Deel 1: Kindermishandeling

INTRAFAMILAAL GEWELD: AANZET TOT EEN RICHTLIJN VOOR HUISARTSEN EN PERSONEEL OP SPOEDGEVALLENDIENSTEN

Deel 1: Kindermishandeling

Auteurs : PAS Léo SALIEZ Vinciane AERTSSEN Erna CARIS ALIAS REYNDERS Rita LECONTE Sophie

Onderzoeksgroep:

SSMG: Offermans A-M, Paulus D., Vanhalewyn M., Vermeiren E., Lacroix S. WVVH: Caris alias Reynders R, Dedeken L, Boffin N, Ceulemans L Dr J Marchand, Professor Fernand Geubelle, geraadpleegde experten

Met dank aan mevr. Reine Vanderlinden, dr. Thérèse Delattre, Prof. Fernanad Geubelle, dr. Pierre Rousseau, dr. Fiasse en dr. Emmanuel de Becker, dr Johan Marchand die als expert bereid waren het vorige document te herlezen en becommentarieerden. Met dank ook voor de vele reacties per postenquête. Uiteraard blijft de verantwoordelijkheid volledig bij de auteurs van deze gids.

1 1

Inhoudstafel 1/INLEIDING........................................................................................................................................................ 3 2/ WAT VERSTAAN WE ONDER KINDERMISHANDELING? .................................................................. 3 VORMEN VAN KINDERMISHANDELING: ................................................................................................................ 3 PREVALENTIE ...................................................................................................................................................... 4 3/ ONTSTAAN ...................................................................................................................................................... 5 KWETSBAARHEID................................................................................................................................................. 5 4/ SIGNALEN OF TEKENS VAN MISHANDELING ..................................................................................... 6 1.ALGEMENE TEKENS EN GEDRAGINGEN: ............................................................................................................ 6 a. Algemene tekens.......................................................................................................................................... 6 b. Gedrag van de ouders ................................................................................................................................. 7 2. LICHAMELIJKE SIGNALEN BIJ HET KIND ........................................................................................................... 7 a. Huidletsels................................................................................................................................................... 7 b. Breuken ....................................................................................................................................................... 7 c. Hoofdwonden .............................................................................................................................................. 8 d. Whiplash Shaken Infant Syndrome (WSIS) ................................................................................................. 8 3. PSYCHOLOGISCHE EN RELATIONELE SYMPTOMEN............................................................................................ 8 Tekens van emotionele mishandeling ........................................................................................................... 9 4. TEKENS VAN SEKSUEEL MISBRUIK ................................................................................................................... 9 5/ AANPAK BIJ VERMOEDEN ......................................................................................................................... 9 A/ INLEIDING EN BESLISBOOM ............................................................................................................................ 9 B/ TAAK VAN DE ARTS ....................................................................................................................................... 11 1/ Medisch onderzoek................................................................................................................................... 12 2/ Gesprek met het kind en observatie van zijn psychologisch welzijn ......................................................... 13 3/ Zorgvuldige anamnese van de begeleider en evaluatie van de familiale context...................................... 13 4/ Evaluatie van de veiligheid van het kind................................................................................................... 14 5/ Een rapport opstellen voor het dossier ..................................................................................................... 14 6/ Bijkomende onderzoeken........................................................................................................................... 15

C/ METHODOLOGIE ................................................................................................................................ 15 1/ Communicatie ........................................................................................................................................... 15 2/ Opvolging in samenwerking met de ouders en met de hulpverleningsdiensten ........................................ 16 6/ MET WELKE DIENSTEN SAMENWERKEN?......................................................................................... 17 NIET-GESPECIALISEERDE DIENSTEN ................................................................................................................... 17 CLB (Centrum voor Leerlingen Begeleiding) ............................................................................................... 17 KIND EN GEZIN .......................................................................................................................................... 17 Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg .................................................................................................... 17 GESPECIALISEERDE TUSSENKOMSTEN IN KINDERMISHANDELING ...................................................................... 18 Vertrouwenscentra Kindermishandeling. www.kindermishandeling.org .................................................. 18 COMITE BIJZONDERE JEUGDZORG.................................................................................................... 19 Gerechtelijke autoriteiten............................................................................................................................. 20 ANDERE DIENSTEN:............................................................................................................................................ 20 Kinder- en jongerentelefoon : 0800 15111 ................................................................................................... 20 Childfocus 110 .............................................................................................................................................. 20 Teleonthaal :107 ........................................................................................................................................... 20 Vluchthuizen.................................................................................................................................................. 20 7/ MELDING....................................................................................................................................................... 20 Hospitalisatie van het kind............................................................................................................................ 21 Buiten spoedsituaties : .................................................................................................................................. 21 8/ PREVENTIEVE AANPAK............................................................................................................................ 22 CONCLUSIE....................................................................................................................................................... 23

2 2

1/Inleiding Geweld in de jeugdjaren heeft verstrekkende gevolgen op de psychologische en lichamelijke gezondheid zowel van het kind als op volwassen leeftijd. Kindermishandeling is een veelvoorkomend maar onder gediagnosticeerd probleem. De huisarts is de bevoorrechte hulpverlener die de familie in zijn "natuurlijk milieu" kent, thuis. Hij heeft dus de gelegenheid om de familiedynamiek te observeren, ook in de momenten van kwetsbaarheid, en om de evolutie ervan te observeren in de loop van de tijd. Op voorwaarde dat hij de afstand kan bewaren, kan hij een centrale rol spelen om het geweld te voorkomen of, in samenwerking met andere hulpverleners, het te laten ophouden en de opvolging van het kind en zijn familie vervolgens te verzekeren. Het is duidelijk dat elke situatie verschillend is en dat deze gids geen volledig antwoord zal kunnen geven aan iedereen. Dit document beoogt een aantal punten onder de aandacht te brengen, mogelijkheden en preventieve aanpak, alsmede informatie over bestaande hulpdiensten. Onderstaande tekst werd ontwikkeld in het kader van een project, gesubsidieerd door de federale overheid in 2003, aan de hand van gegevens van een Belgische studie, internationale literatuur en de mening van verschillende experts. De tekst werd geëvalueerd door artsen in kader van LOKbijeenkomsten en besproken door verschillende hulpverleners die werken rond kindermishandeling. Na een kritische evaluatie in 2005 wordt de gids heruitgegeven onder de huidige vorm.

2/ Wat verstaan we onder kindermishandeling? Geen enkele definitie krijgt een algemene consensus gezien de complexiteit van de verschijnselen en de verscheidenheid van de literatuur: voor alle ouders, magistraten, artsen, maatschappelijk werkers, ... blijft de grens tussen "goed behandelen" en "mishandeling" subjectief.. De persoonlijke geschiedenis, de gevoelens, de eigen levenscyclus bepalen de eigen positie die iedereen over deze definitie zal innemen. Ongeacht het soort opvoeding dat gegeven wordt, is men het er unaniem over eens dat vernederende disciplinaire maatregelen als manifestaties van geweld kunnen beschouwd worden. Kindermishandeling overschrijdt elk concept van cultuur, van mentaliteit of historische evolutie. Onderstaande definitie wordt gehanteerd door de WGO : «Kindermishandeling omvat elke vorm van fysisch en/of psycho-affectief mishandelen, seksuele handelingen, verwaarlozing of commerciële of andere uitbuiting die reële of potentiële schade toebrengt aan de gezondheid van het kind, zijn overleving, zijn ontwikkeling of zijn waardigheid in een relatie van verantwoordelijkheid, vertrouwen en macht. 1 ». Vormen van kindermishandeling: • Lichamelijke mishandeling omvat alle gedragingen verantwoordelijk voor “niet-accidentele” verwondingen bij kinderen: slaan, toebrengen van brand- of snijwonden… • Whiplash Shaken Infant Syndrome (WSIS) ontstaat door het hevig door elkaar schudden van kleine baby's (< 15 maanden) met hersenletsels tot gevolg die zich uiten in braken zonder of met convulsies, overprikkelbaarheid, gebombeerde fontanel, verlamming, met mogelijk onomkeerbare gevolgen. Het syndroom is niet altijd het gevolg van bewuste mishandeling.

1

OMS, Consultation sur la prévention de la maltraitance de l'enfant, 1999.

3 3

•

•

•

•

•

Onder psychologische mishandeling verstaat men vrijwillig en vaak repetitief ouderlijk gedrag, dat de intellectuele, affectieve en sociale ontwikkeling schade toebrengt. Enkele voorbeelden om deze definitie te illustreren: voortdurend het kind kleineren, belachelijk maken, zijn successen minachten, het beroven van sociale contacten. Het gebeurt dat een enkele zin als ‘je zal toch nooit ergens goed in zijn’ grote gevolgen heeft op korte of lange termijn. Men spreekt van emotionele en psychologische verwaarlozing als het kind onvoldoende aandacht, genegenheid en/of geborgenheid krijgt. Opgroeien veronderstelt immers een wederzijdse afhankelijke relatie tussen het kind en de volwassene, maar ook een verantwoordelijke steun die door de volwassene aan het kind wordt aangeboden, zonder dat laatstgenoemde hem hier iets voor verschuldigd is. Bij materiële verwaarlozing worden de lichamelijke behoeften van het kind onvoldoende ingevuld (tijd van rusten en/of van ontoereikende maaltijd, ontoereikende geneeskundige zorgen, slechte gezondheidsvoorwaarden, onaanvaarbare risico's gezien de leeftijd...) terwijl dit niet rechtvaardigbaar is gezien de culturele, sociale en economische toestand. Seksuele mishandeling kan gedefinieerd worden als het betrekken van kinderen in seksuele handelingen waarvoor het kind niet rijp is of waarvoor het geen instemming kan geven. Seksuele mishandeling hoeft geen seksuele penetratie in te houden: het kan de vorm aannemen van exhibitionisme, voyeurisme, betrekken bij pornografische materialen of productie ervan, aanrakingen en liefkozingen, genitaal, oro-genitaal of anaal contact. De meest voorkomende vorm van seksueel misbruik is intrafamiliaal in een sfeer van chantage en macht over het kind. Een speciale vorm van kindermishandeling is wat men tegenwoordig ‘Factitious disease’ noemt en vroeger ‘Het syndroom van Münchhausen bij proxy. 2 Hierbij simuleert de persoon een aandoening bij een kind onder zijn hoede ,dat voorts in goede gezondheid is (bijv. een rode kleur in zijn urine,…), beschrijft symptomen die geen enkele getuige vaststelt (braken,…), of veroorzaakt ziektetekens (overmatig zoutgebruik in voedingsmiddelen) of lokt beweringen uit van bvb. kindermishandeling. Het is een zeldzame maar ernstige vorm van kindermishandeling met een belangrijke morbiditeit en mortaliteit. Men moet aan deze diagnose denken bij mensen die blijven consulteren om twijfelachtige redenen.

Kindermishandeling komt zelden voor in een geïsoleerde vorm. Gecombineerde vormen zijn eerder regel dan uitzondering. Elke lichamelijke kwelling verstoort het geestelijke evenwicht van het slachtoffer. Prevalentie De exacte prevalentie van kindermishandeling in België is niet gekend: veel situaties zijn moeilijk te ontdekken. De grote meerderheid (volgens sommigen 80 %) van mishandeling tegen minderjarigen komt voor in familiale kring. Het wordt zelden door het kind gesignaleerd, omdat het niet wil dat een familielid gestraft wordt of dat de familie uiteen valt.

2

De experts geven aan dat dergelijke fenomenen zich meer en meer ook bij niet verwante familieleden optreden en dat de term syndroom van Münschhausen by proxy daarom verouderd is.

4 4

3/ Ontstaan Kindermishandeling is multifactorieel bepaald en niet het gevolg van één oorzaak. (GIL D. G., 2003). In het merendeel van de situaties kan men een constante terugvinden: één of meer familieleden lijden aan relationele problemen: binnen het paar, tussen kinderen, ouders of grootouders of nog tussen familie en omgeving. Kwetsbaarheid De verschillende hieronder beschreven factoren van kwetsbaarheid kunnen mishandeling bevorderen of een gevolg zijn van het mishandelend klimaat binnen de familie. Zij worden aangehaald om de aandacht te vestigen op een deze aspecten die zowel volwassenen als kinderen kunnen doen lijden. ONTWIKKELINGSPROCES VAN GEWELD BIJ EEN FAMILIE IN CRISIS.

G E Z I N

KINDGEBONDEN STRESS • kind < 3j • ongewenst kind • pre- en dysmatuur • gehandicapt • huilbaby • adoptiekind •

gedragsgestoord

I N

S T R E S S

CONTEXTGEBONDEN STRESS • sociaal isolement • economisch probleem • behuizing probleem • werkloosheid • marginaliteit • relatie probleem •

mobiliteitsprobleem

U I T L O K K E N D E • • • •

OUDERGEBONDEN STRESS • laag zelfbeeld • depressie • zelf slachtoffer • karaktergestoord • ouder op tiener leeftijd • strafrechterlijke antecedenten • verslavingsprobleem • psychotici • sociopaat • sadist

F A C T O R

Discipline Familie conflict Misbruik Situationeel probleem

A C U T E

C R I S I S

K I N D E R M I S H A N D E L I N G • • • • • • •

Verbaal geweld Verwaarlozing Psychologisch of emotioneel geweld Vergiftiging Fysisch geweld Seksueel misbruik Risicosituatie

5 5

4/ Signalen of tekens van mishandeling Door hun afhankelijkheid en relatieve onrijpheid volgens de leeftijd, klaagt het kind zelden als het mishandeld wordt. Nochtans het is mogelijk om een mishandelingsrisico te ontdekken door de tegenstrijdige houdingen van de familieleden. Bij het ontbreken van duidelijke signalen is het “nietpluisgevoel” vaak de enige indicator waarmee de huisarts geconfronteerd wordt in het beginstadium. (ongerustheid en zelfs argwaan ten opzichte van de situatie van het kind). Hierna volgen enkele indicatoren waarbij u in uw differentieel diagnose eventueel mishandeling moet overwegen. Te noteren valt, dat vele symptomen kunnen wijzen op mishandeling, maar slechts weinige pathognomonisch zijn. Bij sterk vermoeden, maar zonder zekerheid van een eventuele mishandeling, kan u, uw ongerustheid delen. Het is beter om van te voren een nauwkeurige anamnese uit te voeren, door de verklaring van verschillende leden van de familie indien mogelijk te vergelijken (tegenstrijdigheden kunnen duiden op mishandeling). Opgelet : Deze lijst tekens i.v.m mishandeling is niet volmaakt en men kan hiermee volledig naast de kwestie zijn. In de praktijk zullen vaak psychologische en lichamelijke tekens niet optreden terwijl ze dit wel doen bij andere kinderen, die slachtoffer zijn van een slechte behandeling of ernstige seksueel misbruik. Analoog kan een kind één of meerdere van deze symptomen presenteren zonder dat de oorzaak mishandeling is 3 . 1.Algemene tekens en gedragingen: a. Algemene tekens − De discrepantie in het “verhaal” dat de ouders of het kind brengen − Ontbreken van samenhang tussen symptomen en anamnese − Verschillende anamneses in het verleden − Uitstel tussen de feiten en het moment van medische hulpvraag − Vaak verhuizen of van school veranderen − Vaak van arts of ziekenhuis veranderen (medical shopping) − Terugkomende letsels, klachten en/of symptomen − Oplopende ernst van een verwonding − Recente verandering in de gezinssituatie, zoals bijv. zich terugtrekken van de familie. (ouders die hun kinderen mishandelen weren sociale contacten en leiden een geïsoleerd bestaan) Situatieschets van de familie door de huisarts De huisarts is goed geplaatst om de familiedynamiek te beschrijven en hierover vragen te stellen evenals over de capaciteit van familieleden om voor elkaar te zorgen. Concreet volstaat het om de relaties tussen de betrokken generaties te observeren: wie beslist in deze familie?, welke plaats neemt elkeen in?; respect binnen het paar (wat merkt men in gesprekken met elkaar: hoe praat mevrouw met meneer en omgekeerd ?), de status van het kind (kind als subject of als object?; hoe praten de ouders over het kind?; welke plaats bezet het kind in de opvattingen van zijn vader? en van zijn moeder? Zijn er regels in de familie of is alles toestaan? Bestaat er een ‘wet van de stilte’?) 3

Voorstellingsbrochure SOS – enfants 2005

6 6

b. Gedrag van de ouders Men moet aan kindermishandeling denken als volgende gedragingen aanwezig zijn, zeker als ze zich gelijktijdig voordoen. Opgelet: deze lijst is niet volledig! Vragen ze voortdurend aandacht voor hun eigen problemen? Lijkt één van de ouders onderdanig aan de andere en geeft hij/zij de impressie niet te kunnen zeggen wat hij weet? Klagen ze veel over hun kind? Reageren ze agressief als je over hun kind wil praten? Vertonen ze vlucht- of vermijdingsgedrag in veel situaties (ontwijkende antwoorden op vragen en interpellaties, vermijden dat hun kind wordt onderzocht door de CLB.) 2. Lichamelijke signalen bij het kind De lichamelijke kwetsuren Het is absoluut noodzakelijk de morfologie, de vormen en afmetingen van het letsel te noteren, alsook hun exacte benaming.

a. Huidletsels •

•

•

•

Hematomen en ecchymosen, zijn vaak voorloper van ernstigere vormen van mishandeling. Behalve de lokalisatie vergemakkelijken specifieke indicatoren, zoals de ouderdom van de letsels 4 , (kleur van de ecchymose?), leeftijd van het kind (begin van het verloop?) hun etiologische oorsprong (Green A.H.,76). Een differentiaal diagnose is nodig bij stollings- of bloedziektes, pigmentstoornissen (Mongoloïde vlekken) en bij allergische of toxische reacties evenals bij gebruik van alternatieve geneeswijzen (acupuntuur, pesotherapie,…). Een bloedonderzoek met coagulatietesten lijkt dan absoluut noodzakelijk. Verschillende typisch verdachte huidletsels maken het soms mogelijk om hun oorsprong te verklaren: - multiple streepvormige kneuzingen of striemen (riem, touw) - ovale blauwe plekken (vinger of duimafdrukken); - slaan met open hand geeft een afdruk van vingers; - menselijke bijtwonden (grootte van de afdruk geeft leeftijd weer); - cirkelvormig letsel (vastbinden) vooral aan het polsgewricht (vastgebonden kind). - knevel (geeft verwonding neerwaarts aan de mondhoeken ) De plaats van het huidletsel kan de aandacht trekken vooral indien op de buitenkant van de armen en voorarmen (het kind verdedigt zich). Accidentele wonden zijn vaak aanwezig op beenderige oppervlakten: de kin, de knieën, de ellebogen, het voorhoofd. Zij komen minder vaak voor op de buikstreek, de genitaliën, de dijen, de billen of de mond. 5 De brandwonden : Brandwonden ontstaan door sigaretten of verbrandingen met heet water. Hieronder vallen bijv. brandwonden van de billetjes, genitaliën, handjes of voetjes bij kleine kinderen: symmetrische, afgelijnde brandwonden aan de handjes (handschoenen) zijn verdacht bij kinderen die oud genoeg zijn om hun handjes snel terug te trekken 6 . Typische letsels zijn ook de kleine cirkelvormige brandwonden (bolvormig of genecroseerd) die ontstaan door druk met een brandende sigaret. Noteer dat de diagnosestelling van mishandeling door brandwonden vaak moeilijk is, omdat brandwonden zeer snel infecteren.

b. Breuken •

Accidentele breuken zijn uiterst zeldzaam bij kinderen jonger dan twee jaar. Ze komen voor bij één derde van de mishandelde kinderen.

4

Green A.H. “A Psychodynamic Approach to the Study and Treatment of Child Abusing Parents” J.Child. Psych., 1976 vol 3 pp 414-429 5 GEUBELLE F, 2002 6 Nixon, J. & Pearn, J. “Non-accidental immersion in bathwater: another aspect of child abuse” Br. Med. J., 1977 pp 271-272

7 7

• • • •

Bij de lange beenderen zal bij mishandeling de breuklijn zich bevinden ter hoogte van de diafyse in tegenstelling tot de accidentele breuken waarbij de breuk zich ter hoogte van de groeischijf zal bevinden. Talrijke breuken in verschillende stadia van genezing zijn pathogmonisch (bewijs) voor mishandeling (hoe ziet de femurhals er uit?). De breuk van het distale einde van de clavicula en/of acromion is erg verdacht Ribbreuken: 90% van de ribfrakturen zijn bij kinderen onder 2 jaar zijn doelbewust veroorzaakt; 90% van de ribfrakturen bij kinderen vanaf 2 jaar zijn ongevallen.

c. Hoofdwonden Een hematoom van de oorschelp of binnenoor of een gescheurd trommelvlies kunnen het gevolg zijn van slagen. Op analoge wijze kan mishandeling oog-, neus- en mondletsels veroorzaken. (hematoom of wonde van het gehemelte van een kind dat gedwongen wordt om met een lepel te eten).

d. Whiplash Shaken Infant Syndrome (WSIS) De diagnose van WSIS moet overwogen worden bij elke zuigeling met onverklaarde convulsies, een overdreven prikkelbaarheid of met een bomberend fontanel, een verlamming, zwaar braken geïsoleerd of samen met andere symptomen. Door het hevig door elkaar schudden van de baby (bijvoorbeeld omdat het hevig huilt) veroorzaakt de volwassene hersenbloedingen en/of retina bloedingen soms geassocieerd met breuken van de corticialis van de lange beenderen, maar zonder uitwendige tekens van geweld aan deze ledematen (geen breuken met verplaatsing, noch met hematoom of huidletsel). Als het subduraal hematoom omvangrijk is verschijnen de symptomen tot enkele uren nadien. Maar de symptomen kunnen ook weken na het trauma verschijnen.

3. Psychologische en relationele symptomen Bij de differentieel diagnose moet rekening gehouden worden met de verschillende ontwikkelingsproblemen, slaapproblemen, voedingsstoornissen (anorexia, braken,…) en gedragsproblemen. Agressiviteit bij een kind is in veel gevallen een teken van depressie. Klachten zoals hoofd- of buikpijnen, hyperventilatie of duizeligheid kunnen teken zijn van psychologisch lijden. Het houding van het kind tijdens de consultatie, zijn relatie met de arts, kunnen onthullend zijn voor het disfunctioneren thuis (geen grenzen kennen, het kind kijkt naar zijn ouders voor het iets zegt, toont angst als de arts hem benaderd of het tegenovergestelde: een jong kind dat geen reserves kent tegenover de onderzoeker. Opmerking: Men stelt zich zelden voor hoezeer het kind soms het geheim van een ernstige mishandeling kan bewaren om zijn ouders te beschermen. Tekens van lichamelijk lijden bij kinderen van 0 tot 3 jaar. Psychische futloosheid,op zichzelf gekeerd zijn, geen nieuwsgierigheid of openheid naar de omgeving die normaal geobserveerd wordt bij een kind dat zich ‘normaal’ ontwikkeld. Apathie of grote psychomotorische opwinding. Interactief terugtrekken en afwezigheid van uitwisseling in de relatie. Relatie met anderen: observeren hoe een kind zijn houding aanpast bij contact met een vreemde of contact met iemand gekend.

8 8

Tekens van emotionele mishandeling Signalen

7

Gedrag Verwerpen Negeren Afzonderen Terroriseren Omkopen Depriveren van sociale contacten Devaloriseren van het kind

Enfant Agressie Groeiachterstand Angstig Negatief zelfbeeld / zelfdestructie Passiviteit Affectie zoeken buiten het familiale milieu Moeilijkheden op school Weinig sociale vaardigheden Vijandige teruggetrokkenheid Slaapproblemen

4. Tekens van seksueel misbruik Volgend overzicht kan helpen seksuele agressie te identificeren. Tableau 5. Presentaties van seksueel misbruik (ORR D. P., 1980) Sterk vermoeden: Klacht van seksueel misbruik Kiemen van SOA met of zonder klinisch teken op het moment van het onderzoek Genitaal trauma (vaak niet verklaard voor het onderzoek en vooral in de fornix posterior) Mogelijkheid van misbruik : Recurrente vaginitis (zoeken naar chlamydia trachomatis) aanwezig bij 30 % van de volwassenen zonder symptomen) of gonococcen infectie 8 Vroegtijdige seksuele interesse, overdreven sekualiteitsuitingen of compulsief masturberen Overmatige bekommernis van ouders over genitaliën van hun kind Ongewenst zwangerschap bij jonge adolescenten Niet-specifieke tekens : Alle gedragsafwijkingen van mishandeling met in het bijzonder leerproblemen, isolement, teruggetrokkenheid (o.a. door gebrek aan zelfrespect, schaamte en schuldgevoelens) Weglopen Secundaire enuresis of ander regressief gedrag (anorexia – boulemie) Depressie, zelfmoordpoging Gedrag bij het onderzoek dat kan wijzen op mishandeling: Het kind heeft angst of afkeer voor aanraking of vertoont juist uitdagend seksueel gedrag. Het kind vertoont een ongewone belangstelling voor seks of gebruikt terminologie niet gewoon voor de leeftijd van het kind. Het kind kan scènes herspelen in het spel (met poppen bijvoorbeeld). Het kind kent geen plezier in het spel en fysische activiteiten. Er zijn eetproblemen, problemen om naar het toilet te gaan, urinewegeninfecties of pijn bij lopen of zitten.

5/ Aanpak bij vermoeden A/ Inleiding en beslisboom De ambulante aanpak van kindermishandeling is niet altijd gemakkelijk. Maar de indruk om voor een onveranderbare situatie te staan of om een impasse te voelen, rechtvaardigt 7

GARBARINO J, C, 1986 De Gonococ is minder frequent dan Chlamydia. In de twee gevallen moeten afnamen binnen de twee uur naar laboratorium gestuurd worden. Chlamydia opgroeien vergt een speciale wisser (in frigo bewaren en vervaldag nazien!) 8

9 9

niet dat men niets doet. Volgens de band die u hebt met de familie (wanneer u hen goed kent, moet men soms de tijd nemen of een stap terug te zetten om hen beter te begeleiden), de ernst van de feiten, de leeftijd van het kind (hoe kleiner het kind, hoe sneller en vastberadener men moet handelen) of nog de medewerking van de ouders, zullen de te ondernemen stappen verschillen. Er is dus niet één manier om te handelen; deze gids heeft niet de pretentie om voor alles een oplossing te brengen, hij brengt alleen maar enkele overlegmogelijkheden wat de begeleiding van de mishandelende families betreft.

1/ Evaluatie van de lichamelijke toestand van het kind (DD Trauma, stollingsstoornis) Sekwellen, andere letsels, evaluatie van de urgentiegraad (lokalisatie aan hals.. )

2/ Psychologische evaluatie van het kind en van de familiale dynamiek (Gedragstekens, ontwikkelingsproblemen)

3/ Anamnese van de begeleidende volwassene (Overeenstemming tussen de gegeven verklaringen en de observaties; Zijn/haar zicht op de verschillende problemen van het kind)

MISHANDELING WEINIG WAARSCHIJNLIJK

ACTIEVE OPVOLGING

DE TWIJFEL OVER MOGELIJKE MISHANDELING BLIJFT BESTAAN

4/ Evaluatie van de veiligheid van het kind 9 Evaluatie van de graad van lichamelijke of psychische urgentie De bescherming (B) van het kind tegen herval moet afgewogen worden; Evaluatie van de medewerking van de volwassenen die verantwoordelijk zijn voor het kind (M)

Toon uw bezorgdheid aan de ouders en het kind Aanpak

M+ B+

Aanpak van de situatie binnen de familiekring

M- B+ Aanpak van de situatie binnen de familiekring indien er geen contact is met de mishandelende volwassene

M+ BSituatie niet houdbaar op lange termijn Advies inwinnen

M- Bverwijzing

Geestelijke of lichamelijke urgentie of belangrijk risico van herval HOSPITALISATIE

Samenwerking met K&G, , CLB, CGG, Vertrouwenscentra Kindermishandeling, CBJ 9

Onder “samenwerking” verstaat men de erkenning door iedereen van de gepleegde feiten tegen minderjarigen en de reële en oprechte aanvaarding van het voorgestelde programma. Onder bescherming bedoelt men de zekerheid betreffende het niet herhalen van misbruik en afwezigheid van lichamelijke en psychische druk op het kind » in HAYEZ JY, DE BECKER E, 1997, p. 306

1010

B/ Taak van de arts Rol van de arts In de lente van 2003 werden 6 artsen van de ploeg SOS Enfants bevraagd over de rol van artsen bij kindermishandeling. Hier, in vijf punten, hun zicht op de rol van de huisarts: 1. De mishandeling identificeren Sluit je ogen er niet voor. Durf eraan te denken. Zijn rol van hulpverlener van de eerste lijn spelen, van filter. Probeer om de tekens en gedrag te ontcijferen.

2. Een open en respectvolle communicatie hebben met de patiënten. Het gaat erom een duidelijk, precies en niet oordelend gesprek te hebben, dat de verantwoordelijkheid van de arts aangeeft tegenover een situatie van kinderen die lijden of in gevaar zijn.

Men moet zijn bezorgdheid durven uitdrukken, met het risico in conflict te raken met de ouders want het doel is de mishandeling te laten ophouden. Door aan zijn bezorgdheid uitdrukking te geven, beschermt men het kind reeds in de meeste gevallen, want als er werkelijk mishandeling is, weet de volwassene die ervoor verantwoordelijk is "dat men weet” en zal hij zijn gedrag wijzigen. 3. Een nauwkeurige vaststelling maken Een nauwkeurige vaststelling maken om te voorkomen dat de mishandeling niet in overweging genomen wordt. Het gaat er niet om een attest uit te reiken om de pleger aan te geven! De vaststelling is belangrijk voor het vervolg en volgens het verloop van de gebeurtenissen; in het stadium van vermoeden weet niemand of men naar rechtbank zal gaan. Een nauwkeurige omschrijving van de objectieve en subjectieve patiënt gegevens moet

in het dossier opgenomen worden. De subjectieve visie van de arts wordt in "de persoonlijke aantekeningen" genoteerd die niet deel uitmaken van het dossier.

4. Niet alleen en inactief blijven Anticiperen en polshoogte nemen met de bredere leefsfeer van het kind, door bijvoorbeeld contact op te nemen met de school. Zich laten ondersteunen door instanties en bevoegde collega's : een eenvoudig telefoongesprek volstaat soms. Elke aanpak dient meer de hulpverleningslogica dan die van controle (zorgen voor het overleven van het kind en van zijn ouders)

5. De situatie doorgeven als men zich niet tevreden voelt, een multidisciplinair netwerk organiseren rond de familie. Ieders rol moet duidelijk gedefinieerd worden. Zich niet ontlasten van de situatie door te schrijven “Ik meld u…” Aan de familie durven zeggen “We moeten met anderen praten…” Het is belangrijk dat de arts de grenzen aangeeft van zijn beroepsbekwaamheid, van zijn praktijkvoering, van zijn competentie en uitgenodigd wordt in een pluridisciplinair team als arts de nodige evaluaties te doen.

De opeenvolgende stappen bij mishandeling zijn niet erg verschillend van de aanpak bij een somatische klacht: – Anamnese afnemen van de patiënt en zijn omgeving – De lichamelijke staat van het kind evalueren door een klinische onderzoek - Snel de ernst kunnen inschatten en de noodzaak van dringend ingrijpen - Zich interesseren in de psychologische toestand van het kind - Beroep doen op paraklinische onderzoeken indien nodig - Een volledig medisch rapport opstellen

1111

-

Therapeutische maatregelen treffen in samenwerking met een multidisciplinair team

De aard van de gevolgde methodiek verschilt evenals de emotionele belasting. Maar actief luisteren, empathie, geduld, gestrengheid en nauwkeurigheid bij de aanpak om het hoofd te bieden aan mishandeling zijn net zo noodzakelijk. Het kind moet altijd het middelpunt van de bezorgdheid blijven. De hulpprocedure moet aan zijn vragen en zijn onzekerheid aangepast worden. Baby’s zijn het meest in gevaar! Hoe kleiner het kind, hoe sneller en vastberadener men moet handelen. Het gaat erom een duidelijk, precies en niet beoordelend gesprek te hebben, waarbij de verantwoordelijkheid van de arts aangegeven wordt ten opzichte van kinderen die lijden of in gevaar zijn. De verzorger moet altijd de mishandeling als différentiële diagnose in hoofd houden wanneer hij zich tegenover zijn patiënt bevindt, ongeacht zijn klachten, zijn sociale en familiale oorsprong. Met andere woorden men moet aan mishandeling durven te denken ... 1/ Medisch onderzoek Algemeen onderzoek Laat u niet verleiden door het verhaal of de emoties om het kind niet te onderzoeken! Bij elke twijfel moet men het kind van kop tot teen onderzoeken teneinde de eventuele lichamelijke tekens te ontdekken en om de ernst van de gevolgen van deze mishandelingen te evalueren.

Het komt erop aan een gedetailleerde omschrijving te geven van de wonden, hun plaats, het belang, de grootte en ouderdom. Een objectieve vaststelling onderscheidt zich van wat gezegd wordt over de oorsprong van de wonden. Lichamelijk onderzoek na seksueel misbruik Klinische tekens komen weinig voor bij misbruikte kinderen, de misbruiker zorgt er meestal voor het slachtoffer geen pijn te doen. Binnen de 48 uur na seksueel misbruik kunnen op het lichaam van het slachtoffer secretie (bijvoorbeeld speeksel) en vezels van kleren van de dader (als ze niet verdwenen zijn door dagelijkse hygiëne) teruggevonden worden. Wanneer het gerecht erover werd verwittigd nadat seksueel misbruik vastgesteld is, zal het geneeskundige onderzoek uitgevoerd worden door een gerechtsarts die alleen door de Magistraat van het Parket of door de Rechter van Instructie kan aangesteld worden. Het slachtoffer (of zijn/haar vertegenwoordiger) moeten hun akkoord geven om het onderzoek te laten uitvoeren. Volgende legale beschikking is slecht gekend : een arts gekozen door het slachtoffer mag aanwezig zijn tijdens het medisch onderzoek en zijn uren worden als gerechtskosten beschouwd. Bij een vermoeden van misbruik, recent of oud, worden door de geraadpleegde arts de nodige stalen genomen (vaginaal, anaal, keel) om seksueel overdraagbare aandoeningen vast te stellen. Dergelijke infecties kunnen lange tijd asymptomatisch voortduren en bepaalde kiemen (bijvoorbeeld Chlamydia) kunnen gedurende verschillende maanden aanwezig blijven.

"Ongeacht de leeftijd van het slachtoffer, moet de anus ofwel in laterale decubitus onderzocht worden of in genu-pectorale houding; men noteert de aanwezigheid van een uitzetting, van barstjes, van scheurtjes of van condylomata; een opening van meer dan 15 mm, geobserveerd

1212

in genu-pectorale positie binnen de 30 seconden observatie is abnormaal op voorwaarde dat geen stoelgang aanwezig is en geen neurologisch probleem wordt vastgesteld die de anale afwijking kan veroorzaken.” Zich verzekeren van de intactheid van het hymen vraagt een goede kennis van de geslachtsorganen van kleine meisjes. Maar elke scheur, bloedingen, de bloeduitstorting of vulvair hematoom moeten zorgvuldig beschreven worden. Het zal dus wenselijk zijn om het kind te verwijzen naar een gynaecoloog of kinderarts die ervaring heeft met het onderzoek van het hymen. Opmerking: Moet een meisje noodzakelijk door een arts van hetzelfde geslacht onderzocht worden? Er is geen consensus over het feit dat het gynaecologisch onderzoek absoluut door een vrouwelijke arts gedaan moet worden. Vergeet niet dat dit onderzoek als eerste doel het verzamelen van bewijzen heeft, maar eveneens – en het is geen bijkomende taak - om aan het herstel van het kind deel te nemen (beeld van zichzelf, beeld van het lichaam, ..) want een aantal getroffen kinderen voelt seksueel een vrees met betrekking tot ziektes en effect op lange termijn op hun lichaam en hun seksualiteit. Als het kind op een spoeddienst wordt opgenomen, is het beter dan dat de arts die het kind ziet, zelf het onderzoek uitvoert of snel een collega vindt die hiermee ervaring heeft, eerder dan om absoluut een vrouwelijke arts te zoeken ten koste van lang wachten zonder dat er iets met het kind gebeurt. In alle instanties is beter om met twee dit onderzoek uit te voeren: de aanwezigheid van een getuige zal vermijden dat de ouders de arts kunnen beschuldigen om de dader van de symptomen te zijn die het kind vertoont.

2/ Gesprek met het kind en observatie van zijn psychologisch welzijn Het belangrijk de eigen limieten te kennen op psychologisch vlak. Het is niet iedereen gegeven om met een kind te spreken, zeker wanneer het heel jong is! Als het kind niets zegt, als de aanwezigheid van zijn ouders of een loyaliteitsconflict het kind verhindert om te spreken, als het zeer angstig is, probeert de consultatieruimte te ontvluchten, kan het onderhoud slechts enkele minuten duren en dient de arts te proberen om het kind gerust te stellen, om zijn/haar vertrouwen te wekken door enkele open vragen te stellen of door enkele veronderstellingen te uiten. Het is niet de bedoeling om het kind te forceren, maar om het te eerbiedigen in zijn stilte en zijn ritme. Het is het kind dat uiteindelijk beslist je iets toe te vertrouwen of niet. Het ligt niet aan de competentie van de arts als het kind niet wil praten. In tegenstelling, hij is goedgeplaatst om het kind tijdens de consultatie te observeren : • Hoe is zijn/haar houding? • Hoe is zijn/haar psychomotorische ontwikkeling? • Hoe gedraagt het kind zich tegenover zijn ouders, de arts, het onderzoek? Het is belangrijk deze observaties, de eigen impressie tegenover de situatie evenals de verklaringen van het kind en van zijn omgeving te noteren. Een zorgvuldige psychologische analyse kan later plaatsvinden door een gespecialiseerde medewerker, een dienst van geestelijke gezondheidszorg of een kinderpsychiatrische dienst. Zo'n analyse kan eveneens door een team het vertrouwenscentrum kindermishandeling uitgevoerd worden als de situatie aan hem wordt doorgespeeld. 3/ Zorgvuldige anamnese van de begeleider en evaluatie van de familiale context De volwassene die het kind vergezelt, zal ondervraagd worden over de oorsprong van de eventuele letsels, zijn/haar kennis van het probleem, zijn/haar objectieve vaststellingen en, wanneer één en ander zich voordoet en gebeurlijk de basis van verdenkingen. Men moet

1313

ervoor zorgen zelf niet de antwoorden induceren of interpreteren, noch verwijten te uiten. Begin met neutrale vragen. Bijv . « Hoe verliep de zwangerschap?» Ga nadien verder naar meer gerichte vragen. «Kwam deze geboorte voor u op een goed moment?» «Hebt u ooit gedacht dat er iets niet gewoon was met uw kind?» Er kan eveneens tijd besteed worden aan een discussie over de familiecontext waarin het kind zich bevindt. 4/ Evaluatie van de veiligheid van het kind Het inschatten va de veiligheid van het kind is zonder twijfel het meest delicate deel van het werk. Over de situatie spreken initieert een crisissituatie die op zich een specifieke benadering vergt. Maar herstel of verzorging is ondenkbaar als het kind geweld blijft ondergaan of psychische of morele druk bij misbruik. Men moet onmiddellijk de ernst van de mishandeling beoordelen en het directe gevaar van herhaling van het geweld dat het kind loopt. Het is onmogelijk om criteria te geven daaromtrent, aangezien elke situatie specifiek is. Bij de minste twijfel, is het nodig om zijn waarneming bij een derde (collega of vertrouwenscentra kindermishandeling) te evalueren. Wijs er echter op dat een zuigeling zeer kwetsbaar is en dat hij een enorm stress bij zijn ouders creëert. In geval van twijfel over zijn veiligheid moet de zuigeling in het ziekenhuis opgenomen worden. 5/ Een rapport opstellen voor het dossier Het rapport valt onder het strikt medisch geheim en wordt bewaard in het dossier. Het moet zo juist en gedetailleerd mogelijk zijn. Noteer: Objectieve feiten en observaties de woorden van het kind en die van zijn omgeving uw algemene indruk (duidelijk gescheiden) Het gesprek dat u met de familie hebt gehouden en de reactie van elke belanghebbende De voorgestelde en gevolgde aanpak. Een vaststelling van letsels kan gebeuren op verzoek van de ouder die het kind vergezelt; de vaststelling zal in het dossier gezet worden Naam van het kind en datum van de vaststelling «Op vraag van… stel ik vast…» De vastgestelde letsels, hun juiste oorsprong (schrammen, ecchymose, hematoom, wonde,…), de plaats en de grootte worden beschreven Het psychisch welzijn van de patiënt op het moment van de vaststelling Ten gevolge van het trauma, wordt onder voorbehoud van de evolutie een onvermogen van... aan... voorgeschreven. En, als de ouder aandringt, kan men "de patiënt (of iemand anders) zegt me dat zijn trauma's te wijten zouden zijn aan...". De omstandigheden die vermeld worden dienen noodzakelijk onder voorwaardelijke vorm gesteld te worden! Deze verklaring heeft geen juridische waarde.

1414

6/ Bijkomende onderzoeken Bij vermoeden van een breuk of een ander letsel bij een kind jonger dan 2 jaar, moet men een volledig skeltonderzoek aanvragen (8 opnamen). In geval van hematomen of bloedingen dienen bloedstollingstesten uitgevoerd te worden. Shaken Inf ant Syndrome: oogfundus en echografie via de fontanel of scanner zijn noodzakelijk. Bij duidelijk seksueel misbruik, recent of van vroegere datum, die voor het gerecht gebracht wordt kan een arts die door het slachtoffer wordt gekozen aanwezig zijn bij het onderzoek dat door de gerechtsarts wordt uitgevoerd. Vermoeden van recente of ouder seksuele mishandeling: zelfs bij afwezigheid van klinische tekens, bacteriologische afnamen (Chlamydia, Gonococcen, ...) en serologisch onderzoek minstens 6 tot 12 weken na de verdachte mishandeling.

C/ Methodologie Tijdens de hele interventie moet de arts het kind en zijn verantwoordelijken informeren over de medische handelingen en genomen maatregelen om de veiligheid van het kind te garanderen. De medewerking van de ouders en de omgeving kan verkregen worden via een houding van bezorgdheid voor het kind en henzelf. 1/ Communicatie

♦Gesprek met de kinderen Weinig kinderen spreken over de mishandelingen die ze ondergaan. Ze denken dat niemand hen gelooft, dat het gezin zal uiteenvallen, dat het nog erger zal worden of dat het hun ouders kwetst. (De dader van de feiten overtuigt hen dat het uit liefde is of voor zijn bestwil…). Het kind blijft verbonden met zijn ouders wat ze ook gedaan hebben. Het is de kwetsbaarheid die het kind waarneemt bij de ouders die ervoor zorgt dat het kind een verzorgende positie tegenover hen inneemt. Wanneer het kind in staat is om een gesprek te voeren, voorziet de clinicus een vertrouwelijk onderhoud. Een professioneel getuige kan gevonden worden in de meeste centra. De medewerking van andere professionele hulpverlenders zoals CLB, een onafhankelijk psycholoog of een dienst van de GGZ is haalbaar voor veel huisartsen. 1. Beloof geen totale geheimhouding aan het kind. “Er zijn geheimen die je niet voor jezelf mag houden. Je moet er moet iemand over praten…” Het stilzwijgen bewaren in naam van de lieve vrede, is deelachtig worden aan de mishandeling en het laten voortduren. Het kind moet het verantwoordelijkheidsgevoel van de volwassenen voor hem kunnen waarnemen! 2. Toon uw ongerustheid («Ik denk dat er wat fout loopt met je… ik maak me enigszins zorgen over hetgeen ik hier zie…») 3. Luister naar het kind en geloof het : maak duidelijk dat zij/hij u kan vertrouwen ; laat het haar/hem in eigen woorden en tempo vetellen ; neem uw tijd. 4. Stel geen vragen die een antwoord uitlokken. Vraag geen details. Stel open vragen. Let het kind geen antwoorden in de mond: “Waar heb je pijn” in plaats van “Heb je buikpijn?”, “Wie heeft je pijn gedaan” in plaats van “Heeft papa je pijn gedaan?” 5. Aanvaard het verhaal van het kind: verzeker haar/hem dat u het gelooft en maak duidelijk dat u het waardeert dat hij u in vertrouwen neemt. 6. Troost het kind: Vertel het kind dat wat gebeurd is niet zijn schuld is. Uit geen beschuldigingen aan het adres van zijn ouders. Een kind vraagt meestal respect voor zijn ouders, ondanks alles.

1515

Houdt uw gevoelens onder controle. Het verhaal van het kind kan grote emoties, afkeer, walging of woede bij u teweegbrengen. Een betrokken, maar eerder neutrale houding versterkt het vertrouwen. 7. Overleg over verdere stappen met het kind; verzeker dat u die in overleg met haar/hem zal nemen.

8. Blijf steunen: maak duidelijk dat het kind niet de enige is wie zoiets overkomt en dat er hulp mogelijk is.

♦Gesprek met de ouders. In geval van familiaal geweld zijn veel mensen zich bewust van de situatie en klaar om geholpen te worden bij een open gesprek. In veel gevallen is de mishandeling een onbewust verzoek om hulp, de ouder begint te slaan, omdat hij niet meer verder kan. Het is beter om met de ouders te overleggen, te zeggen wat je opmerkt, hen je bezorgdheid duidelijk te maken over de gezondheid van het kind en zich te hoeden een oordeel te vellen. Het is van primair belang dat de dialoog wordt aangevat over het waargenomen problemen. Het uitgangspunt blijft het gezamelijke doel: het welzijn van het kind. Vragen in de trant van : “Wat denkt u van de problemen van uw kind?” zijn een goed vertrekpunt. Opmerking : Het belangrijk aan de ouders te melden dat men hulp vraagt aan andere hulpverleners. Niet achter de rug van de ouders op zoektocht gaan. Een telefoon kan in hun aanwezigheid gegeven worden. Buiten hun weten om handelen is een gebrek aan respect en riskeert hun vertrouwen in het gedrang te brengen. 2/ Opvolging in samenwerking met de ouders en met de hulpverleningsdiensten ♦ Volgens het type van geweld en de ernst kunnen verschillende soorten hulpverlening nodig zijn om de familiale spanningen te verminderen en de veiligheid van het kind te verzekeren. Bijv. inschakeling van een sociale werker van de OCMW, psychologische opvolging, kinderoppas, thuisbezoek van een verpleegkundige van Kind en Gezin, Comité Bijzondere Jeugdzorg… Om het kind te kunnen blijven volgen in het familiale kader dient er een erkenning te zijn van de daden ten opzichte van het kind en een eerlijke, reële acceptatie van het begeleidingsprogramma. Het risico op herhaling van de feiten moet eveneens geëvalueerd worden. ♦Hulpbronnen van het kind Men dient de affectieve hulp die een kind heeft uit te zoeken : alternatieve opvangmogelijkheden moeten voorzien worden buiten het familiale milieu (in geval van escalatie). ♦Evalueren en trachten de medewerking van de mishandelende ouder te bekomen. De huisarts kan, indien nodig, uitnodigen om een aangepaste therapie te volgen. De coördinatie van de verschillende hulpdiensten beoogt geen sanctie maar de oprichting van een ondersteunende en veilige context om de ouders toe te laten om een psychisch werk te durven doen. Als geen medewerking wordt verkregen, moet melding aan het gerecht overwogen worden. Men mag dit niet achter de rug van de ouders doen. Men moet de moed hebben het hen vooraf

1616

te zeggen. In tegengesteld geval zal het hen toch door het spel van de advocaten oon de oren komen door volledige inzage in het juridische dossier. ♦Blijf betrokken De arts moet betrokken blijven in alle stappen die genomen worden, zelfs als de patiënt dit doet of zijn vertrouwenspersoon in samenwerking met gespecialiseerde diensten. Het is niet nodig dat de familie de arts op de hoogte houdt van elke therapeutische bijeenkomst, maar wel een vooropgesteld plan geeft, zodat hij zijn patiënt op een onafhankelijke manier kan volgen. Zulke samenwerking met gespecialiseerde diensten vereist een overleg met de psychisch-medisch-sociale medewerkers en de uitwisseling van ervaringen. Als de arts de indruk heeft dat de situatie stagneert, als er geen medewerking meer is, mag hij niet twijfelen om de betreffende diensten opnieuw te contacteren en de situatie met hen te herevalueren.

6/ Met welke diensten samenwerken? Om over mishandeling te spreken moet men zijn eigen emoties hierover in ogenschouw nemen. Mishandeling is een directe aanval die aangrijpt. Afstand nemen is nodig en even stilstaan en zich bezinnen... Bij de aanpak van kindermishandeling en alle vormen van intrafamiliaal geweld zijn deskundigen van verschillende disciplines betrokken. Mishandeling wekt sterke emoties op die best geanalyseerd worden en besproken met anderen. Volgende vragen moeten besproken worden: “Wat maak me bang? Welke tekens doen mij mishandeling vermoeden? Dit kan overlegd worden met een collega of een specialist bekwaam en ervaren op dit domein. De huisarts kan telefonisch contact opnemen met zijn gewoonlijke gesprekspartners of met gespecialiseerde hulpverleners. Beroep doen op een specialist bij specifieke pathologie is eenvoudig: als arts kennen we die en hun competentie. Wij kunnen die dus aan de betrokkenen beschrijven. Maar beroep doien op medico-sociale of psycho-sociale hulpverlening is veel minder eenvoudig! Wie zijn ze ? Wat zijn hun competenties ? Wat zijn hun beperkingen? Hoe werken ze? Niet-gespecialiseerde diensten CLB (Centrum voor Leerlingen Begeleiding) Elke school werkt samen met een Centrum voor Leerlingen Begeleiding. Equipes zijn samengesteld uit maatschappelijke assistenten, verpleegkundigen en artsen (huisartsen of pediaters). Hun rol beperkt zich in principe tot een preventieve aanpak. Het is zinvol met hen contact op te nemen om na te gaan in welke mate ze informatie hebben die de diagnose mee onderbouwt .

KIND EN GEZIN De medewerkers van Kind en Gezin hebben een vorming van verpleegkundige of maatschappelijk werker. Zijn volgen kinderen op van 0 tot 6 jaar. Hun rol is essentieel preventief en daarbij ondersteunen ze de meest kwetsbare gezinnen. Ze kunnen zich met akkoord van de gezinnen thuis begeven. Zij kunnen helpen, een probleem te evalueren door contact met persoenen die de familie kennen.

Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg CGG worden vaak ingeschakeld in tweede instantie , met name door equipes van de Vertrouwenscentra. Zij verzekeren de opvang, luisteren en vertrekken geestelijke zorg aan personen in nood, ongeacht de leeftijd. Equipes zijn over het algemeen samengesteld uit psychiaters, psychologen, maatschappelijk assistenten, soms

1717

een pedo-psychiater. Zij verzorgen raadplegingen op afspraak maar hebben ook een preventieve gemeenschapsaanpak.

Gespecialiseerde tussenkomsten in kindermishandeling

Vertrouwenscentra Kindermishandeling. www.kindermishandeling.org Volgens het Besluit van de Vlaamse regering van 17 mei 2002 betreffende erkenning en subsidiëring van de vertrouwenscentra kindermishandeling (B.S.19.VI.2002). Het centrum werkt voor de hulp- en dienstverlening samen met externe, relevante personen of diensten. In dit kader sluit het samenwerkingsakkoorden met de andere voorzieningen die ook op het domein van kindermishandeling werkzaam zijn, vooral met de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg. De minister kan bepalen met welke overige sectoren en volgens welke procedure de samenwerkingsakkoorden worden gesloten. Het centrum treft maatregelen die respect voor de basisrechten en de gebruikersrechten waarborgen en die conform zijn aan het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind.

Het centrum zorgt voor de ondersteuning van hulpverleners die te maken hebben met de problematiek van kindermishandeling, en die in dat verband contact opnemen. Het zorgt ook voor de systematische overdracht van zijn deskundigheid inzake kindermishandeling aan andere relevante instanties. Vertrouwenscentrum Kindermishandeling Antwerpen Prof. Claraplein 1 (vroeger Albert Grisarstraat 21) - 2018 Antwerpen Adres: Telefoon: 0032 (0)3 230 41 90 Fax:

0032 (0)3 230 45 82

E-mail:

[email protected]

Kindermishandeling Brussel vzw Vertrouwenscentrum Kindermishandeling "Kind in Nood" Brussel Adres: Laarbeeklaan 101 - 1090 Brussel Telefoon: 0032 (0)2 477 60 60 Fax:

0032(0)2 477 87 50

E-mail:

[email protected]

Vertrouwenscentrum Kindermishandeling Limburg Boerenkrijgsingel 30 - 3500 Hasselt Adres: Telefoon: 0032 (0)11 27 46 72 Fax:

0032 (0)11 27 27 80

E-mail:

[email protected]

Kindermishandeling Oost-Vlaanderen

1818

Adres:

Brugsesteenweg 274 A - 9000 Gent

Telefoon: 0032 (0)9 216 73 30 Fax:

0032 (0)9 216 73 39

E-mail:

[email protected]

Vertrouwenscentrum Kindermishandeling Vlaams-Brabant Justus Lipsiusstraat 71 (3e verdieping) - 3000 Leuven Adres: Telefoon: 0032 (0)16 30 17 30 Fax:

0032 (0)16 30 17 31

E-mail:

[email protected]

Vertrouwenscentrum Kindermishandeling West-Vlaanderen Blankenbergsesteenweg 112 - 8000 Brugge Adres: Telefoon: 0032 (0)800 97 0 79 of 0032 (0)50 34 57 57 (centraal secretariaat) Fax:

0032 (0)50 33 37 08 (centraal secretariaat)

E-mail:

[email protected]

COMITE BIJZONDERE JEUGDZORG (Naar: Typemodules Vlaamse Integrale Jeugdzorg) DOELSTELLINGEN: Er zijn drie grote doelstellingen met drie aanpakken op drie verschillende niveau’s van toegang: Aanspreek- en meldpunt voor info, advies en aanzet tot hulpverlening in opvoedingssituaties die verontrustend zijn voor de vrijwaring van de rechten en de ontplooiingskansen van een individuele minderjarige Informatie en advies verstrekken aan hulp – en zorgverstrekkers aangaande het omgaan met opvoedingssituaties die problematisch zijn voor de vrijwaring van de rechten en de ontplooiingskansen van een individuele minderjarige. Problematische opvoedingssituaties waarin de Jeugdrechter een hoogdringende maatregel heeft genomen, onderzoeken, de bereidheid van de betrokkenen nagaan tot medewerking aan vrijwillige hulpverlening. AANPAK 1. Er wordt een inschatting gemaakt van “de maatschappelijke noodzaak”, dit betekent dat in het exclusieve belang van de minderjarige stappen kunnen gezet worden naar de bemiddelingscommissie teneinde de minimaal noodzakelijke hulp mogelijk te maken. 2. Informeren, adviseren en ondersteunen van hulp – en zorgvertrekkers in hun hulpverlening vanuit de expertise bijzondere jeugdbijstand inzake problematische opvoedingssituaties. 3. Binnen de voorziene termijn de bereidheid om hulp te aanvaarden toetsen, te stimuleren en te versterken. De aanklampende en motiverende attitude is hier een belangrijk kenmerk van het optreden van de consulent, het oog voor de maatschappelijke noodzaak een intrinsieke voorwaarde. Aanmelding kan: • op de dienst, • telefonisch, • schriftelijk. Toegang 1. 2.

De minderjarige, zijn gezin en leefomgeving Hulp- en zorgverstrekkers en alle personen die zich betrokken voelen op een verontrustende situatie die bedreigend is voor de ontwikkeling van een minderjarige.

De hulpverlening richt zich tot de minderjarige, zijn gezin en leefomgeving. Het gebruik van het aanbod wordt exclusief geïnitieerd door een maatregel van de Jeugdrechter.

1919

Gerechtelijke autoriteiten Zij kunnen op verschillende niveaus tussenbeide komen: - Om beschermingsmaatregelen te nemen t.o.v kinderen die slachtoffer zijn (Jeugd Rechtbank) - Om vervolgingen in te stellen tegen daders van geweld (Straf recht) De gerechtelijke autoriteiten zullen over het algemeen, tenzij extreme nood, geen uitspraken doen om een kind te beschermen tenzij na sociale interventie via het Centrum voor bijzondere Jeugdzorg. Omdat in de meeste gevallen familiale problemen aan de basis liggen van geweld , zullen gerechtelijke autoriteiten meestal pas in laatste instantie tussenbeide komen om beschermingsmaatregelen te nemen. De Procureur des Koning zal worden gecontacteerd in volgende situaties : - Wanneer de lichamelijke of psychische integriteit van een kind in actueel in gevaar is en de ouderlijke verantwoordelijken die de hoede over het kind hebben de hulp van de bijzondere jeugdzorg weigeren of weigeren het advies uit te voeren. - Wanneer er een dringende nood is om een kind te plaatsen in geval van een ernstig gevaar voor de lichamelijke of geestelijke integriteit van het kind. - Wanneer een vermoedelijke of bevestigde situatie van kindermishandeling een enquête vergt of de vervolging van de (vermoedelijke) pleger. In nood situaties, kan de Procureur der Koning aan de jeugdrechtbank vragen voor een beperkte periode (14 dagen – verlengbaar tot 60 dagen maximum). Deze beslissing wordt genomen door de jeugdrechter. Het is een dringende en voorlopige maatregel. De coördinaten van de substituut van wacht kunnen bekomen worden bij de diensten van de politie. Men moet hen direct contacteren of een proces verbaal laten opmaken bij de politie. Een permanentie – 24 uur op 24 wordt alle dagen georganiseerd door het Parket.

Andere diensten: Kinder- en jongerentelefoon : 0800 15111 Childfocus 110 Teleonthaal :107 Telefonische opvangdienst open voor elke persoon die anoniem een gesprek wenst et voeren. Dienst beschikbaar 24u/24 Vrijwilligers gevormd in het actief luisteren beantwoorden de oproepen. Deze personen kennen het hulpverleningsnetwerk in de regio van de interpellant en kunnen verwijzen naar andere instanties.

Vluchthuizen Verzorgen de opvang van moeders of aanstaande moeders en hun kinderen. Zij geven onderdak in noodsituaties (normaal maximum 9 maand) en helpen hen hun autonomie terug te winnen en bevorderen maatschappelijke reïnsertie.

7/ Melding Urgentie betekent dat men snel en goed vooruit moet gaan, de informaties bijeenbrengt die men heeft en overlegt met potentiële hulpverleners over de te nemen stappen 10 . Problemen rond mishandeling zullen niet tijdens één consultatie opgelost worden: de aanpak moet een aanpak op langere termijn zijn .

10

HAYEZ JY, in GABEL, LEBOVICI, MAZET,1995

2020

Moet de arts onmiddellijk ingrijpen als een kind zijn arts inlicht over de mishandeling? Alles hangt af van de ernst van de situatie en de mogelijkheden van de arts. Inderdaad maakt de onthulling van mishandeling het kind kwetsbaarder en moet hij dit kunnen dragen. Als er geen directe alternatieve opvang is, kan de arts afspreken om het kind snel terug te zien (2-3 dagen). Direct na dit contact kan de arts een andere hulpverlener contacteren (psycholoog van CLB, Vertrouwenscentrum Kindermishandeling of een Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg) om het verdere verloop te bespreken. Bij een volgende ontmoeting kan de huisarts zijn ongerustheid bespreken met de ouders. Samengevat : zich niet erin storten zonder vangnet ! Hospitalisatie van het kind De ontdekking van mishandeling maakt het kind kwetsbaarder en geeft een familiale crisissituatie. Hospitalisatie laat toe bescherming te bieden en gunstige evaluatie Voorwaarden te creëren. Hospitalen zijn minder stigmatiserend dan andere instellingen die de ouders zouden kunnen doen weigeren. Een mishandeld kind – met of zonder lichamelijke letsels- is een gekwetst kind. Het heeft recht op gehoor en hulp. Het ziekenhuis biedt een veilig kader en beschermt het kind tegen direct recidief en druk uit de omgeving. Het laat anderzijds de arts toe niet alleen de verantwoordelijkheid te dragen. Andere hulpverleners kunnen hun evaluatie en specifieke competenties ten dienst stellen. Men riskeert het vertrouwen te verliezen als men een kind hospitaliseert onder valse voorwendsels. Men kan beter aan de ouders zeggen : «Ik ben verontrust door de symptomen bij het kind en wens dat het gehospitaliseerd wordt om geobserveerd te worden». Buiten spoedsituaties : Artikel 458 van het strafwetboek verbiedt geneesheren die uit hoofde van hun staat of beroep kennis dragen van geheimen die hun zijn toevertrouwd, en deze bekendmaken buiten het geval dat zij geroepen worden om in rechte (of voor een parlementaire onderzoekscommissie) getuigenis af te leggen en buiten het geval dat de wet hen verplicht die geheimen bekend te maken. Artikel 458 bis bepaalt echter meer in het bijzonder dat een misdrijf gepleegd op een minderjarige ter kennis mogen gebracht worden van de procureur des Konings, op voorwaarde dat het slachtoffer onderzocht werd , de arts door het slachtoffer in vertrouwen werd genomen en er een ernstig en dreigend gevaar bestaat voor de psychische of fysieke integriteit van de betrokkene en hij deze integriteit zelf of met hulp van anderen niet kan beschermen. In eerste instantie dient men een sociaal netwerk op te zetten met een vertrouwenspersoon om de problemen op te vangen en op te lossen. Nadien worden andere gespecialiseerde diensten betrokken. Vanuit juridisch oogpunt dient de instantie waarmee de arts zijn vermoeden deelt dezelfde doelen nastreven als hij : het kind helpen. Het betrekken van het parket , de juridische autoriteiten kan dus slechts wanneer hulpverlening gefaald heeft en het kind in nood blijft. De arts moet deze beslissing in eer en geweten nemen. Hij kan erover overleggen met derden die hetzelfde doel nastreven (Bijvoorbeeld Vertrouwenscentrum Kindermishandeling die o.a. over een arts en een jurist beschikken).

2121

Alleen de juridische autoriteiten kunnen ouders verplichten hun kind thuis weg te halen wanneer de lichamelijke of psychische integriteit in gevaar is. De arts moet daarvoor de Procureur des Koning waarschuwen die het jeugdtribunaal in de hand neemt. 11

8/ Preventieve aanpak De discrepantie tussen het aantal gemelde gevallen en het aantal gevallen vermoed op basis van de internationale literatuur wijst op een grote onderrapportering. Zou het nuttig zijn dat hulpverleners meer systematisch aandacht besteden aan risicofactoren en dus de detectie verhogen zonder te vervallen in stigmatisatie? Eerder dan zich te richten op extreme situaties te wijten aan slecht toezicht of perversie, is het nodig om mishandeling te zien als een lijdensweg en familiaal probleem. Men dient te overwegen tussenbeide te komen vóórdat zware problemen van mishandeling optreden, door middel van gesprek, uitwisseling van gedachten, in vraagstellen van de ouderlijke aanpak, en verbeteren van de relatie tussen kind en ouders. Men kan inroepen dat de kind-ouder relatie voor iedereen moeilijk is en men niet mag terugvallen op de stereoytype dagelijkse benadering. De preventie van de mishandeling kan opgenomen worden door het vertrouwen aan de ouders terug te geven en hen te ondersteunen in hun educatieve aanpak, hen te verzoeken op familie en vrienden beroep te doen en hen erop te wijzen dat, indien noodzakelijk, hulpverleners te hunner beschikking staan om te luisteren, en te helpen bij hun rol als ouder. De malaise die men als arts binnen een familie voelt moet altijd aanzetten om er de bron van te zoeken. Bevordert het familiaal klimaat toenemend en verborgen geweld? Is er een identificatie van het kwetsbare kind mogelijk met de volwassene? Of zijn de ouders de wanhoop nabij en overbelast? Is er een malaise van waarden en normen door confrontatie van de algemene en familiale cultuur? - Benoem de sterke punten van de familie, verhoog de ouderlijke capaciteiten, vestig de aandacht op de mogelijkheden van het kind - Besteed aandacht aan onaangepaste houdingen van ouders die van invloed kunnen zijn op het welzijn van het kind (overdreven starheid, waardevermindering van het kind, laksheid...) - Detecteer moeilijke momenten die stress veroorzaken (geboorte, overlijden, werkloosheid, scheiding, het begin op een kinderdagverblijf, start op school,…) - Detecteer noodkreten en het lijden van kinderen (enuresis, gedragsproblemen,…) Bied aandacht en steun aan de families in samenwerking met overige eerstelijnszorg, zoals de

sociale dienst van de gemeente, medewerkers van Kind en Gezin, huisvestingsdiensten, Geestelijke Gezondheidszorg. Zoek naar een vertrouwenspersoon in de familie of omgeving. De ouders in deze richting aanmoedigen door bijvoorbeeld te zeggen dat zij geluk hebben om die persoon te hebben. (bijvoorbeeld de grootouders). Immers maatschappelijk werkers of psychologen zijn 40 uur op 168 beschikbaar , terwijl geweld op elk moment een kind kan treffen. Kindermishandeling is een enorm groot 11

Dit betreft natuurlijk niet een hospitalisatie die onder de vrijheid en competentie van de arts valt

2222

probleem van de Volksgezondheid. Het voorkomen ervan en beschermen van kinderen in familiale crisissen vereisen de inspanning van iedereen en niet alleen van de hulpverleners.

Conclusie Preventieve acties moeten zich toespitsen op twee niveaus: enerzijds om hulpbronnen te benadrukken van het individu en de familie en anderzijds om vroegtijdig kwetsbare kinderen te identificeren en disfunctionele gezinnen steun te bieden. Bij een vermoeden van mishandeling: - Alle informatie moet men steeds ernstig nemen. Kindermishandeling kan voorkomen bij families waar men het niet verwacht. Hoed u voor niet gefundeerde beschuldigingen of voor het verbergen van de mishandeling. Zorg voor elke betrokkene (ouders zowel als kinderen). - Beschouw de ouders als partners. In de meerderheid van de gevallen is de medewerking van de ouders absoluut noodzakelijk voor het mishandelde kind. - Wees voorzichtig en vertel niet meteen de ouders wat het kind u heeft toevertrouwd. Toon eerst aan dat men redenen heeft om zich ongerust te maken; dat het derhalve noodzakelijk is om op hulpverlening een beroep te doen voor verder onderzoek van het kind. - Geef aan dat er voor het lijden van een kind een oplossing moet komen. Onderzoek de reactie van de ouders: is er medewerking en wordt de veiligheid van het kind gewaarborgd? Pas uw voorstellen aan de situatie. - Deel uw waarnemingen en vaststellingen met andere gespecialiseerde hulpverleners; overschat niet uw bevoegdheden en eigen ondersteuningsmogelijkheden; opvolging is zeer veeleisend; de participatie aan teamoverleg maakt gevoelens verheldering mogelijk. - Slaagt een gesprek niet? Is er geen vooruitgang? Dreigen de ouders? : Neem contact op met het Vertrouwenscentrum kindermishandeling om met hen de situatie te evalueren en andere maatregelen te nemen. In deze tekst blijkt duidelijk een arts zijn plaats binnen het netwerk van preventie en hulp voor de mishandeling duidelijk heeft. Hij zal soms de eerste getuige en vertrouweling zijn van de slachtoffers. Hij heeft ten opzichte van de andere hulpverleners een zeer grote beschikbaarheid in tijd en kan gemakkelijker huisbezoeken afleggen De aangegeven aanpak kan natuurlijk niet alle vragen beantwoorden die dergelijke situaties stellen en die beslissingen dienen genomen worden die de arts binnen de relatie met de familie opportuun acht. Het respect van de families en de aanpak van mishandeling in netwerk zijn twee fundamentele principes die in vele gevallen de mogelijkheid bieden om één en ander goed aan te pakken. Deze tekst heeft het doel bij te dragen tot de verdere ontwikkeling van een protocol voor een samenwerking tussen hulpverleners op het gebied van het geweld bij te dragen, de huisartsen en de spoeddiensten. Men moet echter nadenken over plaatselijke of regionale initiatieven voor het bespreking van het beleid bij specifieke individuele gevallen en de discussie van zorgplannen.

2323

Bibliographie American Medical Association Diagnostic and Treatment Guidelines on Child Sexual Abuse Arch Fam Med 1993 Jan vol 2 nø 1 pp 19 - 27 457 Berger Maurice, les jalons d’évaluation de l’hôpital Bellevue pour les situations de défaillance parentale, Dialogue, n°152, 28/02/2001, 32 pages Bulletin du conseil de l’ordre national n°99 mars 2003 page 2 Coordination de l’aide aux victimes de maltraitances, Ministère de la Communauté française, L’aide aux enfants victimes de maltraitances, guide à l’usage des intervenants auprès des enfants et des adolescents, Bruxelles, 2001 "Coohey C;Braun N;" Toward an integrated framework for understanding child physical abuse Child Abuse Negl 1997 Nov vol 21 nø 11 pp 1081 - 1094 774 DE BECKER E., HAYEZ J.Y., CABILLAU E., Modèles d’interventions thérapeutiques dans les situations d’abus sexuels sur mineurs d’âge, Thérapie familiale, Genève, 2000, Vol. 21, n°3, pp. 305-321 "Dore MM; Alexander LB;" Preserving families at risk of child abuse and neglect: the role of the helping alliance Child Abuse Negl 1996 Apr vol 20 nø 4 pp 349 - 361 1037 GABEL M., LEBOVICI S., MAZET P. (sous la dir. de), Le traumatisme de l’inceste, puf, paris, 1995, ISBN 2 13 046678 8 "Garbarino J;Guttman;Seeley;" The psychologically battered child San Francisco/London Jossey-Bass 1986 vol nø pp - 1612 GEUBELLE F., L’enfant maltraité, le paramédical/ le médecin, Ulg, Liège, 2002, ISBN 2 930322 44 6 "Gil D.G.;" Unraveling child abuse Am J Orthopsychiatry 2003 vol nø pp - 1603 “Green A.H.; “A Psychodynamic Approach to the Study and Treatment of Child Abusing Parents” J.Child. Psych., 1976 vol 3 pp 414-429 HAYEZ JY., DE BECKER E., L’enfant victime d’abus sexuel et sa famille : évaluation et traitement ; puf, Paris, 1997, ISBN 2 13 048799 8 ONE, rapport d’activité 2002, p 50-60 ONE, Guide de médecine préventive du nourrisson et du jeune enfant, 1997 OMS, rapport : consultation sur la prévention de la maltraitance a enfant, Genève, 29-31 mars 1999. OMS, rapport mondial sur la violence et la santé sous la direction de Krug G., Dalhberg L., Mercy J., Zwi A. , LozanoAscencio R., genève 2002 MAUROY M.-C., Méthode – analyse de la situation, guide de médecine préventive du nourrisson et du jeune enfant, pp. 295-297 MAUROY M.-C., prise en charge et suivi, guide de médecine préventive du nourrisson et du jeune enfant, pp. 298-299 MUGNIER J.-P., Le silence des enfants, éd. L’Harmattan, Paris, 1999, ISBN 2 7384 7862 X "Orr DP;" Management of childhood sexual abuse J Fam Pract 1980 Dec vol 11 nø 7 pp 1057 - 1064 410

2424

Overige referenties ACOG technical bulletin. Domestic violence. Number 209--August 1995 (replaces no. 124, January 1989). American College of Obstetricians and Gynecologists Int J Gynaecol Obstet 1995 Nov vol 51 nø 2 pp 161 - 170 448 "Adriaenssens P;" Een vermoeden van kindermishandeling, en dan ? Praktijkgids voor de basisschool, Leerlingen 2002 Dec vol nø pp 17 - 29 1599 "Alexander RC;" Education of the physician in child abuse Pediatr Clin North Am 1990 Aug vol 37 nø 4 pp 971 - 988 1312 "Alexander RC;" Current and emerging concepts in child abuse Compr Ther 1995 Dec vol 21 nø 12 pp 726 - 730 1377 AMA issues diagnostic and treatment guidelines on child sexual abuse Am Fam Physician 1993 May 1 vol 47 nø 6 pp 1519 - 1520 1583 Ambulatory care criteria set: intervention for domestic violence. Number 20, November 1996. Committee on Quality Assessment. American College of Obstetricians and Gynecologists Int J Gynaecol Obstet 1997 Apr vol 57 nø 1 pp 93 - 94 445 American Academy of Pediatrics. Committee on Child Abuse and Neglect: Public disclosure of private information about victims of abuse Pediatrics 1991 Feb vol 87 nø 2 pp 261 - 467 American Medical Association Diagnostic and Treatment Guidelines on Child Physical Abuse and Neglect Arch Fam Med 1992 Nov vol 1 nø 2 pp 187 - 197 459 American Medical Association Diagnostic and Treatment Guidelines on Domestic Violence Arch Fam Med 1992 Sep vol 1 nø 1 pp 39 - 47 460 "Ammerman RT;" Etiological models of child maltreatment. A behavioral perspective Behav Modif 1990 Jul vol 14 nø 3 pp 230 - 254 1575 ANGELINO I., L’enfant, la famille, la maltraitance, éd. DUNOD, Paris, 1997, ISBN 2 10 003482 0 "Badger LW;" Reporting of child abuse: influence of characteristics of physician, practice, and community South Med J 1989 Mar vol 82 nø 3 pp 281 - 286 377 "Arellano CM;" Child maltreatment and substance use: a review of the literature Subst Use Misuse 1996 May vol 31 nø 7 pp 927 - 935 1033 “Asher R.;" Munchaussen's syndrome Lancet 2003 vol 1 nø pp 339 - 341 1609 "Bernet W;" Practice parameters for the forensic evaluation of children and adolescents who may have been physically or sexually abused. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 Oct vol 36 nø 10 Suppl pp 37S - 56S 443 “Bittner S. 1981, Clara R. 1190 "Botash AS;Fuller PG;Blatt SD;Cunningham A;Weinberger HL;" Child abuse, sudden infant death syndrome, and psychosocial development Curr Opin Pediatr 1996 Apr vol 8 nø 2 pp 195 - 200 1038 "Bowdry Carole; “Toward a Treatment-Relevant Typology of Child Abuse Families” Child Protective Service, Texas, Department of Human Servics, Arlington, Child Welfare League of America 1190 "Britton HL;" Perinatal screening for child abuse and neglect Clin Perinatol 1998 Jun vol 25 nø 2 pp 453 - 460 1572 "Caffey J.;" The Whiplash Shaken Infant Syndrome Pediatrics 1974 vol 54 nø pp 396 - 403 1610 "Carter J.E.;" Whiplash Shaken Infant syndrome Child Abuse Negl 1983 vol 7 nø pp 279 - 286 1611 "Chaney SE;" Child abuse: clinical findings and management J Am Acad Nurse Pract 2000 Nov vol 12 nø 11 pp 467 - 471 489 "Charlesworth LW;Rodwell MK;" Focus groups with children: a resource for sexual abuse prevention program evaluation Child Abuse Negl 1997 Dec vol 21 nø 12 pp 1205 - 1216 1573 "Clapp L;" Ending domestic violence is everyone's responsibility: an integrated approach to domestic violence treatment Nurs Clin North Am 2000 Jun vol 35 nø 2 pp 481 - 488 527 "Clara R.;" Kindermishandeling en verwaarlozing in Vlaanderen acco 1990 vol nø pp 1 - 188 1600 “Criville A., Deschamps M., Fernet C., Sittler M.-F., L’inceste, comprendre pour intervenir, éd. Privat, Toulouse, 1994, ISBN 2 7089 1363 8 "Courtois CA;" Guidelines for the treatment of adults abused or possibly abused as children (with attention to issues of delayed/recovered memory). NATO Advanced Study Institute Am J Psychother 1997 vol 51 nø 4 pp 497 - 510 442 Distinguishing sudden infant death syndrome from child abuse fatalities. Committee on Child Abuse and Neglect. American Academy of Pediatrics Pediatrics 1994 Jul vol 94 nø 1 pp 124 - 126 452

2525

“Ellerstein, N.S., “The cutaneous manifestations of child abuse and neglect” Am.J.Dis. Child, 1979 vol 13 pp 906-909 "Ellis PS;" The pathology of fatal child abuse Pathology 1997 May vol 29 nø 2 pp 113 - 121 990 "Elliott AJ;Peterson LW;" Maternal sexual abuse of male children. When to suspect and how to uncover it Postgrad Med 1993 Jul vol 94 nø 1 pp 169 - 7, 180 1189 "Ferris LE;Norton PG;Dunn EV;Gort EH;Degani N;" Guidelines for managing domestic abuse when male and female partners are patients of the same physician. The Delphi Panel and the Consulting Group JAMA 1997 Sep 10 vol 278 nø 10 pp 851 - 857 276 "Flaherty EG;Sege R;Mattson CL;Binns HJ;" Assessment of suspicion of abuse in the primary care setting Ambul Pediatr 2002 Mar vol 2 nø 2 pp 120 - 126 213 "Freitag R;Lazoritz S;Kini N;" Psychosocial aspects of child abuse for primary care pediatricians Pediatr Clin North Am 1998 Apr vol 45 nø 2 pp 391 - 402 1582 "George C;" A representational perspective of child abuse and prevention: internal working models of attachment and caregiving Child Abuse Negl 1996 May vol 20 nø 5 pp 411 - 424 1034 "Golding JM;Wilsnack SC;Cooper ML;" Sexual assault history and social support: six general population studies J Trauma Stress 2002 Jun vol 15 nø 3 pp 187 - 197 1375 Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children: subject review. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect Pediatrics 1999 Jan vol 103 nø 1 pp 186 - 191 438 "Hall A;" The development of a multi-disciplinary approach to the assessment and management of child sexual abuse in an inner city Health District Health Trends 1988 May vol 20 nø 2 pp 39 - 43 1574 "Halverson KC;Elliott BA;Rappley M;Van Etta LL;" Treatment of child abuse Prim Care 1993 Jun vol 20 nø 2 pp 355 - 357 338 "Halverson KC;Elliott BA;Rubin MS;Chadwick DL;" Legal considerations in cases of child abuse Prim Care 1993 Jun vol 20 nø 2 pp 407 - 416 335 “Hanu, Dubois – Munch “Harris 1989 "Hornor G;" Repeated sexual abuse allegations: a problem for primary care providers J Pediatr Health Care 2001 Mar vol 15 nø 2 pp 71 - 76 512 JAHIER N., SIGNORET I., VANDEVELDE N., Le rôle de l’infirmière aux urgences pédiatriques, revue « soins gynécologie obstétrique puériculture pédiatrie, n°161162, oct 1994, pp. 22-26 "Jordan CE;Walker R;" Guidelines for handling domestic violence cases in community mental health centers. Kentucky Department for Mental Health and Mental Retardation Services Hosp Community Psychiatry 1994 Feb vol 45 nø 2 pp 147 - 151 1585 "Kemp R.S.;" Child Abuse Fontana Open Books, London 2003 vol nø pp - 1606 "Kerns DL;Terman DL;Larson CS;" The role of physicians in reporting and evaluating child sexual abuse cases Future Child 1994 vol 4 nø 2 pp 119 - 134 1163 “Kieran P. O’Hagan; “Emotional an Psychological Abuse: Problems of Definition” Dep. of Social Work, The Queen’s University of Belfast, Northern Ireland "King MC;Ryan J;" Woman abuse. The role of nurse-midwives in assessment J Nurse Midwifery 1996 Nov vol 41 nø 6 pp 436 - 441 627 "Kirkengen AL;Schei B;Steine S;" Indicators of childhood sexual abuse in gynaecological patients in a general practice Scand J Prim Health Care 1993 Dec vol 11 nø 4 pp 276 - 280 326 "Koers A.J.;" Kindermishandeling ... en wat dan nog ? Ad Donker, Rotterdam 1981 vol nø pp - 1601 “Korbin 1979 “Krugman R.D.; “Fatal Child Abse : analysis of 24 cases” Pediatrician, 1985 vol 12 pp 68-72 “Lacroix S., Vanoverbeke Ch., Marneffe C., Abus sexuels intrafamiliaux, rôle du médecin généraliste, SSMG et Fonds Houtman, Bruxelles, 2002 "Lamb ME;" The investigation of child sexual abuse: an interdisciplinary consensus statement Child Abuse Negl 1994 Dec vol 18 nø 12 pp 1021 - 1028 1105 "Meadow R;" Munchausen syndrome bij proxy : the hinterland of child abuse Lancet 1977 vol 2 nø pp 343 - 345 1614 "Meadow R;" Management of Munchausen syndrome bij proxy Arch Dis Child 1985 vol 60 nø pp 385 - 393 1613 "McMahon PM;Puett RC;" Child sexual abuse as a public health issue: recommendations of an expert panel Sex Abuse 1999 Oct vol 11 nø 4 pp 257 - 266 434 "Maddocks A;Griffiths L;Antao V;" Detecting child sexual abuse in general practice: a retrospective case-control study from Wales Scand J Prim Health Care 1999 Dec vol 17 nø 4 pp 210 - 214 246

2626

Ministère de l’intérieur, province du Hainaut, commission provinciale de prévention de la criminalité, « Comment aborder et prévenir l’enfance maltraitée », Mons, 1991. "Morrison T;" Partnership and collaboration: rhetoric and reality Child Abuse Negl 1996 Feb vol 20 nø 2 pp 127 - 140 1041 "Morris M.G.;" Role reversal : a necessary concept in dealing with the battered child syndrome Am J Orthopsychiatry 2003 vol 33 nø pp 298 - 299 1607 “Nixon, J.& Pearn, J. “Non-accidental immersion in bathwater: another aspect of child abuse” Br. Med. J., 1977 pp 271-272 “Newberger Eli H. MD; “Child Physical Abuse” vol 20 nr 2 june 1993 "Oates RK;Bross DC;" What have we learned about treating child physical abuse? A literature review of the last decade Child Abuse Negl 1995 Apr vol 19 nø 4 pp 463 - 473 1084 "Oriel KA;Fleming MF;" Screening men for partner violence in a primary care setting. A new strategy for detecting domestic violence J Fam Pract 1998 Jun vol 46 nø 6 pp 493 - 498 266 "Paolucci EO;Genuis ML;Violato C;" A meta-analysis of the published research on the effects of child sexual abuse J Psychol 2001 Jan vol 135 nø 1 pp 17 - 36 1442 "Pierard GE;" [Recognizing the signs of child abuse on the skin] Rev Med Liege 1997 May vol 52 nø 5 pp 320 - 323 989 "Plotnick RD;Deppman L;" Using benefit-cost analysis to assess child abuse prevention and intervention programs Child Welfare 1999 May vol 78 nø 3 pp 381 407 1525 "Pollock C.;" A therapeutic approach to the parents Helping the battered child and his family Philadelphia 2003 vol nø pp 3 - 21 1608 "Rodriguez MA;Bauer HM;McLoughlin E;Grumbach K;" Screening and intervention for intimate partner abuse: practices and attitudes of primary care physicians JAMA 1999 Aug 4 vol 282 nø 5 pp 468 - 474 251 "Rupp R;" Child abuse and neglect: a review of the literature J Kans Dent Assoc 1996 Jan vol 81 nø 1 pp 20 - 2, 24 1584 "Sinal SH;" Sexual abuse of children and adolescents South Med J 1994 Dec vol 87 nø 12 pp 1242 - 1258 1102 SOS-enfant st luc, pour prévenir la maltraitance d’enfants, fascicule à l’usage des intervenants,2003 "Sherin KM;Sinacore JM;Li XQ;Zitter RE;Shakil A;" HITS: a short domestic violence screening tool for use in a family practice setting Fam Med 1998 Jul vol 30 nø 7 pp 508 - 512 265 "Southall DP;Samuels MP;" Guidelines for the multi-agency management of patients suspected or at risk of suffering from life-threatening abuse resulting in cyanotic-apnoeic episodes. North Staffordshire Hospital Trust, Staffordshire Social Services and Staffordshire Police J Med Ethics 1996 Feb vol 22 nø 1 pp 16 - 21 447 “Vesterdal J.; “Psychological mechanisms in child abuse parents” Paediatrician, 1979 vol 8 pp 145-151 “Volz Anthony G.; “Nursing Interventions in Münchausen Syndrome by Proxy” Journal of Psychosocial Nursing 1195 vol 33 nr 9 “Walch AG;Broadhead WE;" Prevalence of lifetime sexual victimization among female patients J Fam Pract 1992 Nov vol 35 nø 5 pp 511 - 516 353 "Weinstein D;Staffelbach D;Biaggio M;" Attention-deficit hyperactivity disorder and posttraumatic stress disorder: differential diagnosis in childhood sexual abuse Clin Psychol Rev 2000 Apr vol 20 nø 3 pp 359 - 378 1482 “Wolff R.; “Child abuse and neglect : dynamics and underlying pattern” Victimologie: an International Journal, 1983 vol 8 pp 105-112 "Young WC;" Sadistic ritual abuse. An overview in detection and management Prim Care 1993 Jun vol 20 nø 2 pp 447 - 458 333

2727