SISTEM KATEGORI KLIEN JIWA (CCS – CLIENT CATEGORIZATION SYSTEM) (Oleh: Intansari Nurjannah, SKp., MNSc) Identitas pasien:………………………… Skreening awal: Apakah ………. Punya keinginan/ide bunuh diri Ya/Tidak (Jika jawaban ya berarti pasien langsung masuk kategori IV/Krisis) Apakah ...........Punya kecenderungan melarikan diri? Ya/Tidak (Jawaban ya atau tidak dilanjutkan skreening di bawah ini, jika skor dalam kondisi health promotion atau maintenance maka klien perlu di pulangkan segera, jika kondisi akut atau krisis maka klien tetap di rawat di rumah sakit) Variabel Mencederai diri/orang lain*
Skor Tidak ada (0) Tidak ada ide/keinginan mencederai diri atau orang lain/secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain
Skor Resiko kecil (16) Ada ide/keinginan mencederai diri/orang lain (tapi tidak ingin melakukan setelah mengetahui konsekuensinya)/apabila ada halusinasi tingkat 1-2 atau tingkat 3-4 tetapi pasien telah mampu mengontrol halusinasi
Komunikasi
Ada respon + sesuai, lancar (0)
Ada respon +, sesuai, tidak lancar (14)
Skor Resiko besar (34) Ada ide/keinginan mencederai diri dan orang lain (meskipun mengetahui konsekuensinya)/memiliki halusinasi tingkat 3-4 dengan isi halusinasi berkaitan dengan perintah melakukan kekerasan pada diri atau orang lain tetapi pasien belum melaksanakan perintah halusinasi/belum dapat mengontrol halusinasi Ada respon +, tidak sesuai (26)
Interaksi sosial **
Bersedia melakukan interaksi/terlibat dengan kelompok besar (0) Mandiri (0) Dapat melakukan sendiri/apabila menolak karena alasan yang dapat diterima dan tidak mambahayakan pasien Mandiri (0) idem
Bersedia interaksi dengan lebih dari satu orang (5)
Bersedia interaksi dengan hanya 1 orang (10)
Mandiri perlu pengawasan (3) Dapat melakukan sendiri dan perlu pengawasan dari petugas kesehatan untuk memastikan dilakukannya kegiatan
Dengan bantuan (7) Perlu bantuan untuk melakukan kegiatan
Mandiri perlu pengawasan (3) Idem
Dengan bantuan (7) Idem
Menolak (10) idem
Berpakai an Tidur/istirahat ****
Mandiri (0) idem Tenang (0) Tidak terjaga, atau apabila terjaga adalah karena alasan yang dapat diterima (misalnya, haus, dingin atau ingin ke kamar kecil)
Mandiri perlu pengawasan (3) Idem Dapat tidur tapi perlu intervensi keperawatan (3) Terjaga maksimal 1 kali dan memerlukan intervensi keperawatan untuk tidur kembali
Dengan bantuan (7) Idem Tidak dapat tidur nyenyak dan kadang perlu intervensi keperawatan/farmakologi (7) Dapat tidur tapi terjaga lebih dari satu kali dan memerlukan intervensi keperawatan/farmakologi untuk tidur kembali
Menolak (10) idem Gangguan tidur berat/pasien tidak sadar (10) Tidak dapat tidur lebih dari 24 jam baik tidak diberikan obat maupun telah diberikan obat/pasien tidak sadar
Pengobatan oral/injeksi *****
Aktif berpartisipasi (0) Bersedia mengikuti pengobatan (farmakologi: oral/injeksi/ECT dll) dengan 1 kali pengarahan
Makan
Mengikuti jadwal dengan 1 x pengarahan dan rentang waktu sesuai dengan yang diharapkan (0)
Bersedia dengan intervensi lebih dari 1 tenaga kesehatan (7) Bersedia mengikuti pengobatan tetapi dengan intervensi/bantuan oleh lebih dari 1 tenaga kesehatan Perlu lebih dari satu kali pengarahan, dan rentang waktu lebih lama dari rentang waktu yang diharapkan (7)
Menolak (10) Tidak bersedia mengikuti pengobatan baik dengan kesadaran maupun tidak atau obat tidak dapat diberikan/pengobatan dilakukan dengan intervensi khusus
Aktifita s terjad wal
Mandi Berpakai an
Idem Idem
Partisipasi dengan intervensi 1-1 (3) Bersedia mengikuti pengobatan karena motivasi/bantuan dari tenaga kesehatan (1-1) /keluarga/SO (Significant others/Orang yang berarti bagi pasien) lebih dari satu kali pengarahan, dan perlu pengawasan dan motivasi dan aktifitas dilakukan sesuai dengan rentang waktu yang telah ditetapkan untuk kegiatan (3) Idem Idem
Idem Idem
Idem idem
ADL***
Makan
Mandi
Skor Aktual (50) Telah (maksimal 3 hari setelah melakukan perilaku kekerasan) atau sedang melakukan perilaku mencederai diri/orang lain/ memiliki halusinasi tingkat 3-4 dengan isi halusinasi berkaitan dengan perintah melakukan kekerasan pada diri atau orang lain/halusinasi berisi perintah untuk melarikan diri dan pasien sudah/ingin melaksanakan perintah halusinasi Tidak ada respon/pasien tidak mampu menjawab/tidak sadar (40) Tidak bersedia interaksi/mematung/diam/menyendiri tanpa aktifitas/aktifitas tidak bertujuan/tidak mampu interaksi (15) Menolak (10) Tidak bersedia melakukan kegiatan /melakukan kegiatan dengan intervensi khusus
Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar/tidak (10)******
KETERANGAN: Skreening awal untuk ide bunuh diri/pulang paksa (melarikan diri) hanya digunakan apabila klien mempunyai ide ini tetapi bukan karena perintah halusinasi tetapi karena keinginan sendiri yang sangat kuat Skor 0 – 30 : Kategori pasien 1 (Health promotion/peningkatan kesehatan) Skor 31 – 59 : Kategori pasien 2 (Maintenance/pemeliharaan) Skor 60 – 119 : Kategori pasien 3 (Acute/Akut) Skor 120 : Kategori pasien 4 (Crisis/krisis) * Skor ini juga berlaku untuk pasien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi fisiologisnya, - Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain/tidak memungkinkan adanya resiko cedera - Skor 16 = ada keinginan tapi pasien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan - Halusinasi tingkat 1: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat individu send iri - Halusinasi tingkat 2: halusinasi secara umum menjijikkan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan - Halusinasi tingkat 3: Halusinasi sudah mulai memberi perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan indivi du merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa muncul rasa takut - Halusinasi tingkat 4: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi - Skor 34 = ada keinginan tapi pasien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau pasien yang punya resiko cedera karen a kondisi fisiknya misalnya karena penglihatan tidak jelas, dementia, delirium, dll - Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/orang lain secara sengaja ** Keterangan tambahan untuk - Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien bisa/mau ikut berpartisipasi/bersedia berada dalam kelompok tersebut - Skor 5 = bisa juga untuk pasien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi tetap hanya 1-1 - Skor 10 = pasien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/subyek), misalnya sedang interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut berpartisipasi maka pasien tidak mau melanjuntukan pembicaraan/diam/menolak *** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal (misalnya mandi, makan,berpakaian yang terlalu sering/berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada alasan yang jelas maka pasien tersebut masuk pada skor 7 (memerlukan bantuan untuk dapat melakukan kegiatan deng an standar frekuensi yang normal) **** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidur tetapi juga kondisi istirahat - Skor 0 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore: klien mengetahui tentang kebutuhan istirahat dan jika diperlukan bersedia melaksanakan kebutuhan istirahat - Skor 3 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : mengetahui perlunya kebutuhan istirahat tetapi perlu motivasi untuk istirahat jika pasien memang memerlukan istirahat - Skor 7 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : tidak mengetahui perlunya kebutuhan istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani pasien dll) agar pasien bersedia/mampu beristirahat jika memang diperlukan - Skor 10 = Pasien tidak sadar berarti pasien koma, dengan kriteria Glasgow coma Scale kurang dari 8 Shift pagi dan sore : Pasien memerlukan istirahat karena kondisi fisiknya (misalnya malam sebelumnya tidak tidur) tetapi pasien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau pasien yang perlu dilakukan restrain untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya *****Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnya ****** Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar atau tidak atau karena penyebab fisiologi
1 P
Dst S M P S M Interaksi hanya dengan 1 orang (10) Interaksi (-)/mematung menyendiri/tuj.uan aktifitas (-) (15)
Interaksi > 1 orang (5)
Mandiri/bila menolak dengan alasan yang dapat diterima (0)
Mandiri perlu pengawasan (3)
Dengan bantuan (7)
Menolak/perlu intervensi khusus (10)
Mandi Makan Berpa kaian
Intervensi dengan >1 orang (7) Menolak/interv. khusus (10)
Tidur
Perlu motivasi (1-1) (3)
Ggn tidur berat/tidak sadar (10) Aktif berpartisipasi (0)
ADL
Nyenyak (-),kadang perlu intervensi keperwatan/farmakologi (7)
Intervensi untuk bisa tidur (3)
Interaksi sosial
Tenang (0)
Komunikasi
interaksi dengan kelompok besar (+) (0)
Respon (-)/menjawab (-)/tidak sadar (40)
Respon (+), tidak Sesuai (26)
Mencederai diri/ orang lain
Respon (+) Sesuai , tidak lancar (14)
Respon (+) Sesuai , lancar (0)
Aktual (50)
Resiko besar (34)
Resiko kecil (16)
Ide BD/ pulang paksa
Tidak ada resiko (0)
Tidak
Nama pasien
Ya
Nadi
Suhu
Total Skor
Shift
Lampiran 2
Aplikasi penggunaan sistem kategori pasien jiwa di klinik LAPORAN HARIAN KONDISI UMUM PASIEN Pengobatan oral/injeksi
Lampiran 3 Kesimpulan hubungan sistem kategori dengan model stress adaptasi FOKUS PENGKAJIAN SKOR
KATEGORI PASIEN
TAHAP PENANGA NAN
TUJUAN PERAWATAN
PRINSIP INTERVENSI KEPERAWATAN
HASIL YANG DIHARAPKAN
120-200 atau skreenin g awal Ya
IV
Krisis
Stabilisasi
Faktor resiko yang mengancam kesehatan dan keamanan pasien
Modifikasi lingkungan lingkungan yang aman
Tidak adanya bahaya pada pasien dan orang lain
60-119
III
Akut
Remisi/mered akan penyakit/gejal a pasien
Gejala pasien dan respon koping maladaptif
Perencanaan penanganan bersama dengan klien dan memberikan contoh dan pengajaran mengenai respon adaptif
Gejala hilang
31-50
II
Pemelihara an
Kembalinya kondisi pasien/recove ry
Status fungsi pasien
Penguatan dan sokongan pada respon koping adaptif pasien dan advokasi
Meningkatnya fungsi dari pasien
0-30
I
Peningkata n Kesehatan
Wellness/kese jahteraan yang optimal
Kualitas hidup pasien dan well being
Inspirasi ide dan validasi
Kualitas hidup yang optimal
untuk
Sediakan
* Skor ini juga berlaku untuk pasien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi fisiologisnya, - Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain/tidak memungkinkan adanya resiko cedera - Skor 16 = ada keinginan tapi pasien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan - Halusinasi tingkat 1: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat individu sendiri - Halusinasi tingkat 2: halusinasi secara umum menjijikkan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan - Halusinasi tingkat 3: Halusinasi sudah mulai memberi perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan individu merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa muncul rasa takut - Halusinasi tingkat 4: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi - Skor 34 = ada keinginan tapi pasien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau pasien yang punya resiko cedera karena kondisi fisiknya misalnya karena penglihatan tidak jelas, dementia, delirium, dll - Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/orang lain secara sengaja ** Keterangan tambahan untuk - Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien bisa/mau ikut berpartisipasi/bersedia berada dalam kelompok tersebut - Skor 5 = bisa juga untuk pasien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi tetap hanya 1-1 - Skor 10 = pasien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/subyek), misalnya sedang interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut berpartisipasi maka pasien tidak mau melanjuntukan pembicaraan/diam/menolak *** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal (misalnya mandi, makan,berpakaian yang terlalu sering/berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada alasan yang jelas maka pasien tersebut masuk pada skor 7 (memerlukan bantuan untuk dapat melakukan kegiatan dengan standar frekuensi yang normal) **** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidur tetapi juga kondisi istirahat - Skor 0 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore: klien mengetahui tentang kebutuhan istirahat dan jika diperlukan bersedia melaksanakan kebutuhan istirahat - Skor 3 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : mengetahui perlunya kebutuhan istirahat tetapi perlu motivasi untuk istirahat jika pasien memang memerlukan istirahat - Skor 7 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : tidak mengetahui perlunya kebutuhan istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani pasien dll) agar pasien bersedia/mampu beristirahat jika memang diperlukan - Skor 10 = Pasien tidak sadar berarti pasien koma, dengan kriteria Glasgow c oma Scale kurang dari 8 Shift pagi dan sore : Pasien memerlukan istirahat karena kondisi fisiknya (misalnya malam sebelumnya tidak tidur) tetapi pasien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau pasien yang perlu dilakukan restrain untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya *****Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnya ****** Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar atau tidak atau karena penyebab fisiologi
