FACULTEIT RECHTSGELEERDHEID
De zorg voorbij? De link tussen psychose en misdrijf.
Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de criminologische wetenschappen door (20043902) Vander Haeghen Lien Academiejaar 2010-2011
Promotor : Prof. dr. Vander Laenen Freya
Commissarissen : Prof. dr. Audenaert Kurt Lic. Gombeer Tessa
TREFWOORDEN � Psychotische stoornis � Schizofrenie � Geweldsmisdrijven � Internering � Behandeling
I
Verklaring inzake toegankelijkheid van de masterproef criminologische wetenschappen
Ondergetekende, Vander Haeghen Lien (20043902) geeft hierbij aan derden, zijnde andere personen dan de promotor (en eventuele co-promotor), de commissarissen of leden van de examencommissie van de master in de criminologische wetenschappen, [de toelating] [geen toelating] (schrappen wat niet past) om deze masterproef in te zien, deze geheel of gedeeltelijk te kopiëren of er, indien beschikbaar, een elektronische kopie van te bekomen, waarbij deze derden er uiteraard slechts zullen kunnen naar verwijzen of uit citeren mits zij correct en volledig de bron vermelden. Deze verklaring wordt in zoveel exemplaren opgemaakt als het aantal exemplaren waarin de masterproef moet worden ingediend, en dient in elk van die exemplaren ingebonden onmiddellijk na het titelblad. Datum: 12/05/2011
Handtekening: Vander Haeghen Lien
2
WOORD VOORAF Deze masterproef kwam tot stand met het oog op het behalen van het masterdiploma in de Criminologische Wetenschappen aan de Universiteit Gent en vormt dus met andere woorden het sluitstuk van de opleiding. Deze masterproef handelt over mensen met een psychotische stoornis, die vanuit hun ziektebeeld een misdrijf hebben gepleegd. De keuze voor deze doelgroep werd mede gestuurd vanuit mijn vooropleiding klinische psychologie, waar ik ruim de mogelijkheid kreeg om kennis te maken met deze psychopathologie. Psychose is een ziektebeeld dat me altijd al aangesproken en geboeid heeft, omwille van het zeer intrusieve karakter en de ernst van de aandoening voor de persoon in kwestie. Vanuit de opleiding criminologie leek het me dan ook boeiend om me verder te verdiepen in dit ziektebeeld en na te gaan in welke mate psychotische stoornissen, gekoppeld kunnen worden aan criminaliteit. Graag zou ik van deze gelegenheid gebruik willen maken om een aantal personen te bedanken. Eerst en vooral wil ik mijn promotor, Professor dr. F. Vander Laenen, bedanken voor de goede begeleiding, advies en de nodige sturing bij de uitwerking en voltooiing van deze masterproef. Daarnaast wens ik ook de commissarissen, Professor dr. K. Audenaert en Lic. T. Gombeer, te bedanken voor het nalezen en beoordelen van de masterproef. Daarnaast wil ik zeker ook mijn mama en zus bedanken, die me niet alleen het voorbije jaar en tijdens deze masterproef gesteund hebben, maar die er gedurende mijn hele opleiding steeds voor me waren en een grote steun betekenden. Tot slot wil ik ook nog Sofie Mortier bedanken, op wie ik steeds kon rekenen voor de lay-out.
II
INHOUDSOPGAVE
TREFWOORDEN ……………………………………………………………………I WOORD VOORAF ………………………………………………………………….II INHOUDSOPGAVE …………………………………………………………………III LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN ……………………………………….IX LIJST VAN TABELLEN …………………………………………………………….X
INLEIDING ……………………………………………………………..……........…P. 1 METHODE……………………………………………………………………............P. 5
HOOFDSTUK 1: De link tussen psychose en misdrijf.…………………...……….....P. 6 1.1. Inleiding ……...……………………………………………………………….......P. 6 1.2. Psychose: Het Ziektebeeld….……………………………………………….….....P. 7 1.2.1. Definitie – Diagnose ………………………………………………........P. 7 1.2.2. Oorzaken ………………………………………………………………..P. 7 1.2.3. Kenmerken …………………………………………….………………..P. 8 1.2.3.1. Verstoringen van gedachten ………………….……………….P. 8 1.2.3.2. Perceptuele verstoringen ………………….….……………….P. 9 1.2.3.3. Gedragsverstoringen ………………………….………………P. 9 1.2.3.4. Emotionele verstoringen ……………………..……………….P. 9 1.2.4. Symptomatologie ……………………………………….…………....…P. 9 1.2.4.1. Het positief domein …………………………………….……..P. 9 1.2.4.2. Het gedesorganiseerd domein ………………….……………..P. 10 1.2.4.3. Het negatief domein …………………………….…………….P. 10 1.2.5. Het verloop ……………………………………………….………….....P. 10 III
1.2.6. De gevolgen …………………………..………………………….……..P. 10 1.2.7. De behandeling …………………………………………………………P. 12
1.3. Is er een verband ? …………………..…………………………………................P. 13 1.3.1. De grootte van het verband …………………………………………..…P. 13 1.3.2. Welke misdrijven ? .…………………………………………...………..P. 14 1.3.2.1. Verband met bepaalde vormen van geweldsmisdrijven ….…..P. 14 1.3.3. Wanneer komt het voor ? …………………………………………….…P. 15 1.3.4. De slachtoffers …………………………………………………….…....P. 16 1.3.5. De gevolgen …………………………………………...………………..P. 16 1.3.6. Besluit …………………………………………………..………………P. 17
1.4. Richting van het verband …………………………………………..…………..…P. 18 1.4.1. Verschillende verklaringsmodellen …………………………………..…P. 18 1.4.1.1. Een causaal verband ……………………………………..……P. 18 1.4.1.2. Een indirect verband …………………..………………………P. 19 1.4.1.3. Modererende Factoren………………..………………….…….P. 19 1.4.2. Tegenstrijdige resultaten ………………………………….…………….P. 20 1.4.2.1. Methodologische verschillen ………………………………….P. 20 1.4.2.2. Typologie van daders ………………………………………….P. 21 1.4.2.2.1. De vroege starters ……………………………………P. 22 1.4.2.2.2. De late starters ……………………………………….P. 23 1.4.2.2.3. De zeer late starters …………………………….........P. 23 1.4.2.2.4. Besluit ………………………………………………..P. 24 1.4.3. Welke factoren spelen een rol ? ………………………………….……....P. 25 1.4.3.1. Symptomatologie ………………………………………….…...P. 25 1.4.3.1.1. Threat/Control-Override Sympoms …………...…..…P. 25 1.4.3.1.2. Positieve Symptomen ………………………………..P. 27 1.4.3.1.3. Negatieve Symptomen ……………………………….P. 29 IV
1.4.3.1.4. Besluit ………………………………………………..P. 30 1.4.3.2. Middelengebruik………………………….……….……………P. 30 1.4.3.2.1. De prevalentie …………………….………………….P. 30 1.4.3.2.2. De basis voor middelengebruik bij patiënten met …....P. 31 schizofrenie 1.4.3.2.3. De gevolgen van comorbide middelengebruik ……….P. 32 1.4.3.2.4. De relatie tussen middelengebruik, schizofrenie ...…...P. 33 en geweld 1.4.3.2.5. Besluit ………………………………………………...P. 33 1.4.3.3. Kwetsbaarheid ………………………………….………………P. 35 1.4.3.4. Familiale risicofactoren ……………………………….………..P. 36 1.4.4. Beschermende factoren …………………………………………………..P. 37
1.5. Besluit ……………………………………….……………………….………….…P. 37 1.5.1. Is er een verband ? ……………………………………………………….P. 37 1.5.2. Richting van het verband ? ……………………………………………....P. 39
1.6. Klinische implicaties ……………………………………………………………....P. 39
HOOFDSTUK 2: De Maatschappelijke Reactie ………………………………………P. 42 2.1. Inleiding ……………………………………………………………………………P. 42 2.2. De publieke opinie ………………..………………………………………………..P. 44 2.3. De gerechtelijke reactie ……………………………………..…………………...…P. 45 2.3.1. Internering ……………………………………...…………………………P. 45 2.4. De Wetgeving ………………………………………………………………………P. 48 2.4.1. De Wet Bescherming Maatschappij: 1 juli 1964 …………...………….....P. 48 2.4.2. De Nieuwe Interneringswet: 21 april 2007 ……………………..………...P. 49 V
2.5. De Cijfers ……………………………………………………………………………P. 50 2.5.1. De cijfers voor België (2004) ……………………………………………...P. 50 2.5.1.1. Het diagnostisch profiel..………..………………………………..P. 51 2.5.2. De cijfers voor Vlaanderen (2004) ………………………………………...P. 53 2.5.3. Recentere cijfers (2009): Stijgende trend ……………………………….....P. 53 2.5.4. Besluit ………………………………………………………………….…..P. 55
2.6. Huidig regulier en forensisch zorgaanbod …………………………………………..P. 55 2.6.1. Psychiatrische annexen binnen de gevangenis …………………………....P. 55 2.6.2. Instellingen van Sociaal Verweer ………………………………………....P. 56 2.6.3. Algemeen Psychiatrische Ziekenhuizen (APZ) ………………………..….P. 57 2.6.4. Forensisch Psychiatrische Afdelingen binnen een APZ …………………..P. 58 2.6.5. Ambulante Zorg …………………………………………………………...P. 59
2.7. Toekomstig Forensisch Psychiatrisch Zorgcircuit………………………………..….P. 59
2.8. Besluit …………………………………………………………...…………………..P. 60
HOOFDSTUK 3: De Behandeling ………………………………………………….…. P. 62 3.1. Inleiding ……………………………………………………………………………..P. 62 3.2. Globaal kader & Doelstellingen ………………………………………..……………P. 64 3.2.1. Behoeftebeginsel …………………………………………………………...P. 64 3.2.2. Risicobeginsel ……………………………………………………………...P. 64 3.2.3. Professionaliteit …………………………………………………………....P. 65 3.2.4. Behandelmodaliteit ………………………………………………………...P. 65 VI
3.2.5. Behandelintegriteit …………………………………………………………P. 65 3.2.6. Responsiviteitsbeginsel …………………………………………………...P. 66 3.2.7. Beveiliging ………………………………………………………………..P. 67 3.3. Diagnose ………………………………………………………………………..…...P. 68 3.4. Risicotaxatie ………………………………………………………………………...P. 69 3.5. Interventies ………………………………………………………………………….P. 73 3.5.1. Psychofarmaca …………………………………………………………….P. 73 3.5.1.1. Bijwerkingen …………………………………………………….P. 74 3.5.1.2. Typische antipsychotische medicatie ……………………………P. 74 3.5.1.3. Atypische antipsychotische medicatie …………………………..P. 75 3.5.1.4. Farmacologische behandelingen voor gewelddadig gedrag …….P. 76 3.5.1.5. Medicatie-trouw …………………………………………………P. 78 3.5.1.6. Besluit ……………………………………………………………P. 79 3.5.2. Cognitieve Gedragstherapie ……………………………………………….P. 80 3.5.2.1. CGT bij patiënten met een psychotische stoornis ……………….P. 80 3.5.2.2. CGT bij patiënten met een psychotische stoornis ……………….P. 81 die gewelddadig zijn 3.5.2.3. CGT bij de ‘vroege starters’ ……………………………………..P. 82 3.5.2.4. Specifieke Cognitieve Gedragsprogramma’s ……………………P. 82 3.5.2.4.1. Het ‘STAIR’- programma ……………………………..P. 82 3.5.2.4.2. De Agressieve Controle Therapie (ACT) ……………...P. 83 3.5.3. Psychosociale Interventies …………………………………………………P. 85 3.5.3.1. Psycho-educatie ………………………………………………….P. 85 3.5.3.2. Familie-, Gezins- of Systeemtherapie ……………………………P. 86
3.6. Behandeling van psychose en comorbide middelengebruik …………………………P. 87 3.6.1. Farmacologische behandeling ...……………………………………………P. 87 3.6.1.1. Een neurobiologische verklaring voor het effect van clozapine.….P. 88
VII
3.6.2. Therapeutische benaderingen ………………………………………………P. 89 3.7. Rehabilitatie & Resocialisatie ………………………………………………………..P. 90 3.7.1. Risicotaxatie ………………………………………………………………..P. 90 3.7.2. Het ‘Role-Development’ Programma ………………………………………P. 91 3.7.3. Gemeenschapszorg …………………………………………………………P. 91 3.7.3.1. Een zinvolle dagbesteding ………………………………………..P. 92 3.7.3.2. Woonbegeleiding …………………………………………………P. 92 3.7.4. De ‘Assertive Community Treatment’ ……………………………………..P. 93 3.8. Besluit ………………………………………………………………………………..P. 94 CONCLUSIE …………………………………………………………………………….P. 96 BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………………XI
VIII
LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN � EE: Expressed Emotions � CD: Conduct Disorder � TCO: Threat/Control Override Symptoms � FOD: Federale Overheidsdienst � CBM: Commissie Bescherming Maatschappij � BW: Beschut Wonen � PVT: Psychiatrisch Verzorgingstehuis � CGGZ: Centrum Geestelijke Gezondheidszorg � PSD: Psycho-Sociale Dienst � APZ: Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis � FPA: Forensisch Psychiatrische Afdeling � FPC: Forensisch Psychiatrisch Centrum � CGT: Cognitieve Gedrags Therapie � ACT: Agressieve Controle Theorie � ART: Aggression Replacement Therapy
IX
LIJST VAN TABELLEN � Tabel 1: Aantal geïnterneerden in België (dagprevalentie 15/09/2004)
P. 50
� Tabel 2: Aantal geïnterneerden in België niet vrij op proef
P. 50
(dagprevalentie 15/09/2004) � Tabel 3: Diagnostisch Profiel van geïnterneerden in België,
P. 52
opgesloten in instellingen van de FOD Justitie (dagprevalentie 15/09/2004) � Tabel 4: Aantal geïnterneerden in Vlaanderen (dagprevalentie 15/09/2004)
P. 53
� Tabel 5: Aantal geïnterneerden in België: Stijgende Trend (2004 – 2009)
P. 54
� Tabel 6: Aantal geïnterneerden in België: Stijgende Trend (2004 – 2010)
P. 54
� Tabel 7: Aantal geïnterneerden in Vlaanderen: Stijgende Trend (2004 - 2010)
P. 54
X
INLEIDING Deze masterproef kadert binnen de forensische psychiatrie, hetgeen een specifiek onderdeel is van de psychiatrie en waarbij de term ‘forensisch’ verwijst naar het gerecht. De forensische psychiatrie heeft met andere woorden betrekking op mensen met een ernstige psychiatrische problematiek, die in aanraking zijn geweest of dreigen te komen met de politie en/of het gerecht, doordat ze een bepaald misdrijf hebben gepleegd (Gunn, 2004; Hornsveld et al., 2008a; Hornsveld, Nijman & Kraaimaat 2008b; Expertisecentrum Forensische Psychiatrie; Platform Forensiche Psychiatrie Centrum Gent). Forensisch psychiatrische patiënten bevinden zich op het grensvlak tussen justitie en volksgezondheid, enerzijds zijn ze misdadiger en anderzijds zijn ze patiënt. Dit levert soms tegenstrijdige visies en belangen op, waarbij de focus van justitie voornamelijk ligt bij de bescherming van de maatschappij, terwijl de hulpverlening meer belang hecht aan zorg en behandeling (Buckley et al., 2003; Oei & Goorden, 2007; Michiels, 2007; Gordon & Lindqvist, 2007; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Nedopil, 2009). Mensen met een geestesstoornis worden, zowel door de maatschappij als bij de behandeling, vaak beschouwd als één geheel, zonder dat er een onderscheid wordt gemaakt in pathologie en de verschillen tussen geestesstoornissen en de kans op crimineel gedrag. Hierdoor kan er niet beantwoord worden aan een zorg op maat, aangezien er andere noden en behoeften zijn, afhankelijk van de psychopathologie. Iedereen met een ‘geestesstoornis’ wordt op dezelfde manier bekeken en worden als gevaarlijke individuen beschouwd, maar forensisch psychiatrische patiënten, zijn geen homogene groep. Ze kunnen onderverdeeld worden in een aantal subgroepen, elk met hun eigen psychiatrische problematiek, gaande van een psychotische of persoonlijkheidsstoornis tot seksuele delinquenten en mentaal gehandicapten. Ze zijn heterogeen in demografie, diagnose, misdrijf karakteristieken, risico en klinische noden. Het is met andere woorden een populatie, die bestaat uit een diverse groep met uiteenlopende psychiatrische problematieken en verschillende misdrijven (Harris & Rice, 1997; Cosyns, De Doncker & Dillen, 1997). Mensen met een geestesstoornis zijn één van de meest gestigmatiseerde groepen in de samenleving. De publieke perceptie van de associatie tussen eender welke geestesstoornis en geweld, is een centraal stigma en discrimineert patiënten. Mensen met een geestesstoornis worden door de maatschappij verstoten en mede door deze maatschappelijke reactie, kan reïntegratie bemoeilijkt worden. Werkgevers staan bijvoorbeeld niet te springen om een ‘geestesgestoorde’ in dienst te nemen, omwille van het stigma en het label dat eraan vast 1
hangt. Dergelijk stigma kan door deze mensen geïnternaliseerd worden, waardoor hun zelfwaardering in sterke mate ondermijnd wordt en men bijgevolg nog kwetsbaarder wordt dan men al is. Wereldwijd blijft er een tendens aanhouden, waarbij één enkele casus, zowel de politiek als de praktijk drijft (Nedopil, 2009). De media besteedt enorm veel aandacht aan feiten, gepleegd door mensen met een geestesstoornis, waardoor de algemene bevolking een vertekend beeld krijgt van deze associatie en er vaak sprake is van stereotypering, waarbij mensen met een geestesstoornis als inherent gevaarlijk beschouwd worden (Buckley et al., 2003). Hierdoor wordt men steeds punitiever ingesteld ten aanzien van deze specifieke kwetsbare doelgroep (Douglas, Hart & Guy, 2009; Appelbaum, 2006; Vita, 2007; Taylor, 2008a; Hodgins, 2001; Decoene, 2007; Crisp et al., 2005). Stigmatisatie kan diagnostische beslissingen en de behandeling beïnvloeden (Walsh, Buchanan & Fahy, 2002), het verhindert eveneens herstel en integratie in de gemeenschap en hypothekeert daarenboven de levenskwaliteit (Link & Pelham, 2006). Mensen met een psychiatrische problematiek, die een misdrijf (een wanbedrijf of een misdaad) plegen en op het moment van de berechting niet toerekeningsvatbaar zijn, worden in België geïnterneerd (Casselman, 1997; Oei & Goorden, 2007; Hanoulle, 2009). Het doel van een internering is enerzijds de maatschappij beschermen tegen gevaarlijk gedrag van geestesgestoorde patiënten en anderzijds voorzien in een aangepaste medisch-psychiatrische behandeling (Heimans, 2007). Toch verblijft ongeveer één op de vier geïnterneerden, noodgedwongen in een penitentiaire inrichting, door een gebrek aan opvangcapaciteit in het extern psychiatrisch circuit (De Clerck, 2010). Maar een gevangenis is niet de gepaste plaats om mensen met een ernstige geestesstoornis te behandelen (Buckley et al., 2003; Davison, 2004). In tegendeel zelfs, een penitentiaire context heeft een nefaste invloed op de geestestoestand (Hanoulle, 2009) en moet zo veel mogelijk vermeden worden. Daarenboven wordt er binnen de geïnterneerden populatie eveneens vaak geen onderscheid gemaakt in psychopathologie, mede door de gebrekkige beschikbare diagnostische informatie (Vandenbroucke, 1997), maar ook geïnterneerden omvatten een heterogene groep met verschillende psychische stoornissen en problemen (Garrett & Lerman, 2007; Boers e.a., 2011). Hierdoor zitten geïnterneerden vaak allemaal samen, ongeacht hun psychopathologie en noden (Naudts e.a., 2005), hetgeen contraproductief werkt voor het behandelingsproces (De Clerck, 2010). Mensen met een ernstige geestesstoornis, die een misdrijf hebben gepleegd, hebben vooral nood aan een opname in externe psychiatrische voorzieningen, waar ze behandeld kunnen worden en waarbij de behandeling zowel gericht is op de 2
psychopathologie, als op het voorkomen van crimineel en gewelddadig gedrag in de toekomst (hierin verschillen ze van ‘gewone’ psychiatrische patiënten) (Cosyns, 2005). Door de nadelige gevolgen van de publieke perceptie van geestesgestoorden als ‘gevaarlijke personen’, is het belangrijk om de werkelijke relatie tussen een geestesstoornis en crimineel gedrag te onderzoeken (Elbogen & Johnson, 2009) en na te gaan welke andere factoren gerelateerd zijn aan geweld bij mensen met een geestesstoornis. Hierbij wordt de focus niet uitsluitend gelegd bij mensen met een psychiatrische problematiek, maar eveneens op de contextuele determinanten van geweld, zodat mythes doorbroken kunnen worden (Douglas, Hart & Guy, 2009; Appelbaum, 2006; Vita, 2007; Taylor, 2008a; Hodgins, 2001; Decoene, 2007). In de literatuur worden psychotische stoornissen beschouwd als één van de geestesstoornissen met de duidelijkste associatie met gewelddadig gedrag (Douglas, Hart & Guy, 2009), waarbij de associatie met schizofrenie, specifiek is voor geweld (Maden, 2007), maar is dit wel degelijk zo? Dit wordt nagegaan in deze masterproef, die zal handelen over het verband tussen psychose en misdrijven en meer bepaald over de richting van het verband, hetgeen een verklaring moet geven waarom mensen met een psychotische stoornis, een verhoogd risico hebben om misdrijven te plegen. De diversiteit binnen de doelgroep ‘geestesgestoorden’, heeft eveneens gevolgen voor de klinische praktijk. Zo weten sommige professionals niet meer welke behandeling de beste is voor welke geestesstoornis en worden er in de praktijk soms behandelingen toegepast, die niet ondersteund worden door empirische evidentie. Daarom is het belangrijk om in de literatuur op zoek te gaan naar evidence-based behandelprogramma’s voor elke specifieke doelgroep (Harris & Rice, 1997). De juiste behandeling is van cruciaal belang, aangezien studies hebben aangetoond dat inadequate en onaangepaste behandelingen zelfs kunnen resulteren in een toename van crimineel en gewelddadig gedrag. Daarom is het van uiterst belang dat behandelingen afgestemd worden op de psychopathologie en de specifieke noden van de betrokken persoon, alleen dan kan de behandeling effectief zijn (Cosyns, De Doncker & Dillen, 1997; Hodgins, 2001). Het belang van een goede diagnose spreekt dan ook voor zich en vormt de eerste belangrijke aangrijpingspunten voor een goede behandeling. Een tweede doel van deze masterproef bestaat er dan ook uit om na te gaan waaruit een effectieve behandeling voor mensen met een psychotische stoornis, die een misdrijf hebben gepleegd, moet bestaan. Hierbij wordt er evenwel geen concreet inzicht gegeven over hoe er specifiek in Vlaanderen behandeld wordt.
3
Om deze vooropgestelde doelstellingen te verwezenlijken zal er in eerste instantie nagegaan worden of er daadwerkelijk een verband bestaat tussen het hebben van een psychotische stoornis enerzijds en het plegen van een misdrijf anderzijds. Vervolgens zal de richting van het verband geëxploreerd worden. Gaat het om een causale relatie, of is het eerder een correlationeel verband? Of wordt de link tussenbeide veroorzaakt door een derde variabele? Er wordt met andere woorden nagegaan welke factoren er mogelijks een rol spelen en een invloed uitoefenen, bij het tot stand komen van gewelddadig gedrag bij mensen met een psychotische stoornis. Vervolgens zal nagegaan worden waaruit het huidig zorgaanbod (zowel regulier als forensisch) voor mensen met een psychotische stoornis, die een misdrijf hebben gepleegd, bestaat en of dit beantwoordt aan hun specifieke noden en behoeften. Er zal eveneens nagegaan worden welke behandelingen reeds voorhanden zijn en in welke mate deze effectief zijn of niet.
4
METHODE De onderzoeksstrategie voor deze masterproef bestaat uit bureauonderzoek, en dan meer bepaald een literatuurstudie. Via het raadplegen van elektronische databanken ‘Web of Science’ en ‘PubMed’, UGent databanken, zoals ‘Aleph Catalogus’ en universitaire bibliotheken, werd er aan de hand van de zoektermen ‘forensic psychiatry’, ‘mentally disordered offenders’, ‘psychosis AND crime OR violence’, ‘mental illness AND violence’, ‘evidence based treatment AND psychosis’, ‘forensic care programme’, relevante wetenschappelijke bronnen opgezocht en geraadpleegd, waardoor de probleemstelling en de vooropgestelde onderzoeksvragen, beantwoord konden worden. Aangezien deze masterproef (onder andere) handelt over de effectiviteit van interventies voor mensen met een psychotische stoornis die een misdrijf hebben gepleegd, werd de nadruk voor dit onderdeel, voornamelijk bij meta-analyses, systematische reviews en effectiviteitstudies gelegd. Deze bronnen werden geraadpleegd via de elektronische databanken ‘Cochrane library’ en ‘PubMed’, aan de hand van volgende zoektermen: ‘Mental disorder’, ‘Mental illness’, ‘Psychosis’, ‘Violence’, ‘Crime’, ‘Offend*’, ‘Treatment’, ‘Intervention’, ‘Forensic health care’. Op basis van geselecteerde artikels, werden er eveneens gerelateerde artikels geraadpleegd. Tot slot werd er eveneens beroep gedaan op grijze literatuur, zoals congrespapers, syntheseverslagen en nota’s, voor de beschrijving van het hulpverleningsaanbod in Vlaanderen. Deze werden via de elektronische zoekmachine ‘google’ opgezocht aan de hand van de zoektermen ‘forensische psychiatrie’, ‘forensisch psychiatrisch zorgcircuit’ en ‘forensische zorg’.
5
HOOFDSTUK 1: De link tussen psychose en misdrijf 1.1.
Inleiding
In het eerste hoofdstuk komt de link tussen psychose en misdrijven aan bod. Hierbij zal nagegaan worden wat de dominantie is in bestaande onderzoeken en welke knelpunten er nog zijn. Enerzijds trachten we te weten te komen wat men reeds onderzocht heeft en wat er geweten is over dit onderwerp. Anderzijds zullen we eveneens een beeld krijgen van de beperkingen in huidig onderzoek, hetgeen de mogelijkheid biedt, een aantal aanbevelingen te formuleren voor toekomstig onderzoek naar de link tussen psychose en misdrijven. In eerste instantie wordt er een korte omschrijving gegeven van het psychotisch ziektebeeld om de ernst van de geestesstoornis aan te tonen. Er wordt kort weergegeven waarop men zich baseert voor het stellen van de diagnose en wat de mogelijke oorzaak is voor het ontwikkelen van een psychotische stoornis. Daarnaast wordt eveneens weergegeven welke kenmerken en symptomen er voorkomen en wat de gevolgen zijn van een psychose. Dit zowel voor de persoon in kwestie, als voor diens familie, die vaak belast zijn met de zorg. Dit geeft een beter inzicht over wat het ziektebeeld inhoudt en waarmee mensen met een psychotische stoornis geconfronteerd worden. Nadien spitsen we ons toe op het verband tussen psychose en misdrijven en gaan we na of er daadwerkelijk een verband bestaat tussen beide en in welke mate het verband algemeen is of slechts beperkt wordt tot bepaalde misdrijven. Er zal eveneens nagegaan worden wie de slachtoffers zijn en wat de gevolgen zijn, zowel voor de maatschappij als voor de patiënt zelf. Daarna wordt er dieper ingegaan op de richting van het verband, waarbij verschillende verklaringsmodellen aan bod komen, die elk de link tussen psychose en geweld trachten te verklaren. Dit resulteert vaak in tegenstrijdige bevindingen, hetgeen te wijten kan zijn aan de methodologische diversiteit tussen verschillende onderzoeken, aan modererende factoren en aan het onderscheid in verschillende subtypes van daders met een psychotische stoornis. Vervolgens wordt nagegaan welke andere factoren er mogelijks een rol kunnen spelen bij het tot stand komen van de link tussen psychose en geweld. Hierbij wordt aandacht besteed aan psychotische symptomen, middelengebruik, de kwetsbaarheid ten aanzien van algemene risicofactoren en tot slot de familiale risicofactoren. Daarnaast komen eveneens de beschermende factoren aan bod.
6
Op basis van al deze bevindingen, kunnen er tot slot al een aantal aanbevelingen voor de klinische praktijk geformuleerd worden.
1.2.
Psychose: Het ziektebeeld
1.2.1. Definitie - Diagnose Psychose is een zeer ernstige en pervasieve aandoening met een ongunstige prognose, en vaak gaat het om een levenslange diagnose. Psychose wordt beschouwd als het verlies van contact/voeling met de realiteit (Psychosis: MedlinePlus Medical Encyclopedia, 2010). Voor de classificatie van patiënten met een psychotische stoornis, wordt er vaak gebruik gemaakt van de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual fourth edition; American Psychiatric Association (APA); 1994). Deze baseert zich voornamelijk op de aanwezigheid van wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, ernstig chaotisch of katatoon gedrag, en negatieve symptomen. Psychotische stoornissen behoren in de DSM-IV tot de As-I stoornissen (klinische stoornissen), waarbij er een onderscheid wordt gemaakt tussen schizofrenie (295) (langdurig – minimum zes maanden- aanhoudende psychotische toestand), een schizofreniforme stoornis (295.40) (duurt minimum één maand, maar minder lang dan zes maanden), een schizoaffectieve stoornis (295.70) (combinatie van psychose met een uitgesproken ontregeling van de stemming met ernstige depressieve, manische of gemengde episodes), een waanstoornis (297.1) en tot slot een kortdurende psychotische stoornis (298.8) (duurt slechts enkele dagen). Daarnaast kunnen psychotische stoornissen eveneens veroorzaakt worden door een somatische aandoening (293.8x) zoals bijvoorbeeld dementie, of door een middel, zoals alcohol of bepaalde illegale drugs (amfetamines, cannabis, cocaïne, …). 1.2.2. Oorzaken Psychose is een tijdelijke verstoring van de normale werking van de hersenen. Biologische modellen refereren naar een verstoring van de neurotransmitters dopamine, serotonine en noradrenaline, in de hersenen (Birchwood & Jackson, 2001c). Voornamelijk de deregulatie van dopamine in het mesocorticolimbisch systeem van de hersenen, wordt beschouwd als de oorzaak van psychotische symptomen (Green et al., 2002; Green et al., 2008). Evidentie voor deze bevindingen, haalt men uit de vaststelling dat antipsychotische medicatie, die inwerkt op deze neurotransmitters, een effectieve werking heeft en psychotische symptomen onder controle kunnen houden (Birchwood & Jackson, 2001c). 7
Daarnaast spelen zeker ook nog andere factoren een rol. Een psychose zou tot stand komen door een interactie tussen enerzijds een genetische aanleg voor psychose, en anderzijds de omgeving (Vonk, Van Der Wetering, Niermeijer, 1998). De genetische aanleg voor psychose zou enkel tot uiting komen in aanwezigheid van negatieve omgevingsfactoren (Verhaeghe, 2002). Dit komt overeen met het diathese-stress model. In dergelijk model wordt verondersteld dat een onderliggende, latente kwetsbaarheid, enkel aan de oppervlakte komt, indien deze getriggerd/uitgelokt wordt door negatieve omgevingsfactoren, zoals een disfunctioneel opvoedingsklimaat, cannabis gebruik, perinatale complicaties, stressvolle levensgebeurtenissen, onbekende omgevingsfactoren geassocieerd met wonen in stedelijke gebieden en het al dan niet behoren tot een specifieke etnische groep (Van Os & Marcelis, 1998). Dit sluit eveneens aan bij het stress-kwetsbaarheidsmodel, waarbij men ervan uitgaat, dat de mate waarin de onderliggende kwetsbaarheid voor de ziekte geactiveerd wordt, afhankelijk is van psychosociale stress en de sterkte van de onderliggende kwetsbaarheid (Birchwood & Jackson, 2001b; Douglas, Hart & Guy, 2009). Een psychotische stoornis wordt met andere woorden, hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door een samenloop van verschillende omstandigheden, zoals een latente kwetsbaarheid en een genetische aanleg, de mate waarin men stress gevoelig is en aspecten uit de sociale omgeving. 1.2.3. Kenmerken Psychose is een complexe, chronische, psychische ziekte en wordt gekarakteriseerd door uitgesproken verstoringen in zowel het denken, de percepties, het gedrag en de emoties. 1.2.3.1.
Verstoringen van gedachten
De verstoring van gedachten heeft betrekking op wanen. Dit zijn bizarre geloofsopvattingen waar men rotsvast van overtuigd is, zelfs wanneer er bewijzen zijn voor het tegendeel. Er kunnen verschillende soorten waanbeelden onderscheiden worden. Zo zijn er bijvoorbeeld beïnvloedingswanen, waarbij het individu gelooft en voelt dat zijn/haar gedrag beïnvloed of gecontroleerd wordt door een externe kracht. Bij vervolgingswanen is men ervan overtuigd dat iemand hen bespiedt, volgt of achtervolgt. Daarnaast zijn er ook nog grootheidswanen, betrekkingswanen en dergelijke meer (Birchwood & Jackson, 2001a). Daarnaast wordt de verstoring van gedachten eveneens gekenmerkt door een gebrekkige communicatie, zoals gedesorganiseerde, onlogische of incoherente spraak (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009).
8
1.2.3.2.
Perceptuele verstoringen
Onder perceptuele verstoringen worden hallucinaties, derealisatie en depersonalisatie verstaan. Hallucinaties zijn percepties in de afwezigheid van een externe stimulus, zoals het horen van stemmen of het zien van dingen die er niet werkelijk zijn. Hallucinaties zijn verstoorde waarnemingen en er kunnen zes types onderscheiden worden, namelijk visuele (zien), auditieve (horen), tactiele (voelen), olfactorische (ruiken), gustatorische (smaken) en tot slot bevelshallucinaties. Derealisatie is het gevoel dat de externe wereld niet echt is en depersonalisatie bestaat uit het gevoel dat men niet langer een echt, autonoom, menselijk wezen is (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). 1.2.3.3.
Gedragsverstoringen
Gedragsverstoringen bestaan uit verstoringen van het activiteitsniveau, bijvoorbeeld extreem geagiteerd zijn, en gedesorganiseerd of doelloos gedrag. Hieronder verstaat men vreemde gedragingen, sociaal teruggetrokken gedrag, een gebrekkige zelf-hygiëne en vreemde gewoontes, zoals het opeten van sigarettenpeuken of spelen met feces, kunnen eveneens voorkomen (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). 1.2.3.4.
Emotionele verstoringen
Tot slot ervaren mensen met een psychotische stoornis ook frequent gemoedsstoornissen, zoals een afgevlakt affect en emoties (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). 1.2.4. Symptomatologie Op basis van de symptomatologie, kan er een onderscheid gemaakt worden tussen drie domeinen, namelijk een positief, een gedesorganiseerd en een negatief domein. 1.2.4.1.
Het positief domein
Het positief domein bestaat uit symptomen, die pathologisch zijn door hun aanwezigheid. Het zijn symptomen die iets toevoegen en hebben betrekking op fenomenen die aanwezig zijn bij de patiënt, maar die niet gedeeld worden door anderen. Hieronder worden wanen en hallucinaties verstaan. Dit is vaak zeer stresserend, verwarrend en beangstigend voor de persoon in kwestie. Zo wordt paranoïde schizofrenie bijvoorbeeld gekenmerkt door prominente wanen en hallucinaties, vaak met een overtuigende en grandioze inhoud. Patiënten kunnen overtuigd zijn een boodschapper te zijn van God (betrekkingswaan), of horen de duivel over hen/tegen hen praten (auditieve hallucinaties), of ze kunnen ervan overtuigd zijn dat er extreme complotten gesmeed worden tegen hen (vervolgingswaan). Daarnaast kunnen er eveneens allerlei fysieke symptomen ervaren worden, zoals het gevoel hebben dat er 9
bijvoorbeeld macro-chips ingeplant zijn onder de huid (somatische wanen) (Douglas, Hart & Guy, 2009; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). 1.2.4.2.
Het gedesorganiseerd domein
Het gedesorganiseerde domein omvat symptomen die het gebrekkig cognitief functioneren reflecteren, zoals het vreemde of zinloos gedrag, gebrekkige spraak en onaangepast affect (Douglas, Hart & Guy, 2009; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). 1.2.4.3.
Het negatief domein
Tot slot is er ook het negatief domein dat bestaat uit symptomen die pathologisch zijn door hun afwezigheid. Het zijn aspecten die ontbreken bij de patiënt, maar die wel aanwezig zijn bij anderen, zoals een afgevlakt affect, gebrekkige spraak, apathie, sociaal terug getrokken gedrag en een gebrekkige zelf-hygiëne (Douglas, Hart & Guy, 2009; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). Zoals de omschrijving laat zien, is een psychose een zeer heterogeen ziektebeeld en omvat het een brede waaier van symptomen, maar dit wil daarom niet zeggen dat alle symptomen zich bij elke patiënt manifesteren. 1.2.5. Het verloop Het verloop van het ziektebeeld wordt gekenmerkt door periodes van acuut herval en remissie. De positieve symptomen komen vooral op de voorgrond tijdens de acute fase van de ziekte, terwijl de negatieve symptomen eerder een kenmerk zijn van de chronische ziektetoestand en optreden eens de acute fase voorbij is. Herval wordt vaak getriggerd door psychosociale stress, veroorzaakt door stressvolle levensgebeurtenissen (Birchwood & Jackson, 2001b) of doordat men zich niet houdt aan de voorgeschreven antipsychotische medicatie (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). 1.2.6. De gevolgen Psychose wordt beschouwd als een ziekte met beperkingen, waar men moet leren mee leven. Naast de klassieke symptomatologie, zoals wanen en hallucinaties, hebben mensen met een psychotische stoornis, vaak ook neuropsychologische stoornissen (functiestoornissen zoals concentratie, geheugen, planning, abstract redeneren, conceptformatie, impulsregulatie, besluitvormingsvermogen en vigilantie zijn vaak aangetast), als gevolg van psychotische decompensaties, die schade veroorzaken in de hersenen (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008).
10
Een psychotische stoornis heeft met andere woorden, een enorme impact op verschillende levensdomeinen, zoals de algemene gezondheid, autonomie, het subjectief welbevinden en de levenstevredenheid. Het gebrekkig functioneren (te wijten aan functiestoornissen) en verlies van vaardigheden (te wijten aan negatieve symptomen), interfereert sterk met het dagelijks functioneren en de subjectieve levenskwaliteit van een persoon, hetgeen enorm frustrerend kan zijn voor de patiënt en diens omgeving (Mueser & McGurk, 2004; Braga et al., 2005). De meest ernstige sociale en psychologische effecten zijn werkloosheid, een beperkt sociaal netwerk en verlies van zelfvertrouwen. Daarnaast is men vaak niet meer in staat om voor zichzelf te zorgen, waardoor velen thuis bij hun ouders of andere familieleden wonen. Hierdoor speelt de familie een zeer belangrijke rol bij de zorg op lange termijn, maar dit heeft eveneens een significante impact op het gezinsfunctioneren. Ze worden geconfronteerd met psychotische symptomen, gedragsproblemen en het gebrekkig sociaal functioneren. Daarnaast is er ook de financiële, fysieke en psychologische last. Dit kan resulteren in hoge ‘expressed emotions’ (EE), zoals vijandigheid en een kritische houding ten aanzien van de patiënt. EE is geen persoonlijkheidstrek, maar is een karakteristiek dat zich ontwikkelt doorheen de tijd, door moeilijkheden die familieleden ondervinden om om te gaan met de ziekte. EE zijn met andere woorden, een weerspiegeling van problemen in de aanpassing (Birchwood & Jackson, 2001b). Een hoog niveau van EE is ook vaak toe te schrijven aan foutieve attributies. Families met een hoge EE hebben bijvoorbeeld meer de neiging om gedragsveranderingen, zoals het sociaal terug getrokken gedrag, toe te schrijven aan de persoon zelf (hij is lui), dan aan de ziekte (het zijn negatieve symptomen), omdat men ervan uitgaat dat de patiënt zelf, controle heeft over zijn/haar gedrag. Dit kan resulteren in het beschuldigen en bekritiseren van de patiënt (Birchwood & Jackson, 2001b). Vaak is er ook sprake van rouw, door de (gedrags)veranderingen die het ziektebeeld teweeg brengen bij de persoon in kwestie (Birchwood & Jackson, 2001a), waardoor de familie en/of vrienden het gevoel hebben dat ze de persoon, zoals ze die vroeger kende, verloren hebben. Dit resulteert in gevoelens van onmacht en gaat gepaard met emotionele stress, angst en boosheid, die vervolgens afgereageerd worden op de patiënt. Hoge EE verhoogt de kans op psychotisch herval, maar dit wil daarom niet zeggen dat herval veroorzaakt wordt door de familie. Expressed emotions zijn het resultaat van interacties tussen de familie en de patiënt over een lange tijdsperiode heen (Birchwood & Jackson, 2001b).
11
Stressvolle levensgebeurtenissen, intensieve en misschien vijandige relaties binnen families en ruimer, de maatschappelijke respons, inclusief tolerantie en steun, blijken de belangrijkste aspecten te zijn die het verloop van psychotische stoornissen en de levenskwaliteit van de patiënt beïnvloeden. Een aanvaardende omgeving met familiale steun, een ondersteunend sociaal netwerk, en de mate waarin men een zinvolle sociale rol kan vervullen, zoals het uitoefenen van een job, zijn dan ook belangrijke beschermingsfactoren (Birchwood & Jackson, 2001b). 1.2.7. De behandeling Psychose is een chronische en invaliderende ziekte, waarvan genezing nog steeds niet mogelijk is. Ondanks de bestaande psychofarmaca en psychologische en sociale interventies voor de behandeling van een psychose, blijft de prevalentie in eender welke samenleving over de hele wereld ongeveer gelijk (1% van de populatie lijdt aan psychose). Dit wil niet zeggen dat de bestaande interventies niet effectief zijn, maar wijst op het feit dat de huidige interventies niet in staat zijn om een persoon met psychose te genezen. De werkzaamheid van een interventie wordt dan ook niet beoordeeld in termen van genezing, maar in termen van symptoom controle, verbetering in het dagdagelijks functioneren en de levenskwaliteit van de persoon. De noden van de specifieke persoon moeten nauwkeurig gemeten en in kaart worden gebracht. Hierbij gaat het zowel om medische, psychologische, sociale, economische, fysieke en culturele noden (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). De behandeling van patiënten met een psychotische stoornis, bestaat in eerste instantie uit antipsychotica. Positieve psychotische symptomen zijn doorgaans onder controle te houden door middel van dergelijke antipsychotische medicatie. Negatieve symptomen daarentegen, zijn moeilijker te behandelen. Bij chronisch psychotische stoornissen, zoals schizofrenie, is een levenslange behandeling met antipsychotische medicatie vereist (Birchwood & Jackson, 2001a). Daarnaast vormen revalidatie en rehabilitatie de belangrijkste hoekstenen in de behandeling (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). Indien de psychotische stoornis onbehandeld blijft, kan dit resulteren in gewelddadig gedrag, hetzij tegenover zichzelf door automutilerend gedrag of suïcide, hetzij tegenover anderen. Dit kan gaan van minder ernstige vormen van gewelddadig gedrag tot zeer ernstig gewelddadig gedrag en moord, waardoor men in contact kan komen met politie en justitie. Dergelijke bevindingen doen tal van opvattingen over het ziektebeeld ontstaan. Eén van de meest voorkomende mythes bestaat uit de opvatting dat mensen met een psychose, buitensporig 12
gewelddadig en agressief zijn, tenzij ze antipsychotische medicatie nemen (Birchwood & Jackson, 2001a). Om na te gaan in welke mate dergelijke opvattingen een bron van waarheid bevatten of slechts een mythe zijn, zal er in wat volgt, nagegaan worden of er daadwerkelijk een verband bestaat tussen psychose en misdrijf.
1.3.
Is er een verband?
Tot 1980 was de epidemiologie van het samen voorkomen van geweld en ernstige geestesstoornissen onduidelijk. Daar kwam in de jaren ’90 verandering in. De voorbije 20 jaar kwam er steeds meer overtuigend bewijs uit verschillende kwalitatieve en epidemiologische studies, die ondanks de verschillen in methodologie en plaats van het onderzoek, consistente en
impressionante
bevindingen
opleverden
omtrent
de
relatie
tussen
ernstige
geestesstoornissen en geweld (Eronen, Angermeyer & Schulze, 1998; Hodgins, 1998; Hodgins, 2008a; Taylor, 2008a). Deze studies tonen aan dat mensen met een ernstige geestesstoornis, en meer in het bijzonder mensen met een psychotische stoornis zoals schizofrenie, een verhoogd risico hebben om gewelddadig, misdadig gedrag te stellen, in vergelijking met de algemene populatie (mensen zonder een geestesstoornis) (Hodgins et al., 1996; Modestin & Ammann, 1996; Brennan, Mednick & Hodgins, 2000; Arseneault et al., 2000; Wallace, Mullen & Burgess, 2004; Elbogen & Johnson, 2009; Fazel et al., 2009b). De associatie zou daarenboven sterker zijn voor gewelddadige misdrijven dan voor nietgewelddadige misdrijven (Hodgins et al., 1996; Hodgins, 1998; Arseneault et al., 2000; Mullen et al., 2000; Hodgins, 2001). 1.3.1. De grootte van het verband De associatie tussen psychose/schizofrenie en agressief gedrag en gewelddadige misdrijven, is een
robuuste
bevinding
die
bevestigd
wordt
door
verschillende
onafhankelijke
onderzoeksgroepen (Hodgins & Müller-Isberner, 2004). Hierbij dient echter eveneens vermeld te worden dat de grootte van het verhoogd risico eerder klein is. Van het totale geweld, gepleegd in de samenleving, kan er slechts een relatief klein aandeel (ongeveer 10%) toegeschreven worden aan mensen met een psychotische stoornis (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Walsh, Buchanan & Fahy, 2002; Dalgalarrondo & Teixeira, 2009; Taylor, 2004; Taylor, 2008a; Arseneault et al., 2000; Fazel & Grann, 2006). Daarenboven hebben er slechts een klein aandeel, van diegene met een psychotische stoornis, een verhoogd risico. 13
Niet alle psychotici zijn dus noodzakelijk gewelddadig. Ernstig gewelddadig gedrag en moorden, gepleegd door mensen met een psychotische stoornis, krijgen veel aandacht in de media, maar deze zijn eerder zeldzaam en uitzonderlijk (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Walsh, Buchanan & Fahy, 2002; Dalgalarrondo & Teixeira, 2009; Taylor, 2004; Taylor, 2008a; Arseneault et al., 2000; Fazel & Grann, 2006; Hodgins, 2008a; Harris et al., 2010). De meerderheid zal zelfs nooit gewelddadig gedrag stellen (Large & Nielssen, 2011; Bitter et al., 2005; Wallace, Mullen & Burgess, 2004), maar zullen in werkelijkheid eerder zelfmoord plegen (1/10), dan dat ze gewelddadig zijn tegenover anderen (Modestin, 1998). 1.3.2. Welke misdrijven? De meest voorkomende misdrijven, gepleegd door mensen met een psychotische stoornis, zijn aanrandingen, gevolgd door bedreigingen en intimidatie, seksuele misdrijven, diefstal en brandstichting (Fazel et al., 2009a), hoewel empirisch onderzoek aantoont dat de relatie tussen psychose en seksuele misdrijven, eerder zwak is (Modestin & Ammann, 1996). Patiënten met een psychotische stoornis worden veel minder veroordeeld voor seksuele misdrijven, in vergelijking met daders zonder een psychotische stoornis (Nijman, Cima & Merckelbach, 2003). Patiënten met een psychotische stoornis zullen eerder ernstig fysiek gewelddadig gedrag plegen tegenover anderen, zonder duidelijke financiële (overval) of seksuele (verkrachting) motieven (Modestin & Ammann, 1996; Taylor, Leese, Williams, et al., 1998; Nijman, Cima & Merckelbach, 2003). De meeste komen in contact met politie/justitie door het plegen van zware mishandeling (Nijman, Cima & Merckelbach, 2003). 1.3.2.1.
Verband met bepaalde vormen van geweldsmisdrijven
Studies naar agressie en gewelddadig gedrag bij mensen met een geestesstoornis, maken vaak een onderscheid tussen minder ernstige vormen van gewelddadig gedrag en ernstig gewelddadig gedrag. Vaak voorkomende, minder ernstige vormen van gewelddadig gedrag, zijn aanrandingen zonder verwondingen of wapengebruik. Onder ernstig gewelddadig gedrag verstaat men het toebrengen van verwondingen aan andere personen, zoals eender welke vorm van aanranding met verwondingen of bedreigingen door gebruik van dodelijke wapens. Daarnaast zijn er ook nog zeer ernstige vormen van gewelddadig gedrag, waarbij er sprake is van zeer ernstige of permanente verwondingen bij het slachtoffer of moord (Harris et al., 2010; Large & Nielssen, 2011). Dergelijk onderscheid is belangrijk omdat klinische kenmerken, geassocieerd met minder ernstig agressief gedrag, verschillen van de klinische kenmerken, geassocieerd met ernstigere vormen van gewelddadige misdrijven (Harris et al., 2010). Patiënten die een moord hadden 14
gepleegd, bleken meer criminele veroordelingen te hebben, waren frequenter geïntoxiceerd tijdens het misdrijf, en de slachtoffers waren eerder vreemden in plaats van familieleden, in vergelijking met patiënten die veroordeeld werden voor ernstige, niet-dodelijke misdrijven (Nielssen et al., 2007). Deze bevindingen suggereren dat factoren, geassocieerd met dodelijk geweld, kunnen verschillen van factoren, geassocieerd met niet-dodelijk geweld. Dodelijk geweld zou sterker gerelateerd zijn aan een ernstige en onbehandelde psychose, terwijl minder ernstig gewelddadig gedrag, gerelateerd is aan dezelfde factoren die gerelateerd zijn met gewelddadig gedrag, gepleegd door de algemene populatie, namelijk middelenmisbruik en een antisociaal gedragspatroon (Yee et al., 2010). Ook Swanson et al. (2006) vonden dat minder ernstige vormen van geweld, geassocieerd was met comorbide middelenmisbruik en interpersoonlijke en sociale factoren. Daarenboven komt het significant meer voor bij patiënten met verschillende niet-klinische karakteristieken, zoals een jonge leeftijd, een beperkte of geen beroepsactiviteit, een onstabiele huisvesting, wonen bij familieleden en recente politiecontacten. Ernstige gewelddadige misdrijven daarentegen, zijn geassocieerd met psychotische en depressieve symptomen, aanpassingsproblemen in de kindertijd, slachtofferschap, jonge leeftijd en een criminele voorgeschiedenis (Swanson et al., 2006). 1.3.3. Wanneer komt het voor? Het risico voor agressief en ernstig gewelddadig gedrag, neemt toe tijdens de eerste psychotische episode, voordat men enige vorm van behandeling heeft gekregen (Yee et al., 2010; Harris et al., 2010). Ook het risico voor moord neemt toe, aangezien bijna de helft van de moorden gepleegd wordt, voordat men enige vorm van behandeling heeft gekregen met antipsychotische medicatie en voor contact met de geestelijke gezondheidszorg en hulpverlening (Nielssen et al., 2007; Harris et al., 2010). Naarmate de duur van een onbehandelde psychose bij een eerste episode toeneemt, neemt het risico op ernstige gewelddadige misdrijven en moord toe. Meer ernstige vormen van gewelddadig gedrag zijn geassocieerd met metingen van hoe lang patiënten symptomen ervaren, zonder een behandeling te krijgen (Large & Nielssen, 2008). Deze bevindingen tonen aan dat een eerste psychotische episode op zichzelf, een belangrijke risicofactor is voor gewelddadig gedrag en moord (Munkner et al., 2009; Large & Nielssen, 2011) en dat het risico significant toeneemt, naarmate de patiënt langer onbehandeld blijft voor zijn psychotische stoornis. Dit toont eveneens het belang van een behandeling aan, aangezien er een dramatische daling is in het risico voor ernstig gewelddadig gedrag, nadat men een behandeling heeft gekregen voor psychose (Large & Nielssen, 2008). 15
1.3.4. De slachtoffers Wanneer gewelddadig gedrag voorkomt, manifesteert dit zich meestal ten aanzien van mensen uit hun dichte sociale omgeving. Familieleden van patiënten met een psychotische stoornis, lopen het grootste gevaar om slachtoffer te worden van ernstige of fatale verwondingen, en dan voornamelijk de eerste graad bloedverwanten, zoals de ouders. Deze kwetsbaarheid werd reeds door verschillende studies aangetoond (Torrey, 2006; Taylor, 2008a; Nielssen et al., 2007, Estroff et al., 1998; Nijman, Cima & Merckelbach, 2003). Zoals eerder werd aangegeven, is het emotionele klimaat binnen de familiale context belangrijk en kan het samen leven/wonen met chronisch symptomatische patiënten, leiden tot spanningen (Hiday, 1997), hetgeen op zijn beurt kan resulteren in een kritische stijl en vijandigheid (EE) (Birchwood & Jackson, 2001b). Zo kan het bijvoorbeeld gebeuren dat familieleden vanuit een kritische houding, meer geneigd zijn om wanen en hallucinaties in vraag te stellen, waarop psychotici, die rotsvast overtuigd zijn van hun wanen en hallucinaties, gewelddadig kunnen reageren. Dergelijke kritische stijl kan eveneens voorkomen bij personeel werkzaam in ziekenhuizen, waardoor ook zij vaker het slachtoffer zijn van gewelddadig gedrag, gepleegd door mensen met een psychotische stoornis (Taylor, 2004). Dit kan deels verklaard worden doordat mensen met een psychose niet in staat zijn om emotioneel geladen relaties goed te verdragen. Anderzijds zijn ze door hun gebrekkige probleemoplossings- en copingsvaardigheden, vaak niet in staat om op een constructieve manier om te gaan met psychosociale stress, waardoor ze sneller zullen reageren met agressief, gewelddadig gedrag (Hiday, 1997; Hodgins, 2001). Niet-klinische variabelen, zoals het wonen bij familieleden, kan het risico op gewelddadig gedrag op een complexe manier beïnvloeden. Het kan gewelddadig gedrag zowel uitlokken als voorkomen, afhankelijk van de mate waarin de familiale omgeving functioneert als een beschermende matrix of als gelegenheid voor agressieve interacties. Familiale relaties die een ondersteunend netwerk en luisterend oor bieden, zijn een beschermende factor. Patiënten die het gevoel hadden dat familieleden naar hen luisterden, waren de helft minder betrokken bij gewelddadige incidenten, in vergelijking met patiënten die niet het gevoel hadden dat familieleden naar hen luisterden (Swanson et al., 2006). 1.3.5. De gevolgen Niettegenstaande gewelddadig gedrag door mensen met een psychotische stoornis, ongewoon en eerder zeldzaam is, blijft het toch problematisch en is agressief gedrag een heersend probleem bij mensen met een ernstige geestesstoornis. Het zorgt voor menselijk lijden bij het 16
slachtoffer en diens familieleden (Hodgins et al., 2007b; Hodgins, 2008a) en resulteert eveneens in een significante financiële last voor de maatschappij, zoals juridische procedures en dure beveiligde (forensische) hospitalisaties (Hodgins & Müller-Isberner, 2004; Swanson et al., 2006; Nielssen et al., 2007; Hodgins et al., 2007b). Gewelddadig gedrag resulteert eveneens in verdere negatieve consequenties voor de dader zelf. Zo bestaat de kans dat men opgesloten wordt in de gevangenis, waar geweld frequent voorkomt en waar mensen met een psychose vaak geen adequate of gepaste behandeling krijgen (Buckley et al., 2003; Wolf, Litz & Chi, 2007). Dit heeft nadelige gevolgen voor hun psychische toestand (Hanoulle, 2009), maar dit komt uitgebreider aan bod in het tweede hoofdstuk. Daarenboven is er meer kans op uitsluiting, zowel door familieleden en vrienden, als door de maatschappij en wordt de algemene geloofsopvatting dat alle personen met een geestesstoornis, gevaarlijk zijn, bekrachtigd (Hodgins et al., 2007b). Daarnaast zorgt agressief gedrag voor een bijkomende beperking, bovenop de weinige kansen die mensen met een geestesstoornis hebben met betrekking tot het vinden en behouden van een job, en beperkt het eveneens de toegang tot bepaalde types van ondersteuning en gespecialiseerde behandeling (Hodgins et al, 2007a). Daarenboven zijn mensen met een ernstige geestesstoornis, zoals een psychose, vaker zelf het slachtoffer van misdrijven in vergelijking met de algemene populatie (Hiday, 2004; Teplin et al, 2005) en dan voornamelijk het slachtoffer van aanrandingen en één van de sterkste predictoren voor fysiek slachtofferschap, is hun eigen agressief gedrag (Hodgins et al., 2007a; Silver et al., 2005). Dit toont aan dat het reduceren van gewelddadig gedrag bij mensen met een psychotische stoornis, niet alleen van belang is, vanuit een sociaal perspectief, maar dat het eveneens van uiterst belang is voor de patiënt zelf, aangezien gewelddadig en agressief gedrag, bijkomende nadelige uitkomsten heeft en resulteert in stigmatisering en stereotypering (Buckley et al., 2003). 1.3.6. Besluit Volgens de bevindingen uit de literatuur, concluderen we dat er wel degelijk een verband bestaat tussen psychose en misdrijven, maar dat dit verband, in tegenstelling tot de verwachtingen van de publieke opinie, eerder bescheiden en relatief zeldzaam is, en dat ernstig gewelddadig gedrag en moord, uitzonderlijk is (Bitter et al., 2005; Wallace, Mullen & Burgess, 2004; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Walsh, Buchanan & Fahy, 2002; Dalgalarrondo & Teixeira, 2009; Taylor, 2004; Taylor, 2008a; Arseneault et al., 2000; Fazel & Grann, 2006; Hodgins, 2008a; Harris et al., 2010; Large & Nielssen, 2011). 17
Daarenboven moeten we vaststellen dat studies, die de link tussen psychose en misdrijven onderzoeken, voornamelijk een associatie vinden tussen schizofrenie en gewelddadige criminaliteit. Het verband is dus niet algemeen, maar is eerder terug te vinden bij mensen met schizofrenie en de misdrijven beperken zich hoofdzakelijk tot geweldsmisdrijven. Alles samengenomen kunnen we besluiten dat mensen met een psychose, en dan voornamelijk schizofrenie, 6,5% van de moorden plegen, ongeacht het totaal aantal moorden (Large, Smith & Nielssen, 2009) en dat de kans op alle vormen van gewelddadige misdrijven, in vergelijking met de algemene bevolking, vier keer is voor mannen, acht keer voor vrouwen en twintig keer voor moord, door eender welk geslacht (Fazel et al., 2009b). De sterkte van de associatie tussen psychose en geweld is groter voor meer ernstige vormen van gewelddadig gedrag (Hodgins et al., 1996; Hodgins, 1998; Arseneault et al., 2000; Mullen, 2000; Hodgins, 2001), vooral voor moord (Nielssen et al., 2007; Erb et al., 2001; Fazel & Grann, 2004; Large, Smith & Nielssen, 2009; Fazel et al., 2009b). De link tussen beide blijkt eveneens gerelateerd te zijn aan het stadium waarin de ziekte zich bevindt, aangezien het meeste geweld gepleegd wordt tijdens de eerste psychotische episode (Arseneault et al., 2000; Yee et al., 2010; Nielssen et al., 2007; Large & Nielssen, 2008; 2011; Harris et al., 2010), voor de aanvang van de initiële behandeling van een psychose (Large & Nielssen, 2008; Yee et al., 2010; Harris et al., 2010).
1.4.
Richting van het verband
1.4.1. Verschillende verklaringsmodellen De bevinding dat er een (bescheiden) relatie bestaat tussen psychose en geweld, zegt ons nog niets over de richting van het verband (Junginger, 1996). Een statistisch significante relatie, kan betekenen dat het één veroorzaakt wordt door het ander, maar kan evenzeer betekenen dat de link tussenbeide gemedieerd wordt door tussenliggende factoren. Voor wat betreft de relatie tussen psychose en geweld, lijkt er geen éénduidige verklaring te zijn. Velen hebben de associatie reeds onderzocht en er werden verscheidene modellen ontwikkeld, die de richting van het verband tussen beide trachten te verklaren (Taylor, 2004). 1.4.1.1.
Een causaal verband
Sommigen gaan ervan uit dat het gewelddadig gedrag een direct gevolg is van de geestesstoornis (Hiday, 1997), waarbij de psychotische symptomen een duidelijke motivatie 18
kunnen zijn voor gewelddadig gedrag (Douglas, Hart & Guy, 2009). Wanneer dit het geval is, zijn het bijna altijd positieve psychotische symptomen die het gedrag oriënteren (Swanson et al., 2006), zoals vervolgingswanen en hallucinaties met een bedreigende inhoud of bevelende hallucinaties (Link & Stueve, 1994; Junginger, 1996; Nolan et al., 2003; Nielssen et al., 2007). Patiënten met een psychotische stoornis, geven vaak een duidelijke verklaring voor hun gedrag en stellen complex, georiënteerd en doelgericht gedrag, niettegenstaande dergelijk gedrag voor ons vaak onlogisch overkomt (Nielssen et al., 2007). Dit wordt door Link en Stueve (1994) omschreven als het ‘principe van rationaliteit binnen irrationaliteit’, waarbij het gewelddadig
gedrag als
een rationele respons wordt
beschouwd
op irrationele
geloofsovertuigingen (waanbeelden) en percepties (hallucinaties) (Junginger, 1996). Daarnaast kunnen er ook andere karakteristieken van het psychotische ziektebeeld, zoals woede en impulsiviteit, een direct effect hebben op gewelddadig gedrag, onafhankelijk van wanen en hallucinaties (Junginger, 1996). De verstoringen in gedachten, gedrag en emoties kunnen enorm frustrerend zijn, zowel voor de persoon in kwestie als voor diens omgeving, en kunnen interfereren met de mogelijkheid om interpersoonlijke conflicten te handhaven, waardoor de kans op woede of impulsief gedrag zoals geweld, toeneemt (Douglas, Hart & Guy, 2009). Impulsieve agressie bij patiënten met schizofrenie, wordt niet gekarakteriseerd door planning of een duidelijke motivatie, maar is te wijten aan een gebrekkige respons inhibitie en een zwakke impulscontrole, als gevolg van de psychotische stoornis (Nolan et al., 2003; Volavka & Citrome, 2008). 1.4.1.2.
Een indirect verband
Anderen beschouwen de link tussen psychose en geweld als een meer complexe relatie en gaan eerder uit van een indirect verband, waarbij meerdere factoren, zoals socialisatie processen en tussenliggende ervaringen, een rol kunnen spelen. Actieve psychotische symptomen kunnen spanningen veroorzaken tussen de patiënt en anderen, hetgeen aanleiding kan geven tot gewelddadig gedrag. Hierbij wordt uitgegaan van een meer sociaal en interpersoonlijk proces, waarbij de psychotische symptomen in geweld kunnen resulteren, maar dan op een andere, meer interactieve manier. Nog anderen veronderstellen dat niet alleen de dichte sociale context een rol speelt, maar dat ook de bredere sociale omgeving, evenzeer een invloed heeft op het al dan niet stellen van gewelddadig gedrag (Hiday, 1997). 1.4.1.3.
Modererende factoren
Andere studies komen tot de vaststelling dat de associatie tussen psychose en geweld, varieert in functie van de modererende variabelen, zoals persoonlijkheidskarakteristieken en 19
middelenmisbruik. Wanneer deze potentiële, tussenliggende factoren tijdens een onderzoek mee in rekening worden gebracht, kan men tot andere vaststellingen komen (Junginger, 1996; Hodgins, 2008a; Douglas, Hart & Guy, 2009). Externaliserende stoornissen, zoals een antisociale persoonlijkheidsstoornis of psychopathie en jeugddelinquentie, blijken sterker gerelateerd te zijn met gewelddadig gedrag dan een psychotische stoornis (Bonta, Law & Hanson, 1998; Buckley et al., 2003; Maden, 2007; Douglas, Hart & Guy, 2009). En indien er naast de psychotische stoornis, eveneens sprake is van comorbide middelengebruik, neemt het risico op gewelddadig gedrag significant toe (Douglas, Hart & Guy, 2009; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Walsh, Buchanan & Fahy, 2002; Dalgalarrondo & Teixeira, 2009; Taylor, 2004, Taylor, 2008a). 1.4.2. Tegenstrijdige resultaten De bevindingen uit verschillende studies zijn niet altijd eenduidig. De resultaten kunnen elkaar tegenspreken en er is niet altijd consensus over de rol van de beïnvloedende factoren (Taylor, 2004; Douglas, Hart & Guy, 2009). Zo vinden sommige studies dat psychotische stoornissen en symptomen, de basis vormen voor de brug tussen een psychose en geweld (Junginger, 1996; Link & Stueve, 1994; Link, Stueve & Phelan, 1998; Nolan et al., 2003; Swanson et al., 1996; Swanson et al., 2006; Nielssen et al., 2007), terwijl andere studies een negatieve associatie vinden tussenbeide (Bonta, Law & Hanson, 1998; Monahan et al., 2001; Fazel et al., 2010; Harris et al., 2010) en ervan uitgaan dat het niet zozeer de geestesstoornis op zich is, die geassocieerd is met misdadig gedrag, maar dat het voornamelijk comorbide alcohol en/of druggebruik is, die bijdragen tot een verhoogd risico (Bonta, Law & Hanson, 1998; Steadman et al., 1998; Monahan et al., 2001; Fazel et al. 2009b; Fazel et al., 2009c; Fazel & Yu, 2009d; Elbogen & Johnson, 2009). Dergelijke
tegenstrijdige
bevindingen,
resulteren
in
verscheidenheid
binnen
de
gezondheidszorg over hoe de link tussen geestesstoornissen en geweld nu geïnterpreteerd moet worden (Elbogen & Johnson, 2009). 1.4.2.1.
Methodologische verschillen
De tegenstrijdige bevindingen in de literatuur over de link tussen psychose en geweld, is deels te wijten aan methodologische diversiteit (Junginger, 1996; Hodgins, 2008a). Verschillende onderzoekers hebben de link tussen geestesstoornissen en geweld onderzocht, waarbij gebruik gemaakt wordt van verschillende bronnen, steekproeven en onderzoeksdesigns, en waarbij geestesstoornissen en geweld op verschillende manieren, gemeten en gedefinieerd worden (Douglas, Hart & Guy, 2009). Zo analyseren cross-sectionele epidemiologische studies, 20
correlaties tussen enerzijds gewelddadig gedrag gepleegd in het verleden en anderzijds huidige of levenslange psychiatrische diagnoses. Longitudinaal onderzoek focust zich voornamelijk op het risico voor geweld bij individuen die reeds in een klinische of institutionele setting verblijven, in plaats van representatieve steekproeven van de algemene populatie. Empirische studies combineren vaak alle gewelddadige gedragingen in één samengestelde factor, zodat geen onderscheid gemaakt wordt tussen verschillende vormen van gewelddadig gedrag, zoals bijvoorbeeld geweld gerelateerd aan middelenmisbruik of ernstig geweld door middel van wapens. Hierdoor kan er geen antwoord gegeven worden op de vraag of geestesstoornissen predictief zijn voor sommige vormen van geweld, maar misschien niet voor andere (Elbogen & Johnson, 2009). Ook de methode om de relevante populatie te onderzoeken is belangrijk. Zo zijn populatiegebaseerde enquêtes niet in staat om minder ernstige vormen van gewelddadig gedrag te onderzoeken, omdat ze afhankelijk zijn van databanken zoals criminaliteitsstatistieken. Gemeenschapsgebaseerde studies daarentegen, gebruiken meerdere bronnen om informatie te verzamelen, waardoor ze zowel de mate van agressie in de populatie, als de determinanten van gewelddadig gedrag, accurater kunnen bepalen, terwijl epidemiologische enquêtes slechts beperkte details van geweld kunnen onderzoeken (Harris et al., 2010). Bij de interpretatie van de resultaten uit een onderzoek, moet er dus steeds rekening gehouden worden met de studie opzet en de conceptualisatie en metingen van zowel de geestesstoornis als het geweld (Douglas, Hart & Guy, 2009). 1.4.2.2.
Typologie van daders
Een andere reden waarom er in de literatuur vaak tegenstrijdige resultaten zijn over de link tussen psychose en geweld, kan te wijten zijn aan de gebrekkige aandacht die men besteed aan unieke patronen van het risico op gewelddadig gedrag bij klinische subgroepen van patiënten met een psychose (Swanson et al., 2008b). Velen gaan ervan uit dat daders met een psychotische stoornis uit een homogene groep bestaat, maar ook binnen deze doelgroep kunnen er verschillende subtypes onderscheiden worden, afhankelijk van de leeftijd waarop antisociaal en gewelddadig gedrag zich stelt (Hodgins et al., 2007b; Hodgins, 2008a). Gewelddadig gedrag gepleegd door mensen met schizofrenie, kan veroorzaakt worden door de psychotische stoornis, maar dan moeten de psychotische symptomen aan het gewelddadig gedrag voorafgaan (Douglas, Hart & Guy, 2009). Het kan ook zijn dat men reeds crimineel en gewelddadig gedrag stelde, vóór de aanvang van de stoornis (Hodgins, 2001; 2008a).
21
Dergelijk onderscheid tussen verschillende subtypes is van uiterst belang, omdat het belangrijke therapeutische implicaties inhoudt (Hodgins et al., 2007b). 1.4.2.2.1. De vroege starters De eerste groep daders met een psychotische stoornis, die we kunnen onderscheiden, zijn de zogenaamde ‘vroege starters’. Deze worden gekenmerkt door een antisociaal gedragspatroon, dat start in de kindertijd of de vroege adolescentie, nog voor de aanvang van de geestesstoornis, en blijft gedurende de hele levensloop stabiel (Hodgins, 2008a; Taylor et al., 2008b). Een antisociale persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een pervasief patroon van veronachtzaming voor en het schenden van andermans rechten, sinds de leeftijd van vijftien jaar, en gaat vaak gepaard met cognitieve beperkingen, zoals problemen met aandacht en concentratie en zwakke schoolprestaties. Daarnaast wordt een antisociale persoonlijkheid eveneens gekenmerkt door gevoelloosheid en ongevoeligheid ten aanzien van anderen (Hodgins & Müller-Isberner, 2004). Dergelijk emotioneel disfunctioneren, zoals een oppervlakkig affect en een gebrek aan zowel spijt/berouw, empathie en verantwoordelijkheid voor de eigen daden, heeft een grote predictieve waarde voor gewelddadig gedrag naar anderen toe (Moran & Hodgins, 2004). Ze hebben vaak een voorgeschiedenis van aanpassingsproblemen in de kindertijd en beantwoorden aan de criteria van een conduct disorder (CD) voor de leeftijd van vijftien jaar (Hodgins, 2008a; Taylor et al., 2008b). Een CD wordt gekenmerkt door een repetitief en persistent gedragspatroon, waarbij de rechten van anderen of leeftijdsgerelateerde, maatschappelijke normen geschonden worden (Hodgins & Müller-Isberner, 2004). Daarenboven is er bij deze vroege starters, vaak al sprake van middelengebruik in de vroege adolescentie (Moran & Hodgins, 2004; Mauri et al., 2006; Hodgins et al., 2008b). Bij deze groep is zowel middelengebruik als -misbruik, een significante risicofactor voor gewelddadig gedrag (Swanson et al., 2008b). Patiënten met een psychotische stoornis en aanpassingsproblemen in de kindertijd, hebben een verhoogd risico voor agressief en gewelddadig gedrag en plegen meer misdrijven in de volwassenheid, in vergelijking met patiënten met schizofrenie zonder een voorgeschiedenis met een CD. Het risico voor gewelddadig gedrag, neemt toe met het aantal aanpassingsproblemen, los van het huidig middelengebruik (Moran et al., 2003; Swanson et al., 2006; Swanson et al., 2008b; Hodgins et al., 2008b). Het misdadig gedrag blijft aanhouden, terwijl deze patiënten in en uit de algemene psychiatrie komen (Hodgins et al., 2008b). Dit toont aan dat een CD in de kindertijd, een impact heeft op het latere leven en een
22
voorloper is van persistent antisociaal, agressief en crimineel gedrag (Arseneault et al., 2000; Hodgins et al., 2008b). Deze vroege starters hebben meestal reeds veroordelingen voor misdrijven, vóór de aanvang van de geestesstoornis (Hodgins, 2008a). Ze worden meer veroordeeld voor zowel gewelddadige als niet-gewelddadige misdrijven, in vergelijking met mensen met schizofrenie zonder een voorgeschiedenis van antisociaal gedrag. Ze plegen meer diverse misdrijven en hebben een vergelijkbare criminele voorgeschiedenis als diegene zonder een geestesstoornis, die ook aanpassingsproblemen hadden in de kindertijd (Hodgins, 2008a). Dit toont aan dat de psychotische stoornis en de symptomen bij de vroege starters, niet gerelateerd is aan hun crimineel gedrag. Het misdadig gedrag is reeds aanwezig vóór de aanvang van de psychotische stoornis en kan dus niet gedreven worden door psychotische symptomen (Taylor et al., 2008b; Swanson et al., 2008b). Bij deze daders is het voornamelijk de CD in de kindertijd en de comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis in de volwassenheid, dat verantwoordelijk is voor het agressief en crimineel gedrag (Taylor et al., 2008b). 1.4.2.2.2. De late starters De tweede groep gewelddadige daders met schizofrenie, zijn de ‘late starters’. Bij hen is er geen voorgeschiedenis van antisociaal gedrag of aanpassingsproblemen, voor de aanvang van de geestesstoornis of tijdens de prodromale fase (dit is de periode voorafgaand aan de aanvang van de ziekte). Het is pas nadien, na de aanvang van de geestesstoornis, dat men herhaaldelijk overgaat tot agressief gedrag ten aanzien van anderen. Dergelijk patroon van agressief gedrag, dat start in de volwassenheid, is zeer zeldzaam, aangezien de meeste reeds een criminele voorgeschiedenis hebben (Hodgins, 2008a). Bij de late starters is het gewelddadig gedrag, wel een direct gevolg van de acute psychopathologie van schizofrenie en wordt het voornamelijk gedreven door psychotische symptomen (Taylor et al., 2008b), inclusief verstoringen in perceptie, cognitie of stemming (Swanson et al., 2008b). Deze late starters zouden meer ernstigere geweldsmisdrijven plegen, in vergelijking met diegene die wel reeds een voorgeschiedenis hebben van antisociaal en gewelddadig gedrag. Daarnaast zou deze groep voornamelijk kwetsbaar zijn voor illegaal druggebruik. Bij hen zou middelenmisbruik (Swanson et al., 2008b) op een meer directe manier gerelateerd zijn aan het agressief gedrag (Mueser et al., 2006). 1.4.2.2.3. De zeer late starters Tot slot is er nog een derde, kleine groep, die bestaat uit patiënten met een chronisch verloop van schizofrenie, eveneens zonder een voorgeschiedenis van antisociaal of agressief gedrag. 23
Deze patiënten stellen gedurende lange tijd geen enkel agressief gedrag (geen agressief gedrag tot aan hun late dertig of vroege veertig) en gaan dan over tot zeer ernstige, gewelddadige misdrijven, zoals moord en vaak ten aanzien van diegene die voor hen zorgen (familieleden) (Hodgins, 2008a). Deze psychotische daders, die een misdrijf plegen met een fatale afloop (moord) zijn zelden criminele recidivisten (geen criminele voorgeschiedenis) en zijn minder vaak geïntoxiceerd (alcohol/drugs) op het tijdstip van het misdrijf (Nijman, Cima &
Merckelbach,
2003).
Dit
is
een
merkwaardige
bevinding
aangezien
middelengebruik/misbruik over het algemeen, het risico op gewelddadige misdrijven bij patiënten met een psychotische stoornis, doet toenemen (Douglas, Hart & Guy, 2009; Steadman et al., 1998; Monahan et al., 2001; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Walsh, Buchanan & Fahy, 2002; Dalgalarrondo & Teixeira, 2009; Taylor, 2004; Taylor, 2008a). Deze derde groep bestaat uit een specifieke subgroep, die gekarakteriseerd wordt door een late, en eerder plotse start van gevaarlijke wanen en geweld. Het relatieve gebrek aan waarschuwingssignalen, in termen van een afwezige criminele voorgeschiedenis en een verslavingsproblematiek, zorgt ervoor dat deze groep zeer moeilijk te identificeren is en dat preventief optreden zeer moeilijk is bij deze specifieke doelgroep van daders met een psychotische stoornis (Nijman, Cima & Merckelbach, 2003). 1.4.2.2.4. Besluit Kennis over de voorgeschiedenis en de levensstijl vóór de aanvang van de psychotische stoornis, is van uiterst belang om te begrijpen in welke mate psychotische symptomen, gerelateerd zijn aan gewelddadig gedrag. De mate waarin de psychotische stoornis, voorafgegaan wordt door aanpassingsproblemen in de kindertijd, resulterend in een antisociale persoonlijkheidsstoornis in de volwassenheid, kan de aard van de relatie tussen psychose en geweld beïnvloeden (Swanson et al., 2008b). Dit heeft eveneens belangrijke implicaties voor het stereotype beeld ten aanzien van psychotische stoornissen, aangezien het gewelddadig gedrag bij de vroege starters, niet gerelateerd is aan de psychische stoornis, maar eerder te wijten is aan aanpassingsproblemen in de kindertijd en een antisociale persoonlijkheidsstoornis (Swanson et al., 2008b).
24
1.4.3. Welke factoren spelen een rol? Zoals blijkt uit het voorgaande, is de link tussen psychose en (gewelds)misdrijven zeer complex en wordt de associatie tussenbeide, beïnvloed door een brede waaier van factoren, die elk op hun beurt een rol kunnen spelen. We trachten hier dan ook een overzicht te geven van de belangrijkste factoren. 1.4.3.1.
Symptomatologie
In eerste instantie wordt er dieper ingegaan op de psychotische symptomen en gaan we na in de literatuur, in welke mate deze een rol spelen bij gewelddadig gedrag. Hierbij wordt er een onderscheid gemaakt tussen ‘threat/control’-override symptoms, positieve en negatieve psychotische symptomen. Opnieuw worden we geconfronteerd met inconsistente resultaten over de link tussen psychotische symptomen en gewelddadig gedrag. Dit kan, naast methodologische verschillen, modererende factoren en de typologie van psychotische daders, eveneens beïnvloed worden door de episodische aard van de psychotische symptomen. Het kan bijvoorbeeld zijn dat de associatie tussen psychose en geweld, verdoezeld wordt door remissie van de acute psychotische symptomen (Bonta, Law & Hanson, 1998). 1.4.3.1.1. Threat/Control-Override Symptoms Link en Stueve (1994) gaan ervan uit dat geweld veroorzaakt wordt, door wat zij ‘threat/control-override’ of ‘TCO’ symptomen noemen. Deze symptomen zorgen voor een gevoel van persoonlijke bedreiging of hebben betrekking op de intrusie van gedachten, waardoor er geen zelf-controle meer is. Link en Stueve beschouwen TCO symptomen als significant sterker gerelateerd met geweld dan andere symptomen, en gaan er van uit dat indien patiënten zich bedreigd voelen door anderen die hen kwaad willen doen (threat) of wanneer ze ervan overtuigd zijn dat hun gedachten gedomineerd worden door anderen (control), er een zeer grote kans bestaat dat deze patiënten gewelddadig gedrag zullen plegen. Ze gaan uit van een intern proces van intrapsychische krachten, die geweld doen ontstaan (Link & Stueve, 1994). De hypothese van Link en Stueve werd bevestigd door een aantal studies (Elbogen & Johnson, 2009; Douglas, Hart & Guy, 2009), maar niet door allemaal, waardoor er toch enige bedenkingen en twijfels ontstaan over het belang van deze bedreigende/controle overschrijdende symptomen als mediator voor geweld, aangezien andere studies aantonen dat noch wanen in het algemeen (Fazel et al., 2010; Harris et al., 2010), noch bedreigende/controle overschrijdende wanen specifiek, geassocieerd zijn met een verhoogd risico voor geweld (Walsh, Buchanan & Fahy, 2002). In de MacArthur Violence Risk 25
Assessment Study, waarbij 1000 patiënten (waarvan 17% een diagnose hadden van schizofrenie) gedurende twaalf maanden, na ontslag uit een psychiatrische instelling, opgevolgd werden om de prevalentie van geweld in de samenleving te meten, werd er geen evidentie gevonden om de bevindingen van Link en Stueve met betrekking tot de TCO symptomen, te bevestigen. Ze vonden dat de aanwezigheid van psychotische wanen, niet resulteerde in een verhoogd risico op gewelddadig gedrag (Appelbaum, Robbins & Monahan, 2000; Monahan et al., 2001; Maden, 2007). De tegenstrijdige bevindingen uit de verschillende studies, kunnen naast methodologische problemen, voornamelijk toegeschreven worden aan problemen bij de definitie van TCO symptomen. Om de validiteit van het TCO concept opnieuw te onderzoeken vanuit een exclusief klinisch/psychopathologisch standpunt, werd er in een retrospectief opzet een vergelijking gemaakt tussen enerzijds een steekproef van mannelijke daders met schizofrenie, die niet schuldig bevonden werden wegens hun geestesstoornis en anderzijds een vergelijkbare steekproef van schizofrene patiënten, die geen misdrijven gepleegd hadden. Tussen beide groepen werd een vergelijking gemaakt met betrekking tot de frequentie van TCO symptomen en hun mogelijke associatie met gewelddadige criminaliteit. De definitie van TCO symptomen, die men in deze studie hanteerde, werd gereduceerd tot duidelijke vervolgingswanen en de typische passiviteitsfenomenen. Onder ‘bedreigende symptomen’ (threat symptoms) verstaat men de waanachtige overtuiging van onoverkomelijk gevaar, veroorzaakt
door
anderen,
waarbij
er
een
onderscheid
gemaakt
wordt
tussen
levensbedreigende waanideeën door fysieke agressie of vergiftiging, en vervolgingswanen. Onder ‘controle overschrijdende symptomen’ (control-override symptoms) wordt verlies van controle over de eigen gedachten, gevoelens, bewegingen en handelingen begrepen, in overeenkomst met de overtuiging dat een externe kracht, de controle over deze functies heeft overgenomen. De resultaten toonden geen verschil in sociodemografische factoren tussen beide groepen, maar algemene criminogene factoren, zoals een lage sociale klasse en afhankelijkheidsstoornissen, waren meer aanwezig in de dadergroep, waar er een significante overrepresentatie was van middelenmisbruik (Stompe, Ortwein-Swoboda & Schanda, 2004). Ook hier vinden we opnieuw bevestiging dat een comorbide problematiek van middelenmisbruik, een verhoogd risico inhoudt voor het plegen van misdrijven (Douglas, Hart & Guy, 2009; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Walsh, Buchanan & Fahy, 2002; Dalgalarrondo & Teixeira, 2009; Taylor, 2004, Taylor, 2008a).
26
Met betrekking tot de prevalentie van TCO symptomen daarentegen, werd er geen significant verschil gevonden tussen daders en niet-daders, tijdens het verloop van de ziekte. De symptomen werden in beide groepen frequent geregistreerd, waarbij bedreigende symptomen, zoals het gevoel dat men vergiftigd, gewond of achtervolgd wordt, veel meer werden waargenomen dan controle overschrijdende symptomen (Stompe, Ortwein-Swoboda & Schanda, 2004). Wanneer de ernst van het misdrijf in rekening wordt gebracht door binnen de dadergroep, een vergelijking te maken tussen diegene die ernstig geweld plegen en diegene die minder ernstige feiten plegen, is er wel een verschil met betrekking tot de TCO symptomen. Bedreigende symptomen kwamen frequenter voor bij daders die ernstige feiten hadden gepleegd. Controle overschrijdende symptomen daarentegen, toonden geen associatie met de ernst van het misdrijf en vormen dus met andere woorden, geen uitgesproken bron voor gewelddadig gedrag bij mensen met een psychotische stoornis (Stompe, Ortwein-Swoboda & Schanda, 2004). Dergelijke bevindingen bevestigen dat er verschillende karakteristieken geassocieerd zijn met minder ernstig en ernstig gewelddadig gedrag, waarbij ernstig gewelddadig gedrag, sterker geassocieerd blijkt te zijn met bedreigende psychotische symptomen (Swanson et al., 2006). We stellen vast dat deze studie geen evidentie vindt voor het feit dat gewelddadige misdrijven, gedreven/veroorzaakt worden door psychotische symptomen, maar dat het voornamelijk sociodemografische factoren en middelenmisbruik is, die daders met schizofrenie, onderscheiden van niet-daders met schizofrenie. TCO symptomen blijken niet geassocieerd te zijn met geweld in het algemeen, maar zijn wel een indicator voor de ernst van het misdrijf, maar dit effect is uitsluitend toe te schrijven aan de bedreigende symptomen (Stompe, Ortwein-Swoboda & Schanda, 2004). 1.4.3.1.2. Positieve Symptomen Swanson et al. (2006) onderzochten eveneens de relatie tussen psychotische symptomen en gewelddadig gedrag, door data te gebruiken van 1410 patiënten met schizofrenie uit de CATIE1 (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) studie. Zij vonden wel
1
CATIE: Data van het National Institute of Mental Health Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness; Het CATIE project is een gerandomiseerd onderzoek bij een grote steekproef van schizofrene patiënten, met een specifieke meting van gewelddadig gedrag en klinische metingen en werd uitgevoerd tussen 1 januari 2001 en 4 december 2004 op 57 klinische locaties in 24 staten in de VS. Het CATIE-project zou de eerste studie zijn, die de belangrijkste effecten van en interacties tussen positieve en negatieve psychotische symptomen in relatie met gewelddadig gedrag, in de gemeenschap onderzocht.
27
vijf specifieke, positieve psychotische symptomen, die significant geassocieerd waren met een verhoogd risico op ernstig gewelddadig gedrag. Dit waren vijandigheid (verbale en nonverbale uitdrukkingen van woede en wrok), achterdocht/achtervolging (onrealistische of overdreven gedachten van achtervolging dat zich uitdrukt in verhoogde waakzaamheid en vigilantie, waanideeën dat anderen hen kwaad willen berokkenen, … een netwerk van gesystematiseerde vervolgingswanen, die het denken, de sociale relaties en het gedrag van de patiënt domineren), hallucinant gedrag (auditief, visueel of andere percepties die niet veroorzaakt worden door externe stimuli; percepties op een rigide manier interpreteren door middel van waanideeën; percepties kunnen ook verbale responsen en gedrag uitlokken, zoals het gehoorzamen aan bevelende hallucinaties), grootheidswaan (een overdreven zelfbeeld en de onrealistische overtuiging van superioriteit, zoals waanbeelden van uitzonderlijke mogelijkheden/bekwaamheden) en tot slot opwinding (hyperactiviteit, verhoogde motorische activiteit, verhoogde responsiviteit ten aanzien van stimuli, hypervigilantie of buitensporige stemmingswisselingen). Daarnaast blijken zowel conceptuele desorganisaties (incoherent denken) als algemene waanbeelden (geloofsopvattingen die ongegrond en eigenaardig zijn) op zichzelf, niet geassocieerd te zijn met ernstig gewelddadig gedrag. De combinatie van waanbeelden met achterdocht en vervolgingswanen, zijn echter wel sterk geassocieerd met ernstig gewelddadig gedrag (Swanson et al., 2006). Ook Nielssen et al. (2007) vonden in hun onderzoek naar het aantal moorden, gepleegd door patiënten met een psychotische stoornis, een associatie met positieve psychotische symptomen, zoals auditieve hallucinaties en vervolgingswanen, die de patiënt lieten geloven dat ze in gevaar waren. De meest voorkomende waanachtige geloofsopvatting bestond uit de overtuiging dat het slachtoffer hen zou vermoorden door vergiftiging, een hinderlaag of door bovennatuurlijke krachten. Andere geloofsopvattingen van patiënten met een psychotische stoornis die een moord hadden gepleegd, bestonden uit de overtuiging dat het slachtoffer duivels/slecht was en het verdiende om te sterven, dat het slachtoffer vermoord moest worden om anderen te beschermen of om lijden te voorkomen, en dat het slachtoffer bezeten was of vervangen werd door iemand anders (Nielssen et al, 2007). De inhoud en thema’s van waanbeelden impliceren vaak of kunnen zelfs bepaald gedrag bevelen, en veel patiënten die handelen, overeenkomstig met hun wanen, beweren te handelen uit zelfverdediging (Link & Stueve, 1994; Junginger, 1996; Nielssen et al, 2007). Gewelddadig gedrag bij deze patiënten, (die handelen in overeenkomst met hun waanbeelden) is voorspelbaar. Een analyse van de associatie tussen gewelddadig gedrag en de inhoud en thema’s van psychotische symptomen, 28
kan daarom veel informatie opleveren. Het laat niet alleen toe om patiënten te identificeren die een verhoogd risico hebben om gewelddadige misdrijven te plegen, maar kan eveneens leiden tot de identificatie van de mogelijke slachtoffers (Junginger, 1996). Wanneer patiënten, de stem van bevelende hallucinaties kunnen identificeren, zou dit eveneens het risico verhogen, om te handelen overeenkomstig met de instructies. Dit zou te wijten kunnen zijn aan het feit dat de identificatie van de stem, resulteert in een grotere verstoring van de realiteit (Junginger, 1996). Deze studies ondersteunen de bevindingen van Link & Stueve (1994) met betrekking tot de TCO symptomen, waarbij er verondersteld wordt dat mensen met een psychotische stoornis, gewelddadig gedrag kunnen stellen ten aanzien van ervaren bedreigingen, zoals dit het geval is bij vervolgingswanen of bij de intrusie van gedachten, zoals bij bevelende hallucinaties. Volgens deze studies, resulteren een verstoorde gemoedstoestand, de acute symptomatologie, verstoringen van de realiteit en vervolgingswanen, in een verhoogd risico om gewelddadig gedrag te plegen (Juninger, 1996; Nielssen et al., 2007). Ook Buchanan et al. (1993) kwamen tot de vaststelling dat een combinatie van vervolgingswanen, een gebrek aan ziekte-inzicht en emotionele angst, het risico op gewelddadige misdrijven doet toenemen (Buchanan et al., 1993). 1.4.3.1.3. Negatieve Symptomen Negatieve symptomen daarentegen, voorspellen minder geweld. Swanson et al. (2006) identificeerden
vijf
specifieke
negatieve psychotische
symptomen,
die
significant
geassocieerd waren met een verminderd risico op ernstig gewelddadig gedrag. Dit waren een gebrek aan spontaniteit en vloeiende conversatie, passiviteit/apathisch sociaal terug getrokken gedrag, afgevlakt affect, zwakke rapportering en moeilijkheden met abstract denken. Volgens Swanson et al. (2006), neemt de kans op gewelddadig gedrag, significant toe bij de aanwezigheid van positieve psychotische symptomen, maar enkel en alleen als er eveneens weinig negatieve psychotische symptomen zijn, aangezien negatieve psychotische symptomen, het effect van positieve psychotische symptomen modereert (Swanson et al., 2006). Toch kunnen negatieve symptomen in bepaalde omstandigheden, het risico op geweld doen toenemen. Wanneer er bijvoorbeeld sprake is van een comorbide afhankelijkheids- of persoonlijkheidsstoornis, kunnen symptomen of gevolgen van de comorbide stoornis, een persoon motiveren om geweld te plegen, waarbij de negatieve psychotische symptomen, kunnen resulteren in een gebrek aan inhibities om het gewelddadig gedrag tegen te gaan, 29
doordat de mogelijkheden om empathie of angst te ervaren, beperkt zijn. Daarenboven kunnen negatieve symptomen, die resulteren in een depressie of suïcidaal gedrag, het risico op geweld verhogen, wanneer morbide gedachten veranderen en gericht worden op anderen. Maar over het algemeen, zullen negatieve symptomen eerder een beperkte rol spelen bij gewelddadig gedrag (Douglas, Hart & Guy, 2009). 1.4.3.1.4. Besluit Ondanks tegenstrijdige resultaten uit verschillende studies, is er toch enige evidentie voor de associatie tussen bepaalde psychotische symptomen en geweldsmisdrijven, en blijken sommige aspecten van de acute geestestoestand, gerelateerd te zijn aan gewelddadig gedrag bij psychotische patiënten (Buchanan et al., 1993; Link & Stueve, 1994: Junginger, 1996; Swanson et al., 1996; Link, Stueve & Phelan, 1998; Taylor, 1998; Walsh, Buchanan & Fahy, 2002; Nolan et al., 2003; Swanson et al., 2006; Nielssen et al., 2007; Yee et al., 2010; Douglas, Hart & Guy, 2009; Elbogen & Johnson, 2009; Dalgalarrondo & Teixeira, 2009), onafhankelijk van middelengebruik of een antisociale persoonlijkheidsstoornis (Lamberti, 2007).
1.4.3.2.
Middelengebruik
Er werd reeds door verschillende onderzoekers aangetoond dat een comorbide stoornis van middelengebruik, een belangrijke rol speelt in de relatie tussen psychose en geweld (Douglas, Hart & Guy, 2009; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Walsh, Buchanan & Fahy, 2002; Stompe, Ortwein-Swoboda & Schanda, 2004; Dalgalarrondo & Teixeira, 2009; Taylor, 2004, Taylor, 2008a; Swanson et al., 2008b). Daarom wordt hier ook de nodige aandacht aan besteed en gaan we dieper in op deze comorbiditeit, waarbij er wordt nagaan wat de prevalentie is van middelengebruik bij patiënten met een psychotische stoornis, welke middelen er genomen worden en waarom comorbide middelengebruik resulteert in een verhoogd risico voor gewelddadig gedrag. Vervolgens gaan we na wat de specifieke gevolgen zijn en bekijken we de relatie tussen middelengebruik, schizofrenie en geweld. 1.4.3.2.1. De Prevalentie Stoornissen met betrekking tot middelengebruik, komen frequenter voor bij patiënten met een psychose, dan bij de algemene populatie (op zijn minst 3 keer meer dan bij de algemene populatie) (Green et al., 2008; Zimmet et al., 2000; Gregg, Barrowclough & Haddock, 2007; Kendall et al., 2011). Dit werd aangetoond door een grootschalige enquête, uitgevoerd door de National Institute of Mental Health (NIMH) Epidemiologic Catchment Area (ECA). Deze 30
voorziet duidelijke evidentie dat patiënten met schizofrenie veel kwetsbaarder zijn voor alcohol en middelengebruik, dan mensen in de algemene populatie. In de ECA studie bleek maar liefst 47% van de mensen met schizofrenie, ernstige problemen te hebben met middelengebruik, in vergelijking met 16% van de algemene populatie. Alcoholgebruik is de meest voorkomende comorbide stoornis bij mensen met schizofrenie en komt drie keer meer voor dan bij de algemene populatie. Cannabis is de meest voorkomende druggebruik stoornis en komt vier tot tien keer meer voor bij mensen met schizofrenie, in vergelijking met de algemene populatie. Ook cocaïne gebruik komt steeds meer voor (Green et al., 2002; Gregg, Barrowclough & Haddock, 2007). Hoewel nicotine afhankelijkheid gewoonlijk niet meegerekend wordt bij stoornissen van alcohol en middelengebruik, is het de meest voorkomende afhankelijkheidsstoornis bij mensen met schizofrenie (58% tot 90% van de mensen met schizofrenie roken in vergelijking met 28% tot 30% bij de algemene populatie) (Green et al., 2002). Alcohol en middelengebruik stoornissen komen niet uitsluitend voor bij chronische patiënten, maar worden eveneens frequent geobserveerd bij patiënten tijdens hun eerste psychotische episode. Hierbij gaat het dan voornamelijk om stoornissen met cannabisgebruik, aangezien cannabis frequenter gebruikt wordt door jongeren, dan door oudere volwassenen. Cannabisgebruik kan de diagnose van psychose verdoezelen, waardoor de duur van de onbehandelde psychose toeneemt en dus ook het risico voor gewelddadig gedrag (Green et al., 2002; Large & Nielssen, 2008). 1.4.3.2.2. De basis voor middelengebruik bij patiënten met schizofrenie Een veel voorkomende verklaring voor het gebruik van alcohol en andere middelen, inclusief nicotine, bij patiënten met schizofrenie, is de zogenaamde ‘zelf-medicatie’ hypothese (Zimmet et al., 2000; Gregg, Barrowclough & Haddock, 2007). Deze suggereert dat mensen met schizofrenie, middelen gebruiken/misbruiken om de negatieve psychotische symptomen (Khantzian, 1997), of de neurologische neveneffecten van antipsychotische medicatie (Schneier & Siris, 1987; Siris, 1990), te verlichten. Niettegenstaande dergelijke verklaring plausibel en aanvaardbaar lijkt, en er daarenboven een aantal indicaties zijn dat alcohol en middelengebruik,
negatieve
psychotische
symptomen
zouden
verminderen
en
extrapyramidale symptomen verbeteren, is er weinig empirische evidentie om dergelijke hypothese te bevestigen (Potvin, Stip & Roy 2003; Gregg, Barrowclough & Haddock, 2007; Green et al., 2008). Het gebruik van middelen, door patiënten met schizofrenie, zou niet veroorzaakt worden door deze effecten, aangezien patiënten, die weinig negatieve 31
psychotische symptomen ervaren, eveneens frequent middelen gebruiken. Bovendien worden stoornissen met betrekking tot middelengebruik, ook geobserveerd bij patiënten tijdens hun eerste psychotische episode, en heeft men vaak nog geen behandeling gekregen met antipsychotische medicatie. De verklaring dat patiënten met schizofrenie, middelen zouden gebruiken om neveneffecten te reduceren, kan niet bevestigd worden (Green et al., 2002). Een alternatieve neurobiologische hypothese suggereert dat de hoge prevalentie van alcohol en middelengebruik stoornissen bij patiënten met schizofrenie, gerelateerd is aan het effect van alcohol en andere middelen op het beloningssysteem in de hersenen (Potvin, Stip & Roy, 2003, Gregg, Barrowclough & Haddock, 2007). Negatieve symptomen zijn gerelateerd aan een verminderde dopamine activiteit in de prefrontale cortex (het mesocorticale systeem van de hersenen), en de verminderde werking van de prefrontale cortex is gerelateerd aan een hyperactief, mesolimbisch dopamine systeem, hetgeen resulteert in positieve psychotische symptomen. Deze verstoorde hersengebieden, bij patiënten met schizofrenie, behoren tot het beloningssysteem. Alcohol, cannabis, cocaïne, nicotine en andere middelen hebben een stimulerend effect op gedrag, doordat ze inwerken op de dopamine neuronen in de prefrontale cortex en het limbisch systeem. Bij patiënten met schizofrenie kunnen deze middelen, negatieve en extrapyramidale symptomen verminderen, door de toegenomen dopamine activiteit in de prefrontale cortex en het striatum. Ze verbeteren eveneens het functioneren van het beloningssysteem in de hersenen, doordat ze de ‘signaal-detectie’ van deze dopamine systemen bevorderen, waardoor patiënten met schizofrenie opnieuw kunnen genieten van normale activiteiten, maar terzelfdertijd verergert dit het verloop van de ziekte (Green et al., 2002; Green et al., 2008). 1.4.3.2.3. De gevolgen van comorbide middelengebruik Alcohol en/of drug misbruik of afhankelijkheid, veroorzaakt problemen bij iedereen, maar bij patiënten met schizofrenie kan het zelfs resulteren in nog meer problemen, omdat ze een verhoogde gevoeligheid hebben voor de effecten van alcohol en andere middelen. Zelfs kleine hoeveelheden kunnen bij mensen met schizofrenie, moeilijkheden veroorzaken (Green et al., 2002; Gregg, Barrowclough & Haddock, 2007). Er blijkt bijvoorbeeld een associatie te zijn tussen een laag niveau van regelmatig cannabis gebruik en ernstigere vormen van gewelddadig gedrag (Harris et al., 2010), omdat patiënten met een psychotische stoornis, minder hoge dosissen nodig hebben om negatieve gevolgen te ervaren, in vergelijking met de algemene populatie (Gregg, Barrowclough & Haddock, 2007).
32
Comorbide middelengebruik heeft nefaste gevolgen voor het verloop van de ziekte op lange termijn, omdat het geassocieerd is met meer symptomen, meer problemen van desinhibitie en sociale instabiliteit (Drake et al., 2000), minder therapietrouw, meer psychotisch herval en dus meer hospitalisaties. Daarnaast resulteert het in meer gewelddadig gedrag (Cuffel et al., 1994; Swanson et al., 1996; Fulwiler et al., 1997) en slachtofferschap en zijn patiënten met schizofrenie en comorbide middelengebruik ook vaker dakloos (Drake et al., 2000; Potvin, Stip & Roy, 2003; Brunette, Mueser & Drake, 2004; Gregg, Barrowclough & Haddock, 2007; Green et al., 2008). Deze ongunstige prognose, zou verklaard kunnen worden doordat dergelijke middelen, de psychose versterken of interfereren met de werkzaamheid van de medicamenteuze of psychologische behandeling (Kendall et al., 2011). Comorbide middelengebruik zorgt eveneens voor meer lijden en financiële kosten, bovenop de psychotische stoornis en dit zowel voor de patiënt zelf, de familie, de zorgverleners en de maatschappij (Zimmet et al., 2000; Green et al., 2002). 1.4.3.2.4. De relatie tussen middelengebruik, schizofrenie en geweld De relatie tussen middelengebruik, schizofrenie en geweld is complex. Het is belangrijk om te weten dat verschillende middelen, een verschillend effect kunnen hebben op de ontwikkeling van de ziekte, op de verandering van de acute geestestoestand en op de neiging tot gewelddadig gedrag (Taylor, 2008a). Middelengebruik kan het risico op gewelddadig gedrag doen toenemen door verschillende mechanismen. Het gebruik van cannabis bijvoorbeeld, kan de kans op gewelddadig gedrag verhogen, door het effect dat cannabis heeft, op de go/no go functie van de hersenen, hetgeen een belangrijke rol speelt om gedrag te onderdrukken. (Harris et al., 2010). Hetzelfde geldt bij een intoxicatie met alcohol, cocaïne, hallucinogenen en benzodiazepinen, waarbij het risico op gewelddadig gedrag eveneens toeneemt, doordat de inhibitie onderdrukt wordt (Buckley et al., 2003). Een intoxicatie met cocaïne of hallucinogenen, kunnen paranoïde gedachten veroorzaken en cocaïne kan eveneens resulteren in grootheidsgedachten. Daarnaast kan zowel een alcoholintoxicatie als alcohol onthouding, irriteerbaarheid veroorzaken (Buckley et al., 2003). Doordat patiënten met schizofrenie, vaak meer dan één middel gebruiken, is het niet altijd evident om de effecten van verschillende middelen te onderscheiden (Gregg, Barrowclough & Haddock, 2007). 1.4.3.2.5. Besluit De associatie tussen middelengebruik en geweld, bij mensen met een geestesstoornis, wordt door vele studies aangetoond, waarbij men vaststelt dat comorbide middelengebruik, het 33
risico op gewelddadig gedrag, significant doet toenemen bij mensen met een psychotische stoornis (Cuffel et al., 1994; Fulwiler et al., 1997; Steadman et al., 1998; Swanson, 1994; Swanson et al., 1996; Swanson et al., 2006; Walsh, Buchanan & Fahy, 2002; Douglas, Hart & Guy, 2009; McMurran, Khalifa & Gibbon 2009; Dalgalarrondo & Teixeira, 2009; Stompe, Ortwein-Swoboda & Schanda, 2004; Taylor, 2004, Nielssen et al., 2007; Taylor, 2008a; Hodgins, 2008a; Fazel et al., 2009b; Fazel et al., 2009c; Fazel & Yu, 2009d; Elbogen & Johnson, 2009; Yee et al., 2010; Harris et al., 2010). Het risico op gewelddadig gedrag zou hierdoor ongeveer verviervoudigen (Hiday, 1997; Fazel et al., 2009b). Maar ook bij patiënten met een psychotische stoornis, zonder comorbide middelengebruik, is er echter wel nog steeds sprake van een bescheiden verhoogd risico op gewelddadig gedrag (Fazel et al., 2009b). 16,1% Van de mensen met schizofrenie, zullen ooit gewelddadig gedrag stellen in hun leven. Dit is dubbel zo veel in vergelijking met de algemene populatie (zonder een stoornis). Hierbij moet
echter
wel
benadrukt
worden
dat
mensen
met
een
verslavings-
of
afhankelijkheidsproblematiek alleen, een (veel) groter risico hebben om gewelddadig gedrag te stellen (namelijk 35%), in vergelijking met mensen met schizofrenie. Maar wanneer er bij patiënten met schizofrenie, eveneens een comorbide afhankelijkheidsproblematiek aanwezig is, neemt het risico om gewelddadig gedrag te stellen, wel significant toe, namelijk 43,6% (Swanson, 1994). Deze bevindingen bevestigen de bescheiden associatie tussen psychose en geweld en bevestigen eveneens dat deze link versterkt wordt indien er sprake is van comorbide middelengebruik. Middelengebruik speelt dus een belangrijke rol in het mediëren van de relatie tussen psychose en geweld (Swanson et al., 2006; Fazel et al., 2009a). Maar deze resultaten tonen eveneens aan dat mensen, met een enkelvoudige psychotische stoornis, minder kans hebben om gewelddadig gedrag te stellen in vergelijking met diegene met een verslavingsproblematiek (Swanson, 1994; Steadman et al., 1998). Deze vaststelling heeft belangrijke implicaties voor zowel het stereotype beeld, als voor de gezondheidszorg, en suggereren dat strategieën om gewelddadige criminaliteit in de samenleving te reduceren, zich moeten
focussen
op
de
preventie
van
zowel primaire
(enkelvoudige
diagnose
verslavingsproblematiek) als secundaire middelenmisbruik (als comorbide stoornis bovenop een psychotische stoornis), omdat beide het risico op gewelddadige misdrijven, gepleegd in de samenleving, significant doet toenemen. Interventies moeten toegepast worden op zowel het individueel niveau, het gemeenschapsniveau als op het niveau van de samenleving, in plaats van zich uitsluitend te baseren op individuen met een geestesstoornis (Fazel et al., 2009b). 34
1.4.3.3.
Kwetsbaarheid
Mensen met een psychotische stoornis zijn vooral een kwetsbare doelgroep en deze kwetsbaarheid manifesteert zich op verschillende domeinen. Het ziektebeeld gaat gepaard met tal van beperkingen en verlies van vaardigheden (verlies van gedachten, emoties, verbale en non-verbale expressie en sociale en fysieke activiteiten) te wijten aan negatieve symptomen (Birchwood & Jackson, 2001; Mueser & McGurck, 2004; Braga et al., 2005). Ze hebben doorgaans een beperkt sociaal netwerk, omdat ze vaak geïsoleerd leven, doordat ze zich sociaal gaan terugtrekken. Het sociaal teruggetrokken gedrag kan veroorzaakt worden door de negatieve symptomen, maar kan eveneens actief vermijdingsgedrag zijn van de persoon in kwestie, om zo positieve psychotische symptomen en andere stressvolle gebeurtenissen zo veel mogelijk te vermijden (Appelbaum, Robbins & Monahan, 2000). Bovendien worden forensisch psychotische patiënten vaak gekenmerkt door een afgevlakt affect, zoals de onmogelijkheid om intimiteit of nabijheid te ervaren, door sociale ongevoeligheid en een gebrek aan volharding/doorzetting zowel op school als op het werk. Deze negatieve symptomen hebben eveneens een rechtstreeks verstorend effect op hun sociale omgeving (Goethals, Buitelaar & Van Marle, 2010). Daarnaast hebben ze vaak een laag opleidingsniveau, geen job en dus slechts beperkte financiële mogelijkheden. Dit alles zorgt ervoor dat ze een lage SES hebben en vaak in achtergestelde buurten wonen of zelfs dakloos zijn (Lamberti, 2007). De socio-economische deprivatie en culturele normen in deze woon- en levensomstandigheden worden vaak gehanteerd als verklaring voor de relatie tussen psychotische stoornissen en geweld. Stresstheoretici tonen aan dat de chronische spanning van sociale desorganisatie en armoede, stress kunnen veroorzaken, en dat economische en sociale deprivatie op lange termijn, direct of indirect via stress, kan resulteren in meer symptomatologie en psychotische episodes. Daarenboven komen geweld, criminaliteit en illegale drugs, vaker voor in deze arme, nadelige en gedesorganiseerde buurten, hetgeen het risico op gewelddadig gedrag, op zijn beurt significant doet toenemen (Hiday, 1997). Al deze factoren kunnen interfereren met de mogelijkheid en toegang tot behandeling (Hodgins, 2008a; Large, Smith & Nielssen, 2009), waardoor de psychotische stoornis onbehandeld blijft en eveneens het risico op gewelddadig gedrag doet toenemen (Large & Nielssen, 2008). De sociale context waarin men leeft, speelt ook een belangrijke rol bij gewelddadig gedrag, gepleegd door mensen met een geestesstoornis (Junginger, 1996; Hiday, 1997). Toegang tot een gepaste woning en residentiële stabiliteit is dan ook een essentiële nood voor volwassenen met een psychotische stoornis (Swanson et al., 2006). 35
Een groot aantal risicofactoren die een predictieve waarde hebben voor toekomstig gewelddadig gedrag, zijn gelijkaardig bij mensen met en zonder een geestesstoornis. Dit zijn historische (zoals vroeger geweld, jeugddetentie, fysieke/lichamelijke mishandeling, ouderlijk strafblad), klinische (zoals middelenmisbruik en gepercipieerde bedreigingen), dispositionele (zoals leeftijd, geslacht en inkomen) en contextuele factoren (zoals recente echtscheiding, werkloosheid en slachtofferschap) (Bonta, Law & Hanson, 1998; Swanson et al., 2006; Swanson et al., 2008a; Elbogen & Johnson, 2009; Yee et al., 2010). Toch stellen we vast dat mensen met een geestesstoornis, een matig verhoogd risico hebben op gewelddadig gedrag, in vergelijking met de algemene populatie (Fazel et al., 2009b), omdat ze kwetsbaarder zijn voor deze algemene risicofactoren, die een onevenredig effect blijken te hebben op mensen met een psychotische stoornis. Dit kan te wijten zijn aan de interactie tussen aspecten van de ziekte zelf en middelengebruik of de beschikbaarheid van wapens, of omdat patiënten met een psychose, door hun gebrekkige vaardigheden en beperkt functioneren als gevolg van de psychotische stoornis, onevenredig worden blootgesteld aan die risicofactoren, geassocieerd met toekomstig gewelddadig gedrag (Large, Smith & Nielssen, 2009). Dit toont opnieuw aan dat een psychotische stoornis, een risico vormt voor gewelddadig gedrag, maar dat de causale rol complex, indirect en verweven is in een web van andere belangrijke individuele en situationele cofactoren (Elbogen & Johnson, 2009).
1.4.3.4.
Familiale Risicofactoren
Tot slot blijken ook familiale risicofactoren een rol te spelen. De MacArthur Risk Assessment study bestudeerde, naast een brede waaier van risicofactoren voor gewelddadig gedrag, ook factoren uit de familiale geschiedenis, waarbij men sterke associaties vond tussen middelenmisbruik en crimineel gedrag van ouders en gewelddadig gedrag gepleegd door patiënten (Monahan et al., 2000). Dit werd bevestigd door Fazel et al. (2009a), die eveneens vaststelden dat gewelddadige misdrijven, gepleegd door ouders, matige associaties hebben met gewelddadige misdrijven, gepleegd door patiënten met schizofrenie. Deze effecten bleken sterker te zijn dan sociodemografische risicofactoren. Bij mannen bleek er een sterkere associatie te zijn met gewelddadige misdrijven gepleegd door ouders, dan met alcoholmisbruik door ouders. Bij vrouwen hadden beide een gelijkaardig effect (Fazel et al., 2009a). Daarnaast is er bij mensen met een psychotische stoornis, vaak ook sprake van fysieke mishandeling in de kindertijd. Dit toont aan dat forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis, vaak opgroeien in moeilijke omstandigheden en dat velen onder hen niet kunnen rekenen op sociale steun van hun ouders (Hodgins et al., 2007b). 36
Familiale risicofactoren, zowel genetische als vroege omgevingsfactoren, spelen eveneens een belangrijke rol spelen bij de etiologie van gewelddadig gedrag bij mensen met schizofrenie (Fazel et al., 2009a).
1.4.4. Beschermende Factoren Niet alleen kennis over de risicofactoren is belangrijk, ook beschermende of protectieve factoren verdienen de nodige aandacht, omdat ze iemand net kunnen behoeden voor een terugval. Onder beschermende factoren vallen zowel kenmerken van de patiënt zelf als van zijn/haar omgeving, die het risico op recidive verlagen. De sociale en omgevingsfactoren, die een positieve bijdrage kunnen leveren aan het herstelproces en het voorkómen van nieuwe delicten, bestaan uit een goede dagstructuur, passend werk, een geschikte huisvesting, voldoende financiën, een adequaat sociaal netwerk en een stabiele intieme of partnerrelatie. Daarnaast zijn er ook een aantal persoonsgebonden beschermende factoren, zoals een voldoende opleidings- en intelligentieniveau, voldoende ziektebesef en –inzicht, voldoende aanpassings- en leervermogen, therapie- en medicatietrouw en tot slot onthouding van middelengebruik. Eigenlijk kan het terugdringen van risicofactoren, geherformuleerd worden als beschermende factoren. Tot nu toe is er nog maar weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de identificatie en werking van beschermende factoren (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008; Embley, 2009b), hetgeen een aanbeveling kan zijn voor toekomstig onderzoek. 1.5.
Besluit
1.5.1. Is er een verband? We kunnen besluiten dat gewelddadige misdrijven, gepleegd door mensen met een psychotische stoornis, eerder ongewoon en relatief zeldzaam zijn (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Walsh, Buchanan & Fahy, 2002; Dalgalarrondo & Teixeira, 2009; Taylor, 2004; Taylor, 2008a; Arseneault et al., 2000; Fazel & Grann, 2006, Large & Nielssen, 2011; Bitter et al., 2005; Wallace, Mullen & Burgess, 2004). Daarenboven blijkt gewelddadig gedrag meer geassocieerd te zijn met zowel persoonlijkheidsstoornissen, zoals een antisociale of een psychopathische persoonlijkheid (Bonta, Law & Hanson, 1998; Buckley et al., 2003; Maden, 2007; Douglas, Hart & Guy, 2009), als met afhankelijkheidsstoornissen (Swanson, 1994; Steadman et al., 1998; Buckley et al., 2003). Deze vaststellingen hebben belangrijke consequenties voor het stereotype beeld dat velen erop nahouden en kunnen stigmatisering 37
van mensen met een psychotische stoornis tegengaan. Desalniettemin tonen studies eveneens aan dat er bij patiënten met een psychotische stoornis, vaak sprake is van comorbiditeit. Middelenmisbruik en afhankelijkheid van bewustzijnsbeïnvloedende middelen (Green et al., 2008; Zimmet et al., 2000; Gregg, Barrowclough & Haddock, 2007; Kendall et al., 2011) en een comorbide persoonlijkheidsstoornis (Hodgins & Müller-Isberner, 2004; Hodgins, 2008a; Hodgins et al., 2008b; Taylor et al., 2008b; Swanson et al., 2008b) komen frequent voor en dit doet de kans op een ernstig delict, wel opmerkelijk toenemen. Na het raadplegen van relevante, wetenschappelijke literatuur over de link tussen psychose en misdrijven, stellen we vast dat huidig onderzoek zich voornamelijk beperkt tot schizofrenie, niettegenstaande
psychose
ook
voorkomt
bij
andere
geestesstoornissen,
zoals
waanstoornissen, bipolaire stemmingsstoornissen en bij bepaalde vormen van ernstige depressie, maar deze andere psychotische stoornissen komen zo goed als niet aan bod. Daarnaast stellen we eveneens vast dat de meeste studies in de bestaande literatuur, nauwelijks differentiëren in het type en de aard van misdrijven, die gepleegd worden door patiënten met een psychotische stoornis. De bestaande literatuur beperkt zich voornamelijk tot geweldsmisdrijven en andere specifieke misdrijven worden nauwelijks onderzocht (Nolan et al., 2003). Dit zou te wijten kunnen zijn aan het feit dat dergelijke, andere associaties veel minder frequent voorkomen, of dat onderzoek en studies zich eveneens hebben laten beïnvloeden door het stereotype beeld over de associatie tussen schizofrenie en gewelddadig gedrag. Deze bevindingen kunnen een belangrijke aanbeveling zijn voor toekomstig onderzoek, waarbij er vooral nood is aan systematisch en grootschalig onderzoek, waarbij ook andere psychotische geestesstoornissen, naast schizofrenie, en de specifieke aard van misdrijven, onderzocht wordt. In de literatuur wordt er wel een onderscheid gemaakt tussen minder ernstige vormen van agressief en gewelddadig gedrag, en zeer ernstige geweldsmisdrijven, zoals moord (Swanson et al., 2006; Nielssen et al., 2007; Harris et al., 2010; Yee et al., 2010; Large & Nielssen, 2011). Dit heeft als bijkomend gevolg dat patiënten met een psychotische stoornis, die minder ernstig gewelddadig gedrag stellen, niet noodzakelijk in aanraking komen met justitie en dus niet tot de forensische psychiatrie behoren. Deze vaststelling zorgt voor een beperking in deze masterproef, die dus niet volledig zal kaderen binnen de forensische psychiatrie, zoals aanvankelijk werd aangegeven.
38
1.5.2. Richting van het verband Bevindingen en verklaringen omtrent de link tussen psychose en geweld zijn uiteenlopend (Taylor, 2004; Douglas, Hart & Guy, 2009). De verschillende effecten van klinische, interpersoonlijke en sociale omgevingsrisicofactoren voor geweld bij deze populatie, is complex en moeilijk te begrijpen. De link tussen beide kan niet verklaard worden door psychotische symptomen alleen, maar wordt gemedieerd door tal van andere factoren (Large, Smith & Nielssen, 2009; Goethals, Buitelaar & Van Marle, 2010). Vaak houdt men er een te enge visie op na, waarbij fysiek agressief gedrag, foutief toegeschreven wordt aan angsten, veroorzaakt door psychotische symptomen. Soms is dit inderdaad het geval, maar dit is zeker niet altijd zo (Hiday, 1997). Gewelddadig gedrag komt voor binnen een sociaal ecologisch systeem, dat betrekking heeft op de volledige persoon, met een specifieke levensgeschiedenis en gezondheidstoestand of ziekte, die interageren met een specifieke sociale omgeving (Swanson et al., 2006). Het begrijpen van de link tussen gewelddadig gedrag en geestesstoornissen, vereist dus eveneens aandacht voor de associatie met andere factoren, zoals middelengebruik, de sociale context waarin gewelddadig gedrag zich voordoet, de sociale en interpersoonlijke interacties en een voorgeschiedenis van gewelddadig gedrag. Er moet verder gekeken worden dan de diagnose alleen en ook de geschiedenis en huidige levenssituatie van de patiënt, moeten mee in rekening gebracht worden, om het risico op gewelddadig gedrag na te gaan (Elbogen & Johnson, 2009). De verklaring waarom een persoon met een psychotische stoornis, gewelddadig gedrag stelt, zal dan ook verschillen van individu tot individu. Hoe meer risicofactoren er bij eenzelfde persoon aanwezig zijn, hoe groter de kans zal zijn op gewelddadig gedrag.
1.6.
Klinische Implicaties
Kennis over deze risicofactoren vormen belangrijke aangrijpingspunten voor de behandeling. Het zal dan ook uitermate belangrijk zijn, om bij de behandeling deze risicofactoren te identificeren bij elk individu afzonderlijk, waarbij er specifieke aandacht geschonken moet worden aan die factoren, die potentieel behandelbaar zijn. Dit zijn dynamische variabelen, zoals bijvoorbeeld psychotische symptomen en comorbide stoornissen (Bonta, Law & Hanson, 1998; Fazel et al., 2009a; Fazel et al., 2010). Indien blijkt dat het gewelddadig gedrag, gedreven wordt door psychotische symptomen, dan zal symptoom management door middel van effectieve, antipsychotische medicatie van cruciaal belang zijn (Volavka &
39
Citrome, 1999). Indien er naast de psychotische stoornis, eveneens sprake is van middelengebruik, zal ook hier de nodige aandacht aan besteed moeten worden. Het is eveneens van uiterst belang dat vroege en late starters van elkaar onderscheiden en erkend worden, aangezien beide een verschillende therapeutische aanpak vereisen, want elk subtype heeft andere behandelingsnoden (Hodgins & Müller-Isberner, 2004; Hodgins et al., 2007b; Hodgins, 2008a; Taylor et al., 2008b; Swanson et al., 2008a; Volavka & Citrome, 2008). Aangezien antisociaal gedrag op vroege leeftijd, geassocieerd is met een verdubbelde kans op gewelddadig gedrag (Moran et al., 2003; Swanson et al., 2006; Swanson et al., 2008b; Hodgins et al., 2008b), impliceert dit dat zo vroeg mogelijk interveniëren met programma’s, aangepast aan de noden van de patiënt, noodzakelijk is. Zo is er nood aan effectieve interventies in de kindertijd ten aanzien van kinderen met een CD (Hodgins & MüllerIsberner, 2004; Hodgins et al., 2008b). Indien antisociaal gedrag bij deze subgroep, vroeger geïdentificeerd (reeds bij het eerste contact) en behandeld wordt door middel van intensieve en gestructureerde interventies, kan het misdadig gedrag voorkomen worden (Hodgins et al., 2008b). De vaststelling dat het risico op gewelddadig gedrag bij deze vroege starters daarenboven onafhankelijk is van het middelengebruik/ -misbruik, heeft eveneens belangrijke klinische implicaties, en toont aan dat het reduceren van middelengebruik, -misbruik bij deze groep, onvoldoende zal zijn om het antisociaal en agressief gedrag te reduceren (Swanson et al., 2006). Ook met betrekking tot de farmacologische behandeling zijn er verschillen tussen beide groepen, en zal een behandeling met antipsychotische medicatie niet hetzelfde effect hebben op gewelddadig gedrag bij vroege en late starters (Volavka & Citrome, 2008; Swanson et al., 2008a). Daarnaast heeft de bevinding dat een substantiële proportie van patiënten, een gewelddadige daad pleegt tijdens hun eerste psychotische episode, alvorens men enige vorm van behandeling heeft gekregen, eveneens belangrijke implicaties voor de hulpverlening. Het toont het belang aan van een zo vroeg mogelijke interventie en behandeling om de incidentie van ernstig gewelddadig gedrag, te reduceren (Nielssen et al., 2007; Large & Nielssen, 2008; 2011; Harris et al., 2010; Yee et al., 2010). Doordat het risico, en dan voornamelijk voor minder ernstige vormen van gewelddadig gedrag, ook beïnvloed wordt door andere, niet-klinische factoren zoals de huishoudelijke samenstelling, sociale interacties en gebrek aan vrijetijd- of beroepsactiviteiten, wijst erop dat de handhaving van het risico op geweld, zich eveneens zal moeten toespitsen op de volledige persoon in de maatschappelijke context (Swanson et al., 2006). Indien er sprake is van 40
psychosociale stress binnen de familiale context, zal het belangrijk zijn om tijdens de behandeling deze familiale contacten te herstellen (Swanson et al., 2006) en zal het eveneens van belang zijn om mensen met een psychotische stoornis, probleemoplossingsvaardigheden aan te leren, zodat men op een meer constructieve manier kan omgaan met stress, spanning en conflictsituaties. Hetzelfde geldt voor huwelijks- of relatieproblemen, waarbij men eveneens aandacht zal moeten besteden aan huwelijks- of relatietherapie, aangezien er een link is tussen geweld en recente scheiding (Elbogen & Johnson, 2009). De aanpak van socio-demografische en socio-economische factoren, zal voornamelijk via resocialisatie en de ambulante zorg moeten gebeuren, waarbij mensen met een psychotische stoornis ‘weerbaarder’ worden gemaakt door bijvoorbeeld begeleiding te voorzien in het zoeken naar een kwaliteitsvolle huisvesting (Elbogen & Johnson, 2009). Het is belangrijk dat daders met een psychotische stoornis, gehuisvest worden in een buurt waar ze geen aansluiting vinden bij andere misdadigers en geen toegang hebben tot drugs en wapens (Hodgins & Müller-Isberner, 2004). Aangezien er eveneens een associatie is tussen de huidige werkstatus en geweld, impliceert dit dat een interventie, gericht op een beroepsopleiding en het bieden van ondersteuning bij het vinden en behouden van werk, het risico op geweld kunnen helpen reduceren (Elbogen & Johnson, 2009). Voor mensen met een psychotische stoornis is een stabiele levenssituatie enorm belangrijk (Swanson et al., 2006). Op gemeenschapsniveau zouden preventiestrategieën zich moeten richten op de algemene factoren, geassocieerd met eender welk gewelddadig gedrag, inclusief toegankelijkheid tot behandeling voor geestesstoornissen en middelengebruik (Yee et al., 2010). Dynamische factoren zijn dus een veelbelovend doelwit om benaderingen te ontwikkelen om het risico op geweld te reduceren, omdat deze factoren veranderlijk zijn, hetgeen hen uitermate geschikt maakt voor interventie. Statische variabelen daarentegen, zoals een voorgeschiedenis van geweld, een familiegeschiedenis met criminaliteit, leeftijd en geslacht, zijn minder geschikt voor interventie, aangezien deze onveranderlijk zijn. Het is dus eerder zinloos om op dergelijke factoren te focussen tijdens de behandeling (Elbogen & Johnson, 2009). Daarnaast moet er zeker ook aandacht besteed worden aan de beschermende factoren en zaken die wel goed lopen in het leven van de patiënt. Het zal bij de behandeling dan ook belangrijk zijn om deze beschermende factoren zo veel mogelijk trachten te bevorderen, aangezien deze het recidiverisico verlagen.
41
HOOFDSTUK 2: De Maatschappelijke Reactie 2.1. Inleiding Niettegenstaande gewelddadige misdrijven, gepleegd door mensen met een psychotische stoornis, niet frequent voorkomen, heeft het wel belangrijke consequenties voor zowel de gezondheidszorg, als voor het rechtssysteem (Hodgins, 2008a), aangezien forensisch psychiatrische patiënten zich op het grensvlak bevinden tussen justitie en volksgezondheid (Buckley et al., 2003; Oei & Goorden, 2007; Michiels, 2007; Gordon & Lindqvist, 2007; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Nedopil, 2009). In dit hoofdstuk wordt er dieper ingegaan op de maatschappelijke reactie ten aanzien van mensen met een psychotische stoornis, die een misdrijf hebben gepleegd, waarbij er stilgestaan wordt bij zowel de publieke opinie als het justitiële aspect. Ondanks de forensische psychiatrie verschilt van land tot land, te wijten aan verschillende historische ontwikkelingen, verschillende rechtssystemen en verschillen in de geestelijke gezondheidszorg, zijn er toch een aantal gemeenschappelijke doelstellingen die worden nagestreefd, zoals het voorzien in een behandeling van patiënten met een ernstige geestesstoornis die een misdrijf hebben gepleegd,
advies
verlenen
in
rechtszaken
wanneer
er
twijfel
is
over
de
toerekeningsvatbaarheid van de dader en recidive voorkomen bij daders met een geestesstoornis (Nedopil, 2009). Wanneer mensen met een psychotische stoornis, een ernstig (gewelds)misdrijf hebben gepleegd en in aanraking komen met justitie, wordt er een beslissing genomen op basis van de toerekeningsvatbaarheid van de persoon. In België (net zoals in Australië en Denemarken), is er sprake van een dichotoom systeem, waarbij er een straf wordt opgelegd, indien men de persoon toerekeningsvatbaar beschouwd, en de interneringsmaatregel, indien men de persoon ontoerekeningsvatbaar beschouwd of ‘not guilty for reason of insanity’ oordeelt (Oei & Goorden, 2007; Hanoulle; 2009; Nedopil, 2009). Alvorens er sprake kan zijn van ontoerekeningsvatbaarheid, moet er wel een causaal verband zijn tussen het gepleegde misdrijf en de geestesstoornis. In België is het tevens zo, dat er niet alleen gekeken wordt naar de geestesgesteldheid van de dader op het ogenblik van het gepleegde feit, maar ook naar diens toestand ten tijde van de berechting (Van Steenbrugge & De Clerck, 2007; Oei & Goorden, 2007).
42
Aangezien forensisch psychotische patiënten, mogelijks geïnterneerd kunnen worden, gaan we hier in dit hoofdstuk dieper op in, waarbij er nagaan wordt wie er beslist of de interneringsmaatregel al dan niet wordt opgelegd, wanneer het wordt toegepast en door wie het vervolgens wordt uitgevoerd. Nadien wordt het wettelijk kader omtrent de internering kort besproken, hetgeen toelaat een beter beeld te krijgen over de internering in België. Hierbij komen er een aantal gebreken en tekorten naar boven, en wordt duidelijk dat de theorie niet altijd vertaald wordt in de praktijk. Vervolgens bekijken we de cijfers omtrent internering, en dit zowel voor België als voor Vlaanderen. Dit geeft een beter beeld over het aantal geïnterneerden, en ook waar deze terecht komen. Uit deze cijfers blijkt dat de meeste geïnterneerden, vrij zijn op proef, waarbij een ambulante of residentiële behandeling wordt opgelegd. De overige geïnterneerden, die niet vrij zijn op proef, komen terecht in instellingen van de FOD justitie of van de FOD Volksgezondheid. De cijfers tonen eveneens aan, dat ondanks internering geen straf is, maar een beveiligingsmaatregel, er toch nog te veel geïnterneerden in de gevangenis terecht komen, waar er niet voorzien wordt in de nodige behandeling. Het diagnostisch profiel toont aan dat vrij veel geïnterneerden in België, die opgesloten worden in de gevangenis, een psychotische stoornis hebben en dat er bij deze groep geïnterneerden, een hoge mate van psychiatrische comorbiditeit is (Cosyns, 2005; Cosyns e.a., 2007; Casselman, 2009). Vervolgens gaan we na waaruit het huidig regulier en forensisch zorgaanbod bestaat en in welke mate dit beantwoordt aan de noden van forensisch psychiatrische patiënten. Tot slot werpen we een blik op de toekomst, namelijk het forensisch psychiatrisch centrum in Gent en Antwerpen, dat voorzien wordt in 2013.
43
2.2. De publieke opinie Mensen met een psychotische stoornis, die een misdrijf hebben gepleegd, worden door de maatschappij verstoten en uitgesloten, omdat ze naast een psychiatrische patiënt ook een misdadiger zijn en de klemtoon wordt te veel op het gevaarlijkheidaspect gelegd. Hierbij is een belangrijke rol weggelegd voor de media, waarbij er buitensporige aandacht besteed wordt aan tragische, zeldzame gebeurtenissen. Deze zorgen voor stigmatisering en installeren het stereotype beeld van de ‘gevaarlijke psychoticus’, waardoor geweld en geestesstoornissen volgens de maatschappij, onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Hierdoor wordt de samenleving steeds punitiever ingesteld en is er een roep naar hardere en repressieve maatregelen (Hodgins, 2001; Buckley et al., 2003; Crisp et.al., 2005; Appelbaum, 2006; Vita, 2007; Decoene, 2007; Taylor; 2008a; Douglas, Hart & Guy 2009), niettegenstaande wetenschappelijke studies deze opvatting slechts gedeeltelijk ondersteunen (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Walsh, Buchanan & Fahy, 2002; Dalgalarrondo & Teixeira, 2009; Taylor, 2004; Taylor, 2008a; Arseneault et al., 2000; Fazel & Grann, 2006; Large & Nielssen, 2011; Bitter et al., 2005; Wallace, Mullen & Burgess, 2004), en aantonen dat de publieke angst, substantieel overdreven en niet evenredig is met het werkelijk risico, om daadwerkelijk verwond of aangevallen te worden door een persoon met een ernstige geestesstoornis (Swanson, 1994; Steadman et al., 1998). Onderzoek toont aan dat mensen met een geestesstoornis, vaker veroordeeld worden voor dezelfde feiten, dan diegene zonder een geestesstoornis. We kunnen dus spreken van een ‘criminalisatie van geestesgestoorden’ (Buckley et al., 2003; Lamb, Weinberger & Gross, 2004). Dit alles heeft als gevolg dat er steeds minder probleemgericht te werk wordt gegaan, waardoor de onderliggende oorzaak, namelijk de psychische stoornis, niet wordt aangepakt. Daarentegen wordt er voornamelijk gefocust op de veiligheid en de bescherming van de maatschappij tegen deze ‘gevaarlijke psychoten’ (Decoene, 2007; Gordon & Lindqvist, 2007). Maar men vergeet dat deze mensen net een misdrijf hebben gepleegd, omdat ze een psychische stoornis hebben en zolang er daar niet aan gewerkt wordt, deze inderdaad (mogelijks) een gevaar blijven voor de maatschappij. Opsluiting biedt geen oplossing, omdat de onderliggende oorzaak op die manier genegeerd wordt. Een passende behandeling zou de prioriteit moeten zijn en dit gaat hand in hand met de bescherming en de veiligheid van de maatschappij (Tassier, 2010).
44
2.3. De gerechtelijke reactie In België bestaan er slechts twee mogelijke reacties ten aanzien van forensisch psychiatrische patiënten, namelijk bestraffen of vrijspreken, afhankelijk van de toerekeningsvatbaarheid op het moment van de berechting (Van Steenbrugge & De Clerck, 2007; Oei & Goorden, 2007; Hanoulle, 2009). Indien men op basis van ontoerekeningsvatbaarheid wordt vrijgesproken, komt men echter nog steeds in aanmerking voor de interneringsmaatregel waarbij, volgens de wet, voorzien moet worden in een medisch-psychiatrische behandeling (hoewel dit niet steeds het geval is). Indien men daarentegen oordeelt, dat de aantasting van de geestesvermogens te gering is, en men bijgevolg toerekeningsvatbaar wordt beschouwd, ondanks de aanwezigheid van een psychotische stoornis, kan er een straf opgelegd worden en bestaat de kans dat men onbeschermd
in
de
gevangeniscontext
terecht
komt,
waar
onvoldoende
behandelingsmogelijkheden beschikbaar zijn (Hanoulle, 2009; Munkner et al., 2009). Velen beschouwen dit dichotoom systeem als een rigide tweedeling, die onvoldoende recht doet aan de bestaande praktijk van ‘verminderde toerekeningsvatbaarheid’2 en biedt het onvoldoende antwoord op de noden van zowel de forensisch psychiatrische patiënt, als de maatschappij. Indien er een straf wordt opgelegd, belandt men zonder meer in de gevangenis en wordt er niet voldaan aan de behandelingsbehoefte van de patiënt. Indien men geen straf, maar een interneringsmaatregel oplegt, beantwoordt men niet aan de noden van de maatschappij (publieke opinie), die een internering eerder beschouwen als een gunstmaatregel (Hanoulle, 2009). 2.3.1. Internering Internering is geen straf, maar een maatregel, die de bescherming van de maatschappij beoogt, gecombineerd met zorg en wordt opgelegd ten aanzien van personen, die aan een ernstige geestesstoornis lijden en die een misdrijf hebben gepleegd. In DSM-termen gaat het bijna altijd om klinische stoornissen, zoals psychotische stoornissen, waaronder schizofrenie (Oei & Goorden, 2007). Het is dan ook niet verrassend dat een substantiële proportie van patiënten, die in forensisch psychiatrische ziekenhuizen verblijven, een psychotische stoornis hebben, maar het merendeel heeft een persoonlijkheidsstoornis (Nijman, Cima & Merckelbach, 2003). De beslissing omtrent de al dan niet toerekeningsvatbaarheid van de betrokken persoon, wordt autonoom door de rechter beslist, maar deze baseert zich hiervoor op het deskundigenverslag.
2
De Nederlandse tegenhanger van onze Belgische internering is de ‘tbs’ of de terbeschikkingstelling, waarbij er wel voorzien wordt in de mogelijkheid tot ‘verminderde toerekeningsvatbaarheid’ (Oei & Goorden, 2007).
45
Wanneer er een vermoeden is van een psychische stoornis, kan men een inobservatiestelling bevelen, waarbij een grondig, residentieel, multidisciplinair psychiatrisch onderzoek, verricht kan worden. Een langere observatieperiode in een multidisciplinaire setting, met daartoe opgeleid personeel, kan meer inzicht bieden in zowel de persoonlijkheidsstructuur, de pathologie en de gevaarlijkheidsgraad van de in verdenkinggestelde (Vanden Hende, 2010). Een goede diagnose en inzicht in de psychopathologie en de eventueel aanwezige comorbide stoornissen, is van uiterst belang om een behandeling te kunnen voorzien, die beantwoordt aan de specifieke noden van de patiënt (Vandenbroucke, 1997; Naudts e.a., 2005). Helaas moeten we vaststellen dat een inobservatiestelling in de praktijk, nauwelijks wordt uitgevoerd, aangezien de nodige infrastructuur en het vereiste gespecialiseerde personeel, nooit ter beschikking werd gesteld. Het veelbesproken POKO (Penitentiair Onderzoeks- en Klinisch Observatiecentrum) werd tot op heden nog niet ingericht, niettegenstaande de oprichting reeds aangekondigd werd in een KB van 19 april 1999 (Oei & Goorden, 2007; Casselman, 2009; Cosyns, Koeck & Verellen, 2008). In plaats van een inobservatiestelling, wordt er vaak gewoon een deskundigenonderzoek uitgevoerd, maar de kwaliteit van dit onderzoek valt te betwijfelen. Er wordt niet steeds een formele diagnose gegeven, waardoor een zorg op maat, onmogelijk is, en vaak ontbreekt een multidisciplinaire benadering. Daarnaast is er een tekort aan gerechtelijke psychiaters, is er slechts een beperkte honorering, is er geen specifieke opleiding en de verslagen zijn onvoldoende grondig uitgewerkt, … (Casselman, 1997; Oei & Goorden, 2007). Maar de Wet van 2007, voorziet in een kwaliteitscontrole van de aangestelde deskundigen en een standaard voor het deskundigenverslag. Dit is een stap in de richting van een procedure die beantwoordt aan uniformiteit, wetenschappelijke integriteit en een multidisciplinaire invalshoek (Cosyns, Koeck & Verellen, 2008; Heimans, 2007). De aangestelde deskundige moet de vraag naar de toerekeningsvatbaarheid beantwoorden3. Hiervoor baseert hij zich op drie vragen, die hij dient te beantwoorden: 1. Leed de persoon op het ogenblik van de feiten en op het ogenblik van het onderzoek aan een geestesstoornis die zijn oordeelsvermogen of de controle over zijn daden heeft teniet gedaan of ernstig heeft aangetast? 2. Bestaat er mogelijk een oorzakelijk verband tussen de geestesstoornis en de feiten? 3. Bestaat er gevaar dat de betrokkene ten gevolge van de geestesstoornis, opnieuw misdrijven pleegt? 3
De deskundige is niet bevoegd om zich uit te spreken over de vraag of de feiten al dan niet bewezen zijn.
46
Daarnaast is er nog een bijkomende vierde vraag over de behandelingsmogelijkheden, aangezien de interneringswet, de maatschappelijke reïntegratie als doel vooropstelt. 4. Kan de persoon worden behandeld, begeleid en verzorgd met het oog op een reïntegratie in de maatschappij en zo ja, hoe? Deze laatste vraag staat echter haaks op de voorgaande drie, waar de belangen van de rechtszaak centraal staan, terwijl bij de vierde vraag de belangen van de individuele persoon centraal staan (Cosyns, Koeck & Verellen, 2008; Heimans, 2007). Indien de deskundige oordeelt dat de persoon in kwestie, ontoerekeningsvatbaar is, dan zal de rechter de interneringsmaatregel opleggen. Deze wordt vervolgens uitgevoerd onder het toezicht van de Commissie Bescherming Maatschappij (CBM), die ruime bevoegdheden hebben om de geïnterneerde te plaatsen (Oei & Goorden, 2007). Deze commissie is samengesteld uit drie leden, namelijk een werkend of een ere-magistraat die voorzitter is, een advocaat en tot slot een geneesheer. Aangezien internering een maatregel is van onbepaalde duur, heeft de geïnterneerde het recht om elke zes maanden voor de CBM te verschijnen met een vraag tot invrijheidstelling. Hiervoor moet de geestestoestand van de geïnterneerde voldoende verbeterd zijn en moeten de voorwaarden met betrekking tot reclassering, vervuld zijn (onder andere werk en woonst). Een definitieve invrijheidstelling wordt meestal voorafgegaan door een ‘invrijheid op proef’ (Casselman, 1997), waarbij men verwezen wordt naar een ambulante of residentiële voorziening voor een behandeling. De CBM beslist opnieuw waar geïnterneerden, die vrij zijn op proef, zullen verblijven voor hun behandeling en begeleiding. Dit kan een home, een psychiatrisch verzorgingstehuis (PVT) of beschut wonen (BW) zijn, maar kan evengoed in het thuismilieu zijn, waarbij een ambulante behandeling (CGGZ of privé-psychiater) wordt opgelegd. De meeste geïnterneerden die vrij zijn op proef, worden in Vlaanderen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis of een psychiatrisch verzorgingstehuis (Cosyns e.a., 2007). Daarnaast wordt een invrijheid op proef eveneens gekoppeld aan een aantal voorwaarden zoals, geen nieuwe feiten plegen, geen alcoholconsumptie, zich regelmatig aanmelden bij een CGGZ, een vaste verblijfplaats en werk hebben, … Deze proefperiode bedraagt doorgaans drie tot vijf jaar. Wanneer er niet voldaan wordt aan de voorwaarden, wordt de invrijheidsstelling op proef herroepen en kan men dus opnieuw geïnterneerd worden (Casselman, 1997).
47
2.4. De Wetgeving Sinds 9 april 1930 wordt de toestand van geïnterneerden in België wettelijk geregeld door de Wet tot Bescherming van de Maatschappij tegen abnormalen, gewoontemisdadigers en plegers van bepaalde seksuele, strafbare feiten. Op 1 juli 1964 werd de oorspronkelijke wet van 1930 vervangen door de Wet ter Bescherming van de Maatschappij (WBM). In deze wet wordt bepaald dat internering niet beschouwd mag worden als een straf, maar als een beveiligingsmaatregel voor personen die een strafbaar feit hebben gepleegd en die tegelijkertijd aan een geestesstoornis lijden. Sinds 21 april 2007, bestaat er een nieuwe interneringswet, maar deze werd nog niet geïmplementeerd. De wettelijke situatie van geïnterneerden, wordt tot op vandaag, nog steeds geregeld door de Wet van 1 juli 1964 (Cosyns e.a., 2007). Beide wetten worden kort toegelicht, met de daarbij horende kritieken en bedenkingen. 2.4.1. De Wet Bescherming Maatschappij: 1 juli 1964 Sinds de wet van 1964, focussen de overheden zich voornamelijk op het doel van de bescherming van de maatschappij, terwijl de onaangepaste omstandigheden en gebrek aan behandeling van geïnterneerden, eerder naar de achtergrond verdween (Naudts e.a., 2005). België wordt dan ook al jarenlang bekritiseerd omtrent het interneringsbeleid. Zo kwamen er al verschillende kritische rapporten door het Europees Comité ter preventie van foltering en onmenselijke behandeling of bestraffing, die wezen op onaanvaardbare toestanden binnen de penitentiaire instellingen (Cosyns e.a., 2007). Er is onder andere kritiek op de gebrekkige infrastructuur, op het verouderd Belgisch interneringssysteem en de wetgeving daaromtrent, op de psychiatrische expertise en het gebrek aan behandeling (Michiels, 2007). Een adequaat, specifiek hulpverleningsaanbod bleef afwezig en de mogelijkheden om geïnterneerden, therapeutisch te begeleiden, zijn ontoereikend, omdat er een tekort is aan gespecialiseerd personeel, materiaal, opvangmogelijkheden en behandeling (Casselman, 2009). De overheid heeft nooit medische en wetenschappelijk, verantwoorde voorzieningen ingericht in de gevangenis of in instellingen tot bescherming maatschappij, terwijl ze wel de plicht hebben om geïnterneerden de nodige zorg te verlenen, zorg die daarenboven gelijkwaardig moet zijn aan deze in de vrije samenleving (Goethals & Robert, 2007; Naudts e.a., 2005).
48
2.4.2. De Nieuwe Interneringswet: 21 april 2007 Met de nieuwe interneringswet, wou men tegemoet komen aan deze tekorten. Door de nieuwe wet, wordt de wet van 1 juli 1964 volledig opgeheven, mits het behoud van de basisoptie, namelijk dat internering een strafvervangende veiligheidsmaatregel is en blijft. De nieuwe wet voorziet in een dubbel opzet. Enerzijds beoogt de wet de bescherming van de maatschappij tegen gevaarlijk gedrag van psychiatrisch gestoorde patiënten, door de delinquent te verwijderen uit de maatschappij, om zo verdere schade en meer slachtoffers te voorkomen. Anderzijds voorziet de wet in een aangepaste, medisch-psychiatrische behandeling, voor geestesgestoorde personen, die een misdrijf hebben gepleegd (Cosyns e.a., 2007; Heimans, 2007; Casselman, 2009). Niettegenstaande de nieuwe wet nog niet in werking is getreden4, zijn er toch alweer een aantal bedenkingen. De nieuwe wet is te strafrechtelijk ingekleurd, waarbij er te weinig rekening wordt gehouden met het feit dat internering geen straf is, maar een strafvervangende maatregel. De procedures van gedetineerden worden toegepast op geïnterneerden (Casselman, 2009), waardoor er tussen beide groepen zo goed als geen onderscheid meer gemaakt wordt. Velen beschouwen de nieuwe interneringswet als een gemiste kans om een humanere behandeling van geesteszieke delinquenten te verzekeren. Door de nieuwe wet veranderen de procedures wel, maar het recht op een gepaste behandeling is nog steeds niet wettelijk gegarandeerd. Er is een grote kloof tussen politieke beloftes enerzijds, en de realisaties daarvan anderzijds. De beloftes omvatten veel initiatieven, maar er worden geen middelen vrijgemaakt om deze dan ook daadwerkelijk te realiseren (Cosyns e.a., 2007; Goethals & Robert, 2007). Wetgeving is slechts zinvol, voor zover deze wordt uitgevoerd. Ook in de nieuwe wet zitten nog steeds geen garanties dat er aan een hoogstaande behandeling tegemoet zal gekomen worden. In geen enkel artikel wordt er verwezen naar minimumvereisten waaraan de behandeling moet voldoen, noch naar principes van behandeling en netwerking. Er wordt evenmin aandacht besteed aan de opvolging en controle door justitieassistenten en politiediensten (Goethals & Robert, 2007). Het aspect hulpverlening wordt verdrongen door een overheersend veiligheidsperspectief. Er wordt geen aandacht besteed aan de aard en de kwaliteit van de specifieke behandeling van geïnterneerden. Het is vooral een procedure wet, waarbij het onderscheid tussen geïnterneerde en gedetineerde minimaal is (Casselman, 2009).
4
Uiterlijk op 1 februari 2012 (De Clerck, 2010), tot die tijd geldt de wet van 1 juli 1964.
49
2.5. De Cijfers 2.5.1. De Cijfers voor België (2004) Op 15 september 2004, zijn er 3306 geïnterneerden in België, waarvan 40% (n = 1307) is opgesloten en de overige 60% (n= 1999) is vrij op proef (zie tabel 1; Cosyns e.a., 2007). Tabel 1: Aantal geïnterneerden in België (dagprevalentie 15/09/2004) Geïnterneerden niet vrij op proef
1307 (40%)
Geïnterneerden vrij op proef
1999 (60%)
Totaal
3306
Van die 1307 geïnterneerden, niet vrij op proef, zijn er 848 opgesloten en de overige 459 zijn geplaatst (zie tabel 2; Cosyns e.a., 2007). Tabel 2: Aantal geïnterneerden in België niet vrij op proef (dagprevalentie 15/09/2004) Opgesloten in instellingen FOD Justitie zonder behandeling
848
Geplaatst en behandeld in diensten voor GGZ
459
Totaal
1307
848 (van de 1307 niet vrij op proef) Geïnterneerden in België, zijn opgesloten en verblijven in instellingen van de FOD justitie zonder een behandeling. Dit wil zeggen dat men ofwel in een psychiatrische annex van de gevangenis, in een instelling van sociaal verweer of in gewone strafinrichtingen verblijft. De meeste geïnterneerden belanden in Merksplas, maar de kwaliteit van de behandeling in deze instellingen is ondermaats. Het aanbod van psycho-medische hulp is ontoereikend om geïnterneerden op een adequate manier te behandelen (Cosyns, 2005; Cosyns e.a, 2007; Oei & Goorden, 2007). 459 (van de 1307 niet vrij op proef) Geïnterneerden, zijn geplaatst, maar dit zijn quasi uitsluitend Franstaligen en het merendeel verblijft in een instelling van sociaal verweer, namelijk in Les Marronniers in Doornik. Daar wordt wel voorzien in individuele therapie en dagprogramma’s, en komt dus zowel care als cure aan bod. Deze instellingen in Doornik, beschikken over een aangepaste infrastructuur en gespecialiseerd personeel, zodat deze doelgroep wel de behandeling krijgt waar ze recht op hebben, niettegenstaande deze instelling ressorteert onder het Ministerie van Justitie (Cosyns, 2005; Cosyns e.a., 2007; Oei & Goorden, 2007). 50
2.5.1.1. Het diagnostisch profiel Er zijn jammer genoeg, nauwelijks studies beschikbaar over de persoonlijkheid en de diagnose van geïnterneerden (Vandenbroucke, 1997; Willemsen, 2008), niettegenstaande geïnterneerden
eveneens
een
heterogene
populatie
omvatten
en
naargelang
de
psychopathologie, kunnen er verschillende subdoelgroepen onderscheiden worden (Boers e.a., 2011). Er zijn wel enkele onderzoeken die een gedeeltelijk beeld geven. In een selecte groep van geïnterneerden, namelijk geïnterneerden in België, opgesloten in instellingen van de FOD justitie, vinden Cosyns e.a. (2007) dat slechts 24%, een enkelvoudige psychiatrische diagnose heeft, waarvan psychotische en persoonlijkheidsstoornissen het meest voorkomen. Dit geldt zowel voor Vlaanderen als voor Wallonië. In het merendeel van de gevallen is er echter sprake van een dubbele of zelfs een drievoudige diagnose. Wanneer er sprake is van comorbiditeit,
dan
is
de
meest
gestelde
hoofddiagnose
in
Vlaanderen
een
persoonlijkheidsstoornis en parafilie en voor Wallonië is dit een psychotische stoornis en een mentale handicap. De hoofddiagnoses persoonlijkheidsstoornis en psychose, worden meestal gecombineerd met een verslavingsproblematiek (zie Tabel 3; Cosyns e.a., 2007) (Casselman, 2009). Op basis van deze resultaten, stellen we vast dat de meeste geïnterneerden, die opgesloten zijn in een psychiatrische annex van de gevangenis, in een instelling van sociaal verweer of in een gewone strafinrichting, een psychotische, een persoonlijkheids- of een afhankelijkheidsstoornis hebben, al dan niet gecombineerd met een andere diagnose (Cosyns e.a., 2007). Niettegenstaande er toch enigszins voorzichtig omgesprongen moet worden met deze gegevens, aangezien het slechts een momentopname bevat, dat bovendien dateert van in 2004, stemt het diagnostisch profiel overeen met de bevindingen uit het voorgaande hoofdstuk. We kwamen eveneens tot de vaststelling dat comorbiditeit tussen een psychotische stoornis en een antisociale persoonlijkheidsstoornis en/of een verslavingsproblematiek, heel frequent voorkomt en dat deze comorbiditeit, het risico op gewelddadig delicten, significant doet toenemen. Daarnaast kwamen we eveneens tot de bevinding dat persoonlijkheids- en afhankelijkheidsstoornissen op zich, sterker gerelateerd zijn aan gewelddadig gedrag. Deze resultaten over het diagnostisch profiel, zijn dus niet verrassend en bevestigen dan ook onze voorgaande bevindingen.
51
Tabel 3: Diagnostisch Profiel van geïnterneerden in België, opgesloten in instellingen van de FOD Justitie (dagprevalentie 15/09/2004) Enkelvoudige Diagnose:
24%
- PH Stoornis
33,7%
- Psychotische Stoornis
41,1%
Dubbele Diagnose:
50%
- Hoofddiagnose PH stoornis
13,9%
+ comorbide Verslavingsproblematiek
- Hoofddiagnose Psychotische stoornis
11,3%
+comorbide Verslavingsproblematiek
Drievoudige Diagnose:
26%
- Hoofddiagnose PH stoornis + Comorbide stoornis middelengebruik
50,7%
+ Comorbide stoornis impulscontrole
28,7%
- Hoofddiagnose Psychotische stoornis + Comorbide stoornis middelengebruik
52,8%
+ Comorbide stoornis PH stoornis
29,8%
Totaal
848
52
2.5.2. De Cijfers voor Vlaanderen (2004) Met betrekking tot Vlaanderen bleken er in 2004, 1710 geïnterneerden te zijn. 1203 Geïnterneerden of 70% (van die 1710 geïnterneerden), waren vrij op proef. Deze werden opgevangen in voorzieningen binnen de reguliere residentiële of ambulante geestelijke gezondheidszorg
of
welzijnszorg.
Deze
geïnterneerden
behoorden
tot
de
lage
veiligheidsgroep. Daarnaast verbleven 114 geïnterneerden van de medium veiligheidsgroep, in de pilootprojecten van de FOD justitie en de FOD Volksgezondheid. Tot slot verbleven er nog 507 geïnterneerden uit de medium en hoge veiligheidsgroep in de gevangenis (Casselman, 2009). (zie tabel 4; Cosyns e.a., 2007). Tabel 4: Aantal geïnterneerden in Vlaanderen (dagprevalentie 15/09/2004) Geïnterneerden niet vrij op proef
507 (30%)
Geïnterneerden vrij op proef
1203 (70%)
Totaal
1710
In Vlaanderen worden er dus maar liefst 507 geïnterneerden, zonder aangepaste behandeling, opgesloten binnen penitentiaire instellingen. Geïnterneerden in Vlaanderen worden meer en langer opgesloten binnen instellingen van sociaal verweer, dan in Wallonië. Dit kan deels verklaard worden door een regionaal verschil in beschikbaarheid van een forensisch psychiatrisch zorgcircuit. In Wallonië worden geïnterneerden vaker behandeld binnen beveiligde psychiatrische inrichtingen. Dit in tegenstelling tot geïnterneerden in Vlaanderen, die vaker opgesloten worden in instellingen van de FOD justitie en waar er in het merendeel van de gevallen, geen behandeling aan te pas komt. Er is dus met andere woorden dringend nood aan beveiligde, psychiatrische ziekenhuizen in Vlaanderen (Cosyns, 2005; Cosyns e.a., 2007). 2.5.3. Recentere cijfers (2009): Stijgende trend Recentere data geeft aan dat het aantal geïnterneerden elk jaar stijgt, vooral omdat er langer geïnterneerd wordt. Terwijl er in 2004, 3306 geïnterneerden waren (in heel België), is dit aantal in 2009 reeds opgelopen tot 3956. Dit betekent met andere woorden een stijging van 650 geïnterneerden op vijf jaar tijd (Van Steenbrugge & Vander Beken, 2010). Ongeveer 70% van deze groep is vrij op proef of geplaatst in een instelling, maar 26% daarentegen, verblijft in een strafinrichting en de overige 3% staan geseind (zie tabel 5) (De Clerck, 2010).
53
Tabel 5: Aantal geïnterneerden in België: Stijgende Trend 2004
2009
848
1028
(26,6%)
(26%)
Geïnterneerden vrij op proef of geplaatst in een instelling
74,4%
70%
Totaal België
3306
3956
Geïnterneerden niet vrij op proef in de gevangenis
De toename van het aantal daders ‘not guilty for reason of insanity’ met een diagnose van schizofrenie, is een fenomeen dat niet alleen in België wordt geobserveerd, maar wordt eveneens wereldwijd waargenomen (Salize & Dressing, 2007; Schanda, Stompe & OrtweinSwoboda, 2009). Velen schrijven dit toe aan de deïnstitutionalisatie van de APZ de voorbije dertig jaar, waardoor er nu een trend van reïnstitutionalisatie is, met een toenemend aantal opnames in de forensische ziekenhuizen. Daarnaast speelt ook de toenemende complexiteit van de psychiatrische ziektebeelden, die steeds meer gekenmerkt worden door comorbiditeit met verslavingsproblematieken, een rol, evenals de hoge mate van bezorgdheid over het risico dat dergelijke patiënten vormen voor de maatschappij, waarbij de veiligheid en de bescherming van de maatschappij primeert (Gordon & Lindqvist, 2007). Ook het aantal geïnterneerden in de gevangenis neemt steeds toe. In 2004 was er sprake van 848 geïnterneerden (in heel België) opgesloten in penitentiaire instellingen, in 2010 is dit aantal maar liefst toegenomen tot 1089 (zie tabel 6) (Van Steenbrugge & Vander Beken, 2010). Tabel 6: Aantal geïnterneerden in België: Stijgende Trend
Geïnterneerden in de gevangenis
2004
2010
848
1089
Meer specifiek voor Vlaanderen geldt vandaag nog steeds dat er 659 geïnterneerden in de gevangenis verblijven, dit is maar liefst 13% van de totale gevangenispopulatie (zie tabel 7) (Vanden Hende, 2010). Tabel 7: Aantal geïnterneerden in Vlaanderen: Stijgende Trend
Geïnterneerden in de gevangenis
2004
2010
507
659 54
2.5.4. Besluit De meeste geïnterneerden met een psychotische stoornis, kunnen terecht in het psychiatrisch zorgcircuit van Volksgezondheid5. Toch komen er nog steeds een aantal onder hen, eveneens terecht in de gevangenis6 (Cosyns, 2005), niettegenstaande internering geen veroordeling is en geïnterneerden niet thuis horen in de gevangenis (Davison, 2004). Geïnterneerden hebben een psychiatrische problematiek en hebben, zoals elke burger recht op een adequate en kwaliteitsvolle, geestelijke gezondheidszorg, maar daar wordt niet aan tegemoet gekomen in de penitentiaire instellingen (Buckley et al., 2003; Cosyns, 2005; Wolf, Litz & Chi, 2007; De Clerck, 2010). Gevangenissen voorzien niet in de nodige therapeutische behandeling en zijn onvoldoende uitgerust voor de opvang van delinquenten met ernstige psychische problemen (Hanoulle, 2009). De beschermingsmaatregel van internering moet uitgesproken worden door een rechter, maar de uitvoering dient te gebeuren buiten het strafrechtssysteem. Behandeling mag geen modaliteit zijn van de strafuitvoering, aangezien internering geen straf is, maar een strafvervangende maatregel (Cosyns, 2009).
2.6. Huidig Regulier en Forensisch Zorgaanbod De afgelopen vijftien jaar is er een positieve ontwikkeling tot stand gekomen op het gebied van de specifieke hulpverlening (Casselman, 2009). Er zijn een aantal mogelijkheden waar forensisch psychiatrische patiënten terecht kunnen. Enerzijds zijn er de instellingen ter bescherming van de maatschappij, die ressorteren onder de bevoegdheid van de FOD Justitie. Anderzijds kan men toegewezen worden aan privéinstellingen. Deze ressorteren onder de bevoegdheid van de FOD Volksgezondheid, zoals een algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ) of forensisch psychiatrische afdelingen binnen een APZ. Waar forensisch psychiatrische patiënten uiteindelijk terecht komen, zal afhankelijk zijn van de beschikbare plaatsen, de problematiek en de gevaarlijkheidsgraad. 2.6.1. Psychiatrische Annexen binnen de gevangenis Indien mensen met een psychotische stoornis, geïnterneerd worden, kunnen ze bij gebrek aan opvangcapaciteit in een gepaste inrichting, terecht komen in een psychiatrische annex van een reguliere penitentiaire instelling (De Clerck, 2010). In elke gevangenis wordt er, naast de bestaande psychosociale teams, eveneens voorzien in zorgequipes. De psychosociale dienst
5 6
42% van de geïnterneerden in een instelling van Volksgezondheid, hebben een psychotische stoornis 29% van de geïnterneerden, opgesloten in instellingen van de FOD justitie, hebben een psychotische stoornis
55
(PSD) verleent uitsluitend advies (in het kader van eventueel toe te kennen uitgaansvergunningen, VI en dergelijke meer), terwijl de zorgteams instaan voor de behandeling en begeleiding (Casselman, 2009; Naessens, 2009). Maar de praktijk wijst uit dat ondanks dit initiatief, geïnterneerden in belangrijke mate verstoken blijven van therapeutische zorg (De Clerck, 2010; Cosyns, 2009) en niet de behandeling krijgen waar ze recht op hebben, maar die ze bovenal nodig hebben (De Clerck, 2010). Geen enkele Vlaamse gevangenis beschikt over een psychiatrische annex, die voldoet aan de normering van de psychiatrische ziekenhuizen (Hanoulle, 2009). Daarenboven kampen de
psychiatrische
annexen eveneens
met
een zeer
groot
capaciteitsprobleem, waardoor geïnterneerden meestal gemengd worden onder de gewone gevangenispopulatie, waar er geen rekening gehouden wordt met hun geestestoestand en waar ze bovendien vaak het slachtoffer worden van pesterijen (Boers e.a., 2011). Dit alles komt hun psychische toestand niet ten goede (Hanoulle, 2009) en dit negatief effect zal alleen maar toenemen naarmate de tijd verstrekt (Oei & Goorden, 2007). Ze verliezen hun zelfredzaamheid, worden agressiever, wanhopig, gefrustreerd, depressief en verbitterd. Het ziektebeeld verergert en de genezingskansen verminderen. Dit heeft op zijn beurt een negatieve invloed op de slaagkansen van therapieën en behandelingen, die later eventueel aangereikt worden. Met als gevolg dat sociale reïntegratiekansen, sterk gehypothekeerd worden. Er lopen wel een aantal diverse projecten die als ‘best practices’7 beschouwd mogen worden. Eén daarvan is een ‘psychoseproject’ in de gevangenis van Turnhout, waar twaalf geïnterneerden met een psychotische stoornis, samen op een aparte afdeling verblijven. Ze krijgen individuele begeleiding door een psychiatrisch verpleegkundige en worden voorbereid op een opname in de reguliere psychiatrie (Tassier, 2010). Dergelijke initiatieven kunnen alleen maar toegejuicht worden. 2.6.2. Instellingen van Sociaal Verweer Deze instellingen ressorteren eveneens onder de bevoegdheid van het Ministerie van Justitie en zouden moeten instaan voor opvang-, begeleiding- en behandelingsmogelijkheden van geïnterneerden, maar dit blijkt in de praktijk niet het geval te zijn. Er wordt vastgesteld dat de 7
Wanneer de effectiviteit van een interventie, empirisch wordt aangetoond, dan spreken we van evidence based behandelingen; Bij gebrek aan systematisch empirische evidentie, wordt er beroep gedaan op ‘best evidence’ interventies; en interventies die ten minste in sommige onderzoeken als effectief naar voor komen en in professionele kringen als passend gelden en in het veld, brede acceptatie en toepassing genieten, noemen we ‘best practice’
56
therapeutische omkadering ontoereikend is en dat er absoluut geen sprake is van een systematische, individuele behandeling. Deze instellingen van sociaal verweer, verschillen kwalitatief
niet
van
de
penitentiaire
instellingen.
Er
zijn
geen
psychiatrische
behandelingsmogelijkheden voorhanden en er is tevens een tekort aan gespecialiseerd personeel. Hiermee komt men opnieuw niet tegemoet aan de wet tot bescherming van de maatschappij, die stelt dat geïnterneerden niet bestraft worden met een vrijheidsberoving, maar dat deze behandeld moeten worden (Cosyns, De Doncker & Dillen, 1997; Cosyns e.a., 2007; Oei & Goorden, 2007). 2.6.3. Algemeen Psychiatrische Ziekenhuizen (APZ) Niettegenstaande geïnterneerden volgens de wet, geplaatst en behandeld zouden moeten worden in het bestaand psychiatrisch circuit, is dit niet steeds het geval. Enerzijds kampen APZ eveneens met een zeer groot capaciteitstekort (Oei & Goorden, 2007), en anderzijds staan residentiële privé-instellingen vaak nogal weigerachtig ten aanzien van een opname van forensisch psychiatrische patiënten. Meestal wordt er gebruik gemaakt van strenge toelatingsprocedures, waarbij een vrijwillige opname vaak een vereiste is, terwijl forensisch psychiatrische patiënten eerder behoren tot de groep van gedwongen opnames en dit wordt beschouwd als een hinderpaal in de behandeling (Casselman, 1997; Oei & Goorden, 2007). In tegenstelling tot de verwachtingen, leidt een ‘behandeling onder dwang’ niet noodzakelijk tot een slecht behandelingsresultaat. Naturalistische follow-up studies tonen aan dat gedwongen behandelingen, bijdragen aan de reductie van recidive en veiligheid van de maatschappij (Hodgins & Müller-Isberner, 2004; Hodgins et al., 2007b), doordat een gedwongen opname en behandeling, therapietrouw kan bevorderen en zo de kans op gewelddadig gedrag kan reduceren (Swartz et al., 1998a). Het al of niet slagen van een behandeling, hangt veeleer af van de mate waarin men beschikt over een effectieve behandeling voor het psychopathologisch probleem van forensisch psychotische patiënten (Cosyns, De Doncker & Dillen, 1997). In het eerste hoofdstuk werd door verschillende auteurs aangetoond dat er een associatie is tussen enerzijds het risico voor ernstig gewelddadig gedrag en moord, en anderzijds de duur van een onbehandelde psychose (Nielssen et al., 2007; Large & Nielssen, 2008; Yee et al. 2010; Harris et al., 2010). Maar het kan evengoed zijn dat dergelijke geweldsmisdrijven, niet te wijten zijn aan een langere duur van een onbehandelde psychose, maar dat het toe te schrijven is aan een derde variabele, zoals een niet effectieve behandeling (Large & Nielssen, 2008). Een groot aantal forensisch psychotische patiënten, blijken reeds contact/opnames gehad te hebben in de algemene 57
psychiatrie, alvorens ze hun eerste misdrijf plegen (Nedopil, 2009). Maar de behandeling die ze daar krijgen, is niet altijd afgestemd op hun noden, mede door de steeds toenemende complexe problematiek, zoals een comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis, een comorbide verslavingsproblematiek, agressief en gewelddadig gedrag, … (Goethals, Buitelaar & Van Marle, 2010). Patiënten die ontslagen worden uit de algemene psychiatrie, ervaren nadien meer positieve en negatieve symptomen en zijn agressiever en gewelddadiger naar anderen toe, in vergelijking met forensisch psychotische patiënten, die ontslagen worden uit forensische instellingen (Erb et al., 2001; Hodgins et al., 2007c). Dergelijke bevindingen worden eveneens bevestigd door Hodgins & Müller-Isberner (2004), die vaststellen dat de geestelijke gezondheidszorg er niet in slaagt om het risico op geweld te meten en te handhaven en dat ze er eveneens niet in slagen om te voorzien in behandelingen, die het gewelddadig gedrag reduceren. Het aantal misdrijven gepleegd door patiënten, terwijl ze zorg ontvangen in de reguliere psychiatrie, is opvallend (Hodgins & Müller-Isberner, 2004). Daarenboven worden forensisch psychiatrische patiënten vaak geweigerd, omdat men vreest voor de veiligheid. Naast zorg en behandeling voor hun psychische problematiek, is er eveneens nood aan beveiligingsmaatregelen en dit vormt een significante beperking voor de reguliere hulpverlening (Swanson et al., 2006). Residentiële privé-instellingen beschikken niet steeds over de juiste middelen om aan deze beveiliging tegemoet te komen, vandaar dat forensisch psychiatrische patiënten met een matige tot hoge veiligheidsgraad, uit de boot vallen en geweigerd worden. Dit is deels te wijten aan de overheid, omdat deze geen bijkomende middelen (inzake personeel, bewaking, toezicht en bijkomende fondsen) ter beschikking stellen voor deze instellingen, zodat een opname van deze specifieke doelgroep, vaak ook niet mogelijk is (Casselman, 1997; Lamb, Weinberger & Gross, 2004). 2.6.4. Forensisch Psychiatrische Afdelingen binnen een APZ Wanneer geïnterneerden niet opgevangen kunnen worden in het bestaand psychiatrisch zorgcircuit, dan zouden deze terecht moeten kunnen in forensisch psychiatrische centra. Hieraan werd deels tegemoet gekomen door middel van pilootprojecten onder Minister Verwilghen. Drie psychiatrische ziekenhuizen, namelijk Zelzate, Bierbeek en Rekem, hebben forensische eenheden gecreëerd met een verhoogde veiligheidsgraad. Deze afdelingen staan in voor
de
behandeling
van
forensisch
psychiatrische
patiënten
met
een
matige
gevaarlijkheidsgraad en voorzien in therapeutische begeleiding en een zinvolle dagbesteding. Deze projecten werden positief geëvalueerd, de instellingen blijken uitstekend te functioneren en de recidivecijfers worden tot aanvaardbare proporties teruggedrongen (Oei & Goorden, 58
2007). Deze projecten zijn inmiddels niet langer proefprojecten, maar worden elke drie jaar automatisch verlengd en worden sinds 2008 gefinancierd door de FOD Volksgezondheid en de financiering werd zelfs verhoogd, waardoor er een toename is van het aantal bedden en er bijkomende mogelijkheden zijn met betrekking tot plaatsen voor PVT en BW (Casselman, 2009; Vander Laenen, 2009). 2.6.5. Ambulante Zorg Ambulante begeleiding is vooral belangrijk met betrekking tot resocialisatie en reïntegratie en is dus voornamelijk van toepassing voor de low risk forensisch psychiatrische patiënten. Bij de ambulante zorg wordt er voorzien in de nodige sociale begeleiding van activiteiten en vaardigheden in verschillende levensdomeinen. Daarnaast wordt er nog steeds voorzien in behandeling. Het grote verschil met het voorgaande, is dat deze vorm van begeleiding, extramuraal plaatsvindt (Cosyns, De Doncker & Dillen, 1997). De ambulante geestelijke gezondheidszorg wordt georganiseerd door de Vlaamse Gemeenschap. Ook hier is een goede samenwerking tussen federale overheid en de gemeenschappen van uiterst belang. Ambulante zorg moet zoveel mogelijk betrokken worden bij de uitbouw van het zorgcircuit, teneinde een vlotte doorstroming te kunnen garanderen (Vander Laenen, 2009).
2.7. Toekomstig Forensisch Psychiatrisch Zorgcircuit In de meeste Westerse Europese landen is er reeds een ruim aanbod van beveiligde psychiatrische faciliteiten, alleen in België is dit nog niet het geval (Gordon & Lindqvist, 2007). Vooral in Vlaanderen is er een manifest tekort aan opvangplaatsen, maar daar komt binnenkort verandering in (Naudts e.a., 2005). Het Masterplan Internering voorziet in de oprichting van twee kleinere forensisch psychiatrische centra (FPC) voor de opvang van geïnterneerden. Eén daarvan wordt voorzien in Gent met een capaciteit van ongeveer 270 bedden, en één in Antwerpen, dat voorzien is van 180 bedden (Oei & Goorden, 2007). Hierdoor ontstaat er bijkomende capaciteit om de opvang van zowel high als medium risk patiënten, buiten de gevangenismuren mogelijk te maken (Vander Laenen, 2009). Een FPC is geen gevangenis met zorg, maar een zorginstelling met beveiliging, die volgens de normen, de inspectie en de zorgideologie van de FOD volksgezondheid moet functioneren. Het heeft een ziekenhuisstatuut en is architectonisch een beveiligde campuskliniek, zodat de nodige zorg kan aangeboden worden (Naudts e.a., 2005; Cosyns, 2009). Het concept
59
zorgcircuit houdt in dat de op elkaar aansluitende behandelingsfasen overeenstemmen met de behoeften van de patiënt en dat zij een continu zorgtraject vormen (De Clerck, 2010). De oprichting van een FPC is een zaak die zowel justitie als volksgezondheid aanbelangt. De overheden zullen moeten investeren in de nodige middelen en zorgverleners zullen op hun beurt afstand moeten doen van hun weerstand ten aanzien van psychiatrische patiënten met een juridisch statuut. De organisatie van een Vlaams forensisch zorgcircuit is een gedeelde verantwoordelijkheid van alle betrokken partners. Meer middelen zullen enkel functioneel zijn, wanneer ook de maatschappelijke, therapeutische en wetenschappelijke organisaties hun verantwoordelijkheden opnemen (Decoene, 2007).
2.8. Besluit Ondanks het feit dat er verschillende voorzieningen bestaan en er de voorbije jaren een aantal positieve initiatieven ondernomen werden, moeten we toch concluderen dat er qua opvang- en behandelingsmogelijkheden nog steeds te weinig aanbod is voor forensisch psychiatrische patiënten met een matige tot hoge veiligheidsgraad. Voor deze groep is er slechts een beperkte toegang tot de reguliere zorgsector, waardoor deze onvermijdelijk in de gevangenis terecht komen, en bovendien vaak tussen gedetineerden belanden, zonder enige vorm van behandeling (Cosyns, 2009; De Clerck, 2010; Boers e.a., 2011). Er is nog steeds geen volwaardig partnerschap tussen justitie, volksgezondheid en de gemeenschappen, te wijten aan verschillen in visies en gebruikte methodieken, waardoor het niet altijd duidelijk is, wie waarvoor verantwoordelijk is (Michiels, 2007; Oei & Goorden, 2007). Samenwerking en coördinatie tussen alle bevoegde instanties blijft nog steeds een belangrijke vereiste om te kunnen beantwoorden aan een optimale zorgverlening voor forensisch psychiatrische patiënten, en zou gebaseerd moeten zijn op een gedeeld geloof in de waarde van een behandeling als alternatief voor opsluiting en moet zich richten op probleemoplossing, in plaats van een punitieve benadering ten aanzien van gedragsproblemen (Lamberti, 2007). De samenwerking moet eruit bestaan dat justitie instaat voor de veiligheid, controle en toezicht op de verschillende fasen van de interneringsmaatregel, dat volksgezondheid de behandeling, begeleiding en de coördinatie van de zorg voor zijn rekening neemt en dat de Vlaamse Gemeenschappen via CGGZ, instaan voor de ambulante zorg. Permanent overleg en coördinatie tussen alle betrokken instanties is dan ook noodzakelijk (Goethals & Robert, 2007). 60
Daarnaast worden er ook te vaak problemen vastgesteld bij de uitstroommogelijkheden, waardoor het zorgtraject steeds dreigt vast te lopen. Vandaar dat het belangrijk is om voldoende aandacht te besteden aan het verloop van het traject, met een vlotte doorstroming van gevangenis en instellingen van sociaal verweer, naar beveiligde psychiatrische ziekenhuizen en van daaruit naar het reguliere psychiatrisch zorgcircuit en de ambulante zorgsector (Goethals & Robert, 2007; Cosyns e.a., 2007; Cosyns, 2009). Bovendien is er ook nog het onderliggend probleem van een grote versnippering van het Vlaams forensisch zorglandschap. De informatiedoorstroming tussen de verschillende diensten is zo goed als afwezig. Behandelingen en ondersteunende diensten moeten zo ruim mogelijk en op een geïntegreerde manier aangeboden worden om gefragmenteerde zorg zo veel mogelijk te minimaliseren, maar er zijn onvoldoende zorgverstrekkers door gebrek aan budget en gerichte opleidingen. Daarenboven is er een gebrek aan plaatsen, alle diensten zijn overbevraagd en zitten overvol en er is eveneens een onvoldoende gedifferentieerd zorg- en begeleidingsaanbod voor de verschillende psychische problematieken (Decoene, 2007). Daarnaast wijst internationaal onderzoek uit dat de behandeling van patiënten met een psychotische stoornis in de forensische psychiatrie, betere resultaten oplevert dan in de GGZ. Forensische patiënten vertonen na de behandeling, minder psychotische symptomen, minder problematisch middelengebruik en minder agressief gedrag. Dit is hoogstwaarschijnlijk te wijten aan het feit dat de forensische behandeling, zich niet alleen richt op de psychose, maar ook op het gedrag en het delictrisico (Goethals, Buitelaar & Van Marle, 2010; Erb et al., 2001; Hodgins et al., 2007c; Hodgins & Müller-Isberner, 2004). We kunnen dus besluiten dat de huidige hulpverlening niet voldoet aan de noden van forensisch psychiatrische patiënten en dat er in België dringend nood is aan een forensisch psychiatrisch zorgcircuit, dat een integraal deel uitmaakt van de GGZ, maar met dit verschil dat er een bijzondere deskundigheid en middelen vereist zijn, die niet aanwezig zijn in de reguliere psychiatrie (Hodgins & Müller-Isberner, 2004; Goethals & Robert, 2007). Daarnaast moet er een differentieel behandelingsaanbod uitgewerkt worden voor elke pathologie afzonderlijk, waarbij er eveneens voldoende aandacht besteed moet worden aan de hoge mate van comorbiditeit en dit vereist in eerste instantie een kwaliteitsvolle diagnose (Cosyns, 2005; Goethals & Robert, 2007; Cosyns e.a., 2007; Cosyns, 2009). Dit tracht men in de toekomst te bereiken via de oprichting van forensische psychiatrische centra, waar geïnterneerden (hopelijk) de behandeling zullen krijgen waar ze wettelijk gezien al jaren recht op hebben. 61
HOOFDSTUK 3: De Behandeling 3.1.
Inleiding
Agressief, gewelddadig gedrag en geweldsmisdrijven, gepleegd door mensen met een psychotische stoornis, vormen een belangrijke bezorgdheid voor zowel de patiënt zelf, de familieleden, voor mensen werkzaam in de geestelijke gezondheidszorg, als voor de maatschappij (Swartz et al., 1998a; Buckley et al., 2003; Salize & Dressing, 2007). Het heeft, zoals we reeds zagen, een hoge menselijke en sociale kost (Swanson et al., 2006; Hodgins et al., 2007b; Hodgins, 2008a) en het zorgt eveneens voor klinische en publieke bezorgdheden (Swartz et al., 1998a). Gewelddadig gedrag verstoort ondersteunende en sociale relaties, het zorgt voor extra last voor zorgverstrekkers en de maatschappij, en interfereert met de behandeling (Swartz et al., 1998a). Daarom is het, zowel om morele als om financiële redenen, belangrijk dat er behandelprogramma’s geïdentificeerd worden, die zowel psychotisch herval als crimineel en gewelddadig gedrag, effectief voorkomen bij patiënten met een psychotische stoornis, zodat ze opnieuw een deel kunnen uitmaken van de maatschappij (Hodgins et al., 2007a; Hodgins et al., 2007b). In het derde en laatste hoofdstuk, komt dan ook de behandeling aan bod van patiënten met een psychotische stoornis die een misdrijf of gewelddadig gedrag gepleegd hebben. Hierbij zal er geen concreet inzicht gegeven worden over de manier waarop er in Vlaanderen behandeld wordt, maar wordt er eerder nagegaan waaruit een behandeling voor deze specifieke doelgroep moet bestaan. In eerste instantie wordt er een overzicht gegeven van een aantal algemene ‘what works’ principes die bijdragen tot een effectieve behandeling. Vervolgens start een goede behandeling met een goede diagnose. Effectieve diagnostische procedures moeten zicht geven op de structurele diagnose, dit is zowel de psychische als de persoonlijkheidsstructuur. Daarnaast zal de behandeling zich niet uitsluitend focussen op de psychotische stoornis, maar zal er zeker ook aandacht besteed moeten worden aan het misdadig gedrag en aan de risicotaxatie met als doel, delicten in de toekomst te voorkomen. Hierbij is het uitermate belangrijk om een goed zicht te hebben op de etiologische en criminogene factoren, zodat er meer inzicht verworven wordt in de klinische, psychosociale en omgevingsfactoren, die gerelateerd zijn aan het plegen van de misdrijven (Vanden Hende, 2010). Eens dergelijke risicofactoren gekend zijn, kan men hierop inwerken, via een behandeling en preventief te werk gaan, zodat misdadig gedrag in de toekomst niet herhaald wordt (Hollin, 1999; Vanden Hende, 2010; Yee et al., 2010).
62
Bij de behandeling moet er multidisciplinair te werk worden gegaan, aangezien het een doelgroep betreft met een veelzijdige en complexe problematiek. Deze patiënten worden gekenmerkt door een hoge psychiatrische comorbiditeit (Goethals, Vorstenbosch & Van Marle, 2008), daarnaast worden er frequent sociale en financiële problemen (beperkt sociaal netwerk en een lage SES) vastgesteld (Lamberti, 2007). Dit vereist aangepaste behandelmodules vanuit verschillende disciplines, opdat de zorg zoveel mogelijk kan beantwoorden aan de specifieke noden van de patiënt (Cosyns, De Doncker & Dillen, 1997; Cosyns e.a., 2007). Interventies om gewelddadig gedrag bij patiënten met een psychotische stoornis te reduceren, bestaan meestal uit farmacologische behandelingen met antipsychotische medicatie. Aangezien een medicamenteuze behandeling op zich, onvoldoende is, wordt deze aangevuld met een cognitieve gedragstherapie. Daarnaast vormen psychosociale interventies eveneens een belangrijk onderdeel in de behandeling, waarbij ook de familie betrokken wordt. Indien er bovendien sprake is van comorbide middelengebruik, zullen er tijdens de behandeling ook interventies toegepast moeten worden, die zich richten op het reduceren van het middelengebruik, omdat dit eveneens een reductie van het gewelddadig gedrag betekent (Hodgins & Müller-Isberner, 2004; Hodgins et al., 2007; Alia-Klein et al. 2007). Tot slot werkt de behandeling van misdadigers met een geestesstoornis, naar rehabilitatie en resocialisatie, waarbij voorzien wordt in een kwaliteitsvol aanbod van zowel zorg, als een zinvolle dagbesteding, opdat men opnieuw een deel kan uitmaken van de maatschappij. Dit is vaak een proces van lange adem, het zal dan ook belangrijk zijn om voornamelijk forensisch psychiatrische zorg te verlenen op lange termijn, waarbij er gestreefd wordt naar stabilisering van het psychiatrisch ziektebeeld en het bevorderen van de levenskwaliteit, door structuur en grenzen aan te bieden en door de patiënten weerbaarder te maken (Cosyns, De Doncker & Dillen, 1997). Zo goed als alle daders met een psychotische stoornis, vereisen met andere woorden een geïntegreerd behandelingsprogramma, waarbij er op elk specifiek probleemgebied ingewerkt moet worden (Hodgins et al., 2007b).
63
3.2.
Globaal kader & Doelstellingen
Alvorens we dieper ingaan op specifieke behandelprogramma’s, moeten we ons in eerste instantie een belangrijke vraag stellen, bij de behandeling van forensisch psychiatrische patiënten, namelijk ‘Wat werkt er?’, waarbij het belangrijk is om datgene wat werkt, te vertalen in een effectieve, werkzame praktijk. De jaren ’70 – ’80 werden voornamelijk overheerst door de ‘Nothing works’ gedachte, maar geleidelijk aan is er een verschuiving opgetreden van ‘nothing works’ naar ‘what works?’ (Hollin, 1999). Er blijken zes basiskenmerken
te
zijn,
namelijk
het
behoeftebeginsel,
het
risicobeginsel,
de
behandelmodaliteit, programma-integriteit, het responsiviteitsbeginsel en professionaliteit, waarvan bewezen is dat ze een belangrijke bijdrage leveren aan een effectieve behandeling. Het zal dan ook belangrijk zijn om deze principes toe te passen in de behandeling van patiënten met een psychotische stoornis, die een misdrijf hebben gepleegd. Daarnaast zal er bij de behandeling eveneens aandacht besteed moeten worden aan de verschillende niveaus van beveiliging door het risico op gewelddadig gedrag (Davison, 2004). 3.2.1. Behoeftebeginsel Behandelprogramma’s, met als doel criminele recidive te voorkomen, vereisen een goede risicotaxatie en een goede identificatie van dynamische (factoren die veranderlijk en beïnvloedbaar zijn) en criminogene factoren (factoren die rechtstreeks samenhangen met het delinquent gedrag), omdat men hierop zal moeten inwerken tijdens de behandeling (Hollin, 1999). Door te focussen op de dynamische risicofactoren, die een sterke predictieve waarde hebben voor toekomstig crimineel gedrag, kan criminele recidive bij volwassenen met een psychotische stoornis, voorkomen worden (Bonta, Law & Hanson, 1998; Lamberti, 2007; Ellbogen & Johnson, 2009; Fazel et al., 2009a; Fazel et al., 2010). 3.2.2. Risicobeginsel Deze risicofactoren moeten opgenomen worden in gestandaardiseerde risicotaxatieschalen, die een hoge betrouwbaarheid en validiteit hebben om criminele recidive te voorspellen (Lamberti, 2007). Daders met een matig tot hoge risicotaxatie, moeten toegewezen worden aan een intensief behandelprogramma. Daders met een laag recidiverisico daarentegen, hebben meer baat bij een minder intensieve aanpak. Er moet een juiste afstemming zijn tussen enerzijds de intensiteit en de duur van interventies en anderzijds het herhalingsrisico. Wanneer er slechts een gering risico is, en een zeer intensieve aanpak, dan is dit tegenstrijdig
64
en kan dit zelfs resulteren in meer criminaliteit (Hollin, 1999; Nelissen & Vanden Hurk, 2004). 3.2.3. Professionaliteit Bij aanhoudend agressief gedrag, moet er een behandelingsplan opgesteld worden, waarbij alle leden van het behandelingsteam hun inbreng doen. De behandeling wordt vervolgens toegepast onder de begeleiding van een psycholoog en/of psychiater, die getraind is in dergelijke technieken (Green et al., 2002; Green et al., 2008; Lamberti, 2007). Expertise en professionaliteit, zijn van uiterst belang. Het behandelingsplan moet expliciet, relevant en haalbaar zijn en moet eveneens aansluiten bij de patiënt. Het behandelingsplan moet ook consistent toegepast worden door alle teamleden en waar mogelijk, zou educatie en positieve bekrachtiging gebruikt moeten worden (Buckley et al., 2003). 3.2.4. Behandelmodaliteit De behandelingen zijn eveneens multimodaal, in die zin dat er een veelheid aan technieken wordt gebruikt, om aan de brede waaier van behandelingsdoelstellingen tegemoet te komen (Hollin, 1999; Hodgins et al., 2007b). Daarnaast tonen onderzoeksbevindingen aan dat meer gestructureerde en gerichte behandelingen, zoals de cognitieve gedragstherapie, meer effect hebben bij de behandeling van daders, in vergelijking met traditionele, psychodynamische en niet-directieve, cliëntgerichte therapieën (Hollin, 1999; Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008; Wiersma, 2010). Succesvolle behandelingen moeten een cognitieve component bevatten, die zich richt op het antisociaal denkpatroon van daders. Bij een cognitieve gedragstherapie worden attitudes, waarden en geloofsopvattingen, die het anti-sociaal gedrag in stand houden, aangepakt (Hollin, 1999; Lamberti, 2007; Hodgins & Müller-Isberner, 2004; Hodgins et al., 2007a). Dit zal vooral van belang zijn bij de ‘vroege starters’, die gekenmerkt worden door een antisociale persoonlijkheid. 3.2.5. Behandelintegriteit Behandelingen moeten eveneens evidence-based zijn (Lamberti, 2007; Kendall et al., 2011). Dit betekent dat de toegepaste behandelingen en interventies, wetenschappelijk ondersteund moeten zijn. Daarnaast wordt de effectiviteit van behandelingen niet alleen bepaald door de inhoud, maar ook door de manier waarop deze worden uitgevoerd. Dit wordt de behandelintegriteit genoemd (Day et al., 2006) en heeft te maken met de structuur van de behandeling, maar eveneens met de implementatie en het behoud van de behandeling. Een 65
grote behandelintegriteit vereist de garantie voor kwaliteit en evaluatie van toegepaste interventies, zodat er tijdig bijgestuurd kan worden en vereist eveneens training en supervisie van het personeel, die betrokken zijn in de behandeling, zodat de programma’s worden uitgevoerd, zoals bedoeld werd in de theorie en praktijk (Hollin, 1999). Opleiding en bijscholing van het ziekenhuispersoneel met betrekking tot de opvolging en begeleiding van patiënten met een psychotische stoornis, die een misdrijf hebben gepleegd, is belangrijk. De opleiding zal voornamelijk gericht zijn op het herkennen van signalen voor geweld en gedragsmanagement. Er wordt eveneens geleerd om kalm te blijven en crisissituaties onmiddellijk te handhaven, waarbij de veiligheid van anderen gegarandeerd moet worden. Daarnaast moet intrusie van de persoonlijke ruimte en directe confrontaties met agressieve en gewelddadige patiënten, zoveel mogelijk vermeden worden. Tot slot kunnen er eveneens relaxatie en kalmeringstechnieken aangeleerd worden, die men vervolgens kan aanleren aan de patiënten (Buckley et al., 2003). Een goede supervisie en opvolging van de patiënten is noodzakelijk, maar ook een betere communicatie
tussen
personeelsleden
van
een
ziekenhuis
en
een
goede
informatiedoorstroming tussen verschillende diensten spelen een rol in het al dan niet welslagen van een behandeling (Taylor, 2008a). 3.2.6. Responsiviteitsbeginsel Daarnaast is het van uiterst belang dat er een juiste afstemming is tussen de patiënt en de behandeling en dat er een zorg op maat is. Dit houdt in dat de behandeling in eerste instantie moet beantwoorden aan de specifieke noden van de patiënt (Hodgins et al., 2007b). Daarnaast moet de behandeling zoveel mogelijk aansluiten bij hun individuele mogelijkheden, karakteristieken, verbale intelligentie, leerstijl en interpersoonlijke sensitiviteit, zodat er een grote betrokkenheid is. Hieronder verstaat men een actieve participatie en therapietrouw van de patiënt. Als de patiënt betrokken is in de behandeling, neemt ook de responsiviteit toe, met als gevolg dat de mogelijkheid om misdrijven en gewelddadig gedrag te reduceren, gemaximaliseerd wordt en er meer kans is op een geslaagde rehabilitatie (Hollin, 1999; Day et al., 2006; Lamberti, 2007; Kendall et al., 2011). De effectiviteit van psychologische interventies, zal ook mee bepaald worden door een positieve therapeutische alliantie met de patiënt (Cosyns, De Doncker & Dillen, 1997; Pilling et al., 2002a; Lamberti, 2007). De therapeut moet een werkbare therapeutische relatie installeren, die gebaseerd is op vertrouwen, empathie en transparantie. Dit betekent een onvoorwaardelijk aanvaarding van de patiënt, zonder voor- of veroordelend te zijn (Kendall et 66
al., 2011). De kwaliteit van de relatie tussen de patiënt en de behandelende therapeut, heeft een invloed op de houding van de patiënt, ten aanzien van de behandeling. Niet alleen de relatie met de behandelende arts is van belang, ook de behandelingssetting moet consistent, betrouwbaar en competent zijn en er moet eveneens een vertrouwensrelatie bestaan tussen het personeel en de patiënt. Deze aspecten kunnen de weerstand bij de patiënt overbruggen en ervoor zorgen dat er alsnog een gunstig behandelingsresultaat verkregen wordt en dat rehabilitatieve doelstellingen, bevordert worden (Cosyns, De Doncker & Dillen, 1997; Harris & Rice, 1997; Lamberti, 2007). 3.2.7. Beveiliging Een ander belangrijk aspect bij de behandeling van patiënten die ernstig gewelddadig gedrag stellen, is de mate van beveiliging (Davison, 2004). Hierbij gaat het niet uitsluitend om fysieke beveiliging, maar eveneens om relationele beveiliging. Bij fysieke beveiliging wordt er aandacht besteed aan de omgeving en het milieu van de instelling. De afdeling moet voldoende beveiligd zijn, zoals aangepast meubilair, beveiliging van ramen en deuren en het ontwerp van toilet en badkamer. Er mogen nergens scherpe voorwerpen aanwezig zijn of afgebroken kunnen worden, waarmee men anderen (of zichzelf) kan verwonden. De relationele beveiliging omvat een vertrouwensrelatie tussen patiënt en personeel en ook het niveau van intensiteit is belangrijk. De afdeling moet voldoende bemand zijn met personeel en er mogen niet te veel patiënten opgenomen zijn. Overbevolking en te veel lawaai op de afdeling, moet vermeden worden. Daarnaast moet er eveneens vermeden worden dat geagiteerde patiënten samen op één kamer zitten (Buckley et.al., 2003; Davison, 2004). Een effectieve behandeling kan niet voorzien worden in een onveilige omgeving, maar een zeer restrictieve omgeving met dwangmaatregelen, belemmert eveneens een werkzame behandeling. Patiënten mogen niet onderworpen worden aan een grotere beveiliging dan noodzakelijk is (Davison, 2004). Het niveau van beveiliging, waaraan men onderworpen wordt, wordt bepaald door het risico van de patiënt en de grootte van dit risico zal veranderen doorheen de behandeling. Daarom is het belangrijk dat er een goede en vlotte doorstroming is tussen verschillende niveaus van beveiliging en tussen residentiële opnames en een ambulante behandeling in de gemeenschap (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Goethals & Robert, 2007; Cosyns e.a., 2007; Cosyns, 2009). Maar zoals we zagen in het voorgaande hoofdstuk, is dit in de praktijk niet steeds het geval, mede te wijten aan een gebrekkige samenwerking tussen de verschillende diensten en een zwakke informatiedoorstroming (Michiels, 2007; 67
Decoene, 2007; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). Dit is een gemis aangezien behandelingen het meest effectief zijn, wanneer ze toegepast worden in een zo min mogelijk restrictieve omgeving (Davison, 2004). Er moet een behandelingssetting gecreëerd worden, die de therapeutische relatie zoveel mogelijk ondersteunt, terwijl zowel de patiënt, het personeel als de maatschappij, voldoende beveiligd is (Davison, 2004).
3.3.
Diagnose
De basis van een effectieve behandeling ligt bij een accurate diagnose, omdat elke psychopathologie, een andere aanpak vereist (Cosyns, De Doncker & Dillen, 1997; Vandenbroucke, 1997; Hodgins, 2001) en omdat het risico voor crimineel en gewelddadig gedrag, varieert naargelang de diagnose en de aanwezigheid van comorbide stoornissen (Brennan,
Mednick
&
Hodgins,
2000).
Daarnaast
worden
specifieke
tekorten,
behandelingsnoden, therapietrouw en het risico voor herval, eveneens beïnvloed door de primaire, secundaire en tertiaire diagnoses, evenals door de combinatie van deze stoornissen (Hodgins et al., 2007b). De diagnose krijgt vorm via een anamnese en een heteroanamnese. Bij een anamnese worden de verschillende functiegebieden onderzocht en wordt er eveneens nagegaan of er naast de psychotische stoornis, ook nog andere klachten, problemen of stoornissen aanwezig zijn. Via een heteroanamnese, die uitgevoerd wordt bij familie of andere belangrijke derden in het leven van de patiënt, tracht men belangrijke en relevante informatie over de patiënt te weten te komen. De dichte omgeving wordt bevraagd naar eventuele veranderingen in het sociaal functioneren, veranderingen in de stemming en al of niet gebruik van middelen. Er wordt gericht geïnformeerd naar psychotische symptomen, maar ook naar andere klachten, problemen of stoornissen. Naast deze gegevens dient er eveneens een (neuro)psychologisch onderzoek afgenomen te worden, waarbij er gekeken wordt naar persoonlijkheidskenmerken, overige psychopathologie, de intellectuele capaciteiten, vaardigheden en interesses en tot slot cognitieve functiestoornissen (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). Hierbij dient wel vermeld te worden dat dergelijk onderzoek niet afgenomen mag worden tijdens de acute fase van de psychose, omdat positieve symptomen een vertekend beeld kunnen geven. Een neuropsychologisch onderzoek kan dus enkel uitgevoerd worden wanneer de patiënt voldoende gestabiliseerd is (Hodgins et al., 2007b). Het persoonlijkheidsonderzoek is belangrijk om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van de persoonlijkheidsstructuur. Het zal 68
belangrijk zijn om na te gaan of er een comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis of psychopathie aanwezig is, aangezien dit belangrijke implicaties heeft voor de verdere behandeling van agressief en gewelddadig gedrag bij patiënten met een psychotische stoornis (Hodgins et al., 2007b; Hodgins, 2008a; Swanson et al., 2008b; Taylor et al., 2008b; Volavka & Citrome, 2008). Aan de hand van al deze gegevens, tracht men tot een zo accuraat mogelijke, diagnostische omschrijving te komen, hetgeen de basis vormt voor aanknopingspunten voor de behandeling (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). Het diagnostisch proces start aan het begin van het behandelproject, maar zal eveneens tijdens het verdere verloop van de behandeling herhaald moeten worden, om na te gaan of er eventueel reeds veranderingen en/of verbeteringen opgetreden zijn. Deze bevindingen zullen dan nieuwe aanknopingspunten/richtlijnen vormen voor het verdere verloop van de behandeling. In het belang van een goede multidisciplinaire samenwerking, moet de diagnose besproken worden binnen het ganse team, zodat iedereen een goede kennis heeft over de pathologie van de patiënt. Het is eveneens belangrijk om de patiënt actief te betrekken en rekening te houden met diens zorgvragen, behoeften en motivatie zodat deze opgenomen kunnen worden in het behandelplan (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008).
3.4.
Risicotaxatie
De forensische psychiatrie wordt gekenmerkt door het feit dat de stoornis en het gepleegde delict met elkaar verbonden zijn. Daarom maakt een risicotaxatie of het recidiverisico een belangrijk deel uit van het diagnostisch proces. Bij een risicotaxatie wordt er een schatting gemaakt van het risico op toekomstig delictgedrag en de sociale gevaarlijkheid van de patiënt. Hierbij is gedragsmatig en gedragskundig onderzoek belangrijk. Zowel het delict als het recidiverisico, moet nauwkeurig omschreven en geanalyseerd worden (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). Deze taak is meestal weggelegd voor deskundigen in strafzaken of bij een naderende invrijheidsstelling wanneer er sprake is van een interneringsmaatregel, maar is eveneens belangrijk bij een overplaatsing naar een minder beveiligde behandelingssetting, waarbij een feitelijke inschatting over de veiligheid en verantwoording van bepaalde stappen en beslissingen gemaakt moet worden. De risicotaxatie zal dus zowel bij aanvang van de behandeling als op het einde, bij de fase van resocialisatie,
69
uitgevoerd moeten worden en heeft als doel, toekomstig gewelddadig gedrag te voorkomen (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). Voor
de
risicotaxatie
wordt
er
best
gebruik
gemaakt
van
gestandaardiseerde
risicotaxatieschalen, zodat de betrouwbaarheid en validiteit van de taxatie geoptimaliseerd wordt. Standaardisatie vergemakkelijkt eveneens de communicatie over het delictrisico en leidt tot een grotere transparantie. De HCR-20 (Historical, Clinical and Risk Management-20) blijkt een veelbelovend, gestandaardiseerd meetinstrument te zijn voor risicotaxatie (De Vuysere, 2004) en wordt wereldwijd gebruikt door clinici om toekomstig gewelddadig gedrag te voorspellen, bij zowel patiënten uit de algemene psychiatrie als bij forensisch psychiatrische patiënten (Hodgins et al., 2007b). De HCR-20 bestaat uit twintig items en drie subschalen, namelijk historische factoren, klinische factoren en risicofactoren met betrekking tot de toekomst. Het nadeel van de HCR-20 is dat de afname enorm tijdrovend is, maar anderzijds heeft het wel een grote klinische face validity8. Daarnaast omvat het klinische en dynamische domeinen, hetgeen een meerwaarde is voor de predictieve waarde en het is tevens vatbaar voor veranderingen doorheen de tijd (Taylor, 2008a). Bij de risicotaxatie zou de aanwezigheid van een psychose op zich, niet beschouwd mogen worden als een noodzakelijke, noch als een voldoende voorwaarde voor de vaststelling van een hoog risico, aangezien tal van studies, zoals beschreven werd in het eerste hoofdstuk, erop wijzen dat de grootte van de algemene relatie tussen psychose en geweld eerder klein is (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Walsh, Buchanan & Fahy, 2002; Dalgalarrondo & Teixeira, 2009; Taylor, 2004; Taylor, 2008a; Arseneault et al., 2000; Fazel & Grann, 2006; Large & Nielssen, 2011; Bitter et al., 2005; Wallace, Mullen & Burgess, 2004). Zo zijn de meeste gewelddadige individuen, niet psychotisch en de meeste psychotici zijn niet gewelddadig. Daarenboven wordt de link tussen psychose en geweld, naast psychotische symptomen, beïnvloed door tal van andere factoren. Dit betekent dat er bij een risicotaxatie, rekening gehouden moet worden met welke rol de psychotische stoornis gespeeld heeft in vroeger gewelddadig gedrag en welke rol het zou kunnen spelen bij toekomstig gewelddadig gedrag. Enkel in die gevallen, waar de psychotische stoornis logisch gelinkt is aan toekomstig gewelddadig gedrag, mag een psychose beschouwd worden als een ernstige risicofactor 8
De validiteit of geldigheid van een test is de mate waarin de test meet wat hij zou moeten meten. Face validity betekent dat de onderzoeker de indruk heeft dat een meting valide is. Deze validiteit vertrouwt op het vermogen van mensen om intuïtief aan te voelen of een test wel of niet meet wat hij moet meten. Op het eerste gezicht lijken de testresultaten dan valide te zijn. Door middel van wetenschappelijke controle zouden de resultaten echter ontkracht kunnen worden.
70
(Douglas, Hart & Guy, 2009). Daarom moeten clinici bij de risicotaxatie voor gewelddadig gedrag, zo veel mogelijk informatie inwinnen over alle factoren die mogelijks een invloed hebben op gewelddadig gedrag en mag de aanwezigheid van een psychotische stoornis op zich, nooit de enige factor zijn, waarop deze beslissing gebaseerd is. Ook andere factoren die het individueel risico op geweld kunnen doen toenemen (de risicofactoren) of afnemen (de beschermingfactoren) moeten in rekening gebracht worden (Douglas, Hart & Guy, 2009). Bij de risicotaxatie wordt de patiënt bevraagd over zijn/haar ziektegeschiedenis (medische gegevens opvragen) en zijn/haar psychiatrisch verleden, waarbij de aanwezigheid van vervolgingswanen, bevelende hallucinaties, psychotische symptomen, wrok, depressie, manie of dementie, wordt nagegaan (Buckley et al, 2003; Hodgins et al., 2007b). Psychotische symptomen moeten zorgvuldig gemeten worden, aangezien deze een primaire uitkomst representeren en om te bepalen in welke mate deze een rol spelen bij het gewelddadig gedrag (Swanson et al., 1996; Appelbaum, Robbins & Monahan, 2000; Douglas, Hart & Guy, 2009). Ook de huidige geestestoestand wordt onderzocht. Er moet eveneens nagegaan worden of er een voorgeschiedenis is van middelengebruik, zoals alcohol, en/of voorgeschreven medicatie en niet-voorgeschreven illegale drugs (Buckley et al., 2003). Indien er sprake is van middelengebruik, moet de hoeveelheid, de frequentie, de duur, het patroon en het huidig niveau van gebruik, bevraagd worden (Kendall et al., 2011). Daarnaast moet er nagegaan worden of er sprake is van antisociaal gedrag (Hodgins et al., 2007b). Dit kan relatief eenvoudig en snel gebeuren door gebruik te maken van gestructureerde interviews, zoals modules van de SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders) voor de beoordeling van aanpassingsproblemen (CD) en een antisociale persoonlijkheidsstoornis (Hodgins, 2008a). Dit resulteert in de identificatie van patiënten, die het meeste risico hebben om verder agressief gedrag en gewelddadige misdrijven te plegen (Hodgins et al., 2007a). Ook de mate van agressief en gewelddadig gedrag in het verleden moet bevraagd worden (Hodgins et.al., 2007a; Hodgins et.al., 2007b), evenals de frequentie en de ernst van het gewelddadig gedrag en in welke mate er reeds contacten waren met justitie (Buckley et al., 2003). Indien er sprake is van een criminele voorgeschiedenis, kunnen officiële strafregisters opgevraagd en geraadpleegd worden (Bonta, Law & Hanson, 1998). Aangezien een criminele voorgeschiedenis, één van de beste voorspellers is voor toekomstig crimineel gedrag (Bonta, Law & Hanson, 1998; Buckley et al., 2003; Hodgins et al., 2007b), zou deze informatie een signaal moeten zijn voor bijkomende risicotaxatie en voor behandeling en supervisie, om antisociaal gedrag te reduceren en prosociale vaardigheden te verhogen (Hollin, 1999; 71
Hodgins et al., 2007a; Hodgins et al., 2008b). Wanneer men er niet in slaagt om informatie te verzamelen over de criminele antecedenten, dan wordt de complexiteit van de stoornis niet erkend en kunnen de vereiste behandelingen en diensten niet voorzien worden (Hodgins & Müller-Isberner, 2004). Tot slot wordt ook nog de intelligentie gemeten, omdat dit een invloed heeft op de effectiviteit van leer-gebaseerde interventies en geassocieerd is met het psychosociaal functioneren en met crimineel gedrag (Hodgins et al., 2007b). Daarnaast moet er bij de inschatting van het recidiverisico, eveneens aandacht besteed worden aan beschermende factoren, die het individueel risico op gewelddadig gedrag kunnen doen afnemen, zoals sociale steun, een stabiele thuisomgeving, het uitoefenen van een job… Deze beschermende factoren zijn belangrijk, omdat verschillende auteurs aangetoond hebben dat situationele en sociaal-relationele factoren, een bepalende invloed kunnen hebben bij het ontstaan van het delict. Bovendien spelen beschermende factoren ook een rol bij de mogelijkheden in de behandeling en bij de resocialisatie. Onlangs werden er in Nederland nieuwe instrumenten ontwikkeld, namelijk de SAPROF en de START, voor een gestructureerde beoordeling van beschermende factoren, die gebruikt kunnen worden als aanvulling op de gestructureerde risicotaxatie (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). Maar deze nieuwe instrumenten worden (voorlopig) niet vaak toegepast, omdat de SAPROF nog niet gevalideerd is en het instrument nog niet zo lang beschikbaar is in het veld. De START is vrij ingewikkeld en arbeidsintensief en de training voor de afname is vrij duur (Nagtegaal, 2010). Op basis van het aantal en de ernst van de risicofactoren, wordt het risico op geweld omschreven als laag, matig of hoog. De vorm en intensiteit van zowel de beveiliging, de behandeling als de begeleiding, zal afgestemd moeten worden op de grootte van het risico. Een goede risicotaxatie laat toe om inzicht te verschaffen in de risicofactoren en hun onderlinge samenhang, hetgeen belangrijke aanwijzingen oplevert voor de te bepalen behandelingsstrategie, waarin alle risicofactoren, die vatbaar zijn voor interventie, aangepakt moeten worden (Buckley et al., 2003; Lamberti, 2007). Maar een risicotaxatie op zichzelf is onvoldoende en zal slechts zinvol zijn voor zover de bevindingen, adequaat besproken worden en daadwerkelijk resulteren in effectieve preventiestrategieën. De individuele risicofactoren moeten geïdentificeerd worden en specifieke interventies moeten de risico’s reduceren. De bevindingen moeten vertaald worden naar de klinische praktijk en moeten veranderingen installeren in de begeleiding en behandeling (Taylor, 2008a).
72
Toch zijn er ook een aantal bedenkingen bij een risicotaxatie. Zo is het vertrouwen op scores niet altijd correct en kan het eveneens desastreuze gevolgen hebben in de omgekeerde richting. Eén van de mogelijke gevaren, bestaat eruit dat patiënten foutief geassocieerd worden met een verhoogd risico (vals positieven) en dat deze opgesloten worden door de schuld van statistische associaties. Het omgekeerde is evenzeer mogelijk, namelijk dat patiënten foutief geassocieerd worden met een laag risico (vals negatieven), waardoor men onterecht ontslagen wordt uit de instelling. Daarenboven is het ook zo dat indien er wel een correcte inschatting gemaakt wordt van een verhoogd risico op gewelddadig gedrag, deze mensen vaak het label van ‘gevaarlijk’ krijgen en dit moeilijk kwijt geraken, hetgeen stigmatisering en stereotypering onvermijdelijk opnieuw in de hand werkt (Skipworth & Lindqvist, 2000). 3.5.
Interventies
Er is een grote variatie in de inhoud en toepassing van psychologische interventies. De effectiviteit van een behandeling bij mensen met een psychotische stoornis, die een misdrijf hebben gepleegd, zal afhankelijk zijn van welke risicofactoren gelinkt zijn aan het gewelddadig gedrag, van de effectiviteit van de behandeling om deze risicofactoren te reduceren, de beschikbaarheid van een behandeling, de mate waarin men de behandeling naleeft (therapietrouw) en de mate waarin positieve effecten behouden worden na het beëindigen van de behandeling (Appelbaum, 2006). 3.5.1. Psychofarmaca Antipsychotische medicatie werd vijftig jaar geleden voor het eerst geïntroduceerd en vormt de kern van farmacologische interventies voor de meeste patiënten met een psychotische stoornis. Deze medicatie reduceert psychotische symptomen en vermindert het risico voor herval in de toekomst (Birchwood & Jackson, 2001d; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). Hierdoor zal antipsychotische medicatie eveneens het gewelddadig gedrag reduceren, maar dit geldt enkel voor patiënten met een psychose, zonder een voorgeschiedenis van aanpassingsproblemen (de ‘late starters’) en niet voor patiënten met een psychose, die reeds een voorgeschiedenis hebben van aanpassingsproblemen in de kindertijd en een antisociale persoonlijkheidsstoornis (de ‘vroege starters’), omdat het persistent, gewelddadig gedrag bij de vroege starters, niet veroorzaakt wordt door hun psychotische stoornis (Taylor et al., 2008b; Swanson et al., 2008b). Antipsychotische medicatie zal bij deze groep wel effectief zijn in het verbeteren van het algemeen functioneren en de psychotische symptomen, maar zal 73
geen reducerend effect hebben op hun gewelddadig gedrag (Swanson et al., 2008a). Dit toont opnieuw het belang aan van het onderscheid tussen de verschillende subtypes, omdat ze een verschillende oorzaak en respons op de behandeling hebben (Hodgins & Müller-Isberner, 2004; Hodgins et al., 2007b; Swanson et al., 2008a). 3.5.1.1. Bijwerkingen De meeste antipsychotica hebben een werkzaam effect, doordat ze de dopamine receptoren in de hersenen blokkeren. Maar niet alleen de dopamine receptoren worden geblokkeerd, ook de serotonergische, cholinergische, alpha adrenergische en histamine receptoren, worden geblokkeerd, waardoor er tal van neveneffecten kunnen optreden. Zo kan een blokkering van cholinergische receptoren resulteren in een droge mond, constipatie, wazig zicht, urineretentie en koorts. Blokkering van alpha adrenergische receptoren kan aanleiding geven tot posturale hypotensie en seksueel disfunctioneren, en de blokkering van histamine receptoren kan resulteren in gewichtstoename en een verdovend effect. Daarnaast zijn psychofarmaca vaak sterk sederende middelen, met als gevolg dat er een verschuiving kan optreden in het slaapwaak ritme, of dat er een verlengde slaapduur is. Mensen met een psychose kunnen hierdoor moeilijkheden ervaren om op te staan, waardoor ze vaak niet toekomen aan tal van activiteiten (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). Anti-psychotische medicatie kunnen een brede waaier van neveneffecten met zich meebrengen. Het is noodzakelijk om voorzichtig om te springen met de dosering, waarbij het wenselijk is om met een zo laag mogelijke dosis te starten en om geregeld controles uit te voeren (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). 3.5.1.2. Typische antipsychotische medicatie De typische antipsychotische medicatie, ook wel de conventionele neuroleptica genoemd, bestaan het langst en reduceren positieve psychotische symptomen, maar hebben slechts een minimaal effect op de cognitieve symptomen en zouden de negatieve symptomen zelfs verergeren. Daarnaast veroorzaken ze voornamelijk extrapyramidale neveneffecten (Tandon, Nasrallah & Keshaven, 2010), waarbij het motorisch systeem van de hersenen wordt aangetast, hetgeen resulteert in bewegingsstoornissen. Hierdoor kunnen er zich problemen voordoen zoals tremor, stijve, stramme spieren en onvrijwillige bewegingen/bewegingsdrang. Sommige van deze bijwerkingen zijn chronisch en blijven aanwezig, zelfs indien men stopt met de medicatie (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Birchwood & Jackson, 2001d).
74
3.5.1.3. Atypische antipsychotische medicatie Sinds de jaren ’90, is er een nieuwe generatie atypische antipsychotica. Deze zouden een bijzondere affiniteit hebben ten aanzien van dopaminergische en 5-HT receptoren (serotonine en noradrenaline). Ze veroorzaken geen of toch veel minder extrapyramidale neveneffecten, in vergelijking met de typische antipsychotische medicatie (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Birchwood & Jackson, 2001d), verbeteren bepaalde aspecten van het cognitief functioneren en zouden eveneens een werkzaam effect hebben op de negatieve psychotische symptomen (Green et al., 2002). Atypische antipsychotica worden voornamelijk toegediend aan patiënten, bij wie symptomen resistent zijn voor een behandeling met de conventionele neuroleptica of typische antipsychotica (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Birchwood & Jackson, 2001d). Clozapine (leponex) was de eerste atypische antipsychotische medicatie en heeft een werkzaam effect op zowel positieve als negatieve psychotische symptomen (Drake et al., 2000; Volavka et.al., 2004). Clozapine blijkt zeer effectief te zijn voor patiënten, bij wie de conventionele neuroleptica er niet in slagen om alle psychotische symptomen te reduceren (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Birchwood & Jackson, 2001d; Buckley et al., 2003). Niettegenstaande clozapine zeer effectief is voor de behandeling van patiënten met schizofrenie
en
minder
extrapyramidale
neveneffecten
veroorzaakt,
zoals
bewegingsstoornissen (Volavka & Citrome, 2008), moet er wel rekening gehouden worden met andere bijwerkingen, die kunnen optreden. Er kunnen ernstige bloedstoornissen veroorzaakt worden, zoals een sterke daling van de witte bloedcellen, die mogelijks fataal kunnen zijn (Lobos et al., 2010; Weiss, Movahed & Dym, 2011), een nauwe opvolging van het bloed, is dan ook een vereiste. Andere neveneffecten van clozapine bestaan uit gewichtstoename, een verdovend/slaperig gevoel en hypersalivatie (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Birchwood & Jackson, 2001d). Ondanks de verscheidene bijwerkingen, zou clozapine wel het meest effectieve antipsychoticum zijn (Buckley et al., 2003). Sinds 1994 werden er een aantal nieuwe atypische antipsychotica ontwikkeld (amisulpride, aripiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone, sertindole, ziprasidone en zotepine) om de optimale balans tussen verdraagzaamheid/bijwerkingen en een goede werking/effectiviteit te bereiken (Lobos et al., 2010), maar ook deze nieuwe antipsychotica kunnen ernstige bijwerkingen
veroorzaken,
zoals
gewichtstoename
en
metabolische
veranderingen,
geassocieerd met een verhoogd risico voor diabetes (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Birchwood & Jackson, 2001d).
75
Met de komst van de atypische antipsychotische medicatie, worden de typische antipsychotica, nauwelijks nog gebruikt. Niet zozeer omdat ze een betere antipsychotische werking hebben voor de behandeling van patiënten met schizofrenie (Geddes et al., 2000; Tandon, Nasrallah & Keshaven, 2010; Website National Institute of Mental Health, 2005), maar omdat deze nieuwe generatie antipsychotische medicatie, over het algemeen beter verdragen wordt door patiënten (doordat ze minder extrapyramidale effecten veroorzaken) (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Birchwood & Jackson, 2001d). De enige rol voor de typische antipsychotische medicatie, bestaat uit de lange-termijn behandeling van patiënten met schizofrenie, door middel van depotpreparaten (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). Dit is het meest relevant voor forensische patiënten met een gebrekkig ziekte-inzicht, die orale medicatie anders niet zouden innemen (Buckley et.al., 2003). 3.5.1.4.
Farmacologische Behandelingen voor gewelddadig gedrag
Farmacotherapie is één van de belangrijkste interventies om psychose en het risico op geweld te behandelen (Swanson et al., 2008a). Voornamelijk clozapine, blijkt vijandigheid te reduceren en heeft een specifiek anti-agressief effect bij patiënten met schizofrenie, en dit effect is daarenboven onafhankelijk van het algemene antipsychotische effect (Citrome et al., 2001; Volavka et al., 2004; Krakowski et al., 2006; Volavka & Citrome, 2008), hetgeen impliceert dat clozapine wel werkzaam zou zijn om ook het gewelddadig gedrag bij de late starters te reduceren. Zowel clozapine, olanzapine (atypisch) en haloperidol (typisch) blijken een equivalent effect te hebben op de psychotische symptomen, maar de atypische antipsychotica hebben een voordeel bij het reduceren van aanvallend en agressief gedrag, waarbij clozapine het beste resultaat heeft (Taylor, 2008a). Olanzapine (zyprexa) is wel effectiever dan risperidone (risperdal), om agressief gedrag te reduceren (Swanson et al., 2004a). Hoge dosissen haloperidol (haldol) daarentegen, bleken geassocieerd te zijn met een slechtere uitkomst, en deden het agressief gedrag zelfs toenemen (Swanson et al., 2008a). Dit toont aan dat clozapine zeer effectief is in het reduceren van vijandig en gewelddadig gedrag bij patiënten met een psychotische stoornis (Buckley et al., 2003; Swanson et al., 2008a), in vergelijking met andere atypische (olanzapine en risperidone) en typische antipsychotische medicatie (haloperidol) (Citrome et al., 2001; Krakowski et al., 2006). Over het algemeen kan aangenomen worden dat de atypische antipsychotica, superieur zijn ten aanzien van de typische antipsychotica, in hun effect op agressief en gewelddadig gedrag
76
(Volavka & Citrome, 2008). Hoewel een analyse van de CATIE-data9 aantoont dat olanzapine, quetiapine, risperidone en ziprasidone (atypisch), niet effectiever zijn dan perphenazine (typisch), in het reduceren van gewelddadig gedrag over een follow-up periode van zes maanden. Quetiapine (seroquel) presteerde zelfs slechter dan perphenazine (trilafon) (Swanson et al., 2008a; Lieberman et al, 2005). Ook risperidone zou geen beter of een gelijkaardig anti-agressief effect hebben, dan de typische antipsychotische medicatie (Volavka & Citrome, 2008). Hieruit besluiten we dat, met uitzondering van clozapine, de meeste studies met betrekking tot de psychofarmacologische behandeling van agressief gedrag, resulteren in dubbelzinnige resultaten. Dit kan (opnieuw) te wijten zijn aan verschillende methodologische aspecten, maar ook de heterogeniteit van gewelddadig gedrag, kan hierbij eveneens een rol spelen (Volavka & Citrome, 1999). Met betrekking tot clozapine daarentegen, is er zo goed als een universele eensgezindheid over de werkzaamheid en het anti-vijandig en anti-agressief effect bij patiënten met schizofrenie. Daarnaast zou clozapine eveneens een effect hebben op impulsief gedrag, waardoor gewelddadig gedrag eveneens op een onrechtstreekse manier gereduceerd wordt. Clozapine kan zelfs bijdragen tot een verbeterde therapietrouw. Doordat clozapine een daling in de witte bloedcellen kan veroorzaken, is een nauwe opvolging door de behandelende arts noodzakelijk, waardoor er frequent contact is met de hulpverlening (Buckley et al., 2003; Volavka & Citrome, 2008). Daarenboven wordt afwezige medicatietrouw, vaak vooraf gegaan door vijandigheid en doordat clozapine, vijandigheid reduceert, draagt dit eveneens, op een indirecte manier, bij aan het bevorderen van de medicatietrouw (Volavka & Citrome, 2008). Naast typische en atypische antipsychotische medicatie, worden anti-epileptica, zoals valproate en carbamazepine, en lithium ook voorgeschreven in combinatie met antipsychotische medicatie. Maar er is geen ondersteunende evidentie voor de behandeling van agressief gedrag met valproate op lange termijn. Er is eveneens weinig evidentie dat Carbamazepine een anti-agressieve werkzaamheid heeft (Volavka & Citrome, 2008). Daarnaast blijkt ook lithium geen meerwaarde te bieden aan antipsychotische medicatie bij de behandeling van agressief gedrag bij patiënten met een psychotische stoornis (Collins, Larkin & Shubsachs, 1991). 9
CATIE: Data van het National Institute of Mental Health Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveniss; Het CATIE-project is een nationale studie naar de kosteneffectiviteit van antipsychotische medicatie.
77
3.5.1.5.
Medicatie-trouw
Medicatie kan maar werkzaam zijn voor zover deze correct en strikt ingenomen wordt en daar stellen zich vaak problemen bij patiënten met een psychotische stoornis. Deze hebben vaak een gebrekkig ziektebesef en –inzicht, waardoor ze niet steeds medicatietrouw zijn (Hornsveld & Nijman, 2005). Gedesorganiseerde gedachten kunnen interfereren met de bekwaamheid van patiënten om het belang van medicatie te begrijpen (Wettstein, 1999). Veel patiënten nemen de medicatie niet verder in, van zodra de positieve symptomen onder controle zijn (Alia-Klein et al., 2007; Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). Dit werd bevestigd door studies naar de effectiviteit van antipsychotica, die aantoonden dat heel veel schizofrene patiënten, de medicatie niet verder innamen over een follow-up van achttien maanden (Lieberman et al., 2005). Dit is zeer belangrijk, voornamelijk voor patiënten met een psychose, die gewelddadig zijn, omdat het niet strikt naleven van medicatievoorschriften, geassocieerd is met slechtere uitkomsten, inclusief een verhoogde kans op gewelddadig gedrag, de ernst van het gewelddadig gedrag, arrestatie en slachtofferschap (Smith, 1989; Bartels et al., 1991; Yates et al, 2004; Lamberti, 2007; Alia-Klein et al., 2007; Volavka & Citrome, 2008; Topiwala & Fazel, 2011). Dit wijst op een mogelijk anti-recidive effect van antipsychotische medicatie, op crimineel gedrag bij patiënten met een psychotische stoornis, die een verhoogd risico hebben om misdadig gedrag te plegen (Yates et al., 2004). Studies tonen aan dat het niet naleven van de medicatie, een directe risicofactor is voor gewelddadig gedrag bij patiënten met een psychotische stoornis (Buckley et al., 2003; Swanson et al., 2004a; Lamberti, 2007; Yee et al., 2010; Elbogen & Johnson, 2009). Als er daarnaast eveneens sprake is van een comorbide stoornis van middelengebruik, neemt het risico op gewelddadig gedrag toe. Patiënten die hun medicatievoorschriften niet naleven en daarnaast eveneens andere middelen gebruiken, stellen twee keer meer gewelddadig gedrag, in vergelijking met patiënten met één van beide problemen alleen (Swartz et al., 1998b). Behandelingen gericht op het verbeteren van de medicatietrouw zijn dan ook belangrijk (Birchwood & Jackson, 2001d; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Alia-Klein et al., 2007; Lamberti, 2007). Niet alleen een gebrekkig ziekte-inzicht, maar ook de mate van bijwerkingen, kunnen ervoor zorgen dat patiënten hun medicatie niet verder innemen (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008), met als gevolg dat de psychotische stoornis onbehandeld blijft en het risico op geweld toeneemt (Swartz et al., 1998a). Bewegingsstoornissen, veroorzaakt door de typische antipsychotica en gewichtstoename bij de atypische antipsychotica, zijn vaak een 78
reden waarom patiënten stoppen met de medicatie. Het is dan ook belangrijk dat de behandelende arts vooraf voldoende informatie en uitleg geeft aan de patiënt over de werkzaamheid en mogelijke bijwerkingen die kunnen optreden (Wettstein, 1999). Er moet steeds rekening gehouden worden met individuele verschillen in respons op de medicatie. Verschillende factoren, zoals de mate waarin de medicatie psychotische symptomen onder controle kan houden, de verdraagzaamheid van bijwerkingen en de behandelingskosten, beïnvloeden de medicatietrouw. Er moet steeds, bij elke persoon afzonderlijk, gezocht worden naar een evenwicht tussen enerzijds een optimale werking en anderzijds een goede verdraagzaamheid/minimale bijwerkingen van de medicatie. Daarnaast moet de fysieke gezondheid en de psychotische symptomen, goed opgevolgd worden. Voor elke patiënt afzonderlijk, is het steeds een zoektocht naar welke medicatie het best bij hem/haar past. Wat werkzaam is voor de één, is dat niet noodzakelijk voor de ander, en omgekeerd (Website National Institute of Mental Health, 2005). 3.5.1.6.
Besluit
Hoewel antipsychotische medicatie, de hoeksteen vormt in de behandeling van patiënten met een psychotische stoornis en noodzakelijk is om de psychotische symptomen onder controle te houden, is een medicamenteuze behandeling op zich, onvoldoende (Lieberman et al., 2005; Tandon, Nasrallah & Keshaven, 2010). Aangezien gewelddadig gedrag bij patiënten met een psychotische stoornis, ook nog door andere factoren dan psychotische symptomen, beïnvloed kan worden (Swanson et al., 2006), zoals ontwikkelings-, sociale en omgevingsrisicofactoren, zal een behandeling met antipsychotische medicatie (behalve clozapine), het gewelddadig gedrag niet reduceren (Swanson et al., 2008b). Antipsychotische medicatie alleen, kan nietklinische oorzaken voor gewelddadig gedrag, onmogelijk reduceren (Swanson et al., 2008a). Daarnaast is antipsychotische medicatie niet altijd effectief voor iedereen (Pilling et al., 2002a). Een significante proportie van patiënten (ongeveer 40%) blijkt zwak te reageren op antipsychotische medicatie en blijven matig tot ernstige psychotische symptomen (Jones et al., 2010) en gewelddadig gedrag vertonen (Taylor, 2008a). Daarom is er naast een medicamenteuze behandeling, eveneens nood aan andere interventies om gewelddadig gedrag bij patiënten met een psychotische stoornis, te reduceren.
79
3.5.2. Cognitieve Gedragstherapie (CGT) 3.5.2.1. CGT bij patiënten met een psychotische stoornis Een CGT blijkt effectief en werkzaam te zijn voor de behandeling van patiënten met een psychotische stoornis (Cormac, Jones & Campbell, 2002; Pilling et al., 2002a; Tarrier & Wykes, 2004; Haddock et al., 2009) en wordt vrij regelmatig toegepast ten aanzien van patiënten met therapieresistente symptomen (Pilling et al., 2002a; Taylor, 2008a; Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008; Haddock et al., 2009). Een cognitieve gedragstherapie heeft als doel, beangstigende, emotionele ervaringen of disfunctioneel gedrag om te buigen, door de manier waarop patiënten ervaringen interpreteren, te veranderen. Patiënten worden aangemoedigd om actief deel te nemen (verhoogt de betrokkenheid) door vertekende interpretaties van ervaringen, die de symptomen in stand houden, te identificeren en uit te dagen (Jones et al., 2010). Daarnaast focust de CGT zich bij patiënten met een psychotische stoornis, op emotionele en interpersoonlijke moeilijkheden, op het vroegtijdig herkennen van prodromen en op de algemene stress reactiviteit (weerstand tegen stressvolle levensgebeurtenissen), om zo herval te voorkomen. Er wordt eveneens gewerkt aan het verhogen van zowel het zelfvertrouwen als het gevoel van eigenwaarde (Birchwood et.al., 1990). Daarenboven worden er copingsvaardigheden aangeleerd, zodat men beter kan omgaan met de symptomen. Patiënten leren hoe ze zich minder kunnen focussen op hallucinaties of dat ze ‘reality testing’ kunnen doen, zodat ze weten dat hetgeen zij waarnemen door middel van hallucinaties, niet beantwoordt aan de werkelijkheid (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009). De CGT heeft een positieve impact op de geestestoestand, doordat de onderliggende cognities, die onlosmakelijk met de geestestoestand verbonden zijn, aangepakt worden (Pilling et al., 2002a). Daarnaast kan de CGT, zowel het gebrekkig ziekte-inzicht (Garrett & Lerman, 2007) als de medicatietrouw bevorderen en heeft het mogelijks een gunstig effect op het sociaal functioneren. Bovendien blijven patiënten, die een CGT volgen, trouw aan de behandeling
(weinig
drop-outs),
in
tegenstelling
tot
standaard
behandelingen,
niettegenstaande deze minder intrusief zijn en dus gemakkelijker te verdragen zijn dan een CGT (Pilling et al., 2002a; Haddock et al., 2009). De voordelen van CGT worden groter naarmate de duur ervan toeneemt. Er is een duidelijk effect waarneembaar wanneer de behandeling langer dan zes maanden duurt en minimum tien sessies omvat, maar ook bij een duur van slechts drie maanden, zou er reeds een effect zijn op een daling van psychotisch
80
herval, in vergelijking met andere therapieën (Pilling et al., 2002a; Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). 3.5.2.2.
CGT bij patiënten met een psychotische stoornis die gewelddadig zijn
Meta-analyses hebben reeds aangetoond dat de CGT, psychotische symptomen significant reduceert (Cormac, Jones & Campbell, 2002; Pilling et al., 2002a; Tarrier & Wykes, 2004). Maar er is slechts weinig evaluatie van de doeltreffendheid van de CGT, bij mensen met een psychose, die eveneens agressief en gewelddadig gedrag stellen (Taylor, 2008a). Uit het eerste hoofdstuk bleek dat gewelddadig en agressief gedrag, bij sommige patiënten, geassocieerd is met positieve psychotische symptomen (Link & Stueve, 1994; Junginger, 1996; Link, Stueve & Phelan, 1998; Walsh, Buchanan & Fahy, 2002; Nolan et al., 2003; Douglas, Hart & Guy, 2009; Elbogen & Johnson, 2009; Buchanan et al., 1993; Swanson et al., 1996; Swanson et al., 2006; Nielssen et.al., 2007; Yee et al., 2010) en met woede en impulsiviteit (Junginger; 1996; Douglas, Hart & Guy, 2009; Nolan et al., 2003; Volavka & Citrome, 2008). Aangezien woede bij mensen zonder een geestesstoornis, succesvol behandeld wordt door middel van de CGT, en CGT daarenboven eveneens effectief is voor de behandeling van psychotische symptomen, impliceert dit dat de CGT voor psychotische stoornissen, doeltreffend zou zijn om woede en agressie te reduceren, evenals de psychotische symptomen. De bevindingen uit een onderzoek, blijken deze stelling te bevestigen en tonen aan dat de CGT effectief is in het reduceren van agressieve incidenten, bij patiënten met schizofrenie, die therapie-resistent zijn en die eveneens een geschiedenis hebben van gewelddadig gedrag. De CGT reduceert eveneens de ernst van wanen en ook het risicomanagement neemt af, waardoor er hoogstwaarschijnlijk een grotere impact is op de reductie van fysiek geweld, vooral als blijkt dat voornamelijk wanen geassocieerd zijn met het gewelddadig gedrag. Het kan ook zijn dat de CGT niet alleen de ernst van de wanen reduceert, maar ook de angst die er vaak mee gepaard gaat (Haddock et al., 2009). Een CGT kan dus ook zeer zinvol zijn bij de late starters om het agressief en gewelddadig gedrag te reduceren. Het zal bij deze groep dan ook vooral belangrijk zijn om tijdens de CGT, net die wanen en hallucinaties aan te pakken, die voordien geleid hebben tot het gewelddadig gedrag (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009), met als doel het agressief gedrag te reduceren (Hodgins et al., 2007a). Deze bevindingen tonen aan dat een CGT, een veelbelovende interventie is voor patiënten met een psychotische stoornis, die eveneens gewelddadig zijn (Haddock et al., 2009).
81
3.5.2.3.
CGT bij de ‘vroege starters’
De CGT zal daarnaast voornamelijk een rol spelen bij de vroege starters. Eens deze groep geïdentificeerd is, aan de hand van het diagnostisch proces en een goede risicotaxatie, hebben deze patiënten met een voorgeschiedenis van aanpassingsproblemen in de kindertijd en een antisociale persoonlijkheidsstoornis, het meeste baat bij een CGT, aangezien het gewelddadig gedrag toe te schrijven is aan de antisociale persoonlijkheid. De CGT heeft als doel het antisociale gedrag, de attitudes en de manier van denken, te reduceren en pro-sociale vaardigheden aan te leren (Hollin, 1999; Hodgins et al., 2007a). Daders met een antisociale persoonlijkheid hebben daarenboven geen voeling met hun slachtoffers, te wijten aan het emotioneel disfunctioneren, hetgeen de kans op gewelddadig gedrag naar anderen toe, sterk doet toenemen (Moran & Hodgins, 2004; Hodgins & Müller-Isberner). Daarom zal het eveneens belangrijk zijn om morele verantwoordelijkheid en empathie bij te brengen (Hollin, 1999). Aangezien patiënten met schizofrenie en een voorgeschiedenis van een CD, neurologisch minder beperkt zouden zijn, komen ze in aanmerking voor leer-gebaseerde interventies (Hodgins et al., 2007a; Hodgins et al., 2007b; Hodgins, 2008b) om agressief en gewelddadig gedrag te reduceren. Daarnaast zijn ze eveneens, doordat ze cognitief vrij sterk zijn, geschikt voor job-opleidingsprogramma’s (Hodgins et al., 2007a). 3.5.2.4.
Specifieke Cognitieve Gedragsprogramma’s
Standaard psychiatrische behandelingsprogramma’s, hebben slechts een beperkt succes bij het reduceren van herhaald, gewelddadig en crimineel gedrag bij patiënten met een persistente geestesstoornis. De meest succesvolle programma’s, in het reduceren van criminele recidive, bij daders zonder
een geestesstoornis,
combineren cognitieve
en gedragsmatige
behandelingstechnieken (Hollin, 1999; Hodgins & Müller-Isberner, 2004; Yates et al., 2005). Er is dus nood aan dergelijke cognitief-gedragsmatige programma’s, die gewelddadig gedrag reduceren, maar die eveneens aangepast zijn aan patiënten met een psychotische stoornis. 3.5.2.4.1. Het ‘STAIR’-Programma Een voorbeeld van dergelijk cognitief-gedragsprogramma is het STAIR-programma (Service for Treatment and Abatement of Interpersonal Risk). Dit programma werd ontwikkeld door een cognitief vaardigheidsprogramma, dat initieel ontwikkeld werd voor misdadigers zonder een geestesstoornis, aan te passen aan gehospitaliseerde patiënten met een ernstige geestesstoornis en een geschiedenis van herhaald agressief en/of crimineel gedrag, met als doel, criminele recidive te voorkomen. Het programma werd eveneens uitgebreid met een beloningssysteem (‘Step System’), waarbij patiënten beloningen en privileges kunnen 82
verdienen bij goed gedrag op de afdeling, actieve participatie bij therapeutische activiteiten en het verwerven van cognitieve vaardigheden. Het programma wordt aangeboden aan patiënten die gehospitaliseerd zijn en spitst zich voornamelijk toe op factoren, geassocieerd met gewelddadig en crimineel gedrag. De algemene aandacht ligt bij rehabilitatie en job-training en de continuïteit in psychiatrische behandelingen binnen een multidisciplinaire setting. Het doel van de cognitieve vaardigheidstraining, is de patiënt vaardigheden, waarden en attitudes aanleren, die noodzakelijk zijn om succesvol in de maatschappij te functioneren. Er worden zes specifieke cognitieve technieken gebruikt, namelijk probleem-oplossend gedrag, creatief denken, sociale vaardigheden bevorderen, waarden bijbrengen, kritisch redeneren en emoties onder controle houden. Het programma omvat 72 sessies, die verspreid worden over zes maanden. Het doel van het programma bestaat eruit om patiënten op een andere manier te leren denken en gedragen, zodat de vicieuze cirkel van herhaald misdadig gedrag en opsluiting/hospitalisatie, doorbroken kan worden (Yates et al., 2005). Patiënten die het programma succesvol afrondden, hadden minder cognitieve beperkingen en waren minder impulsief, in vergelijking met diegene die het programma niet volledig doorlopen hadden (Yates et al., 2005). Van de 85 patiënten die ontslagen werden, na het succesvol doorlopen van het cognitieve gedragsprogramma, bleven er 33 patiënten (39%), na een follow-up van zes maanden tot vier jaar, stabiel in de maatschappij (dit wil zeggen dat er geen nieuwe hospitalisatie of nieuwe arrestatie was) (Yates et al., 2004). Deze patiënten waren in staat om criminele en psychiatrische recidive te reduceren, eens ze ontslagen waren uit het ziekenhuis en niet langer de structuur en supervisie van de instelling hadden (Yates et al., 2005). (35 Patiënten werden na hun ontslag opnieuw gehospitaliseerd, en slechts 17 patiënten werden opnieuw gearresteerd (Yates et al., 2004)). Deze bevindingen tonen aan dat behandelingen op lange termijn, belangrijk zijn en op zijn minst werkzaam zijn voor een aantal patiënten met een ernstige geestesstoornis, die een misdrijf hebben gepleegd (Yates et al., 2004). 3.5.2.4.2. De Agressieve Controle Therapie (ACT) De ACT is gebaseerd op de ‘aggression replacement therapy’ (ART) van Goldstein, Glick en Gibbs (1998). De ART is een gedetailleerd programma voor gewelddadig gedrag en is gebaseerd op de cognitieve-gedragstheorie. Het programma is gericht op het controleren van woede, sociale vaardigheden en morele redenering en blijkt effectief te zijn in het reduceren van gewelddadig en agressief gedrag en zou antisociaal gedrag verminderen bij kinderen en adolescenten (Hornsveld et al., 2008a). De ACT werd hieruit afgeleid, maar wordt niet 83
toegepast bij kinderen of adolescenten, maar is voornamelijk bedoeld voor volwassen, gewelddadig forensisch psychiatrische patiënten (zowel gehospitaliseerd als ambulant) met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, een psychotische stoornis met een comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis of psychopathie. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen reactief en proactief/instrumenteel agressief gedrag. Reactieve agressie is emotioneel en defensief en komt voor bij mensen met een opvliegend karakter. Proactieve agressie daarentegen, is berekend, offensief en koelbloedig (Hornsveld et al., 2008a). Alvorens de ACT kan toegepast worden, moet de chronisch psychiatrische toestand van psychotische patiënten gestabiliseerd zijn en mag er geen acuut gebruik zijn van middelen. Bij de ACT wordt er eveneens gefocused op woedebeheersing, het aanleren van sociale vaardigheden en moreel redeneren. Daarnaast worden er eveneens vaardigheden aangeleerd voor zelf-regulatie, hetgeen patiënten in staat moet stellen, om aan het einde van het programma te kunnen omgaan met problemen, die ze ervaren in interacties met anderen. De ACT blijkt agressief gedrag, bij volwassen, gewelddadige forensisch psychiatrische patiënten, tot op zekere hoogte te reduceren (Hornsveld et al., 2008a). Er is een daling van vijandig en agressief gedrag merkbaar en dit zowel bij patiënten die gehospitaliseerd waren als bij diegene, die de ACT ambulant volgden (Hornsveld, Nijman & Kraaimaat, 2008b). De ACT blijkt wel effectiever te zijn, indien er geen psychopathie aanwezig is. Dit komt doordat patiënten met psychopathie, naast reactief, voornamelijk proactief agressief gedrag stellen en dit vereist een andere aanpak (Hornsveld et al., 2008a), aangezien patiënten met een psychopathische persoonlijkheid, andere noden hebben. Daarnaast blijkt de ACT geen effect te hebben op sociale vaardigheden (Hornsveld et al., 2008a; Hornsveld, Nijman & Kraaimaat, 2008b). Voor patiënten met een ernstige antisociale persoonlijkheidsstoornis, zal de ACT slechts effectief zijn, voor zover deze geïntegreerd wordt in een intensief behandelingsprogramma, waarbij er ook nog andere dynamische, criminogene factoren aangepakt worden, zoals het comorbide middelengebruik en adequaat leren functioneren in zowel intieme, als disfunctionele relaties en waarbij er eveneens aandacht besteed wordt aan omgevingsfactoren, zoals het opleidingsniveau, job begeleiding en antisociale vrienden. Voor patiënten die het programma volgen, terwijl ze gehospitaliseerd zijn, is het eveneens belangrijk om later, bij het resocialisatieproces (dat extramuraal plaatsvindt), na te gaan in welke mate de aangeleerde vaardigheden, adequaat toegepast worden in de praktijk (Hornsveld et al., 2008a; Hornsveld, Nijman & Kraaimaat, 2008b).
84
Patiënten die niet opgenomen zijn en de ACT ambulant volgden, waren nadien agressiever dan diegene die de ACT volgden terwijl ze gehospitaliseerd waren. Dit kan verklaard worden doordat patiënten die de therapie ambulant volgden, vaker in ongunstigere, antisociale omgevingen verblijven, waar agressief gedrag meer voorkomt en algemeen aanvaard is (Hodgins, 2008a). Patiënten die gehospitaliseerd zijn, verblijven daarentegen in een sterk, gestructureerde omgeving, waar agressief gedrag niet getolereerd wordt (Hornsveld, Nijman & Kraaimaat, 2008b). Deze bevindingen tonen opnieuw het belang van een gestructureerde leef- en woonomgeving aan (Swanson et al., 2006).
3.5.3. Psychosociale Interventies Het is belangrijk dat behandelingen zich eveneens richten op de sociale omgeving, door bijvoorbeeld familieleden, partners of belangrijke derden te betrekken in de behandeling (Hollin, 1999), zodat ook zij op de hoogte zijn over de aanpak, de behandeling en wat er van hen verwacht wordt (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). Psycho-educatie en familietherapie, kunnen daarom een zinvolle aanvulling zijn op antipsychotische medicatie en de CGT, om gewelddadig gedrag bij patiënten met een psychotische stoornis, te voorkomen (Swanson et al., 2008a). Daarenboven bevordert het eveneens therapietrouw, het sociaal functioneren en de levenskwaliteit (Lieberman et al., 2005; Tandon, Nasrallah & Keshaven, 2010). 3.5.3.1. Psycho-educatie Bij psycho-educatie wordt er systematisch uitleg gegeven over het ziektebeeld en dit zowel aan de patiënt zelf, als aan de familie. Dit kan heel waardevol zijn, aangezien de meeste patiënten met een psychotische stoornis, een gebrekkig ziektebesef en –inzicht hebben, waardoor ze hun symptomen vaak niet toeschrijven aan de ziekte. Vele patiënten zijn dan ook niet geneigd om de alternatieve interpretatie, zoals die naar voor wordt geschoven tijdens de psychoeducatie, te aanvaarden. Er is vaak sprake van weerstand, wanneer patiënten het gevoel hebben dat hun eigen psychosociale verklaringen niet serieus genomen worden. Anderzijds bestaat psychoeducatie voornamelijk uit het geven van uitleg en dit gebeurt op een weinig interactieve manier. Dit is moeilijk voor mensen met een psychotische stoornis, omdat ze vaak problemen ervaren met concentratie en geheugen. Door de familie te betrekken, kunnen een aantal van deze moeilijkheden opgelost worden, doordat ze kunnen helpen om de informatie op te nemen en de patiënt hierin ondersteunen (Lincoln, Wilhelm & Nestoriuc, 2007). 85
Naast systematische uitleg over de ziekte in het algemeen, wordt er bij psycho-educatie ook aandacht besteed aan de vroege herkenning van signalen en symptomen, en ook de behandelingsmogelijkheden worden besproken, waarbij het belang van medicatie en medicatietrouw benadrukt wordt (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). Niettegenstaande psycho-educatie resulteert in een betere kennis over de ziekte, zou het geen effect hebben op symptoom reductie en therapie- en medicatietrouw (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008; Lincoln, Wilhelm & Nestoriuc, 2007; Taylor, 2008a). Er zou wel een daling zijn van hervalpreventie (psychotisch) en er zou eveneens een gunstig effect zijn op het sociaal functioneren (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). 3.5.3.2.
Familie-, Gezins- of Systeemtherapie
Zoals we reeds in het eerste hoofdstuk zagen, is het samenleven en de zorg voor mensen met een psychotische stoornis niet steeds evident (Birchwood & Jackson, 2001b), waardoor de familiale relaties dikwijls verstoord zijn. Enerzijds is er vaak sprake van onbegrip, te wijten aan een gebrekkige kennis van familieleden over het ziektebeeld (Birchwood & Jackson, 2001b; Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). Anderzijds kunnen de verstoorde familiale relaties ook toegeschreven worden aan het feit dat gewelddadig gedrag van mensen met een psychotische stoornis, zich vaak afspeelt binnen de familiale kring (Torrey, 2006; Nielssen et al., 2007; Estroff et al., 1998; Nijman, Cima & Merckelbach, 2003), waardoor familieleden zich tegen de patiënt kunnen keren (Taylor, 2008a). Het doel van familietherapie, bestaat er dan ook uit om deze familiale contacten te herstellen. Hierbij is het belangrijk dat emoties, zoals vijandigheid, overbezorgdheid, een bekritiserende houding en andere vormen van hoge ‘expressed emotions’, erkend en benoemd worden, omdat deze emoties een negatieve invloed hebben op de geestestoestand van de patiënt en een psychotische decompensatie kunnen uitlokken (Birchwood & Jackson, 2001b; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009), waardoor de kans op gewelddadig gedrag kan toenemen (Douglas, Hart & Guy, 2009). Alle mogelijke spanningen, binnen de onmiddellijke sociale omgeving, moeten zo minimaal mogelijk zijn, om zo de kans op herval te reduceren en de kans op sociale rehabilitatie te maximaliseren (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008; Harris & Rice, 1997). Er moet een ondersteunend netwerk gecreëerd worden, omdat dit een beschermende factor is en de kans op gewelddadig gedrag reduceert (Swanson et al., 2006; Swanson et al., 2008a). Dit kan door middel van familietherapie bevordert worden, aangezien familiale interventies, resulteren in een daling van de ‘EE’ en in een verbetering van het algemeen sociaal welzijn (Pharoah et al., 2010). Er is eveneens een positief effect op recidive 86
(psychotisch herval), hetgeen resulteert in minder hospitalisaties. Daarenboven resulteert familietherapie in een verbeterde medicatietrouw (Pilling et al., 2002a; Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008; McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Pharoah et al., 2010), waardoor de kans op gewelddadig gedrag, gereduceerd wordt.
3.6. Behandeling van psychose en comorbide middelengebruik Behandelingen voor patiënten met comorbide alcohol- of middelengebruik, zijn vaak gescheiden van behandelingen voor de psychotische stoornis. De laatste jaren werden er echter een aantal nieuwe programma’s ontwikkeld, die een geïntegreerde behandeling omvatten. Dit bestaat uit een psychosociale en een medicamenteuze behandeling, voor zowel de psychotische stoornis als het middelengebruik (Green et al., 2002; Green et al., 2008). Dergelijke geïntegreerde programma’s worden geïmplementeerd door multidisciplinaire teams, bestaande uit case managers, therapeuten en psychiaters, waarbij verschillende diensten worden aangeboden, zoals farmacotherapie, rehabilitatie en interventies gericht op sociale steun, en deze worden toegepast op lange termijn (Green et al., 2008). Binnen het raamwerk van geïntegreerde zorg, kan een gedeeld beslissingsproces omtrent de selectie van medicatie, eveneens hulpvol zijn (Green et al., 2002; Green et al., 2008). 3.6.1. Farmacologische behandeling Medicatie speelt een belangrijke rol in de behandeling van zowel de psychotische stoornis als het comorbide middelengebruik. Niettegenstaande de typische antipsychotische medicatie, effectief is voor de behandeling van een psychose, hebben ze geen effect op comorbide middelengebruik (Green et al., 2002), aangezien het middelengebruik vaak blijft aanhouden, terwijl men de medicatie neemt (Green et al., 2008). Bepaalde typische antipsychotische medicatie kunnen het middelengebruik zelfs doen toenemen (Zimmet et al., 2000; Drake et al., 2000; Green et al., 2002; Green et al., 2008). Bij een behandeling met haloperidol zouden patiënten meer roken (nicotine heeft gelijkaardige effecten op de dopamine activiteit als andere klassieke drugs) (McEvoy et al., 1995; Zimmet et al, 2000). Een aantal atypische antipsychotische medicatie daarentegen, blijken veelbelovend te zijn in het reduceren van alcohol en drugs bij patiënten met schizofrenie (Green et al., 2008). Voornamelijk clozapine zou het gebruik van nicotine, alcohol of het gebruik van andere middelen, dramatisch reduceren (Drake et al., 2000; Green et al., 2002; Green et al., 2008; Zimmet et al., 2000). Zowel risperidone als olanzapine zouden geen betere werking hebben 87
met betrekking tot middelengebruik, in vergelijking met de typische antipsychotische medicatie (Green et al., 2008). Geen enkele andere antipsychotische medicatie, blijkt middelengebruik zo goed te reduceren bij patiënten met een psychotische stoornis, als clozapine (Green et al., 2002). Bij de behandeling met clozapine, moeten de mogelijke bijwerkingen, zoals gewichtstoename en metabolische abnormaliteiten, afgewogen worden tegen de risico’s, geassocieerd met ongecontroleerd middelengebruik, inclusief suïcide, gewelddadig en agressief gedrag. Daarnaast is het zeer belangrijk dat er steeds rekening gehouden wordt met het niveau en het type van middelengebruik, aangezien er gevaarlijke interacties kunnen optreden tussen antipsychotische medicatie in combinatie met bepaalde middelen. Alcohol verhoogt het metabolisme van veel voorgeschreven medicatie (Kendall et al., 2011) en clozapine in combinatie met benzodiazepines, kan resulteren in ademhalingsproblemen (Green et al., 2002; Green et al., 2008). Daarom is het belangrijk dat dergelijke problemen en mogelijke gevaren van alcohol en drugs op de werking van voorgeschreven medicatie, met de patiënt besproken wordt (Kendall et al., 2011). Andere medicatie, die gebruikt wordt bij de behandeling van een alcoholverslaving, zoals naltrexone, acamprosate en disulfiram, kunnen eveneens een nuttige ondersteuning bieden, bij de behandeling met antipsychotische medicatie. Naltrexone blokkeert het beloningssysteem en blijkt geassocieerd te zijn met een verminderde craving/verlangen, met minder aantal dagen waarop men drinkt en een langere tijdsspanne voor herval. Disulfiram (refusal en antabus) veroorzaakt een aversieve reactie bij mensen die alcohol consumeren en zou eveneens effectief zijn in het reduceren van alcoholconsumptie bij patiënten met een psychotische stoornis. Aangezien disulfiram ook dopamine receptoren blokkeert, kan het gebruik van disulfiram bij patiënten met schizofrenie, resulteren in een toename van psychotische symptomen (Major et al., 1979; Rossiter, 1992). Indien disulfiram gebruikt wordt bij de behandeling, moeten er steeds kleine dosissen toegediend worden en is een nauwe opvolging van de psychotische symptomen vereist (Green et al., 2002; Green et al., 2008). 3.6.1.1. Een neurobiologische verklaring voor het effect van clozapine Zoals we reeds zagen, kan een storing in het beloningscircuit/dopamine van de hersenen, aan de basis liggen van middelengebruik bij patiënten met schizofrenie, omdat het gebruik van alcohol of middelen kan leiden tot een tijdelijke verbetering van deze verstoring (Green et al., 88
2002). Deze neurobiologische verklaring beschrijft eveneens het effect van clozapine om middelengebruik te beperken. De voordelige effecten van clozapine op alcoholgebruik in combinatie met de reductie van anergische symptomen, suggereert dat clozapine een andere werking zou hebben op het beloningssysteem van de hersenen, in vergelijking met typische antispsychotische medicatie (Drake et al., 2000). Typische antipsychotische medicatie, verminderen het alcohol/middelengebruik niet bij mensen met schizofrenie, omdat ze de normale functie van het beloningssysteem in de hersenen niet herstellen (deels doordat ze dopamine-2 receptoren blokkeren). Clozapine daarentegen, werkt in op verschillende neurotransmitters en blokkeert noradrenergische alpha 1 en alpha 2 receptoren en serotonergische 5-HT2 receptoren. Daarnaast zorgt de verhoging van norepinefrine en de zwakke blokkade van dopamine D2 receptoren, ervoor dat clozapine een normaliserend effect heeft op de signaal-detectie capaciteit van het disfunctionele mesocorticolimbisch beloningssysteem van de hersenen (Potvin, Stip & Roy, 2003). Clozapine zou de disfunctie binnen het beloningssysteem van de hersenen kunnen opheffen en het verlangen naar middelen kunnen verminderen (Green et al., 2002; Brunette, Mueser & Drake, 2004; Green et al., 2008). 3.6.2. Therapeutische benaderingen Aangezien patiënten met schizofrenie en een comorbide stoornis van middelengebruik, het meest baat hebben bij een geïntegreerde behandeling (Green et al., 2002; Green et al., 2008), wordt de effectieve werkzaamheid van clozapine, gecombineerd met psychosociale interventies. Deze geïntegreerde aanpak, is sterk gerelateerd aan een daling in de ernst van alcoholgebruik, een daling van het aantal dagen dat men alcohol consumeert en een remissie van de afhankelijkheidsstoornis/verslavingsproblematiek (Drake et al., 2000). De medicamenteuze behandeling moet zorgvuldig geïntegreerd worden in de algemene psychosociale behandeling, met als doel om zowel de psychotische stoornis als het middelengebruik, te reduceren. De medicamenteuze behandeling moet resulteren in optimale condities voor de psychosociale behandeling, en de psychosociale behandeling kan op zijn beurt bijdragen tot medicatietrouw en zo de medicamenteuze behandeling bevorderen (Green et al., 2002; Green et al., 2008). De meest effectieve, specifiek geïntegreerde interventie voor middelenmisbruik bij patiënten met schizofrenie, bestaat uit groepstherapie met cognitieve-, gedrags- en motivationele componenten. Voor patiënten die minder responsief zijn ten aanzien van minder intensieve
89
interventies, zijn residentiële programma’s op lange termijn het meest werkzaam (Bellack et al., 2006; Brunette, Mueser & Drake, 2004). Daarnaast kunnen biologische of fysieke testen, zoals bloed en urine testen of een haaranalyse, eveneens nuttig zijn bij het meten, behandelen en opvolgen van middelengebruik bij mensen met een psychose (Buckley et al., 2003; Kendall et al., 2011). Aangezien een haaranalyse minder intrusief is dan een urine controle en eveneens voorziet in de nodige informatie over de mate van drug gebruik in de voorbije maanden, verdient dit de voorkeur (Hodgins et al., 2007b).
3.7. Rehabilitatie & Resocialisatie Het uiteindelijke doel van de forensische behandeling is de reïntegratie in de maatschappij en psychotisch forensische patiënten, opnieuw te laten wonen, werken, leren en socialiseren in zo optimaal mogelijke omstandigheden, waarbij de veiligheid van zowel de patiënt als de maatschappij gewaarborgd wordt. Ook in deze fase, is een geïntegreerde behandeling van essentieel belang voor een succesvolle reïntegratie van de patiënt in de maatschappij (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). 3.7.1. Risicotaxatie Aangezien het hier nog steeds forensische patiënten met een psychotische stoornis betreft, zal risicotaxatie in deze fase opnieuw centraal staan, waarbij er niet alleen aandacht besteed wordt aan risicofactoren bij de persoon zelf, maar ook aan aspecten en factoren van de rehabilitatieve omgeving waarin men leeft. Ook bij de rehabilitatie is het van uiterst belang dat er een goede vertrouwensrelatie is tussen de patiënt en de begeleider, waarbij er voldoende verantwoordelijkheid gelegd wordt bij de patiënt zelf en waar er enige ruimte gelaten wordt om ‘fouten’ te maken (Skipworth & Lindqvist, 2000). Reïntegratie zal dan ook slechts mogelijk zijn wanneer de geestestoestand opmerkelijk verbeterd is en het recidivegevaar geweken is. Om dit doel te verwezenlijken is het belangrijk om gefaseerd te werk te gaan. De maatschappij is een veel minder voorspelbare en controleerbare context dan de instelling, vandaar dat blootstelling aan verschillende prikkels en verleidingen uit de maatschappij, geleidelijk en met de nodige begeleiding dient te gebeuren (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008).
90
3.7.2. Het ‘Role-Development’ Programma Bij patiënten met een psychotische stoornis is er vaak sprake van rol-verlies. Iedereen heeft meerdere sociale rollen, zo is eenzelfde persoon zowel een student, als een zoon/dochter van, lid van een sportclub, lid van een jeugdbeweging, een vriend van, … Dit zijn allemaal levensrollen die de basis vormen voor onze relaties met familie, vrienden, werk en de gemeenschap. Mensen met een psychotische stoornis daarentegen, hebben vaak problemen met deze sociale rollen, als gevolg van het ziektebeeld. Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van sociaal en professioneel rolverlies, te wijten aan negatieve psychotische symptomen. Hoewel medicatie en activeringsprogramma’s, symptomen verlichten en resulteren in een verbeterde toestand, zijn deze niet in staat om sociale rollen of de vaardigheden, noodzakelijk voor deze rollen, te ontwikkelen. Door middel van resocialisatie, wordt daarom geprobeerd om patiënten opnieuw een deel te laten uitmaken van de samenleving en hen zo de kans te bieden om opnieuw een betekenisvolle rol op te nemen. Hiervoor kan er beroep gedaan worden op het ‘role-development’ programma van Schindler (2005). Dit is een evidence-based interventie voor forensisch psychiatrische patiënten met een psychose en bestaat uit een aantal richtlijnen, die toegepast kunnen worden in de klinische praktijk. Het is een theorie-gebaseerde, geïndividualiseerde interventie, waarbij het personeel en de patiënt samenwerken om sociale rollen te identificeren en te ontwikkelen, samen met de interpersoonlijke vaardigheden, die geassocieerd zijn met deze rollen. Het ‘role-development’ programma blijkt een veelbelovende interventie te zijn, aangezien het resulteert in een verbetering van zowel interpersoonlijke vaardigheden, als sociale rollen. Dit toont aan dat forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis, evengoed in staat zijn om vaardigheden en rollen te ontwikkelen, wanneer deze voorzien worden in een betekenisvolle rehabilitatie (Schindler, 2005). 3.7.3. Gemeenschapszorg Bij de rehabilitatie en resocialisatie is er een belangrijke rol weggelegd voor de ambulante zorgsector. Deze staan in voor de blijvende behandeling, begeleiding en opvolging van de patiënt (Cosyns, De Doncker & Dillen, 1997; Swartz et al., 1998a). In de resocialisatiefase zullen behandelmodules, die al eerder werden afgerond, opnieuw aan bod komen. Hiermee wordt bedoeld dat de vaardigheden, die men geleerd heeft tijdens de hospitalisatie bij de CGT en de ACT, toegepast moeten worden in de praktijk (Hornsveld et al., 2008a; Hornsveld, Nijman & Kraaimaat, 2008b). Ook kennis, die men geleerd heeft bij de psychoeducatie, zoals
91
het belang van medicatietrouw, de herkenning van signalen en prodromen, … zal men adequaat moeten toepassen in de praktijk. Aangezien forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis, vooral nood hebben aan een gestructureerde leefomgeving en dagindeling (Swanson et al., 2006; Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008), biedt de ambulante zorgsector eveneens ondersteuning bij dagdagelijkse activiteiten en een zinvolle dagbesteding en wordt er zeker ook aandacht besteed aan woonbegeleiding (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008; Elbogen & Johnson, 2009). 3.7.3.1. Een zinvolle dagbesteding Het is belangrijk dat patiënten een geregelde dagbesteding hebben en zich nuttig kunnen maken, omdat dit een beschermingsfactor is. Sommige patiënten zijn niet meer in staat om te gaan werken en een job uit te oefenen en dan is een zinvolle dagbesteding belangrijk, omdat het structuur geeft aan de dag en sociaal contact bevordert. Dit heeft een positieve invloed op het psychisch welzijn van de patiënt (Embley, 2009b) en reduceert eveneens het risico op gewelddadig gedrag (Elbogen & Johnson, 2009). Indien de patiënt wel nog in staat is om opnieuw te gaan werken, is een adequate trajectbegeleiding naar leer- en werktrajecten van uiterst belang. Met de juiste begeleiding is de kans immers groter dat psychotische patiënten weer op een of andere manier kunnen deelnemen aan het arbeidsproces, hetzij via regulier werk of door middel van vrijwilligerswerk. Dit vereist wel een grondige arbeidsanamnese, waarin de vooropleiding, de werkervaring en eventuele problemen met werkgevers worden bevraagd (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). 3.7.3.2.
Woonbegeleiding
Net zoals niet alle patiënten in staat zullen zijn om opnieuw te gaan werken, zullen niet alle patiënten in staat zijn, om alleen en zelfstandig te wonen. Ook voor hen zijn er verschillende mogelijkheden, zoals beschut wonen en begeleid wonen. De keuze met betrekking tot de meest haalbare woonmogelijkheden, zal afhankelijk zijn van de risicotaxatie, de begeleidingsbehoefte en de mate van samenwerking met de zorgverleners. Bij de woonbegeleiding is er dagelijks contact met een begeleider, die de patiënt helpt bij het ordenen van de leefomgeving en de dagindeling, en waarbij eveneens belang gehecht wordt aan een gezonde voeding, de mate van persoonlijke zelfzorg, de leefomgeving en het sociaal netwerk. Een goede woonbegeleiding is zeer belangrijk, aangezien het een groot effect heeft op de veiligheid en de stabiliteit van de patiënt (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). 92
3.7.4. De ‘Assertive Community Treatment’ De ‘assertive community treatment’, is een geïntegreerd, gemeenschaps-gebaseerd model, dat aanbevolen wordt als zorgvorm voor de ambulante behandeling, begeleiding en ondersteuning van psychotische patiënten met zeer hardnekkige symptomen, ernstige functiestoornissen en een afwezige medicatietrouw (Manuel et al., 2011). Het programma wordt beschouwd als een training in het maatschappelijk leven, waarbij er voornamelijk aandacht besteed wordt aan vaardigheden, die noodzakelijk zijn om te functioneren in het dagdagelijkse leven. De diensten worden eveneens aangeboden door een multidisciplinair team, dat 24 uur per dag beschikbaar is, zeven dagen op zeven. In plaats van vaardigheden aan te leren binnen een klinische setting, leren de patiënten de vaardigheden in vivo, dit wil zeggen in de setting en context waar de problemen zich voordoen. Patiënten leren vaardigheden zoals, boodschappen doen, koken en gebruik maken van het openbaar vervoer. Daarnaast wordt er eveneens ondersteuning geboden bij sociale en familiale relaties. De familie wordt betrokken in het programma, waarbij er nog steeds therapie, psychoeducatie en medische ondersteuning wordt aangeboden,
met
aandacht
voor
medicatietrouw
en mogelijke
bijwerkingen
van
antipsychotische medicatie. Daarnaast bieden ze eveneens ondersteuning bij het vinden van een job of vrijwilligerswerk. Er wordt ook samen op zoek gegaan naar een stabiele huisvesting, waarbij er aandacht besteed wordt aan de huishoudelijke taken. Tot slot wordt er ook
hulp
geboden
gemeenschapstraining
bij
financiële
leidt
tot
aspecten
betere
en
budgettering.
medicatietrouw,
minder
Deze
assertieve
psychiatrische
(re)hospitalisaties en zorgt ervoor dat patiënten een stabielere huisvesting hebben en verbetert eveneens de levenskwaliteit (Phillips et al., 2001; Wiersma, 2010). Indien er sprake is van een comorbide afhankelijkheidsstoornis, zou de assertieve gemeenschapstraining eveneens resulteren in een daling van het middelengebruik (Drake et al., 1998). Al deze aspecten zorgen ervoor dat ook de kans op toekomstig gewelddadig gedrag, sterk verminderd wordt, aangezien de risicofactoren, geassocieerd met gewelddadig gedrag, zoals afwezige medicatietrouw en comorbide middelengebruik, gereduceerd worden, en beschermende factoren, zoals een stabiele huisvesting, passend werk, een goede dagstructuur en sociale en familiale relaties, bekrachtigd worden (Hodgins & Müller-Isberner, 2004; Swanson et al., 2006; Elbogen & Johnson, 2009).
93
3.8. Besluit De behandeling is gebaseerd op de risicotaxatie. Deze zal dan ook verschillende keren afgenomen moeten worden tijdens het behandelingsproces, om een optimale afstemming en doorstroom te kunnen garanderen. Met betrekking tot de farmacologische behandeling, besluiten we dat er eensgezindheid en evidentie is voor de effectiviteit van clozapine, bij patiënten met een psychotische stoornis, die vijandig, agressief of gewelddadig gedrag stellen. Evidentie voor behandelingen met andere antipsychotische medicatie daarentegen, is eerder inconsistent (Volavka & Citrome, 2008; Topiwala & Fazel, 2011). Clozapine heeft een antivijandig en anti-agressief effect, dat daarenboven onafhankelijk is van het algemene antipsychotische effect (Volavka et al., 2004; Volavka & Citrome, 2008; Buckley et al., 2003; Swanson et al., 2008a; Citrome et al., 2001; Krakowski et al., 2006; Taylor, 2008a). Clozapine reduceert eveneens het middelengebruik bij patiënten met een psychotische stoornis (Drake et al., 2000; Zimmet et al., 2000; Green et al., 2002; Green et al., 2008; Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). Dit is zeer belangrijk aangezien middelengebruik/misbruik het risico op gewelddadig gedrag dramatisch verhoogt, en door het reducerend effect van clozapine op middelengebruik, wordt ook het risico op gewelddadig gedrag, gereduceerd (Hodgins & Müller-Isberner, 2004; Hodgins et al., 2007; Alia-Klein et al. 2007). Ondanks de gunstige effecten van clozapine, moet er wel rekening gehouden worden met de mate van medicatietrouw en de mogelijke bijwerkingen, die kunnen optreden. Deze kunnen ertoe leiden dat de behandeling met clozapine beëindigd moet worden of dat patiënten zelf stoppen met het innemen van de medicatie. Daarom zal een medicamenteuze behandeling, eveneens ondersteunt moeten worden met psychosociale interventies (Hollin, 1999; Swanson et al., 2008a), die zowel de medicatietrouw, het sociaal functioneren, als de familiale steun bevorderen (Lieberman et al., 2005; Tandon, Nasrallah & Keshaven, 2010) en indien er sprake is van een afhankelijkheidsproblematiek, eveneens daarop inwerken (Green et al., 2002; Green et al., 2008). Deze psychosociale interventies zullen eveneens bijdragen aan de reductie van het risico op gewelddadig gedrag, bij mensen met een psychotische stoornis (Swanson et al., 2008a). Daarnaast is de CGT ook succesvol in het reduceren van gewelddadig gedrag bij zowel de vroege, als de late starters. Bij de vroege starters zal de CGT zich voornamelijk focussen op het antisociaal gedrag (Hodgins et al., 2007a; Hodgins et al., 2007b). Bij de late starters daarentegen, zal er voornamelijk ingewerkt worden op wanen en hallucinaties, die gerelateerd zijn aan het gewelddadig gedrag (McMurran, Khalifa & Gibbon, 2009; Haddock et al., 2009). 94
Toch stellen we vast dat er slechts weinig specifiek, geïntegreerde toepassingen zijn van de CGT voor patiënten met een psychotische stoornis, die eveneens een misdrijf hebben gepleegd. Het gewelddadig gedrag wordt vaak niet in rekening gebracht (Taylor, 2008a), daarom wordt er beroep gedaan op kennis, die wel beschikbaar is over effectieve behandelingen bij andere populaties (Hornsveld et al., 2008a). Op die manier kwam zowel het ‘STAIR’-programma, als de agressieve controle therapie tot stand. Het ‘STAIR’-programma, slaagde erin om toch bij een aantal patiënten, zowel psychotische als criminele recidive te voorkomen (Yates et al., 2004; 2005). De ACT resulteerde in een daling van agressief en vijandig gedrag (Hornsveld et al., 2008a; Hornsveld, Nijman & Kraaimaat, 2008b). Als blijkt uit de risicotaxatie, dat het recidivegevaar geweken is, kan er via de ambulante hulpverlening, naar rehabilitatie en resocialisatie gewerkt worden. Hierbij wordt er voornamelijk aandacht besteed aan het bevorderen van de beschermende factoren, waarbij de nadruk vooral ligt bij een stabiele en kwaliteitsvolle huisvesting en het zoeken van een job of een zinvolle dagbesteding, aangezien deze factoren het risico op geweld reduceren (Hodgins & Müller-Isberner, 2004; Swanson et al., 2006; Elbogen & Johnson, 2009). Er is veel evidentie voor de effectiviteit van de assertieve gemeenschapstraining (Wiersma, 2010). Daarnaast kan eveneens het ‘role-development’ programma van Schindler toegepast worden, hetgeen zeer effectief zou zijn om sociale rollen en interpersoonlijke vaardigheden te ontwikkelen (Schindler, 2005). Niettegenstaande er een aantal effectieve interventies onderscheiden kunnen worden, stellen we toch vast dat deze eerder schaars zijn en dat er in de praktijk, jammer genoeg, vaak een gebrek is aan toegang tot evidence-based behandelprogramma’s voor volwassenen met schizofrenie of een andere psychotische stoornis, die een misdrijf hebben gepleegd (Lamberti, 2007). De meest beschikbare behandelingen zijn ofwel uitsluitend gericht op patiënten met een psychotische stoornis, ofwel op daders zonder een geestesstoornis, maar zelden op beide (Taylor, 2008a).
95
CONCLUSIE Met deze masterproef werd getracht een antwoord te formuleren op twee belangrijke vragen. Enerzijds was er de vraag naar het verband tussen psychose en misdrijven, en dan meer specifiek de vraag naar de richting van dat verband. Anderzijds stelden we ons de vraag waaraan een effectieve behandeling voor patiënten met een psychotische stoornis, die een misdrijf hebben gepleegd, moet beantwoorden. De link tussen psychose en misdrijven is een veelbesproken onderwerp en werd reeds door vele onderzoekers bestudeerd en onderzocht, maar al snel bleek dat de bestaande literatuur een aantal hiaten vertoont en moeten we vaststellen dat de link tussen psychose en misdrijven in de literatuur, voornamelijk verengd wordt tot schizofrenie en meestal wordt er een bescheiden associatie gevonden met gewelddadig gedrag en geweldsmisdrijven, maar de relatie tussenbeide is allesbehalve éénduidig (Taylor, 2004a). De vele tegenstrijdige resultaten in de literatuur, tonen aan hoe complex de relatie is. Agressief gedrag en gewelddadige misdrijven, gepleegd door patiënten met een psychotische stoornis, wordt beïnvloed door een breed scala van factoren (Large, Smith & Nielssen, 2009; Goethals, Buitelaar & Van Marle, 2010), waarbij voornamelijk comorbide stoornissen, zoals een antisociale persoonlijkheids- en een afhankelijkheidsstoornis, een belangrijke rol spelen in de relatie tussen beide en het risico, significant doet toenemen (Fazel et al., 2009b; Fazel et al., 2009c). Andere belangrijke beïnvloedende risicofactoren, die we kunnen onderscheiden, zijn positieve psychotische symptomen, zoals wanen en hallucinaties met een bedreigende inhoud (Link & Stueve, 1994; Junginger, 1996; Swanson et al., 2006; Nielssen et al., 2007), een criminele voorgeschiedenis (Bonta, Law & Hanson, 1998; Buckley et al., 2003; Hodgins et al., 2007b) en een gebrekkige therapie- en medicatietrouw (Buckley et al., 2003, Lamberti, 2007). Daarnaast spelen situationele, sociaal-relationele, socio-demografische
en socio-economische
factoren,
evenzeer een rol in de relatie tussen psychose en geweldsmisdrijven (Hiday, 1997; Vita, 2007). Hoe dan ook stellen we vast dat geweldsmisdrijven door patiënten met een enkelvoudige, psychotische stoornis (zonder psychiatrische comorbiditeit), eerder uitzonderlijk en zeldzaam is. Daarenboven moeten we vaststellen dat ondanks psychose, en dan voornamelijk schizofrenie, beschouwd wordt als één van de geestesstoornissen met de duidelijkste associatie met ernstig gewelddadig gedrag, dit niet bevestigd wordt door empirische evidentie. Personen met een persoonlijkheids- (Bonta, Law & Hanson, 1998; Buckley et al., 2003; 96
Maden, 2007; Douglas, Hart & Guy, 2009) of een afhankelijkheidsstoornis (Swanson, 1994; Steadman et al., 1998; Buckley et al., 2003), hebben meer kans en een groter risico om gewelddadig gedrag te plegen, in vergelijking met een persoon die een (enkelvoudige) psychotische stoornis heeft. Dit toont aan dat het heersende stereotype beeld, dat velen hebben over mensen met een psychotische stoornis, onterecht is en niet strookt met de realiteit. Hiermee hopen we een bijdrage te kunnen leveren aan het doorbreken en ontkrachten van de mythe. De herkenning van het risico op gewelddadig gedrag en toegang en continuïteit van adequate en aangepaste psychiatrische zorg, is van uiterst belang om gewelddadig gedrag te handhaven bij psychotische patiënten (Buckley et al., 2003). Maar in de praktijk is dit niet steeds het geval, waarbij de klemtoon te vaak op het risicogevaar en de bescherming en veiligheid van de maatschappij wordt gelegd, met als gevolg dat er niet steeds voorzien wordt in een effectieve behandeling (Decoene, 2007; Gordon & Lindqvist, 2007). Dit stellen we eveneens vast bij de geïnterneerdenpopulatie, waar psychotische daders toch een belangrijke groep van vormen. Niettegenstaande deze wettelijk gezien, recht hebben op een behandeling van hun psychiatrische problematiek, wordt daar niet steeds aan tegemoet gekomen. Enerzijds belanden er een aantal onder hen in de gevangenis (1/4), hetzij door plaatsgebrek in de APZ (De Clerck, 2010), hetzij doordat ze geweigerd worden door de reguliere psychiatrie (Oei & Goorden, 2007) en bijgevolg nergens anders terecht kunnen, dan in de gevangenis. Anderzijds beschikken de APZ over onvoldoende middelen om aan de nodige beveiliging te kunnen beantwoorden, waardoor een opname vaak ook niet mogelijk is (Casselman, 1997; Swanson et al., 2006; Lamb, Weinberger & Gross, 2004). Daarenboven zijn de behandelprogramma’s niet effectief voor forensisch psychiatrische patiënten, omdat ze niet beantwoorden aan de complexe problematiek van psychiatrische comorbiditeit en gewelddadig gedrag (Hodgins & Müller-Isberner, 2004; Goethals, Buitelaar & Van Marle, 2010; Erb et al., 2001; Hodgins et al., 2007c). Deze patiënten moeten opgevangen en behandeld worden in FPC’s, waarbij de behandeling bestaat uit het voorkomen van zowel psychotische als criminele recidive (Cosyns, 2005). Met de oprichting van twee FPC’s in Vlaanderen, is er hoop voor de toekomst. Aangezien de link tussen psychose en geweldsmisdrijven zeer gecompliceerd is, vereist een effectieve behandeling, een geïntegreerde en gecoördineerde aanpak van elk probleemgebied (Hodgins et al., 2007a; Hornsveld, 2008). Dit kan bereikt worden door zowel de dynamische risicofactoren, als de beschermingsfactoren, die geïdentificeerd worden aan de hand van een 97
risicotaxatie, op te nemen in de behandeling. Tijdens deze risicotaxatie is het van uiterst belang om de criminele voorgeschiedenis na te gaan en te kijken of er sprake is van een comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis. Dit is belangrijk om een onderscheid te kunnen maken tussen vroege en late starters, aangezien beide andere behandelingsnoden hebben (Hodgins et al., 2007b; Hodgins, 2008a; Taylor et al., 2008b; Volavka & Citrome, 2008;
Swanson
et
al.,
2008a).
Ook
de
aanwezigheid
van
een
comorbide
verslavingsproblematiek moet zeker nagegaan worden, evenals alle andere mogelijke beïnvloedende factoren. Op die manier kunnen er behandelingen en preventieprogramma’s ontwikkeld worden die afgestemd zijn op de specifieke noden van de patiënt, waardoor het agressief en gewelddadig gedrag, gereduceerd kan worden (Bonta, Law & Hanson, 1998; Buckley et al., 2003; Lamberti, 2007; Fazel et al., 2009a; Fazel et al., 2010; Yee et al., 2010). Interventies om gewelddadig gedrag bij patiënten met een psychotische stoornis te reduceren, bestaan voornamelijk uit antipsychotische medicatie, waarbij er de meeste evidentie is voor clozapine. Daarnaast wordt de behandeling vaak aangevuld met een CGT en psychosociale interventies en indien er sprake is van comorbide middelengebruik, wordt ook daarop ingewerkt. Tot slot vormen werk en woonst, de belangrijke aandachtspunten in de rehabilitatie en resocialisatiefase. Niettegenstaande de effectiviteit van deze verschillende behandelingen voor psychotische stoornissen, reeds onderzocht en aangetoond werden, zijn er maar weinig studies beschikbaar, die de effectiviteit van dergelijke interventies nagaan bij mensen met een psychose, die daarenboven gewelddadig zijn (Hornsveld, 2008; Taylor, 2008a; Haddock et al., 2009). Behandelingen die momenteel voorhanden zijn, zijn daarom voornamelijk gebaseerd op kennis die men reeds heeft over de effectiviteit van behandelingen voor misdadigers zonder een geestesstoornis, over effectieve interventies voor patiënten met een psychotische stoornis en werkzame behandelingen voor middelengebruik (Hodgins et al., 2007a). Er is met andere woorden nog steeds nood aan evidence based behandelprogramma’s, die aangepast zijn aan deze specifieke populatie. Er is nood aan geïntegreerde programma’s, die zowel de psychotische stoornis, en eventuele comorbide stoornissen, als het misdadig gedrag, tegelijkertijd
aanpakken
(Hodgins
et
al.,
2007a;
Hodgins,
2008a).
98
BIBLIOGRAFIE Boeken Birchwood M. & Jackson C. (2001a). What is schizophrenia? In Birchwood M. & Jackson C., Schizophrenia (pp. 1-20). New York: Psychology Press. Birchwood M. & Jackson C. (2001b). Stress-Vulnerability models. In Birchwood M. & Jackson C., Schizophrenia (pp. 63-82). New York: Psychology Press. Birchwood M. & Jackson C. (2001c). Biological aspects. In Birchwood M. & Jackson C., Schizophrenia (pp. 35-61). New York: Psychology Press. Birchwood M. & Jackson C. (2001d). Drug treatment. In Birchwood M. & Jackson C., Schizophrenia (pp. 99-105). New York: Psychology Press. Casselman, J. (1997). Internering: Huidige situatie. In P. C. J. Casselman, Internering. Antwerpen - Appeldoorn: Garant. Casselman, J. (2009). Dertig jaar Forensisch Geestelijke Gezondheidszorg in Vlaanderen. Over een trein die stilstond en recent in beweging kwam. In E. D. W. Bruggeman, Over 30 jaar Panopticon. Van pionier naar onmisbaar (pp. 334-355). Antwerpen-Apeldoorn: Maklu. Cosyns, P. (2009). De forensische geestelijke gezondheidszorg in Vlaanderen op een keerpunt: Het licht schijnt in de duisternis? In E. D. W. Bruggeman, Van pionier naar onmisbaar. Over 30 jaar Panopticon (pp. 385-391). Antwerpen-Apeldoorn: Maklu. Cosyns P., De Doncker D., Dillen C. (1997). De geïnterneerden en hun behandeling. In P. C. J. Casselman, Internering. Antwerpen - Appeldoorn: Garant. Goethals, J. (1997). De wet tot bescherming van de maatschappij in een historisch perspectief. In P. C. J. Casselman, Internering. Antwerpen - Appeldoorn: Garant. Hanoulle, K. (2009). Te gek om los te lopen of net niet? De vergeten groep van de verminderd toerekeningsvatbare daders in het Belgisch strafrecht. In E. D. W. Bruggeman, Van pionier naar onmisbaar. Over 30 jaar Panopticon (pp. 370-384). Antwerpen-Apeldoorn: Maklu.
XI
Link A. & Stueve, B.G. (1994). Psychotic symptoms and the violent/illegal behavior of mental patients compared to the community. In e. J. Monahan & H. Steadman, Violence and mental disorder: Development in risk assessment (pp. 137-158). Chicago: IL: University of Chicago Press. McMurran M., Khalifa Gibbon. (2009). Forensic mental health. Willan. Naessens E. (2009). Strafrecht en gedragswetenschappen. Strafuitvoeringsrecht en justitiële hulp- en dienstverlening. Een emancipatorisch contract. In E. D. W. Bruggeman, Van pionier naar onmisbaar. Over 30 jaar Panopticon (pp. 440-450). Antwerpen-Apeldoorn: Maklu. Swanson J.W. (1994). Mental disorder, substance abuse, and community violence: An epidemiological approach. In M. J. HJ., Violence and mental disorder: Developments in Risk Assessment (p. 101). Chicago: University of Chicago Press. Vandenbroucke, M. (1997). Geïnterneerde: Wie bent u? Een vraag naar de diagnose van de geïnterneerde in België. In P. C. J. Casselman, Internering. Antwerpen - Appeldoorn: Garant. Vander Laenen, F. (2009). De toekomst van de forensische geestelijke gezondheidszorg in Vlaanderen. Voorzichtig hoopvol, maar 'semper vigilans'. In E. D. W. Bruggeman, Over 30 jaar Panopticon. Van pionier naar onmisbaar (pp. 356-369). Antwerpen-Apeldoorn: Maklu. Verhaeghe P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen. Handboek Klinische psychodiagnostiek. Leuven: Acco. Willemsen J. (2008). Psychose en criminaliteit. In F. Declercq, Seksuele, geweld- en levensdelicten. Psychopathologie van daders (pp. 199-229). Leuven: Acco.
Tijdschriften Alia-Klein N., O' Rourke T.M., Goldstein R.Z., Malaspina D. (2007). Insight into ilness and adherence to psychotropic medications are seperately associated with violence severity in a forensic sample. Agressive Behavior; 33, 86-96. Appelbaum, P.S. (2006). Violence and mental disorders: Data and public policy. American journal of psychiatry, 1319-1321. Appelbaum P.S., Robbins P. C., Monahan J. (2000). Violence and delusion: Data from the MacArthur violence risk assessment study. American journal of psychiatry; 157, 566-572. XII
Arseneault L., Moffitt T.E., Caspi A., Taylor P.J., Silva P.A. (2000). Mental disorders and violence in a total birth cohort: Results from the Dunedin Study. Archives of General Psychiatry; 57, 979-986. Bartels S.J., Drake R.E., Wallach M.A., Freeman D.H. (1991). Characteristic hostility in schizophrenic outpatients. Schizophrenia Bulletin; 17, 163-171. Bellack A.S., Bennett ME., Gearon J.S., Brown C.H., Yang Y. (2006). A randomized clinical trial of a new behavioral treatment for drug abuse in people with severe and persistent mental illness. Archives of General Psychiatry; 63, 426-432. Birchwood M., Smith J., Cochrane R., Wetton C., Copestake S. (1990). The social functioning scale: the development and validation of a new scale of social adjustment for use in family intervention programmes with schizophrenic patients. British Journal of Psychiatry; 157, 853-859. Bitter I., Czobor P., Dossenbach M., Volavka J. (2005). Effectiveness of clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, and haloperidol monotherapy in reducing hostile and agressive behavior in outpatients treated for schizophrenia: A prospective naturalistic study (IC-SOHO). European Psychiatry; 20, 403-408. Boers A., Vandevelde S., Soyez V., De Smet S., Ting To W. (2011). Het zorgaanbod voor geïnterneerden in België. Panoticon; 32(2), 17-38. Braga R.J., Mendlowics M.V., Marrocos R.P., Figueira I.L. (2005). Anxiety disorders in outpatients with schizophrenia: prevalence and impact on the subjective quality of live. Journal of psychiatric research; 39, 409-414. Brennan A., Mednick S.A., Hodgins S. (2000). Major Mental Disorders and criminal violence in a Danish birth cohort. Archives of General Psychiatry; 57, 494-500. Brunette M.F., Mueser K.T., Drake R.E. (2004). A review of research on residential programs for people with severe mental illness and co-occurring substance use disorders. Drug and Alcohol Review; 23, 471-481. Buchanan A., Reed A., Wessely S., et.al. (1993). Acting on delusions. II: The phenomenological correlates of acting on delusions. British Journal of Psychiatry; 163, 7781. XIII
Buckley P.F., Noffsinger S.G., Smith D.A., Hrouda D.R., Knoll J.R. (2003). Treatment of the psychotic patient who is violent. Psychiatric Clinics of North America; 26(1), 231-272. Bonta J., Law M., Hanson M.K. (1998). The prediction of criminal and violent recidivism among mentally disordered offenders: A meta-analysis. Psychological Bulletin; 123, 123-142. Citrome L., Volavka J., Czobor P., Sheitman B., Lindenmayer J-P., et.al. (2001). Effects of clozapine, olanzapine, riperidone and haloperidol on hostility in treatment-resistent patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Psychiatric Services, 1510-1514. Collins P.J., Larkin E.P., Shubsachs A.P. (1991). Lithium carbonate in chronic schizophrenia - a brief trial of lithium carbonate of added to neuroleptics for treatment of resistant schizophrenic patients. Acta Psychiatr Scand; 84, 150-154. Cormac I., Jones C., Campbell C. (2002). Cognitive behaviour therapy for schizophrenia. Cochrane database; Systematic Review (1). Cosyns P., D'Hont C., Janssens D., Maes E., Verellen R. (2007). Geïnterneerden in België, de cijfers. Panoticon; 1, 46-61. Cosyns P., Koeck S., Verellen R. (2008). De justitiabele met een psychische stoornis in Vlaanderen. Tijdschrift voor psychiatrie; 50, 63-68. Crisp A., Gelder M., Goddard E., Meltzer H. (2005). Stigmatization of people with mental illnesses: A follow-up study within the changing minds campaign of the royal college of psychiatrists. World Psychiatry; 4(2), 106-113. Cuffel B.J., Shumway M., Choulgian T.L., Macdonald T. (1994). A longitudinal Study of substance use and community violence in schizophrenia. Journal of Nervous and Mental Disease; 182, 704-708. Dalgalarrondo P. & Teixeira E.H. (2009). Violent crime and dimensions of delusion: A comparative study of criminal and noncriminal delusional patients. The journal of the American academy of psychiatry and the law, 225-231. Davison, S. (2004). Specialist forensic mental health services. Criminal behaviour and mental health; 14, 19-24.
XIV
Day A., Bryan J., Davey L., Casey S. (2006). The process of change in offender rehabilitation. Psychology, crime and law; 12(5), 473-487. Decoene, S. (2007). Aanbevelingen voor de ontwikkeling van een kwaliteitsvol forensisch zorgcircuit. Tijdschrift klinische psychologie, 84-96. De Vuysere, S. (2004). Recht en geestelijke gezondheidszorg. Panopticon; 25(2), 203-204. Douglas K.S., Hart S.D., Guy L.S. (2009). Psychosis as a risk factor for violence to others: A meta-analysis. Psychological Bulletin; 135(5), 679-706. Drake R.E., McHugo G.J., Clark R., et.al. (1998). Assertive Community Treatment teams for patients with co-occurring severe mental illness and substance use disorder: A clinical trial. American Journal of Orthopsychiatry; 68, 201-213. Drake R.E., Xie H., McHugo G.J., Green A.I. (2000). The effects of clozapine on alcohol and drug use disorders among patients with schizophrenia. Schizophrenia Bulletin; 26, 441-449. Elbogen E.B. & Johnson S.C. (2009). The intricate link between violence and mental disorder: Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Archives of the General Psychiatry; 66(2), 152-161. Erb M., Hodgins S., Freese R., Müller-Isberner R., Jöckel D. (2001). Homicide and Schizophrenia: Maybe treatment does have a preventive effect. Criminal Behavior and Mental Health; 11, 6-26. Eronen M., Angermeyer M.C., Schulze B. (1998). The psychiatric epidemiology of violent behavior. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology; 33 (suppl.1), 13-23. Estroff S.E., Swanson J.W., Lachicotte W.S., Swartz M., Bolduc M. (1998). Risk reconsidered: Targets of violence in the social networks of people with serious psychiatric diorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol; 33 (suppl 1), 95-101. Fazel S., Buxrud P., Ruchkin V., Grann M. (2010). Homicide in discharged patients with schizophrenia and other psychosis: A national case-control study. Schizophrenia Research; 123, 263-269. Fazel S. & Grann M. (2004). Psychiatric morbidity among homicide offenders: A Swedish population study. American Journal of Psychiatry; 161, 2129-2131. XV
Fazel S. & Grann M. (2006). The population impact of severe mental illness on violent crime. American Journal of Psychiatry; 163, 1397-1403. Fazel S., Grann M., Carlström E., Lichtenstein P., Langström N. (2009a). Risk factors for violent crime in schizophrenia: A national cohort study of 13,806 patients. Journal of Clinical Psychiatry; 70(3), 362-369. Fazel S., Gulati G., Linsell L., Geddes J.R., Grann M. (2009b). Schizophrenia and violence: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Medicine; 6(8) , 1-15. Fazel S., Langstrom M., Hjern A., Grann M., Lichtenstein P. (2009c). Schizophrenia, substance abuse, and violent crime. JAMA; 301(19) , 20162023. Fazel S. & Yu R. (2009d). Psychotic disorders and repeat offending: Systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Bulletin; 3, 1-11. Fulwiler C., Grossman H., Forbes C., Ruthazer R. (1997). Early onset substance use and community violence by outpatients with chronic mental ilness. Psychiatric Services;48 , 1181-1185. Garrett M. & Lerman M. (2007). CBT for psychosis for long-term inpatients with a forensic history. Psychiatric Services; 58(5), 712-713. Geddes J., Freemantle N., Harrisson P., Bebbington P. (2000). Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: Systematic overview and meta-regression analysis. British Medical Journal; 321, 1371-1376. Goethals K.R., Buitelaar J.K., Van Marle H.J.C. (2010). Psychotic symptoms and prior use of psychiatric services in psychotic offenders detained under the Dutch Entrustment Act (TBS): An exploratory Study. International Journal of Forensic Mental Health;9 , 324-333. Goethals J. & Robert L. (2007). Een nieuwe interneringswet. FATIK; 114, 4-10. Goethals K.R., Vorstenbosch E.C.W., Van Marle H.J.C. (2008). Diagnostic comorbidity in psychotic offenders and their criminal history: A review. International Journal of forensic mental health; 7, 147-156. Gordon H. & Lindqvist P. (2007). Forensic Psychiatry in Europe. Psychiatric Bulletin; 31, 421-424. XVI
Green A.I., Noordsy D.L., Brunette M.F., O'Keefe C. (2008). Substance abuse and schizophrenia: Pharmacotherapeutic Intervention. Journal of Substance Abuse Treatment; 34, 61-71. Green AI., Salomon M.S., Brenner M.S., Rawlins K. (2002). Treatment of schizophrenia and comorbide substance use disorder. Current Drug Targets - CNS & Neurological disorders; 1 (2), 129-139. Gregg L., Barrowclough C., Haddock G. (2007). Reasons for increased substance use in psychosis. Clinical Psychology Review; 27, 494-510. Gunn J. (2004). Introduction: What is forensic psychiatry? Criminal Behaviour and Mental Health; 14, 1-5. Haddock G., Barrowclough C., Shaw J.J., Dunn G., Novaco R.W., Tarrier N. (2009). Cognitive behavioural therapy versus social activity therapy for people with psychosis and a history of violence: Randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry; 194, 152157. Harris A.W.F., Large M.M., Redoblado-Hodge A., Nielssen O., Anderson J., Brennan J. (2010). Clinical and cognitive associations with agression in the first episode of psychosis. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry; 44, 85-93. Harris G.T. & Rice M.E. (1997). The treatment of mentally disordered offenders. Psychology, public policy and law; 3, 126-183. Heimans, H. (2007). Is er opnieuw hoop voor de geïnterneerden? FATIK Nr. 114 , 10-15. Hiday, V. (1997). Understanding the connection between mental illness and violence. International Journal of Law and Psychiatry, 20, 399-417. Hiday V.A., Swanson J.W., Swartz M.S., Borum R., Wagner H.R. (2004). Victimization: A link between mental ilness and violence? International journal of law and psychiatry; 24, 559-572. Hodgins S. (1998). Epidemiological investigations of the associations between major mental disorders and crime: Methodological limitations and validity of the conclusions. Social Psychiatry and Epidemiology; 33 , 29-37.
XVII
Hodgins, S. (2001). The major mental disorders and crime: Stop debating and start treating and preventing. International journal of law and psychiatry; 24, 427-446. Hodgins, S. (2008a). Violent behaviour among people with schizophrenia: A framework for investigations of causes, and effective treatment, and prevention. Philosophical Transactions of Royal Society B.; 363 , 2505-2518. Hodgins S., Alderton J., Cree A., Aboud A., Mak T. (2007a). Agressive behaviour, victimisation and crime among severely mentally ill patients requiring hospitalisation. The British journal of psychiatry; 191, 343-350. Hodgins S., Cree A., Alderton J., Mak T. (2008b). From conduct disorder to severe mental illness: Associations with agressive behaviour, crime and victimization. Psychological Medicine; 38, 975-987. Hodgins S., Mednick S.A., Brennan P., et.al. (1996). Mental disorder and crime: Evidence from a Danish birth cohort. Archives of general psychiatry; 53, 489-496. Hodgins S., Müller-Isberner R. (2004). Preventing crime by people with schizophrenic disorders: The role of psychiatric services. The British journal of psychiatry; 185, 245-250. Hodgins S., Müller-Isberner R., Tihonen J., Repo-Tiihonen E., Eronen M., et.al. (2007c). A comparison of general adult and forensic patients with schizophrenia living in the community. International Journal of Forensic Mental Health; 6, 63-75. Hodgins S., Tengström A., Eriksson A., Österman R., et.al. (2007b). A multisite study of community treatment programs for mentally ill offenders with major mental disorders: Design, Measures, and the forensic sample. Criminal Justice and Behavior; 34, 211-227. Hollin, C. R. (1999). Treatment Programs for Offenders. Meta-analysis, "what works," and beyond. International journal of law and psychiatry; 22, 361-372. Hornsveld R.H.J. & Nijman H.L.I. (2005). Evaluation of a cognitive-behavioral program for chronically psychotic forensic inpatients. International Journal of Law and Psychiatry; 28, 246-254. Hornsveld R.H.J., Nijman H.L.I., Hollin C.R., Kraaimaat F.W. (2008a). Aggression Control Therapy for violent Forensic Psychiatric patients: Method and Clinical Practice. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology; 52(2), 222-233. XVIII
Hornsveld R.H.J., Nijman H.L.I., Kraaimaat F.W. (2008b). Aggression Control Therapy for violent forensic psychiatric patients: First Results. Psychology, Crime and Law; 14(1), 1-18. Jones C., Hacker D., Cormac I., Meaden A., Irving C.B. (2010). Cognitive behaviour therapy versus psychosocial treatments for schizophrenia (Protocol). The Cochrane Library; 9, 1-11. Junginger J. (1996). Psychosis and violence: The case for a content analysis of psychotic experience. Schizophrenia Bulletin; 22(1), 91-103. Kendall T., Tyrer P., Whittington C., Taylor C. (2011). Assessment and management of psychosis with coexisting substance misuse: Summary of NICE guidance. British Medical Journal; 342, 760-762. Khantzian E.J. (1997). The self-medication hypothesis of substance use disorders: A reconsideration and recent applications. Harvard Review of Psychiatry; 4 (5), 231-244. Krakowski M.I., Czobor P., Citrome L., Bark N., Cooper T.B. (2006). Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Archives of General Psychiatry; 63, 622-629. Lamb H.R., Weinberger L.E., Gross B.H. (2004). Mentally ill persons in the criminal justice system: Some perspectives. Psychiatric Quarterly; 75( 2), 107-126. Lamberti J.S. (2007). Understanding and preventing criminal recidivism among adults with psychotic disorders. Psychiatric Services; 58(6), 773-781. Large M. M. & Nielssen O. (2008). Evidence for a relationship between the duration of untreated psychosis and the proportion of psychotic homicides prior to treatment. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol; 43, 37-44. Large M. M. & Nielssen O. (2011). Violence in first-episode psychosis: A systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Research; 125, 209-220. Large M., Smith G., Nielssen O. (2009). The relationship between the rate of homoicide by those with schizophrenia and the overall homicide rate: A systematic review and metaanalysis. Schizophrenia Research; 112 , 123-129.
XIX
Lieberman J.A., Stroup T.S., McEvoy J.P., Swartz M.S., Rosenheck R.A., Perkins D.O., et.al. (2005). Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. The New England Journal of Medicine; 353, 1209-1223. Lincoln T.M., Wilhelm K., Nestoriuc Y. (2007). Effectiveness of psychoeducation for relapse, symptoms, knowledge, adherence and functioning in psychotic disorders: A meta-Analysis. Schizophrenia Research; 96 , 232-245. Link B.G. & Pelham J.C. (2006). Stigma and its public health implications. Lancet 11, 528529. Link B.G., Stueve A., Phelan J. (1998). Psychotic symptoms and violent behaviors: Probing the components of threat/control-override symptoms. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 33(1), 55-60. Lobos AC., Komossa K., Rummel-Kluge C., Hunger H., Schmid F., et.al. (2010). Clozapine versus other antipsychotics for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews; 11. Maden T. (2007). Violence, mental disorder and public protection. Principles of forensic psychiatry; 6(10), 399-403. Major L.F., Murphy D.L., Gershon E.S., Brown G.L. (1979). The role ofplasma amine oxidase, platelet monoamine oxidase and red cellcatechol-O-methyl transferase in severe behavorial reactions to disulfiram. American Journal of Psychiatry; 136, 679-84. Manuel J.I., Covell N.H., Jackson C.T., Essock S.M. (2011). Does Assertive Community Treatment increase medication adherence for people with co-occurring psychotic and substance use disorders? Journal of the American Psychiatric Nurses Association; 17(1), 5156. Mauri M., Volonteri L., De Gaspari I., Colasanti A., Brambilla M., Cerruti L. (2006). Substance abuse in first-episode schizophrenic patients: A retrospective Study. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health; 23, 2-4. McEvoy J.P., Freudenrich O., Levin E.D., Rose J.E. (1995). Haloperidol increases smoking in patients with schizophrenia. Psychopharmacology; 119(1), 124-126. Michiels, E. (2007). De gespannen relatie tussen justitie en psychiatrie: een beschrijvend onderzoek. FATIK; 115, 5-13. XX
Modestin J. (1998). Criminal and violent behaviour in schizophrenic patients: An overview. Psychiatry and Clinical Neurosciences; 52(6), 547-554. Modestin J. & Ammann R. (1996). Mental disorder and criminality: Male schizophrenia. Schizophrenia Bulletin; 22, 69-81. Monahan J., Steadman H.J., Appelbaum P.S, et.al. (2000). Developing a clinically useful actuarial tool for assessing violence risk. British Journal of Psychiatry; 176, 312-319. Monahan J., Steadman H.J., Silver E., Appelbaum P.S., et.al. (2001). Rethinking risk assessment. The MacArthur Study of mental disorder and violence. New York: Oxford Press . Moran P. & Hodgins S. (2004). The correlates of comorbid antisocial personality disorder in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin; 30, 791-802. Moran P., Walsh E., Tyrer P., et.al. (2003). Impact of comorbid personality disorder on violence in psychosis: Report from the UK700 Study. British Journal of Psychiatry; 182, 129-134. Mueser KT., Crocker A.G., Frisman L.B., Drake R.E., Covell N.H., Essock S.M. (2006). Conduct disorder and antisocial personality disorder in persons with severe psychiatric and substance use disorders. Schizophrenia Bulletin;32 , 626-636. Mueser K.T. & McGurk S.R. (2004). Schizophrenia. Lancet; 363, 2063-2072. Mullen P.E., Burgess P., Wallace C., Palmer S., Ruschena D. (2000). Community care and criminal offending in schizophrenia. Lancet; 355(9204), 614-617. Munkner T., Haastrup S., Joergensen T., Kramp P. (2009). Registered criminality and sanctioning of schizophrenia patients. Nord J Psychiatry; 63, 485-492. Naudts K.H., Cosyns P., Mcinerny T., Audenaert K., Van Den Eynde F., Van Heeringen C. (2005). Belgium and its internees: a problem for human rights and a stimulus for service change. Criminal behaviour and mental health; 15(3), 148-153. Nedopil N. (2009). The role of forensic psychiatry in mental health systems in Europe. Criminal Behaviour and Mental Health; 19, 224-234. Nelissen P.P. & Vanden Hurk A.A. (2004). 'What works'. Een nieuwe benadering van resocialisatie van delinquenten. Sancties; 1(5), 280-297. XXI
Nielssen O., Westmore B., Large M., Hayes A. (2007). Homicide during psychotic illness in New South Wales between 1993 to 2002. Medical Journal Aust; 186, 301-304. Nijman H., Cima M., Merckelbach H. (2003). Nature and antecedents of psychotic patients' crime. The Journal of Forensic Psychiatry and Psychology; 14(3), 542-553. Nolan K.A., Czobor P., Roy B.B., Platt M.M., Shope C.B., Citrome L., et.al. (2003). Characteristics of assaultive behaviour among psychiatric inpatients. Psychiatric Services, 1012-1016. Oei T.I. & Goorden J.C. (2007). Tbs en internering, actuele ontwikkelingen in België. PROCES, 17-25. Pharoah F., Mari J., Rathbone J., Wong W. (2010). Family intervention for schizophrenia (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews; 12. Pilling S., Bebbington B., Kuipers E., Garety P., Geddes J., Orbach G., Morgan C. (2002a). Psychological treatments in schizophrenia: I Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy. Psychological Medicine; 32, 763-782. Pilling S., Bebbington B., Kuipers E., Garety P., Geddes J., Martindale B., Orbach G., Morgan C. (2002b). Psychological treatments in schizophrenia: II Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychological Medicine; 32, 783-791. Phillips S.D., Burns B.J., Edgar E.R., Mueser K.T., Linkins K.W., Rosenheck R.A., Drake R.E., McDonel E.C. (2001). Moving Assertive Community Treatment into Standard Practice. Psychiatric Services; 52(6), 771-779. Potvin S., Stip E., Roy J.Y. (2003). Schizophrenia and addiction: An evalution of the selfmedication hypothesis. Encephale; 29(3), 193-203. Rossiter S.K. (1992). Psychosis with disulfiram prescribed under probation order. British Medical Journal; 305, 763. Salize H.J. & Dressing H. (2007). Admission of mentally disordered offenders to specialized forensic care in fifteen European Union member states. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol; 42 , 336-342.
XXII
Schanda H., Stompe T., Ortwein-Swoboda G. (2009). Dangerous or 'merely' difficult'? The new population of forensic mental hospitals. European Psychiatry; 24, 365-372. Schindler, V.P. (2005). Role Development: An evidence-based intervention for individuals diagnosed with schizophrenia in a forensic facility. Psychiatric rehabilitation journal; 28(4), 391-394. Schneier F.R. & Siris S.G. (1987). A review of psychoactive substance use and abuse in schizophrenia. Journal of Nervous and Mental Disease; 175, 641-652. Silver E., Arseneault L., Langley J., Caspi A., Moffitt T.E. (2005). Mental disorder and violent victimization in a total birth cohort. American Journal of Public Health; 95, 20152021. Siris S.G. (1990). Pharmacological treatment of substance-abusing schizophrenic patients. Schizophrenia Bulletin; 16(1), 111-122. Skipworth J. & Lindqvist P. (2000). Evidence-based rehabilitation in forensic psychiatry. British journal of psychiatry; 176, 320-323. Smith L.D. (1989). Medication refusal and the rehospitalized mentally ill inmate. Hosp Community Psychiatry; 40, 491-496. Steadman H.J., Mulvey E.P., Monahan J., Robbins P.C., Appelbaum P.S., et.al. (1998). Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods. Archives of General Psychiatry; 55, 393-401. Stompe T., Ortwein-Swoboda G., Schanda H. (2004). Schizophrenia, delusional symptoms and violence: The threat/control override concept reexamined. Schizophrenia Bulletin, 31-44. Swanson J.W., Borum R., Swartz M.S., Monahan J. (1996). Psychotic symptoms and disorders and the risk of violent behavior in the community. Criminal Behavior and Mental Health; 6, 309-329. Swanson J.W., Swartz M.S., Elbogen E.B., Van Dorn A. (2004a). Reducing violence risk in persons with schizophrenia: Olanzapine versus Risperidone. Journal of Clinical Psychiatry; 65(12), 1666-1673.
XXIII
Swanson J.W., Swartz M.S., Elbogen E.B. (2004b). Effectiveness of atypical antipsychotic medication in reducing violent behavior among persons with schizophrenia in communitybased treatment. Schizophrenia Bulletin; 30, 3-20. Swanson J.W., Swartz M.S., Van Dorn R.A., Elbogen E.B., Wagner H.R., Rosenheck R.A., et.al. (2006). A national study of violent behavior in persons with schizophrenia. Archives of General Psychiatry; 63, 490-499. Swanson J.W., Swartz M.S., Van Dorn R.A., Volavka J., Monahan J., et.al. (2008a). Comparison of antipsychotic medication effects on reducing violence in people with schizophrenia. The British Journal of Psychiatry; 193, 37-43. Swanson J.W., Van Dorn R.A., Swartz M.S., Smith A., Elbogen E.B., Monahan J. (2008b). Alternative pathways to violence in persons with schizophrenia: The role of childhood antisocial behavior problems. Law Hum Behavior; 32, 228-240. Swartz M.S., Swanson J.W., Hiday V.A., Borum R., Wagner R., Burns B.J. (1998a). Violence and severe mental illness: The effects of substance abuse and nonadherence to medication. American Journal of Psychiatry; 155(2), 226-231. Swartz M.S., Swanson J.W., Hiday V.A., Borum R., Wagner R., Burns B.J. (1998b). Taking the wrong drugs: The role of substance abuse and medication noncompliance in violence among severely mentally ill individuals. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol; 33(1), 75-80. Tandon R., Nasrallah H.A., Keshaven M.S. (2010). Schizophrenia, "Just the facts" 5. Treatment and prevention past, present and future. Schizophrenia Research; 122, 1-23. Tarrier N. & Wykes T. (2004). Is there evidence that cognitive behaviour therapy is an effective treatment for schizophrenia? A cautious or cautionary tale? Behaviour Research and Therapy; 42, 1377-1401. Tassier, M. (2010). Geen schuld, wel straf? Kunnen foto's de internering redden? FATIK; 126, 27-29. Taylor P.J. (1998). When symptoms of psychosis drive serious violence. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 33(1), 47-54. Taylor, P.J. (2004). Mental disorder and crime. Criminal behavior and mental health; 14, 3136. XXIV
Taylor P.J. (2008a). Psychosis and violence: Stories, fears and reality. The Canadian journal of psychiatry; 53, 647-659. Taylor P.J., Hill J., Bhagwagar Z., Darjee R., Thomson L. (2008b). Presentations of Psychosis with violence: Variations in jurisdictions. A comparison of patients with Psychosis in the High Security Hospitals of Scotland and England. Behavioral Sciences and the Law; 26, 585602. Taylor P.J., Leese M., Williams D., Butwell M., Daly R. & Larkin E. (1998). Mental Disorder and violence: a special (high-security) hospital study. British Journal of Psychiatry; 172, 218226. Teplin L., McClelland G.M., Abram K.M., Weiner D.A. (2005). Crime victimization in adults with severe mental illness: Comparison with the national crime victimization survey. Archives of General Psychiatry; 62, 911-212. Topiwala A. & Fazel S. (2011). The pharmacological management of violence in schizophrenia: A structured review. Expert Review of Neurotherapeutics; 11(1), 53-63. Torrey, E.F. (2006). Violence and schizophrenia. Schizophrenia Research, 3-4. Van Os J. & Marcelis M. (1998). The ecogenetics of schizophrenia: A review. Schizophrenia research, 32, 127-137. Van Steenbrugge W. & De Clerck A. (2007). Het wetsontwerp internering: het lijden eindelijk verlicht? FATIK; 114, 16-20. Vita, A. (2007). Violence and schizophrenia: Commentary. Schizophrenia Research; 94, 377378. Volavka J. & Citrome L. (1999). Atypical antipsychotics in the treatment of the persistently aggressive psychotic patient: Methodological concerns. Schizophrenia Research; 35 , 23-33. Volavka J. & Citrome L. (2008). Heterogeneity of violence in schizophrenia and implications for long-term treatment. International Journal of Clinical Practice; 62(8), 1237-1245. Volavka J., Czobor P., Nolan K.A., et.al. (2004). Overt agression and psychotic symptoms in patients with schizophrenia treated with clozapine, olanzapine, risperidone, or haloperidol. Clinical psychopharmacology; 24, 225-228. XXV
Vonk R., Van De Wetering B., Niermijer M. (1998). De erfelijkheid van psychiatrische aandoeningen.
Recente
ontwikkelingen:
Deel
II.
Bevindingen
bij
schizofrenie,
stemmingsstoornissen en de ziekte van Alzheimer. Tijdschrift voor psychiatrie; 40, 82-91. Wallace C., Mullen P., Burgess P. (2004). Criminal offending in schizophrenia over a 25-year period marked by deinstitutionalization and increasing prevalence of comorbide substance use disorders. American Journal of Psychiatry; 161, 716-727. Walsh E., Buchanan A., Fahy T. (2002). Violence and schizophrenia: examining the evidence. British journal of psychiatry, 490-495. Weiss A., Movahed R., Dym H. (2011). Schizophrenia: Current therapy and Review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgeons; 69, 192-198. Wettstein R. (1999). The right to refuse psychiatric treatment. Psychiatric Clinics of North America; 22, 173-182. Wiersma D. (2010). Stand van zaken: Psychosociale interventies bij psychosen: Bijdragen aan de verbetering van de prognose en het herstel. Ned Tijdschr Geneeskd;154(A1760), 1-5. Wolf N., Litz C., Shi J. (2007). Rates of sexual victimization in prison for inmates with and without mental disorders. Psychiatric Services; 58, 1087-1094. Yates K., Kunz M., Czobor P., Rabinowitz S., Lindenmayer J., Volavka J. (2004). Course of patients with histories of agression and crime after discharge from a cognitive-behavioral program. Psychiatric Services; 55(6), 654-659. Yates K., Kunz M., Czobor P., Rabinowitz S., Lindenmayer J., Volavka J. (2005). A cognitive, behaviorally based program for patients with persistent mental illness and a history of agression, crime or both: Structure and correlates of completers of the program. The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law; 33, 214-222. Yee N.Y.L., Large M.M., Kemp R.I., Nielssen O.B. (2010). Severe non-lethal violence during psychotic illness. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1-7. Zimmet S.V., Strous R.D., Burgess E.S., Kohnstamm S., Green A.I. (2000). Effects of clozapine on substance use in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder: A retrospective survey. Journal of clinical Psychopharmacology; 20(1), 94-98.
XXVI
Elektronische Bronnen Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Opgeroepen op oktober 29, 2010, van http://www.efp.nl/forensische-psychiatrie Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. (2008). Opgeroepen op oktober 29, 2010, van http://www.efp.nl/site/zorgprogrammering-: http://www.efp.nl/site/files/u2/rogramma_psychotische_kwetsbaarheid_versie_1.pdf Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. (2009a). Opgeroepen op oktober 29, 2010, van http://www.efp.nl/site/zorgprogrammering: http://www.efp.nl/site/files/u2/angdurige_forensische_psychiatrische_zorg_def_1.pdf Dr. Embley I. (2009b, mei). Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Opgeroepen op april 23, 2011, van http://www.efp.nl: http://www.efp.nl/afgeronde-projecten/langdurige_forensisch_psychiatrische_zorg Platform Forensiche Psychiatrie Centrum Gent. Opgeroepen op oktober 15, 2010, van http://www.pfpcg.be Psychosis: MedlinePlus Medical Encyclopedia. (2010, juli 2). Opgeroepen op februari 15 , 2011, van U.S. National Library of Medicine NIH National Institutes of Health: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001553 Website National Institute of Mental Health. (2005, september). Opgeroepen op februari 15, 2011, van Questions and Answers About the NIMH Clinical Antipsychotic Trials of Intervention
Effectiveness
Study
(CATIE)
—
Phase
1
Results:
http://www.nimh.nih.gov/trials/practical/catie/phase1results.shtml
Grijze Literatuur Cosyns, P. (2005). Werkgroep forensisch psychiatrisch zorgcircuit; Syntheseverslag mei, 2005. De Clerck, S. (2010). Straf- en strafuitvoeringsbeleid - Overzicht en ontwikkeling. Nagtegaal M.H. (2010). Risicotaxatie- & Risicomanagementmethoden. Een inventarisatie in de forensische psychiatrische centra in Nederland. Nederland: Ministerie van Veiligheid en Justitie; WODC.
XXVII
Vanden Hende, M. (2010). Symposium Just-Care. Gent: PFPCG. Van Steenbrugge W. & Vander Beken T. (2010). Symposium Just-Care. Recht voor hulpverleners. Gent: PFPCG.
XXVIII
��������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������� �����������������������������������������������������
