DÉGI L. CSABA A DAGANATOS BETEGSÉGEK PSZICHOSZOCIÁLIS ELEMZÉSE

DÉGI L. CSABA

A DAGANATOS BETEGSÉGEK PSZICHOSZOCIÁLIS ELEMZÉSE

Az egyetemi jegyzet a Szülőföld Alap és a Kolozsvári Magyar Egyetemi Intézet támogatásával készült. © 2010 Dégi L. Csaba

Szakmai és nyelvi lektorok: Dr. Balog Piroska docens Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet, Budapest

Dr. Fóris-Ferenczi Rita docens Babeş-Bolyai Tudományegyetem Pszichológia és Neveléstudományok Kar, Kolozsvár

A borítót Mezei András tervezte. Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

DÉGI L. CSABA

A DAGANATOS BETEGSÉGEK PSZICHOSZOCIÁLIS ELEMZÉSE elméleti bevezető segítőknek

PRESA UNIVERSITARĂ CLUJEANĂ 2010

Szeretteimnek, apámnak

BEVEZETÉS

A daganatos megbetegedés és halandóság nem újkori, civilizációs jelenség, mégis világszerte a leggyakoribb betegségterhet és halálokot képezi, úgy, hogy pontos etiológiáját, okát a mai napig nem ismerjük (Lapis, 2001). A daganatok kialakulása, illetve kórfolyamata szélsőségesen soktényezős valóság, melynek vitathatatlan előnye, hogy „emlékeztet arra, a daganatos betegek emberek” (Greer és Watson, 1985, 773). A daganatos betegség a testet támadja meg, de attól a pillanattól, hogy az érintett erről tudomást szerez, pszichés és társas életterében is megindul a tumor pusztító hatása (Komlósi, 2006). A pszichoonkológiai megközelítés szerint a multifaktoriális eredetű daganatos betegség kórtanában a pszichoszociális tényezőknek kiemelt szerepük van, ugyanis ezek hozzájárulhatnak a krónikus betegség fennmaradásához vagy súlyosbodásához (Riskó és Túry, 2008). A

daganatos

betegségek

bio–pszicho–szociális

rendszerben

való

vizsgálatáról, illetve a genetikai/biológiai, lélektani és társas/környezeti tényezők hatásáról az onkogenézisben és prognózisban a 30 év alatt kivitelezett, 70 prospektív jellegű pszichoonkológiai kutatás eredményei alapján megállapítható, hogy a daganatos betegségekben a test–lélek–környezet kapcsolatának több alapkérdése is megválaszolatlan (Garssen, 2004). Sőt, az elmúlt 20 évben a pszichoonkológia fejlődésével sem változott a daganatos betegek igen magas kielégítetlen, kezeletlen pszichoszociális igényeinek az aránya (Barg és mtsai, 2007), annak ellenére, hogy a fájdalom és a kezelések mellékhatásainak enyhítésében

jelentős

előrelépések

történtek

és

tudatosult

az,

hogy

a

pszichoszociális tényezők befolyásolják a karcinogén növekedést és invazivitást serkentő élettani folyamatokat, részt vesznek az önkárosító magatartásformák fenntartásában (pl. dohányzás, alkoholfogyasztás), illetve meghatározzák a daganatos betegek együttműködési készségét, compliance–át is (Kopp, 2006a).

Bevezetés 9 ___________________________________________________________________ A pszichoszociális tényezők biológiai hatásmechanizmusa szempontjából a szubjektív minősítésnek, a központi idegrendszeri minősítésnek, azaz a kognitív folyamatoknak alapvető szerepe van, ami feltehetően magyarázza azt is, hogy a mai klinikai orvoslásban a bio–pszicho–szociális szemlélet elfogadása és gyakorlása részlegesen érvényesül (Kopp, 2006). Ezt Greer (2002) a kutatás és beavatkozás szakadékának

nevezi.

Mindeközben

az elmúlt

évtizedekben

ugyanolyan prioritásnak tekintették a daganatos betegek életminőségének biztosítását, mint a tumor kezelését, illetve a túlélési esélyek növelését. 1985 óta a klinikai vizsgálatok és a daganatellenes gyógykezelés eredményességének világszerte használt

indikátora az életminőség. 1995–ben az onkológiai

szakirodalomban nagyon valószínűnek tartották, hogy a 21. század első évtizedében az életminőség vizsgálata, mérése rutineljárás lesz a daganatos betegek ellátásában (Ganz, 1995). Kedves olvasóim a jelenlegi, első kötet a biztos bizonytalant a szakirodalom szempontjából hozza közelebb. A daganatos betegségek előfordulásának, helyzetének (1. fejezet) ismertetését követően a demográfiai (2. fejezet) és a hagyományos (3. fejezet), illetve a daganatspecifikus, medikális (4. fejezet) kockázati tényezők áttekintésével kezdem. Ezután a pszichoszociális tényezők szerepére vonatkozó kutatásokat (5-6. fejezet) írom le a segítségnyújtásnak és az oktatásnak egyaránt megfelelő alapossággal és részletességgel. Legvégül a daganatos betegségek és az életminőség összefüggéseinek elemzésével (7. fejezet) zárom ezt az elméleti bevezető kötetet. Terveim szerint ez évben megjelenik a második, kutatási referenciakötet is amely beszámol a romániai viszonylatban első olyan átfogó interdiszciplináris klinikai vizsgálat eredményeiről, mely a daganatos betegségek pszichoszociális vonatkozásait multicentrikus kérdőíves felmérés és többváltozós statisztikai elemzés alapján kutatta. Kolozsvár 2010 február

10 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Felhasznált irodalom: Barg, F. K., Cronholm, P. F., Straton, J. B., Keddem, S., Knott, K., Grater, J., et al. (2007). Unmet psychosocial needs of Pennsylvanians with cancer: 19862005. Cancer, 110(3), 631-639. Ganz, P. (1995). Impact of quality of life outcomes on clinical practice. Oncology (Williston Park), 9(11 Suppl), 61-65. Garssen, B. (2004). Psychological factors and cancer development: evidence after 30 years of research. Clinical Psychology Review, 24: 315–338. Greer, S. & Watson, M. (1985). Towards a psychobiological model of cancer: Psychological considerations. Social Science & Medicine, 20: 773–777. Greer, S. (2002). Psychological intervention. The gap between research and practice. Acta Oncologica, 41: 238–243. Komlósi, P. (2006). A pszichoszociális rehabilitáció: csoport-pszichoterápia. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 269-272). Budapest: Medicina. Kopp, M. (2006). A pszichoszociális tényezők jelentősége, különös tekintettel a meglőzésre In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 42-50). Budapest: Medicina. Lapis, K. (2001). A rákról őszintén férfiaknak és nőknek. Budapest: Medicina Könyvkiadó. Riskó, Á., & Túry, F. (2008). Pszichoterápia a pszichoszomatikus betegek kezelésében. In G. Szőnyi & J. Füredi (Eds.), A pszichoterápia tankönyve (2 ed., pp. 478-491). Budapest: Medicina Könyvkiadó.

1. DAGANATOS INCIDENCIA ÉS MORTALITÁS 1.1. Epidemiológiai helyzetkép, sajátosságok

A globális, a közép-kelet európai régió illetve Románia-Erdély epidemiológiai helyzetének aktuális és perspektivikus alakulását alapvetően két folyamat határozza meg: az epidemiológiai átmenet, tranzició (WHO-Global Burden of Disease and Injury Series, 1993) és a sajátos egészségi-egészségügyi paradoxon (Kopp és Réthelyi, 2004). Az epidemiológiai átmeneti folyamat nagymértékben a fejlődő régiókat és országokat érinti, köztük Romániát is, ahol a hagyományos egészségügyi problémákat, a mortalitás elsődleges oktényezőit, a fertőző betegségek csoportját a nem fertőző krónikus állapotok, betegségek váltják fel (pl. szívérrendszeri és daganatos betegségek, depresszió). A WHO-Global Burden of Disease and Injury Series (1993) előrejelzései szerint 2020-ra, a fejlődő régiókban, minden 10 elhalálozás közül 7 esetében a nem fertőző betegségek lesznek a mortalitás kizárólagos okai. Például a daganatos betegségek okozta elhalálozások száma 7,1 millióról, 2002-ben, 11,4 millióra növekedhet 2030-ra (Mathers és Loncar, 2005). A közép-kelet európai régióban, ahol általában alacsony-közép jövedelmű országok vannak, a daganatos betegségekkel diagnosztizált, kezelt illetve az emiatt elhalálozott esetek növekvő száma a társadalmi-gazdasági fejlődés legfőbb akadályozójává válhat, amit felerősítenek a térségben működő onkológiai rendszerekre jellemző hiányosságok, mint például a széttagolt szervezeti és működési rend, az egységes tervezés és fejlesztés hiánya, a torz érdekeltségi viszonyok, az eltérés a standardtól és a ‘good clinical practice’-tól illetve a következmények, szankciók elmaradása (Kásler és Szabolcs, 2008). A globális szinten érvényesülő epidemiológiai átmeneti folyamat hatásait sajátosan kiegészíti a közép-kelet európai régióban jelentkező egészségi-

12 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ egészségügyi paradoxon, amely szerint a középkorú lakosság egészségi állapota romló,

negatív

tendenciát

mutat

az

egészségügyi

szolgáltatások,

az

életkörülmények és a gazdasági helyzet folyamatos fejlődése, javulása ellenére (Kopp és Réthelyi, 2004).

1.1.1. Daganatos incidencia

Európában évente megközelítőleg 3,2 millió új daganatos esetet diagnosztizálnak (53%-át férfiaknál, 47%-át nőknél), ami 300 ezerrel emelkedett 2004 óta (Ferlay és mtsai, 2007). A közép-kelet európai régióban – a posztkommunista országok és Oroszország – 903 400 az újonnan diagnosztizált daganatos betegek száma. 2020ra 50%-os daganatos incidencia növekedést jeleznek, ami világszerte 16 millió, a közép-kelet európai régióban pedig 1 030 200 (553 100 férfi és 477 100 nő) új daganatos pácienst jelent (WHO-Global Action Against Cancer, 2005). Romániában jelenleg a daganatos megbetegedések előfordulási gyakorisága az európai átlag alatt van (Románia 240,66 per 100 000 lakos – lakosságszám: 21,5 millió – vs. Európa 460,12), s ez jellemző volt az elmúlt két évtizedre is (lásd 1. ábra). Az elmúlt évben bejelentett új daganatos esetek (Románia 52 040 vs. Magyarország 80 782) megközelítőleg felét Kolozs megyében diagnosztizálták (21 277 személy; 11 226 férfi és 10 051 nő) (WHO, 2009a). Romániában is a leggyakrabban előforduló daganatos betegségek közé tartoznak az emlő- (Románia 52,09 per 100 000 lakos vs. Magyarország 139,33), a tüdő- (Románia 33,86 per 100 000 lakos vs. Magyarország 104,07) és a vastagbéldaganatos betegségek, de sajátos és súlyos közegészségügyi problémát jelent a méhnyakdaganat, leginkább 1990 óta (lásd 2. ábra) (Todorova, Baban, Balabanova, Panayotova és Bradley, 2006; WHO, 2009a,b).

Daganatos incidencia és mortalitás

13

___________________________________________________________________ 1. ábra. A daganatos megbetegedések előfordulási gyakorisága per 100 000 lakos 900 802,1

800

700

600

500

Magyarország Románia EU

460,12

400

300 240,66 200

100 1980

1990

2000

2010

Max: Svájc, 1.256,66; Min: Tajdzsikisztán, 30,75 Forrás: WHO, 2009a

2. ábra. Méhnyakdaganatos betegségek előfordulási gyakorisága per 100 000 lakos 40

30

28,9

21,46 Magyarország Románia

20

10

0 1970

1980

1990

2000

Max: Montenegro, 35,43; Min: Törökország, 2,19 Forrás: WHO, 2009a

2010

14 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ A méhnyakdaganatos incidencia jelentősen növekedett az 1980-as évekhez viszonyítva, amikor 15,68 volt az arány 100 000 lakosra. Jelenleg 28,9 az előfordulási arány (lásd 2. ábra).

1.1.2. Daganatos mortalitás

Világszerte, 2002-ben, a daganatos betegségek 6,7 millió személy halálát okozták, amelyből 637 000 (359 200 férfi és 277 800 nő) a közép-kelet európai régió lakosa volt. Ez a globális és a közép-kelet európai összmortalitás 12,5%-t illetve 15%-t jelenti. 2005-ben a daganatos mortalitás 70%-a a fejlődő (alacsony és közép jövedelemszintű) országokat érintette. Az elhalálozások száma és a daganat típusa szerinti rangsorban, a tüdődaganat 1,3 millió, a gyomordaganat 1 millió, a májdaganat 662 000, a vastagbéldaganat 655 000 és az emlődaganat 502 000 személy halálát okozza évente világviszonylatban. A férfiak daganatos mortalitása, a daganat típusa szerint, globális szinten a következő sorrend szerint alakul: tüdő-, gyomor-, máj-, nyelőcső- és prosztatadaganat. A nők esetében: emlő-, tüdő-, gyomor-, vastagbél- és méhnyakdaganat (WHO-Global Action Against Cancer, 2005). Európában évente 1,7 millióra tehető a daganatos betegségekben elhunytak száma (56% férfi, 44% nő), amelyből 637 000 személy (359 200 férfi és 277 800 nő) közép-kelet európai (Ferlay és mtsai, 2007; WHO, 2005). Ez a közép-kelet európai mortalitás 15%-át jelenti. 2020-ra a daganatos betegségek 10,3 millió ember halálát okozzák világszerte, ez a közép-kelet európai régióban a daganatos mortalitás 25%-os növekedését jelenti (742 800 személy, amelyből 432 600 férfi és 310 200 nő) (WHO, 2005).

Daganatos incidencia és mortalitás

15

___________________________________________________________________

Romániában a viszonylag mérsékelt daganatos incidenciával szemben a daganatos mortalitás folyamatosan növekedett az elmúlt évtizedekben, és ma eléri az európai átlagot (Románia 179,8 vs. Európa 182,79) (lásd 3. ábra). 2007-ben a rosszindulatú daganatos betegségek miatt elhalálozott személyek száma nagyobb volt Romániában, mint Magyarországon (WHO, 2009b) (Románia 45 383; 26 753 férfi és 18 630 nő vs. Magyarország 32 057) (lásd 4. ábra): tüdő- (Románia 9 087; 7 312 férfi és 1 775 nő vs. Magyarország 7 571); vastagbél- és végbél- (Románia 4 971; 2 779 férfi és 2 192 nő vs. Magyarország 4 557); emlő- (Románia 3 108; 3 049 nő és 59 férfi vs. Magyarország 2 109) és méhnyakdaganatok (Románia 1 837 vs. Magyarország 416). Romániában a méhnyakdaganat a 25-44 éves nők csoportjában a mortalitás elsődleges oki tényezője, az emlődaganattal együtt. A legtöbb méhnyakdaganatot a betegség

előrehaladott

stádiumában

diagnosztizálják,

ami

leginkább

a

tájékozatlanság és a szűrőprogramok hiányával magyarázható (IARC, 2005). A romániai nők 48.1%-a nem tudja megnevezni a méhnyakdaganat szűrővizsgálatnak a célját, illetve 46.8%-a nem tájékozott arról, hogy a betegség megelőzhető. Az elérhető méhnyakdaganat szűrő- programokon a romániai nők csak 20.2% vett részt, legkevésbé az alacsony végzettséggel és szocio-ökonómia státussal rendelkezők, a falun élők, az egyedülállók és/vagy özvegyek illetve a kisebbségi csoportokhoz tartozó nők (Baban és mtsai, 2005; Todorova és mtsai, 2006). Romániában további egészségpolitikai, strukturális és finanszírozási változások szükségesek annak érdekében, hogy a méhnyakdaganat szűrés országosan elérhető és hozzáférhető legyen, ugyanis jelenleg, állami költségvetésből egy regionális központban, a Kolozsvári Onkológiai Intézetben működik, ahol ezidáig összességében 27 397 Babeş-Papanicolau tesztet végeztek el (Ministerul Sănătăţii, 2008).

16 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ 3. ábra. Daganatos mortalitás (életkorra standardizált) per 100 000 lakos 300

250

248,18

Magyarország Románia EU

200 182,79 179,8

150

100 1980

1990

2000

2010

Max: Magyarország, 248,18; Min: Tajdzsikisztán, 72,84 Forrás: WHO, 2009b

4. ábra. Daganatos megbetegedések okozta halálozás (személyek száma) Magyarországon és Romániában 50000

45.383 45000

40000 Magyarország Románia

35000

32.057 30000

25000 1980

1990

2000

Max: Oroszország, 286,232; Min: San Marino, 86 Forrás: WHO, 2009b

2010

Daganatos incidencia és mortalitás 17 ___________________________________________________________________ Összegzés Európában a daganatos incidencia és mortalitás szempontjából egyaránt a leggyakoribb daganatos betegségek az emlődaganat (incidencia: 429 900 eset, 13,5%-át teszi ki a daganatos incidenciának; mortalitás: 131 900 haláleset), a vastagbéldaganat (incidencia: 412 900 eset, 12,9%-át teszi ki a daganatos incidenciának; mortalitás: 207 400 haláleset) és a tüdődaganat (incidencia: 386 300 eset, 12,1%-át teszi ki a daganatos incidenciának; mortalitás: 334 800 haláleset, a daganatos mortalitás 19,7%-a). Férfiaknál a tüdő-, a prosztata-, a vastagbél-, a gyomor- és a hólyagdaganatos betegségek a legjellemzőbbek, míg nőknél az emlő-, a vastagbél-, a tüdő-, a gyomor- és a petefészekdaganatok (Ferlay és mtsai, 2007). A méhnyakdaganatos mortalitás Romániában volt a legmagasabb az elmúlt két évtizedben: 6,3-szor magasabb, mint az Európai Unió országainak átlaga. Ugyanakkor Romániában a méhnyakdaganat a 25–44 éves nők csoportjában a mortalitás elsődleges oki tényezője, az emlődaganattal együtt (IARC, 2005). Itt szükséges hangsúlyozni, hogy jelenleg az 5 éves túlélési ráta a daganatos betegségek esetében tumorlokalizációtól függetlenül eléri a fejlett országokban a 66%-ot. Az 1970-es években ez az arány 50% volt (ACS, 2007). Magyarországon az ötéves daganatspecifikus túlélési arány 72–73%-os a női emlő és méhnyakdaganat, 40–50%-os a vastagbéldaganat, illetve 17%-os a tüdődaganat esetében, ami megegyezik Kanada, Olaszország, Norvégia és Finnország ötéves túlélési adataival (Tusnády, Gaudi, Rejtő, Kásler és Szentirmay, 2008). Románia esetében a Nemzeti Rákregiszter hiánya/hiányosságai miatt nem rendelkezünk a túlélési arányokra vonatkozó pontos, megbízható adatokkal.

18 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Felhasznált irodalom:

ACS. (2007). Cancer Facts and Figures, 2007. Atlanta, GA: American Cancer Society. Baban, A., Balazsi, R., Rusu, C., Bradley, J., Szentagotai, A., & Tataru, R. (2005). Psychosocial and health system dimensions of cervical screening in Romania. Cluj Napoca. Ferlay, J., Autier, P., Boniol, M., Heanue, M., Colombet, M., & Boyle, P. (2007). Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Annals of Oncology, 18: 581–592. IARC. (2005). IARC Handbooks of Cancer Prevention. Cervix Cancer Screening. Vol. 10. Lyon: World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. Kásler, M., & Szabolcs, O. (2008). Európai és hazai kihívások az onkológiában. Magyar Onkológia, 52(1), 21-33. Kopp, M. S., & Réthelyi, J. (2004). Where psychology meets physiology: chronic stress and premature mortality--the Central-Eastern European health paradox. Brain Research Bulletin, 62(5), 351-367. Mathers, C.D. & Loncar, D. (2005). Updated projections of global mortality and burden of disease, 2002-2030: data sources, methods and results. World Health Organization Ministerul Sănătăţii (2008). Raport de evaluare a programelor naţionale de sănătate în anul 2007. Bucureşti: Ministerul Sănătăţii Publice. Todorova, I. L. G., Baban, A., Balabanova, D., Panayotova, Y., & Bradley, J. (2006). Providers' constructions of the role of women in cervical cancer screening in Bulgaria and Romania. Social Science & Medicine, 63(3), 776787.

Daganatos incidencia és mortalitás 19 ___________________________________________________________________ Tusnády, G., Gaudi, I., Rejtő, L., Kásler, M., & Szentirmay, Z. (2008). A magyar daganatos betegek túlélési esélye a Nemzeti Rákregiszter adatai alapján. Magyar Onkológia, 52(4), 339-349. World Health Organization (1993). Global Burden of Disease and Injury Series. I. 3: 116-200. World Health Organization (2005). Global Action Against Cancer. Letöltve: 2006.08.04, honlap: www.who.int. World Health Organization. (2009a) Health for all database (HFA–DB). Letöltve: 2009.08.02, honlap: http://www.euro.who.int/HFADB. World Health Organization. (2009b) European Mortality Database (HFA–MDB). Letöltve: 2009.08.02, honlap: http://data.euro.who.int/dmdb.

Ellenőrző kérdések:

1. Mi határozza meg a közép-kelet európai régió, illetve Románia epidemiológiai helyzetének alakulását? 2. Világviszonylatban mely daganat típusok a leggyakoribbak a férfi illetve női mortalitás szempontjából? 3. Romániában melyek azok az érintett, kockázati csoportok, amelyek legkevésbé vesznek részt a méhnyakdaganat szűrő programokon? 4. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) előrejelzései szerint a daganatos megbetegedések hány ember halálát okozzák 2020-ra a közép-kelet európai térségben? 5. Jelenleg, daganat lelőhelytől függetlenül hány százalékos a daganatos túlélési ráta a fejlett országokban?

2. A DEMOGRÁFIAI ÉS A SZOCIOÖKONÓMIAI TÉNYEZŐK HATÁSA A DAGANATOS BETEGSÉGEKRE ÉS EZEK PSZICHOSZOCIÁLIS ÖSSZEFÜGGÉSEIRE 2.1. Életkor

A daganatos betegségek átfogó értelemben életkor-specifikusak, ugyanis az idősödéssel együtt növekedik a DNS károsodások (Loft és Poulsen, 1996), illetve a pro–inflammátoros citokin termelés (sajátosan az interleukin–6, IL–6) szabályozási rendellenességeinek lehetősége. A depresszió serkentheti az IL–6 és más proinflamátoros citokinek termelését, ami közvetlenül meghatározza a felnőtt morbiditást és mortalitást (Kiecolt–Glaser és Glaser, 2002; Ershler és Keller, 2000). Korábbi pszichoonkológiai vizsgálatunk eredményei szerint az idős és a közép életkor (OR=12,35 és OR=6,37) a daganatos megbetegedések szignifikáns kockázati tényezői a fiatal életkorhoz viszonyítva (Dégi, 2008). Jelenleg a daganatos megbetegedések megközelítőleg 60%-a 65 évesnél idősebbeket érint, és az aktuális demográfiai mintázat alapján az epidemiológiai felmérések azt becslik, hogy 2020-ra az onkológiai érintettség idősek körében eléri a 70%-ot (Balducci és Extermann, 2000). A nagyfokú érintettség mellett lényeges megemlíteni, hogy Horikawa és mtsai (2000), illetve Phungrassami és mtsai (2003) adatai szerint az idős daganatos betegek számára jelentősen korlátozott az onkológiai diagnózis megismerése, szemben a fiatal daganatos betegekkel, akiknek 5,8-szor nagyobb az esélye a diagnózisról való személyes tájékoztatásra. Az életkor és az iskolázottság az egészségi állapot legfontosabb demográfiai meghatározói (Kopp, Skrabski és Székely, 2006). Az életkorral, megközelítőleg 40 és majd 60 éves kortól, igen jelentősen csökken az egészségi állapot önbecslése és az énhatékonyság érzés, illetve fokozatosan növekedik a betegség teher index

A demográfiai és a szocioökonómiai tényezők 21 ___________________________________________________________________ értéke, a depressziós tünetegyüttes, a reménytelenség, a vitális kimerültség és a szorongás, ami az életminőség romlásához vezet és előrevetíti a korai halálozás kockázatát. Például a 65 év feletti populációban háromszor akkora a rizikója a középsúlyos–súlyos, azaz valószínűleg klinikai szintű depressziós tünetegyüttes jelenlétének, mint a 65 év alattiak körében (Kopp, Skrabski és Székely, 2006; Kovács és Jeszenszky, 2006). Továbbá az életkor előrehaladtával életterülettől függetlenül egyre kisebb mértékűvé válik mind a pozitív, mind a negatív változások, események tolerálása, az időskorúak a negatív életesemények hatását jellemzően rosszabbnak ítélik, illetve a pozitív életeseményeket sem értékelik jónak (Szabó és Rózsa, 2006). Lai, Tang és Chung (2009) életkori csoportok szerint vizsgálták 173 méhnyakdaganatos nő életminőségét. Az életminőség szempontjából kizárólag a társas kapcsolatok dimenzió mentén találtak jelentős különbséget, azaz az idős daganatos betegeknek alacsonyabb volt a szociális funkcionalitásuk a fiatalokhoz viszonyítva. Ugyanakkor az életkori csoportok szerint különböző tényezők mutattak összefüggést az életminőséggel. A fiatal felnőtt daganatos betegek esetében a foglalkozás és a végzettség, a középkorúaknál a diagnózistól eltelt idő és a betegség stádiuma álltak pozitív összefüggésben az életminőséggel. Az idős méhnyakdaganatos betegek esetében negatív asszociációt találtak az életminőség, illetve az életkor, a fizikális megbetegedések és a korábbi terhességmegszakítások között. Ellentétesen egy korábbi 211 emlődaganatos nő telefonos vizsgálata során azt találták, hogy az 50 évesnél idősebb páciensekhez viszonyítva, a fiatalabb emlődaganatos betegeknek szignifikánsan alacsonyabb az összéletminősége, az érzelmi jólléte és a szociális/családi jólléte illetve magasabb a depresszió szintje (Wenzel és mtsai, 1998). Ezek az eredmények azt emelik ki, hogy a fiatal emlődaganatos betegeknek jelentősen nagyobb a kockázata az életminőség romlásra és a distresszre.

22 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________

2.2. Nem A Hungarostudy 2002 reprezentatív felmérés onkológiai adatbázisát (n=727) elemezve azt találtuk, hogy a női nem (OR=1,85) a férfi nemmel szemben majdnem kétszeres kockázati tényező a daganatos megbetegedés szempontjából (Dégi, 2008). Eredményeinket megerősítik Kaplan és Reynolds (1988) adatai, melyek szerint a korra korrigált daganatos kockázat esélyhányadosa 1,27 nőknél és 0,97 férfiaknál (p<0,05). Bray és Atkin (2004) statisztikai becslései szerint is a nők esetében valószínűbb a daganatos morbiditás és mortalitás esélye, mert a nőknél nagyobb az aránya a nemi sajátossággal összefüggő daganatos betegségeknek (pl. emlődaganat). Kurtz, Kurtz, Stommel, Given és Given (2002) illetve Stommel, Kurtz, Kurtz, Given és Given (2004) longitudinális felméréseinek eredményei szerint a női nem 1,56 (p<0,03) ponttal emelte, illetve szignifikánsan befolyásolta a depresszióskálán elért értéket, fokozta a vastagbéldaganatos betegek depressziós tünetegyüttesét a diagnózist követő első évben. A Schmidt és mtsai (2005) által végzett

longitudinális

vastagbéldaganatos

és

pácienst

reprezentatív kérdeztek

ki,

felmérésben, a

amelyben

vastagbéldaganatos

568

betegek

életminőségének egyik legfontosabb prognosztikai tényezője a férfi nem volt, a rossz egészségi állapottal és a nem házas állapottal együtt. Ugyanakkor a mintában résztvevő 264 férfihoz viszonyítva a 255 vastagbéldaganatos nő esetében jelenősen alacsonyabb fizikális funkcionalitást és magasabb kimerültséget mértek, illetve esetükben rosszabb volt a saját egészségi állapot önbecslése is (Schmidt és mtsai, 2005). A fentiekkel ellentétben más vizsgálatok nem találtak szignifikáns összefüggést a depresszió, a fizikális funkcionalitás, illetve a nemi hovatartozás között. DeFlorio és Massie (1995) összegző elemzésében (23 tanulmány 29-ből) nem talált szignifikáns nemi eltéréseket a depressziós zavarok előfordulásának

A demográfiai és a szocioökonómiai tényezők 23 ___________________________________________________________________ gyakoriságában/arányában a daganatos betegek körében. A nem és a fizikális funkcionalitás összefüggéseinek elfogulatlan elemzése érdekében Kurtz, Kurtz, Stommel, Given és Given (2000) a nemi sajátosságokkal összefüggő daganatos betegségeket (emlő és prosztata) kizárták az elemzésből, ennek ellenére sem találtak szignifikáns különbségeket a férfi és nő daganatos betegek fizikális funkcionalitás szintje között (57,5 vs. 56,9).

2.3. Lakhely

A lakhely, illetve a lakáskörülmények legalább olyan fontos egészségi tényezők, mint a dohányzás vagy a kóros alkoholfogyasztás. Például városi környezetben élő emberek körében lényegesen gyakoribbak a daganatos megbetegedések, a pszichés alkalmazkodási zavarokhoz társuló depressziós tünetek és az egészségkockázatos magatartások. A Hungarostudy 1995 (n=12 640) országosan reprezentatív kutatás eredményei szerint a betegnapok száma, illetve a rendkívül rossz egészségi mutatók (pl. a fertőző és a nem fertőző betegségek morbiditása) a beépített városban lakó személyek és a tanyán élők esetében a legmagasabbak az életkor és az iskolázottság szerinti korrekció után. Az idősek számára a lakhelyi típus kevesebb egészségromlással jár együtt, mint a középkorú, aktív népesség körében (Kopp, Skrabski és Székely, 2000).

2.4. Végzettség Daganatos betegek esetében is érvényesülni látszik a magas végzettség védő, illetve az alacsony iskolázottság kockázatnövelő hatása, amit a teljes populációban végzett vizsgálatok már többszörösen igazoltak. Például Stommel és mtsai (2004)

24 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ 860 daganatos beteget vizsgáltak meg, és azt találták, hogy a magasabb iskolai végzettség évenként 0,345 (p<0,01) ponttal csökkentette a depresszió skálán elért értéket. Továbbá a magas iskolai végzettséggel rendelkező onkológiai páciensek esetében valószínűsíthetőbb az egészséges életmód fele fordulás a daganatos diagnózist követően (Ruth és mtsai, 2003). Az alacsonyabb iskolai végzettséggel rendelkező daganatos betegek viszont általában nem ismerik onkológiai diagnózisukat, illetve nagyobb mértékben tapasztalnak meg kommunikációs nehézségeket az orvos–beteg kommunikációban (Lin, 1999). Az életminőség tekintetében a végzettség hatása árnyaltabb, ellentmondóbb. Akin, Can, Durna és Aydiner (2008) a közelmúltban arról számoltak be, hogy a funkcionális jóllét szignifikánsan magasabb volt az elemi iskolázottsági szinttel rendelkező onkológiai pácienseknél a magasan iskolázottakhoz viszonyítva, annak ellenére, hogy az alacsony végzettséggel rendelkezők gyakrabban számoltak be fizikális tünetekről, illetve esetükben alacsonyabb volt a pozitív viszonyulás és a stresszcsökkentő képesség.

2.5. Családi állapot

Általános populációban a családi állapot és az egészségi mutatók közötti összefüggések vizsgálata során azt hangsúlyozzák, hogy a legtöbb pozitív kapcsolat a nőtlenek/hajadonok körében található. Például náluk a legalacsonyabb a betegnapok száma, illetve a depresszió szintje (pontszám átlag: 4,9 vs. 10,5; 11,3 és 16,2) a házasokhoz, az elváltakhoz és az özvegyekhez viszonyítva (Léder, 1997). Daganatos betegeknél a nőtlenség/hajadonság, Waxler–Morrison, Hislop, Mears és Kan (1991) prospektív vizsgálata szerint, növeli a túlélési esélyeket. Továbbá a betegnapokat, illetve az egészségügy igénybevételét a családi állapot sajátosságaival összevetve egyenes összefüggést fedeztek fel, különösen az elváltak és az özvegyek csoportjában. Az ügyelethez, kórházhoz, orvoshoz fordulás

A demográfiai és a szocioökonómiai tényezők

25

___________________________________________________________________ gyakorisága az özvegyek esetében volt a legnagyobb, illetve szintén náluk mérték a vitális kimerültség legmagasabb értékét. Ennek az lehet a magyarázata, hogy az özvegyek megtanultak küzdeni, csak megküzdeni nem, azaz ők jellegzetesen visszahúzódással, segítségkéréssel reagálnak az életesemények kihívásaira (Léder, 1997). Érdemes kiemelni, hogy az özvegység önmagában immunszupresszív hatással bír, ugyanis az izolációs stressz fokozza a hipotalamusz–hipofízis– mellékvese tengely (HHM tengely) aktivitását, azonban elsősorban nem a társnélküliség,

hanem

immunkompetencia,

az

a

erre

adott

természetes

pszichés

ölősejtek

válasz

asszociálható

(NK–sejtek)

az

aktivitásának

csökkenésével (Szendi, 2006). Kvikstad, Vatten, Tretli és Kvinnsland kutatóknak (1994a,b) részben sikerült igazolnia azt a hipotézist, mely szerint az özvegység, illetve a válás központi szerepet játszanak a daganatos morbiditásban. Vizsgálatukban 17 235 személy vett részt, amelyből 4 491 emlődaganatos nő és 34 460

életkor

szerint

megfeleltetett,

általános

populációból

választott

kontrollszemély. Az általános, a lokalizációtól független onkológiai kockázat és az özvegy családi állapot között nem találtak statisztikailag szignifikáns összefüggést. Az emlődaganatos rizikó szempontjából a férj elhalálozása/az özvegység esélyhányadosa (OR) 1,13 (95% CI 0,94–1,36), a válásé pedig 0,83 (95% CI 0,75– 0,92) a házassághoz viszonyítva. Ugyanakkor az elvált nők esetében a tüdő- és méhnyakdaganatos megbetegedés rizikója jelentősen növekedett a házas nőkkel szemben. Ewertz (1986) longitudinális kutatásának életkorra korrigált eredményei szerint viszont, amelyben 1 792 emlődaganatos nőt és 1 739 nem daganatos kontrollszemélyt vizsgáltak, a válás (OR=0,9; 95% CI 0,7–1,2) nem függött össze a fokozott emlődaganatos kockázattal, de a hosszútávú özvegység (15 évnél hosszabb; OR=1,3; 95% CI 0,8–2,0) igen. A

házasok

inkább

problémamegoldó–alkalmazkodó

stratégiákat

használnak, és kevésbé részesítik előnyben az érzelemközpontú megküzdést és/vagy a kognitív átstrukturálást (Léder, 1997). Igazolt tény az is, hogy a

26 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ házasságban élő daganatos betegeknél a halálozási arány jelentősen, 50%-kal csökken, a nem házas társaikhoz képest (Butow, Coates és Dunn, 1999). Noha a szakirodalomban többszörösen bizonyított a fizikális és érzelmi jóllét, illetve a párkapcsolat/házasság közötti pozitív összefüggés, a szociális jóllét esetében ez az asszociáció nem teljesen egyértelmű. Shapiro és Keyes (2008) reprezentatív kutatásukban (n=3 032) azt találták, hogy a házasságban élők szociális jólléte szignifikánsan nem magasabb a nem házasokénál, azonban jelentősen nagyobb, mint az együttélő pároké. Korábbi prospektív kutatások azonban a fentiekkel ellentétes vagy hatástalan eredményekről számoltak be. Cassileth és mtsai (1988) orvosi szempontból rossz prognózisú, különböző típusú daganatos betegségben szenvedő páciensek csoportját tanulmányozták 8 éves utánkövetéses vizsgálatukban. A vizsgálatban résztvevő 204 daganatos beteg körében az alacsony túléléssel a házas családi állapot és a társas kapcsolatok hiánya/szegénysége voltak asszociálhatók. Ezzel szemben Reynolds és mtsai (1994) 1 011 főre kiterjedő, 6 éves követéses vizsgálatának eredményei szerint a családi állapot és a baráti kapcsolatok száma nem befolyásolják az onkológiai mortalitást.

2.6. Szocioökonómiai státus

A Hungarostudy 1995 és 2002 országosan reprezentatív vizsgálatok eredményei egyértelműen igazolták, hogy a közép-kelet-európai régióban az alacsony szocioökonómiai státus, különösképpen a relatív depriváció, és a hátrányosnak ítélt lemaradás a mortalitás meghatározó tényezői. A szocioökonómiai helyzet, illetve a relatív lemaradás és a mortalitás közötti összefüggésben számos pszichoszociális mediátortényezőnek van szerepe, amelyek közül a depresszió, a vitális kimerültség, a társadalmi bizalmatlanság és az alacsony szociális tőke a legfontosabbak (Kopp, Falger, Appels és Szedmak, 1998; Skrabski, Kopp és Kawachi, 2004).


27

___________________________________________________________________ A szocioökonómiai depriváció, lemaradás különösképpen a depressziós tünetek fokozásán keresztül növeli a morbiditási és mortalitási rátát, azaz a viszonylag rosszabb szociális, gazdasági helyzet nem önmagában, hanem a magasabb depressziós

tünetegyüttes

közvetítésével

vezet

magasabb

megbetegedési

arányokhoz. A depresszió és a vitális kimerültség esetében egyaránt jelentős összefüggést tapasztaltak a szocio-ökónómiai státussal, ami arra utal, hogy mindkét pszichológiai tényezőnek mediátor szerepe lehet a szociális egyenlőtlenségek és az egészségi állapot között. Egyrészt a hátrányos szociális környezetben, relatív deprivációban élő személyek reménytelenek lehetnek, kontroll- és energia vesztettnek értékelhetik önmagukat, a helyzetváltoztatásra vonatkozó távlatok hiányában. A megoldhatatlan és ellenőrizhetetlen környezeti helyzetekre, hatásokra adott válaszaik lényegében a tanult tehetetlenséggel asszociálhatók. Másrészt a diszfunkcionális kognitív minták, attitüdők használata az alacsony teljesítmény miatti önhibáztatásra illetve ellenségességgel társulva mások hibáztatására, a társaik iránti bizalmatlanságra és frusztrációra érzékenyítik az érintett személyeket. A kognitív modell szerint ez az állapot a hangulati zavarokhoz társítandó. Lényegében a depresszió és a vitális kimerültség egyaránt fontos és különböző módon segít feltárni és megérteni a szocio-ökonómiai státus (SES) hatását az egészségi állapotra (Kopp és mtsai, 1998). A daganatos incidencia és mortalitás szempontjából a légzőszervi (orr, gége, tüdő) és a szájüregi daganatos betegségek, illetve a garat-, a nyelőcső- és a gyomordaganat kockázata magasabb az alacsony szocioökonómiai státussal rendelkező férfiak esetében a magas szocioökonómiai státusú férfiakhoz viszonyítva, akik inkább a vastagbél- és agydaganat, illetve a bőr melanoma szempontjából veszélyeztetettek. A szociálisan hátrányos helyzetben élő nőknél a garat-, a gyomor- és a méhnyakdaganat kockázata magasabb, mint az anyagilag jól szituált nőknél, akiknél a vastagbél-, az emlő- és a petefészekdaganat, illetve a bőr

28 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ melanoma rizikó jelentősebb. A daganatos túlélési esély kapcsán általánosan megállapítható, hogy az alacsony szocioökonómiai státus csökkenő, míg a magas szocioökonómiai státus növekvő túlélési tendenciával asszociálható, azonban az eltérés mértéke viszonylag csekély, tekintettel arra, hogy a relatív esély (RR) 1 és 1,5 közötti. Számottevő különbségeket a jó prognózisú (pl. emlődaganatok) daganatos betegségek esetében figyeltek meg a hátrányos és nem hátrányos helyzetű onkológiai páciensek között (IARC, 1997). A szocioökonómiai státus (SES) meghatározza a kezelések esélyét, lehetőségét is. Ell és mtsai (2005) vizsgálatának eredményei szerint az alacsony szocioökonómiai státussal rendelkező major depressziós emlő- és nőgyógyászati daganatos nők 12%-a részesül antidepresszív kezelésben, szemben a magas SES– nek örvendő társaikkal, akiknek 80%-a. Ugyanakkor az alacsony szocioökonómiai státussal rendelkező, a fiatal, a nő, az egyedülálló és a komorbid állapotban szenvedő

daganatos

betegeket

érinti

leginkább

a

pszichoonkológiai

szaksegítségben való nem részesülés (Barg és mtsai, 2007), annak ellenére, hogy egy, a közelmúltban megjelent hatástanulmány eredményei szerint az alacsony szocioökonómiai státussal rendelkező, etnikai kisebbségi csoporthoz tartozó és a beavatkozás előtt magas érzelmi distressz állapotról beszámoló daganatos nőknek használnak leginkább a szupportív pszichoszociális beavatkozások (Taylor és mtsai, 2003).

2.7. Nemzetiség Korábbi tanulmányunkban 689 daganatos nő depressziós tünetegyüttesét elemeztük a nemzetiség szemszögéből. Az életkorra kiigazított eredményeink azt mutatták, hogy a romániai magyar daganatos betegek esetében mérhető a legmagasabb depressziószint (BDI pontszám átlag: 20,12) a romániai román (16,28), illetve


29

___________________________________________________________________ a magyarországi magyar (12,41) onkológiai páciensekhez viszonyítva (Kállay, Dégi és Vincze, 2007).

Összegzés Végül fontos hangsúlyozni, hogy a demográfiai és a szocioökonómiai tényezők hatása a daganatos betegeségre/distresszre és az életminőségre nem egyértelmű. Az életkor és a nemi hovatartozás szempontjából egyes összehasonlító elemzések (n=583) arról számolnak be, hogy az idősebb és a nő páciensek alacsonyabb pontszámot érnek el a fizikális funkcionalitás, illetve az életminőség skálán, mint a fiatal és a férfi betegek (Costa–Requena és Gil, 2009). Ugyanakkor a daganatos nők és a középkorú onkológiai páciensek szignifikánsan magasabb szorongást tapasztalnak meg, mint a férfi, illetve a 30 évnél fiatalabb és 70 évnél idősebb társaik (Aass, Fossa, Dahl és Moe, 1997). Aass és mtsai (1997) pszichoonkológiai felmérésükben (n=716) nem találtak jelentős asszociációt az életkor, a nem és a depresszió előfordulása között. Ellentétes eredményekről számoltak be más vizsgálatok is. Lloyd–Williams, Shiels, Taylor és Dennis (2009) vizsgálatában, amelyben 132 rossz prognózisú daganatos beteg vett részt, nem találtak szignifikáns eltérést a depressziós és nem depressziós onkológiai páciensek között az életkor, a nem, a családi állapot, a diagnózistól eltelt idő, illetve a daganatlokalizáció függvényében. Az életkor, a nem és az iskolai végzettség, illetve a betegség teher skálán elért pontszám között sem találtak szignifikáns összefüggést daganatos betegeknél (Schimmer és mtsai, 2001), ahogyan a kimerültség/anémiás állapot esetében sem számoltak be statisztikailag érvényes eltérésekről a nem és az életkor tekintetében (Cella, Lai, Chang, Peterman és Slavin, 2002). A frissen közölt kutatásoknak sem sikerült tisztázniuk a demográfiai tényezők hatását a daganatos betegségek kapcsán. Például Akin és mtsai (2008) eredményei szerint az

30

A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése

___________________________________________________________________

énhatékonyság és a végzettség között van szignifikáns kapcsolat, azonban az életkor, a családi állapot, a betegségstádium és az aktivitási szint esetében nincs. Az életminőség, illetve a demográfiai és a szocioökonómiai tényezők összefüggései sem egyértelműbbek. Egyrészt például vastagbéldaganatos betegek esetében a 65-nél fiatalabb életkor (Wilson, Alexander és Kind, 2006), az alacsony szocioökonómiai státus (Ramsey, Berry, Moinpour, Giedzinska és Andersen, 2002) és a házas/élettárs hiánya az életminőség csökkenésével asszociálható. Továbbá 253 kórházban kezelt, lokalizáció és stádium szerint vegyes daganatos beteg csoportban is statisztikailag jelentős összefüggést találtak a daganatos páciensek fizikális funkcionalitása, életkora és gazdasági helyzete, illetve a reménytelenség skálán elért pontszám között (Ringdal, 1995). Másrészt viszont Kurtz, Kurtz, Stommel, Given és Given (1997, 2000) felméréseiben, amelyekben 590, 65 éves, illetve ennél idősebb prosztata-, emlő-, tüdő- és vastagbéldaganatos beteg vett részt, nem sikerült igazolni az életkor hatását a fizikális funkcionalitás csökkenésére. Összegezve megállapítható, hogy daganatos betegeknél az életkor, a nem, a családi állapot, az iskolázottság és az anyagi helyzet következetesen és egyértelműen nem asszociálható az érzelmi distresszel/szorongással, feltehetően amiatt, hogy a súlyos stresszhatással szemben e háttértényezők hatása kevésbé fontos, releváns (Noyes, Holt és Massie, 1998). Jordhoy és mtsai (2001) is ezt erősítik meg. Szerintük daganatos betegeknél a demográfiai (pl. nem, életkor, lakhely) tényezők hatása az életminőségre kevésbé fontos az általános populáción végzett felmérések erre vonatkozó adataival ellentétben. Eredményeik szerint a daganatos betegekkel végzett vizsgálatokban a betegséggel kapcsolatos medikális és pszichoszociális tényezők jelentősebbeknek bizonyulnak az életminőség szempontjából, mint a demográfiai faktorok.


31

___________________________________________________________________ Felhasznált irodalom:

Aass, N., Fossa, S. D., Dahl, A. A., & Moe, T. J. (1997). Prevalence of anxiety and depression in cancer patients seen at the Norwegian Radium Hospital. European Journal of Cancer, 33(10), 1597-1604. Akin, S., Can, G., Durna, Z., & Aydiner, A. (2008). The quality of life and selfefficacy of Turkish breast cancer patients undergoing chemotherapy. European Journal of Oncology Nursing, 12(5), 449-456. Balducci, L., & Extermann, M. (2000). Cancer and aging: An Evolving Panorama. Hematology/Oncology Clinics of North America, 14(1), 1-16. Barg, F. K., Cronholm, P. F., Straton, J. B., Keddem, S., Knott, K., Grater, J., et al. (2007). Unmet psychosocial needs of Pennsylvanians with cancer: 19862005. Cancer, 110(3), 631-639. Bray, F. & Atkin, W. (2004). International cancer patterns in men: geographical and temporal variations in cancer risk and the role of gender. JMHG, 1: 38– 46. Butow, P.N., Coates, A.S., & Dunn, S.M. (1999). Psychosocial Predictors of Survival in Metastatic Melanoma. Journal of Clinical Oncology, 17: 2256– 2263. Cassileth, B.R., Walsh, W.P., & Lusk, E.J. (1988). Psychosocial correlates of cancer survival: a subsequent report 3 to 8 years after cancer diagnosis. Journal of Clinical Oncology, 6: 1753–1759. Cella D, Lai J–s, Chang C–H, Peterman A, Slavin M. (2002) Fatigue in cancer patients compared with fatigue in the general United States population. Cancer, 94: 528–538. Costa–Requena G, Gil F. (2009) Quality of life in the chemotherapy treatment of Spanish cancer patients: a comparison of general population norms. Psychooncology, DOI: 10.1002/pon.1405.

32 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ DeFlorio, M. L., & Massie, M. J. (1995). Review of depression in cancer: Gender differences. Depression, 3(1-2), 66-80. Dégi, C. L. (2008). Pszichoszociális kockázati tényezők szerepe a daganatos megbetegedésekben. In M. Kopp (Ed.), Magyar lelkiállapot, 2008 (pp. 557568). Budapest: Semmelweis. Ell, K., Sanchez, K., Vourlekis, B., Lee, P.J., Dwight–Johnson, M., & Lagomasino, I. (2005) Depression, Correlates of Depression, and Receipt of Depression Care Among Low–Income Women With Breast or Gynecologic Cancer. Journal of Clinical Oncology, 23: 3052–3060. Ershler, W. & Keller, E. (2000). Age–associated increased interleukin–6 gene expression, late–life diseases, and frailty. Annual Review of Medicine, 51: 245–70. Ewertz, M. (1986). Bereavement and breast cancer. British Journal of Cancer, 53(5), 701-703. Horikawa, N., Yamazaki, T., Sagawa, M., & Nagata, T. (2000). Changes in disclosure of information to cancer patients in a general hospital in Japan. General Hospital Psychiatry, 22: 37–42. IARC. (1997). Social inequalities and cancer. IARC Scientific Publications No. 138. Lyon: International Agency for Research on Cancer. Jordhoy, M. S., Fayers, P., Loge, J. H., Saltnes, T., Ahlner-Elmqvist, M., & Kaasa, S. (2001). Quality of life in advanced cancer patients: the impact of sociodemographic and medical characteristics. British Journal of Cancer, 85(10), 1478-1485. Kallay, E., Degi, L.C., & Vincze, A.E. (2007). Differences in illness–related distress in ethnically different cancer patients: Romanians, Romanian Hungarians and Hungarians. Cognition, Brain, Behavior, 11: 143–158.


33

___________________________________________________________________ Kaplan, G.A. & Reynolds, P. (1988). Depression and cancer mortality and morbidity: prospective evidence from the Alameda County study. Journal of Behavioral Medicine, 11: 1–13. Kiecolt–Glaser, J.K. & Glaser, R. (2002). Depression and immune function. Central pathways to morbidity and mortality. Journal of Psychosomatic Research, 53: 873– 876. Kopp, M. S., Falger, P. R., Appels, A., & Szedmak, S. (1998). Depressive symptomatology and vital exhaustion are differentially related to behavioral risk factors for coronary artery disease. Psychosom Med, 60(6), 752-758. Kopp, M., Skrabski, A., & Szekely, A. (2000). Lakóhely és egészségi állapot - I. Mentálhigiéné es Pszichoszomatika, 11(2), 5-22. Kopp, M., Skrabski, Á., & Székely, A. (2006). Az életminőség nemi, életkor szerinti és területi jellemzői a magyar népesség körében a Hungarostudy 2002 vizsgálat alapján In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség

életminősége

az

ezredfordulón

(pp.

84-106).

Budapest:

Semmelweis Kiadó. Kovács, M., & Jeszenszky, Z. (2006). Időskor és életminőség. In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 134146). Budapest: Semmelweis Kiadó. Kurtz, M. E., Kurtz, J. C., Stommel, M., Given, C. W., & Given, B. A. (2000). Symptomatology and Loss of Physical Functioning Among Geriatric Patients with Lung Cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 19(4), 249-256. Kurtz, M. E., Kurtz, J. C., Stommel, M., Given, C. W., & Given, B. (1997). Loss of physical functioning among geriatric cancer patients: relationships to cancer site, treatment, comorbidity and age. European Journal of Cancer, 33(14), 2352-2358.

34 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Kurtz, M., Kurtz, J., Stommel, M., Given, C., & Given, B. (2002). Predictors of depressive symptomatology of geriatric patients with colorectal cancer. Supportive Care in Cancer, 10: 494–501. Kvikstad, A., Vatten, L. J., Tretli, S., & Kvinnsland, S. (1994b). Widowhood and divorce related to cancer risk in middle-aged women. A nested case-control study among norwegian women born between 1935 and 1954. International Journal of Cancer, 58(4), 512-516. Kvikstad, A., Vatten, L., Tretli, S., & Kvinnsland, S. (1994a). Death of a husband or marital divorce related to risk of breast cancer in middle-aged women. A nested case-control study among Norwegian women born 1935-1954. Eur J Cancer, 30(4), 473-477. Lai, B., Tang, C., & Chung, T. (2009). Age-specific correlates of quality of life in Chinese women with cervical cancer. Supportive Care in Cancer, 17(3), 271-278. Léder, R. (1997). Családi státusz és egészség. Végeken, 8(2-3), 50-63. Lin, C.C. (1999). Disclosure of the cancer diagnosis as it relates to the quality of pain management among patients with cancer pain in Taiwan. Journal of Pain and Symptom Management, 18: 331–337. Lloyd-Williams, M., Shiels, C., Taylor, F., & Dennis, M. (2009). Depression - An independent predictor of early death in patients with advanced cancer. Journal of Affective Disorders, 113(1-2), 127-132. Loft, S. & Poulsen, H.E. (1996). Cancer risk and oxidative DNA damage in man. International Journal of Molecular Medicine, 74: 297–312. Noyes, R., Holt, C., & Massie, M. (1998). Anxiety disorders. In J. Holland (Ed.), Psycho-oncology (pp. 548–563). New York: Oxford University Press. Phungrassami, T., Sriplung, H., Roka, A., Mintrasak, E.N., Peerawong, T., & Aegem, U. (2003). Disclosure of a cancer diagnosis in Thai patients treated with radiotherapy. Social Science & Medicine, 57: 1675–1682.


35

___________________________________________________________________ Ramsey, S. D., Berry, K., Moinpour, C., Giedzinska, A., & Andersen, M. R. (2002). Quality of life in long term survivors of colorectal cancer. The American Journal of Gastroenterology, 97(5), 1228-1234. Reynolds, P., Boyd, P.T., Blacklow, R.S., Jackson, J.S., Greenberg, R.S., Austin, D.F., Chen, V.W., & Edwards, B.K. (1994). The relationship between social ties and survival among black and white breast cancer patients. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 3: 253–259. Ringdal, G. I. (1995). Correlates of Hopelessness in Cancer Patients. Journal of Psychosocial Oncology, 13(3), 47 - 66. Ruth, E. P., Marian, L. N., Monique, M. H., Stephen, M. S., Leanna, J. S., & Deborah, J. B. (2003). Changes in diet, physical activity, and supplement use among adults diagnosed with cancer, Journal of the American Dietetic Association, 103, 323-328. Schimmer, A. D., Elliott, M. E., Abbey, S. E., Raiz, L., Keating, A., Beanlands, H. J., et al. (2001). Illness intrusiveness among survivors of autologous blood and marrow transplantation. Cancer, 92(12), 3147-3154. Schmidt, C., Bestmann, B., Küchler, T., Longo, W., Rohde, V., & Kremer, B. (2005). Gender Differences in Quality of Life of Patients with Rectal Cancer. A Five-Year Prospective Study. World Journal of Surgery, 29(12), 1630-1641. Shapiro, A., & Keyes, C. (2008). Marital Status and Social Well-Being: Are the Married Always Better Off? Social Indicators Research, 88(2), 329-346. Skrabski, A., Kopp, M., & Kawachi, I. (2004). Social capital and collective efficacy in Hungary: cross sectional associations with middle aged female and male mortality rates. J Epidemiol Community Health, 58(4), 340-345. Stommel, M., Kurtz, M. E., Kurtz, J. C., Given, C. W., & Given, B. A. (2004). A Longitudinal Analysis of the Course of Depressive Symptomatology in

36 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Geriatric Patients With Cancer of the Breast, Colon, Lung, or Prostate. Health Psychology, 23(6), 564-573. Szabó, G., & Rózsa, S. (2006). Az életesemények hatása az életminőségre In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 324-337). Budapest: Semmelweis Kiadó. Szendi,

G.

(2006).

Pszichoneuro-endokrinológia

-

onkopszichológiai

vonatkozások. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 54-68). Budapest: Medicina. Taylor, K. L., Lamdan, R. M., Siegel, J. E., Shelby, R., Moran-Klimi, K., & Hrywna, M. (2003). Psychological Adjustment Among African American Breast Cancer Patients: One-Year Follow-Up Results of a Randomized Psychoeducational Group Intervention. Health Psychology, 22(3), 316-323. Waxler–Morrison, N., Hislop, T.G., Mears, B., & Kan, L. (1991). Effects of social relationships on survival for women with breast cancer: a prospective study. Social Science & Medicine, 33: 177–183. Wenzel, L., Fairclough, D., Brady, M., Cella, D., Garrett, K., Kluhsman, B., et al. (1998). Age-related differences in the quality of life of breast cancer patients after treatment. Wilson, T., Alexander, D., & Kind, P. (2006). Measurement of Health-Related Quality of Life in the Early Follow-Up of Colon and Rectal Cancer. Diseases of the Colon & Rectum, 49(11), 1692-1702.


1. Lai, Tang és Chung (2009) mit találtak az életkor csoportok szerinti vizsgáltukban?


37

___________________________________________________________________ 2. A statisztikai becslések szerint mivel magyarázható az, hogy a női nem majdnem kétszeres kockázati tényező a daganatos megbetegedések szempontjából, a férfi nemmel szemben? 3. Lakhely tekintetében, hol gyakoribbak a daganatos megbetegedések? 4. Mit tapasztalnak a kutatók az alacsony iskolai végzettséggel rendelkező daganatos betegek esetében? 5. A családi állapot és az egészségi mutatók közötti összefüggések alapján kik örvendenek a legtöbb pozitív kapcsolatnak? 6. A Hungarostudy 1995 és 2002 országosan reprezentatív vizsgálatok eredményei szerint melyek a mortalitást meghatározó pszichoszociális tényezők? 7. Az alacsony szocioökonómiai státussal rendelkező férfiaknál és nőknél mely daganat típusok kockázata magasabb, a magas szocioökonómiai státusú társaikhoz viszonyítva?

3.

A

HAGYOMÁNYOS

KOCKÁZATI

TÉNYEZŐK

SZEREPE

A

DAGANATOS MEGBETEGEDÉSEKBEN

3.1. Dohányzás

A dohányzás mint

nem adaptív megküzdési stratégia folyamatosan új

stresszhatásokat generál (pl. betegségek, leszokási képtelenség), illetve csökkenti a pszichés jóllétet és az élet értelme érzést (Csoboth, 2006; Konkoly–Thege, Bachner, Kushnir és Kopp, 2009). A dohányzás kockázatainak elemzése kapcsán fontos hangsúlyozni a dohánytermékekben található nikotin addiktív potenciálját, amely testi és lelki függőséget okozhat a rendszeres fogyasztás következtében, így csökkenti a leszokás valószínűségét, illetve növeli az onkológiai kockázatot (U.S. DHS, 1988). A tüdődaganatok kifejlődésében a dohányzásnak, a dohányfüstben található több mint 50 karcinogén kémiai anyagnak a szerepe nem kérdéses, ugyanis a tüdődaganatos pácienseknek mintegy 85-90%-a dohányzó populációból kerül ki. A gége-, szájüregi-, nyelőcső, hólyag-, vese-, gyomor-, prosztata-, hasnyálmirigy- és méhnyakdaganatok esetében is igazolták a cigarettázás karcinogénitást növelő szerepét. Ugyanakkor a levegőben lévő rákkeltő anyagoknak (pl. policiklikus szénhidrogének), az azbesztnek és a nehézfémeknek való kitétel (expozició) illetve a genetikai károsodásoknak is szerepe van a tüdőrák etiológiájában, különösképpen bizonyos tüdődaganatféleségek esetében (pl. adenokarcinoma) (Lapis, 2001). Shopland, Eyre és Pechacek (1991) az Amerikai Rákszövetség által 1982től vezetett American Cancer Society Cancer Prevention Study II prospektív kutatás eredményeit összegezte, amely 1,2 millió személy (685 748 nő és 521 555 férfi) egészségmagatartását vizsgálta a dohányzás és a daganatos kockázat összefüggéseinek szempontjából. Az eredmények azt bizonyítják, hogy dohányzó férfiak esetében a tüdődaganat kialakulásának kockázata kétszer nagyobb

A hagyományos kockázati tényezők 39 ___________________________________________________________________

nemdohányzó férfi társaikhoz viszonyítva. A dohányzó nők esetében ez a rizikó 1,2–szeres. Továbbá minden daganattípus esetében a mortalitási kockázat nagyobb a dohányzó személyek között a nemdohányzókhoz mérten. Ugyanakkor a dohányzásfüggő daganatos betegségek (pl. tüdő, gégefő, nyelőcső, szájüreg, húgyhólyag, vese, hasnyálmirigy és vastagbél) kialakulásának kockázatát meghatározza az elfogyasztott dohány mennyisége, a rendszeres dohányzás elkezdésének időpontja és időtartama. A Hungarostudy 2002 országosan reprezentatív

felmérés

eredményei

szerint

a

daganatos

megbetegedések

előfordulását meghatározó életmód tényezők közül a korábbi dohányzás esélyhányados (OR) értéke 1,57 (Dégi, 2008). A dohányzás abbahagyásával a tüdődaganatos incidencia és mortalitás 75– 85%-a, míg a daganatos halálozás közel 1/3 is megelőzhető volna (Lapis, 2001). A daganatos rizikó csökkenése nemi hovatartozástól, a dohányáru és a tüdődaganat típusától függetlenül érvényesül (U.S. DHS, 1990). Mindazonáltal nincs tudományos összehasonlító vizsgálat arról, hogy a daganatos betegség megállapítását és a kezelés elkezdését követően a dohányzás abbahagyása vagy nem abbahagyása okoz-e nagyobb pszichés terhelést, és az sem egyértelmű, hogy előrehaladott tüdőkarcinóma esetében milyen arányban lehetnek az onkológiai kezelések kedvező hatásai, illetve a leszokáshoz társuló szomatikus és pszichés problémák. A dohányzáshoz, a káros szenvedélyhez való visszatérés a betegség miatt depresszióban szenvedő daganatos pácienseket érinti leginkább (Szondy, 2006).

3.2. Alkoholfogyasztás

Blot és mtsai (1988) vizsgálatának eredményei szerint kilencszeresére növekedett a szájüreg-, a gége- és a nyelőcsődaganat kialakulásának kockázata azon

40


___________________________________________________________________

személyeknél, akik naponta átlagosan 4 vagy több pohár italt fogyasztottak. Továbbá a fej- és nyakdaganat kialakulásának esélye az önmegtartóztató egyénekhez viszonyítva 34-szer nagyobb azoknál a személyeknél, akik naponta 1,5 liter bornál többet fogyasztanak (Andre, Schraub, Mercier és Bontemps, 1999). A rendszeres alkoholfogyasztók és az alkoholisták körében 50%-kal nagyobb a májdaganatos

mortalitási

kockázata

is

(IARC,

1988).

Az

emlődaganat

kialakulásának kockázata szempontjából megvizsgált 600 000 nő esetében (Garfinkel, Boffetta és Stellman, 1988; Colditz, 1990) a napi 1 pohár ital elfogyasztása 20–30%-kal fokozta az emlőkarcinóma rizikót, míg a rendszeresen alkoholt fogyasztó nők körében ez a kockázati arány 60–70%-ig emelkedett. Korábbi adataink is azt hangsúlyozzák, hogy a mértéktelen alkoholfogyasztás a daganatos megbetegedések szignifikáns kockázati tényezője, de a kockázat mértéke nem azonos férfiak és nők esetében. Nőknél a non stop alkoholfogyasztás ötszörös rizikót jelent a férfiakhoz mérten (OR=24,44 vs. OR=5,83) (Dégi, 2008). Végül a rendszeres alkohol és dohányfogyasztók esetében 36-szorosnál nagyobb onkológiai rizikót mértek az absztinens személyekkel szemben, ami igazolja a dohány és az alkohol együttes és egymást fokozó daganatos rizikóhatását. Klinikai tapasztalatok szerint a betegség alatt kialakuló, vagy súlyosbodó alkohol-, nikotin- és/vagy gyógyszer abúzus hátterében a kezeletlen Damoklész kardja szindróma áll (Riskó, 1999; Veres, 2006).

3.3. Fizikai aktivitás

Összefoglaló tanulmányok alapján megállapítható, hogy a rendszeres fizikai aktivitás megelőzi, csökkenti az emlő (18%-kal), a végbél (20–50%-kal), illetve valószínűleg a prosztata-, a tüdő- és a vesedaganatok kialakulásának kockázatát. A rendszeres testi mozgás preventív hatása leginkább a dehydroepiandrosteron

A hagyományos kockázati tényezők

41

___________________________________________________________________

(DHEA) szint növekedésével magyarázható, ugyanis egyrészt a DHEA a glukóz– 6–foszfát–dehidrogenáz gátlásán keresztül befolyásolja a sejtek szabadgyök termelését, illetve másrészt bizonyított, hogy az alacsony DHEA szint a sejtek daganatos transzformációjával hozható összefüggésbe (Gémes, 2006). Daganatos betegek esetében a fizikai aktivitásnak nemcsak a preventív, protektív hanem a terápiás hatása is igazolható. Például sugárkezelés alatt álló emlődaganatos betegek körében a mérsékelt intenzitású fizikai aktivitás, a séta, növelte a pszichés és fizikális jóllétet, illetve csökkentette a szorongást, az alvásproblémákat és a sugárterápia következtében jelentkező tünetek intenzitását és gyakoriságát (Cooper, 1992). Courneya és Friedenreich (1999) összefoglaló tanulmányukban a fizikai aktivitás és az életminőség kapcsolatát elemezték daganatos betegeknél, 24, 1980 és 1997 között, angol és német nyelven publikált vizsgálat eredményei alapján. Azt találták, hogy a vizsgálatok 89%-a statisztikailag szignifikáns eredményekről számolt be a daganatos diagnózist követő rendszeres testmozgás fizikális, emocionális és funkcionális jóllétet erősítő hatásáról. A testi és funkcionális működés szempontjából a daganatos kezelés alatti fizikai aktivitás bizonyítottan növeli, fokozza az izomerőt és rugalmasságot (Buettner, 1980), a hematológiai mutatókat (Dimeo, Fetscher, Lange, Mertelsmann és Keul, 1997a) és az NK sejtaktivitást (Peters, 1992), illetve csökkenti a hányást, hányingert (Winningham és MacVicar, 1988), a kimerültséget (Dimeo, Tilmann, Lothar, Roland és Keul, 1997b), a fájdalmakat és a diarrhoeát (Dimeo és mtsai, 1997a,b). A daganatos diagnózis és kezelések során fenntartott fizikai tevékenység legfontosabb pszichológiai előnyei a szorongás és depresszió csökkenése (Mock és mtsai, 1997), a kontrollképesség, az önértékelés (Baldwin és Courneya, 1997) és az élettel való elégedettség, illetve az életminőség növekedése (Courneya és Friedenreich, 1997a). Lynch, Cerin, Owen és Aitken (2007) adatai szerint a fizikailag aktív daganatos betegek 17%-kal nagyobb pontszámot értek el az életminőség skálán fizikailag


inaktív társaikhoz viszonyítva. A fizikai aktivitást megszakító, visszaeső páciensek számoltak be a legalacsonyabb életminőségről, illetve azok, akik a daganatos diagnózist követően nem folytatták a rendszeres testmozgást (Courneya és Friedenreich, 1997b). A testmozgás a diagnózis, illetve a kezelés előtti időszakban csökken, az onkológiai kezelések, utókezelések során pedig növekedik. A tájékozatlanság, a megerőltetéstől való félelem és a gyenge fizikai teljesítőképesség érzete miatt a daganatos betegeket különösen nehéz motiválni a rendszeres, mérsékelt intenzitású mozgásra. Természetesen az onkológia kezelések is hozzájárulnak a fizikai aktivitás romlásához, ugyanis a dyspnoe, az anaemia, a paraneopláziás szindróma, a fájdalom, illetve a kemoterápia csontvelődepresszív hatása jelentősen csökkentik a fizikai aktivitás megőrzésének lehetőségét (Kahán és Kovács, 2006). Mindazonáltal a testi működést korlátozó onkológiai kezelések ellenére fenntartott fizikai aktivitás, a daganatos betegség kezdeti, illetve előrehaladott stádiumában egyaránt, jelentősen növeli a jóllétet, az életminőséget (Courneya és Friedenreich, 1997a,b). Ámbár a daganatos betegek esetében igazolták a testmozgás pozitív fiziológiai és pszichológiai hasznát, a pszichoonkológiai szakirodalom álláspontja szerint a fizikai aktivitás szerepét a daganatos betegek életminősége szempontjából csak akkor lehetne megnyugtatóan tisztázni, ha összehasonítanánk a testmozgás eredményességét a jelenleg elfogadott életminőség javító pszichoszociális intervenciók

(pl.

kognitív–magatartás

terápiák,

társas

támogatottság)

hatékonyságával (Courneya és Friedenreich, 1999). Itt megemlítendő, hogy daganatos betegek esetében a rendszeres sport védő hatását nem igazolták (Gémes, 2006).

A hagyományos kockázati tényezők 43 ___________________________________________________________________ Összegzés

Konklúzióként megállapítható, hogy a daganatos megbetegedések 35%-a a dohányzásra és az alkoholfogyasztásra vezethető vissza, 30%–60%-a pedig az egészségtelen életmódra (Lapis, 2001). A daganatos diagnózis pozitívan befolyásolja a dohányzási és táplálkozási szokásokat, de negatívan hat a fizikai aktivitásra. Ez azzal magyarázható, hogy az onkológiai diagnózist követően a felnőtt páciensek 46%-a lemond a dohányzásról, 47%-a egészségesebben táplálkozik, 30,1%-a azonban kevesebb testi mozgást végez (Blanchard és mtsai, 2003). Mindazonáltal a pszichoszociális túlterheltség, az érzelmi distressz, a hosszadalmas kezelések és a kondicionálódott mellékhatások következtében a daganatos beteg alkoholizálni, dohányozni kezdhet, ami önpusztító volta miatt megfelel egy prolongált öngyilkosságnak. A kockázatos egészségmagatartás felerősítheti a daganatos distressz hatásait, ami értelemszerűen a daganatos beteg pszichoszociális sérülékenységét fokozza. Ennek további egészségromboló hatása lehet, például a rendszeres fizikai aktivitás elmaradása, mellőzése (Andersen, Kiecolt–Glaser és Glaser, 1994).

44


___________________________________________________________________ Felhasznált irodalom: Andersen, B., Kiecolt-Glaser, J., & Glaser, R. (1994). A biobehavioral model of cancer stress and disease course. American Psychologist, 49(5), 389-404. Andre, E., Schraub, S., Mercier, M., & Bontemps, P. (1999). Role of tobacco and alcohol in the aetiology of head and neck cancer: a case control study in the Doubs region of France. European Journal of Cancer Oral Oncology, 31:301–309. Baldwin, M. K., & Courneya, K. S. (1997). Exercise and Self-Esteem in Breast Cancer Survivors: An Application of the Exercise and Self-Esteem Model. Journal of Sport and Exercise Psychology, 19(4), 347-359. Blanchard, C., Denniston, M., Baker, F., Ainsworth, S., Courneya, K., Hann, D., et al. (2003). Do adults change their lifestyle behaviors after a cancer diagnosis? American Journal of Health Behavior, 27(3), 246-256. Blot, W.J., McLaughlin, J.K., Winn, D.M., Austin, D.F., Greenberg, R.S., Preston– Martin, S., Bernstein, L., Schoenberg, J.B., Stemhagen, A., & Fraumeni, J.F. Jr. (1988). Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Research, 48: 3282–3287. Buettner, L. (1980). Personality changes and physiological changes of a personalized fitness enrichment program for cancer patients. Bowling Green State University, Ohio. Colditz, G.A. (1990). A prospective assessment of moderate alcohol intake and major chronic diseases. Annals of Epidemiology, 1: 167–177. Cooper, D. L. (1992). Movement is medicine. Journal of the Oklahoma State Medical Association, 85(6), 291-293. Courneya, K. S., & Friedenreich, C. M. (1997a). Relationship between exercise during treatment and current quality of life among survivors of breast cancer. Journal of Psychosocial Oncology, 15(3-4), 35-57.


45

___________________________________________________________________

Courneya, K. S., & Friedenreich, C. M. (1997b). Relationship Between Exercise Pattern Across the Cancer Experience and Current Quality of Life in Colorectal

Cancer

Survivors.

The

Journal

of

Alternative

and

Complementary Medicine, 3(3), 215-226. Courneya, K., & Friedenreich, C. (1999). Physical exercise and quality of life following cancer diagnosis: A literature review. Annals of Behavioral Medicine, 21(2), 171-179. Csoboth, C. (2006). Dohányzás összefüggése az életminőséggel a magyar lakosság körében In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 203-210). Budapest: Semmelweis Kiadó. Dégi, C. L. (2008). Pszichoszociális kockázati tényezők szerepe a daganatos megbetegedésekben. In M. Kopp (Ed.), Magyar lelkiállapot, 2008 (pp. 557568). Budapest: Semmelweis. Dimeo, F. C., Tilmann, M. H. M., Lothar, H. B., Roland, K., & Keul, M. J. (1997b). Aerobic exercise in the rehabilitation of cancer patients after high dose chemotherapy and autologous peripheral stem cell transplantation. Cancer, 79(9), 1717-1722. Dimeo, F., Fetscher, S., Lange, W., Mertelsmann, R., & Keul, J. (1997a). Effects of Aerobic Exercise on the Physical Performance and Incidence of TreatmentRelated Complications After High-Dose Chemotherapy. Blood, 90(9), 3390-3394. Garfinkel, L., Boffetta, P., & Stellman, S.D. (1988). Alcohol and breast cancer: a cohort study. Preventive Medicine, 17: 686–693. Gémes, K. (2006). Sport és életminőség In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 167-186). Budapest: Semmelweis Kiadó.

46 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ International Agency for Research on Cancer (1988). The Alcohol Drinking. IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 44. IARC, Lyon. Kahán, Z., & Kovács, Z. (2006). A daganatos betegek életminősége. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 309-320). Budapest: Medicina. Konkoly-Thege, B., Bachner, Y. G., Kushnir, T., & Kopp, M. S. (2009). Relationship between meaning in life and smoking status: Results of a national representative survey. Addictive Behaviors, 34(1), 117-120. Lapis, K. (2001). A rákról őszintén férfiaknak és nőknek. Budapest: Medicina Könyvkiadó. Lynch, B., Cerin, E., Owen, N., & Aitken, J. (2007). Associations of leisure-time physical activity with quality of life in a large, population-based sample of colorectal cancer survivors. Cancer Causes and Control, 18(7), 735-742. Mock, V., Dow, K., Meares, C., Grimm, P., Dienemann, J., Haisfield-Wolfe, M., et al. (1997). Effects of exercise on fatigue, physical functioning, and emotional distress during radiation therapy for breast cancer. Oncology Nursing Forum, 24(6), 991-1000. Peters,

C.

(1992).

Ausdauersport

ais

Rehabilitationsmassnahme

in

der

Krebsnachsorge. Immunologische und Psychologische Aspekte. Deutschen Sporthochschule, Köln. Riskó, Á. (1999). Bevezetés az onkopszichológiába. Budapest: Animula. Shopland, D.R., Eyre, H.J., Pechacek, T.F. (1991). Smoking–attributable mortality in 1991. Is lung cancer now the leading cause of death among smokers in the United States?. Journal of the National Cancer Institute, 83: 1142– 1148.


46

___________________________________________________________________

Szondy, K. (2006). A legjellemzőbb daganatos betegségek onkopszichológiai sajátosságai: tüdőrák. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 121-129). Budapest: Medicina. U.S. Department of Health and Human Services (1988). The health consequences of smoking: Nicotine addiction. A Report of the Surgeon General. DHHS Pub. No. (CDC) 88–8406. U.S. DHS, Washington DC. U.S. Department of Health and Human Services (1990). The Health Benefits of Smoking Cessation. DHHS publication (CDC) 90–8416. U.S. DHS, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, Washington DC. Veres, Z. (2006). A daganatos betegek lehetséges pszichológiai és pszichiátriai tünetei: alkalmazkodási zavarok; szorongás és depresszió. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 217-224). Budapest: Medicina. Winningham, M., & MacVicar, M. (1988). The effect of aerobic exercise on patient reports of nausea. Oncology Nursing Forum, 15(4), 447-450.

Ellenőrző kérdések: 1. A daganatos páciensek hány százaléka kerül ki a dohányzó populációból? 2. Mely daganat típusok kialakulásának kockázata növekedik kilencszeresére azoknál, akik naponta átlagosan 4 vagy több pohár italt fogyasztanak? 3. Hányszoros rizikót jelent a nőknél a non stop alkoholfogyasztás a férfiakhoz viszonyítva? 4. A rendszeres fizikai aktivitás mely daganat típusok kialakulását csökkentheti?

4. A DAGANATSPECIFIKUS ÉS A MEDIKÁLIS TÉNYEZŐK SZEREPE A DAGANATOS

BETEGSÉGEK

PSZICHOSZOCIÁLIS

ÖSSZEFÜGGÉSEIBEN

4.1. Daganattípus Alapvetően a sejtszaporodás szabályozásának zavara, illetve a sejtosztódás- és pusztulás egyensúlyának felbomlása következtében kétféle, jóindulatú (benignus) és rosszindulatú (malignus) tumorok és daganatos betegségek alakulhatnak ki a szervezetben.

Az

emberi

szervezetben

előforduló

malignus

daganatok,

rosszindulatú daganatos megbetegedések (száznál több ilyen daganatfélség van) kifejezetten ártalmasak, fenyegetik az érintettek életét, ugyanis burjánzásuk során átterjednek a környező ép szövetekre, és folyamatosan elpusztítják azokat, illetve behatolnak a nyírok- és vérerekbe, melyeken keresztül a daganat eredeti kiindulási helyétől távol eső szervekben, testrészekben áttéteket, metasztázisokat képeznek. Ezzel szemben a benignus daganatok általában nem veszélyeztetik az érintett személyek életét. A benignus (jóindulatú) daganatok, a malignus (rosszindulatú) daganatokkal szemben, általában nem veszélyeztetik az érintett személyek életét (Lapis, 2001). A legegyszerűbb felosztás szerint a daganatoknak három nagy csoportját különítjük el: karcinómák (hámsejtből/szövetből kiinduló tumorok), szarkómák (nem hám eredetű sejtekből származó daganatok) és leukémiák, limfomák (a csontvelő vérképző illetve a nyirokszövet/csomók sejtjeiből eredő daganatok) (Lapis, 2001). Greer és Morris (1975) korábban igazolták, hogy a rosszindulatú daganatos betegekre inkább jellemző az érzelmek abnormális kifejezése, azaz esetükben gyakrabban található meg az érzelmek extrém elfojtása vagy expressziója. Kutatásukban 69 malignus és 91 benignus emlődaganatos nőt hasonlítottak össze.

A daganatspecifikus és a medikális tényezők 49 ___________________________________________________________________ A közelmúltban végzett felmérésünk eredményei szerint, amelyben a Csíkszeredai Megyei Kórház Sebészeti Osztályán 30 benignus és 30 malignus karcinómával műtött emlődaganatos nőt vizsgáltuk meg, a rosszindulatú daganatos betegek aktuális- és vonásszorongás, illetve stressz–szintje volt a legmagasabb a jóindulatú daganatos betegekhez és a kontrollcsoporthoz viszonyítva. Ugyanakkor a rosszindulatú daganatos betegek voltak a legkevésbé optimisták, szignifikánsan kevesebb információt igényeltek, és inkább ők érezték úgy, hogy családjuktól kevés támogatást kapnak (Balog és Dégi, 2005). Más vizsgálatok részben vagy egyáltalán nem találtak jelentős különbséget a malignus, illetve a benignus daganatos betegek között. Prospektív vizsgálatukban Morris és mtsai (1977) 160 benignus és malignus emlődaganatos nőt hasonlítottak össze és azt találták, hogy a szociális alkalmazkodás, funkcionalitás szempontjából nincsenek jelentős különbségek, azonban a diagnózissal és a műtéttel kapcsolatos tájékoztatással a rosszindulatú daganatos betegek elégedetlenebbek voltak. Thomas, Maden és Jehu (1987) pedig arról számoltak be, hogy a szorongás szempontjából nincsenek jelentős eltérések a malignus és benignus daganatos betegek között. Kutatásukban 68 daganatos páciens pszichológiai állapotát mérték fel a colectomiát követően.

4.2. A daganat stádiuma

Romániában a daganatos betegek megközelítőleg kétharmadát előrehaladott stádiumban diagnosztizálják annak ellenére, hogy 1980 óta létezik nemzeti program a daganatos betegségek ellen, melynek alapvető célkitűzései a megelőzés, a korai diagnózis és a kezelés (Mosoiu, 2002). Az esetek többségében a korai felismeréssel jobb felépülési esélyek társulnak, és az onkológiai kezelések a páciens számára kevésbé megterhelők, mint

50 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ előrehaladott stádiumban (Tiringer, 2007). Továbbá Levy és mtsai (1990) adatai szerint az I. és II. stádiumban levő emlődaganatos betegek esetében magasabb NK aktivitás figyelhető meg. Cella és mtsai (1987) 455 tüdődaganatos beteget vizsgáltak meg, és azt találták, hogy az előrehaladott betegség stádiumnak az onkológiai diagnózist követő distresszes állapot szempontjából szignifikáns prediktív értéke van, ami azonban nem haladja meg a 10–15%-ot. Sajátos eredménynek tekinthető, hogy az előrehaladott betegségstádium, mint jelentős prognosztikai tényező, a diagnózis utáni distressznek inkább a fizikális aspektusait (kimerültség, erőnlét) jelezte előre, mint a pszichológiait (harag, depresszió, feszültség, zavarodottság). A kezdeti stádiumban lévő páciensekhez viszonyítva az előrehaladott stádiumban levő onkológiai betegek szignifikánsan magasabb depressziószintről számolnak be a diagnózis és az utánkövetés során egyaránt (Pettingale, Burgess és Greer, 1988). A szorongás esetében nem találtak jelentős különbséget a két csoport között (Nordin, Berglund, Glimelius és Sjödén, 2001). Bár a vizsgálatok többségében azt mutatták ki, hogy a daganatos betegség előrehaladásával jelentősen növekedik a szorongásszint is (Noyes és mtsai, 1998), ez a kovariáció nem igazolható, amennyiben a statisztikai elemzés során a fizikális korlátozottság, csökkent fizikális funkcionalitás hatását kontrolláljuk (Aass, Fossa, Dahl és Moe, 1997; Schag és Heinrich, 1989). Így megállapítható, hogy a daganatos betegség progressziója, illetve a metasztázis jelentősen növeli a depressziós, de nem a szorongásos tünetegyüttes előfordulásának esélyét (Aass és mtsai, 1997). Továbbá az előrehaladott stádiumban levő daganatos betegeknél gyakran bizonyították, hogy jelentősen megváltozik a cirkadiánus ritmusmintázat és a kortizol kiválasztás, termelés (Porter és mtsai, 2003; Touitou, Bogdan, Lévi, Benavides és Auzéby, 1996). Például az emlődaganatos nők 70%-nál a cirkadiánus ritmus folyamatosan tompul, magas vagy egyenetlen, azaz kiszámíthatatlan lesz

A daganatspecifikus és a medikális tényezők 51 ___________________________________________________________________ (Mormont és Lévi, 1997). Esetükben a betegség súlyossága függvényében növekedik a kortizolszint és tompul a diurnális kortizolritmus (Abercrombie és mtsai, 2004). Érdekessége a kutatásnak, hogy a daganatos nőknél a cortisol ritmustompulás és a pszichológiai illetve kognitív működés között nem volt statisztikailag szignifikáns összefüggés, szemben a kontroll személyekkel, akiknél az ereszkedő ritmus asszociálható volt a memória hatékonyság csökkenésével, az alacsony társas támogatottsággal illetve a magas stresszszinttel. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az egészséges nőkhöz mérten az emlődaganatos nők estében a diurnális cortisol ritmus eltérés, tompulás különböző tényezőkkel lehet összefügésben (Abercrombie és mtsai, 2004). Mindenképp a tompult diurnális kortizolritmus statisztikailag szignifikáns összefüggésben van a túlélési esély jelentős csökkenésével előrehaladott emlődaganatos betegek esetében (Sephton, Sapolsky, Kraemer és Spiegel, 2000). Mitöbb, előrehaladott stádiumban levő, depressziós daganatos betegek körében kevesebb NK sejtet figyeltek meg, ami a gyors daganatfejlődéssel asszociálható, ahogyan a magas kortizolszint is (Lechin és mtsai, 1990). A daganatos betegeknél megfigyelt cirkadiánus szabályozatlanság pontos okát nem ismerik, a korábbi vizsgálatok azonban a kortizolritmus rendellenességeit a daganatos betegséghez társuló fizikális és pszichológia stresszállapottal társították (Mormont és Lévi, 1997). Mindenképp egyértelműen bizonyított, hogy daganatos betegeknél a kortizolritmus megváltozása a metasztázis és az alacsony NK sejttermelés egyik prognosztikai tényezője, illetve a betegséghez társuló pszichoszociális stressz fiziológiai indikátora, ugyanis összefügg az elvált és özvegy családi állapottal (Mormont és Lévi, 1997) és a társas támogatottság minőségével. Montazeri, Milroy, Hole, McEwen és Gillis (2001) prospektív vizsgálatában (n=90) a többváltozós elemzés azt igazolta, hogy az életkor (HR=1,1; 95% CI 1– 1,1; p<0,04) és a globális életminőség (HR=3,2; 95% CI 1,5–6,9; p<0,02) mellett a betegségstádium (HR=3,0; 95% CI 1,4–6,5; p<0,03) határozta meg leginkább a

52 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ túlélési esélyeket. Itt fontos megemlíteni azt is, hogy a diagnóziskor megállapított betegségstádium és a tumor szóródás (lokalizált vagy metasztázisos) függ össze leginkább

a

társadalmi

helyzethez

kapcsolódó

onkológiai

túlélési

esélykülönbségekkel, ami a gyomor- és bél, illetve a nőgyógyászati daganatos betegségek esetében a legegyértelműbb (IARC, 1997). A túlélési esélyek az alacsonyabb stádiumoktól a magasabbak felé haladva megközelítőleg 50%-kal csökkenek fokozatonként (Sobin és Fleming, 1997). Emlődaganatos

betegekkel

végzett

vizsgálatban

(n=141)

negatív

összefüggést találtak az I–II–III. betegségstádium, illetve a szociális/családi és funkcionális jóllét között, azonban a végső, IV. stádium esetében ez a korreláció nem volt igazolható. Ugyanakkor, Akin és mtsai (2008) a betegség III. stádiumában levő daganatos betegeknél mérték a legalacsonyabb életminőséget, szemben az összes többi stádiummal. Ámbár a betegség stádiuma (I–IV) függvényében szignifikánsan csökken az életminőség, illetve a fizikális és funkcionális jóllét Cella és mtsai (1993) eredményei szerint a szociális és érzelmi jóllét esetében nincs statisztikailag jelentős különbség a kezdeti és az előrehaladott stádium között, a negatív tendencia ellenére sem. A szerzők szerint ez feltehetően azzal magyarázható, hogy a betegség előrehaladtával növekedik a családi, társas támogatottság és a betegséggel való megküzdés hatékonysága. Grassi és mtsai (1996, 1997) a daganat stádiumának szempontjából nem találtak jelentős eltérést a depressziós, illetve nem depressziós daganatos betegek között (F=2,08; p=0,12), annak ellenére, hogy a rossz prognózisú daganatos betegek átlagosan magasabb pontszámot értek el a depresszió skálán (HDRS–14,06 vs. 8,6; p=0,07). Így ők nem igazolták a tumor stádiuma, progressziója prognosztikai hatását a depresszióra, ami egyes szerzők szerint feltehetően azzal magyarázható, hogy a daganatos betegek esetében az objektív szomatikus, testi állapotnak

nincs

akkora

jelentősége,

mint

a

fizikális

funkcionalitásra,

korlátozottságra vonatkozó szubjektív értékelésnek, minősítésnek (Härter és mtsai,

A daganatspecifikus és a medikális tényezők 53 ___________________________________________________________________ 2001). Harrison és Maguire (1994) metaanalízisének következtetései szerint is a daganatos betegségek kapcsán nagyobb szerepe van a beteggel, mint a betegséggel összefüggő tényezőknek. Végül igen fontos hangsúlyoznunk, hogy a klinikai munkában előfordul, hogy a jó, reménykeltő betegségprognózissal szemben a daganatos beteg számos pszichoszociális tünettel, zavarral küzd, illetve az is, hogy a daganatos betegség előrehaladott, áttétes stádiuma, a rossz életkilátások ellenére az onkológiai páciens pszichoszociális tartalékokat mozgósít, és jól megbirkózik betegségével.

4.3. Daganat-lokalizáció Korábbi vizsgálatok igazolták, hogy a tumor-lokalizáció függvényében változik a depressziós tünetegyüttes előfordulási gyakorisága: 50% a hasnyálmirigy- (Joffe, Rubinow, Denicoff, Maher és Sindelar, 1986), 22–40% a fej–nyak- (Morton, Davies, Baker, Baker és Stell, 1984), 10–26% az emlő- (Fallowfield, Hall, Maguire és Baum, 1990; Silberfarb, Philibert és Levine, 1980), 13–32% a vastagbél-, 23– 25% a nőgyógyászati (Evans és mtsai, 1986) és 11% a gyomor–béldaganatok (Holland és mtsai, 1986) esetében. Továbbá daganatos betegeknél a daganat lokalizációja szerint 7%-tól–113%-ig (bőr 7%; tüdő 39%; gyomor–bél 47%; más 113%) terjed a depresszióval összefüggő mortalitási rizikó (Onitilo, Nietert és Egede, 2006). Feltehetően a daganatos betegség lokalizációja meghatározhatja a pszichoszociális tényezők és az immunműködések, hatások kapcsolatát is. A hormon- és immunérzékeny tumorok (pl. emlő, prosztata, leukémiák) esetében valószínűsíthetőbb ez a kapcsolat, mint a vírusok vagy kémiai karcinogének által meghatározott daganatoknál (pl. méhnyak, tüdő) (Andersen, Kiecolt–Glaser és Glaser, 1994).

54 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Számos frissen közölt vizsgálatban azonban nem találtak összefüggést a daganat lokalizációja, illetve a depresszió (Lloyd–Williams, Shiels, Taylor és Dennis, 2009) és a spirituális megküzdés (Boscaglia, Clarke, Jobling és Quinn, 2005) között. Más pszichoonkológiai tanulmányok is hangsúlyozták már, hogy a tumor lokalizációtól és a betegség stádiumától függetlenül hasonló distresszel válaszolnak a daganatos betegek az onkológiai diagnózisra/betegségre a hasnyálmirigydaganat kivételével (Cella és mtsai, 1989). Ugyanakkor a nemzetközi tanulmányok legtöbbje szerint a tumor lokalizációtól és/vagy stádiumtól független a szorongásos tünetek, zavarok előfordulása a daganatos betegek körében (Noyes és mtsai, 1998).

4.3.1. Tüdődaganat A tüdőkarcinómák világviszonylatban a leggyakoribb és legrosszabb prognózisú daganatos betegségek a hasnyálmirigydaganat mellett. A tüdődaganatos betegségek prognózisa általában kedvezőtlen, ugyanis az 5 éves túlélési esély 5%–17%-os, illetve az átlagos túlélési idő 6–15 hónap közötti, ami az elmúlt évtizedben nem javult jelentősen (Cella, 2004; Tusnády és mtsai, 2008). Fontos felhívni a figyelmet arra, hogy a tüdődaganatos betegek túlélése jelentősen függ a daganat típusától is. Annak ellenére, hogy a műtéti beavatkozás növeli leginkább a túlélés esélyeit, a pácienseknek kevesebb, mint 20%-a műthető, ugyanis a tüdődaganatos betegek csupán 20%-át fedezik fel korai stádiumban (Lapis, 2001). Klinikai tapasztalatok szerint ez a meglepően rossz arány azzal magyarázható, hogy az érintett, erős dohányosokra a kezdeti tünetek észlelésekor (a kivizsgálás és kezelés előtt) különösen jellemző az érzelmi distresszes állapot, amit a kialakult helyzet miatti személyes felelősségérzés, illetve a bűntudat ébreszt, amelynek vállalását folyamatosan, a végsőkig hárítják. A dohányos tüdődaganatos betegcsoportban a

A daganatspecifikus és a medikális tényezők 55 ___________________________________________________________________ páciensek 42%-a érzi magát felelősnek a tüdőkarcinóma kialakulása miatt (Szondy, 2006). A tüdődaganat a daganatos incidencia és mortalitás egyik legfontosabb, megelőzhető tényezője, ugyanis előfordulása több mint 80%-ban a dohányzással asszociálható.

Dohányosokban

a

tüdődaganat

kialakulásának

kockázata

tizennégyszeres, amennyiben korábban a családban már előfordult tüdődaganatos megbetegedés (Lapis, 2001). A dohányzással összefüggő etiológiája miatt a komorbid tüdő- és szívérrendszeri betegségek igen gyakoriak, amik fokozzák a daganatos betegséghez társuló fiziológiai és pszichológiai distressz tüneteket (Davis, Yount, Wagner és Cella, 2004). Egy korábbi kutatás eredményei szerint, amelyben 1 539 onkológiai pácienst vizsgáltak meg, a tüdődaganatos betegek 87%a nehézlégzésről (dyspnea), 86%-a köhögésről, 81%-a fájdalmakról, 75%-a étvágy csökkenésről, 46%-a súlyvesztésről, 41%-a vérköpésről (hemoptysis), 33%-a kimerültségről, illetve 24%-a anorexiás tünetekről számolt be (Chute és mtsai, 1985). Mindezek súlyos pszichés distresszhez, szorongáshoz és depresszióhoz, halálfélelemhez, illetve az életminőség nagyfokú romlásához vezethetnek a 85%ban végzetes kimenetelű betegség esetében (Szondy, 2006). Stommel és mtsai (2004) klinikai vizsgálatának (n=860) eredményei szerint a tüdődaganatos betegek szignifikánsan magasabb pontszámot értek el a depresszió skálán az emlő-, a vastagbél- és a prosztatadaganatos páciensekhez viszonyítva (+2,75, illetve +3; p<0,01). Továbbá a fizikális funkcionalitás skálán (SF–36; Medical Outcomes Study MOS 36–Item Short Form Health Survey) a legalacsonyabb pontszám átlagot a tüdődaganatos betegeknél (52,6) mérték, az emlő- (69,9), a vastagbél- (68,3) és a prosztatatumoros (71,3) páciensekkel összehasonlítva (Kurtz és mtsai, 1997, 2000). Noha a tüdődaganatos betegek, az emlő- és vastagbéltumoros páciensekhez viszonyítva jelentősebb fizikális működőképesség-csökkenésről számoltak be, a mentális egészség tekintetében nem

56 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ voltak mérvadó eltérések a három daganatcsoport között (Kurtz, Kurtz, Stommel, Given és Given, 1999).

4.3.2. Emlődaganat Élete során minden 10 nő közül egynél emlődaganat alakul ki, 80%-a az 50 évnél idősebb nőknél fordul elő. Férfiaknál is fellelhető az összes emlődaganatok kevesebb, mint 1%-ában (Lapis, 2001). A korai stádiumban felderített emlődaganatos

megbetegedések

95%-ban

kezelhetőek.

Az

emlődaganatos

betegségek esetében az 5 éves tünetmentes túlélésnek az esélye 88% (Gloeckler Ries, Reichman, Lewis, Hankey és Edwards, 2003), amennyiben a nyirokcsomó státus negatív. Ha a nyirokcsomókban áttét van, akkor az 5 éves gyógyulási– túlélési esély csupán 50%-os (Lapis, 2001). Az emlődaganatok előfordulásának többszörösen igazolt rizikótényezői: az életkor, a korai menarche, illetve a késői menopausa, a nulliparitás és a késői első szülés, a pozitív családi anamnézis, a genetikai hajlam (pl. BRCA1 és BRCA2 gének), illetve a hormonpótló kezelések (Lapis, 2001). A szakirodalom szerint a magas zsírtartalmú táplálékok és már a mérsékelt alkoholfogyasztás is növeli az emlődaganatok kialakulásának kockázatát. Például 10 gr alkohol elfogyasztása 10%-kal is növelheti az emlődaganat kialakulásának kockázatát (Hamajima és mtsai, 2002). Az emlődaganat kezelésének legfőbb eszköze a sebészeti beavatkozás, amelynek alapvetően két formája van: a mastectomia (emlőizomzatot és nyirokcsomókat távolítanak el) és a lumpectomia (daganatos csomót és bizonyos mennyiségű emlőszövetet távolítanak el) (Juhos, 2006). Az emlő műtése, elvesztése sajátos pszichoszociális problémakör az emlődaganatos nők körében. Az emlőműtétek gyakori pszichés következménye, hogy az érintett daganatos betegeknél az addig rendben működő lelki védekező folyamatok összeomlanak, és

A daganatspecifikus és a medikális tényezők 57 ___________________________________________________________________ a testkép-változással kapcsolatos depresszió, szorongás, illetve gyászreakciók hatalmasodnak el, a teljesértékű nőiesség, anyaság és szexuális vonzerő elvesztésének ténye, képzetei miatt (Riskó, 1999). A testkép pszichológiai szempontból tudatos és tudattalan élmények alapján kialakuló elképzelések összessége az egyén testének kinézetéről és funkcióiról, amely az élet folyamán, kezdetben főként az anyával, majd a környezet egyre több tagjával történő nem verbális, majd verbális kapcsolat alapján alakul ki és az önértékelés bázisának tekintő (Riskó, 1999). Az emlőműtét típusától függően alakul a testkép-változás, sérülés. Általában a lumpectomia, a mastectomiával szemben, igazoltan csökkenti a testi énképpel és önértékeléssel kapcsolatos zavarokat, illetve növeli az emlődaganatos betegek önbizalmát, szexuális aktivitásukkal való elégedettségüket és életminőségüket (Juhos, 2006). Megemlítendő, hogy korábban Sanger és Reznikoff

(1981)

a

testképpel

kapcsolatos

szorongás,

a

pszichológiai

alkalmazkodás és a házastársi kapcsolattal való elégedettség tekintetében nem talált szignifikáns különbségeket az emlőműtét típus függvényében.

4.3.3. Méhnyakdaganat A méhnyakdaganat a második leggyakoribb onkológiai megbetegedés világszerte, 80%-a a fejlődő országokat érinti (WHO–IARC, 2008). A cervix karcinómák többnyire fiatal életkorban fordulnak elő. A korai stádiumban felderített méhnyakdaganatok megfelelő kezeléssel szinte 100%-ban kezelhetőek (Lapis, 2001). A méhnyakdaganat kialakulásának kockázatát jelentősen növelik a nemi érintkezések útján átvitt vírusfertőzések (pl. a humán papilloma vírus – HPV – megközelítőleg 15 féle onkogén típusa), a 18 évesnél fiatalabb életkorban elkezdett nemi

élet,

illetve

a

gyakori

szexuális

partnercsere

(Lapis,

2001).

58 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ A kolposzkopós és citológiai leletektől függően alkalmazzák a műtéti megoldást,

mely

beavatkozás

során

a

nyálkahártyájának

eltávolítására

kerül

sor.

méhnyak Gyakran

és/vagy az

a

érintett

méhtest nők

a

méheltávolítást a női mivolt elvesztéseként élik meg, ami depressziós és félelemérzésekkel (pl. a stigmatizációtól való félelem elérheti a 90%-ot), illetve krónikus szexuális problémákkal (pl. a méhnyakdaganattal operált, ötven évnél fiatalabb nők 40%-ánál csökken a nemi aktusok gyakorisága, míg az ötven év fölöttieknél teljesen megszűnik) jellemezhető. A méhnyakdaganatos nők szexuális életének drámai visszaeséséhez vagy megszűnéséhez feltehetően hozzájárul a hüvelyszárazság, a csikló hiánya miatti kéjérzés elmaradása, illetve az érintettek azon meggyőződése, hogy szexuális életüknek szerepe volt/van a méhnyakdaganat kialakulásában (Lehoczky, 2006).

4.3.4. Vastagbéldaganat

A vastag- és végbéldaganatos megbetegedések megközelítőleg azonos mértékben érintik a férfiakat és nőket, leginkább a fejlett országokban, ahol az új esetek 65%át diagnosztizálták az elmúlt évben (WHO–IARC, 2008). Az Európában is növekedő előfordulási gyakoriságon túl aggasztóbb a betegség késői felismerése, a jellemzően csonkoló sebészeti beavatkozások pszichoszociális terhe és a viszonylag magas mortalitás. A vastag- és végbéldaganatos betegek 80%-ánál végezhető kuratív műtét, amely során gyakran vendégvégbélnyílás (sztóma) kialakítása szükséges, azonban az ötéves túlélési ráta alig közelíti meg az 50%-ot (Bodoky, 2006). Az öt éves túlélési esély férfiaknál a legalacsonyabbak között van Közép-Kelet Európában (34% vs. 65% Észak Amerikában) (WHO–IARC, 2008). A vastag- és végbéldaganatok kialakulása szempontjából kockázati tényezők a 40 éves kor alatti pozitív családi anamnézis (12%–16% közötti családi halmozódás, öröklődés), a zsírban, fehérjében gazdag és rostban szegény

A daganatspecifikus és a medikális tényezők 59 ___________________________________________________________________ táplálkozási szokások, illetve a gyulladásos bélbetegségek és a malignus polipok előfordulása (Lapis, 2001). A betegség alatti kielégítő életminőség biztosítása alapvető, különös tekintettel a sztóma viselésére, amely a betegnek és környezetének számos nehézséget okoz, mindenekelőtt a stigmatizáció–elfogadás tekintetében.

4.4. Onkoterápiák

A daganatos betegségek kezelését lényegében értelmezhetjük úgy, mint negatív és pozitív

állapotok

illetve

következmények

összessége,

amelyek

egyaránt

vonatkoznak a beavatkozásoktól való félelemre, kellemetlenségre és a kezelés hatékonyságába vetett bizalomra, reményre.

4.4.1. Sebészeti beavatkozás

A daganatos betegségek egyik leghatékonyabb kezelési módszere a sebészeti beavatkozás,

amely

általában

a

testi

fájdalmaktól

és

integritás

megszűnésétől/csonkításától, a testi funkciók megváltozásától való aggódást, a kiszolgáltatottság miatti intenzív szorongást, illetve a kontrollálhatatlannak érzett halálfélelmet válthatja ki az onkológiai páciensekből, azonban reményt és megkönnyebbülést

is jelenthet, különösképpen a rosszindulatú daganatos

betegeknek (Riskó, 1999). A műtéti intervenció szakmai vonatkozáson túli tartalmakat is nyerhet, ugyanis a köztudatban kimondottan agresszív szemantikai aspektusok és tévhitek (pl. a daganat műtéttel nem gyógyítható, sőt a betegség terjedését gyorsítja) társulnak hozzá (Harsányi, 2006).

60 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Thomas, Madden és Jehu (1987) kutatásukban 68 daganatos páciens pszichológiai állapotát mérték fel a colectomiát követően és azt találák, hogy a szorongás szempontjából nincsenek jelentős eltérések a malignus és benignus daganatos betegek között. Ez arra utal, hogy nem a daganatos betegség típusa releváns, hanem az onkológiai sebészeti beavatkozás. A szükséges sebészeti eljárások gyakran csonkítóak, különösen az emlő, a nemi szervek, az urogenitális rendszer és a végbél daganatos elváltozásaira vonatkozóan, így az életminőség a sebészeti beavatkozás után gyakran hanyatlik a funkcionalitás jelentős csökkenése miatt. Az onkológiai kezelések közül leginkább a műtéti beavatkozás (pontszám átlag: 53,1) csökkenti a fizikális funkcionalitást, a sugárkezeléssel (68,2) vagy a kezelés hiányával (69,6) összehasonlítva (Kurtz és mtsai 1997, 2000). Ugyanakkor a kizárólag műtéti beavatkozásban részesülő onkológiai páciensek alacsonyabb fizikális funkcionalitásról számolnak be szemben azokkal, akik az operáció mellett adjuváns kezelést is kapnak (Kurtz, Kurtz, Stommel, Given és Given, 2001). Von Gruenigen, Frasure, Jenison, Hopkins és Gil (2006) prospektív vizsgálatukban (n=42) azt találták, hogy a résztvevő nőgyógyászati daganatos betegeknél a műtéti beavatkozásnak és a kemoterápiának szignifikánsan negatív hatása van a fizikális és funkcionális jóllétre, azonban az érzelmi és szociális jóllétet nem befolyásolja. Például a fizikális jóllét (19,90 vs. 23,72), illetve a funkcionális jóllét (17,38 vs. 19,28) alskálákon elért pontszám átlagok jelentősen alacsonyabbak voltak a műtéti beavatkozást követően és a kemoterápia alatt, mint előtte, azonban a szociális (21,0 vs. 22,94) és érzelmi jóllét (18,05 vs. 18,56) alskálákon nem. Montazeri és mtsai (2008a) adatai szerint is a műtét és a kemoterápia alatt a fizikális (pontszám átlag: 68,7 vs. 66,8; p<0,001), a kognitív (79,4 vs. 74,2; p<0,001) és a szociális (85,0 vs. 82,5; p<0,001) funkcionalitás jelentősen csökken, viszont az érzelmi (59,4 vs. 61,3; p<0,001) működési szint és a globális

(59,2

vs.

71,3;

p<0,001)

életminőség

növekedik,

az

A daganatspecifikus és a medikális tényezők 61 ___________________________________________________________________ alapértékekhez/helyzethez viszonyítva. Annak ellenére, hogy az érzelmi és szociális jóllét fontos részei az életminőségnek, mégsem jellemző rájuk, hogy gyorsan vagy jelentősen változnának a medikális, illetve farmakológiai kezelések során (Webster, Cella és Yost, 2003). Végül fontos kiemelni, hogy a műtéti beavatkozással kapcsolatos pszichoszomatikus

tünetek

és

a

testi-lelki

szövődmények

előfordulása

szempontjából különösen veszélyeztettek azok a daganatos betegek, akiknél elmarad az operációval összefüggő események feldolgozása, az érzelmi tagadás, hárítás miatt. Például az emlődaganatos betegek gyakran csak hazamenetelük után reagálják le a műtéti beavatkozás miatti szorongásaikat (Riskó, 1999).

4.4.2. Kemoterápia

A daganatos betegek kemoterápiája citosztatikumokból (sejtosztódást gátló vegyületek), hormonhatású készítményekből, biológiai válaszmódosító szerek adásából, illetve ezek kombinálásából állhat. A mellékhatások szempontjából a daganatos betegek általában a kemoterápiát vélik a legmegterhelőbbnek (Riskó, 1999). A gyógyszeres kezelés, a daganat elleni kemoterápia gyakori mellékhatása a fáradékonyság és kimerültség, a pszichogén fáradtság, hányinger és hányás, az étvágytalanság, a súlyvesztés, a hajhullás, az alvászavar, illetve a reaktív depressziós és szorongásos tünetek, zavarok (Horti, 2006). A kemoterápiás kezelések hosszú távú neuropszichológiai hatását 5 éve tünetmentes daganatos túlélők esetében igazolták. Szignifikánsan alacsonyabb volt a kemoterápiás kezelésben részesülők neuropszichológiai teljesítménye (leginkább a verbális memória és a pszichomotrikus működés) összehasonlítva azokéval, akik lokális onkológiai kezelésben részesültek (39% vs. 14%, p<,01) (Ahles és mtsai, 2002).

62 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Schag és Heinrich (1989) adatai szerint a kemoterápia toxicitása és a szorongás között akkor is pozitív korreláció mutatható ki, amikor a betegség stádiumra és a funkcionalitási állapotra kontrollálják az adatokat. Ellenkezőleg más randomizált, kontrollált vizsgálatokban nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget a kemoterápiában részesülő, illetve nem részesülő daganatos betegek szorongásszintje között (Cassileth és mtsai, 1986). Mitöbb, nem műthető tüdődaganatos betegek esetében akkor mérték a legmagasabb szorongást, ha nem részesültek kemo- vagy sugárterápiában, feltehetően azért, mert az onkológiai kezelés hiányát, a betegség kezelhetetlenségének, illetve egészségi állapotuk romlásának értelmezték az érintettek (Hughes, 1987). Továbbá Stommel és mtsai (2004), illetve Miranda, Resende, Melo, Costa és Friedman (2002) nem találtak szignifikáns összefüggést a kemoterápia és a depresszió között. Ezek a különbségek nagyrészt a kemoterápia sokféleségével és sajátosságaival, illetve a kemoterápiához

társuló

tüneteket

csökkentő

gyógyszeres

kezelések

változatosságával magyarázhatóak (Stommel és mtsai, 2004). A kemo- és sugárterápia palliatív kezelésként általában javítja az előrehaladott stádiumú daganatos betegek életminőségét, azonban sebészeti beavatkozást kiegészítő, adjuváns kezelésként a mellékhatások következtében átmeneti életminőség romláshoz vezethet (Kahán és Kovács, 2006). Chen és mtsai (2003) követéses adatai szerint a kemoterápia jelentősen csökkenti a fizikális (kezelés előtti és utáni pontszám átlagok: 21,41 vs. 18,92; p<0,01) és funkcionális jóllétet (19,02 vs. 16,78; p<0,01), illetve az életminőséget (86,82 vs. 83,04; p<0,05). Ugyanakkor a kemoterápia és az életminőség kapcsolata a kemoterápiára adott válasz függvényében alakul. Vizsgálatukban azok a daganatos páciensek, akik részben vagy teljesen mértékben reagáltak a kemoterápiára, legalább 10,05 pontértékkel nagyobb életminőségről számoltak be a kezelés végén, szemben azokkal, akik nem reagáltak, vagy betegségük előrehaladott, akiknek az

A daganatspecifikus és a medikális tényezők 63 ___________________________________________________________________ életminősége 8,30, illetve 13,98 ponttal csökkent a kezdeti értékekhez viszonyítva (p<0,01). Eton és mtsai (2003) a kemoterápiás kezelésre adott válasz, a daganatos betegség progressziója, illetve a túlélési esély szempontjából vizsgáltak 573 előrehaladott stádiumú tüdődaganatos beteget. Az utánkövetés során, a hatodik héten azt találták, hogy a kezdeti magas fizikális jóllét (PWB), illetve a betegség kevésbé előrehaladott stádiuma (0=IV stádium, 1=IIIB stádium; OR=0,36; p<,001) szignifikánsan javította a kemoterápiás kezelésre adott választ (OR=1,09; p<,001) és csökkentette az onkológiai mortalitás kockázatát (RR=0,95; p<,001). A daganatos betegek azon csoportja reagált legkevésbé a kemoterápiás kezelésre, illetve élte legrövidebb ideig túl a betegséget, akik a kezdeti felméréshez viszonyítva a fizikális jóllét csökkenéséről számoltak be (OR=2,79; p<,05). Klinikai szempontból igy központi jelentőséggel bír a kezelés alatt bekövetkezett életminőség változás, elsősorban a fizikális jóllét tekintetében (Eton és mtsai, 2003). Härtl és mtsai (2009) frissen közölt tanulmánya szerint viszont hosszútávon a kemoterápiának, az operációnak, illetve a tumor méretének nincs prediktív értéke az életminőség szempontjából.

4.4.3. Sugárkezelés

A sugárkezelésnek alapvetően két eltérő formája van: a külső és a belső, üregi vagy szövetközi sugárterápia. A sugárkezelést kuratív, illetve palliatív céllal egyaránt alkalmazzák. A kuratív sugárterápia esetében a klinikailag nem kimutatható daganat a cél, míg a palliatív sugárkezelés során a tünetmentes időszak növelése, az élettartam meghosszabbítása, illetve az életminőség javítása (Mangel, 2006). A sugárterápiának, amelyet

a rosszindulatú daganatos betegségek

kezelésének mintegy kétharmadában alkalmaznak, jellegzetes orvosi–pszichológiai

64 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ mellékhatásai a következők: a bőr–problémák, a kötőszöveti eltérések, a legyengülés, a depresszió és a szorongás. Klinikai tapasztalatok szerint a sugárkezelés folyamatában a következő szorongásos tünetek a leggyakoribbak: hyperventilatio, tachycardia, hányinger, hányás a kezelés előtt, remegés, izzadás, illetve menekülési kényszer (Riskó, 1999). Végül az onkoterápiák hatásával kapcsolatosan Montazeri (2008b) szakirodalmat áttekintő elemzésére hivatkoznék, amely az 1974 és 2007 közötti időszakban a biomedikális folyóiratokban angol nyelven publikált vizsgálatok eredményeit összegzi, és azt állapítja meg, hogy típustól függetlenül a műtéti beavatkozás és a kemoterápia negatívan hat a daganatos betegek életminőségére. Általánosan − kezelési típustól függetlenül − az onkoterápiák leggyakoribb, pszichoszociális distresszet okozó mellékhatásai: a haj-, szőrzethullás/kopaszodás, erős hányinger/hányás, cachexia–anorexia, csökkent libidó és/vagy a reprodukciós képesség elvesztése, illetve a testkép torzulása és a testi működések megváltozása (Riskó, 2006). A daganatos betegségeknek és a társuló, szükséges onkológiai kezeléseknek komplex, fizikális, érzelmi és szociális hatása van a páciens életminőségére. Az onkológiai vizsgálatok, beavatkozások és a különféle terápiák a daganatos folyamat során sokszor együttjárnak olyan jellegzetes lelki reakciók fokozódásával illetve fluktuációjával, mint a szorongás, a depresszió, az ellenségesség, a düh, a bűntudat, a pszichaszténiás tünetek és a tudattalan lelki védekező mechanizmusok illetve nagyrészt a kognitív funkciók időszakos érintettségével, zavartságával. Végül fontos megemlíteni, hogy a daganatos terápiák, kezelések költségei egyre nagyobb finanszírozási terhet jelentenek a közegészségügyi rendszer, illetve a magán egészségügyi pénztárak és biztosítók számára tekintettel arra, hogy az előrejelzések szerint a daganatos betegségek előfordulási aránya világszerte, sajátosan a fejlődő régiókban növekedni fog és így a kezeléssel kapcsolatos

A daganatspecifikus és a medikális tényezők 65 ___________________________________________________________________ kiadások sem csökkenek. Például az Európai Unióban a hagyományos sugárkezelés költsége páciensenként megközelíti a 3 000 EUR-t, a műtéti beavatkozásé a 7 000 EUR-t míg a kemoterápiáé a 12 000 EUR-t. Az onkológiai kezelések biztosítása a fejlett országoknak kihívást jelent, azonban a súlyosan érintett közép- és kelet európai országokban, például Romániában, már most sem garantálható mindig illetve minden daganatos betegnek a megfelelő kezelés (IARC, 1997).

66 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Felhasznált irodalom: Aass, N., Fossa, S. D., Dahl, A. A., & Moe, T. J. (1997). Prevalence of anxiety and depression in cancer patients seen at the Norwegian Radium Hospital. European Journal of Cancer, 33(10), 1597-1604. Abercrombie, H.C., Giese–Davis, J., Sephton, S., Epel, E.S., Turner–Cobb, J.M., & Spiegel, D. (2004). Flattened cortisol rhythms in metastatic breast cancer patients. Psychoneuroendocrinology, 29: 1082–1092. Ahles, T. A., Saykin, A. J., Furstenberg, C. T., Cole, B., Mott, L. A., Skalla, K., et al.

(2002).

Neuropsychologic

Impact

of

Standard-Dose

Systemic

Chemotherapy in Long-Term Survivors of Breast Cancer and Lymphoma. Journal of Clinical Oncology, 20(2), 485-493. Akin, S., Can, G., Durna, Z., & Aydiner, A. (2008). The quality of life and selfefficacy of Turkish breast cancer patients undergoing chemotherapy. European Journal of Oncology Nursing, 12(5), 449-456. Andersen, B., Kiecolt-Glaser, J., & Glaser, R. (1994). A biobehavioral model of cancer stress and disease course. American Psychologist, 49(5), 389-404. Balog, P., & Degi, L. C. (2005). Family support decreasing psychosocial vulnerability in women with cancer. Journal of Mental Health and Psychosomatics, 6(1), 17-34. Bodoky, G. (2006). A legjellemzőbb daganatos betegségek onkopszichológiai sajátosságai: a gyomor-bélrendszer daganatai. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 129-134). Budapest: Medicina. Boscaglia, Clarke, Jobling, & Quinn. (2005). The contribution of spirituality and spiritual coping to anxiety and depression in women with a recent diagnosis of gynecological cancer. International Journal of Gynecological Cancer, 15, 755-761. Cassileth, B. R., Knuiman, M. W., Abeloff, M. D., Falkson, G., Ezdinli, E. Z., & Mehta, C. R. (1986). Anxiety levels in patients randomized to adjuvant

A daganatspecifikus és a medikális tényezők 67 ___________________________________________________________________ therapy versus observation for early breast cancer. Journal of Clinical Oncology, 4(6), 972-974. Cella, D. (2004). Quality of life considerations in patients with advanced lung cancer. Seminars in Oncology, 31(Supplement 11), 16-20. Cella, D. F., Orofiamma, B., Holland, J. C., Silberfarb, P. M., Tross, S., Michael, M. F., et al. (1987). The relationship of psychological distress, extent of disease, and performance status in patients with lung cancer. Cancer, 60(7), 1661-1667. Cella, D. F., Tross, S., Orav, E. J., Holland, J. C., Silberfarb, P. M., & Rafla, S. (1989). Mood states of patients after the diagnosis of cancer. Journal of Psychosocial Oncology, 7(1/2), 45-54. Cella, D., Tulsky, D., Gray, G., Sarafian, B., Lloyd, S., Linn, E., et al. (1993). The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. Journal of Clinical Oncology, 11(3), 570-579. Chen, H., Cantor, A., Meyer, J., Corcoran, M.B., Grendys, E., Cavanaugh, D., Antonek, S., Camarata, A., Haley, W., Balducci, L., & Extermann, M. (2003). Can older cancer patients tolerate chemotherapy? Cancer, 97: 1107–1114. Chute, C. G., Greenberg, E. R., Baron, J., Korson, R., Baker, J., & Yates, J. (1985). Presenting conditions of 1539 population-based lung cancer patients by cell type and stage in new hampshire and vermont. Cancer, 56(8), 2107-2111. Davis, K., Yount, S., Wagner, L., & Cella, D. (2004). Measurement and management of health-related quality of life in lung cancer. Clinical Advances in Hematology/Oncology, 2 (8), 533-540. Eton, D. T., Fairclough, D. L., Cella, D., Yount, S. E., Bonomi, P., & Johnson, D. H. (2003). Early Change in Patient-Reported Health During Lung Cancer Chemotherapy Predicts Clinical Outcomes Beyond Those Predicted by

68 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Baseline Report: Results From Eastern Cooperative Oncology Group Study 5592. Journal of Clinical Oncology, 21(8), 1536-1543. Evans, D. L., McCartney, C. F., Nemeroff, C. B., Raft, D., Quade, D., Golden, R. N., et al. (1986). Depression in women treated for gynecological cancer: clinical and neuroendocrine assessment. American Journal of Psychiatry, 143(4), 447-452. Fallowfield, L. J., Hall, A., Maguire, G. P., & Baum, M. (1990). Psychological outcomes of different treatment policies in women with early breast cancer outside a clinical trial. BMJ, 301(6752), 575-580. Gloeckler Ries, L.A., Reichman, M.E., Lewis, D.R., Hankey, B.F., & Edwards, B.K. (2003). Cancer Survival and Incidence from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. Oncologist, 8: 541–552. Grassi, L., Indelli, M., Marzola, M., Maestri, A., Santini, A., Piva, E., et al. (1996). Depressive symptoms and quality of life in home-care-assisted cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management, 12(5), 300-307. Grassi, L., Malacarne, P., Maestri, A., & Ramelli, E. (1997). Depression, psychosocial variables and occurrence of life events among patients with cancer. Journal of Affective Disorders, 44(1), 21-30. Greer, S., & Morris, T. (1975). Psychological attributes of women who develop breast cancer: A controlled study. Journal of Psychosomatic Research, 19(2), 147-153. Hamajima, N., Hirose, K., Tajima, K., Rohan, T., Calle, E.E., & Heath, C.W. (2002). Alcohol, tobacco and breast cancer–collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the disease. British Journal of Cancer, 87: 1234–1245. Harrison, J., & Maguire, P. (1994). Predictors of psychiatric morbidity in cancer patients. The British Journal of Psychiatry, 165(5), 593-598.

A daganatspecifikus és a medikális tényezők 69 ___________________________________________________________________ Harsányi,

L.

(2006).

A

daganatos

betegségek

kezelési

módszereinek

pszichoszociális aspektusai: sebészet. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 95-99). Budapest: Medicina. Härter, M., Reuter, K., Aschenbrenner, A., Schretzmann, B., Marschner, N., Hasenburg, A., et al. (2001). Psychiatric disorders and associated factors in cancer: results of an interview study with patients in inpatient, rehabilitation and outpatient treatment. European Journal of Cancer, 37(11), 1385-1393. Härtl, K., Engel, J., Herschbach, P., Reinecker, H., Sommer, H., & Friese, K. (2009). Personality traits and psychosocial stress: quality of life over 2 years following breast cancer diagnosis and psychological impact factors. Psychooncology, DOI: 10.1002/pon.1536. Holland, J. C., Korzun, A. H., Tross, S., Silberfarb, P., Perry, M., Comis, R., et al. (1986). Comparative psychological disturbance in patients with pancreatic and gastric cancer. American Journal of Psychiatry, 143(8), 982-986. Horti, J. (2006). A daganatos betegségek kezelési módszereinek pszichoszociális aspektusai: gyógyszeres kezelés. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 99-104). Budapest: Medicina. Hughes, J. (1987). Psychological and social consequences of cancer. Cancer Surv, 6(3), 455-475. IARC (1997). Social inequalities and cancer. IARC Scientific Publications No. 138. Lyon: International Agency for Research on Cancer. International Agency for Research on Cancer. Joffe, R., Rubinow, D., Denicoff, K., Maher, M., & Sindelar, W. (1986). Depression and carcinoma of the pancreas. General Hospital Psychiatry, 8(4), 241-245. Juhos, É. (2006). A legjellemzőbb daganatos betegségek onkopszichológiai sajátosságai: emlőrák. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 134-139). Budapest: Medicina.

70 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Kahán, Z., & Kovács, Z. (2006). A daganatos betegek életminősége. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 309-320). Budapest: Medicina. Kurtz, M. E., Kurtz, J. C., Stommel, M., Given, C. W., & Given, B. A. (2000). Symptomatology and Loss of Physical Functioning Among Geriatric Patients with Lung Cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 19(4), 249-256. Kurtz, M. E., Kurtz, J. C., Stommel, M., Given, C. W., & Given, B. (1997). Loss of physical functioning among geriatric cancer patients: relationships to cancer site, treatment, comorbidity and age. European Journal of Cancer, 33(14), 2352-2358. Kurtz, M. E., Kurtz, J. C., Stommel, M., Given, C. W., & Given, B. (1999). The Influence of Symptoms, Age, Comorbidity and Cancer Site on Physical Functioning and Mental Health of Geriatric Women Patients. Women & Health, 29(3), 1 - 12. Kurtz, M.E., Kurtz, J.C., Stommel, M., Given, C.W., & Given, B. (2001). Physical Functioning and Depression Among Older Persons with cancer. Cancer Practice, 9: 11–18. Lapis, K. (2001). A rákról őszintén férfiaknak és nőknek. Budapest: Medicina Könyvkiadó. Lechin, F., Van den Dijs, B., Vitelli–Florez, G., Lechin–Baez, S., Azocar, J., Cabrera, A., Lechin, A., Jara, H., Lechin, M., Gomez, F., & Rocha, L. (1990). Psychoneuroendocrinological and immunological parameters in cancer

patients:

Involvment

of

stress

and

depression.

Psychoneuroendocrinology, 15: 435–451. Lehoczky, O. (2006). A legjellemzőbb daganatos betegségek onkopszichológiai sajátosságai: nőgyógyászati daganatos betegségek. In J. Horti & Á. Riskó

A daganatspecifikus és a medikális tényezők 71 ___________________________________________________________________ (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 146-152). Budapest: Medicina. Levy, S.M., Herberman, R.B., Whiteside, T., Sanzo, K., Lee, J., & Kirkwood, J. (1990). Perceived social support and tumor estrogen/progesterone receptor status as predictors of natural killer cell activity in breast cancer patients. Psychosomatic Medicine, 52: 73–85. Lloyd-Williams, M., Shiels, C., Taylor, F., & Dennis, M. (2009). Depression - An independent predictor of early death in patients with advanced cancer. Journal of Affective Disorders, 113(1-2), 127-132. Mangel, L. (2006). A daganatos betegségek kezelési módszereinek pszichoszociális aspektusai: sugárkezelés. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 104-111). Budapest: Medicina. Miranda, C., Resende, C., Melo, C., Costa, A., & Friedman, H. (2002). Depression before and after uterine cervix and breast cancer neoadjuvantchemotherapy. International Journal of Gynecological Cancer, 12: 773–776. Montazeri, A. (2008b) Health–related quality of life in breast cancer patients: a bibliographic review of the literature from 1974 to 2007. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research, 27: 32–63. Montazeri, A., Milroy, R., Hole, D., McEwen, J., & Gillis, C. R. (2001). Quality of life in lung cancer patients: As an important prognostic factor. Lung Cancer, 31(2-3), 233-240. Montazeri, A., Vahdaninia, M., Harirchi, I., Ebrahimi, M., Khaleghi, F., & Jarvandi, S. (2008a). Quality of life in patients with breast cancer before and after diagnosis: an eighteen months follow-up study. BMC Cancer, 8(1), 330. Mormont, M. C., & Lévi, F. (1997). Circadian-system alterations during cancer processes: A review. International Journal of Cancer, 70(2), 241-247.

72 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Morris, T., Greer, H., & White, P. (1977). Psychological and social adjustment to mastectomy: a two-year follow-up study. Cancer, 40(5), 2381-2387. Morton, R.P., Davies, D.M., Baker, J., Baker, G.A., & Stell, P.M. (1984). Quality of life in treated head and neck cancer patients: A preliminary report. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences, 9(3), 181-185. Mosoiu, D. (2002). Romania 2002: Cancer Pain and Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management, 24(2), 225-227. Nordin, K., Berglund, G., Glimelius, B., & Sjödén, P. O. (2001). Predicting anxiety and depression among cancer patients: a clinical model. European Journal of Cancer, 37(3), 376-384. Noyes, R., Holt, C., & Massie, M. (1998). Anxiety disorders. In J. Holland (Ed.), Psycho-oncology (pp. 548–563). New York: Oxford University Press. Onitilo, A. A., Nietert, P. J., & Egede, L. E. (2006). Effect of depression on allcause mortality in adults with cancer and differential effects by cancer site. General Hospital Psychiatry, 28(5), 396-402. Pettingale, K. W., Burgess, C., & Greer, S. (1988). Psychological response to cancer diagnosis-- I. Correlations with prognostic variables. Journal of Psychosomatic Research, 32(3), 255-261. Porter, L.S., Mishel, M., Neelon, V., Belyea, M., Pisano, E., & Soo, M.S. (2003). Cortisol Levels and Responses to Mammography Screening in Breast Cancer Survivors: A Pilot Study. Psychosomatic Medicine, 65: 842–848. Riskó, Á. (1999). Bevezetés az onkopszichológiába. Budapest: Animula. Riskó,

Á.

(2006).

A

pszichoszociális

rehabilitáció.

Daganatos

betegek

pszichodiagnosztikai szűrésének sajátosságai. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 257-261). Budapest: Medicina. Sanger, C. K., & Reznikoff, M. (1981). A comparison of the psychological effects of breast-saving procedure with the modified radical mastectomy. Cancer, 48(10), 2341-2346.

A daganatspecifikus és a medikális tényezők 73 ___________________________________________________________________ Schag, C. A. C., & Heinrich, R. L. (1989). Anxiety in medical situations: Adult cancer patients. Journal of Clinical Psychology, 45(1), 20-27. Sephton, S.E., Sapolsky, R.M., Kraemer, H.C., & Spiegel, D. (2000). Diurnal Cortisol Rhythm as a Predictor of Breast Cancer Survival. Journal of the National Cancer Institute, 92: 994–1000. Silberfarb, P. M., Philibert, D., & Levine, P. M. (1980). Psychosocial aspects of neoplastic disease: II. Affective and cognitive effects of chemotherapy in cancer patients. American Journal of Psychiatry, 137(5), 597-601. Sobin, L., & Fleming, I. (1997). TNM Classification of Malignant Tumors, fifth edition (1997). Union Internationale Contre le Cancer and the American Joint Committee on Cancer. Cancer, 80(9), 1803-1804. Stommel, M., Kurtz, M. E., Kurtz, J. C., Given, C. W., & Given, B. A. (2004). A Longitudinal Analysis of the Course of Depressive Symptomatology in Geriatric Patients With Cancer of the Breast, Colon, Lung, or Prostate. Health Psychology, 23(6), 564-573. Szondy, K. (2006). A legjellemzőbb daganatos betegségek onkopszichológiai sajátosságai: tüdőrák. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 121-129). Budapest: Medicina. Thomas, C., Madden, F., & Jehu, D. (1987). Psychological effects of stomas - I. Psychosocial morbidity one year after surgery. Journal of Psychosomatic Research, 31(3), 311-316. Tiringer, I. (2007). Pszichológiai szempontok az onkológiai betegek ellátásában. In J. Kállai, J. Varga & A. Oláh (Eds.), Egészségpszichológia a gyakorlatban (pp. 383-409). Budapest: Medicina Könyvkiadó. Touitou, Y., Bogdan, A., Lévi, F., Benavides, M.,

& Auzéby, A. (1996).

Disruption of the circadian patterns of serum cortisol in breast and ovarian cancer patients: relationships with tumour marker antigens. British Journal of Cancer,74: 1248–1252.

74 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Tusnády, G., Gaudi, I., Rejtő, L., Kásler, M., & Szentirmay, Z. (2008). A magyar daganatos betegek túlélési esélye a Nemzeti Rákregiszter adatai alapján. Magyar Onkológia, 52(4), 339-349. von Gruenigen, V. E., Frasure, H. E., Jenison, E. L., Hopkins, M. P., & Gil, K. M. (2006). Longitudinal assessment of quality of life and lifestyle in newly diagnosed ovarian cancer patients: The roles of surgery and chemotherapy. Gynecologic Oncology, 103(1), 120-126. Webster, K., Cella, D., & Yost, K. (2003). The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) Measurement System: properties, applications, and interpretation. Health and Quality of Life Outcomes, 1(1), 79. WHO-IARC. (2008). World cancer report 2008. Lyon: World Health Organization.

Ellenőrző kérdések: 1.

A legegyszerűbb felosztás szerint hány csoportját különíthetjük el a daganatoknak és melyek ezek?

2.

Mely tényezők határozzák meg leginkább a túlélési esélyeket daganatos betegeknél Montazeri, Milroy, Hole, McEwen és Gillis (2001) prospektív vizsgálatában?

3.

A daganatlokalizáció függvényében milyen határok között mozog a depresszióval összefüggő mortalitási rizikó?

4.

Melyek

az

emlődaganatok

előfordulásának

többszörösen

igazolt

rizikótényezői? 5.

Melyek a vastag- és végbéldaganatok kialakulása szempontjából a kockázati tényezők?

6.

Melyek a leggyakoribb onkoterápiás beavatkozások?

7.

Sorolja fel a gyógyszeres kezelés leggyakoribb mellékhatásait.

5. A DAGANATOS DIAGNÓZIS ISMERETÉNEK HATÁSA A BETEG PSZICHOSZOCIÁLIS ÁLLAPOTÁRA

Romániában a 2003 óta hatályos egészségügyi törvény alapján (Románia Hivatalos Közlönye, 2003) – a magyarországi szabályozáshoz hasonlóan – kötelező a daganatos betegek teljeskörű (pl. diagnózis, prognózis, kezelések és mellékhatások) és anyanyelven történő tájékoztatása, kivéve, ha az érintett ezt elutasítja. Ennek ellenére, a „kegyes hazugság” hagyománya a romániai diagnózisközlési gyakorlatra még mindig jellemző. A Hospice Románia (2008) szerint az orvosok megközelítőleg 90%-a még mindig elsősorban a családot értesíti a betegségről, azaz a daganatos betegség közlésének „családközpontú elvét” alkalmazzák. Biológiai, pszichoszociális, spirituális, illetve egzisztenciális szempontból egyaránt krízisállapot a daganatos diagnózisról való értesülés, annak elfogadása, tudomásulvétele. Ezt a több szempontból is traumatikus élményt, állapotot általában súlyosbítja az a tény, hogy az érintettek 76%-a teljesen vagy részben váratlanul szembesül a daganatos diagnózissal. A leggyakoribb érzelmi válaszreakciók a sokk (54%) és a félelem (49%), amelyet a korábbi negatív életesemények, illetve a beteg premorbid személyiségvonásai még tovább erősíthetnek (Butow és mtsai, 1996; Riskó, 2006). A sokk időszaka testi, érzelmi és kognitív–motivációs kiüresedést és/vagy kontrollálhatatlanságot jelent, és ez az állapot annál hosszabb lehet, minél váratlanabb a veszteség (Kübler–Ross, 1988; Pilling, 2003). A diagnózis megismerését követően a sokkos lelkiállapottal együtt gyakran alakul ki halálfélelem, a függetlenség-kontrollálási képesség elvesztése miatti aggodalom, a testi integritás sérülésétől illetve a fájdalomtól való félelem. Mindezek olyan tudattalan egovédő mechanizmusok átmeneti aktivizálódását vonják maguk után, mint a projektív identifikáció, a tagadás, a pszichés regresszió, az elfojtás, a racionalizálás vagy a deperszonalizáció (Riskó, 2006). A lelki védekező mechanizmusok többnyire tudattalanul, önkéntelenül, hatékonyan és

76 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ gazdaságosan védik a daganatos beteget a kezdeti sokk és stresszhatásokkal szemben, illetve átmenetileg erőforrást nyernek a betegséggel való megküzdésre, azonban ha működésük merevvé válik, azaz fixálódik, akkor gátolják a felépülési folyamatot. Klinikai tapasztalatok szerint a daganatos betegeknél a leggyakrabban tapasztalt lelki védekező mechanizmusok a következők: projektív identifikáció (kivetítő

azonosítás),

tagadás,

regresszió

(lelki

visszaesés

egy

korábbi

életszakaszra), elfojtás, projekció (saját vágyak kivetítése a külvilágba, más ember vágyaként való átélése), racionalizáció (ésszerűsítés) és deperszonalizáció (elszemélytelenítés) (Riskó, 1999). A daganatos betegség tényének feltárására, megismerésére irányuló tudatos és tudattalan reakciókat természetszerűleg befolyásolja a beteg életkora, szocioökonómiai-, kulturális helyzete illetve a krónikus stresszel, konfliktusokkal való megküzdési tapasztalata és képessége is. Az „elég jó” diagnózisközléshez szükséges a hiteles, empatikus és reménykeltő

orvos–beteg

kommunikáció,

illetve

kapcsolat/együttműködés,

elegendő idő (legalább 30 perc) és megfelelő körülmények. A daganatos diagnózisközlés során az információk mennyiségét és minőségét szabályozni kell, azaz a „rossz hírt” fokozatosan és egyénítetten javasolt megosztani a beteggel, eddigi ismeretei, aktuális pszichés állapota és jövőre vonatkozó elképzelései függvényében. Ugyanakkor a nyílt kommunikáció keretében a daganatos betegnek lehetőséget kell kapnia kérdések feltevésére, illetve az orvosnak a negatív vagy pozitív válaszok helyett a reális reménynyújtásra kell koncentrálnia (pl. a betegség tünetek hatékony csillapítása, a lehető legjobb életminőség) (Pilling, 2006). Az

orvosnak

nem

javallott

részt

vennie

a

„családi

összeesküvésben”/titkolózásban, részleteznie a várható túlélési időt, vagy irreális reményeket támogatnia (Riskó, 2006). Ugyanakkor Maynard (2006) szerint a daganatos páciens szempontjából fontos, hogy a diagnózis közlésekor az orvos megnyugtatóan, biztatóan, támogatóan legyen jelen, és ne csak biológiai, patológiai szempontból magyarázza a krónikus betegségi állapotot. Igen fontos, hogy a

A daganatos diagnózis 77 ___________________________________________________________________ daganatos páciensek a betegségre vonatkozó személyes tájékoztatást milyen szinten értelmezik tényszerűnek, érzelmileg támogatónak, esetleg mindkettőnek, ugyanis amennyiben az orvos túlnyomórészt faktuálisan, orvosi paraméterekben tájékoztat, akkor a beteg részvétele, bekapcsolódási lehetősége nagymértében korlátozott, illetve a tájékoztatási helyzettel való érzelmi elégedettsége csökken (Butow és mtsai, 1996). Esbensen és mtsai (2008) valamint Maynard (2006) szerint a daganatos páciens szempontjából fontos, hogy a diagnózis közlésekor az orvos megnyugtatóan, biztatóan, támogatóan legyen jelen, és ne csak biológiai, patológiai szempontból magyarázza a krónikus betegségi állapotot. Ford és mtsai (1996) rávilágítottak arra, hogy a daganatos diagnózis közlésekor az orvosi kérdések megbeszélésének aránya 2,5-ször volt nagyobb az érzelmi, pszichológiai kérdésekhez, részletekhez viszonyítva, valamint, hogy a daganatos páciensek a beszélgetés

során

ritkán

kérdezhettek,

kezdeményezhettek.

A

daganatos

betegségről történő tájékoztatás általában valóban nem terjed ki a pszichoszociális vonatkozások megbeszélésére, azonban legalább annyira igaz az is, hogy az onkológiai páciensek idegenkednek attól, hogy nem testi jellegű témákról beszélgessenek az orvossal; az lehet esetleg a meggyőződésük, hogy ez nem az orvos feladata (Bakker és mtsai, 2001; Ryan és mtsai, 2005). Többszörösen bizonyított, hogy a daganatos betegségre vonatkozó információ ismerete pozitívan befolyásolja a betegséghez történő alkalmazkodást (Roberts és mtsai, 1994), fokozza a reménységet és az együttműködést (Sardell és Trierweiler, 1993; Roter, 1989), csökkenti a pszichológiai morbiditást (Fallowfield és mtsai, 1986) és a fájdalmakat, illetve ezek életminőségre gyakorolt negatív hatását. A fájdalomkezelés hatékonysága és a daganatos diagnózis ismerete közötti kapcsolat valószínűsíthető összefüggésben van a szorongás és a stressz csökkenésével (Lin, 1999). A daganatos diagnózisközlés fentiekben bemutatott pozitív hatásai feltehetően inkább a páciens szubjektív minősítésével, illetve az orvos–beteg kapcsolat kommunikációs aspektusaival értelmezhetőek (Varga és

78 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Tiringer, 2004). A tájékoztatás orvosi döntésen alapuló elmulasztása nemcsak a paternalisztikus szemléletet tükrözi, hanem a félelmet, az elzárkózást a gyógyíthatatlan beteggel való kommunikációtól (Hegedűs és mtsai, 2002). Az „elég jó” orvos–beteg kommunikáció a daganatos diagnózis közlésekor különösképpen tartalom–érzékeny, ugyanis a betegek nemcsak az onkológiai diagnózissal szembesülnek, hanem egyúttal a köztudatban elterjedt előítéletekkel, stigmatizációval és a halálfélelemmel is (Siminoff és mtsai, 2000). Klinikai szempontból is fontos ez a jelenség, mert a betegségreprezentációk hatással vannak a krónikus állapotra adott pszichés reakciókra/válaszokra, a tünetek észlelésére, a segítségigénylésre illetve a kezeléssel való együttműködésre (Tiringer, Varga és Molnár, 2007). A diagnózis közlésének elmulasztását gyakran indokolják a daganatos diagnózis megismerésének traumatizáló hatásával, az orvos–beteg kommunikáció hiányosságaival, illetve a betegséggel kapcsolatos negatív attitűdökkel is (Horikawa és mtsai, 2000). Holland és mtsai (1987) korábbi vizsgálata azt igazolta, hogy Dél- és Közép-Kelet Európában az orvosok kevesebb, mint 40%-a vállalta a daganatos diagnózis közlését, míg Észak Európa országaiban ez az arány 80%-nál több volt. A közelmúltban megjelent tanulmányok szerint (például Olaszországban) a diagnózisközlés gyakorlata nem változott jelentősen az elmúlt évtizedekben, tekintettel arra, hogy az orvosok csak 45%-a véli úgy, hogy az onkológiai pácienssekkel nyíltan kell kommunikálni állapotukról, illetve a gyakorlatban csupán 25%-a tájékoztatja személyesen a daganatos betegeket (Grassi, 2000). Magyarországon Hegedűs és mtsai (2002) vizsgálata szerint a felmérésben résztvevő orvosok kétharmada úgy ítélte meg, hogy a beteg joga eldönteni, hogy szeretné-e megismerni a gyógyíthatatlan betegség diagnózisát vagy nem. Erre vonatkozóan korábbi román adatok nincsenek.

A daganatos diagnózis 79 ___________________________________________________________________ Az idősebb, alacsonyabb iskolai végzettséggel, kevesebb szociális erőforrással rendelkező daganatos betegek általában inkább nem ismerik onkológiai diagnózisukat, illetve nagyobb mértékben tapasztalnak meg kommunikációs nehézségeket az orvos-beteg kommunikációban (Lin, 1999). Horikawa és mtsai (2000) illetve Phungrassami és mtsai (2003) felmérései szerint az idős daganatos betegek számára jelentősen korlátozott az onkológiai diagnózis megismerése, ezzel szemben a fiatal daganatos betegeknek 5,8-szor nagyobb az esélye a diagnózisról való személyes tájékoztatásra. Általában az idősebb daganatos páciensek a passzívabb viszonyulást vállalják (Pinquart és Duberstein, 2004), könnyebben elviselik és integrálják élettörténetükbe a krónikus betegséget (Esbensen és mtsai, 2008), betegségi állapotukra vonatkozóan kevesebbet kérdeznek az orvostól, nem igénylik a lehető legtöbb információt, szemben a fiatal daganatos betegekkel, akik gyakrabban fogalmaznak meg kérdéseket is (Eggly és mtsai, 2006). Általános populációban végzett, a daganatos diagnózisra vonatkozó attitűd vizsgálatok eredményei szerint is inkább a fiatalabbak és a magasabb végzettséggel rendelkezők nyilatkoztak úgy, hogy szeretnék ismerni onkológiai betegségüket (Wang és mtsai, 2004). A fiatal és idős daganatos betegek között az onkológiai diagnózisra vonatkozó információk, a tájékozottság tekintetében létező különbség egyrészt az orvosi rendszerrel való eltérő szocializációs tapasztalattal, másrészt a megküzdési stílus különbségeivel magyarázható. Egyrészt az idős daganatos betegeket az információszerzésre kellene bátorítani, másrészt a fiatal onkológiai páciensek coping stratégiái szorulnak erősítésre, ugyanis őket esetenként elhalmozzák a többletinformációk (Ankem, 2006). A daganatos betegségről való nyílt kommunikáció fontosságát az onkológiai mortalitás szempontjából is igazolták a közelmúltban. Soler–Vila, Kasl és Jones (2003) prospektív vizsgálatukban, amelyben 322 emlődaganatos nőt vizsgáltak 1987 és 1997 között, azt találták, hogy a genetikai (pl. p53, HER–2), a biomedikális, a szociodemográfiai és az életmód tényezők szerinti korrekció után

80 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ az általános (HR=1,39; 95% CI 1,09–1,79) és a tumorspecifikus (emlődaganat; HR=1,43; 95% CI 1,07–1,92) onkológiai mortalitás kockázatát kizárólag az növelte, hogy a diagnózis alatt a családtagokkal és a barátokkal nem lehetett szabadon és nyíltan beszélni a daganatos betegségről. Ez a hatás az előrehaladott stádiumban levő (II.–IV. stádium; HR=1,53; 95% CI 1,16–2,01) emlődaganatos betegeknél érvényesült leginkább a korai stádiumhoz viszonyítva. Összefoglalva megállapítható, hogy a daganatos diagnózis továbbra is végzetes fenyegetettséget és drámai veszteséget jelent az érintetteknek annak ellenére, hogy az onkológiai kezelések, gyógyítási lehetőségek fejlődése következtében a daganatos megbetegedések megközelítőleg egyharmada krónikus betegségi állapotnak nevezhető, azaz a betegség jellege lassú változásban van. Ez alapvetően

azzal

magyarázható,

hogy

a

daganatos

betegség

könnyen

emocionalizálódik és előítéletekkel telítődik, a rosszindulatú jelleghez társuló bűn, büntetés,

bűnhődés

onkopszichológiai

és

halálképzetek

szakirodalom

miatt

(Tiringer,

hangsúlyozza

a

2007).

daganatos

Noha

az

diagnózis

tudomásulvételének traumatikus hatását, az onkológiai diagnózis közlésének elmulasztásával, a diagnózis nem ismerésének következményeivel nagyon kevés tanulmány foglalkozik.

A daganatos diagnózis 81 ___________________________________________________________________ Felhasznált irodalom:

Ankem, K. (2006). Factors influencing information needs among cancer patients: a meta-analysis. Library & Information Science Research, 28 (1): 7–23. Bakker, D., Fitch, M., Gray, R., Reed, E., Bennett, J., (2001). Patient-health care provider communication during chemotherapy treatment: the perspectives of women with breast cancer. Patient Education and Counselling, 43: 61–71. Butow, P.N., Kazemi, J.N., Beeney, L.J., Griffin, A., Dunn, S., & Tattersall, M.H.N. (1996). When the diagnosis is cancer: Patient communication experiences and preferences. Cancer, 77: 2630–2637. Eggly, S., Penner, L. A., Greene, M., Harper, F. W. K., Ruckdeschel, J. C., Albrecht, T. L. (2006). Information seeking during "bad news" oncology interactions: Question asking by patients and their companions. Social Science & Medicine, 63 (11): 2974–2985. Esbensen, B. A., Swane, C. E., Hallberg, I. R., Thome, B. (2008). Being given a cancer diagnosis in old age: A phenomenological study. International Journal of Nursing Studies, 45 (3): 393–405. Fallowfield, L. J., Baum, M., Maguire, G. P. (1986). Effects of breast conservation on psychological morbidity associated with diagnosis and treatment of early breast cancer. British Medical Bulletin, 293: 1331–1334. Ford, S., Fallowfield, L., Lewis, S. (1996). Doctor-patient interactions in oncology. Social Science & Medicine, 42 (11): 1511–1519. Grassi, L., Giraldi, T., Messina, E.G., Magnani, K., Valle, E., & Cartei, G. (2000). Physicians' attitudes to and problems with truth–telling to cancer patients. Supportive Care in Cancer, 8: 40–45. Hegedűs, K., Pilling, J., Kolosai, N., Bognár, T., Békés, V. (2002). Orvosok halállal és haldoklással kapcsolatos attitűdjei. Orvosi Hetilap, 143 (42): 2385– 2391.

82 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Holland, J. C., Geary, N., Marchini, A., Tross, S. (1987). An international survey of physician attitudes and practice in regard to revealing the diagnosis of cancer. Cancer Investigation, 5: 151–154. Horikawa, N., Yamazaki, T., Sagawa, M., Nagata, T. (2000). Changes in disclosure of information to cancer patients in a general hospital in Japan. General Hospital Psychiatry, 22, 37–42. Hospice Románia (2008). Campanie nationala de constientizare a problemelor cu care se confrunta pacientii cu boli grave in stadii avansate–Planul de servicii paliative. Letöltve: 2009.01.10, honlap: www.hospice.ro. Kübler–Ross, E. (1988). A halál és a hozzá vezető út. Gondolat, Budapest. Lin, C. C. (1999). Disclosure of the cancer diagnosis as it relates to the quality of pain management among patients with cancer pain in Taiwan. Journal of Pain and Symptom Management, 18 (5): 331–337. Maynard, D.W. (2006). "Does it mean i'm gonna die?" On meaning assessment in the delivery of diagnostic news. Social Science & Medicine, 62: 1902– 1916. Phungrassami, T., Sriplung, H., Roka, A., Mintrasak, E. N., Peerawong, T., Aegem, U. (2003). Disclosure of a cancer diagnosis in Thai patients treated with radiotherapy. Social Science & Medicine, 57 (9): 1675–1682. Pilling, J. (2003). A gyász lélektana. In Pilling J. (szerk.), Gyász. Medicina, Budapest. Pilling, J. (2006). A hospice szemléleti és gondozási rendszere. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 331-339). Budapest: Medicina. Pinquart, M., Duberstein, P.R., (2004). Information needs and decision-making processes in older cancer patients. Critical Review of Oncology/Hematology, 51:69–80. Riskó, Á. (1999). Bevezetés az onkopszichológiába. Budapest: Animula.

A daganatos diagnózis 83 ___________________________________________________________________ Riskó, Á. (2006). A daganatos betegséghez történő alkalmazkodás pszichoszociális folyamatai. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 85-94). Budapest: Medicina. Roberts, C. S., Cox, C. E., Reintgen, D. S., Baile, W. F., Gibertini, M. (1994). Influence of physician communication on newly diagnosed breast patients’ psychologic adjustment and decision-making. Cancer, 74: 336–341. Románia Hivatalos Közlönye (2003). 46–os törvény a betegek jogairól. Bukarest, 2003.01.21; 51/29. Roter, D. (1989). Which facets of communication have strong effects on outcome – a meta-analysis. In Steward, M., Roter, D.: Communicating with medical patients. Sage Publications, Newbury Park, 183–196. Ryan, H., Schofield, P., Cockburn, J., Butow, P., Tattersall, M., Turner, J., Girgis, A., Bandaranayake, D., Bowman, D. (2005). How to recognize and manage psychological distress in cancer patients. European Journal of Cancer Care, 14: 7–15. Sardell, A. N., Trierweiler, S. J. (1993). Disclosing the cancer diagnosis. Cancer, 72: 3355–3365. Siminoff, L. A., Ravdin, P., Colabianchi, N., Sauders-Sturm, C. M. (2000). Doctor–patient communication patterns in breast cancer adjuvant therapy discussions. Health Expectations, 3: 26–36. Soler-Vila, H., Kasl, S. V., & Jones, B. A. (2003). Prognostic significance of psychosocial factors in African-American and white breast cancer patients. Cancer, 98(6), 1299-1308. Tiringer, I. (2007). Pszichológiai szempontok az onkológiai betegek ellátásában. In J. Kállai, J. Varga & A. Oláh (Eds.), Egészségpszichológia a gyakorlatban (pp. 383-409). Budapest: Medicina Könyvkiadó. Tiringer, I., Varga, J., & Molnár, E. (2007). Krónikus betegek ellátásának egészségpszicholgiája. In J. Kállai, J. Varga & A. Oláh (Eds.),

84 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Egészségpszichológia a gyakorlatban (pp. 305-331). Budapest: Medicina Könyvkiadó. Varga, J., Tiringer, I. (2004). A betegtájékoztatás kommunikációs kérdései. In Pilling, J.: Orvosi kommunikáció. Medicina, Budapest, 145–168. Wang, S. Y., Chen, C. H., Chen, Y. S., Huang, H. L. (2004). The attitude toward truth telling of cancer in Taiwan. Journal of Psychosomatic Research, 57 (1): 53–58.

Ellenőrző kérdések: 1.

A Hospice Románia (2008) felmérése szerint az orvosok többsége milyen elvet alkalmaz a daganatos diagnózis közlése kapcsán?

2.

A daganatos betegség tényének feltárására, megismerésére irányuló tudatos és tudattalan reakciókat milyen tényezők határozzák meg?

3.

Mi jellemző az “elég-jó” orvos beteg kommunikációra a daganatos diagnózis közlésekor?

4.

A daganatos betegek mely kategóriájára jellemző az, hogy általában inkább nem ismeri onkológiai diagnózisát?

5.

Az általános populáción végzett vizsgálatok eredményei szerint kik szeretnék leginkább megismerni onkológiai betegségük diagnózisát?

6.

PSZICHOSZOCIÁLIS

TÉNYEZŐK

SZEREPE

A

DAGANATOS

BETEGSÉGEKKEL KAPCSOLATBAN

6.1. Bevezető

Az onkogenézis és prognózis kapcsán, a pszichoonkológiai szakirodalomban és a klinikai gyakorlatban egyaránt, alapvetően kétféle megközelítéssel, magyarázó elvrendszerrel találkozunk.

1. A szomatikus elváltozásokat feltételező biológiai koncepció szerint a daganatos betegségek egyértelmű oka az a lineáris, ok-okozati és egyirányúlag meghatározott (unidirekciónális) folyamat, mely során az egészséges sejt többszörös rosszindulatú elváltozást szenved és öntörvényű, önellátó működési rendszert alakít ki a szervezeten belül. A patológiás sejtnövekedés és sokszorosodás visszafordíthatatlan illetve kizárólag radikális orvosi beavatkozások és kezelések eredményeként kontrollálható. A biológiai modell kizárja a lélektani és társas/környezeti tényezők szerepét a daganatos betegségek kialakulásában, fejlődésében és kezelésében. Ugyanakkor az orvosi kezelések, beavatkozások során megélt illetve a betegség folyamatában pszichológiai,

kialakuló

többszörös

pszichiátriai

bio-pszicho-szociális

morbiditást

intervenciós

veszteséget

és

mellékterméknek-

mellékhatásnak, a betegség szempontjából elhanyagolható jelenségnek tekinti.

2. A szervezet homeosztatikus működésére, felügyeletére és visszacsatolási rendszerére alapozó magyarázat szerint a daganatos betegségek kialakulását és kórfolyamatát a tumor (rákos sejtek) fejlődési potenciálja, ereje (growth potential) és a sejtnövekedést szabályozó illetve helyreállító mechanizmusok egyensúlya határozza meg. A szervezeti, sejt-daganat szintű homeosztázisban és a

86 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ visszacsatolási (feedback) folyamatban résztvevő rendszerek, tényezők: az immunológiai, a hormonális, a neuronális-idegrendszeri és más működésmódok. Az egyéb, más tényezőegyüttesekhez, amelyek szerepet játszanak a feltételezett homeosztatikus kontrollrendszerben, sorolhatóak a pszichoszociális faktorok. A szervezeti homeosztázis és a visszacsatolási rendszer összetettsége alapján feltételezhető

egy

integrált

bio-pszichológiai

kontrollműködés,

amelynek

hiányosságai, díszfunkciói lehetővé teszik az egészségvédő egyensúly elmozdulását és a daganatos betegségek betörését, invázióját, progresszióját. Greer és Watson (1985) szerint a priori a lélektani és társas változók szerepe a daganatos betegségekben nem zárható ki annak ellenére, hogy a biológiai modell szempontjából érvénytelen, abszurd ez a feltételezés, hiszen ez a kartéziánusi testlélek / anyag-szellem dualizmusra épül. A multifaktoros magyarázatrendszer vitathatatlan előnye azonban az, hogy „...emlékeztet arra, a daganatos betegek emberek” (Greer és Watson, 1985, 773 old.).

6.2. Pszichoonkológia

A pszichoonkológia vagy onkopszichológia mint tudományterület a daganatos betegségek

megelőzésével,

diagnosztikájával,

kezelési

és

meg/leküzdési

lehetőségeivel illetve pszichoszociális rehabilitációjával foglalkozik a daganatos betegek életminőségének javítása érdekében (Horti és Riskó, 2006, 384 old.). Az onkopszichológia elnevezés is gyakori, helyenként elfogadottabb, mint a pszichoonkológia fogalom, ugyanis ez a kifejezés pontosabban, egyértelműbben hangsúlyozza azt a szemléletváltást mely szerint a segítő, mentálhigiénés szakember az onkológiai területén, a multidiszciplináris onkológiai team tagjaként tud a legtöbbet és leghatékonyabban foglalkozni a daganatos betegek és hozzátartozóik pszichoszociális tüneteivel, terhelésével és terápiájával illetve a kutatással, az oktatással és a prevenciós lehetőségekkel (Horti és Riskó, 2006).

Pszichoonkológia 87 ___________________________________________________________________ A pszichoonkológiai kutatások korszerűbb és összetettebb szemléletmódot illetve megbízhatóbb módszertani minőséget képviselnek, ugyanis a daganatos betegségekkel

kapcsolatos

bio-pszicho-szocioökonómiai-spirituális

tényezők

hatását, szerepét általában együttesen vizsgálják. Ugyanakkor a pszichoonkológiai perspektíva értelmében az immunológiai és endokrinológiai mechanizmusok szerepe a daganatos betegség folyamatában a pszichoszociális háttértényezők figyelembevételével tisztázható, értelmezhető (Tiringer, 2007). A pszichoonkológia ámbár egyre több onkológiai intézetben jelent elfogadható távlatot a daganatos betegek kezelésében, ápolásában, kevés országban sikerült gyakorlatilag integrálni az orvosi rendszerbe, a klinikai ellátásba, ami főképp azzal magyarázható, hogy általában, jellemzően a fejlett országokban, a daganatos betegségek medikális és bio-technológiai aspektusai hangsúlyosabbak, mint a pszichoszociális (WHO-IARC, 2008). Például mindazonáltal, hogy a daganatos betegeknél a mentális zavarok, betegségek előfordulási gyakorisága magasabb, mint a nem daganatos populációban, illetve hogy ők gyakrabban használják a pszichológiai, pszichiátriai szakszolgáltatásokat, továbbra is esetükben magasabb a szükséges pszichoszociális ellátásban nem részesülők aránya, a szolgáltatásokhoz való hozzáférés anyagi vonatkozásai, az alacsony iskolázottság és a stigmatizáció miatt. A fiatal, a nő, az egyedülálló, az alacsony szocioökonómiai státussal rendelkező és a komorbid állapotban szenvedő daganatos betegeket érinti leginkább a pszichoonkológiai szaksegítségben való nemrészesülés, noha a létező klinikai irányelvek (National Comprehensive Cancer Network) értelmében az érzelmi distresszes állapot felismerése és kezelése egyetlen onkológiai páciensnél sem maradhat el (Barg és mtsai, 2007; WHOIARC, 2008). Természetesen

a

daganatos

betegek

viszonyulása

a

betegséghez,

nevezetesen a tagadás, illetve a kommunikációs elvárások és nyitottság is meghatározzák az életminőséggel kapcsolatos pszichoszociális igények ellátásának

88 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ a szintjét. Így például annak ellenére, hogy a pszichoszomatikus szellemiség és gyakorlat egyre szélesebbkörű, a pszichoszociális beavatkozások idült betegek számára igazi kihívást jelentenek a multidiszciplináris teamnek (klinikai szakorvos és szakpszichológus, pszichiáter, gyógytornász, dietetikus és szociális munkás) ugyanis a tapasztalatok alapján krónikus betegeknél a segítségkérés, a motiváltság a pszichoterápiával és/vagy pszichofarmakonokkal való kezelésre kismértékű vagy hiányzik, pedig a páciensek többsége depresszív tünetekkel, szorongásos kórképekkel jellemezhető. Az onkológiai betegek 25%-a csak az orvos kezdeményezésére beszélne szívesen az érzelmi életről és a mindennapi tevékenységekről, illetve 20%-a egyáltalán nem nyitott arra, hogy kezelő orvosával a családról vagy a társas életről beszélgessenek (Detmar, Aaronson, Wever, Muller és Schornagel, 2000). A pszichoszociális beavatkozásokat a krónikus betegek közül általában azok utasítják vissza, akik súlyos testi állapotban vannak, csak szomatikus kezelésben részesültek, kevéssé informáltak, sajátos fejlődési pszichopatológia jellemzi őket vagy a terápiás motivációban korlátozottak (Riskó és Túry, 2008). Erdélyben a pszichoonkológia, mint a medikális illetve a segítő szakmák sajátos intervenciós területe, gyakorlata illetve mint kutatási szakterület csupán alakuló valóság, kezdetleges szerkezet és jelenség. Romániában az egészségügyi lehetőségek a daganatos betegek holisztikus gondozását illetően meglehetősen korlátozottak, gyakran csak a daganat kezelésére és a fájdalomcsillapításra van mód. Így az erdélyi onkológiákon szakmai és emberi szempontból egyaránt megdöbbentő az orvosi kezelésben részesülő betegek pszichoszociális igényeinek, szükségleteinek az elhanyagoltsága. Kevés kivétellel a hazai onkológiai intézményekben nem dolgoznak kórházi pszichológusok, szociális munkások vagy más segítő szakemberek, így a daganatos betegek pszichoszociális distresszére, illetve életminőségére nem fordítanak figyelmet.

Pszicho-neuro-endo-immunológia 89 ___________________________________________________________________ 6.3. Pszicho-neuro-endo-immunológia

A pszichoneuroimmunológiai megközelítés értelmében a pszichoszociális tényezők részben közvetetten a magatartási elemeken keresztül, részben közvetlenül az élettani, hormonális és immunológiai folyamatokon keresztül hatnak a daganatos betegség lefolyására. A szakirodalomban legtöbbet a stressz, a hipotalamuszhipofízis-mellékvesekéreg-tengely (HPA axis) hatását vizsgálták az immunrendszer működésére, sajátosan a természetes ölősejtek (NK-sejtek) aktivitására, ami a daganatos sejtek elleni immunvédekezés meghatározó módja (Tiringer, 2007). A daganatos betegségek lefolyásában szerepet játszó, leggyakrabban vizsgált immunmutatók és immunfolyamatok: a természetes ölősejt (NK-sejt; CD4 és CD8 típusú T-sejt), a limfokin-aktivált ölősejt aktivitás (LAK) és toxicitás, a makrofágok illetve az inter-leukin-2 és 6. Az NK (natural killer) sejteknek, in vitro és állatkísérletek szerint is, bizonyítottan mediátor szerepe van a daganatos sejtek növekedésében, szabályozásában és elpusztításában (Herberman, 1985). Korábbi pszichoneuro-immunológiai vizsgálatok igazolták, hogy daganatos betegek esetében a természetes ölősejtek (NK) és a fehér vérsejtek (WBC) száma szignifikánsan alacsonyabb, mint az egészséges személyek csoportjában (Andersen és mtsai, 1994). Fontos azonban figyelembe venni, hogy az idegrendszer és az immunrendszer közötti kapcsolatban aktivizálódó bonyolult pszicho-neuro-immun folyamatok egyike sem emelhető ki, mint a daganatos betegségek alakulásának független immuntényezője, ugyanis más jelentős mechanizmusok is hatással vannak a tumorproliferációra, mint a gyengült DNS-repair vagy a zavart apoptózis (Kovács, 2006). Mindezen karcinogén hatású pszicho-neuro-immunológiai folyamatok esetében igazolható a negatív érzelmek és társas kapcsolatok, a stressz, a distressz, és a depresszió jelentősége (Kovács, 2006). Az NK sejtek száma és cytotoxicitása a pszichoszociális tényezők függvényében változik. Depressziós állapotban az NK sejtek száma csökken (Kemeny, Cohen, Zegans és Corrant 1989; Stein, Miller és

90 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Trestman, 1991), szorongó állapotban a megnevezett sejtek cytotoxikus hatása alacsonyabb (Ironson, Lapierre, Antoni és mtsai, 1988). Előrehaladott stádiumban lévő, depressziós daganatos betegek körében kevesebb NK sejtet és magas kortizol szintet figyeltek meg, ami a gyors daganatfejlődéssel asszociálható (Lechin és mtsai, 1990). Érdekességnek számít, hogy a depresszió is összefügg a proinflamátoros citokinek (pl. inter-leukin-1 és 6) valamint az alphatumor-necrosis szintjének a növekedésével, ami végső soron a kortisol szint emelkedéséhez vezet (Grassi és Uchitomi, 2009). Ugyanakkor a pszichoszociális tényezők biológiai hatásmechanizmusa szempontjából a szubjektív minősítésnek, a központi idegrendszeri minősítésnek, azaz a kognitív folyamatoknak alapvető szerepe van, ami feltehetően magyarázza azt is, hogy a mai klinikai orvoslásban a bio-pszichoszociális szemlélet elfogadása és gyakorlása részlegesen érvényesül (Kopp, 2006). A pszichoszociális változók, a fiziológiai válaszok (pl. neuro-immun reakció) és a tumorgenézis, proliferáció vagy eliminálás egyszerre nehezen elemezhető a humán vizsgálatokban, a módszertani korlátozottságok miatt és így tehát kérdés, hogy a többnyire állatkísérletekből származó eredmények mennyire alkalmazhatóak, általánosíthatóak. Az endokrinológiai vizsgálatok is segítenek feltárni azokat az endokrin hatásokat, amelyek szerepet játszanak a tumor progressziójában, illetve a metasztázis képződésben. A stresszkutatások pontosan igazolták, hogy a kontrollálhatatlannak

minősített

stresszhatásra

kezdetben

a

balféltekei

jutalomvezérelt rendszer (prefrontális dopaminerg-rendszer) reagál, ami serkenti az immunitást, azonban amikor a megküzdés kilátástalannak tűnik a jobbfélteke veszi át a viselkedés irányítását, aminek jelentős immunológiai következményei vannak, ugyanis állat és humán vizsgálatok egyaránt jelzik, hogy a jobbféltekei fokozott aktivitás jellemzően lecsökkenti az immunválaszt. Ennek hátterében feltehetően a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese

tengely

(HHM

tengely)

jobbféltekébe

lateralizálódott szabályozása van. A stressz és a daganatos betegségek

Depressziós tünetegyüttes 91 ___________________________________________________________________ kapcsolatának kutatása során ellentmondásos eredményekről is beszámoltak, melyek szerint a krónikus stressz hatására a kortizol alapszintje, amit a stresszválasz objektív mutatójának tekintenek, nem növekszik, hanem ellenkezőleg az átlagnál alacsonyabbá válik a szervezet adaptív válasza, alkalmazkodása következtében illetve a kortizolszint diurnális ingadozása megszűnik, ami szoros összefüggést mutat a csökkent NK-számmal és aktivitással. Itt fontos megjegyezni, hogy az endogén opiát rendszernek is szerepe lehet az immunkondicionálásban, ugyanis emlődaganatos nőknél azt találták, hogy az NK-aktivitás és a sejtes immunitás a béta-endorfin szinttel korrelál (Szendi, 2006).

6.4. Depressziós tünetegyüttes

6.4.1. Meghatározás

Diagnosztikai és klinikai megfontolásból egyaránt érdemes a depressziós tünetegyüttest egy kontinuumként felfogni, amely a normális alkalmazkodási reakciótól (pl. szomorúság, ingerlékenység) a klinikai zavarig (depresszió) terjed, illetve javasolt a depressziót inkább széles spektrumúnak tekinteni, mint különálló kategóriák sorának, ugyanis ez az inkluzív megközelítés (a depresszió különböző tüneteit figyelembe veszi, ezek etiológiájától függetlenül) hatékonyan megelőzi a depresszió alábecslését, alulkezelését a daganatos betegek körében (Holland, Breitbart, és Jacobsen, 1998; Raison és Miller, 2003).

6.4.2. Tünetek, szintek

92 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ A

depresszió

általánosan

jellemző

pszichés

tünetei:

nyomott

hangulat,

reménytelenség érzés, inaktivitás vagy csökkent öröm a tevékenységek végzésében (ahedónia), libidó csökkenése, alacsony kezdeményező képesség (abulia), pszichomotoros agitáció vagy retardáció, folytonos ingerlékenység, koncentrációés/vagy

döntésképtelenség,

alacsony

önbecsülés,

túlzott

bűntudatérzés,

gyakori/állandó sírás, öngyilkossági késztetés, illetve halál körül forgó gondolatok. A leggyakoribb szomatikus tünetek depresszióban: a testsúly és/vagy az étvágy szignifikáns megváltozása, insomnia vagy hipersomnia, illetve kimerültség, enerváltság (Horváth és Telekes, 2006a). Reuter és Härter (2004) tanulmánya arra utal, hogy daganatos betegeknél inkább a depresszió szomatikus és pszichés tünetei jellemzőek, mint kognitív tünetei (pl. memóriazavarok, koncentrációs nehézségek). A daganatos betegek depressziós tüneteinek vizsgálatában alapvetően fontos figyelembe venni azt is, hogy a szomatikus, vegetatív tüneteket (pl. étvágy- és súlycsökkenés) nemcsak a depresszió előfordulása, hanem a betegség, a kezelés és az életkor is okozhatja. Idősebb daganatos pácienseknél a depressziót jellemzően a szomatikus és nem az affektív tünetek uralják. Horváth és Telekes (2006a) szerint, akik a DSM-IVTM diagnosztikai kritériumait veszik alapul, a depressziós tünetekkel küzdő daganatos betegeknél elméletileg elkülöníthető/elkülönítendő a depresszív epizód, ami a jelentős pszichológiai distresszre vagy krízishelyzetre adott természetes reakció, illetve a reaktív depresszió, amelynek időtartama meghaladja a 7–14 napot, tünetei súlyosabbak és gyakran szorongással társulnak. A reaktív depressziónál is súlyosabb szimptómákkal jár együtt a major, endogén depresszió, leginkább amikor organikus agyi szindrómához (pl. delírium, demencia) és/vagy a gyógyszeres kezelés mellékhatásaihoz társul (Horváth és Telekes, 2006a). Mindazonáltal a daganatos betegek gondozásában sajátosan nehéz megkülönböztetni a természetes szomorúságot a klinikai depressziótól, amit Keller és mtsai (2004) közelmúltban végzett vizsgálata is megerősít, melyben 47%-ban

Depressziós tünetegyüttes 93 ___________________________________________________________________ téves diagnózist határoztak meg a vizsgálatban résztvevő sebészek (n=181). Továbbá Passik és mtsai (1998) felmérése szerint a szubklinikai, enyhe depresszió esetében 79%-ban, míg a közép- és súlyos depressziós tünetegyüttes esetében csak 33%, illetve 13%-ban van összhangban a daganatos betegek és a kezelőorvosok becslése. Eredményeik alapján a kezelőorvosok súlyosan alulértékelik a depressziós tünetegyüttest a klinikailag depressziós daganatos betegeknél. Kutatásukban 1 109 daganatos páciens és 37 onkológus szakorvos vett részt. A depresszió félrediagnosztizálásának, alulértékelésének lehetséges okai közé sorolja a szakirodalom a mentális betegségekhez társuló stigmatizációtól való félelmet,

illetve

a

pszichoonkológiai

szolgáltatásokkal

kapcsolatos

tájékozatlanságot, bizalmatlanságot és ezek nehéz, korlátozott elérhetőségét. A magyarázatok sorában fontos azt is kiemelnünk, hogy a daganatos betegek viszonylag gyorsan alkalmazkodnak az egészségügyi rendszer sajátosságaihoz, így ha az onkológiai rendszer csak gyógyszerezésen alapul, akkor adott esetben a beteg csak technikai, szükségszerű kapcsolatban marad a kezelő orvossal/személyzettel, ami egyértelműen megnehezíti a pszichoszociális explorációt és intervenciót (Greenberg, 2004). Végül nem elhanyagolható szempont az sem, hogy nem minden páciens szeretné, ha felismernék depressziós tünetegyüttesét. A szükséges pozitív beállítódás, illetve a kötelező „harcos lélek” (fighting spirit) a daganatos betegségekkel szemben olyan kulturálisan megerősített jelenségek, amelyek az onkológiai páciensekben és hozzátartozóikban egyaránt kialakíthatják azt a téves meggyőződést,

hogy

a

negatív

érzések,

a

depressziós

tünetek

felvállalása/megosztása rontja az egészségi állapotot és/vagy a hatékonyabb kezelés esélyeit (Fisch, 2004).

6.4.3. Prevalencia

94 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Härter és mtsai (2001) kutatásának (n=517) eredményei azt mutatják, hogy daganatos betegek körében a mentális zavarok életprevalenciája 56,5%, évi, illetve havi előfordulási gyakorisága pedig 40% és 23,5%, ami 25–33%-kal magasabb, mint az általános populációban. Daganatos nőknél az affektív zavarok előfordulási esélye megközelítőleg hétszer nagyobb (OR=7,5; p<0,02), mint daganatos férfiaknál. Polsky és mtsai (2005) longitudinális kutatásukban a depressziós tünetegyüttes előfordulásának kockázatát vizsgálták a medikális diagnózis (daganatos, illetve szívérrendszeri betegségek, diabétesz, arthritis és krónikus tüdőbetegségek) függvényében, 8 387 felnőtt (51–61 éves) személynél, 1992 és 2000 között. Eredményeik szerint a daganatos betegségek esetében volt a legnagyobb a depresszió előfordulásának kockázata (HR=3,55; 95% CI 2,79–4,52), illetve a klinikailag szignifikáns depresszió aránya (13,1%) a többi betegséghez mérten. Hasonló eredményekről számoltak be korábban Schroevers és mtsai (2000), akik 475 daganatos pácienst és 255 nem daganatos személyt mértek fel az onkológiai diagnózist követő 3. illetve 15. hónapban. Ők is azt találták, hogy a referencia

csoporthoz

viszonyítva

a

daganatos

páciensek

szignifikánsan

depressziósabbak voltak (CES–D Depresszió Skálán elért pontszám átlagok: 6,24 vs. 5,12; p<0,001 illetve 5,14 vs. 3,75; p<0,01). Meglepő eredmény volt az, hogy a pozitív érzelmek szempontjából nem találtak jelentős különbséget a két csoport között feltehetően, azért mert a coping mechanizmusoknak köszönhetően az intenzív distresszes helyzetben a negatív és pozitív érzelmi állapotok egyaránt jelen vannak, ahogyan ezt egy korábbi kutatás is jelezte (Folkman, 1997). Általában két daganatos páciensből egy pszichiátriai rendellenességekről számol be, a leggyakrabban depresszióról (Breitbart és mtsai, 2000). Breitbart és mtsai (2000) 92 végső stádiumban lévő, kórházban kezelt daganatos beteget vizsgáltak, 17%-uk klinikai depresszióban szenvedett. A depressziós daganatos betegek esetében 4-szer nagyobb volt a sürgetett halálvágy, mint a nem depressziós társaik esetében (47% vs 12%). A klinikai depresszió és a reménytelenség

Depressziós tünetegyüttes 95 ___________________________________________________________________ pozitívan, míg az életminőség és a spirituális jóllét negatívan korrelált a sürgetett halálvággyal. A kórházban kezelt daganatos betegeknél a pszichiátriai distressz előfordulásának esélye kétszer nagyobb, mint a daganatos járó betegeknél (Aass és mtsai, 1997). Derogatis és mtsai (1983) 215 kórházban kezelt daganatos pácienst mértek

fel,

és

azt

találták,

hogy

a

betegek

47%-a

pszichiátriai

zavarokban/betegségekben szenved (az akkor érvényes DSM–III kritériumai szerint), amelyből a tünetek 85%-a depresszióval, illetve szorongással hozható összefüggésbe. Major depresszióban szenvedett a válaszadók 13%-a. Ugyanakkor az azonosított pszichiátriai zavarok/betegségek 90%-ról úgy vélekedtek, hogy egyértelmű reakciók a daganatos betegségre és a társuló kezelésekre, illetve mintájukban csak 10%-ban fordultak elő premorbid pszichiátriai rendellenességek. Az onkológiai kórházakat az állandó bizonytalanság, a folytonos túlterhelő érzelmi jelenségek, a mindent átható aggodalmaskodás, az aktiválódott halálfélelem és a magas halálozási arányok jellemeznek leginkább (Guex, 1994; Riskó, 1999). A nemzetközi vizsgálatok összegző adatai szerint daganatos betegeknél a depresszív zavarok aránya 1,5% és 60% között mozog, amelybe a major affektív és az alkalmazkodási zavarokat egyaránt beszámolják (Bailey és mtsai, 2005; Massie, 2004; McDaniel, Musselman, Porter, Reed és Nemeroff, 1995). A depressziós tünetegyüttes átlagosan 25%-ban van jelen a tumoros betegek körében, azonban a daganatos kórlefolyás előrehaladtával ennek prevalenciája elérheti a 75%-ot is (Horváth és Telekes, 2006b). A Hungarostudy 2002 országos reprezentatív felmérés eredményei szerint a klinikailag szignifikáns, kezelést igénylő depresszió (a BDI skálán 19 feletti pontérték) előfordulási gyakorisága a daganatos nők körében 28,5%, illetve a daganatos férfiak esetében 27,4% (Dégi, 2008). Massie (2004) összefoglaló elemzésében, az 1965 és 2002 közötti időszakban megjelent, több mint 100 referencia vizsgálatot tekintett át a depresszió és a szorongás előfordulási gyakorisága szempontjából. Az 1. táblázat azokat a

96 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ legfontosabb vizsgálatokat összesíti, amelyekben a depressziós illetve a szorongásos tünetek felmérésére a Beck Depresszió Skálát (Beck Depression Invetory-BDI) illetve a Spielberger Szorongás Skálát (State-Trait Anxiety Inventory-STAI) alkalmazták. A jelentős eltéréseknek elsősorban módszertani magyarázata van: a becslésére alkalmazott eszközök (pl. daganatos betegek körében a depressziós zavarok előfordulási gyakorisága jóval alacsonyabb – 15% vs. 50% –, amikor a hagyományos, szűrés alapján történő diagnosztikai eljárások helyett, klinikai interjúkat alkalmazunk) és vágópontok sokfélesége, illetve a különböző vizsgálati minták

sajátosságai.

Ugyanakkor

meghatározó

tényezők

a

depressziós

tünetegyüttes sajátossága (pl. a daganatos betegek depressziós tünetegyüttese jelentősen kevesebb bűntudatérzést tartalmaz a major depressziós betegekéhez viszonyítva; 4% vs. 56,5%; p<0,0001) (Pasquini és mtsai, 2008), a korábbi depressziós diagnózis, illetve az onkológiai kezelések és beavatkozások összetett hatása. Fontos azt is kiemelni, hogy a daganathoz kötődő változóknak (pl. daganattípus, lokalizáció, stádium, prognózis) is befolyásoló szerepe lehet a jelentősen eltérő depresszió prevalencia értékek előfordulásában. Prospektív kutatások azt találták, hogy a hosszú távú klinikai depressziónak eltérő hatása van a betegség folyamatra, mint a krónikus betegségek diagnózisa kapcsán fokozódó depressziós tünetegyüttesnek (Penninx és mtsai, 1998). A klinikai depresszió 88%-al szignifikánsan növelte a daganatos betegségek előfordulását 71 éves illetve idősebb személyek körében, átlagban 3,8 éven belül. A hosszútávon idült depresszió növeli a daganatos incidenciát, a dohányfogyasztói státustól függetlenül, azonban ez a hatás csak abban az esetben mutatható ki ha a depressziós tüneteegyüttest rendszeresen, folyamatosan mérjük – Penninx és mtsai (1998) a hat éves utánkövetés során háromszor kérdeztek rá a depressziós állapotra.


97

1. táblázat. Vizsgálatok a depressziós és szorongásos tünetek előfordulásának gyakoriságáról daganatos betegeknél

Vizsgálat

Elemszám

Minta, páciensek

Módszer

(N) Plumb és Holland, 1977

97

Előfordulási gyakoriság

Konklúziók

(%) Daganat lelőhely szerint

BDI

A daganatos betegek 23%

A daganatos betegek kevésbé

vegyes, előrehaladott

depressziós - 19%-a

depressziósak, mint a fizikálisan

stádiumban diagnosztizált,

középsúlyos; 4% súlyos;

egészséges, öngyilkossággal

kórházban kezelt daganatos

a szuicidális psziciátriai

kísérletezők. A szerzők szerint

beteg csoport. Kontrollcsoport:

páciensek 54%-a

daganatos betegeknél a

99, öngyilkosságot megkísérlő

depresszió szomatikus tünetei a

pszichiátriai páciens

betegség előrehaladását tükrözik, míg a pszichológiai, nem szomatikus tünetek a pszichiátriai állapotot. A fiatal daganatos betegek gyakrabban számolnak be nem szomatikus tünetekről, idős társaikhoz viszonyítva.

A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése Krouse és Krouse,

21

1981

Bukberg, Penman, és Holland, 1984

62

Emlő és nőgyógyászati

98 BDI

Nem idézik, átlagos

A nőgyógyászati daganatos

daganatos betegek.

betegek súlyosabban

A kórházi illetve az ambuláns

depressziósak és negatívabb a

kezelés során, a műtétet

testképük, mint az

követő 2 héttől, 4 hónapig

emlődaganatos betegeknek.

A páciensek 42%-a

A depressziós tünetegyüttessel

vegyes, kórházban kezelt

klinikailag depressziós volt

szignifikánsan asszociálható

daganatos betegek

(nem bipoláris major

tényezők a csökkent fizikális

depresszió diagnózis),

funkcionalitás,

amiből 24% súlyosan és

a gyakori negatív életesemények

18% közepesen.

és a társas támogatottság

További 14%-nál enyhe

alacsony minősége.

Daganat lelőhely szerint

BDI

depressziós tüneteket állapítottak meg. 44%-uk nem volt depressziós.


99

12 hasnyálmirigy és 9 gyomor

BDI,

Major depresszió: a

Az újonnan diagnosztizált

Denicoff, Maher és

daganatos, kórházban kezelt

STAI

hasnyálmirigydaganatos

hasnyálmirigydaganatos

Sindelar, 1986

beteg

betegek 33%-nál,

betegek 19%-a major

a gyomordaganatos

depresszióban szenvedett a

páciensek 0%. Major

diagnózist megelőző évben.

Joffe, Rubinow,

21

depresszió és szorongásos zavarok: a hasnyálmirigydaganatos betegek 50%-nál, a gyomor daganatos páciensek 11%nál.

Kathol, Mutgi, Williams, Clamon és Noyes, 1990

152

Daganat lelőhely szerint vegyes

BDI

25-38% major

A szerzők szerint az ön- és

depresszióban szenved, a

megfigyelő becsléses skálák

mérésre használt skála

alkalmasak a depresszió által

függvényében; 19%-nál

veszélyeztetett daganatos

depressziós tünetek

betegek szűrésére, azonban diagnózisra nem indokoltak.

A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése Godding, McAnulty,

69

Kórházban kezelt, veterán,

100 BDI

férfi daganatos betegek

Wittrock, Britt és Khansur, 1995

39% depressziós, amiből

Eredményeik szerint a társas

megközelítőleg 20%

támogatottság és az életminőség

klinikai depresszióban

együtt a BDI pontszám

szenved

varianciának a 31,5%-át magyarázza. Az életminőségnek nagyobb magyarázó ereje volt, mint a társas támogatottságnak, a depressziós tünetegyüttes szempontjából.

Kelsen és mtsai, 1995

130

Hasnyálmirigydaganatos betegek

BDI

38%-a depressziós

Szignifikáns összefüggést

(pontszám átlag =,> 15)

találtak a fájdalom fokozodása és a depresszió illetve a depressziós tünetegyüttes és a csökkent életminőség között.

A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése Sachs és mtsai, 1995

37

Emlődaganatos betegek

101 BDI

46%-nál állapítható meg aktuális vagy korábbi depressziós rendellenesség; 57%-nál depressziós tünetek jelentkeztek

Allen, Newman és

42

Souhami, 1997

Daganat lelőhely szerint

BDI,

38%-a közepesen illetve

A daganatos diagnózis

vegyes, 12-20 éves daganatos

STAI

súlyosan depressziós;

tudomásulvétele időszakában

9,5%-nál szorongás

nem találtak szignifikáns

beteg csoport

különbséget a daganatos páciensek és az egészséges kontrollcsoport között, a depressziós és a szorongásos tünetek tekintetében.

Chochinov, Wilson, Enns és Lander, 1997

197

Végső stádiumban levő daganatos betegek

BDI

12,2% depressziós, amiből 7,6% major és 4,6% minor depressziós

A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése Berard, Boermeester

456

és Viljoen, 1998

Emlő, fej-nyak és lymphoma

102 BDI

daganatos betegek

14% a depressziós tünetegyüttes előfordulási gyakorisága

Starkman, Zelnik,

17

Kórházban kezelt mellékvese

STAI

12,0%-nál szorongásos

Nesse és Cameron,

(pheochromocytoma)

zavar az akkori DSM III

1985

daganatos páciensek

kritériumai szerint is

Pettingale, Burgess, és Greer, 1988

168

Kezdeti stádiumban

STAI

Nem idézik

A lymphoma daganatos betegek

diagnosztizált emlő-, illetve

esetében a depressziós

Hodgkin-kór és nem-Hodgkin-

tünetegyüttes a betegség

lymphoma betegek

stádium függvényében alakult, az előrehaladott betegség stádium a növekedő depresszióval asszociálható. Az emlődaganatos betegek esetében ez nem volt érvényes. Forrás: Massie, 2004, 59-64 old.

Depressziós tünetegyüttes 103 ___________________________________________________________________ Amennyiben a kezdeti, egyszeri mérésből származó depressziós állapot hatását vizsgálták a daganatos incidencia szempontjából, akkor nem találtak szignifikáns rizikóhatást, feltehetően azért mert az egyszeri mérés során megállapítható depresszió nem stabil, az aktuális stresszhatások és egészségügyi problémák nagymértékben hozzájárulnak és így nő a valószínűsége a téves besorolásnak. Eredményeik szerint a kezdeti mérés alapján depressziósnak minősített 575 személynek csak 25%-a nevezhető annak 3 illetve 6 év után (Penninx és mtsai, 1998). Kritikai hangvételben összegezve elmondható, hogy daganatos betegeknél a depressziós tünetegyüttes és a szorongás prevalenciáját

nehéz pontosan

megállapítani. Például korábban egyes elemzések azt mutatták ki, hogy a kórházban kezelt daganatos betegek depresszió szintje összehasonlítható más progrediáló krónikus betegekével (pl. HIV fertőzöttek és Parkinson kóros betegek) (Evans és mtsai, 1999). Sőt, néhány kutatás arról számolt be, hogy a major depresszió előfordulási aránya a daganatos betegek körében (5,3%) szinte megegyező az általános populációban (3%–5%) mért rátával (Blazer, Kessler, McGonagle és Swartz, 1994).

6.4.4. Prognosztikai tényezők

Den Oudsten és mtsai (2009) longitudinális vizsgálatukban a diagnózist megelőzően 609 olyan nőt mértek fel, akiknél az emlő abnormális elváltozását diagnosztizálták. Összességében 223 nő esetében igazoldott be a daganatos betegség, akiket a műtét utáni 1, 3, 6 és 12 hónapban újból kikérdeztek a depressziós tüneteggyütessel (Center for Epidemiological Studies-Depression Scale), a kimerültséggel (Fatigue Assessment Scale) illetve a szorongásosos személyiségvonásokkal és az életminőséggel kapcsolatosan. A diagnózis előtti időszakban, illetve azt követő egy évben a emlődaganatos nők 40,9% illetve 27,8%

104 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ volt depressziós. Az emlőmegtartó terápia, a kimerültség, a szorongásos személyiségvonások mellett leginkább a kezdeti depresszió jelezte előre szignifikánsan az operációt követő hosszú távú depressziót. A depressziós és szorongásos tünetek prognosztikai tényezői daganatos betegeknél: a daganatos diagnózist követő alkalmazkodási nehézségek (Grassi és mtsai, 1996, 1997), a csökkent fizikális és szociális funkcionalitás, a kimerültség, a fájdalom, illetve a betegséget megelőző pszichológiai/pszichiátriai zavarok (Aass és mtsai, 1997). Ugyanakkor a daganatos betegeknél a depresszió előfordulásának esélyét jelentősen növeli a dohányzás (OR=1,49; p<0,01), az idős életkor (OR=1,29; p<0,01), a kezdeti depressziós tünetek (OR=1,21; p<0,01), a neuroticitás (OR=1,10; p<0,02), illetve az alacsony egészségi (OR=0,98; p<0,03) és jólléti (OR=0,82; p<0,02) állapot (de Jonge és mtsai, 2006).

6.4.5. Hatások

Korábbi vizsgálatok eredményei szerint a depressziós daganatos betegek szignifikánsan alacsonyabb fizikális (8,61 vs. 9,35; p<0,01), emocionális (7,42 vs. 9,25; p<0,01), szociális (4,10 vs. 5,02; p<0,01) és kognitív (2,80 vs. 4,10; p<0,0001) funkcionalitásról számolnak be a nem depressziós daganatos betegekhez viszonyítva, illetve esetükben magasabb a külső kontrollhit (locus of control) (4,13 vs. 2,28; p<0,0001), a negatív életesemények száma (1,61 vs. 1,07; p<0,05), a kontrollálhatatlan/kellemetlen életesemények aránya (55,5% vs. 22,07%; p<0,01) és a pszichiátriai rendellenességek életprevalenciája (38,9% vs. 7,8%; p<0,001) (Grassi és mtsai, 1996, 1997). Ugyanakkor a depressziós daganatos betegek esetében 4-szer nagyobb a sürgetett halálvágy, mint a nem depressziós társaik esetében (47% vs 12%) (Breitbart és mtsai, 2000). A depressziós tünetegyüttes egészségkárosító hatása alapvetően a HHM tengely élettani mechanizmusait érinti, ami leginkább a következő neuroendokrin

Depressziós tünetegyüttes 105 ___________________________________________________________________ szabályozási

zavarokban

nyilvánul

meg:

hiperkortizolizmus,

fokozott

corticotropin–releasing hormontermelés és a katekolamin által indított interleukin 1 és 6 felszabadulás (Kopp, 2006). A depresszió, illetve neuroendokrinális hatásai nagymértékben meghatározzák a morbiditást, mortalitást tekintettel arra, hogy főképp az agyban, de minden más testi területen igen kedvezőtlenül hatnak: csökken a hippocampus térfogata, az idegsejtek egy része elhal, a test zsírtérfogata és inzulinrezisztenciája növekszik, gyulladásos és véralvadásos folyamatok indulnak meg, a csonttermelődés és az immunitás csökken (NK sejtek száma), illetve ugyanakkor a csontfelszívódás és a vérlemezek adhéziója erősödik (Grassi és Uchitomi, 2009).

6.4.6. Kezelés

A depressziós daganatos betegek kezelését nagymértékben korlátozza a „terápiás nihilizmus” (Pasquini és Biondi, 2007) és az onkológusok tájékozatlansága (Passik és mtsai, 1998). A „terápiás nihilizmus” abból a téves előfeltevésből indul ki, mely szerint a daganatos betegek esetében normális, elkerülhetetlen, kezelhetetlen a depresszió (Pasquini és Biondi, 2007). Magyar reprezentatív minta elemzése során azt találtuk, hogy a depresszióban is szenvedő daganatos férfiak 33,9%-át, illetve a nők 29,5%-át nem kezelték depresszió miatt (Dégi, 2008). A kísérleti vizsgálatok által megfogalmazott feltételezést, mely szerint az antidepresszáns kezeléseknek tumorprogressziós hatása lehet, az epidemiológiai kutatások eredményei nem igazolták egyértelműen. Az antidepresszív kezelés szignifikáns, független etiológiai szerepét az általános (SIR=1,0; 95% CI 1,0-1,1) illetve a tumorspecifikus (pl. emlődaganat esetében AOR=1,17; 95% CI 1,01-1,36) onkológiai

kockázat

szempontjából

a

közelmúltban

közölt

prospektív,

utánkövetéses adatok nem bizonyítják (Dalton és mtsai, 2000; Steingart, Cotterchio, Kreiger és Sloan, 2003).

106 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ A daganatos betegek életében messzemenő következményei vannak a kezeletlen vagy a nem időben és hatékonyan kezelt depressziós zavaroknak, ugyanis jelentősen romlik az életminőség (Parker, Baile, Moor és Cohen, 2003), intezívebb a fájdalom (Spiegel, Sands és Koopman, 1994), a várható túlélési idő lerövidül (Watson, Haviland, Greer, Davidson és Bliss, 1999), megnő az öngyilkossági kockázat (Hem, Loge, Haldorsen és Ekeberg, 2004), családjuk számára terhessé válnak (Pitceathly és Maguire, 2003), kevésbé ragaszkodnak a kezelésekhez (DiMatteo, Lepper és Croghan, 2000), a kemoterápia kevésbé hatékony (Walker és mtsai, 1999), illetve hosszabb ideig maradnak kórházban (Prieto és mtsai, 2002), ami növeli az hospitalizációs költségeket és nehezíti a pszichoszociális rehabilitációt. Sajátos figyelmet kell fordítani a depressziós tünetegyüttes szerepére, sajátosan a dohányzással összefüggő daganatos betegségek esetében – szájüreg, gége, tüdő, nyelőcső, hasnyálmirigy, vese és húgyhólyag –, ugyanis a depresszió negatív hatással bír olyan fontos életmód tényezőkre, mint a táplálkozás, a dohányzás, az alkoholfogyasztás és a szexuális aktivitás (Glassman és mtsai, 1990; Schuckit, 1994). Ugyanakkor a szocio-ökonómia státus (SES) meghatározza a depressziós tüneteegyüttes kezelésének esélyét, lehetőségét. Ell és mtsai (2005) vizsgálati eredményei szerint az alacsony szocio-ökonómiai státussal rendelkező major depressziós emlő- és nőgyógyászati daganatos nők 12% részesült antidepresszív kezelésben, szemben a magas SES-nek örvendő társaikkal, akiknek 80%-a.

6.5. Szorongás

A daganatos pácienseknél a szorongásszint a veszély, veszélyeztetettség érzet függvényében alakul, ami a daganatos betegség során folyamatosan változik, így például az onkológiai diagnózist követő 7-10 napos időszak alatt természetes a magas szintű szorongás (Holland, 1989), ami egy-három éven belül csökkenhet

Szorongás 107 ___________________________________________________________________ (Fallowfield, Hall, Maguire, Baum és A'Hern, 1994) azonban a hatékony kezelések ellenére is magasabb marad a daganatos betegek körében, mint az általános populációban (Loge, Abrahamsen, Ekeberg, Hannisdal és Kaasa, 1997). Klinikai szempontból fontos hangsúlyozni, hogy az onkológiai diagnózist követő magas szorongás szint a hosszútávú szorongás egyik legmegbízhatóbb prognosztikai tényezője daganatos betegeknél (Nordin és Glimelius, 1999). Prospektív kutatásukban 159 gyomor- és béldaganatos páciens distresszes állapotát vizsgálták, és azt találták, hogy a diagnózis utáni szorongásos és depressziós tünetek a hosszútávon, 6-ik hónapban mért szorongás és depresszió varianciájának 35%-át magyarázzák. A daganatos betegek szorongásainak fókuszában leginkább a halálfélelem, a csonkított test, a testi működőképesség megváltozása, a fájdalmak generálta félelmek és a reménytelenség érzései állnak (Veres, 2006). Daganatos betegeknél a szorongásos és a depressziós tünetegyüttes önéletrajzi intruzív emlékekkel is asszociálódik. Heterogén daganatos populációban az intruzív gondolatok 76%-a betegségi állapotokra, sérülésekre és veszteség élményekre vonatkozik, illetve 44%-a a daganatos megbetegedésre (Whitaker, Brewin és Watson, 2008). Általános populációban és daganatos betegeknél egyaránt a szorongásos és depressziós zavarok együttes, kevert prevalenciája jellemzőbb, mint az önálló szorongásos

zavarok

előfordulása

(Wise

és

Rieck,

1993).

Pszichiátriai

epidemiológiai vizsgálatok szerint a szorongásos és a depressziós tünetegyüttes együttes előfordulása 50% körüli (Rihmer és mtsai, 2001). Horváth és Telekes (2006a) szerint, a DSM-IVTM diagnosztikai kritériumai alapján, a szorongás esetében is megkülönböztethető a szorongásos epizód – az alkalmazkodási zavar szorongásos

tünetekkel,

azaz

a

daganatos betegséghez

társuló

intenzív

stresszhatásokra, krízisekre adott természetes reakció, a reaktív szorongás, ami két hétnél hosszabb ideig tart és súlyosabb tünetekkel jellemezhető, mint az adaptációs szorongás, illetve az organikus szorongásszindróma és a szorongásos betegségek.

108 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Az organikus szorongásszindróma általában a daganatos betegség fizikális tüneteihez társul, de gyógyszer (pl. corticosteroid, bronchodilatátorok, barbiturát) mellékhatás és/vagy elvonás is kiválthatja (Horváth és Telekes, 2006a). A szorongás egyik jellegzetes, de nehezen diagnosztizálható tünete daganatos betegeknél a Damoklész kardja szindróma, amelynek jellemző megnyilvánulása, hogy a daganatos betegek időlegesen vagy krónikusan a betegség súlyosbodásától, illetve ismételt kialakulásától csillapíthatatlanul szoronganak akkor is, amikor ennek nincs meg a medikális realitása (Tiringer, 2007). A Damoklész kardja szindróma összefüggésben áll a daganatos beteg premorbid személyiségvonásaival, mindenekelőtt

az

alacsony

önértékelésével,

kudarctűrési-

és

megoldási

képességével illetve aktuális érzelmi és szociális helyzetével. Klinikai tapasztalatok alapján az orvos-beteg kapcsolat romlásának hátterében, illetve a betegség alatt kialakuló vagy súlyosbodó alkohol- és/vagy gyógyszer, drog-abúzus hátterében a kezeletlen Damoklész kardja szindróma igazolható (Riskó, 1999). A szorongás kognitív (pl. halál- és/vagy megőrüléstől való félelem), kardiovaszkuláris (pl. palpitáció, tachycardia, szisztolés hipertenzió), respiratorikus (pl.

hiperventiláció,

nehézlégzés),

neurológiai

(pl.

szédülés,

tremor,

izomgyengeség), gasztrointesztinális (pl. emésztési zavar, anorexia), illetve általános tünetei (pl. kimerültség, insomnia, ingerültség, aggódás) fedik egymást a fájdalom szimptómákkal, melynek következtében a szorongás sokszor észrevétlen és kezeletlen marad (Horváth és Telekes, 2006a). A pszichiátriai zavarok élettartam- és félévi prevalenciája magasabb a krónikus betegeknél az egészségesekhez viszonyítva (42,2% vs. 33,0%; 24,7% vs. 17,5%) (Wells, Golding és Burnam, 1988). Wells és mtsai (1988) igazolták azt is, hogy krónikus betegek körében a szorongásos zavarok előfordulási gyakorisága kétszer nagyobb (12% vs. 6%), mint a teljes népességben. A szorongásos zavarok prevalenciája daganatos betegek körében 6%–28% között mozog és a nemzetközi tanulmányok legtöbbje szerint ez az arány független a tumor lokalizációjától

Szorongás 109 ___________________________________________________________________ és/vagy stádiumától (Noyes és mtsai, 1998; Stark és House, 2000). Itt fontos azt hangsúlyozni, hogy a daganatos betegek 20–30%-nál a depresszió és a szorongás szintje a diagnózist követően is változatlanul magas marad (Nordin, Berglund, Glimelius és Sjödén, 2001). A vizsgálati adatok részletes elemzéséből kiderül, hogy mekkora különbségek vannak az egyes kutatók által közölt eredményekben, aminek nagyrészt az a magyarázata, hogy nincs és talán nem is lesz általános, egységes mérőeszköze/rendszere a szorongásos tünetegyüttesnek, illetve a tünetek minőségének és súlyosságának a megítélésben is jelentős eltérések vannak (Horváth és Telekes, 2006b). Végül megemlítendő, hogy korábban a daganatos betegség és a szorongás kapcsolatáról vitatott eredményeket szolgáltatott Koenig, Levin és Brennan (1967) kutatása. A szerzők az MMPI módszert használva megállapították, hogy a daganatos betegek kevésbé szorongóak a kórházban kezelt depressziós betegek, illetve a tuberkulózisban szenvedő páciensek csoportjához mérten. A pszichoonkológiai szakirodalom alapján az alábbi javaslatokat lehet megfogalmazni a szorongó daganatos betegekkel való hatékony együttmükődés céljából (Lazarus, 1993; Stark és House, 2000):

1. Fontos megvizsgálni, hogy a daganatos páciensek a különböző, betegséghez társuló eseményeknek milyen személyes értelmet tulajdonítanak. A személyes veszélyeztetettség érzékelése a szubjektív értelmezéstől illetve ennek kontextusától függ, így részben vagy teljesen eltérhet a kezelő személyzet észlelésétől, felfogásától. Például gégemetszésen (laryngotomia) átesett daganatos betegek esetében vizsgálták, hogy a páciensek milyen gyorsan illetve hatékonyan tanulnak meg beszélni a protézis segítségével. A rehabilitáció sikerét/sikertelenségét nem a műtéti beavatkozás objektív jellemzői illetve a személyiség vonások, hanem a tanulási feladat szubjektív értékelése és a vele való megküzdés határozták meg (Lazarus, 1993).

110 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ 2. A pszichoedukációnak, az információ közlésnek alapvető szerepe van a szorongás enyhítésében annak ellenére, hogy a szorongásos tüntetek, félelmek gyakran téves információkra alapszanak. 3. A szorongó daganatos beteggel való kommunikációban igen hasznos lehet a páciens által tapasztalt tünetek szubjektív értelmezését feltárni és átstrukturálni. A kognitív modell szerint az egészségük miatt szorongó páciensek általános sajátosságai: a.) hiedelem, meggyőződés: a jellemző, megszokott szomatikus tüneteket hajlamosak súlyos betegségnek értelmezni, b.) aggodalom: folyamatos, néha intruzív aggódás és foglalkozás a betegség tünetekkel illetve a súlyos betegségtől és haláltól való félelem, c.) viselkedés: megerősítést, megnyugtatást kereső magatartás és az orvosi konzultáció állandó igénylése (Stark és House, 2000).

6.6. Reménytelenség A reménytelenség, kétségbeesés érzésével mindenképp számolnunk kell, mivel „mintegy zenei alaptónusként végig kísérője a daganatos betegeknek.” (Veres, 2006, 219). A reménytelen lelkiállapot kialakulásának legfontosabb pszichológiai és központi idegrendszeri mechanizmusa a helyzet értékelése. A daganatos betegség általában olyannyira érzelmileg negatív helyzet, hogy a legtöbb érintett személy

átmenetileg

megoldhatatlannak,

kontrollálhatatlannak

minősítheti.

Amennyiben a kontrollvesztés, tehetetlenség átélése tartósan fennmarad, a tanult tehetetlenség, a tanult reménytelenség aktivizálódik (Kopp, 1997). Daganatos betegeknél a reménytelenség szignifikánsan fokozza a betegség progressziót, a visszaesést és az onkológiai mortalitást (HR=1,55) (Watson és mtsai, 1999; Ringdal, 1995). Breitbart és mtsai (2000) adatai szerint daganatos betegeknél a depressziós tünetegyüttes és a reménytelenség alacsony szinten korrelál (r=0,29), ami arra utal,

Reménytelenség 111 ___________________________________________________________________ hogy pontosan elkülöníthető állapotokról van szó. Everson és mtsai (1996) longitudinális kutatásukban azt jelzik, hogy a hagyományos rizikófaktoroktól és a depressziótól függetlenül a közép- és magas szintű reménytelenség kétszer nagyobb veszélyt jelent a daganatos mortalitás szempontjából, az alacsony reménytelenséghez mérten (HR=2,25; 95% CI 1,10–4,58 és HR=2,61; 95% CI 1,03–6,64). Ugyanakkor korábbi kutatások bizonyították, hogy az öngyilkossági szándék szorosabb összefüggésben áll a reménytelenséggel, mint a depresszióval és ez az asszociáció a depressziós tünetegyüttes hatására való kontrollálás után is érvényes (Greene, 1989).

6.7. Vitális kimerültség

A vitális kimerültség legfőbb tünetei a túlzott fáradékonyság, fáradtság és energiahiány, a fokozott irritabilitás, illetve a demoralizációs érzések (Appels, 1997). A vitális kimerültség és a depresszió erősen korrelálnak egymással (r=0,6198; p<0,0001), illetve tünetegyütteseiknek 38%-a közös, leggyakrabban a fáradékonyság és az irritabilitás. Ugyanakkor a vitális kimerültség és a depresszió esetében egyaránt jelentős összefüggést tapasztalunk a szocioökonómiai státussal, ami arra utal, hogy mindkét pszichológiai tényezőnek mediátor szerepe lehet a szociális egyenlőtlenségek és az egészségi állapot között (Kopp, Skrabski, Szedmák, 1998). Bower és mtsai (2000) eredményei arról számolnak be, hogy a kimerült daganatos betegek kétszer nagyobb pontszámot értek el a depresszió skálán, mint nem kimerült társaik és a pontszámátlagok szerint a klinikailag jelentős depresszió kategóriába sorolhatóak. Természetesen a depresszió és a kimerültség közötti kapcsolat meglehetősen összetett, ugyanis a depresszió egyik fontos tünete lehet a

112 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ kimerültség, illetve a kimerültség a depressziós állapotot fokozhatja azáltal, hogy negatívan befolyásolja a személy mindennapi funkcionalitását. Mindezek ellenére egyértelmű és jelentős különbséget határozhatunk meg a depresszió és a vitális kimerültség között. A vitális kimerültség szélesebb pszichológiai kategóriának értelmezhető, tekintettel arra, hogy a depressziós személyek 77%-a tapasztal kimerültségi tüneteket, azonban a vitálisan kimerült személyekre kisebb mértékben jellemzőek a hangulati zavarok (Kopp és mtsai, 1998). Bergelt, Christensen, Morten, Uwe és Johansen (2005) prospektív kutatása szerint, melyben 976 a Dán Rákregiszterben nyilvántartott daganatos beteget vizsgáltak, a magas vitális kimerültségről beszámoló daganatos betegekre inkább jellemző a fizikai inaktivitás (19% vs. 7%; p<0,001), a rendszeres dohányzás (10% vs. 6%; p<0,001), az egyedüllét (43% vs. 33%; p<0,001), illetve az alacsony szocioökonómiai státus (27% vs. 16%; p<0,001) és iskolázottság (40% vs. 32%; p<0,001) az alacsony vitális kimerültséget tapasztaló társaikhoz viszonyítva. Továbbá a magas vitális kimerültség szignifikánsan jellemzőbb a nők, mint a férfiak esetében (28% vs. 18%; pontszám átlag: 8,2 vs. 6,0, p<0,001).

6.8. Negatív életesemények

A negatív életesemények előfordulási gyakorisága nagyobb daganatos betegek körében, nem daganatos személyekkel összehasonlítva (2,60 vs. 2,02; p<0,0001) (Dégi, 2008; Petticrew, Fraser és Regan, 1999). A negatív életesemények általánosan egészségügyi panaszokkal társulnak (Rahe, 1974), azonban sajátosan a veszteség és gyász események/ élmények összefüggnek a DNS törésekkel (Irie és mtsai, 2001). A kontrollálhatatlannak minősített, stresszkeltő életeseményeknek bizonyíthatóan negatív hatása van a daganatos betegség lefolyására is (McKenna, Zevon, Corn és Rounds, 1999). Például korábbi állatkísérletekben bizonyították,

Negatív életesemények 113 ___________________________________________________________________ hogy az egyszeri elkerülhetetlen sokkhatás eredményeként a tumorgenézis folyamata lerövidült, a tumorprogresszió felgyorsult, illetve csökkent a túlélési idő, szemben az elkerülhető sokkhatással, amely esetében mindezek a negatív hatások elmaradtak (Sklar és Anisman, 1979). Ugyanakkor a negatív életesemények hatása mind a testi, mind a pszichológiai életminőség szempontjából egyértelműen igazolható, de a fizikai életminőséggel erősebb összefüggést mutat (Szabó és Rózsa, 2006). A negatív életesemények és a daganatos betegségek közötti asszociációt más tanulmányok részben vagy egyáltalán nem erősítették meg. Bukberg és mtsai (1984) (n=62) korábban arról számoltak be, hogy a kórházban kezelt, magas funkcionalitással rendelkező daganatos betegek esetében az elmúlt félévben tapasztalt negatív életesemények száma összefüggésben állt a depressziós tünetegyüttes előfordulásával, azonban a működésükben jelentősen korlátozott daganatos pácienseknél ez nem volt igazolható. Jacobs és Bovasso (2000) szerint sem bizonyultak statisztikailag jelentős háttértényezőknek a közelmúltban tapasztalt/átélt negatív életesemények a vizsgált emlődaganatos betegnél (n=1 213).

6.9. Gyermekkor minősítése

Temoshok és

Dreher (1992) szerint a daganatos betegségekre hajlamos

személyekre, a C típusú személyiségjegyekkel rendelkezőkre, jellemzők a gyermekkori traumák és lelki megrázkódtatások, az érzelmileg hideg, közömbös és távolságtartó kapcsolat a szülőkkel, a folytonos érzelmi magányosság, főként az agresszióval és ellenségességgel kapcsolatos érzelmek-érzések-személyes igények kifejezésének zavarai vagy képtelensége, illetve a reménytelen-kontrollvesztett de fegyelmezett és izolálódó viselkedés. Továbbá

Bahnson és Bahnson (1969)

retrospektív kutatásaikban azt találták, hogy a daganatos betegeknek gyerekkorból

114 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ eredeztethető rendezetlen függőségi igényeik vannak, amelyek abból származnak, hogy életük korai szakaszában túl szoros, szimbiotikus viszonyban voltak szüleikkel vagy a szülőhelyettesítő személlyel és ez ellehetetlenítette az emocionális expresszivitás fejlődését. Ennek következménye, hogy az érintettek felnőttkori élettere beszűkül és én-idegenség jellemzi őket. Mai tudásunk alapján bizonyos, hogy a C típusú személyiség szerepe a daganatos betegség kialakulásában és lefolyásában nem kellően tisztázott (Dalton, Boesen, Ross, Schapiro és Johansen, 2002; Riskó, 1999; Watson és mtsai, 1999). A közelmúltban lényegében olyan megküzdési sajátosságnak értelmezték a C típusú jellemzők összességét, amelynek központi elemi a kooperativitás, az asszertivitás hiánya, a türelem, a negatív érzelmek elfojtása, eltitkolása és a külső autoritás elfogadása (Temoshok, 2000). Thomas, Duszynski és Shaffer (1979) longitudinális kutatásukban (n=1 337) azt találták, hogy a malignus daganatos betegek nagyobb arányban számolnak be elhidegült, barátságtalan és kiszámíthatatlan gyermekkori kapcsolatról az apával és anyával (25% és 20%), a mentális betegekkel (20,6% és 14,7%), a hipertóniás (8,3% és 11,1%) és a szívkoszorúér (15,0% és 20,0%) páciensekkel, illetve az egészségesekkel (5,0% és 7,2%) összehasonlítva. Itt figyelembe kell vennünk azt is, hogy a betegségtudat, a daganatos betegséggel való együttélés befolyásolja a múltról, a gyermekkorról alkotott képet, ugyanakkor torzítja is azt, általában negatív irányba (Lapis, 2001). A közelmúltban Jacobs és Bovasso (2000) a gyerekkori traumatikus élmények, a krónikus depresszió illetve az emlődaganat kialakulásának kockázata közötti összefüggést vizsgálták 1980-1995 között, 1 213 nő esetében. Az emlődaganatos kockázat legfontosabb pszichoszociális prognosztikai tényezői az anya elhalálozása gyerekkorban (OR=2,56; p<.001) és a súlyos depresszió (OR= 14,0; p<.001) voltak. A közelmúltban tapasztalt, átélt negatív életesemények illetve

Társas/családi támogatottság 115 ___________________________________________________________________ más depressziós és szorongásos zavarok nem bizonyultak statisztikailag jelentős háttértényezőknek az emlődaganatos betegség szempontjából.

6.10. Társas/családi támogatottság

A daganatos betegségek elviseléséhez és a felépüléshez szükség van a társas, családi

támogatás

interperszonális

mobilizációjára.

viszonyaira,

Mindazonáltal,

működésére

időnként

a

daganatos

jellemző

betegek

a támogatás

ambivalenciája, illetve a viktimizálódás (Kállai, 2007). A daganatos betegek társas kapcsolatrendszerében bekövetkező változásokat meghatározza a daganatos betegség folyamata is, így az akut stádiumban a fokozott társas, családi támogatottság jellemző, míg a hosszú távú lefolyás során a szociális/családi támogató háló túlterhelődése, kimerülése (Tiringer, 2007). A közelmúltban végzett kutatásunkban a Csíkszeredai Megyei Kórház Sebészeti Osztályán műtött emlődaganatos nőket (n=60) vizsgáltuk a családi támogatottsággal való elégedettség/elégedetlenség függvényében. Eredményeink szerint a családi támogatottsággal való elégedetlenség nagyobb stresszt és szorongást, kevesebb optimizmust és csökkent információbefogadási képességet, korlátozott megküzdési potenciált jelent (Balog és Dégi, 2005). Továbbá, Maunsell és mtsai (1995) vizsgálatának (n=224) eredményei szerint azok az emlődaganatos betegek, akiknek legalább egy bizalmas társas kapcsolatuk van, 72%-os túlélési esélyt mutatnak, szemben a bizalmas kapcsolatok hiányáról beszámoló daganatos nőkkel, akiknél a túlélési esély 56%-os. Fontos azt is hangsúlyozni, hogy a társas, családi támogatottsággal való elégedetlenség, illetve annak hiánya csökkenti az immunkompetenciát, illetve növeli a neuroendokrin és a szimpatikus idegrendszeri válaszkészséget (Szendi, 2006). Pszicho-neuro-immunológiai vizsgálatok (Spiegel és mtsai, 1998; KiecoltGlaser és Glaser, 1999) eredményei rámutattak arra, hogy a neuroimmunológiai

116 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ rendszerek közvetítő – ennek részeként az NK (natural killer) sejtek modulátor – szerepet töltenek be a pszichoszociális tényezők és a daganatos betegségek kórlefolyása között. Levy és mtsai (1990) adatai szerint a jelentős társas támogatottságról beszámoló vagy az érzelmi és instrumentális segítséget nyújtó interperszonális kapcsolatokat aktívan kereső, I. és II. stádiumban lévő emlődaganatos betegek esetében magasabb NK aktivitás figyelhető meg. Rendszeres immunológiai utánkövetéses vizsgálataik is megerősítették, hogy az NK működés a visszaesés jelentős előrejelzője lehet és az NK sejtek citotoxikus hatása a hosszabb tünetmentes állapottal asszociálható (Levy és mtsai, 1991). A jelentős társas támogatottság, a magas NK aktivitás és a csökkent/lassult daganatfejlődés pozitív kapcsolatáról közöltek eredményeket Fawzy és munkatársai is (1993). Korábbi kutatásaikban Levy és mtsai (1985, 1987) bizonyították, hogy a rosszindulatú emlődaganatos nők NK sejtaktivitás-varianciájának 51 %-át a társas támogatottság hiánya és két intrapszichés sajátosság, a páciens alkalmazkodási képessége és depressziós állapota határozza meg. Három hónapos utánkövetéses vizsgálatuk szerint az NK sejtaktivitás varianciájának 30 %-át az alacsony szociális támasz és a depresszió magyarázta. A daganatos betegségek klinikai lefolyásának és prognózisának a társas támogatottsággal összefüggő kapcsolatáról, bizonyítható asszociációjáról hat követéses vizsgálat szolgáltat részletes adatokat (Maunsell és mtsai, 1995; Cassileth és mtsai, 1988; Reynolds és mtsai, 1994, 2000; Rodrigue és mtsai, 1999; Waxler-Morrison és mtsai, 1991). Maunsell és munkatársai (1995) 224 emlődaganatos pácienst vizsgáltak a diagnózis megismerésének szakaszától. Azok a személyek, akiknek legalább egy bizalmas társas kapcsolatuk volt, 72%-os túlélési esélyt mutattak, szemben a bizalmas kapcsolatok hiányáról beszámoló nőkkel, akiknél a túlélési esély 56 %

Társas/családi támogatottság 117 ___________________________________________________________________ volt. A túlélési esély 7 év után is a bizalmas kapcsolatok meglétének függvényében változott. Cassileth és mtsai (1988) orvosi szempontból rossz prognózisú, különböző típusú daganatos betegségben szenvedő páciensek csoportját vizsgálták 8 éves utánkövetéses vizsgálatukban. A vizsgálatban szereplő 204 daganatos beteg körében az alacsony túléléssel a társas kapcsolatok hiánya-szegénysége és a házas családi állapot voltak asszociálhatók. Reynolds és munkatársai (1994) a társas támogatottságot strukturális és funkcionális szempontból egyaránt vizsgálták. Interjúik során a kutatásban résztvevő daganatos betegek családi állapotát és a baráti kapcsolataik számát (szerkezeti elemzés), illetve az érzelmi és instrumentális támogatottság mértékét (funkcionális elemzés) egyaránt vizsgálták. Az 1 011 főre kiterjedő, 6 éves követéses vizsgálat szerint a családi állapot és a baráti kapcsolatok száma nem befolyásolta az onkológiai mortalitást, a megtapasztalt érzelmi támogatottság azonban alacsonyabb onkológia mortalitással járt. A jelentős társas – családi támogatottság és ennek minősége a daganatos betegség túlélésének szempontjából előrejelző értékű Reynolds és mtsai (2000) 9 éves prospektív mérése alapján is. A bizonytalan, kiszámíthatatlan, instabil szociális támogató rendszer csökkentette a Rodrigue és mtsai (1999) kutatásában megvizsgált 92 daganatos beteg túlélési esélyeit, miközben a több mint két elérhető és gyakran igénybevett baráti kapcsolat megléte, a többszintű társas támogatottság (család, munkatársak, orvosok, egyéb segítő szakemberek) illetve a nőtlenség/hajadonság WaxlerMorrison és mtsai (1991) prospektív vizsgálatában növelték a daganatos betegek túlélési esélyeit. Továbbá, a daganatos betegségek kialakulása, progressziója és a társas kapcsolatok száma illetve minősége, a társas izoláció és az onkológiai mortalitás összefüggéseit bizonyítja Reynolds és Kaplan (1990) elemzése is. A társas támogatottság nem-függő adatairól is beszámoltak, azonban megfelelő magyarázat

118 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ nélkül. Azt találták, hogy azok a nők, akik társadalmilag elmagányosodva éltek és kevés baráti kapcsolatról számoltak be, nagyobb eséllyel lettek daganatos betegek és gyakrabban haltak meg daganatos megbetegedésekben. A férfiak esetében nem igazolták ezt az összefüggést. Ugyanakkor, a daganatos betegségben szenvedő férfiak esetében a rosszindulatú sejtfejlődés / növekedés jelentősebb volt a sekélyes társadalmi kapcsolatokról beszámolók esetében. A megvizsgált nők esetében ezt a mintát nem sikerült megfigyelniük. Reynolds és Kaplan (1990) lényegében Berkman és Syme (1979) adatait dolgozták fel, amelyek azt mutatják, hogy a társas izoláció a dohányzással vagy a magas koleszterinszinttel összehasonlítható mértékben növeli a mortalitás általános veszélyét. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a társas támogatás protektív, megterhelés csillapító („pufferoló”– buffering) hatását egyértelműen igazolták daganatos betegeknél is, azonban a társas/családi támogatottság hiányának a szerepét kevésbé vizsgálták esetükben (Tiringer, 2007). A daganatos betegségek kórlefolyása és kimenetele kapcsán a kutatások nagy része a társas támogatottság illetve hiányának jelentős szerepét bizonyítja, és részben meghatározható, hogy melyek a támogató jellegű társas és családi interakció legerősebb előrejelző értékű formái a felépülés, illetve a tünetmentes állapot elérése, fenntartása szempontjából.

6.11. Kontrollhit/képesség (locus of control)

Rotter (1966) használta először a kontrollképesség (locus of control) fogalmát, amely leírja, hogy a személy sikereit vagy kudarcait külső (nem kontrollálható) vagy belső (kontrollálható) okokkal magyarázza. A kontrollhit − a belső és külső egyaránt − független meghatározó tényezője a daganatos betegségekhez való hatékony alkalmazkodásnak. Taylor, Lichtman és Wood (1984) vizsgálatában az onkológiai páciensek kétharmada belső (internális) kontrollhittel rendelkezett, azaz hittek abban, hogy személyüktől, erőforrásaiktól függ a krónikus betegség

Kontrollhit 119 ___________________________________________________________________ kézbentartása. Az egyharmad külső (externális) kontrollhittel rendelkező daganatos beteg pedig nem önmagában, hanem abban bízott, hogy a külső környezet, elsősorban az orvosok és a kezelések segítségével a tumorprogresszió megszüntethető. A külső kontrollos attitűd, beállítódás összefüggést mutat a depresszióval és a generalizált, debilitáló szorongással (Mirnics, 2006). Megállapítható az is, hogy a kontrollvesztettséghez/hiányhoz viszonyítva a betegség fölötti kontroll, típustól függetlenül, növeli a betegséghez való alkalmazkodás sikerét, az élettel és az interperszonális kapcsolatokkal való elégedettséget illetve csökkenti a depressziós és szorongásos tüneteket daganatos betegeknél. Ugyanakkor fontos hangsúlyozni, hogy a mentális/kognitív illetve a magatartásbeli

kontroll

bizonyult

a

legeredményesebbnek,

szemben

az

információra/tájékozottságra alapozó kontrollal, a daganatos betegséghez való sikeres alkalmazkodásban (Taylor és mtsai, 1984). A pszichoonkológiai szakirodalomban továbbra is megválaszolatlan kérdés, hogy a néha valóban ellenőrizhetetlen daganatos betegséggel szemben a külső és/vagy belső kontrollhitnek pozitív vagy negatív hatása van (Taylor és mtsai, 1984).

6.12. Betegségteher

A Hungarostudy 2002 reprezentatív vizsgálat eredményei szerint a daganatos megbetegedések jelentik az egyik legnagyobb betegségterhet a páciensek számára, az agyér- és a pszichés betegségek mellett (Novák, Szeifert és Mucsi, 2006). A

betegségteher

elméleti

modell

alapvető

hipotézise

szerint

a

betegségtehernek mediátor szerepe van a betegséggel és a kezeléssel kapcsolatos objektív körülmények, hatások, illetve a szubjektív jóllét és az életminőség között. A kutatások azt is igazolták, hogy a daganatos betegséggel kapcsolatosan megtapasztalt stigmatizációnak a pszichoszociális jóllétet csökkentő, illetve az

120 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ érzelmi distresszt erősítő hatása a betegségteher közvetítésén keresztül érvényesül (Devins, Stam és Koopmans, 1994). A magas betegségteher szignifikánsan növeli a reménytelenséget (r=0,58; p<0,0001) és a depressziót (r=0,48; p<0,0001), illetve csökkenti az érzelmi kiegyensúlyozottságot (r=–0,54; p<0,0001) és az életörömöt (r=–0,44; p=0,004). A betegségteher skálán elért pontszám, illetve az életkor, a nem és az iskolai végzettség között nem találtak szignifikáns összefüggést (Schimmer és mtsai, 2001).

6.13. Megküzdés (coping)

A daganatos betegséggel való megküzdés alapvetően az érintett személy olyan reakcióinak, válaszainak összessége, amely által a sokk/stresszhatást, a szubjektív veszélyeztetettség érzést és a magas distresszes érzelmi működést enyhíteni, kompenzálni/kontrollálni lehet. A megküzdésnek lehetnek érzelmi, kognitív és viselkedéses útjai (Mehnert és Koch, 2009). A daganatos betegséggel való sikeres megküzdésben, a mentális/kognitív, illetve a magatartásbeli kontroll bizonyul a legeredményesebbnek, szemben az információra /tájékozottságra alapozó kontrollal (Taylor és mtsai, 1984). Buddeberg és mtsai (1990) prospektív vizsgálatukban azt találták, hogy a daganatos betegek 56%-a hatékonyan küzd meg betegségével, míg 44%-uk esetében megküzdési nehézségek, zavarok jelentkeznek. A megküzdés vizsgálatok általános tapasztalata szerint jelentősen nehezebb meghatározni az adaptívnak értékelhető megküzdési stratégiákat, a „jó coping”-ot, mint a maladaptív megküzdést, ugyanis nagyon változó, hogy adott helyzetben, adott páciens esetében melyik megküzdési stílus lesz a leghatékonyabb (Tiringer, 2007). Általában a kezelhetőnek, pozitív lehetőségnek értelmezett helyzetekben a problémaközpontú megküzdést, míg a kontrolállhatatlan értékelt szituációkban az érzelemközpontú megküzdést alkalmazzuk. Pontosabban, amennyiben a daganatos

Megküzdés 121 ___________________________________________________________________ betegség okozta stresszhatást és bizonytalanságot lehetőségként értelmezzük, akkor a problémaközpontú coping használata (β=-0,16; p<0,05) következtében csökken az érzelmi distressz szint. Azonban ha ellenőrizhetetlen veszélynek minősítjük, akkor az érzelemközpontú coping alkalmazása során (β=0,24; p<0,05) fokozódik a distresszes állapot, annak ellenére, hogy alapvetően ez a veszély elhárítására célzott, adott reakció (Mishel és Sorenson, 1991). Faller, Bulzebruck, Drings és Lang (1999) arról számoltak be, hogy az aktív, problémaközpontú coping (RR=1,91; 95% CI 1,17–3,12) szignifikánsan növeli, míg a distresszes, emocionális coping (RR=1,88; 95% CI 1,29–2,73) csökkenti a daganatos betegek túlélési esélyeit. Spiegel és Davis (2002) a támogató, szupportív-expresszív (SET), érzésekérzelmek optimális kifejezését támogató csoportmunka tapasztalatai alapján, a daganatos betegek körében alapvetően kétféle érzelem-szabályozó, coping stílust nevez meg: a visszafojtást (represszor) és az elfojtást (szupresszor). A visszafojtó megküzdést

alkalmazó

daganatos

páciensek

jellemzői:

a

magas

szintű

ellenségesség és szorongás, feszültség. A represszorok sajátossága a szokatlanul gyakori önsajnálat (Derakshan és Eysenck, 1999), a negatív-feszült események/ körülmények újraélésének képtelensége (Myers és Brewin 1994), a stresszszint percepciójának

hiánya

(Weinberger,

1990)

és

magas,

szinte

állandó

pszichofiziológiai izgatottsági- és készültségi szint (Weinberger, Schwartz és Davidson, 1979; Watson, Pettingale és Greer, 1984a), ami együtt jár a magas cortisol szinttel (Brown és mtsai, 1996) és a csökkent immunfunkciókkal (Jamner, Schwartz és Leigh, 1988). A visszafojtó daganatos betegek nem érzékelik, nem dolgoznak saját feszültségeikkel, így nem igénylik a szakmai segítséget sem (Crowne és Marlowe, 1964), nem motiváltak a pszichoszociális rehabilitációs programokon való részvételben. Az elfojtó páciensekkel gyakran találkozunk a pszichoonkológiai intervenciók keretében. Sajátosságuk, hogy az érzelmek kifejezését tudatosan gátolják, annak ellenére, hogy érzékelik ennek káros,

122 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ krónikus hatáskörét. A szupresszorok magas szintű feszültség, negatív érzelmi tartalmak folyamatos elrejtésére képesek (Classen, 1996; Watson, 1991; GieseDavis, 2000). Klinikai tapasztalatok szerint a daganatos betegséghez történő főbb alkalmazkodási formák, típusok a következők: a tagadók, a harcos lelkek (fighting spirit), a sztoikus elfogadók, a szorongásos, depresszív reakciót nyilvánítók, illetve azok, akik úgy érzik, nincs segítségükre senki és helyzetük reménytelen (Riskó, 1999). A daganatos betegek a diagnózist követő 3-6 hétben tagadhatják betegségüket, mintegy természetes átmeneti alkalmazkodás-elősegítő reakcióként. Korábbi vizsgálatok igazolták, hogy a betegséghez való alkalmazkodás időben változik, így a diagnózist követően jellemző tagadás illetve a harcos lelkek típusú megküzdés csökken és a betegség második évében már a sztoikus elfogadás a gyakoribb (Morris, Greer és White, 1977). A tagadás, mint megküzdési stratégia nem az onkológiai diagnózis tudomásulvételének hiányát jelenti hanem ez által a páciens inkább a daganatos betegség következményeit, hatásait igyekszik minimalizálni, nem érdekli ami történik. Fontos tehát kiemelni, hogy a tagadás a betegség tényére vonatkozik és így az orvosokkal és más szakemberekkel való együttműködésben a tagadók reálisak és aktívak lehetnek (Riskó, 2006). Korábbi kutatások bizonyították, hogy a tagadás, mint elsődleges válasz az onkológiai diagnózisra, a kórházban kezelt daganatos betegnél jelentősen csökkenti az érzelmi, hangulati zavarokat (POMSProfile of Mood States; t=1.78, df 20, p<.050) és a szorongást (STAI pontszám átlag: 33.6 vs. 37.5, p<.010), a nem tagadáshoz viszonyítva. Ugyanakkor a tagadás és a szükséges onkológiai kezelések elmulasztása között nem találtak szignifikáns összefüggést ami ismét arra utal, hogy ez a megküzdési stratégia nem a daganatos betegség realitását mellőzi, hanem a következményekkel való foglalkozást, szembesülést (Watson, Greer, Blake és Shrapnell, 1984b). Daganatos betegeknél a tagadás, az elkerülő megküzdés illetve a depresszió között nem találtak jelentős

Megküzdés 123 ___________________________________________________________________ összefüggést (Watson és mtsai, 1994). Továbbá fontos megemlíteni, hogy a közelmúltban megjelent prospektív kutatások eredményei szerint a daganatos betegség minimalizálásának hosszútávon védő, túlélési esélyt fokozó hatása igazolható az emlőtumor (HR=0,93; 95% CI 0,88-0,98; átlag túlélési idő: 29.1 vs. 23.9 hónap, p<0.01) és a melanoma (HR=0,93; 95% CI 0,87-0,99) esetében, annak ellenére, hogy a daganatos betegség folyamatában a tagadásos megküzdés előfordulási gyakorisága csökken (Butow, Coates és Dunn, 1999, 2000; Greer, Morris, Pettingale és Haybittle, 1990; Morris és mtsai, 1977). Az aktív tagadás, vagyis a daganatos betegség hatásainak a minimalizálása feltehetően az életminőségen keresztül hat, ugyanis a kutatásban résztvevő onkológiai páciensek, akik a tagadás készségét alkalmazták magas életminőségről számoltak be (Butow és mtsai, 2000). Más vizsgálatok viszont arról számoltak be, hogy daganatos betegeknél a tagadás (HR=1,02; 95% CI 1,00-1,05) illetve a betegséggel való nem törődés (HR=0,97; 95% CI 0,95-0,99) csökkent túlélési és fokozott visszaesési eséllyel társul (Brown, Butow, Culjak, Coates és Dunn, 2000). A daganatos betegség kezdeti szakaszában gyakori és természetes reakció a szorongás és a depresszió, a passzivitás és visszahúzódás, illetve a krónikus állapot aktív tagadása. A daganatos betegség lefolyása során a megváltozott helyzethez való hatékony alkalmazkodás alapelemei a problémaorientált megküzdés, a társas támogatás mozgósítása, illetve az új viszonyítási és értelemtalálási pontok keresése. A daganatos betegség előrehaladott fázisában, a növekvő befolyásolhatatlanság következtében az érzelemfókuszú és elkerülő megküzdési stratégiák kerülnek előtérbe (Kállai, 2007). Mindazonáltal a daganatos betegség különböző stádiumaiban használt megküzdési stratégiák hatékonysága azonos, azaz nincs jelentős különbség közöttük, ami arra enged következtetni, hogy a tumor állapotától függetlenül a krónikus betegség folyamatos kihívást, alkalmazkodást jelent a pácienseknek (Gotay, 1984).

124 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Jelenlegi ismerteink alapján megállapítható, hogy az aktív megküzdés és a kontrollképesség a bal frontális lebenyben, míg az elkerülés és a represszió, a magatartási gátlás a jobb frontális lebenyben lokalizálható, ami az immun- és stresszválaszok szempontjából lényeges (Szendi, 2006). Ámbár általánosan megállapítható, hogy a harcos, küzdő lelkek és a tagadók, a betegséggel szembefordulók hatékonyabban alkalmazkodnak a daganatos betegséghez, illetve jó túlélési eséllyel jellemezhetők, itt fontos egyértelműsíteni, hogy minden daganatos beteg önálló és egyedi személyiség, aki a betegségfolyamat során képes a kedvező, pozitív magatartásbeli, kognitív és pszichés változásra (Riskó, 2006). A pszichoonkológiai szakirodalomban megfogalmazott kritikai észrevételek szerint elővigyázatosan kell értelmezni a megküzdési stratégiák szerepét a daganatos betegségek esetében, ugyanis nincs egységesen és egyértelműen elfogadott hatékony megküzdési mód, így bármely pozitív (harcos lelkek) vagy negatív (reménytelenség/tehetetlenség) coping

mechanizmus hangsúlyozása,

kiemelése pszichológiailag indokolatlanul túlterhelheti az onkológiai pácienseket (Petticrew, Bell és Hunter, 2002; Raeve, 1997). Ugyannakor a krónikus betegségek esetében a megküzdés megszokottá és automatikussá válik és így a várható, nagy valószínűséggel bekövetkező veszélyt kezelni tudják a daganatos betegek. Az anticipált coping eredményeként nem jön létre stresszhelyzet illetve a helyzet hatékony kezelését nem értékelik megküzdési stratégiának az érintettek, ami a kérdőíves coping-kutatások egyik jellemző, fő nehézsége (Tiringer, 2007).

6.14. Koherencia érzés

A pathogenetikus megközelítéssel szemben a salutogenetikus perspektíva azt igyekszik feltárni és magyarázni, hogy extrém, tartós stresszhatás alatt (pl. krónikus betegség) milyen tényezőktől függ az adaptív reakció (Antonovsky, 1987). Az ún. salutogenezis modellben a krízis állapotok nem elkerülendő nehézségek, hanem

Koherencia érzés 125 ___________________________________________________________________ személyiségfejlesztő hatások, ugyanis lényegében a koherencia érzés a „tanult forrásgazdagság” (resourcefulness) állapota (Skrabski, Kopp, Rózsa és Réthelyi, 2004). Salutogenetikus, egészségvédő tényezőknek nevezzük mindazokat a belső körülményeket és/vagy sajátosságokat melyek segítik a pszichoszociális és egészségi egyensúly megtartását a fenyegető körülmények közepette. Ezen egészségvédő faktorok ellentétei a pathogén hatásoknak, melyek legyengítik az egyén fizikális, lelki és társas teherbíró-képességét (Băban, 1998). Ebből a szempontból leginkább a koherencia érzés szerepét tanulmányozták, mint alapvető stressz-ellenálló személyiség vonást, erőforrást. A koherencia érzés (sense of coherence) az egyénnek azt a globális kognitív beállítódását, orientációját tükrözi, mely szerint a világ, az élet megérthető (comprehensibility),

kezelhető

(manageability)

és

meghatározható

értelme

(meaningfulness) van. A koherencia átélésének képessége alapvetően gyermekkori, családi élmények során formálódik és általában tartós dispoziciónak tekintik (Sagy és Antonovsky, 2000). A koherencia érzés lényegében a „tanult forrásgazdagság” állapota (Skrabski és mtsai, 2004). Poppius,

Virkkunen,

Hakama

és

Tenkanen

(2006)

longitudinális

vizsgálatában (n=5 866) az alacsony koherencia érzés jelentős kockázati tényezőnek bizonyult a daganatos megbetegedések szempontjából. A 8 éves utánkövetés eredményei szerint az alacsony koherencia érzés szignifikánsan emelte a daganatos betegségek előfordulásának rizikóját (RR=1,59, 95% CI 1,16–2,19; p<,01), különösképpen az 55 évnél idősebb férfiak esetében (RR=1,65, 95% CI 1,12–2,43; p=0,01), amikor az adatokat az életkorra, a foglalkozásra, a dohányzásra és az alkoholfogyasztásra korrigálták. Az koherencia érzés hatása a daganatos morbiditásra és progresszióra főképp immun- és magatartásváltozásokkal illetve a társas támogatottság mértékével magyarázható. Például egészséges felnőtteknél az NK sejtaktivitás összefügg a koherencia átéléssel (Lutgendorf, Vitaliano, TrippReimer, Harvey és Lubaroff, 1999), illetve ennek alacsony szintje együttjár a

126 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ rendszeres dohányzással és alkoholfogyasztással. Továbbá a magas koherencia érzéssel rendelkezők jelentős társas támogatottságról számolnak be, ami segít a stresszhatások kivédésében, feldolgozásában (Poppius és mtsai, 2006). A magas koherencia érzés megközelítőleg 30%-kal csökkenti a daganatos (RR=0,74; p=0,003) mortalitást. A magas koherencia érzésről beszámoló személyeknél magas önértékelést (r=0,61; p<0,001), kontrollérzést (r=0,54; p<0,001), optimizmust (r=0,53; p<0,001), élettel való elégedettséget (r=0,53; p<0,001), aktív megküzdést (r=0,37; p<0,001) és alacsony stressz szintet (r=–0,65; p<0,001) mértek (Pallant és Lae, 2002). A Hungarostudy 2002 eredményei szerint a magas koherencia, az énhatékonyság érzéssel, az érzelmi- és problémaközpontú megbirkózással, a családi támogatással és a vallásgyakorlással volt a legszorosabb kapcsolatban (Skrabski és mtsai, 2004). Továbbá általános és klinikai populáción végzett vizsgálatok eredményei szerint inverz korreláció állapítható meg a koherencia érzés, illetve a vonásszorongás (r=-0,50-től, -0,69-ig), a depressziós tünetegyüttes (r=-0,53-tól, -0,80-ig), a tanult tehetetlenség és a szubjektív egészségi állapot között (Carmel és Bernstein, 1990; Geyer, 1997). A koherencia érzés pozitív hatása az egészségi állapotra egyértelműen bizonyított azonban az kevésbé, daganatos betegek esetében legkevésbé, hogy a szubjektíven értékelt testi, lelki, társas és funkcionális jóllétet, illetve az életminőséget hogyan és milyen mértékben határozza meg. Antonovsky (1987) azt feltételezte, hogy mivel a koherencia érzés az élet stresszkeltő tényezőivel való hatékony megküzdési forma jótékony hatása az egészségi állapoton túl, az életminőség vonatkozásában is érvényesül. A koherencia érzés elmélet kritikusai szerint a depresszióval és a szorongással való igen erős negatív összefüggés alapján feltételezhető, hogy a koherencia érzés ugyanazt vagy legalábbis nagymértékben hasonló állapotot vizsgál fordítottan fogalmazott tételekkel (Geyer, 1997).

Énhatékonyság 127 ___________________________________________________________________ 6.15. Énhatékonyság

Az énhatékonyság (self–efficacy) olyan készségszerű reakció, mely alapvető célja a stresszhatással való hatékony megküzdés (Bandura, 1982). Az énhatékonyság és a koherencia érzés igen szoros kapcsolatban vannak egymással. A koherencia érzés inkább a világban betöltött helyünk elfogadását méri, míg az énhatékonyság azt a meggyőződést, hogy általában kezelni tudjuk a nehéz élethelyzeteket (Skrabski és mtsai, 2004). A koherencia érzéstől eltérően viszont, amelyet általános és viszonylag stabil személyiségvonásnak határoznak meg a szakirodalomban, az énhatékonyság fenntartása folyamatos megerősítést szükségeltet (Bandura, 1977). A daganatos betegséghez történő alkalmazkodás vonatkozásában az észlelt/ szubjektív kontrollnak, a személyes hatékonyság érzésének jelentősebb szerepe van, mint a tényleges befolyásolhatóságnak mivel ez határozza meg, hogy a beteg betegségének megfelelő magatartásformát és/vagy életmódot alakít ki (Tiringer, Varga, és Molnár, 2007). Korábbi vizsgálatunkban a Kolozsvári Onkológiai Intézetben kezelt daganatos betegeknél (n=71) azt találtuk, hogy az egészségvédő pszichés erőforrások tekintetében az énhatékonyság, a koherencia érzés és a lelki edzettség működtek a legeredményesebben (Dégi, 2001). A személyes kontroll, befolyásolási lehetőség túlbecslése is - értelmet és kontrollt keres a kiszámíthatatlan, bizonytalan, objektíven kevésbé ellenőrizhető helyzetben - pozitívan hat a daganatos betegséggel való hatékony megküzdésre és a kezelési folyamatban való együttműködésre (Taylor, 1999). Noha általában a magas énhatékonyságot előnyösnek és kívánatosnak ítélik meg a daganatos betegséghez való

alkalmazkodás folyamatában, egyes

longitudinális kutatások (n=529) arra hívják fel a figyelmet, hogy a magasnak becsült énhatékonyság azáltal, hogy fokozza a daganatos betegek túlzott felelősségvállalását, kudarcérzését

és önvádlását, közvetetten növelheti a

pszichológiai morbiditást (Lam és Fielding, 2007).

128 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ 6.16. Vallás, vallásgyakorlás

A vallás közvetetten hat az egészségi állapotra a különböző moduláló tényezőkön keresztül, amelyek közül a legfontosabbak: a vallási közösség instrumentális, emocionális és szociális szupportív szerepe, a vallási rendszer előírásai (pl. imádkozás) és tiltásai (pl. táplálkozás), a fókuszáló meditatív gyakorlatok illetve a krónikus stressz elviseléséhez és a trauma élmény feldolgozásához szükséges stabil kognitív keret biztosítása, amely értelmet, kitartást, elfogadást és önbizalmat ad. A vallás a stresszkeltő helyzetek hatását, élményét érzelmileg semlegesíti és így lehetőséget ad a hatékonyabb megküzdési stratégiák alkalmazására (Nagy, 2009). A Hungarostudy 2002 reprezentatív vizsgálat eredményei szerint a vallásgyakorlás szignifikáns kapcsolatban állt a depresszió, a szorongás, a reménytelenség, ellenségesség alacsonyabb fokával, valamint a pszichés egészség, a jóllét és a koherencia érzés magasabb értékeivel. Ugyanakkor a vallásgyakorlás és a megbetegedések gyakorisága között nem volt kimutatható jelentős összefüggés, ami valószínűleg azzal magyarázható, hogy a krónikus betegség diagnózisát követően az érintett betegek körében megnő a vallásos igény, többen gyakorolják vallásukat, ami ellensúlyozza a vallásosság védő szerepét a nem betegek között (Kopp, Székely és Skrabski, 2006a). A vallásgyakorlásnak jelentősebb egészségvédő, élettartam növelő hatása van, mint a nemi eltéréseknek, vagy a faji különbségeknek, és a lelki egészség szempontjából egyetlen esetben sem tekinthető rizikófaktornak (Kopp és Pikó, 2006). A daganatos betegek megközelítőleg 50%-a fontosnak ítéli a vallást (előrehaladott stádiumban levő daganatos betegeknél ez az arány eléri a 88%-ot), azonban csak 37%-a gyakorolja vallását rendszeresen egyházban, ami feltehetően a krónikus betegséggel együttjáró fizikális korlátozottsággal is magyarázható (Balboni és mtsai, 2007). Egy frissen végzett reprezentatív vizsgálatban (n=4 784) megállapították azt is, hogy a daganatos betegek jelentősen gyakrabban

Vallás, vallásgyakorlás 129 ___________________________________________________________________ imádkoznak az egészséges személyekhez mérten (57% vs. 38%; OR=2,66), illetve hogy a daganatos betegség folyamán a vallás fontossága a páciensek számára jelentősen nem változik (Ambs és mtsai, 2007). Daganatos betegeknél a vallásgyakorlás az életminőség független, mérsékelt erősségű meghatározó tényezője (r=0,34; 95% CI 0,28–0,40), a fizikális, szociális/családi és érzelmi jóllét mellett, ami leginkább az idős, a nő és az alacsony végzettségű páciensekre jellemző (Assimakopoulos, Amalia, Miltiadis, Haralabos és Iconomou, 2009; Cohen és Koenig, 2002). A Hungarostudy 2002 reprezentatív vizsgálat

eredményei szerint

a vallásgyakorlás szignifikáns

kapcsolatban áll a depresszió, a szorongás, a reménytelenség és az ellenségesség alacsonyabb fokával, valamint a pszichés egészség, a jóllét és a koherencia érzés magasabb értékeivel (Kopp, Székely és Skrabski, 2006a). A vallásosság fokozza az érzelmi és a társas támogatottság élményét is (pl. az emlődaganatos betegek 91% és 70%-nál) a csoporthoz való tartózás által, annak ellenére, hogy feltehetően közvetlenül nem befolyásolja az énhatékonyságot és a betegséghez való alkalmazkodást (Feher és Maly, 1999; Howsepian és Merluzzi, 2009). Ugyanakkor egyes vizsgálatok eredményei szerint a vallásosság, a vallásgyakorlás csak akkor növeli az életminőséget és a pszichoszociális funkcionalitást

daganatos

betegeknél,

amikor

magas

értelemtalálással

asszociálódik. Vagyis a vallásosság skálán elért magas pontszám, a magas értelem/békesség pontszám hiányában, negatívan korrelál az életminőséggel (Zavala és mtsai, 2008). Például az emlődaganatos betegek 64%-nál a vallásosság elősegítette az értelem találást a mindennapi tevékenységekben (Feher és Maly, 1999). Fontos kiemelni azt is, hogy a végső stádiumban levő vallásos daganatos betegek nagyobb valószínűséggel (OR=1,96; 95% CI 1,08-3,57) vállalnak minden élettartam

hosszabbító

kezelést

(pl.

agresszív

onkológiai

intervenciókat,

újraélesztést a klinikai halálból és mesterséges lélegeztetést), mint nem vallásos

130 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ társaik (Balboni és mtsai, 2007; True és mtsai, 2005). Ugyanakkor például a végső stádiumban levő tüdődaganatos betegek kezeléssel kapcsolatos döntéseiben leginkább a vallásosságnak, az Istenbe vetett hitnek van központi szerepe, a kezelő orvos javaslatait követően. A vallásosság fontosabbnak bizonyult a kezelést meghatározó tényezők sorában, mint a felépülési potenciál és a mellékhatások (Silvestri, Knittig, Zoller és Nietert, 2003). Kritikai elemzések szerint nem a vallásgyakorlás önmagában, hanem a határozott személyes meggyőződések csökkentik a daganatos betegek distresszes tüneteit, tekintettel arra, hogy Hinton (1980) a vallásosság és a szorongás között ∩ alakú görbe kapcsolatot írt le, azaz az erősen vallásos és a meggyőződött ateista pácienseknél volt alacsonyabb a szorongás szint a közép/köztes csoporthoz viszonyítva. Itt megjegyezendő az is, hogy a bizonytalan, önmarcangoló vallásosság (pl. a páciensek úgy vélik, hogy a daganatos betegség által Isten bünteti,

elhagyja

őket)

szignifikánsan

növeli

az

érzelmi

distresszt,

a

zavarodottságot, a depressziót, a kimerültséget és a fájdalmakat, illetve csökkenti a fizikális, érzelmi jóllétet és az életminőséget (Hills, Paice, Cameron és Shott, 2005). Annak ellenére, hogy a pszichoonkológiai szakirodalomban a vallásosság, a spiritualitális jóllét klinikai használhatósága megnyugtatóan nem tisztázott a vallás, a hit szerepének kizárása túlterhelheti az onkológiai pácienseket, illetve a daganatos

betegség

sokszintű,

összetett

hatásának

tagadásához

vezethet.

Elgondolkodtató, hogy a daganatos betegek 72%-a úgy értékeli, hogy a medikális rendszer minimálisan vagy egyáltalán nem válaszolt spirituális igényeire, miközben bizonyított, hogy az orvosi, kezelési rendszertől kapott spirituális támogatottság szignifikánsan (p=0,0003) növeli az életminőséget (Balboni és mtsai, 2007). Ugyanakkor igazolt, hogy az onkológus szakorvosok esetében a kezelést befolyásoló tényezők rangsorolásában a vallás, a hit utolsó helyen van (Silvestri és mtsai, 2003). Így a spirituális, vallásos problémák mellőzése annak ellenére, hogy

Szubjektív egészségi állapot 131 ___________________________________________________________________ negatív módon befolyásolják a daganatos betegek jóllétét és életminőségét, gyakran észrevétlenek maradnak.

6.17. Szubjektív egészségi állapot

Az Egészségügyi Világszervezet (2001) meghatározása szerint az a személy funkcionálisan egészséges, aki egész, személyes hátterét, testi funkcióit és struktúráit tekintetbe véve alkalmazkodni tud az általánosan elfogadott normákhoz, képes saját tevékenységeit olyan módon és mértékben végezni, mint egy egészségi gondokkal nem küszködő személy, valamint képes élete minden számára fontos területén fejleszteni önmagát, olyan módon és mértékben, mint egy egészséges ember, tevékenységeinek korlátozása nélkül (WHO, 2001). Az egészségi állapot szubjektív megítélését irányadónak lehet tekinteni, ugyanis jól előrejelzi a vizsgált időszak mortalitását, illetve a krónikus betegségekből való felépülés esélyét az összes objektív mutatóra való korrekció után is (Novák, Stauder és Mucsi, 2006). Az egészségi állapot önbecslése olyan bio-pszicho-szociális fogalom, amely alapvetően azt tükrözi, hogy az egyén a mortalitási kockázattal összefüggő tüneteket, diagnózisokat és teljesítmény csökkenéseket hogyan, mennyire tudatosítja (Kaplan és mtsai, 1996). Az életkor és az iskolázottság az egészségi állapot legfontosabb demográfiai meghatározói (Kopp, Skrabski és Székely, 2006b). Általános és klinikai populáción végzett vizsgálatok többszörösen bizonyították,

hogy

a

rossznak

minősített

szubjektív

egészségi

állapot

szignifikánsan növeli a halálozási rizikót (Miilunpalo, Vuori, Oja, Pasanen és Urponen, 1997; Shadbolt, Barresi és Craft, 2002), illetve a férfiaknál nagyobb mértékben a mortalitás megbízható prognosztikai tényezője, a nőkhöz viszonyítva (Kopp, Skrabski, Réthelyi, Kawachi és Adler, 2004).

132 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ A Hungarostudy 2002, országosan reprezentatív felmérés eredményei szerint az egészségi állapot önbecslése és a szubjektív szociális státus a középkorú férfiak mortalitásában megfigyelhető eltérések 67,3% illetve 6,7%-át magyarázza, míg a nők esetében 0,1%-illetve 18,8%-át. Mindazonáltal, hogy a nők mortalitási aránya alacsonyabb a férfiakéhoz viszonyítva, ők nem ítélték jelentősen jobbnak egészségi állapotukat, ami feltehetően azzal magyarázható, hogy a nők érzékenyebben és korábban reagálnak, keresnek orvosi segítséget az egészségi állapot romlását jelző tünetekre (Kopp, Skrabski és Szedmák, 1998). Shadbolt és mtsai (2002) kutatásában a daganatos betegek 9%-a kitűnőnek, 14%-a nagyon jónak, 35%-a jónak, 28%-közepesnek és 14%-a rossznak minősítette saját egészségi állapotát. Adataik szerint négyszer, illetve kétszer nagyobb a mortalitási kockázat azoknál a daganatos betegeknél, akik rossznak, illetve közepesnek becsülik egészségi állapotukat, szemben azokkal, akik legalább jónak ítélik azt. Jelentős eredménynek számít az is, hogy az egészségi állapot becslése volt a túlélési esély legmegbízhatóbb előrejelző tényezője, szemben az életminőséggel illetve a kimerültséggel.

A pszichoszociális tényezők kapcsán a diszfunkcionális attitűd és a magatartási gátlás hatásairól is érdemes tájékozodni, tekintettel arra, hogy korábbi magyar reprezentatív felmérések szerint meghatározó szerepük van a pszichológiai distressz és az életminőség szempontjából (Kopp és Fóris, 1993; Rózsa és mtsai, 2006).

6.18. Komorbiditás

A komorbiditás mindazokra az index, alapbetegséggel együttesen előforduló klinikai és nem klinikai állapotokra (pl. a kezelési beavatkozások mellékhatásai)

Komorbiditás 133 ___________________________________________________________________ vonatkozik, amelyek a diagnózis előtt, illetve ezt követően jelentkezhetnek, és megváltoztathatják a betegség besorolását, prognózisát, progresszióját és a terápiás beavatkozások hatékonyságát (Mezzich, Salloum és Bertolote, 2005). Daganatos betegeknél a komorbiditás nem kivételes, ritka, hanem inkább szabályszerű, gyakori állapot, ami negatívan befolyásolja az életminőséget. A társuló szomatikus betegségek az életminőség testi működéssekkel kapcsolatos területét határozzák meg, míg a komorbid pszichiátriai betegségek (különösképpen a depresszió) jelentősen hatnak az életminőség szomatikus és pszichoszociális aspektusaira egyaránt (Baumeister, Balke és Härter, 2005). A depressziós tünetegyüttes és a krónikus betegségek között vélhetően cirkuláris oksági kapcsolat van, vagyis a depressziós tünetegyüttes negatívan befolyásolja a testi betegségek lefolyását, ugyanakkor a testi megbetegedések fokozzák a depressziós tünetek előfordulásának valószínűségét (Purebl és Kovács, 2006). Így az érzelmi distressz, a szorongás és a depresszió egyaránt lehet oka és következménye a daganatos betegségekkel összefüggő sokrétű problémáknak (Tiringer, 2007). Mindezek

ellenére daganatos betegeknél a

kezeléssel kapcsolatos

döntésekben csak a súlyos komorbid állapotnak van szerepe, és mivel ez az onkológiai páciensek egy kisebb csoportját érinti, a beteg funkcionalitása, illetve együttműködési státusa fontosabb, mint a komorbiditás (Silliman, Guadagnoli, Weitberg és Mor, 1989).


Aass, N., Fossa, S. D., Dahl, A. A., & Moe, T. J. (1997). Prevalence of anxiety and depression in cancer patients seen at the Norwegian Radium Hospital. European Journal of Cancer, 33(10), 1597-1604. Allen, R., Newman, S. P., & Souhami, R. L. (1997). Anxiety and depression in adolescent cancer: Findings in patients and parents at the time of diagnosis. European Journal of Cancer, 33(8), 1250-1255. Ambs, A., Miller, M., Smith, A., Goldstein, M., Hsiao, A., & Ballard-Barbash, R. (2007). Religious and spiritual practices and identification among individuals living with cancer and other chronic disease. Journal of the Society for Integrative Oncology, 5(2), 53-60. Andersen, B., Kiecolt-Glaser, J., & Glaser, R. (1994). A biobehavioral model of cancer stress and disease course. American Psychologist, 49(5), 389-404. Antonovsky, A. (1987). Unraveling the Mystery of Health. How People Manange Stress and Stay Well. San Francisco: Jossey-Bass. Appels, A. (1997). Why do imminent victims of a cardiac event feel so tired? International Journal of Clinical Practice, 51(7), 447-450. Assimakopoulos, K., Amalia, K.K., Miltiadis, A.I., Haralabos, K.G., & Iconomou, P.K.G. (2009). Religiosity and its relation to quality of life in Christian Orthodox cancer patients undergoing chemotherapy. Psychooncology, 18: 284–289. Băban, A. (1998). Stres şi personalitate. Editura Universitară Clujeană, Cluj– Napoca. Bahnson, M. B., & Bahnson, C. B. (1969). Ego defenses in cancer patients. Annals of the New York Academy of Sciences, 164 (Second Conference on Psychophysiological Aspects of Cancer), 546-557.

Pszichoszociális tényezők 135 ___________________________________________________________________ Bailey, R.K., Geyen, D.J., Scott–Gurnell, K., Hipolito, M.M., Bailey, T.A., & Beal, J.M. (2005). Understanding and treating depression among cancer patients. International Journal of Gynecological Cancer, 15: 203–208. Balboni, T. A., Vanderwerker, L. C., Block, S. D., Paulk, M. E., Lathan, C. S., Peteet, J. R., et al. (2007). Religiousness and Spiritual Support Among Advanced Cancer Patients and Associations With End-of-Life Treatment Preferences and Quality of Life. Journal of Clinical Oncology, 25(5), 555560. Balog, P., & Degi, L. C. (2005). Family support decreasing psychosocial vulnerability in women with cancer. Journal of Mental Health and Psychosomatics, 6(1), 17-34. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84(2), 191-215. Bandura, A. (1982). Self efficacy mechanism in human agency. American Psychologist, 37, 122-147. Barg, F. K., Cronholm, P. F., Straton, J. B., Keddem, S., Knott, K., Grater, J., et al. (2007). Unmet psychosocial needs of Pennsylvanians with cancer: 19862005. Cancer, 110(3), 631-639. Baumeister, H., Balke, K., & Härter, M. (2005). Psychiatric and somatic comorbidities are negatively associated with quality of life in physically ill patients. Journal of Clinical Epidemiology, 58(11), 1090-1100. Berard, R. M. F., Boermeester, F., & Viljoen, G. (1998). Depressive disorders in an outpatient oncology setting: prevalence, assessment, and management. Psycho-Oncology, 7(2), 112-120. Bergelt, C., Christensen, J., Morten, E. P., Uwe, G., & Johansen, K. C. (2005). Vital exhaustion and risk for cancer. Cancer, 104(6), 1288-1295.

136 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Berkman, L. F., Syme, S.L. (1979). Social networks, host resistance, and mortality: a nine-year follow-up study of Alameda County residents. American Journal of Epidemiology, 109: 186-204. Blazer, D. G., Kessler, R. C., McGonagle, K. A., & Swartz, M. S. (1994). The prevalence and distribution of major depression in a national community sample: the National Comorbidity Survey. American Journal of Psychiatry, 151(7), 979-986. Bower, J. E., Ganz, P. A., Desmond, K. A., Rowland, J. H., Meyerowitz, B. E., & Belin, T. R. (2000). Fatigue in Breast Cancer Survivors: Occurrence, Correlates, and Impact on Quality of Life. Journal of Clinical Oncology, 18(4), 743-. Breitbart, W., Rosenfeld, B., Pessin, H., Kaim, M., Funesti-Esch, J., Galietta, M., et al. (2000). Depression, Hopelessness, and Desire for Hastened Death in Terminally Ill Patients With Cancer. JAMA, 284(22), 2907-2911. Brown, J. E., Butow, P. N., Culjak, G., Coates, A. S., & Dunn, S. M. (2000). Psychosocial predictors of outcome: time to relapse and survival in patients with early stage melanoma. British Journal of Cancer, 83(11), 1448-1453. Brown, L. (1996). Individual differences in repressive–defensiveness predict basal salivary cortisol levels. Journal of Personality and Social Psychology, 70, (2) 362–371. Buddeberg, C., Riehl-Emde, A., Landont-Ritter, C., Steiner, R., Sieber, M., & Richter, D. (1990). The significance of psychosocial factors for the course of breast cancer-results of a prospective follow-up study. Schweiz Arch Neurol Psychiatr, 141(5), 429-455. Bukberg, J., Penman, D., & Holland, J. C. (1984). Depression in hospitalized cancer patients. Psychosomatic Medicine, 46(3), 199-212.

Pszichoszociális tényezők 137 ___________________________________________________________________ Butow, P. N., Coates, A. S., & Dunn, S. M. (1999). Psychosocial Predictors of Survival in Metastatic Melanoma. Journal of Clinical Oncology, 17(7), 2256-. Butow, P. N., Coates, A. S., & Dunn, S. M. (2000). Psychosocial predictors of survival: Metastatic breast cancer. Annales of Oncology, 11(4), 469-474. Carmel, S., & Bernstein, J. (1990). Trait anxiety, sense of coherence and medical school stressors: Observations at three stages. Anxiety, Stress & Coping, 3(1), 51 - 60. Cassileth, B. R., Walsh, W. P., Lusk, E. J. (1988). Psychosocial correlates of cancer survival: a subsequent report 3 to 8 years after cancer diagnosis. Journal of Clinical Oncology, 6: 1753–1759. Chochinov, H. M., Wilson, K. G., Enns, M., & Lander, S. (1997). "Are you depressed?" Screening for depression in the terminally ill. Am J Psychiatry, 154(5), 674-676. Classen, C. (1996). Coping styles associated with psychological adjustment to advanced breast cancer. Health Psychology, 15 (6), 434– 437. Cohen, A. & Koenig, H. (2002). Religion, religiosity and spirituality in the biopsychosocial model of health and ageing. Ageing International, 27: 215– 241. Crowne, D.P. & Marlowe, D. (1964). The Approval Motive: Studies in Evaluative Dependence. Wiley, New York. Dalton, S. O., Boesen, E. H., Ross, L., Schapiro, I. R., & Johansen, C. (2002). Mind and cancer: do psychological factors cause cancer? European Journal of Cancer, 38(10), 1313-1323. Dalton, S. O., Johansen, C., Mellemkjær, L., Sørensen, H. T., McLaughlin, J. K., Olsen, J., et al. (2000). Antidepressant Medications and Risk for Cancer. Epidemiology, 11(2), 171-176.

138 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ de Jonge, P., Kempen, G. I. J. M., Sanderman, R., Ranchor, A. V., van Jaarsveld, C. H. M., van Sonderen, E., et al. (2006). Depressive Symptoms in Elderly Patients After a Somatic Illness Event: Prevalence, Persistence, and Risk Factors. Psychosomatics, 47(1), 33-42. Dégi, C. L. (2008). Pszichoszociális kockázati tényezők szerepe a daganatos megbetegedésekben. In M. Kopp (Ed.), Magyar lelkiállapot, 2008 (pp. 557568). Budapest: Semmelweis. Degi, L. C. (2001). The role of the sanatogenetic personality factors in coping with the cancer diagnosis. Transylvanian Journal of Psychology, 2(4), 79-93. Den Oudsten, B.L., Van Heck, G.L., Van der Steeg, A.F.W., Roukema, J.A., & De Vries, J. (2009). Predictors of depressive symptoms 12 months after surgical treatment of early-stage breast cancer. Psycho-Oncology, DOI: 10.1002/pon.1518. Derakshan, N. & Eysenck, M.W. (1999). Are repressors self-deceivers or otherdeceivers?. Cognition and Emotion, 13 (1), 1 –17. Derogatis, L. R., Morrow, G. R., Fetting, J., Penman, D., Piasetsky, S., Schmale, A. M., et al. (1983). The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA, 249(6), 751-757. Detmar, S. B., Aaronson, N. K., Wever, L. D. V., Muller, M., & Schornagel, J. H. (2000). How Are You Feeling? Who Wants To Know? Patients' and Oncologists' Preferences for Discussing Health-Related Quality-of-Life Issues. Journal of Clinical Oncology, 18(18), 3295-3301. Devins, G., Stam, H., & Koopmans, J. (1994). Psychosocial impact of laryngectomy mediated by perceived stigma and illness intrusiveness. Canadian Journal of Psychiatry, 39(10), 608-616. DiMatteo, M. R., Lepper, H. S., & Croghan, T. W. (2000). Depression Is a Risk Factor for Noncompliance With Medical Treatment: Meta-analysis of the

Pszichoszociális tényezők 139 ___________________________________________________________________ Effects of Anxiety and Depression on Patient Adherence. Archives of Internal Medicine, 160(14), 2101-2107. Ell, K., Sanchez, K., Vourlekis, B., Lee, P.J., Dwight–Johnson, M., & Lagomasino, I. (2005) Depression, Correlates of Depression, and Receipt of Depression Care Among Low–Income Women With Breast or Gynecologic Cancer. Journal of Clinical Oncology, 23: 3052–3060. Evans, D.L., Petitto, J.M., Morrison, M.F., Szuba, M.P., Ward, H.E., Wingate, B., Luber, M.P., & O'Reardon, J.P. (1999). Depression in the medical setting: biopsychological interactions and treatment considerations. Journal of Clinical Psychiatry, 60 (Suppl 4), 40-55. Everson, S. A., Goldberg, D. E., Kaplan, G. A., Cohen, R. D., Pukkala, E., Tuomilehto, J., et al. (1996). Hopelessness and risk of mortality and incidence of myocardial infarction and cancer. Psychosomatic Medicine, 58(2), 113-121. Faller, H., Bulzebruck, H., Drings, P., & Lang, H. (1999). Coping, Distress, and Survival Among Patients With Lung Cancer. Archives of General Psychiatry, 56(8), 756-762. Fallowfield, L. J., Hall, A., Maguire, P., Baum, M., & A'Hern, R. P. (1994). Psychological effects of being offered choice of surgery for breast cancer. BMJ, 309(6952), 448-. Fawzy, F. I., Fawzy N. W., Hyun C.S., Elashoff, R., Guthrie, D., Fahey, J. L., Morton, D.L. (1993). Malignant melanoma. Effects an early structured psychiatric intervention, coping, and effective state on recurrence and survival 6 years later. Archives of General Psychiatry, 50 (9): 681-689. Feher, S., & Maly, R. C. (1999). Coping with breast cancer in later life: the role of religious faith. Psycho-Oncology, 8(5), 408-416. Fisch, M. (2004). Treatment of Depression in Cancer. Journal of the National Cancer Institute. Monographs, 32: 105–111.

140 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Folkman, S. (1997). Positive psychological states and coping with severe stress. Social Science and Medicine, 45, 1207-1221. Geyer, S. (1997). Some conceptual considerations on the sense of coherence. Social Science & Medicine, 44(12), 1771-1779. Giese-Davis, J. (2000). Quality of couples’ relationship and adjustment to metastatic breast cancer. Journal of Family Psychology, 14 (2), 251– 266. Glassman, A. H., Helzer, J. E., Covey, L. S., Cottler, L. B., Stetner, F., Tipp, J. E., et al. (1990). Smoking, smoking cessation, and major depression. JAMA, 264(12), 1546-1549. Godding, P., McAnulty, R., Wittrock, D., Britt, D., & Khansur, T. (1995). Predictors of depression among male cancer patients. Journal of Nervous and Mental Disease, 183(2), 95-98. Gotay, C. (1984). The experience of cancer during early and advanced stages: the views of patients and their mates. Social Science & Medicine, 17(7), 605613. Grassi, L., & Uchitomi, Y. (2009). Depresszió és depressziós zavarok rákbetegek körében. IPOS tananyag. Nemzetközi Pszichoonkológiai Társaság & Európai Onkológiai Iskola. Grassi, L., Indelli, M., Marzola, M., Maestri, A., Santini, A., Piva, E., et al. (1996). Depressive symptoms and quality of life in home-care-assisted cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management, 12(5), 300-307. Grassi, L., Malacarne, P., Maestri, A., & Ramelli, E. (1997). Depression, psychosocial variables and occurrence of life events among patients with cancer. Journal of Affective Disorders, 44(1), 21-30. Greenberg, D. B. (2004). Barriers to the Treatment of Depression in Cancer Patients. Journal of the National Cancer Institute. Monographs, 2004(32), 127-135.

Pszichoszociális tényezők 141 ___________________________________________________________________ Greene, S. M. (1989). The relationship between depression and hopelessness. Implications for current theories of depression. The British Journal of Psychiatry, 154(5), 650-659. Greer, S., Morris, T., Pettingale, K. W., & Haybittle, J. L. (1990). Psychological response to breast cancer and 15-year outcome. The Lancet, 335(8680), 4950. Greer, S., Watson, M. (1985). Towards a psychobiological model of cancer: Psychological considerations. Social Science & Medicine, 20: 773–777. Guex, P. (1994). An Introduction to Psycho–oncology. London: Taylor and Francis. Härter, M., Reuter, K., Aschenbrenner, A., Schretzmann, B., Marschner, N., Hasenburg, A., et al. (2001). Psychiatric disorders and associated factors in cancer: results of an interview study with patients in inpatient, rehabilitation and outpatient treatment. European Journal of Cancer, 37(11), 1385-1393. Hem, E., Loge, J. H., Haldorsen, T., & Ekeberg, O. (2004). Suicide Risk in Cancer Patients From 1960 to 1999. Journal of Clinical Oncology, 22(20), 42094216. Herberman, R. (1985). Natural Killer cells: Characteristics and possible role in resistance against tumor growth. In. Immunity to cancer. A.E. Reif, M.S. Mitchell, Eds.: 217-229. Academic Press, San Diego. Hills, J., Paice, J. A., Cameron, J. R., & Shott, S. (2005). Spirituality and Distress in Palliative Care Consultation. Journal of Palliative Medicine, 8(4), 782788. Hinton, J. (1980). Whom do dying patients tell? British Medical Journal, 281(6251), 1328-1330. Holland, J. (1989). Anxiety and cancer: the patient and the family. Journal of Clinical Psychiatry, 50(Suppl), 20-25. Holland, J., Breitbart, W., & Jacobsen, P. (1998). Psycho-Oncology Oxford, New York: Oxford University Press.

142 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Horti, J., & Riskó, Á. (2006). Onkopszichológia a gyakorlatban. Budapest: Medicina. Horváth, Z., & Telekes, A. (2006a). A daganatos betegek tüneteinek és azok kezelésének pszichoszociális vonatkozásai: fájdalom. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 185-193). Budapest: Medicina. Horváth, Z., & Telekes, A. (2006b). A daganatos betegek tüneteinek és azok kezelésének pszichoszociális vonatkozásai: a hányás és a hányinger. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 203-209). Budapest: Medicina. Howsepian, B. A., & Merluzzi, T. V. (2009). Religious beliefs, social support, selfefficacy and adjustment to cancer. Psycho-Oncology, n/a. International Agency for Research on Cancer. Irie, M., Asami, S., Nagata, S., Ikeda, M., Miyata, M., Kasai, H. (2001). Psychosocial factors as a potential trigger of oxidative DNA damage in human leukocytes. Japanese Journal of Cancer Research, 92: 367–376. Ironson, G., Lapierre, A., Antoni, M. et. al. (1988). Changes in immune and psychological measures as a function of anticipation and reaction to news of HIV-1 antibody status. Psychosomatic Medicine 52 (3): 270-274. Jacobs, J. R., & Bovasso, G. B. (2000). Early and chronic stress and their relation to breast cancer. Psychological Medicine, 30(03), 669-678. Jamner, L.D., Schwartz, G.E., & Leigh, H. (1988). Repressive coping predicts monocyte, eosinophile, and serum glucose levels: support for the opioidpeptide hypothesis. Psychosomatic Medicine, 55, 567–577. Joffe, R., Rubinow, D., Denicoff, K., Maher, M., & Sindelar, W. (1986). Depression and carcinoma of the pancreas. General Hospital Psychiatry, 8(4), 241-245.

Pszichoszociális tényezők 143 ___________________________________________________________________ Kállai, J. (2007). Egészség és társas támogatás. In J. Kállai, J. Varga & A. Oláh (Eds.), Egészségpszichológia a gyakorlatban (pp. 199-215). Budapest: Medicina Könyvkiadó. Kaplan, G. A., Goldberg, D. E., Everson, S. A., Cohen, R. D., Salonen, R., Tuomilehto, J., et al. (1996). Perceived Health Status and Morbidity and Mortality: Evidence from the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. International Journal of Epidemiology, 25(2), 259-265. Kathol, R. G., Mutgi, A., Williams, J., Clamon, G., & Noyes, R., Jr. (1990). Diagnosis of major depression in cancer patients according to four sets of criteria. American Journal of Psychiatry, 147(8), 1021-1024. Keller, M., Sommerfeldt, S., Fischer, C., Knight, L., Riesbeck, M., Lowe, B., et al. (2004). Recognition of distress and psychiatric morbidity in cancer patients: a multi-method approach. Annals of Oncology, 15(8), 1243-1249. Kelsen, D. P., Portenoy, R. K., Thaler, H. T., Niedzwiecki, D., Passik, S. D., Tao, Y., et al. (1995). Pain and depression in patients with newly diagnosed pancreas cancer. Journal of Clinical Oncology, 13(3), 748-755. Kemeny, M.E., Cohen, F., Zegans, L.S. & Corrant, M. A. (1989). Psychological and

immunological

predictors

of

genital

herpes

recurrence.

Psychosomatic Medicine, 51 (2): 195-208. Kiecolt-Glaser, J. K., Glaser, R. (1999). Psychoneuroimmunology and cancer: fact or fiction? European Journal of Cancer, 35 (11) 1603-1607. Koenig, R.R., Levin, S.M., & Brennan, M.J. (1967). The emotional status of cancer patients as measured by psychological test. Journal of Chronic Diseases, 20: 923–930. Kopp, M. (1997). A reménytelenség szerepe a betegségek létrejöttében, ennek jelentősége a mai magyar egészségügyben. Kórház, 4(3), 4-9.

144 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Kopp, M. (2006). A pszichoszociális tényezők jelentősége, különös tekintettel a meglőzésre In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 42-50). Budapest: Medicina. Kopp, M., & Fóris, N. (1993). A szorongás kognitív viselkedésterápiája. Budapest: Végeken Sorozat. Kopp, M., & Pikó, B. (2006). Az egészséggel kapcsolatos életminőség pszichológiai, szociológiai és kulturális dimenziói In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 1020). Budapest: Semmelweis Kiadó. Kopp, M., Skrabski, Á., & Szedmák, S. (1998). Why do women suffer more and live longer? . Psychosomatic Medicine, 60(1), 103. Kopp, M., Skrabski, Á., & Székely, A. (2006b). Az életminőség nemi, életkor szerinti és területi jellemzői a magyar népesség körében a Hungarostudy 2002 vizsgálat alapján In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség

életminősége

az

ezredfordulón

(pp.

84-106).

Budapest:

Semmelweis Kiadó. Kopp, M., Skrabski, A., Réthelyi, J., Kawachi, I., & Adler, N. E. (2004). SelfRated Health, Subjective Social Status, and Middle-Aged Mortality in a Changing Society. Behavioral Medicine 30(2), 65 - 72. Kopp, M., Székely, A., & Skrabski, Á. (2006a). Vallásosság és életminőség az átalakuló társadalomban. In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 156-167). Budapest: Semmelweis Kiadó. Kovács, M. (2006). Pszichoneuro-immunológia - onkopszichológiai vonatkozások. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 5054). Budapest: Medicina. Krouse, H., & Krouse, J. (1981). Psychological factors in postmastectomy adjustment. Psychological Reports, 48(1), 275-278.

Pszichoszociális tényezők 145 ___________________________________________________________________ Lam, W. W. T., & Fielding, R. (2007). Is self-efficacy a predictor of short-term post-surgical adjustment among Chinese women with breast cancer? Psycho-Oncology, 16(7), 651-659. Lapis, K. (2001). A rákról őszintén férfiaknak és nőknek. Budapest: Medicina Könyvkiadó. Lazarus, R. S. (1993). Coping theory and research: past, present, and future. Psychosomatic Medicine, 55(3), 234-247. Lechin, F., Van den Dijs, B., Vitelli – Florez, G., Lechin – Baez, S., Azocar, J., Cabrera, A., Lechin, A., Jara, H., Lechin, M., Gomez, F. et al. (1990). Psychoneuroendocrinological and immunological parameters in cancer patients: Involvment of stress and depression. Psychoneuroendocrinology 15 (5-6): 435-451. Levy S. M., Herberman, R. B., Maluish, A.M., Schlien, G., Lippman M. (1985). Prognostic risk assessment in primary breast cancer by behavioural and immunological parameters. Health Psychology, 4: 99-113. Levy S. M., Herberman, R., Lippman M., D'Angelo, T. (1987). Correlation of stress factors with sustained depression of natural killer cell activity and predicted prognosis in patients with breast cancer. Journal of Clinical Oncology, 5: 348-353. Levy, S. M., Herberman, R.B., Lippman, M., D’Angelo, T., Lee, J. (1991). Immunological and psychosocial predictors of disease recurrence in patients with early-stage breast cancer. Behavioral Medicine, 17(2): 67-75. Levy, S.M., Herberman, R.B. Whiteside, T., Sanzo, K., Lee J., Kirkwood J. (1990). Perceived social support and tumor estrogen/progesterone receptor status as predictors of natural killer cell activity in breast cancer patients. Psychosomatic Medicine, 52 (1): 73-85.

146 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Loge, J., Abrahamsen, A., Ekeberg, O., Hannisdal, E., & Kaasa, S. (1997). Psychological distress after cancer cure: a survey of 459 Hodgkin's disease survivors. British Journal of Cancer, 76(6), 791-796. Lutgendorf, S., Vitaliano, P., Tripp-Reimer, T., Harvey, J., & Lubaroff, D. (1999). Sense of coherence moderates the relationship between life stress and natural killer cell activity in healthy older adults. Psychology of Aging, 14(4), 552-563. Massie, M. J. (2004). Prevalence of Depression in Patients With Cancer. Journal of the National Cancer Institute. Monographs, 2004(32), 57-71. Maunsell, E., Brisson, J., Deschenes, L. (1995). Social support and survival among women with breast cancer. Cancer, 76: 631-637. McDaniel, J.S., Musselman, D.L., Porter, M.R., Reed, D.A., & Nemeroff, C.B. (1995). Depression in patients with cancer. Diagnosis, biology, and treatment. Archives of General Psychiatry, 52: 89–99. McKenna, M.C., Zevon, M.A., Corn, B., & Rounds, J. (1999). Psychosocial factors and the development of breast cancer: A meta-analysis. Health Psychology, 18: 520–531. Mehnert, A., & Koch, U. (2009). Daganatos betegek pszichoszociális állapotának vizsgálata. IPOS tananyag. Nemzetközi Pszichoonkológiai Társaság & Európai Onkológiai Iskola. Mezzich, J. E., Salloum, I. M., & Bertolote, J. (2005). Comorbidity: clinical complexity and the need for integrated care. Report from the WHO Workgroup on Clinical Comorbidity: World Health Organization. Miilunpalo, S., Vuori, I., Oja, P., Pasanen, M., & Urponen, H. (1997). Self-rated health status as a health measure: The predictive value of self-reported health status on the use of physician services and on mortality in the working-age population. Journal of Clinical Epidemiology, 50(5), 517-528.

Pszichoszociális tényezők 147 ___________________________________________________________________ Mirnics, Z. (2006). A személyiség építőkövei. Típus-, vonás- és biológiai elméletek. Budapest: Bölcsész Konzorcium. Mishel, M., & Sorenson, D. (1991). Uncertainty in gynecological cancer: a test of the mediating functions of mastery and coping. Nursing Research, 40(3), 167-171. Morris, T., Greer, H., & White, P. (1977). Psychological and social adjustment to mastectomy: a two-year follow-up study. Cancer, 40(5), 2381-2387. Myers, B.L. & Brewin, R.C. (1994). Recall of early experience and the repressive coping style. Journal of Abnormal Psychology, 103 (2), 288– 292. Nagy, B. M. (2009). A spiritualitás szerepe a krónikus betegségekkel való megküzdésben. Mentálhigiéné es Pszichoszomatika, 10(1), 21-46. Nordin, K., & Glimelius, B. (1999). Predicting delayed anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer. British Journal of Cancer, 79(3-4), 525-529. Nordin, K., Berglund, G., Glimelius, B., & Sjödén, P. O. (2001). Predicting anxiety and depression among cancer patients: a clinical model. European Journal of Cancer, 37(3), 376-384. Novák, M., Stauder, A., & Mucsi, I. (2006). Az életminőség egészségtudományi kutatásának általános szempontjai In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 24-37). Budapest: Semmelweis Kiadó. Novák, M., Szeifert, L., & Mucsi, I. (2006). Krónikus betegek életminőségének mérése: a Betegségteher Index („Illness Intrusiveness Rating Scale”). In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 406-412). Budapest: Semmelweis Kiadó. Noyes, R., Holt, C., & Massie, M. (1998). Anxiety disorders. In J. Holland (Ed.), Psycho-oncology (pp. 548–563). New York: Oxford University Press.

148 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Pallant, J. F., & Lae, L. (2002). Sense of coherence, well-being, coping and personality factors: further evaluation of the sense of coherence scale. Personality and Individual Differences, 33(1), 39-48. Parker, P. A., Baile, W. F., Moor, C. d., & Cohen, L. (2003). Psychosocial and demographic predictors of quality of life in a large sample of cancer patients. Psycho-Oncology, 12(2), 183-193. Pasquini, M., & Biondi, M. (2007). Depression in cancer patients: a critical review. Clin Pract Epidemol Ment Health, 3(2), 1-9. Passik, S. D., Dugan, W., McDonald, M. V., Rosenfeld, B., Theobald, D. E., & Edgerton, S. (1998). Oncologists' recognition of depression in their patients with cancer. Journal of Clinical Oncology, 16(4), 1594-1600. Penninx, B. W., Guralnik, J. M., Pahor, M., Ferrucci, L., Cerhan, J. R., Wallace, R. B., et al. (1998). Chronically depressed mood and cancer risk in older persons. Journal of the National Cancer Institute, 90(24), 1888-1893. Petticrew, M., Bell, R., & Hunter, D. (2002). Influence of psychological coping on survival and recurrence in people with cancer: systematic review. BMJ, 325(7372), 1066-. Petticrew, M., Fraser, J.M., & Regan, M.F. (1999). Adverse life–events and risk of breast cancer: A meta–analysis. British Journal of Health Psychology, 4: 1– 17. Pettingale, K. W., Burgess, C., & Greer, S. (1988). Psychological response to cancer diagnosis-- I. Correlations with prognostic variables. Journal of Psychosomatic Research, 32(3), 255-261. Pitceathly, C., & Maguire, P. (2003). The psychological impact of cancer on patients' partners and other key relatives: a review. European Journal of Cancer, 39(11), 1517-1524.

Pszichoszociális tényezők 149 ___________________________________________________________________ Plumb, M. M., & Holland, J. (1977). Comparative studies of psychological function in patients with advanced cancer-I. Self-reported depressive symptoms. Psychosomatic Medicine, 39(4), 264-276. Polsky, D., Doshi, J. A., Marcus, S., Oslin, D., Rothbard, A., Thomas, N., et al. (2005). Long-term Risk for Depressive Symptoms After a Medical Diagnosis. Archives of Internal Medicine, 165(11), 1260-1266. Poppius, E., Virkkunen, H., Hakama, M., & Tenkanen, L. (2006). The sense of coherence and incidence of cancer--role of follow-up time and age at baseline. Journal of Psychosomatic Research, 61(2), 205-211. Prieto, J. M., Blanch, J., Atala, J., Carreras, E., Rovira, M., Cirera, E., et al. (2002). Psychiatric Morbidity and Impact on Hospital Length of Stay Among Hematologic Cancer Patients Receiving Stem-Cell Transplantation. Journal of Clinical Oncology, 20(7), 1907-1917. Purebl, G., & Kovács, M. (2006). A depressziós tünetegyüttes kapcsolata a testi betegségekkel, hatása az életminőségre. In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 420-430). Budapest: Semmelweis Kiadó. Raeve, L. D. (1997). Positive thinking and moral oppression in cancer care. European Journal of Cancer Care, 6(4), 249-256. Rahe, R.H. (1974). Life change and subsequent illness reports. In Gunderson E.H., Rahe R.H.: Life stress and illness (pp. 58–78). IL: CC Thomas Publications, Springfield. Raison, C. L., & Miller, A. H. (2003). Depression in cancer: new developments regarding diagnosis and treatment. Biological Psychiatry, 54(3), 283-294. Reuter, K., & Härter, M. (2004). The concepts of fatigue and depression in cancer. European Journal of Cancer Care, 13(2), 127-134. Reynolds, P., Boyd, P. T., Blacklow, R. S., Jackson, J. S., Greenberg, R. S., Austin, D. F., Chen, V. W., Edwards, B. K. (1994). The relationship between social

150 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ ties and survival among black and white breast cancer patients. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention, 3: 253–259. Reynolds, P., Hurley, S., Torres, M., Jackson, J., Boyd, P., Chen, V. W. (2000). Use of coping strategies and breast cancer survival: results from the Black/White Cancer Survival Study. American Journal of Epidemiology, 152, 940–949. Reynolds, P., Kaplan, G.A. (1990). Social connections and risk for cancer. Prospective evidence from the Alameda County study. Behavioral Medicine, 16: 101-110. Rihmer, Z., Szádóczky, E., Füredi, J., Kiss, K., & Papp, Z. (2001). Anxiety disorders comorbidity in bipolar I, bipolar II and unipolar major depression: results from a population-based study in Hungary. Journal of Affective Disorders, 67: 175-179. Ringdal, G. I. (1995). Correlates of Hopelessness in Cancer Patients. Journal of Psychosocial Oncology, 13(3), 47 - 66. Riskó, Á. (1999). Bevezetés az onkopszichológiába. Budapest: Animula. Riskó, Á. (2006). A daganatos betegséghez történő alkalmazkodás pszichoszociális folyamatai. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 85-94). Budapest: Medicina. Riskó, Á., & Túry, F. (2008). Pszichoterápia a pszichoszomatikus betegek kezelésében. In G. Szőnyi & J. Füredi (Eds.), A pszichoterápia tankönyve (2 ed., pp. 478-491). Budapest: Medicina Könyvkiadó. Rodrigue, J. R., Pearman, T. P., Moreb, J. (1999). Morbidity and mortality following bone marrow transplantation: Predictive utility of pre-BMT affective functioning, compliance, and social support stability. International Journal of Behavioral Medicine, 6: 241–254. Rotter, J.B. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement, Psychological Monographs, 80: 1–28.

Pszichoszociális tényezők 151 ___________________________________________________________________ Rózsa, S., Réthelyi, J., Stauder, A., Susánszky, É., Mészáros, E., Skrabski, Á., et al. (2006). A Hungarostudy 2002 országos reprezentatív tervezése, statisztikai módszerei, a minta leíró jellemzői és az alkalmazott kérdőívek In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 70-84). Budapest: Semmelweis Kiadó. Sachs, G., Rasoul-Rockenschaub, S., Aschauer, H., Spiess, K., Gober, I., Staffen, A., et al. (1995). Lytic effector cell activity and major depressive disorder in patients

with

breast

cancer:

a

prospective

study.

Journal

of

Neuroimmunology, 59, 83-89. Sagy, S., & Antonovsky, H. (2000). The Development of the Sense of Coherence: A Retrospective Study of Early Life Experiences in the Family. The International Journal of Aging and Human Development, 51(2), 155 - 166. Schimmer, A. D., Elliott, M. E., Abbey, S. E., Raiz, L., Keating, A., Beanlands, H. J., et al. (2001). Illness intrusiveness among survivors of autologous blood and marrow transplantation. Cancer, 92(12), 3147-3154. Schroevers, M., Sanderman, R., van Sonderen, E., & Ranchor, A. (2000). The evaluation of the Center for Epidemiologic Studies Depression (CES-D) scale: Depressed and Positive Affect in cancer patients and healthy reference subjects. Quality of Life Research, 9(9), 1015-1029. Schuckit, M. A. (1994). Alcohol and depression: a clinical perspective. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89(s377), 28-32. Shadbolt, B., Barresi, J., & Craft, P. (2002). Self-Rated Health as a Predictor of Survival Among Patients With Advanced Cancer. Journal of Clinical Oncology, 20(10), 2514-2519. Silliman, R. A., Guadagnoli, E., Weitberg, A. B., & Mor, V. (1989). Age As a Predictor of Diagnostic and Initial Treatment Intensity in Newly Diagnosed Breast Cancer Patients. Journal of Gerontology, 44(2), M46-50.

152 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Silvestri, G. A., Knittig, S., Zoller, J. S., & Nietert, P. J. (2003). Importance of Faith on Medical Decisions Regarding Cancer Care. Journal of Clinical Oncology, 21(7), 1379-1382. Sklar, L. S., & Anisman, H. (1979). Stress and coping factors influence tumor growth. Science, 205(4405), 513-515. Skrabski, Á., Kopp, M., Rózsa, S., & Réthelyi, J. (2004). A koherencia mint a lelki és testi egészség alapvető meghatározója a mai magyar társadalomban. Mentálhigiéné es Pszichoszomatika, 5(1), 7-25. Spiegel, D., & Giese-Davis, J. (2002). Reduced emotional control as a mediator of decreasing distress among breast cancer patients in group therapy. International Congress Series, 1241, 37-40. Spiegel, D., Sands, S., & Koopman, C. (1994). Pain and depression in patients with cancer. Cancer, 74(9), 2570-2578. Spiegel, D., Sephton, S. E., Terr, A. I., Stites, D.P. (1998). Effects of psychosocial treatment in prolonging cancer survival may be mediated by neuroimmune pathways. Annals of the New York Academy of Science, 840: 674-683. Stark, D. P. H., & House, A. (2000). Anxiety in cancer patients. British Journal of Cancer, 83(10), 1261-1267. Starkman, M., Zelnik, T., Nesse, R., & Cameron, O. (1985). Anxiety in patients with pheochromocytomas. Archives of Internal Medicine, 145(2), 248-252. Stein, M., Miller, A.H. & Trestman, R.L. (1991). Depression, the immune system and health and illness. Findings in research of meaning. Archives of General Psychiatry 48(2): 171-177. Steingart, A., Cotterchio, M., Kreiger, N., & Sloan, M. (2003). Antidepressant medication use and breast cancer risk: a case-control study. International Journal of Epidemiology, 32(6), 961-966.

Pszichoszociális tényezők 153 ___________________________________________________________________ Szabó, G., & Rózsa, S. (2006). Az életesemények hatása az életminőségre In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 324-337). Budapest: Semmelweis Kiadó. Szendi,

G.

(2006).

Pszichoneuro-endokrinológia

-

onkopszichológiai

vonatkozások. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 54-68). Budapest: Medicina. Taylor, S. E. (1999). Health Psychology. New York: McGraw-Hill. Taylor, S., Lichtman, R., & Wood, J. (1984). Attributions, beliefs about control, and adjustment to breast cancer. Journal of Personality and Social Psychology, 46(3), 489-502. Temoshok, L. R. (2000). Complex Coping Patterns and Their Role in Adaptation and Neuroimmunomodulation: Theory, Methodology, and Research. Annals of the New York Academy of Sciences, 917, 446-455. Temoshok, L., & Dreher, H. (1992). The type C connection: the behavioral links to cancer and your health. New York: Random House. Thomas, C. B., Duszynski, K. R., & Shaffer, J. W. (1979). Family attitudes reported in youth as potential predictors of cancer. Psychosomatic Medicine, 41(4), 287-302. Tiringer, I. (2007). Pszichológiai szempontok az onkológiai betegek ellátásában. In J. Kállai, J. Varga & A. Oláh (Eds.), Egészségpszichológia a gyakorlatban (pp. 383-409). Budapest: Medicina Könyvkiadó. Tiringer, I., Varga, J., & Molnár, E. (2007). Krónikus betegek ellátásának egészségpszicholgiája. In J. Kállai, J. Varga & A. Oláh (Eds.), Egészségpszichológia a gyakorlatban (pp. 305-331). Budapest: Medicina Könyvkiadó. True, G., Phipps, E., Braitman, L., Harralson, T., Harris, D., & Tester, W. (2005). Treatment preferences and advance care planning at end of life: The role of

154 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ ethnicity and spiritual coping in cancer patients. Annals of Behavioral Medicine, 30(2), 174-179. Veres, Z. (2006). A daganatos betegek lehetséges pszichológiai és pszichiátriai tünetei: alkalmazkodási zavarok; szorongás és depresszió. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 217-224). Budapest: Medicina. Walker, L. G., Heys, S. D., Walker, M. B., Ogston, K., Miller, I. D., Hutcheon, A. W., et al. (1999). Psychological factors can predict the response to primary chemotherapy in patients with locally advanced breast cancer. European Journal of Cancer, 35(13), 1783-1788. Watson, M. (1991). Relationships between emotional control, adjustment to cancer and depression and anxiety in breast cancer patients. Psychological Medicine, 21 (1), 51–57. Watson, M., Greer, S., Blake, S., & Shrapnell, K. (1984b). Reaction to a diagnosis of breast cancer relationship between denial, delay and rates of psychological morbidity. Cancer, 53(9), 2008-2012. Watson, M., Haviland, J. S., Greer, S., Davidson, J., & Bliss, J. M. (1999). Influence of psychological response on survival in breast cancer: a population-based cohort study. The Lancet, 354(9187), 1331-1336. Watson, M., Law, M., Santos, M. d., Greer, S., Baruch, J., & Bliss, J. (1994). The Mini-MAC: Further development of the mental adjustment to cancer scale. Journal of Psychosocial Oncology, 12(3), 33-46. Watson, M., Pettingale, K.W., & Greer, S. (1984a). Emotional control and autonomic arousal in breast cancer patients. Journal of Psychosomatic Research, 28, 467– 474. Waxler-Morrison, N., Hislop, T. G., Mears, B., Kan, L. (1991). Effects of social relationships on survival for women with breast cancer: a prospective study. Social Science & Medicine, 33: 177–183.

Pszichoszociális tényezők 155 ___________________________________________________________________ Weinberger, D. A., Schwartz, G.E., & Davidson, R.J. (1979). Low-anxious, high anxious, and repressive coping styles: psychometric patterns and behavioral and physiological responses to stress. Journal of Abnormal Psychology, 88 (4), 369– 380. Weinberger, D.A. (1990). The construct validity of the repressive coping style, In: J.L. Singer (Ed.), Repression and Dissociation: Implications for Personality Theory, Psychopathology and Health (pp. 337– 386). University of Chicago Press, Chicago. Wells, K. B., Golding, J. M., & Burnam, M. A. (1988). Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without chronic medical conditions. American Journal of Psychiatry, 145(8), 976-981. Whitaker, K. L., Brewin, C. R., & Watson, M. (2008). Intrusive cognitions and anxiety in cancer patients. Journal of Psychosomatic Research, 64(5), 509517. WHO (2001). International classification of functioning disability and health (Vol. Fifty-fourth World Health Assembly: resolution WHA 54.21): World Health Organization. WHO-IARC. (2008). World cancer report 2008. Lyon: World Health Organization Wise, M., & Rieck, S. (1993). Diagnostic considerations and treatment approaches to underlying anxiety in the medically ill. Journal of Clinical Psychiatry, 54(Suppl), 22-26. Zavala, M. W., Maliski, S. L., Kwan, L., Fink, A., & Litwin, M. S. (2008). Spirituality and quality of life in low-income men with metastatic prostate cancer. Psycho-Oncology, n/a.

156 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Ellenőrző kérdések: 1.

A szomatikus elváltozásokat feltételező koncepció szerint mi a daganatos betegségek egyértelmű oka?

2.

Kiket érint leginkább a pszichoonkológiai szaksegítségben való nem részesülés?

3.

Lechin és mtsai (1990) mit figyeltek meg az NK, természetes ölősejtek működésével

kapcsolatosan

az

előrehaladott

stádiumban

lévő

depressziós daganatos betegeknél? 4.

Melyek a depresszió általánosan jellemző pszichés tünetei?

5.

A Hungarostudy 2002 országosan reprezentatív felmérés eredményei szerint mekkora a depresszió előfordulási gyakorisága daganatos nők illetve férfiak körében?

6.

Mely tényezők növelik a depressziós tünetegyüttes előfordulásának esélyét daganatos betegeknél?

7.

Breitbart és mtsai (2000) vizsgálata szerint hányszor nagyobb a sürgetett halálvágy a depressziós daganatos betegek esetében?

8.

A daganatos betegek szorongásainak fókuszában leggyakrabban mi/mik állnak?

9.

Sorolja fel azokat a javaslatokat, amelyeket a pszichoonkológiai szakirodalom alapján meg lehet fogalmazni a szorongó daganatos betegekkel való hatékony együttműködés érdekében.

10.

Watson és mtsai (1999) szerint mit fokoz a reménytelenség a daganatos betegek esetében?

11.

Miről számoltak be Balog és Dégi (2005) a Csíkszeredai Megyei Kórházban végzett kutatásuk során a családi támogatottsággal elégedetlen emlődaganatos nőket illetően?

12.

Mivel áll szignifikáns kapcsolatban a vallásgyakorlás a Hungarostudy 2002 reprezentatív vizsgálat eredményei szerint?

7. ÉLETMINŐSÉG

7.1. Az életminőségről általában

Általánosan elfogadott definíció szerint az életminőség olyan többdimenziós konstrukció, amely a betegségre, illetve a társuló kezelések hatására összpontosít legalább három dimenzió vonatkozásában: fizikális, pszichológiai és szociális (Ferrans, 2005). Az Egészségügyi Világszervezet (WHO, 1995) az életminőséget úgy definiálja, mint az egyén észlelését, percepcióját az életben betöltött helyéről, illetve mint az egyén értékelését a saját állapotáról az adott kulturális és értékrendszerben, személyes céljai, elvárásai, érdekei és veszélyeztetettsége függvényében. Lényegében az életminőség olyan jólléti állapot, amelynek két alkotóeleme van: a mindennapi tevékenységek elvégzésének képessége, ami a fizikális, pszichológiai és szociális jóllétet jelzi (az egyén percepciója a saját helyzetéről, állapotáról), illetve az elégedettség a saját funkcionalitási szinttel és kontrollképességgel, a betegséggel és a kezeléssel összefüggő tünetek kezelésében (értékelés) (Gotay, Korn, McCabe, Moore és Cheson, 1992). A National Cancer Institute szerint a betegség túlélése, az életminőség és a kezeléssel való elégedettség a legfontosabb kritériumok, végpontok, amelyek szemszögéből vizsgálható, leírható, értelmezhető és előre jelezhető a daganatos betegség illetve a vele összefüggő biológiai, medikális, pszichológiai és szocioökonómiai háttértényezők hatása az érintettekre (Donaldson, 2004). A túlélési ráta becslése nem jelent különösebb nehézséget, miközben az életminőség mérése kapcsán, az egyre gyakoribb alkalmazás ellenére sem, nincs széleskörű szakmai egyetértés és elfogadottság (Lipscomb, Gotay és Snyder, 2005). Az életminőség tulajdonképpen a betegség és a kezelések hatásának értékelése a beteg egyéni és szubjektív szemszögéből, amely különbözik és nem minden tekintetben függ össze az aktuális

betegségi állapottal,

fizikai

158 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ funkcionalitással, illetve az orvosok értékelésével. Így a daganatos betegségek által érintettek jónak értékelhetik egészségi állapotukat, a fizikális funkciócsökkenés, illetve a rokkantság ellenére is (Patrick, Kinne, Engelberg és Pearlman, 2000). Az életminőség megítélése a daganatos páciensek és az orvosok között leginkább a szubjektív tényezők (pl. gondolatok, érzelmek, fájdalom) és kevésbé az objektív állapotok, elemek (pl. mobilitás, önellátási képesség) esetében különbözik (0,54– 0,77 vs. 0,79–0,94) (Janse és mtsai, 2004). Hangsúlyozandó az is, hogy daganatos betegeknél a szomatikus, testi tünetekről való beszámolást, − ami az életminőség felmérésekben is fontos információ −, alapvetően a páciens által megtapasztalt érzelmi és szociális distressz (szorongás, depresszió, neuroticitás, alkalmazkodási zavarok és stigmatizáció) határozza meg, és nem a kezelő orvosok által felmért, megállapított egészségi állapot. Feltehetően ezzel magyarázható az a látszólag ellentmondó eredmény is, mely szerint az agresszív, csonkító onkológiai beavatkozásoknak néha életminőség növelő hatása van (Koller és mtsai, 1996).

7.2. Sajátosságok

A betegségek jellemzően befolyásolják az életminőséget, azonban a daganatos betegség már akkor alapvetően hozzájárulhat az életminőség leromlásához, amikor a betegség tünetei és a kezelések még nem is jelentkeztek, a stigmaszerű onkológiai diagnózis pillanatában (Horváth és Telekes, 2006). A daganatos betegségek esetében különösen fontos annak a vizsgálata, hogy a betegségi állapot önmagában, illetve a társuló medikális beavatkozások és kezelések hogyan hatnak a beteg életminőségére, tekintettel arra, hogy krónikus, esetenként végzetes betegségről van szó, illetve a leggyakrabban alkalmazott kezelési eljárások többségének toxikus és hosszútávon képességcsökkentő mellékhatása van. Daganatos betegeknél az élet hozzáadása az évekhez, az életminőség legalább annyira fontos feladat, mint az évek hozzáadása az élethez, a

Életminőség 159 ___________________________________________________________________ túlélés, mivel krónikus betegeknél önmagában az élettartam meghosszabbításának előnyei nem egyértelműek, vitathatóak. Például egy vizsgálat eredményei szerint az idős daganatos betegek a túlélést meghosszabbító beavatkozásokkal szemben az életminőséget javító onkológiai kezeléseket részesítik előnyben. A pácienseknek csak 22%-a választja a kemoterápiát, ha három hónapos túlélési esélytöbblet remélhető, és 68%-a dönt a kemoterápia mellett, ha ennek segítségével jelentősen csökkenthetőek a betegséghez társuló tünetek, még akkor is, ha az élettartam növekedésére nincs kilátás (Di Maio és Perrone, 2003). Montazeri és mtsai (2001) összegezték a daganatos betegek körében végzett életminőség

vizsgálatok

legfontosabb

tanulságait:

1).

az

életminőség

multidimenziós, így a felmérésére használt eszközöknek is több területet kell érinteniük (általában a fizikális, emocionális, szociális, funkcionális és spirituális dimenziókat); 2). a résztvevő megfigyelők meglehetősen rosszul ítélik meg a daganatos betegek életminőségét; 3). az invazív, agresszív terápiáknak lehet életminőség növelő hatása; 4). a betegséghez társuló tünetek mérhetően csökkentik az életminőséget és 5). a kezelés előtti életminőség előrejelzi a kezelés alatti életminőségszintet, illetve a túlélési esélyeket.

7.3. Az életminőség és a daganatos betegségek összefüggései

A pszichoonkológiai vizsgálatok többsége szerint az életminőség a betegség progresszió, illetve a túlélés önálló, független prognosztikai tényezője annak ellenére, hogy az életminőséget befolyásoló tényezők különböző mértékben változnak a daganatlokalizáció, a tumor stádiuma és az alkalmazott kezelések függvényében (Kahán és Kovács, 2006). Steginga, Lynch, Hawkes, Dunn és Aitken (2009) prospektív kutatásukban 1 822 vastagbéldaganatos beteg esetében vizsgálták a medikális, a szocio–

160 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ demográfiai, a pszichológiai és az életmód tényezők hatását a fizikális, szociális (társas/család), érzelmi és funkcionális életminőségre (FACT–C/Functional Assessment of Cancer Therapy–Colorectal). A hierarchikus lineáris regresszió eredményei szerint a fizikális jóllét az életkorral (β=0,081; p<0,01) és a daganatos betegség stádiumával (β=-0,164; p<0,001), a szociális jóllét az életkorral (β=0,080; p<0,01), a társas támogatottsággal (β=0,189; p<0,001) és az optimizmussal (β=0,081; p<0,01), az érzelmi jóllét az életkorral (β=0,061; p<0,05) és az optimizmussal (β=0,102; p<0,001), illetve a funkcionális jóllét a betegség stádiummal (β=-0,092; p<0,01), a társas támogatottsággal (β=0,059; p<0,05) és az optimizmussal (β=0,108; p<0,001)

volt

összefüggésben.

Az életminőség

szempontjából szignifikáns tényezők: az életkor (β=0,057; p<0,05), a kezelési eljárás (β=0,069; p<0,05), a betegség stádiuma (β=-0,075; p<0,01), az optimizmus (β=0,090; p<0,001) és a társas támogatottság (β=0,086; p<0,001). Az életmód változók nem mutattak statisztikailag jelentős összefüggést az életminőséggel. Härtl és mtsai (2009) viszont 203 emlődaganatos nő vizsgálata során arról számolt be, hogy a daganat sajátosságainak és az onkoterápiáknak nincs prediktív értéke az életminőségre vonatkozóan, illetve az életkor is kizárólag a fizikális működést jelzi előre. Yost, Hahn, Zaslavsky, Ayanian és West (2008) longitudinális és reprezentatív (Egyesült Államok, Kalifornia, angol nyelven beszélő, felnőtt vastagbéldaganatos betegekre) vizsgálatukban 568 vastagbéldaganatos pácienst kérdeztek ki. Eredményeik szerint a vastagbéldaganatos betegek életminőségének legfontosabb prognosztikai tényezői: a rossz egészségi állapot, a férfi nem és a nem házas állapot. A nem házas, rossz egészségi állapotról és fájdalom kontrollról beszámoló férfiak jelentősen alacsonyabb pontszámot értek el (átlagban 2 pontszámmal alacsonyabbat) a szociális/családi jóllét alskálán, mint a házas, jó egészségnek és fájdalomkezelésnek örvendő nők (Yost és mtsai, 2008). Ezzel ellentétben más vizsgálatok nem találtak szignifikáns összefüggést a szociális

Életminőség 161 ___________________________________________________________________ funkcionalitás és a nemi hovatartozás között, vastagbéldaganatos betegek esetében (Schmidt és mtsai, 2005). Mindazonáltal ők a mintában résztvevő 264 férfihoz viszonyítva, a 255 vastagbél daganatos nő esetében jelenősen alacsonyabb fizikális funkcionalitást és magasabb kimerültséget mértek, illetve esetükben rosszabb volt a saját egészségi állapot önbecslése is (Schmidt és mtsai, 2005). A szakirodalomban többszörösen bizonyított a fizikális és érzelmi jóllét illetve a párkapcsolat, házasság közötti pozitív összefüggés, azonban a szociális jóllét esetében ez az asszociáció nem teljesen egyértelmű. Shapiro és Keyes (2008) reprezentatív kutatásukban (n=3 032) azt igazolták, hogy a házasságban élők szociális jólléte szignifikánsan nem nagyobb, mint a nem házasoknak, azonban jelentősen magasabb az együttélő párokhoz viszonyítva. Továbbá

fontos

kiemelnünk,

hogy összehasonlítva

az

egészséges

felnőttekkel a daganatos betegek alacsonyabb fizikális (21,2 vs. 22,7) és érzelmi jóllétről (18,1 vs. 19,9) számolnak be, a szociális/családi (22,3 vs. 19,1) és a funkcionális jóllét (18,8 vs. 18,5), illetve az életminőség (80,4 vs. 80,1) tekintetében a daganatos betegeknek tendenciálisan magasabb a pontszám átlaguk, mint az egészségeseknek (Brucker és mtsai, 2005; Cella, Hahn és Dineen, 2002). Ez azzal magyarázható, hogy az onkológiai diagnózis és kezelés következtében a daganatos betegek életminőségének belső mértékei, szabványai megváltoznak, átrendeződnek (response–shift/véleményváltozás; ún. „elégedettségi paradoxon” – Tiringer, 2007), vagyis a daganatos páciensek megtanulnak együttélni a betegséghez és a medikális beavatkozásokhoz társuló, gyarapodó tünetekkel, illetve a csökkent funkcionalitási szinttel, a többszintű akadályozottsággal (Breetvelt és Van Dam, 1991; Cella, Hahn és Dineen, 2002). A daganatos betegek az egészségi állapot objektív változásaihoz úgy alkalmazkodnak, hogy az életminőség belső referenciáit (megítélés, elvárás, kritériumok, érték) átalakítják, csökkentik, és ennek következtében magasabb pontszámot érnek el az életminőség skálákon. Ez azt jelenti, hogy az életminőség pontszám nemcsak a krónikus betegség hatását

162 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ tükrözi önmagában, hanem az új egészségi állapothoz, helyzethez való alkalmazkodást is. Részben ezzel magyarázhatóak azok a vizsgálati eredmények is, amelyek nem találtak szignifikáns különbséget az életminőség tekintetében krónikus betegek és egészséges személyek között (Costa–Requena és Gil, 2009; Schwartz és Sprangers, 2000). Heterogén daganatos populáción (n=851) végzett prospektív vizsgálatukban Dancey és mtsai (1997) azt igazolták, hogy a globális életminőség a túlélés szignifikáns prognosztikai tényezője daganat-lokalizációtól függetlenül (pl. emlő-, tüdő-, petefészekdaganat, illetve metasztázisos tumorok). Az életminőség skálán (EORTC QLQ–C30) magas pontszámot elérő daganatos betegek jelentősen többet éltek, mint alacsony életminőség pontszámmal rendelkező társaik. Vizsgálatukban viszont meglepő eredménynek számít, hogy az alacsony életminőségű onkológiai páciensek csoportjában az alacsony érzelmi funkcionalitás növelte a túlélési esélyeket a magas érzelmi funkcionalitással szemben. Végül a kutatások eredményei szerint a daganatos betegséget túlélők többségének az életminősége visszaáll a betegség előtti állapotra (Conroy és Blazeby, 2003), kisebb részének javul a szubjektív életminősége a pre-morbid időszakhoz viszonyítva (Helgeson, 2006), azonban egy részének továbbra is jelentősen negatívan alakul az életminősége (Linda és Barry, 2003).

Összegzés

Az életminőség alapvetően személyes tapasztalatok, hiedelmek, elvárások, illetve percepciók által befolyásolható, és ugyanolyan fontos mutató, mint az objektív leletek (Kopp és Pikó, 2006). Annak ellenére, hogy a páciensek 97%-a azt állítja, hogy az életminőség vizsgálat egyértelmű képet nyújt funkcionalitási szintjükről, illetve jóllétükről, és 87%-uk szerint hasznos lenne a standard medikális eljárás részévé tenni, a klinikai gyakorlatban az orvosok kevesebb, mint 50%-a

Életminőség 163 ___________________________________________________________________ alkalmazza. Ez azzal magyarázható, hogy, − bár az egészségügyben dolgozó szakemberek 80%-a is értékesnek ítéli az életminőség skálák alapján szerzett információkat −, mégis „lágy” adatnak tekintik, amelyek nem alkalmasak „kemény” mérésekre, mint például a laboreredmények (Detmar, Muller, Schornagel, Wever és Aaronson, 2002; Morris, Perez és McNoe, 1997). Mióta a halálos daganatos betegségek döntő többsége krónikus betegségnek tekinthető a korai diagnosztizálás és a kezelés fejlődésének köszönhetően, az életminőség fogalma és jelentősége erőteljesen az érdeklődés középpontjába került a fejlett országokban. A daganatos betegek kedvező életminőségének megtartása, növelése a kórfolyamat bármely szakaszában alapvetően fontos még akkor is, ha az alapbetegséget nem lehet kezelni (Horváth és Telekes, 2006). A daganatos betegség stádiuma, súlyossága, a tumor típusa és az alkalmazott kezelések befolyásolhatják a páciens életminőségét. Ennek ellenére a pszichológiai és viselkedésbeli személyiségváltozóknak az életminőség alakulására gyakorolt hatásairól keveset tudunk, pedig gyakran megfigyelhető a daganatos betegeknél, hogy azonos kórstádiumban vannak, azonos kezelésben részesülnek, életminőségük mégis jelentősen eltér.


Breetvelt, I. S., & Van Dam, F. S. A. M. (1991). Underreporting by cancer patients: The case of response-shift. Social Science & Medicine, 32(9), 981-987. Brucker, P. S., Yost, K., Cashy, J., Webster, K., & Cella, D. (2005). General Population and Cancer Patient Norms for the Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G). Evaluation & the Health Professions, 28(2), 192-211. Cella, D., Hahn, E., & Dineen, K. (2002). Meaningful change in cancer–specific quality of life scores: Differences between improvement and worsening. Quality of Life Research, 11: 207–221. Conroy, T., & Blazeby, J. M. (2003). Health-related quality of life in colorectal cancer patients. Expert Review of Anticancer Therapy, 3, 493-504. Costa–Requena, G. & Gil, F. (2009). Quality of life in the chemotherapy treatment of Spanish cancer patients: a comparison of general population norms. Psychooncology, DOI: 10.1002/pon.1405. Dancey, J., Zee, B., Osoba, D., Whitehead, M., Lu, F., Kaizer, L., et al. (1997). Quality of life scores: An independent prognostic variable in a general population of cancer patients receiving chemotherapy. Quality of Life Research, 6(2). Detmar, S. B., Muller, M. J., Schornagel, J. H., Wever, L. D. V., & Aaronson, N. K. (2002). Health-Related Quality-of-Life Assessments and PatientPhysician Communication: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 288(23), 3027-3034. Di Maio, M. & Perrone, F. (2003). Quality of Life in elderly patients with cancer. Health and Quality of Life Outcomes, 1: 44. Donaldson, M. S. (2004). Taking Stock of Health-Related Quality-of-Life Measurement in Oncology Practice in the United States. Journal of the National Cancer Institute. Monographs, 2004(33), 155-167.

Életminőség 165 ___________________________________________________________________ Ferrans, C. E. (2005). Definitions and conceptual models of quality of life. In J. Lipscomb, C. C. Gotay & C. Snyder (Eds.), Outcomes assessment in cancer: Measures, Methods, and Applications (pp. 14-31). Cambridge, UK; New York: Cambridge University Press. Gotay, C. C., Korn, E. L., McCabe, M. S., Moore, T. D., & Cheson, B. D. (1992). Quality-of-Life Assessment in Cancer Treatment Protocols: Research Issues in Protocol Development. Journal of the National Cancer Institute, 84(8), 575-579. Härtl, K., Engel, J., Herschbach, P., Reinecker, H., Sommer, H., & Friese, K. (2009). Personality traits and psychosocial stress: quality of life over 2 years following breast cancer diagnosis and psychological impact factors. Psychooncology, DOI: 10.1002/pon.1536. Helgeson V, R. K., Tomich P. (2006). A meta-analytic review of benefit finding and growth. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(5), 797– 816. Horváth, Z., & Telekes, A. (2006). A daganatos betegek tüneteinek és azok kezelésének pszichoszociális vonatkozásai: a hányás és a hányinger. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 203-209). Budapest: Medicina. Janse, A. J., Gemke, R. J. B. J., Uiterwaal, C. S. P. M., van der Tweel, I., Kimpen, J. L. L., & Sinnema, G. (2004). Quality of life: patients and doctors don't always agree: a meta-analysis. Journal of Clinical Epidemiology, 57(7), 653-661. Kahán, Z., & Kovács, Z. (2006). A daganatos betegek életminősége. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 309-320). Budapest: Medicina.

166 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Koller, M., Kussman, J., Melissa, W. L., Maria, J., Arens, V. E., Richter, E., et al. (1996). Symptom reporting in cancer patients: The role of negative affect and experienced social stigma. Cancer, 77(5), 983-995. Kopp, M., & Pikó, B. (2006). Az egészséggel kapcsolatos életminőség pszichológiai, szociológiai és kulturális dimenziói In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 1020). Budapest: Semmelweis Kiadó. Linda, E. C., & Barry, D. B. (2003). Cancer distress screening: Needs, models, and methods. Journal of Psychosomatic Research, 55(5), 403-409. Lipscomb, J., Gotay, C. C., & Snyder, C. (2005). Introduction to Outcomes Assessment in Cancer. In J. Lipscomb, C. C. Gotay & C. Snyder (Eds.), Outcomes assessment in cancer: Measures, Methods, and Applications (pp. 1-14). Cambridge, UK; New York: Cambridge University Press. Montazeri, A., Milroy, R., Hole, D., McEwen, J., & Gillis, C. R. (2001). Quality of life in lung cancer patients: As an important prognostic factor. Lung Cancer, 31(2-3), 233-240. Morris, J., Perez, D., & McNoe, B. (1997). The use of quality of life data in clinical practice. Quality of Life Research, 7, 85-91. Patrick, D. L., Kinne, S., Engelberg, R. A., & Pearlman, R. A. (2000). Functional status and perceived quality of life in adults with and without chronic conditions. Journal of Clinical Epidemiology, 53, 779-785. Schmidt, C., Bestmann, B., Küchler, T., Longo, W., Rohde, V., & Kremer, B. (2005). Gender Differences in Quality of Life of Patients with Rectal Cancer. A Five-Year Prospective Study. World Journal of Surgery, 29(12), 1630-1641. Schwartz, C. & Sprangers, M. (2000). Adaption to changing health: response shift in

quality–of–life

Washington, DC.

research.

American

Psychological

Association,

Életminőség 167 ___________________________________________________________________ Shapiro, A., & Keyes, C. (2008). Marital Status and Social Well-Being: Are the Married Always Better Off? Social Indicators Research, 88(2), 329-346. Steginga, S.K., Lynch, B.M., Hawkes, A., Dunn, J., & Aitken, J. (2009). Antecedents of domain–specific quality of life after colorectal cancer. Psychooncology, 18: 216–220. Tiringer, I. (2007). Pszichológiai szempontok az onkológiai betegek ellátásában. In J. Kállai, J. Varga & A. Oláh (Eds.), Egészségpszichológia a gyakorlatban (pp. 383-409). Budapest: Medicina Könyvkiadó. World Health Organization (1995). The World Health Organization quality of life assessment

(WHOQOL). Position paper

from the

World Health

Organization. Social Science & Medicine, 41: 1403–1409. Yost, K. J., Hahn, E. A., Zaslavsky, A. M., Ayanian, J. Z., & West, D. W. (2008). Predictors of health-related quality of life in patients with colorectal cancer. Health and Quality of Life Outcomes, 25(6), 66.


1.

Hogyan definiálja az Egészségügyi Világszervezet

(WHO) az

életminőséget? 2.

Melyek a legfontosabb tanulságai a daganatos betegek körében végzett életminőség vizsgálatoknak Montazeri és mtsai (2001) összegzése alapján?

3.

Steginga és mtsai (2009) prospektív kutatásában, a hierarchikus lineáris regresszió eredményei szerint, mivel volt összefüggésben a fizikális-, szociális-, érzelmi és funkcionális jóllét?


4.

Ugyanakkor

szerintük

melyek

az

életminőség

szempontjából

szignifikáns tényezők? 5.

Melyek a vastagbél daganatos betegek életminőségének legfontosabb prognosztikai tényezői a Yost és mtsai (2008) által végzett longitudinális és reprezentatív vizsgálat szerint?

6.

Mit igazolt Dancey és mtsai (1997) heterogén daganatos populáción végzett prospektív vizsgálata?

7.

Az egészséges felnőttekkel összehasonlítva milyen jóllétről illetve életminőségről számolnak be a daganatos betegek?

KONKLÚZIÓ HELYETT, UTÓSZÓ

A daganatos megbetegedés és halandóság nem újkori, civilizációs jelenség mégis világszerte a leggyakoribb betegségterhet és halálokot képezi, ami nem magyarázható kizárólag az átlagéletkor meghosszabbodásával, a társadalom elöregedésével vagy az orvosi diagnosztika fejlődésével. Az emberben előforduló daganatos

betegségek,

különösképpen

a

leggyakrabban

előforduló

daganatféleségeknek (pl. tüdő-, emlő- vagy vastagbéldaganat) pontos etiologiáját, okát a mai napig nem ismerjük. A daganatos betegségek okainak megközelítőleg 10-15%-a ismeretlen. Mindazonáltal számos kémiai, fizikai, biológiai, hormonális, immunológiai és genetikai carcinogént, rákkeltő tényezőt ismerünk. A daganatok nagy többségének a kialakulásában genetikai, környezeti illetve életmód tényezőknek, hatásoknak (83-87%-ban) – daganatféleségenként és esetenként, egyénenként igen eltérő mértékben – egyaránt szerepe lehet (Lapis, 2001). Annak ellenére, hogy jelenlegi ismereteink szerint a daganatos betegségek nem gyógyíthatóak, a tumoros megbetegedések egy viszonylag jelentős része krónikus betegségnek tekinthető ugyanis megfelelő gyógykezelés mellett hosszútávú betegséglefolyás, egyensúly érhető el a potenciális negatív következmények és a gyors progrediálás megelőzése által (Tiringer, Varga és Molnár, 2007). A daganatok kialakulása szélsőségesen soktényezős folyamat, s a pszichoszociális tényezők, a személyiség csak bizonyos körülmények között (adott nem és életkor esetében), bizonyos daganattípusoknál és stádiumokban illetve csak más igazolt oki tényezőkkel való kölcsönhatásban tekinthető kockázati tényezőnek (Dégi, 2008; Tiringer, 2007). Jelenleg nincs olyan személyiség típus, pszichológiai profil, amely egyértelműen előrevetítetné, előrejelezné a daganatos megbetegedést (Riskó, 1999). A daganat kialakulása kapcsán a pszichoszociális tényezők szerepe azért is tisztázatlan, mert a betegség kezdeti időszakaiban hosszú tünetmentesség jellemző.

170 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ Így a daganatos megbetegedésre hajlamosító személyiség és a pszichoszociális tényezők kérdésköre nem tekinthető egyértelmű tudományos evidenciának de rendkívüli komplexitása miatt lezárt szakmai vitának sem (Tiringer, 2007).

Felhasznált irodalom:

Dégi, C. L. (2008). Pszichoszociális kockázati tényezők szerepe a daganatos megbetegedésekben. In M. Kopp (Ed.), Magyar lelkiállapot, 2008 (pp. 557568). Budapest: Semmelweis. Lapis, K. (2001). A rákról őszintén férfiaknak és nőknek. Budapest: Medicina Könyvkiadó. Riskó, Á. (1999). Bevezetés az onkopszichológiába. Budapest: Animula. Tiringer, I. (2007). Pszichológiai szempontok az onkológiai betegek ellátásában. In J. Kállai, J. Varga & A. Oláh (Eds.), Egészségpszichológia a gyakorlatban (pp. 383-409). Budapest: Medicina Könyvkiadó. Tiringer, I., Varga, J., & Molnár, E. (2007). Krónikus betegek ellátásának egészségpszicholgiája. In J. Kállai, J. Varga & A. Oláh (Eds.), Egészségpszichológia a gyakorlatban (pp. 305-331). Budapest: Medicina Könyvkiadó.

Rövidítések jegyzéke 171 __________________________________________________________________ RÖVIDITÉSEK JEGYZÉKE

β=béta súly, standardizált regressziós együttható ACS=American Cancer Society (Amerikai Rákszövetség) AOR=adjusted odds ratio (igazított esélyhányados) BDI=Beck Depression Inventory (Beck Depresszió Skála) CES–D=Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES–D Depresszió Skála) CI=Confidence Interval (konfidencia intervallum) DHEA=dehydroepiandrosteron DNS=dezoxiribonukleinsav DSM=Diagnostic Manual EORTC QLQ–C30=European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Questionnaire FACT–C=Functional Assessment of Cancer Therapy–Colorectal HDRS=Hamilton Depression Rating Scale HHM=hipotalamusz–hipofízis–mellékvese tengely HIV=Human Immunodeficiency Virus HPV=Humán Papilloma Vírus HR=hazard ratio (kockázat arány) IARC=International Agency for Research on Cancer (Nemzetközi Rákkutató Intézet) MMPI=Minnesota Multiphasic Personality Inventory NK=natural killer (természetes ölősejtek) OR=odds ratio (esélyhányados) PWB=Physical Well–Being (fizikális jóllét) r=korrelációs együttható RR=relative risk (relatív kockázat)

172 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése __________________________________________________________________ SES=social–economical status (szocioökonómiai státus) SF–36=Medical Outcomes Study MOS 36–Item Short Form Health Survey SIR=standardized incidence ratio (standardizált incidencia hányados) STAI=Trait Anxiety Inventory (Spielberger féle Vonás Szorongás Skála) U.S. DHS=Department of Health and Human Services (Amerikai Egészségügyi Hivatal) WHO=World Health Organisation (Egészségügyi Világszervezet)

Webforrások 173 ___________________________________________________________________ WEBFORRÁSOK http://dmoz.org/Health/Conditions_and_Diseases/Cancer/ http://ec.europa.eu/research/health/index_en.html http://epsz.pszichologia.ubbcluj.ro/ http://eu-cancer.iarc.fr/ http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org/ http://locatorplus.gov/ http://onkopszichologia.bencium.hu/ http://www.daganatok.hu/ http://www.hcp.med.harvard.edu/ncs/ http://www.informarehpv.ro http://www.ipos-society.org/ http://www.magtud.sote.hu http://www.mentsukmegaferfiakat.hu/ http://www.mindentudas.hu/index.html http://www.mitiseszemiszom.hu/ http://www.ms.ro/ http://www.naswwebed.org/default.aspx http://www.nih.gov/ http://www.nimh.nih.gov/ http://www.oncol.hu/ http://www.proqolid.org/ http://www.rakliga.hu/ http://www.sanatateatv.ro/ http://www.srccjro.org/ http://www.tetplatform.hu/ http://www.who.int/en/ http://www.youtube.com/csabadegi


A SZERZŐ FONTOSABB KÖZLEMÉNYEI Közlemények a témában angol nyelven

Dégi, L.Cs. (2009). Non–disclosure of cancer diagnosis: An examination of personal, medical and psychosocial factors. Supportive Care in Cancer, 17(8): 1101–1107. IF 2.422. Kállay, É., Dégi, L. Cs., & Vincze, A. (2007). Dysfunctional attitudes, depression and quality of life in a sample of Romanian Hungarian cancer patients. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 7(1): 95–106. IF 0.577. Dégi, L.Cs., Kállay, É., & Vincze, A. (2007). Differences in illness–related distress in ethnically different cancer patients: Romanians, Romanian Hungarians and Hungarians. Cognition, Brain, Behavior, 11(1): 143–158.

Közlemények a témában magyar nyelven

Dégi, L.Cs. & Balog, P. (2009). A daganatos diagnózis közlésének orvosi, pszichológiai

és

szociális

háttértényezői.

Mentálhigiéné

és

Pszichoszomatika, 10(1): 1–19. Dégi,

L.Cs.

(2007).

Egészségi

állapot,

egészségvédő

és

kockázatos

egészségmagatartási szokások vizsgálata erdélyi felnőtt populációban a daganatos megbetegedés rizikója szempontjából. Erdélyi Pszichológiai Szemle, 8(4): 251–269. Dégi, L.Cs. (2006). Onkopszichológiai beavatkozások hatékonyságvizsgálata a daganatos betegek életminősége és túlélési esélye szempontjából. Psychiatria Hungarica, 21(2): 138–146.

Fontosabb közlemények 175 ___________________________________________________________________ Dégi, L.Cs. (2006). Onkopszichológiai beavatkozások hatékonyságvizsgálata a fej– nyak daganatos betegek életminősége szempontjából. Erdélyi Pszichológiai Szemle, 7(1): 60–70. Dégi, L.Cs. (2005). Onkogenézis és prognózis a pszicho–neuro–immun rendszerben. Erdélyi Pszichológiai Szemle, 6(2): 183–192. Balog, P. & Dégi, L.Cs. (2005). A családi támogatottság szerepe a daganatos nők pszichoszociális sérülékenységének csökkentésében. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 6(1): 17–34. Dégi, L.Cs. (2003). Hatékony beavatkozási lehetőségek az onkopszichológia területén. Erdélyi Pszichológiai Szemle, 4(3): 315–327. Dégi, L.Cs. (2001). A sanatogenetikus személyiségtényezők szerepe a rák diagnózissal való hatékony megküzdésben. Erdélyi Pszichológiai Szemle, 2(4): 79–93.

Közlemények a témában román nyelven

Dégi, L.Cs. (2004). Model de intervenţie în asistenţa psiho–oncologică. Grup de suport pentru asistenţi medicali. Jurnalul Societăţii Române de Cancer, 5– 7. Dégi, L.Cs. (2002). Grupul de suport pentru asistenţi medicali din Institutul Oncologic, Cluj–Napoca. Annales Universitatis Apulensis, seria Asistenţă Socială, 2: 109–119.

Könyvfejezetek a témában


Dégi, L.Cs. (2008). Pszichoszociális kockázati tényezők szerepe a daganatos megbetegedésekben. In: Kopp M (szerk.), Magyar lelkiállapot, 2008 (pp. 557–568). Semmelweis Kiadó, Budapest. Dégi, L.Cs. (2007). Pszicho–onkológia narratívumok. In: Ungvári–Zrínyi I (szerk.), Emlékezet és kommunikáció. Narratívák az egyéni, a társas és a közösségi identitás teremtésében (pp. 239–252). Scientia Kiadó, Kolozsvár.

Idézhető konferencia absztraktok a témában

Dégi, L.Cs. (2008). A daganatos diagnózisközlés orvosi, pszichológiai és szociális háttértényezői Romániában. Psychiatria Hungarica, 23(S): 34.

Más közlemények

Dégi, L.Cs. (2009). A review of drug prevention system development in Romania and its impact on youth drug consumption trends, 1995–2005. Drug and Alcohol Review, 28(4): 419–425. IF 1.926. Dégi, L.Cs, Vincze, A., & Roth, M. (2008). A kábítószerfogyasztás és a függőségveszély pszicho–szociális vonatkozásai a kolozsvári egyetemi hallgatók körében. Erdélyi Pszichológiai Szemle, 9(3): 211–235. Dégi, L.Cs & Szabó, B. (2006). A felnőtt középkorú lakosság egészség– magatartásának pszichoszociális vetületei. Erdélyi Pszichológiai Szemle, 7(3): 191–205. Dégi, L.Cs. (2004). Arcok nélkül–HIV csoportmunka. Mátrix – A Magyar Csoport–pszichoterápiás Egyesület szakmai kiadványa, 7–8: 6–11.

Tartalomjegyzék 177 ___________________________________________________________________

TARTALOMJEGYZÉK BEVEZETÉS............................................................................................................................... 8 1. DAGANATOS INCIDENCIA ÉS MORTALITÁS .............................................................. 11 1.1. EPIDEMIOLÓGIAI HELYZETKÉP, SAJÁTOSSÁGOK.................................................................. 11 1.1.1. Daganatos incidencia ............................................................................................... 12 1.1.2. Daganatos mortalitás ............................................................................................... 14 Összegzés........................................................................................................................... 17 Ellenőrző kérdések:............................................................................................................ 19 2. A DEMOGRÁFIAI ÉS A SZOCIOÖKONÓMIAI TÉNYEZŐK HATÁSA A DAGANATOS BETEGSÉGEKRE ÉS EZEK PSZICHOSZOCIÁLIS ÖSSZEFÜGGÉSEIRE ...................... 20 2.1. ÉLETKOR .......................................................................................................................... 20 2.2. NEM ................................................................................................................................. 22 2.3. LAKHELY ......................................................................................................................... 23 2.4. VÉGZETTSÉG .................................................................................................................... 23 2.5. CSALÁDI ÁLLAPOT ............................................................................................................ 24 2.6. SZOCIOÖKONÓMIAI STÁTUS ............................................................................................... 26 2.7. NEMZETISÉG..................................................................................................................... 28 Összegzés........................................................................................................................... 29 Ellenőrző kérdések:............................................................................................................ 36 3. A HAGYOMÁNYOS KOCKÁZATI TÉNYEZŐK SZEREPE A DAGANATOS MEGBETEGEDÉSEKBEN...................................................................................................... 38 3.1. DOHÁNYZÁS ..................................................................................................................... 38 3.2. ALKOHOLFOGYASZTÁS ..................................................................................................... 39 3.3. FIZIKAI AKTIVITÁS ............................................................................................................ 40 Összegzés........................................................................................................................... 43 Ellenőrző kérdések:............................................................................................................ 47 4. A DAGANATSPECIFIKUS ÉS A MEDIKÁLIS TÉNYEZŐK SZEREPE A DAGANATOS BETEGSÉGEK PSZICHOSZOCIÁLIS ÖSSZEFÜGGÉSEIBEN.......................................... 48 4.1. DAGANATTÍPUS ................................................................................................................ 48 4.2. A DAGANAT STÁDIUMA ..................................................................................................... 49 4.3. DAGANAT-LOKALIZÁCIÓ ................................................................................................... 53 4.3.1. Tüdődaganat ............................................................................................................ 54 4.3.2. Emlődaganat ............................................................................................................ 56 4.3.3. Méhnyakdaganat ...................................................................................................... 57 4.3.4. Vastagbéldaganat ..................................................................................................... 58 4.4. ONKOTERÁPIÁK ................................................................................................................ 59 4.4.1. Sebészeti beavatkozás ............................................................................................... 59 4.4.2. Kemoterápia............................................................................................................. 61 4.4.3. Sugárkezelés............................................................................................................. 63 Ellenőrző kérdések:............................................................................................................ 74 5. A DAGANATOS DIAGNÓZIS ISMERETÉNEK HATÁSA A BETEG PSZICHOSZOCIÁLIS ÁLLAPOTÁRA.................................................................................. 75 Ellenőrző kérdések:............................................................................................................ 84

178 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése ___________________________________________________________________ 6. PSZICHOSZOCIÁLIS TÉNYEZŐK SZEREPE A DAGANATOS BETEGSÉGEKKEL KAPCSOLATBAN.................................................................................................................... 85 6.1. BEVEZETŐ ........................................................................................................................ 85 6.2. PSZICHOONKOLÓGIA ......................................................................................................... 86 6.3. PSZICHO-NEURO-ENDO-IMMUNOLÓGIA .............................................................................. 89 6.4. DEPRESSZIÓS TÜNETEGYÜTTES.......................................................................................... 91 6.4.1. Meghatározás........................................................................................................... 91 6.4.2. Tünetek, szintek ........................................................................................................ 91 6.4.3. Prevalencia .............................................................................................................. 93 6.4.4. Prognosztikai tényezők.............................................................................................103 6.4.5. Hatások...................................................................................................................104 6.4.6. Kezelés....................................................................................................................105 6.5. SZORONGÁS.....................................................................................................................106 6.6. REMÉNYTELENSÉG ..........................................................................................................110 6.7. VITÁLIS KIMERÜLTSÉG .....................................................................................................111 6.8. NEGATÍV ÉLETESEMÉNYEK...............................................................................................112 6.9. GYERMEKKOR MINŐSÍTÉSE ..............................................................................................113 6.10. TÁRSAS/CSALÁDI TÁMOGATOTTSÁG ...............................................................................115 6.11. KONTROLLHIT/KÉPESSÉG (LOCUS OF CONTROL) ..............................................................118 6.12. BETEGSÉGTEHER ...........................................................................................................119 6.13. MEGKÜZDÉS (COPING) ...................................................................................................120 6.14. KOHERENCIA ÉRZÉS .......................................................................................................124 6.15. ÉNHATÉKONYSÁG ..........................................................................................................127 6.16. VALLÁS, VALLÁSGYAKORLÁS ........................................................................................128 6.17. SZUBJEKTÍV EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT ...................................................................................131 6.18. KOMORBIDITÁS .............................................................................................................132 Ellenőrző kérdések:...........................................................................................................156 7. ÉLETMINŐSÉG..................................................................................................................157 7.1. AZ ÉLETMINŐSÉGRŐL ÁLTALÁBAN ...................................................................................157 7.2. SAJÁTOSSÁGOK ...............................................................................................................158 7.3. AZ ÉLETMINŐSÉG ÉS A DAGANATOS BETEGSÉGEK ÖSSZEFÜGGÉSEI .....................................159 Összegzés..........................................................................................................................162 Ellenőrző kérdések:...........................................................................................................167 KONKLÚZIÓ HELYETT, UTÓSZÓ .....................................................................................169 RÖVIDITÉSEK JEGYZÉKE....................................................................................................... 170 WEBFORRÁSOK....................................................................................................................173 A SZERZŐ FONTOSABB KÖZLEMÉNYEI.........................................................................174 KÖZLEMÉNYEK A TÉMÁBAN ANGOL NYELVEN .........................................................................174 KÖZLEMÉNYEK A TÉMÁBAN MAGYAR NYELVEN ......................................................................174 KÖZLEMÉNYEK A TÉMÁBAN ROMÁN NYELVEN ........................................................................175 KÖNYVFEJEZETEK A TÉMÁBAN ...............................................................................................175 IDÉZHETŐ KONFERENCIA ABSZTRAKTOK A TÉMÁBAN...............................................................176 MÁS KÖZLEMÉNYEK...............................................................................................................176 TARTALOMJEGYZÉK..........................................................................................................177

DÉGI L. CSABA A DAGANATOS BETEGSÉGEK PSZICHOSZOCIÁLIS ELEMZÉSE

Recommend Documents