De risico s van bloedbesparende technieken. Dr. AWMM Koopman van Gemert anesthesioloog intensivist ASZ

De risico’s van bloedbesparende  technieken technieken   Dr. AWMM Koopman­van Gemert  Dr. AWMM Koopman­van Gemert  anesthesioloog­intensivist ASZ anesthesioloog­intensivist ASZ 

Methoden Methoden  u  Verminderen bloedverlies u anesthesiologische maatregelen u chirurgische maatregelen u  Autologe bloedtransfusietechnieken u  Transfusietrigger u  Verhogen preoperatieve Hb

Anesthesiologische technieken Anesthesiologische technieken  u  Normothermie u  Epiduraal en spinaal anesthesie u  Gecontroleerde hypotensie u  Medicamenteuze technieken u Aprotinine u Tranexaminezuur u Desmopressine u  Overige

Anesthesiologische technieken Anesthesiologische technieken   Normothermie Normothermie  u  Hypothermie vermindert de functie van 

stollingsfactoren en trombocyten u  Mechanisme noch kritische temperatuur  is bekend u  Voorkómen hypothermie is effectief, u maar geen RT’s bekend

Overige methoden Overige methoden  u  Epiduraal / spinaal u Reductie bloedtransfusie ± 50% u  Gecontroleerde hypotensie u Reductie bloedtransfusie ± 30% u  Stricte glucosecontrole bij IC­patiënten u aantal bloedtransfusies 50% minder

Chirurgische technieken Chirurgische technieken  u  Voorkomen chirurgische bloeding u Positionering: u (anti)­trendelenburg

Snel stoppen chirurgische bloeding u Voorkomen stuwing u Tourniquet u Hemostase u Vasoconstrictors lokaal u Minimaal invasieve chirurgie u Geen RT’s bekend 

Transfusietechnieken Transfusietechnieken  u  Preoperatieve autologe donatie u  Normovolemische Hemodilutie u  Hypervolemische Hemodilutie u  Autotransfusie u  Hyperoxygenatie u  Kunstbloed u  Transfusietrigger

Medicamenteuze methoden Medicamenteuze methoden 

TF + VIIa  Desmopressine

Xa + Va 

Recombinant Factor VIIa  NovoSeven ® 

IXa  VIIIa 

XIa 

Desmopressine 

IIa  FDP 

Fibr ine  Antifibrinolytica 

Aprotinine Aprotinine  u  Breedspectrum serineproteinaseremmer u uit runderlong en varkensdarm u  Remt diverse serineresiduen u Precieze rol speculatief u remt chymotrypsine, plasmine, geactiveerd 

prot C en trombine (reversibele complexen),  remt contactactivatie, remt kallikreine,  preserveert plaatjesfunktie (GpIb etc) u Vermindert de vorming van NO u Dosisafhankelijk

APTT  APTT 

PT PT  PT 

u  Dus: u  Afbraak fibrine geremd u  Lokale stolling bevorderd u  Ontstekingsremming u  Ischemieremming tjdens reperfusie u  Mogelijk betere vaattonus,maar neiging tot 

vasoconstrictie

Aprotinine u Relatieve Reductie BT: 30%

u±

1.1 PC ¯

u cardio, levertransplantaties, orthopedie

Metabolisme (uitscheiding) (uitscheiding)  u  Via de nier u  Bindt zich selectief aan de tubuluscellen 

en accumuleert in de tubuluscel soms tot  dagen u  Remt onder andere diverse hormonen in  de nier zoals renine, prostaglandine u  Nierfunktiestoornissen beïnvloeden de  piekconcentraties niet

Interactie Interactie  u  Verlengt de PTT en de celite ACT door 

remming van de intrinsieke  stollingscascade u  De kaoline tijd wordt niet beïnvloed u  Dus indien geen rekening houden met dit  effect, dan onvoldoende heparinisatie  tijdens Cardio ­ Pulmonale ­ Bypass ­  chirurgie

Complicaties Complicaties  u  Allergie

u  0,3 – 0, 6% bij 1e toediening u  3 ­ 4 % bij 2e of volgende toediening

Complicaties Complicaties  u  Nierfunktiestoornissen en cardiale complicaties u  In februari dit jaar FDA warning: u  2 grote studies toonden meer complicaties bij 

aprotinine (wel retrospectief) u Nierfunktiestoornissen: 2 x - dialyse u Cardiale complicaties: 50% u Cerebrale complicaties: 180% u Mortaliteit: 2 x -

Nog niet opgeloste vragen Nog niet opgeloste vragen  u  Onduidelijk is of de heparinisatie in deze 

patiënten adequaat is geweest. u  Niet gerandomiseerd u  Echter de grootste verzameling op dit  moment u  Advies FDA: alleen gebruiken voor die groep  patienten waar voordeel > risico

Medicamenteus: TXA Medicamenteus: TXA  u  Synthetisch product u  Remt plasmin(ogeen)

u  Relatieve Reductie BT: 34%

u 1.03 EC

¯ u cardio, levertransplantatie, gynaecologie,  tr dig bloedingen

Metabolisme en bijwerkingen Metabolisme en bijwerkingen  u  Door nier uitgescheiden u  Bijwerkingen u  Gastrointestinaal: u diarree, misselijkheid en kramp. u Alleen met orale therapie beschreven

u  Myonecrosie en myoglobinurie u  Alleen bij > 4 weken orale therapie u  Thrombotische complicaties u Niet verhoogd

u  Contra: haematurie (®

stolsels in de blaas)

Desmopressine Desmopressine  u  Niet geschikt als 

bloedtransfusiebesparende techniek u  Alleen indicatie bij bestaande  stollingsdefecten: u  aspirine ­ of plavix­gebruik u  uraemie u  hemofilie

Preoperatieve autologe donatie Preoperatieve autologe donatie 

Complicaties Complicaties  u  Risico’s bij de afname u  Risico’s tgv de anemie u  Transfusierisico’s u Bacteriele contaminatie u Verwisseling of niet krijgen van het 

bestemde bloed u Weggooien van het bestemde bloed u Indicatiestelling

Risico’s bij de afname Risico’s bij de afname  u  In literatuur: u  4.3 % (itt normale donoren 2.7%) u  Vasovagaal, mild, mn 1e keer, vrouwen, 

jong u  Cardiaal risico -, bv wachten op OK, u  ECG afwijkingen tijdens afname,  zonder klinische symptomen u  Discussie  over risico anemie

In Nederland In Nederland  u  Geen gegevens over complicaties bij 

afnames u  Maartenskliniek 100 afnames via  erytrocytaferese zonder complicaties  tijdens afnames

Complicaties bij transfusie Complicaties bij transfusie  u  Donor ontvangt relatief meer BT u  Dus kans op transfusiereactie is relatief u  Specifiek: u Verwisseling u Toch niet krijgen (dus vergeten) u Indicatiestelling

-

TRIP 

2003 

2004 

Aantal 

5 / 505 

1 / 416 

promille 

9.98 

2. 4 

Urticaria 

1 

AS 

1 

Koorts 

1 

Aan andere pat  2

1 

Efficiëntie Efficiëntie  u  Wel efficiënt: BT 60­80 %

¯

u (RR = 0.37; Odds = 0.17)

u  Echter 25­46 % weggegooid (BT niet nodig)

u  Dus goed indicatiestelling nodig !! 

Autotransfusie Autotransfusie 

Autotransfusie Autotransfusie  u  Ongewassen methode

u  Gewassen methode

Opgezogen bloed bevat Opgezogen bloed bevat  u  Kapotte cellen u  Geactiveerde factoren u  vrij Hb u  Weefselresten

Oorzaak: u  zuigen, turbulentie, bloed­luchtcontact, u  activering stolling

Risico’s ongewassen bloed Risico’s ongewassen bloed  u  Stollingsstoornissen u DIC u toegevoegde heparine

u  ARDS u  Acute tubulusnecrose u  Multi Orgaan Falen

Preventie? Preventie?  u  Peroperatief alleen gewassen techniek gebruiken u  Reductie vacuum u  Filtratie voor reinfusion u  Collectietijd < 6 uur u  Reïnfusie niet onder druk

Anti­stollings­  middel 

FASE 1 

FASE 2 

FASE 3 

Zuiger  Opvang­  reservoir 

Was­  vloeistof 

Afvalzak  Centrifuge met  bloedcel­  scheidingskamer 

Pomp 

Transfusiezak  met gewassen  erytrocyten 

•Tijdens opzuigen toevoegen  heparine of citraat  •Filtratie  •Centrifugatie:  verwijderen plasma  •Wassen (NaCl, geen Ca):  > 95% verwijderd  •Reïnfusie gewassen ery’s:  kwaliteit is goed

Indicaties u  Alle operaties met bloedverlies > 500 ml u  Jehovah’s Getuigen u  Voor kinderen speciale bowls beschikbaar  Contra­indicaties u  Geïnfecteerd operatiegebied u  Open darm u  Operatie voor maligne proces u  Vruchtwater: foetale cellen u  Spoelen met vloeistoffen niet geschikt voor  reïnfusie

Complicaties Complicaties  u  Luchtembolie u  Blood salvaged syndrome u  Stollingsstoornissen u  Bloedingen u  Koorts u  Hypotensie u  Tumor­uitzaaiing u  Oedeem of spasme bovenste luchtweg

Tumorcellen Tumorcellen  u  Niet verwijderd door centrifugeproces

u  Blijven waarschijnlijk vitaal

u  Leukocytenfilter ?

u  Veilig na bestraling met 50 gy  Hanssen

Verwijderen vet ?? Verwijderen vet ??  u  Reïnfusie van ongewassen bloed tijdens 

open hart operatie geeft vetembolieën u  Vetembolieën veroorzaken degeneratie 

neuronen en hersenvaten.

Verwijder vet: vervolg vervolg  u  Wassen bloed 87%

¯ ( = ± 0,5 mg) u er is verschil tussen diverse typen cell  savers u  Grove filtratie in cardiotomie­filter 45% ¯ (= ± 2,9 mg) u  Verschil tussen de diverse bloedfilters u Leucytenfilter beste resultaten (99% -) u of surfacefilter

Ongewassen drainbloed drainbloed  u  Bevat: u Geactiveerde stollingsfactoren u Vrij Hb u Natural Killer cells u Mediatoren bv interferon gamma u Vaso­actieve stoffen

-, complement

-

u Vet

u  Mogelijk stoffen in het drainbloed die het 

immuunsysteem stimuleren

u  Na reinfusie: u  Plasma spiegels

u  In praktijk weinig bijwerkingen gemeld ook  igv aangetoond verhoogde spiegels u  Sommigen zeggen: u max. volume ongewassen tot 15% of  circulerend BV is veilig u  Anderen zeggen: u max. 1500 ml

Efficiëntie Efficiëntie 

u  65 %

¯ BT

u  0.89 EC

¯

Gemelde complicaties in  Nederland Nederland  u  TRIP: 2005: 2 meldingen u  temp en benauwd gevoeld in de keel u  niet­hemolytische reactie

u  Plan in hemovigilantie op te nemen om 

meer inzicht te krijgen

Transfusietrigger Transfusietrigger 

Zuurstoftransport bepaald door: Zuurstoftransport bepaald door:  u  Hartfunctie

u  Zuurstofgehalte in het bloed

u  Ht­gehalte en dus stroperigheid vh bloed

Stromingsweerstand: Stromingsweerstand: 

u

Viscositeit  Viscositeit 

bloedvaten is afhankelijk  van de diameter van het  bloedvat en van de  stroperigheid van het bloed:

Zuurstoftransport­capaciteit   Zuurstoftransport­capaciteit

u  De weerstand in de 

- Hb/Ht, - stroperigheid

u  Hoe dunner het bloedvat 

hoe groter de weerstand 

Hemo­  Hemo­  dilutie dilutie  

10  10 

Hemo­  Hemo­  concentratie concentratie  

30  30  40  40 

60  80 60  80  Hematocriet Hematocriet  

Waar ligt de grens??? Waar ligt de grens??? 

Anemie Anemie  u  Zuurstofaanbod daalt

u  Snelheid bloedverlies is van belang

u  Overige conditie patiënt is van belang

Anemiestudie’s bij gezonde  vrijwilligers en 11 pat vrijwilligers en 11 pat  u  Hemodilutie tot Hb = 5 g/dl (3.1 mmol/l) u Geen tekenen van zuurstofnood u HR 74

® 105 u Vaatweerstand 58% ¯ u Hartfunctie verdubbelde u Vertraging bepaalde elektrische  hersentest (Evoked Potential)

u Energielevel (schaal 1­10):  uitgang = 9 u Hb 4.3 mmol/l: 5­6 u Hb 3.6 mmol/l: 4­5 u Hb 3.1 mmol/l: 3

u Cerebrale functies u Reactietijd 

geheugentesten u Hb 4.3 mmol/l: ns  ns u Hb 3.6 mmol/l: 19%  ns u Hb 3.1 mmol/l: 45%  20% u Hb naar 4.3 mmol/l  terug: alle functies weer normaal. u Muv vaardigheidstest: volgende dag

Invloed zuurstof geven Invloed zuurstof geven  u HR:  67 u O2  HR

®90/min; ¯ 82/min

u Bloeddruk

¯

u O2  geen wijziging

u Energie 8

¯ 3 (1­10):

u O2  geen wijziging

u Geheugentest:

¯ Hb 3.4 mmol/l

u O2  wijziging tot normaal.

u Evoked potential

¯ ³ 20 msec

u O2  wijziging tot normaal

u Vaardigheidstest:

¯ Hb 3.4 mmol/l

u O2  wijziging tot normaal

Hoe laag kun je gaan bij patiënten Hoe laag kun je gaan bij patiënten 

30  25  %

P = 0.05

20 

P < 0.01

15  10 

P < 0.01 

5  P = 0.02

0  Mortaliteit 

Cardiale  complicaties 

Restrictief transfusiebeleid (<4.3) 

Myocardinfarct 

Longoedeem 

Liberaal transfusiebeleid (< 6.2) 

Crit­studie Hébert: Lagere sterfte: 22 vs 28%  winst zit in de minder zieke groep en bij de jongere patiënt

Grens bij hartpatiënten:  soms wankel evenwicht soms wankel evenwicht 

| 

En een Hoger Hb nastreven nastreven  u  Jehovah’s studie (n=1958) u Hb > 7,2 mmol/l: 1,3% † u Hb < 3,6 mmol/l: 33,3% † u 

† 2½- per gr ¯ Hb

u  78.974 pat met hartinfarct: invloed BT op † u Ht = 5 ­ 24%  u Ht = 30 ­ 33%  u Ht = 33 – 36%  u Ht = > 36%  u  CRIT­studie u  Hb < 5.5 mmol/l 

†-

overleving 63 % hoger overleving 83 % hoger overleving 0 % hoger overleving 43 % slechter

u  Echter veiligheid van huidige 4­5­6 methode 

moet geëvalueerd worden. Momenteel  triggerstudies met gefiltreerd bloed gaande u  Sommigen waarschuwen voor silent schade 

tgv anemie

Welke problemen bij  combinatie van  technieken???? technieken???? 

u  Geen gerichte studies naar verricht naar 

bijwerkingen bij gebruik combinatie van  technieken u  Wel diverse studies gepubliceerd waarin de 

combinatie van technieken wordt besproken u  Het BT­besparende effect is dan groter

u  Er wordt niet gemeld dat er meer complicaties 

zijn

Conclusie Conclusie  u  Medicamenten u TXA veiliger en even effectief als aprotinine u  Autologe technieken u PAD mn logistiek is kwetsbaar u Gewassen autotransfusie is veilig u Ongewassen lijkt veilig tot 1500 ml? u  Transfusietrigger u Lijkt veilig u Uitslag outcome­studies komen binnenkort

Conclusie Conclusie  u  Studies specifiek gericht op bijwerkingen 

van technieken ontbreken u  Geen systematische hemovigilantie

u  Gerichte outcome studies zijn nodig

Bedankt voor uw aandacht