PiCCO Volumetrische Parameters Mark van Iperen, anesthesioloog-intensivist
Global oxygenation ScvO2
Oxygen delivery
Oxygen consumption
Cardiac output
Stroke volume
Preload
GEDI; SVV
Pulmonary Oedema ELWI
Arterial oxygen content
Heart rate
Afterload SVRI; MAP
Oxygenation
Contractility GEF; dPmx
Haemoglobine
Bepaling GEDV en EVLW
ITTV = CO * MTtTDa
RAEDV
RVEDV
PTV = CO * DStTDa
PTV
LAEDV
LVEDV
LAEDV
LVEDV
LAEDV
LVEDV
PTV
GEDV = ITTV - PTV
RAEDV
RVEDV
ITBV = 1.25 * GEDV
RAEDV
RVEDV
PBV
EVLW*
EVLW = ITTV - ITBV EVLW*
ITTV = CO * MTtTDa
PTV = CO * DStTDa
GEDV = ITTV - PTV
ITBV = 1.25 * GEDV
EVLW = ITTV - ITBV 7
GEDV Eind diastolisch volume van beide atria en beide ventrikels. Zegt iets over de preload van hart.
EVLW Zegt iets over het extravasculair longwater / longoedeem.
Indexering
Longoedeem?
Wat is longoedeem? • Pulmonaal oedeem is een accumulatie van vocht buiten de pulmonale vaten (extravasculaire ruimte)
• Een bepaalde hoeveelheid extravasculair longwater is normaal, range EVLW 3 – 7 ml/kg
Oorzaken pulmonaal oedeem Cardiogenic pulmonary edema
Permeabilty pulmonary edema
Increased hydrostatic pressure with normal permeability
Normal hydrostatic pressure with increased permeability
Interstitiu m Proteinpoor pulmonary edema Increased hydrostatic pressure
Normal hydrostatic pressure
Alveolus
Increased fluid filtration Intact endothelial barrier
Protein-rich pulmonary edema
Increased permeability
Disrupted endothelial barrier
Longwater: wat wordt er gemeten? • Vocht dat in “thermaal contact” staat met de capillairen wordt gemeten als EVLW
Alveola
Interstitial Lungwater
Alveola
Intra Alveolar Lungwater
• Interstitieel, intracellulair and intra-alveolar long water wordt bepaald in alle geperfundeerde longgebieden Capillar y
• Vocht dat niet direct de capillairen omgeeft (bv pleuravocht) wordt NIET als long water gerekend
Alveola
EVLW: hoe wordt het gemeten met thermodilutie? • Gedurende de passage van het injectaat door de longen treedt redistributie op. • De thermodilutie curve wordt gevormd door de temperatuur redistributie welke bepaald wordt door het bloedvolume en het extravasculair longwater.
Curve before passing the lungs (pulmonary artery)
Curve after passing the lungs (aorta)
Validatie van extravasculair longwater
Dye dilution
Gravimetry 40
25 20
30
15 20
10
10 0
5
0
10
20
Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), 2004
30
0
0
5
10
15
20
25
Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
Extravasculair Longwater
Gouden standaard = Gravimetrie
Tagami T., Critical Care 2010; 14(5): R162
Pulmonary vascular permeability
PVPI – Pulmonary vascular permeability index • Maakt onderscheid tussen cardiogeen en inflammatoir pulmonaal oedeem Alveolenwand
Alveolenwand
Cardiogeen longoedeem Hoge hydrostatische druk, normale permeabiliteit
Inflammatoir longoedeem Normale hydrostatische druk, hoge permeabiliteit
Kapillare
Kapillare
Alveolus
Pulmonale vasculaire permeabiliteitsindex PVPI = Pulmonary Vascular Permeability Index
PVPI =
EVLW
EVLW PBV
PBV
• ratio extravasculair longwater en pulmonaal bloedvolume • differentiatie tussen cardiogeen vs inflammatoir longoedeem
PVPI Longoedeem
hydrostatic
permeability
PBV
PBV
EVLW
EVLW
EVLW
EVLW
PBV
PBV
PVPI normal (1-3)
PVPI raised (>3)
Beperkingen van EVLW
- Mogelijke onderschatting indien PBW niet wordt gebruikt
- Onderschatting indien problemen met de longperfusie
- Overschatting bij li-re shunt of ernstige klepproblemen
- Bij pneumectomie onbetrouwbare waarden
En nu ?
Normaalwaarden
Beslisboom
Praktisch gebruik PiCCO • Behandel geen getal !!
• Definieer het actuele probleem • Lichamelijk onderzoek • Aanvullend onderzoek (lab en X-thorax)
Algemene principes • Herevalueer steeds het oorspronkelijke probleem • Trend is belangrijker dan absolute getal
Casus • 56 jarige man, 75 kg • VG: st na voorwandinfact, COPD, hypertensie
• Opname IC in verband met respiratoire insufficientie bij pneumonie
• Intubatie en beademing • Arteriële lijn • Centraal Veneuze Lijn in vena subclavia
• PC 18, PEEP 10, freq 20, fiO2 0.6, TV 450 ml • • • •
ABP 95/50 (66) SR 110/min CVD 14 Oligurie
Wat nu?
Definieer het probleem!
OLIGURIE
Lichamelijk onderzoek • Perifeer koud • Cutis marmorata
Laboratorium waarden • • • •
pH: 7,27 pO2: 10 (75) pCO2: 6 (45) Bic: 16
• Lactaat: 4 • ScvO2: 50 Wat nu?
X-thorax
• • • •
CI 2,1 SVV 15 GEDI 900 ELWI 9
• Catecholamines? • Vulling? • Ontwateren?
Fluid responsiveness • • • • • •
PPV SPV SVV LVEDV GEDI CVD
• Passive Leg Raising Test
Puls Pressure Variation
Belangrijke condities voor bepaling PPV / SVV • • • • •
Volledige beademing Tidal volume > 7 ml/kg Geen arrhytmieen Geen pulmonale hypertensie Geen rechter ventrikelfalen
AUC ROC curve PPV 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 TV >7
TV >6,5
TV all
TV <7
Passive Leg Raising Test
Na vulling.. • ABP 115/55 • HR 98/min • Diurese komt op gang
• • • •
CI 2,7 SVV 11 GEDI 950 ELWI 12
Wat ga je doen?
Na enige tijd.. • • • • • • • •
ABP 80/40 Diurese 15 ml/uur CI 1,8 SVV 9 GEDI 1000 ELWI 16 ScvO2 60 Lactaat 4
Wat ga je doen?
Na enige tijd.. • ABP 100/50 • Diurese 35 ml/uur • • • •
CI 3,6 SVV 15 GEDI 750 ELWI 14
• ScvO2 75 • Lactaat 3 Wat ga je doen?
Beslisboom
Patient ontwikkelt een ARDS • Grote beademingsproblemen en hoge beademingsdrukken noodzakelijk
• Instelling ventilator: • PC 18 PEEP 15 freq 20 fiO2 .7 TV ≅ 350 ml • Vervolgens buikligging
Hemodynamische parameters • ABP 90/55 • oligurie • • • •
CI 2,1 SVV 6 GEDI 700 ELWI 16
Wat ga je doen?
Uiteindelijk ARDS opgeknapt • ABP 130/70 • krappe diurese • • • •
CI 2,5 SVV 10 GEDI 700 ELWI 13
Wat ga je doen?
