De pil en ernstige bijwerkingen. Darmresecties tijdens debulking. Buikpijn in zwangerschap. Gemelligraviditeit. Kenya Classic. Volume 126 APRIL 2013

De pil en ernstige bijwerkingen Darmresecties tijdens debulking Buikpijn in zwangerschap Gemelligraviditeit Kenya Classic

03 2013

Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde Volume 126 APRIL 2013

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 126, april 2013

Omdat elke baby telt Op basis waarvan bepaalt u het juiste middel voor uw subfertiele patiënt? Omdat elke baby telt, gaat u natuurlijk ook voor het middel dat het grootste slagingspercentage kent. Menopur geeft namelijk 3,1% meer kans op een levendgeboren kind vergeleken met recombinant FSH bij IVF/ICSI*.

h M G - HP Kijk voor uitgebreide informatie elders in dit blad.

* Van Wely M, Kwan I, Burt AL, Thomas J, Vail A, Van der Veen F, Al-Inany HG. Recombinant versus urinary gonadotrophin for ovarian stimulation in assisted reproductive technology cycles (Review). Cochrane Database Syst Rev 2011; 2: CD005354. Analyse 1.1. Aantal (%) levendgeborenen/doorgaande zwangerschappen na 3.197 cycli uit 11 studies: 359/1604 (22,4%) na rFSH versus 406/1593 (25,5%) na hMG/hMG-HP; OR 0,84; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,72-0,99; p=0.04.

LutrePulse Set ®

gonadoreline


Colofon HOOFDREDACTIE V. Mijatovic, hoofdredacteur e [email protected] W.M. Ankum, voorzitter deelredactie gynaecologie J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie R.M.F. van der Weiden, voorzitter deelredactie voortplantingsgeneeskunde I.A.M. van der Avoort, namens de NVOG I.M.W. Ebisch, namens de VAGO A.C.M. Louwes, bureauondersteuning NVOG DEELREDACTIES E.A. Boss, gynaecoloog, J.J. Duvekot, perinatoloog, J.W. Ganzevoort, perinatoloog, S.V. Koenen, peri natoloog, K.D. Lichtenbelt, klinisch geneticus, A.C.J. Ravelli, epidemioloog, S.J. Tanahatoe, voortplantingsgeneeskunde, F. van der Veen, voortplantingsgeneeskunde, W.B. de Vries, kinderarts-neonatoloog, W.C.M. Weijmar Schultz, gynaecoloog-seksuoloog, R.P. Zweemer, gynaecologisch oncoloog S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT S.M.S. Liem, rubrieksredacteur UNO H.S. van Meurs, rubrieksredacteur UNO G.H. de Wet, redigeren abstracts REDACTIESECRETARIAAT en UITGEVER GAW ontwerp+communicatie (Jelle de Gruyter) Generaal Foulkesweg 72, 6703 BW Wageningen t 0317 425880 e [email protected] i www.ntog.nl OPLAGE & VERSCHIJNING 1700 exemplaren, 10 x per jaar. ABONNEMENTEN Standaard € 195,- per jaar. Studenten € 86,50 per jaar. Buitenland € 295,- per jaar. Losse nummers € 26,-. Abonnementen lopen per jaar van 1 januari t/m 31 december. Aanmelden en opzeggen van abonnementen en adreswijzigingen s.v.p. doorgeven aan de uitgever. ADVERTENTIES Brickx, Kranenburgweg 144, 2583 ER Den Haag, t 070 3228437 i www.brickx.nl dhr. E.J. Velema m 06 4629 1428 e [email protected] AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, digitaal noch analoog, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Redactie en uitgever verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Redactie en uitgever aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op professionele kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren. RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS Zie i www.ntog.nl BEELD OMSLAG Hanneke van den Bergh (www.hannekevdbergh.nl) Fotografie Wim van Hof (www.gaw.nl) ISSN 0921-4011 ADVERTEERDERS IN DIT NUMMER Ferring | Menopur Gedeon Richter | Corporate Gedeon Richter | Volina Ferring | De eerste stapp Zambon | Emselex MSD | Zoely

Inhoud Editorial 108 De waan van de dag dr. Velja Mijatovic NVOG (bestuur en werkgroepen) 110 De reis naar ‘Realita’, aan boord van zeilschip NVOG dr. Sjaak Wijma (voorzitter) 111 Actueel: de pil en ernstige bijwerkingen Werkgroep Anticonceptie NVOG 113 Wereldwijd consensus over MHT drs. B.P.M.G. Havenith, dr. I.M. Pinas gynaecoloog Oorspronkelijke artikelen 115 Darmresecties tijdens debulkingchirurgie: een analyse van morbiditeit, mortaliteit en overleving drs. J.H Volders, W.K. de Roos, R.A.K. Samlal 120 Estetrol: een nieuw oestrogeen voor oude en nieuwe toepassingen

prof. dr. H.J.T. Coelingh Bennink 126 Van de ezel en de steen... dr. D. van Hamont, drs. C.J.G. Dekkers, dr. V. Dietz 128 Acute buikpijn in de zwangerschap: een geruptureerd aneurysma van de arteria lienalis drs. M. Hessel, dr. H.P. van de Nieuwenhof, drs. E.R. Ranschaert, drs. N.M.A.T. Dekeling, drs. M.H.H.M. Kerkhof 128 Een gemelligraviditeit bestaande uit een previagelegen complete mola hydatidosa en co-existente vitale eenling drs L.H.M Seinen, dr. I. Krabbendam, drs. K. Kamphuis, prof. dr. F.P.H.A Vandenbussche, drs. M. Woiski 136 Column Serotiniteit dr. Hans Zondervan 137 Kenya Classic Hard work, magic moments drs. A. Heitkamp en drs. E.W.M. Janszene Voortgangstoets vragen 142 13e Nederlandse Voortgangstoets Gynaecologie en Obstetrie 2012 143 Digitale dataset PWD voor geboorteketen klaar E. Weijers, M.C.J.T. Kroeze Kloosterziel NOBT 146 - Morphologic abnormalities in 2-year-old children born after in vitro fertilization/ intracytoplasmic sperm injection with preimplantation genetic screening - Sequential urodynamic assessment before and after laparoscopic sacrocolpopexy - Number and sequence of preceding miscarriages and maternal age for the prediction of antiphospholipid syndrome in women with recurrent miscarriage - Health-related quality of life in women with polycystic ovary syndrome - Feelings of disgust and disgust-induced avoidance weaken following induced sexual arousal in women - Het risico van veneuze trombose bij vrouwen ouder dan 50 jaar, die orale anti conceptiva of postmenopauzale hormonen gebruiken - Patronen van vaginaal bloedverlies bij nulliparae tijdens de eerste twintig weken van de zwangerschap en het risico van pre-eclampsie Voortgangstoets antwoorden 150 13e Nederlandse Voortgangstoets Gynaecologie en Obstetrie 2012 Update Nederlands Onderzoek 151 Over de ENDO-RECEPT-studie, herhaalde dysmaturiteit en de HYSTUB-studie drs. Sophie Liem, drs. Hannah van Meurs (red.) NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich als doel de leden van de NVOG en andere specialisten, die werkzaam zijn op het gebied van de gynaecologie, perinatologie en voort-plantingskunde, op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen. Het NTOG probeert haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren, wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers. De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de voortplanting en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepas-

sing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen van beoefenaars van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschappelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden van toezicht op de nascholing van opgeleide specialisten; het behartigen van de belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars van dit specialisme, en in het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende organen en instanties.

107

03

Editorial

De waan van de dag dr. Velja Mijatovic

108

Medio februari wordt Nederland geschokt door het bericht van RTL-nieuws dat deze de hand heeft weten te leggen op een vertrouwelijke lijst van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) waarop 1000 medische missers vermeld staan. Gesuggereerd wordt dat het berichten hierover een groot maatschappelijk belang dient. Hoe deze lijst bij de redactie van RTL-nieuws is terechtgekomen wordt niet bekend gemaakt. Hierop ontstaat een lawine aan reacties van de verschillende stakeholders. Vanuit de Tweede Kamer wordt geschokt gereageerd op het lekken van de vertrouwelijke gegevens. VVD-kamerlid Van Veen wil dat ‘de onderste steen boven komt’. Kamerleden van CDA en PVV sluiten zich hierbij aan en pleiten voor meer transparantie in de zorg. Ook de minister blijkt aangedaan door deze affaire en geeft ogenblikkelijk aan dat ze wil kijken hoe dit in het vervolg voorkomen kan worden. Vervolgens stelt Kamerlid Leijten van de SP voor om de lijst openbaar te

maken en daarbij aan te geven welke acties de IGZ heeft genomen ‘zodat iedereen ervan kan leren’. Geschrokken wordt hierop gereageerd door de patiëntenkoepel NPCF die vindt dat de IGZ-lijst niet herleidbaar openbaar gemaakt dient te worden. Daarbij meldt het NPCF dat ze wel een voorstander is van meer openheid vanuit de IGZ ten aanzien van medische missers, zodat zaken sneller openbaar worden en de cultuur van ‘onder de pet houden’ doorbroken wordt. NPCF-directeur De Windt voegt er aan toe dat dit ‘natuurlijk wel zorgvuldig moet gebeuren’ en dat ‘de desbetreffende artsen en zorginstellingen de kans moeten hebben om te reageren’. De discussie wordt aangevuld met de mening van de KNMG. Zij stelt, in tegenstelling tot het NPCF, dat het de patiënten niet helpt als de IGZ meldingen over medische missers snel op haar site zou publiceren. De KNMG waarschuwt ervoor dat publicatie van dergelijke informatie kan resulteren in ‘onnodige onrust bij patiënten


en onterechte beschadiging van artsen en zorginstellingen’. De IGZ laat weten dat zij vrijwel onmiddellijk na het verschijnen van dit nieuws aangifte heeft gedaan bij de rijksrecherche. Dat is niet zo vreemd aangezien het hier gaat om privacygevoelige informatie van een grote groep patiënten en/of hun nabestaanden. Ten slotte geeft, op 14 maart jl. de minister te kennen dat het haar veel aan is gelegen dat het roer bij de IGZ echt omgaat en dat het publieke vertrouwen in de IGZ wordt hersteld. Inmiddels zou de hele top door haar zijn vervangen en een managementlaag er tussenuit zijn gehaald. Voorts zou het ICT-systeem van de IGZ, dat nu volgens de minister ernstige beperkingen kent, dringend gemoderniseerd moeten worden. Ook kondigt zij de komst aan van een zorgloket bij de IGZ m burgers te begeleiden bij klachten. Laten we deze affaire in retrospect analyseren. Nietopenbare informatie van een overheidsorgaan (IGZ) komt in handen van een nieuwsredactie. Hoe en waarom weten we niet. Het journaille verspreidt het bericht zonder in detail te treden over de inhoud van de verkregen lijst. Daarbij worden catchy headlines de ether ingestuurd die de IGZ in diskrediet brengen en suggereren dat belangrijke informatie door IGZ inadequaat wordt beheerd en/of verwerkt. Hiermee wordt aan de controlerende taak van de IGZ getwijfeld en de conclusie dringt zich op dat patiënten hiervan de dupe zijn. In een reflex komt de politiek in actie en probeert zich in de media te profileren zonder gehinderd te worden door enige kennis over het onderwerp en/of de achtergronden. Vervolgens worden voorbarige aanbevelingen gedaan die bij het electoraat kunnen scoren. Ook een patiëntenkoepel doet aan deze waan van de dag mee en doet opportunistische aanbevelingen in ongenuanceerde twittertaal. De KNMG durft in dit maatschappelijk gekakel tegengas te geven en te waarschuwen dat er ook gevaren aan een ‘zwarte lijst’ op de website van de IGZ kleven. Inhoudelijk draait het in deze discussie om begrippen als veiligheid en kwaliteit van zorg en hoe we deze kunnen waarborgen. Als we de media mogen geloven dan is er heel wat mis in de zorg. Disfunctionerende artsen die onjuiste diagnosen stellen en ernstige fouten maken bij hun behandelingen. Falende besturen in zorginstellingen die vooral gebaat zijn bij een doofpotcultuur. En ten slotte, een IGZ dat in haar controlerende taken verlamd is door bureaucratie en inefficiëntie. Het is dan ook niet verwonderlijk dat

het maatschappelijk vertrouwen in de zorg erodeert. De affaire rondom de IGZ-lijst laat de publieke argwaan tegen de zorg doorgroeien. Naar mijn bescheiden mening ligt de oplossing niet in publicatie van een quick and dirty klachtenlijst op de IGZ-website. Daarvan wordt de kwaliteit en veiligheid van de zorg echt niet beter. Integendeel, het kan de drempel verhogen om kritisch de zorg te evalueren en lessen te trekken voor de toekomst. Dus, laten we niet in een middeleeuwse reflex schieten en ondoordacht een inquisitie invoeren in de zorg. Met deze schandpaalmethodiek is niemand gebaat. Uiteraard pleit ik wel voor goed en gedegen onderzoek naar fouten en missers in de zorg. Daarvan kunnen alle partijen profiteren en wordt toekomstige zorg beter. Dit zorgvuldige proces moet transparant verlopen en we horen te waken voor al te veel bureaucratische stroperigheid. Essentieel is dat de privacy van patiënten en/of hun nabestaanden wordt beschermd en niet op straat ligt zoals bij de affaire rondom de IGZ-lijst. Tevens dienen we er naar te streven dat artsen en zorginstellingen niet onnodig worden beschadigd. In ons zorgstelsel kan dat het beste gewaarborgd worden door een goed functionerende en controlerende IGZ. Het is dan ook broodnodig dat de minister de IGZ reorganiseert waarbij ik hoop dat we niet vervallen in meer procedures en regels. Waar het om gaat is dat mensen die klagen bij de IGZ, zich straks ook daadwerkelijk gehoord voelen en dat de IGZ daadkrachtig kan ingrijpen in situaties waarbij de kwaliteit en veiligheid van zorg in het geding zijn. Gezamenlijk kan dan de zorg aan de uitvoerende maar ook aan de controlerende zijde daadwerkelijk verbeterd worden.

Illustratie Stanley Sie (squidbone.com)

109

03

Bestuur NVOG

De reis naar ‘Realita’, aan boord van zeilschip NVOG dr. Sjaak Wijma voorzitter

110

Het NVOG-schip is onder zeil. Bij de bestuursoverdracht is het schip, de uitrusting, de bemanning en de koers besproken. Ondertussen is het NVOGschip al weer meer dan een jaar op pad. Het schip ligt op koers naar het eiland Realita. De kapitein en zijn bemanning laten weten dat de tocht goed verloopt, maar dat de omstandigheden gedurende de vaart sterk wisselen. Zo blijkt de druk van buitenaf soms hoger dan tevoren ingeschat. Daarom wordt de koers af en toe verlegd, aangepast aan de windrichting, maar steeds met het einddoel voor ogen, terug op koers gestuurd. Aan boord is grote bedrijvigheid: er lopen zo’n duizend lieden rond. Het schip heeft vier masten, de zogenaamde pijlers. De masten zijn onderling verbonden door de koepels, zodat er goede afstemming is. Rond de verloskundemast is er veel onrust. Sommigen beweren dat er continue bezetting moet zijn, anderen beweren dat je met behulp van technologie en goed hulppersoneel de zeilen op afstand kunt bedienen. De ploeg die gaat over de kleinere zeilen hebben weer andere ideeën dan de zeelui van de grote zeilen. Een andere vraag is of gerepareerde zeilen (littekenzeilen) moeten worden gestreken bij een windkracht boven 3 Bft. Het handboek laat ruimte voor interpretatie, er is een roep om eenduidige instructie. Er worden veel onderzoeken gedaan naar de zin en de onzin van handelingen die al jaren door de grote zeevarende families als waarheid zijn beleefd en verkondigd. Bij de oncologische mast is het sinds dit jaar bijzonder rustig. Het werk wordt hier in toenemende mate gedaan door personeel met geregistreerde deskundigheid. De toekomst zal leren hoeveel zeil aan deze mast gevoerd kan worden en wat de bijdrage aan de voortgang zal zijn en of er bijsturing nodig is. Aan de voet van de mast van de voortplantings geneeskunde wordt frequent overleg gevoerd. De VOC heeft aanvankelijk bepaald dat de mast vanwege de kosten moest worden ingekort. De bemanning heeft alternatieven ontwikkeld waardoor ze met minder zeilvoering dezelfde snelheid gaat leveren, betere trim en minder materiaalkosten is het panacee. Het blijkt nog niet eenvoudig om het onderling

eens te worden over de nieuwe zeilvoering. Dan is er de mast van de benigne gynaecologie. Voorlopig is het een mast van verbinding. Iedereen doet mee. De leiding onderzoekt of het niet beter zou zijn om ook hier de deskundigheid te reguleren op basis van opleiding en ervaring. Waarmee de vraag actueel wordt of de minder voorkomende werkzaamheden nog kunnen worden gespreid over alle zeelieden. Hier moet eerst worden vastgesteld of minder voorkomend ook ‘te moeilijk voor iedereen’ betekent. Hieruit zal een gewogen en breed gedragen indeling binnen de benigne gynaecologie moeten voortkomen. De opleiding aan boord is geherstructureerd. Je wordt opgeleid voor alle masten, uitgezonderd de hoogste ra. Je kiest welke ra je op de hoogste trede wilt bestijgen, maar je bent aan alle masten inzetbaar. In de stuurmansruimte is verbinding met de ‘Gremia’ die de buitenwereld vertegenwoordigen: meerdere hotlines die bij nacht en ontij beginnen te rinkelen. Op grond van deze informatie gaan ze in overleg met de mast- of koepeleenheden en wordt de best bezeilde koers bepaald. Het roer is in handen van het bestuur. Roerganger en masteenheden moeten voortreffelijk communiceren om de koers en de stand van de zeilen optimaal op elkaar af te stemmen. De koepels blijken van toenemend belang, de onderlinge afstemming. Vanuit de bemanning klinkt soms de roep om de koers te verleggen naar Utopia, waarbij de zeilen soms vast even worden aangepast. Dat leidt soms tot flapperende zeilen en terugloop van de voortgang. Het is een bedrijvig wereldje aan boord van het NVOG-schip. Met duizend professionals aan het roer, het touw, of bezig met onderhoud. Het vergt het uiterste van bemanning en scheepsleiding. Maar dan gebeurt er ook wat. Het is verbazingwekkend, wat een energie, wat een snelheid. Het is een verdraaid mooi schip.

03

Werkgroep Anticonceptie NVOG

Actueel: de pil en ernstige bijwerkingen drs. C.L. van der Wijden gynaecoloog MPH M. Kurver huisarts en wetenschappelijk medewerker afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, NHG dr. K. Kapiteijn gynaecoloog Bestuur Werkgroep Anticonceptie NVOG

De discussie over het tromboserisico van de anticonceptiepil blijft actueel. De aanvankelijke aanleiding was dat de anticonceptiepil die drospirenon bevat, in Frankrijk niet meer wordt vergoed vanwege aanklachten van vrouwen met vaatincidenten die gerelateerd worden aan dit pilgebruik.

Cijfers Door de publiciteit zijn de afgelopen tijd veel meldingen bij het Lareb binnengekomen. Tot en met 11 maart waren er aan het Lareb 14 sterfgevallen gemeld samenhangend met gebruik van de Diane-35 (ethinylestradiol en cyproteronacetaat) of generieke preparaten, waarbij sprake was van een trombose of embolie. Er waren 17 sterfgevallen gemeld samenhangend met gebruik van een derde- of vierde generatiepil, gerelateerd aan trombose of embolie. De meldingen hebben betrekking op een lange periode dat de middelen op de markt zijn en worden nu onderzocht.1 Het aantal voorschriften van derdeen vierdegeneratiepillen daalt gestaag. Toch blijkt uit de farmacologische kengetallen dat een kwart van de huidige pilgebruiksters, namelijk 500.000 van de 2 miljoen pilgebruiksters, nog een derde- of vierdegeneratiepil slikt. Frequent voorgeschreven anticonceptiepillen in 2012 waren onder andere de combinatiepillen met desogestrel (derde generatie) met 195.000 verstrekkingen en met drospirenon (vierde generatie) met 216.000 verstrekkingen. 14% van de jonge vrouwen onder de 25 gebruikt een pil met een hogere kans op trombose dan de in de standaard geadviseerde eerste keuze.2 Het is niet onderzocht waarom dit zo is. Sinds 2007 daalt het aantal voorschriften met de pil met cyproteron; in 2011 gebruikten ruim 160.000 vrouwen deze pil.3

Geschiedenis Meer dan twintig jaar geleden werd al in toonaangevende tijdschriften, door onafhankelijke onderzoekers, op basis van epidemiologisch onderzoek gepubliceerd dat de kans op trombose bij de derdeen vierdegeneratiepil verhoogd is.4 En het is ook al

geruime tijd bekend dat de pil met cyproteronacetaat en drospirenon meer kans op trombose geeft. Inmiddels zijn er meerdere grote onderzoeken gepubliceerd die dit verhoogde risico hebben bevestigd.5,6,7

Bewijs Voor wat betreft de pil met cyproteron is er (sinds 2004) geen overtuigend bewijs dat cyproteron acetaat bij acne superieur is ten opzichte van andere combinatiepillen, terwijl de kans op veneuze trombo-embolieën twee- tot viermaal verhoogd is ten opzichte van het risico op trombose door een combinatiepil met levonorgestrel. Voor de onderbouwing van het bovenstaande verwijzen wij graag naar de noten in de NHG-Standaard Anticonceptie. In die standaard wordt ook de anticonceptiepil met drospirenon besproken. De meerwaarde van deze anticonceptiepil op acne, premenstruele klachten of lichaamsgewicht is niet aangetoond. Ook geeft deze pil meer risico op veneuze trombo-embolische complicaties dan de combinatiepil met levonorgestrel (zie noot 7 van de standaard).

Aanbeveling In Nederland gaat de voorkeur uit naar een pil die levonorgestrel (in combinatie met 30 microgram ethinylestradiol) bevat. Dit gezien het relatief gunstige bijwerkingenprofiel wat betreft het risico op trombose. Andere ‘nieuwere’ combinatiepillen hebben geen voordelen wat betreft betrouwbaarheid en bijwerkingen. Zo staat dit ook in de actuele standaard anticonceptie van het NHG vermeld.8 Omdat de kans op veneuze trombose vooral in het eerste jaar van gebruik verhoogd is, wordt overstappen op een tweedegeneratiepil in het eerste jaar aanbevolen. Overstappen van een derdegeneratiepil of een pil met drospirenon of cyproteronacetaat naar een tweedegeneratiepil wordt niet aanbevolen als deze pillen voor langere tijd naar tevredenheid zijn gebruikt. Als de vrouw zelf graag wil overstappen, is dit uiteraard mogelijk.

111


Samenwerking NVOG en NHG De nieuwste versie van de NHG-Standaard is in december 2011 gepubliceerd en is in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Obstetrie & Gynaecologie ontstaan zodat er maximale afstemming is tussen beide beroepsgroepen. Het NHG en de NVOG hebben voor de leden en de patiënt de informatie goed op elkaar afgestemd en dragen dezelfde boodschap uit.

Literatuur 1. Lareb. www.lareb.nl. Geraadpleegd 16 maart 2013 2. Stichting Farmaceutische Kengetallen. Kwart pilgebruiksters loopt meer risico. Pharmaceutisch Weekblad, 2013. Jaargang 148 Nr 3. 3. CBG-MEB.

College ter Beoordeling van Geneeskunde

112

Het Centraal College ter beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) adviseert inmiddels om de Diane-35 niet meer aan starters voor te schrijven. Dat is conform het advies van de NHG-Standaard. Het CBG wacht Europees onderzoek af. Over de noodzaak van genoemd onderzoek verscheen deze week een editorial in het BMJ.9 In hoeverre alle meldingen en publiciteit consequenties zullen hebben voor de verkrijgbaarheid en vergoeding van de bovengenoemde anticonceptiepillen, is nu nog onbekend. Van het grootste belang is dat huisartsen, gynaecologen en andere voorschrijvende artsen de patiënt goed blijven informeren over de voor- en nadelen van de diverse anticonceptiemethoden. Contactadres Mw. drs. Carla van der Wijden [email protected]

4. VandenBroucke, J.P. et al. Oral Contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344:1527-1535 5. Lidegaard, O. et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009;339:b2890 6. Lidegaard, O. et al. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ 2011;343:d6423 7. Van Hylckama, V. et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ 2009;339:b2921 8. Brand, A. et al. NHG-Standaard ’Anticonceptie’. Huisarts Wet 2011; 54: 652-676 9. Helmerhorst, F.M. et al. Is an EMA review on hormonal contraception andthrombosis needed? BMJ 2013;346:f1464

03

Actueel

Verklaring Dutch Menopause Society

Wereldwijd consensus over hormoon therapie tijdens de overgang drs. B.P.M.G. Havenith gynaecoloog dr. I.M. Pinas gynaecoloog

De Dutch Menopause Society (DMS) wil de Nederlandse gynaecologen en alle andere professionals werkzaam in de menopauzezorg informeren over een zeer recent verschenen, wereldwijde consensusverklaring ten aanzien van hormoontherapie tijdens de overgang (Climacteric 2013;16:203204). Deze verklaring wordt onderschreven door een aantal gerenomeerde wetenschappelijke verenigingen: American Society for Reproductive Medicine, Asia Pacific Menopause Federation, Endocrine Society, European Menopause and Andropause Society, International Menopause Society (IMS), International Osteoporosis Foundation en North American Menopause Society. Inhoudelijk sluit deze verklaring grotendeels aan bij de 2011 IMS richtlijn (Climacteric 2011;14:302320) die de DMS onderschrijft. Echter, op een aantal punten wijkt deze verklaring sterk af van de aanbevelingen gedaan in de 2012 NHG-richtlijn over postmenopauzale hormoontherapie. In het afgelopen decennium heerste er veel verwarring over het gebruik van hormoontherapie gedurende de overgang (internationaal voortaan aangeduid als MHT, menopausal hormone therapy). Nieuwe bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek van de afgelopen 10 jaar, stonden haaks op eerder geaccepteerde klinische richtlijnen, in het bijzonder wat betreft de aspecten van veiligheid en ziektepreventie. Dit leidde ertoe dat veel vrouwen met overgangsklachten onnodig het gebruik van MHT werd ontzegd. Richtlijnen werden gedetailleerd herschreven en regelmatig herzien. Initieel werd de verwarring versterkt door significante verschillen tussen de gepubliceerde richtlijnen. Tijdens recent doorgevoerde herzieningen werden deze verschillen kleiner. In dit kader is in november 2012 op initiatief van de IMS, een rondetafelconferentie georganiseerd voor de vertegenwoordigers van diverse wetenschappelijke verenigingen. Inzet van deze conferentie was om te komen tot een consensus op kernaanbevelingen wat betreft MHT, waarover men onderlinge overeenstemming had bereikt. Daarbij wordt erkend dat

deze kernaanbevelingen geen vervanging kunnen zijn voor de meer gedetailleerde en op referenties gestoelde aanbevelingen van nationale en regionale menopauze verenigingen, omdat er wereldwijde variatie in prevalentie van ziekte en variatie in regelgeving bestaat. Dit document onderstreept de internationale consensus met betrekking tot MHT en is bedoeld om zowel vrouwen als zorg professionals te informeren over de juiste toepassing en risico’s van MHT. - MHT is de meest effectieve behandeling voor vasomotore symptomen die veroorzaakt worden door de overgang. Dit geldt voor vrouwen van elke leeftijd. De voordelen van MHT wegen voor vrouwen die jonger zijn dan 60 jaar en/ of voor vrouwen binnen 10 jaar na de menopauze zwaarder dan de mogelijke risico’s. - MHT is effectief en geschikt voor de preventie van aan osteoporose gerelateerde fracturen bij vrouwen met een verhoogd risico die jonger zijn dan 60 jaar en/of binnen 10 jaar na de menopauze. - Gerandomiseerde klinische trials en data uit observationeel onderzoek alsmede uit meta-analyses tonen aan dat MHT met uitsluitend oestrogenen de kans op coronaire hartziekten vermindert, en dat er tevens een afname is van totale mortaliteit bij vrouwen jonger dan 60 jaar en/of binnen 10 jaar na de menopauze. Data van deze onderzoeksgroep met gecombineerd gebruik van een oestrogeen én een progestativum laten een zelfde trend zien wat betreft de mortaliteit, waarbij de meeste gerandomiseerde klinische onderzoeken noch een significante toename noch afname van coronaire hartziekten lieten zien. - Lokale laaggedoseerde oestrogeentherapie heeft de voorkeur bij vrouwen die uitsluitend symptomen hebben als vaginale atrofie of daarmee samenhangend ongemak bij geslachtsgemeenschap. - Oestrogeen-alleen als systemische monotherapie is geschikt voor vrouwen met een status na hysterectomie. Combinatie met een progestativum is alleen nodig bij een uterus in situ.

113


- De optie van MHT is een individuele beslissing waarbij verbetering van levenskwaliteit en het belang dat gehecht wordt aan preventie enerzijds moet worden afgewogen tegen persoonlijke risicofactoren als leeftijd, aantal jaren postmenopauzaal en risico’s op veneuze trombo-embolie, herseninfarct, ischemische hartziekten en borstkanker anderzijds. - De kans op veneuze trombo-embolie en herseninfarct neemt toe bij het gebruik van orale MHT echter het absolute risico is zeer laag bij vrouwen jonger dan 60. Uit observationele studies bleek een lager risico bij transdermale therapie. - De toename van het borstkankerrisico bij vrouwen ouder dan 50 jaar, dat geassocieerd wordt met MHT is een complex onderwerp. Deze toename van mammacarcinoom is primair geassocieerd met het gebruik van gecombineerde MHT. Het risico dat wordt toegeschreven aan MHT is klein en neemt weer af zodra de MHT wordt gestaakt.

114

- De dosering en duur van MHT moet stroken met het doel van de behandeling en bijbehorende veiligheidskwesties en individueel worden bepaald. - Systemische MHT wordt aanbevolen voor vrouwen met een premature overgang (POI, primaire ovariële insufficiëntie) tenminste tot de gemiddelde natuurlijke overgangsleeftijd (51 jaar in Nederland; noot van de vertalers) - Het gebruik van individueel op maat samengestelde (zgn. ‘custom-compounded’) bio-identieke hormoontherapie (zoals in de VS in zwang; noot van de vertalers) wordt niet geadviseerd. - De huidige data ondersteunen niet dat MHT veilig gebruikt kan worden door vrouwen die borstkanker hebben gehad. Zodra er nieuw wetenschappelijk bewijs beschikbaar komt zullen deze kernpunten in de toekomst opnieuw beoordeeld worden.

Auteurs en leden van het consensus beraad: The International Menopause Society Tobie J. de Villiers, president (MediClinic Panorama and Dept of Obstetrics and Gynecology, Stellenbosch University, Cape Town, South Africa); David F. Archer, treasurer (Jones Institute, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, USA); Rodney J. Baber, general secretary (Sydney Medical School, University of Sydney, Australia); Mary Ann Lumsden, board member (Reproductive & Maternal Medicine, School of Medicine, University of Glasgow, Glasgow, UK); Amos Pines, director of education and development (Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Israel).

The International Osteoporosis Foundation Dominique D. Pierroz, science manager (University of Geneva, Switzerland).

The Asia Pacific Menopause Federation Christopher J. Haines, honorary secretary (Dept of Obstetrics and Gynecology, Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Shatin, New Territories, Hong Kong SAR).

The North American Menopause Society Margery L. S. Gass, executive director (Dept of Surgery, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, USA).

The American Society for Reproductive Medicine Rogerio A. Lobo, past president (Dept of Obstetrics and Gynecology, Columbia University, New York, USA).

Belangenverstrengeling De vergadering van het consensus beraad werd uitsluitend door de participerende wetenschappelijke verenigingen gefinancierd.

The European Meno- and Andropause Society Margaret Rees, President (Reader Emeritus, University of Oxford, UK); Florence Tremollières, board member (Centre de Menopause, Hopital Paule de Viguier, Toulouse, France). The Endocrine Society Janet E. Hall, past president (Dept of Medicine, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, USA).

03

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 126, maart 2013

Darmresecties tijdens debulking– chirurgie: een analyse van morbiditeit, mortaliteit en overleving drs. J.H Volders ANIOS Heelkunde dr. W.K. de Roos Oncologisch chirurg, afdeling Heelkunde dr. R.A.K. Samlal Gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie, afdeling Gynaecologie en Verloskunde allen Ziekenhuis de Gelderse Vallei, Ede

In Nederland worden per jaar circa 1100 nieuwe patiënten met ovariumcarcinoom gediagnosticeerd.1 De prognose van deze ziekte is ongunstig omdat patiënten zich meestal presenteren in een vergevorderd stadium. De vijfjaarsoverleving bedraagt ongeveer 40%.2 Hierdoor is het ovariumcarcinoom de meest frequente oorzaak van sterfte door gynaecologische kanker. Optimale debulking (resttumor < 1cm) is de meest krachtige voorspeller van ziektevrije- en totale overleving bij vrouwen met hoogstadiumovariumcarcinoom.3,4 Om optimale debulking te bereiken zal bij een substantieel deel van de patiënten uitgebreide chirurgie, waaronder darmresecties, nodig zijn.

Hierbij wordt een colonresectie het meest uitgevoerd: in 26% van de gevallen.5 Het verrichten van een darmresectie bij deze categorie patiënten is echter niet zonder risico’s. Veelal is er sprake van een gestoorde anatomie en uitgebreide peritonitis carcinomatosa. De preoperatief vaak slechte voedingstoestand van de patiënt kan de morbiditeit ook ongunstig beïnvloeden. Het doel van deze studie is de evaluatie van de morbiditeit, mortaliteit en overleving bij patiënten met een maligniteit van het ovarium waarbij tijdens een debulking darmresectie noodzakelijk was.

Tabel 1. Patiënt en tumor karakteristieken

Tabel 2. Type resectie

Variabele Gemiddelde leeftijd in jaren

63 (48-77)

ASA klasse 1

12

2

19

3

3

Gem. pre-op CA125 U/I > 1 liter ascites

1252 10

Preoperatieve darmobstructie

5

Neoadjuvante chemotherapie

5

FIGO-Stadium IIB-IIIB

3

IIIC-IV

29

Materiaal en methoden Een retrospectief statusonderzoek werd verricht

Lokatie resectie

N

%

Dunne darm

4

11.8

Colon ascendens

2

5.9

Colon transversum

8

23.5

Colon descendens

4

11

Rectosigmoid

22

64.7

*vijf patiënten ondergingen op meerdere locaties een darmresectie.

115 Tabel 3. Operatie gegevens

Granulosa

1

Operatieduur in minuten (spreiding) Geschatte bloedverlies in ml (spreiding) Opnameduur in dagen (spreiding) Patiënten met anastomose (%) Patiënten met bloedtransfusie (%) Complete debulking (%)

Kleincellig

1

Optimale debulking (%)

Recidief

2

Differentiatie Matig

7

Slecht

26

Ongedifferentieerd

1

Histologie Serieus

32

197

(120-300)

1598

(300-6000)

13

(7-25)

20

(58.8)

17

(50)

14

(41)

14

(41)

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 126, april 2013 Tabel 4. Postoperatieve complicaties N

patiënten (31%) werd een darmresectie tijdens debulking verricht. Daarnaast werd bij twee patiënten een darmresectie verricht tijdens een debulking wegens een recidief: één sereus carcinoom en de ander een recidief van een granulosaceltumor. Deze 34 patiënten vormen de studiegroep.

%

Mortaliteit

1

2,9

Naadlekkage

1

2,9

Nabloeding

1

2,9

Pneumonie

2

5,9

Wond complicaties

2

5,9

Ileus

4

11,9

Ureter letsel

2

5,9

Cardiale complicaties Geen complicaties

3

8,8

19

55,8

Klinische gegevens

onder alle patiënten met een maligniteit van het ovarium die tussen 1 januari 2000 en 31 december 2010 werden behandeld in ons ziekenhuis. De patiënten die tijdens de debulking een darmresectie ondergingen werden geïdentificeerd. Van deze groep werden de volgende gegevens verzameld: leeftijd, FIGO-stadium, histologische type en gradiëring, aanwezigheid van preoperatieve darmobstructie, type darmresectie, maximale diameter van de resttumor, bloedverlies, operatieduur, peri-operatieve mortaliteit (gedefinieerd als het overlijden van een patiënt binnen 30 dagen na de operatie), postoperatieve complicaties, opnameduur en follow-upgegevens. Onder optimale debulking werd een resttumor met een maximale diameter kleiner of gelijk aan 1 cm verstaan, suboptimale debulking indien de resttumor groter dan 1 cm was en complete debulking indien er geen macroscopische tumorrest was. Dataanalyse vond plaats met behulp van SPSS (versie 20.0.0). Ziektespecifieke overleving werd berekend volgens de methode van Kaplan en Meier. Verschillen in overleving tussen groepen werden getoetst d.m.v. de log-ranktest.

Resultaten Tussen januari 2000 en december 2010 ondergingen 103 patiënten met een histologisch bewezen primaire maligniteit van het ovarium, een debulking. Bij 32

116

Alle operaties werden samen met een oncologisch chirurg uitgevoerd. De patiënten kregen met name in het begin van de studieperiode een preoperatieve darmvoorbereiding. Klinische en histologische gegevens zijn vermeld in tabel 1. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 63 jaar. Vijf patiënten kregen neo-adjuvante chemotherapie. Resectie van het rectosigmoid was de meest voorkomende type darmresectie (zie tabel 2). Vijf patiënten ondergingen meerdere darmresecties. Operatiegegevens zijn vermeld in tabel 3. Complete en optimale debulking werd bereikt bij 28 (82%) patiënten (14 in elke groep).

Morbiditeit Postoperatieve complicaties zijn weergegeven in tabel 4. Naadlekkage compliceerde het postoperatieve beloop bij een patiënt na resectie van het colon transversum. Zij onderging een relaparotomie, maar overleed drie weken later door de complicaties van naadlekkage en sepsis. Beide ureterletsels werden primair gesloten met plaatsing van een dubbel-Jcatheter. Genezing was restloos. Vier patiënten ontwikkelden postoperatief een ileus die bij alle gevallen conservatief werd behandeld. De drie genoemde cardiale complicaties omvatten atriumfibrilleren, bradycardie en een fors overvullingsbeeld. Wondcomplicaties ontstonden bij twee patiënten: een wondhematoom en een wonddehiscentie.

Survival Bij de survivalanalyse werden uitsluitend de 32 patiënten geïncludeerd die een debulking ondergingen wegens een primair ovariumcarcinoom. Al deze patiënten kregen postoperatief polychemotherapie met carboplatin en taxol (m.u.v. een patiënt die cis-

Tabel 5. Darmresectie tijdens debulking chirurgie. Locatie van resectie

Darm

144

II-IV

Naadlekkage/ fistel N (%) 1 (0.7)

Gilette-Cloven 7 Darm

104

IIIA-IV

4 (4.0)

6 (6)

45

31 <1cm

Clayton 8

129

II-IV

3 (2.3)

4 (3.1)

4

79 <2cm 79 <1cm

Hofmann 6

Rectosigmoid 9

N

Figo stadium

Perioperatieve mortaliteit N (%) 0 (0)

Anus Praeter % 1

Optimale debulking % 144

Rectosigmoid

70

IIIC-IV

1 (1.4)

1 (1.4)

17

Scarabelli 10

Rectosigmoid

66

IIIC-IV

1 (1.5)

0 (0)

0

79 <1cm

Obermair 11

Rectosigmoid

65

IIB-IV

3 (4.6)

1 (1.5)

58

74 <1cm

Park 12

Rectosigmoid

46

IIIB-IV

2 (4.2)

0 (0)

3

89 <1cm

Mourton

(Peri-operatieve mortaliteit = < 30 dagen postoperatief)

Mediane overleving in maanden

30.6

18


Figuur 1. Ziekte specifieke overleving van patiënten (N=32) met een primair ovariumcarcinoom met darmresectie.

Figuur 2a. Overleving van subgroepen met complete debulking (blauwe lijn), optimale debulking (groene lijn) en suboptimale debulking (grijze lijn).

platum/etoposide kreeg i.v.m. allergisch reageren op taxol). De mediane overleving voor de gehele groep bedroeg 34 maanden. De vijf-jaarsoverleving bedroeg 34% (figuur 1). In figuur 2a is te zien dat de subgroep die een complete debulking onderging een betere overleving heeft in vergelijking met de subgroepen die een optimale en een suboptimale debulking ondergingen (vijfjaaroverleving: 69%, 24% en 25% respectievelijk, p=0,20). Vergelijking van de subgroepen complete debulking versus niet-complete debulking (optimaal en suboptimaal tezamen) toont een zelfde trend. (p=0,08, figuur 2b). Deze groep werd ook vergeleken met de groep patiënten die in dezelfde periode een debulking ondergingen maar waarbij geen darmresectie was verricht. (n=69, allen tenminste FIGO IIB). Er bleek geen verschil in overleving tussen de 32 patiënten met darmresectie en de 69 patiënten die dit niet hadden gehad: vijfjaarsoverleving 34% vs 28%, P=0,34. Zie figuur 3.

rapie kregen, was het optimale debulkingpercentage (78%) niet significant verschillend (p=0,67). Het percentage complete debulking was 41% in deze studie. Een vergelijking met andere studies uit tabel 5 is niet mogelijk omdat het percentage complete debulking in deze studies niet separaat is vermeld. Het percentage is wel vergelijkbaar met dat van twee Nederlandse studies. In een recent proefschrift van A.M. van Altena worden de resultaten beschreven van debulkingchirurgie in de regio Nijmegen. Bij participatie van de gynaecoloog-oncoloog bedroeg het percentage complete debulking 43.14 In het onderzoek van F. Vernooij bedroeg het percentage complete debulking in gespecialiseerde centra 41.2 De mediane overleving van de gehele groep bedroeg 34 maanden en de vijfjaarsoverleving 34%. Dit is vergelijkbaar met dat van andere studies (tabel 5). De overleving van deze groep patiënten was ook vergelijkbaar met de groep patiënten die een debulking hadden ondergaan waarbij geen darmresectie was verricht (figuur 3). Dit is opvallend omdat enerzijds er in de groep met darmresectie er veelal sprake was van zeer uitgebreide ziekte en anderzijds waren er in die groep vijf patiënten die preoperatief een darmobstructie hadden; van deze categorie patiënten is bekend dat de prognose slecht is.15 Een mogelijke verklaring voor een vergelijkbare overleving zou kunnen zijn dat ondanks de prognostisch ongunstige factoren in de groep met darmresectie, de uitgebreidere chirurgie de overleving gunstig heeft beïnvloed.16 Subgroepanalyse laat zien dat de patiënten met een complete debulking de beste prognose hadden (figuren 2a en 2b). Tevens was er geen verschil in vijfjaars overleving tussen optimale en suboptimale debulking. De vraag rijst dan ook in hoeverre het zinvol is om bij het niet-bereiken van complete debulking een darmresectie te verrichten. Onze studie suggereert dat het mogelijk wel zinvol is om optimale debulking na

Discussie Optimale en complete debulking zijn de belangrijkste factoren geassocieerd met verbeterde overleving voor patiënten met een vergevorderd stadium ovariumcarcinoom.3,4 Om dit te bereiken is soms een darmresectie nodig. Een dergelijke ingreep zorgt voor aanzienlijke morbiditeit en moet zorgvuldig worden afgewogen tegen de overlevingswinst. In deze studie werd complete en optimale debulking bereikt bij 82% van de patiënten. Dit is vergelijkbaar met andere studies die keken naar darmresecties tijdens debulkingchirurgie6-12 (zie tabel 5). Hierbij dient te worden vermeld dat vijf patiënten in onze studie neoadjuvante chemotherapie hadden gekregen. Het is aangetoond dat hierdoor het percentage optimale debulking gunstig wordt beïnvloed.13 Echter, in de groep patiënten die geen neoadjuvante chemothe-

117


118

Figuur 2b. Survival analyse complete debulking (blauwe lijn, n=12) vs optimaal+suboptimaal (groene lijn, n=20, p=0.08)

Figuur 3. Overleving van de groep patiënten met een darmresectie (blauwe lijn) en de groep zonder darmresectie (groene lijn)

te streven omdat enerzijds de mediane overleving bij optimale debulking hoger was dan suboptimale debulking (30 versus 20 maanden) en anderzijds de ernstige morbiditeit van de darmresectie acceptabel was. Deze studie is uiteraard te klein om de vraag te beantwoorden. Bovendien zou de kwaliteit van leven dan ook onderzocht moeten worden. Immers, bij patiënten waarbij er peroperatief ingroei blijkt van tumor in de darm, met name het rectosigmoid, zou een resectie mogelijk een ileus kunnen voorkomen en derhalve een verbetering van de kwaliteit van leven kunnen geven. Deze belangrijke klinische vragen kunnen mogelijk in een landelijk onderzoek beantwoord worden. De morbiditeit en mortaliteit die gerelateerd is aan darmresectie is vergelijkbaar met andere studies. Het percentage naadlekkage in onze studie is laag (2,9%) in vergelijking met andere studies. Echter bij 14 patiënten werd geen anastomose aangelegd, maar een ileostoma of colostoma. Als deze groep buiten beschouwing wordt gelaten dan bedraagt het percentage naadlekkage 5% hetgeen vergelijkbaar is met andere studies.6-12 De postoperatieve morbiditeit bij de patiënten in onze studie is aanzienlijk, namelijk 44%. Dit betekent dat de indicatie voor een darmresectie, en uitgebreide chirurgie in het algemeen, met zorg dient te worden geïndividualiseerd. Mede ook omdat het overlevingsvoordeel van dergelijke ingrepen nog niet goed is vastgesteld.16-19 Onze studie kent enkele beperkingen. De belangrijkste zijn het retrospectieve karakter van deze studie en het feit dat de studiegroep relatief klein is. Conclusies kunnen daarom dan ook niet worden getrokken. Wel suggereert deze studie dat het verrichten van darmresecties tijdens debulking bij patiënten met een ovariumcarcinoom goed mogelijk is en dat de ernstige morbiditeit acceptabel is en hetzelfde beeld oplevert als in de literatuur. Er dient te worden gestreefd naar

complete debulking dan wel optimale debulking. De ingreep dient ons inziens te worden verricht in samenwerking met een chirurg die ruime ervaring heeft met darmchirurgie. Een landelijk onderzoek naar de uitkomsten (morbiditeit, kwaliteit van leven, overleving) van deze categorie patiënten kan hier wellicht meer inzicht in geven. Referenties 1. Incidence numbers by comprehensive cancer centers (CCC’s) in the Netherlands 2008. 2. Vernooij, F., Ovarian Cancer Treatment in the Netherlands 1996-2003. Academisch proefschrift. Universiteit Utrecht, 2008. 3. Bristow, R.E. et al. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during het platinum era: a meta analysis. J Clin Oncol. 2002 Mar 1;20(5):1248-59. 4. Elattar, A. et al. Optimal primary surgical treatment for advanced epithelial ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10;(8):CD007565. 5. Hoffman, M.S. & E. Zervose, Colon resection for ovarian cancer: intraoperative decisions. Gynecologic Oncology. 2008 Nov;11:S56-65. 6. Hoffman, M.S. et al. Sites of bowel resected to achieve optimal ovarian cancer cytoreduction: Implications regarding surgical management. Am J Obstet Gynecol. 2005 Aug;193(2):582-586. 7. Gillette-Cloven, N. et al. Bowel resection at the time of primary cytoreduction for epithelial ovarian cancer. J Am Coll Surg. 2001 Dec;193(6):626-632. 8. Clayton, R.D. et al. The Western Australian experience of the use of en bloc resection of ovarian cancer with concomitant rectosigmoid colectomy. Gynecol Oncol. 2002 Jan;84(1):53-57. 9. Mourton, S.M. et al. Morbidity of rectosigmoid


resection and primary anastomosis in patients undergoing primary cytoreductive surgery for advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2005 Dec;99(3):608-14. 10. Scarabelli, C. et al. Primary cytoreductive surgery with rectosigmoid colon resection for patients with advanced epithelial ovarian carcinoma. Cancer. 2000 Jan 15;88(2):389-397. 11. Obermair, A. et al. Safety and Efficacy of Low Anterior en Bloc Resection as Part of Cytoreductive Surgery for Patients with Ovarian Cancer. Gynecol Oncol. 2001 Oct;83(1):115-120. 12. Park, J.Y. et al. The benefits of low anterior en bloc resection as part of cytoreductive surgery for advanced primary and recurrent epithelial ovarian cancer patients outweigh morbidity concerns. Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):977-984. 13. Vergote, I. et al. Neoadjuvant chemotherapy or debulking surgery in stage IIIc and IV ovarian cancer. NEJM 2010:363(10):943-953. 14. van Altena, A.M., Improving quality of clinical Samenvatting Het doel van deze retrospectieve studie was het evalueren van de morbiditeit, mortaliteit en overleving van darmresecties tijdens debulking chirurgie bij patiënten met een vergevorderd ovariumcarcinoom. 34 patiënten ondergingen tussen januari 2000 en december 2010 een darmresectie tijdens debulking. Optimale debulking werd bij 81% van de patiënten bereikt. De mediane overleving bedroeg 34 maanden en de 5-jaars overleving 34%. Patiënten met een complete debulking hadden een 5-jaars overleving van 69%. Bij 44 % trad een complicatie op. Ernstige complicaties waren naadlekkage (n=1) en nabloeding (n=2), leidend tot perioperatieve sterfte bij één patiënt. Een darmresectie tijdens debulking voor ovarium carcinoom is bij een substantiële groep patiënten een noodzakelijke procedure om een optimale of complete debulking te bereiken. Ernstige morbiditeit bij deze groep patiënten is acceptabel en vergelijkbaar met de literatuur. Een dergelijke ingreep dient te worden verricht door een chirurgisch team met voldoende ervaring in gastro-intestinale chirurgie. Een landelijk onderzoek naar de uitkomsten van deze categorie patiënten is gewenst om te bepalen wanneer een darmresectie tijdens debulking geïndiceerd is. Trefwoorden Ovariumcarcinoom, darmresectie, behandelingsuitkomst, overleving. Summary The purpose of this retrospective study was to determine the morbidity, mortality and survival associated with bowel resection at the time

care in epithelial ovarian cancer patients. Academisch proefschrift. UMC St. Radboud. Nijmegen. 2012. 15. Bais, J.M. et al. Intestinal obstruction in patients with advanced ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 1995;5:346-50. 16. Ang, C. et al. Ultra-radical (extensive) surgery versus standard surgery for the primary cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4. Art. No.: CD007697. 17. Potter, M.E. et al. Primary surgical therapy of ovarian cancer: how much and when. Gynecol Oncol. 1991 Mar;40(3):195-200. 18. Guidozzi, F. & J.H. Ball, Extensive primary cytoreductive surgery for advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol. 1994 Jun;53(3):326-330. 19. Jaeger, W. et al. The effect of bowel resection on survival in advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2001 Nov;83(2):286-291. of cytoreductive surgery for advanced ovarian cancer. 34 patients underwent bowel resection during cytoreductive surgery between January 2000 and December 2010. Optimal cytoreduction was achieved in 81% of the patients. Median survival was 34 months with a 5-year survival rate of 34%. Patients with complete debulking had a 5-year survival rate of 69%. Postoperative complications occurred in 44% of the patients. Anastomotic leakage (n=1), post-operative hemorrhage (n=2) were major complications, resulting in perioperative death in one patient. Bowel resection for optimal cytoreduction is necessary during surgery in a substantial number of patients with advanced ovarian cancer. Serious morbidity is acceptable. We suggest that such procedures should be performed by a surgical team with sufficient experience in bowel surgery. A nation-wide study is necessary to determine which patients might benefit from bowel resection. Keywords Ovarian carcinoma, bowel resection, morbidity, mortality, survival. Correspondentie drs. J.H Volders, Ziekenhuis de Gelderse Vallei Willy Brandtlaan 10, 6716 RP Ede t 0318 435593, e [email protected] Belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen De auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen.

119

03 Estetrol: een nieuw oestrogeen voor oude en nieuwe toepassingen prof. dr. H.J.T. Coelingh Bennink gynaecoloog np, Zeist

Dit artikel bevat een samenvatting van de ontwikkelingsgeschiedenis van het nieuwe oestrogeen estetrol (E4). Dit foetale oestrogeen is in 1965 ontdekt, maar na een jaar of twintig in het vergeetboek geraakt. Estetrol blijkt op diverse belangrijke punten te verschillen van andere oestrogenen en lijkt voordelen te bieden zoals een lagere kans op trombose, minder effect op de leverfunctie en grotere veiligheid wat betreft de borst. Estetrol wordt daarom verder ontwikkeld voor toepassingen zoals anticonceptie, HRT en preventie van osteoporose en kan mogelijk ook toegepast worden bij de behandeling van borstkanker.

Oestrogenen en Estetrol

120

Voor klinisch gebruik zijn vijf oestrogenen beschikbaar: de natuurlijke menselijke oestrogenen ‘estron’ (E1), ‘estradiol’ (E2) en ‘estriol’ (E3), de uit urine van zwangere merries gewonnen ‘conjugated estrogens’ (CE), bekend onder de merknaam Premarin® en het synthetische ‘ethinylestradiol’ (EE). In de praktijk worden oraal voornamelijk E2, CE en EE gebruikt. Voor peri- en vroeg postmenopauzale hormoontherapie (HT) worden E2 en CE toegepast, terwijl EE al een jaar of vijftig deel uitmaakt van de orale contraceptiepil (OC). Recent is E2 geïntroduceerd als OCoestrogeen, hoewel de voordelen daarvan nog onduidelijk zijn. Het foetale E3 is ten gevolge van de zeer snelle eliminatie door de lever na orale toediening, resulterend in een halfwaardetijd van 10-20 min, alleen geschikt voor lokale toepassing, met name voor vaginale atrofie. Naast E3 wordt bij de mens tijdens de zwangerschap door de foeto-placentaire eenheid nog een tweede oestrogeen geproduceerd, het estetrol (E4).1 Figuur 1 toont de structuur van de vier natuurlijke menselijke oestrogenen. De nummering van de oestrogenen verwijst naar het aantal hydroxygroepen (OH) in het steroid molecuul. De foetale lever speelt een belangrijke rol bij de fysiologische synthese van E4, omdat alleen tijdens de

zwangerschap het 15-alpha- en het 16-alpha-hydroxylase enzym in de lever van het kind actief zijn. Beide enzymen zijn nodig voor de synthese van E4 uit E2 en het 15-alpha-hydroxylase zet E3 om in E4. Deze hydroxylases zijn door een onbekend mechanisme na de geboorte niet langer actief, waardoor E4 later tijdens het leven niet meer wordt geproduceerd. Estetrol passeert de placenta en is aangetooond in de maternale circulatie vanaf een zwangerschapsduur van negen weken. De spiegels bij het intra-uteriene kind zijn 10 tot 20 maal hoger dan bij de aanstaande moeder. Het voldragen kind produceert circa 3 mg E4 per dag en de blootstelling aan E4 is dan vergelijkbaar met een dagdosis E4 van 50-60 mg. Estetrol komt tijdens de zwangerschap niet voor bij de muis, de rat, het paard en de rhesusaap en lijkt uniek voor de mens. De fysiologische functie van E4 is onbekend en er is geen onderzoek naar verricht. Meer achtergrond informatie is beschikbaar in een tweetal reviewartikelen2,3 en in een supplement van het tijdschrift Climacteric gewijd aan Estetrol.4 Estetrol is in 1965 ontdekt door de groep van Egon Diczfalusy in het Karolinska Instituut in Stockholm.1 Tot halverwege de jaren 80 van de vorige eeuw is

Figuur 1. Structuur formules van de natuurlijke menselijke oestrogenen


Figuur 2. DMBA interventie studie; aantal borsttumoren voor en na vier weken behandeling met placebo (vehicle), ovariectomie (OVX), tamoxifeen (TAM) of verscillende doses E4.

voornamelijk in-vitro-onderzoek verricht met E4. Op basis van de circa twintigvoudig lagere oestrogeenreceptoraffiniteit vergeleken met E2 werd geconcludeerd dat E4 een zwak oestrogeen was. Het meten van E4 in het bloed van zwangeren als potentiële parameter van foetaal welbevinden bleek door de grote intra- en interindividuele spreiding van de E4-spiegels niet zinvol.5,6,7 In 2001 is het E4-onderzoek hervat met het bepalen van de orale biobeschikbaarheid van E4, eerst bij de rat en daarna bij de mens. Tot grote verrassing bleek dat de eliminatie van E4 na orale toediening traag verliep, met bij de mens een eliminatie halfwaardetijd (T1/2) van circa 28 uur.4 Dit in tegenstelling tot de eerder genoemde T1/2 van E3 van 10-20 min., terwijl beide oestrogenen slechts verschillen in de extra 15-alpha-OH-groep van E4.

en het myometrium8, de botdichtheid en -sterkte9 en de hersenen (ovulatieremming10; afname van vasomotore symptomen11). In het dier-experimentele onderzoek blijkt E4 ook bij hoge doses geen bijwerkingen te vertonen. In borsttumorcellijnen functioneert E4 als een zwakke oestrogeen-agonist, maar in aanwezigheid van E2 werkt het als een oestrogeen-antagonist. In het borsttumor DMBA-model bij de rat werkt E4 zowel preventief als therapeutisch als oestrogeenantagonist12 (figuur 2). Het effect is vergelijkbaar met dat van tamoxifeen (TAM) en ovariëctomie (OVX) en is dosisafhankelijk. Het effect wordt in dit model ook gezien bij afwezigheid van endogeen E2. Hoge doses E4 blijken de tumorgroei in dit model niet te stimuleren. Deze bevindingen hebben geleid tot verder onderzoek naar het effect van E4 bij de hormonale behandeling van borstkanker.

Farmacologie en toxicologie Bij farmacologisch in-vitro-onderzoek is de zwakke oestrogeenreceptoraffiniteit van E4, vergeleken met die van E2 en EE, bevestigd.4 Dit wordt echter ruimschoots gecompenseerd door de lange halfwaardetijd van E4. In tegenstelling tot andere oestrogenen bindt E4 niet aan SHBG4 en remt E4 de cytochroomP450-enzymen in de lever niet4, met als potentiële klinische consequenties minder effect op de leverfunctie en op de bloedstolling en minder interactie met geneesmiddelen. In menselijke levercellen wordt E4 traag gemetaboliseerd4, hetgeen de lange halfwaardetijd verklaart, en er ontstaan geen actieve metabolieten.4 Samengevat is gebleken dat zowel de farmacodynamische als de farmacokinetische interactie tussen de lever en E4 minder intensief is dan bij andere oestrogenen.4 Bij farmacologisch in-vivo-onderzoek heeft E4 een oestrogene werking op de vagina8, het endometrium

Toxicologisch onderzoek is vereist voordat onderzoek met een ‘new chemical entity’ (NCE) bij de mens kan plaatsvinden. Estetrol is weliswaar een natuurlijk bij de mens voorkomend steroïd hormoon, maar is nooit eerder toegepast als geneesmiddel. Daarom gelden voor E4 de toxicologische eisen voor een NCE. Samengevat is bij uitgebreid toxicologisch onderzoek gevonden dat de ‘no observed adverse effect level’ (NOAEL) van E4 afhankelijk van de behandelingsduur bij de rat 5-15 mg/kg bedraagt en bij de aap 10-15 mg/kg. Verwachte doseringen bij de mens zijn 1-20 mg E4 per dag en deze liggen dus ver beneden de NOAELs. Estetrol heeft daarmee een brede therapeutische index en een gunstige benefit/ risk-verhouding. Vergelijkbaar toxicologisch onderzoek is van de oudere oestrogenen niet beschikbaar.

121


Klinische toepassingen van Estetrol Op grond van het farmacologische en toxicologische onderzoek lijkt E4 een veilig en effectief oestrogeen te zijn met geringe interactie met de lever en een verrassend oestrogeen-antagonistisch effect op de borst. Verder klinisch onderzoek is in eerste instantie gericht op de bekende toepassingen van oestrogenen zoals anticonceptie, HRT en preventie van postmenopausale osteoporose. Ook is gestart met klinisch onderzoek naar het effect van E4 bij borstkanker. De stand van zaken betreffende deze toepassingen zal hierna verder worden besproken. Andere potentiële toepassingen van E4 op het gebied van ‘Women’s Health’ (WH) zijn ‘add-back’ therapie bij endometriose, behandeling van menstruele migraine en van sexuele dysfunctie en preventie van premature LH-pieken tijdens de hormonale voorbehandeling van IVF.

Anticonceptie

122

Estetrol remt de ovulatie bij de rat en is 18 maal minder potent dan EE.10 Bij pre- en postmenopauzale vrouwen remt E4 de secretie van de gonadotrofinen FSH en LH.4 Bij jonge vrouwen met een regulaire menstruele cyclus wordt de ovulatie door E4 dosisafhankelijk onderdrukt. Bij combinatie van 5-20 mg E4 per dag met een progestogeen in een bij anticonceptie gebruikelijke dosering bleek de ovulatie in alle onderzochte gevallen geremd te worden. In deze studie werd ook gedetailleerd onderzoek gedaan naar het effect van E4 op de bloedstolling. Daarbij bleek E4 op basis van biomarkers een aanzienlijk gunstiger profiel te hebben dan EE. Bij ruim 300 vrouwen die deelnamen aan een studie in Finland bleken op basis van de pregnaandiol excretie in de urine geen ovulaties te zijn opgetreden tijdens een behandeling gedurende zes cycli met 15 of 20 mg E4 per dag in combinatie met 150 mcg levonorgestrel of 3 mg drospirenone. De vaginale bloedingspatronen met E4 bleken beter te zijn dan bij de controlegroep, waarin een E2 bevattende pil was gebruikt. Estetrol wordt nu verder getest in fase III volgens de normen voor de ontwikkeling van een oraal anticonceptivum. Daarbij moeten de effectiviteit en de veiligheid worden onderzocht in 20.000 cycli met minstens 400 vrouwen die de nieuwe pil gedurende een jaar gebruiken.

HRT Bij de OVX-rat toont E4 dosisafhankelijke effectiviteit op vaginale cornificatie8, in het ‘Hot Flush’ model11 en op botdichtheid en -sterkte in het osteoporose model.9 Estetrol is in deze diermodellen 10-20 maal minder potent dan EE. Bij vroegpostmenopauzale vrouwen is het effect van 2, 10, 20 en 40 mg E4 per dag onderzocht bij behandeling gedurende vier weken en vergeleken met 2 mg

Tabel 1. Vaginale cytologie na 28 dagen behandeling met 2, 10 of 20 mg E4 of 2 mg E2-val per dag Parabasal cells (%) 0 (0-3)

Intermediate cells (%) 74 (51-92)

Superficial cells (%) 26 (15-49)

E4 – 2 mg

2 (0-15)

81 (53-94)

18 (6-47)

E4 – 10 mg

8 (0-17)

45 (23-78)

47 (5-77)

E4 – 20 mg

0 (0)

60 (17-88)

40 (12-83)

E2-val - 2 mg

E2-valeraat (E2-val).13,14 Het effect van de 2 mg E4 dosis op de vaginale cytologie bleek vergelijkbaar met 2 mg E2-val (tabel 1), maar bij deze dosis trad met E4 geen en met E2-val wel endometriumproliferatie op. Bij een hogere dosis E4 (10 mg) treedt wel groei van het endometrium op. Estetrol heeft een dosisafhankelijk effect op de suppressie van FSH en LH, de toename van SHBG, de daling van botbiochemie parameters en de lipiden. De lever-effecten zijn zwakker dan die van E2-val. Bij de hoogste dosis E4 (40 mg/dag) werden geen belangrijke bijwerkingen waargenomen. Deze eerste klinische resultaten suggereren dat E4 in een dosis van 2 mg per dag of lager toegepast kan worden als orale behandeling van vaginale atrofie zonder de noodzaak om een progestogeen toe te voegen. Voor de behandeling van vasomotore symptomen en de preventie van osteoporose is waarschijnlijk een hogere dosis E4 nodig met, ter bescherming van het endometrium, een levonorgestrel IUD. De volgende fase in de ontwikkeling van E4 voor deze drie toepassingen bestaat uit drie afzonderlijke ‘dose-finding’ studies, waarmee fase II voor deze indicaties zal zijn afgerond.

Borstkanker Het beschreven preklinisch onderzoek met E4 suggereert oestrogeenantagonisme bij borstkanker. Aangezien de communis opinio is dat oestrogenen borstkanker kunnen veroorzaken en de groei van borsttumoren stimuleren, terwijl anti-oestrogenen zoals tamoxifeen, raloxifeen en aromatase remmers therapeutisch effectief zijn, rijst de vraag of verder klinisch onderzoek met het oestrogeen E4 bij vrouwen met borstkanker verantwoord is. De zaak ligt echter minder simpel. De in 2002 voortijdig gestaakte ‘Women’s Health Initiative’-studie (WHIstudie), wordt veelvuldig geciteerd als bewijs dat oestrogenen de kans op borstkanker verhogen omdat een significant verhoogde borstkankerincidentie was gevonden bij vrouwen die een combinatie gebruikten van geconjugeerde oestrogenen (CE) en het progestogeen MPA.15 Echter, het WHI-studiepakket bevatte ook een grote placebogecontroleerde “estrogenonly”-studiearm bij vrouwen die een hysterectomie hadden ondergaan. Dit deel van de WHI-studie is pas


Figuur 3. Relatieve veranderingen in de intratumorale expressie van ERα and Erβ receptoren na behandeling met Estetrol.

in 2004 gestaakt en laat zien dat de kans op borstkanker bij gebruik van oestrogeen zonder progestogeen significant lager is dan in de placebo-groep.16 De follow-up na 10,7 jaar van dit deel van de WHIstudie bevestigt de significant lagere incidentie van borstkanker in de CE-groep (n=3778) vergeleken met de placebogroep (n=3867) naast een significante afname van heupfracturen en colorectale kanker, terwijl er geen toename was van cardiovasculaire ziekten of totale mortaliteit.17 Een tweede follow-up na 11,8 jaar van deze groep vrouwen, die gemiddeld 5,9 jaar waren behandeld met geconjugeerde oestrogenen, toont een met 23% verminderde kans op borstkanker en 63% minder kans op overlijden aan deze ziekte.18 Deze bevindingen suggereren dat de risicofactor bij gebruik van HRT-combinatiepreparaten niet zozeer het oestrogeen is maar eerder het progestogeen. Daarnaast is reeds lang bekend dat hoge doses oestrogenen zoals EE (1 mg/dag)19 en E2 (6 en 30 mg/dag)20 en het potente synthetische oestrogeen diethylstilboestrol (DES)21 een effectieve behandeling vormen van gemetastaseerde oestrogeenreceptorpositieve borstkanker. Vergelijkende studies van oestrogenen met tamoxifen hebben aangetoond dat beide even effectief zijn, maar dat oestrogenen meer bijwerkingen hebben. Voor een uitgebreide discussie over de achtergronden en mogelijke verklaringen van deze sterk contrasterende bevindingen wordt verwezen naar een tweetal recente reviews.22,23 Het is van groot belang dat de beroepsgroep gynaecologen op de hoogte is van deze overwegingen teneinde de discussie over de voor- en nadelen van behandeling met oestrogenen adequaat te kunnen voeren. Een acceptabele benadering voor verder onderzoek met E4 bij borstkanker lijkt de ‘add-back’-therapie bij de hormonale behandeling van borstkanker met

GnRH-analogen of aromatase remmers. Bij dergelijke behandelingen zijn de bijwerkingen ten gevolge van de extreme oestrogeendeficiëntie, met name de arthralgie, de ‘hot flushes’ en de slaapstoornissen dusdanig ernstig dat het ten koste gaat van de compliance en dus van de effectiviteit van de anti-tumor behandeling. In deze situatie zou E4 ingezet kunnen worden als oestrogeen ‘add-back’ met de doelstelling bijwerkingen te verminderen onder voorwaarde dat er geen verhoogde kans op recidief of stimulatie van de tumorgroei optreedt. Als eerste stap in het onderzoek naar deze toepassing van E4 zijn in het Universiteitsziekenhuis in Wenen dertig vrouwen met recent gediagnostiseerde oestrogeenreceptorpositieve (ER+) borstkanker gedurende 14 dagen preoperatief behandeld met 20 mg E4 per dag of placebo (ratio 2:1) in een prospectieve gerandomiseerde dubbel-blinde, neo-adjuvantstudie. Het tumorbiopt voor de behandeling werd vergeleken met het operatiepreparaat direct na behandeling. Uit de resultaten blijkt dat E4 de proliferatiemarker Ki67 in de tumor niet stimuleert. Gunstige effecten van E4 zijn een significante toename van de apoptose index in de tumor, passend bij de hypothese van Jordan en Ford22 en een significante afname van de proliferatiebevorderende ERα-receptoren in de tumorcellen in combinatie met een toename van de anti-proliferatieve ERβ-receptoren (figuur 3) Een volgende stap in de ontwikkeling van de ‘addback’ toepassing van E4 is een ‘dose-finding’ studie met als primaire studie-eindpunt arthralgie, de belangrijkste bijwerking van de aromatase remmers en misschien wel het meest onderschatte climacteriële symptoom.

123


Conclusies Estetrol lijkt een effectief en veilig oestrogeen als alternatief voor EE, E2 en CE bij toepassing als anticonceptie, voor de symptomatische orale behandeling van postmenopauzale klachten ten gevolge van vaginale atrofie (zonder progestogeen) en vasomotore symptomen (in combinatie met een levonorgestrel IUD) en voor preventie van osteoporose. Belangrijke voordelen ten opzichte van andere oestrogenen lijken de grotere therapeutische index met name wat betreft subjectieve bijwerkingen en effecten op oestrogeen gevoelige leverfuncties, waaronder parameters voor hemostase, mogelijk resulterend in een lager thrombose risico. Preklinisch en klinisch onderzoek in borsttumor modellen en studies toont een anti-proliferatief effect van E4. Op basis daarvan wordt E4 verder onderzocht als ‘add-back’ bij de behandeling van borstkanker met aromatase remmers of GnRH analogen.

124

Literatuur 1. Hagen, A.A., M. Barr & E. Diczfalusy, Metabolism of 17b-oestradiol-4-14C in early infancy. Acta Endocrinol. 1965;49:207-20. 2. Holinka, C.F., E. Diczfalusy & H.J.T. Coelingh Bennink, Estetrol: A unique steroid in human pregnancy. J Steroid Biochem 2008;110:138-43. 3. Coelingh Bennink H.J.T., C.F. Holinka & E. Diczfalusy, Estetrol review: profile and potential clinical applications. Climacteric 2008;11(Suppl 1):47-58. 4. Coelingh Bennink, H.J.T., C.F. Holinka & E. Diczfalusy, Estetrol: vita nova for a fetal steroid. Climacteric 2008; 11 (Suppl 1). 5. Heikkilä, J. & T. Luukkainen, Urinary excretion of estriol and 15a-hydroxyestriol in complicated pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1971;110:509-21. 6. Tulchinsky, D., F.D. Frigoletto, K.J. Ryan, J. Fishman, Plasma estetrol as an index of fetal well-being. J Clin Endocrinol Metab 1975;40:560-67. 7. Kundu, N., M. Wachs, G.B. Iverson & L.P. Petersen, Comparison of serum unconjugated estriol and estetrol in normal and complicated pregnancies. Obstet Gynecol 1981;58:276-81. 8. Heegaard, A.M., C.F. Holinka, P. Kenemans & H.J.T. Coelingh Bennink, Estrogenic uterovaginal effects of oral estetrol in the modified Allen-Doisy test. Climacteric 2008;11(Suppl 1):22-8. 9. Coelingh Bennink, H.J.T., A.M. Heegaard, M. Visser, C.F. Holinka & C. Christiansen, Oral bioavailability and bone-sparing effects of estetrol in an osteoporosis model. Climacteric 2008;11(Suppl1):2-14. 10. Coelingh Bennink, H.J.T., S. Skouby, P. Bouchard & C.F. Holinka, Ovulation inhibition by estetrol in an in vivo model. Contraception 2008;77(3):186-90. 11. Holinka, C.F., M. Brincat & H.J.T. Coelingh Bennink, Preventive effect of oral Estetrol in a menopausal hot flush model. Climacteric

2008;11(Suppl1):15-21. 12. Visser, M., H.J. Kloosterboer & H.J.T. Coelingh Bennink, Estetrol prevents and suppresses mammary tumors induced by DMBA in a rat model. 2012, Horm Mol Biol Clin Invest 2012;9(1):95-103. 13. Visser, M. & H.J.T. Coelingh Bennink, Clinical applications for Estetrol. J Steroid Biochem 2009;114:85-9. 14. Visser, M. & H.J.T. Coelingh Bennink, E4, the new natural estrogen for clinical use in women. Ref Gynecol Obstet 2011;14:427-32. 15. Chlebowski, R.T., S.L. Hendrix, R.D. Langer et al. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA 2003;289:3243–53. 16. Stefanick, M.L., G.L. Anderson, K.L. Margolis et al. Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2006;295:1647–57. 17. LaCroix, A.Z., R.T. Chlebowski, J.E. Manson et al. Health outcomes after stopping conjugated equine estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy; a randomized controlled trial. JAMA 2011;305:1305-14. 18. Anderson, G.L., R.T. Chlebowski, A.K. Aragaki et al. Conjugated equine oestrogen and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy: extended follow-up of the Women’s Health Initiative randomised placebo-controlled trial. The Lancet Oncology 2012;13:476-86. 19. Agrawal, A., J.F.R. Robertson & K.L. Cheung, Efficacy and tolerability of high dose “ethinylestradiol” in post-menopausal advanced breast cancer patients heavily pre-treated with endocrine agents. World Journal of Surgical Oncology 2006;4:44 20. Ellis, M.J., F. Gao, F. Dehdashti et al. Lower-dose vs high-dose oral estradiol therapy of hormone receptor-positive, aromatase inhibitor-resistant advanced breast cancer: a phase 2 randomized study. JAMA 2009; 302: 774-80 21. Ingle, J.N., D.L. Ahmann & S.J. Green, Randomised clinical trial of diethylstilbestrol versus tamoxifen in postmenopausal women with advanced breast cancer. N Engl J Med 1981;304:16-21. 22. Jordan, V.C. & L.G. Ford, Paradoxical clinical effect of estrogen on breast cancer risk: a “new” biology of estrogen-induced apoptosis. Cancer Prev Res April 10, 2011 (early release online) 23. Chlebowski, R.T. & G.L. Anderson, Changing Concepts: Menopausal Hormone Therapy and Breast Cancer. J Natl Cancer Inst 2012; 104: 517–27.


Samenvatting In dit artikel worden de potentiële klinische toepassingen besproken van het menselijke foetale oestrogen estetrol (E4), gebaseerd op onlangs verkregen gegevens in preklinische en klinische studies. In het verleden is E4 beschouwd als een zwak oestrogeen, gebaseerd op de lage oestrogeen receptor bindingsaffiniteit. Echter, uit recent onderzoek is gebleken, dat E4 dankzij de gunstige farmacokinetische eigenschappen, met name de trage eliminatie en de lange halfwaardetijd, een effectieve oraal biobeschikbare oestrogeen agonist is met oestrogeen antagonistische effecten op de borst. Gebaseerd op de farmocokinetische eigenschappen, het farmacologische werkingsprofiel, de hoge toxicologische benefit/risk ratio en de veiligheid en effectiviteit in studies bij de mens, lijkt E4 geschikt voor toepassingen zoals anticonceptie, “hormone replacement therapy” (HRT bij vaginale atrofie en vasomotore symptomen), preventie van osteoporose en “add-back” behandeling tijdens de endocriene therapie van borstkanker en endometriose met GnRH analogen of aromatase remmers. Trefwoorden Estetrol, E4, Oestrogenen, Anticonceptie, HRT, Borstkanker Summary In this paper the potential clinical applications of the human fetal estrogen estetrol (E4) are discussed based on recently obtained data in preclinical and clinical studies. In the past E4 has been classified as a weak estrogen due to its rather low estrogen receptor affinity. However,

recent research has demonstrated that due to its favorable pharmacokinetic properties, especially the slow elimination and long half life, E4 is an effective orally bioavailable estrogen agonist with estrogen antagonistic effects on the breast. Based on the pharmacokinetic properties, the pharmacological profile, the high toxicological benefit/risk ratio and the safety and efficacy results in human studies, E4 seems potentially suitable for human use in applications such as contraception, hormone replacement therapy (vaginal atrophy and vasomotor symptoms), prevention of osteoporosis and add-back treatment in breast cancer and endometriosis during treatment with GnRH analogues or aromatase inhibitors. Keywords Estetrol, E4, Estrogens, Contraception, Hormone Replacement Therapy, Breast cancer Een deel van de inhoud van dit artikel is gepresenteerd in een voordracht op het najaarscongres 2012 van de NVOG. Correspondentie Prof. dr. H.J.T. Coelingh Bennink, gynaecoloog np CEO Pantarhei Bioscience BV PO Box 464 3700 AL Zeist e [email protected] t 030 6985020 f 030 6985021 Belangenverstrengeling H.J.T. Coelingh Bennink is CEO en aandeelhouder van Pantarhei Bioscience, het bedrijf dat Estetrol ontwikkelt voor klinische toepassingen.

125

03 Van de ezel en de steen... dr. D. van Hamont gynaecoloog Amphia ziekenhuis Breda drs. C.J.G. Dekkers huisarts te Eindhoven dr. V. Dietz gynaecoloog Catharina ziekenhuis Eindhoven

Perforatie van intra-uteriene anticonceptiva is geen noviteit en verloopt veelal zonder ernstige complicaties. Hoe korter postpartum des te hoger de kans op perforatie, waarbij mogelijk ook lactatie een rol speelt. Indien na de gebruikelijke onderzoeken getwijfeld wordt of het spiraal nog in situ is, dient aanvullend onderzoek te worden verricht alvorens over te gaan tot het plaatsen van een nieuw spiraal.

Casus Een 32-jarige vrouw werd verwezen voor echocontrole van haar levonorgestrelhoudende spiraal. Dit spiraal was zes weken eerder ongecompliceerd door de huisarts geplaatst. Patiënte was op dat moment acht weken postpartum en gaf volledige borstvoeding. Haar voorgeschiedenis vermeldde twee spontane partus na ongecompliceerde zwangerschappen. Echoscopisch onderzoek toonde geen spiraal in het cavum uteri. In overleg met patiënte werd besloten tot het plaatsen van een nieuw spiraal en het verrichten van een buikoverzichtsfoto nadien. Tijdens de plaatsing werd patiënte vagaal met spontaan herstel. Echocontrole direct na plaatsing liet een correcte positie van het spiraal zien. De buikoverzichtsfoto toonde twee spiraaltjes in het kleine bekken.

Tijdens de plenaire patiëntenbespreking, drie dagen later, werd besloten tot het verrichten van een diagnostische hysteroscopie bij patiënte, om te kunnen beoordelen of het eerstgeplaatste spiraal nog zichtbaar was. Er werd echter een leeg cavum uteri aangetroffen, met mediaan van de rechter tubahoek een laesie verdacht voor perforatie (afbeelding 1). Het verslag van een tweede buikoverzichtsfoto luidde: ‘Tweetal Mirenaspiraaltjes zijn duidelijk verplaatst naar linker buikhelft’ (afbeelding 2). In casu werd het tweede spiraal vermoedelijk door het defect in de uterus, ontstaan na het eerste spiraal, geplaatst. Dit leide vermoedelijk tot peritoneale prikkeling en de vasovagale reactie van patiënte. Tijdens laparoscopie werden beide spiraaltjes teruggevonden in het omentum majus en ongecompliceerd verwijderd. De perforatie van de uterus werd eveneens waargenomen en ongemoeid gelaten. Patiënte gaf aan voorlopig geen intra-uteriene anticonceptie te wensen.

Bespreking De incidentie van een perforatie van een spiraal varieert in observationele studies van 0,5 tot 2,6 per 1000 inserties. De tijdsduur tussen insertie en ontdekking van de perforatie was gemiddeld 38 weken met een maximum van drie jaar. Buikpijn, verande-

126

Afbeelding 1. hysteroscopisch beeld met rechter tubahoek uiterst links in beeld, mediaan hiervan een perforatie van het endo-/myometrium.

Afbeelding 2. buikoverzichtsfoto. “Tweetal Mirena spiraaltjes zijn duidelijk verplaatst naar linker buikhelft”.


ring van menstrueel bloedingspatroon of zwangerschap zijn de gehoorde klachten na perforatie.1 Volgens de officiële productinformatie van het Mirenaspiraal dient plaatsing postpartum te worden uitgesteld tot ten minste zes weken na de bevalling. Overigens meldt deze informatie ook dat overwogen moet worden te wachten tot twaalf weken wanneer involutie substantieel vertraagd is.2 De communis opinio doctorum om bij vrouwen die borstvoeding geven te wachten met plaatsing wordt indirect ondersteund door gegevens uit een studie door Van Koudenhoven, et al..3 De NVOG hanteert de NHG-standaard Anticonceptie. Hierin staat beschreven dat circa zes weken na plaatsing in speculo dient te worden gecontroleerd of de draadjes zichtbaar zijn. Echoscopisch onderzoek hoeft niet routinematig te worden uitgevoerd na een ongecompliceerde plaatsing. Dergelijk onderzoek behoort wel te worden verricht als de draadjes niet à vue worden gekregen. Hoewel de standaard hierover

Samenvatting Acht weken post partum plaatste de huisarts een levonorgestrel-houdend spiraal. Echoscopische controle 6 weken later toonde geen spiraal in het cavum uteri. Een tweede spiraal werd ingebracht op de polikliniek gynaecologie en bij echo controle was het goed gelokaliseerd. Een buikoverzichtsfoto liet twee spiraaltjes zien. Na interne casus presentatie werd een hysteroscopie verricht waarbij geen spiraaltjes werden aangetroffen. Een nieuwe buikoverzichtsfoto toonde twee spiraaltjes op een andere plaats in vergelijking met de eerdere foto. De spiraaltjes werden ongecompliceerd laparoscopisch verwijderd. De patiënte herstelde vlot en besloot tot een andere vorm van anticonceptie. Als draadjes van een spiraal niet gezien worden en het spiraal evenmin kan worden gevisualiseerd bij echoscopisch onderzoek, dient aanvullende diagnostiek te worden verricht alvorens een nieuw spiraal te plaatsen. Trefwoorden Mirena, perforatie, aanvullende diagnostiek Summary Eight weeks post partum the general practitioner inserted a levonorgestrel intra-uterine contraceptive device (IUCD). Ultrasound examination 6 weeks later revealed no signs of the device.

geen uitspraken doet, dient bij negatieve echobevindingen nadere diagnostiek plaats te vinden naar de lokalisatie van het spiraal, voordat een nieuw spiraal geplaatst wordt. Literatuur 1. van Grootheest, K., B. Sachs, M. Harrison-Woolrych, P. Caduff-Janosa & E. van Puijenbroek, Uterine perforation with the levonorgestrel-releasing intrauterine device: analysis of reports from four national pharmacovigilance centres. Drug Safety 2011;34:83-8. 2. Tekst Mirena op http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/ h16681.pdf, december 2011. Geraadpleegd op 23 december 2012. 3. van Houdenhoven, K., K.J. van Kaam, A.C. van Grootheest, T.H. Salemans & G.A. Dunselman, Uterine perforation in women using a levonorgestrel releasing intrauterine system. Contraception 2006;73:257-60.

A second device was inserted at the gynaecology outpatient clinic and immediate ultrasound showed a correct position of the IUD. An abdominal X-ray was performed showing two IUCDs. After internal plenary consultation a hysteroscopy was performed, which showed no IUCDs in the uterine cavity. A new abdominal X-ray showed both IUCDs at a different position compared to the first X-ray. The devices were retrieved during an uncomplicated laparoscopic procedure. The patient recovered and decided on a different form of contraception. If threads of a IUCD are not visualised while the device cannot be seen during ultrasonography, additional diagnostics measures to localise the IUCD before inserting a new one is mandatory, as illustrated by this case report. Keywords Mirena, perforation, supplementary diagnostics Correspondentie Dr. Dennis van Hamont Amphia Ziekenhuis locatie Langendijk Langendijk 75 4819 EV Breda t 076-5955000 e [email protected] Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen.

127

03 Acute buikpijn in de zwangerschap: een geruptureerd aneurysma van de arteria lienalis drs. M. Hessel ANIOS gynaecologie (thans fertiliteitsarts en arts-onderzoeker, UMC St. Radboud, Nijmegen) dr. H.P. van de Nieuwenhof AIOS gynaecologie (thans UMC St. Radboud, Nijmegen) drs. E.R. Ranschaert Radioloog, afdeling radiologie drs. N.M.A.T. Dekeling Gynaecoloog (thans Ziekenhuis Rivierenland, Tiel) drs. M.H.H.M. Kerkhof Gynaecoloog, afdeling gynaecologie en verloskunde Allen Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch

Een aneurysma van de arteria lienalis komt bij vrouwen vier keer zo vaak voor als bij mannen.1 De ware prevalentie is onbekend aangezien de meeste aneurysmata van de arteria lienalis asymptomatisch verlopen.2 In meer dan 50% van de gevallen wordt het aneurysma ontdekt tijdens de zwangerschap.3 De voornaamste complicatie is een (spontane) ruptuur en het risico hiervan is flink verhoogd in de zwangerschap.2,4 Het ruptureren van een aneurysma van de arteria lienalis tijdens de zwangerschap is levensbedreigend voor zowel moeder als kind, met een maternale mortaliteit van 70% en een foetale mortaliteit van 90%.2,5,6 Zoals onderstaande casus laat zien is de diagnose lastig en de prognose vaak dramatisch.

een cervixlengte van vier cm, geen funneling. Behoudens een Hb van 6,7 mmol/L zijn er geen afwijkingen in het laboratoriumonderzoek. Gezien de ernst van de klachten wordt zij opgenomen ter observatie en pijnstilling. De chirurg wordt in consult gevraagd ter beoordeling of de klachten een chirurgische oorzaak kennen. Een echo abdomen toont een normaal beeld van het pancreas, slanke galwegen en een normaal aspect van de nieren. De appendix wordt niet à vue verkregen. In ieder kwadrant is een spoortje vocht intra-abdominaal zichtbaar. Een staande X-thorax toont geen vrij lucht intra-abdominaal. In afwezigheid van een werkdiagnose wordt patiënte nauwlet-

Casus

128

Patiënte is gravida 3 para 1 abortus 1. Haar voorgeschiedenis vermeldt een secundaire sectio caesarea à terme in verband met gebroken vliezen bij een voetligging, een spontane abortus in het eerste trimester, een cholecystectomie en een laparoscopische verwijdering van een endometrioom. Patiënte gebruikt geen medicatie en er zijn geen allergieën bekend. Zij wordt voor deze zwangerschap in de tweede lijn gecontroleerd. Bij een amenorroeduur van 29w4d meldt patiënte zich op de verloskamers wegens acuut ontstane buikpijn, met misselijkheid en braken. Bij onderzoek zien wij een pijnlijke patiënte met een soepele, doch evident drukpijnlijke buik. Bij trans abdominale echografie wordt een foetus in hoofdligging gezien, de placenta ligt op de voorwand zonder tekenen van een abruptio. Er zijn goede kindsbewegingen zichtbaar. Een transvaginale echografie toont

Figuur 1. MIP (maximum intensity projection)-reconstructie. CT-abdomen in het coronale vlak (monofasisch, veneuze fase na intraveneus contrast). Afbeelding van het aneurysma in de milthilus op het verlengde van de a. lienalis, met hematoomvorming rondom (en achter) het aneurysma.


Figuur 2. Terminaal CTG (blauwe lijn); tocogram vlak, basis hartfrequentie 120 slagen/minuut, zonder acceleraties en met repetitieve flauwe deceleraties tot 100 slagen/minuut zonder variabiliteit. Loopsnelheid papier: 2cm/minuut. Oranje lijn: maternale registratie.

tend geobserveerd en krijgt zij pijnstilling in de vorm van Pethidine en Buscopan. Enkele uren na opname wordt opnieuw bloed geprikt in verband met aanhoudende pijn en een maternale tachycardie en tachypnoe bij een goede foetale conditie. Behoudens een Hb-daling naar 5,5 mmol/L is het laboratoriumonderzoek opnieuw niet afwijkend. Na medebeoordeling van patiënte door de chirurg en intensivist wordt een expectatief beleid geadviseerd. In verband met de verslechterende kliniek en het ontbreken van een diagnose wordt besloten tot aanvullende diagnostiek in de vorm van een CT-abdomen, ondanks onveranderde laboratoriumuitslagen. Bij terugkomst van de röntgenafdeling wordt patiënte acuut onwel. Bij onderzoek treffen we een bleke en onrustige patiënte aan met een tachycardie en hypotensie. Zij geeft aan veel pijn te hebben. Er is nu sprake van een bolle buik met défense musculaire. Patiënte krijgt zuurstof via een non-rebreathing mask, een tweede infuus voor vulling en er worden bloedproducten besteld. Bij aansluiten van het CTG lijkt er sprake te zijn van een bradycardie, die echografisch wordt bevestigd. Op dat moment worden we gebeld door de radioloog: op de CT wordt een geruptureerd aneurysma van de arteria lienalis gezien (fig. 1). Patiënte wordt naar de OK gebracht voor een spoedlaparotomie. Inmiddels is er sprake van een terminaal CTG met een BHF van 120 slagen/minuut, zonder acceleraties en met repetitieve flauwe deceleraties tot 100 slagen/minuut zonder variabiliteit (fig. 2). Er wordt overlegd met de kinderarts. Gezien de slechte foetale conditie bij deze termijn zonder longrijping wordt besloten nu geen sectio caesarea te verrichten. Per operatief blijkt er inderdaad sprake te zijn van een geruptureerd aneurysma van de arteria lienalis waarbij zich ruim 3500cc bloed in de vrije buikholte bevindt. Een miltextirpatie werd verricht. Postoperatief verblijft patiënte wegens hypotensieve shock twee dagen op de intensive care, waar de ochtend na de laparotomie echografisch een intrauteriene vruchtdood wordt vastgesteld. In de avond

wordt een relaparotomie verricht in verband met een nabloeding uit de pancreasstaart die wordt overhecht. Bij een amenorroeduur van 31w0d, 9 dagen postoperatief, wordt patiënte ingeleid met Misoprostol 100 microgram à 12 uur. Na drie giften komt zij goed in partu en bevalt zij vlot van een levenloze dochter in stuitligging. Het nageboortetijdperk verloopt ongecompliceerd. Op de vierde dag postpartum gaat patiënte in goede conditie met ontslag.

Bespreking Wij beschrijven een casus van een zwangere patiënte met per acuut ontstane buikpijnklachten, die berusten op een geruptureerd aneurysma van de arteria lienalis. Als gevolg hiervan is een intra-uteriene vruchtdood opgetreden. Aneurysmata van de arteria lienalis zijn de meest voorkomende viscerale arteriële aneurysmata en komen vooral voor bij vrouwen.1,2,7 Zwangerschap wordt sterk geassocieerd met de vorming van deze aneurysmata, vooral bij multipara.2,5 Een aneurysma van de arteria lienalis is weliswaar zeldzaam, maar heeft grote gevolgen voor zowel maternale als foetale mortaliteit, als deze ruptureert in de zwangerschap.2,5,6 De oorzaak van een dergelijk aneurysma is onbekend, maar de onderliggende pathologie is lokaal falen van het bindweefsel van de arteriële vaatwand. In de literatuur worden twee verklarende mechanismen beschreven. Ten eerste vinden in de zwangerschap, onder invloed van de hormonen oestrogeen en progesteron, histologische veranderingen van de arteriële vaatwand plaats, die de integriteit van het bloedvat aantasten, zodat aneurysmata kunnen ontstaan. Dit effect wordt versterkt doordat het hormoon relaxin zorgt voor toename van de elasticiteit van de arteria lienalis. Ten tweede leiden fysiologische veranderingen in de zwangerschap, zoals de toename van het circulerend volume en de cardiale output, tot een grotere stress op de arteriële vaatwand.2,5,6 Deze effecten zijn cumulatief bij iedere zwangerschap.2 De kans dat een aneurysma van de arteria lienalis

129


ruptureert ligt tussen de 2 en 10%. Dit risico is significant hoger voor zwangere vrouwen, met gerapporteerde percentages tot 50%.2,4,5 In ruim tweederde van de zwangerschaps-geassocieerde aneurysmata van de arteria lienalis treedt de ruptuur op in het derde trimester. Er wordt een hoge maternale en foetale mortaliteit beschreven ten gevolge van het ruptureren van dit aneurysma, namelijk 70 en 90% respectievelijk.1,2,5 Zoals ook beschreven in onze casus, kent het klinisch beeld van een ruptuur van het aneurysma in 20-25% van de gevallen twee stadia. Dit ‘dubbel-ruptuur’ fenomeen werd reeds in 1930 voor het eerst beschreven door Brockman en zou de overleving kunnen verhogen doordat het tijd wint voor diagnose en interventie.2,5,6 De initiële ruptuur wordt beperkt door het omentum en/of door blokkade van het foramen van Winslow door bloedstolsels. Dit primaire event presenteert zich met buikpijn. Enkele uren of zelfs dagen later, als de druk toeneemt, breekt de ruptuur door via het foramen van Winslow in de peritoneaalholte. Deze tweede ruptuur zorgt voor een levensbedreigende klinische toestand. De behandeling van een ruptuur is een (spoed)operatie waarbij, naast resectie van het aneurysma, vaak een splenectomie wordt verricht.

130

Ten aanzien van diagnostiek en behandeling in bovenstaande casus kan men discussiëren over het gevoerde beleid. Ondanks dat op de echo abdomen vrij vocht te zien was, kon geen diagnose gesteld worden. Pas bij een verslechterende klinische toestand van patiënte werd besloten aanvullende beeldvormende diagnostiek te verrichten. De voorkeur gaat, in geval van zwangerschap, uit naar een MRI-scan vanwege het ontbreken van röntgenstraling. Echter bij gebrek aan een waarschijnlijkheidsdiagnose en dus concrete vraagstelling, alsmede de snelheid waarmee diagnostiek uitgevoerd kon worden werd besloten tot een CT-scan. In retrospect is er hier sprake geweest van doctor’s delay, mogelijk dat dit de foetale uitkomst heeft beïnvloedt. Daarnaast hebben wij er voor gekozen geen sectio caesarea te verrichten ten tijde van de spoedlaparotomie. Het terminale CTG was suspect voor een zeer sterke foetale hypoxie (fig. 1). Ook de termijn en het ontbreken van longrijping heeft in deze beslissing een rol gespeeld. Indien wel wordt gekozen voor een sectio caesarea ten tijde van de laparotomie, moet de bloeding uit de ruptuur eerst adequaat behandeld zijn omdat een tweede bron van bloedverlies patiënte mogelijk fataal kan worden.6 In deze casus trad er nimmer een reanimatie setting op voor onze patiënte, derhalve was het verrichten van een sectio caesarea op maternale indicatie niet geïndiceerd.

Bij controle middels CT-angiografie werden bij patiënte geen aneurysmata gevonden, derhalve is de herhalingskans in een volgende zwangerschap nihil. Inmiddels is zij opnieuw zwanger en hebben zich tot op heden geen complicaties voorgedaan.

Conclusie De diagnose van een geruptureerd aneurysma dient overwogen te worden bij iedere zwangere patiënte met per acuut ontstane buikpijnklachten of met een haemodynamische shock. De vroege herkenning wordt bemoeilijkt door de (in eerste instantie aanwezige) algemene buikpijnklachten, maar is essentieel. Een vroege herkenning is de enige manier om fatale gevolgen te voorkomen. Op tijd besluiten tot aanvullende beeldvorming middels CT of MRI is de belangrijkste beslissing in deze. Literatuur 1. Abbas, M.A., W.N. Stone, R.J. Fowl et al. Splenic artery aneurysms: two decades experience at Mayo clinic. Ann Vasc Surg 2002; 16:442-9. 2. Selo-Ojeme, D.O. & C.C. Welch, Review: Spontaneous rupture of splenic artery aneurysm in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109:124-7. 3. Patrelli, T.S., A. Anfuso, C. Verrotti, G.M. Fadda, D. Gramellini & G.B. Nardelli, Intrapancreatic rupture of a splenic artery aneurysm during pregnancy – a rare case report with fetal and maternal survival. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:362-4. 4. Salo, J.A., K. Salmenkivi, A. Tenhunen & E.O. Kivilaakso, Rupture of splanchnic artery aneurysms. World J Surg 1986; 10:123-7. 5. Sadat, U., O. Dar, S. Walsh & K. Varty, Splenic artery aneurysm in pregnancy: a systematic review. Int J Surg 2008;6:261-5. 6. Ha, J.F., M. Phillips & K. Faulkner, Splenic artery aneurysm rupture in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146:133-7. 7. Bos, M.M.E.M., W.N. Weimann, A.H.M. Dur, A.J.M. Donker, Het aneurysma van de A. lienalis; vaak miskend. Ned Tijdschr Geneesk 1993;137:1129-32.


Samenvatting Een aneurysma van de arteria lienalis is weliswaar zeldzaam, maar het ruptureren van dit aneurysma tijdens de zwangerschap is levensbedreigend voor zowel moeder als kind, met een maternale mortaliteit van 70% en een foetale mortaliteit van 90%. We bespreken een dergelijke casus en refereren de beschikbare literatuur. De diagnose is lastig en de prognose vaak dramatisch. Vroege herkenning (en dus tijdig besluiten tot aanvullend beeldvormend onderzoek) is essentieel om de hoge maternale en foetale mortaliteit te verminderen. Trefwoorden aneurysma arteria lienalis, ruptuur, zwangerschap, complicatie Summary Splenic artery aneurysms are rare, however rupture in pregnancy is life-threatening for both mother and foetus and associated with mortality rates of 70 and 90% respectively. Our patient was 30 weeks pregnant when she was admitted to our hospital with acute abdominal pain. When her cli-

with you, shaping a healthy future

nical condition deteriorated computerized tomography was used to diagnose the ruptured splenic artery aneurysm. Emergency laparotomy was performed and the patient survived. Unfortunately foetal death occurred as a result of acute foetal hypoxia due to maternal hypovolemic shock. Early recognition and rapid intervention are essential to increase maternal and foetal survival. Keywords splenic artery aneurysm, rupture, pregnancy, complication Correspondentie mw. drs. M. Hessel Afdeling Verloskunde & Gynaecologie UMC St. Radboud Huispost 791, Postbus 9101 6500 HB Nijmegen t 06 50230175 e [email protected] Gemelde (financiële) belangenverstrengeling De auteurs hebben geen melding gemaakt van belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen.

serving women since 1901

Gedeon Richter, een nieuwe naam in de farma-industrie Gedeon Richter spitst zich toe op het ontwikkelen van innovatieve gynaecologische geneesmiddelen. Sinds geruime tijd zijn we gevestigd in bijna alle Europese landen, en sedert 2012 zijn we eveneens actief in de Benelux. We willen dé partner worden van de gynaecoloog en samen werken aan een gezondere toekomst. Gedeon Richter telt wereldwijd 11.000 werknemers en heeft zijn hoofdzetel in Boedapest.

GR_Advertentie_NTOG_180x130.indd 1

2013-007 02-2013

Gedeon Richter Benelux Jan Emiel Mommaertslaan 18 B-1831 Diegem | T. +32 2 704 93 30

131

07/02/13 11:11

03 Een gemelligraviditeit bestaande uit een previagelegen complete mola hydatidosa en co-existente vitale eenling drs L.H.M Seinen ANIOS gynaecologie dr. I. Krabbendam AIOS gynaecologie drs. K. Kamphuis radioloog prof. dr. F.P.H.A Vandenbussche perinatoloog drs. M. Woiski perinatoloog Allen UMC St.Radboud, Nijmegen

Een hydatiforme mola wordt gekenmerkt door verschillende mate van trofoblast proliferatie en vesiculaire zwelling van placentaire villi.1 Er wordt onderscheid gemaakt tussen partiële en complete mola. Bij een normale conceptie ontstaat een diploïde embryo met 46 chromosomen waarvan 23 van maternale origine en 23 paternaal. Een partiële mola is triploïd (23 chromosomen maternaal en 46 paternaal) met naast de abnormale placenta een afwijkende foetus. Een complete mola is diploïd, waarbij alle 46 chromosomen van paternale oorsprong zijn. De complete mola komt voort uit één oöcyt waarin de maternale chromosomen afwezig of inactief zijn. Deze is ofwel bevrucht door één spermatozoa waarvan het genetisch materiaal gedupliceerd is (46, XX), ofwel bevrucht door twee separate spermatozoa (46 XX of XY).1 Een complete hydatiforme mola zwangerschap met daarnaast een co-existente vitale foetus (CMH-F) is zeer zeldzaam en heeft een incidentie van één op 22.000 tot 100.000 zwangerschappen.2-6 Een mola-zwangerschap die zich uit als previa is zelden beschreven.

Differentiaal diagnostisch zijn er bij een gemelligraviditeit met hydropische veranderingen aan één placenta drie mogelijkheden: CMH-F, triploïde foetus met partiële mola of placentaire mesenchymale dysplasie. De diagnose CMH-F wordt gesteld op basis van echoscopie (zie figuur 1 en 2) waarbij duidelijk multipele, ronde scherp begrensde echolucenties te zien zijn, verdacht voor mola. Hiernaast is er een normaal ontwikkelde foetus met separate normale placenta aanwezig. Labonderzoek laat een verhoogd hCG zien. Er kan een chorionvillusbiopt of amnionpunctie verricht worden om het normale genetische patroon van de foetus aan te tonen. De tweede mogelijkheid is een triploïde foetus met een partiële mola placenta. Daarbij is er sprake van echoscopisch ernstige foetale afwijkingen passend bij een triploïdie (afwijkingen in groei, extremiteiten, cerebraal, cardiaal en aangezicht). De foetus sterft meestal in het tweede trimester.7 Het belangrijkste (klinische) onderscheid met CMH-F is, naast de abnormale foetale ontwikkeling, het ontbreken van een aparte normale placenta. Een derde mogelijkheid is placentaire mesenchymale dysplasie, wat er uit kan zien als een mola zwangerschap. Hierbij ontstaat een placenta-

Figuur 1. Echobeeld mola.

Figuur 2. 3D echobeeld mola placenta en arm foetus.

132


megalie, villeuze hyperplasie en ook een druiventros aspect van de placenta. Het belangrijkste (klinische) onderscheid met CMH-F is opnieuw dat er geen normale placenta apart aanwezig is. De foetus bij placentaire mesenchymale dysplasie heeft een normaal karyotype. Er is wel een associatie met intra-uteriene groeivertraging, intra-uteriene vruchtdood en foetaal Beckwith-Wiedemansyndroom. Bij een CMH-F-zwangerschap wordt vaak een zwangerschapsafbreking aangeraden. De kans op maternale complicaties zoals hyperthyreoïdie, pre-eclampsie, HPP en daarmee IUVD of (iatrogene) partus prematurus werden als zeer hoog ingeschat.2-4 Daarnaast is nog de kans op persisterende trofoblastziekte (PTD) verhoogd met name bij een complete (diploïde) mola.7 PTD kan worden gezien als een maligne ontaarding van het molaweefsel. Desondanks zijn er de laatste jaren steeds meer publicaties waarbij een levend geboren foetus vermeld wordt, gepaard met een (relatief) probleemloze zwangerschap en postpartum beloop, wat een genuanceerder beeld geeft ten faveure van continueren van de zwangerschap.2-6 Echter, deze enkele casus die succesvol zijn verlopen moeten niet leiden tot bagatelliseren van de maternale en foetale risico’s. In dit artikel bespreken wij de overwegingen die in deze casus hebben geleid tot continueren van de zwangerschap. Vanwege te verwachten maternale problemen werden in een vroeg stadium multidisciplinaire afspraken gemaakt voor het ante- en peripartale beleid.

Casus Een 32 jarige patiënte, gravida 3 para 2 werd bij een amenorroeduur van 19 weken doorverwezen naar ons UMC vanwege vaginaal bloedverlies en een echografisch afwijkende placenta. De voorgeschiedenis vermeldde tweemaal een spontane partus à terme. De huidige graviditeit werd gecompliceerd door overmatige misselijkheid en bloedverlies vanaf 16 weken amenorroeduur. Bij verwijzing was er een echoscopisch beeld van een vitale eenlinggraviditeit met normale placenta. Hiernaast was er een hydropische placenta, zonder foetale delen, suspect voor een mola hydatidosa. Tevens presenteerde de mola graviditeit zich als placenta previa, afmetingen 11 x 7 x 7 cm (f iguur 1 en 2). Het hCG-intact was duidelijk verhoogd met 160.000 E/l (normaalwaarden hCG-intact 4000-65.000E /l tussen 17-24 weken). De waarschijnlijkheidsdiagnose complete, diploïde, molagraviditeit met co-existing foetus (CMH-F) werd gesteld. De mogelijke complicaties bestaande uit een hoge kans op pre-eclampsie, (iatrogene) vroeggeboorte, massale hemorrhagia met de mogelijke noodzaak tot hysterectomie en een PTD met eventuele meta-

Figuur 3. Nijmeegse hCG regressie curve, met daarin het hCG verloop bij onze patiënte. Het hCG daalde binnen 3 weken tot normaalwaarden.

stasering werden met patiënte en partner uitgebreid besproken. Na deze zorgvuldige counseling en de waarschijnlijkheidsdiagnose CMH-F, kozen patiënte en partner ervoor om geen invasieve diagnostiek te verrichten (ter uitsluiting van chromosomale afwijkingen bij de foetus) en de zwangerschap te continueren. In de zwangerschap werd frequent echografisch onderzoek verricht om de foetale groei en de mola te beoordelen. Hiernaast werd het hCG vervolgd. Vanwege de kans op een bloeding en de grote reisafstand werd gekozen voor klinische opname vanaf 26 weken amenorroeduur ter foetale en maternale bewaking. Echter, hieraan voorafgaand kreeg patiënte bloedverlies waarop de opname werd vervroegd. Ter bevordering van de foetale longrijping bij continue dreiging van vroeggeboorte, werden corticosteroïden toegediend bij 26 en 28 weken amenorroeduur. Er werd dagelijks een CTG gemaakt en nauwkeurig op tekenen van pre-eclampsie, contracties of overmatig bloedverlies gecontroleerd. Om de toenaderingsweg te beoordelen voor de sectio werd een MRI-scan gemaakt. Daarbij was met name de vraag of er aanwijzingen waren voor abnormale adherentie van de placenta (figuur 4). Bij de MRI werd één placenta op de voorwand, doorlopend naar rechts lateraal en één hydatiforme mola gezien, het ostium volledig bedekkend. Plaatselijk was geen onderscheid tussen mola en myometrium te zien, waardoor lokale ingroei niet kon worden uitgesloten. Een partusplan werd multidisciplinair opgesteld. Dit betrof een primaire sectio onder algehele anesthesie, verricht door twee gynaecologen en gepland bij 34 weken amenorroeduur met preventief plaatsing van ballonkatheters in de arteria iliaca interna beiderzijds door de interventieradioloog. Er werd afgezien van gebruik van de cellsaver vanwege kans op (microscopische) maligne verspreiding.

133


de interventieradioloog. De sectio verliep ongecompliceerd. De buik werd geopend middels een mediane onderbuiksincisie. Er waren geen tekenen van placenta increta danwel percreta en de incisie werd mediaan, corporeel in de uterus gezet vanwege een week en smal onderste uterussegment, lokalisatie van het kind en waar mogelijk het vermijden van de mola. Bij het openen van de uterus was de mola direct zichtbaar. Na afschuiven van de mola werd probleemloos een gezonde zoon geboren van 1940 gram (p20-50) met een goede start. De normale placenta werd met controlled-cord traction geboren. Hierna werd de mola placenta moeiteloos digitaal verwijderd. Bij natasten, met behulp van gazen, was het cavum leeg. Het totaal bloedverlies bedroeg 800 ml. De ballonkatheters werden niet opgeblazen en werden één dag postpartum verwijderd.

Figuur 4. MRI afbeelding T2 Haste sequence. Coronale doorsnede van het abdomen met zwangere uterus AD 26 weken. A: complete hydatiforme mola placenta previa. B: foetus in hoofdligging. C: placenta.

Macroscopisch toonde de mola het typische ‘druiventros’ aspect (figuur 5). Pathologisch onderzoek bevestigde een complete mola hydatidosa van 406 gram (p20) met aan de rand bloedingen. Er waren geen navelstreng of vliezen herkenbaar. Cytogenetisch onderzoek liet een diploïde mola zien, met normaal XY-patroon, beide allelen van paternale origine. De normale placenta was 326 gram (p3) met een rijp aspect, zonder verdere bijzonderheden. Postoperatief daalde het hCG binnen drie weken naar normaalwaarden (figuur 3).

Beschouwing

134

Figuur 5. Maternale zijde van de placenta, van de mola zwangerschap. Er is een duidelijk zichtbaar ‘druiventros’aspect, met vocht gevulde cystes van maximaal 2 cm in doorsnede. De normale placenta is niet afgebeeld.

Een zwangerschap met CMH-F is geassocieerd met een verhoogde kans op maternale en foetale complicaties.2-5 Betreffende maternale complicaties wordt de kans op pre-eclampsie geschat rond 30%, de kans op HPP zelfs rond 75% en de kans op PTD rond 50%.8,9 De overlevingskans voor de foetus varieert tussen ongeveer 21% en 40% na een zwangerschapsduur van meer dan 24 weken.6,7 De hogere kans op pre-eclampsie wordt meest waarschijnlijk veroorzaakt door abnormale trofoblast ontwikkeling en invasie. Sommige auteurs zijn daarom van mening dat de afwezigheid van pre-eclampsie een situatie met meer benigne trofoblastcellen representeert en patiënten daarmee ook minder kans hebben op PTD.9

Patiënte bleef tot aan de partus opgenomen. Ondanks de hoge kans op maternale en foetale complicaties verliep de graviditeit ongecompliceerd, op continu licht bloedverlies na (zonder klinisch relevante Hb-daling). De afmetingen van de mola placenta namen niet toe. Vanwege contracties en toenemend bloedverlies werd de sectio uitgevoerd bij 33 weken amenorroeduur. Patiënte was op dat moment hemodynamisch stabiel en alvorens de sectio te verrichten, werden de ballonkatheters geplaatst door

In onze casus was de kans op ernstig bloedverlies extra verhoogd omdat de mola placenta zich presenteerde als placenta previa. Het plaatsen van ballonkatheters is dan zinvol om HPP te beperken.3 Dit kan alleen preventief in een hemodynamisch stabiele situatie. Er is weinig literatuur over de combinatie van een CMH-F waarbij de mola als een placenta previa ligt. In 2006 werd een casereport beschreven waar bij 31 weken amenorroeduur middels een sectio caesarea een gezond kind geboren werd, waarbij preventief occlusie van de arteria iliaca interna


plaatsvond.3 In 2009 werd een tweede casereport beschreven waarbij er een placentair abces ontstond, en de sectio reeds bij 28 weken verricht werd vanwege maternale sepsis.10 In beide casus trad geen HPP op. Een mola zwangerschap geeft meer kans op PTD. Dit is een potentieel maligne aandoening, die behandeling middels chemotherapie behoeft.2,3 De kans op PTD is bij een complete diploïde mola hoger dan bij een partiële triploïde mola: 12-20% versus 1-5%.11 Echter, een uitgedragen CMH-F-zwangerschap lijkt in vergelijking met een eenlingmolagraviditeit, geen hoger risico te geven op PTD (ongeveer 20%).6,9 Mogelijk is dit te wijten aan avitaal worden van het molaweefsel bij een langere zwangerschapsduur, of een minder invasief type trofoblast.12 Het vermoeden bestaat ook in onze casus dat het molaweefsel al tijdens de zwangerschap avitaal was, gezien het ontbreken van enige groei tussen 19 en 33 weken amenorroeduur. Een langere amenorroeduur door continueren van de zwangerschap, de kwantiteit van het molaweefsel en de hoogte van serum-hCGwaarden, zijn geen extra risicofactoren in de kans op PTD.9,12,13 In de literatuur varieert de kans op PTD bij een CMH-F-zwangerschap tussen 20-75% en ligt de kans op PTD met metastasering rond 22%.7,9 Met name lijkt de hogere kans op PTD te liggen in de groep patiënten die na de diagnose de zwangerschap afbreken.9 Patiënten hebben vaak meerdere cycli chemotherapie nodig, echter de overleving ligt hoger dan 90%.1 In het verleden werd een zwangerschap met een mola reeds vroeg afgebroken. Inmiddels is er, beperkt, literatuur waarop de counseling met betrekking tot complicaties en risico’s op gebaseerd kan worden. Dit is allereerst te wijten aan de lage incidentie van CMH-F, waardoor kennis over het natuurlijk beloop beperkt blijft. Ook wordt, vooral in de oudere literatuur, nog geen onderscheid gemaakt tussen partiële en complete mola. Pas in 1977 werden de twee als aparte pathologische entiteiten beschreven en daarmee ook het onderscheid in het klinische beloop. Steller et al. rapporteerden in 1994 een detectiegraad van slechts 68% voor CMH-F. Tegenwoordig is de detectiegraad, door betere echoapparatuur en –diagnostiek verbeterd, waardoor, eventueel gecombineerd met karyotypering, beter het onderscheid gemaakt kan worden tussen partiële en complete mola. Als daarnaast een intacte graviditeit bestaat, waarbij de foetus bijna levensvatbaar is bij ontdekking, is het een legitieme en begrijpelijke wens de graviditeit voort te zetten. Ondanks de risico’s voor moeder en kind lijkt steeds meer recente literatuur het voortzetten van de zwangerschap te ondersteunen.7,9 Elk paar moet hierin dan ook de keuze krijgen of het een dergelijke zwangerschap

willen voortzetten. Op basis van bovenstaande gegevens uit de literatuur informeerden wij patiënte en partner, waarbij in goed overleg gekozen werd voor continueren van de zwangerschap. De relatief late ontdekking bij 19 weken zwangerschapsduur heeft zeker meegespeeld in deze keuze. Deze casus kende een goed beloop: de zwangerschap verliep ongecompliceerd, er werd een gezonde zoon geboren, het verwachtte massale bloedverlies bleef uit en patiënte ontwikkelde geen PTD.

Conclusie Een complete mola hydatidosa met daarnaast een normale intacte graviditeit is zeldzaam, waarbij de kans op overleving van de foetus, de daarvoor te nemen maternale risico’s in de zwangerschap en de kans op persisterende trofoblast goed moeten worden afgewogen. Er zijn geen aanwijzingen dat continueren van de zwangerschap een grotere kans geeft op persisterende trofoblast in vergelijking met een vroege zwangerschapsafbreking. Daarom is een planning met betrekking tot de partus in multidisciplinair verband van wezenlijk belang om goed voorbereid te zijn op ernstige complicaties zoals een vitale HPP. Mits goed gecounseld op basis van de meest recente literatuur kan elk paar besluiten of het een dergelijke risicovolle zwangerschap wil afbreken of continueren. Literatuur 1. Lurain, J.R., Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. Dec 2010;203(6):531-539. 2. Fishman, D.A., L.A. Padilla, P. Keh, L. Cohen, M. Frederiksen & J.R. Lurain, Management of twin pregnancies consisting of a complete hydatidiform mole and normal fetus. Obstet Gynecol. Apr 1998;91(4):546-550. 3. Klatt, T.E., R.A. Franciosi & D.P. Cruikshank, Normal fetus with a twin presenting as both a complete hydatidiform mole and placenta previa. Obstet Gynecol. Feb 2006;107(2 Pt 2):527-530. 4. Massardier, J., F. Golfier, D. Journet et al. Twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexistent fetus: obstetrical and oncological outcomes in a series of 14 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Apr 2009;143(2):84-87. 5. Piura, B., A. Rabinovich, R, Hershkovitz, E. Maor & M. Mazor, Twin pregnancy with a complete hydatidiform mole and surviving co-existent fetus. Arch Gynecol Obstet. Oct 2008;278(4):377-382. 6. Sebire, N.J., M. Foskett, F.J. Paradinas et al. Outcome of twin pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co-twin. Lancet. Jun 22 2002;359(9324):2165-2166. 7. Vaisbuch, E., A, Ben-Arie, R. Dgani, S. Perlman, N. Sokolovsky & Z. Hagay, Twin pregnancy

135


consisting of a complete hydatidiform mole and co-existent fetus: report of two cases and review of literature. Gynecol Oncol. Jul 2005;98(1):19-23. 8. Wee, L. & E. Jauniaux, Prenatal diagnosis and management of twin pregnancies complicated by a co-existing molar pregnancy. Prenat Diagn. Sep 2005;25(9):772-776. 9. Niemann, I., L. Sunde & L.K. Petersen, Evaluation of the risk of persistent trophoblastic disease after twin pregnancy with diploid hydatidiform mole and coexisting normal fetus. Am J Obstet Gynecol. Jul 2007;197(1):45 e41-45. 10. Suri, S., M. Davies & E. Jauniaux, Twin pregnancy presenting as a praevia complete hydatidiform mole and coexisting fetus complicated by a placental abscess. Fetal Diagn Ther. 2009;26(4):181-184.

136

Samenvatting Een mola graviditeit met daarnaast een vitale eenling is zeldzaam. Het betreft een hoog-risico zwangerschap met kans op ernstige complicaties zoals pre-eclampsie, partus prematurus, haemorrhagia postpartum (HPP) en persisterende trofoblast (PTD). De kans op een levendgeboren kind ligt tussen 20 en 40%. Deze casus betreft een gravida 3 para 2 die werd verwezen met vaginaal bloedverlies. Bij echo-onderzoek werd een complete mola hydatidosa gezien, previa gelegen en daarnaast een structureel normale eenling. Na uitgebreide counseling koos het echtpaar voor continueren van de zwangerschap, welke nagenoeg probleemloos verliep en resulteerde in de geboorte van een gezonde zoon. Pathologisch en genetisch onderzoek toonden een complete, diploide hydatiforme XY-mola met beide allelen van paternale origine en een normale diploide placenta. De hCG levels normaliseerden binnen drie weken na de partus. In dit case report bespreken we de bestaande literatuur over maternale risico’s. foetale survival en de kans op persisterende trofoblastziekte. Voortzetten van de zwangerschap kan overwogen worden als alle risico’s in de overweging meegenomen worden en voorzorgsmaatregelen getroffen worden om de gezondheid van de moeder te bewaken. Trefwoorden Complete mola, mola hydatidosa, hydatidiforme mola, placenta previa, CMH-F, co-existing twin. Summary A complete hydatide mole with a co-existing fetus is a rare complication of pregnancy. These pregnancies are high-risk with a high chance of pre-eclampsia, hyperthyreoidism, premature delivery,hemorraghia postpartum and persistant

11. Dolapcioglu, K., A. Gungoren, S. Hakverdi, A.U. Hakverdi & E. Egilmez, Twin pregnancy with a complete hydatidiform mole and co-existent live fetus: two case reports and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. Mar 2009;279(3):431-436. 12. Bristow, R.E., J.B. Shumway, A.N. Khouzami & F.R. Witter, Complete hydatidiform mole and surviving coexistent twin. Obstet Gynecol Surv. Dec 1996;51(12):705-709. 13. Seckl, M.J., T. Dhillon, G. Dancey et al. Increased gestational age at evacuation of a complete hydatidiform mole: does it correlate with increased risk of requiring chemotherapy? J Reprod Med. Jul 2004;49(7):527-530.

trophoblastic disease. The chance of a live-born child is estimated between 20-40%. A 32 year old gravida 3 para 2 was referred with vaginal bloodloss. On ultrasound a complete mole lying as placenta previa was diagnosed, with a coexisting normal fetus. The couple chose to continue the pregnancy after counseling. Pregnancy and cesarian were uncomplicated. Pathology and genetics showed a complete, diploid hydatiforme XY mole with both alleles of paternal origin and a normal, diploid, placenta. hCG levels normalized within 3 weeks after delivery. In this report, we discuss the existing literature on maternal risks, survival of the fetus and the chance of persistent trofoblast disease. Continuation of the pregnancy can be considered in our opinion if all risks are carefully considered and adequate measures are taken to avoid unnecessary deterioration of the clinical situation of the mother. Keywords Complete mole, hydatidiform mole, placenta previa, CMH-F, co-existing twin. Correspondentie Ineke Krabbendam Afdeling verloskunde en gynaecologie UMC St. Radboud Geert Grooteplein 10 6500 HB Nijmegen t 024 3617350 e [email protected] Gemelde (financiële) belangenverstrengeling De auteurs hebben geen melding gemaakt van belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen.

(veneuze trombo-embolie ooit bij een broer, zus of ouder op relatief jonge leeftijd); wanneer het vermoeden bestaat van een erfelijke aanleg, dient de vrouw te worden doorverwezen naar een specialist voor advies alvorens een beslissing te nemen over het gebruik van een COC - langdurige immobilisatie, grote chirurgische ingreep, elke operatie aan de benen of ernstig trauma. in deze situaties is het raadzaam te stoppen met de pil (in het geval van een electieve chirurgische ingreep ten minste vier weken ervoor) en niet eerder te hervatten dan twee weken na volledige hermobilisatie. Wanneer niet eerder werd gestopt met de pil dient antitrombotische behandeling te worden overwogen - obesitas (bodymass-index boven 30 kg/m2) - er is geen consensus over de

tijdens gelijktijdig gebruik van kaliumsparende een onderbreking van het gebruik van COC’s noodzakelijk maken totdat leverfunctiemarkers geneesmiddelen. Vrouwen met hypertriglyceridemie, of met een positieve familiegeschiedenis daarvan,terugkeren tot normaal. Terugkerende kunnen bij het gebruik van COC’s een verhoogd cholestatische geelzucht en/of cholestasegerelateerde pruritus die voorheen optrad in risico lopen van pancreatitis. Hoewel er lichte de zwangerschap of tijdens eerder gebruik van verhogingen in bloeddruk zijn gemeld bij veel geslachtssteroïden vereist het stoppen van COC’s. vrouwen die COC’s gebruiken, zijn klinische relevante verhogingen zeldzaam. Alleen in deze Hoewel COC’s een effect kunnen hebben op zeldzame gevallen is een onmiddellijk stoppen perifere insulineresistentie en glucosetolerantie, met de COC gerechtvaardigd. Wanneer, tijdens is er geen bewijs voor een noodzaak het het gebruik van een COC, bij reeds bestaande therapeutische regime te veranderen bij diabetici hypertensie, constant hoge bloeddrukwaarden die COC’s in lage dosis gebruikten (die < 0,05 mg of een significante verhoging van de bloeddruk ethinylestradiol bevatten). Vrouwen met diabetes dienen echter zorgvuldig geobserveerd te worden, niet voldoende reageert op antihypertensieve met name in de eerste fase van gebruik van behandeling, moet de COC worden gestaakt. COC’s. Verergering van endogene depressie, van Wanneer dit passend wordt geacht, kan het epilepsie, van de ziekte van Crohn en van colitis ulcerosa is gerapporteerd tijdens het gebruik van COC’s. Van tijd tot tijd kan een chloasma optreden, met name bij vrouwen met een chloasma gravidarum in de anamnese. Vrouwen met een aanleg voor chloasma dienen blootstelling aan de zon of ultraviolette straling tijdens het gebruik van COC’s te vermijden. Volina 0,02 NIEUWE mg/3 mg bevat 48,53 mg lactosemonohydraat ORALE per tablet. Volina 0,03 mg/3 mg bevat 48,17 ANTICONCEPTIE mg lactosemonohydraat per tablet Patiënten met zeldzame erfelijke problemen zoals galactose-intolerantie, de Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie die een lactosebeperkt dieet volgen, dienen rekening te houden met deze hoeveelheid. Dit geneesmiddel bevat 0,070 mg sojalecithine per tablet. Patiënten met overgevoeligheid voor pinda of soja mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Medisch onderzoek/consultatie Voorafgaand aan het starten of opnieuw beginnen met drospirenon/ ethinylestradiol moet een volledige medische voorgeschiedenis (inclusief familiegeschiedenis) plaatsvinden vinden en moet zwangerschap worden uitgesloten. De bloeddruk moet worden gemeten en er dient een lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd, op geleide van de contra-indicaties en waarschuwingen Men dient de vrouw ook te instrueren de bijsluiter voor gebruikers zorgvuldig te lezen en zich te houden aan het gegeven advies. De frequentie en aard van onderzoeken dienen gebaseerd te zijn op gevestigde praktijkrichtlijnen en aan de individuele vrouw te zijn aangepast. Men dient vrouwen erop te wijzen dat orale anticonceptiva geen bescherming bieden tegen HIV-infecties (AIDS) en andere seksueel overdraagbare aandoeningen. Verminderde werkzaamheid Ethinylestradiol/Drospirenone De werkzaamheid van COC’s kan verminderd zijn in het geval van bijv. gemiste tabletten , maagdarmstoornissen of gelijktijdige medicatie. Verminderde cycluscontrole Bij alle COC’s kan onregelmatige bloeding (spotting of doorbraakbloeding) optreden, vooral tijdens de eerste paar maanden van gebruik. Daarom heeft de evaluatie van onregelmatige bloeding alleen zin na een aanpassingstussenpoos van ongeveer drie cycli. Wanneer de onregelmatige Ethinylestradiol/Drospirenone bloedingen aanhouden of optreden na eerdere regelmatige cycli, dient men te denken aan niet-hormonale oorzaken en zijn adequate, diagnostische maatregelen geïndiceerd om maligniteit of zwangerschap uit te sluiten. Deze kunnen curettage omvatten. Bij sommige vrouwen zal een onttrekkingsbloeding mogelijk 1,2 niet optreden tijdens de tabletvrije tussenpoos. Wanneer de COC’s zijn ingenomen volgens de richtlijnen, is het niet waarschijnlijk dat de vrouw zwanger is. Wanneer COC’s echter voorafgaand aan de eerste gemiste onttrekkingsbloeding niet volgens de instructies zijn ingenomen of wanneer twee onttrekkingsbloedingen zijn gemist, dient zwangerschap te worden uitgesloten alvorens door te gaan met het innemen van de COC’s. BIJWERKINGEN Zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik voor ernstige bijwerkingen bij gebruiksters van COC’s. De volgende ernstige bijwerkingen zijn gemeld bij vrouwen die COC’s gebruiken en die zijn besproken in rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”: - Veneuze trombo-embolische aandoeningen; - Arteriële trombo-embolische aandoeningen; - Hypertensie; - Levertumoren; - Optreden of verslechtering van aandoeningen waarbij geen eenduidig verband is met het 1. Short M, User satisfaction with the combined oral contraceptive Drospirenone 3mg/Ethinylestradiol 20µg (Yasminelle®) in clinical practice, a multi-country, gebruik van COC’s: De ziekte van Crohn, colitis questionnaire based study; Clin Drug Invest, 2009, 29 (3): 153-159 ulcerosa, epilepsie, migraine, uterusmyomen, 2. Schultz-Zehden B., Boschitsch E., User experience with an oral contraceptive containing Ethinylestradiol 30µg and Drospirenone 3mg (Yasmin®) in clinical porfyrie, systemische lupus erythematodes, practice; Treat Endocrinol, 2006, 5 (4): 251-256 herpes gestationis, chorea van Sydenham, hemolytisch uremisch syndroom, cholestatische geelzucht; - Chloasma; Bij acute of chronische leverfunctiestoornissen kan het stoppen met het gebruik van COC’s noodzakelijk zijn tot leverfunctiemarkers terugkeren tot normaal; Bij vrouwen met erfelijk angio-oedeem kunnen exogene oestrogenen symptomen van angio-oedeem induceren of verergeren. De frequentie van diagnose van borstkanker is miniem verhoogd onder gebruiksters van COC’s. Daar borstkanker mogelijke rol van spataderen en oppervlakkige puerperium dient te worden overwogen. Andere is nog niet bevestigd. Andere aandoeningen: gebruik van COC’s worden hervat wanneer zeldzaam is bij vrouwen onder de 40 jaar is de tromboflebitis bij het begin van of bij progressie medische aandoeningen die in verband zijn De progestinecomponent in dit middel is een normaal waarden kunnen worden bereikt met verhoging van het aantal gering in vergelijking van veneuze trombo-embolie. Het risico van gebracht met nadelige vasculaire incidenten aldosteronantagonist met kaliumsparende antihypertensieve therapie. met het totale risico van borstkanker. Het arteriële trombo-embolische complicaties of van zijn onder meer diabetes mellitus, systemische eigenschappen. In de meeste gevallen is geen Volgens rapporteringen kunnen de volgende oorzakelijk verband met het gebruik van COC’s een cerebrovasculair accident bij gebruiksters lupus erythematodes, hemolytisch uremisch verhoging van kaliumspiegels te verwachten. aandoeningen optreden of verslechteren bij zowel is onbekend. FARMACOTHERAPEUTISCHE van COC’s neemt toe met: ouder worden - roken syndroom en chronische inflammatoire In een klinisch onderzoek echter steeg bij zwangerschap als het gebruik van COC’s, maar CATEGORIE: Progestagenen en oestrogenen, (vrouwen boven de 35 jaar dienen met klem intestinale ziekte (ziekte van Crohn of colitis sommige patiënten met een milde of matige het bewijs voor een verband met COC-gebruik vaste combinaties ATC-code: G03AA12 HOUDER geadviseerd te worden niet te roken wanneer zij ulcerosa) en sikkelcelziekte. Een toename van nierfunctiestoornis de serumkaliumspiegel is niet eenduidig: geelzucht en/of pruritus in VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE een COC willen gebruiken) – dyslipoproteïnemie de frequentie of de ernst van migraine tijdens licht, maar niet significant, tijdens het gebruik verband met cholestase; galstenen; porfyrie; HANDEL BRENGEN Gedeon Richter Plc. , 1103 – hypertensie – migraine - obesitas (bodymasshet gebruik van COC’s (die prodromaal voor een van drospirenon en gelijktijdig gebruik van systemische lupus erythematodes; hemolytisch Boedapest , Gyömr i út 19-21. , Hongarije index boven 30 kg/m2);- een positieve cerebrovasculair incident kan zijn) kan een reden kaliumsparende geneesmiddelen. Daarom uremisch syndroom; chorea van Sydenham; AFLEVERING U.R. VERGOEDING EN PRIJZEN familiegeschiedenis (arteriële trombo-embolie zijn om onmiddellijk te stoppen met het COC. wordt geadviseerd om tijdens de eerste herpes gestationis; gehoorverlies in verband Vergoed tot 21 jaar en op medische indicatie. ooit bij een broer, zus of ouder op relatief jonge Tumoren: Een verhoogd risico van cervixkanker behandelingscyclus het serumkalium te met otosclerose. Bij vrouwen met erfelijk angioleeftijd). Bij een vermoedelijke erfelijke aanleg, bij langdurige gebruiksters van COC’s (> 5 jaar) controleren bij patiënten met nierinsufficiëntie bij oedeem kunnen exogene oestrogenen symptomen Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST dient de vrouw verwezen te worden naar een wordt in sommige epidemiologische onderzoeken wie het serumkalium voor de behandeling reeds van angio-oedeem induceren of verergeren. Acute 03 januari 2013 specialist voor advies alvorens een beslissing te gemeld, maar het is nog steeds niet duidelijk in het hogere referentiebereik viel, en met name of chronische leverfunctiestoornissen kunnen nemen over het gebruik van een COC. - valvulaire hartaandoeningen - atriumfibrillatie. - De aanwezigheid van één ernstige risicofactor of meerdere risicofactoren voor respectievelijke veneuze of arteriële ziekte, kan ook een contraindicatie vormen. Men dient ook rekening te houden met de mogelijkheid van antistollingstherapie. COC-gebruiksters dienen er specifiek op te worden gewezen dat zij in geval van mogelijke symptomen van trombose contact moeten opnemen met hun arts. In het geval van vermoedelijke of bevestigde trombose, dient gestopt te worden met het gebruik van COC’s. In verband met de teratogeniteit van antistollingsbehandeling (cumarinen) dient men te beginnen met adequate alternatieve anticonceptie. Het verhoogde risico van trombo-embolie in het

in welke mate deze bevinding kan worden toegeschreven aan de storende effecten van seksueel gedrag en andere factoren zoals humaan papillomavirus (HPV). In zeldzame gevallen zijn bij gebruiksters van COC’s benigne levertumoren gemeld, en nog zeldzamer maligne levertumoren. In geïsoleerde gevallen hebben deze tumoren geleid tot levensbedreigende intra-abdominale bloedingen. In gevallen van ernstige pijn in de bovenbuik, bij leververgroting of tekenen van intra-abdominale hemorragie bij vrouwen die COC’s gebruiken dient men te denken aan een levertumor. Met het gebruik van COC’s in hogere doses (50 µg ethinylestradiol) wordt het risico op endometrium- en eierstokkanker verlaagd. Of dit ook betrekking heeft op lager gedoseerde COC’s


Onbezorgd,

minder menstruatiestress

0,02 mg/3 mg

0,03 mg/3 mg

• Positief effect op menstruatieklachten

• Gunstig geprijsd in de Z-index

77335/NL 02-2013

NAAM VAN DE GENEESMIDDELEN Volina 0,02 mg/3 mg filmomhulde tabletten RVG 107174 – Volina 0,03 mg/3mg filmomhulde tabletten RVG107176 KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Volina 0,02 mg/3 mg : Elke filmomhulde tablet bevat 0,02 mg ethinylestradiol en 3 mg drospirenon.Volina 0,03 mg/3mg : Elke tablet bevat 0,03 mg ethinylestradiol en 3 mg drospirenon FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet Therapeutische indicaties Orale anticonceptie CONTRA-INDICATIES Orale combinatie-anticonceptiva (COC’s) dienen niet te worden gebruikt in aanwezigheid van een van de hieronder vermelde aandoeningen. Wanneer een van de aandoeningen zich voor het eerst voordoet tijdens het gebruik van COC’s, dient onmiddellijk te worden gestopt met het product. - Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de vermelde hulpstoffen - Veneuze trombose aanwezig of in het verleden (diep-veneuze trombose, longembolie) - Arteriële trombose aanwezig of in het verleden (bijv. myocardinfarct) of prodromale aandoeningen (bijv. angina pectoris en intermitterende ischemische aanval (TIA) - Cerebrovasculair accident, nu of in het verleden - De aanwezigheid van een ernstige of meerdere risicofactor(en) voor arteriële trombose (diabetes mellitus met vasculaire symptomen, ernstige hypertensie, ernstige dyslipoproteïnemie) - Erfelijke of verkregen predispositie voor veneuze of arteriële trombose, zoals APC-resistentie, antitrombine-III-deficiëntie, proteïne C-deficiëntie, proteïne S-deficiëntie, hyperhomocysteïnemie en antifosfolipideantilichamen (anticardiolipine-antilichamen, lupus anticoagulans) - Pancreatitis of een voorgeschiedenis daarvan met ernstige hypertriglyceridemie - Aanwezigheid of een voorgeschiedenis van ernstige leverziekte zolang de leverfunctiewaarden niet zijn teruggekeerd tot normaal - Ernstige nierinsufficiëntie of acuut nierfalen - Aanwezigheid of een voorgeschiedenis van levertumoren (benigne of maligne) - Bekende of vermoedelijke door geslachtssteroïden beïnvloede maligne tumoren (bijv. van de geslachtsorganen of de borsten) - Ongediagnosticeerde vaginale bloeding - Voorgeschiedenis van migraine met focale neurologische symptomen. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK Waarschuwingen Indien er sprake is van een van de hieronder genoemde aandoeningen/ risicofactoren, dienen de voordelen van het gebruik van COC’s te worden afgewogen tegen de mogelijke risico’s voor elke individuele vrouw en met de vrouw te worden besproken alvorens zij besluit het te gaan gebruiken. Bij verslechtering, verergering of voor het eerst optreden van een van deze condities of risicofactoren dient de vrouw contact op te nemen met haar arts. De arts dient dan te beslissen of gestopt dient te worden met het gebruik van COC’s.Stoornissen in de bloedsomloop Het gebruik van orale combinatie-anticonceptiva brengt een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie (VTE) met zich mee in vergelijking met geen gebruik. Het verhoogde risico van VTE is het hoogst tijdens het eerste jaar waarin een vrouw voor de allereerste keer een oraal combinatie-anticonceptivum gebruikt. Epidemiologische onderzoeken hebben aangetoond dat de incidentie van VTE bij vrouwen zonder bekende risicofactoren voor VTE die oestrogeen gebruiken in lage doses (<50 µg ethinylestradiol) orale combinatieanticonceptiva (zoals Volina 0,03 mg/3 mg filmomhulde tabletten) varieert van ongeveer 20 gevallen per 100.000 vrouwjaren (voor levonorgestrel-bevattende COC’s) tot 40 gevallen per 100.000 vrouwjaren (voor desogestrel-/ gestodeen-bevattende COC’s). Dit in vergelijking met 5 tot 10 gevallen per 100.000 vrouwjaren voor niet-gebruikers en 60 gevallen per 100.000 zwangerschappen. VTE is fataal in 1-2% van de gevallen. Epidemiologische onderzoeken hebben aangetoond dat het risico op veneuze trombo-embolie bij drospirenon-bevattende OC’s hoger is dan voor levonorgestrel-bevattende OC’s (zogenaamde tweede-generatie preparaten) en gelijk kan zijn aan het risico van desogestrel/ gestodeen-bevattende COC’s (zogenaamde derde-generatie preparaten). Epidemiologische onderzoeken hebben het gebruik van COC’s ook in verband gebracht met een verhoogd risico op arteriële (myocardinfarct, TIA) trombo-embolie. In extreem zeldzame gevallen is trombose in andere bloedvaten gemeld zoals hepatische, mesenterische, renale, cerebrale of retinale aderen en arteriën, bij gebruiksters van de anticonceptiepil. Er is geen consensus of het optreden van deze incidenten verband houdt met het gebruik van hormonale anticonceptiva. Symptomen van veneuze of arteriële trombotische/trombo-embolische incidenten of van een cerebrovasculair accident kunnen omvatten: ongewone unilaterale pijn in het been en/ of zwelling - plotselinge ernstige pijn in de borst, ongeacht of deze uitstraalt naar de linkerarm - plotselinge benauwdheid - plotseling opzetten van hoesten - elke ongewone, ernstige, langdurige hoofdpijn - plotseling gedeeltelijk of volledig verlies van het gezichtsvermogen – diplopie - onduidelijk spreken of afasie – vertigo - collaps met of zonder focale aanval - zwakte of zeer duidelijke gevoelloosheid die plotseling één zijde of één deel van het lichaam aantast motorische stoornissen - ‘acute’ buik. Het risico van veneuze trombo-embolische complicaties bij gebruiksters van COC’s neemt toe met: ouder worden - een positieve familiegeschiedenis

137

serving women since 1901

column Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 126, april 2013

Serotiniteit Er is veel debat over inleiden voor serotiniteit. Of voor dreigende serotiniteit; nu in onze praktijk zelfs omschreven als naderende serotiniteit. Het boerenslimheidje: ‘als je bij 40 weken levend wordt geboren kan je niet meer boven 42 weken een IUVD worden’, wordt gehanteerd als argument voor inleiden. Maar is dat nu echt waar? Eén van de allereerste meta-analyses in de Cochrane was die over inleiden bij serotiniteit. Inmiddels is deze versie allang al weer verwijderd uit de library. In feite waren het gerandomiseerde trials over inleiden bij 40w +10d, bij 41w en bij 40w, maar dat terzijde. Op een congres bij Nicolaides sprak de hoofdredacteur van het BJOG (de collega van Velja dus). Haarfijn werd gefileerd dat deze meta-analyse een ‘fatal flaw’ bevatte: de studies hadden niet mogen worden samengevat op basis van de toets op heterogeniteit. Zelfs in de allerhoogste school van de evidence based medicine kan soms toch een foutje binnensluipen. Ook ons tijdschrift verwonderde zich waarom serotiniteit niet meer populair was. De Neef en Franckx presenteerden een schitterende grafiek, waarin zich bij 2005 opvallend een scherpe knik in een toch al steeds dalende tendens voordeed. Joris van der Post werd om commentaar gevraagd: Joris mompelde wat over meer datering met de echo, toename van inleidingen en zo. Maar dat deden wij toch al jaren? Zo hebben we zelfs Joris opgeleid: lang voordat Joris co-assistent werd publiceerde Johan van Weering al in het NTvG hoeveel de echo echt nauwkeuriger was dan alleen de LM. Dus zal in de volgende 20 jaar steeds meer echoscopisch gedateerd zijn, maar waarom dan die plotselinge knik in 2005? Dat was toch de vraag van De Neef en Franckx. Ik kon niet begrijpen, waarom Joris deze bal niet inkopte. Wist ie het echt niet of wilde hij het gewoon niet zeggen? Nu, in 2005 werd een tarief ingevoerd voor de termijnecho voor de eerstelijn. Ik denk dat er nu, alweer zes jaar later, geen enkele eerstelijnspraktijk meer is, die geen termijnecho’s maakt. Het wordt beloond! Wat je ook van Ab Klink moge denken, ik ben niet van zijn partij, dit had ie goed in de

138

gaten: als je beloont wat je graag wil dat er gebeurt in de zorg, dan gebeurt het ook echt. Sturen in de gezondheidszorg is echt niet zo ingewikkeld. Dus implementatie van richtlijnen lukt zodra je handelen volgens de richtlijn beloont en handelen buiten de richtlijn niet meer beloont. Vooral niet tegen de zorgverzekeraars zeggen, hoor.

Hans Zondervan

03


Kenya Classic

Hard work, magic moments drs. A. Heitkamp AIOS gynaecologie, VUMC drs. E.W.M. Janszen gynaecoloog OLVG

Het stof zit in mijn ogen en neusgaten, zweet druppelt over mijn rug, ik moet toegeven dat mijn zitvlak het weleens beter heeft gehad, mijn benen voelen zwaar. Mijn ogen dwalen van de weg en worden beloond met prachtige beelden: in het stof loopt een Maasai, rechts van me zie ik donkere wolken en een prachtige regenboog en voor me rijst de Kilimanjaro als een grote fata morgana uit de grond… (vandaar dat het fietsen zo zwaar gaat). Het is een unieke ervaring als je een week lang op je mountainbike door een zeer indrukwekkend deel van Kenya mag fietsen waar zelden een toerist komt, en al helemaal niet op een fiets. Samen met je teamgenoten zorg je er elke dag weer voor dat iedereen de finish haalt en ondertussen wordt je bagage vervoerd en je slaapplek in orde gemaakt door de prima organisatie. Terwijl je zes dagen lang in totaal 360 kilometer fietst over lavastenen, door mul rood zand of over wasbordwegen draag je bij aan de moeder en kind zorg in Afrika door sponsorgeld mee te brengen voor AMREF Flying Doctors. En dit is de belangrijkste motivatie om deel te nemen aan de Kenya Classic;

een steentje bij dragen aan de gezondheidszorg in deze arme gebieden.

Wat doet Amref Flying Doctors? Amref werkt met de meest kwetsbare mensen in de meest afgelegen gebieden, daar waar geen enkele andere organisatie wil werken. Amref levert al 56 jaar een existentiële bijdrage aan de gezondheid en gezondheidszorg van Afrika. Kernwaarden zijn openheid, integriteit en efficiëntie. Eén van de belangrijkste missies van Amref is Millenium Doel 5; het tegengaan van moedersterfte. Helaas ligt dit nog altijd achter op schema. Elke dag sterven er wereldwijd 800 vrouwen (een airbus vol) aan zwangerschapgerelateerde problemen, waarvan 99% in ontwikkelinglanden. De helft van deze 99% sterft in sub Sahara Afrika, een van de armste gebieden van de wereld. De gezondheid van een moeder is bepalend voor de gezondheid van het hele gezin. Een belangrijke missie voor Amref Flying Doctors is een betere gezondheid voor kwetsbare jonge vrouwen. Amref doet dit door gemeenschappen mondig

139


140

en sterk te maken om zelf mee te helpen structurele gezondheidszorg op te zetten. Ze gaan hierbij uit van de behoeften, maar ook vooral van de eigen kracht van de Afrikaanse bevolking,de mensen zelf zorgen voor duurzaamheid van de resultaten. Met projecten op het gebied van sexuele en reproductieve gezondheid en rechten voor vrouwen worden de levensomstandigheden van vrouwen verbeterd.. Een goede gezondheid(szorg) maakt echt het verschil. Dat gaat verder dan een beter en prettiger leven. Iemand die gezond is, heeft meer kans om een opleiding af te ronden, beter betaald werk te vinden of een eigen bedrijfje te beginnen. Kortom, iemand heeft zo meer mogelijkheden om aan de armoede te ontsnappen. En daar profiteert ook de gemeenschap en uiteindelijk het hele land van. Tijdens onze tour hebben we een paar van deze projecten bezocht, waardoor je echt een indruk krijgt van waar het ingezamelde sponsor geld naar toegaat. Aanvankelijk wat sceptisch bezoek je met vijftig andere witneuzen in fietsbroek met rugzakken vol energierepen een school waar vier tot vijf kinderen in versleten kleren achter een schoolbankje zitten dat eigenlijk maar geschikt is voor twee personen. De scepsis verandert echter snel in vrolijke gezelligheid; de kinderen komen ons zingend tegemoet, vertellen graag hun verhaal en zijn dolblij met een ritje op onze fiets. Indrukwekkend was ook het bezoek aan een Maasaidorp waar we in groepjes van tien de kans kregen in alle openheid met een groep vrouwen en later met een groep mannen uit de regio te praten. Eén van de onderwerpen die aan bod kwam was circumcisie. De openheid was indrukwekkend, tijdens reizen praat je regelmatig met lokale men-

sen maar de onderwerpen die hier aan bod kwamen bespreek je meestal niet met de gemiddelde busreiziger. De vrouwen legden in detail uit hoe circumcisie plaatsvond in hun cultuur en hoe de clitoris er op zeer pijnlijke manier uitgepeld wordt. Velen gaven toe blij te zijn dat momenteel deze circumcisie niet meer plaats vindt. Ook de mannen gaven aan geen bezwaar te hebben tegen een vrouw zonder circumcisie. Ook was condoom gebruik inmiddels een geaccepteerde vorm van familyplanning. Amref heeft in dit desolate gebied al heel wat bereikt in de strijd tegen Female Genital Mutilation, met tact en respect zijn de Maasai aan het denken gezet over de risico’s van vrouwenbesnijdenis. Dit heeft vanuit de Maasai zelf geleid tot een alternatief ritueel waarbij jonge meisjes zonder besnijdenis de overgang naar volwassenheid vieren, zonder bloedvergieten en zonder leed. Sinds 1997 heeft de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) zich sterk gemaakt de traditie van female genital mutulation (FGM) wereldwijd te bestrijden. De WHO beschrijft dat er in Afrika 92 miljoen vrouwen van tien jaar en ouder FGM ondergaan hebben, een ingreep zonder enig medisch nut en met veel complicaties. Met ons hoofd vol impressies van de enerverende gesprekken vervolgden we onze weg over het rode Afrikaanse zand naar uitgestrekte steppen met giraffen en zebra’s. Honderd mensen met hetzelfde doel, de Kenya Classic Race uitrijden, maakt dat je een team vormt. Omdat iedereen zich kan opgeven was de groep erg gevarieerd, toch was er bij iedereen wel een combinatie van sportiviteit, avontuur, nieuwsgierigheid en idealisme te vinden. De band die ontstaat tijdens zo´n week is indrukwekkend, onder andere


tijdens het bandenplakken. De dag dat we urenlang langs acacia bomen fietsten zijn er zoveel banden lek gereden dat alle plakkers op waren. ’s Avonds na het eten, gewapend met hoofdlamp, knipten we gebroederlijk oude banden tot plakkertjes en visten met splinterpincetten de laatste acacianaalden tussen onze profielbanden uit. Ook het werven van sponsors is een uitdaging waarbij je elkaar nodig hebt. Het lijkt tegenwoordig een trend om sponsoring voor goede doelen te combineren met een activiteit. U herkent vast de verzoeken in uw mailbox wel met kreten als ‘Samen zwemmen we ALS de wereld uit’ of ‘Alpe d’Huzes, strijd mee voor de overwinning op kanker’. Als je een beetje creatief bent lukt het prima om het gewenste bedrag binnen te halen. Banken en verzekeringen pronkten op vele fietsshirts, ook was de farmaceutische industrie goed vertegenwoordigd. Summary Since millenniumdevelopment goal 5 possibly will not be reached, to eridicate 2/3 of the maternal mortality worldwide in 2015, many initiatives have been started to make progression to reach that target. A popular way of raising money nowadays is to combine a sportevent with fundraising. The Kenya Classic race is 350 km on your mountainbike through rural Kenya, to raise funding for Amref Flying doctors. Amref works for fifty years in thirty countries in Africa, their strength is to introduce health programmes on a community level. Their philosophy if you empower vulnerable women, health and education will improve in a community.

Maar ook originelere sponsorvormen als puzzlestukjes verkopen, kinderen schminken als tijger bij de ballenbak in de Ikea, een African Party organiseren waarbij de opbrengst van de entreekaartjes naar het goede doel gaat, giraffeprintgebakjes verkopen op je werk... met wat creativiteit kom je een aardig eind. Het is daarnaast ook verrassend en hartverwarmend om te merken wie er in je vrienden- en kennissengroep betrokken zijn. Kortom zoek je een uitdaging en word je enthousiast van fysieke inspanning van dichtbij een kijkje nemen in een andere cultuur en ook nog een bijdrage wilt leveren aan de gezondheidszorg in Kenya, meld je dan aan via www.kenyaclassic.nl. Laat je niet weerhouden door het sponsorbedrag , want deze unieke ervaring vergeet je nooit meer!

Correspondentie Mw. drs. Anke Heitkamp AIOS VUMC e [email protected] Gemelde (financiële) belangenverstrengeling De auteurs hebben geen melding gemaakt van belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen.

141

03

Voortgangstoets - Vragen

13e Nederlandse voortgangstoets Gynaecologie en Obstetrie 2012 Gynaecologie Vraag (1) U staat op de operatiekamer en bent bezig met een abdominale ingreep. Natuurlijk weet u met wat voor soort materiaal u werkt. U wilt een doorsteking maken en vraagt om ‘een draadje’. U krijgte een 2-0 MH aangereikt. Waar staat MH voor? A. Materiaal van de draad B. Vorm van de naald C. Punt van de naald D. Dikte van de draad

Vraag (4) Moet de dosering van magnesiumsulfaat aangepast worden bij een ernstige nierinsufficiëntie tijdens de zwangerschap? A. Ja, alleen de bolusdosering moet worden aangepast B. Ja, alleen de onderhoudsdosering moet worden aangepast C. Ja, zowel de bolusdosering als de onderhoudsdosering moeten worden aangepast D. Nee, aanpassing is niet geïndiceerd

Oncologie Vraag (2)

Bij laparoscopische cystectomie treedt spill op. Definitieve histologie: maligniteit. Spill verhoogt het stadium van het carcinoom. Welke maximale wachttijd tot de definitieve operatie is verantwoord?

A. De open introductie kent een lagere incidentie B. De gesloten introductie kent een lagere incidentie C. E r is geen verschil aangetoond tussen open en gesloten introductie

Voortplantingsgeneeskunde

Obstetrie Vraag (3) 142

Vraag (5)

Bij laparoscopische ingrepen zijn er verschillende introductie methoden. Zo kan men ‘blind’ een pneumoperitoneum aanleggen met behulp van de Veressnaald, maar men kan ook kiezen voor een open introductie. Is er een verschil tussen de open en gesloten techniek wat betreft de incidentie van insteeklaesies bij een patiënte met een sectio in de voorgeschiedenis?

Wat zijn de symptomen van een intoxicatie met magnesiumsulfaat? A. Hyperreflexie en hoofdpijn B. Verdwijnen van patellareflex en ademhalingsdepressie C. B uikpijn en misselijkheid D. Hoge bloeddruk en visusstoornissen

A. 10 dagen B. 20 dagen C. 30 dagen

Vraag (6) Een echtpaar bezoekt het spreekuur in verband met onvervulde kinderwens. Bij onderzoek van de man worden een milde obesitas, een gynaecomastie en kleine weke testes vastgesteld. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? A. Fragiele X-syndroom B. Hypogonadotroop hypogonadisme C. Kallmansyndroom D. Klinefeltersyndroom

03


Digitale dataset PWD voor geboorteketen is klaar

De ketenpartners zijn het eens. Nu invoeren! E. Weijers freelance tekstschrijver M.C.J.T. Kroeze Kloosterziel MBA projectleider namens de KNOV en NVOG voor het PWD-project Strategisch beleidsadviseur van de KNOV

Het moment dat u het PWD in de praktijk gaat gebruiken komt steeds dichterbij: landelijke digitale gegevensuitwisseling tussen verloskundigen, gynaecologen en andere ketenpartners. De dataset voor acute overdracht is door de beroepsgroepen vastgesteld en softwareleveranciers werken aan de techniek zodat berichten tussen zorgverleners gestructureerd en veilig kunnen worden verstuurden en ontvangen. Ondertussen ligt er een taak voor gynaecologen: ‘Het is nu belangrijk om landelijke bekendheid te geven aan het systeem en om de raden van bestuur van ziekenhuizen in te lichten.’

Landelijke regie Harold Mous, gynaecoloog en lid van de werkgroep PWD: ‘Vaak zie je dat initiatieven voor gegevensuitwisseling niet op de praktijk gestoeld zijn. In dit

geval is dat wel gebeurd. De keuze voor de dataset is bewust ontwikkeld vanuit de praktische behoefte aan onmiddellijk beschikbare gegevens. De afspraken komen dus niet vanuit het idee dat er nu eenmaal geregistreerd moet worden. We hebben er vanuit een gezamenlijkheid van verloskundigen en gynaecologen naar gekeken.’ Met het PWD wisselen alle partijen in de verloskundige keten informatie uit, van verloskundigen tot kinderartsen. Het gemak voor alle betrokkenen is dat zij kunnen blijven werken in hun eigen dossier en met hun eigen software. Het grote voordeel is dat eenmalig bij de bron gegevens worden vastgelegd en met digitale gegevensuitwisseling zorgprocessen sneller in gang worden gezet op basis van de meest actuele gegevens. Ook kunnen gegevens voortaan elektronisch aan PRN en RIVM worden geleverd.

143

Harold Mous

Chiel Bos

Sjaak Toet


Een compacte dataset

De rol van het ziekenhuis

Chiel Bos, voorzitter van het College Perinatale Zorg (CPZ): ‘We zijn het nu eens over een compacte en concrete dataset. Zo hebben we het gevaar omzeild dat altijd dreigt bij automatisering, namelijk dat iedereen probeert de dataset zo uitgebreid mogelijk te maken. Wij hebben ons juist voorgenomen om met een klein gedeelte te beginnen en van daaruit meters te maken. Er is nu een dataset voor acute overdracht vastgesteld, die wordt momenteel door de softwareleveranciers ingebouwd. De betrokkenheid en deelname van leveranciers in dit project is een mooi voorbeeld voor andere sectoren.’

Chiel Bos vult aan: ‘Wij gaan uit van het gebruik van bestaande systemen, dus ook communicatie met de ziekenhuissystemen. Ook ziekenhuizen moeten betrokken worden, want gynaecologen zijn afhankelijk van het systeem dat in het ziekenhuis gebruikt wordt. Zij moeten met de Raad van Bestuur om de tafel over een eventuele systeemaanpassing. De gynaecoloog, kinderarts en anesthesist zouden over deze systeemaanpassing moeten praten en hun verzoek gezamenlijk bepleiten. Het bewijs dat dit kan, is geleverd door huisartsen, ziekenhuizen en apothekers, bij het beschikbaar maken van informatie over geneesmiddelengebruik.’

Niet ingehaald door ontwikkelingen Het is nu belangrijk om landelijke bekendheid te creëren. Op regionaal niveau zitten ketenpartners namelijk niet stil. Lokale initiatieven schieten als paddestoelen uit de grond. Sjaak Toet, oud-voorzitter van de KNOV, verloskundige en lid van de werkgroep PWD: ‘Op zich prima. Maar wat heb je eraan als alleen Sliedrecht en Gorinchem prima kunnen communiceren? Daar heeft het ziekenhuis in Limburg niets aan, waar de patiënt misschien door omstandigheden terecht komt.’

144

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ZOELY® Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde SPC op www.ema.europa.eu NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ZOELY 2,5 mg/1,5 mg filmomhulde tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Per witte filmomhulde tablet 2,5 mg nomegestrolacetaat en 1,5 mg estradiol (als hemihydraat). Gele placebotabletten: geen werkzame bestanddelen.FARMACEUTISCHE VORM: filmomhulde tablet THERAPEUTISCHE INDICATIES: Orale anticonceptie. CONTRA-INDICATIES: Omdat er nog geen epidemiologische gegevens zijn voor combinatie-OAC’s (c-OAC’s) met 17β-estradiol, worden de contra-indicaties en waarschuwingen en voorzorgen voor ethinylestradiol bevattende c-OAC’s ook van toepassing geacht voor ZOELY. C-OAC’s mogen niet worden gebruikt bij de onder vermelde aandoeningen. ZOELY moet direct worden gestaakt als een van deze aandoeningen voor het eerst optreedt: overgevoeligheid voor de bestanddelen; (historie van) veneuze of arteriële trombose of CVA (ook predispositie/ernstige risicofactoren), of prodromale aandoeningen; migraine met focale neurologische symptomen; (historie van) pancreatitis, indien geassocieerd met ernstige hypertriglyceridemie; (historie van) ernstige leveraandoening, zolang leverfunctie niet genormaliseerd is; (historie van) levertumor; (vermoede) geslachtshormoonafhankelijke maligne aandoeningen; niet-gediagnosticeerde vaginale bloeding. BELANGRIJKSTE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: De voordelen/risico’s van ZOELY moeten worden afgewogen bij onderstaande aandoeningen en risicofactoren. Indien een aandoening/risicofactor verergert of voor het eerst optreedt, moet staken overwogen worden. C-OAC’s verhogen het risico op VTE (hoogst tijdens het eerste gebruiksjaar). Er is verband tussen c-OAC’s en verhoogd risico op arteriële trombo-embolie (MI, TIA). Trombose in andere bloedvaten is gemeld (lever, mesenterium, nieren, hersenen en retina), maar het verband met c-OAC’s is onduidelijk. Het VTE risico bij c-OAC’s neemt toe met de leeftijd, bij positieve familieanamnese (bij mogelijke erfelijke predispositie doorverwijzen naar een specialist); bij langdurige immobilisatie, grote operatie, beenoperatie of ernstig trauma (gebruik staken, minstens 4 weken bij electieve operatie, en niet eerder hervatten dan 2 weken na volledige remobilisatie. Indien het c-OAC niet is stopgezet, moet antitrombotische behandeling worden overwogen); bij obesitas (BMI >30 kg/m2). Risicofactoren voor arteriële trombo-embolische complicaties/CVA zijn: hogere leeftijd; roken (hoger risico bij zwaarder roken en hogere leeftijd; gebruikers >35 jaar sterk adviseren niet te roken); dyslipoproteïnemie; obesitas (BMI >30 kg/m2); hypertensie; migraine; hartklepaandoeningen; atriumfibrillatie; positieve familieanamnese (doorverwijzen naar specialist). Andere aandoeningen in verband gebracht met vasculaire voorvallen zijn o.a. DM, SLE, hemolytisch-uremisch syndroom, chronische inflammatoire darmziekten en sikkelcelanemie. Houd rekening met verhoogd tromboserisico tijdens het kraambed. Toename van frequentie/ernst van migraine (mogelijk prodromaal voor CVA) kan reden zijn om onmiddellijk te staken. Staak het gebruik bij (vermoeden van) trombose. Gebruik andere betrouwbare anticonceptie wegens teratogeniteit van anticoagulantia. Tumoren: er is verhoogd risico op baarmoederhalskanker bij langdurig combinatie OAC-gebruik (>5 jaar). Er is onzekerheid over verstorend effecten van seksueel gedrag en andere factoren (HPV). Er is een licht verhoogd relatief risico (RR = 1,24) op diagnosticeren van borstkanker (verdwijnt geleidelijk in de 10 jaar na staken). Levertumor moet in de differentiaaldiagnose worden opgenomen bij hevige bovenbuikpijn, leververgroting of intra-abdominale bloeding. Bij hypertriglyceridemie kan verhoogd risico op pancreatitis bestaan. Indien aanhoudende, klinisch relevante hypertensie ontwikkelt, staak het gebruik en behandel de hypertensie; hervat ZOELY bij normale bloeddrukwaarden. De volgende aandoeningen kunnen optreden/verslechteren tijdens zwangerschap en gebruik van c-OAC’s (verband niet vastgesteld): geelzucht, cholestatische pruritus; galsteenvorming; porfyrie; SLE; hemolytisch-uremisch syndroom; chorea van Sydenham; herpes gestationis; gehoorverlies bij otosclerose. Bij erfelijk angio-oedeem kunnen exogene oestrogenen symptomen verergeren of induceren. Bij leverfunctiestoornissen kan staken nodig zijn tot normalisering van leverwaarden. Staak bij recidiverend cholestatische icterus, indien deze voor het eerst optrad tijdens zwangerschap of gebruik van geslachtshormonen. Diabetespatiëntes moeten vooral in de eerste gebruiksmaanden onder zorgvuldige controle blijven. C-OAC’s zijn in verband gebracht met verergering van depressie, m.Crohn en c.ulcerosa. Chloasma kan zelden optreden, vooral bij bestaand chl. Gravidarum; vermijd bij predispositie blootstelling aan zonlicht of UV straling tijdens gebruik. Bij het starten van c-OAC of hervatten na een onderbreking, moet een volledige anamnese (incl. familie) worden afgenomen, zwangerschap uitgesloten, de bloeddruk gemeten en lichamelijk onderzoek verricht worden op geleide van contra-indicaties en waarschuwingen. Werkzaamheid kan zijn verminderd bij vergeten tabletten, bij GI klachten tijdens inname of bij gebruik van andere geneesmiddelen. Als onregelmatig bloedverlies aanhoudt of optreedt na regelmatige cycli, moeten niet-hormonale oorzaken, maligniteit en zwangerschap worden uitgesloten. De duur van de onttrekkingsbloeding bij ZOELY is gemiddeld 3-4 dagen, maar dit kan uitblijven (zonder zwangerschap). Als de aanwijzingen niet gevolgd zijn of als 2 onttrekkingsbloedingen na elkaar uitblijven, moet zwangerschap worden uitgesloten alvorens te hervatten. Het is niet bekend of de estradiol in ZOELY voldoende is om adequate estradiolspiegels te handhaven bij adolescenten voor de opbouw van botmassa. BIJWERKINGEN (Gemeld voor ZOELY): Zeer vaak (≥ 1/10): acne, abnormale onttrekkingsbloeding. Vaak (≥1/100 tot <1/10): verminderd libido, depressie, veranderde stemming, hoofdpijn, migraine, misselijkheid, metrorragie, menorragie, borstpijn, buikpijn, verhoogd gewicht. Soms (≥1/1000 tot <1/100): toegenomen eetlust, vochtretentie, opvlieger, abdominale distensie, hyperhidrose, alopecia, pruritus, droge huid, seborroe, zwaar gevoel, hypomenorroe, gezwollen borsten, galactorroe, baarmoederspasme, premenstrueel syndroom, borstgezwel, dyspareunie, vulvovaginale droogheid, prikkelbaarheid, oedeem, verhoogd leverenzym. Zelden (≥1/10.000 tot <1/1000): verminderde eetlust, verhoogd libido, aandachtsstoornis, contactlensintolerantie/droog oog, droge mond, cholelithiasis, cholecystitis, chloasma, hypertrichose, vaginale geur, vulvovaginaal ongemak, honger. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP: Hormonale anticonceptiva voor systemisch gebruik, progestagenen en oestrogenen, vaste combinaties. Nomegestrolacetaat heeft sterke affiniteit voor de menselijke progesteronreceptor en heeft antigonadotrope werking, progesteronreceptor-gemedieerde anti-oestrogene werking en matige antiandrogene werking. 17β-estradiol is identiek aan het endogene humane oestrogeen 17β-estradiol. REGISTRATIEHOUDER: Theramex S.r.l., Via Messina 38, 20154 Milaan, Italië LOKALE VERTEGENWOORDIGER: MSD B.V., Waarderweg 39, 2031 BN, Haarlem, tel. 0800 9999000, [email protected] VERGOEDING: Vergoed volgens de daarvoor geldende regels van de overheid en uw zorgverzekeraar. REGISTRATIENUMMERS: EU/1/11/690/001-4 AFLEVERSTATUS: UR DATUM SPC: 2 aug 2012. REFERENTIES: 1. SmPC ZOELY

Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens ZOELY voor te schrijven

Contactadres [email protected] Gemelde (financiële) belangenverstrengeling De auteurs hebben geen melding gemaakt van belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen.

Emselex® 7,5 mg en 15 mg Verkorte SPC Benaming: Emselex® 7,5 en Emselex® 15. Samenstelling: Tabletten met verlengde afgifte met 7,5 mg en 15 mg darifenacine (als hydrobromide). Farmacotherapeutische groep: urinaire anti spasmodica. Farmaceutische vorm: tabletten met verlengde afgifte Therapeutische indicaties: Symptomatische behandeling van aandrang (urge) incontinentie en/of toegenomen mictie frequentie en verhoogde aandrang zoals kan optreden bij patiënten met overactieve blaassyndroom. Dosering: Startdosering is 7,5 mg éénmaal daags. Na 2 weken dient de patiënt opnieuw geëvalueerd te worden en indien nodig dient de dosering verhoogd te worden tot 15 mg eenmaal daags. Emselex wordt niet aanbevolen bij kinderen (<18 jaar). Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nierinsufficiëntie of met milde leverinsufficiëntie (Child Pugh A) en bij patiënten die gelijktijdig behandeld worden met geneesmiddelen die krachtige CYP2D6-remmers of matige CYP3A4-remmers zijn. Patiënten met matige leverinsuffi ciëntie (Child Pugh B): maximale dosering is 7,5 mg éénmaal daags. Bijwerkingen: Zeer vaak: droge mond, constipatie. Vaak: hoofdpijn, buikpijn, dyspepsie, misselijkheid, droge ogen. Soms: asthenie, accidenteel letsel, gelaatsoedeem, hypertensie, diarree, flatulentie, ulceratieve stomatitis, verhoogde SGPT en SGOT, perifeer oedeem, oedeem, duizeligheid, slapeloosheid, slaperigheid, abnormaal denken, rhinitis, toegenomen hoest, dyspnoe, droge huid, rash, pruritus, zweten, abnormaal zicht, smaakverandering, urinewegstoornis, impotentie, urineweginfectie, vaginitis, blaaspijn en urineretentie. Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met autonome neuropathie, hiatus hernia, obstructie van de blaasuitgang, risico op urineretentie, ernstige constipatie of gastrointestinale obstructie, bij patiënten die behandeld worden voor nauwe kamerhoek glaucoom of bij patiënten die risico hebben op verminderde gastrointestinale motiliteit, gastro-oesofageale reflux en/of tegelijkertijd geneesmiddelen nemen die oesofagitis kunnen veroorzaken/verergeren. Andere oorzaken van frequente mictie dienen onderzocht te worden alvorens te behandelen met Emselex. Emselex wordt niet aanbevolen tijdens zwangerschap en voorzichtigheid is geboden tijdens borstvoeding. Patiënten die bijwerkingen zoals duizeligheid en wazig zicht, slaperigheid en slapeloosheid ondervinden zouden niet moeten rijden of machines gebruiken. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor één van de componenten, urineretentie, gastrische retentie, ongecontroleerde nauwe kamerhoek glaucoom, myasthenia gravis, ernstige leverinsufficiëntie (Child Pugh C), ernstige colitis ulcerosa, toxisch megacolon, gelijktijdige behandeling met krachtige CYP3A4remmers. Interacties: Krachtige CYP2D6-remmers; krachtige CYP3A4-remmers; krachtige Pglycoproteïneremmers; enzyminductoren van CYP3A4; CYP2D6-substraten; CYP3A4-substraten; warfarine; digoxine; antimuscarine geneesmiddelen. Afleverstatus: U.R. Registratiehouder: Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111 of via www.novartis.nl Verpakking en prijs: Zie Z-Index Vergoeding: Emselex 15 mg: volledige vergoeding Emselex 7,5 mg: gedeeltelijke vergoeding. Samenvatting van de Productkenmerken: 20 december 2010. Zie geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken voor volledige productinformatie. Voor informatie en de SPC kunt u terecht bij Zambon Nederland B.V. tel. 033-4504370 Datum: December 2010. Referenties: 1. Napier C and Gupta P. ICS 2002. Abstract 445. 2. Adapted from Ikeda K, et al. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2002;366:97–103 (darifenacinehydrobromide) eenmaal daags 7,5 mg 15 mg

TABLETTEN MET VERLENGDE AFGIFTE

De eerste stapp De eerste stap bij het gebruik van Menopur is voortaan het downloaden van de Menopur App. Deze veelzijdige App voor smartphones en tablets biedt uw patiënt o.a. filmpjes met een stapsgewijze instructie voor de bereiding van verschillende doseringen Menopur. Ontdek de App zelf in de App Store, Google Play of via onderstaande QR-codes. De App is volgens CGR richtlijnen beveiligd met een RVG code (24536). De instructiefilmpjes zijn ook te zien op www.menopur.nl

hMG-HP

Kijk voor informatie over Menopur elders in dit blad.

5009-029 AW FER Adv App.indd 1

14-03-13 15:06

Zoekt u, voor uitbreiding van uw team, een enthousiaste

gynaecoloog m/v Met geen ander blad dan NTOG bereikt u precies de juiste doelgroep. Bel 070 3228437 (Eelco Jan Velema) en vraag naar het gunstige tarief voor personeelsadvertenties in NTOG

03

NOBT Morphologic abnormalities in 2-year-old children born after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection with preimplantation genetic screening: follow-up of a randomized controlled trial

dr. Robin van der Weiden [email protected]

Beukers F., M. van der Heide, K.J. Middelburg, J.M. Cobben, S. Mastenbroek, R. Breur, J.H. van der Lee, M. HaddersAlgra, A.F. Bos, J.H. Kok, for the PGS Study Group. Fertil Steril

De tweejaars follow-up van een gerandomiseerde studie naar de werkzaamheid van preïmplantatie genetische screening (PGS) ten aanzien van verschillen in morfologische afwijkingen wordt beschreven. In de RCT werden vijftig kinderen geboren na IVF/ICSI met PGS vergeleken met 72 kinderen geboren na IVF/ICSI zonder PGS en 66 spontaan verwekte kinderen (referentiegroep). In alle groepen vond systematisch minutieus morfologisch onderzoek plaats. Afwijkingen werden naar ernst onderverdeeld in twee klassen: majeur en gering. In overeenstemming met andere studies werden geen verschillen gevonden in afwijkingen tussen kinderen geboren na IVF/ ICSI met of zonder PGS. Wel werden meer afwijkingen gevonden in alle groepen dan in andere studies maar dit valt te verklaren met het zeer uitgebreide morfologische beoordelingsprotocol. Voor wat betreft de statistische significantie zijn de auteurs voorzichtig met conclusies met betrekking tot de ernstige afwijkingen omdat het aantal kinderen geboren na PGS lager uitviel dan verwacht. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden in het percentage geringe afwijkingen tussen de kinderen geboren na IVF/ICSI met PGS in vergelijking met kinderen geboren na IVF/ICSI zonder PGS.

Sequential urodynamic assessment before and after laparoscopic sacrocolpopexy dr. Pim Ankum [email protected]

146

Kummeling, M.T.M., J.B.W. Rietbergen, M.IJ. Withagen, G.H.H. Mannaerts, R.M.F. van der Weiden. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92:172–7

Dit artikel rapporteert de gevolgen van een laparoscopische sacro-kolpopexie op mictieklachten en urodynamische bevindingen. Vertrekpunt voor dit onderzoek waren controversiële berichten in de literatuur over het ontstaan van de novo blaasen incontinentieklachten na sacro-kolpopexie operaties. Soms werd hiervoor zelfs gelijktijdige profylactische blaashalssuspensie aanbevolen. Studieopzet: prospectieve observationele cohortstudie. Methoden: vrouwen met een prolaps van het middelste compartiment (vaginablindzak of uterus) werden met een laparoscopische techniek geopereerd gebruikmakend van een botanker in het os sacrum waaraan, via een kunststof mesh, de prolaps gefixeerd werd. Vóór en zes maanden na operatie werd urodynamisch onderzoek verricht en vulden de patiënten gevalideerde vragenlijsten in. De urodynamische bevindingen werden geïnterpreteerd door een uroloog die geblindeerd was voor de symptoomscores. Uitkomstmaten waren het anatomisch resultaat, de patiënt-tevredenheid en de urodynamische bevindingen en symptoomscores op de vragenlijsten. Uitkomsten: 42 van de 49 opeenvolgende patiënten gaven toestemming voor het pre- and postoperatieve urodynamische onderzoek. De prolaps was bij alle 42 vrouwen anatomisch succesvol verholpen. Het blaas volume bij eerste aandrang was significant toegenomen en de maximale detrusordruk tijdens mictie was significant lager dan voor de ingreep. Uit de vragenlijsten bleken blaas en incontinentieklachten significant afgenomen. Sporadisch werd de novo stressincontinentie of detrusorinstabiliteit gezien, maar vaker verdwenen dergelijke klachten indien ze tevoren bestonden. Conclusie: de auteurs concluderen dat er geen nadelige urodynamische bevindingen waren na de laparoscopische sacro-kolpopexieën. De waargenomen urodynamische verbeteringen waren in overeenstemming met de symptoomscores. Naar de mening van de auteurs is een gelijktijdige profylactische blaashalssuspensie dan ook niet nodig. Eén auteur meldde patenthouder te zijn van het gebruikte botanker.


Number and sequence of preceding miscarriages and maternal age for the prediction of antiphospholipid syndrome in women with recurrent miscarriage dr. Sandra Tanahatoe [email protected]

Boogaard, N.M. van den, D.M. Cohn, J.C. Korevaar et al. Fertil Steril 2013;99:188–92

In deze studie wordt de relatie tussen het aantal en de volgorde van de vorige miskramen en antifosfolipiden-syndroom (APS) onderzocht. Middels een retrospectief cohortonderzoek werden vrouwen die de herhaaldemiskramenpolikliniek bezochten in de periode 1988 tot 2006 bestudeerd. De belangrijkste uitkomsten betroffen het aantal, type en de volgorde van de vorige zwangerschappen. Deze werden vergeleken tussen vrouwen met APS en vrouwen met onverklaarde herhaalde miskramen (RM). In totaal werden 1.719 patiënten geïncludeerd: 312 (18%) hadden APS, en 1407 (82%) hadden onverklaarbare RM. De gemiddelde leeftijd van de moeder (32,6 jaar) was niet significant verschillend bij vrouwen met en zonder APS. Het mediane aantal miskramen was drie in beide groepen. In totaal hadden 865 vrouwen (50%) tenminste een levend geboren kind in de voorgeschiedenis. Dit was niet verschillend bij de twee groepen. In beide groepen had 97% van de vrouwen opeenvolgende miskramen in de voorgeschiedenis. De onderzoekers concluderen dat het aantal voorafgaande miskramen, het type en de volgorde van vorige zwangerschappen, en de leeftijd van de moeder niet in verband werden gebracht met APS bij vrouwen met RM. APS na drie miskramen heeft diagnostisch geen meerwaarde boven APS na twee miskramen en APS na opeenvolgende miskramen heeft diagnostisch geen meerwaarde boven APS na niet-opeenvolgende miskramen. Derhalve dient een APS-test te worden overwogen voor alle vrouwen met twee of meer miskramen.

Health-related quality of life in women with newly diagnosed polycystic ovary syndrome randomized between clomifene citrate plus metformin or clomifene citrate plus placebo dr. Velja Mijatovic [email protected]

Moll, E., M. van Welt, C.B. Lambalk, P.M.M. Bossuyt, F. van der Veen. Hum Reprod 2012;27:3273-8

Subfertiliteit ten gevolge van chronische anovulatie in het kader van het PCO-syndroom is de meest voorkomende reden om een fertiliteitsevaluatie te ondergaan. Clomifeencitraat (CC) is het meest gebruikte geneesmiddel om de anovulatie te behandelen. In de jaren 90 van de vorige eeuw werd metformine geintroduceerd in de behandeling van PCOS-gerelateerde anovulatie. De gedachte hierbij greep in op de insulineresistentie en hyperinsulinemie die bij PCOS was waargenomen. In een gerandomiseerde multicentertrial die werd uitgevoerd in de periode 2001 tot 2004, werden subfertiele anovulatoire vrouwen (n=172) met PCOS behandeld met enerzijds CC in combinatie met placebo (N=87) en anderzijds met CC in combinatie met metformine (n=85). Kwaliteit van leven werd bepaald met behulp van de Rotterdam Symptom Checklist. Deze lijst werd door de participanten ingevuld voor de randomisatie en 1, 4, 8 en 16 weken na de randomisatie. Analyse werd verricht op basis van het intention-to-treatprincipe. Er werd geen significant verschil in doorgaande zwangerschappen tussen de beide groepen gevonden. Wel scoorde de overall kwaliteit van leven siginifcant slechter in de metforminegroep versus placebo. Dit werd verklaard door typische lichamelijke bijwerkingen ten gevolgen van het metforminegebruik Deze bevindingen leidden tot de aanbeveling van de auteurs om geen metformine te gebruiken bij ovulatie-inductie met CC in subfertiele vrouwen met PCOSgerelateerde anovulatie.

147


Feelings of disgust and disgust-induced avoidance weaken following induced sexual arousal in women prof. dr. Willibrord Weijmar Schultz [email protected]

Borg, C., P.J. de Jong www.plosone.org

Seks en walging zijn basale, evolutionair relevante functies die vaak worden beschouwd als paradoxaal. Door de bank genomen roepen seksuele stimuli, zeker buiten de seksuele situatie, een hoge mate van gevoelens van walging op. Denk aan speeksel, zweet, sperma en lichaamsgeuren. Dit resulteert in de intrigerende vraag hoe men erin slaagt plezierige seks te hebben. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat seksuele betrokkenheid, tijdelijk, gevoelens van walging onderdrukt dan wel de vermijding ervan. Om dit te onderzoeken werden 90 gezonde vrouwen (n=90) willekeurig ingedeeld in drie groepen met verschillende gemoedstoestanden: seksueel opgewonden, nietseksueel opgewonden en een neutrale gemoedstoestand. Filmclips werden gebruikt om de desbetreffende gemoedstoestand op te wekken. Om de impact van seksuele opwinding te meten op hun gevoelens van walging en vermijdingsgedrag kregen de deelnemers 16 taken te verrichten, deels seks gerelateerd (bijvoorbeeld smeren van de vibrator) en niet-seks gerelateerd (bijvoorbeeld een slokje sap te nemen met een groot insect in de beker). De groep ‘seksueel opgewonden’ beoordeelde de seksgerelateerde stimuli als minder walgelijk in vergelijking met de andere groepen. Een soortgelijke tendens was zichtbaar bij de niet-seksgerelateerde ‘walgelijk’-stimuli. Ook vertoonde de seksueel opgewonden vrouwen minder vermijdingsgedrag voor zowel de seksgerelateerde als niet-seksgerelateerde opdrachten. In vergelijking met de andere groepen voerden zij het hoogste percentage opdrachten uit. In deze studie is onderzocht hoe bij vrouwen seksuele opwinding samenhangt met walging. De studie laat zien dat deze relatie verder gaat dan alleen de subjectieve waarneming van stimuli die gevoelens van walging oproepen. Er ontstaat ook een wijziging in gedrag. Dit zou kunnen verklaren waarom wij er toch steeds weer in slagen om seks als een plezierige activiteit te ervaren. Bovendien suggereren deze gegevens dat verminderde gevoelens van opwinding een sleutelrol zouden kunnen spelen bij het in stand houden van specifieke seksuele disfuncties. In Groninger studies bij vrouwen die lijden aan primair vaginisme is recentelijk onder andere aangetoond dat deze vrouwen in vergelijking met vrouwen met dypareunie een relatief sterke fysiologische walgreactie vertonen op seksuele stimuli. Het feit dat seksgerelateerde stimuli bij deze groep vrouwen eerder walging dan opwinding induceert zal hun probleem alleen maar versterken inclusief het voor deze groep zo herkenbare vermijdingsgedrag.

Het risico van veneuze trombose bij vrouwen ouder dan 50 jaar, die orale anticonceptiva of postmenopauzale hormonen gebruiken 148

dr. Anita Ravelli [email protected]

Voor (post)menopauzale symptomen die interfereren met de kwaliteit van leven kunnen orale anticonceptiva of postmenopauzale hormonen worden gebruikt. Orale anticonceptie is geassocieerd met een verhoogde kans op veneuze trombose, maar onderzoek bij vrouwen boven 50 jaar is zelden uitgevoerd. Het doel van de studie was om via een case-controlstudie te bepalen of orale anticonceptie en postmenopauzale orale of niet-orale hormoontherapie gerelateerd is aan een verhoogde kans op veneuze trombose voor vrouwen ouder dan 50 jaar. De studie is uitgevoerd op basis van gegevens uit de MEGA-studie, een Nederlandse case-controlstudie over risicofactoren van veneuze trombose. Voor deze studie werden 1082 vrouwen met een eerste veneuze trombose en 1468 controles zonder veneuze trombose geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 59 jaar. Deze studie laat zien dat de kans op veneuze trombose zes keer hoger is (odds ratio 6,3 95%BI 4,6-9,8) bij de 164 vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken ten opzichte van de 54 controles. Dit risico varieerde van negen of tien keer hoger,


Roach, R.E.J., w.m. Lijfering, f.m. Helmerhorst, s.c. Cannegieter, f.r. Rosendaal, a. van Hylckama Vlieg J thromb heamost. 2013 Jan;11(1):124-31

afhankelijk van de progestagene component: 9,3 (3,0-29,0) voor gestodeen en 10,2 (4,8-21,7) voor desogestrel. Het risico was relatief het laagst voor levonorgestrel 5,4 (3,3-8,9). Vrouwen die de orale anticonceptiva voor meer dan vijf jaar gebruikten, hadden nog steeds een verhoogde kans op veneuze trombose. Postmenopauzale orale hormoontherapie gaf ook een vier maal grotere kans op veneuze trombose. De risico’s waren 4,0 (1,8-8,2) voor geconjugeerde ‘equine’ oestrogeen gecombineerd met medroxyprogesteron acetaat en 3,9 (1,5-10,7) voor ‘micronized’ estradiol gecombineerd met norethisteronacetaat. Vrouwen die orale hormonen minder dan twee jaar gebruikten, hadden de grootste kans en dit risico verdween bij het gebruik van meer dan vijf jaar. Niet-orale postmenopauzale hormoontherapie als groep (waaronder medroxyprogesteronacetaatinjectie, levonorgestrel iud en nuvaring) gaf geen verhoogd risico (odds 1,1 (0,6-1,8). De hormoonpleisters hadden de laagste risico’s: 1,0 95% 0,6-1,7. De kans op veneuze trombose was verder hoger bij vrouwen met factor-V-Leiden, prothrombine G20210A en bloedgroep non-O en hormoongebruikers met een belaste familieanamnese met veneuze trombose. De kans op veneuze trombose neemt exponentieel toe met de leeftijd waardoor het absolute risico bij vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken vanaf 50 jaar hoger is. Een odds van 6,3 betekent dat per jaar negen op de 1000 vrouwen van vijftig jaar of ouder een veneuze trombose ontwikkelen. Dit getal is lager (2,4 per 1000) voor orale postmenopauzale hormoontherapie en 1,6 per 1000 voor niet-orale postmenopauzale hormoontherapie. De auteurs concluderen dat bij vrouwen ouder dan 50 jaar orale anticonceptie is geassocieerd met de verhoogde kans op veneuze trombose, vooral voor gebruik van desogestrel of gestodeen, genetisch bepaalde trombofilie of een positieve familieanamnese met veneuze trombose. Niet-orale postmenopauzale hormoontherapie in de vorm van pleisters geeft geen grotere kans op veneuze trombose bij vrouwen ouder dan 50 jaar.

Patronen van vaginaal bloedverlies bij nulliparae tijdens de eerste twintig weken van de zwangerschap en het risico van pre-eclampsie dr. Anita Ravelli [email protected]

Smits L.J., R.A. North, L.C. Kenny, J. Myers, G.A. Dekker, L.M. McCowan. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Nov;91(11):1331-8

Het doel van deze studie was om voor zwangere vrouwen de patronen van vaginaal bloedverlies voor twintig weken te onderzoeken op het risico op pre-eclampsie. In deze prospectieve multicenterstudie “SCreening for Pregnancy Endpoint study SCOPE” onder 3431 gezonde nullipare vrouwen was de prevalentie van bloeding voor de twintigste zwangerschapsweek 23%. De piek van de vroege bloedingen was bij zes weken zwangerschap. De meeste (75%) van deze bloedingen waren in het eerste trimester van de zwangerschap en gedurende één episode. Pre-eclampsie kwam in 5,3% van de gezonde primiparae voor. Pre-eclampsie was gedefinieerd als een bloeddruk ≥140 mm Hg systolisch of diastolisch ≥ 90 mm Hg of beide gemeten na twintig weken zwangerschapsduur op twee verschillende meetmomenten met vier uur tussenpose met proteïnurie. Bloedverlies voor twintig weken was niet geassocieerd met pre-eclampsie (odds 0,96 95% CI 0,67-1,38). Ofschoon een bloeding voor twintig weken geen risicofactor is voor pre-eclampsie bij gezonde nullipare vrouwen, zijn er twee subgroepen van bloedingspatronen die wel informatie geven op mogelijk verhoogde risico’s. Een bloeding van vijf dagen of meer in vergelijking tot een korte periode van bloeding gaf een verhoogd risico (2,2 95% 1,01-4,8). Ook gaven meerdere episoden van bloeding ten opzichte van één periode van bloeding een verhoogd risico te zien (2,3 95% 1,2-4,7). De auteurs concluderen dat bloeding voor twintig weken in een op de vier zwangerschappen bij nullipare vrouwen voorkomt en dat dit niet samenhangt met het optreden van pre-eclampsie. Een afwijkend patroon dat zich kenmerkt door een bloeding van vijf dagen of meer en/of tijdens meerdere episoden is wel informatief voor het risico van pre-eclampsie.

149

03

Voortgangstoets - Antwoorden

Gynaecologie Antwoord (1) Correct is: B Opmerking redactie NTOG: MH staat voor Medium Half. De naald heeft de vorm van een halve cirkel en heeft de grootte ‘medium’. SH staat voor Small Half, LH = Large Half, XH = Extra Large Half etc. Zie ook www.ecatalog.ethicon.com/sutures-byneedle-type

Antwoord (4) Correct is: B Aangezien magnesiumsulfaat door de nieren wordt uitgescheiden, kunnen vrouwen met een nieraandoening een magnesiumstapeling en daardoor al bij de gebruikelijke onderhoudsdosering toxiciteit ontwikkelen. Er dient bij deze patiënten dus rekening te worden gehouden met de onderhoudsdosering. Bron: richtlijn hypertensieve aandoeningen NVOG.

Oncologie Antwoord (5) Antwoord (2) Correct is: C Bron: Rosen, D.M. et al. Methods of creating pneumoperitoneum: a review of techniques and complications. Obstet Gynecol Surv 1998;53:167-74

Obstetrie Antwoord (3) Correct is: B Bij een concentratie van 4-5 mmol/l verdwijnt de patellareflex, bij ongeveer 6.5 mmol/l treedt er ademhalingsdepressie op en bij ongeveer 13 mmol/l kan een hartstilstand optreden. De aanbevolen bloedspiegels liggen tussen de 2 en 3 mmol/l. Bron: richtlijn hypertensieve aandoeningen NVOG.

150

Correct is: A Hoe langer men na de spill wacht op de definitieve operatie, hoe groter de kans op het vinden van een vergevorderd stadium. Hierbij worden kritische termijnen genoemd die variëren van 7-17 dagen. Bron: Modelprotocol NVOG. Het vergrote adnex met indicatie tot chirurgie 2006.

Voortplantingsgeneeskunde Antwoord (6) Correct is: D D. Klinefeltersyndroom 47 XXY.

03

Update Nederlands Onderzoek

Over de ENDO-RECEPT-studie, herhaalde dysmaturiteit en de HYSTUB-studie Deze maand willen we u informeren over drie studie. Allereerst de ENDO-RECEPT-studie. Helaas zijn de zwangerschapscijfers na in vitro fertilisatie (IVF) of intra-cytoplasmatische spermainjectie (ICSI) nog steeds teleurstellend laag. IVF- en ICSI-cycli starten met ovariële hyperstimulatie om meerdere oocyten te verkrijgen. Echter de ovariële hyperstimulatie leidt niet alleen tot de maturatie van meerdere oocyten maar ook tot veranderingen in het endometrium die de receptiviteit van het endometrium beïnvloeden. Daardoor kan er een suboptimaal endometrium ontstaan voor de implantatie van het embryo. De ENDORECEPT-studie wil uitzoeken of het loskoppelen van ovariële hyperstimulatie en de plaatsing van embryo’s zal leiden tot een grotere kans op doorgaande zwangerschappen.

Anders dan u gewend bent, willen we deze maand nog een derde studie bespreken. Het gaat om de HYSTUB-studie, een studie die uit wil zoeken of het beter is om bij premenopausale vrouwen die een hysterectomie ondergaan voor een benigne indicatie tevens een bilaterale tubectomie te verrichten. Als de studie voltooid is, zullen we het antwoord weten op de vraag of dit leidt tot een verhoogde kans op prematuur ovarieel falen, en of er bij deze vrouwen premaligne afwijkingen aanwezig zijn in de tubae. Lees verder voor de details van deze interessante studie. Ten slotte, vergeet niet contact met ons op te nemen als u een studie heeft die in aanmerking komt voor de UNO!

Daarnaast berichten we u over een studie die op het congres van de Society of Maternal and Fetal Medicine (SMFM) 2013 in San Francisco is gepresenteerd. Deze studie geeft antwoord op de vraag wat de incidentie en herhaalkans van dysmaturiteit is. Tevens is gekeken wat de invloed is van dysmaturiteit en andere risicofactoren (hypertensie, lage socio-economische status, niet-westerse ethniciteit) in de eerste graviditeit op de incidentie van dysmaturiteit in de tweede graviditeit.

151

drs. Sophie Liem e [email protected] drs. Hannah van Meurs e [email protected]


Afgeronde studie: Herhalingsrisico van dysmaturiteit

Volledige titel Herhalingsrisico van dysmaturiteit: analyse van opeenvolgende eerste en tweede eenling zwangerschappen in Nederland Achtergrond Dysmaturen hebben een verhoogd risico op perinatale sterfte, slechte neonatale uitkomst en slechtere gezondheidsuitkomst later in het leven ten opzichte van neonaten met een normaal gewicht. Een deel van de dysmaturen is groeivertraagd, een ander deel genetisch-klein. De verhouding tussen beide groepen is afhankelijk van de gehanteerde afkapwaarde voor dysmaturiteit. De slechte zwangerschapsuitkomst van dysmaturen wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het grote aantal groeivertraagde kinderen in deze groep. De precieze herhalingskans van dysmaturiteit en de invloed van verschillende risicofactoren hierop zijn niet bekend. Kennis hierover kan worden gebruikt voor patiëntenvoorlichting en het optimaliseren van prenatale zorg. Vraagstelling Wat is de incidentie en herhaalkans van dysmaturiteit (geboortegewicht onder de 5e percentiel voor de zwangerschapsduur) in het algemeen? Wat is de invloed van dysmaturiteit en andere risicofactoren (hypertensie, lage socio-economische status, niet westerse ethniciteit) in de eerste graviditeit op de incidentie van dysmaturiteit in de tweede graviditeit? Studie-opzet Prospectieve landelijke cohort studie.

152 Studiepopulatie Alle vrouwen die tussen 1999 en 2007 in Nederland zijn bevallen van hun eerste en tweede kind. Alle partus tussen 24+0 & 42+6 wekenvan neonaten zonder structurele afwijkingen kwamen in aanmerking voor inclusie. Dataset Gekoppeld bestand van alle eerste en tweede graviditeiten van dezelfde moeder tussen 1999 en 2007. Data afkomstig uit de Perinatale Registratie Nederland (PRN) database.

Resultaten De studiepopulatie bestond uit 259.481 vrouwen. Hiervan bevielen er 12.943 (5.0%) van een dysmatuur in de eerste graviditeit. Het risico op dysmaturiteit in de tweede graviditeit was sterk verhoogd voor vrouwen met een dysamatuur in de anamnese ten opzichte van andere vrouwen (23% versus 3,4%) (gecorrigeerde Odds Ratio 8.1, 95% betrouwbaarheidsinterval 7,88,5). Alle vrouwen met een dysmatuur in de eerste graviditeit hebben een verhoogd risico op herhaling van dysmaturiteit in de tweede graviditeit behalve vrouwen bij wie de eerste graviditeit werd gecompliceerd door een hypertensieve aandoening en de eerste partus plaatsvond voor 32 weken AD. Het Populatie Attributieve Risico (PAR) van een voorgaande dysmatuur is 22%, dat van etnische en sociaal economische factoren 15%, en het PAR van een hypertensieve aandoening in de eerste graviditeit is 3.7%. Conclusie Vrouwen met dysmaturiteit in de eerste graviditeit hebben een sterk verhoogd risico op een dysmatuur in de tweede graviditeit. Er lijkt geen indicatie te bestaan voor echoscopische groeibeoordeling als onderdeel van standaard zwangerschapszorg bij vrouwen die in de eerste zwangerschap een nietdysmatuur kregen vanwege de lage kans op dysmaturiteit in deze groep en omdat er tot op heden geen bewijs is dat een groei-echo de zwangerschapsuitkomst in deze vrouwen verbetert. Herhalingskans van dysmaturiteit is sterk verhoogd voor voor alle vrouwen behalve vrouwen met hypertensie en partus voor 32 weken AD in de eerste graviditeit. Dysmaturiteit in de eerste graviditeit levert een significante bijdrage aan het totale aantal dysmaturen in de tweede graviditeit. Hypertensie in de eerste graviditeit levert slechts een zeer geringe bijdrage aan dysmaturitiet in de tweede graviditeit. Artikel Bart Jan Voskamp, MD; Brenda M. Kazemier, MD; Anita C. J. Ravelli, PhD; Jelle Schaaf, MD, PhD; Ben Willem J. Mol, MD, PhD; Eva Pajkrt, MD, PhD Recurrence of small-for-gestational-age pregnancy: analysis of first and subsequent singleton pregnancies in The Netherlands. AJOG 2013; Feb 15.


Lopende studie: ENDO-RECEPT

Volledige titel Het loskoppelen van ovariële hyperstimulatie en embryo plaatsing in IVF/ICSI behandelingen: een gerandomiseerde klinische studie. Achtergrond Tijdens een behandeling met in vitro fertilisatie (IVF) of intra-cytoplasmatische sperma injectie (ICSI) worden de ovaria gestimuleerd met hormonen. Deze ovariële hyperstimulatie zorgt niet alleen voor het rijpen van meerdere follikels, maar leidt ook tot veranderingen in het endometrium. Dit zou nadelig kunnen zijn voor het innestelen van embryo’s in het endometrium en zou daarmee ook nadelig kunnen zijn voor de kans op zwangerschap. Het is mogelijk om de positieve en negatieve effecten van de ovariële hyperstimulatie van elkaar los te koppelen door het invriezen van alle ontstane embryo’s, en deze later te ontdooien en te plaatsen in een cyclus zonder ovariële hyperstimulatie. Op dit moment is het niet bekend of dit ook daadwerkelijk leidt tot een hogere kans op zwangerschap in vergelijking met IVF/ICSI behandelingen waarbij embryo’s in de cyclus met ovariële hyperstimulatie geplaatst worden. Vraagstelling Leidt de loskoppeling tussen ovariële hyperstimulatie en de plaatsing van embryo’s tot een hogere kans op zwangerschap?

Studiepopulatie 193 vrouwen van 18 tot 43 jaar, die hun eerste IVF/ ICSI behandeling ondergaan. Interventie In plaats van het plaatsen van embryo’s in een IVF/ ICSI cyclus met ovariële hyperstimulatie met additioneel cryopreserveren van overgebleven embryo’s, worden alle beschikbare embryo’s ingevroren en geplaatst op een later moment in een cyclus zonder ovariële hyperstimulatie. Uitkomstmaten Primair: doorgaande zwangerschap binnen 12 maanden na randomisatie. Secundair: embryo kwaliteit, implantatie, biochemische zwangerschap, klinische zwangerschap, meerlingzwangerschap, tijd tot zwangerschap, zwangerschapscomplicaties, levend geborenen, gezondheid van de kinderen die geboren worden, kwaliteit van leven en kosten. Stand van zaken De studie is gestart in januari 2013 in het AMC en het OLVG. In de eerste maand werden 8 patiënten geïncludeerd. Website www.studies-obsgyn.nl

Studieopzet Multi-center RCT, niet-geblindeerd.

153


Aankondiging HYSTUB: Hysterectomie met tubectomie studie

Volledige titel Hysterectomie met tubectomie studie (HYSTUB)

deze groep vrouwen zonder een hereditair verhoogd risico op sereuze carcinomen?

Achtergrond Recente onderzoeken bij vrouwen met een hereditair verhoogd risico op ovarium carcinoom laten zien dat het hooggradig sereusovariumcarcinoom ontstaat uit ectopisch gelegen en dysplastisch tubaepitheel. In premenopauzale vrouwen die een hysterectomie ondergaan op benigne indicatie, zoals cyclusstoornissen en adenomyose, worden de adnexa, inclusief de tubae, in situ gelaten. Daarom zou het verwijderen van de tuba tijdens een hysterectomie sereuze carcinogenese kunnen voorkomen. Dit mag niet ten koste gaan van de ovariële functie.

Stand van zaken Toestemming is verkregen van de Medisch Ethische Commissie. De studie zal gaan lopen in zes centra.

Vraagstelling Primair: ontstaat er door een salpingectomie bij een hysterectomie op benigne indicatie prematuur ovarieel falen? Secundair: worden premaligne afwijkingen gevonden in tubae van deze groep vrouwen zonder een hereditair hoog risico op sereuze carcinomen? Studie-opzet Multicenter RCT, waarbij gerandomiseerd wordt tussen tubectomie en geen tubectomie bij een hysterectomie op benigne indicatie. Studiepopulatie Premenopauzale vrouwen (36 - 49 jaar) die een hysterectomie op benigne indicatie ondergaan, zonder een (familie)geschiedenis van maligniteiten.

154

Interventie De controlegroep ondergaat een hysterectomie (abdominaal of laparoscopisch). De interventiegroep ondergaat een hysterectomie met bilaterale tubectomie. Uitkomstmaten Primair: verandert een salpingectomie bij een hysterectomie de hormonale status significant in de richting van de postmenopauzale status? Hiertoe worden de concentraties AMH, FSH en oestradiol pre-operatief en zes maanden na de ingreep bepaald. Secundair: wat is de incidentie van premaligniteiten in tubae van

De studie vindt niet in consortiumverband plaats. De inclusie is gestart. Correspondentie J.M.J. Piek, [email protected]

Naam van het geneesmiddel: Menopur. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Menotrofine (HMG) (met een biologische activiteit van meer dan 2000 IE per mg actief bestanddeel), overeenkomend met 75 IE FSH en 75 IE LH per injectieflacon. Farmaceutische vorm: poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties: Stoornissen in de fertiliteit ten gevolge van een onvoldoende endogene stimulatie van de gonaden. Bij de vrouw: infertiliteit veroorzaakt door anovulatie (inclusief polycysteus ovarium syndroom [PCOS]), indien behandeling met clomifeencitraat geen resultaat heeft gehad.. Bij de man: geselecteerde gevallen van een gestoorde spermatogenese. Menopur kan tevens gebruikt worden voor gecontroleerde ovariële hyperstimulatie om meervoudige follikelgroei te induceren bij geassisteerde reproductietechnieken, zoals zoals in-vitrofertilisatie gevolgd door embryo transfer (IVF/ET), gamete intra-fallopian transfer (GIFT) en intracytoplasmatische sperma injectie. Contra indicaties: Bij vrouwen: Zwangerschap en lactatie, gynaecologisch bloedverlies met onbekende oorzaak, tumoren van de uterus, ovaria of mammae, tumoren van hypofyse of hypothalamus, overgevoeligheid voor het actief bestanddeel of één van de hulpstoffen. In de volgende situaties is een positief behandelingsresultaat onwaarschijnlijk en daarom dient Menopur niet te worden toegepast bij: primair ovariumfalen, ovariumcysten of vergrote ovaria die niet het gevolg zijn van PCOS, malformatie van de geslachtsorganen niet verenigbaar met zwangerschap, fibroïde tumoren van de uterus niet verenigbaar met zwangerschap. Bij mannen: prostaatcarcinoom, testistumor Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Vóór en tijdens de behandeling dient bij vrouwen de ovariële activiteit gecontroleerd te worden door middel van echografie en serumoestradiol bepalingen. Bij de eerste verschijnselen van overmatige ovariële hyperstimulatie dient de behandeling onmiddellijk te worden afgebroken en dient te worden afgezien van hCG toediening. Deze voorzorgsmaatregel is vooral van belang bij patiënten met polycystische ovaria. Vóór behandeling met Menopur 75 IE dient een lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd om anatomische afwijkingen van de geslachtsorganen, primair ovariumfalen of niet-gonadale endocrinologische afwijkingen uit te sluiten. De kans op meerling-zwangerschappen of spontane abortus is verhoogd bij ovulatie-inductie. Wees voorzichtig bij vrouwen met een verhoogd risico op trombo-embolische gebeurtenissen. Bijwerkingen: overmatige ovariële hyperstimulatie, bekkenpijn, hoofdpijn, buikpijn, opgezette buik, misselijkheid, pijn en reactie op de injectieplaats. Registratiehouder: Ferring B.V, Polarisavenue 130, 2132 JX Hoofddorp. Registratienummer: RVG 24536. Afleverstatus: UR. Datum: Juli 2009

Emselex is de selectieve M3-receptorantagonist1,2 Er zijn LUTS patiënten die…

op seniore leeftijd zijn…

en/of een verhoogd cardiovasculair risico hebben…

Productinformatie elders in deze uitgave.

120302EMS

en/of ook andere geneesmiddelen gebruiken


De eerste 24/4 pil met lichaamseigen hormoon

WOMN-1033724-0065

156

ZOELY is een anticonceptiepil met een unieke combinatie van twee vrouwelijke hormonen. Het oestrogeen is identiek aan het lichaamseigen hormoon. Het progestageen is sterk selectief en afgeleid van het lichaamseigen progesteron, een hormoon dat van nature in de ovaria wordt aangemaakt.1 Kortom, met ZOELY blijf je dicht bij jezelf.

Voor meer productinformatie zie verkorte SPC elders in dit blad. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens ZOELY voor te schrijven.

Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Tel. 0800-9999000 www.msd.nl, www.univadis.nl, E-mail: [email protected]

De Pure Pil

De pil en ernstige bijwerkingen. Darmresecties tijdens debulking. Buikpijn in zwangerschap. Gemelligraviditeit. Kenya Classic. Volume 126 APRIL 2013

Recommend Documents