De toekomst van de Radiologie
Gabriel Krestin Medische beeldvorming neemt een sleutelrol in bij de diagnostiek van veel ziektes of afwijkingen en speelt een belangrijke rol in het monitoren van behandelingen en het voorspellen van uitkomsten. Oorspronkelijk was medische beeldvorming een instrument voor het op non-invasieve wijze in kaart brengen van de menselijke anatomie en het lokaliseren van een ziekteproces. Volgend op een paradigmaverschuiving is echter aangetoond dat diverse nieuwe medische beeldvormende technieken en methoden belangrijke biologische informatie opleveren over fysiologie, orgaanfunctie, biochemie, metabolisme, moleculaire biologie en functionele genomica. Deze nieuwe methoden combineren het vermogen biologische processen te meten en te kwantificeren met de mogelijkheid de gemeten processen te lokaliseren met behulp van hoogkwalitatief anatomische afbeeldingen.
Sinds de geneeskundige praktijk een ontwikkeling doormaakt van een intuïtief, ‘op ervaring gebaseerd’ model, naar een meer ‘evidence-based’ model en verder naar individuele of ‘gepersonaliseerde’ geneeskunde, wordt diagnostische nauwkeurigheid (ofwel ‘diagnostic precision’) van het grootste belang om die specifieke behandeling te kiezen waar de individuele patiënt het meest bij gebaat is. ‘Precision medicine’ betekent dat de radiologen in staat zullen moeten zijn buiten hun analoge wereld van kwalitatieve interpretaties op basis van ’radiology imaging signs’, niet-specifiek weefselcontrast en ‘vrije tekstverslagen’ te denken, en te leren kwantitatieve data over imaging biomarkers te gebruiken in gestructureerde en objectieve verslagen. Medische beeldvorming is echter altijd al gepersonaliseerd geweest, aangezien het gaat om een individuele beoordeling van de locatie en omvang van een afwijking. In de toekomst zal medische beeldvorming dan ook de basis vormen voor bijna alle aspecten van gepersonaliseerde geneeskunde: stratificatie gebaseerd op imaging biomarkers kan ondersteuning bieden bij het identificeren van personen met verhoogd risico voor preventie en kan ziektestagering verbeteren. In vivo visualisatie van loco-regionale fysiologische, biochemische en biologische processen, door moleculaire beeldvorming, kan ziektes in presymptomatische fases waarnemen of individuele beeldgestuurde toediening van medicatie faciliteren. Verder is beeldvorming essentieel voor op maat gemaakte therapieplanning, monitoren van behandelingen en follow-up van de progressie of regressie van ziektes, alsook gericht op non-/minimaal invasieve behandelingen, i.h.b. met de opkomst van theranostics (portmanteau van therapeutics en diagnostics). Om gepersonaliseerde geneeskunde haar hoogste potentieel te laten bereiken, moet medische beeldvorming hiervan een integraal onderdeel zijn. Radiologen moeten voorbereid zijn op dit nieuwe paradigma, gezien de ingrijpende veranderingen die hiermee gepaard zullen gaan in opleiding, onderzoek en klinische praktijk. Een geïntegreerde management- en organisatiestructuur, waarbij alle biomedische beeldvormende modaliteiten en diensten binnen de instelling of binnen het ziekenhuis worden samengevoegd, brengt vele voordelen met zich mee op het gebied van kostenbeperking, kwaliteitsborging en effectiviteit. In een dergelijke organisatie kan de expertise van zowel de beeldvormend specialist als niet-radiologische clinicus naar behoefte worden toegepast. Het organiseren van alle beeldvormende infrastructuur in één uitgebreide entiteit onder de leiding van radiologen kan de oplossing zijn om het gebruik van technologie te optimaliseren, terwijl gelijktijdig veel andere belanghebbenden naast radiologen profijt hebben van en bijdragen aan de ontwikkeling van nieuwe beeldvormende applicaties en van beeldgestuurde interventies. Radiologen moeten openstaan voor verandering, vooral in het accepteren van samenwerkende imaging-organisaties (clinicus radioloog), wat het beste uit een ieder naar boven zal halen. Het persoonlijker en nauwkeuriger maken van de geneeskunde zal leiden tot toenemende nadruk op en precisie in diagnostiek. Diagnoses bestaan echter uit meerdere componenten, niet alleen uit beeldvorming, maar ook uit klinische observatie, pathologie, laboratoriumonderzoek en genetische testen. Tot op heden is er te weinig coördinatie tussen de medische specialismen die verantwoordelijk zijn voor het aanvragen en uitvoeren van deze procedures, noch is er voldoende aandacht voor de optimale volgorde van de onderzoeken. Er is een nieuw concept nodig voor ‘geïntegreerde diagnostiek’: de samenvoeging van beeldvorming, pathologie en laboratoriumtesten m.b.v. geavanceerde informatietechnologie (IT). Geïntegreerde diagnostiek biedt toenemende operationele effectiviteit en voordelen voor patiënten, in termen van snellere en nauwkeuriger diagnoses. Radiologen zijn als medisch specialisten met de meeste expertise op het gebied van IT de aangewezen specialisten om een leidende rol te spelen bij de introductie van IT-oplossingen en ‘cloud computing’ om geïntegreerde diagnostiek te bevorderen. Ondanks de blijvende behoefte aan een breed perspectief zal verdere subspecialisatie van radiologen noodzakelijk zijn, gezien de enorme hoeveelheid radiologische kennis en de grote snelheid waarmee deze kennis uitbreidt. De voordelen van subspecialisatie zijn hogere expertise,
kwalitatief betere patiëntenzorg, toenemende efficiëntie en verbeterde interactie en communicatie met andere clinici. Subspecialisatie verbetert de status van radiologie als medisch specialisme en verrijkt het arsenaal van de radioloog bij turf battles. Subspecialisatie levert een sterke basis voor klinisch onderzoek en ondersteunt de werving van de beste studenten voor de opleiding radiologie. Een dergelijke subspecialisatie zal het meest zinvol zijn als het de specialisaties volgt van de nietradiologische disciplines, wat zal zorgen voor een solide basis voor intensieve samenwerking tussen de medisch specialist en de imagingspecialist. Echter, subspecialisatie moet zich ontwikkelen van een eendimensionaal orgaangericht model naar een driedimensionaal matrixmodel, waarin de patiënt centraal staat en waarbij het beheersen en verder verbeteren van beeldvormende technologie een substantieel onderdeel blijft.
Het huidige radiologische businessmodel is gebaseerd op een professionele dienstverlening die door digitalisering in onderdelen wordt opgesplitst, waarbij elk onderdeel zich door gebruik van computertechnologie en bio-informatica verder ontwikkelt. Er wordt verondersteld dat, indien het huidige accent blijft liggen op beeldinterpretatie en verslaglegging in plaats van op consultatie en advies, dit het risico met zich meebrengt dat de professie van de radioloog wordt uitgekleed. Aan de andere kant is, bij de toepassing van kennis en kunde op advisering voor verwijzende specialisten, productstandaardisatie hoogst onwaarschijnlijk. Om hun status te behouden moeten radiologen dus inzien dat radiologie meer is dan alleen beeldinterpretatie, en zullen zij zich meer moeten inzetten voor communicatie met zowel de patiënten als de verwijzende specialisten. De meesten van ons weten dat het uitvoeren van een geïndiceerd, gestandaardiseerd, hoogkwalitatief onderzoek en het geven van een juist, betrouwbaar en tijdig verslag vaak als vanzelfsprekend worden ervaren door onze klanten. Het is het extra ad-hoc consult in de verslagruimte, aan de telefoon, op de vloer van de kliniek en in formele multidisciplinaire conferenties en werkgroepen, dat het meest wordt gewaardeerd door onze collega-artsen. Die paar minuten die we doorbrengen met een verwijzende clinicus of een patiënt om de betekenis van de beelden uit te leggen en na te denken over mogelijke vervolgstappen en oplossingen, verplaatsen ons van de anonieme
achterkamer naar het middelpunt van de belangstelling van de dagelijkse gezondheidszorg. Met het leggen van een verhoogde nadruk op supergespecialiseerde adviesactiviteiten kunnen radiologen zorgen voor hooggewaardeerde dienstverlening die zich onderscheidt van het standaardproduct. Deze vorm van consulten zou moeten worden aangeboden aan huisartsen voor de triage van hun patiënten tussen de huisartspraktijk en het ziekenhuis en voor het aanbieden van een volledige poliklinische evaluatie (inclusief in vitro diagnostiek) met een snelle en efficiënte telecommunicatie van de resultaten. Geïntegreerde diagnostiek biedt een kans voor radiologie om zich als een professie te ontwikkelen en de invloed van de radioloog op de gezondheidszorg te vergroten. Prof.dr. G.P. Krestin Erasmus MC Rotterdam voorzitter ESR maart 2012-maart 2013
��������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������� �����������������������������������������������������
