waarop zij zich aan de behandelend arts kunnen presenteren. Sinds een jaar of tien heeft binnen Amnesty International een groep artsen zich toegelegd op het onderzoeken van getraumatiseerde vluchtelingen, mensen die slachtoffer zijn geworden van institutioneel geweld. De leden van dezeMedische Onderzoeksgroep van Amnesty International doen hun werk op vrijwillige basis. In de loop der tijd heeft de groep grote deskundigheid opgebouwd, doordat de artsen stelselmatig ervaringen en nieuwe ontwikkelingenmetelkaaruitwisselen.De

rapportage kan het verhaal extra diepgang geven en de juridische argumenten van de vluchteling stevigerfunderen.De vraagstelling van de advocaat luidt veelal: Zijn er bij deze vluchteling gevolgen waar te nemen van ondergaan geweld? Is er een verband aannemelijk met zijn huidige psychische en lichamelijke toestand? De rapporteur zaI trachten in te gaan op de vraag of de geconstateerde afwijkingen of klachten kunnen passen bij de ervaringen die de asielzoeker zegt te hebben ondergaan. Om een compleet medisch beeld te krijgen wordt vaak contact gezocht met de behandelend huisarts. Als rapporteur ervaar ik in de praktijk dat het nut van een medisch onderzoek op verschillende vlakken voelbaar kan zijn. Wanneer er geweldservaringen aan het licht komen, kan dat een belangrijk argument zijn om erkenning als politiek vluch-

Een 'getuigenis'kan zin verlenen aan doorgemaakte ervaringen en het herstel van depersoonlijkewaardigheidbevorderen rapporteurs worden ondersteund door juridisch ervaren 'landendeskundlgen' vanAmnesty International, die dedossiers van tevoren doornemen. Een enkele maal wordt een aanvraag afgewezen omdat het aspect van politiek vluchtelingschap ontbreekt of omdat het dossier juridisch niet goed is onderbouwd. Vluchtelingen worden naar ons verwezen door de advocaat die hun zaak op zich heeft genomen, omdat de vluchteling wil procederen tegen de negatieve beschikking op zijn asielaanvrage. De Nederlandsestaatiswellichtvanmening,dathet land van herkomst 'veilig' is en dat de persoon in kwestie kan worden uitgezet.^ De vluchteling kan in een herzieningsverzoek trachten aan te tonen dat hij om politieke redenen in het land van herkomst werd vervolgd en dat er gerechtvaardigde angst bestaat voor hernieuwde vervolging, of dat er ernstige humanitaire redenen zijn waarom hij in Nederland wil worden toegelaten (Criteria van het Handvest van de Verenigde Naties). Een medische

JAAHGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

teling te verwerven. Daarnaast werkt het doorspreken van ervaringen soms uitermate goed als een eerste stap naar de verwerking, ook al is dat niet het doel op zich van de rapportage. Ik heb meermalen gemerkt, dat het gedetailleerd navragen van ervaringen reeds tijdens het onderzoek tot heftige emoties leidt. Ik denk dat het van persoonlijke waarde is, dat de vluchteling zich heeft kunnen uiten over tot dusver onbespreekbare ervaringen. Het kader van het gesprek faciliteert dat, omdat als het ware een 'getuigenis' wordt gevraagd.^ De onderzoekssituatie is gestructureerd en heeft een duidelijk doel, waardoor het gevaar om al te diepe onverwerkte emoties op te roepen wordt vermeden. De rapporteur kan immers geen nazorg verlenen. Een 'getuigenis' kan zin verlenen aan doorgemaakte ervaringen en het herstel van de persoonlijke waardigheidbevorderen." Meer dan eens bleek dat het gemakkelijker werd om later een therapie te starten, doordat het contact met de rapporteur doorwerkte 3 MC NR. 33/34

REDACTIONEEL

naar een beter contact met behandelaars. Het verhaal van de vluchteling Detraumatischeervaringendiedevluchteling zegt te hebben ondergaan, zijn soms summier aangegeven in het gesprek met de contactambtenaar, het 'nader gehoor', dat zo spoedig mogelijk na aankomst in Nederland pjaatsvlndt.^ Traumatische achtergronden komen vaak pas later naar voren, in gesprekken met medewerkers van opvangcentra of op de spreekuren van vluchtelingenwerkers, wanneer er na enige tijd een zekere vertrouwensbasis Is ontstaan. Hierdoor kan de Indruk ontstaan dat de vluchteling bij het nader gehoor niet volledig Is geweest of, nog erger, zljn verhaal naderhand heeft aangedlkt. Zuike discrepanties In het verhaal lelden meestal tot een negatlef advies van het ministerle van Justitle, dat de herzieningsverzoeken beoordeelt, of tot afwijzing van de argumenten door de rechter, als er wordt geprocedeerd om ultzettlng tegen te gaan.'^ Het probleem van de tegenstrijdige informatle komt regelmatig voor in de praktijk van het rapportagewerk. In de psychologie is bekend hoezeer Informatle die onder verschlllende omstandlgheden en onder grote druk wordt verkregen, kan uiteenlopen zonder dat men kan spreken van bewust uitgesproken leugens. Er is een groot verschll tussen een gehoor door de contactambtenaar, waar de asielzoeker zich most presenteren tegenover een onbekende overheid, en een onderhoud met een arts of advocaat, bij wie de asielzoeker minder op zijn hoede hoeft te zijn omdat de directe gevolgen van de antwoorden minder groot zljn. Wagenaargeefttreffendevoorbeeldenuit zljnvakgebied.depsychologlschefunctleleer/Hljbeschrljftalgemenetekortkomingen van het menselljk geheugen. Zo bleek uit onderzoek, dat zelfs schokkende gebeurtenissen achteraf door mensen foutlef worden gedateerd. Wagenaar waarschuwt voor te snelle conclusles omtrent tegenstrijdigheden In een verhaal, vooral wanneer een ondervraging zlch richt op het verlfieren van plaatsen, data en namen. Begemann vergeleek afschriften van het nader gehoor met medlsche rapportages bij vrouwelijke aslelzoekers.^ Uit veel crlslsgebieden in de wereld Is bekend - en dit is ook de ervaring van rapporterende artsen - dat vrouwelijke gedetineerden een grote kans lopen op seksueel geweld. Toch zag zlj In de verslagen van het nader gehoor slechts bij ultzondering hlerover lets vermeld, terwiji bij het medisch onderzoek In heel veel gevallen wel degelijk ernstlge seksuele traumata werden beschreven. Ongetwijfeld speelt hierblj MC NB.33/34

ASIELZOEKERS

MEDISCH CONTACT

een rol dat het In sommige culturen voor een vrouw onbespreekbaar Is dat zlj verkracht zou zljn, omdat zij daarmee haar soclale posltie In gevaar brengt - een overeenkomst welllcht met de situatie van sommige Nederlandse vrouwen die seksueel geweld of Incest hebben meegemaakt en die geen mogelljkheld kunnen vinden daarover te spreken. Ook al wljst de Informatle die iemand geeft niet in die richting, de persoonlijke integrltelt kan wel ernstig beschadigd zijn. Wanneer dit onopgemerkt blijft, kan het niet worden meegewogen In een asielaanvrage. Evenmin kan er een goed begin worden gemaakt met het verwerken van ervarlngen. Schaamte en schuldgevoelens kunnen redenen zijn waarom een verhaal niet correspondeert met de eerste gegevens, zoals ik waarnam bij meneer A (zie/cader). Een saillant felt is overlgens, dat hij niet

alleen slachtoffer lljkt te zijn, maar ook collaborateur.

A is een somber kijkende, stevig gebouwde man uit Somalie van 32jaar. In het nader geiioor heeft hij gezegd, dat zijn echtgenote l
spreekkamer weg. Na drie, vier keer aandringen komt hij ertoe verder te vertellen:) Hij heeft geen daadwerkelijke pogingen gedaan om zich van haar te bevrijden, omdat hij hoopte dat de overvallers medelijden zouden krijgen. De overvallers waarschuwden haar dat ze hem los moest laten, maarondanks hun schoppen en trappen bleef zij zich aan hem vastklemmen. Een agent die juist was binnengekomen en nog niet had deelgenomen aan de situatie, school zijn automatische geweer op haar leeg.

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

In mljn rapportage heb ik het verloop van de gebeurtenlssen geschetst zoals dit mij ter ore kwam en het toestandsbeeld van A beschreven. Ik heb vermeld, dat ik het Invoelbaar vind dat hIj in eerste Instantle een andere versie heeft gegeven van het gebeurde, vanuit zijn weerstand de werkelljkheid onder ogen te zien. Ik schreef de hulsarts dat Ik van mening ben dat psychotherapeutische behandeling hem goed zou doen. Later vernam Ik van de advocaatvanA, dathetmlnlsteriealsnog had besloten hem een vergunning tot verblljf aan te bleden.^ Ik heb niet kunnen achterhalenofAIn behandeling Is gegaan. Post-traumatische stoornissen A heeft kenmerken van het post-traumatlsch stress-syndroom (PTSS), een 3

A zegt zich laf en slecht te voelen en deze versie nooit aan iemand te hebben verteld, omdat hij zich ervan beschuldigt uit angst voor zichzelf het zover te hebben laten komen dat zijn vrouw werd gedood. Uiteindelijk heeft A naar zijn zeggen nog vele mishandelingen in gevangenissen doorstaan, voor hij werd bevrijd. Dit alles deerde hem echter niet, omdat hij zich verdoofd en onwaardig voelde. Ook nu, zegt hij, is de gebeurtenis nooit een moment uit zijn gedachten. Hij heeft angstdromen en durft niet te gaan slapen; ookoverdag ziet hij deze beelden steeds voor zich. Tijdens het gesprek maaktA een zeer gespannen en gedeprimeerde indruk, hij spreekt zacht en monotoon, hij maakt geen oogcontact en hij onderhoudt het gesprek niet, waardoor hij soms onwillig overkomt. Tijdens de fase waarin hij welgert verder te spreken, is de sfeerzo beklemmend dat ook de begeleidende tolk voorstelt het gesprek maar te beeindigen.

1035

MEDISCH CONTACT

psychiatrische diagnose uit de DSM IIIclassificatie. Ditsyndroom kenmerktzich door de combinatie van 1. dwangmatige herbelevingen; 2. verhoogde prikkelbaarheid en slaapstoornissen; 3. vervlakking van de persoonlljkheld en vermijdingsgedrag, alle volgens eis van de DSM langer dan een maand bestaand en gerelateerd

ASIELZOEKERS

manierte zljn waarop de ander zlch erkend en gezlen voelt. Het lichaam is geschaad en door hernieuwde aandacht voor het lichaam ontstaatdebrugnaar contact. Het lichamelijke onderzoek op zich kan lelden tot een emotionele ontlading; er kan een bepaalde troostende en helende werking van uitgaan, ook al is dat nu juist niet de

"Eindelijk ziet iemand, een deskundige, eens wat mij is aangedaan" aan een ernstig trauma.'° Voor een historisch-medisch overzicht zie Op den Velde." In de onderzoekspraktijk wordt per definltie veel aandacht geschonken aan het rapporteren over lichamelijke afwijkingen. Toch zijn die er niet altijd; de indruk bestaat dat veel martelpraktijkener juist op gericht zijngeenblijvendesporenachtertelaten bij slachtoffers. Vaak is het psychisch symptomencomplex zoals hierboven aangeduid een beeld dat veel meer op de voorgrond treedt. Om daarover wat te kunnen zeggen zai de onderzoeker zich moeten verlaten op zijn waarneming van gedrag, invoelbare reacties, zichtbare herbelevingen, consistentie in het gedrag, conslstentie in het verhaal en psychiatrische symptomen. Veel vluchtelingen blijken in een ernstig verstoorde emotionele toestand te verkeren die kan worden gekenmerkt als PTSS of een depressieve reactie. Men kan zich trouwens afvragen of het PTSS een ziekelijk syndroom is. Het lijkt voorstelbaar dat een mens onder extreme omstandigheden geruime tijd nodig heeft om psychisch weer in balans te komen, waarmee je het PTSS zou kunnen beschouwen als een onvermijdelijke doorgangsfase. Lichamelijke iciachten en somatisering De angst en woede die voortkomen uit extreme traumatische ervaringen zullen vaak worden verdrongen.Despanningen moeten zich natuurlijk wel elders ontladen, bijvoorbeeld in somatiserend gedrag. Hiermee bedoel ik de regelmatige presentatie van allerlei lichamelijke spanningsklachten, zoals rugpijn, moeheid, benauwdheid, menstruatiestoornissen, hoofdpijn,buikpijn,zonderdathetkomttot een gesprek over het onderliggend lijden. Veel getraumatiseerde vluchtelingen presenteren een scala van aspecifieke lichamelijke symptomen. In de onderzoekspraktijk valt op, dat het somatisch klachtenbeeld toch een effectieve mogelijkheid tot contact met een slachtoffer biedt. Het lijkt soms de enige 1036

invalshoek van de rapporteur. De cirkel is rond. "Eindelijk ziet iemand, een deskundige, eens wat mij is aangedaan." Ook voor de behandelpraktijk zaI dit gelden. Er zaI contact tot stand moeten komen over de lichamelijke klachten, anders heeft het weinig zin naar geweldservaringentevragen, ook allijken die erte zijn. De ander zaI zich beledigd voelen doordat er niet wordt ingegaan op de (somatische) hoofdklacht. Het doet denken aan hettweesporenbeleid, een bekende methodiek uit de huisartsgeneeskunde.

REDACTIONEEL

Het kernpunt lijkt mij, dat veel getraumatiseerden een negatief zelfbeeld hebben, misschien zelfs schaamte voelen voor wat hun is overkomen. De integriteit is verstoord. De behandelend arts kan veel doen door een respectvolle houding aan te nemen tegenover het lichamelijk klachtenpatroon, zonderte vervallen in het gedienstig onderzoeken van elk symptoom. Vanuit een psychologisch kader zou men kunnen stellen, dat de getraumatiseerde zoveel woede bij zich draagt over het aangedane onrecht dat hij of zij het bespreken van gebeurtenissen wil vermijden. Dat zou kunnen lelden tot herbeleven, met het risico opnieuw te moeten lijden door toedoen van de dader uit het verleden en zich opnieuw gekleineerd te voelen - dat gunt men de dader niet. Herbeieving Herbeleving is uiteindelijk wel de therapeutische aanpak om te leren verwerken, omdat men dan contact maakt met alle negatieve gevoelens in zichzelf, ook die van zelfafkeer. Het zaI duidelijk zijn dat niet

De indruk bestaat dat veel martelpraktijken erop gericht zijn geen blijvende sporen achter te laten hij slachtoffers Een van de gevolgen van martelingen en mishandelingen is, dat mensen vervreemd raken van hun eigen lichaam. Het kan een overlevingsstrategie zijn in tijden van mishandeling en ontbering om lichamelijk min of meer onthecht te zijn, maar later, in de verwerkingsfase, belemmert zo'n houding het herstel. Misvormingen en littekens kunnen zelfs een afkeer op wekken bij de drager. Seksueel mishandelde vrouwen kunnen een pijniijk verstijfde houding van het onderlichaamaannemen.

B, een volkomen teruggetrokken, dof kijkende Afrikaanse jongen, heeft in het nader gehoor geweigerd lets te vertellen over zijn achtergrond. Zijn asielaanvrage is daardoorafgewezen. Tijdens het gesprek, dat volledig verzandt door zijn gebrek aan reactie, laat ik hem zijn detentie gedetailleerd beschrijven. Dan pas blijkt, dat hij met dertien anderen in een kleine ruimte zander ramen opgesloten heeft gezeten, waar hij niet rechtop heeft kunnen staan noch languit liggen; hij heeft daar maanden gehurkt gezeten te midden

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1994

elk slachtoffer daaraan toe is. Ook in het rapportagewerk speelt het waarnemen of invoelen van herbelevingen een rol. De meeste rapporteurs zullen tijdens hun onderzoek scherp letten op tekenen van herbeleving: hiermee kan een beoordeling worden gemaakt van de sporen die een gebeurtenis in de persoonlljkheld heeft achtergelaten en de manier waarop het individu met het trauma omgaat. De rapporteur gaat ook na of het ver- 3

van uitwerpselen. Ik vraag hem in mijn kamer de houding die hij toen had aan te nemen. Daarop gaat hij gehurkt tegen de muur zitten, met zijn hoofd op zijn knieen, en raakt in een soort schemertoestand. Ik wacht tot hij zaI opstaan, maar dat gebeurt niet. Indestilte, die zeer beklemmend is, barst de tolk in tranen uit. Na geruime tijd loop ik opBafen help hem overeind. Hij kan niet uit zichzelf rechtop komen, alsofhij niet meer weet hoe dat meet. Ik heb het gevoel dat mijn gebaar symbolische waarde had als een verzoenende, rehabiliterende handeling.

MC NR. 33/34

REDACTIONEEL

haal invoelbaar is. Zo ontstaat een indruk over de 'echtheid' van het verhaal. De rapporteur wordt nu eenmaal vanuit zijn doelstelling betrokken bij de weergave van devluchteling.diepersoonlijkgekleurdis. Sommige vluchtelingen zijn dermate teruggetrokken, dat er moeilijk contact is te krijgen met een diepere beleving: zie het verhaal over B in Uetkader. De ernstigste traumata worden monotoon gebracht, eventueel met eufemistische woorden. Anderen overdekken hun verhaal met politieke verklaringen en rationalisaties. Een Iraanse vluchteling voegde me eens op tamelijk bitse toon toe, dat het geen nut had over zijn geweldservaringen uit te weiden. Wat er in zijn land in de gevangenissen gebeurde kon ik immers in de krant lezen? De rancuneuze ondertoon was zeerduidelijk.Omdatiktochbleefaandringen op details uit zijn detentie, stuitte ik op zeer belastende, voor hem vernederende ervaringen uit die periode, waar hij met schaamte en angst aan terugdacht.

ASIELZOEKERS

tafel komen over sommige gevangenispraktijken en methoden van ondervragers zijn ronduit verbijsterend te noemen. Het ziet er voorlopig niet naar uit dat deze praktijken minder worden; ze komen helaas universeel voor in de eerste, de tweede en dederde wereld. Verwacht kan worden, dat een substantieel aantal asielzoekers op de een of andere wijze met institutioneel geweld te maken heeft gehad . Voor degenen die hier mogen blijven zai een langdurig proces van verwerking aanvangen. Dat een asielzoeker niets vertelt over een geweldsanamnese,betekent niet dat erniets is voorgevallen. Veel slachtoffers van geweld maken een afwerende of af gesloten indruk, die te maken heeft met verdringingsmechanismen en een manie van overleven. Inzicht te bieden in de situatie van getraumatiseerde vluchtelingen en in de wijze waarop wij hen tegemoet kunnen treden, is het doel van deze bijdrage. •

MEDISCH CONTACT 4. Agger I, Jensen SB. Testimony as Ritual and Evidence in Psychotherapy for Political Refugees. Journal of Traumatic Stress 1990; 3: 115-30. 5. Door de grote toeloop van asielzoekers vindt het nader gehoor in de praktijk soms pas maanden later plaats. 6. Een asielzoeker kan van de overheid een A-status krijgen (dit is een volledige erkenning) of een zogeheten VtV-status (vergunningtotverblijf, meestalomhumanitaire redenen), ofwel een gedoogstatus (vluchteling afkomstig uit een brandhaard), dan wel een afwijzing. In het laatste geval wordt vaak via een kort geding schorsende werking gevraagd, dat wil zeggen: de vluchteling mag in Nederland blijven totdat er is beslist over een herzieningsverzoek. 7. Wagenaar WA. Deskundigenverklaring aangaande het asielverzoek van Vera Loemoseka. In: Het nadeel van de twijfel. De rol van informatie in de Nederlandseasielprocedure. Amsterdam: Amnesty International, 1990. 8. Begemann M. Vrouwelijke asielzoekers. Medische Onderzoeksgroep. Amsterdam: Amnesty International (in voorbereiding). 9. Of daarbij het medisch rapport een rol heeft gespeeld is onduidelijk: het ministerie vermeldt meestal niet de argumenten op grond waarvan een besluit wordt herroepen. 10. Laan JR van der, Bloemen EJJM. Vluchtelingen met geweldservaringen bij de huisarts. Ned Tijdschr Geneeskd1994; 138:644-50. 11. Velde W op den. Posttraumatische stress-stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:1586-93.

J.A.M. Galesloot, huisarts te Rotterdam

Tot s l o t Door de onmenselijke behandelingen waarover de onderzoeker te horen krijgt, kan de emotionele belasting groot zijn voor hem. Het kan zwaar zijn zich in te leven in een client die zeer gespannen is of heftig reageert. Alleen daarom al is het nuttig dat de leden van de onderzoeksgroep regelmatig bijeenkomen, zodat zij hun ervaringen kunnen delen. De feiten die boven

Noten/Literatuur 1. Veraf en dichtbij. De actualiteit van het traumatisch verleden. Symposium bij het afscheid van prof.dr J. Bastiaans. Utrecht: Stichting ICODO, 1992. 2. Mensen afkomstig uit 'onveilige' landen (bijvoorbeeld Bosnie) worden zonder beoordelingsprocedure in Nederland gedoogd. Zij mogen voorlopig blijven, maar kunnen geen individuele asielaanvrage doen. 3. Veer G van der. Politieke vluchtelingen. Psychische problemen en de gevolgen van onderdrukking en ballingschap. Nijkerk, 1988.

Medische Onderzoeksgroep Amnesty International De Medische Onderzoeksgroep is te bereiken via Amnesty International, Keizersgracht 620,1017 ER Amsterdam. Landelijk coordinator is Vincent de Jong, huisarts te Nijmegen, tel. 080-561204. Secretaris is Antoinette van Wijngaarden, tel. 020-6264436. In 1992 en 1993 heeft de groep, die bestaat uit ongeveer zestig leden uit diverse beroepsgroepen In Nederland, zo'n driehonderd asielzoekers onderzocht. Naar schatting werd aan ongeveer 60% van de asielzoekers over wie werd gerapporteerd een vergunning tot verblijf toegekend, aan enkelen alsnog een A-status. Voor belangstellenden bestaat de mogelijkheid tot de groep toe te treden. Op aanvraag wordt een informatiemaptoegezonden.

Antidotum voor burn-out WEE WEKEN voordat ik de volgende brief ontving, zag ik patiente in verband met een gedecompenseerde gonarthrosis. Ik schreef ijs, gedoseerde rust en een NSIAD voor. De tekst en de aanhef van de brief geef ik letterlijk weer:

Korte door artsen geschreven sianalemenlen. Nieuwe perlkelan wordsn gaarne Ingewacht doorderedactle.

MC NB.33/34

"IVIijn huisarts de Heer B. Urnout "Geachte Heer Urnout, "Bij mijn vertrek vroeg U mij U na tien dagen te laten weten, hoe het met mijn knie verder gegaan is. Het is lets later geworden omdat op de tiende dag na mijn bezoek er juist een verbetering optrad. Ik kon weer slapen en ook overdag werd de pijn minder. Sindsdien is het

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

genezings proces heel snel gegaan. Nu kan ik bijna weer zeggen, dat ik bijna weer normaal loop en in niets meer door mijn knie geblokkeerd wordt, tenzij touwtje springen en uren wandelen. "Vandaag heb ik de laatste pil genomen, maar ik hoop dat het zonder deze pillen ook good blijft gaan. Ik dank u voor het stellen van de juiste diagnose, waardoor onnodig onderzoek, foto's en dergelijke niet nodig waren. "Ik hoop, dat ik u zo voldoende geinformeerd heb. IVIet vriendelijke groeten, hoogachtend." Een antidotium voor het burn-out-syndroom bij huisartsen. •

1037

MEDISCH CONTACT

Interdepartementale Werkgroep Geneesmiddelendistributie:

Geneesmiddelenbeleidfundamenteel wijzigen L.F.M. van der Hoeven De Interdepartementale Werkgroep Geneesmiddelendistributie vindt dat de macht van de vraagzijde moet worden versterkt. Een eerste aanscherping van het toekomstig te voeren nationale beleid vormt het recent uitgebrachte rapport 'Verdeling door verdunning: geneesmlddelenvoorziening' van de Commissle Criteria Geneesmiddelenkeuze. • NDEgeneesmiddelensectorfunctioneert het marktmechanisme on/ voldoende. De bedrijfskolom werkt nog steeds verstarrend. Producenten, groothandelaars, voorschrijvers en afleveraars waken elk over hun gevestigde belangen. De belemmeringen om tot meer marktwerking te komen, moeten zoveel mogelijk worden weggenomen. Dit is de strekking van de boodschap van exstaatssecretarissen Simons (Volksgezondheid) en Van Rooy (Economische Zaken). Zij sciirijven, dat de 'vraagzijde van de markt' meer belang moet krijgen bij het betaalbaar blijven van geneesmiddelen. "Budgetteringvan verzekeraars, (al dan nietvermijdbare) eigen bijdragen voor geneesmiddelen en beperking van het verstrekkingenpakketzijnhiertoedeaangewezen middelen." Deze opmerkingen staan in de brief die het in maart 1994 gepubliceerde 'Rapport van de Interdepartementale Werkgroep Geneesmiddelendistributie' (IWG) begeleidt.' De werkgroep bestond uit hoge ambtenaren van de ministeries van WVG, Economische Zaken, Financien en Algemene Zaken. Het zou als basis kunnen dienen voor het toekomstige geneesmiddelenbeleid.datookhetvoorschrijfgedrag van artsen niet onberoerd zai laten. De IWG concludeert onder meer, dat "de voorschrijver wellicht geprikkeld zou kunnen worden tot volumebeperking en substitutie naar goedkopere geneesmiddelen". Kostenreductie mislukt De geneesmiddelensector vormt een bij uitstek weerbarstige sector. Sinds 1982 1038

nam de overheid maar liefst twaalf maatregelen om de kostengroei te beperken. In het rapport-Wierenga uit 1987 staat de verstarring van de bedrijfskolom reeds uitvoerig beschreven.^ In 1988 werkte de Commissie Heroverweging Geneesmiddelenvoorzieningdeaanbevelingenuitdit rapport uit. De huidige IWG-commissie constateert, dat er nog steeds sprake is van te hoge groothandelsmarges en dat er een belangenverstrengeling bestaat tussen groothandel en afnemers. Openbare apothekers en apotheekhoudende huisartsen "ontvangen boven hun vastgestelde norminkomen additioneel inkomen via al dan niet transactiegebonden financiele voordelen". Volgens het rapport 'Kostenbeheersing geneesmiddelen' van de Algemene Rekenkamer uit 1992 bleek dat vrijwel geen enkele maatregel doeltreffend heeft gewerkt.^ Dus voerde staatssecretaris Simons in 1992 het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) door. Uit berekeningen blijkt, dat de prijzen in dat jaar metslechts7%zijngestegen (in 1991 was het nog 12%), maar dat lag nog steeds ver boven de raming van 4% in het 'Financieel Overzicht Zorg' (FOZ). Intussen blijkt uit voorlopige cijfers in Scrip (het Internationale blad voor managers in de farmaceutische bedrijfstak) dat tussen januari en oktober 1993 de Nederlandse omzet met maar liefst 11% istoegenomen.^Verdere maatregelen om tot kostenbeheersing te komen zijn dus geboden. Immers, in de meeste Europese landen is er sprake van een omzetdaling in 1993. In Italie daalde de omzet van medicijnen zelfs met maar liefst 25%. Waarom lukt het andere landen wel om de kosten te reduceren? Hinderpalen De IWG constateert, dat "de huidige distributiestructuur een star en sterk oligopolistisch karakter kent, gekoppeld aan een onderontwikkelde vraagzijde van de markt. Met als gevolg een gebrek aan prijsconcurrentie, te hoge collectieve lasten en een gebrek aan toetreding tot de markt." In de detailhandelsschakel wordt gekenmerkt door een monopoloTde structuur, mede vanwege de sterke verstrenJAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1994

geling tussen groothandels onderling en tussen groothandels en apothekers, waardoor 'belangenparallellie' optreedt. Binnendefarmaceutische bedrijfstak zijn apothekers - als afleveraars van voorgeschreven geneesmiddelen - voor artsen de belangrijkste partners. In deze bijdrage wordt daarom de rol van de Industrie en de groothandel buiten beschouwing gelaten. De IWG stelt vast, dat de toegang van apothekers tot de markt wordt gehinderd door allerlei barrieres, zoals de verplichte inventaris en inrichting van apotheken, de magistrale bereiding, aflevering via terhandstelling en de 24-uursbereikbaarheid. Deze obstructies worden nog versterkt door een exclusiefdatanetwerk,de invulling van het apothekersreglster onder de Wet BIG, de koppelverkoop en de minimale orderomvang bij de groothandelaars en hun financiele kredietverlening aan apotheekhoudenden. Bovendien blljken marktpartijen (KNMP, groothandels) nieuw tot de markt toetredende apothekers die zich buiten hun regels opstellen, te weren. Deze hinderpalen, die de verstarring bestendigen, moeten door meer concurrentie worden afgebroken. Daarom wil de IWG de bestuurlijke beletsels wegnemen, opdat andere distributievormen zich een volwaardige plaats op de markt kunnen verwerven. De IWG meent dat er onder de huidige regelgeving geen belemmeringen bestaan voor centrale regionale apotheken met uitdeelposten, noch voor postorderfarmacie. Ook vermeldt de IWG dat er soms allerlei ingewikkelde constructies zijn bedacht waarmee apothekers het verbod, om in loondienst van derden te treden, omzeilen. Verzekeraars kunnen zelf apotheken stichten, zoals de AZIVO in Den Haag. Dit kan echter alleen met toestemming van de Ziekenfondsraad. De IWG acht overigens het verruimen van de dienstverlening van ziekenhuisapotheken tot extramurale activiteiten onder de huidige regelgeving uitgesloten. De IWG vindt dat de KNMP-taks thans de prijsconcurrentie belemmert. Deze taks, die WVC dus laat dus vaststellen door de beroepsvereniging van apothekers (!), 3 MC NR. 33/34

REDACTIONEEL

vormt de grondslag voor de berekening van de vergoeding die apothekers kregen voor de geneesmiddelen die zij verstrekken. Het is een soort gemiddelde prijs voor groepen verwante medicijnen. De prijsmeldingen van sommige kleine fabrikanten en groothandelaars worden hierin echter niet opgenomen. Daardoor ligt de taksprijs feitelijk hoger dan de gemiddelde marktprijs. In de bedrijfskolom bestaat weliswaar concurrentie, echter "zonder dat dit via prijsconcurrentie op het niveau van de patient uitmondt in lagere kosten. Dit wordt doorgaans margeconcurrentie genoemd."Hetfeitelijkemarktgedragisde resultante van de afwezigheid van een vraagzijde (de patient) die belang heeft bij lage prijzen. Verzekeraars zijn evenmin geinteresseerd in kostenbeheersing. Bij tariefafspraken tussen hen en apotheekhoudenden staat het versterken van de eigen positie voorop. Zo blijken enige verzekeraars de prijskortingen die ze in hun onderhandelingen met lokale apothekers bedingen aan hun eigen reserves toe te voegen; eigenlijk zouden zij deze kortingen moeten verrekenen met de AWBZ, waardoor de ziektekostenpremie kan dalen en dus zou bijdragen aan de collectieve lastenverlichting.

GENEESMIDDELENDISTRIBUTIE

vergoedingsprijs binnen hetzelfde GVScluster behouden. Dr C M . de Vos, hoofd van de afdeling Geneesmiddelenvoorziening van WVC, zei onlangs in Elsevier dat "apothekers meer verdienen dan het salaris van de heer Lubbers". = Voorschrijfbeleid De IWG betrekt ook de artsen in haar analyse van de geneesmiddelenmarkt. "De arts is vrij in zijn voorschrijfgedrag. De prijs van het geneesmiddel is veelal onbelangrijk in zijn beslissing een bepaald middel voor te schrijven. Voorts is de arts in het algemeen niet op de hoogte van de prijzen van geneesmiddelen en wordt hij voortdurend bestookt met reclameboodschappen vanuit de farmaceutische Industrie. De afwezigheid van een prikkel tot kostenbewust voorschrijven door artsen draagt bij aan het afwezig zijn van prijsconcurrentie in de geneesmiddelensector."

MEDISCH CONTACT

uit verschillende distributiekanalen kunnen kiezen. Tevens hoopt de werkgroep de concurrentie tussen de generieke en merkproducenten, de (parallel)importeurs en de groothandel te versterken. Uiteraard moeten "de voordelen van meer marktwerking ten goede komen van het collectief en niet volledig belanden bij zorgaanbieders, hun toeleveranciers en/of zorgverzekeraars".

Een eerste aanscherping van het toekomstig te voeren nationale beleid vormt het recent uitgebrachte rapport 'Verdeling door verdunning: geneesmiddelenvoorziening' van de Gommissie Criteria Geneesmiddelenkeuze, de commissie-Van Winzum.^ Deze werkgroep stelde aan de hand van het rapport-Dunning uitgangspunten vast teneinde een basisgeneesmiddelenpakkette kunnen samenstellen. De commissie geeft in haar rapportage enige proeftoetsingen weer van de twintig meestvoorgeschreven medicijnen, in Voorts acht de IWG "definanciele banden het bijzonder met betrekking tot de indicatussen voorschrijvende artsen en toe- tie'hypertensie'. De commissie-Van Winleveranciers onwenselijk". De opname zum meent, dat haar criteria kunnen dienen als landelijk uitgangspunt voor het van de EG-richtlijn over de geneesmiddelenaanprijzing in de nationale wetge- rechtop vergoeding voor verzekerden, het ving omstreeks 1995 zai invloed op de basispakket voor geneesmiddelen. Anvoorschrijversgaanuitoefenen. Indetoe- derzijds zullen de criteria de hulpverleners in staat stellen tot een gestandaardiseerd en geprotocolleerd beslissingsproces. Interdepartementalewerkgroep acht financiele banden tussen Ook kunnen de uitgangspunten dienen om tot betere afspraken te komen bij farmavoorschrijvende artsen en toeleveranciers onwenselijk cotherapieoverleg (FTO). Het rapport-Van Winzum komt voor een deel als mosterd na de maaltijd. Op veel Daarnaast blijkt "in de praktijk een deel van komst mag "de aanbieder noch via finanplaatsen heeft men zelf geneesmiddede apothekers - met behoud van kwali- ciele overdrachten, noch via andere wijlenformulariaontwikkeld.Ofdezebeperkteit - goede ondernemers/inkopers te zijn, zen van gunstbetoning de voorschrijver te lijsten voldoen aan de criteria van Van die een substantieel deel van hun inkomen stimuleren om zijn middel voor te schrijWinzum en de zijnen is onduidelijk: de verwerven uit kortingen en bonussen op ven". Bovendien beveelt de werkgroep commissie verzuimde deze helaas te indeinkoop van geneesmiddelen."Dewerk- aan, "te onderzoeken of en op weike wijventariseren en te evalueren - een belanggroep onderkent dus de belemmeringen ze door middel van aanvullende regelgerijk gemis; immers, de commissie-Van voor een vrijere marktwerking bij de aan- ving het feitelijk gedrag van artsen en apoWinzum gaat ervan uit dat aldoende kosbodzijde. Toch stelt zij voor, de belonings- theekhoudenden kan worden gewijzigd, tenbesparingen ontstaan. Helaas is er in structuur voor apothekers pas te herzien teneinde substitutie van duurdere door Nederland nog geen enkel onderzoek nadat "adequaat in financiele prikkels aan goedkopere geneesmiddelen verder te gedaan naar de effecten van eerstelijns de vraagzijde (patienten en zorgverze- bevorderen". Ook beveelt de IWG aan, formularia. keraars)isvoorzien."Onduidelijkblijftdus "te onderzoeken of een wettelijke verof de kortingen en bonussen die apothe- plichting kan worden geintroduceerd tot kers van de groothandel krijgen en niet aan het voorschrijven op generieke naam. In Ongenoemd de consument doorberekenen op korte ieder geval dient een informatieprogram- Ondanks het grote aantal voorstellen van termijn zullen verdwijnen. De kortingen ma voor artsen, patienten en verzekeraars de Interdepartementale Werkgroep Ge- opiopend tot 40% van de inkoopprijs - te worden ontwikkeld en uitgevoerd ter neesmiddelendistributie om de markt kunnen openbare apothekers bedingen bevordering van substitutie". 'open te breken', laat zij enkele voor de door direct in te kopen bij fabrikanten, hand liggende maatregelen ten aanzien (parallel)importeurs en generieke provan artsen ongenoemd, bijvoorbeeld meMacht vraagkant versterken ducenten. Ongeveer 9% van de omzet in De IWG vindt dat de macht van de vraag- dicatiebudgetiehng bij huisartsen. Grootopenbare apotheken wordt zodoende kant moot worden versterkt. Zij wil dit beBrittannie en Duitsland bereikten langs reeds ingekocht. Recentelijk schatte Van reiken door maatregelen waardoor verze- deze weg grote besparingen. Zoiets zou Vliet (COTG) dat sommige apothekers keraars, voorschrijvende artsen en patien- wellicht ook in Nederland kostenbespazo'n f 140.000 verdienen aan niet-afge- ten meer financieel risico gaan lopen. rend kunnen werken. In Duitsland zijn de sproken kortingen en bonussen. DaarDaarnaast zullen er mogelijkheden wor- extramurale uitgaven voor medicijnen in naast mogen zij via de stimulansregeling den geschapen voor nieuwe toetreders, 1993 met maar liefst 6 miljard DM gedaald nog eens eenderde van het prijsverschil zoals postorderbedrijven en centrale re- tot 22,8 miljardDM.^ tussen een goedkoper medicijn en de gionale apotheken. Patienten zullen dan Een dergelijk systeem zou aansluiten 3 MC NR.33/34

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1994

1039

MEDISCH CONTACT

op een in onbruik geraakte Nederlandse traditie - het 'Zaanlandse stelsel'- dat dateert van voor de Tweede Wereldoorlog.^ De Zaanse arts De Goeij had dit model in de crisisjaren bedacht. Er werd bepaald, dat een arts slechts tot een bepaald maximumbedrag per verzekerde per jaar aan geneesnniddelen mocht voorschrijven; de meerkosten konden door het zlekenfonds worden teruggevorderd In de vorm van een korting op het honorarium. Na de oorlog bleef in Amsterdam een soortgelijke systematiek tot in de jaren zestig bestaan ^. Ook ontbreekt in het IWG-rapport een aanbeveling tot het opstellen van een (verplichtend?) regionaal eerstelijns formulahum. Dergelijke lijsten werken waarschijnlijk kostenbesparend. Volgens drs G. van den Arend, initlatiefnemer van het populaire 'Formularium Nijmegen' (23.000 boekjes in veertien jaar) ,^° zouden de ultgaven per ziekenfondsverzekerde in de regio Nijmegen 12% lager liggen dan het landelijk gemiddelde in 1992. Het Nijmeegse Eerstelijns Formularium vormt een selectie van slechts 226 geneesmiddelen in 440 van de in totaal in Nederland toegelaten 8.000 toedieningsvormen van 1.800 geneesmiddelen. Het beperkt de keuze, waardoor arisen meer ervaring opdoen met een beperkt aantal genees-

GENEESMIDDELENDISTRIBUTIE

middelen. Dekwaliteit van het voorschrijven zai daardoor toenemen. Er zullen minder patienten overlijden (geschat op 600 per jaar) en minder patienten in ziekenhuizen worden opgenomen (nu omstreeks 10.000 personen). Inmiddels is het Formularium Nijmegen ook als medicatiemodule 'Prescriptor' voor artsen beschikbaar. Via het intikken van de IGPC-code kan de arts een keuze maken uit enige aanbevolen medicijnen. Tegelijk bewaakt het systeem eventuele interacties met reeds eerder voorgeschreven medicatie, identificeert het risicogroepen en stuurt het een receptafschrift naar de apotheker. Zo'n module biedtde mogelijkheid voor een veiliger en goedkoper voorschrijfbeleid. Zo verdient een huisarts binnen een jaar de gehele automatiseringsinvesteringterug.Waaropwachten de zorgverzekeraars nog? Het is merkwaardig dat de interdepartementale werkgroep deze twee voor de hand liggende opties voor een doelmatiger, kostenbesparend en kwalitatief beter voorschrijfbeleid ongenoemd laat. • Ik dank mw drs ir J.J. Sluis voor haar kritische opmerkingen. • Lucas van derHoeven, soclaal-wetenschapper

REDACTIONEEL Noten 1 .Rapport van de Interdepartementale Werkgroep Geneesmiddelendistributie. Rijswijk: Ministerievan WVC, maart 1994, [Leden van de werkgroep: vanuit WVC: prof.drSangster, drs Samson, dr de Vos en dr Rietveld ; vanuit EZ: drs J, Boer, mr W, de Boer (directeur-generaal), mr Leyenaar en drs van Bohemen; vanuit Financien: drs van Straaten; vanuit Algemene Zaken: drs J. Wijniioud.] 2. Mantel AF, Wierenga B, Wolf P de, Veerman OP. De Nederlandse geneesmiddelenmarkt in observatie. Delft: Eburon, 1987. 3. Algemene Rekenkamer. Kostenbeheersing Geneesmiddelen. Brief aan de Tweede Kamer der StatenGeneraal, vergaderjaar 1992-1993, nr 22.920, dd. 19 november 1992. Den Haag: Sdu, 1992. 4. Scrip 1994, nr 1896: 9. 5. Hoeven van der LFM. Gouden praktijken. Apothekers verdienen tonnen extra door slim gebruik van bonussen en kortingen. Elsevier 9 april 1994: 22-4. e.Kiezen en delen: de geneesmiddelenvoorziening in Nederland. Rapport van de Commissie criteria geneesmiddelenkeuze. Stichting Gezondheidszorg en Publikaties [Postbus 239,4190 CE, Geldermalsen (tel. 0345577752),/45,-]. 7. AOK-Bundesverband. Auswirkungen des Gesundheits Struktur Gesetz im Arzneimittelmarkt - Trendanalyse fur das 1. Halbjahr 1993. Bonn: Presse Information 18augustus 1993. 8. Hoeven HO van der. Ziekenfondsen en de Duitse bezetting. Den Haag: Koninklijke Vermande/Ziekenfonds AZIVO, 1989: 59-60. 9. Mondelinge informatie van M. de Bruin, Stichting Recepten-uitreken-administratie en controlebureau te Amsterdam. 10. Formularium Nijmegen, 1993 [VGZ-Nijmegen, Keizer Karelplein 32, 6500 JX Nijmegen. Telefonisch te bestellen (080-287911/213) of door overmaking f 20,op rekeningnummer 23.76.70.119 van de Grediet Lyonnais Bank te Nijmegen (girorekening 1775387). HISgebruikers kunnen het formularium ook via hun leverancier aanschaffen als computermodule].

Ziekenfondsraad adviseert over kostenbeheersing farmaceutische hulp Verzekeraars, apothekers, voorschrijvers van geneesmiddelen, Industrie en groothandel in de farmaceutische bedrljfskolom en de verzekerde moeten allemaaleen (grotere) bijdrage leveren aan de kostenbeheersing van de farmaceutische hulp. In een Integraal advles dat de Ziekenfondsraad deze zomer heeft ultgebracht worden voor alle partijen maatregelen genoemd; het gaat om maatregelen op de korte zowel als op de langere termijn. De Ziekenfondsraad Is tot de conclusle gekomen, dat de kostenstljging van ruim 10%perjaarvooreen belangrljkdeel veroorzaakt wordt door een prijseffect en een stijging van de hoeveelheid geneesmiddelen die wordt voorgeschreven. De kostenstljging wordt volgens de raad niet zozeer veroorzaakt doorde toename van de prescrlptle ofde prijsstijging van geneesmiddelen als wel door het felt dat artsen geneigd zijn duurdere (merk)geneesmlddelen voor te schrijven in plaats van goedkopere alternatieven. Andere 1040

belangrljke oorzaken zijn de relatlefhoge prijsstelling van de farmaceutische Industrie in vergelljking metde ons omringende landen en de relatlefhoge bruto marges die door de groothandel worden berekend. De raad adviseert een evenwichtige reeks maatregelen te treffen, waarbijalle partijen binnen de bedrljfskolom een proportionele bijdrage zullen moeten leveren aan de kostenbeheersing. Voorgesteld wordt, op zeerkorte termijn een vergoedingsllmietin te voeren voorzelfzorggeneesmlddelen die nog voor vergoeding In aanmerking komen, alsook het opslagpercentage datde apotheker ontvangt opnieuw te berekenen en vast te stellen. Een andere voorstel betreft het Instellen van een commissie die moetbestuderen hoe de werkelljke Inkoopprijs die de apotheker betaaltdoorzlchtig kan worden gemaakt. Ingaande 1 januarl 1995 wil men bevorderen dat artsen bij het voorschrijven van een geneesmlddel de werkzame stof JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

vermelden. In plaats van een merkgeneesmlddel; de apotheker kan dan het goedkoopste geneesmlddel meegeven. In de loop van 1995 zou een aantal maatregelen moeten worden doorgevoerd die consequenties hebben voorde Industrie en de groothandel, zoals het Invoeren van Europese prijzen (dus lagere prijzen In Nederland). Voorts zou aan toelating In hetpakket van nieuwe identleke produkten de voorwaarde kunnen worden verbonden dat deze 30% onder het eerste merkproduktgeprijsdzljn. Verderpleit de raad voor heropening van bijlage 6 van de Regeling Farmaceutische hulp, onder invoering van een vergoedingsllmlet of op grand van afspraken met de Industrie over de vergoedingsprljs In relatie tot de ven/vachte omvang van het gebruik van het middel. Op langere termijn wll de raad onder meerde tijdelljke verlaging met 50% van de apotheeklnkoopprljzen die de farmaceutische bedrljfskolom per 1 juni 1994 heeft ingevoerd, evalueren. • MC NR. 33/34

MEDISCH CONTACT

Wettelijke regeling van wetenschappelijk onderzoek metpre-embryo's H.J.J. Leenen Over het nieuwe wetsontwerp inzake medische experimenten met menselijke pre-embryo's.

O

VER HET GEBRUIK van preembryo's voor wetenschappelijk onderzoek verschillen de meningen. Die meningsverschillen betreffen de beschermwaardiglieid van het pre-embryo, wat er mee mag worden gedaan en in dat verband wettelijke regeling van wetenschappelijk onderzoek met pre-embryo's. Op een voorstel van Wet inzake medische experimenten in verband met regels inzake handelingen met menselijke embryo's en geslachtscellen van 1993 bestond veel kritiek;^ het zai worden ingetrokken. Inde brief daarover aan de Tweede Kamer d .d. 11 februari 1994 worden de lijnen aangegeven van een nieuw wetsontwerp, dat aan de Raad van State is voorgelegd. Beschermwaardigheid van het pre-embryo Onder pre-embryo wordt verstaan een niet-ingenestelde fusie van de gameten door conceptie of in vitro fertilisatie. In de eerste fase van het pre-embryo zijn de cellen nog totipotent; zij kunnen zich nog in uiteenlopende richtingen ontwikkelen. In het recht is de status van het pre-embryo niet geregeld. Wei zijn aan de nidatie rechtsgevolgen verbonden. Het pre-embryo is naar mijn mening beperktbeschermwaardig. Het voortkomen uit menselijke gameten en de mogelijkheid van uitgroei van het pre-embryo tot mens pleiten voor zorgvuldigheid in het handelen met pre-embryo's, maar de beschermwaardigheid is niet groot vanwege de onbepaaldheid van het pre-embryo en de primitieve fase waarin het verkeert.^ De geringe bescherming van het pre-embryo past in de theorie van deprogressieve rechtsbescherming. Die theorie houdt in, dat het (pre)embryo na bepaalde fasen van ontwikkeling ervan een grotere bescherming krijgt. Na bijvoorbeeld de nidaMC NR.33/34

tie en het bereiken van de zelfstandige levensvatbaarheid wordt de beschermwaardigheid van de vrucht zodanig toegenomen geacht dat het recht grotere bescherming toekent. Men kan ook zeggen dat die afneemt naar gelang vroegere stadia van ontwikkeling. Een opvatting die aan het pre-embryo vanaf de conceptie of in vitro-bevruchting dezelfde bescherming - sommigen spreken zelfs van rechten wil geven als een geborene heeft, past niet in ons rechtssysteem. Ook is bijvoorbeeld de eis van sommigen dat vanwege zijn menswaardigheid een in vitro tot stand gebracht pre-embryo altijd moet worden geimplanteerd, niet alleen een strengere eis dan de natuur stelt, maar zij heeft ook geen basis in ons recht. Zij is ook logisch weinig consistent, omdat abortus provocatus van een ingenestelde vrucht - die een grotere rechtsbescherming heeft - in de Nederlandse wet is aanvaard. Bovendien resteren in de praktijk pre-embryo's. Het is niet mogelijk alle rest-embryo's te implanteren (bij wie zou dat moeten gebeuren?) en ze kunnen ook niet eindeloos (diepgevroren) worden bewaard. In de theorie van de progressieve rechtsbescherming staat het pre-embryo onder aan de ladder. Daar is de rechtsbescherming gering en is er ruimte voor beslissingen over het pre-embryo die niet over een foetus en een geboren kind kunnen worden genomen. Sommigen pleiten voor sterke bescherming van het pre-embryo op grond van de overweging dat het pre-embryo de beginfase vormt van de species homo sapiens. Daar staat echter tegenover dat een pre-embryo zonder nidatie niet tot mens kan uitgroeien. Veel pre-embryo's in utero komen niet zover. Het pre-embryo heeft nog geen 'identiteit', is nog deelbaar en er kunnen meermensen uit ontstaan.Bovendien ontwikkelt slechts een beperkt aantal van de cellen in het pre-embryo zich tot embryo; er zijn ook cellen waaruit de placenta, de vruchtvliezen en dergelijke groeien. Het is als met een ei en een kip: een ei is geen kip, maar die kan er onder condities uit ontstaan. Soms wordt voor een sterke bescherming van het pre-embryo het persoon-zijn vanaf

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

de conceptie als argument aangevoerd. Die discussie draagt aan de uitwerking van de status van het pre-embryo weinig bij. Het persoon-zijn van het pre-embryo is een kwestie van geloven of niet. Het is voorts geen sterk argument, omdat het zou gaan om een persoon-zijn onder voorwaarde, namelijk nidatie en verdere doorgroei, waar veel pre-embryo's in het natuurlijk gebeuren in utero niet aan toekomen. Ook kan het pre-embryo, zoals gezegd, zich nog splitsen waardoor meer personen tot stand komen; als het preembryo een persoon zou zijn, zou het een splitsbare persoon zijn. Er is geen reden verschil te maken tussen beschermwaardigheid van een preembryo in utero en een pre-embryo in vitro. Beide pre-embryo's hebben dezelfde mogelijkheid en zijn in hun biologische ontwikkeling gelijk. De beslissingsbevoegdheid over het preembryo in vitro is vanwege de aard van de gameten gebonden aan de persoon van degenen van wie de gameten afkomstig zijn. Dit persoonlijke karakter betekent, dat die bevoegdheid niet ligt bij de arts of de instelling die het pre-embryo onder zich heeft. Gebruik van pre-embryo's voor wetenschappelijk onderzoek Door de mogelijkheid van tot stand brengen van pre-embryo's in vitro, ontwikkeld in het kader van in vitro fertilisatie, is het gebruik van pre-embryo's voor andere doelen mogelijk. Een daarvan is wetenschappelijk onderzoek. Onderzoek met uit een IVF-procedure overblijvende pre-embryo's is onder andere gericht op verbetering van methoden van kunstmatige voortplanting. Voor beantwoording van de vraag of met pre-embryo's in vitro wetenschappelijk onderzoek mag worden gedaan, wordt wel het bij experimenten met mensen gebruikelijke onderscheid tussen therapeutisch en niet-therapeutisch onderzoek gemaakt. Een van de opvattingen is, dat therapeutisch onderzoek vanwege het nut voor het pre-embryo toelaatbaar is, niettherapeutisch onderzoek niet. Bij pre- 3 1041

MEDISCH CONTACT

embryo's heeftdatonderscheidechterbij de huidige stand van wetenschap feitelijk weinig betekenis, omdat het onverantwoorde risico's zou inhouden een pre-embryo waarmee is geexperimenteerd, te implanteren. Het gaat in feite om wetenscliappelijk onderzoek met pre-embryo's in het algemeen. Tegen wetenschappelijk onderzoek met pre-embryo's hoeft tegen de achtergrond van detheorie van de progressieve rechtsbescherming in prIncipe geen overwegend bezwaar te bestaan. Tijdens de blastogenese ligt de ontwikkeling van de cellen nog niet vast. Een argument ten gunste van wetenschappelijk onderzoek met pre-embryo's Is, dat, als wegens verbod

WETGEVING GEZONDHEIDSZORG

te bescherming, is er ruimte voor beslissingen over het pre-embryo. Het kweken van een pre-embryo voor wetenschappelijk onderzoek hoeft daarblj niet te zijn uitgesloten. Dat pre-embryo's worden vervaardigd voor in vitro fertillsatie is algemeen aanvaard; daaraan is een experimentele fase voorafgegaan. Ook diagnostlsch onderzoek met een pre-embryo (pre-implantatiediagnostiek) is niet uitgesloten. Dat betekent In felte het vervaardlgen van een niet te Implanteren preembryo voor dat diagnostisch onderzoek. Het is niet goed in te zien waarom dat dan niet voor wetenschappelijk onderzoek zou mogen gebeuren. Het ontwikkelen van diagnostlsche onderzoeksmethoden vereist wetenschappelijk onderzoek met pre-

De argumenten tegen het vervaardigen van pre-embryo's zijn zwak, indien wetenschappelijk onderzoek op pre-embryo's wordt aanvaard van wetenschappelijk onderzoek pre-implantatledlagnostiek niet tot ontwikkeling kan worden gebracht, prenatale diagnostlek moot worden toegepast waarblj genldeerde vruchten, dus embryo's met een hogere bescherming, verloren gaan. Wei moeten elsen van zorgvuldigheid worden gesteld. In de eerste plaats dient het onderzoek aan hoge wetenschappelljke normen voldoen. Verder mag het niet nadetermljn van twee weken worden verricht. Voorts Is het, zoals hierboven gezegd, bij de huidige stand van wetenschap niet verantwoord pre-embryo's waarmee onderzoek is gedaan, te Implanteren. In de discussle over de geoorloofdheld van wetenschappelijk onderzoek met pre-embryo's wordt welonderscheidentussenna een IVF-behandelIng overtollige en speclaal gekweekte pre-embryo's. Onderzoek met de eerste categorle zou geoorloofd zijn, met de tweede niet. Voor een dergelijk onderscheid bestaat geen goede grond. Indien onderzoek op pre-embryo's geoorloofd Is, Is niet goed In te zien waarom dat wel met de ene en niet met de andere categorle pre-embryo's zou mogen geschieden.^ De origine van het pre-embryo Is voor zijn status Irrelevant. Status wordt niet benvloed door intenties of omstandigheden. Een perongeluk verwekt kind heeft geen andere status dan een bewust gewild kind. Door zijn ontstaanswijze Is een pre-embryo niet meer of minder pre-embryo; een pre-embryo Is een pre-embryo. Vraag Is dan, of pre-embryo's speciaal voor wetenschappelijk onderzoek mogen worden vervaardigd. Gegeven de beperk1042

embryo's. Rest-embryo's zijn niet altijd beschikbaar en het kan nodlg zijn een speclfiekecomblnatle te vervaardigen. De argumenten tegen het vervaardigen van pre-embryo's voor wetenschappelijk onderzoek zijn zwak, indien wetenschappelijk onderzoek op pre-embryo's wordt aanvaard. Dat laatste doen ook de genoemde wetgevlngsplannen,zljhetmetbeperklngen. Een verbod van vervaardigen van preembryo's voor wetenschappelijk onderzoek ligt, anders dan In de genoemde wetgevingsplannen geschiedt, dan ook niet voor de hand. De beschermwaardlgheld van het pre-embryo Is zo gering, dat daarop naar mijn mening niet een verbod van kweken van pre-embryo's voor wetenschappelijk onderzoek kan worden gebaseerd. Wetgeving De bovengenoemde brief aan de Tweede Kamer waarin wetgevingsplannen worden geschetst, meet worden gezlen tegen de achtergrond van het wetsvoorstel van 1993. Uitgegaan wordt van een hoge beschermwaardigheld van het pre-embryo. In debriefwordtalleen wetenschappelijk onderzoek toegestaan naar onderzoeksen behandelingsmethoden die gericht zijn op een gezonde ontwikkeling van dat embryo en het tot stand komen van de beoogdezwangerschap. Bij de huidige stand van wetenschap is de daarvoor nodige Implantatie na dergelljke handellngen ethisch niet verantwoord. Voorts wordt in de plannen een uitzondering gemaakt voorpolyploide pre-embryo's, dat zijn preembryo's waarin meerderezaadcellen zijn

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

REDACTIONEEL

binnengedrongen en die meestal niet tot zwangerschap of anders veelal tot mlskraam leiden. Daarop mag onderzoek worden gedaan ter verbetering van in vitro fertillsatie en pre-lmplantatledlagnostlek. Ook dit roept vragen op. Als aan het preembryo een zo zware status wordt toegekend als In de bedoelde wetgevingsplannen geschiedt, dan geldt dat ook voor een polyploide pre-embryo. Niet duidelljk Is om weike reden het ene pre-embryo een andere status zou hebben dan het andere en om weike redenen het ene wetenschappelijk onderzoek alleen ten bate van dat pre-embryo en het andere onderzoek voor andere doelen zou mogen geschleden. Bovendien is niet In te zien om weike redenen wetenschappelijk onderzoek ten behoove van In vitro fertillsatie en preimplantatiediagnostiek wel aanvaardbaar is en ander wetenschappelijk onderzoek, bijvoorbeeld naar het ontstaan van kanker, niet. Dit is een wat gekunstelde ethlek. Het is overigens de vraag of een nieuwe regering tot wetgeving op dit gebled langs deze lijnen zai beslulten. Naar mijn mening verdlent het aanbevellng experimenten met pre-embryo's in vitro onder de working van de algemene toetslngsregeling, zoals voorzlen In het voorstel van Wet medlsche experimenten, te brengen zonder de geoorloofde experimenten te speclflceren, zoals de brief aan de Tweede Kamer doet. Wel kunnen bepaalde experimenten worden verboden, zoals het vervaardigen van hybriden en chimaeren, en kan de algemeen aanvaarde veertiendagengrens voor het kweken van pre-embryo's in de wet worden neergelegd. Gegeven de gecompllceerdheid van de materle. Is er voorts veel voor te zeggen de beoordeling van experimenten met pre-embryo's, eventueel voor een bepaalde periode te laten toetsen door een speclale commissle waarin gezondheldsjurlsten en ethici zijn opgenomen; die commissle kan worden ondergebracht bij de in het wetsvoorstel opgenomen Gentrale commissle voor de medlsche experimenten. • prof.dr H.J.J. Leenen, emeritus hoogieraar sociale achtergronden van gezondheid en gezondheidszorg aan de Universitelt van Amsterdam

Noten/Literatuur 1. Hetwetsvoorstelgebmiktevoorpre-embryo'sdeterm 'embryo's'. 2. Zie uitvoerig over het pre-embryo: H.J.J. Leenen, HandboekGezondheidsrecht, deel I, Rechtenvan mensen in de gezondheidszorg, derde druk, Samsom H.D. Tjeenk Willink, 1994, hoofdstuk VII. Daar zijn ook literatuurverwijzingen te vinden. 3. Nog afgezien van de mogelijkheid om dan maar meer pre-embryo's voor in vitro fertillsatie te kweken, zodat er meer overblijven voor onderzoek.

MC NR. 33/34

MEDISCH CONTACT

Experimenten met embryo's: de wet en de wetenschap De gelijke beschermwaardigheid van alle menselijk leven

Govert den Hartogh In de voorgestelde wet op het experimenteel onderzoek met menselijke embryo's is een problematisch uitgangspunt inconsequent uitgewerkt. j r V EAFGELOPEN KABINETSm m PERIODE heeft de minister A , ^ ^ vanJustitieherhaaldepogingen gedaan om te l
MC NR.33/34

sen. Lichamelijk of geestelijk gehandicapten bijvoorbeeld zijn als mens niet minder waard dan gezonde mensen. Niet valt in te zien waarom een dergelijk onderscheid wel moreel toelaatbaar zou zijn bij embryonaal leven dat nog geen menselijke vorm heeft aangenomen." ('Zinvol leven') Geheel overeenkomstig formuleert de Memorie van Toelichting van 1993 de morele basis van de voorgestelde wetgeving. Zoals ook prof. Leenen vaststelt, wordt hier gebroken met de leer van de toenemende beschermwaardigheid van de menselijkevrucht, diekenmerkendisvoor het Nederlandse recht, en met name voor de abortuswetgeving. In 'Zinvol leven' wordt dit ook zonder omwegen erkend. Voor een politieke partij is dat een legitiem standpunt. Men kan zich echter afvragen of een minister van Justitie niet een bijzondere verantwoordelijkheid heeft voor de handhaving van de eenheid van de rechtsorde. Inconsistent recht? Minstens even problematisch is het als het uitdrukkelijk beleden uitgangspunt zelf in de wetgeving inconsequent tot uitdrukking wordt gebracht. Dit was al het geval in het wetsvoorstel van 1993. Daarin werd immers niet, zoals het CDA in 'Genen en grenzen'bepleit had, deverplichting vastgelegd om alle in vitro tot stand gekomen embryo's ook daadwerkelijk te implanteren. Maar als het menselijk leven in alle stadia even beschermwaardig is, is het toch inconsequent als je in een bepaald stadium niet toestaat het te verminken, maar wel hette doden of te laten sterven? Zoals prof. Leenen in zijn bijdrage al laat zien, lijkt de nu voorgelegde regeling op het eerste gezicht in nog sterkere mate inconsistenttezijn.Beideuitzonderingen op het verbod van niet-therapeutlsch onderzoek zijn immers met het uitgangspunt van de gelijke waardigheid van alle menselijk leven in strijd. Bij de pre-implantatiediagnostiek wordt in het vier- of achtcellige stadium van de JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

ontwikkeling een eel weggenomen voor diagnostisch onderzoek. Minstens tot in dat stadium worden echter alle cellen als 'totipotent', dat wil zeggen nog niet functioneel gedifferentieerd beschouwd. Afgezien van defecten zijn ze allemaal identiek en er vindt ook nauwelijks functionele interactie plaats. We hebben dus eigenlijk een losse verzameling van twee, vier, acht onafhankelijke cellen, bijeengehouden door de zona pellucida van de oorspronkelijke eicel. De Memorie van Toelichting van 1993 stelde dan ook terecht, dat elk van deze cellen, eenmaal afgesplitst van de rest, een embryo is. Als zo'n eel in een lege zona pellucida wordt gebracht, heeft hij een reele, zij het zeer kleine kans inderdaad tot een mens uit te groeien. Maar het diagnostisch onderzoek dat op zo'n eel wordt uitgevoerd, is niet van belang voor detoekomst van daf embryo, alleen voor de beoordeling of men de overblijvendecellencombinatiezalterugplaatsen. Door de afsplitsing wordt dus om louter instrumentele redenen een afzonderlijk embryo tot stand gebracht dat voor vernietiging is bestemd. Dan het toestaan van experimenten op polyploide embryo's. Dit is uiteraard lijnrecht in strijd met de gedachte, dat "de waardigheid en daarmee beschermwaardigheid van de mens c.q. menselijk leven immers niet kan worden afgemeten aan de mate waarin zich de geestelijke en lichamelijke vermogens hebben ontwikkeld, noch de wijze waarop zij zich hebben ontwikkeld" (MvT 1993). De uitzondering wordt bijzonder navrant in het licht van de wijze waarop de kwestie van experimenten met embryo's door het CDA steeds in de context van de bescherming van het zwakke, onvolmaakte en weerloze leven is geplaatst. De definitie van 'menselijk leven' Of deze uitzonderingsbepalingen inderdaad inconsistent zijn, is moeilijk uit te maken zolang we alleen de brief van 11 3 1043

MEDISCH CONTACT

februari kennen en de antwoorden op kamervragen van 10 mei. Men zou kunnen speculeren, dat de morele uitgangspunten van de wettelijke regelingen van 1993 en 1994 mogelijk niet geheel dezelfde zijn. Misschien komt de beschermwaardigheid nu niet meer toe aan alle menselijk leven (alle individuele entiteiten die genetisch tot de soort mens behoren), maar aan alle leven dat bepaalde essentiele menselijke kenmerken (bijvoorbeeld zelfbewustzijn of communicatievermogen) bezit of het potentieel die kenmerken te ontwikkelen. Dan vallen polyploide embryo's Inderdaad buiten de boot: Zoals de brief van 11 februari stelt, ontstaat bij polyploidie meestal geen zwangerschap. Voor zover dat wel gebeurt, eindigt deze vrijwel altijd in een miskraam. Zou toch een kind geboren worden, dan is dat niet levensvatbaar.

WETGEVING GEZONDHEIDSZORG

stel die aanduidt) een begin te maken. Zuike experimentele teehnieken (te denken valt ook aan miero-inseminatie) vragen voortzetting van enig experimenteel onderzoek: daarvoor worden dus de polyploide embryo's ter besehikking gesteld. Maar niet voor kankeronderzoek; daarvoor bestaan kennelijk in de Nederiandse geneeskundige wereld thans geen plannen. En het zogenoemde 'klonen'

uit dat vroegere wezen een of meer dan een later wezen (of uiteraard helemaal geen) zai ontwikkelen. Teleurstellend in de 'diseussie' over de morele status van het pre-embryo tot dusver is, dat van de kant van de verdedigers van 'gelijke' beschermwaardigheid nog geen enkele poging is gedaan om dit centrale argument te weerleggen. Zelfs als het principe dat je potentiele

Het is te hopen dat het volgende kabinet dit soort fagadewetgevingstaakt mag ook van prof. Geraedts best verboden worden. Het is een bekend patroon: de CDA-moraal als de fagade die de wet optrekt, de daarmee eigenlijk strijdige praktijk die in feite wordt toegestaan. Het is zeer te hopen dat het volgende kabinet dit soort fagadewetgeving staakt.

Ook andere vormen van menselijk leven zijn dan buitengesloten die de CDA-moraal van het wetsvoorstel van 1993 eigenlijk niet consequent buiten kan sluiten. Ais alle menselijk leven gelijkelijk beschermwaardig is, waarom dan niet ook het menselijk leven van teratoma's (ontstaan door spontane celdeling van ei- of zaadcel), Het beroep op de hydatidiforme mola's (waarbij na de verbeschermwaardigheid van smelting van de geslachtscellen de vroupotentiele mensen weiijke celkern verloren is gegaan), van Laten we nog eens naar het principe kijde placenta, of van menselijke cellen in ken dat potentiele mensen dezelfde beeen kweek? De reden is ongetwijfeld dat scherming verdienen als mensen: moedeze vormen van menselijk leven geen ten we streven naar een wetgeving die dat stadia van het menselijk leven vertegen- principe consequent toepast? Mij dunkt woordigen. Maar dan is de basis van be- van niet. Zelfs als het principe op zichzelf schermwaardigheid niet meer hettoebe- verdedigbaar zou zijn, zou het niet tot het horen tot de menselijke soort, maar de beoogde resultaat leiden. In een interprestatus van potentieel mens. tatie is het te wijd: een ei- en een zaadcel, Hettoelaten van diagnostisch onderzoek en zeker een combinatie van de twee, op een afgesplitste totipotente eel kan zo hebben ook het potentieel zich tot een echter nog steeds moeilijk gerechtvaar- mens te ontwikkelen. Wat we aanvullend digd worden: zo'n eel is, zoals gezegd, een moeten eisen, is dat het wezen dat op het embryo, en het enkele feit dat het zonder vroegere tijdstip een potentieel mens is, eisehil niet kan bestaan, is onvoldoende al identiek is aan het wezen dat op het om het niet als een potentieel mens te latere tijdstip echt een mens is. besehouwen. Dat dit voor het embryo vanaf de conceptie geldt, is volgens mij ook een essentieel Waarom zou het toch zo moeilijk zijn om tot een eoherente wetgeving te komen? element voor de toch wel breed gedeelde Het antwoord IJjkt me duidelijk. Op het uit- intuitle - voor zover niet religieus gefungangspunt van de 'gelijke beschermwaar- deerd - dat het embryo vanaf dat ogenblik digheid van het menselijk leven in alle sta- in hoge mate beschermwaardig is. Maar dia' worden precies dan inbreuken toege- die intuTtie is daarom nog niet juist. Het prestaan wanneer de bestaande praktijk embryo verhoudt zich tot de vrucht in een daarom vraagt. Dat het voorstel van 1993 later stadium veeleer zoals de onbevruchte eicel tot de bevruchte: uit het vroeger nietdeverplichtingbevatteuiteindeiijkalle tot stand gebraehte embryo's te implan- wezen ontwikkelt zich door een reeks teren, vioeit voort uit het feit dat de prak- transformaties het latere, maar het vroetijk in bijna alle IVF-centra daarmee in strijd gere is niet identiek aan het latere. Zoals is: rest-embryo's worden ingevroren, en gezegd: in de eerste fase is het embryo op de duur eventueel vernietigd. Dat het een verzameling van totipotente cellen, voorstel van februari 1994 pre-implan- die ieder voor zich het potentieel hebben tatiediagnostiek toestaat, komt doordat zich tot mens (of tot placenta, vruchtvlieprof. Geraedts in Maastricht al klaarstond zen of navelstreng) te ontwikkelen. En het om daarmee (in gevallen zoals het voor- is dan ook nog helemaal niet zeker of zich 1044

REDACTIONEEL

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

mensen meet behandelen als mensen geldig was, zou het geen beschermwaardigheid voor het embryo (en niet ook voor de eicel) opieveren. Maar is het wel geldig? Er is toch ook geen reden potentiele misdadigers als misdadigers te behandelen? Ik vermoed dat het principe opnieuw een intuTtieve overtuigingskracht heeft die op een misverstand berust. Een analogie kan datverduidelijken:Tegendemogelijkheid van selectieve abortus van defecte vruchten wordt vaak ingebracht, dat daarmee impliciet ook het bestaansrecht in twijfel wordt getrokken van de mensen die in feite met die bewuste handicap zijn geboren en opgegroeid. De redenering is dan blijkbaar: het is verkeerd weike mens dan ook het verder leven te ontnemen; dan is het even verkeerd hem zijn vroegere leven te ontnemen, en dat is wat je met een abortus (of een beslissing niette implanteren) eigenlijk doet. Maar het is uiteraard logisch onmogelijk om iemand zijn vroegere leven te ontnemen; de vraag is, of er op het ogenblik van de abortus al een wezen is dat met zijn leven lets'verliest'. ("Wat zou jeer van gevonden hebben als je ouders besloten haddenje niet teverwekken?" Antwoord: "Dan was ik er niet geweest om daar iets van te vinden.") Mag je dan met een embryo maar alles doen wat je wilt? Nee. Zelfs met een lijk mag je niet alles doen. Een embryo heeft op z'n minst een symbolische of associatieve betekenis; daarom zijn bepaalde handelingen die je ermee zou kunnen verrichten aanstootgevend. Er mag dan ook worden geeist dat het alleen gebruikt wordt voor onderzoek als a. vaststaat dat het niet geimplanteerd zaI worden, b. dat onderzoek zwaanwegende medische doelen dient. • prof.dr G.A. den Hartogh, Instituut voor Sociale Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam

MC NR. 33/34

MEDISCH CONTACT

Medisch contact^ Over de aanraking van de dokter Een terreinverkenning S. van der Geest In onze cultuur is de waardering van lichamelijk contact een gecompliceerde zaak. Publieke aanraking kan al gauw als aanranding worden gezlen. Vooral gezondheldswerkers bevinden zich in een grensgebied van aanraklngen die wel en niet zijn toegestaan; zlj maken dan ook gebruik van allerlei sociale en culturele technieken die de dubbelzinnigheid van hun gedrag moeten verminderen. Een terreinverkenning die ook een verzoek om reacties behelst.

Met deze notitie hcht ik mij tot huisartsen en specialisten met het verzoek te reageren op mijn vragen en beweringen. Het betoog is slechts een terreinverkenning, gebaseerd op literatuur en casuele conversatie met enkeie medici, verpleegkundigen en patienten. In een later stadium hoop ik een artikel te schrijven waarin meersystematisch onderzoekis venverkt. Ik nodig de lezers uit hun visie te geven op de betekenis van de aanraking tijdens lichamelijk onderzoek en medische behandeling, liefst voorzien van concrete voorbeelden uit eigen ervaring. De ontvangen reacties zullen worden verwerkt in het geplande artikel. Sociale en culturele aspecten

Licence my roving hands, and iet them go, Before, behind, between, above, below. John Donne

Basis Aangeraakt worden, schrijft Synnott (1993),' is het begin van de menselijke The doctor stands as a parent figure, and we ervaring. De foetus reageert al na acht transfer to him not only other aspects of the weken op de aanraking. Het lijkt onwaarparental role, but also the right to lay hands onschijnlijk dat menselijk leven mogelijk zou zijn zonder aanraking. Via lichamelijk conus, to be tender to us, and to pass through our tact maakt de mens voor het eerst kennis territorial defenses. met de wereld, zowel fysiek als sociaal. Eric J. Cassel In de eerste weken van zijn leven wordt y ^ E TITEL van dit artikel: 'Me- het kind vooral aangeraakt. Volwassenen m M disch contact?' kan op twee hebben de spontane verwachting, dat zij J ^ ^ ^ manieren worden gelezen: met in die periode met lichamelijk contact de de nadruk op 'medisch' en met de nadruk meeste kans hebben tot de baby door te op 'contact'. Te samen drukken zlj de dub- dringen. bele vraagstelling uit waar het in deze De aanraking is de basis van de meeste korte notitie om gaat: "Hoe medisch is het andere zintuiglijke ervaringen. Door haar contact dat de dokter heeft met zijn pa- directheid en concreetheid staat de aantient?" en "Is er wel sprake van contact raking als het ware model voor de andere tussen hen?" Anders gezegd: weike be- zintuigen. Wat ik met mijn handen en huid tekenis heeft de aanraking in de ontmoeheb gevoeld, geeft inhoud aan wat ik op ting tussen arts en patient? andere wijze waarneem. Wat ik zie, hoor of ruik, ken ik vanuit mijn fysieke ervaring Lichamelijk contact, in veel culturen een met het waargenomen object of lets waarwezenlijkonderdeelvanhettherapeutisch mee ik hetvergelijk. handelen, is in onze eigen gezondheids- Ondanks zijn primordiale status is de tastzorg problematisch geworden. De aanra- zin echter niet het meest prestigieuze zinking is voor patient en arts vaak dubbelzin- tuig, althans niet in de westerse cultuur. nig.precairenongemakkelijk. Eerstzalik Op de vraag welk zintuig men het minst - uiterst summier - de sociale en culturele zou willen missen zai bijna iedereen antaspecten van het aanraken in algemene woorden: het zien. Onze cultuur is inderzin bespreken, daarnade aanraking in de daad in toenemende mate een visuele medische context van diagnose en thera- geworden, zowel op het gebied van wepie. tenschappelijke arbeid als op dat van M C NR.33/34

JAARGANG 49 / 26 AUGUSTUS 1 994

kunst, vermaak en maatschappelijk verkeer. Het oog neemt het werk van de hand over. Veel kan of mag niet meer worden aangeraakt, maar mede dankzij de techniek kunnen wij met de ogen haast alles nog aftasten. De tastzin is het eerlijkste zintuig. We kunnen zien zonder gezlen te worden, horen zonder gehoord te worden, ruiken zonder geroken te worden, maar we kunnen niet aanraken zonderzelf aangeraakt te worden. ledere aanraking heeft - minstens passief - een wederkerig karakter. Dat wil echter niet zeggen dat ledere aanraking ook egalitair is. Macht en status bepalen in veel gevallen wie mag aanraken, wat men mag aanraken, wie het initiatief tot aanraken mag nemen en hoe men op dit initiatief dient te reageren. Dat geldt voor devriendelijke aanraking, maar nog meer voor de gewelddadige. Waardering Er bestaan verschillen tussen culturen in de wijze waarop mensen afstand van elkaar bewaren en lichamelijk contact maken. In onze eigen cultuur is de waardering voor de aanraking tamelijk gecompliceerd. De positief gewaardeerde aanraking lijkt steeds verder te worden teruggedrongen tot de prive-sfeer van mensen. Het vermijden van lichamelijk contact in het publieke verkeer past in het door Norbert Elias geschetste 'beschavingsproces', dat gekenmerkt wordt door een geleidelijke verhulling en 'privatisering' van lichamelijke activiteiten, zoals niezen, spuwen, eten, slapen, defecatie, seks en fysiek geweld. Beschaving blijkt uit het onderdrukken van de fysicaliteit in het openbare leven. De tedere aanraking tussen ouder en kind of tussen geliefden wordt daarentegen verheerlijkt. Daarmee is de aanraking bij uitstek het kenmerk van de intimiteit geworden. Een aanraking die niet door intimiteit gelegitimeerd wordt, loopt het gevaar als een inbreuk op de privacy te worden beschouwd; als een ongewenste intimiteit, een vorm van geweld. De aanraking wordt een aanranding. Mensen hebben technieken ontwikkeld om deze norm van afstandelijkheid te 3 1045

MEDISCH CONTACT

handhaven, zelfs als zij noodgedwongen publiekelijklichamelijk contact maken.Het voorbeeld van 'crowding'\n een openbaar vervoersmiddel is leerzaam. In een voile tram gebeurt wat elgenlijk niet kan: passagiers maken contact. Het taboe op deze soort aanraking leldt ertoe, dat nnen de aanwezigheid van de persoon met wie contact wordt gemaakt negeert. Men geeft daarmee het signaal dat de aanraking onopzettelijk is, geen enkele bedoeling iieeft. Deze negering - die eigenlijk een intense, maarontveinsdeconcentratie op de ander is - maakt die ander tot een object. Daarmee verliest de aanraking zijn dubbelzinnigheid. Een manier om dit effect te bereiken, is het vermijden van oogcontact: het instellen van de blik op oneindig of naar buiten kijken (wat kan worden gecombineerd met het heimelijk bespieden van de ander in de spiegeling van het raam), de krant lezen of zich slapend houden. Ook het spreken wordt vermeden. Een gesprek zou het object-zijn van de ander doorbreken. Naarmatehetlichaamscontacttoeneemt, wordt de dwang tot zwijgen groter. Als de tram zeer vol is, staan de passagiers opgepakt tegen elkaar en raken elkaar op talloze plaatsen van het lichaam. Het is een situatie die slechts kan worden getolereerd, als alle betrokkenen elkaar ondubbelzinnig negeren. Op die manier slaagt men erin het taboe op de publieke aanraking, dat in fysiek opzicht ernstig wordt geschonden, in sociale zin te respecteren. Er is nog een andere - maar veel moeilijker - manier waarop men zich uit deze netelige positie kan redden: humor. De goed gekozen grap kiest weliswaar voor de erkenning van de ander als persoon, maar relativeertdehachelijke situatie. De grap laat de opgebouwde spanning als door een ventiel ontsnappen. Ook daarmee wordt de aanraking bevrijd van zijn potentile dubbelzinnigheid. Het taboe op de publieke aanraking weerspiegelt een van de belangrijkste kenmerken en waarden van onze cultuur: de integriteitenautonomievanhetindividu,het bestaan van een territorium waar anderen geen toegang hebben. Een aanraking wordt al gauw gezien als een ongeoorloofd binnendringen in dat territorium, als een bedreiging van de persoonlijke autonomie, een aantasting van de privacy. Medische context Als de aanraking zo fundamenteel is in de menselijke ontwikkeling en communicatie, mag men verwachten dat zij ook een centrale plaats inneemt in de medische interactie en communicatie. Als de tastzin de meest zekere kennis opievert, zoals de filosoof Ortega y Gasset beweert, 1046

AANRAKEN

dan geldt dat ook in het onderzoek dat een patient meet ondergaan naar aard en oorzaak van ziekte. En als de fysieke beroering de primaire vorm is van effectief handelen, lijkt het logisch dat de therapeutische handsWnQ lichamelijk contact impliceerttussen behandelaaren behandelde. In onze geneeskunde zijn dokters inderdaad 'handarbeiders'. Je bent 'onderdoktershanden'. Wat hij doet tijdens onderzoek en behandeling is grotendeels manueel. Bovendien, zo suggereert Gassell (zie motto),Ms de arts een vaderfiguur die zijn handen ook in sociale zin naar zijn patienten mag uitstrekken. Dit beeld van de arts lijkt mij echter onvolledig en oppervlakkig. Ook de aanraking van de dokter kan een ambivalent karakter hebben. Mijn uitgangspunt is, dat de therapeutisclie aanraldng enerzijds als essentieel wordt gezien in tiet mediscti handelen, maar anderzijds, intietbreder l
REDACTIONEEL

lijk' wordt gemaakt, staat ook de arts en de patient ter beschikking. Mijn hypothese is, dat beiden er dankbaar gebruik van maken. Achtereenvolgens komen ter sprake: de taal, de rol van de ogen, de relativerende grap, afstandscheppende instrumenten en andere objecten en het gebruik van de ruimte. Over de objectiverende taal van de geneeskunde is reeds veel geschreven en wel vaak in negatieve zin, omdat hierdoor de communicatie tussen arts en patient, en bijgevolg het therapeutisch effect van de behandeling, ongunstig zou worden beinvloed.lndezenwilikinzekerezinhet tegenovergestelde betogen: het objectiverende spreken is een belangrijk middel waarmee arts en patient hun relatie en samenwerking op een bevredigende en veilige manier gestalte kunnen geven. De medische taal is derhalve niet alleen een afspiegeling van een natuurwetenschappelijk paradigma maar ook een communicatiemiddel dat is afgestemd op de sociaal-psychologische en culturele realiteit

Medisch handelen vergt eenflinke dosis balanceerkunst en inventiviteit enfysiotherapeuten,bevindenzichineen grensgebied van aanrakingen die wel en niet zijn toegestaan. Om hun handelen veilig te stellen, maken zij gebruik van sociale en culturele technieken die de dubbelzinnigheid van hun gedrag moeten verminderen. Omdat de scheidslijn tussen gepast en ongepast niet vastligt maar situatie- en persoonsgebonden is, vergt medisch handelen een flinke dosis balanceerkunst en inventiviteit van artsen. Overigens is het niet alleen de arts die hier voorzichtig meet laveren, ook de patient is een deelnemer aan dit subtiele spel. Arts en patient moeten hun aanrakingen afstemmen op wederzijdse vermoedens ten aanzien van appreciatie van lichamelijk contact. Het is zeker waar, dat de arts zich op professionele gronden intieme aanrakingen kan veroorloven die niet aan anderen zijn toegestaan. Maar dat privilege staat tegelijkertijd onder druk, mede vanwege de toenemende accentuering van het individu in de maatschappij. Het groeiend aantal beschuldigingen aan het adres van medici, dat ze misbruik hebben gemaakt van hun professionele voorrechten en op ontoelaatbare wijze lichamelijke contact hebben gezocht met een patient, is een indicatie van dit veranderend bewustzijn bij het brede publiek. Regulering Het repertoire van middelen waarmee de aanraking in de publieke sfeer'onschadeJAAHGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

waarin het medisch contact zich afspeelt. Minder afstandimpliceertgewoonlijkmeer intimiteit. Afstand wordt niet alleen ruimtelijk gedefinieerd, maar blijkt ook uit kleding respectievelijk ontkleding. De kleinste afstand en meeste intimiteit bestaat tussen twee ontklede lichamen tegen elkaar. Binnen dat 'schema' past de interactie tussen arts en patient niet. Er is nabijheid, aanraking en vaak (gedeeltelijke) ontkleding, maar er is geen sprake van intimiteit. Om de verdenking, dat ertoch intimiteit in het spel zou zijn te vermijden, kan de arts een extreme non-persoonbenadering aannemen ten aanzien van zijn patient, niet wezenlijkverschillend van het gedrag van passagiers in een drukke metro. Een onpersoonlijk, orgaangerichttaalgebruik helpt dit doel bereiken. De patient wordt te verstaan gegeven dat het niet om hem of haar gaat, maar om zijn lever, zijn dikke darm, zijn prostaat haar opgezette klier, haar baarmoeder. De arts geeft met deze woorden te kennen, dat hij slechts geinteresseerd is in het lichaam als object. Voor 99% van zijn patienten zai dat een geruststellende gedachte zijn. Een ander middel waarmee de arts de medische aanraking neutraliseert, is - net als in de voile metro - het vermijden van oogcontact met de patient en deze wordt verwachthetzelfdetedoen. Dieovergang van het normale leven naar de medisch situatie wordt gemarkeerd door de ogen. Het gezicht en met name de ogen, die 3 MC NR. 33/34

REDACTIONEEL

immers het meest direct toegang verschaffen tot de persoon, worden ontweken. Een duidelijker signaal is niet denkbaar: wij hebben verder niets met elkaar te maken. Overgrapyes bij licliamelljke aanrakingen heb ik in de literatuur weinig gelezen. Het lijkt mij een riskante en moeilijke methode. Zeker in delicate situaties kunnen grapjespijnIijkendenigrerendklinken.Uit gesprekken met verpleegkundlgen is mij gebleken dat dergelijke grapjes we! gemaakt worden, ectiter vaak tot ontsteltenis van de patient bij wie ze soms grof en vernederend overkomen. Wellicht kan dit soort tiumor tiet best beschouwd worden als een onliandige poging van de arts om zelf te ontsnappen aan de spanning van tiet moment. Een sympattiiek, geruststellend grapje in een dergelijke situatie is een kunststuk. Een andere reeks middelen waarmee de aanraking wordtgereguleerd, bestaat uit instrumenten en andere objecten die tussen de arts en de patient worden geschoven en zo het contact verminderen. De meeste instrumenten stellen de arts in staat zijn onderzoek of medische ingreep perfecter uit te voeren. De thermometer levert een exactere registratie van de temperatuur op dan de rug van de hand die tegen het voorhoofd van de patient wordt gehouden. De bloeddrukmeter meet wat met de blote hand niet kan worden gemeten. De rontgenfoto laat de arts in het lichaamkijken.Voormeergeavanceerde apparatuur geldt hetzelfde. Een neveneffect van deze technische hulpmiddelen is echter, dat zij de arts toestaan meer afstand te bewaren tot de patient. Ook curatieve technologie heeft dat effect. Het medicijn vervangt als het ware de directebemiddeling van de arts. De arts kan zich ontdoen van de patient door hem een medicijn te geven. Het verpleegdossier aan het voeteneind van de ziekenhuispatient, zijn status op het bureau van het afdelingshoofd en de monitor naast het bed creeren eveneens afstand. De patient wordt getransformeerd in een stuk papier of een trillend scherm waarop men kan schrijven en handelingen verrichten zonder de patient zelf aan te raken. Tenslotte zijn er nog de hulpmiddelen die het verminderen van lichamelijk contact niet als neveneffect maar als hoofddoel hebben: handschoenen, maskers en beschermende kleding dienen ter voorkoming van besmetting als gevolg van direct lichamelijk contact. Men kan ook denken aan het afdekken van delen van het lichaam die bij de betreffende onderzoeking of operatie niet ter zake doen. Op die wijze wordt de focus op dat ene orgaan als object versterkt. De entourage van allerMC NR.33/34

AANRAKEN

lei parafernalia accentueert dat de aanraking medisch is. Het meubilair, de wandversiering, de objecten op het bureau orkestreren de medische situatie. De arts die een patient bezoekt, kan zich aan het voeteneind van het bed opstellen, ongeveer twee meter verwijderd van het hoofd van de patient, of zich naast het bed plaatsen.Bovendienkanhijkiezentussen een zittende of staande positie. Tenslotte is er nog de mogelijkheid op de rand van het bed te gaan zitten, bijna tegen de patient aan. De ruimtelijkeafstand6\e de arts kiest kan worden gezien als een indicatie van zijn bereidheid om op persoonlijke wijze met de patient te converseren. Zijn keuze tussen zitten en staan drukt vooral uit in hoeverre hij bereid is de patient als gelijkete benaderen. Door zijn 'afstandelijk' gedrag voor en na een eventuele aanraking, ontneemt hij de aanraking zijn persoonlijk karakter. Besluit In het voorafgaande is vooral uitgegaan van de positie van de arts die aan de patient een bepaalde boodschap geeft: dat zijn aanrakingen strikt medisch zijn en geen persoonlijke bedoeling hebben. Er zijn evenwel nog minstens twee andere standpunten die hier moeten worden belicht. De arts ontzietnietalleen zijn patient, maar ookzichzelf. Hij wil in de meeste gevallen niet betrokken worden bij het persoonlijk leed van zijn client. Alle manoeuvres met taal, apparaten, geneesmiddelen en ruimte zijn tegelijkertijd middelen tot zelfbehoud. De Swaan wijst daar ook op in zijn beschrijving van de 'affecthuishouding' in een kankerziekenhuis.^ Hij bespreekteen groot aantal afweerstrategieen waarmee het ziekenhuispersoneel zijn emotionele afstandelijkheid handhaaft. Indatverband is ook de stroom van berichten interessant die vorig jaar verscheen over verpleegkundlgen die zich bedreigd voelden of 'geweld' hadden ondervonden van patienten in ziekenhuizen en psychiatrische instellingen. Ook de gezondheidswerkers zijn gesteld op het respecteren van hun prive-domein. Zfj zijn dan beroepshalve genoodzaakt patienten aan te raken, maar de patient meet niet denken dat hij hen aan mag raken. Daar zit het verschil in macht. Een 'handtastelijke' patient komt in het dagrapport en gaat uitvoerig over de tong tijdens de koffiepauze. Ooi< de patienten stellen zakelijkheid waarschijniijkopprijs, meer dan men zou opmaken uitde literatuur. Ikvermoed, dat velen een grote emotionele betrokkenheid en persoonlijke belangstelling van de arts maar matig op prijs zouden stellen. Ook zij zijn waarschijniijk gehecht aan hun onafhankelijkheid en zouden zich het liefst

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

MEDISCH CONTACT

zelf redden. Veatch merkt op," dat veel patienten een anonieme relatie met een arts verkiezen boven een vriendschapsrelatie. Patienten die niet ontkomen aan de aanraking van de arts of de verpleegkundige, vergissen zich overigens zelden in de betekenis van die aanraking. Uit diverse gesprekken tot nu toe maak ik voorlopig op, dat het niet vaak voorkomt dat een patient die 'intieme' aanrakingen ondergaat daardoorseksueel geprikkeld wordt. Significant lijkt mij het verhaal van een patient die niet door een bepaalde verpleegster gewassen wilde worden, omdat hij zich tot haar aangetrokken voelde. Ook de patient wenst in de meeste gevallen waarschijniijk het medische van het persoonlijke te scheiden. Tenslotte moet nog melding worden gemaakt van een tegenreactie op deze 'aseptische' ontwikkeling in de gezondheidszorg. Er zijn ook vele ontevreden patienten die de kille sfeer bij de huisarts en in het ziekenhuis betreuren en toenadering zoeken tot alternatieve genezers die de aanraking juist centraal stellen in hun therapie en daaraan bovendien een persoonlijk karakter geven. Anderzijds zijn er ook artsen die geen vrede hebben met het huidigeonpersoonlijke karakter van de zorg. Een huisarts vertelde mij, dat hij zijn spreekkamer zodanig veranderd heeft dat hij niet meer achter een bureau zit, maar ervoor, vlakbij zijn patient. Als hij op huisbezoek gaat, begroet hij bepaalde patienten die hij goed kent met een kus. Het felt, dat hij dat alleen bij oudere patienten doet, geeft echter aan dat ook hij zich scherp bewust is van misverstanden die zijn benadering zou kunnen oproepen. • Mijn dank gaat uit naar alien die commentaar tiebben gegeven, in het bijzonder naar Evert van Leeuwen. prof, dr S. van der Geest, sectie Medische Antropologie, Universlteit van Amsterdam Een langere versie van deze notitie is besproken op het Vijfde Symposium Medische Antropologie: 'Zintuigen', dat op 26 november 1993 aan de IJniversiteit van Amsterdam gehouden werd.

Literatuur 1. Synnott A. The body social. Symbolism, self and society London: Routledge, 1993. 2. Cassel EJ. The healer's art. A new approach to doctor-patient relationship. Harmondsworth: Penguin, 1978. 3. Swaan A de. De mens is de mens een zorg. Amsterdam: Meulenhoff,1983:161-202. 4. Veatch RM. The physician as stranger; the ethics of the anonymous patient-physician relationship. In; E.E. Shelp, ed. The clinical encounter. The moral fabric of the patient-physician relationship. Dordrecht: Reidel, 1983: 187-207.

1047

MEDISCH CONTACT

Het verdriet van Natasja

O

ORLOG EN VREDE is een klassieke roman, in die zin dat de verteller niet de aandacht vestigt op zichzelf als vertelinstantie (liet l<enmerk van twintigste-eeuwse literatuur), maar altijd het vizier richt op de personages in de roman. Tolstoi zelf was het overigens oneens met de kwalificatie 'roman': "Het is geen roman, minder nog poezie en al helemaal geen historische kroniek; het is de vorm die de auteur nodig had om uitdrukking te geven aan hetgeen hij wilde zeggen." Wat was zijn boodschap? De crux van het TolstoTaanse denken is de opvatting dat ieder mens kenmerken heeft die hem onderscheiden van anderen. Het is die uniciteit die Tolstoi liefdevol tot in ieder detail uitwerkt in de duizend pagina's dundruk van 'Oorlog en vrede'. Deze filosofie is te lezen in de beschrijving van het ziekbed van Natasja. "Diverse doktoren kwamen haar afzonderlijk en in vereniging bezoeken, praatten veel Frans, Duits en Latijn, gaven elkaar de schuld, en schreven tegen alle ziekten die zij kenden een grote verscheidenheid van medicijnen voor, maar nimmer kwam de simpele gedachte bij hen op, dat zij de ziekte, waaraan Natasja leed, niet konden kennen, zo min als een ziekte, waaraan een levend mens iijdt, gekend kan worden, omdat ieder mens zijn eigenaardigheden heeft, en altijd Iijdt aan zijn eigen zonderlinge, persoonlijke, nieuwe, gecompliceerde kwaal, die in de medische wetenschap onbekend is - geen ziekte van de longen, de lever, de huid, het hart, of de zenuwen, maar een ziekte die bestaat uit een van de ontelbare combinaties van deze aandoeningen. Deze simpele gedachte kon niet

1048

bij de dokters opkomen - zo min als het in een tovenaar kan opkomen, dat hij niet in staat is een betovering tot stand te brengen - omdat het genezen hun dagelijkse routine was, zij er geld voor ontvingen, en er de beste jaren van hun leven mee hadden zoek gemaakt." De artsen zien voorbij het verdriet van Natasja dat zich tekent op haar gezicht en beseffen niet dat neerslachtigheid haar ziekte is. Onder het ijs van haar gelatenheid woelt een rivier van treurnis. Wat waren de symptomen van haar ziekte? Ze vermeed niet alleen alle uiterlijke vormen van genoegen - bals, promenades, concerten en theater - maar ze lachte ook nooit zonder een klank van tranen in haar stem. En als zij huilde, huilde zij niet van de pijn, maar het waren "tranen van berouw, tranen bij de herinnering aan die zuivere ogenblikken die nooit terug zouden keren, tranen van woede, omdat ze zo zinneloos haar jonge leven venwoest had." Het eerste citaat mag echter niet worden gelezen als een veroordeling van de artsenstand. Het handelen van de artsen was juist zinvol, betoogt Tolstoi even later: "Hun nut lag niet daarin, dat zij de patient stoffen lieten slikken die voor het grootste deel schadelijk waren (de schade was nauwelijks merkbaar omdat zij maar kleine doses toedienden), maar zij waren nuttig, noodzakelijk en onmisbaar, omdat zij een psychische behoefte bevredigden van de zieke zowel als van degenen die haar liefhadden - en daarom zijn er pseudogenezers, wijze vrouwen, homeopathen en allopathen, en zullen zij er altijd zijn. Zij bevredigden die eeuwige menselijke behoefte aan verlichting, aan sympathie, de behoefte, dat er lets wordt gedaan, lets,

JMRGANG 49 / 26 AUGUSTUS 1994

waarnaar alle lijders verlangen." Inderdaad wat had de familie moeten doen zonder het ritueel van het op tijd pillen geven, de warme drankjes en al die andere liflafjes "waarvan de toebereiding de familiekring bezighield en troost verschafte?" Verdriet is een leven zonder vreugde, tenwiji het leven toch voortgaat. Natasja ovenwint echter haar neerslachtigheid: "Ondanks de myriaden pillen die zij slikte, en ondanks de druppeltjes en poedertjes uit de stopflesjes en pillendoosjes, waarvan madame Schloss, die dol was op kleine voonwerpjes, een grote verzameling aanlegde, en ondanks hetfeit, dat de buitenlucht, waaraan zij gewoon was, haar onthouden werd, ovenwon de jeugd. Natasja's verdriet werd langzaam weggeebd doorde polsslag van hetdagelijks leven, het drukte niet langer zo zwaar en pijniijk op haar hart, het gleed geleidelijk terug in het verleden, en ze begon lichamelijk te herstellen." Het wezen van de ziekelljke, zelfverminkende trots van Natasja is nauw verweven met haar schoonheid. TolstoT weet de speurtocht naar de oorzaak van haar ziekte prachtig te combineren met zijn poging haar schoonheid te ontrafelen. Het raadsel van een ziekte is niet groter dan de raadselen van haar schoonheid. 'Oorlog en vrede' is een boek dat je op jonge leeftijd meet lezen, alleen al om zo lang mogelijk de herinnering eraan te kunnen koesteren. • Frans Meulenberg, coordinator standaardenontwikkeling bij het Nederlands Hulsartsen Genootschap

M C NR. 33/34

MEDISCH CONTACT

CARAisgeenCARA De CARA-standaarden

niet aan de orde. Tenslotte spelen in discussies ook allerlei non-verbale gedragingen een rol. Deze blijven bij een letterlijke weergave van de discussie buiten beeld, Drie dokters uit het berenland maar zijn in veel gevallen van belangrijke kwamen aan beertjes ledikant. invloed op het verloop; een bij papieren Nadatze respectievelijk de diagnoses 'berekoorts', 'berebofen 'mazelen'hebben weergave voortijdigeinde van een discussie kan in werkelijkheid volstrekt invoelgesteld, ontstaat een verhitte discussie: baar zijn geweest door irritatie, vermoeidZe keken niet meer op of om. Van grim gram grauw! En grim gram gram! heid of op het horloge kijken van een van de aanwezigen. En teen ze eindelijk keken, zeg, toen was hetzieke beertje weg! Daarom is dit artikel geschreven vanuit de omgekeerde benadering. Door middel van Annie M.G. Schnfiidt, Het beertje Pippeloentje. analyse van de teksten van de standaarAmsterdam: Querido, 1991. den en hun verantwoordingen, zai worden nagegaan weike sporen de drie visies op • N 'CARA is geen CARA. Drie visies' CARA in het eindresultaat hebben achteris uiteengezet,^ dat in de discussies gelaten. Omdat degeplastif iceerdekaart/ in de werkgroepen belast met het jes geacht worden de tekst van de stanopstellen van de CARA-standaarden drie daarden te representeren, zijn deze niet visies op CARA zijn te lierl<ennen, die alle in de analyse betrokken. Alle aspecten drie samenliangen met een specif iel<e stiji inzake die CARA-problematiek die in het van redeneren. We onderscheidden de eerste artikel aan de orde zijn geweest, l
Tj. Wiersma

MC NR.33/34

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1994

maakt wordt tussen de ziektebeelden astma enerzijds en chronische bronchitis en emfyseem anderzijds. Opvallend is voorts, dat verwijzingen naar pathofysiologische mechanismen die een rol spelen bij CARA en het pathologischanatomisch substraat dat aan de bronchusobstructie ten grondslag ligt, in de standaard Diagnostiek goeddeels ontbreken. De standaard concludeert tot CARA op basis van effectmaten, met name (variaties in de) piekstroom of een-secondewaarde. Zaken als bronchusobstructie en hyperreactiviteit vallen vrijwel samen met de uitkomst van een blaasproef. De realiteit van het begrip 'CARA' blijft op deze wijze op z'n zachtst gezegd dubieus. We zouden dit kunnen interpreteren als een concessie van de clinici aan de epidemiologen. Ook de instrumentalistische opvatting van CARA komt evenwel niet goed uit de verf. Nergens wordt duidelijk waarom het uberhaupt handig is om het begrip 'CARA te hanteren. De indruk wordt gewekt dat 'CARA niets meer is dan de verzamelingstheoretische vereniging van de begrippen 'astma', 'chronische bronchitis' en 'emfyseem'. Het lijkt erop dat de werkgroep Diagnostiek een standaard over CARA tieeft geschreven zonderzelf in CARA te geloven. I n de standaard Behandeling ligt dit essentieel anders. Uit deze standaard spreekt een realistische opvatting van CARA, die frequent wordt ondersteund door verwijzingen naar 'tastbare' zaken als inflammatie, slijmvlieszwelling, secreetvorming en spasme van gladde spiercellen. Voorts is opmerkelijk, dat het onderscheid tussen de ziektebeelden astma enerzijds en chronische bronchitis anderzijds dat de standaard Diagnostiek voor devaststelling van het beleid van belang acht, in de standaard Behandeling geen enkele rol speelt. Klaarblijkelijk wordt in de standaard Betiandeling de klinisclie CARA-opvatting ondersctireven. Het vaststellen van de diagnose Eerder hebben we gezien dat de clinici en de pragmatici van mening waren, dat de vaststelling van het feit dat de patient 3 1049

MEDISCH CONTACT

aan CARA lijdt per def initie vrijwel geheel op basis van de anamnese kan geschieden.lndestandaardDiagnostieklezenwe het volgende: "De diagnostiek van CARA geschiedt stapsgewijs. Wanneer de verdenking anamnestisch is gewekt, volgt een specifiek CARA-gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek. Aan de hand van de resultaten daarvan volgt zonodig longfunctie- en allergologisch onderzoek." Vervolgens valt te lezen dat anamnese en lichamelijk onderzoek mede dienen om aanwijzingen voor differentiele diagnoses te verzamelen. In de volgende passages komt de stapsgewijze diagnostiek van CARA evenwel niet uit de verf. Inconsequenties in de gebruikte terminologie en het ontbreken van evaluatieve momenten in de opbouw zijndaar debet aan. De terminologische verwarring is niet gering. Wordt in de eerste zin van de standaard herkenning nog onderscheiden van diagnostiek en zagen we zoeven dat (anamnestische) verdenking de eerste stap is van de diagnostiek; onder het kopje 'Anamnese' wordt in dit verband gemeld dat klachten op CARA kunnen wijzen, dat CARA bij bepaalde klachten dient te worden overwogen en dat er situaties zijn waarin er aanwijzingen voor CARA bestaan. Onder het kopje 'Aanvullend onderzoek' keert het woord 'herkenning' terug, maar is het onderscheid met (aanvullende) diagnostiek weggevallen; aanvullende diagnostiek speelt nu een rol bij de herkenning van CARA. De functie van de voorgestelde diagnostische activiteiten is daardoor bij voortduring onduidelijk. TerwijI enerzijds de indruk wordt gewekt dat de vaststelling van CARA meet worden onderscheiden van de nadere karakterisering van CARA en hoofdzakelijk op anamnese en lichamelijk onderzoek kan berusten, wordt anderzijds aanvullend onderzoek ook belangrijk voor de vaststelling van CARA geacht. Een cesuur door middel van een tussentijdse evaluatie had hier uitkomst kunnen bieden. Nuhinktdestandaard permanent op twee gedachten. TerwijI longfunctieonderzoek onder het kopje 'Aanvullend onderzoek' dient ter beantwoording van de vraag: is erbronchusobstructie?, wordt het enkele regels later onder de(sub)kop'Longfunctieonderzoek' verricht om de bronchusobstructie te objectiveren. TerwijI allergologisch onderzoek onder de gelijknamige (sub)kop wordt aanbevolen bij patienten tot 50 jaar bij wie op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose 'CARA waarschijniijk of zeker is, dient hetzelfde onderzoek onder de kop 'Evaluatie' ook om CARA vast te stellen. Onder de laatstgenoemde kop komt nog 1050

STANDAARDEN

een nieuwe aap uit de mouw: voor het vaststellen van de diagnose 'astma' is, in tegenstelling tot het vaststellen van de diagnose 'CARA, een typische anamnese voldoende. Een en ander leidt tot de conclusie, dat de discussie tussen de clinici en de epidemiologen over de wijze waarop de aanwezigheid van CARA dient te worden vastges\e\6,onbeslistgeeindigcl is. Er zijn zowel tendensen om de vaststelling in ieder geval in een deel van de gevallen op basis van alleen anamnese en lichamelijk onderzoek teverrichten,alsformuleringen waaruit blijkt dat er voor de vaststelling van CARA ook aanvullend onderzoek dient te worden verricht. Dit heeft een belangrijke consequentie: het is onduidelijk wanneer met minder diagnostiek kan worden volstaan. Beinvloeding van de prognose In het voorgaande artikel is beschreven dat met name clinici optimistisch zijn over de mogelijkheden tot beinvloeding van de achteruitgang van longfunctie op de lange termijn, terwiji de epidemiologen op korte termijn de patient in optimale conditie proberen te brengen. De pragmatici beperken zich tot het bestrijden van klachten. De standaard Diagnostiek vermeldt in de inleiding, dat een actieve opstelling van de huisarts noodzakelijk is om CARA tijdigteherkennen."Voorzorgsmaatregelen en vroegtijdige behandeling voorkomen onnodige klachten, ernstige exacerbaties en wellicht op termijn schade aan de Iongen. Bovendien neigen veel CARA-patiententot onderrapportage van hun klachten." Deze tekst lijkt een klinkende overwinning voor de epidemiologen met een kleine concessie aan de clinici. Ook de tekst onder de kop 'Longfunctieonderzoek' wijst in deze richting. Weliswaar wordt opgemerkt dat er CARA-patienten zijn met een snelle verslechtering van de longfunctie, maar of die te beinvloeden is blijft in het midden. In de inleiding van de standaard Behandeling liggen de kaarten een beetje anders. Klachten en longfunctie zijn gelijkwaardige parameters bij het instellen en evalueren van de behandeling, terwiji bij meer dan incidenteel optreden van symptomen bestrijding van inflammatie met corticosteroiden belangrijk is; er zijn aanwijzingen dat deze behandeling ook irreversibel longfunctieverlies kan voorkomen. In de verantwoording wordt opgemerkt dat deze aanwijzingen nog nadere wetenschappelijke bevestiging behoeven. Men kan zich afvragen in hoeverre de epidemiologen erin zijn geslaagd hun in JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

REDACTIONEEL

de standaard Behandeling reeds afgezwakte overwinning inzake het wetenschappelijk bewijs van de preventie van achteruitgang op lange termijn, in beleid te vertalen. De standaard Behandeling geeft corticosteroiden een prominente plaats, met name bij frequent optredende klachten blijkend uit een grote behoefte aan bronchusverwijders. Korte-termijnresultaten van corticosteroiden spelen bij deze keus blijkens de tekst geen rol. Ook de driemaandelijkse controles zijn uit het epidemiologische gezichtspunt moeilijk te motiveren. Het epidemiologisch gelijk is vooral een papieren gelijk. De waarde van lichamelijk onderzoek In het voorafgaande artikel is beschreven dat voor de epidemioloog de waarde van het lichamelijk onderzoek vooral gelegen is in het uitsluiten van andere afwijkingen, met name omdat het longfunctieonderzoek betrouwbaarder informatie opievert over de aanwezigheid en de ernst van de CARA. De anderen menen daarentegen, dat lichamelijk onderzoek ook een indruk kan geven van wat er wel met de patient aan de hand is. De tekst van de standaard Diagnostiek legt de waarheid ergens in liet midden. Lichamelijk onderzoek is enerzijds gericht op het vinden van aanwijzingen voor de aanwezigheid van bronchusobstructie dan wel emfyseem, anderzijds op het uitsluiten van andere aandoeningen als decompensatio cordis. Blijkens de tekst van de evaluatie zijn er situaties waarin lichamelijk onderzoek (naast de anamnese) bijdraagt aan de vaststelling de aanwezigheid van CARA. Voor het uitsluiten van CARA is het onderzoek evenwel onbetrouwbaar: normale bevindingen sluiten CARA niet uit. Over de waarde van het lichamelijk onderzoek voor het evalueren van de ernst van CARA laat de standaard Diagnostiek zich niet uit. Behandeling van klachten en behandeling op basis van de longfunctie In het voorafgaande stuk is beschreven, dat de pragmatici neigen tot de opvatting dat klachten het criterium zijn om een behandeling in te stellen, terwiji de epidemiologen en de clinici om verschillende redenen menen dat voor een optimale instelling ook de longfunctie van belang is: tevredenheid van de patient is een onbetrouwbare maat. De standaard Behandeling geeft onder 'Begrippen' onomwonden aan dat het streefniveau van de behandeling uit twee aspecten bestaat: geen of vrijwel geen symptomen, en piekstroomwaarden overeenkomstig de individuele streefwaar- S MC NR. 33/34

REDACTiONEEL

de. Aan beide aspecten moet worden voldaan. Ook in de paragraaf 'Controles' zijn ze van evenveel gewicht. De standaard distantieertzich hierdoorexpliciet van het primaat van de klacht van de patient. De vraag of de laatste daar beter van wordt, blijftonbesproken. Ook de vraag of er voortgaand verlies van longfunctie is, dient, aldus de standaard Behandeling, bij de controles aan de orde te komen. Onduidelijk blijft echter hoe dit in de klinische optiek belangrijke aandachtspunt moet worden vastgesteld en weike therapeutische consequenties eraan dienen te worden verbonden. Kennelijk hebben de clinici en de epidemiologen in de standaard evenals in de discussie elkaarin hun eigen gelijkgevonden. Het pragmatisciie standpunt, dat behandeling primair op geleide van de klachten dient te geschieden en dat longfunctieonderzoek soms van betekenis is om overbehandeling te voorkomen, is in de standaard niet terug te vinden. Welk longfunctleonderzoek is noodzakelljk? In de beschrijving van de discussies kwam naar voren dat clinici en epidemiologen het erover eens waren dat de peak flow onbetrouwbaarder is dan de een-secondewaarde, doch dat men in de praktijk, zeker als klachtenpatroon en peak flow in dezelfde richting wijzen, in de meeste gevallen met de peak flow kan uitkomen. Bepaling van een-secondewaarden in de huisartspraktijk blijft klinische toekomstmuziek. De standaard Diagnostiek schetst een zelfde beeld. De mate van bronchusobstructie, de reversibiliteit en de dag-nachtvariabiliteit(eenindirectemaatvoorhyperreactiviteit) worden beoordeeld met de piekstroommeter. Ookhierzienweevenwel een concessie aan de clinici: bij patienten die ouder zijn dan 50 jaar en bij patienten bij wie op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek aan chronische bronchitis of emfyseem wordt gedacht, dient de bepaling van de een-secondewaarde en de vitale capaciteit eerder plaats te vinden. Men is blijkens de toelichting bij deze patienten beducht voor onderschatting van de situatie, onduidelijk blijft echter of een dergelijke onderschatting tot schade bij de patient leidt. Proefbehandeling en behandeling van patliofysioiogie In het voorgaande artikel is aan de orde geweest dat de clinici aan de proefbehandeling weinig ruimte toekent; volgens hen moeten de aanwezige pathofysiologische mechanismen in een vroeg stadium worden onderzocht. De anderen MC NR.33/34

STANDAARDEN

ontkenden niet dat kennis van de mechanismen van belang is, maar stelden dat onderzoek in die richting kan worden uitgesteld, met name als er slechts incidenteel klachten zijn. De standaard Diagnostiek neemt over dit probleem geen standpunt in; de diagnostiek van CARA wordt behandeld los van de praktijk, waarin soms onmiddellijke behandeling geboden is. In de standaard Behandeling liggen de zaken duidelijker: de patient met zijn klachten is het uitgangspunt van het driestappenplan, dat onder andere van toepassing is als er klachten moeten worden behandeld voordat de diagnostiek is afgerond. Spasme van de gladde spiercellen wordt symptomatisch bestreden met luchtwegverwijdende preparaten; de inflammatoire reactie wordt behandeld met corticosteroiden, die ook de kern van de onderhoudsbehandeling vormen. Het is niet alleen opmerkelijk dat hier twee kenmerken: spasme van de gladde spiercellen en inflammatoire reactie, naar voren worden geschoven die in de standaard Diagnostiek niet gediagnostiseerd worden, maartevens dat het driestappenplan een min of meer directe koppeling maakt tussen de frequentie van klachten en de voorte schrijven medicamenten, waarbij wordt gerefereerd aan het effect de laatste op pathofysiologische mechanismen. Desondanks wordt het driestappenplan ten dele beschouwd als een ongerichte vorm van therapie: nadere diagnostiek kan het behandelplan een andere richting geven. Klaarblijkelijk functioneert het driestappenplan als een vorm van therapie die het midden houdttussen proefbehandeling en behandeling van pathofysiologie. Het plan kan derhalve worden beschouwd als een compromis tussen clinici en epidemiologen. Daar uitvoering ervan een zekere tijd vergt en meer dan een consult nodig kan zijn, suggereert het plan uitstel van nadere diagnostiek. Op welk moment nadere diagnostiek naar bijvoorbeeld de aanwezigheid van allergie precies dient plaats te vinden, laat de standaard Behandeling in het midden. Hetbewijs van iogica en empirie In het eerste artikel is aangegeven, dat de clinici optimistisch zijn omtrent de mogelijkheden tot voorkomen van achteruitgang van de longfunctie bij CARA-patienten. Het effect van behandeling op de prognose op lange termijn is weliswaar niet empirisch in een therapeutisch experiment bewezen, maar wordt op logische gronden aannemelijk geacht. De voorkeur voor corticosteroiden die spreekt uit de standaard Behandeling JAAHGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

MEDISCH CONTACT

wordt in belangrijke mate gemotiveerd door het effect van deze middelen op de inflammatie die wordt beschouwd als een centraal kenmerk van CARA. Zo valt in de verantwoording van deze standaard te lezen, dat inflammatie op de langere termijn de meest bepalende factor is in de bronchusobstructie. Inhalatiecorticosteroiden werken sterk anti-inflammatoir en zijn dan ook de medicatie van eerste keus bij frequente en lang aanhoudende hyperreactieve bronchusobstructie. Het argument wordt ondersteund door aanwijzingen dat inhalatiecorticosteroiden de achteruitgang van de longfunctie vertragen. Waaruit die aanwijzingen precies bestaan en of ze sterk genoeg zijn, blijft onduidelijk; in de inleiding tot de verantwoording van de standaard is, voorzichtiger, vermeld dat ze nog nadere bevestiging nodig hebben. Ook de tegenstelling tussen causale therapie en symptomatische therapie dient ter ondersteuning van het primaat van de corticosteroiden. Bronchusverwijders gelden blijkens de tekst van de standaard als symptomatische therapie. Hoewel dat niet met zoveelwoorden wordt gezegd, suggereert de tekst van standaard en verantwoording dat corticosteroiden gelden als causale therapie. Vragen die vanuit de gezichtspunten van de epidemiologen en de pragmatic! de aandacht zouden verdienen, met name of het effect van inhalatiecorticosteroiden ook op de korte termijn beter is dan dat van bronchusverwijders en of de patient dat merkt, komen niet aan de orde. Klaarblijkelijk wordt de voorkeur voor inhalatiecorticosteroiden ondanks een enkele wetenschappelijke slag om de arm overheerst door het klinische gedachtengoed. Het begeleiden en controleren van de patient In het verslag van de discussies is aangegeven, dat in de optiek van de clinici een adequate begeleiding en controle van de patient van het grootste belang is om verdere achteruitgang van de longfunctie te voorkomen. De anderen hechten hier minder waarde aan. In de standaard Behandeling wordt aanbevolen driemaandelijkse controles te organiseren. Een dergelijk grote inspanning is minder arbitrair dan uit haar motivering blijkt. Ze is alleen te verdedigen op grond van het vermoeden dat er schade op termijn mee kan worden voorkomen. Staat een dergelijke onomkeerbaar verlies aan longfunctie niet op het spel, dan kan het controleregiem (mede) worden beheerst door de klacht van de patient. Een tijdelijk minder optimale behandeling kan dan altijd later worden rechtgezet. 3 1051

MEDISCH CONTACT

STANDAARDEN

Impliciet is het voorgestelde controleregiem in belangrijke mate bepaald door de klinische zienswijze. Overzicht en beschouwing Terugblikkend op bovenstaande analyse van de mate waarin de drie opvattingen inzake CARA in de standaarden Diagnostiek en Beliandeling van CARA vertegenwoordigd zijn, is het opvallend dat de pragmatischeopvatting nauwelijks voetaan de grondheeftgekregen.terwijidestandaard Diagnostiek tendeert naar de epidemiologische opvatting en de klinische visie in de standaard Behandeling sterk op de voorgrond treedt. Een en ander blijkt ook uithetoi^erz/cftf. Het meest pregnant komen de verschillende visies naar voren in de opvattingen over CARA die in de beide standaarden worden gehanteerd. TerwijI de standaard Diagnostiek met pijn en moeite een instrumentalistisch CARA-begrip probeert te hanteren, stelt de standaard Behandeling zich onomwonden op een realistisch standpunt. Dat geeft aanleiding tot afstemmingsproblemen, die op opvallende wijze naar voren komen aan het eind van de standaard Diagnostiek. Het onderscheid tussen astma enerzijds en chronische bronchitis en emfyseem anderzijds wordt van belang geacht voor het beleid. De standaard Behandeling keurtditonderscheid echter geen woord waardig en lost

het zonder omhaal op In een driestappenplan: bij acute klachten bronchusverwijders, bij chronische klachten corticosteroiden. Er zijn ook subtielere afstemmingsproblemen. De standaard Diagnostiek is blijkens zijn evaluatie gepreoccupeerd met devaststelling van CARA, maar besteedt nauwelijks aandacht aan de vraag op weike wijze de ernst van CARA en het effect van eentherapiedienen te worden geevalueerd. Dat geeft problemen, als het voorkomen van achteruitgang van longfunctie doelstelling van de behandeling wordt. Geeft piekstroommeting wel voldoende informatie over het verloop van de longfunctie in de tijd? Inde standaard Behandeling neemt het driestappenplan, een soort beslisregel voor pragmatici, een promlnente maar tevens dubbelzinnige plaats in. Dit plan maakt de keus van de behandeling afhankelijk van de frequentie van klachten (en de behoefte aan bronchusvenwijders) en omzeilt zo de klinische stelling dat altijd eerst dient te worden onderzocht wat er echt aan de hand is. Enerzijds is het driestappenplan een noodgreep: als klachten moeten worden behandeld voordatde diagnostiek is afgerond; anderzijds is het een laatste redmiddel: als gerichte therapie niet mogelijk is of te kort schiet. Hoewel wordt opgemerkt dat nadere diagnostiek het stappenplan een andere richting kan geven, blijft onduidelijk aan wat voor soort bijstellingen daarbij meet wor-

Overzicht. Mate waarin opvattingen vertegenwoordigd zijn in de standaarden Diagnostiel< en Behandeiing van CARA. opvattingen

standaard Diagnostiek

standaard Behandeling

realiteit van CARA

instrumentalistisch

realistisch

wijze van vaststellen

anamnesflsch en longhinctie

waarde van klachten

nuig

waarde van aanvullende diagnostiek

moet worden berekend

nuttig

behandeling op basis van

klachten m tongfunctie

natmrlijkbeloop

mogelijk emstig

hoofddoel behandeling

realiseren optimale longfunctile opkortetenmijn

prevenfle van achteruitgang op lange termijn

geloofinprev&ttievan achteru'itgang op lange termijn

onbewezen

onaannemelijk

effect op de longfunctie

proefbehandeling vaststellen van effect behandeling

Klaarblijkelijk heeft de confrontatie van de drie visies op de CARA-problematiek diepe sporen inde teksten achtergelaten, die de helderheid van de standaarden niet ten goede komen. Hoewel niet kan worden ontkend dat de beschreven meningsverschillen ook in wetenschappelijke en specialistische CARA-kringen voorkomen en mogelijk zelfs kenmerkend zijn voor het CARA-begrip, vereist het maken van beleid een aantal keuzes. Meer systematische aandacht voor de keuzeproblematiek was bij de vervaardiging van de standaarden op haar plaats geweest. De veelvuldige compromissen die nu zijn gesloten, maken dat de richtlijnen op diverse punten onduidelijk zijn en onderling niet goed op elkaar aansluiten, tenwijl zicht op het belang van een deel van de voorgestelde maatregelen ontbreekt. Dat zai vermoedelijk maken dat de huisartsen die de standaarden moeten gaan uitvoeren, de richtlijnen op onderling sterk verschillende wijze zullen gaan interpreteren, zodat de standaarden niet belangrijk zullen bijdragentotdetotstandkomingvaneenheid in het huisartsgeneeskundig CARA-beleid. Spoedige bijstelling van de standaarden ligtdan ook, zo valtte voorspellen, in het verschiet. •

77. Wiersma, huisarts-filosoof te Follega

Literatuur 1. Wiersma Tj. CARA is geen CARA. Drie visies. Medisch Contact 1994; 49:1005-12 2. Bottema BJAM, Fabels EJ, Grunsven PM van et al. NHG-standaard Cara bij volwassenen. Diagnostiek. Huisarts & Wetenschap 1992; 35: 430-6. 3. Waart IVIAC van der, Dekker FW, Nijhoff S et al. NHGstandaard Cara bij volwassenen. Behandeling. Huisarts & Wetenschap 1992; 35: 437-43.

frequentie van klachten en pathofysiologie loelaatbaar

empirisch

empirisch of logisch

controles op basis van

iedereen behoudens mensen met Incidentele klachten

taaklongarts

behandeling onduidelijke enernstigegevallen

1052

den gedacht; gaat het om meer dan modificaties? Door deze onduideiijkheid fungeert het stappenplan indirect niet alleen als een ontkrachting van de tekstdelen over gerichte therapie in dezelfde standaard Behandeling, maar tevens als een ontkrachting van de standaard Diagnostiek. WeIke waarde voegen de twee ingewikkelde standaarden toe aan een relatief simpel driestappenplan?

alert

houdinghulsaits keus van behandeling op basis van

REDACTIONEEL

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

MC NR. 33/34

MEDISCH CONTACT

Moet een arts in elk consult aan een intoxicatie denkenf • NBIJGAANDE CASUS berispthet Centraal Medisch Tuchtcollege een / waarnemend huisarts na een klacht naar aanleiding van het overlijden van een 19-jarige man die na het schoonmaken van een tanker benauwd was geworden. De man was op de brommer naar de praktijk van de huisarts gekomen en deze had naonderzoek 'bronchitis en hyperventilatie' gediagnostiseerd. Tussen de klager en verweerder is er onenigheid over de vraag of de man tegen de huis-

arts het vermoeden van een intoxicatie heeft uitgesproken. Terecht verwijt het college de waarnemend arts, dat deze niet direct nadat hij van het overlijden van de patient had vernomen de familieleden had benaderd voor een gesprek. Opmerkelijk is echter dat het CMT tevens stelt, dat een arts bij plotselinge klachten van hoesten en benauwdheid in iedergeval naar de aard van de werkzaamheden van de patient behoortte vragen: een intoxicatie ten ge-

volge van werkzaamheden doetzichdermate zeldzaam voor, dat het de vraag is of het realistisch is dat een arts in elk consult een intoxicatie bij zijnoverwegingen betrekt; in de standaarden van het NHG is een dergelijke handelwijze in ieder geval niet opgenomen. •

W.R. Kastelein C. Spreeuwenberg

Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege d.d. 9 decemher 1993 j r J ^ e t Centraal Medisch Tuchtcollege r~m heeft het volgende overwogen en ^- ^ ^ beslistophetdoorAenA-B, beiden wonendeteZ, appellanten/oorspronkelijkklagers, ingestelde hoger beroep van de beslisslng van het Medisch Tuchtcollege teGroningen van 18 februari 1993, waarbij hun klacht tegen C, arts, wonendeteYnadertenoemen: de arts, is afgewezen. 1. Het Centraal College heeft kennis genomen van de stukken van eerste aanleg, waaronder het proces-verbaal van het verhandeldeterterechtzitting in eerste aanleg, en van de beslissing waarvan beroep. Voorts heeft het Centraal College kennis genomen van het beroepschriftmetbijiaged.d. 11 maart1993, ingekomen op 12 maart 1993, en het verweerschrift in hoger beroep d.d. 4 mei 1993, ingediend door de raadsman van de arts, mr D, advocaat te X, ingekomen op 6 mei 1993. 2. De zaak is behandeld in hoger beroep ter terechtzitting van het Centraal College van 9 december 1993. Aldaar zijn verschenen appellanten en de arts, bijgestaan door mr E, advocaat te X. 3. Het beroep is tijdig ingesteld.

werk thuis. Hij had die dag als brander in een tanker gewerkt; zijn gewone werk was classificeerder. Hij hoestte en was kortademig en had lastvan zijn borst.Omdatom circa 20.00 uur zijn toestand slechter was geworden, heeft klaagster voorgesteld een dokter te bellen, waarmee de zoon instemde. Klaagster heeft toen contact gehad met de aangeklaagde arts, die waarnam in de praktijk van de arts G. Zij noemde de klachten, vooral de kortademigheid, en zegt de veronderstelling te hebben geuit dat er sprake was van vergiftiging als gevolg van zijn werkzaamheden, die zij heeft beschreven. Dat klaagster toen bedoelde veronderstelling heeft geuit, heeft de aangeklaagde arts stellig ontkend. De aangeklaagde arts heeft gevraagd of de zoon naar de praktijk kon komen, omdat de klachten niet zo ernstig leken dat dit niet zou kunnen. Zij heeft, vernemende dat klager ziek was en klaagster niet kon autorijden, inschakeling van een derde om te rijden gesuggereerd. Daarop is de zoon zelf per bromfiets naar de praktijk gereden, hoewel hij zich volgens de ouders eigenlijk te ziek voelde. Klaagster zegt hem op het hart te hebben gedrukt over een 4. Omtrent de feiten die tot het indienen van mogelijke vergiftiging te spreken. de klacht hebben geleid heeft het College in Toen de zoon weerthuiskwam, meldde hij dat de aangeklaagde arts bronchitis en hyperveneerste aanleg het volgende overwogen: tilatie had vastgesteld - klachten waarvan hij Op 11 januari 1991 kwam de zoon van klager anders nooit last had - en daarvoor pillen en en klaagster, F, om circa 16.00 uur van zijn een drankje had meegegeven. Volgens aanMC NR.33/34

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1994

geklaagde: een korte antibioticumkuur en hoestdrank. Nadat de ademhaling nog enige tijd gejaagd bleef, leek omstreeks 2 uur de toestand wat rustiger. 's Morgens om circa 8.15 uur is klaagster opgestaan en vernam van klager dat deze de zoon ongeveer een half uur geleden nog meende gehoord te hebben. Toen zij bij haar zoon kwam, bleek deze te zijn overleden. Aangezien partijen in hoger beroep tegen deze vaststelling geen bezwaren hebben aangevoerd, zai het Centraal College bij de beoordeling van de klacht hier eveneens van uitgaan. 5. De oorspronkelijke klacht behelst, kort en zakelijk weergegeven, dat de arts vermoedens omtrent de oorzaak van de klachten van de zoon van appellanten niet voldoende serieus heeft genomen en derhalve onvoldoende adequaat medische hulp heeft geboden, waarna de zoon de volgende ochtend overleed, naar later bleek wegens een massaal longoedeem, vermoedelijkwegensinhalatie van toxische stoffen. De arts had ook zorgvuldiger dienen af te wegen of een huisbezoek niet noodzakelijk was en zij heeft ten onrechte nagelaten te trachten een toelichtend gesprek met appellanten aan tegaan. 6. Ten aanzien van de klacht heeft het College in eerste aanleg het volgende overwogen: Het College moet beginnen met vasttestel-a 1053

MEDISCH CONTACT

len, dat een verklaring voor het feit dat de mededeling die klaagster zegt te hebben gedaan inzake het vermoeden van intoxicatie tot de aangeklaagde arts niet is doorgedrongen, helaas ontbreekt. Klaagster lijkt het college een nuchter en reeel iemand en er is geen aanleiding om haar lazing ter zake voor onjuist te houden. Toch heeft het college anderzijds evenmin aanleiding gevonden om aan te nemen dat de aangeklaagde arts enig geuit vermoeden inzake een mogelijke intoxicatie zou hebben genegeerd, als dit haar had bereikt. Aan de aangeklaagde arts kan enig verwijt zeker wel worden gemaakt waar zij tijdens het onderzoek vanwege acuut overdag ontstane klachten niet is ingegaan op de werkzaamheden van de patient. Het is uiteraard niet diens taak om een diagnose aan te dragen; een arts in een positie als aangeklaagde toen zai zich door een behoorlijke anamnese en onderzoek aan den lijve een beeld dienen te vormen van wat er aan de hand is of kan zijn. Een grondiger anamnese had de aangeklaagde arts mogelijk het gevoel kunnen geven dat er iets toch niet helemaal in de haak zou kunnen zijn. Verder onderzoek aan den lijve had in een geval als dit niet tot een andere diagnose kunnen leiden. De anamnese is in casu niet voldoende uitgediept. Ten voordele van de aangeklaagde arts moet daarbij wel worden aangetekend, dat in een griepperiode veel patienten klachten hebben soortgelijk aan de klachten die de zoon van klager en klaagster had. Hoe onbevredigend dit voor klager en klaagster ook zaI zijn, het college moet aannemen dat een uiting van een vermoeden van intoxicatie de aangeklaagde arts in feite niet heeft bereikt, zonder dat daarvoor een verklaring kan worden gevonden die tot het risico van de aangeklaagde arts behoort. Het college gaat ervan uit dat, als een zodanig vermoeden de aangeklaagde arts wel had bereikt, zij anders en meer adequaat zou hebben gehandeld. Op grond van de symptomen en de bevindingen bij onderzoek is een op zich correctetherapiegegeven, behorend bij een griepachtig beeld. Afgezien van enigemede-

ARTS EN RECHT

delingen inzake de verrichte werkzaamheden, is ook niet gebleken van enige reden waarom de aangeklaagde arts aanleiding had dienen te vinden tot twijfel aan de juistheid van de gestelde diagnose. Aangeklaagde geeft zelf al aan, dat een nagesprek met de ouders op zijn plaats was geweest. Het college heeft hier niets aan toe te voegen. Het college is van oordeel dat de aangeklaagde wel enig verwijt kan worden gemaakt, vooral op het punt van het afnemen van de anamnese bij een patient met acute klachten zonder dat eerder van ademhalingsproblemen sprake was geweest. Gelet op de verdere omstandigheden, is er geen aanleiding om tuchtrechtelijk in te grijpen. Dit betekent dat het college, met alle begrip voor de gevoelens van de klager en klaagster, toch tot een afwijzing van de klacht zaI komen. 7. In hoger beroep hebben appellanten de klacht herhaald en nader toegelicht. De arts heeft verweer gevoerd. 8. Op het ingestelde beroep overweegt het Centraal College omtrent de klacht als volgt: Ter terechtzitting van het Centraal College heeft de arts verklaard, dat zij op grond van de klachten van de patient en het door haar gedane lichamelijk onderzoek uitsluitend aan een griepachtig beeld heeft gedacht en geen differentiele diagnose heeft gesteld; in de desbetreffende periode was zij bij herhaling met gelijksoortige klachten geconfronteerd. Zij schreef een antibioticum voor in verband met de door haar bij haar onderzoek gehoorde rhonchi, alsmede een hoestdrank. Naar het oordeel van het Centraal College heeft de arts te lichtvaardig de diagnose 'griepachtig beeld' gesteld. In dit verband acht het Centraal College de door de arts afgenomen anamnese verwijtbaaronvoldoende. Nu er sprake was van een 19-jarige man zonder voorafgaande ademhalingsproblemen die van zijn werk was thuisgekomen met plotselinge klachten van hoesten en benauwdheid, had de arts in ieder geval dienen

REDACTIONEEL

te vragen naar de aard van zijn werkzaamheden. Indien de arts dit had gedaan, had zij anders en meer adequaat kunnen handelen. Zulks te meer daar appellante sub 2 bij haar telefoongesprek met de arts de mogelijkheid van vergiftiging heeft genoemd, hetgeen het Centraal College ondanks de uitdrukkelijke ontkenning door de arts aannemelijk acht, nu appellant sub 1 ter zitting van het Centraal College heeft verklaard dat hij bij het bewuste telefoongesprek aanwezig was en daarbij zijn vrouw over de mogelijkheid van vergiftiging heeft horen praten en bovendien appellante sub 2 op de hoogte was van de werkzaamheden die haar zoon die dag had verricht en van de risico's die daarmee gepaard gingen. De arts is ook verwijtbaar te kort geschoten op het punt van beroepsattitude door niet direct nadat zij vernomen had dat de patient was overleden appellanten te benaderen voor een gesprek. De door de arts ter zitting van het Centraal College gegeven verklaring voor haar gedrag in dozen, namelijk dat zij zo geschrokken was dat zij daar toen niet aan heeft gedacht en zich vervolgens op haar werk heeft moeten concentreren teneinde de waarneming te kunnen afmaken, acht het Centraal College nietacceptabel. Ook hetfeit dat de arts slechts sedert zeer korte tijd de praktijk uitoefende ten tijde van het gebeurde kan geen excuus zijn voor dergelijk onzorgvuldig handelen. 9. Gelet op het hiervoor overwogene, is het Centraal College van oordeel dat de arts zodanig verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld dat het opieggen van de maatregel van berisping passend is. De beslissing in eerste aanleg behoort derhalve te worden vernietigd. 10. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zaI deze beslissing worden gepubliceerd als in het dictum te vermelden. 11. Het Centraal Medisch Tuchtcollege beslist mitsdien als volgt: Rechtdoende in hoger beroep: Vernietigt de beslissing waarvan beroep en opnieuw rechtdoende: Verklaart de klacht gegrond, legt de arts te dierzake de maatregel van berisping op.

AUTO-EMBLEEM DIT TWEEZIJDIG te gebruiken artsen-autoembleem heeft tot doel om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor KNMG-leden gratis verkrijgbaar bij de afdeling Verenigingszaken en Public Relations, Postbus 20051, 3502 LD / Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-823911.

1054

JAARGANG 49 / 26 AUGUSTUS 1994

Bepaalt de bekendmaking van deze beslissing met inachtneming van artikel 13b van de Medische Tuchtwet door plaatsing in de Staatscourant en door toezending met verzoek tot plaatsing aan de redacties van Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht. Aldus gegeven in raadkamer op 9 december 1993 door mr B. Pronk, voorzitter, G.H. Gispen, dr C. Hermann, E.C.IVI. Plag, prof.dr H.K.A. Visser, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr H.J. Walter-Ebbenhout, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 3 maart 1994. •

M C NH. 33/34

OFFICIEEL

K N M G

L H

V

•

L S V

MEDISCH CONWe^

LAD

L V S G

Jaarverslagl993 H

Inleiding De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie heeft onder meer tot taak het toepassen en uitvoeren van de vastgestelde eisen met betrekking tot de erkenning en de registratie van huisartsen en verpleeghuisartsen. Deze eisen hebben betrekking op de kwaliteit van de huisartsgeneeskunde en de verpleeghuisgeneeskunde in het algemeen en de kwaliteit van de opleiding en de registratie van huisartsen en verpleeghuisartsen in het bijzonder. De taken en bevoegdheden van de HVRC zijn neergelegd in het Huishoudelijk Reglement van de KNMG. De Huisarts Registratie Commissie (HRC) is een in 1973 in overleg met de beroepsgroep van huisartsen en de overheid door de K N M G ingesteld semipubliekrechtelijk orgaan. In 1989 is de commissie met het instellen van de opleiding tot verpleeghuisarts en het register van verpleeghuisartsen uitgebreid tot Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC).

is onvoldoende. De staatssecretaris van WVC heeft bepaald, dat met de start van de driejarige huisartsopleiding eenmalig acht extra groepen van 12 artsen met de opleiding kunnen beginnen. Aan het einde van 1993 werd bericht ontvangen dat de staatssecretaris heeft besloten de instroom in de huisartsopleiding te verhogen tot 325 artsen per jaar. Heropleiding huisartsen Op 1 juni 1993 zijn 11 artsen begonnen met de door de H V R C ingestelde heropleiding tot huisarts. De heropleiding staat open voor artsen die eerder als huisarts geregistreerd zijn geweest, maar die de registratie zijn kwijt geraakt. De eerste resultaten zijn positief. Capaciteit verpleeghuisartsopleiding De capaciteit van de opleiding tot verpleeghuisarts is onvoldoende. Een in 1993 uitgebracht rapport over de behoefte aan verpleeghuisartsen pleit voor uitbreiding van de instroom in de verpleeghuisartsopleiding van gemiddeld 30 tot gemiddeld 98 artsen per jaar. Begin 1994 wordt het besluit van de staatssecretaris over de uitbreiding van de capaciteit verwacht.

Hoofdlijnen Driejarige huisartsopleiding De staatssecretaris van WVC heeft eind 1991 meegedeeld geen bezwaren meer te hebben tegen een driejarige huisartsopleiding. Het daartoe strekkende C H V G besluit heeft daardoor met ingang van 1992 rechtskracht verkregen. De bewindsman heeft echter de feitelijke invoering van de driejarige opleiding aan voorwaarden gebonden, welke de financiering van de externe leerwerkperioden betreffen. De Landelijke Huisartsen Vereniging heeft de H V R C begin September 1993 meegedeeld dat aan de voorwaarden van de staatssecretaris zou worden voldaan. De HVRC heeft vervolgens besloten de driejarige huisartsopleiding per 1 September 1994 in te voeren. Capaciteit huisartsopleiding De capaciteit van de opleiding tot huisarts

MC NR.33/34

Kwaliteitsborging door herregistratie De Algemene Vergadering van de K N M G heeft in juni 1993 het Huishoudelijk Reglement gewijzigd, waardoor de herregistratie van huisartsen en verpleeghuisartsen een hechtere juridische basis heeft gekregen. Herstructurering semi-publiekrechtelijk stelsel In juli 1993 bracht de door het Hoofdbestuur van de K N M G in overleg met de colleges en de registratiecommissle ingestelde werkgroep advies uit over de wijze waarop bestuurlijk en organisatorisch een scheiding kan worden aangebracht tussen de publiekrechtelijke taken en de verenigingstaken van de KNMG. De werkgroep heeft haar advies beperkt tot de bestuurlijke structuur, aangezien daarover eerst besluitvorming dient plaats te vinden alvorens de organisatie-

JAAHGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1994

en beheerstructuur nader kan worden ingevuld. Huisartsregistratie Toelatingsprocedure voor de huisartsopleiding PROCEDURE

Artsen die de huisartsopleiding willen volgen, kunnen zich driemaal per jaar aanmelden bij de HVRC. De aanmeldingen worden naar de door de kandidaten gekozen afdelingen Huisartsopleiding gezonden. De selectieprocedure omvat vervolgens schriftelijke soUicitatie en selectiegesprekken. Na toewijzing van een opleidingsplaats kunnen de kandidaten worden ingeschreven in het register van huisartsen in opleiding en een arbeidsovereenkomst met de SBOH sluiten. AANTALLEN

Het aantal aanmeldingen lag in 1993 op hetzelfde niveau als in 1992 (1992:2.192, 1993:2.159). De kans om een opleidingsplaats te verwerven was in 1993 echter groter dan in de voorgaande jaren, omdat met de start van de driejarige huisartsopleiding eenmalig acht extra groepen met de opleiding kunnen beginnen. In 1992 vonden 2.192 aanmeldingen plaats voor 292 opleidingsplaatsen en in 1993 2.159 aanmeldingen voor 376 opleidingsplaatsen. BEROEPSCOMMISSIE

De door de H V R C ingestelde landelijke Beroepscommissie Toelatingsprocedure heeft in 1993 uitspraak gedaan in een beroep, ingesteld door een arts die de toelatingsprocedure onjuist toegepast achtte. De Beroepscommissie, bestaande uit drie juristen, heeft het beroep niet gegrond verklaard. Opleiding tot huisarts DRIEJARIGE OPLEIDING

De staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur heeft in december 1991 aan devoorzitter van het College 3

1055

MEDISCH CONTACT

C

S

OFFICIEEL

G

HVRC

C H V G

voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde meegedeeld geen overwegende bezwaren meer te hebben tegen een driejarige huisartsopleiding. Besluit no. 3-1990, waarmee het C H V G besluit tot een driejarige huisartsopleiding, heeft daarmee rechtskracht gekregen per 1 januari 1992. De staatssecretaris heeft echter de feitelijke invoering van de driejarige opleiding afhankelijk gesteld van een aantal voorwaarden, vvrelke onder andere de financiering van de verlenging van de opleiding betreffen. De Landelijke Huisartsen Vereniging heeft begin September 1993 de H V R C op de hoogte gebracht dat aan de voorwaarden voor de feitelijke invoering zal worden voldaan. De HVRC heeft vervolgens besloten de driejarige huisartsopleiding per 1 September 1994 in te voeren. Met de start van de driejarige huisartsopleiding kunnen eenmalig acht extra groepen met de huisartsopleiding beginnen. OPLEIDINGSCAPACITEIT

De staatssecretaris van WVC heeft in 1993 besloten tot uitbreiding van de capaciteit van de huisartsopleiding. Met ingang van 1995 kunnen jaarlijks 325 artsen met de huisartsopleiding beginnen. Deze capaciteitsuitbreiding is aanzienlijk kleiner dan werd verwacht. De staatssecretaris heeft daarbij meegedeeld een beslissing over een verdere uitbreiding te willen laten afhangen van nieuwe gegevens. De HVRC verwacht, dat het bestaande tekort aan huisartsen in de komende jaren verder zal toenemen.

S G R C

Tabel 1. Aantallen haio's perjaargang

aanvang opleiding eindeeptelding AmMerdm-UvA AmstBrdm-VUA Groningen L$iden

Llmburg Nijmegen Rotterdam

Utrschi totMal

en per afdeling

1992

1993

1 1 2

2

van een groep van 12 artsen met de deeltijdopleiding op 1 September 1995. PERIODIEK OVERLEG

Bij het periodiek overleg dat de Commissie van Uitvoering Huisartsen uit de HVRC jaarlijks met de hoofden van de afdelingen Huisartsopleiding houdt, kwamen in 1993 de volgende onderwerpen aan de orde: - verloop toelatingsprocedure; - invoering driejarige huisartsopleiding; - capaciteit en instroom; -voortgangskwalificatieprocedure; - visitaties en erkenningen; - formele verhoudingen in de huisartsopleiding; - regio-indeling afdelingen. Naast dit overleg bestaat er frequent contact tussen de algemeen secretaris van de HVRC en de hoofden. AANTALLEN

DEELTIJDOPLEIDING

O p grond van CHVG-Besluit no. 4-1990 is de opleiding tot huisarts in deeltijd mogelijk. De H V R C heeft echter in 1991 besloten voor de deeltijdopleiding slechts enkele opleidingsplaatsen te bestemmen, gezien het ontbreken van een passende financiering. Uit recent overleg met LHV en SBOH is gebleken dat de financieringsproblematiek nog niet is opgelost. De H V R C heeft de duur van de deeltijdopleiding tot huisarts vanaf 1 September 1994 vastgesteld op 4 jaar en 6 maanden. De HVRC heeft de afdeling Huisartsopleiding bij de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit van Amsterdam verzocht een nieuw curriculum voor de deeltijdopleiding te ontwikkelen. De H V R C streeft in samenwerking met de SBOH naar het laten starten

1056

O p 31 december 1993 stonden 599 huisartsen in opleiding Ingeschreven in het register van huisartsen in opleiding (tabel 1). In 1993 hebben drie artsen voortijdig de opleiding tot huisarts beeindigd. Bij twee van hen is hiertoe besloten door het hoofd van de afdeling Huisartsopleiding na advies van de betrokken opleiders. De HVRC heeft in het verslagjaar geen afwijkende opleidingen toegestaan. Opleiding tot huisarts buiten Neder-

land O p 31 december 1993 waren 67 Nederlandse artsen buiten ons land in opleiding tot huisarts (op 31 december 1992:74). De huisartsopleidingen in andere lidstaten van de E E C worden op grond van Europese regelgeving onderling erkend.

JAARGANG 49 / 26 AUGUSTUS 1994

'\' ^

2 2 1 .

J

' i

Huisartsopleiding.

1991 1994

IMS ISSS

38 36 35 35 36 37 35 35 287

36 36 41 36 36 37

m 37 302

De desbetreffende richtlijnen van de Raad voor de Europese Gemeenschappen (i.e. 75/362 c.q. 363 en 86/457) zijn in 1993 vervangen door Richtlijn 93/16/ EG. BiNNEN DE EEG De meeste belangstelling bestaat voor de opleidingen tot huisarts in Groot-Brittannie en in Belgie. In Groot-Brittannie waren op 31 december 1993 35 Nederlandse artsen in opleiding, in Belgie 13 en in Duitsland 2. BUITEN DE EEG

De HVRC heeft het opleidingsprogramma van een aantal artsen buiten de Europese Gemeenschap goedgekeurd. O p 31 december 1993 waren 15 artsen in opleiding tot huisarts in Zuid-Afrika en 2 in de Verenigde Staten. Heropleiding tot huisarts In juni 1993 zijn 11 artsen begonnen aan een heropleiding tot huisarts. Het gaat om artsen die eerder als huisarts ingeschreven zijn geweest, maar die de registratie kwijt zijn geraakt nadat zij vijf jaar niet als huisarts werkzaam waren geweest. Voorwaarde voor deelneming is dat men als arts werkzaam is geweest. De heropleiding vindtplaats op grond van een op CHG-besluit no.1-1979 gebaseerde uitvoeringsmaatregel. De opleiding duurt een jaar en wordt verzorgd door de afdeling Huisartsopleiding bij de Vakgroep Huisartsgeneeskunde te Leiden. De staatssecretaris van WVC heeft extra middelen voor de eerste groep huisartsen in heropleiding bestemd. Aan het einde van 1993 is een aanvang gemaakt met de beoordeling van de 3

M C NR. 33/34

OFFICIEEL

HVRC

K N M G

•

L H V

kandidaten voor een tweede groep, die in mei 1994 zal starten. De SBOH is bereid gevonden deze groep vanult haar rentebaten te financieren. Evaluatie van de heropleiding zal in 1994 plaatsvinden.

L S V

De HVRC heeft ten behoeve van de erkenning van opleiders acht regionale visitatiecommissies bij de afdelingen Huisartsopleiding ingesteld. De visitatiecommissies zijnparitair samengesteld uit huisartsopleiders en uit stafleden van de desbetreffende afdeling Huisartsopleiding. De commissies visiteren (aspirant)huisartsopleiders en hun praktijken, alsmede opleiders en inrichtingen die belast zijn met de opleiding tijdens de externe leerwerkperioden. AANTALLEN

In 1993 werden in totaal 353 visitaties Ytmc]\\.{tabel2). Op 31 december 1993 beschikten 939 huisartsen over een geldige erkenning als huisartsopleider. PERIODIEK OVERLEG

Bij liet jaarlijkse overleg dat de Commissie van Uitvoering Huisartsen uit de H V R C met vertegenwoordigers van de visitatiecommissies houdt, kvi^amen de volgende onderwerpen aan de orde: - visitatie van inrichtingen ten behoeve van de externe leerwerkperioden; - visitatie van aspirant-huisartsopleiders; - procedure bij negatieve advisering; - het omgaan met dispensaties; - informatieverstrekking naar de afdelingen Huisartsopleiding; - hervisitatieprocedure; - regio-indeling. Erkenning van afdelingen Huisartsopleiding NlJMEGEN

Tijdens het verslagjaar vond voor het derde achtereenvolgende jaar visitatie plaats van de afdeling Huisartsopleiding bij de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Sociale Geneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde van de Katholieke UniversiteitNijmegen. Bij de visitaties in 1991 en 1992 was gebleken dat de formatie wetenschappelijk personeel niet in overeenstemming was met de gestelde eisen. De visitatiecommissie heeft bij de visitatie

MC NR.33/34

liuisartsopleiders

(HAO), visitaties van inrichtingen ten betioeve van externe leenverl
Amsterdm-UvA Amsterdam-WA

ViSITATIECOMMISSIES

L V S G

LAD

Tabel 2. Aantallen visitatie naar de aard van de visitatie (eerste c. q. tien/isitatie

soort visitatie

Visitatie van opleiders en instellingen

MEDISCH CONTACT

Groningen Leiden Limburg Hiimegm Rotterdam Utrecht totaal

en totaal.

HAO(le)

9 20 11 5 11 14 3 4 77

overleg gepleegd met de leiding van de afdeling en met de decaan en de directeur van de medische faculteit. De problematiek ten aanzien van de formatie wetenschappelijk personeel kon daarbij tot oplossing worden gebracht. De HVRC heeft de afdeling Huisartsopleiding een erkenning verstrekt voor de gebruikelijke periode van vijf jaar. GRONINGEN

De visitatiecommissie uit de HVRC heeft tijdens het verslagjaar de afdelingen Huisartsopleiding bij de Vakgroepen Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Groningen gevisiteerd. De H V R C heeft besloten op grond van een aantal door de visitatiecommissie geconstateerde tekortkomingen de afdeling een erkenning te verlenen voor twee jaar. LEIDEN

De HVRC heeft de afdeling Huisartsopleiding bij de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Leiden op grond van het rapport van de visitatiecommissie opnieuw erkend voor vijf jaar. Inschrijving in het register van erkende huisartsen In 1993 zijn in totaal 340 artsen ingeschreven in het register van erkende huisartsen. Na het voltooien van de opleiding tot huisarts in Nederland werden 285 artsen geregistreerd. Na het voltooien van de huisartsopleiding buiten Nederland werden 36 artsen ingeschreven. De opleiding tot huisarts werd door 27 artsen in Groot-Brittannie voltooid, door vijf artsen in Belgie, door een arts in Duitsland en door een arts in Noorwegen. Buiten de EEG voltooiden

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

HAO (tier)

34 32 51 10 36 42 44 12 261

ELWP

7 1 7 15

totaal

43 59 62 16 47 56 54 16 353

twee artsen de huisartsopleiding in ZuidAfrika (Medunsa). De HVRC is op grond van EG-richtlijnen tot 1 januari 1995 verplicht artsen die hun artsdiploma hebben behaald in een lidstaat van de Europese Gemeenschap waar de specifieke opleiding tot huisarts nog niet verplicht is gesteld, in te schrijven in het register van erkende huisartsen. In 1993 zijn acht artsen die uitsluitend over een artsdiploma beschikten in het register ingeschreven. Vanaf 1981 zijn om deze reden 116 artsen ingeschreven en dus zonder adequate huisartsopleiding toegelaten tot de beroepsuitoefening in ons land. De HVRC is van mening dat deze artsen onvoldoende zijn toegerust om in Nederland als huisarts te functioneren. Daarnaast is de HVRC van mening dat door deze situatie rechtsongelijkheid bestaat ten opzichte van artsen met een Nederlands artsdiploma. Zeven artsen zijn ingeschreven op grond van oude rechten en vier artsen zijn opnieuw ingeschreven na eerdere uitschrijving. O p 31 december 1993 stonden 8.550 artsen ingeschreven in het register van erkende huisartsen. Dit getal is ontleend aan het geautomatiseerde gegevensbestand van de HVRC. De in eerdere jaarverslagen vermelde getallen waren ontleend aan cumulatieve handmatige tellingen. Herregistratie Het register van erkende huisartsen heeft een kwaliteitsbewakend doel, namelijk de registratie voor te behouden aan degenen die door opleiding en ervaring gekwalificeerd zijn als huisarts, het beroep ook daadwerkelij k uitoefenen en hun des- 3

1057

OFFICIEEL

MEDISCH CONTACT

K N M G

•

L H V

kundigheid op peil houden. De registratie is niet voor onbepaalde tijd geldig, maar gebonden aan een termijn van vijf jaar. Deze termijn is bij het instellen van het register in 1973 vastgesteld. De Algemene Vergadering van de K N M G heeft in 1991, nadat daarover bij de Leidschendam-conferenties afspraken waren gemaakt tussen overheid, zorgverzekeraars, patientenorganisaties, K N M G en beroepsverenigingen, besloten tot kwaliteitsborging door herregistratie van alle medische beroepsbeoefenaren. In 1993 heeft de Algemene Vergadering daartoe artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement gew^ijzigd. De periodieke herregistratie van huisartsen en verpleeghuisartsen heeft daarmee een hechtere juridische basis gekregen. In dit artikel wordt bepaald dat de H V R C de registratie van een ingeschreven arts kan beeindigen, indien deze niet (meer) voldoet aan de daartoe opgestelde richtlijnen. De H V R C stelt deze richtlijnen voor herregistratie vast na advies van de beroeps- en wetenschappelijke verenigingen en na overleg met het CHVG. De huidige richtlijnen dateren uit 1987 en bepalen dat de H V R C de registratie van een ingeschreven arts kan beeindigen, wanneer deze gedurende vijf jaar niet in voldoende mate als huisarts werkzaam is geweest. In September 1993 zijn, evenals in 1991 en 1992, circa tweeduizend ingeschreven huisartsen voor herregistratie benaderd. Hetbetrof de 'jaargangen' 1974,1978, 1983 en 1988. Aan het einde van het verslagjaar waren nagenoeg alle herregistratieprocedures afgerond. In label 3 wordt een overzicht van de herregistratieprocedures in 1991,1992 en 1993 gegeven. Kwaliteitscriteria bij herregistratie De beroepsgroep van huisartsen heeft met het aanvaarden van de nota Kwaliteits- en Deskundigheidsbevordering door de ledenvergadering van de LHV gekozen voor het verbinden van kwaliteitseisen aan herregistratie. Vanaf 1 januari 1996 zullen naast het werkzaam zijn als huisarts het deelnemen aan intercoUegiale toetsing in huisartsengroepen en het deelnemen aan geaccrediteerde vormen van deskundigheidsbevordering voorwaarden zijn voor herregistratie. De H V R C informeert vanaf 1988 bij herregistratie naar het deelnemen aan toetsing en nascholing. Hoewel het verstrekken van informatie hierover niet

1058

L S V

HVRC

LAD

L V S G

Tabel3. Aantallen herregistraties en uitschrijvingen naar categorie en totaal, en totaalaantal herregistratie-procedures in 1991,1992 en 1993.

^m

1991

1993

herregistratie: 1. gevestigd

1.513

1.557

1.468

158

5. geclausuleerd (VZVZ)

126 72 18 14

18 14

161 54 13 8

subtotaal tierregistraties

1.743

1.833

1.704

46 248 115 35 444 -

35 258 121 21 435 -

52 97 79 18 246 18

2.187

2.268

1.968

2. regeimatig werkzaam 3. werkzaamtiedenbeeirKligd 4. eersteiijnsfunctie

m

uitschrijving: 6.opeigenverzoel( 7. ruster)d S.conamore 9. acontrecoeur subtotaal uitschrFjvingen noglnbehmdeling totaal herregi^atieprocedures

verplicht is, is het uit het oogpunt van beleidsvoorbereiding van belang inzicht te krijgen in de mate waarin de beroepsgroep hieraan nu deelneemt. Van de huisartsen die in 1993 voor herregistratie zijn benaderd en inmiddels zijn geherregistreerd, blijkt 88% (van wie 38% gemiddeld >10 dagdelen/jaar) regeimatig deel te nemen aan nascholingscursussen, 30% aan onderlinge toetsing in huisartsengroepen deel te nemen en 41 % aan FTO- besprekingen; 12% verstrekte geen informatie. De H V R C neemt actief deel aan de in 1991 ingestelde Beleidsadviesgroep Herregistratie (BAH). De BAH, bestaande uit de voorzitters en beleidsmedewerkers respectievelijk secretarissen van LHV, N H G , C H V G en HVRC, heeft tot taak zwaarwegende adviezen aan de betrokken organisaties uit te brengen met betrekking tot de organisatie en de implementatie van het kwaliteitsbeleid van huisartsen. De BAH heeft zich in 1993 vooral beziggehouden met het voorbereiden van de regelgeving op het gebied van de herregistratie en met aard en de inhoud van de voorwaarden welke vanaf 1996 zullen worden verbonden aan herregistratie. Uitschrijving uit het register van erkende huisartsen In tabel 4 wordt het aantal in- en uitschrijvingen vanaf 1989 weergegeven. Het betreft het totaal aantal uitschrij-

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

Tabel 4: Aantal in- en uitschrijvingen per jaar.

jaar 1989 1990 1991

im 1993

)n 230 214 237 325 340

Bit 243 3S2

m 745 259

vingen per jaar, inclusief beeindiging van de registratie door overlijden. Gedurende het verslagjaar zijn 95 ingeschreven huisartsen overleden. In 1993 was voor het eerst sinds 1989 het aantal uitschrijvingen geringer dan het aantal inschrijvingen. De in tabel 4 vermelde getallen zijn niet zonder meer vergelijkbaar met de getallen uit tabel 3, omdat in die tabel de getallen niet per jaar, maar per herregistratie'campagne' zijn vermeld. Beroepszaken In 1993 heeft de Commissie van Beroep Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde zich gebogen over een vijftal beroepen, ingesteld tegen beslissingen van de H V R C inzake de registratie als huisarts. Het betrof bij vier beroepen de beslissing van de HVRC de inschrijving van een arts op grond van artikel 1122 H R K N M G te beeindigen en bij een beroep de beslissing van de HVRC de arts niet in te schrijven.

MC NR. 33/34

OFFICIEEL

HVRC

C S G

C

H

V G

Ten aanzien van de beslissing van de HVRC een arts niet in te schrijven heeft de Commissie van Beroep de HVRC opgedragen de aanvraag opnieuw te behandelen. Hat ging daarbij om de aanvraag van een Nederlandse arts, die gedurende jaren in een andere lidstaat van de EEG als arts werkzaam v^ras geweest en op grond van deze werkervaring van mening was recht te hebben te worden ingeschreven in het register van erkende huisartsen zonder een huisartsopleiding te hebben gevolgd. In drie beroepen van besiissingen van de HVRC een arts uit te schrijven heeft de Commissie van Beroep het beroep ongegrond verklaard en de HVRC in het gelijk gesteld. Het betrof in een beroepszaak een voor een luchtvaartmaatschappij werkzame arts, welke werkzaamheden niet als werkzaamheden als huisarts worden aangemerkt. Een tweede beroep betrof een arts die van mening was op grond van een huisartsopleiding in een andere lidstaat van de EEG recht te hebben op onbeperkte herregistratie als huisarts, zonder daadwerkelijk als huisarts werkzaam te zijn. Een derde beroep werd ingesteld door een arts, die zijn werkzaamheden als huisarts reeds jaren geleden had beeindigd, en nog af en toe als waarnemend huisarts werkzaam was. De HVRC had de arts eerder voor een beperkte periode geherregistreerd, teneinde de arts in de gelegenheid te stellen zijn werkzaamheden in overeenstemming met de richtlijnen te brengen. Nadat opnieuw was gebleken dat de arts in onvoldoende mate als huisarts werkzaam was geweest, heeft de HVRC besloten tot uitschrijving. In een vierde beroepszaak heeft de HVRC op verzoek van de Commissie van Beroep een schikking getroffen met de desbetreffende arts. Het betrof een hoogbejaarde arts met een praktijk van nog slechts zeer geringe omvang. De arts heeft zijn werkzaamheden beeindigd. Verpleeghuisartsregistratie Toelatingsprocedure voor de verpleeghuisartsopleiding Het CHVG heeft in 1993 een toelatingsprocedure voor de beroepsopleiding tot verpleeghuisarts ontwikkeld. Het besluit waarin deze procedure is vastgelegd (no.1-1993) treedt per 1 januari 1994 in werking. De HVRC heeft daarom voor 1993 dezelfde pragmatische werkwijze gehanteerd als in 1992. In het kort was de

MC NR.33/34

SRC

MEDISCH CONTACT

S

G R C

toelatingsprocedure als volgt: Een arts die de opleiding tot verpleeghuisarts wil gaan volgen dient daartoe zelf initiatieven te ontplooien door te solliciteren bij een verpleeghuis dat erkend is als verpleeghuis voor opleiding en aan welke instelling de HVRC een opleidingsplaats heeft toegewezen. Indien tussen verpleeghuis voor opleiding, verpleeghuisartsopleider en verpleeghuisarts in opleiding een opleidingsovereenkomst wordt overwogen, wordt de op te leiden arts gepresenteerd aan het Universitair Verpleeghuisarts Instituut om te beoordelen of deze kan worden toegelaten tot de beroepsopleiding. Na het fiat van het Universitair Verpleeghuisarts Instituut kan de verpleeghuisarts in opleiding worden geplaatst in een opleidingsgroep en kan de opleidingsovereenkomst worden getekend. Opleiding tot verpleeghuisarts De opleiding tot verpleeghuisarts is ondergebracht bij de afdeling Verpleeghuisartsopleiding bij de Vakgroep Huisartsen Verpleeghuisgeneeskunde (HVG) van de Vrije Universiteit Amsterdam. De huidige opleidingscapaciteit van de tweejarige opleiding tot verpleeghuisarts bedraagt 60 plaatsen. Teneinde enigszins tegemoet te komen aan de grote vraag naar geregistreerde verpleeghuisartsen heeft de HVRC in 1993 besloten incidenteel zes extra plaatsen toe te voegen aan de reguliere opleidingscapaciteit. Deze extra plaatsen zijn gefinancierd uit de eigen middelen van de verpleeghuizen van welke de in dienst zijnde arts zal worden opgeleid. Het spreekt voor zich dat het desbetreffende verpleeghuis een erkenning als verpleeghuis voor opleiding heeft en dat ook de verplccghuisartsopleider aan de voorwaarden voor erkenning moet voldoen. In 1993 zijn 116 verpleeghuizen betrokken geweest bij de opleiding, waaronder enkele combinaties van verpleeghuizen. In 1993 zijn 42 artsen (drie groepen van 14 artsen) gestart met de opleiding. Op 31 december 1993 stonden 79 artsen ingeschreven in het register van verpleeghuisartsen in opleiding. Van deze groep van 79 artsen behoren 42 tot de opleidingsgroep 1993-1995,28 tot de opleidingsgroep 1992-1994 en 9 tot de opleidingsgroep 1991-1993. De opleiding werd in 1993 voltooid door 25 artsen. Deze artsen waren in 1991 met de opleiding begonnen. Van negen artsen

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

uit de groep die in 1991 is gestart met de opleiding moest de opleiding worden verlengd, hetzij wegens onderbreking van de opleiding (meestal zwangerschap), hetzij wegens het volgen van de opleiding in deeltijd. In 1993 beeindigden twee artsen de opleiding voortijdig. Visitatie van opleiders en instellingen De visitatiecommissie vergaderde in 1993 viermaal. De commissie visiteerde tijdens het verslagjaarvier verpleeghuizen en 16 verpleeghuisartsen voor de eerste maal. Gehervisiteerd zijn 31 verpleeghuizen voor opleiding en 28 verpleeghuisartsopleiders. In 20 gevallen is door de visitatiecommissie een negatief advies uitgebracht (10 voor het verpleeghuis voor opleiding en 10 voor de verpleeghuisartsopleider). De vermelde getallen van aantallen visitaties in het verslagjaar en de hierna volgende getallen betreffende de erkenning in het verslagjaar kunnen van elkaar afwijken vanwege het feit dat er enige tijd gemoeid is met het uitbrengen van het advies en de uiteindelijke erkenning door deHVRC. In 1993 werd aan 50 verpleeghuizen een erkenning als verpleeghuis voor opleiding verleend. Voor 22 van deze huizen betrof dit een eerste erkenning; 28 huizen werden opnieuw erkend. Er werd aan 55 verpleeghuisartsen een erkenning als verpleeghuisartsopleider verleend; 32 van hen werden voor de eerste maal erkend en 23 verpleeghuisartsopleiders werden opnieuw erkend. In toenemende mate wordt binnen de grotere verpleeghuizen een tweede verpleeghuisartsopleider erkend. Dit bevordert de continuiteit van de opleiding voor het geval dat de eerst verantwoordelijke opleider om welke reden dan ook zou uitvallen. Op 31 december 1993 zijn er 117 artsen met een geldige erkenning als verpleeghuisartsopleider. Er zijn op dat moment 106 verpleeghuizen met een erkenning als verpleeghuis voor opleiding. Erkenning van de afdeling Verpleeghuisartsopleiding Bij de visitatie van de afdeling Verpleeghuisartsopleiding (Universitair Verpleeghuis Instituut) bij de Vakgroep Huisartsen Verpleeghuisgeneeskunde van de Vrije Universiteit Amsterdam in 1992 bleek dat de formatie wetenschappelijk en ondersteunend personeel niet voldoende was om voUedig inhoud te kunnen 3

1059

MEDISCH CONTACT

K

N M G

OFFICIEEL

L H V

geven aan de gestelde eisen in het opleidingsbesluit. Aangezien de desbetreffende bepalingen in CHVG-besluit no.31989 vrij algemeen van karakter zijn heeft de HVRC het betrokken artikel geconcretiseerd in een uitvoeringsbesluit. Het CHVG kon zich in dit uitvoeringsbesluit vinden met de opmerking dat bij actualisering van Besluit no. 3-1989 het uitvoeringsbesluit van de HVRC in het nieuwe besluit zal worden meegenomen. Bij hervisitatie van de afdeling Verpleeghuisartsopleiding eind 1993 bleek dat volledig is voldaan aan de gestelde eisen. De HVRC heeft de afdeling voor vijf jaar erkend. Inschrijving in het register van erkende verpleeghuisartsen Alvorens te kunnen worden ingeschreven in het register van erkende verpleeghuisartsen dient men de opleiding tot verpleeghuisarts te hebben gevolgd. De mogelijkheid om op basis van de overgangsregeling ('generaal pardon') zonder opleiding te worden ingeschreven is per 15 maart 1992 geexpireerd. Alhoewel de overgangsbepalingen formeel niet meer van kracht zijn kan er aanleiding bestaan de materiele inhoud van de overgangsbepaling toe te passen voor die artsen die weliswaar voldoen aan de gestelde voorwaarden, maar destijds geen verzoek tot inschrijving hebben gedaan. In individuele gevallen kan de HVRC omtrent een aanvraag een inschrijvingsbesluit nemen. In 1993 zijn in totaal 30 artsen ingeschreven in het register van erkende verpleeghuisartsen. Van deze artsen zijn er zes ingeschreven met een inschrijvingsbesluit op basis van de overgangsregeling, en 24 na het volgen van de opleiding tot verpleeghuisarts. Op 31 december 1993 stonden er 798 artsen ingeschreven in het register van erkende verpleeghuisartsen. Herregistratie In 1993 werden 40 artsen benaderd voor herregistratie. Na beoordeling kwamen zeven artsen niet meer in aanmerking voor verlenging van de registratie (vier van deze artsen zijn in 1993 uitgeschreven, de overige drie zullen in 1994 worden uitgeschreven). Van de 40 artsen kregen er 31 een volledige registratie (geldig tot 1998). Een arts kreeg opnieuw een tijdelijke registratie

1060

L S V

HVRC

LAD

L

V S G

Daarnaast bestaan er op verschillende niveaus overlegsituaties met de beroepsorganisaties van huisartsen (LHV en Uitschrijving uit het register van erken- NHG) en verpleeghuisartsen (NWA), met de SBOH en met diverse andere de verpleeghuisartsen organisaties en instellingen, zoals met het In 1993 zijn vier artsen uitgeschreven uit het register van erkende verpleeghuisarts- ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en de Nederlandse Zorg en. Het betreft in alle gevallen artsen die Federatie. een voorlopige registratie als verpleeghuisarts hadden. Herstructureringsemi-publiekrechteSinds de instelling van het register zijn op lijkefunctie KNMG 31 december 1993 in totaal 12 artsen In 1992 heeft het Hoofdbestuur van de uitgeschreven. KNMG in overleg met de colleges en de registratiecommissies een ambtelijke Beroepszaken werkgroep ingesteld, die tot taak had In 1993 zijn tegen beslissingen van de advies uit te brengen over de wijze waarHVRC betreff ende de erkenning van op bestuurlijk en organisatorisch een verpleeghuisartsen en verpleeghuizen schelding kan worden aangebracht tusvoor opleiding geen beroepen ingesteld. sen de semi-publiekrechtelijke taken en De Commissie van Beroep Huisartsgede verenigingstaken van de KNMG. neeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde De werkgroep Herstructurering Orgaheeft zich gebogen over een beroep in nisatie (Her)Registratie HO(H)R heeft 1992 ingesteld van de beslissing van de injuh 1993 rapport uitgebracht. De HVRC inzake het niet inschrijven in het werkgroep heeft In haar advies de naregister van erkende verpleeghuisartsen. druk gelegd op de bestuurlijke structuur Het betrof een arts die op de datum van van de toekomstige organisatle, welke In 15 maart 1990 niet werkzaam was als overeenstemming dient te zijn met de verpleeghuisarts maar als arts op een Wet BIG. De organisatle- en afdeling geriatrie van een ziekenhuis. In beheerstructuur dienen nader te worden de opvatting van de HVRC is het werkultgewerkt nadat besluitvorming over de zaam zijn op het terrein van de verpleegbestuurlijke structuur heeft plaatsgevonhuisgeneeskunde van een andere orde den. Deze besluitvorming zal naar verdan het werkzaam zijn als arts op een wachtlng in de loop van 1994 plaatsvlnafdeling (klinische) geriatrie van een den. ziekenhuis. De Commissie van Beroep heeft het beroep ongegrond verklaard en de HVRC in het gelijk gesteld. De commissie en een arts kreeg een geclausuleerde registratie ('voor zover en voor zolang').

Aigemene zaken Relatie met het CHVG De secretarissen woonden de vergaderingen bij van het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde. De secretaris van het CHVG woonde de vergaderingen van de HVRC bij. Buiten deze vergaderingen onderhouden de secretarissen van CHVG en HVRC een intensief contact. Overlegsituaties Op bestuurlijk niveau bestaan er intensieve contacten tussen de HVRC en de verschillendeberoepsorganisaties. De secretarissen van de HVRC maken deel uit van diverse commissies en werkgroepen binnen de KNMG, zoals het Periodiek Overleg Secretarissen en de Coordinatie Commissie Medisch Onderwijs.

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

Samenstelling De HVRC bestaat uit 11 leden: - zes leden, ingeschreven in het register van erkende huisartsen: - twee leden, aangewezen door het bestuur van het NHG, - twee leden, aangewezen door het bestuur van de LHV, - twee leden, aangewezen door de Medlsche Faculteiten; - drie leden, ingeschreven in het register van erkende verpleeghuisartsen: - twee leden, aangewezen door het bestuur van de N W A , - een lid, aangewezen door de Medische Faculteiten; - een lid, Ingeschreven in het register van erkende speclallsten, aangewezen door deLSV; - een lid, Ingeschreven In het register van erkende soclaal-geneeskundigen, aangewezen door de LVSG. 3

MC NB. 33/34

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL

HVRC

C

S

G

C

H V G

Voor ieder lid wordt een plaatsvervanger aangewezen. Mutaties Tijdens het verslagjaar trad de heer E.D. van der Snoek, lid namens het N H G , reglementair af. Hij werd opgevolgd door de heer P.J.M.J. Sicking. De plaats van de heer Van der Snoek in de Commissie van Uitvoering Huisartsen werd ingenomen door de heer A.J. Speelman. Tot plaatsvervangend lid namens het N H G werd de heer L.E.M. Kleipool benoemd. De heer J. de Graaf, lid namens de N W A , trad eveneens reglementair af. Zijn plaats werd ingenomen door mevrouw M.L.L.E. Veldhuijzen van Zanten-Hyllner, die tevens werd benoemd tot lid van de Commissie van Uitvoering Verpleeghuisartsen. Tot plaatsvervangend lid namens de N W A werd mevrouw L. Jacobs-Stoel benoemd. Vergaderingen Tijdens het verslagjaar vergaderde de HVRC zesmaal voltallig. De Commissie van Uitvoering Huisartsen vergaderde vijfmaal, hield eenmaal een periodiek overleg met de visitatiecommissies en eenmaal met de hoofden van de afdelingen Huisartsopleiding en hield daarnaast nog negen hoorzittingen. De Commissie van Uitvoering Verpleeghuisartsen vergaderde vijfmaal en hield geen hoorzittingen. Het bureau Bedrijfsvoering Het bureau van de HVRC beschikt in totaal over 1,9 FTE ten behoeve van de werkzaamheden van de secretarissen en over 4,8 FTE voor administratief perso-

K N M D ienstverlen

S

SRC

G R C

Leden en plaatsvervangende leden Op 31 december 1993 maakten de volgende leden en plaatsvervangende leden deel uit van de HVRC: namens plaatsvervangende leden leden LHV H. Knook M.J. A. de Wit, voorzitter' LHV C.L.M. Pernot J.M.Witmer NHG L.E.M. Kleipoo P.J.M. Sicking NHG drV.C.L. Tielens A.J. Speelman NWA dr J.A. Stoop F.FL.Vlak mw M.L.L.E. Veldhuijzen NWA mw L. Jacobs-Stoel van Zanten-Hyllner MedFac prof .dr C. van Weel R. Jonquiere MedFac prof.drB. Meyboom-dejong prof, dr J.W. van Ree MedFac vacature drRG.A.M.Froehng mw M.S.L.J. Angulo-Laurent LVSG J.M. van den Born LSV RJ.J. vanRijn K.J. Heering dr L.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris adviseur mrj. C. de Hoog, secretaris CHVG, lid Commissie van Uitvoering Huisartsen lid Commissie van Uitvoering Verpleeghuisartsen

neel. Met deze kleine staf kunnen de taken (aanmelding opleidingen, start opleidingsgroepen, registratie, herregistratie, etc.) goed worden verricht. De bureaumedewerkers moeten naast hun eigen specifieke taak alle voorkomende activiteiten kunnen verrichten. Hierdoor wordt enerzijds voorkomen dat bij afwezigheid van een medewerker een onderdeel van de werkzaamheden stil komt te liggen en wordt anderzijds bewerkstelligd dat de afwikkeling van een bepaald project binnen een beperkte periode mogelijk is. Door het gezamenlijk werken aan een bepaald project neemt bovendien de werkdruk af en de kennis van zaken toe, waardoor de werksfeer positief wordt beinvloed. De werksfeer is goed.

i ng

Als arts wilt u op de hoogte blijven van de laatste ontwikkelingen in politiek Den Haag. Maar ook van de ontwikkelingen op het gebied van de medische ethiek, beroepskrachtenplanning, CAO-onderhandelingen en de belangrijke symposia en vergaderingen die door uw vereniging, de KNMG, worden georganiseerd. Voor een paar minuten van uw tijd en de kosten van een eenvoudig telefoongesprek brengen wij u hiervan op de hoogte. Bel voor het laatste nieuws de KNMG-Nieuwslijn 030 - 823339. De Nieuwslijn is dag en nacht bereikbaar. De KNMG-Nieuwslijn is een gezamenlijk beroepsverenigingen LAD, LHV, LSV en LVSG.

MC NR.33/34

initiatief

van de

KNMG

en de

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

Medewerkers De HVRC wordt ondersteund door twee secretarissen, een chef de bureau en vier administratief medewerkers. Dr L.R.Kooij, huisarts, is als algemeen secretaris verantwoordelijk voor het algemene beleid en eerst verantwoordelijke voor de sectie huisartsgeneeskunde. De heer N.F. de Pijper, huisarts en verpleeghuisarts, is de eerst verantwoordelijke voor de sectie verpleeghuisgeneeskunde en heeft daarnaast een aantal taken in de sectie huisartsgeneeskunde (toelatingsprocedure huisartsopleiding, visitaties opleiders en inrichtingen). O p het bureau van de HVRC waren op 31 december 1993 de volgende medewerkers werkzaam: mw drs E.T. Wismeijer, chef de bureau; mwM.H.W. de Jong-Dorr, secretaresse; mw M.A.P.M. van der Burg, administratief medewerkster; mw G.C.R. Willems, administratief medewerkster; mw D.A. Jonkers, administratief medewerkster. Antomatisering In 1993 heeft de feitelijk implementatie van het nieuwe Artsen Informatie Systeem (AIS) plaatsgevonden. Vanaf eind maart zijn de medewerkers van de HVRC begonnen met het invoeren van gegevens. In eerste instantie werden de meest relevante gegevens van geregistreerde huisartsen en verpleeghuis3

1061

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL

K N M G

•

L H V

arisen ingevoerd. Vanaf dat moment werden deze gegevens ook up-to-date gehouden. In een later stadium werd ook een aantal historische gegevens aan de bestanden toegevoegd, zoals gegevens van reeds uitgeschreven huisartsen. Vanaf augustus werden meer gedetailleerde gegevens ingevoerd, zoals gegevens van arisen in opleiding en van opleiders. Eind 1993 waren alle belangrijke gegevens ingevoerd. Omdat het AIS is ontwikkeld om te worden gebruikt door een groot aantal organisaties binnen de KNMG met elk een specifieke taak en methode van werken, is door de leverancier geen standaard- handleiding geleverd. Elke organisatie dient de eigen specifieke manier van werken te bepalen en aan de hand daarvan werkwijzen te ontwikkelen voor het gebruik van het AIS. In 1993 is door de chef de bureau van de HVRC een groot aantal werkwijzen ontwikkeld voor het gebruik van het AIS ten behoeve van administratieve procedures. De werkwijzen worden door de HVRC gebundeld in een specifieke AlS-handleiding voor de HVRC. Eind 1993 is het ontwikkelen van deze procedures nog in voile gang. Het nieuwe AIS biedt in tegenstelling tot

HVRC

L S V

LAD

L V S G

het handmatige systeem een systematische, betrouwbare en overzichtelijke manier van werken. De overgang naar een nieuw geautomatiseerd systeem vergt veel inzet en flexibiliteit van alle medewerkers van de HVRC. Met name het bijhouden van twee systemen (het handmatige en het geautomatiseerde) dat moet worden gezien als een overgangsfase heeft in 1993 een grote tijdsinvestering gevergd. Niettemin zijn de medewerkers enthousiast over het nieuwe systeem en zien het als een duidelijke verbetering. Financien De begroting en jaarrekening van de HVRC vormen een onderdeel van de begroting en jaarrekening van de KNMG en zijn onderworpen aan de goedkeuring van het Hoofdbestuur en van de Algemene Vergadering van de KNMG. De inkomsten van de HVRC bestaan uit aanmeldings- en registratiegelden, herregistratiebijdragen en inkomsten uit informatieverstrekking. De uitgaven bestaan uit bestuurs- en vergaderkosten, visitatievergoedingen,personeelskosten, bureaukosten, alsmede huur- en servicekosten. Hoewel eventuele begrotingsoverschrijdingen door de KNMG wor-

den gedekt, is de HVRC van mening dat er sprake moet zijn van een evenwicht tussen baten en lasten. Een probleem daarbij wordt gevormd door het gegeven dat de door de HVRC voor door haar verrichtte taken toe te rekenen bedragen niet altijd in overeenstemming zijn met de werkelijke kosten. Dit geldt met name voor de bijdrage die wordt berekend bij registratie. Als gevolg van het ontbreken van financiele dekking voor de kosten van visitaties gaan de kosten de baten aanzienlijk te boven. Desondanks bestaat er een gezonde financiele situatie. De afgelopen jaren is er geen sprake van overschrijdingen van de begroting. Het verslagjaar werd afgesloten met een batig saldo, wat werd veroorzaakt door de inhaalslag op het gebied van de herregistraiie van huisartsen. Het batig saldo is in de kas van de KNMG gevloeid en gereserveerd voor het kwahteitsbeleid van huisartsen. De HVRC is van mening dat tegenover de werkzaamheden van de leden van de commissie een vacatievergoeding dient te staan. • drL.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris

Gezondheidszorg loopt voor Colombinehuis N

M

Zondag 18 September staat het 'Land van Ooit', het kasteelpark tussen Drunen en Vlijmen in Noord Brabant, weer in het teken van de Colombineloop. Het is de tweede keer dat de KNMG participeert in de organisatie van deze sponsorloop voor het Colombinehuis, die dit jaar voor de derde achtereenvolgende keer wordt georganiseerd. Een prachtig feest, waar iedereen op af komt, van jong tot oud. Het is allemaal begonnen om het Colombinehuis, naar een idee van Herman van Veen, waar kinderen die door wat voor oorzaak ook uit het evenwicht zijn geraakt, op verhaal kunnen komen. Denk aan kinderen die een ingrijpend ziekteproces doormaken, die slachtoff er waren van lichamelijk of geestelijk onrecht, die zijn vernederd of genegeerd. Maar ook aan kinderen die door fysieke of geestelijke handicaps vaak buiten spel staan.

Colombinelopers dragen bij aan de reahsering van dit huis, want in hun startgeld zit ook een bijdrage voor het Colombinehuis. Maar wie zich echt wll inzetten laat zich sponsoren: de Colombineloop biedt deelnemers nog de extra uitdaging om alleen of gezamenlijk, met familie of

vrienden, een stel collega's, een aantal relaties, sponsors te zoeken die een bedrag 'zetten' op hun loopprestatie. Een 'dagje uit' Wie slim is, maakt van de Colombineloop een 'dagje uit'. De Colombineloop 3

Inschrijfcoupon Colombineloop zondag 18 September 1994 Ik/wij doe(n) mee met de Colombineloop t.b.v. het Colombinehuis: naam/namen

m/v m/v m/v m/v aantal

groep

2.5 kinderloop duo-run estafette 15 km individueel

15 km

o o o o

adres pc en plaats telefoon

Svp in gefrankeerde envelop zenden aan : Stichting Colombine Kerkdijk 11 3615 BA WriSTBROrX

kopieer deze bon eventueel ten behoeve van anderen!

1062

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

MC NR. 33/34

HVRC

OFFICIEEL

CSG

'

CHVG

'

SRC

maakt het niemand te moeilijk en bovendien zijn er in het 'Land van Ooit' allerlei extra's, die van de hele dag een geweldige belevenis maken. De activiteiten beginnen al om 11.00 uur en gaan door tot alle looponderdelen zijn geweest, tot en met de allerleukste prijsuitrelking van het jaar. Met het startnummer heeft iedere deelnemer toegang tot het 'Land van Ooit'; supporters hebben korting op de entree. Artsen, apothekers, apothekersassistenten, verpleegkundigen en andere werkers in de gezondheidszorg: alien doen mee aan de derde Colombineloop. AanbevolendoordeKNMG! Afstanden en inschrijfgelden - 2,5 km kinderloop. Bestemd voor kinderen alleen, voor gezinnen en voor klassen. Elk kind ontvangt een Colombineloop-dagboek; daarin worden onder meer de speciale Alfred Jodocus Kwakstartnummers bewaard. De kinderloop kan ook verkleed of geschminkt gelopen worden (schmink en schminkhulp aanwezig). Inschrijfgeld/Bijdrage minimaal /5,— per deelnemer. Prijzen voor snelste jongen en meisje en voor het snelste team. Speciale prijzen voor de leukste creatie. - 5 km duo-run. Bestemd voor duo's (junior of/en senior). Kan ook individueel worden gelopen. Inschrijfgeld/ Bijdrage: minimaal/12,50 per individuele deelnemer en/20,— gulden per duo. Prijzen voor snelste vrouwen-, mannenen mixed-duo. '3x5 kmploegen. Alleen bestemd voor dames- en herenploegen van drie (junior estafette of/en senior). Elke deelnemer loopt 5 km individueel; gezamenlijke tijd

•

SGRC

•

MEDISCH CONTACT

HVRC

telt. Inschrijfgeld/Bijdrage: per ploeg minimaal/45,—. Tien prijzen voor snelste vrouwen, mannen, meisjes, jongens. - 15 km individueel. Voor dames en heren. Inschrijfgeld/Bijdrage: minimaal /17,50. Prijzen voor drie snelste heren en dames. Voorzieningen In de centrale tent op 'Chakkar' zijn kleedruimtes voor dames en heren en douches. Ook de masseur staat er klaar. Voorts zijn er buffet en terras. Voorinschrijven en inschrijven Voorinschrijving kan door middel van inzending van de hierbij afgedrukte inschrijfcoupon en gelijktijdige overmaking van het inschrijfgeld. De extra sponsorbijdrage kan tegelijkertijd worden overgemaakt dan wel worden overgedragen in het 'Land van Ooit'. Startnummers worden tevoren toegezonden. Inschrijving. Er kan ook ingeschreven worden op de dag van de Colombineloop, aan de speciale bahe van het 'Land van Ooit'. Meer informatie Nadere informatie wordt verstrekt door Stichting Colombine (Marjan Frijns), tel. 03469-2040; KNMG (Guus Steegmans), tel. 030-823202; KNMP (Wil Lensen), tel. 079-2109n. Locatie 'Land van Ooit', Parklaan 40 Drunen. Ligging aan de Maasroute (A59). Vanaf 's-Hertogenbosch en Waalwijk: afslag Drunen-Elshout-'Land van Ooit'. Daarna borden volgen. •

Kandidaatstelling Als kandidaat voor de functie van afgevaardigde ter ledenvergadering der LAD wordt door het bestuur der LAD per 1 januari 1995 voorgedragen: BundelingXIII Artsen werkzaam bij het wetenschappelijk onderwijs en andere instituten die onder de Wet op het Hoger Onderwijs en Wetenschappelijk Onderzoek vallen,

alsmede artsen die wetenschappelijk werkzaam zijn bij andere instellingen voor wetenschappelijk onderzoek, industrieen daaronder begrepen, en uitgezondcrd de sub IX, X en XII genoemden. B. Scharp, Hoofddorp. Tegenkandidaten kunnen 4 weken na deze publikatie schriftelijk aan de secretaris van de vereniging worden medegedeeld (conform artikel 8 lid 4 van het huishoudelijk reglement van de LAD).*

wmMm ' Msm t.m **;ii» KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht tel. 030-823911 Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969 KNMG-lnformatieli]n 030-823339 KNMG-antwoordapparaBt 030-823201 Telefax 030-823326 Dagelijks bestuur R.H. Levi, voorzitten mwJ.G.M. Lanptien, ondenoorzitter; H. Knook F.M.L.H.G. Palmen drGM.H Tanke mw H.A. Bouwman Secretahaat Tti M.G, van Berkestiin, secretaris-generaal dr RJ.M. Dillmann, secretaris-arts mw drW.R. Kastelein, secretans-jurlst R.J. Mulder, secrelaris Vereniglngszaken en PR K. Theunissen, hoofd financleel-economische en administratieve zaken LHV Landelijke Huisartsen Vereniging drs Gtir.R.J, Laffree, aigemeen directeur mwG.J.M. Venneman, informatrice LSV Landeiijke Speciaiisten Vereniging drs F W.M. HoL directeur J H. v.Doorn-Knul, hootdcommunicatie LAD Landeiijke vereniging van Artsen in Dienstverband mr A.V^.J.M. van Bolderen, directeur mw J.C, Steenbrink, secretaresse LVSG Landeiijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen A.L.J.E. Martens, directeur mw J. A. van Walderveen-van der Louw secretaresse. CC Centraal College voor de erkenning en registratie van medische speciaiisten mr J C de Hoog, secrelaris mw C.S. de Jong, secretaresse CSG College voorSociale Geneeskunde mr J.C. de Hoog, secrelaris mwC.S, de Jong, secretaresse CHVG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S, de Jong, secretaresse SRC Speciaiisten Registratie Commissie dr J Felderhof, secretaris mw J.M. Koornneef, wndbureauttoofd SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw mr P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris mw D. Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9 00-12.00 uur, HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr L.R. Kooij, aigemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris mwdrsE T Wismeijer, ci^eide bureau Bibliotheek prof dr M,J. van Lieburg, bibliothecaris p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, 1012WP Amsterdam. Stichting Werligelegenlieid Geneeskundigen E. Iwema Bakker, voorzitter bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 Xp Utrecht, telefoon 030-823911, De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

M C NR.33/34

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1994

1063

MEDISCH CONTACT

14 SEPTEMBER-30 SEPTEMBER

- 1 7 SEPTEMBER -

U L A N

- 1 4 SEPTEMBER -

WO.

Erasmus Universiteit te Rotterdam: studiedag 'Kwaliteit van leven in medisch onderzoek'. Doelgroep: klinische onderzoekers, huisartsonderzoekers en alien die betrokken zljn bij patientgebonden onderzoek. Inlichtingen: HCO, Erasmus Universiteit Rotterdarr), mwM.A.F.H.W. Wencl<ebacti, tei. 010-

4087880. - 1 5 EN 1 6 SEPTEMBER -

DO./VR.

Hotel Heidepark te Bilthoven: workshop 'Medisch management en ziekenhuisorganisatie', georganiseerd door de Erasmus Universiteit en de LSV. IntiMingen: Bureau LSV, mw L Hene, tel. 030823290. - 1 6 SEPTEMBER -

VR.

Stadsparkpaviljoen te Groningen: themadag 1994 'Ongezond genezen', georganiseerd door de Huisartsopleiding Groningen en de Deskundigheidsbevordering Noord-Nederland. Inlictitingen: Secretariaat hiuisartsopieiding Gronirigen, tei. 050-632974. - 1 6 SEPTEMBER -

VR.

De Eenhoorn te Amersfoort: congres 'Ouder- en Kindzorg... Ook voor

ouders?' Doelgroep: wijkverpleegkundigen, cb-artsen, wetenschappers en anderen die zich betrokken weten bij de ontwikkeling binnen de Ouder- en Kindzorg. IntiMingen: IIT, tel. 05920-11914. - 1 6 SEPTEMBER -

VR.

Jaarbeurs te Utrecht: consensusbijeenkomst 'Depressie bij volwassenen', georganiseerd door het CBO op initatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie in samenwerking met onder andere het Nederlands Huisartsen Genootschap. Inlichtingen: CBO, tel. 030-960647. - 1 6 / 1 7 SEPTEMBER -

VR./ZA.

MECCte Maastricht: internationale conferentie 'What do we owe the elderly? Allocating social and health care resources', georganiseerd door het Instituut voor Gezondheidsethiek in samenwerking met het Hastings Center Inlichtingen: Instituut voor Gezondheidsethiek, tei. 043-217575. - 1 7 SEPTEMBER -

ZA.

Orpheus teApeldoorn: congres 'Samenwerking arts - fysiotherapeut, nieuwe wegen', georganiseerd door de Stichting Ergonomie en Preventieve fysiotherapie. Inlichtingen: ST.E.P. Congresorganisatie, tel.

074-426688.

1064

AGENDA

ZA.

Radboudziekenhuis te Nijmegen: congres 'Gezondheid en Milieu', bestemd voor geinteresseerden in de gezondheidmilieuproblematiek. Inlichtingen: mw drs M. Verheuvel, tel. 010-

4558201. - 1 9 SEPTEMBER -

MA.

Academisch Ziekenhuis Nijmegen, Gehoorzaal KNO: lezing met discussie 'Het gebruik van Iichaamsmateriaal in onderzoek', georganiseerd door het Nijmeegse Colloquia voorMedischeEthiek. Inlichtingen: Katholieke Universiteit Nijmegen, vakgroep Ethiek, tel. 080-615320. - 2 1 EN 2 8 SEPTEMBER, 5 OKTOBER -

Scandic Crown Hotel te Utrecht: leergang 'Financieel Management van nonprofit organisaties', georganiseerd door het Nederlands Studie Centrum. Inlichtingen: mr N.J. Mookhoek enmwN. van 't Hoen, tel. 010-4349966. - 2 2 SEPTEMBER -

DO.

Laboratorium voor Fysiologie te Leiden: cursus 'Vorderingen in de verpleeghuisgeneeskunde'. Doelgroep: (verpleeg)hulsartsen, klinisch geriaters en zij die in opieiding zljn voor deze specialismen. Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, tel. 071-275292. - 2 2 SEPTEMBER -

DO.

Academisch Medisch Centrum Amsterdam: PAOG-cursus 'Behandelingsstrategie van aandoenlngen van het beweglngsapparaat', bestemd voor: onder anderen huisartsen, verzekeringsgeneeskundigen en bedrijfsartsen (de cursus vindt ook plaats op 24 november). Inlichtingen: bureau PAOG-Amsterdam, Carta School, tel. 020-5664801. - 2 2 T / M 2 4 SEPTEMBER -

Golden Tulip te Amsterdam: Combined Meeting Dutch Pain Society & Pain Society of Britain and Ireland. Inlichtingen: Congressecretariaat (Tonne Verdonk), tel. 040-852212. - 2 3 SEPTEMBER -

VR.

- 2 9 SEPTEMBER -

DO.

De Doelen te Rotterdam: Nationaal Congres 1994 '(Chip)cards in de gezondheidszorg, grootschalige invoering loont!'. Doelgroep: managers en professionals in de zorgsector, artsen, specialisten, apothekers en zorgverzekeraars. Inlichtingen: congressecretariaat (Judith Moonen), tel. 010-4349966. - 2 9 SEPTEMBER -

DO.

Concertgebouw Haarlem: mini-symposium 'High care, ons een zorg; de continuiteit van intensieve zorg tijdens de overplaatsing van patienten per ambulance', georganiseerd door de Ambulancedienst Alkmaar, -Schagen en -Kennemerland, bedoeld voor de direct betrokkenen bij de ambulancehulpverlening. Inlichtingen: mw J. Eleveld, tel. 023-151530. - 2 9 SEPTEMBER -

DO.

Martini-ziekenhuis Groningen, locatie Van Swieten: Studiedag 'Academisering verpleeghuisgeneeskunde Noord-Nederland' Doelgroep: verpleeghuisartsen, directiesverzorgingstehuizen, hoofden verpleging, medewerkers GGD's en RIAGG's, overlge betrokkenen bij de ouderenzorg Inlichtingen: drs H.J. Poppen, tel. 050-633099. - 2 9 EN 3 0 SEPTEMBER -

DO./VR.

Hotel InntelteZutphen: werkconferentie'Managementparticipatie van medisch specialisten, op weg naar een andere organisatie?', georganiseerd door het NZi. Inlichtingen: Dienst Opieidingen & Congressen

NZi, mwM. Donkersloot, tel. 030-739291. • 3 0 SEPTEMBER -

VR.

Jaarbeurs te Utrecht: conferentie '20 jaar WCC. Doelgroep: medici, verpleegkundigen, fyslotherapeuten, paramedici, onderzoekers. Inlichtingen: secretariaat WCC, tel. 079687362. - 3 0 SEPTEMBER -

VR.

Congres- en vergadercentrum VNZ te Zeist: symposium 'Wie krijgt het voor het zeggen in de gezondheidszorg in de provincie?'. Doelgroep: consumenten- en patlentenorganisaties, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, leden Provinciale Staten, ledenlweede Kamer. Inlichtingen: 030-582237.

De Schakel te Nijkerk: themadag 'Ethisch handelen in de dienstverlening aan mensen met een handicap'. Doelgroep: artsen, maatschappelijk workers, verpleegkundigen en verzorgenden. Inlichtingen: Stichting Dienstverleners Gehandi- 3 0 SEPTEMBER VR. capten; T. van Dillen/mwL Francissen, tel. 030-331121. Universiteit Twente Enschede: symposium 'Whiplash-trauma post-whiplashsyndroom, letsei en dysfunctie', - 2 9 SEPTEMBER DO. bestemd voor neurologen, huls-, bedrijfs- en Jaarbeurscongrescentrum te Utrecht: revalidatieartsen, verzekeringsgeneeskunthemamiddag 'Ouderenzorg en dwang'. digen, anestheslslen, psychologen entysiotheDoelgroep: hulpverleners uit ambulante en rapeuten. intramurale zorg, organisaties met betrekking Inlichtingen: dr G.J. van Hoytema Stichting, tel. tot de ouderenzorg. 053-892409. Inlichtingen: Medilex Seminars, tel. 030-

720977.

JAARGANG 4 9 / 2 6 AUGUSTUS 1 9 9 4

MC NR. 33/34