Daganatos megbetegedések etiológiája és epidemiológiája, a megelőzés és szűrés módszerei Polgár Csaba Országos Onkológiai Intézet, Semmelweis Egyetem ÁOK Onkológiai Tanszék
Rosszindulatú daganatok etiológiája
• Multifaktoriális etiológia
• Környezeti tényezők – kémiai és fizikai tényezők (80-90%) • Fertőzések – Vírusok (5-10%)
• Örökletes daganatok (< 5%)
Kémiai és fizikai tényezők – Karcinogén anyagok (n=984)
• 1. kategória: bizonyítottan karcinogén anyagok (n=118; dohányfüst, azbeszt, alkohol, UV, ionizáló sugárzás, szennyezett levegő, fogamzásgátlók, feldolgozott hústermékek) • 2/A kategória: valószínűleg karcinogén anyagok (n=75; bitumen, DDT, anabolikus szteroidok, vörös hús) • 2/B kategória: lehetséges karcinogén anyagok (n=288; fenobarbital, kloroform, kávé, üvegszál, benzin, dizelolaj, fekete karbon, ólom, króm, nikkel) • 3. kategória: karcinogenitás alapján nem osztályozható anyagok (n=503; koffein, tea, PVC, nyomtató tinta, mágneses & elektromos terek, paracetamol, diazempam) • 4. kategória: valószínűleg nem karcinogén anyagok (n=1; caprolactam)
1. kategóriájú karcinogének felosztása • Policiklikus aromás szénhidrogének (égéstermékek) • dohányfüst, korom, kipufogógáz, városi levegő
• Aromás aminok • anilinfestékek, növényvédőszerek, műanyagok gyártása • Nitrózaminok • dohányfüst, gumi- és hadiipari termékek • Aflatoxinok (gomba toxin) • Nem csoportosítható, egyéb vegyületek • arzén, króm, nikkel, mustárgáz, növényi alkaloidák stb. • feldolgozott hústermékek (2015)
Karcinogének – fizikai tényezők • Ionizáló sugárzások (fizikai-kémiai-biológiai szakasz
DNS-károsodás)
• Nem-ionizáló sugárzások • UV-sugárzás (melanoma, bőr laphám-rák, basalioma) • Mikrohullámú és rádiófrekvenciás sugárzás (2/B kategória, gliomák?) • Igen alacsony frekvenciájú elektromágneses sugárzás (0-300 Hz) (2/B kategória, leukémia?)
• Azbeszt, kvarc, talkum (porok, rostok, kristályok)
Karcinogén vírusok, baktériumok és férgek (5-10%) Vírus
Típus
Jellemző daganatok
Human papilloma vírus (HPV)
16,18,6,11…31,33,35,39,45,51, 52,56,58,59,68,73,82
méhnyak, anus, hólyag, fej-nyak
Hepatitis B vírus (HBV)
B, C (távol-keleti)
hepatocellularis rák
Human polyoma vírus
BK, JC
gyermekkori neuroblastoma
Human herpes vírus
EBV, CMV, KS
nasophyarynx, Burkitt-lymphoma. lethal midline granuloma, Kaposi sarcoma
Exogén retrovírusok
HTLV-1, HTLV-2
T-sejtes leukemia
Hepatitis C vírus
HCV
lymphoma, aplasztikus anaemia, cirrhosis, hepatocellularis rák
Human immundeficiencia vírus
HIV-1
Primer immunszupresszió okozta indirekt daganatképződési kockázatfokozódás
Helicobacter pylori
baktérium
gyomorrák
Schistosomák
férgek: S. haematobium, S. japonicum,
húgyhólyag, máj, colorectalis, gyomor
Örökletes daganatok (< 5%) A rák sejtszinten genetikai betegség, DNS-mutációk okozzák
• Szerzett, sporadikus daganatok (> 95%):
Kumulálódó környezeti hatásokra bekövetkező mutációk a szomatikus sejtekben • Örökletes daganatok (< 5%): Csírasejtek öröklött mutációi + szerzett szomatikus mutációk
• Nem a daganat, hanem a hajlam öröklődik!
Örökletes daganatszindrómák (1-5%) Tumorszuppresszor gének inaktivációjával jönnek létre Szindróma
Gén
Jellemző daganatok
Örökletes emlőrák
BRCA1, BRCA2
emlő, ovarium, prosztata, pancreas
Örökletes retinoblastoma
RB1
retinoblastoma, osteosarcoma
Wilms-tumor
WT1
Wilms-tumor
Fam. adenomatosus polyposis
APC
GI, agy, pajzsmirigy, retina
Lynch
MLH1; MSH2,6; PMS1-2 stb.
nem polyposus colorectalis cc
Peutz-Jeghers
STK11/LKB1
GI, emlő, ovarium, méhtest, here, pancreas
Ataxia teleangiectasia
ATM
lymphoma, leukemia, emlő, m.vese
Li-Fraumeni
TP53
sarcoma, emlő, agy, leukemia
Multiplex Endokrin Neoplasia 1 MEN1
insulinoma, gastrinoma, hypophysis, parathyroidea
Xeroderma pigmentosum
XPA, XPB, XPC, XPD, XPE stb. melanoma, basalioma
von Hippel-Lindau
VHL
világos sejtes veserák, feokromocitóma, retina angioma
Daganatos morbiditás és mortalitás jelentősége
• Évi ≈ 75.000 új daganatos eset
2030-ra ≈ 100.000 új eset
• Minden 3. embernél élete során rosszindulatú daganat alakul ki • Második leggyakoribb halálok • Összes halálozás 25%-ának oka daganat
Minden 4. ember!!!
• Népegészségügyi szempontból kiemelt jelentőségű betegségcsoport
A felfedezett és a Nemzeti Rákregiszternek bejelentett leggyakoribb új rosszindulatú daganatok száma 2007 és 2014 között, a két nemre együtt Esetszám
Lokalizáció 2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Bőr egyéb (C44)
10939
12011
12070
11319
14375
14079
14629
16421
1
Tüdő (C33-C34)
11176
11892
11263
10564
11947
11333
11304
11654
2
Colorectalis (C18-C21)
9401
10004
9543
9545
10673
10584
10664
10684
3
Emlő (C50)
6694
7070
6992
6711
7939
7927
7919
8049
4
Prosztata (C61)
3288
3790
3645
3635
4352
4028
4648
4558
5
Nyirok- és vérképzőr.(C81-95)
3625
3822
3812
3688
4046
4477
4287
4360
6
Ajak és szájüreg (C00-C14)
3905
3950
3653
3599
3956
3742
3759
3786
7
Húgyhólyag (C67)
2697
3064
2873
2789
3182
3315
3300
3548
8
Vese (C64-C66 és C68)
2282
2492
2399
2402
2735
2728
2814
2885
9
Gyomor (C16)
2501
2672
2442
2243
2559
2437
2433
2298
Összesen:
77541
84144
80745
78014
90879
89993
91089
95034
Összesen (C44 nélkül):
66606
72136
68676
66666
76504
75914
76460
78613
A felfedezett és a Nemzeti Rákregiszternek bejelentett leggyakoribb új rosszindulatú daganatok száma 2007 és 2014 között, férfiak Esetszám
Lokalizáció 2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Bőr egyéb (C44)
4 824
5 334
5 447
5 072
6 382
6392
6693
7360
1
Tüdő (C33-C34)
7086
7587
7160
6634
7341
6929
6731
6979
2
Colorectalis (C18-C21)
5046
5422
5086
5172
5731
5698
5871
5782
3
Prosztata (C61)
3288
3790
3645
3635
4 352
4028
4648
4558
4
Ajak és szájüreg (C00-C14)
2995
2979
2740
2707
2 904
2763
2697
2704
5
Húgyhólyag (C67)
1901
2133
2013
1921
2 157
2277
2256
2411
6
Nyirok- és vérképzőr.(C81-95)
1778
1949
1861
1843
1 980
2248
2145
2183
7
Vese (C64-C66 és C68)
1339
1460
1334
1352
1 562
1618
1609
1680
8
Gyomor (C16)
1445
1518
1385
1243
1 430
1348
1385
1298
10
Gége (C32)
1067
1091
977
1127
1 091
1012
1066
1062
Összesen:
39246
42926
40871
39334
45198
44766
45311
46982
Összesen (C44 nélkül):
34 422
37 592
35 424
34 262
38816
38374
38618
39622
A felfedezett és a Nemzeti Rákregiszternek bejelentett leggyakoribb új rosszindulatú daganatok száma 2007 és 2014 között, nők Esetszám
Lokalizáció 2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Bőr egyéb (C44)
6111
6673
6622
6258
7 993
7687
7936
9061
1
Emlő (C50)
6593
6938
6861
6610
7 767
7733
7775
7880
2
Colorectalis (C18-C21)
4355
4582
4457
4373
4 942
4886
4793
4902
3
Tüdő (C33-C34)
4090
4305
4103
3930
4 606
4404
4573
4675
4
Nyirok- és vérképzőr.(C81-95)
1847
1873
1951
1845
2 066
2229
2142
2177
5
Méhtest (C54-C55)
1272
1365
1378
1299
1 648
1523
1548
1694
6
Petefészek (C56)
1184
1261
1185
1104
1 410
1421
1402
1357
7
Bőr melanoma (C43)
936
1085
1059
1031
1156
1239
1258
1234
8
Méhnyak (C53)
1076
1076
981
932
1 159
1060
1121
1154
9
Gyomor (C16)
1056
1154
1062
1000
1 129
1089
1048
1000
Összesen:
38295
41218
39874
38680
45681
45227
45778
48052
Összesen (C44 nélkül):
32 184
34 544
33 252
32 404
37 688
37540
37842
38991
Magyarországi daganatos halálozási sorrend (KSH 2004-2013) A két nemre együtt Esetszám
Lokalizáció 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
1
Tüdő (C33-C34)
8260
7571
7721
8123
8330
8453
8 648
8533
8896
8591
2
Colorectalis (C18-C21)
4979
4557
4695
4779
4753
4949
4 965
5054
5084
5017
3
Emlő (C50)
2285
2109
2081
2066
2141
2183
2 040
2159
2123
2194
4
Hasnyálmirigy (C25)
1683
1611
1692
1747
1794
1837
1 848
1850
2003
1976
6
Nyirok és vérképző(C81-95)
1971
1695
1639
1695
1732
1665
1 725
1734
1688
1700
5
Gyomor (C16)
1938
1722
1847
1762
1725
1824
1 626
1701
1732
1619
7
Ajak és szájüreg (C00-14)
1690
1567
1585
1581
1651
1521
1 524
1494
1536
1431
8
Prosztata (C61)
1275
1077
1180
1160
1186
1193
1 209
1198
1125
1211
9
Húgyhólyag (C67)
840
775
769
850
831
831
904
923
983
899
10
Vese (C64-C66 és C68)
772
714
764
686
712
709
829
849
784
835
33502
30615
31283
31686
32111
32536
32 460
33274
33224
32748
Összesen:
Magyarországi daganatos halálozási sorrend (KSH 2004-2013) Férfiak Esetszám
Lokalizáció 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
1
Tüdő (C33-C34)
5852
5336
5400
5557
5597
5687
5 741
5558
5763
5418
2
Colorectalis (C18-C21)
2718
2462
2554
2621
2563
2762
2 704
2835
2810
2865
3
Ajak/szájüreg (C00-14)
1416
1298
1339
1292
1364
1245
1 232
1213
1225
1146
4
Prosztata (C61)
1275
1077
1180
1160
1186
1193
1 209
1198
1125
1211
5
Gyomor (C16)
1081
984
1103
1042
981
1002
932
955
1000
942
6
Nyirok- és vérkr. (C81C95)
1026
838
837
835
897
845
891
879
854
854
7
Hasnyálmirigy (C25)
855
808
819
838
899
897
863
942
950
943
8
Húgyhólyag (C67)
589
559
541
588
582
605
630
655
714
637
9
Nyelőcső (C15)
545
495
491
557
496
530
496
467
457
522
Gége (C32)
499
500
482
503
485
498
507
490
484
476
Összesen:*
18842
17134
17614
17760
17899
18283
18279
17815
10
18177 18 032
Magyarországi daganatos halálozási sorrend (KSH 2004-2013) Nők Esetszám
Lokalizáció 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
1
Tüdő (C33-C34)
2408
2235
2321
2566
2733
2766
2 907
2975
3133
3173
2
Colorectalis (C18-C21)
2261
2095
2141
2158
2190
2187
2 261
2219
2274
2242
3
Emlő (C50)
2285
2085
2059
2045
2108
2169
2 011
2138
2096
2167
4
Hasnyálmirigy (C25)
828
803
873
909
895
940
985
908
1053
1033
5
Nyirok és vérkpr. (C81-C95)
945
857
802
860
835
820
834
855
852
831
6
Gyomor (C16)
857
738
744
720
744
822
694
746
732
677
7
Petefészek (C56)
666
612
610
660
687
687
675
700
700
739
8
Epehólyag (C23-C24)
560
467
465
439
428
457
420
428
434
418
9
Méhnyak (C53)
493
416
420
424
418
396
379
414
426
405
Méhtest (C54-C55)
402
375
385
357
234
377
386
436
429
417
14660
13481
13669
13926
14212
14991
14945
14933
10
Összesen:*
14359 14 428
A „rákteher” megoszlása az országok gazdasági fejlettségi szintje szerint
Fejlett
Gyenge és közepes
• tüdő
• gyomor
• emlő
• máj
• prosztata
• ajak-szájüreg
• vastag- és végbél
• méhnyak
Boyle P. The globalisation of cancer. Lancet 368:629-630, 2006.
Magyar daganatos halálozási adatok európai viszonylatban* (férfiak) Lokalizáció
Sorrend 25 ország között
Összes
1.
Ajak-szájüreg, garat
1.
Nyelőcső
1.
Gyomor
1.
Colo-rectalis
3.
Hasnyálmirigy
1.
Gége
1.
Tüdő
1.
Prosztata
10.
Here
2.
Húgyhólyag
7.
Hodgkin-kór
5-6.
Nem-Hodgkin lymphoma
14.
Leukémiák
1.
* Levy F, et al. Cancer 15:2843-2850, 2004.
Férfi daganatos halálozás tendenciái Európában 1955-2019
Női daganatos halálozás tendenciái Közép-Európában 1955-2019 All cancers - Females - Former Comecon - ASR Actual
Forecast
160 140
100 80 60 40 20 0
19 56 -6 0 19 60 -6 19 4 65 -6 9 19 70 -7 19 4 75 -7 9 19 80 -8 19 4 85 -8 9 19 90 -9 19 4 95 -9 9 20 00 -0 20 4 05 -0 9 20 10 -1 20 4 15 -1 9 20 20 -2 4
ASR(W)
120 Bulgaria Czech/Slovak Hungary Poland Romania
Nemzeti Rák Kontrol Program (NRKP) definíciója
Össztársadalmi szinten szervezett, nemzeti (állami) egészségügyi program, aminek célja a daganatos megbetegedések gyakoriságának és halálozásának csökkentése és a daganatos betegek életminőségének javítása tudományos bizonyítékokra alapozott stratégiák bevezetésével és a rendelkezésre álló erőforrások optimális felhasználásával a megelőzés, a korai felismerés, a kezelés és rehabilitáció területein.
20
Magyar Nemzeti Rákkontrol Program (MNRKP; 1993-) Tartalma (WHO ajánlások): elsődleges megelőzés (primer prevenció) rákszűrés (szekunder prevenció) korai felismerés
terápia rehabilitáció palliáció – hospice
oktatás PR aktivitás társadalmi edukáció
nemzeti onkológiai struktúra indikátorok, monitorizálás
Primer prevenció Karcinogén faktorok elimininálása, csökkentése DOHÁNYZÁS: tüdő, szájüreg, gége, nyelőcső, gyomor, hólyag, méhnyak • törvényhozás – Dohányzás ellenes törvény (2012) • társadalmi egészségügyi programok
Elhízás: nyelőcső, vastag- és végbél, emlő, méhtest, vese • •
diéta: „chips adó” (2012) alkohol & dohányterméke adójának emelése (2013, 2015)
Testmozgás: nemzeti egészségügyi program – kötelező napi iskolai tornaóra, tornateremépítési program (2012-) Foglalkozási – környezeti ártalmak • • fizikai ágensek: ionizáló sugárzások, napsugárzás (szolárium!) • kémiai ágensek: több száz! • biológiai ágensek: • HPV
– vakcináció (államilag finanszírozott program; 2014-) 22
Korai felismerés és szűrés Szűrés: tünet- és panaszmentes rizikócsoportok Korai felismerés: szimptómás betegegek Korai felismerés: • Hatásos kezelés lehetősége • Realitás: emlő, méhnyak, szájüreg, garat-gége, vastag- és végbél, prosztata, bőr
Populáció szintű szűrés feltételei: • vizsgáló módszer bizonyított hatásossága (specificitás, szenzitivitás) • feltételek megléte (módszer, képzett személyzet, berendezések) • célpopuláció elérhetősége (részvételi arány biztosítása) • kiszűrt betegek kuratív kezeléséhez szükséges módszerek megléte • finanszírozás biztosított • lokalizációk: • emlő, méhnyak, vastag- és végbél (US Task Force, European Code Against Cancer)
• szájüreg, prosztata, bőr (Magyarországon megfontolandó)
Ajánlások a különböző daganatok korai felismerésére és szűrésére Daganattípus
Korai felismerés
Szűrés
Emlő
+
+
Méhnyak
+
+
Colo-rectalis
+
+ (még nem)
Szájüreg
+
+ (még nem)
Nasopharynx
+
-
Gége
+
-
Tüdő
+
-
Nyelőcső
+
-
Gyomor
+
-
Melanoma
+
-
Egyéb bőr
+
-
Petefészek
+
-
Húgyhólyag
+
-
Prosztata
+
-
Retinoblastoma
+
-
Here
+
-
Szekunder prevenció - Szűrés Méhnyak:
citológia bevezetése (Kellner, OOI, 1950-) citológiai hálózat (Kellner, Döbrössy, OOI, 1960-) Szervezett citológiai méhnyakrák szűrés (Döbrössy, Bodó, OOI, 1970-)
Emlő:
Népegészségügyi Program (Kertai – 1994, 2001, 2002) MNRKP (Kásler, OOI, 1993) Népegészségügyi Program, model szűrés (Kertai – 1994, 2001, 2002) Országos mammográfiás szűrési program bevezetése (2002-) 45-65 év között kétévente meghívó mammográfiás szűrésre
Colo-rectalis: MNRKP (Kásler, OOI, 1993) Népegészségügyi Program (Kertai – 1994, 2001, 2002) Model szűrések (folyamatban) Metodikai viták késleltetik bevezetését (occult bélvérzés vs kolonoszkópia)
Szájüreg (?): Metodika (Kásler, Bögi, Bánóczi, Remenár, Sonkodi) Konszenzus konferencia (2001-2002) Szűrési modell programok (2007- Döbrössy et al.)
Mammográfiás szűrés harmadik szűrési ciklus (2006-2007) • Meghívottak: 925.036 • Megjelentek: 428.151 – Részvételi arány: • Visszahívottak: 23.477 • Visszajöttek: 21.743 – Megjelenési arány: • Operáltak: 1.503 – Benignus: 379 – Malignus: 1.124 • DCIS: 131 • 15 mm alatt: 545 Boncz I. és mtsai: Magyar Onkológia 2013;57:140-146.
46,3%
92,6%
74,8% 11,7% 48,5%
Népegészségügyi méhnyak-szűrés
1981. a méhnyakszűrés kiemelt egészségügyi feladat
2003. szeptembere A népegészségügyi méhnyak-szűrés megindulása Fokozott kiterjesztése
2 millió meghívólevél Megjelenés: 96.000 nő (5%) Megyénkénti szórás: 2,26-18,26%
(Kovács A . és mtsai: Orv Hetil 148:879-885, 2007.)
Colorectalis carcinomák szűrésének stratégiája
(1) Széklet vértartalma
(2) Colonoscopia tumor lokalizálása biopsia polyp eltávolítása
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!
