Project CBRN preparatie Noord- Nederland In opdracht van het programma Cycloon
Slachtoffers met acute intoxicatie aan de poort van de SEH Definitie van scenario’s en gewondenspreiding
Status: definitief Auteurs: Marc Ruijten, CrisisTox Consult Martin Eggens, Hulpverleningsdienst Groningen
Versie: 3.3 Datum: 03/02/2011
Pagina 1 van 9
1 Aanleiding Programma Cycloon wil in 2010 de CBRN preparatie een krachtige impuls geven met een project voor en met alle SEH afdelingen. Als eerste stap zijn in mei en juni 2010 workshops en een symposium gehouden over CBRN voor bewustwording, om systeemkennis te verbeteren en om een ‘sense of urgency’ te creëren als uitgangspunt voor een verdiepend project ‘CBRN preparatie SEH Noord-Nederland’. Het project ‘CBRN preparatie SEH Noord-Nederland’ moet de bestaande kennis en de ‘Leidraad CBRN’ uit het ZonMW project ‘Rampenopvang ziekenhuizen’ praktisch hanteerbaar maken voor de regio. De eerste stap in dit traject is een inventarisatie van de meest waarschijnlijke chemische incidenten en betrokken chemische stoffen in de Cycloon regio. Uitgangspunt daarvoor zijn onderzoek van de regionale risicoprofielen en gesprekken met de GHOR en regionale brandweer in de betrokken veiligheidsregio’s.
2 Maatgevende CBRN scenario’s Op basis van de beschikbare informatie, de discussie tijdens de Projectteam (PT) vergaderingen in september, oktober en november 2010 en telefonische consultatie van de brandweer en het NVIC (Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, RIVM) zijn de volgende twee maatgevende SEH scenario’s gedefinieerd voor ‘chemische slachtoffers’1 voor de Cycloon regio:
Scenario 1 (klein): basis SEH profiel In dit scenario presenteren 1 tot 2 ‘chemische’ slachtoffers stof zich binnen één uur op de SEH. Dit is een zeer realistisch scenario dat op elk moment in elk ziekenhuis kan vóórkomen. Elke SEH zou dit scenario moeten aankunnen. Dit scenario zal goed aansluiten op de reguliere SEH praktijk, waar patiënten met trauma en cardiovasculaire problemen presenteren.
Scenario 2 (groot): SEH profiel acute intoxicatie In dit scenario presenteren 3-5 ‘chemische’ slachtoffers als gevolg van één incident zich binnen één uur op de SEH. Ongeacht de ernst van het letsel (T1-T3) legt dit scenario een behoorlijk beslag op SEH capaciteit als decontaminatie van ‘chemische’ slachtoffers nodig is. Naar inzicht van het PT is de opvangcapaciteit voldoende gewaarborgd als vier ziekenhuizen in de Cycloon regio zich op een scenario van deze omvang voorbereiden. Het voorstel voor de selectie van deze ziekenhuizen is gemaakt op basis van: • • • •
Kwaliteitscriteria naar analogie met criteria voor de level-indeling van SEH traumaopvang; Clustering van chemische risico’s in de directe omgeving; Medische Behandel Capaciteit conform het gewondenspreidingsplan; De ambitie en mogelijkheden van de ziekenhuizen.
1
Slachtoffers met blootstelling aan gevaarlijke (chemische) stoffen of een acute intoxicatie Deze richtlijn geldt voor alle gevaarlijke stoffen uitgezonderd geneesmiddelen.
Pagina 2 van 9
De factor tijd
Ontsmetting van ‘chemische’ slachtoffers is feitelijk niet meer dan een extra stap in de behandeling. Voor die ontsmettingsstap is bij snelle alarmering en opschaling een opstart tijd van ca 20-30 minuten nodig na alarmering; de uitvoering van de kiritische stap (het schoonspoelen of –wassen onder een douche) duurt ca 15 minuten. Uitgaande van voldoende personeel zou de ontsmettingscapaciteit per ontsmettingspunt in het eerste uur na alarmering circa 2 patiënten bedragen, in de uren daarna circa 3 per uur. Uitgaande van deze (nog te verifiëren) aantallen is voor scenario 1 één ontsmettingspunt voldoende, en voor scenario 2 zijn twee ontsmettingsunits nodig.
Afbakening Er zijn scenario’s denkbaar die scenario 2 (groot) te boven gaan. Bij zeer grote chemische incidenten en terroristische aanslagen kunnen tientallen tot enkele honderden mensen tegelijk worden blootgesteld. Ter illustratie: na de Sarin aanval in de metro van Tokio werden 650 personen behandeld. Dergelijke scenario’s komen vrijwel niet voor, omdat er weinig incidenten zijn met dergelijke aantallen slachtoffers en vanwege gewondenspreiding over meerdere ziekenhuizen (primair of secundair). Een scenario van deze omvang is daarom in deze inventarisatie niet verder uitgewerkt. Als een dergelijk extreem scenario wel optreedt, is improvisatie dus onvermijdelijk en zal decontaminatie in het veld meer aandacht moeten krijgen. Naar verwachting zal de voorbereiding van ziekenhuizen op het afhandelen van scenario’s 1 en/of 2 de mate van improvisatie bij een scenario met veel meer slachtoffers beperken. Uit de informatie van het NVIC blijkt dat ruim 50% van de informatieverzoeken een acute intoxicatie met geneesmiddelen betreft (inclusief vitaminepreparaten en over-the-counter middelen). Het projectteam heeft besloten om deze categorie van acute intoxicaties buiten het domein van het project te rekenen. De scenario’s hebben uitsluitend betrekking op chemische incidenten. Ziekenhuizen horen al uitgerust te zijn (hygiëneprotocollen)om patiënten met gangbare besmettelijke ziekten veilig en effectief op te vangen. Bioterrorisme en een klein aantal exotische infectieziekten vallen buiten de gangbare hygiëneprotocollen. Na implementatie van de richtlijn ‘Chemische slachtoffers ‘met bijbehorende protocollen, opleiding en infrastructuur voor de opvang van slachtoffers met acute chemische intoxicatie is uitbreiding naar radiologische en nucleaire incidenten met beperkte inspanning mogelijk.
3 Voorstel slachtofferspreiding 3.1 Ziekenhuizen met SEH profiel acute intoxicatie De boven gedefinieerde twee scenario’s zijn het startpunt voor beleid om de opvang van slachtoffers met acute intoxicaties in de regio Noord-Nederland te borgen. De volgende 4 ziekenhuizen worden voorgesteld als kandidaten om slachtoffers behorend bij CBRN scenario 2 (groot) op te vangen, met motivatie: 1. UMCG Groningen; 2. MCL Leeuwarden; 3. Scheper Ziekenhuis Emmen; 4. Delfzicht ziekenhuis Delfzijl. Voor de verwijzing van ‘chemische’ slachtoffers kan een strategie worden gehanteerd analoog aan de strategie voor de spreiding van brandwondenslachtoffers, waarbij primaire en secundaire opvang plaatsvindt. De aanname daarbij is dat bovenstaande 4 ziekenhuizen naast infrastructuur ook meer kennis
Pagina 3 van 9
en ervaring in huis hebben om ‘ chemische’ slachtoffers te behandelen. Het zuiden van de provincie Drenthe is gericht op het traumacentrum Zwolle. Nadere afstemming is een aandachtspunt voor een vervolgbespreking.
3.2 Aanvoer van slachtoffers naar de SEH: Zelfverwijzers Ieder ziekenhuis kan via zelfverwijzing worden geconfronteerd met 1-2 ‘chemische’ slachtoffers. Elk ziekenhuis moet deze slachtoffers kunnen herkennen, triage verrichten, decontamineren en initiële behandeling inzetten (althans primaire opvang).
Via de MKA Bij tussenkomst van de MKA is de spreiding van slachtoffers als volgt: 1. Als de toestand van de slachtoffers het toelaat, worden slachtoffers ingestuurd naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis dat in staat is om het slachtoffer op te vangen gezien de ernst van het letsel (T-indeling, neurotrauma, chemische besmetting, brandwonden, etc.). 2. Als het slachtoffer ABC-instabiel is en de reistijd het niet toelaat om naar het meest geschikte ziekenhuis te vervoeren, dan wordt het ‘chemische’ slachtoffer primair opgevangen in het dichtstbijzijnde ziekenhuis, ongeacht de aard en ernst van het letsel. Na stabilisatie kan het slachtoffer dan zonodig alsnog naar een ander ziekenhuis worden vervoerd. 3. Bij grootschalige incidenten met veel slachtoffers kan het aantal slachtoffers de behandelcapaciteit van het dichtstbijzijnde en/of meest passende ziekenhuis overschrijden. In dat geval zal de primaire gewondenspreiding plaatsvinden volgens het gewondenspreidingsplan. De beschikbare medische behandelcapaciteit en eventuele specifieke behandelmogelijkheden bepalen dan de primaire spreiding. Deze strategie geldt ook als er om andere reden groot aanbod van ernstig gewonde (ABCD instabiele) slachtoffers is in de regio. De medische behandelcapaciteit van de voorgestelde vier ziekenhuizen (aantallen T1/T2 slachtoffers in het eerste uur en volgende uren) sluit redelijk aan bij de aantallen slachtoffers conform scenario 2. Slachtoffers die met de ambulance wordt aangevoerd behoren ontsmet te zijn, ten minste oppervlakkig. Een ontvangend ziekenhuis mag er echter nooit van uit gaan dat decontaminatie van slachtoffers voldoende is uitgevoerd. Een veilige strategie is om het personeel te beschermen tot afdoende is bewezen dat het slachtoffer geheel is ontsmet. Als uitgangspunt hanteert het projectteam dat alle slachtoffers die zodanig zijn (of waren) besmet dat ze risico geven op secundaire besmetting voor toelating op de SEH worden ontsmet. Dat geldt ook voor slachtoffers die buiten het ziekenhuis al zijn ontsmet.
3.3 Vervolgstappen voor realisatie van de gewondenspreiding Na akkoord (evt na aanpassing) van bovenstaand voorstel door het projectteam zijn de volgende vervolgstappen nodig om in Noord-Nederland een voldoende niveau van zorg te garanderen voor ‘chemische’ slachtoffers: 1. Uitwerken van de praktische consequenties van de inrichting van een SEH voor de opvang van CBRN slachtoffers via vier S-en voor opschaling in ziekenhuizen (Staff, Stuff, Structure, Systems), voor elk van de twee scenario’s. Dit gebeurt in de ‘Richtlijn chemische slachtoffers op de SEH’ die onderdeel uitmaakt van dit project.
Pagina 4 van 9
2. Voorstel voor CBRN scenario 1 opvangcapaciteit voor 1-2 slachtoffers bespreken met de directies van alle ziekenhuizen, eventueel in de ROAZ’en. Daarvoor is inzicht nodig in de kosten; die worden duidelijk na afronding van de ‘Richtlijn chemische slachtoffers op de SEH’. 3. Voorstel voor CBRN profiel ziekenhuizen opvangcapaciteit bespreken met de directies van de vier kandidaat ziekenhuizen, evt in de ROAZ’en. Daarvoor is nodig: • Een motivatie voor de keuze voor scenario 2 in plaats van scenario 1; • Inzicht in de extra kosten en andere consequenties (Staff, Stuff, Structure, Systems) bovenop die voor de opvang van 1-2 slachtoffers. 4. Naar verwachting zullen veel ziekenhuizen maatregelen moeten treffen om ‘chemische’ slachtoffers veilig en effectief op te vangen. Het projectteam stelt een voorbereidingstermijn voor waarbinnen die maatregelen gerealiseerd behoren te zijn, ter beoordeling van de ROAZ’en. De voorgestelde voorbereidingstermijn is: • 6 maanden voor het treffen van infrastructurele maatregelen en aanschaf van materiaal; • 1 jaar voor initiële opleiding en training van artsen en verpleegkundigen op de SEH. 5. Na afloop van de voorbereidingstermijn kan een visitatie plaatsvinden naar analogie met de visitaties voor toetsing van vastgestelde profielen.
Pagina 5 van 9
Bijlage 1: onderzoek naar scenario’s voor CBRN slachtoffers Voordat de regio een keuze kan maken voor realistische scenario’s aan de poort van de SEH is het nodig om goed in kaart te brengen door welke gebeurtenissen slachtoffers met een acute intoxicatie of een acute blootstelling aan een gevaarlijke stof (‘chemische’ slachtoffers) ontstaan, op welke wijze deze presenteren aan de poort van de SEH, en hoeveel slachtoffers en welke stoffen daarbij zijn betrokken.
Scenario’s We onderkennen de volgende scenario’s met gevaarlijke stoffen: 1. Bedrijfs- en transportongevallen, inclusief scholen en laboratoria • Grootschalig, met al dan niet opgeschaalde grootschalige inzet van hulpdiensten, • Kleinschalig, zonder opgeschaalde grootschalige inzet van hulpdiensten. 2. Intentionele blootstelling aan gevaarlijke stoffen, waaronder: • Suïcide, moord, doodslag en pogingen daartoe, • Terroristische aanslagen (waaronder poederbrieven). 3. Ongevallen in de huiselijke sfeer.
Aanvoerroutes naar de SEH De ‘chemische’ slachtoffers die daarbij ontstaan komen via aantal ‘aanvoerroutes’ naar de SEH: 1. Als zelfverwijzer: • Zelfstandig; • Gebracht door huisgenoot of collega; 2. Met de ambulance; 3. Met doorverwijzing van de eerste lijn, inclusief de HAP (deels co-locatie met SEH?).
Pagina 6 van 9
Bijlage 2: Omvang van patiëntenstromen Om inzicht te krijgen in de aard en omvang van deze stromen van patiënten met acute intoxicaties zijn een aantal bronnen geraadpleegd en hier samengevat. 1. Regionale risicoprofielen. Voor geen van de drie provincies zijn de regionale risicoprofielen helemaal uitgewerkt. De risicokaarten en rampenbestrijdingsplannen zijn op hoofdlijnen bestudeerd, waarbij de volgende risicovolle situaties zijn gevonden: • Voor alle provincies: voedsel industrie (ammoniak koelinstallaties), opslag en groothandel van agroproducten / loonbedrijven (gewasbescherming en bemesting) en opslag van brandstoffen. • Spoorwegemplacementen in Emmen en Groningen. • Drenthe: ‘chemische hotspots’ in Emmen, Coevorden en Meppel met coating en kunststof industrie. Enkele bedrijven in Hoogeveen. • Friesland: enkele verf- en coatingfabrieken (o.a. Weststellingwerf) en aardgasdistributie. • Groningen: chemiepark in Delfzijl (chloor- en kunststof gerelateerde industrie). Andere relevante bedrijven liggen in Groningen (Suikerunie, SO2), Hoogezand-Sappemeer (Avebe, overslag), Veendam (Kisuma chemicals) en Slochteren (aardgas). 2. Traumaregistratie. In de traumaregistratie van het UMCG worden patiënten met CBRN-achtige klachten/aandoeningen vaak geregistreerd onder 'brandwonden'. Er wordt niet apart geregistreerd op 'toxische stoffen' en al helemaal niet met onderscheid naar soort stof. 3. OGS incidenten brandweer. De Adviseur Gevaarlijke Stoffen van de veiligheidsregio Friesland heeft een overzicht gemaakt van OGS incidenten, de betrokken stoffen en het aantal slachtoffers van 2007-2010. In de meeste gevallen waren er geen slachtoffers, en was de taak van de brandweer vooral de bronbestrijding. In één incident met cementstof waren 11 slachtoffers niet ontsmet naar het ziekenhuis gebracht, en éénmaal waren ‘meerdere’ mensen naar het ziekenhuis vervoerd na een transportincident met salpeterzuur. Twee gevallen betroffen blootstelling aan H2S, met 2 dodelijke en één gewond resp. één dodelijk slachtoffer. In geen van de gevallen zijn slachtoffers in het veld g decontamineerd. 4. OGS incidenten chemiepark Delfzijl. Met de website van het chemiepark (www.chemiepark.nl) als bron is een overzicht gemaakt van bijzondere voorvallen op het chemiepark in Delfzijl van 2007-2010. Slachtoffers van dergelijke voorvallen worden veelal zonder tussenkomst van de hulpdiensten naar het ziekenhuis vervoerd, al dan niet na verwijzing door de arbodienst. Het grootste aantal slachtoffers betrokken bij één incident was 4. Een aantal maal is decontaminatie uitgevoerd; het is onduidelijk of dat bij het bedrijf of in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden.
Pagina 7 van 9
5. Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. Het NVIC (in deze notitie staat dat voor Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum) onderhoudt de meest complete registratie van acute intoxicaties in Nederland, met alle casus waarin zorgverleners het NVIC om advies vagen. Het NVIC is daarvoor in 2008 ruim 32.400 maal benaderd over 52.700 blootstellingen. Ruim de helft van de meldingen betreft humane geneesmiddelen, circa 20% huishoudmiddelen en doe-het-zelfproducten en 8% bestrijdingsmiddelen/desinfectantia en industrieproducten (zie onderstaande figuur uit NVIC jaarverslag 2008). Onderdeel van deze
registratie zijn 430 gevallen die het NVIC beschrijft als calamiteiten, waarbij meerdere mensen (of dieren) zijn betrokken. De NVIC registratie laat niet toe om aantallen slachtoffers per incident te bepalen.
Telefonische navraag leerde dat bij de meeste stofcategorieën meestal 1-2 slachtoffers waren betrokken. Alleen bij incidenten in bedrijven en tijdens grootschalig transport waren vaker meerdere slachtoffers betrokken. Bij de meerderheide (>90%) was het aantal slachtoffers maximaal 5, waarbij niet alle slachtoffers spoedeisende ziekenhuiszorg behoefden. Een substantiële proportie van incidenten is getriggerd door een ‘vreemde geur’. Bij de meeste daarvan is uiteindelijk geen toxisch agens noch evidente toxiciteit aangetoond; dit suggereert de mogelijkheid van MPI (Mass Psychogenic Illness – massahysterie). Bij dergelijke incidenten zijn regelmatig enkele tientallen getroffenen betrokken.
Pagina 8 van 9
3.4 Kwaliteitsindeling SEH: profiel chemisch De werkgroep kwaliteitsindeling SEH heeft een aantal patiëntengroepen geïdentificeerd die op een SEH gepresenteerd kunnen worden en meer competentie en materiaal verseisen dan op een basis-SEH kunnen worden geboden. Voor 6 specialismen zijn zogenaamde ‘profielen’ beschreven die met een ‘indicatie’ en ‘faciliteit’ aangeeft dat de achterliggende infrastructuur is toegerust op de opvang en behandeling van deze categorieën patiënten. Voor ‘chemische’ slachtoffers bestaat nog geen vastgesteld profiel. Deze categorie wijkt ook wat af van de andere, omdat niet op voorhand is vast te stellen op welk medisch specialisme het meeste aanspraak zal worden gemaakt. Als eerste opvang zijn internisten, anesthesiologen of SEH artsen een goede keuze. De ziekenhuizen in Noord-Nederland hebben besloten om voorlopig de volgende indicatie en faciliteiten aan te houden:
Profiel acute intoxicatie Indicatie: Acute intoxicatie door inhalatie, ingestie, huid- of oogcontact met een chemische stof, met gestoorde of bedreigde vitale functies. Faciliteiten: Gelegenheid om patiënten liggend te ontsmetten. SEH personeel dat opgeleid en getraind is om een ontsmetting uit te voeren, met inachtneming van eigen veiligheid en effectiviteit van ontsmetting; voldoende persoonlijke beschermingsmiddelen voor de SEH passend bij het profiel. Beschikbaarheid van artsen2 voor de SEH met een geldig AHLS certificaat. Beschikbaarheid van antidota in voldoende hoeveelheden voor behandeling van de meest voorkomende acute intoxicaties.
2
Voor de exacte tijd die het mag kosten tussen het (telefonisch) inroepen van de betreffende medisch specialist en
het fysiek arriveren van deze medisch specialist aan het bed van de patiënt, wordt verwezen naar de daarvoor vigerende richtlijn van de betreffende wetenschappelijke verenigingen.
Pagina 9 van 9
