Den pro cévní mozkovou příhodu
Úvod 15. květen 1999 byl vyhlášen evropskou organizací EUROPEAN INITIATIVE (EUSI), dnes ESO (European Stroke Organisation) zaměřenou na výzkum, prevenci, léčbu a zmírnění následků cévních mozkových příhod (CMP) Světovým dnem proti mozkové mrtvici (World Stroke Day). Důvodem této iniciativy je seznámení veřejnosti se závažnosti mozkových příhod a vzdělání tak, aby bylo možné nemoc co nejdříve po vzniku léčit. V ČR je navíc zájem o danou problematiku umocněn třemi, ne právě povzbudivými faktory: ve srovnání se zeměmi západní Evropy jsou výskyt i úmrtnost na CMP více než dvojnásobné, umírají převážně muži v kategorii 49-65 let a konečně očekává se vzestup incidence mozkových příhod, který je už pozorován v USA, jako důsledek zvyšování procenta seniorů v populaci. Po nemocech srdce a zhoubných nádorech se řadí na druhé až třetí místo jako nejčastější příčina úmrtí v naší zemi.
V roce 2005 byla podepsána deklarace v průběhu Helsingborgská konference podle které musí být intenzivní péče o mozkové příhody koncentrována do specializovaných center k dosažení co nejlepšího výsledku léčby. V rámci toho vznikají návrhy péče o mozkové příhody i v naší republice- konkrétně v roce 1991 návrh cerebrovaskulárního programu a organizačních struktur cerebrovaskulárních pracovišť. V roce 1998 vzniká při MZd Rada pro národní cerebrovaskulární program a začínají působit cerebrovaskulární, iktová centra. Česká neurologická a Česká kardiologická společnost přijímají společný dokument pro diagnostiku a léčbu CMP. Většina okresních a prakticky všechna krajská zdravotnická zařízení takovéto jednotky či centra mají vytvořené. Co ví historie o cévních mozkových příhodách? . •
Z historických pramenů je známo, že už v době Babylonské říše (přibližně 586 př.Kristem) zaznělo toto prohlášení
•
5
Jestli, Jeruzaléme, na tebe zapomenu, ať mi má pravice sloužit zapomene.
•
6
Ať mi jazyk přilne k patru, nebudu-li si tě připomínat, nebudu-li Jeruzalém
považovat za svou svrchovanou radost.
(Žalm 137: 5-6). V tomto je možná popsán příznak uzávěru střední mozkové tepny vlevo, která ústí do poruchy hybnosti pravé ruky i poruchy řeči. Bible Guttenbergova Před více než 2 tisíciletími se mozková příhoda nazývala „mrtvicí“ – a vydávalo se za ní každé onemocnění, při kterém nemocný padal, či náhle ochrnul. Jedno z nejčasnějších popisů se připisuje Hippokratovi (400 l. pr.n.l.) Říka: Lidé tímto trpí nejčastěji ve věku mezi 40 a 60 lety, není možné vyléčit těžký záchvat mrtvice, a není lehké vyléčit lehký záchvat. Hippokrates od Petra Pavla Rubense: Jako první popsal příčinu smrtelné mozkové příhody Johann Jacob Wepfer ve Švýcarsku. V polovině 17. Století (1658) popsal krvácení do mozku jako příčinu mrtvice. Jako první určil jako další možnou příčinu mrtvice také uzávěr velké cévy, která přivádí krev do mozku.Tedy jako příčina mrtvice bylo určeno cévní onemocnění. Terminologie doprovázející znalosti o mozkových příhodách se zdokonalovala, postupně byly popsány termíny dodnes užívané v medicíně díky poznatkům generací lékařů – badatelů. Řada upřesnění následovala především v obdoví po druhé světové válce a to především s rozvojem diagnostických metod, především s objevem kontrastního vyšetření cév pomocí rentgenova záření- tedy dodnes užívaná tzv. arteriografie. Kořeny znalostí tohoto vyšetření jsou od Monize 1927, ten také popsal poprvé uzávěr vniřní mozkové cévy v roce 1937.
Angiografie karotická
DSA IC
Dalším milníkem bylo vyšetření ultrazvukové, bylo provedeno Reidem a Spencerem v roce 1972. Rovněž z roku 1972 je Hounsfieldovo první komerční využití CT. Pro zobrazení mozku bylo toto vyšetření užito Ambrosem 1973.
CT
MR mozku Dalším krokem k modernímu vyšetřování mozku bylo užití NMR Blochem a Purcellem – nezávisle na sobě v roce 1992. Principy k užité byly známy relativně dávno, tedy v období před II. sv. válkou, avšak teprve užití digitální techniky v dostatečném výkonu umožnilo první použitelná zobrazení Lauterburem a Damadianem v 70. letech.
Dalším důleživým krokem bylo především definování tzv. TIA- čili přechodné nedokrevnosti mozkové. V neposlední řadě se do popředí dostávají některé funkční metody jako SPECT (Jednofotonová emisní výpočetní tomografie, Anglicky: Single photon emission computed tomography) a PET (Pozitronová emisní tomografie – Positron emission tomography). SPECT
PET
PET-MR
Souběžně probíhal výzkum a využití neurochirurgických technik v této oblasti, které definovalo kriteria užití operativních technik užívaných při různých typech cévních onemocněních a v neposlední řadě se upřesnila užití prostředků konservativního léčení- tedy užívání léků v období onemocnění ale i po proběhlé mozkové příhodě- což je zásluhou především prací ne velkých souborech nemocných především z devadesátých let. Neurochirurgický výkon na mozku
Pohled pod tvrdou plenu mozkovou
Stereotaktická operace
Ve znamení nejmodernější léčby pomocí trombolýzy je pak století a tisíciletí současné.
Co jsou cévní mozkové příhody? Cévní mozkové příhody, akutní onemocnění, které může změnit váš život. Co je cévní příhoda mozková je obecně známo, v povědomí široké veřejnosti je však především spíše informace, že jde o onemocnění vysokého věku, které občas někoho postihne a že je to fatální postižení, na které se umírá. Pokusím se spolu s mými spolupracovníky upřesnit a vysvětlit některé pojmy a skutečnosti o tomto závažném onemocnění. Definice: Cévní onemocnění mozku jsou skupinou velmi rozšířených onemocnění v naší zemi. Tento vysoký výskyt souvisí především s naším životním stylem (nezdravá strava, málo pohybu, kouření, pití alkoholu). Jedná o skupinu velmi rozdílných jednotek, jejichž společným znakem je, že se jedná o nemoci cév, které postihují mozek Nejčastějšími příčinami mozkových příhod jsou
onemocnění cév:
-
nemocni krevní :
tzv. kornatění cév a komplikace tuto nemoc doprovázejícítvorba sraženin a vmetků do plic, srdce a mozku postižení drobných mozkových cév, které jedinečným způsobem zásobují důležitá centra v mozku zúženiny velkých cév přivádějících krev do mozku některé vrozené vady a některá onemocnění pojiva, které mění vlastnosti cév
-
-
-
provázené změnami srážlivosti krevní- tzv. trombofilní stavy – jež jsou vrozeným (dědičným) defektem zvaným Leidenská mutace změny srážlivosti získané- kuřáctvím, užíváním některých léků, ale i hormonální antikoncepcí, při toxikomanii, alkoholismu a alkoholovém postižení jater změny srrážlivosti při některých infekčních nemocech, při AIDS ap. ale i chronická onemocnění trávicího traktu a
ledvin
nemoci srdce a oběhu
-
-
tedy především hypertenze ischemická choroba srdeční, poruchy srdečního rytmu, vrozené vady srdeční, chlopňové protézy po kardiochirurgickém léčení ap. současně probíhající infarkt srdeční s oslabením srdečního výdeje poruchy srdečního rytmu nedostatečně léčené
onemocnění endokrinologická
-
cukrovka je nejčastějším takovýmto rizikovým onemocněním onemocnění skladby a zpracování tuků, tzv. dyslipidemie – tedy abnormální hladiny některých tuků a cholesterolu.
_______________________________________________________ Mozkové příhody se nevyhýbají žádnému věku, nejsou tedy specifickým onemocněním vázaným na vyšší věk, byť průměrná čísla skutečně ukazují nejvíce na věkové skupiny od 4. dekády výše.
Bohužel je to i onemocnění dětského věku, ale i onemocnění především středního věku a často i onemocnění zdánlivě zcela zdravých lidí. Jako příklad lze uvést zvýšené riziko mozkových příhod mladých žen či dívek kuřaček, konzumentek HAK. Pokud je ještě nadváha, riziko se násobí. Navíc nelze zcela přesně předpovědět, kdo z těchto žen je navíc postižen nosičstvím genu pro trombofilii- čili onemocnění, které vede k zvýšené srážlivosti krevní.. ¨ Mladá (možná) riziková žena
Výše uvedené jsou skutečně nejčastější příčiny tohoto závažného onemocnění, příčin však může být daleko více včetně kombinace různých faktorů.
Na vzniku mozkových příhod se může podílet i tlak či škrcení v krční oblasti. Příkladem může být vznik ojedinělých případů mozkových příhod při nesprávném telefonování, při kterém dochází k vzniku sraženiny v utlačené cévě či jejímu natržení ve struktuře vnitřních vrstev cévy ap.
Na rozvoji aterosklerosy, čili kornatění cév se prokazatelně podílí i způsob života. Chronicky jsou známé rizikové faktory:
Způsob stravování – živočišné tuky
Obezita
Kouření
Výsledkem je rozvoj aterosklerosy i když je dnes známo, že i zde může hrát roli genetická dispozice, ačkoliv častější jsou spíše rodinné návyky pohybové, stravovací ap.
Sklerotický plát
Rozdělení mozkových příhod : Cévní mozkové příhody se nejčastěji dělí podle mechanismu svého vzniku: Ischemické CMP představují asi 80%všech CMP a jsou nejčastěji způsobeny postupným trombotickým uzávěrem nebo náhlým tromboembolickým uzávěrem do přívodné tepny. V ČR je roční incidence okolo 250 případů na 100 000 obyvatel.
Ischemie mozku
Hemoragické CMP se vyskytují asi v 15% případů tj. asi 45 případů na 100 000 obyvatel za rok v ČR a jsou vyvolány rupturou některé z mozkových tepen.
Hemorhagie mozková.
Haemocephalus
Subarachnoidální krvácení je neméně časté, vyskytuje se asi v 5% případů (cca 15/ 100 000 za rok v ČR) a je vyvoláno výronem krve do subarachnoidálních prostor. Bývá nejčastěji způsobeno prasknutím výdutě na mozkové cévě.
Subarachnoidální krvácení
Aneurysma (výduť)
Gigantické aneurysma
Příznaky mozkových příhod: Příznaky CMP v přehledu: Náhlá slabost, necitlivost a porucha hybnosti tváře, horní a dolní končetiny na jedné polovině těla Brní Vás tvář nebo úplně ztuhne – nemůžete se usmát, zapískat, polykat Neovládáte svou ruku, je jako bez citu a vypadávají Vám z ní věci Vaše dolní končetina Vás přestane poslouchat nebo podklesává při chůzi Wernicke- Mannovo držení těla.
Náhlá nerozhodnost, potíže s mluvením nebo porozuměním Špatně se vyjadřujete, hledáte slova, je Vám špatně rozumět nebo nerozumíte okolí Špatně se Vám píše nebo čte Náhlá porucha zraku Náhlé rozmazané vidění nebo ztráta zraku Týká se jednoho nebo obou očí naráz. Někdy se vidění zdvojuje Náhle vzniklé problémy s chůzí nebo závratě Ztratíte rovnováhu, nejste schopni svou chůzi koordinovat Náhlé silné bolesti hlavy bez zjevné příčiny Náhlá bolest hlavy, která někdy přechází ve ztuhlost krku
K bolesti je nutno říci, že většina mozkových příhod nebývá provázená bolestí a to je právě ten problém, postižený bývá postižen potichu, bezbolestně, často si i sám nemusí uvědomovat, že se s ním něco děje. Na rozdíl od srdečního infarktu, kdy každý ví, že při bolesti na hrudi má vyhledat lékaře, v těchto případech většinou nemocný, ale často i okolí vyčkává, co bude dál. Bohužel to bývá příčinou pozdního zahájení léčby !
První pomoc: Především je potřeba nemocného stabilizovat- posadit, uklidnit, případně uložit s lehce zvýšenou horní polovinou těla, při zvracení zabránit vdechnutí zvratků, v případě bezvědomí zajistit stabilizovanou polohu na boku. Stabilizovaná poloha
Nemocnému je potřeba přivolat pomoc- tedy nejjednodušeji telefonicky na čísle 155 nebo na mezinárodním čísle 112- toto číslo je platné mezinárodně i když existují národní specifikanapr. 911 pro USA, 03 v Rusku ap. Mezinárodní konvence umožňuje volání i z mobilních telefonů zdarma navíc do nejbližší dostupné sítě dokonce i bez SIM karty navíc u některých telefonů i přes zámek kláves.
Ve výše popsaném případě nevyčkávejte do dalšího dne, neztrácejte drahocenný čas, který může pak chybět při léčbě. U mozkové příhody, která má přechodný ráz je kontakt s lékařem neméně důležitý, neboť příští zhoršení již může být definitivní a zároveň již svými důsledky obtížně léčitelné. Je nutné zjistit co možná nejvíce informací o nemocném a předchorobí nemoci. Toto je třeba učinit i v případě že nemocný dobře komunikuje, není totiž zaručeno, že bude schopen komunikovat ještě po příjezdu zdravotníků. Dále je třeba zjistit nemoci, kterými trpí, léky které bere, zda neprodělal v posledních 3 měsících operaci, je potřeba zjistit kontakt na příbuzné, nejlépe zapsat telefonní číslo. Toto vše je pak potřeba co nejpřesněji předat zdravotníkům. V dnešní době je vysoká dostupnost přednemocniční zdravotnické péče- ať posádek záchranné služby s lékařem či se sestrou záchranářkou- kteří jsou na tyto případy proškoleni.
Léčba mozkových příhod : Je úkolem pro specializovanou nemocniční péči. Tato se odehrává ve specializovaných Iktových centrech. Nemocný je po příjezdu sanitou záchranné služby předán v místě zvaném ER (tedy urgentní příjem) nemocnice - v našem případě se toto místo nachází v novém Pavilonu akutní mediciny Karlovarské krajské nemocnice a.s. Odtud je nemocný po nezbytné diagnostice převezen do Iktového centra KKN a.s. v prvním patře nové budovy A.
Nejprve je nutné urychlené stanovení diagnosy, po které následuje nezbytná rozvaha o nejlepším způsobu léčby.
Každý typ, ale i stupeň postižení vyžaduje jiný typ léčby a je předmětem práce profesionálů. Bohužel i v této fázi řada takto postižených přes velkou snahu zdravotníků umírá ať na vlastní mozkovou příhodu nebo na přidružené onemocnění srdce nebo cév.
Léčba na specializovaný intenzivních odděleních.
Transport do specializovaných neurochirurgických center.
Eurocopter
Zde ovšem hraje roli především čas. Tato léčba může být účinná, pokud je podána do 180 minut od vzniku mozkové příhody, tedy od prvních příznaků. Léčba má ovšem bohužel i svá rizika- a to v možném zakrvácení do mozku a má také řadu dosti přísných podmínek, za kterých je možné tuto látku podat. Proto je tak důležité dopravit nemocného včas a zároveň zjistit o nemocném co nejvíce informací.
Před podáním
a po podání alteplázy
Po skončení akutní fáze léčení následuje dlouhodobá především rehabilitační péče podpořená řádnou léčbou všech doprovodných komplikací, onemocnění srdce, cukrovky, vysokého tlaku. Spolu s rehabilitací je velmi důležitá psychologická podpora, do které počítáme i aktivní zapojení rodiny. 8) Následky mozkových příhod : Záleží od typu mozkové příhody- zde uvedu jako příklad východiska po léčbě ischemické mozkové příhody- tedy po skončení léčby mozkového infarktu. V závislosti na závažnosti postižení a poskytnuté léčbě lze po 3 měsících od mozkového infarktu očekávat asi 20% mortalitu, 30-40% invaliditu a 40-50% pravděpodobnost částečného nebo úplného vyléčení. Riziko recidivy mozkového infarktu je do 10% v následujících 30 dnech, asi 5% ročně a asi 25-30% v následujících 5 letech. Zvláště vysoké riziko recidivy je u pacientů s chronickou fibrilací síní a symptomatickou stenózou karotidy nad 70%.
Prevence: Primární prevence je zaměřena především na omezení kouření, ovlivnění stravovacích návyků, podporu přiměřených fyzických aktivit a redukci tělesné hmotnosti, léčbu hypertenze, srdečních onemocnění, hyperlipidémie, cukrovky a dalších souvisejících nemocí. Tedy životospráva a řádné léčení všech onemocnění. Prevence cerebrovaskulárních onemocnění musí být jednou z priorit zdravotní politiky státu. Vzdělávání a zvyšování informovanosti obyvatelstva o příčinách cévních mozkových příhod a o tom jak jim předcházet by měly hrát významnou roli v oblasti primární prevence. Primární prevence má být organizována ve spolupráci s praktickými lékaři a s příslušnými odbornými společnostmi (neurologickou a interní společností a s preventivními obory hygieny a epidemiologie) Nezbytné je zajištění dostatečné informovanosti veřejnosti o příznacích cévních onemocnění mozku a nutnosti okamžitého přivolání RZP při vzniku příznaků.
Sekundární prevence Po proběhlé mozkové příhodě může sekundární prevence významně snížit riziko následného MI. Pro účelnou léčbu cerebrovaskulárních onemocnění je proto nezbytně nutné dodržovat zásady sekundární prevence. Sekundární prevence zahrnuje především: - řádné dlouhodobé podávání léků snižujících krevní srážení a léků, které brání shlukování krevních destiček - režimová opatření s odstranění rizikových faktorů - dořešení všech zjištěných doprovodných onemocnění cév a srdce, odstranění zúženin na krkavicích ap. dostatečná a opakovaná informace o způsobu a nutnosti léčby, rehabilitace, kterou nemocný i rodina obdrží
Na závěr ještě krátký souhrn: Na závěr připomínám jednoduchý test, kterým lze odhalit postižení mozku. Je však nutné vědět, že izolované příznaky ne vždy musí znamenat mozkovou příhodu- mohou znamenat postižení z jiných příčin, ale toto může odhalit až odborník.
Fast test aneb jak rychle poznat cévní mozkovou příhodu
Tvář - požádejte nemocného, aby se usmál a ukázal zuby.
U člověka s mozkovým infarktem může dojít k poklesu ústního koutku. Ústní koutky nejsou u postiženého symetrické.
Ruce - Požádejte nemocného, aby natáhl ruce před sebe a otočil je dlaněmi dolů. U člověka s mozkovým infarktem ochrnutá končetina obvykle rychle klesá.
Řeč - Požádejte nemocného, aby řekl jednoduchou větu, například " Starého psa novým kouskům nenaučíš." Nebude toho pravděpodobně schopen, nebo bude slova komolit.
Základ: ihned reagovat na první příznaky „mrtvice“, aby bylo splněno hlavní kritérium terapeutického okénka - krátký čas od prvního příznaku do kontaktu se zdravotnickým zařízením Jakmile postižený ve svém těle pocítí první signál některého z příznaků, musí bez odkladu jednat. Je lepší jet při sebemenším příznaku do nemocnice třikrát zbytečně než jednou pozdě!!! Dle statistik zhruba jedna třetina postižených mozkovým iktem se vyléčí bez následků. Druhá třetina zůstává do konce života v trvalé invaliditě a třetí třetina umírá. Nebezpečí vzniku ischemické cévní mozkové příhody, se zvyšuje s přibývajícím věkem a je obecně vyšší u mužů.
Děkuji za pozornost. Prezentováno ve dnech pro Cévní mozkovou příhodu (naposledy v květnu 2012). prim. MUDr. Igor Karpowicz Neurologické oddělení Karlovarské krajské nemocnice KKN a.s.
