april 20 03
De longziekte SARS, maar ook polio, griep en Aids zijn besmettelijke ziekten die wereldwijd slachtoffers eisen. De ene ziekte is een epidemie te noemen, de andere nog niet en polio is in Europa zelfs al uitgeroeid. Een A4-krant over virussen, bacteriën, de verspreiding van ziekten en wat er tegen te doen is. A4-k ranten b evatten artik elen van de Volkskrant over actuele onderwerp en . Deze A4-k ranten kunnen word en gebruikt in lessen en bij opdrach ten voor scholieren i n het ‘Studiehu is’ (hoog ste klassen h avo/vwo). De A4-kranten zijn gratis te ‘downloaden’ vi a www.volkskrant.nl/ a4krant De redactie van Stepn et van u itgeverij ThiemeMeulenhoff maakt opd rach ten bij artik elen in de A4 -k ranten. Deze opdrachten zi jn te vin den o p de websi te www.stepnet.nl Dit schooljaar zullen ook NRC Handelsb lad, Tro uw en Algemeen Dagblad op hun websites A4 -kranten voor het S tu diehuis publiceren.
Epidemie Wat is SARS, wat zijn de syptomen? Vragen en antwoorden. Pagina 3 In Bilthoven ligt het draaiboek klaar voor het geval een gevaarlijke griepepidemie ook Nederland overspoelt. Pagina 4 SARS-epidemie is ramp die Peking niet kán verzwijgen, officiële geheimzinnigheid werkt contraproductief. Pagina 6 Europa is poliovrij. De afgelopen drie jaar heeft in 51 Europese landen geen wild poliovirus meer rondgewaard. Pagina 7 De vakantiereiziger trekt de wereld naar zich toe, en die wereld is klein. Pagina 7
Een man met mondkapje voor in Hongkong. Foto ANP
De volle wereld heeft SARS gebaard De schrik over de longziekte SARS zit er goed in, al is het virus voor een echte epidemie waarschijnlijk te zwak. Maar in een dichtbevolkte wereld blijft de dreiging bestaan. door Marc van den Broek
Het lijkt snel te gaan met de longziekte SARS. Elke dag neemt het aantal patiënten toe. De lijst met landen waar mensen ziek zijn geworden, groeit. ‘Maar de getroffen maatregelen zijn goed’, oordeelt viroloog Jaap Goudsmit. ‘Het is riskant om in deze tijden van oorlog een schatting te geven, maar ik denk dat we er over een paar maanden vanaf zijn.’ Als vooraanstaand virusdeskundige kijkt de
hoogleraar armoede-gerelateerde infectieziekten van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam en wetenschappelijk directeur van het biotechbedrijf Crucell gefascineerd naar de verspreiding van de ziekte. Hij verbaast zich over de snelheid waarmee het micro-organisme zich over de wereld verplaatst. ‘Met vliegtuigen kan het in een dag overal in de wereld zijn.’ Maar de moderne tijd biedt ook hulpmidde-
In Nederland worden risicogroepen gevaccineerd tegen het griepvirus, inmiddels zo’n tweeënhalf miljoen per jaar. Pagina 8 De Aids-epidemie begint nog maar net, het aantal hiv-geinfecteerden is de laatste jaren schrikbarend gestegen. Pagina 10 Een mijnbouwer in Zuid-Afrika begint grote Aids-campagne. Pagina 11
A4 krant
2
Epidemie
len voor de strijd tegen SARS. ‘Je ziet hoe belangrijk internet is geworden’, zegt Goudsmit. ‘Als de autoriteiten ter plekke de zaak goed oppakken en daarover communiceren, dan raak je snel op de hoogte. Ik krijg via internet alle gegevens om het virus te kunnen karakteriseren. De bepaling van het type is razendsnel gegaan.’ Hij verwijst naar de jaren tachtig, toen de ziekte aids de kop op stak. ‘We hebben twee jaar moeten wachten totdat het virus bekend was. Weliswaar was het aids-virus veel gecompliceerder, maar de typering verloopt in het geval van SARS razendsnel, nogmaals met dank aan internet.’ Uit de informatie die de viroloog via het net over SARS heeft opgezogen, gelooft Goudsmit dat een coronavirus de veroorzaker is. Het virus is afkomstig van dieren, zoveel is wel zeker. ‘Helemaal bewezen is het nog niet, maar alles wijst deze kant op.’ Virussen van die familie behoren niet tot de meest geniepige. De besmetting verloopt via druppeltjes, bijvoorbeeld als een ziek persoon moet niezen of hoesten. Goudsmit gelooft daarom dat de ziekte SARS zich niet zal ontpoppen als een dood en verderf zaaiende epidemie, zoals de bijzonder besmettelijke Spaanse griep. SARS, Spaanse griep - in alle gevallen zijn virussen de boosdoener. Ze zijn er altijd geweest, doceert Goudsmit, schrijver van het recent verschenen boek De Virusinvasie, over de overleving van virussen en de menselijke soort (uitgeverij Contact, ISBN 90 254 1574 1). ‘Virussen zijn een soort overgangsvorm tussen de biologische wereld en de natuurkundige of chemische wereld’. De meeste doen geen kwaad, ze zijn er altijd geweest en zullen er altijd zijn. Een virus is een stukje eiwit met erfelijk materiaal. Het kan zich alleen vermenigvuldigen door een cel van plant, dier of mens binnen te dringen. Meestal lukt het binnendringen niet, zodat het virus weinig kwaad kan. Als het vermenigvuldigen lukt, stoot de cel het virus weer uit en soms legt de cel hierbij het loodje. Het virus gaat op weg naar de volgende cel en het proces herhaalt zich. Dit proces kan snel gaan. De persoon wordt ziek. Het coronavirus verantwoordelijk voor SARS tast zo cellen in de longen aan.
Passagiers in de vertrekhal van het internationale vliegveld Chek Lap Kok in Hongkong, Foto: AP
Van een aantal factoren hangt af of een nieuw virus, meestal afkomstig van een dier, desastreus uitpakt voor de mensheid. Het moet uiteraard ziekmakend zijn en de mate van besmettelijkheid is belangrijk. Als een virus gemakkelijk wordt overgedragen van mens op mens, zoals bij de Spaanse griep, dan kan het fout gaan. Zeker als het virus nieuw is voor de mens en er dus geen vaccin bestaat. Het SARS-virus is nieuw, maar de besmettelijkheid valt mee. Goudsmit: ‘We weten dat mensen met SARS de wereld zijn overgevlogen, maar er zijn geen ladingen vlieg-
SARS op internet - www.volkskrant.nl/sars Nieuws en achtergronden over SARS in het dossier op de website van de Volkskrant - www.who.int Engelstalige site van de Wereldgezondheidsorganisatie WHO, met regelmatige communiqués over de ziekte. - www.promedmail.org site van de International Society for Infectious Diseases.
Hier verschijnen dagelijks rapportages over SARS, en andere infectieziektes. - www.cdc.gov Amerikaanse Centers for Disease Control - www.minvws.nl ministerie van Volksgezondheid (VWS) geeft antwoord op meest gestelde vragen over SARS. - http://www.minbuza.nl Reisdaviezen bij het ministerie van Buitenlandse Zaken
A4 krant
tuigpassagiers ziek geworden. Dat is bij griep anders. Er is één geval bekend van een met SARS besmette passagier die in een vliegtuig alle andere inzittenden heeft aangestoken.’ De waarschijnlijk geringe besmettelijkheid van SARS betekent volgens Goudsmit niet dat de gezondheidsautoriteiten met de handen over elkaar kunnen zitten. Patiënten moeten geisoleerd worden verpleegd. Draconische maatregelen als het in quarantaine plaatsen van duizenden mensen vindt hij begrijpelijk. SARS valt misschien mee, maar Goudsmit wijst erop dat de laatste tijd regelmatig virussen opduiken, zoals de vogelpest in Nederland, het West-Nijl-virus in de Verenigde Staten, Ebola in Afrika en het Nipah-virus in Zuidoost-Azië Goudsmit ziet de toename van de wereldbevolking als hoofdoorzaak. ‘We leven met
zijn allen op elkaar, het vee wordt dicht op elkaar gehouden, de kans op het overspringen van virussen van dier naar mens neemt toe.’ De enige strategie die Goudsmit ziet, is vaccineren. ‘Het is raar ’, zegt hij. ‘Voor dieren zijn honderden vaccins tegen ziektes beschikbaar, voor de mens is dat maar een handvol. De vergelijking is wel een beetje oneerlijk, want er zijn heel veel verschillen-
de diersoorten, maar toch.’ De viroloog pleit ervoor dat met man en macht wordt gewerkt aan de ontwikkeling van vaccins tegen virussen. Viroloog prof. dr. Ab Osterhaus is minder zeker over de periode waarin het SARSvirus zal rondwaren over de wereld dan Goudsmit. Zijn laboratorium aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam speurt mee naar de boosdoener. Ook hij noemt een
‘We weten dat mensen met SARS de wereld zijn overgevlogen, maar er zijn geen ladingen vliegtuigpassagiers ziek geworden. Dat is bij griep anders.’
nieuw type coronavirus als de waarschijnlijke aanstichter. ‘Aan een schatting over de termijn van de SARS-epidemie, waag ik me niet’, zegt Osterhaus. Hij sluit de mogelijkheid niet uit dat SARS zich op twee manieren manifesteert: Mensen die ernstig ziek worden na infectie en mensen die nauwelijks of milde ziekteverschijnselen krijgen. ‘Die tweede groep meldt zich niet bij de ziekenhuizen en blijft dus mensen besmetten. Als dit het geval is, kan het lang duren met SARS’, oordeelt Osterhaus. ‘Als alle besmette personen zo ziek worden dat ze naar het ziekenhuis gaan, dan moet de ziekte met isolatiemaatregelen onder controle te krijgen zijn.’ In Hongkong is het nog niet zo ver, denkt Osterhaus. ‘De mensen doen wat ze kunnen. En over de rest van China weten we nog erg weinig.’
3
Vraag en antwoord over SARS Wat is SARS? De afkorting SARS staat voor Severe Acute Respiratory Syndrome. Deze term wordt gebruikt voor ernstige ademhalingsmoeilijkheden. SARS is dan ook een longaandoening, en lijkt nog het meest op een zware longontsteking. De kans op een dodelijke afloop van de ziekte is op 4 procent berekend. Dit betekent dat 4 op de 100 patiënten waarschijnlijk zullen overlijden aan de ziekte.
Epidemie
Waardoor wordt SARS veroorzaakt? De ziekte wordt veroorzaakt door
een coronavirus, een verkoudheidsvirus. Canadese wetenschappers zijn er onlangs in geslaagd de genetische code te ontrafelen. Dat micro-organisme is hoogstwaarschijnlijk de veroorzaker van SARS. Het virus is compleet nieuw, en lijkt niet op andere coronavirussen die gevonden worden in mensen of in dieren.
Is SARS te behandelen? Er is nog geen effectieve behandeling mogelijk. Met de vondst van de genetische code hopen wetenschappers een snelle test te ontwikkelen, waarmee valt aan te tonen of iemand SARS heeft. De
vondst kan helpen bij het ontwikkelen van een vaccin, maar het zal nog wel even duren voordat een effectieve entstof beschikbaar is. De ziekte wordt op het moment behandeld met antivirale middelen en met antibiotica die worden gebruikt om de secundaire infecties te bestrijden.
Wat zijn de symptomen? De belangrijkste kenmerken van SARS zijn hoge koorts (38 graden of hoger) een droge hoest, kortademigheid en/of ademhalingsmoeilijkheden. Ook kunnen problemen als hoofdpijn, spierstijfheid, gebrek aan eetlust, ver -
warring, uitslag en diarree zich voordoen.
Hoe besmettelijk is SARS? Op basis van het huidige onderzoek is er direct contact met besmette personen nodig om zelf met het visus besmet te raken. De ziekte wordt waarschijnlijk niet door in de lucht zwevende deeltje overgedragen. De ziekte is tot nu toe verlopen tussen artsen en patiënten, of tussen familieleden onderling.
Hoe snel verpreidt SARS zich? SARS is minder besmettelijk dan
griep. De incubatietijd is tussen de twee en zeven dagen. Doordat er veel en vaak wordt gereisd, wordt de kans op een snelle verspreiding groter.
Hoe kan ik mijzelf tegen SARS beschermen? Het beste advies is te letten op de symptomen van SARS, zeker wanneer u in Hong Kong, Singapore, Vietnam of andere gedeelten van Zuidoost-Azië geweest bent. Mocht u de symptomen ontdekken, bezoek dan zo snel mogelijk een arts. Verder is het verstandig de reisadviezen op te volgen.
A4 krant
Laat het virus maar komen In Bilthoven ligt het draaiboek klaar voor het geval een gevaarlijke griepepidemie ook Nederland overspoelt. Die zal tot duizenden doden en heel veel meer zieken leiden. De politiek moet dan beslissen wie als eerste een schaars vaccin krijgt. door Marc van den Broek
4
Epidemie
Tot een wereldwijde epidemie of pandemie zal de raadselachtige longziekte SARS zich niet ontwikkelen. Daarvoor verloopt de besmetting te moeizaam, de ziekte wordt namelijk niet door in de lucht zwevende deeltjes overgedragen. Er is direct contact nodig om besmet te worden met SARS. Maar de ziekte, die zich desalniettemin razendsnel over de wereld heeft verspreid, is voor de medische wetenschap een waarschuwingstelefoontje dat er ooit een onbekende ziekteverwekker voorbij zal komen die bijzonder besmettelijk is. Een pandemie met als gevolg een ontwrichting van de samenleving lijkt onvermijdelijk. De Wereldgezondheidsorganisatie WHO schat dat er bij een pandemie in de geïndustrialiseerde landen tussen de 57- en 120 miljoen mensen ziek worden, van wie er tussen de 280- en 650 duizend zullen overlijden. Andere deskundigen noemen sterftecijfers van 2 procent van de bevolking. Dat zou voor Nederland alleen al neerkomen op driehonderdduizend doden. Zo’n vaart loopt het volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) niet. Het instituut, dat in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid aan het rekenen is geslagen, komt in het slechtste geval op ruim zesduizend doden in Nederland.
Een onderzoeker voert een test uit in een laboratorium Foto: EPA
Het RIVM-cijfer geldt voor de meest waarschijnlijke kandidaat voor zo’n doemscenario: het griepvirus. Het is niet langer de vraag óf er een wereldwijde epidemie komt, maar wanneer, zeggen de virusdeskundigen in koor. Het hoofd van het Amerikaanse Centers for Disease Control (CDC) in Atlanta dr. Julie Gerberding legde het verband tussen SARS en een pandemie door griep. ‘We geloven niet dat we hier te maken hebben met griep, maar de ziekteverwekker van SARS heeft veel eigenschappen waar we ons ook druk
om zouden maken bij een opkomende griepgolf.’ Volgens haar is de ziekteverwekker besmettelijk en behoorlijk ziekmakend. De boosdoener komt uit een dichtbevolkt deel van de wereld en er wordt veel met vliegtuigen over de wereld gereisd. ‘Het herinnert ons eraan dat de wereld een dorp is geworden en dat een opkomend probleem in één deel van de wereld ons allemaal raakt.’ In Nederland wordt al enige tijd nagedacht over de gevolgen van een wereldwijde epidemie door griep, al voordat er sprake was
van de mysterieuze longontsteking die nu de kop op steekt. In 2001 publiceerde het RIVM een rapport over de vraag naar zorg tijdens een influenza-pandemie. De Gezondheidsraad schreef in 2000 een advies over de vaccinatie bij een grieppandemie. Een verwoestende uitbraak van griep is niet nieuw. De wereld kende in de vorige eeuw drie pandemieën, de Spaanse griep in 1918 met minimaal 20 miljoen doden, de Aziëgriep eind jaren vijftig met zeventigduizend doden
A4 krant
5
Epidemie
Griep van de kippenmarkt (vooral in de VS) en de Hongkong-griep eind jaren zestig met ook enige tienduizenden doden. Het gevaar van het griepvirus is dat het zich in vele gedaantes vertoont, elk jaar weer ietsje anders. Daarom is er niet een duurzaam middel te maken tegen de griep, er is elk jaar een iets ander vaccin nodig om de mensen te beschermen. Voor veel griepvirussen is bekend welk vaccin nodig is. Meestal is tijdig bekend welke virusvariant onze kant op komt en is er genoeg tijd om voldoende entstof te maken voor de jaarlijkse griepprik. De angst bestaat echter dat er een virus gaat rondrazen waartegen geen vaccin is opgewassen of waarvoor het vaccin nog volop in ontwikkeling is. De kans daarop is de laatste jaren toegenomen. In 1997 werden in Hongkong achttien mensen ziek na een besmetting met een kippengriepvirus. Zes van hen overleden. De mini-uitbraak leidde tot grote paniek. Al het pluimvee in Hongkong en wijde omgeving werd geslacht, zodat een mogelijke ramp in de kiem werd gesmoord. Sinds die tijd raken vaker personen rechtstreeks besmet door kippen, maar de ziekte bleek steeds niet van mens op mens overdraagbaar, waardoor de gevolgen meevielen. Het wachten is echter op een uitbraak door een kippenvirus dat wel van mens op mens kan overstappen. Dan is de kiem gelegd voor een nieuwe pandemie. Het uitgangspunt van het RIVM is dat bij zo’n epidemie 30 tot 50 procent van de bevolking besmet kan raken. Na een heleboel aannames komt het instituut tot een schatting van maximaal ruim 6700 sterfgevallen. Bijna zeventienduizend mensen moeten worden opgenomen in het ziekenhuis, een fors aantal gezien de 50 duizend bedden in Nederland. ‘Let wel’, zegt dr. Marie-Louise Heijnen van het RIVM, mede-opsteller van de studie. ‘Je mag deze resultaten niet vertalen naar een andere
ziekte, zoals SARS. Ze gelden alleen voor griep.’ In de studie is gebruik gemaakt van de karakteristieken van het griepvirus, zoals de sterfte die het gevolg is door griep, waarbij longontsteking veelal de genadeklap uitdeelt. ‘We hebben cijfers over een gewone epidemie in Nederland, waarbij 10 procent van de bevolking ziek wordt. Die getallen hebben we geextrapoleerd naar de situatie dat 30 of 50 procent van de bevolking ziek wordt.’ Geen onrealistisch scenario. Met name bij de Spaanse griep raakte in sommige streken de helft van de bevolking besmet. Belangrijk in het scenario: is er een vaccin tegen de ziekte? ‘Als dat er niet is, dan blijkt het het meest effectief om met man en macht aan een vaccin te werken. Met antivirale middelen kun je proberen de gevolgen te beperken.’ Ook krijgen kwetsbare groepen een vaccinatie tegen pneumokokken om secundaire bacteriële infecties tegen te gaan. De onderzoekster denkt dat het van belang is het vaccin op een andere wijze te gaan produceren. Nu zit er ongeveer een half jaar tussen de uitbraak van een griepgolf en het produceren van voldoende vaccin. ‘De meeste tijdwinst is te boeken bij de productiewijze. Dat gaat nu met behulp van
eieren, beter is het om levende niercellen van honden te gebruiken. Als je eenmaal aan het produceren kunt gaan, heb je dan snel voldoende voor de hele bevolking.’ Heijnen zegt dat een nieuwe productiewijze met behulp van levende cellen van hondennieren is goedgekeurd, maar dat er moet worden geïnvesteerd om in geval van nood snel grote hoeveelheden vaccin te kunnen maken. Als er geen vaccin is, of het komt maar mondjesmaat beschikbaar, dan komt een ander vraagstuk om de hoek kijken. Wie krijgt het als eerste? De Gezondheidsraad heeft daar in 2000 een advies over gegeven en een indeling gemaakt in vier klassen, gebaseerd op strikt medische gronden. De indeling alleen is niet voldoende. Krijgt de koningin dan als eerste een prikje? Eerder nog dan kwetsbare groepen, veelal ouderen maar ook astmapatiënten? ‘Dat is een politieke vraag’, zegt Heijnen. ‘Er is een interdepartementale commissie aan de slag om duidelijkheid te geven. Ik heb nog geen lijstje gezien. Het zal geen makkelijke taak worden. Want wie krijgen voorrang? Uiteraard de mensen werkzaam in de gezondheidszorg, maar moeten ook werknemers van elektriciteitscentrales en de waterzuivering voor gaan?’
Belangrijk in het scenario: is er een vaccin tegen de ziekte? ‘Als dat er niet is, dan blijkt het het meest effectief om met man en macht aan een vaccin te werken.’
Hongkong-griep, de Azië-griep, de raadselachtige longontsteking SARS, al deze ziektes hebben hun oorsprong in zuidoost-Azië, meer specifiek de stad Hongkong en de aangrenzende provincie Guangdong. Zelfs de Spaanse griep, die vorige eeuw de meest dramatische wereldwijde epidemie veroorzaakte, kwam uit die regio. De ziekte werd vernoemd naar Spanje omdat een persbureau uit Madrid als eerste melding maakte van de griep. Maar waarom ligt de haard van dit soort ziektes bijna altijd in zuidoost-Azië? Alle virusdeskundigen wijzen op de hoge bevolkingsdichtheid en de wijze waarop mensen in de regio met dieren in aanraking komen. Stel je een markt voor in die streek. De enige veilige manier om vers vlees te kopen, is de aanschaf van een levend dier. Over de markten in China lopen kopers rond tussen het oorverdovend lawaai van kippen en andere levende have en het geschreeuw van de handelaren. Ze tillen de beesten op, keuren ze en nemen ze levend mee naar huis. Ze hebben een grote kans om in contact te komen met de uitwerpselen van de dieren, en zo met allerlei vogelvirussen. Het gaat fout als een vogelvirus zich in een persoon weet te vermengen met een menselijk griepvirus. Een nieuw virus is ontstaan en daartegen is niet onmiddellijk een vaccin beschikbaar. Als mensen elkaar gemakkelijk kunnen besmetten, dan kan de situatie uit de hand lopen. In de Westerse landen is de afstand tussen mens en dier veel groter. De kippen liggen in plastic verpakt in het diepvriesvak van de supermarkt te wachten op een koper. Veiliger kan het niet. Uiteraard zijn er meer gebieden waar levende dieren worden verhandeld, maar de bevolkingsdichtheid in zuidoost-Azië is bijzonder groot. Zeker in Hongkong wonen de mensen dicht op elkaar, allemaal factoren die gunstig zijn voor de verspreiding van een infectieziekte.
A4 krant
SARS-epidemie is ramp die Peking niet kan verzwijgen Door Jan van der Putten
6
Epidemie
De laatste jaren overstroomt China de wereld met zijn producten. Het nieuwste Chinese exportproduct heet SARS, ook al beweert de regering dat het lang niet zeker is dat de besmettelijke longziekte is ontstaan waar ze voor het eerst is geconstateerd: in de Zuid-Chinese provincie Guangdong, bakermat van alle wereldepidemiën van de laatste tientallen jaren. Maar de regering heeft zoveel beweerd. Bijvoorbeeld dat ze de bevolking naar behoren heeft voorgelicht, dat ze geen gegevens heeft achtergehouden, dat ze voortreffelijk samenwerkt met de Wereldgezondheidsorganisatie. Dat kan alleen iemand geloven die de feiten niet kent. Nu is het kennen van de feiten verduiveld lastig in een land waar de politiek ondoorzichtig is en de leiders aan niemand verantwoording schuldig zijn. In gevoelige zaken geldt niet de waarheid als richtsnoer, maar het belang van de communistische partij. De officiële waarheid is kneedbaar, ook met terugwerkende kracht. De SARS-manipulatie is echter gemakkelijk aantoonbaar. Na ruim vier maanden negeren en bagatelliseren, waarin de ziekte zich ongecontroleerd kon uitbreiden, kwam vorige week de erkenning dat er problemen waren geweest. Maar geen angst, zei de minister van Volksgezondheid , de epidemie was onder ‘effectieve controle’. Toegeven dat de partij de situatie niet onder controle heeft, is ondenkbaar. Daags hierna bood een lagere autoriteit toch verontschuldigin-
Een vrouw draagt een masker in de metro van de Chinese hoofdstad Peking Foto: AP
gen aan voor de ‘onvoldoende samenwerking met de media’. Omdat de leiders tegenover het eigen volk hun gezicht niet kunnen verliezen, zijn die excuses niet doorgedrongen tot de Chinese media. Die mogen niet op onderzoek gaan en alleen de officiÎle geruststellingen publiceren. Internetdiscussies over SARS zijn verboden. Artsen hebben een spreekverbod. Dat Peking tegenover de buitenwereld wat is bijgedraaid, is niet gebeurd uit overtuiging maar uit
noodzaak. Grote binnenlandse rampen, zoals de hongerdood van dertig miljoen mensen als gevolg van Mao’s krankzinnige Grote Sprong Voorwaarts (1958-1962) of de aardbeving van 1976 die vierhonderdduizend mensen de dood in joeg, kun je voor je eigen volk geheim houden. Maar niet een ramp die door vliegtuigpassagiers wereldwijd wordt verspreid. De internationale verwijten over geheimhouding en laksheid zouden de Chinese leiders hebben kunnen afdoen met hetzelfde
argument als waarmee ze de kri tiek op de schending van de mensenrechten pareren: waar bemoeien jullie je mee. Meestal blijft het buitenland dan het antwoord schuldig. Maar ditmaal is het niet bij kritiek gebleven. De officiële verzekering dat China veilig is, is volkomen contraproductief gebleken. Een exodus van buitenlanders uit Peking is in volle gang. Toeristenreizen, congressen, muziek- en sportevenementen en bezoeken van buitenlandse delegaties worden mas-
saal geannuleerd. Steeds vaker zijn Chinese groepen in het buitenland niet welkom. Deze reacties zijn bar slecht voor China’s internationale imago en treffen de partij in het hart, de plek waar ze tegenwoordig haar portemonnee draagt. Nu al is berekend dat SARS China dit jaar 1 procentpunt minder groei zal opleveren. Daarmee zou de groei onder de 7 procent komen, het kritische niveau dat nodig is om de werkloosheid niet nog verder te laten stijgen. Op langere termijn kan de schade nog groter zijn. Het toedekken van de SARS-epidemie ondermijnt het vertrouwen van buitenlandse investeerders, die een broertje dood hebben aan gebrek aan transparantie. De officiële geheimzinnigheid rond de epidemie volgt een oude traditie. Sinds Qin Shi Huangdi, de eerste keizer van het verenigde China, ruim 22 eeuwen geleden de confucianistische geleerden en boeken liet verbranden, hebben de machthebbers bepaald wat het Chinese volk mocht weten. De communistische partij met haar hierarchische structuur sloot naadloos bij die traditie aan. Het verbieden van nieuws geldt niet als censuur, maar als een educatieve taak van de overheid. De regering bepaalt wat haar onderdanen mogen weten. Ze mogen zeker niets weten wat de leiders in een slecht daglicht plaatst of kan leiden tot onvrede, onrust of chaos. Jammer genoeg heeft die keizerlijke houding de onrust juist bevorderd. Het nieuwe Chinese regime heeft zijn eerste grote crisis aan zichzelf te danken.
A4 krant
Polio in Europa uitgeroeid Van onze verslaggever Europa is poliovrij, maakte de wereldgezondheidsorganisatie WHO bekend. Uit de boeken van gezondheidsdiensten van 51 Europese landen blijkt dat daar de afgelopen drie jaar geen wild poliovirus meer heeft rondgewaard.
7
De Europese uitroeiing is een mijlpaal vindt de WHO dat in 1988 een programma begon om het poliovirus de wereld uit te helpen en te voorkomen dat in een periode van vijftien jaar nog eens vijf miljoen kinderen verlamd zouden raken. Polio is een uiterst besmettelijke ziekte die wordt veroorzaakt door een virus dat het centrale zenuwstelsel aantast. Besmetting leidt in enkele procenten van de gevallen tot verlamming vooral van de benen. Jonge kinderen zijn het kwetsbaarst. In 1988 waren er wereldwijd nog 350 duizend besmettingsgevallen. Dat aantal is teruggebracht tot 600 vorig jaar. In de rijkere landen is het virus
uitgebannen dankzij streng gecontroleerde vaccinatieprogramma’s. In ontwikkelingslanden gebeurt dat met massale immunisatieacties waarbij in enkele dagen tientallen tot honderden miljoenen kinderen onder de vijf jaar suikerklontjes met het vaccin slikken. Omdat dit minder effectief is dan een vaccinprik, gebeurt dat enige malen achtereen. Wild poliovirus komt nog in vijf landen voor, in Azië onder meer in India, Pakistan en Afghanistan, zegt dr. Harrie van der Avoort van het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid (RIVM) in Bilthoven vanuit Kopenhagen. Van der Avoort heeft daar de afgelopen dagen de WHO geadviseerd over de stand van zaken in diverse Europese landen. ‘Ook in enkele Afrikaanse landen, zoals Somalië en het noorden van Nigeria, waart het poliovirus nog rond.’ De WHO verwacht dat in die landen het virus binnen twee jaar zal zijn uitgeroeid. Wanneer er vervolgens daarna drie jaar geen melding is, kan de wereld in 2005 als poliovrij worden beschouwd.
‘Dat is enkele jaren later dan in 1988 was beoogd’, zegt Van der Avoort. ‘Dit heeft vooral te maken met het oorlogsgeweld in die landen. Daardoor kunnen immunisatieprogramma’s niet
consequent worden uitgevoerd. Is de wereld eenmaal poliovrij dan zou er drie jaar later niet meer gevaccineerd hoeven te worden.’ In 1992/93 deed zich in Nederland de laatste epidemie
voor. Op de Veluwe raakten toen zeventig niet-gevaccineerde kinderen besmet. Daarna is hier nog een paar keer het poliovirus aangetroffen, geïmporteerd uit het buitenland.
Malaria als souvenir
Epidemie
Het is elk jaar raak. Reizigers naar landen als Turkije, Egypte en Marokko beseffen vaak niet dat hun lever de kans loopt te worden aangetast door hepatitis-A. Met de malaria in Gambia is het precies zo. Op elke duizend reizigers keren er vijf terug met een bijzonder souvenir: malaria. Pieter van Thiel, internist van het Tropencentrum van het AMC in
Amsterdam, gelooft dat er een verklaring is voor de vergeetachtigheid van duizenden reizigers die zich niet laten inenten of geen malariatabletten slikken. ‘De vakantiereiziger trekt de wereld naar zich toe’, zegt hij en die wereld is klein. Naar Gambia is het iets langer vliegen dan naar de Canarische Eilanden. Gambia is dus geen ver land meer met gezondheidsri-
sico’s waartegen toeristen zich normaliter laten inenten. Met zijn westers ogende resorts, zegt Van Thiel, hoort het bij de landen waar je gerust op vakantie kunt gaan en waar dezelfde normen gelden als in Europa. Alleen houdt de malariamug geen rekening met dat standpunt en die trekt zich ook niets aan van de hekken rond het hotelcomplex.
Voorlopige cijfers duiden er op dat ‘de import’ van malaria in Nederland groeit. Ongeveer 20 procent heeft zich niet afdoende beschermd tegen het risico en bijna de helft van de Gambia-gangers gelooft ook niet dat het eigenlijk nodig is. Van de reizgers naar de oostkant van het Middellandse Zeegebied gelooft 68 procent dat ze nauwelijks risico lopen.
A4 krant
Het snotteren begint weer Mede door het weer, maar vooral doordat we dichter op elkaar kruipen, steken griep en verkoudheid de kop op. Er zijn of komen medicijnen tegen, maar meestal is iets paracetamol-achtigs voldoende. Door Broer Scholtens
8
Epidemie
In de trein is gesnotter te horen. Ik ben zo verkouden, zegt een treinreizigster met waterige ogen, een dikke keel en een nasale stem. Een weersomslag heeft daar alles mee te maken, een fikse temperatuurdaling gecombineerd met een veranderde luchtvochtigheid. Verkoudheid- en griepvirussen gedijen dan beter, in het vroege voorjaar en in het vroege najaar. Bij de industrie is de productie van een griepvaccin dan in volle gang. In het huisartsencircuit wordt een begin gemaakt met de logistieke operatie miljoenen te kunnen vaccineren, ter preventie. Virussen waren overal rond, in groten getale en met een grote variëteit. Bij verkoudheid zijn - in grote lijnen - onschuldige rhinovirussen de meest voorkomende boosdoeners. Zij veroorzaken een ontsteking van de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen, in neus en keel. Dat geeft een grieperig gevoel met keelpijn, gesnotter en niesbuien, en soms als bijverschijnsel hoofdpijn.
De wat schadelijker influenzavirussen, die de echte griep veroorzaken, maken het bonter. Zij infecteren ook de lager gelegen luchtwegen. Zo’n infectie kan uiteindelijk tot longontsteking leiden en tot allerlei andere, ernstige complicaties, zoals hartfalen bij hartpatiënten. In Nederland overlijden naar schatting jaarlijks tweeduizend mensen aan de gevolgen van influenza, direct of indirect. Zowel bij griep als bij een verkoudheid gaat het immuunsysteem binnengedrongen virussen te lijf. Bij een verkoudheid is de reactie gematigd, bij een influenza-infectie kan de reactie heftiger zijn. ‘Er is een grote overlap in ziekteverschijnselen bij een infectie met verschillende verkoudheidvirussen’, zegt dr. Ton van Loon, viroloog van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). ‘Bij een echte griep is er meestal sprake van koorts, in feite ook reactie van het immuunsysteem om het virus te bestrijden. Dat reageert heftig op de ziekmakers, en dan niet alleen in de neusslijmvliezen. Bij griep doet het hele lichaam mee.’ In het verkoudheidseizoen in het najaar gedijen rhinovirussen het best, bij die temperatuur en luchtvochtigheid. Van Loon: ‘Maar deze verkoudheid komt vooral ook doordat het schoolseizoen is begonnen. Dan ontmoeten veel kinderen elkaar en blijven mensen vanwege het weer meer binnen. Crowding, het opeenstapelen van mensen is dan een belangrijke verspreidingsoorzaak van verkoudheid- en griepvirussen.’
Voorbereiding voor vaccinatie tegen griep. Foto: AP
A4 krant
9
Epidemie
Het griepseizoen - afgemeten aan het aantal griepgevallen - heeft zijn piek wat later, meestal in de echte wintermaanden in januari en februari. ‘Maar daarin zit wel, net als in het weer, een grote variatie’, stelt Van Loon. Zo was er in het winterseizoen van 19992001 sprake van een griepinvasie rond de jaarwisseling. Tegen een verkoudheid hoef je niets te doen, zegt huisarts Louwrens Boomsma van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). ‘De impact ervan op de gezondheid is per slot van rekening gering. Er zijn geen ernstige complicaties. Uitzieken, en eventueel de symptomen bestrijden met paracetamol.’ Is het te voorkomen door tocht te vermijden, door veel vitamine C te slikken of Echinaforce in te nemen die de weerstand zouden verhogen? Volgens Boomsma helpt dat niet. Omdat crowding de belangrijkste verspreidingsoorzaak is, is het vermijden van contact met mensen eigenlijk het enige dat werkt, zeker in een weerperiode dat de virussen een wat hogere overlevingskans hebben, de komende tijd, zegt Boomsma. Uit de buurt blijven van verkouden kinderen dus, voegt viroloog Van Loon van het UMCU toe. ‘Zij zijn de grote verspreiders van virussen. Ook hygiëne speelt een grote rol. Virussen zitten op handen, op het tafelblad. Een veeg vervolgens langs de mond, en er is een kans op een infectie. Wat vaker de handen wassen zal zeker helpen.’ Een verkoudheidsvaccin ter preventie is er (nog) niet, een griepvaccin wel. In Nederland worden
risicogroepen gevaccineerd tegen het griepvirus, inmiddels zo’n tweeënhalf miljoen per jaar. Dat gebeurt eind oktober, zodat op tijd voldoende antistoffen worden opgebouwd om het influenzavirus, als dat zich manifesteert, te lijf te kunnen gaan. Iedereen boven de 65 jaar krijgt dat griepvaccin. Daarnaast risicogroepen, zoals diabetici en mensen met hart- en longziekten. Het geniepige griepvirus kan iemand flink ziek maken. Risicogroepen lopen dan een grotere kans op ernstige (dure) en dodelijke complicaties. Medisch gezien kan vaccineren geen kwaad. Die preventieve landelijke vaccinatie is kosteneffectief, zegt NHG-huisarts Boomsma. Gezonde mensen hoeven niet te worden gevaccineerd. Zij kunnen een griep beter uitzieken, dat is ook goedkoper. Uitzonderingen vormen werknemers in de gezondheidszorg, in ziekenhuizen en in verzorgingstehuizen. Vaccinatie heeft volgens Boomsma nut omdat zij, als eventuele drager van het virus, veel niet ingeënte risico-personen rondom zouden kunnen besmetten. Is preventie niet gelukt en hebben virussen toch kans gezien te infecteren, dan wachten er sinds kort pillen. Geen pijnstillers zoals paracetamol om de symptomen te bestrijden, maar middelen die het virus te lijf gaan. Voor verkoudheidsvirussen komen die eraan. Het Amerikaanse bedrijf ViroPharma heeft bijvoorbeeld het middel Picovir ontwikkeld, bedoeld voor een behandeling van een infectie met rhinovirussen, het overgrote deel van de ver-
koudheidsvirussen. Het middel reduceert het aantal ziektedagen met een halve tot een dag. Het medicijn wacht - als eerste antiverkoudheidsmiddel - op registratie in de VS. Gezien de geringe complicaties bij verkoudheid, lijkt de interesse ervoor gering. Bij griep ligt dat anders. Het kan, gezien de complicaties, zin hebben een griepaanval zo snel mogelijk te pareren. Enkele jaren geleden heeft Glaxo daarvoor het middel Relenza (inhalator) op de markt
gebracht. Roche volgt in Nederland met een vergelijkbaar product, Tamiflu (tabletten). Beide middelen - alleen te verkrijgen op doktersvoorschrift, ze worden echter niet vergoed voorkomen dat geïnfecteerde virusdeeltjes zich gemakkelijk kunnen losmaken uit geïnfeerde lichaamscellen. De middelen reduceren bij gezonde mensen de ziekteperiode met ongeveer anderhalve dag. Een griepaanval duurt nu gemiddeld zeven dagen.
Het geniepige griepvirus kan iemand flink ziek maken. Risicogroepen lopen dan een grotere kans op ernstige (dure) en dodelijke complicaties.
‘Indrukwekkend is dit nog niet, maar verbeterde producten zijn in ontwikkeling’, stelt Van Loon. Een medicijnkuur moet zo snel mogelijk na besmetting beginnen, in ieder geval binnen 24 uur, anders loopt het medicijn achter de feiten aan, zegt Boomsma. Maar hoe weet je dat je iets onder de leden hebt, er is bijvoorbeeld niet altijd sprake van koorts? En hoe weet je of het gaat om een verkoudheidsvirus of juist om influenza, de ziekteverschijnselen lijken vaak op elkaar, vraagt Boomsma zich af. ‘Dit is zonder laboratoriumonderzoek meestal niet eenduidig vast te stellen. Uit onderzoek blijkt dat eenderde van de mensen die denken dat ze griep hebben, iets anders heeft. Zij zouden de medicijnen voor niets slikken. Het griepmedicijn werkt bovendien niet bij een verkoudheid.’ De middelen zijn bedoeld voor diegene die om een of andere reden niet is gevaccineerd, zegt Boomsma. Tamiflu en Relenza zijn ook te gebruiken om verspreiding van een infectie tegen te gaan, onder het personeel en de bewoners van verzorgingstehuizen en ziekenhuizen of thuis tussen de familieleden. Het middel voorkomt dan een infectie van de zwakkere en onbeschermde bejaarde, zegt Boomsma. Een kleine markt derhalve. Medisch gezien hebben de middelen weinig te bieden. Artsen wordt daarom geadviseerd terughoudend te zijn met voorschrijven, zegt Boomsma, en het te laten bij een advies paracetamolachtige producten te slikken om eventuele pijnklachten wat te verlichten.
A4 krant
Aids-epidemie begint nog maar net Het aantal hiv-geïnfecteerden is de laatste jaren schrikbarend gestegen, vooral in zuidelijk Afrika. Meer voorlichting en een betere verspreiding van hiv-remmers moeten de epidemie een halt toeroepen. door Broer Scholtens
10
Epidemie
De cijfers zijn bizar en catastrofaal. Het aantal hiv-geïnfecteerden en het aantal aids-doden in veel ontwikkelingslanden neemt steeds sneller toe. De inkleuring van de landkaarten wordt almaar roder. Het hiv-virus grijpt epidemisch om zich heen in de wereld. In sommige landen in zuidelijk Afrika, in Botswana en ZuidAfrika bijvoorbeeld, is 15 tot 39 procent van de volwassenen besmet. Veertig miljoen mensen in de wereld zijn inmiddels geïnfecteerd met hiv. Driekwart daarvan woont in zuidelijk Afrika. In 2001 overleden er wereldwijd drie miljoen mensen aan aids, blijkt uit cijfers die Unaids, de organisatie van de Verenigde Naties die aids-bestrijding coördineert. Wanneer er geen extreme maatregelen worden genomen, zullen de komende twintig jaar nog eens zeventig miljoen mensen aan aids overlijden, aldus Unaids dat waarschuwt dat de aids-epidemie feitelijk nog maar net is begonnen. In zuidelijk Afrika grijpt het virus voornamelijk om zich heen door seksuele overdracht. In Zuid-Afrika, bijvoorbeeld in de noordelijke mijnbouwstreken, waar veel mannen uit de grote steden tijdelijk heen trekken om te werken, vormt een kleine groep besmette prostituees een belangrijke
besmettingsbron voor het hele land. In veel Afrikaanse landen zijn er al op jeugdige leeftijd intensieve seksuele contacten, en met vaak verschillende partners. De jeugd blijkt echter slecht geïnformeerd te zijn over de besmettingskans met het virus. In veel landen is het aantal verkrachtingen van met name jonge vrouwen extreem hoog, aldus Unaids, in een poging het epidemische karakter in zuidelijk Afrika te verklaren. Het gevolg is dat de levensverwachting in veel landen daar inmiddels daalt, in Botswana bijvoorbeeld van 62 jaar eind jaren tachtig naar 37 jaar nu, in feite het niveau van begin jaren vijftig. Met name jonge mensen raken geïnfecteerd, waardoor in nogal wat Afrikaanse landen op termijn een groot deel van de beroepsbevolking zal wegvallen als geen maatregelen worden genomen. Dit heeft grote gevolgen voor de economie van die landen. Hun bruto nationaal product zal afnemen, wat bovendien nog eens buitenlandse investeerders zal afschrikken, aldus Unaids. ‘Het grote sterven is begonnen’, beaamt prof. dr. Joep Lange, hoogleraar inwendige geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam (UVA) en als viroloog werkzaam in het AMC. Lange besteedt inmiddels de meeste werktijd aan aids-bestrijding in met name ontwikkelingslanden.Om er voorlichting te geven en om er organisatorische structuren op te zetten om hiv-remmers bij de mensen te krijgen. En dan niet alleen in de grote steden, maar ook op het platteland. Want van voorkomen - met condooms en voorlichting - en van een (levenslange) behandeling met hiv-remmers zullen we het de komende tien tot twintig jaar moeten hebben om de epidemie een halt toe te roepen. De ontwikkeling van een aids-vaccin gaat per slot van rekening nog zeker tien
jaar duren, aldus Lange. ‘Met alleen programma’s gericht op preventie kom je niet meer weg.’ Hiv-remmers, op den duur ook preventief werkzaam omdat ze verdere verspreiding
tegengaan, onderdrukken het virus nagenoeg volledig. Ze voorkomen dat mensen ziek worden en uiteindelijk overlijden aan aids. Voor de introductie van die remmende middelen, in 1996, stierf iemand met een
A4 krant
11
Epidemie
hiv-besmetting gemiddeld binnen tien jaar. Lange: ‘Met een behandeling met hiv-remmers win je tientallen jaren, je kunt er in principe net zo oud mee worden als met hoge bloeddruk, mits je je pillen netjes slikt.’ Enkele jaren geleden ging het nog om een kuur van tientallen pillen per dag. De middelen zijn sindsdien sterk verbeterd. Er kan nu in principe worden volstaan met één pil ‘s morgens en één pil ‘s avonds om een adequate cocktail aan antiretrovirale medicijnen - er zijn nu meer dan vijftien verschillende - binnen te krijgen. De farmaceutische industrie ontwikkelt bovendien steeds betere medicijnen met een gunstiger bijwerkings- en resistentieprofiel. Therapietrouw was tot voor kort een probleem, nu in principe niet meer. Een behandeling met hiv-remmers is overigens niet direct na de constatering van de besmetting noodzakelijk. Dat hoeft pas als de hiv-concentratie in het bloed te hoog is en de afweer verslechtert. In westerse landen, waar de meeste geínfecteerden toegang hebben tot die remmers, wordt eenderde ermee behandeld. In ontwikkelingslanden krijgt echter nog geen 4 procent van de hiv-besmetten een cocktailkuur. ‘Terwijl dat toch een recht is en geen privilege’, stelt Unaids in haar rapport. De prijs van de remmers is in ontwikkelingslanden flink teruggebracht, na het akkoord twee jaar geleden tussen de Verenigde Naties en de farmaceutische industrie. ‘De prijs is niet meer de grootste belemmerende factor, er is in die Afrikaanse landen geen adequate organisatie om de medicijnen bij de mensen te krijgen’, zegt Lange. Volgens hem is op dit moment die behandeling met hiv-remmers de enige weg om de epidemie in te dammen. Een adequate behandeling hangt op een goede distributie. ‘De VN pakt dit verkeerd aan. De organisatie werkt voornamelijk via overheden en vanuit de hoofdsteden’, zegt Lange. ‘In Afrikaanse landen zijn overheden echter niet de meest betrouwbare partners.’ Lange laat een recente e-mail zien van een Nederlandse collega in Ivoorkust die poogt daar vanaf de basis voorzieningen op te zetten, in dit geval via de gezondheids-
dienst van een internationaal bedrijf. ‘De regering heeft beloofd driekwart van de medicijnkosten voor haar rekening te nemen, de lokale organisatie heeft echter al een half jaar geen geld gezien en staat op het punt te sluiten. Meer dan honderd (!!!) patiënten krijgen dan geen medicijnen meer, einde verhaal’, aldus de ontmoedigende e-mail. ‘En dan is Ivoorkust nog een relatief rijk land dat zegt alles goed te hebben geregeld’, voegt Lange toe. ‘Vaak ontbreekt het in die Afrikaanse landen aan politiek leiderschap om de aidsbestrijding adequaat aan te pakken.’ ‘Er moet veel decentraler worden gewerkt, en alle lokale instanties en bedrijven moet bij de aids-bestrijding worden betrokken’, vindt de Amsterdamse hoogleraar.
Enkele jaren geleden ging het nog om een kuur van tientallen pillen per dag. De middelen zijn sindsdien sterk verbeterd.
Bovendien, vindt hij, moeten de rijke landen meer geld beschikbaar stellen voor met name die behandeling met aidsremmers. Het gaat naar schatting om 25 miljard dollar per jaar. In VN-kader is er echter nog maar 1,9 miljard dollar toegezegd, en in feite is dat voor enkele jaren. Maar met meer geld zijn we er niet, vindt Lange. ‘Er is veel meer samenwerking nodig. Er is nu veel te veel bla bla. De medicijnprijzen zijn verlaagd, maar daar blijft het bij. Er moet een wereldwijde coördinatie komen van de aidsbestrijding. ‘Internationale organisaties moeten gaan samenwerken, onder meer om in die Afrikaanse landen distributienetwerken voor aids-remmers op te zetten en om gezondheidscentra in te richten voor onder meer laboratoriumonderzoek. Ook zouden medicijnen centraal moeten worden ingekocht’, aldus Lange.
Mijnbouwer in Zuid-Afrika begint grote aidscampagne Van onze correspondent Hans Moleman JOHANNESBURG Anglo American, de grootste particuliere werkgever van zuidelijk Afrika, trekt 45 miljoen euro per jaar uit voor een rigoureuze bestrijding van aids onder zijn personeel. Het Zuid-Afrikaanse mijnbouwconcern heeft 134 duizend werknemers, van wie bijna een kwart hiv-besmet is. Het bedrijf gaat als eerste grote werkgever anti-retrovirale middelen verstrekken aan alle besmette personeelsleden. Anglo lost hiermee een belofte in. Het wil niet langer op maatregelen van de regering wachten. De ANC-regering heeft een omstreden aidsbeleid, als gevolg van het feit dat president Thabo Mbeki lange tijd heeft geflirt met de dissidente opvatting dat aidsremmers te giftig zijn om te gebruiken. Zuid-Afrika is met naar schatting 6 miljoen besmettingen op een bevolking van 45 miljoen het land met de meeste aidsgevallen ter wereld. Volgend jaar zullen ruim vierhonderdduizend mensen aan de gevolgen overlijden. Anglo American wordt als geen ander getroffen door aids. De besmetting onder mijnwerkers is veel hoger dan gemiddeld: in de kolenmijnen 20 procent, in de goudmijnen zelfs 30 procent. Dit komt door de riskante leefstijl van
mijnwerkers, die veel met prostituees en losse vriendinnetjes omgaan, omdat hun vrouwen vaak honderden kilometers ver van de mijnen wonen. Ook elders in het Zuid-Afrikaanse bedrijfsleven beginnen directies noodgedwongen te denken aan eigen verstrekking van aidsremmers. Dit gebeurt vanuit de afweging dat het goedkoper is de medicijnen te geven en personeel zo lang mogelijk functioneel te houden, dan te worden geconfronteerd met steeds meer ziekteverzuim en sterfte en de kosten van training van nieuw personeel. In zuidelijk Afrika is alleen de regering van Botswana met internationale hulp begonnen met massale verstrekking van aidsremmers. In landen als Zimbabwe, Namibië, Mozambique en Zuid-Afrika worden de meeste aidslijders nog overgelaten aan hun familie en hulporganisaties. In Zuid-Afrika zijn de vakbonden van Cosatu en de actiegroep Treatment Action Campaign wel bezig de overheid in beweging te krijgen, maar het ANC weigert zich nog steeds aan een duidelijk actieplan te commiteren. In Nedlac, de Zuid-Afrikaanse versie van de Sociaal Economische Raad, proberen Cosatu en TAC de regering zover te krijgen dat ze zich bindt aan een begin met algemene verstrekking van aidsremmers.
