De Oudere Patiënt op de SEH
Dr. Y. Schoon Geriater en Afdelingshoofd SEH AZO-scholingsavond Ouderen en Acute Zorg 9 maart 2016
Agenda • Epidemiologie/ dubbele vergrijzing • SEH Radboudumc • Huidige problematiek en actualiteiten • Casus
• Atypische presentatie • Wat is nodig?
Context +40%
+70%
Groeiende zorgconsumptie ouderen • Prognose zorgconsumptie in regio Nijmegen
Multimorbiditeit Aantal aandoeningen neemt toe met de leeftijd 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 tot 4 4 tot 12 tot 16 tot 20 tot 30 tot 40 tot 50 tot 55 tot 65 tot 75 jaar jaar 12 jaar 16 jaar 20 jaar 30 jaar 40 jaar 50 jaar 55 jaar 65 jaar 75 jaar en ouder
Statline – CBS 2011
3+ 2 1
0
180.000 ligdagen; waarvan 90.000 door ouderen (65+) waarvan 30.000 door kwetsbare ouderen
Afdeling geriatrie (15 bedden) • 2004 -> meer dan 80% electieve opnames gemiddelde opnameduur 16 dagen • 2015 -> meer dan 90% spoedopnames waarvan merendeel via SEH gemiddelde opnameduur 8 dagen 700
600
500
400
300
200
100
0 2012
2013 SEH patiënten
2014 Geriatrie opname patiënten
2015
SEH Radboudumc • Volwaardige SEH met level 1 traumacentrum (traumaheli) • 24x7 bezetting • Regionale functie voor complexe acute zorg en opvang rampslachtoffers • Opleiding tot SEH-arts en verpleegkundige SEH • Geen acute opname afdeling beschikbaar • CWZ in dezelfde stad • Veiligheidsregio Gelderland-Zuid >0,5 miljoen inwoners • Landoppervlakte >1000 km2
Huidige problematiek en toekomstige verwachtingen 24,5
% 24
N=6.066 23,5
23% Radboud
N=5.720 23
22,5
Jaartal
N=5.631
N=5.358
22
21,5
+1,5 %/j
21
20,5
20111
2012 2
Aantal 70-plussers op de SEH per jaar Bron: SEH Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
3 2013
20144
Spoedzorg ouderen Radboudumc Ligtijd SEH neemt toe met de leeftijd 60
% %
50
% 40
% 30 20 10
Leeftijd 18-40 jaar
%
Leeftijd 40-60 jaar
%
Leeftijd 60-80 jaar Leeftijd 80 plus
0 <2 uur
2-4 uur
Leeftijd 80 plus
>4 uur Leeftijd 18-40 jaar
Leeftijd 60-80 jaar Leeftijd 40-60 jaar
SEH Radboudumc Nijmegen periode januari - april 2013 (4 maanden), n= 3.263 patiënten
AANTAL PATIENTEN VERSUS LENGTE LIGDUUR PER SPECIALISME 500 450 a a 400 n t 350 a l 300
ORTHO
p a t i e n t e n
HEELK
ORTHO ORTHO HEELK HEELK
250 200 150
68%
58% 7%
22% 14%
24% 39%
INW
21% 31%
10%
INW INW NEUR NEUR
100
NEUR
50
GER GER
0
GER
Ligduur rood<2 uur; geel2<3<4, paars >4 uur
Huidige problematiek
Spoedzorg: -Toename ouderen -Multiproblematiek -Meer ziekenhuisopnames -Meer kans op overdiagnostiek -Niet passende zorg
We vragen de patiënt zelf: vaak niet passende zorg: Patiënten en naasten (N=308): 43% onderbehandelen; 34% overbehandelen Artsen (N=486): 42% onderbehandelen; 52% overbehandelen
Csie passende zorg olv G vd Wal, 2014
Epidemiologie SEH • 12-24% patiënten SEH is 65+, meer oudste ouderen 80+ • 2/3 wordt door beschouwend specialisme gezien • Vaker • met ambulance (35% vs 12%), • meer diagnostiek, • liggen langer op SEH, • 2,5-4,6 x vaker ziekenhuisopname, • stoornissen in mentale status (1/4) • Ook vaker: misdiagnose en ontslag met onontdekte problemen, dus ook vaker retour SEH (24%) Aminzadeh F, Ann Emerg Med. 2002;39:238-247 Samaras N, Ann Emerg Med. 2010;56:261-269 Shaha M, Swiss Med Wkly. 2015; 145
Duur op SEH en complicaties • Tijd op SEH bij 65+: bij 75% te lange duur op SEH • Per uur op de SEH 3% meer kans op adverse event tijdens opname (gecorrigeerd voor ernst ziekte; gemiddeld 14,3% adverse events/pt) • Bij een adverse event verdubbelt opnameduur
BMJ Quality and safety 2011;20:564-9
Triage • Triage code bij ouderen zonder specifieke klachten op SEH: Bij 51% was er wel een acuut medisch probleem • Triage code is door aspecifieke klachten/symptoomarme problemen bijna altijd te laag
Swiss medical weekly 2005;135:145-50
Kwetsbaarheid
Ref. Clegg et al, Lancet 2013
Problemen kwetsbare oudere op SEH • Vaak atypische symptomen • Multipele comorbiditeit compliceren diagnose en behandeling • Ernstige medische aandoeningen • Meer onderzoek nodig, regelmatig meerdere consulenten • Verblijven langer op de SEH (meer tijd nodig) • Vaker opname op de IC • Grotere kans op foute diagnoses • Worden vaker ontslagen met niet erkende en onbehandelde gezondheidsproblemen • Logistiek: te weinig tijd, hoge workload op de SEH
Risico’s door interventies/ opname bij kwetsbaarheid Een derde 70+ heeft een nieuwe functionele beperking na acute opname Lichamelijke en cognitieve achteruitgang: Delier Ondervoeding Vallen Functionele achteruitgang: 50% herstelt niet tot het oude niveau Langliggers (hoge kosten)
JAMA 2011; 306: 1782 – 93
TOP 10 meest voorkomende diagnosen • • • • • • • • • •
Ischemische hartziekten Hartfalen Hartritmestoornissen Syncope Acute CVA Pneumonie Abdominale aandoeningen Dehydratie Urineweginfectie Letsels tgv vallen
Aminzadeh F, Ann Emerg Med. 2002;39:238-247
Wat is anders bij presentatie? (1) • Acuut myocardinfarct: - POB 50% 80+; <40% 85+ - Dyspnoe vaak - Atypisch: zwakte, verwardheid, syncope, buikpijn - Diagnostiek minder sensitief -> Frequenter late symptomen door delay • Hartfalen: - Minder kortademigheid - Vaker uitingen van hypoxie: sufheid, verwardheid, onrust - Vaker gevolgen verminderde perfusie: CVA, ischemie extr. - Oorzaak frequenter overig cardiaal, metabool, medicamenteus
Wat is anders bij presentatie? (2) • Buikpijn: - Minder heftige pijn - Afwezigheid koorts, peritoneale prikkeling, leucocytose - Vaker sufheid en verwardheid met/zonder shock - Denk ook aan niet-abdominale oorzaken: pneumonie, longembolie, hypercalciëmie, hartfalen, myocardinfarct, etc.. • Sociale indicatie: - 51% toch een onderliggende acuut medisch probleem - 1 jaar mortaliteit= 34%
Samaras N, Ann Emerg Med. 2010;56:261-269
Wat is nodig?
Geriatrische SEH werkwijze • CGA evidence aanwezig • Triage en analyse
• Kwetsbaarheid • Prioriteiten/ doelen patiënt • Start geïndividualiseerde multidisciplinaire behandeling
• Richtlijnen zijn ziektegericht, niet passend Ref. Ellis et al., Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital (Review), The Cochrane Collaboration, 2011
Geriatrische werkwijze: start met triage: wel of niet volgens ziekte specifieke richtlijn behandelen? Hoe anders?
Geriatrische werkwijze
Wat is nodig op SEH? • Goede zorgoverdracht, informatie over mate van kwetsbaarheid en beleid • Consensus over huidige ziekte-georiënteerde aanpak niet passend is! • Voldoende personeel • Scholing/ training • Screening (passend triagesysteem voor ouderen) • Interventie afspraken (SEH protocol ouderen) • Omgeving aanpassen • Regionale afspraken voor exit SEH
Wenselijke werkwijze op SEH • Zorgmodel gericht op multipele problemen! • Het managen van zowel de acute als de chronische ziekte(n) van deze ouderen. • Generalist blijft gewenst! • • • • •
Vroegtijdige identificatie van de geriatrische patiënt Snelle koppeling patiënt aan uiteindelijke hoofdbehandelaar Bewuste keuze tav uitgebreidheid diagnostiek op SEH Snelle doorplaatsing naar afdeling bij medische indicatie Niet opnemen indien geen indicatie bestaat
• Opties exit kennen, bijv. geriatrische revalidatiezorg
Take Home Messages • Erken het probleem: toenemend meer ouderen op de SEH! • Identificeer de kwetsbare ouderen • Generalist met kennis geriatrie noodzakelijk op SEH • Werk in de keten voor kwetsbare ouderen samen met de huisartsen
