A GYOMOR DAGANATOS MEGBETEGEDÉSEI • DR. LÉNÁRT ZSUZSANNA • SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM • I.SZ. BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA
A GYOMOR JÓINDULATÚ DAGANATAI • ("protrudáló gyomorlaesiók", " gyomorpolypusok") eredetük szerint három csoportba oszthatjuk: • hámeredetû (epithelialis) polypok, • nem hámeredetû (mesenchymalis) polypok. • a generalizált polyposis syndromák gyomorban manifesztálódó részjelenségei. •
A GYOMOR JÓINDULATÚ DAGANATAI • TÜNETEK összefüggenek a tumor nagyságával, elhelyezkedésével és szövettani jellemzőivel (fájdalom és vérzés) • DIAGNÓZIS: endoscopia és biopsia • TERÁPIA: in toto eltávolítás
EPITHELIÁLIS EREDETŰ POLYPUSOK • VALÓDI ADENOMÁK (nyelesek vagy sessilisek, premalignus állapot) • HYPERPLASTICUS POLYPOK • GYOMOR CYSTÁS POLYPOSISA • HETEROTÓPIÁK (PL. EKTÓPIÁS PANCREAS)
NEM EPITHELIÁLIS EREDETŰ GYOMOR POLYPUSOK • LEIOMYOMA (leggyakoribb simaizom eredetű jóindulatú daganat) • LEIOMYOBLASTOMA (nagyobb malignitási hajlam) • NEUROGÉN EREDETŰ TUMOROK (schwannoma és neurofibroma) • VASCULARIS EREDETŰ TUMOROK • LIPOMÁK • FIBROMÁK
GENERALIZÁLT POLYPOSIS SY. • JUVENILIS POLYPOSIS (hamartomatosus polypok a vastagbél mellett a vékonybelekben és a gyomorban, nem malignus) • Peutz-Jeghers sy.: eltávolításuk indokolt, malignizálódhat. • Gardner sy.: precancerosis, gyomorban solitaer vagy többszörös hamartomák • Cronkhite-Canada sy.: ritka, kicsiny nyáktermelő sejtek, cysták a polypusban
A gyomorrák előfordulása • A colorectalis rákok mögött a második leggyakoribb GI. rák, 800.000 új eset fordul elő évente a világon • A ffi-nő arány 2:1, gyakoriság csúcs 50 év felett • Mortalitás M.o.-n férfiak: 30/100.000 lakos • nők: 20/100.000 lakos • Évente átlagosan 2500 beteg hal meg gyomor cc. Következtében • Öt éves túlélés: I. st. 82.9%, IV. st. 3.3%
Gyomorrák hajlamosító tényezői • • • • • • •
Helicobacter pylori infekció atrophiás gastritis intestinális metaplásia anaemia perniciosa Billroth-II. resectio utáni állapot genetikai hajlamosító tényezők a gyomor valódi adenomái
A GYOMOR CC. TÜNETEI • Nem jellegzetes, bizonytalan tünetek • Fogyás, húsundor, hányinger, epigastriális nyomásérzékenység, fáradékonyság, subfebrilitás, vérszegénység. • Előrehaladott formában tapintható epigastrialis tumor • Áttétképződés jelei: ascites, hepatomegalia, Virchow-féle ny.cs. • Gyomorvérzés, pylorus stenosis, tumoros cachexia
LABORATORIUMI VIZSGÁLATOK • • • • • •
Vashiányos anaemia Széklet occult vér pozitivitás Tumor markerek: CA 72-4 szenzitivitás 50% CA19-9 és CEA szenzitivitás 50% alatt Szűrővizsgálatra nem alkalmas, a posztoperatív követésben van szerepe
DIAGNOSZTIKUS VIZSGÁLATOK • • • • • •
Gastroscpia multiplex biopsiával Endosonográfia Hasi UH Hasi CT Mellkas RTG Esetleg gyomor RTG
DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKA • Fekélybetegség • Refluxbetegség • Epeutak, a máj és a hasnyálmirigy megbetegedései • Funkcionális gyomor panaszok
A GYOMORRÁKOK PATHOLÓGIAI BEOSZTÁSA LAUREN SZERINT (1965)
• Intestinális típusú cc. (idősebb betegeken gyakoribb, atrophiás gastritis jelenlétéhez kötődik, gyakran polypoid, jól körülhatárolt) • Diffúz típusú cc. (fiatalabb betegekben fordul elő, előzményként az atrophiás gastritis nem jellemző, infiltratív növekedés, előrehaladott stádiumban linitis plastica) • Kevert típus
A gyomor cc. szövettani típusai Adenocc. » » » »
papilláris - jól differenciált tubuláris - közepesen differenciált mucinosus - rosszul differenciált pecsétgyűrűsejtes rák
2. Adenosquamosus cc. 3. Laphámrák 4. Differenciálatlan cc. Diff. fokozatok: G1- magasan, G2-közepesen, G3-kevéssé, G4-nem differenciált
Bormann-féle klasszifikációs rendszer: I. típus:
"polypoid": nem kifekélyesedő, exophyticus, a lumenbe növekedő, polypoid tumor.
II. típus:
"ulcerating": kifekélyesedő tumor, körülírt, jól meghatározott széllel és centrális kráterrel (malignus fekély)
III. típus: "ulcerating-infiltrating": kevésbé körülírt, felhányt szélű, kifekélyesedő, infiltrálótumor (csészealjtumor
IV. típus "infiltrating": diffúz infiltratív tumor (pl. linitis plastica)
DAGANATOS ÁTTÉTEK KIALAKULÁSA • LYMPHOGEN • I., közvetlenül a nagy- és kisgörbület menti nyirokcsomókba • II., a truncus coeliacus melleti ny.cs.-kba • III., a paraaorticus és mesenteriális ny.cs-ba. • HAEMATOGEN (máj, tüdő, csont, agy) • PER CONTINUITATEM (oesoph. duod., colon, pancreas) • PER CONTIGUITATEM (carcinosis peritonei) • SEJTLEVÁLÁSOS ÁTTÉTKÉPZ. KRUKENBERG tu.
TNM beosztás ( UICC 1987) • • • • •
Tis – cc. in situ T1 – a tu a mucosára vagy a submucosára T2 – a tu. a musc. propr. v. a subserosára T3 – a tu. ráterjed a serosára T4 – a tu beszűri a környező szerveket
• • • •
N0 – nincs regionalis ny.cs. met. N1 – áttét az 1-6 ny.cs.-kban N2 - áttét a 7-15 ny.cs.-kban N3 - áttét több mint 15 regionalis ny.cs.-ban
A GYOMOR CC. STÁDIUM SZERINTI BEOSZTÁSA • • • • • • •
ST. 0: Tis.N0M0 ST. 1a: T1N0M0 ST. 1b: T1-2N0-1M0 ST. II: T1-2-3N0-1-2M0 ST.IIIa: T2-3-4N0-1-2M0 ST.III.b: T3N2M0 ST.IV: T1-4N1-2-3M0-1
Korai gyomorrák: az invazív tumor csak a mucosát és a submucosát szűri be, a musc. propria határát nem lépi át. Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) osztályozása: I. típus: II. típus:
polypoid ("protruded") forma "superficial"
IIa. típus: kiemelkedő ("elevated") forma IIb. típus: sima ("flat") forma IIc. típus: besüppedt ("depressed") forma III. típus:
kivájt ("excavated") forma
Kombinációs formák: IIc+III és III+IIc
A GYOMORRÁK KEZELÉSE • Műtéti kezelés: resectio vagy total gastrectomia és regionális nyirokcsomó dissectió. • Sugár terápia • Kemoterápia • Adjuváns és neoadjuváns kemoradioterápia
R klasszifikáció (UICC 1987) • R0 – sebész és pathológus szerint daganat nem maradt vissza. • R1 – a daganat resecabilis, de a resectiós vonalban tu. mutatható ki. • R2 – ha látható daganat marad vissza
ÉRVEK ÉS ELLENÉRVEK AZ ADJUVÁNS ÉS NEOADJUVÁNS KEZELÉSRE VONATKOZÓAN • A beteg sorsát a loco-regionalis kiújulás pecsételi meg, még R0 resectio után is 41% • A sebészi radikalitás bizonyos mértéken túl nem fokozható (D1, D2 ny.cs. dissectio?) • Legmagasabb válaszadási ráta 45% (epirubicin, cisplatin, fluorouracil-ECF séma) • II-III. fázis oxaliplatin, irinotecan, capecitabine, docetaxel • Immunoterápia, intraperitonealis kezelés, IORT De! • Mortalitás, morbiditás, cost és benefit!
A Gastroint. Cancer Disease Site Group (Kanada) ajánlása az adjuváns terápiára vonatkozóan • T1-4, N0-2, M0, ha R0 resectio történt, • 5-FU és leucovorin +45 Gy sugárdózis • Ny.cs. negatív és a musc. propriát nem érintő tu.-k esetén nincs evidencia • Nem bizonyított: a neoadjuváns th.bármely formája, • adjuváns besugárzás önmagában, immunterápia • (C.C. Earle et al. Can J Surg 2002, 45: 438-46
Új diagnosztikus és terápiás lehetőségek • • • •
Nagyító endoszkópia Chromoendoscopia Endosonographia (EUS) 3D MR a TNM stádium meghatározára
• Endoscopos mucosectomia • Laparoscopos-endoscopos beavatkozások
A GYOMOR EGYÉB MALIGNUS DAGANATAI • • • • •
LYMPHOMA LEIOMYOSARCOMA A gyomor simaizom daganatok 20%-ában CARCINOID A gastrointestinális rendszer carcinoid tumorainak 2-3%-a • METASTATICUS TUMOROK • Emlőrák, bronchus daganat, malignus melanoma
A MALT Lymphoma kezelése • A MALT lymphomát 1983-ban írta le Isaacson és Wright • Extranodális B-sejt típusú alacsony malignitású lymphoma. • I-II st. 2975-4000 cGy és/vagy műtét • III-IV st. CHOP, CVP,Fludarabin • Hitchcock et al.: Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002, 52(4): 1058-66
Gastrointestinalis stromalis tumorok (GIST) kezelése • • • •
A mesenchymális daganatok közé tartozik Gyakran resecálhatatlan vagy metastaticus állapotban kerül felismerésre A konvencionális chemotherápiára rezisztens esetek várható túlélése 9-20 hó. • Imitinab mesylate 400-600mg (szelektív tyrosine kinase inhibitor) rendkívül hatásos • Demetri GD. et al: N Engl J Med 2002, 347(7):472-480
Következtetések • A korai rákok aránya anyagunkban változatlanul kb. 20%, alig fele a nemzetközileg elfogadott átlagnak. • Ugyanakkor a IV. stádiumba tartozott az összes eset 40%-a. • A veszélyeztetett betegcsoportok azonosításával és szűrésével ezen a kedvezőtlen trenden kell változtatnunk.
