DELIRIUM VE STÁØÍ, JEHO ROZPOZNÁNÍ, PROGNÓZA

DELIRIUM VE STÁØÍ, JEHO ROZPOZNÁNÍ, PROGNÓZA A LÉÈEBNÉ MONOSTI E. TOPINKOVÁ KLÍÈOVÁ SLOVA

SOUHRN

delirium

Delirantní stavy jsou nejčastější neuropsychiatrickou patologií u hospitalizovaných pacientů vyššího věku. Delirium ve stáří představuje akutní, život ohrožující stav. Nerozpoznané a neléčené delirium zvyšuje úmrtnost, prodlužuje hospitalizaci, vede ke ztrátě funkčních schopností a podle některých studií zvyšuje incidenci demence v následujících 5 letech. Proto je třeba, aby lékaři delirium včas rozpoznali a léčili. Článek podává přehled o současném stavu znalostí epidemiologie a etiopatogeneze deliria a možností léčby a prevence této závažné komplikace.

epidemiologie diagnóza nefarmakologická intervence farmakoterapie

KEY WORDS delirium epidemiology diagnosis non—pharmacological intervention

ABSTRACT Delirium represents the most common neuropsychiatric pathology in hospitalized old patients. Delirium is understood as acute, life threatening event. Missed diagnosis and non—treatment of delirium increase mortality, risk of complications and functional deterioration, prolong length of hospital stay and, according to some studies increase the incidence of dementia during the 5 years following delirium. Therefore, it is necessary for physicians to gain knowledge and skills to diagnose and treat delirium. The aim of this paper is to review current knowledge about epidemiology and aetiopathogenesis of delirium and to explore possibilities in treatment and prevention of this serious condition.

pharmacotherapy

ÚVOD

klasifikace deliria dle MKN-10

DIAGNOSTIKA A KLASIFIKACE DELIRIA

symptomy deliria

VÝSKYT DELIRIA

32

Delirium u nemocného vyššího věku představuje akutní, život ohrožující stav. Vzhledem k vysokému výskytu delirií u hospitalizovaných seniorů je třeba, aby především lékaři akutních oddělení dokázali tyto stavy rozpoznat a léčit. Nerozpoznané a neléčené delirium zvyšuje úmrtnost, prodlužuje hospitalizaci, vede ke ztrátě funkčních schopností a podle některých studií zvyšuje incidenci demence v následujících 5 letech. Proto někteří geriatři považují vysoký výskyt deliria ve zdravotnickém zařízení za indikátor nesprávné a nedostatečné péče o geriatrické pacienty [1]. Cílem tohoto článku je poskytnout aktuální informace o diagnostice, léčbě a prevenci této závažné komplikace.

DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA DELIRIA A KLASIFIKACE Podle DSM—IV i Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN—10) je delirium definováno jako přechodný organický psychosyndrom s akutním začátkem, vznikající v důsledku somatické nebo psychické choroby nebo poruchy přesahující adaptační schopnosti mozku. Současně jsou přítomny: kvalitativní poruchy vědomí a pozornosti, vnímání, myšlení, paměti, psychomotorického chování, emotivity i afektu a poruchy schématu spánek—bdění (tab. 1) [2].

Příznaky deliria nastupují rychle, obvykle během hodin až dnů. Je pro ně typické kolísání intenzity během krátkého časového úseku a jejich ústup při odeznění vyvolávající příčiny. Přestože diagnostická kritéria zdůrazňují krátké trvání a reverzibilitu symptomů, mohou zejména u starších nemocných přetrvávat týdny i měsíce. Vzácně byl popsán i přechod do demence. MKN—10 klasifikuje: delirium vyvolané návykovými látkami (F1x.3) nebo jejich odnětím (F1x.4) a delirium jiné než vyvolané alkoholem nebo jinými psychoaktivními látkami (F05). Čtvrté kódovací číslo diferencuje: F05.0 delirium nenasedající na demenci F05.1 delirium nasedající na demenci F05.8 jiné delirium F05.9 nespecifikované delirium DSM—IV klasifikace využívá etiologické faktory a rozlišuje: delirium při somatickém onemocnění delirium při intoxikaci substancí delirium v rámci odvykacího stavu delirium se smíšenou etiologií

VÝSKYT DELIRIA S delirantními stavy ve stáří se setkávají především lékaři akutních oddělení. Již při přijetí na interní od-

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/2003

TAB. 1. DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA DELIRANTNÍHO SYNDROMU (MKN−I0, DSM−IV). •

•

•

Kvalitativní porucha vědomí ve smyslu jeho zastření nebo zúžení se zhoršenou schopností vnímat podněty ze zevního prostředí. Globální pokles kognitivního výkonu s dezorganizovaným myšlením, poruchou paměti a zkresleným vnímáním skutečnosti, někdy i s iluzemi a halucinacemi. Porucha poznávacích schopností bývá doprovázena poruchami afektu (úzkost, strach, agrese). Porucha pozornosti (neschopnost soustředit, udržet nebo přesouvat pozornost).

•

Změněná psychomotorická aktivita ve smyslu plus (hyperaktivní delirium) nebo minus (hypoaktivní delirium).

•

Narušený cyklus spánek — bdění.

dělení nebo oddělení typu „akutního příjmu“ (emergency) se delirium vyskytuje u 15 až 30 % hospitalizovaných nad 65 let [3]. V průběhu hospitalizace dosahuje kumulativní výskyt deliria 30—60 %, na jednotkách intenzivní péče dokonce 61 % (obr. 1, [4—6]). Vysoký je výskyt delirantních stavů i na odděleních chirurgických oborů. U pacientů po rozsáhlejších operačních výkonech například nitrohrudních a nitrobřišních operacích, s polytraumaty a ortopedických výkonech postihuje delirium u 40—60 % seniorů. U malých chirurgických výkonů (např. operace katarakty) nepřesahuje výskyt 5 % nemocných [7,8]. Specifickou populací jsou i terminálně nemocní, u nichž se setkáváme s deliriem až v 80 % [9]. Delirium tak představuje nejčastější duševní poruchu u starších hospitalizovaných osob. V běžné populaci starších osob v komunitě je prevalence deliria 1—2 %. To potvrzují i naše výzkumy. V roce 2002 jsme sledovali 430 klientů domácí péče v pražské populaci. Prevalence deliria u této křehké, závislé populace činila 3,5 % [10].

ETIOPATOGENEZA DELIRIA Patofyziologické mechanismy deliria nejsou dosud plně prozkoumány. Delirium představuje globální reakci mozku na nespecifické podněty zahrnující korové i podkorové struktury mozku. Významnou roli v poruše vědomí hraje ascendentní retikulární aktivační systém CNS v mozkovém kmeni, který za normálních podmínek zajišuje přehodnocování podnětů, přicházejících ze zevního prostředí aferentními drahami, a má integrační funkci na vigilitu [3]. Konstantně je prokazována mnohočetná neuromediátorová porucha především přechodný deficit acetylcholinu. Naproti tomu hladiny dopaminu a serotoninu mohou být zvýšené. U hypoaktivních delirií bylo


kumulativní výskyt deliria (%)

DELIRIUM VE STÁØÍ, JEHO ROZPOZNÁNÍ, PROGNÓZA A LÉÈEBNÉ MONOSTI

100

86,1

80 59,8

60 40

66,7

63,4

41,8 26,8

20 0

při příjetí na JIP

při překladu z JIP

bez demence

při propuštění

s demencí

Obr. 1. Kumulativní výskyt deliria v průběhu hospitalizace u nemocných s demencí a bez kognitivní poruchy.

popsáno zvýšení hladiny inhibičního neurotransmiteru kyseliny gama—aminomáselné (GABA). U hyperaktivních toxických delirií při vysazení návykových látek byla hladina GABA naopak snížena. Předpokládá se i porucha permeability neuronální membrány při dysbalanci elektrolytů nebo hypoxemii.

PØÍÈINY DELIRIA V etiologii deliria dominují ve stáří somatické příčiny. Jde především o akutní onemocnění, jako jsou celkové infekce (nejčastěji uroinfekce, pneumonie, erysipel) a metabolické poruchy (akutní dehydratace, dysbalance elektrolytů — natria, kalia, kalcia a magnézia, porucha acidobazické rovnováhy, dekompenzace diabetu, jaterní nebo renální selhání), hypoxemie jakékoli etiologie, onemocnění CNS (k deliriu jsou náchylní nemocní s demencí, po cévní mozkové příhodě, s mozkovým tumorem, po úrazu hlavy atd), bolestivé stavy, pooperační stavy, spánková deprivace, retence moči atd. 15 až 30 % všech delirií je pak klinickou manifestací nežádoucího účinku léků [3]. Nejčastěji jde o psychofarmaka, léky s anticholinergním účinkem — spazmolytika, antiparkinsonika, tricyklická antidepresiva (tab. 2). Vyloučit je třeba i užívání návykových látek (alkohol, psychofarmaka). Také poruchy termoregulace (přehřátí, horečnaté stavy, hypotermie), časté u starších osob, mohou vést k deliriu. Situační faktory zvláště u osob s již porušenou mozkovou funkcí mohou přispívat k rozvoji delirantního stavu (úmrtí blízké osoby, změna pečovatele nebo neshody s ním, přemístění — delirium jako součást maladaptačního syndromu). U většiny starších pacientů můžeme identifikovat několik příčin nebo stavů přispívajících ke vzniku deliria (delirium multifaktoriální etiologie). Obecně platí: čím významnější inzult a čím fragilnější CNS, tím snadněji dojde ke vzniku deliria (obr. 2).

DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA DELI− RANTNÍHO SYNDROMU (MKN− 10, DSM−IV) DIAGNOSTIC CRITERIA OF THE DELIRANT SYN− DROME (MKN−10, DSM−IV) KUMULATIVNÍ VÝSKYT DELIRIA V PRÙBÌHU HOSPITALIZACE U NEMOCNÝCH S DEMENCÍ A BEZ KOGNITIVNÍ PORUCHY CUMULATIVE INCI− DENCE OF DELI− RIUM DURING HOSPITALISATION IN PATIENTS WITH DEMENTIA AND WITHOUT COGNI− TIVE IMPAIRMENT

výskyt delirantních stavů u terminálně nemocných výskyt delirantních stavů v běžné populaci

ETIPATOGENEZA DELIRIA

33


ROZVOJ DELIRIA DEVELOPMENT OF DELIRIUM LÉKY, KTERÉ MOHOU VYVOLAT DELIRIUM DRUGS THAT CAN CAUSE DELIRIUM

KLINICKÝ OBRAZ DELIRIA PROKÁZANÉ RIZIKOVÉ FAKTORY PRO VZNIK DELIRIA PROVEN RISK FACTORS FOR DELIRIUM DEVELOPMENT

klinický obraz deliria

34

TAB. 2. LÉKY, KTERÉ MOHOU VYVOLAT DELIRIUM. •

anticholinergika — tricyklická antidepresiva (amitriptylin, imipramin), prothiaden, fluoxetin, trazodon, lithium — konvenční neuroleptika (chlorpromazin, thioridazin) — anticholinergní antiparkinsonika (trifenidyl, biperiden, diethazin, benzotropin), levodopa, pramipexol — atropin, spazmolytika (buscopan, oxybutinin) — antihistaminika 1. generace (difenylhydramin)

•

návykové látky a alkohol (akutní toxicita/vysazení)

•

H2—blokátory (cimetidin, ranitidin)

Pro úspěšnou prevenci deliria je třeba identifikovat nemocné s vysokým rizikem výskytu deliria, u nichž by včasná intervence vedla k zabránění rozvoje deliria. Metaanalýza výsledků 101 klinických studií prokazuje asi desítku nezávislých rizikových faktorů, které jsou uvedeny v tabulce 3 [11].

•

opioidní analgetika (zvláště meperidin)

•

antimalarika (meflochin)

•

antivirové léky (acyklovir)

•

jiné (lithium, barbituráty, benzodiazepiny — flunitrazepam, NSA — indomethacin, digoxin, kortikoidy, centrálně působící myorelaxancia, antihypertenziva)

KLINICKÝ OBRAZ DELIRIA

TAB. 3. PROKÁZANÉ RIZIKOVÉ FAKTORY PRO VZNIK DELIRIA (PODLE ELIE ET AL, [11]).

Obr. 2. Rozvoj deliria.

Klinický obraz delirantního syndromu může mít bouřlivý průběh s psychomotorickým neklidem, agitovaností, hovoříme o hyperaktivním deliriu (delirium furibundum). Setkáváme se s ním např. při vysazení návykových látek a u delirií vyvolaných léky. Delirium hypoaktivní (delirium blandum) je charakterizováno apatií, útlumem, letargií někdy až charakteru soporu nebo dokonce komatu. Hloubka poruchy vědomí i psychomotorické aktivity kolísá a až u poloviny nemocných se jedná o tzv. smíšenou formu deliria [12]. Výskyt a zastoupení obou forem se liší v jednotlivých studiích a subpopulacích nemocných, část pacientů se nepodaří jednoznačně klasifikovat. V klinickém obraze dominuje dezorientace v čase. U závažnějších delirií bývá nemocný dezorientován i místem, orientace vlastní osobou zůstává zachována. Náhled obvykle chybí. Na celou epizodu bývá částečná nebo i úplná amnezie. Často se objevují halucinace, především vizuální a prchavé bludy, na něž nemocný reaguje vokální (křik, pláč, nadávání, volání o pomoc) nebo motorickou produkcí (neúčelné automatismy, např. svléká postel, trhá plenkové kalhotky, opouští lůžko nebo oddělení). Objevují se i poruchy emotivity obvykle krátkodobé a kolísavé intenzity (zlost, euforie, podrážděnost, či naopak úzkost, strach, deprese nebo apatie). Poruchy rytmu spánek—bdění jsou pravidlem. Manifestují se živými sny, nočními můrami, přecházejícími v halucinace, nespavostí v noci a nadměrnou spavostí přes den. Může dojít až k úplnému rozpadu spánkového cyklu se spánkovou inverzí. Málo se myslí na to, že delirium je doprovázeno také neurologickými porucha-

demence a mírná kognitivní porucha porucha vnitřního prostředí • deprese • senzorické poruchy (porucha zraku) • věk nad 80 let • polypragmazie především užívání psychofarmak • akutní infekce • malnutrice • permanentní katétr • psychické trauma • pooperační stav • polymorbidita a dysabilita • •

mi (poruchami koordinace, ataxií, tremorem, ložiskovými motorickými výpadky, fatickou poruchou) a poruchami vegetativními (tachykardií, pocením, mydriázou, kolísáním krevního tlaku apod). Ty mohou dále zvyšovat ohrožení delirujícího pacienta komplikacemi (úraz, poranění) [13]. Marcantonio et al. sledovali frekvenci jednotlivých symptomů deliria u geriatrických nemocných na oddělení následné péče v průběhu prvního týdne po přijetí [12]. Delirium se vyskytlo u 23 % hospitalizovaných. Mezi nejčastější symptomy patřily: porucha soustředění a pozornosti (15 % nemocných), kolísání kognitivních funkcí (12 %), neklid (7 %), letargie (6 %), dezorganizovaná řeč (3 %). Dříve v literatuře popisovaný výskyt deliria v časných večerních hodinách se soumrakem, tzv. „sundowning fenoménu“, se v novějších studiích vyskytuje méně často. Paradoxně jsou častěji zmiňována ranní deliria, která mají podle švédské studie souvislost



se syndromem spánkové apnoe. Delirium zde vzniká v souvislosti s noční hypoxemií a je časté např. u nemocných po CMP a v pooperačním období [14]. Pro rozpoznání deliria a zhodnocení jeho závažnosti je vhodné používat standardizované škály. Nejčastěji se v zahraničí užívají: • CAM (Confusion Assessment Method) ([15], tab. 4) • DRS (Delirium Rating Scale) (APA, [3]) Obě škály jsou vhodné především pro rozpoznání hyperaktivních forem. Pacienta vyšetřujeme opakovaně, abychom zachytili kolísání hloubky/přítomnosti deliria. Doporučujeme vyšetřit následující oblasti: Pozornost: nejčastěji použijeme vyjmenování dnů v týdnu nebo měsíců v roce pozpátku, počítání od 20 do 1, odečítání 7 od čísla 100 Orientace: v čase (datum, den v týdnu, denní doba a čas), v místě, ve vlastní osobě Pamě: hodnotíme krátkodobou pamě, například schopnost vybavit si po několika minutách jednoduchou adresu, opakovat několik za sebou jdoucích čísel nebo slov Myšlení: schopnost abstraktního myšlení (vysvětlení přísloví, určení podobnosti nebo rozdílů mezi slovy, např. omyl—lež, řeka—jezero). Osvědčil se i jednoduchý test kreslení hodin (na prázdný list papíru nakreslit ciferník, číslice a zakreslit požadovanou hodinu), hodnotící komplexně výkon nemocného — pamě, pozornost a zrakově—prostorové schopnosti. Lze použít i Mini Mental State Exam (MMSE). Přes existující škály se deliriu nevěnuje dostatečná pozornost v pre— ani postgraduálním vzdělávání ani v odborné literatuře a výzkumu. Například nejnovější česká téměř 900stránková učebnice psychiatrie věnuje deliriu necelé 2 strany [13]. V letošním roce byla americkými autory publikována studie poukazující na 2násobnou mortalitu geriatrických pacientů na pohotovosti, u nichž lékařem ani sestrou nebylo delirium rozpoznáno v porovnání s pacienty s diagnostikovaným deliriem [16]. Studie upozornila na význam včasné a správné diagnózy a na potřebu dalšího vzdělávání zdravotnických pracovníků.

PRÙBÌH A PROGNÓZA DELIRIA Trvání deliria kolísá od několika hodin do mnoha měsíců. Přestože diagnostická kritéria definují delirium jako přechodnou, krátkodobou poruchu, výsledky klinických studií u geriatrických nemocných tomu neodpovídají, a to především u polymorbidních nemocných na interních odděleních a ošetřovatelských lůžkách. Do několika dnů ustoupí příznaky deliria jen u 1/4—1/3 nemocných. U některých přetrvávají ještě


TAB. 4. HODNOTÍCÍ ŠKÁLA PRO DIAGNÓZU DELIRIA CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM). 1. Akutní změna psychického stavu a jeho kolísání. Došlo u nemocného k průkazné akutní změně kognitivních funkcí oproti jeho normálnímu stavu? Kolísá toto abnormální chování nebo se mění jeho závažnost?

HODNOTÍCÍ ŠKÁLA PRO DIA− GNÓZU DELIRIA CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)

2. Nesoustředěnost, nepozornost. Má pacient problémy se soustředěním — ztrácí souvislost při řeči, lze snadno odvést jeho pozornost? 3. Roztříštěné (dezorganizované) myšlení. Neudrží pacient souvislou věcnou konverzaci, má nelogický a nejasný tok myšlenek, přeskakuje v konverzaci z jedné věci na druhou? 4. Alterace vědomí. Je vědomí pacienta jasné, je bdělý nebo naopak somnolentní, soporózní nebo v komatu?

doporučené oblasti vyšetřování

HODNOCENÍ Uvažujte o deliriu, jestliže jsou přítomny současně 1 a 2 a buï 3 nebo 4 Podle: Inouye SK. et al. Ann Intern Med 1990, 113: 941- 948. Inouye SK. Am J Med 1994, 97: 278-288.

po 6—12 měsících [17,18]. Autoři doporučují pacienty s deliriem dlouhodobě sledovat a po symptomech deliria pátrat i v delším časovém odstupu. Výskyt deliria je nepříznivým prognostickým faktorem. Delirantní stav významně narušuje schopnost pacienta chápat běžnou realitu a orientovat se v prostředí, zhoršuje jeho spolupráci a ohrožuje ho úrazem, zhoršením somatického onemocnění až smrtí. Jednotlivé studie prokázaly u pacientů s deliriem: • zvýšenou mortalitu [16,19—22] • horší funkční stav [8,18,23] • prodlouženou dobu hospitalizace [22,24] • nutnost dlouhodobého umístění v ústavu [20,22] • konverzi do demence (až u 69 % nemocných během 5 let) [25,26]. Čím těžší a protrahovanější delirium, tím nepříznivější prognóza [12]. Proto cílem našich snah musí být prevence vzniku deliria, zmírnění symptomů již přítomného deliria, zabránění jeho opakování a zkrácení doby jeho trvání. Obecně horší prognózu mají hyperaktivní deliria ve srovnání s hypoaktivní formou. Na nepříznivé prognóze se mohou podílet jak etiologické faktory, možnost poranění a možné nežádoucí účinky psychofarmak se sedativním účinkem. Nepřímé srovnání prognózy delirií u pacientů chirurgických a interních ukázalo na nepříznivější vývoj u nemocných na všeobecných interních odděleních. V letošním roce publikovali Cole et al [6] studii, která potvrzuje prognosticky nepříznivý vývoj (mortalita, ústavní péče) i u nemocných, kteří mají některé symptomy, nesplňují však plně diagnos-

delirium a vzdělávání lékařů

PRÙBÌH A PROGNÓZA DELIRIA

35


PREVENTIVNÍ A LÉÈEBNÉ NE− FARMAKOLOGICKÉ INTERVENCE PREVENTIVE AND THERAPEUTIC NON−PHARMACO− LOGICAL INTERVENTIONS

ALGORITMUS VYŠETØENÍ STAR− ŠÍHO NEMOCNÉHO S DELIRIEM ALGORITHM OF EXAMINATION OF AN ELDERLY PATIENT WITH DELIRIUM

TAB. 5. PREVENTIVNÍ A LÉÈEBNÉ NEFARMAKOLOGICKÉ INTERVENCE. RIZIKOVÝ FAKTOR DELIRIA

OPATØENÍ

Kognitivní porucha (MMSE pod 20 bodů)

reorientační techniky (kalendář, hodiny), rutina a pravidelný režim, vhodná komunikace, kognitivní stimulace a trénink (slovní hry, cvičení paměti a pozornosti), přiměřená stimulace (nedostatek i nadbytek může prohloubit delirium)

Dehydratace ( urea > kreatinin)

doplnění cirkulujícího volumu, zaznamenávat příjem tekutin, preference p.o. příjmu (parenterální podání může prohlubovat delirium)

Imobilita

aktivizace (raději kratší vícekrát denně), cvičení aktivní nebo alespoň pasivní (kloubní pohyblivost)

Senzorické defekty

brýle, naslouchadlo, úprava prostředí — osvětlení, vhodně komunikovat

Spánková deprivace

vhodné prostředí (klid, tma), denní režim s dostatkem aktivity

Náhlá změna vědomí a kognitivního výkonu nebo jeho kolísání? Podrobná anamnéza (i od pečovatele) a fyzikální vyšetření, zhodnocení mentálních funkcí (CAM škála) Rozpoznání příznaků deliria a možných příčinných faktorů Zhodnocení užívané medikace (změna medikace, léky s delirogenním potenciálem?). Delirium z vysazení návykových látek (benzodiazepiny, alkohol)? Vysazení léků s delirogenním potenciálem Provedení laboratorních a instrumentálních vyšetření standardně: moč (chemicky, sediment), hemogram, základní biochemie, RTG hrudníku, EKG výběrově: toxikologický screening, krevní plyny, tyreoidální funkce, vitamin B12, EEG, CT, lumbální punkce, kultivace atd. Objasnění etiologie deliria

LÉÈBA DELIRIA nefarmakologická opatření subsyndromální delirium

VYŠETØENÍ PACIENTA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Obr. 3. Algoritmus vyšetření staršího nemocného s deliriem.

tická kritéria (tzv. subsyndromální delirium). V léčbě bychom se tak měli zaměřit i na tuto skupinu nemocných.

VYŠETØENÍ PACIENTA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA Rozpoznání typického deliria obvykle nečiní problémy, pokud na tuto diagnózu myslíme. Náhlý vznik globání kognitivní poruchy u premorbidně kognitivně intaktních osob nebo její zhoršení u pacientů s demencí (tzv. delirium nasedající na demenci) nasvědčuje této diagnóze. Typické jsou poruchy paměti a myšlení, kdy nemocný ztrácí souvislosti, řeč je inkoherentní, ztrácí logiku i stavbu, odpovědi jsou nepřiléhavé a neodpovídají realitě. Mohou se objevit i halucinace a iluze, dezorientace především časová

36

nebo časoprostorová. Pacient nedokáže rozpoznat nevhodnost nebo nebezpečnost svého jednání, obvykle má alespoň částečnou amnézii. Poruchy soustředění a pozornosti jsou typickými znaky. Psychomotorické tempo bývá urychlené, někdy nemocný vykonává neúčelné pohyby (svléká sebe nebo lůžko). Tyto symptomy jsou často doprovázeny úzkostí či agresivitou. Obtížnější je rozpoznání hypoaktivních delirií. Pacient bývá apatický, spavý až soporózní, psychomotorické tempo je zpomalené, přítomno bývá subdepresivní ladění. Diferenciální diagnóza zahrnuje akutní psychózu, demenci, především demenci s Lewyho tělísky, depresi s agitovaností nebo psychotickými symptomy, úzkost/panickou ataku, akutní fyzický dyskomfort (silná bolest, retence moči, dušnost), afazii, epilepsii, intoxikaci psychotropními látkami atd. Vyšetření je cílené podle klinických projevů a zaměřeno na identifikaci příčinných faktorů. V algoritmu postupujeme podle následujících kroků (obr. 3).

LÉÈBA DELIRIA V léčbě delirantních stavů mají nezastupitelný význam nefarmakologická opatření — především léčba vyvolávajících somatických onemocnění a zajištění optimálních metabolických podmínek (nutrice, hydratace, oxigenace). Důležitá je i úprava zevního prostředí pacienta a jeho co možná největší bezpečnost, kompenzace senzorických defektů, pravidelnost režimu, přiměřená fyzická aktivita a aktivizace a přiměřená smyslová stimulace pacienta, zvýšený dohled u agitovaných nemocných. Kurtování a fyzické omezování „v zájmu zajištění bezpečnosti“ prohlubuje delirium a zvyšuje riziko úrazu (tab. 5)! Účinnost preventivních a léčebných nefarmakologických postupů byla prokázána i randomizovanými klinickými studiemi [7,24,27,28,29]. Účinnost je nejvyšší, je-li uplatňována v rámci komplexní režimové léčby, tzv. „proaktivní geriatrická intervence“ (tab. 6), doplněná edukací všech členů týmu a organizací



provozu oddělení (dostupnost konzultace geriatra, vyčleněná lůžka s možností monitorování) [28]. Za této situace lze snížit výskyt delirií o 40—60 %. Nejlepších výsledků je dosahováno u chirurgických pacientů u osob bez premorbidného postižení kognice a bez závažného funkčního omezení. U osob na interních odděleních nefarmakologické postupy nesnížily celkový výskyt delirií, podařilo se však zmírnit jeho závažnost a zkrátit jeho trvání [7,28,29].

FARMAKOLOGICKÁ LÉÈBA Současné léčebné možnosti u delirií jsou shrnuty v tab. 7. Jsou však založeny především na empirii (kazuistická sdělení, otevřené studie), protože je jen málo RCT—studií (RCT—randomizovaná kontrolovaná studie) o účinnosti farmakologické léčby. Průkaz účinnosti byl podán pouze pro haloperidol, chlorpromazin, krátkodobě působící benzodiazepin flumazenil a mianserin (účinnost srovnatelná s haloperidolem) [3,31]. V současné době probíhají studie s atypickými neuroleptiky. V mírnění symptomů deliria jsou užívána psychofarmaka, především neuroleptika. Vzhledem k tranzitornímu charakteru deliria je předpoklad jejich kratšího podávání do ústupu deliria. Přesto se nevyhneme riziku nežádoucích účinků, které jsou u této skupiny farmak časté. Proto léčbu indikujeme pouze v situacích, kdy pacient ohrožuje sebe nebo okolí, odmítá spolupráci a narušuje chod oddělení. Po NÚ aktivně pátráme a dokumentujeme je. Pro léčbu psychofarmaky platí pravidlo minimální účinné dávky a ukončení léčby s ústupem deliria. Perzistence deliria, jeho opakování nebo přetrvávající kognitivní porucha jsou indikací k vyšetření nemocného psychiatrem.

ATYPICKÁ NEUROLEPTIKA Tiaprid. V Evropě jsou dobré zkušenosti s tímto atypickým neuroleptikem u delirantních stavů jak u somaticky nemocných, tak u nemocných s demencí. Má dobrou biologickou dostupnost. Vzhledem k prostorově selektivní vazbě na dopaminové receptory v CNS (limbický systém), nevyvolává významnější extrapyramidové reakce ani další NÚ. Lékové formy umožňují perorální i parenterální podání (i.m., i.v.). Doporučovaná dávka je 300—400 mg denně, rozděleně ve 3 denních dávkách. U delirií je často nutno podat i dávky vyšší a častěji (600—1 200 mg denně). I když je antipsychotický efekt tiapridu malý, má dobrý pacifikující efekt, aniž navozuje významnější útlum [32]. V indikaci deliria jsou ověřována i další atypická antipsychotika, především risperidon v dávce 0,5—2 mg denně. Tato dávka je nižší než u psychóz. Zatím je dostupný pouze pro perorální podání. Ostatní farmaka z této skupiny jsou vyhrazena psychiatrům


TAB. 6. PROAKTIVNÍ GERIATRICKÁ INTER− VENCE VEDOUCÍ K REDUKCI DELIRIA (MARCANTONIO ET AL. 2001, FLAHERTY ET AL 2003, [28, 30])

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

optimalizace funkce CNS dostatečná hydratace a sledování příjmu tekutin monitorování bolesti a její dostatečná léčba vysazení anticholinergně působících léků sledovat vyprazdňování (retence moči, stolice) optimalizace příjmu potravy a stavu výživy zákaz používání fyzických omezení (kurtování, postranice u lůžka) 8) časná mobilizace 9) prevence komplikací 10) dostatečná senzorická stimulace pacienta 11) léčba deliria 12) možnost interdisciplinární konzultace, začlenění geriatra do týmu

PROAKTIVNÍ GERIATRICKÁ INTERVENCE VEDOUCÍ K RE− DUKCI DELIRIA PROACTIVE GERI− ATRIC INTERVEN− TION AIMED AT DELIRIUM REDUCTION

(olanzapin, quetiapin, aripiprazol). Výhodou atypických neuroleptik jsou minimální NÚ v porovnání s neuroleptiky konvenčními. Nepůsobí sedativně, mají nízký výskyt extrapyramidových projevů, nezhoršují kognitivní funkce a neprodlužují QT—interval. Jejich účinnost byla prokázána u akutních i chronických poruch chování u demencí [33,34]. Ke zlepšení behaviorálních poruch u demencídochází i při léčbě inhibitory acetylcholinesterázy (donepezil, rivastigmin, galantamin), které zvyšují nabídku acetylcholinu v synaptické štěrbině. Přestože by tento mechanismus mohl být s úspěchem využit i u delirií, nebyl dosud terapeutický efekt kognitiv u delirií sledován [35].

KONVENÈNÍ NEUROLEPTIKA Z konvenčních neuroleptik jsou doporučována butyrofenonová neuroleptika melperon a haloperidol. Obě působí mechanismem selektivní blokády D2— dopaminových receptorů, nemají významnější sedativní efekt. Doporučené dávkování uvádí tab. 7. Haloperidol podáváme u nemocných, u nichž ostatní léčbou nedosahujeme požadovaný efekt. Dávky nutné pro zklidnění nemocného jsou individuální, např. 2—3krát 0,5 mg denně, jindy k navození zklidnění musíme podat dávky vyšší. Nepřesahujeme 4 mg denně.

DALŠÍ FARMAKA Dosud pouze na základě zkušeností se doporučuje léčba clomethiazolem a benzodiazepiny (lorazepam, chlordiazepoxid). Benzodiazepiny jsou doporučovány zejména u delirií vyvolaných alkoholem (v této indikaci lze použít i tiaprid). U dlouhodobých poruch chování v rámci demence popisují některé studie příznivý efekt antiepileptik (karbamazepin, valproát,

KONVENÈNÍ NEUROLEPTIKA ATYPICKÁ NEUROLEPTIKA

DALŠÍ FARMAKA

37


FARMAKOTERAPIE DELIRIA PHARMACOTHERAPY OF DELIRIUM

TAB. 7. FARMAKOTERAPIE DELIRIA. DELIRIUM DLE ETIOLOGIE

LÉÈBA

POZNÁMKY

Delirium při akutním somatickém onemocnění

tiaprid (Tiapridal) 100 mg 2—4krát denně melperon (Buronil) 25—50 mg 2—4krát denně haloperidol (Haloperidol, Apo-haloperidol) 0,25—1 mg 2—4krát denně. Preferujeme p.o. podání, při nutnosti rychlého účinku i.m. nebo i.v. (haloperidol, tiaprid), dávku opakovat po 30—60 minutách do zklidnění. klomethiazol (Heminevrin) v dávce 300 mg p.o. večer, lze opakovat po hodině

Atypická a incizivní neuroleptika lékem volby. Nutno monitorovat NÚ (extrapyramidové u haloperidolu, u klomethiazolu útlum dechového centra, pokles TK, sedace).

Delirium u demencí

tiaprid, melperon (viz výše) risperidon (Risperdal, Rispen) 0,5—1,5 mg v 1—2 denních dávkách p.o. olanzapin (Zyprexa) 4—8 mg denně. aripirazol (v ČR v registračním řízení)

Neuroleptika nutno podávat dlouhodobě v co nejnižší dávce. Opatrnost u demence s Lewyho tělísky se zvýšenou citlivostí na neuroleptika. Výskyt delirií u demencí omezuje i léčba inhibitory cholinesterázy (donepezil, rivastigmin, galantamin)

Delirium vyvolané anticholinergně působícími léky

vysazení léku s anticholinergním působením, fyzostigmin v dávce 0,5—1 mg i.m. a opakovaně po hodině po dobu 2—8 hodin. Neklid tlumit benzodiazepiny p.o., i.m. (oxazepam, lorazepam, s opatrností i diazepam) nebo neuroleptiky (tiaprid, melperon).

Obvykle postačuje krátkodobé podání, po ústupu příznaků možno léčbu ukončit

Delirium při vysazení návykových látek (benzodiazepinů, alkoholu)

lékem volby jsou benzodiazepiny p.o., i.m., i.v. (alprazolam, oxazepam, lorazepam, chlordiazepoxid) nebo tiaprid každé 4—6 hod, pomalu redukovat k vysazení. U alkoholického deliria thiamin 100 mg 3krát denně.

Ve stáří zvýšení riziko sedace, poruchy koordinace (pády a úrazy).

nově i gabapentin), betablokátorů (propranolol) a nízkých dávek lithia. Randomizovaná kontrolovaná klinická studie jejich užití v léčbě deliria dosud neproběhla. V letošním roce bylo referováno o příznivém efektu i.v. podaného valproátu u farmakoterapeuticky rezistentních delirií u 4 pacientů. [36]. Zajímavé, i když poněkud kontroverzní, jsou studie využívající výše uvedených farmak nikoli k léčbě, ale v prevenci delirií. Dosud byly dokončeny dvě RCT—studie, které ještě nebyly publikovány. V jedné byl sledován efekt donepezilu podávaného 2 týdny před a 2 týdny po elektivním ortopedickém výkonu. Nepodařilo se prokázat snížení výskytu delirií u léčených oproti placebu [35]. Druhá studie sledovala efekt haloperidolu v dávce 3krát 0,5 mg na prevenci deliria u pacientů s vysokým rizikem po chirurgickým výkonu v oblasti kyčelního kloubu. Ani v této studii nedošlo k signifikantnímu snížení incidence deliria. Delirium u léčených však trvalo kratší dobu a bylo méně závažné [37]. Na závěr shrnujeme doporučené léčebné postupy u delirantních stavů vycházející z doporučení Americké psychiatrické asociace i nových klinických studií (tab. 7).

LITERATURA

LITERATURA 1. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: A symptom of how hospital care is failing older persons and a window to

38

improve quality of hospital care. Am J Med 1999; 106: 565—573. 2. Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. Průvodce klasifikací. Nástin nosologie. Diagnostika. Praha, Maxdorf 1996: 89—94. 3. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999; 156: S1—S20. 4. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Han L, Podoba JE et al. Environmental risk factors for delirium in hospitalised older people. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 1327—1334. 5. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y et al. Delirium in the Intensive Care Unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 591—598. 6. Cole MG, McCusker J, Bellavance F et al. Randomized trial of systematic detection and treatment of delirium in older hospital medical patients. Can Med Assoc J 2002; 167: 753—759. 7. Milisen K, Foreman MD, Abraham IL et al. A nurse—led interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hip—fracture patients. J Amer Geriatr Soc 2001; 49: 523—532. 8. Dolan MM, Hawkes WG, Zimmerman SI et al. Delirium on hospital admission in aged hip fracture patients: Prediction of mortality and 2—year functional outcomes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55 A: M 527—534. 9. Gagnon P, Allard P, Masse B, DeSerres M. Delirium in a terminal cancer: A prospective study using daily screening, early diagnosis, and continuous monitoring. J Pain Sym Mng 2000; 19: 412—426. 10. Topinková E, Klevetová D, Ficková D. Screening psychiatrické nemocnosti v městské populaci rizikových seniorů v komunitě. (Abstrakt) Psychiatrie 2003; (Suppl 1): 49.



11. Elie M, Cole MG, Primeau FJ, Bellavance F. Delirium: Still searching for risk factors and effective preventive measures. J Gen Intern Med 1998; 13: 204—212. 12. Marcantonio ER, Ta T, Duthie E, Resnick NM. Delirium severity and psychomotor types: their relationship with outcomes after hip fracture. J Amer Geriatr Soc 2002; 50: 850—857. 13. Horáček J, Švestka J. Delirium. In: V. Höschl V, Libiger C, Švestka J (eds). Psychiatrie. Praha, Tigis 2002: 296—297. 14. Sandberg O, Franklin KA, Bucht G, Gustafson Y. Sleep apnea, delirium, depressed mood, cognition and ADL abilitry after stroke. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 391—397. 15. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA et al. Clarifying confusion: The Confusion Assessment Method. Ann Intern Med 1990; 113: 941—948. 16. Kakuma R, Galbaud du Fort G, Arsenault L et al. Delirium in older Emengency department patients discharged home: Effect on survival. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 443—450. 17. Cole M, McCusker J, Dendukuri N, Han L. The prognostic significance of subsyndromal delirium in elderly medical inpatient. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 754—760. 18. Marcantonio ER, Simon SS, Bergmann MA et al. Delirium symptoms in post—acute care: prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 4—9. 19. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M et al. Delirium predicts 12—month mortality. Arch Intern Med 2002; 162: 457—463. 20. Rahkonen T, Mäkelä, Paanila S et al. Delirium in elderly people without severe predisposing disorders: etiology and 1—year prognosis after discharge. Int Psychogeriatr 2000; 12: (4), 473—481. 21. Rockwood K, Cosway S, Carver D. The risk of dementia and death after delirium. Age Ageing 1999; 28: 551—556. 22. Thomas R:, Cameron D, Fahs M. A prospective study of delirium and prolonged hospital stay. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 937—940. 23. Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD et al. Does delirium contribute to poor hospital outcomes? A three—site epidemiologic study. J Gen Intern Med 1998; 13: 234—242. 24. O´Keefe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 174—178. 25. Lundstrom M, Edlund A, Bucht G, Karlsson S, Gustafson Y. Dementia after delirium in patients with femoral neck fracture. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1002—1006.

26. Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium superimposed on dementia: A systematic review J Am Geriatr Soc 2002; 50:1723—1732. 27. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospital older adults. N Engl J Med 1999; 340: 669—676. 28. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick N. Reducing delirium after hip fracture: A randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 516—522. 29. Meagher DJ, O’Hanlon D, O’Mahony E et al. Use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. Br J Psychiatry 1996; 168: 512—515. 30. Flaherty JH, Tariq SH, Raghavan S et al. A model for managing delirious older inpatients. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1031—1035. 31. Topinková E. Diagnostika a léčba delirantních stavů ve vyšším věku. Geriatria 2003; 9: (4), v tisku. 32. Topinková E. Účinnost a bezpečnost tiapridu (Tiapridal gtt) v léčbě agitovanosti a neklidu ve stáří. Postmarketingové sledování. Čes a Slov Psychiat 2002; 98 (6): 317—322. 33. Plevová J, Boleloucký Z. Psychofarmakoterapie vyššího věku. 2. vyd. Praha, Grada Publishing 2000. 34. Švestka J. Nová (atypická) antipsychotika 2. generace. Remedia 1999; 9: 3—11. 35. Liptzin B. Cholinesterase inhibitors in the prevention of delirium. (abstract) Internat Psychogeriatr 2003; 15 (Suppl 2): 36. 36. Schneider L. Use of intravenous valproate (Depacon) in the treatment of delirium. A case series (poster) 11th Congress International Psychogeriatric Association, Chicago 2003. 37. Kalisvaart KJ, De Jonghe J, Bogaards M et al. A placebo controlled study of haloperidol prophylaxis for post—operative delirium in elderly hip—surgery patients. (Abstract) Internat Psychogeriatr 2003;15: (Suppl 2): 54.

do redakce doručeno dne 10. 9. 2003 přijato k publikaci dne 10. 10. 2003

PROF. MUDR. EVA TOPINKOVÁ, CSC. GERIATRICKÁ KLINIKA 1. LF UK A VFN PRAHA SUBKATEDRA GERONTOLOGIE A GERIATRIE IPVZ, PRAHA [email protected]

PROF. MUDR. EVA TOPINKOVÁ, CSC. V roce 1977 absolvovala Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze a následně interní vědeckou aspiranturu v oblasti genetiky. Od roku 1982 se věnuje vnitřnímu lékařství, geriatrii a gerontologii na 1. LF University Karlovy v Praze a v Kabinetu (dnes Subkatedře) gerontologie a geriatrie IPVZ v Praze. Složila atestace z vnitřního lékařství 1. a 2. stupně a geriatrie. V roce 1996 se habilitovala v oboru vnitřní lékařství, v roce 2001 byla jmenována profesorkou sociálního lékařství na LF UK v Praze. Po celou dobu své působnosti na fakultě rozvíjí obor geriatrie a gerontologie. V roce 1992 zavedla výku sociální gerontologie a od roku 1993 i klinické geriatrie do studia lékařství, v posledních letech i do bakalářského studia ošetřovatelství, ergoterapie a fyzioterapie na 1. LF UK v Praze. Je předsedkyní atestační komise pro geriatrii IPVZ a předsedkyní komise pro státní závěrečné zkoušky 1. LF UK, předsedkyní oborové rady postgraduálního doktorandského studia gerontologie. V roce 1997 se stala vedoucí katedry geriatrie IPVZ a od roku 2001 je přednostkou nově ustavené Geriatrické kliniky 1. LF UK v Praze. Prof. Topinková se stala uznávanou osobností v oboru geriatrie u nás i v zahraničí. Je vědeckou sekretářkou České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, členkou INCOFORA, členkou výboru European Forum on Aging and Research Management Evropské komise, expertem EC pro oblast Aging and Disability, členkou Mezinárodní gerontopsychiatrické asociace (IPA), International College of Geriatric Psychoneuropharmacology (ICGP), mezinárodního konzorcia pro výzkum v gerontologii interRAI, členkou Task Force International Society of Geriatric Oncology (SIOG) a dalších organizací. Reprezentuje ČR v sekci geriatrické medicíny lékařů specialistů EU. Je řešitelkou a koordinátorkou národních i mezinárodních výzkumných projektů v oblasti epidemiologie, dysability, klinických, sociálních a etických aspektů geriatrické péče a její efektivity. Prof. Topinková je autorkou a spoluautorkou 16 monografií a vysokoškolských učebnic a více než 200 odborných a vědeckých publikací.


39

DELIRIUM VE STÁØÍ, JEHO ROZPOZNÁNÍ, PROGNÓZA

Recommend Documents