Verbinding tussen preventie en zorg; ervaringen uit de diabetespraktijk
14 mei 2013
Henk Bloten Rob de Graaf
Dit project is ondersteund en financieel mogelijk gemaakt door het Nationaal Actieprogramma Diabetes
Inhoudsopgave
1
Inleiding ..................................................................................................................... 03
2
Verbinding preventie en zorg ..................................................................................... 05 2.1 Soorten preventie ........................................................................................................05 2.2 Gescheiden systemen ..................................................................................................06 2.3 Preventie-curatie-keten ............................................................................................... 07 2.4 Betrokken actoren........................................................................................................08
3
Project VKD ................................................................................................................ 11 3.1 Doelstellingen...............................................................................................................11 3.2 Speelveld, onderliggende aannames en kader ........................................................... 11 3.3 Realisatie ...................................................................................................................... 14 3.4 Lokale projecten ...........................................................................................................15
4
Ervaringen en reflecties .............................................................................................. 18 4.1 Agendasetting en veranderingsbereidheid.................................................................18 4.2 Vormgeving samenwerking ......................................................................................... 21 4.3 Uitvoering samenwerking ............................................................................................ 23 4.4 Financiering .................................................................................................................. 24
5
Samenvattende conclusies ......................................................................................... 27
Bijlagen A B
Geraadpleegde documenten .................................................................................................31 Lijst van afkortingen ...............................................................................................................32
2
1
Inleiding
De laatste tien jaar neemt het aantal mensen met diabetes sterk toe. Om het ontstaan van diabetes en de gevolgen van diabetes te beheersen, ontwikkelde de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) samen met het ministerie van VWS het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD). Het kerndoel van het NAD was het realiseren van een brede toepassing van kwalitatief goede diabeteszorg zoals beschreven in de NDF Zorgstandaard. Deze standaard omschrijft waaraan in Nederland kwalitatief goede diabeteszorg inhoudelijk en organisatorisch moet voldoen. Om de knelpunten in het veld rondom de toepassing van de zorgstandaard aan te pakken en een adequaat ondersteuningsaanbod voor zowel zorgprofessionals als patiënten te ontwikkelen, werden rond zes thema’s activiteiten ontplooid. De zes thema’s waren: o kernthema ‘Zorgstandaard’; o thema 1 ‘Preventie’; o thema 2 ‘Positie van de patiënt en cliënt’; o thema 3 ‘Kwaliteit, organisatie en kennis’; o thema 4 ‘Regelgeving & bekostiging’; o thema 5 ‘E-communicatie & ICT voorzieningen. Om bij te dragen aan een van de subdoelen binnen thema 3, te weten: ‘Het verbeteren van de samenwerking tussen zorgprofessionals in de nulde- en eerste lijn ten aanzien van het thema preventie’ is binnen het NAD het project ‘Verankering Ketenaanpak Diabetes: opsporing, preventie en zorg’ (VKD) gefinancierd. Het project werd uitgevoerd door de Landelijk Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG) in samenwerking met GGD Nederland. In dit project zijn de mogelijkheden verkend om op het snijvlak van selectieve en geïndiceerde preventie de samenwerking tussen publieke gezondheidszorg en eerstelijnszorg op het gebied van diabetespreventie te versterken (de verbinding van preventie en zorg). Vaak aangestuurd door een ROS (Regionale ondersteuningsstructuur eerste lijn) of een GGD hebben lokale partijen op 14 plaatsen in Nederland processen ingericht voor het opsporen en screenen van mensen met een hoog risico op diabetes. Na de screening kregen zij vervolgens een (leefstijl)interventie aangeboden. In deze samenwerkingsprocessen werden naast de genoemde partijen onder andere eerstelijnszorgprofessionals, gemeenten, zorgverzekeraars, welzijns- en sportorganisaties, etc. betrokken. Op verzoek van de NDF heeft De Graaf strategie- en beleidsadvies BV de binnen het VKDproject opgedane ervaringen gebundeld en toegankelijk gemaakt. Hierbij is onder andere gebruik gemaakt van de eindrapportage van het project, de handreiking ‘Realiseren lokale netwerken’ en interviews met lokale projectleiders. De voorliggende notitie is bedoeld voor beleidsmakers en medewerkers van gemeenten, ROS’en, GGD-en, sportraden en zorggroepen die in hun werkgebied of gemeente lokale samenwerking willen opzetten of verbeteren om het ontstaan van diabetes en andere chronische aandoeningen te voorkomen. Ook ervaringsdeskundigen, vrijwilligers van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) en andere belangstellenden kunnen met de in het project opgedane ervaringen hun voordeel doen.
3
Leeswijzer Na een algemene inleiding over de verbinding tussen preventie en zorg (§ 2) en een beschrijving van de doelstellingen en resultaten van het VKD-project (§ 3) worden de opgedane ervaringen gepresenteerd aan de hand van een viertal thema’s; agendasetting & veranderingsbereidheid, vormgeving en uitvoering van samenwerking en financiering (§ 4). Hierna wordt tenslotte een aantal samenvattende conclusies getrokken (§ 5).
4
2
Verbinding tussen preventie en zorg
Het aantal chronisch zieken zal in Nederland de komende jaren aanzienlijk groeien. De oorzaak van deze toename heeft vooral te maken met de toenemende vergrijzing en een toenemend overgewicht binnen de bevolking. De verwachting is dat de ziektelast en het zorggebruik in de komende 20 jaar enorm zal stijgen. Hoewel chronische aandoeningen niet altijd te voorkomen zijn, kan de groei wel afgeremd worden. Preventie vormt daarom een essentieel onderdeel in de aanpak van chronische ziekten en dient geïntegreerd worden in de ketenaanpak van chronische aandoeningen. In verschillende publicaties van onder andere het ministerie van VWS1 over de aanpak van problemen in de gezondheidszorg, wordt aangegeven dat meer afstemming tussen de publieke zorg en met name de eerstelijns gezondheidszorg (de verbinding tussen preventie en zorg) de sleutel tot een gezondere samenleving kan zijn. Een en ander geldt ook voor diabetes. Omdat bij vroegtijdige behandeling van (pre)diabetes veel gezondheidswinst is te behalen, is in 2012 de NDF-zorgstandaard uitgebreid met het Addendum preventie. Diabetes type 2 kan namelijk voorkomen worden of op zijn minst uitgesteld.2 Verder kan het risico op complicaties verminderd worden. Hiervoor is het belangrijk om mensen met een verhoogd risico op diabetes type 2 vroeg op te sporen en gepaste interventies aan te bieden. Omdat hierbij zowel de publieke gezondheidszorg als de eerstelijnszorg betrokken zijn, is het noodzakelijk samenwerking tussen beiden te stimuleren. Dit wordt wel de preventie-curatie-keten genoemd. In deze notitie wordt gesproken van de ‘verbinding tussen preventie en zorg’. In dit hoofdstuk wordt een aantal zaken behandeld die voor een nader inzicht in de werking van de preventie-curatie-keten relevant zijn. Achtereenvolgens komen aan de orde de verschillende soorten preventie, de gescheiden (financiering)systemen, de mogelijke activiteiten binnen een preventie-curatie-keten en de belangrijkste betrokken actoren binnen de keten. 2.1
Soorten preventie
Er bestaan verschillende vormen c.q. soorten van preventie. Over het algemeen wordt de volgende vierdeling aangehouden:3
A PUBLIEKE GEZONDHEIDSZORG Universele preventie richt zich op de algemene bevolking die niet gekenmerkt wordt door het bestaan van verhoogd risico op ziekte. Universele preventie heeft ten doel de kans op het ontstaan van ziekte of risicofactoren te verminderen. Selectieve preventie richt zich (ongevraagd) op (hoog)risicogroepen in de bevolking. Selectieve preventie heeft ten doel de gezondheid van specifieke risicogroepen te bevorderen door het uitvoeren van specifieke lokale, regionale of landelijke preventieprogramma’s.
1
Gezamenlijke agenda VWS ‘Van systemen naar mensen’ , brief aan de Tweede Kamer d.d. 8 februari 2013. Beleidsplan SEGV. Ministerie VWS, Den Haag, 2008; Van eerste lijn naar primaire gezondheidsondersteuning, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Den Haag, 2010; Landelijke nota gezondheidsbeleid, 'Gezondheid dichtbij, Ministerie VWS, Den Haag, mei 2011. 2 Met preventie kan risico op diabetes met circa 50% verkleind worden c.q. uitgesteld worden. 3 Van preventie verzekerd. College voor zorgverzekeringen, juli 2007.
5
Het opsporen en toe leiden van individuen met een hoog risico naar de zorg is onderdeel van zo’n programma.
B CURATIEVE GEZONDHEIDSZORG Geïndiceerde preventie richt zich op individuen die veelal nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel risicofactoren of symptomen. Geïndiceerde preventie heeft ten doel het ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkomen door een interventie/behandeling. Zorggerelateerde preventie richt zich op individuen met een ziekte of één of meerdere gezondheidsproblemen. Deze preventie heeft ten doel het individu te ondersteunen bij zelfredzaamheid, ziektelast te reduceren en ‘erger’ te voorkomen.
Deze indeling biedt de mogelijkheid onderscheid te maken tussen collectieve (A) en individugerichte preventie (B). Universele en selectieve preventie richten zich op alle mensen (het collectief). Geïndiceerde preventie en de zorggerelateerde preventie richten zich op het individu. A
B
De NDF-zorgstandaard beperkt zich in principe tot de individugerichte preventie en in dat kader op geïndiceerde preventie en zorggerelateerde preventie. Een sluitende preventieketen, inclusief het opsporen van individuen met een hoog risico en deze toe leiden naar zorg (= selectieve preventie) is echter een belangrijke voorwaarde voor het effectief uit kunnen voeren van geïndiceerde preventie. 2.2
Gescheiden systemen
Zoals ook uit bovenstaande figuur blijkt, zijn zorgverzekeraars en zorgverleners op grond van de Zvw en de Awbz verantwoordelijk voor geïndiceerde en zorggerelateerde preventie.4 4
Hierbij past de kanttekening dat geïndiceerde preventie (in het zorgdomein) breder is dan alleen het behandelen van ziekte om erger te
6
Gemeenten zijn op grond van de Wet publieke gezondheid (Wpg) in principe verantwoordelijk voor (de organisatie en financiering van) universele en selectieve preventie.5 Organisaties en personen uit beide systemen moeten samenwerken om op een adequate wijze preventie en zorg met elkaar te verbinden. Deze samenwerking is niet vanzelfsprekend. De beide systemen kennen een eigen dynamiek, waardoor de samenwerking tussen publieke gezondheidszorg en eerstelijnszorg op het gebied van (diabetes)preventie maar moeizaam van de grond komt. De laatste jaren worden er in toenemende mate inspanningen verricht om deze twee werelden met elkaar te verbinden en te laten samenwerken. Op het snijvlak van selectieve- en geïndiceerde preventie valt immers veel gezondheidswinst te boeken. Enerzijds wordt geprobeerd preventie deel uit te laten maken van de zorg. Anderzijds wordt geprobeerd zorgprofessionals (veelal uit de eerste lijn) een bijdrage aan preventie te laten leveren. In opdracht van het ministerie van VWS voert onder andere ZonMw een groot aantal programma’s uit waarin via de ondersteuning van projecten, experimenten en onderzoek deze ontwikkeling wordt gestimuleerd.6 2.3
Preventie-curatie-keten
Om op het snijvlak van selectieve en geïndiceerde preventie succesvol met diabetespreventie aan de slag te gaan is de verbinding tussen preventie en zorg van groot belang. Dit wordt ook wel ‘de preventie-curatie-keten’ genoemd. Hierbij zoeken lokale partijen met elkaar naar mogelijkheden en manieren om de lokale bevolking zo gezond mogelijk te houden. In de keten werken lokale zorgaanbieders samen met gemeenten, welzijns- en sportorganisaties, scholen, etc.
voorkomen. Steeds vaker gaat het (op individueel niveau) ook om het signaleren en aanpakken van risico’s op ziekten. 5 Vanaf 2011 dienen gemeenten in hun beleid de landelijke prioriteiten, zoals opgenomen in de landelijke nota gezondheidsbeleid, in acht te nemen. Op dit moment zijn dat de vijf prioriteiten uit de vorige landelijke nota (2006), te weten: schadelijk alcoholgebruik, roken, overgewicht, depressie, diabetes. Het accent wordt in de laatste nota wel op bewegen gelegd. 6 Bijvoorbeeld binnen de programma’s ‘preventiekracht Dichtbij huis’, ‘Op één lijn’ en via de Academische werkplaatsen Publieke Gezondheid.
7
Zoals uit de bovenstaande figuur blijkt, staat in de preventie-curatie-keten voor diabetes het organiseren van processen rondom opsporen, screenen en interveniëren centraal. Een probleem bij het tot stand brengen van de keten is dat geïndiceerde preventie wel verzekerd is, maar dat selectieve preventie niet onder de Zorgverzekeringswet valt. Wanneer een individueel verzekerde een hoog risico op diabetes type 2 heeft, komt de noodzakelijke diagnostiek binnen de basisverzekering voor vergoeding in aanmerking. Dit risico moet wel op een valide wijze gekwantificeerd worden. Volgens het CVZ dient dit bij voorkeur te gebeuren met behulp van de in Nederland gevalideerde Diabetes Risicotest (DRT). Dit is een betrouwbare en kosteloze test die eenvoudig door bijvoorbeeld een huisarts of zijn praktijkondersteuner uitgevoerd kan worden. Actieve opsporing van mensen met een verhoogd risico (= selectieve preventie) behoort daarentegen niet tot de verzekerde zorg. Actieve opsporing vindt bijvoorbeeld plaats door het verspreiden van de DRT op gezondheidsmarkten of het versturen van schriftelijke uitnodigingen vanuit de huisartspraktijk aan mensen met een mogelijk verhoogde kans op diabetes type 2. Het opsporen van mensen met een hoog risico moet dus op een andere manier georganiseerd en uit andere bronnen gefinancierd worden. Wanneer via actieve opsporing mensen met een verhoogd risico zijn bereikt, dienen binnen de keten interventies beschikbaar te zijn om te voorkomen dat zij daadwerkelijk een ziekte ontwikkelen. Het betreft veelal leefstijlinterventies (de BRAVO-methodiek). Enkele jaren geleden is de zogenaamde Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) ontwikkeld. Een GLI bestaat uit drie componenten: advisering over en begeleiding bij voeding/eetgewoonten, beweging en gedragsverandering. De patiënt krijgt deze drie componenten in samenhang aangeboden. Duur en intensiteit van de componenten afzonderlijk én van de interventie als geheel hangen af van de indicatie, de mogelijkheden en wensen van de patiënt. Voorbeelden van erkende GLI zijn: o Big move; o de Beweegkuur; o bewegen op recept; o van Klacht naar Kracht. Met behulp van een dergelijke interventie kan voorkomen worden dat mensen met een verhoogd risico door overgewicht, obesitas, of een verstoorde glucosehuishouding uiteindelijk diabetes type 2 of hart- en vaatziekten krijgen. Financiering van leefstijlinterventies is echter niet vanzelfsprekend. Hoewel het CVZ concludeerde dat de GLI een verzekerbare interventie was, besloot de minister van VWS in 2011 dat gecombineerde leefstijlinterventies niet opgenomen werden in de basisverzekering. In het nieuwe beleid van VWS verschoof de aandacht van advies en ondersteuning bij het aangaan van een gezonde leefstijl, naar projecten en initiatieven die sport en bewegen bij de mensen in de buurt faciliteren en ondersteuning daarbij door bijvoorbeeld buurtsportcoaches. 2.4
Betrokken actoren
Het daadwerkelijk verbinden van preventie en zorg vindt vooral op lokaal niveau plaats. Binnen een gemeente, buurt of wijk wordt een samenhangend preventie aanbod georganiseerd. Tal van partijen kunnen daarbij betrokken zijn, bijvoorbeeld eerstelijnszorg, de GGD,
8
het Centrum Jeugd en Gezin, zorgverzekeraars, welzijnsorganisaties, sportaanbieders, scholen, informele zorg, etc. Via gezamenlijke initiatieven en projecten proberen zij vroegtijdig in te spelen op gezondheidsrisico’s en via een efficiënte inzet van middelen een gezonde leefstijl te bevorderen. ROS’en Een belangrijke speler bij het tot stand brengen van een preventie-curatie-keten is de Regionale ondersteuningsstructuur (ROS). ROS’en stimuleren integratie en samenwerking binnen de eerstelijnszorg. Op het gebied van preventie ondersteunt de ROS preventieve activiteiten in het kader van zorgprogramma's en leefstijlinterventies vanuit de eerstelijnszorg. In Nederland zijn 17 ROS’en die samen het zogenaamde ROS-netwerk vormen. De ROS’en zijn lid van de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG). GGD-en Van oudsher hebben ook de gemeentelijke gezondheidsdiensten veel ‘traditionele’ preventieve taken. Zij hebben diverse, veelal wettelijk omschreven functies, zoals bestrijding van infectieziekten, consultatietaken en crisisbeheersing. Bij de verbinding van preventie en zorg kunnen zij als belangrijkste adviseur van gemeenten een grote stimulerende en ondersteunende rol vervullen. Gemeenten Gemeenten zijn op basis van de Wpg verantwoordelijk voor de uitvoering van diverse taken op het gebied van de publieke gezondheidszorg. Daarnaast dienen zij ook de samenhang en afstemming met de curatieve gezondheidszorg te bevorderen. Publieke gezondheidszorg wordt in de Wpg omschreven als de 'gezondheidsbeschermende en gezondheidsbevorderende maatregelen voor de bevolking of specifieke groepen daaruit, waaronder begrepen het voorkomen en het vroegtijdig opsporen van ziekten'. Bij de verbinding tussen preventie en zorg kan de gemeente vanuit haar wettelijke taak vaak een initiërende en faciliterende rol vervullen bij de vormgeving van preventieve activiteiten in de buurt (bijv. lokaal gezondheidsbeleid, preventieve ouderenzorg, jeugdgezondheidszorg en maatschappelijke participatie en zelfredzaamheid). Daarnaast kan zij een bijdrage leveren aan afstemming door het gesprek aan te gaan met de zorgverzekeraar(s) en werkgevers over het duurzaam financieel mogelijk maken van de verbinding preventie en zorg. Hierbij kan tevens afgestemd worden met het gemeentelijk beleid op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Huisarts en eerstelijnszorg Voor veel vormen van preventie is de eerste lijn een logisch aangrijpingspunt om de verbinding met de curatieve zorg te maken. Veel mensen komen immers geregeld bij de huisarts of bij andere zorgverleners in de eerste lijn. De eerste lijn leent zich goed voor het vroegtijdig signaleren van mensen met een bepaald risicoprofiel die in aanmerking (moeten) komen voor preventieve maatregelen. Tot slot staat de eerste lijn dichtbij de mensen die gevoelig blijken voor gezondheidsadviezen van bijvoorbeeld huisartsen of verpleegkundigen. Zorgverzekeraars Zorgverleners hebben ook belangen bij een adequate verbinding van preventie en zorg. Uiteindelijk wordt ziekte voorkomen of uitgesteld en dat levert tevreden klanten én bespa-
9
ringen op. Hoewel zorgverzekeraars op lokaal niveau met gemeenten samenwerkingsrelaties aangaan, lijken die vooral te gaan over de afstemming van de zorg op het snijvlak van de Awbz, Zvw en de Wmo. Er wordt minder snel gekozen voor samenwerking op het terrein van preventie en gezondheidsbevordering. Samenwerkingsprojecten vergen een hoge tijdsinvestering door het diffuse gemeentelijke landschap, de noodzaak elkaar als partijen te leren kennen, de zoektocht naar gezamenlijke belangen, etc. Sturend in het aangaan van samenwerkingsrelaties is ook de ‘perverse prikkel’ die zorgverzekeraars geregeld ervaren in gemeenten waar zij een relatief lage dekkingsgraad hebben. Investeringen in gezondheidsbevordering lijken hier slechts baten op te leveren voor andere verzekeraars.7
7
Samenwerking gemeenten en zorgverzekeraars rond preventie. Motievenmatrix. Eindrapportage. Research voor beleid, Zoetermeer, oktober 2011.
10
3
Project VKD
Om ten aanzien van de verbinding tussen preventie en zorg de samenwerking tussen zorgprofessionals in de publieke zorg en de eerste lijn te verbeteren, is binnen het NAD het project ‘Verankering Ketenaanpak Diabetes: opsporing, preventie en zorg’ (VKD) gefinancierd. Het project werd uitgevoerd door de Landelijk Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG) in samenwerking met GGD Nederland. In dit hoofdstuk wordt het VKD-project op hoofdlijnen beschreven. Aan de orde komen achtereenvolgens de doelstellingen, het speelveld en de vooraf gedane aannames, de realisatie en de lokaal uitgevoerde projecten. 3.1
Doelstellingen
Het doel van het project was het tot stand brengen van een verbinding tussen de publiekeen curatieve zorg op het gebied van diabetespreventie. Hiertoe zou in minimaal 18 ROSregio's op minimaal één locatie de opsporing, screening en behandeling van mensen met een hoog risico op diabetes organisatorisch vormgegeven worden (de preventie-curatieketen). Ook zou financiering gezocht worden om deze aanpak te borgen. Op basis van de opgedane ervaringen in de regio’s moesten vervolgens adviezen en aandachtspunten opgesteld worden. Daarbij ging het onder andere om de beantwoording van de volgende vragen: Hoe kan op lokaal niveau de preventie-curatie-keten op het gebied van diabetes gerealiseerd worden en wat is daarvoor nodig? Met welke activiteiten worden de drie processen opsporen, screenen en interveniëren, ingevuld? Welke partijen voeren welke activiteit(en) uit? Welke partij financiert welke activiteiten? Is het vooraf maken van een business case een goede methode om het financieringsvraagstuk met betrekking tot opsporing en screening van hoogrisico op diabetes op te lossen? Wat zijn belemmerende en bevorderen factoren in het komen tot een preventie-curatieketen? Wordt de uitvoering en de financiering van de activiteiten verankerd en hoe wordt dat gedaan? 3.2
Speelveld, onderliggende aannames en kader
Speelveld Het VKD-project speelde zich primair af op het snijvlak van selectieve en geïndiceerde preventie. Het betreft volgende speelveld:
11
Aannames De vorm, inhoud en aanpak binnen het VKD-project werd bepaald door een aantal aannames. o Bij het organiseren en financieren van preventie is het behulpzaam uit te gaan van drie processen: opsporen8, screenen9 en interveniëren. o Door het inrichten en organiseren van deze drie processen wordt de verbinding tussen publieke en curatieve gezondheidszorg gemaakt. o Bij de organisatie en financiering van preventie is het behulpzaam in het VKD-project te werken op drie niveaus: beleidsmatig/bestuurlijk, organisatie van de keten en uitvoering. o Op de locaties zijn bij aanvang een aantal bevorderende factoren aanwezig: er is al ervaring opgedaan met samenwerking tussen publieke- en curatieve gezondheidszorg, de (leefstijl)interventie in de eerste lijn en de verbinding met het lokale sport- en beweegaanbod is al op orde zodat aansluiting daarop mogelijk is, er is bereidheid bij lokale partijen om samen het opsporen en screenen te organiseren. o Huisartsenzorg (eerste lijn), ROS, zorgverzekeraar, GGD, gemeente, werkgevers en anderen hebben een gedeeld belang ten aanzien van preventie en dragen concreet bij aan het laten slagen van het opsporen en screenen. o De hiervoor genoemde partijen kunnen het beste lokaal bepalen hoe de activiteiten binnen de drie processen (opsporen, screenen en interveniëren) georganiseerd en gefinancierd kunnen worden en welke afspraken daarvoor op welk niveau nodig zijn. o Een business case is een bruikbaar instrument in de gesprekken tussen samenwerkingspartners over de financiering van het opsporen en screenen. o Gemeente en zorgverzekeraars zijn bereid om activiteiten in het kader van preventie te financieren en zullen dat in de lokale projecten ook gaan doen. o GGD en ROS werken samen en dragen bij aan het welslagen van het VKD-project, de GGD heeft gemakkelijk toegang tot gemeenten, de ROS heeft gemakkelijk toegang tot de zorg en zorgverzekeraars.
8 9
Het identificeren en benaderen van de doelgroep. Het identificeren van een bepaalde aandoening in een vooraf gezonde populatie.
12
Kader lokale initiatieven Op basis van deze aannames werd aan de op lokaal niveau uit te voeren projecten het volgende kader meegeven: o Aandacht voor de gehele preventie-curatie-keten Opsporen en screenen zonder interveniëren heeft geen zin. Er worden alleen projecten gestart waarbij partijen al ervaring hebben in het samenwerken bij het aanbieden van een leefstijlinterventie. Er gaat anders te veel energie zitten in het starten van samenwerking. o Uitvoering van het lokale project door GGD en ROS gezamenlijk Het VKD is zodanig opgezet dat zoveel mogelijk GGD’en en ROS’en kunnen participeren. De GGD als adviseur voor de gemeente en de ROS als adviseur voor de eerstelijnszorg. Daarmee doen de GGD en ROS ervaring op om in samenwerking een preventie-curatieketen te implementeren in een wijk of dorp. o Gemeente, huisarts, zorggroep en zorgverzekeraar worden in ieder geval betrokken De gemeente, huisarts, zorggroep en zorgverzekeraar lijken de voor hand liggende partijen om bij het lokale project te betrekken. Een huisarts is veelal nodig vanwege zijn inhoudelijk expertise (screenen, diagnose stellen). De gemeente en zorgverzekeraar omdat deze partijen mogelijk extra middelen kunnen inzetten en een belang hebben bij het gezond houden van mensen. De zorggroep wordt betrokken omdat deze voor huisartsen vaak de contractpartner van de zorgverzekeraar is wanneer het gaat om de diabetesketen Dbc. o Organisatie van activiteiten binnen de processen opsporen en screenen Door het organiseren en financieren van activiteiten binnen de processen ‘opsporen’ en ‘screenen’ wordt invulling gegeven aan activiteiten op het grensvlak van selectieve en geindiceerde preventie. Tot nu toe zijn deze twee vormen van preventie onvoldoende met elkaar verbonden. o Opstelling business case ‘opsporen en screenen’ De lokale initiatiefnemers worden gevraagd een ‘businesscase’ voor hun situatie op te stellen. Bij het inrichten van een preventie-curatie-keten dienen immers ook de financiele aspecten voldoende aan bod te komen. Het gebruik van een business case kan behulpzaam zijn om de kosten en opbrengsten voor betrokken partijen in beeld te brengen. o Per locatie is 17.500 euro beschikbaar Voor de lokale projecten wordt maar een relatief klein bedrag beschikbaar gesteld. Hierdoor wordt op de verschillende locaties zo weinig mogelijk verstoring aangebracht. Het doel is immers om op lokaal niveau een preventie-curatie-keten te creëren op basis van lokaal aanwezige mogelijkheden al dan niet met extra middelen van bijvoorbeeld gemeente of zorgverzekeraar. Het ter beschikking gestelde bedrag is slechts bedoeld om de samenwerking tussen betrokken partijen bij de organisatie van het opsporen en screenen te faciliteren.
13
o Projectgelden zijn niet bedoeld voor uitvoering van opsporen en screenen Het beschikbaar gestelde projectgeld mag niet gebruikt worden voor de financiering van de daadwerkelijk uitvoering van activiteiten. In het VKD-project gaat het er juist om dat betrokken partijen zelf de financiering van het opsporen en screenen verzorgen.
14
3.3
Realisatie
Hoewel er binnen het VKD-project intensief gewerkt is om via lokale samenwerking een verbinding tussen preventie en zorg aan te brengen, kon het project slechts ten dele gerealiseerd worden. Uiteindelijk zijn er 14 lokale projecten geselecteerd waarin ervaring is opgedaan met het organiseren van lokale samenwerkingsverbanden om burgers met een hoog risico op diabetes te identificeren, te benaderen en te screenen en vervolgens door te geleiden naar een passende interventie. Er werd veel tijd en energie geïnvesteerd in het samenwerkingsproces en hoe de ketenaanpak te organiseren. Uiteindelijk is in 8 van de 14 lokale projecten het opsporen en screenen daadwerkelijk uitgevoerd. Daarbij is in geen van deze projecten financiering van zorgverzekeraars verkregen. De gemeenten die in de projecten participeerden, hebben in enkele gevallen bestaande faciliteiten en middelen ingezet (bijvoorbeeld sport- en beweegfaciliteiten). Ook kon bij geen van de projecten financiering gevonden worden om de gekozen aanpak te borgen. Wel zijn op negen locaties afspraken gemaakt over mogelijke activiteiten in de toekomst. Belangrijke vragen bij het inrichten van de samenwerking waren: Wie onderneemt welke actie en hoe vindt de afstemming plaats? De partners liepen in de verschillende lokale projecten uiteen: zorggroepen, huisartsenpraktijken, thuiszorgorganisaties, sportraden, allochtone zorgconsulenten, welzijnswerkers, leefstijladviseurs, etc. Ook de wijze waarop de activiteiten vorm kregen, verschilde per locatie sterk. Van een doelgroepenbenadering via een huisartsenpraktijk tot benadering van risicogroepen via een Hindoestaanse school of via een bedrijvendag van een grote, lokaal actieve werkgever. Er werden voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd en er kwam op verschillende plaatsen een aanvullend sport- en beweegaanbod tot stand (zie verder paragraaf 3.4). Het VKD-project bleek uiteindelijk een project dat meebewoog met de mogelijkheden van landelijke, regionale en lokale partijen om op het snijvlak van geselecteerde en geïndiceerde preventie de samenwerking tussen publieke gezondheidszorg en eerstelijnszorg op het gebied van diabetespreventie te versterken. Het project heeft laten zien dat het organiseren van samenwerking tussen lokale partijen en het daarbij zoeken naar financieringsmogelijkheden voor preventie in de dagelijkse praktijk niet eenvoudig is, maar dat er zeker successen te boeken zijn. Om invulling te geven aan de ketenaanpak van diabetes zijn de gemeente, de lokale welzijnsorganisatie, een huisartsen- of zorggroep en de zorgverzekeraar voor de hand liggende partijen. Medewerkers van deze organisaties komen echter uit verschillende ‘domeinen’, kennen veelal verschillende bedrijfsculturen en hebben daarom vaak een andere focus op de problematiek. Het proces hoe de ketenaanpak daadwerkelijk georganiseerd en gefinancierd moest worden, vroeg in het project de meeste aandacht. Het niet beschikbaar komen van financiering (al dan niet via het basispakket) van bepaalde leefstijlinterventies (bijv. de Beweegkuur) bleek in veel gevallen een belemmerende factor voor daadwerkelijke uitvoering van de samenwerking. Voor het succes van lokale projecten blijkt het van groot belang dat mensen niet alleen de wil tot samenwerking en innovatie hebben, maar vooral ook dat er een organisatie is die steeds richting aan de samenwerking blijft geven. Succesvolle samenwerkingsprojecten bleken daarnaast vaak gebaseerd op een gedeelde visie, een ervaren gemeenschappelijk belang en last-but-not-least enthousiasme en betrokkenheid van de deelnemers zelf.
15
Het VKD-project heeft op de verschillende samenwerkingslocaties geleid tot versterking van het lokale netwerk en inzicht in de mogelijkheden om op lokaal niveau diabetespreventie (verder) vorm te geven. Dit kan in de toekomst de basis zijn voor nieuwe initiatieven. In hoofdstuk 4 wordt uitgebreider ingegaan op de in het VKD-project opgedane ervaringen. 3.4
Lokale projecten
De volgende lokale projecten zijn binnen het VKD-project uitgevoerd:10 ROS Almere (ROSA) en GGD Flevoland In Almere werd onderzocht welke methodieken geschikt zijn om een doelgroep met verhoogd risico op het krijgen van diabetes (mensen met een Hindoestaanse achtergrond) met preventie en screeningsacties te bereiken. Op twee locaties werden via twee verschillende wervingsmethoden glucosemetingen georganiseerd. Uit dit project is gebleken dat een gezamenlijk doel en een klein, concreet project met sterke wortels in de dagelijkse praktijk bijdraagt aan een sterk commitment van deelnemende partijen. Hoewel geen betrokkenheid van de zorgverzekeraar en de gemeente gerealiseerd kon worden, waren de deelnemers aan het project erg gemotiveerd om samen te werken omdat iedereen diabetes als een belangrijk gezondheidsprobleem binnen deze doelgroep ziet. De ten behoeve van het project ingestelde stuurgroep (ROS, GGD en Zorggroep Almere) speelde zelf een belangrijke rol in de uitvoering. Hierdoor waren de lijnen kort en konden er snel beslissingen genomen worden. Dit verklaarde voor een groot deel het succes van dit project. ROS 1e lijn A’dam en GGD Amsterdam In de wijk Bos en Lommer in Amsterdam ontwikkelde een huisartsencentrum een methode om mensen met een mogelijk verhoogd risico op diabetes te screenen en waar nodig gericht te verwijzen naar een beweegprogramma of het lokale beweegaanbod. Door het project is in de wijk op het gebied van risicofactoren een nauwere samenwerking ontstaan tussen de huisartsenpraktijk en paramedici. Belangrijke succesfactoren bij het screenen waren het enthousiasme en de deskundigheid van de huisarts en de betrokkenheid van een fysiotherapeut en diëtiste in het lokale leefstijlnetwerk. De screening wordt immers niet door zorgverzekeraars vergoed. Ook is er op lokaal niveau meer samenwerking gekomen tussen de ROS, de GGD en de gemeente en is er meer inzicht gecreëerd ten aanzien van de verschillende rollen die zij bij vroegopsporing kunnen hebben. Partijen legden taken verantwoordelijkheden vast en stelden voor het project een eerste aanspreekpersoon aan. Gemeente (GGD en DMO) koppelden op beleidsniveau terug naar het lokale gezondheidsbeleid. Een en ander zal naar verwachting bijdragen aan de verdere uitbouw van de samenwerking tussen eerstelijnszorg en publieke zorg in Amsterdam. ROS Robuust en GGD Hart van Brabant In de wijk de Ruwaard in Oss werden inwoners via het Sport Expertise Centrum (SEC) uitgenodigd aan een screening op het risico op diabetes mee te doen. Aan mensen met een 10
Op de website van het VKD-project (www.preventieindepraktijk.nl) zijn de volledige eindrapportages van alle lokale projecten (incl. de gegevens van contactpersonen) te downloaden.
16
verhoogd risico op diabetes (vlg. de gebruikte diabetesrisicotest) werd via het SEC en op natuurlijke vindplaatsen verzocht zich in te schrijven voor een fittestdag en/of een fittestcircuit. In het project werd tussen veel verschillende lokale partijen een hechte samenwerking gerealiseerd die leidde tot concrete afspraken. De selectieve preventie (publieke gezondheidszorg) in de wijk sluit nu beter aan bij de zorg gerelateerde preventie. Op basis van een ontwikkelde, gezamenlijke visie (inzetten op eigen kracht, bevordering van zelfmanagement en het benutten van reguliere voorzieningen in de wijk) wil men de komende tijd voorkomen dat vroegsignalering niet leidt tot het eerder instromen van patiënten in een zorgprogramma. ROS Robuust en GGD Limburg Noord en Zuid In de wijk Donderberg in Roermond werden zowel via een huisartsenpraktijk als via twee informatiebijeenkomsten mensen met een verhoogd risico op diabetes opgespoord en gescreend. Vooral het bereiken van de doelgroep via informatiebijeenkomsten was succesvol. De samenwerking tussen de lokale partijen heeft daarbij gezorgd voor een groter bereik van specifieke doelgroepen (allochtone) burgers. Met behulp van huisartsgegevens, wervingsacties en de inzet van een allochtone zorgconsulent werd een selecte groep patiënten uitgenodigd voor de informatiebijeenkomsten. De persoonlijke benadering van de doelgroep, het aanbieden van gratis vervolgactiviteiten en het feit dat de gemeente Roermond ook financieel concrete betrokkenheid toonde, waren de belangrijkste succesfactoren bij deze samenwerking tussen eerstelijns- en publieke zorg. ROS ZONH en GGD Hollands Noorden In Schagen werd een methode ontwikkeld om risicogroepen (overgewicht en diabetes) op te sporen op een vernieuwende, luchtige en laagdrempelige manier: de Fit&Vitaal Bedrijvendag. Uitgangspunt was dat activiteiten ook gewoon ‘leuk’ mochten zijn, zodat leefstijl op een positieve wijze onder de aandacht komt. De ROS heeft deze Bedrijvendag kunnen realiseren door samenwerking tussen en inzet van alle betrokken partijen. Op ieder niveau (strategisch-, beleids- en uitvoerend niveau) was minimaal één projectgroeplid aanwezig om deze samenwerking tussen eerstelijns- en publieke zorg vorm te geven. Hierdoor kon de verbinding tussen alle niveaus optimaal gelegd worden. Mede door het project is in Schagen een breed en gedragen preventie-curatie-netwerk en een sluitende keten ontstaan. Overgewicht en de preventie daarvan zal door de gemeente Schagen opgenomen worden in de nota lokaal gezondheidsbeleid. Ook de preferente zorgverzekeraar leverde een bijdrage aan de dag. Door de belangrijkste partijen is gezamenlijk een businesscase opgesteld die naar verwachting de uitrol van het project zal bevorderen. ROS Friesland en GGD Friesland In Sneek organiseerde een huisartsenpraktijk een screening volgens de PreventieConsult methodiek. Mensen met een verhoogd risico werden verwezen worden naar een passend sport- en beweegaanbod. Daartoe is er onder meer een overzicht opgesteld van al het sport- en beweegaanbod in Sneek. In het project werd inzichtelijk gemaakt hoe de verbinding tussen preventie en zorg voor een specifieke populatie er uit kan zien. Een goede samenwerking en open communicatie tussen de verschillende partijen is daarbij van essentieel belang. Het bleek belangrijk om vanaf het begin alle partijen goed te betrekken en een duidelijke, onderlinge taakverdeling
17
af te spreken. Succesfactoren waren verder de enthousiaste betrokkenheid van de huisartsen (de screening wordt immers niet door zorgverzekeraars vergoed) en de proactieve betrokkenheid van Sport Fryslân. De reeds op provinciaal niveau bestaande samenwerking tussen de ROS, GGD en sportraad (met de ROS als trekker) bleek evenzeer erg behulpzaam voor het doen slagen van het project. ROS Raedelijn en GGD Midden Nederland In Soest organiseerde een huisartsencoöperatie een screening met de POHer in de rol van leefstijladviseur. Mensen met een verhoogd risico werden verwezen naar het lokale sporten beweegaanbod en naar speciaal georganiseerde activiteiten: het Bewegen op Recept van SportImpuls. Uit het project is gebleken dat voor het sluitend kunnen aanbrengen van een verbinding tussen preventie en zorg samenwerking met alle betrokken partijen noodzakelijk is. Dit betekent in de eerste plaats inzicht krijgen in het netwerk van betrokkenen, inzicht in de rollen en verantwoordelijkheden van deze partijen en waar nodig het maken van werkafspraken. De huisartsencoöperatie bleek een helder aanspreekpunt, paramedici stelden zich coöperatief op en met steun van de gemeente kon een nieuw aanbod opgezet worden op het gebied van sport- en bewegen met een duidelijke verbinding naar de eerstelijnszorg. De sturende rol van de ROS bleek in dit complexe veld onontbeerlijk omdat partijen niet altijd spontaan tot samenwerking komen. Ook wanneer bijvoorbeeld de GGD actief is, draagt dit bij tot een positieve houding van de gemeente. Aandachtspunt blijft de gescheiden financiering (zorg en sport) waardoor het moeilijk is om tot collectieve afspraken te komen. ROS ELO, Copenhaege huisartsen en thuiszorgorganisatie Careyn In de wijk Holy in Vlaardingen werd een structurele samenwerking aangegaan tussen de thuiszorgorganisatie en de in de wijk aanwezige huisartsen bij de signalering van gezondheidsrisico’s bij nieuwe en bestaande cliënten van de thuiszorg. Ten behoeve van de screeningsactiviteiten werd een samenwerkingsafspraak op schrift gesteld en beschikbaar gemaakt voor derden. Conform de eisen van verantwoorde zorg screent de thuiszorg o.a. op depressie, valrisico, decubitus, voeding en gewicht en medicatie. Daar waar relevant werd deze informatie gedeeld met de huisarts. Daarvoor was van alle patiënten vooraf toestemming verkregen. De communicatie tussen de thuiszorg en de huisartsen verliep via een formulier. Ten behoeve van verdere implementatie zal een vervolg gericht zijn op digitalisering van de informatieoverdracht. Door het project is in de wijk is een nauwere samenwerking ontstaan tussen de thuiszorgorganisatie en de huisartsenpraktijk. Dit komt de afstemming in zorg en de aansluiting van preventie en zorg ten goede.
18
4
Ervaringen en reflecties
In het VKD-project zijn op 14 plaatsen in Nederland ervaringen opgedaan met het tot stand brengen van een verbinding tussen preventie (publieke gezondheidszorg) en (curatieve, eerstelijns-) zorg. In 8 van de 14 lokale projecten zijn daadwerkelijk mensen met een verhoogd risico op diabetes type 2 opgespoord en gescreend. De andere 6 projecten zijn niet tot uitvoering gekomen of stopgezet omdat onvoldoende financiële middelen beschikbaar kwamen of partijen aan de uitvoering (te) weinig prioriteit gaven. Eén project is niet uitgevoerd omdat door de deelnemers aangesloten werd bij een ander lokaal project. In dit hoofdstuk worden de ervaringen en bijbehorende reflecties op een rij gezet aan de hand van een viertal thema’s: agendasetting & veranderingsbereidheid; vormgeving samenwerking; uitvoering samenwerking; financiering. 4.1
Agendasetting & veranderingsbereidheid
Agendasetting Elke gemeente heeft specifieke kenmerken qua bevolkingsopbouw en -samenstelling, wat ook specifieke gezondheidsproblemen met zich mee kan brengen. Daarom hebben de meeste gemeenten een eigen lokaal gezondheidsbeleid. Vaak afgeleid van landelijke doelstellingen worden hierin de speerpunten benoemd om de gezondheid en het welzijn van de eigen burgers positief te beïnvloeden. Veelal wordt een accent gelegd op bepaalde risicogroepen, wijken of buurten. Inhoudelijk wordt dit beleid ondersteund met gegevens over de bestaande (gezondheids)problemen binnen de gemeentelijke populatie. Het lokaal beleid vormt het kader waarbinnen samenwerking gericht op de verbinding tussen preventie en zorg tot stand komt en preventieactiviteiten uitgevoerd kunnen worden. In het VKD-project is de ervaring opgedaan dat, ondanks de aanwezigheid van een lokaal beleid, samenwerking tussen gemeenten en professionals uit de publieke- en eerstelijnszorg niet vanzelfsprekend tot stand komt. Vaak ontbreekt het aan een gedeelde visie of aan mogelijkheden opsporings- en screeningactiviteiten te financieren. Gemeenten en ook zorgverzekeraars bleken soms wel geïnteresseerd, maar voelden zich meestal niet verantwoordelijk voor de bekostiging van activiteiten. Daarbij komt dat gemeenten binnen het gezondheidsbeleid veelal prioriteit geven aan (universele) preventie van bijvoorbeeld overgewicht. Het VKD-project heeft laten zien dat het van groot belang is, alvorens initiatieven te ontplooien, eerst draagvlak te creëren en op lokaal niveau aandacht te krijgen voor de noodzaak mensen met een hoogrisico op diabetes op te sporen en te screenen (agendasetting). De aanname om bij de opzet van lokale projecten de GGD en de ROS te betrekken, bleek daarbij een verstandige zet. Deze organisaties kennen de locaties (wijken) waar mogelijk samenwerking tussen de publieke- en eerstelijnszorg van de grond kan komen. Meestal hebben zij ook al veel contacten met organisaties en personen die bij de verbinding tussen preventie en zorg van belang zijn. Met de zogenaamde ‘ROS-wijkscan’ kan in beeld gebracht worden wat de gezondheidsproblematiek in een bepaalde wijk of buurt is. Data van bijvoorbeeld de GGD en de zorgverzekeraar kunnen het beeld complementeren.
19
Om opsporing en screening op de lokale agenda te krijgen kan gebruik gemaakt worden van het feit dat andere belangrijke aandoeningen als kanker, luchtwegaandoeningen, klachten aan het bewegingsapparaat, hart- en vaatziekten en depressie een groot aantal risicofactoren met diabetes gemeen hebben (bijvoorbeeld, leefstijl, overgewicht, lage SES, etc.). Preventie van diabetes kan hiermee in een breder kader geplaatst worden, wat van positieve invloed is op de bereidheid van gemeenten, thuiszorgorganisaties, zorgprofessionals, etc. aan lokale initiatieven een bijdrage te leveren. Wanneer belangrijke partijen (nog) onvoldoende interesse tonen, kan de opzet van een pilotproject bijdragen aan de opbouw van samenwerkingsrelaties en gemeentelijke aandacht voor het proces van opsporen en screenen genereren. Wellicht dat hierdoor diabetespreventie op termijn wel op de lokale gezondheidsagenda komt. Veranderingsbereidheid Het verbinden van preventie en zorg en het uitvoeren van activiteiten op het snijvlak van selectieve en geïndiceerde preventie is pas mogelijk als betrokken partijen daar aan toe zijn en ook zelf het belang daarvan inzien. Dit geldt niet alleen voor professionals, maar ook voor doelgroepen zelf. Uit het VKD-project is gebleken dat als professionals en op te sporen personen niet in preventie geïnteresseerd zijn, inspanningen snel tot teleurstellingen leiden. Het realiseren van een verbinding tussen preventie en zorg kan daarom het beste als een veranderingsproces benaderd worden. In het VKD-project zijn locaties geselecteerd op basis van hun bereidheid op het gebied van diabetespreventie samen te werken. Bij de aanvang van elke lokaal project werd gecheckt of een aantal bevorderende factoren aanwezig was. Deze bevorderende factoren waren: o een actieve en enthousiaste bereidheid bij lokale partijen om samen opsporing en screenen te organiseren; o lokaal wordt in de eerstelijnszorg actief gewerkt met leefstijlinterventies en er is sprake van een actieve verbinding met het lokale sport- en beweegaanbod; o enige ervaring met samenwerking tussen publieke- en curatieve gezondheidszorg. De mate waarin de lokale projecten voldeden aan deze factoren, bleek van voorspellende waarde voor het uiteindelijke succes. Bij lokale initiatieven die niet of minder goed van de grond kwamen, bleken een of meer bevorderende factoren toch niet of onvoldoende aanwezig. Zo bestond tijdens de looptijd van het VKD-project lange tijd een conflict tussen het ministerie van VWS en de LHV over kostenoverschrijdingen van huisartsen. Hierdoor bleken huisartsen op lokaal niveau vaak niet meer aan nieuwe projecten te willen deelnemen. Het VKD-project heeft geleerd dat het belangrijk is de (omvang van de) activiteiten af te stemmen op actieve en enthousiaste bereidheid van de belangrijkste betrokken partijen. Wanneer partijen (nog) geen echte bereidheid hebben of nog niet is voldaan aan bovengenoemde factoren zal het proces van samenwerking meer tijd vergen. In dat geval is het belangrijk om tijd voor kennismaking en (hernieuwde) agendasetting te reserveren. Ook hierbij kan de opzet van een pilot een positieve bijdrage leveren. Voor een pilot is het voldoende dat er bij betrokkenen een gezamenlijk beeld is van een aan te pakken problematiek in bijvoorbeeld een wijk of buurt. Gestart kan worden met de partijen die elkaar al gevonden hebben. In een latere fase kunnen wellicht ook andere partijen aanschuiven. Via de opzet van een pilotproject leren partijen uit verschillende sectoren elkaar kennen en kan actief gewerkt worden aan wederzijds vertrouwen. De lokale initiatie-
20
ven binnen het VKD-project hebben laten zien dat in dit geval het best gekozen kan worden voor een klein, concreet project met sterke wortels in de dagelijkse praktijk. Dit draagt bij aan een sterk commitment van deelnemende partijen. Wanneer op deze wijze met opsporen en screenen ervaring is opgedaan, raken potentiele financiers gemakkelijker overtuigd van het nut en belang van samenwerking op dit terrein. 4.2
Vormgeving samenwerking
Om succesvol aan de slag te gaan met (diabetes)preventie op lokaal niveau en een adequate verbinding tussen preventie en zorg in te richten is samenwerking tussen betrokken partijen een essentiële voorwaarde. Wanneer een gezamenlijke problematiek is vastgesteld (agendasetting) en er bij partijen een principebereidheid bestaat om op lokaal niveau met diabetespreventie aan de slag te gaan, kan begonnen worden met de organisatorische vormgeving van de samenwerking. Lokaal netwerk Er zijn verschillende manieren om op lokaal niveau samenwerking vorm te geven. In het VKD-project is geprobeerd om zogenaamde ‘lokale netwerken’ in te richten. Een lokaal netwerk is een abstracte benaming voor een structuur waarin lokale partijen, zoals zorgprofessionals, de gemeente, welzijnsorganisaties en bijvoorbeeld organisaties met een sporten beweegaanbod, met enige regelmaat bij elkaar komen of samenwerken op basis van een concreet doel. Het voordeel van een lokaal netwerk is dat zo’n netwerk een minder projectmatig karakter heeft en gericht is op continuit. Er zijn echter ook tal van andere manieren om samenwerking vorm te geven. Werk- of stuurgroep Om van de verbinding tussen preventie en zorg een succes te maken, dient de samenwerking in ieder geval op een structurele basis ingericht te worden. In het VKD-project nam de ROS of de GGD meestal het initiatief en werd een werkgroep of stuurgroep in het leven geroepen. Hierdoor werden lijnen korter en konden er sneller beslissingen genomen worden. In alle lokale projecten werd in deze fase een intentieverklaring opgesteld. In een werk- of stuurgroep dienen zoveel mogelijk bij diabetespreventie betrokken partijen te participeren. Vervolgens wordt afgesproken welke activiteiten nodig zijn, wie welke activiteiten zou kunnen uitvoeren en hoe deze activiteiten gefinancierd kunnen worden. Dit kan voor meerdere wijken/buurten/-dorpen gelijktijdig gebeuren als de partijen die met elkaar gaan samenwerken ook in verschillende wijken/buurten/dorpen werkzaam zijn. De samenwerkingsprocessen worden zodanig op elkaar afgestemd dat er een keten ontstaat. Het VKD-project heeft laten zien dat bij diabetespreventie meerdere leefstijlfactoren van invloed kunnen zijn. Hiermee moet in de inrichting van de samenwerking rekening gehouden worden. Verder is het raadzaam dat de samenwerkingsafspraken zoveel mogelijk aansluiten bij de doelstellingen van het lokaal gezondheidsbeleid. Ook professionals die direct met cliënten en burgers contact hebben en bij de verbinding tussen preventie en zorg betrokken zijn, moeten zich in de samenwerkingsafspraken kunnen vinden. De ervaring leert dat zij een vaak een sleutelrol vervullen bij het benaderen en werving van mensen met een verhoogd risico op diabetes.
21
Afstemming meerdere niveaus Een van de bevindingen van het VKD-project is dat lokale samenwerking bij diabetespreventie pas een succes wordt als afgestemd wordt met alle betrokken niveaus binnen een gemeente, wijk of regio. Het is belangrijk dat niet alleen zorgverleners en andere professionals afspraken met elkaar maken (uitvoeringsniveau). Zij vinden elkaar vaak op basis van inhoudelijke kennis en zijn dikwijls al snel te motiveren. Er is ook een nauw contact nodig met gemeenteambtenaren, zorgverzekeraars enerzijds (het beleidsniveau) en met burgers, vertegenwoordigers van doelgroepen anderzijds (het cliëntniveau). Op het beleidsniveau worden bijvoorbeeld besluiten genomen die van grote invloed zijn op de mogelijkheden om preventieactiviteiten te financieren. Het is daarom verstandig in de vormgeving van de samenwerking (bijv. in een werk- of stuurgroep) altijd medewerkers van de gemeente en de zorgverzekeraar te betrekken. Ook vertegenwoordigers van doelgroepen (bijv. een afdeling van de DVN, een migrantenorganisatie) dienen in zo’n werkgroep vertegenwoordigd te zijn. Het VKD-project heeft laten zien dat zonder betrokkenheid van burgers en doelgroepen van een preventieaanbod op lokaal niveau veel minder gebruik gemaakt wordt. Plan van aanpak Wanneer de samenwerking is geformaliseerd, worden gemaakte afspraken en werkwijzen zoveel mogelijk vastgelegd in een werkdocument of plan van aanpak. Hiervoor bestaat geen blauwdruk. In het VKD-project is de ervaring opgedaan dat lokale partijen zelf het beste kunnen bepalen hoe de drie processen (opsporen, screenen en interveniëren) georganiseerd en gefinancierd kunnen worden. Binnen de 8 succesvolle lokale initiatieven in het VKD-project zijn verrassende methoden ontwikkeld om vooral het opsporen en screenen vorm te geven. Daarbij werd aangesloten bij de lokale situatie en bestaande dynamiek. De aanwezigheid van betrokken en enthousiaste actoren bleek enorm te helpen en er kwam veelal pas echt beweging als iemand de kar wilde trekken of een bepaalde professionals iets extra’s wilde brengen. Soms kwam die persoon uit een onverwachte hoek: een zorgprofessional, een sportinstructeur, een gemeenteambtenaar. Vooraf kan moeilijk bedacht worden welke specifieke mogelijkheden een wijk, buurt of gemeente biedt. De ervaringen van het VKD-project onderstrepen dat er geen kant-en-klare recepten zijn om het samenwerkingsproces in de keten in te richten. Veel lokale partijen moeten op hetzelfde moment in dezelfde richting gaan bewegen. Mensen uit verschillende bedrijfsculturen, met verschillende achtergronden en met verschillende belangen dienen samen invulling te gaan geven aan nieuwe werkzaamheden. Dit vraagt om een procesmatige benadering waarin oog is voor kansen en persoonlijke relaties. Daarbij is het wel verstandig om bij de vormgeving van de lokale samenwerking gebruik te maken van inmiddels beschikbare kennis, goede voorbeelden en best-practices. In de handreiking gezonde gemeente (www.loketgezondleven.nl), waaraan het VKD-project heeft bijgedragen, is veel informatie te vinden om de samenwerking met de gemeente te verbeteren. Ook de Nederlandse Diabetes Federatie heeft binnen het NAD een uitgebreid ondersteuningsaanbod ontwikkeld (www.actieprogrammadiabetes.nl). Samenwerking vraagt tijd Zoals eerder gesteld zijn bij het realiseren van de gewenste samenwerking veel verschillende personen en organisaties betrokken. Het realiseren van een verbinding tussen preventie en zorg vergt daarom veel tijd, zeker omdat disciplines uit verschillende domeinen (publieke- en curatieve gezondheidszorg) betrokken zijn. In het VKD-project is de ervaring opge-
22
daan dat besluitvormingsprocessen (zeker in de ogen van zorgverleners) traag verlopen. Gemeenten en de GGD-en opereren in een politiek- bestuurlijke context, waarbij er vaak meer tijd nodig is om bijvoorbeeld te komen tot een gedragen plan van aanpak. Ook voor het daadwerkelijk nemen van (financiële) verantwoordelijkheid moeten vaak politieke afwegingen gemaakt worden. Soms kost dit veel tijd. Het is daarom belangrijk voorbereid te zijn op een relatief langzaam verloop van processen. Frustratie kan voorkomen worden door zorgverleners inzicht te geven in de gemeentelijke beleidscyclus, de tijd die nodig is voor politieke besluitvorming, etc. Dit voorkomt teleurstellingen en het weglekken van enthousiasme. 4.3
Uitvoering samenwerking
Wanneer de samenwerking is vormgegeven, kan in principe de uitvoering van de activiteiten ter hand genomen worden. Voorafgaand aan de start van de uitvoering worden op het niveau van wijk/buurt/dorp de details van de samenwerkingsafspraken tussen betrokken professionals verder ingevuld. Opsporing en screening In het VKD-project is de ervaring opgedaan dat de wijze waarop opsporen en screenen uitgevoerd wordt het beste door lokale partijen zelf bepaald kan worden. Verschillende partijen zijn in staat de opsporing en screening vorm te geven, bijvoorbeeld GGD, thuiszorg, fysiotherapeut, diëtist, bedrijfsarts, huisartsenpraktijk, patiëntenvereniging, sportservice, ouderenadviseurs, welzijnsorganisatie, etc. Het is belangrijk in de opsporings- en screeningsactiviteiten niet alleen de professionals te betrekken die met cliënten met een hoog risico op diabetes type 2 werken, maar ook burgers zelf of organisaties die bepaalde groepen burgers vertegenwoordigen. Zij kunnen gevraagd worden mee te helpen bepaalde doelgroepen te benaderen. Uit de eindrapportages van de lokale projecten die binnen het VKD-project zijn uitgevoerd, komt een divers beeld naar voren over hoe en door wie het opsporen en screenen is vormgegeven. Frequent is het instrument ‘PreventieConsult’ ingezet en ook de Diabetesrisicotest (DRT) of een variatie hierop is dikwijls gebruikt. Een aantal projecten heeft laten zien dat het opsporen en screenen ook goed door minder vanzelfsprekende partijen uitgevoerd kan worden, al dan niet in samenwerking met een huisartsenpraktijk of zorggroep. Omdat waar nodig het stellen van een formele diagnose door een huisarts gedaan moet worden, is het wel raadzaam gebleken een huisartsenpraktijk of zorggroep van huisartsen in de samenwerking te betrekken. Het doorgaan van een activiteit hoeft echter niet van de betrokkenheid van een huisartsenpraktijk af te hangen. Het VKD-project heeft laten zien dat het proces van opsporen en screenen ook grotendeels buiten de huisartsenpraktijk uitgevoerd kan worden. Tenslotte is in het VKD-project geconstateerd dat het succes van opsporings- en screeningactiviteiten toenam naarmate de doelgroep persoonlijker benaderd werd (persoonlijke brief, aanspreken op openbare locaties, werving door allochtone zorgconsulent, etc.) en er gezorgd was voor vervolgactiviteiten op maat. Gecombineerde acties succesvoller Het VKD-project heeft verder geleerd dat het uitvoeren van selectieve- of geïndiceerde
23
preventieactiviteiten een groter bereik heeft en een grotere opvolging krijgt wanneer zowel vanuit de publieke als de curatieve gezondheidszorg tegelijkertijd actie ondernomen wordt. Er blijken in dat geval meer en gevarieerder benaderingswijzen gebruikt te worden. Via een lokaal actief bedrijf konden bijvoorbeeld lage-SES doelgroepen en specifieke groepen allochtonen benaderd worden. Het bereik van de doelgroep was in deze gevallen ook goed. Ook het bereiken van een specifieke doelgroep uit een wijk kan veelal effectiever gedaan worden als partijen buiten de eerstelijnszorg betrokken worden, bijv. welzijnsorganisaties. Patiënten van praktijken in de eerstelijnszorg komen veelal uit verschillende wijken. Coördinatie Binnen het VKD-project bleek een belangrijke succesfactor het feit dat er één organisatie was die steeds richting aan de samenwerking bleef geven. Meestal werd er vanuit een ROS of GGD een coördinator aangesteld die niet alleen als trekker van de samenwerking binnen de het netwerk fungeerde, maar ook contacten onderhield met alle eerder genoemde niveaus (beleids-, uitvoerings-, cliëntniveau). De coördinator bevorderde een goede coördinatie en communicatie over planvorming, stand van zaken, ervaringen, etc. Informatieoverdracht In het VKD-project is de ervaring opgedaan dat binnen de complexe samenwerkingsrelaties tussen de publieke- en eerstelijnszorg het noodzakelijk is goede afspraken te maken over de inhoud en wijze waarop informatieoverdracht tussen zorgaanbieders onderling en met andere betrokken professionals uit de publieke gezondheidszorg wordt vormgegeven. Wanneer bijvoorbeeld mensen met een verhoogd risico op diabetes gescreend zijn, is het raadzaam, met toestemming van de cliënt, de huisarts van betrokkene op de hoogte te stellen. In de lokale projecten konden hierover niet altijd sluitende afspraken gemaakt worden. Dit vormt voor toekomstige activiteiten een belangrijk punt van aandacht. 4.4
Financiering
Zoals ook aangegeven in hoofdstuk 2, paragraaf 2.3 is er veelal aanvullende financiering noodzakelijk om een succesvolle verbinding tussen preventie en zorg aan te brengen. Zowel gemeenten als zorgverzekeraars, maar ook werkgevers en uiteraard burgers zelf, kunnen op een bijdrage aangesproken worden. Binnen het VKD-project is geprobeerd om de verschillende partijen die aan de financiering een bijdrage konden leveren met elkaar in contact te brengen dan wel aan elkaar te koppelen. Dit bleek niet eenvoudig. Zorgverzekeraars, GGD-en, gemeenten, werkgevers en ook burgers hebben allen een belang bij preventie, maar het leveren van een financiële bijdrage aan preventieve activiteiten is daarmee niet vanzelfsprekend. Zorgverzekeraars voelen zich primair verantwoordelijk voor individuele preventie. Binnen het VKD-project is op regionaal niveau overleg geëntameerd met zorgverzekeraars over deelname in de lokale projecten van het VKD. Meestal kozen zorgverzekeraars voor een rol op afstand. Getracht is nog via regionale coördinatie de afstemming tussen zorgverzekeraars en lokale projecten te stroomlijnen, maar dit heeft niet tot het gewenste resultaat geleid. De meeste zorgverzekeraars namen hun formele positie in en waren uiteindelijk niet bereid het experiment aan te gaan. Gemeenten bleken vaak geen prioriteit te leggen bij op het opsporen en screenen van men-
24
sen met een verhoogd risico op één bepaalde aandoening. Zij geven veelal prioriteit aan (universele) preventie van bijvoorbeeld overgewicht. In een aantal lokale projecten hebben gemeenten wel de deelname aan de preventieactiviteiten gefaciliteerd van professionals van de GGD, van welzijnsorganisaties en combinatiefunctionarissen. Enkele gemeenten faciliteerden ook in materiële zin (drukwerk, etc.). Bij het zoeken naar aanvullende financiering werd het VKD-project gehinderd door een aantal landelijke ontwikkelingen. Sinds de start van het project veranderde er veel op het gebied van het preventiebeleid. In het begin van het VKD-project kon nog gekoerst worden op een groeiende aandacht voor preventie, een redelijk stabiele economie en de te verwachte opname in het basispakket van o.a. de Beweegkuur en PreventieConsult. Gedurende de looptijd van het project ging de politieke wind echter anders waaien en werd leefstijl en gezond blijven toch vooral gezien als verantwoordelijkheid van de burger zelf. De opname van PreventieConsult en gecombineerde leefstijlinterventies, zoals de Beweegkuur, in het basispakket ging niet door. De financieringsvraag kwam daarmee nog nadrukkelijker te liggen bij gemeenten. Zij bleken gedurende de projectperiode erg druk met de voorbereidingen op drie decentralisatieoperaties waarin ook forse bezuinigingen moeten worden doorgevoerd. Deze ontwikkelingen hebben binnen de lokale projecten belemmerend gewerkt en het enthousiasme om deel te nemen aan het VKD-project sterk verminderd. Gebruik businesscase In het VKD-project is geprobeerd het financieringsvraagstuk vooraf bespreekbaar te maken via het lokaal opstellen van een zogenaamde ‘businesscase’. Een ‘businesscase’ is een gestructureerd document dat in zijn eenvoudigste vorm bestaat uit een notitie waarin op basis van argumenten en een kosten-batenanalyse besloten wordt om in een activiteit te investeren. Er zijn ook vormen waarbij de baten (nog) niet in kaart gebracht zijn, maar uitsluitend een begroting of raming van kosten en investeringen wordt gemaakt. De gedachte was om met behulp van zo’n businesscase een meer structurele vorm van financiering van preventie te realiseren. In geen enkel lokaal project is het gelukt een businesscase als basis voor de financiering van preventieactiviteiten rond te krijgen. Het grootste knelpunt was dat op lokaal niveau niet zichtbaar gemaakt kon worden wat de opbrengsten van deze activiteiten, uitgedrukt in euro’s, zouden zijn. Sommige ervaringen geven aan dat het op wijkniveau inzichtelijk maken van opbrengsten van preventie sowieso geen zinvolle exercitie om partijen te overtuigen om mee te doen aan (de financiering van) preventieactiviteiten. Het in kaart brengen van opbrengsten (ook niet financiële) van preventie voor afzonderlijke zorgverzekeraars is bovendien ingewikkeld en kost veel tijd. In één van de lokale projecten werd voorgesteld om de focus te leggen op de waarde die door gezamenlijke activiteiten van partijen uit de publieke- en curatieve gezondheidszorg gecreëerd kan worden. Bijvoorbeeld: 1% daling van aantal mensen met een BMI >30 in wijk X. Vanuit deze gedachte is verder nagedacht over de vraag welke partijen in deze ‘waarde’ geïnteresseerd zijn en hieraan (financieel) willen bijdragen. Hoewel hiermee nog onvoldoende ervaringen zijn opgedaan, lijkt een insteek waarbij het accent op ‘waarde’ wordt gelegd in de toekomst mogelijk succesvoller dan een louter financiële benadering.11 Wanneer voor zo’n aanpak gekozen wordt, is het verstandig potentiële financiers van preventie zelf de te creëren waarde te laten omzetten in euro’s. 11
Het Business Model Canvas (zie http://essentialbi.nl/business-model-canvas/) kan hierbij een ondersteund instrument zijn.
25
Vroegtijdig agenderen Het kan belemmerend werken op de voortgang van de samenwerking als direct bij de start van het samenwerkingsproces de focus direct ligt op de noodzaak van (extra) financiering. Een belangrijke hindernis wordt immers direct onderwerp van discussie. Uit het VKD-project is echter gebleken dat het desalniettemin belangrijk is vroegtijdig aan de financiering van de te ondernemen preventieactiviteiten aandacht te besteden. Het zorgt voor duidelijkheid over de bijdrage die alle betrokkenen kunnen leveren en wanneer er knelpunten zijn, kan in een vroeg stadium naar oplossingen worden gezocht. Inzet bestaande middelen Binnen het VKD-project is het op een achttal locaties toch gelukt om via lokale samenwerking diabetesrisicogroepen op te sporen en te screenen. Alle acht projecten deden dit zonder extra financiering van de zorgverzekeraar. De gemeenten die in deze projecten participeerden, hebben bestaande middelen ingezet (bijvoorbeeld sport- en beweegfaciliteiten). Het VKD-project heeft laten zien dat hoe meer partijen bij de verbinding tussen preventie en zorg betrokken zijn, hoe meer mogelijkheden er zijn om het opsporen, screenen en interveniëren daadwerkelijk uit te voeren. Soms is ook geen of weinig aanvullende financiering noodzakelijk, maar kan door een handig gebruik van bestaande initiatieven toch een verbinding tussen preventie en zorg en samenhangend aanbod gecreëerd worden. Daarbij bleek het behulpzaam om op meerdere beleidsterreinen de behoeften en belangen van een betrokken gemeente te verkennen. Gemeenten hebben niet alleen belangen op het terrein van het gezondheids-, welzijns- en sportbeleid, maar ook op het gebied van participatie, vrijwillige inzet en migrantenbeleid. Soms kon op deze titel toch een vorm van (financiële) ondersteuning gerealiseerd worden. Gemeenten kunnen bijvoorbeeld een beroep doen op landelijke impulsregelingen, zoals bijvoorbeeld ‘SportImpuls’ (zie www.sportindebuurt.nl). Ook hebben veel gemeenten voor minima een collectieve zorgverzekering afgesloten met een of meer verzekeraars. Binnen deze verzekering kunnen afspraken gemaakt worden over toegang tot en financiering van erkende (GLI)interventies. Een bijkomend voordeel voor gemeenten is dat via deze route met name mensen met een lage SES worden bereikt.
26
5
Samenvattende conclusies
In het project Verankering Ketenaanpak Diabetes: opsporing, preventie en zorg’ is intensief gewerkt om op het gebied van diabetes type 2 een concrete verbinding te maken tussen preventie en zorg (de preventie-curatie-keten). Met inzet van ROS’en én GGD-en, de verbinding tussen eerstelijns- en publieke zorg, verkenden lokale partijen de mogelijkheden om in een huisartsenpraktijk, wijk of dorp mensen met een verhoogd risico op te sporen, te screenen en te motiveren om hun leefstijl aan te passen of te verbeteren. Zij betrokken daarbij o.a. de gemeente, eerstelijnszorgprofessionals, de zorgverzekeraar, welzijns- en sportorganisaties. Er werden processen ingericht voor het opsporen, het screenen en het interveniëren. Interventies bestreken het continuüm van selectieve preventie tot geïndiceerde preventie, variërend van meer bewegen in de wijk tot aan medische interventie voor hoge bloeddruk of diabetes. Er werden uiteindelijk 14 lokale projecten geselecteerd, waarvan er bij acht het opsporen en screenen daadwerkelijk is uitgevoerd. Er werd veel tijd en energie geïnvesteerd in het samenwerkingsproces en hoe de ketenaanpak te organiseren. Het project heeft geleerd dat het realiseren van diabetespreventieactiviteiten via lokale samenwerking een complex vraagstuk is. Alleen al door het aantal en de diversiteit in partijen die in de keten betrokken moeten worden. Verbetering van preventie van diabetes kan door geen enkele partij alleen gerealiseerd worden. Hiervoor is een hechte, multidisciplinaire samenwerking noodzakelijk. Het verbeteren van onderlinge samenwerking alleen is echter niet voldoende. Bij het realiseren (en verankeren) van preventieve activiteiten hebben partijen te maken met politieke keuzes op lokaal niveau, beleidskeuzes van zorgverzekeraars, uitvoeringsmogelijkheden in de eerste lijn, beschikbaarheid van een sport en beweegaanbod, betrokkenheid van burgers en doelgroepen, etc. Agendasetting en veranderingsbereidheid Alvorens initiatieven te ontplooien, is het verstandig eerst draagvlak te creëren en op lokaal niveau aandacht te krijgen voor de noodzaak mensen met een hoogrisico op diabetes op te sporen en te screenen (agendasetting). Daarbij is het nuttig om de GGD en de ROS te betrekken. Deze organisaties kennen de locaties (wijken) waar mogelijk samenwerking tussen de publieke- en eerstelijnszorg van de grond kan komen. Zij hebben ook al veel contacten met organisaties en personen die bij de verbinding tussen preventie en zorg van belang zijn. Om opsporing en screening op de lokale agenda te krijgen kan gebruik gemaakt worden van het feit dat andere veel voorkomende aandoeningen een groot aantal risicofactoren met diabetes gemeen hebben (bijvoorbeeld, leefstijl, overgewicht, lage SES, etc.). Hierdoor kan preventie van diabetes in een breder kader geplaatst worden, hetgeen van positieve invloed is op de bereidheid van gemeenten, thuiszorgorganisaties, zorgprofessionals, etc. aan lokale initiatieven een bijdrage te leveren. Ook de opzet van een klein, concreet pilotproject met sterke wortels in de dagelijkse praktijk kan bijdragen aan de opbouw van samenwerkingsrelaties. Wanneer op deze wijze met opsporen en screenen ervaring is opgedaan, genereert dit gemeentelijke aandacht en raken potentiele financiers gemakkelijker overtuigd van het nut en belang van opsporings- en screeningprocessen. Het verbinden van preventie en zorg en het uitvoeren van activiteiten op het snijvlak van selectieve en geïndiceerde preventie heeft pas zin als betrokken partijen het belang daarvan inzien en daar ook aan toe zijn. Dit geldt niet alleen voor professionals, maar ook voor doel-
27
groepen zelf. Het realiseren van een verbinding tussen preventie en zorg kan daarom het beste als een veranderingsproces benaderd worden. Met preventieactiviteiten op lokaal niveau kan pas gestart worden als er sprake is van een actieve en enthousiaste bereidheid bij lokale partijen om samen opsporing en screening te organiseren. Omdat er hierna vervolgactiviteiten beschikbaar moeten zijn, is het van belang dat in de lokale eerstelijnszorg reeds actief gewerkt met leefstijlinterventies en er op lokaal niveau een actieve verbinding met het lokale sport- en beweegaanbod te maken valt. Wanneer partijen (nog) geen echte bereidheid hebben of nog niet is voldaan aan bovengenoemde factoren zal het proces van samenwerking meer tijd vergen. In dat geval is het belangrijk om voldoende tijd voor kennismaking en (hernieuwde) agendasetting te reserveren. Ook hierbij kan de opzet van een pilot een positieve bijdrage leveren. Vormgeving samenwerking Er zijn verschillende manieren om op lokaal niveau samenwerking vorm te geven, bijvoorbeeld via de inrichting van een lokaal netwerk. Om van de verbinding tussen preventie en zorg een succes te maken, dient de samenwerking op structurele basis ingericht te worden, bijvoorbeeld via het instellen van een werkgroep of stuurgroep. Hiermee worden lijnen korter en kunnen er sneller beslissingen genomen worden. Het is daarnaast raadzaam bij de start een intentieverklaring op te stellen. In de in te stellen werk- of stuurgroep dienen zoveel mogelijk bij diabetespreventie betrokken partijen te participeren. Er dient afstemming plaats te vinden met alle betrokken niveaus binnen een gemeente, wijk of regio. Dus zowel op het beleids/bestuurlijke niveau, op het uitvoeringsniveau als op het cliëntniveau. Zonder betrokkenheid van burgers en doelgroepen zelf (de cliënt) wordt van een preventieaanbod op lokaal niveau veel minder gebruik gemaakt. Wanneer de samenwerking is geformaliseerd, worden de gemaakte afspraken en werkwijzen zoveel mogelijk vastgelegd in een werkdocument of plan van aanpak. Daarvoor bestaat geen blauwdruk. Veel lokale partijen moeten op hetzelfde moment in dezelfde richting gaan bewegen. Dit vraagt om een procesmatige benadering waarin oog is voor kansen en persoonlijke relaties. Lokale partijen kunnen het beste zelf bepalen hoe de drie processen (opsporen, screenen en interveniëren) georganiseerd en gefinancierd kunnen worden. Ook hiervoor bestaan geen kant-en-klare ‘recepten’. Het best kan aangesloten worden bij de lokale situatie en bestaande dynamiek. Daarbij is het wel verstandig gebruik te maken van inmiddels beschikbare kennis, goede voorbeelden en best-practices (zie bijv. www.loketgezondleven.nl). Het realiseren van een verbinding tussen preventie en zorg vergt vaak veel tijd. Omdat (gemeentelijke) besluitvormingsprocessen vaak traag verlopen, is het raadzaam frustratie te voorkomen door met name zorgverleners en betrokken burgers hierin inzicht te geven. Dit voorkomt teleurstellingen en het weglekken van enthousiasme. Uitvoering samenwerking Ook de wijze waarop opsporing en screening uitgevoerd wordt, kan het beste door lokale partijen zelf bepaald kan worden. Hiervoor is geen pasklaar antwoord. De Diabetesrisicotest (DRT) en PreventieConsult of een variatie daarop zijn bruikbare instrumenten. Bij de uitvoering van opsporings- en screeningsactiviteiten is het belangrijk niet alleen de professionals te betrekken die met cliënten met een hoog risico op diabetes type 2 werken,
28
maar ook burgers zelf of organisaties die bepaalde groepen burgers vertegenwoordigen. Zij kunnen meehelpen bepaalde (hoogrisico) doelgroepen te benaderen. Hoewel het raadzaam is steeds een huisartsenpraktijk of zorggroep van huisartsen te betrekken (zij kunnen waar nodig een formele diagnose stellen), hoeft het doorgaan van een preventieactiviteit niet van hen af te hangen. Opsporen en screenen kan ook goed door minder vanzelfsprekende partijen uitgevoerd kan worden. Het succes van deze activiteiten neemt verder toe naarmate de doelgroep persoonlijker benaderd werd en er gezorgd wordt voor vervolgactiviteiten op maat. Ten behoeve van een goede uitvoering kan het beste één organisatie het voortouw nemen. Deze stelt een coördinator aan die contacten onderhoudt met alle hiervoor genoemde niveaus (beleids-, uitvoerings-, cliëntniveau) en blijft steeds richting geven aan de samenwerking. Hierdoor neemt het succes van de samenwerking en de uit te voeren activiteiten substantieel toe. Financiering Zorgverzekeraars, GGD-en, gemeenten, werkgevers en ook burgers hebben allen een belang bij preventie, maar het leveren van een financiële bijdrage aan preventieve activiteiten is niet vanzelfsprekend. Veelal is er aanvullende financiering noodzakelijk om een succesvolle verbinding tussen preventie en zorg aan te brengen. Zowel gemeenten als zorgverzekeraars, maar ook werkgevers en uiteraard burgers zelf, kunnen op een bijdrage aangesproken worden. Dit is echter niet eenvoudig. Er is sprake van gescheiden financieringssystemen en het ontbreekt aan een integrale bekostiging van preventieactiviteiten. Zorgverzekeraars stellen niet voor selectieve preventie verantwoordelijk te zijn. Gemeenten blijken vaak geen prioriteit te leggen bij op het opsporen en screenen van mensen met een verhoogd risico op één bepaalde aandoening. Zij geven veelal prioriteit aan (universele) preventie van bijvoorbeeld overgewicht. Desondanks is het op een achttal locaties toch gelukt om via lokale samenwerking diabetesrisicogroepen op te sporen en te screenen. Alle acht projecten deden dit zonder extra financiering van de zorgverzekeraar. De gemeenten die in deze projecten participeerden, hebben bestaande middelen ingezet. Zij faciliteerden de deelname aan de preventieactiviteiten van professionals van de GGD, van welzijnsorganisaties en combinatiefunctionarissen of betrokken in het samenwerkingsproject bestaande sport- en beweegfaciliteiten. Enkele gemeenten faciliteerden in materiële zin (financiering drukwerk, etc.). In geen enkel lokaal project is het gelukt een businesscase als basis voor de financiering van preventieactiviteiten rond te krijgen. Het grootste knelpunt was dat op lokaal niveau niet zichtbaar gemaakt kon worden wat de opbrengsten van deze activiteiten, uitgedrukt in euro’s, zouden zijn. Desalniettemin blijft het belangrijk vroegtijdig aan de financiering van de te ondernemen preventieactiviteiten aandacht te besteden. Het zorgt voor duidelijkheid over de bijdrage die alle betrokkenen kunnen leveren en wanneer er knelpunten zijn, kan in een vroeg stadium naar oplossingen worden gezocht. Bij het zoeken naar aanvullende financiering werden lokale initiatiefnemers gehinderd door enkele landelijke ontwikkelingen. Gedurende de looptijd van het project ging de ‘politieke wind’ anders waaien en werd leefstijl en gezond blijven in toenemende mate gezien als een verantwoordelijkheid van de burger zelf. De opname in het basispakket van PreventieConsult en gecombineerde leefstijlinterventies, zoals de Beweegkuur, ging niet door. De finan-
29
cieringsvraag kwam daarmee nog nadrukkelijker te liggen bij gemeenten. Zij bleken gedurende de projectperiode soms erg druk met de voorbereidingen op drie decentralisatieoperaties. Deze ontwikkelingen hebben binnen de lokale projecten belemmerend gewerkt en het enthousiasme om deel te nemen aan het VKD-project sterk verminderd. Naast deze minder positieve ontwikkelingen zijn er ook lichtpuntjes te constateren. Het VKD-project heeft laten zien dat hoe meer partijen bij de verbinding tussen preventie en zorg betrokken zijn, hoe meer mogelijkheden er ontstaan om het opsporen, screenen en interveniëren daadwerkelijk uit te voeren. Soms is ook geen of weinig aanvullende financiering noodzakelijk, maar kan door een handig gebruik van bestaande initiatieven toch een verbinding tussen preventie en zorg en een samenhangend aanbod gecreëerd worden. Daarbij is het goed om te realiseren dat gemeenten niet alleen belangen op het terrein van het gezondheids-, welzijns- en sportbeleid hebben, maar ook op het gebied van participatie, vrijwillige inzet en migrantenbeleid. Soms kon op deze titel toch een vorm van (financiële) ondersteuning gerealiseerd worden. Op de verschillende samenwerkingslocaties hebben de inspanningen van de afgelopen jaren geleid tot versterking van het lokale netwerk en tot nieuwe inzichten in de mogelijkheden om op lokaal niveau diabetespreventie (verder) vorm te geven. Dit kan in de toekomst de basis zijn voor nieuwe initiatieven.
30
Bijlage A
GERAADPLEEGDE DOCUMENTEN
o Van preventie verzekerd. CVZ, Diemen, juli 2007; o Gezond zijn, gezond blijven; een visie op gezondheid en preventie. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, september 2007; o Beleidsplan SEGV. Ministerie VWS, Den Haag, december 2008 o NDF, Nationaal Actieprogramma Diabetes NAD 2009-2013. Amersfoort, februari 2009; o Projectplan Verankering Ketenzorg Diabetes, opsporing, preventie en zorg. LVG en GGD Nederland, april 2010; o Van eerste lijn naar primaire gezondheidsondersteuning, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Den Haag, 2010; o Landelijke nota gezondheidsbeleid, 'Gezondheid dichtbij, Ministerie VWS, Den Haag, mei 2011. o Samenwerking gemeenten en zorgverzekeraars rond preventie. Motievenmatrix. Eindrapportage. Research voor beleid, Zoetermeer, oktober 2011; o Preventie van welvaartsziekten, Effectief en efficiënt georganiseerd. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Den Haag, december 2011. o Ketenaanpak diabetes realiseren door lokale samenwerking. Tussenrapportage project Verankering ketenaanpak diabetes, opsporing, preventie en zorg. LVG en GGD Nederland, 12 augustus 2012; o NDF Zorgstandaard, Addendum Geïndiceerde preventie van diabetes type 2. NDF, Amersfoort, december 2012; o Geïndiceerde preventie in de NDF Zorgstandaard: verzekerde zorg? Informatie voor (zorg)professionals. NDF, Amersfoort, december 2012; o Concepteindrapport ‘Opsporing en screening verankeren in Ketenaanpak Diabetes’. Opbrengst van lokale projecten VKD, LVG en GGD Nederland, december 2012; o Handreiking ‘Realiseren van preventie-curatie-participatie ketens en lokale netwerken’, Versie 2.0. H. Bloten, maart 2013; o Gezamenlijke agenda VWS ‘Van systemen naar mensen’, brief aan de Tweede Kamer d.d. 8 februari 2013. Ministerie van VWS, Den Haag o Loketgezondleven.nl. RIVM, Centrum Gezond leven, 2013;
31
Bijlage B
LIJST VAN AFKORTINGEN
Awbz CVZ DRT DVN GGD GLI ICT LHV LVG NAD NDF RIVM ROS SES VKD VNG VWS Wmo Wpg ZN Zvw
Algemene wet bijzondere ziektekosten College voor Zorgverzekeringen Diabetes Risicotest Diabetes vereniging Nederland Gemeentelijke gezondheidsdienst Gecombineerde Leefstijlinterventie Informatie- en Communicatietechnologie Landelijke Huisartsen Vereniging Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn Nationaal Actieprogramma Diabetes Nederlandse Diabetes Federatie Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Regionale ondersteuningsstructuur eerste lijn Sociaal-economische status Verankering Ketenzorg Diabetes Vereniging van Nederlandse Gemeenten Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet maatschappelijke ondersteuning Wet publieke gezondheid Zorgverzekeraars Nederland Zorgverzekeringswet
32
