28. A nyelőcső és a gyomor betegségei A NYELŐCSŐ BETEGSÉGEI OESOPHAGUS ATRESIA ÉS OESOPHAGOTRACHEALIS FISTULA Számos variánsa lehet; a leggyakoribb: a felső szegmentum vakon végződik, és fisztula van az alsó szegmentum és a trachea között. Halál: aspirációs pneumónia miatt. A rövid atresia operálható. CONGENITALIS HERNIA DIAPHRAGMATICA A rekeszizom posterolateralis része hiányzik. → A mellűrbe hasi szervek jutnak. → Nem tud a tüdő fejlődni. Születés után dyspnoe és cyanosis tüdő hypoplasia miatt. Nagy defektus: halálos. HIATUS HERNIA A rekeszizom hiatus oesophageusa kitágul és a gyomor a mellüregbe türemkedik. Csuszamlásos rekeszsérv - 90%: a gastrooesophagealis junctio a mellüregbe csúszik; Paraoesophagealis rekeszsérv - 10%: a gyomor körülírt része jelenik meg a mellüregben. Tünetek - panaszok: Lehet tünetmentes, okozhat gyomorégést, dysphagiát (nyelési nehezítettség), és/vagy fájdalmat nyeléskor. ACHALASIA Elernyedési zavar, 3 komponenssel: 1) A perisztaltika zavara 2) Nyeléskor az alsó oesophagealis sphincter (lower esophageal sphincter / LES) csak részben lazul el 3) A LES nyugalmi tónusa fokozott. OK: Primer (nem ismert) vagy Secunder: pl. Chagas kór (Trypanosoma cruzi); hegesedés; autonom neuropathia (diabetes). Következmény: 1) Étel visszaáramlás (esti) → aspiratio; 2) a LES felett az oesophagus kitágul (megaoesophagus), a nyálkahártyában gyulladás, kifekélyesedés, majd fibrotikus vastagodás jöhet létre, 3) kialakulhat dysplasia vagy invasív tumor. DIVERTICULUM Az oesophagus körülírt kiboltosulása Pathogenesis: Tractiós d. (heges adhaesio kívülről kihúzza ); Pulsiós d. (megnövekedett luminalis nyomás belülről kinyomja). Elhelyezkedés: 1) Felső oesophagus / alsó pharynx: Zenker-féle (pulsiós) d.; 2) Középső oesophagus: tractiós d., pl. tbc miatt heges nycs; 3) Alsó oesophagus (epiphrenicus d.): pulsiós d. hiatus hernia, gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) vagy achalasia kapcsán. Szövődmények: Több cm-es tasak képződik, ételdarabok rekednek meg benne → alvás közben regurgitálnak → aspiratio (pneumonia) LACERATIOK / MALLORY-WEISS SYNDROMA Hosszanti berepedések az oesophagogastricus junctióban. Erőlködő hányás váltja ki, leggyakrabban idűlt alkohollistáknál. Szövődmény: vérzés (enyhe → fatális). Ha a beteg túléli teljes gyógyulás. NYELŐCSŐ VARIXOK 1
28. A nyelőcső és a gyomor betegségei OK: Portalis hypertension. Kanyargós, tág submucosus venák a distalis nyelőcső-ben (a gyomor felső részében). Postmortem ellapul. Repedés → jelentős vérzés, haematemesis, vérzéses shock, elvérzés. OESOPHAGITIS Etiológia: - Gyomornedv reflux a LES elégtelensége miatt - igen gyakori (GERD: gastro-esophagealis reflux disease) - Irritáció: mechanikus (gyomorszonda elhúzódóan); alkohol; maró savak és lúgok; dohányzás; uraemia - Leukaemiás, lymphomás / AIDS-es betegekben: herpes simplex, cytomegalovírus vagy Candida fertőzés. GERD következményei: 1) Nyh károsodás → súlyos heveny gyulladás, necrosis, kifekélyesedés → granulációs szövet → hegesedés, oesophagus stenosis. 2) Reflux oesophagitis: a laphám helyén hengerhám metaplasia - gastricus v. intestinalis: Barrett oesophagus, ebben: emésztéses fekély keletkezhet; dysplasia → invasiv adenocc, ha a gyulladás éveken át fennáll. DAGANATOK A jóindulatúak ritkák, közöttük a leiomyoma a leggyakoribb. Rosszindulatúak LAPHÁMRÁK
többnyire >50 év férfiakban
Etiológia: EU: dohányzás és alkoholfogyasztás; Kína: A, B, C vitamin és nyomelem (Zn, Mo) hiány és/vagy gombával szennyezett élelem és/vagy nitritek, ill. nitrózaminok az élelemben; HPV Dysplasiával kezdődik → cc in situ → invazív cc. A hosszirányba és a mélybe terjedést elősegíti a submucosa gazdag nyirokérhálózata. Lokalizáció:
20% felső harmad;
50% középső harmad; 30% alsó harmad.
Makro: 1) polypoid (exophyticus);2) lapos, diffúzan infiltráló 3) kifekélyesedő-alávájt. Mikro: (kp. differenciált) laphámrák. Metastasisok: Nycs áttétek: felső harmad: nyaki nycs-k; középső harmad: mediastinalis, paratrachealis, tracheobronchialis nycsk; alsó harmad: a gyomorkörnyéki és a tr. coeliacus melletti nycs-k. Haematogen áttétek: tüdőben. Klinikum: Lappangó kezdet, majd fokozódó dysphagia.
2
28. A nyelőcső és a gyomor betegségei Szövődmények: 1) rákos oesophagotrachealis fistula, 2) aspiratiós pneumonia, 3) sepsis, 4) ráterjed a mediastinumra, 5) vérzés, 6) nagymérvű fogyás. Ha a sebészi eltávolítás időpontjában már van nycs áttét, az 5 éves túlélés 5%. ADENOCARCINOMA Barrett oesophagus talaján → dysplasia. Ráterjed a cardiára. Makro: 1) exophyticus; 2) lapos, diffúzan infiltráló; 3) kifekélyesedő-alávájt. Mikro: nyáktermelő adenocc. A laphámrákhoz hasonló, igen rossz kórlefolyás
A GYOMOR BETEGSÉGEI A mucosa védelmében szerepet játszó főbb tényezők: 1. pH, sav / bikarbonát szekréció 2. Epitheliális barrier, felszíni nyák, glycocalyx 3. Mucosalis véráram 4. Prosztaglandinok 5. Idegi és humoralis komponensek GASTRITIS 1. Akut és /vagy chronicus 2. Lokalizáció (antrum, corpus, pan-) 3. Ok (A, B, C) (A - autoimmun, B – bakterális, C – kémiai/chemical ) 4. Súlyosság (enyhe, mérséklet, kifejezett) HEVENY VÉRZÉSES EROSIV GASTRITIS / EROSIO •
Gyakori
Okai (a nyh heveny károsodását kiváltó tényezők): 1) alkoholfogyasztás; 2) nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek (NSAID; pl. aszpirin); 3) szteroid-szedés; 4) kemoterápia; 5) uraemia; 6) heveny Helicobacter pylori fertőzés; 7) ischaemia, sokk; 8) stressz-állapotok: súlyos égés, polytraumatisatio, nagy műtét, hypothermia. Makro: Vérbő nyh, pontszerű vérzésekkel; számos erosio (a muscularis mucosae-t meg nem haladó nyh hiány). Erosio → akut fekélybe mehet át. 3
28. A nyelőcső és a gyomor betegségei FM: Ritkán vesznek biopsziát. A lamina propriában vizenyő, vérbőség; az erosio alapján fibrinkiválás, neutrophil beszűrődés. Kórlefolyás: Lehet tünetmentes. Epigastrialis fájdalom, émelygés, hányás. Általában gyógyul (restitutio ad integrum).Szövődmény: Okozhat súlyos vérzést → haematemesis, melaena, vérzéses sokk. A klinikai és pathologiai kép kontinuumot alkot a banálistól a fatálisig. CHRONICUS GASTRITIS B: Helicobacter pylori asszociált gastritis: igen gyakori A: Autoimmun atrophiás gastritis: ritka (corpus) C: Reaktív (kémiai) gastritis: gyakori Makroszkópia (endoszkópia): hyperaemia (gyulladt) Mikroszkópos morfológia szempontjából B és A típusok között több átfedés, de különbségek is vannak. 1) ly-k, plazmasejtek szűrik be a lamina propriát; 2) NGr-k lehetnek a mirigyhámsejtek és a felszíni hámsejtek között: chronicus aktív gyulladás; 3) A gyulladás a mirigyek pusztulásához és a nyh elvékonyodásához vezet: atrophiás gastritis Érintheti az antrumot, a corpust vagy a gyomor egészét. 4) Jelentkezhet intestinalis metaplasia: a mirigyhám helyén kefeszegélyes hengerhámsejtek, valamint kehelysejtek. Inkomplett v. komplett típusú metaplasia a nyáktermelés jellege alapján. Vastagbél típusú mucin megjelenése a carcinoma rizikóját fokozza.5) A hámban dysplasia alakulhat ki → invazív cc 6) Nyálkahártya asszociált nyirokszövet (MALT). Helicobacter pylori A H. pylori Gram negatív baktérium, amely a gyomorban és a duodenumban (gastrikus heterotopia) lehet. Eredeti neve Campylobacter pylori(dis), új neve a helikális alak miatt H. pylori. A világ lakosságának több, mint 50% -a érintett. Az infectio gyakoribb a fejlődő országokban. A baktérium jelenléte már gyermekkorban megfigyelhető. A kórokozók a hámsejtek felszínén élnek, intestinalis metaplasiás területeken nem telepszenek meg (nincs savas környezet). Kifejezett gyulladásos reakció → hámkárosodás. Citokinek (interleukinek) – Neutrophil gr-k VacA (vacuolisaló toxin) CagA (cytotoxin asszociált gén A) – hámkárosodás Ureázt termel → ammónia és CO2 képződik, lokálisan pufferolja a gyomorsósavat, (baktérium nem pusztul el) Klinikopathológiai variánsok: Antralis gastritis, nagy mennyiségű HCl képződik → gyakori a duodenalis emésztéses fekély Pangastritis (multifocalis atrophiás gastritis), gyomorsósav termelés nem fokozódik. → adenocc ventriculi kockázata nő. 4
28. A nyelőcső és a gyomor betegségei AUTOIMMUN ATROPHIÁS GASTRITIS (A típus) Ritka Autoantitestek a corpus mirigyek parietális sejtjei ellen. Kísérhet más autoimmun betegséget vagy izolált elváltozás lehet. Az elváltozások a corpusban jelentkeznek → a lamina propria idült gyulladása, a mirigyek elpusztulnak: atrophia, intestinalis metaplasia. Következmények: - csökkent savsecretio: hypochlohydria, achlorhydria, hypergastrinaemia - intrinsic faktor hiány - B12 felszívódás zavart, anaemia perniciosa - Gyakoribb az adenocc ventriculi REACTIV / KÉMIAI GASTRITIS (C típus) Gyakori Epés duodénum nedv visszaáramlása különösen Billroth II szerinti gyomorcsonkolás után; hosszú ideig szedett NSAID. Hisztológia: 1) foveolaris hyperplasia, 2) tág vérbő capillarisok, 3) lamina propria vizenyő, 4) benne simaizom-nyalábok, 5) nincs jelentős mérvű lobsejtes beszűrődés. IDÜLT GASTRITIS – Klinikum: Többnyire tünetmentes vagy epigastrialis fájdalom, hasi discomfort, (Atípus: anaemia perniciosa) IDÜLT GYOMORFEKÉLY / FEKÉLYBETEGSÉG Patogenezis: •
Sósav + pepszin / ennek ellenállni nem tudó nyhártya
•
HP- gastritis az esetek 70%-ában fennáll (duodenalis fekélyek >90%-ában). A HP ureáz, ill. proteáz termelése: (ammónia, ill. lebontódik a gyomornyák) → károsodik a nyák-bikarbonát védőgát → a nyh a sav - pepsin hatásnak nem tud ellenállni → emésztéses fekély
Egyéb ulcerogén hatások: 1) dohányzás; 2) szteroidok vagy NSAID-ok szedése; 3) duodenogastrikus reflux; 4) személyiség, lelki terhelés; 5) hypergastrinaemia (Zollinger-Ellison syndroma : gastrinoma mellett kialakuló multiplex fekélyek). Localisatio: (1&2: az esetek 98%-a) 1) a duodenumban postpyloricusan (anterior vagy posterior falon); 2) a gyomorban, főleg az antrumban (kis görbületen); 3) Barrett nyh-ban; 4) gastrojejunostomia szélein; 5) ectopiás gyomor nyálkahártyát tartalmazó Meckel diverticulumban Makro: Ált. solitaer, kerek, éles szélű fekély (ulcus chronicum pepticum rotundum). Átmérő: 1-2.5 cm; >4 cm ritka. Körülötte a nyh csillag alakban redőzött.
5
28. A nyelőcső és a gyomor betegségei FM: Definíció alapján a nyh-t meghaladó, annál mélyebbre terjedő elváltozás. 4 réteg, lumen felől kezdve: 1) sejttörmelék és NGr-k; 2) fibrinoid necrosis; 3) lobos granulatiós szövet; 4) hegszövet (obliterativ endarteritis a muralis artériákban). Gyógyulás: a defektusra hám kúszik, az izom helyén hegszövet. Szövődmények: 1) Az erodálódott erekből vérzés; 2) Átfúródik – perforál → peritonitis; 3) Szomszédos szervbe penetrál 4) Pylorus stenosis → nagyfokú hegesedés → gyomortágulat; 5) Malignizálódik. ( Duodenalis fekély: nem malignizálódik) IDÜLT PEPTIKUS FEKÉLY A DUODÉNUMBAN Pathogenesis: Gyomor HCl ↑; HP- gastritis társul hozzá >90%-ban. (Nem tudni, hogy a H. pylori fertőzés miként serkenti a duodenalis ulcerogenesist.) Morfológia: A gyomorfekélyével egyező. Általában 1 cm átmérőjű. A pylorus utáni első 2 cm-es szakaszon az elülső vagy a hátulsó falon. Szövődmények: 1) A pancreasba fúródik (penetráció) és 2) arrodálhatja az a. pancreaticoduodenalis superior egyik ágát → vérzéses shock, elvérzés; 3) Perforatio → peritonitis. Gyógyulás: hámosodás, diverticulum képződése. Nem malignizálódik. HEVENY FEKÉLYEK Etiológia (részleges átfedés az acut gastritisé-vel; annál súlyosabb: nyh egészét érintő hiány) Stressz (stressz ulcus): 1) súlyos trauma, műtéti megterhelés, sepsis, sokk 2) gyomornyh károsító gyógyszerek (NSAID, szteroid); 3) égés (Curling-fekély); 4) agyi trauma, műtét, agyvérzés (Cushingfekély). Patogenezis:
NSAID: prosztaglandin szintézis gátlása (csökkent nyh védelem) Agynyomás fokozódás: vagus hatás → savhypersecretio Csökkent nyh vérkeringés: (sokkban) (csökkent nyh védelem)
Gyógyulás: általában nyom nélkül, ha az alapbetegségből a beteg felépül. Szövődmények: Vérzés (haematemesis, melaena, haemorrhagiás sokk, elvérzés); perfoáció (ritka). Nem precursora a chronicus fekélynek. A GYOMOR DAGANATAI JÓINDULATÚ - POLYPOK (NYH DAGANATOK) Kb 80-85% - hyperplasticus polyp. Nem-daganatos, reaktív szövetszaporulat. Leggyakrabban idült gastritisben látni. Makro: kicsiny, sessilis, gyakran többes, jobbára az antrumban. FM: foveolaris hámsejt proliferáció és cysticusan tágult mirigyek, a lamina propria vizenyős, lobsejtekkel beszűrt
6
28. A nyelőcső és a gyomor betegségei 10% Fundus mirigy polyp. Corpus típusú mirigyekből álló, cysticusan tágult mirigyeket is tartalmazó apró polypok. 5-10% - Adenoma. Valódi daganatok. Makro: sessilis v pedunculalt, solitaer. Néhány cm-re is megnőhet, főként az antrumban fordul elő. FM: dysplasia - malignus átalakulás Gastrointestinalis stromalis tumor (GIST) Szöveti jegyek alapján lehet várhatóan benignus viselkedésű – később tárgyalva Egyéb mesenchymalis daganatok
Leiomyoma, schwannoma, neurofibroma, lipoma – Ritkák.
ROSSZINDULATÚ DAGANATOK Carcinoma 90 % - Lymphoma 5 % - Carcinoid 3 % - Sarcoma 2 % Egyéb ritka ADENOCARCINOMA Igen gyakori egyes országokban. Japánban, Kínában, Kolumbiában, Oroszországban, Portugáliában, Finnországban. Gyomorrák típusai:
Lauren szerinti osztályozás:
- diffúz (infiltratív)
Az intestinalis gyomorrák rizikótényezői: •
- Környezeti hatások
1) H. pylori – gastritis (pangastritis); 2) Nitrittel kontaminálódott ivóvíz és táplálék 3) Füstöléssel és sózással tartósított élelem 4) Savanyított vagy chilis étel fogyasztása; 5) Ételeket szennyező carcinogén gombák. •
- Rákelőző állapotok (beteget érintő faktorok)
1) Intestinalis metaplasiás idült autoimmun gastritis; 2) Részleges gyomorcsonkolás utáni epés reflux; 3) Adenoma ventriculi. •
- Örökletes tényezők
1) A-vércsoport mellett valamivel gyakoribb. 2) Onkogének – nem minden tumornál (HER-2, Beta-catenin, APC) A diffúz típusú gyomorrák kockázati tényezői nem ismertek pontosan. E-cadherin génje (CDH1) csírasejtes mutációja: Herediter diffúz gyomorrák syndroma (ritka). EBV (gyomorrákok kb 10%-ában); ált. diffúz típusúak, ly-gazdag stroma. MAKRO Localisatio:
50-60 % - antrumban, a kisgörbület mentén; 25 % - cardiában.
Megjelenési formái:
1) Polypoid, fungosus (exophyticus);
7
28. A nyelőcső és a gyomor betegségei 2) Infiltratív: lapos v. besüppedt (nem látszik egyértelműen a tumor, rigiditás). Linitis plastica: a gyomor nagy részét érintő infiltratív tumor, 3) kifekélyesedő, alávájt. INTESTINALIS ADENOCARCINOMA: Szövetileg hasonlít a vastagbél adenocc-ra. Az expanzív carcinomák, általában ilyenek. Intestinalis metaplasiával vagy adenomával összefüggésben alakul ki. Jobb kórjóslat, mint diffúz típusnál DIFFÚZ ADENOCARCINOMA: A foveolaris, nyáktermelő sejtekből származó tumor. A nyh-át és a gyomorfalat magányosan v. kis csoportokban diffusan szűri be. A nyáktermelés a tu sejtek pecsétgyűrű alakját eredményezheti: cc sigillocellulare. A tu sejtek gyakran desmoplasticus reakciót hoznak létre → csőgyomor (linitis plastica). Általában infiltratív carcinoma. Rossz kórjóslatú. Terjedés: 1) Ráterjed a serosára; közvetlen terjedés révén a duodénumra, a pancreasra, a retroperitoneumra; 2) Transcoelomás terjedés: carcinosis peritonei; 3) Nycs áttétek a regionális nycs-kban, + Virchow - mirigy: supraclavicularis nycs áttét; 4) Retrográd lymphaticus (korábban trascoelomás, transperitonealis metastasisnak tartott) Krukenberg tumor: pecsétgyűrűsejtes cc kétoldali petefészek áttéte 5) Áttétek véráram útján: máj → majd a tüdő. Staging: •
Korai gyomorrák: a submucosáig terjed, nycs áttéttel vagy nycs áttét nélkül. Ötéves túlélés: 80-90 %
•
Előrehaladott gyomorrák: a tunica muscularisba, v. azon túl terjed. Ötéves túlélés: 10 %
GIST Ritka, potenciálisan malignus vagy malignus tu (méret, mitózisok, localisatio alapján). Gastrointestinalis tractus több részén lehet. Aktiváló mutációk a c-kit vagy PDGFR-A Tyr-kinázokban. Makró: Ált. körülírt, intramuralis tu-k. FM: Orsósejtek és/vagy teltebb epitheloid sejtek. A legtöbb ckit (CD117) pozitív. Tyr-kináz gátlókkal célzott kezelés lehetséges.
8
