De Medische Voet. Vakblad voor integrale voetzorg. Achtste jaargang nummer 4 Augustus Culicosis bullosa en andere reacties op insectenbeten

Achtste jaargang • nummer 4 • Augustus 2015

De Medische Voet Vakblad voor integrale voetzorg

Hielpijn

De oudere huid

Dermatologie

Podotherapeutische zool en sportzool geven verlichting bij hielpijn bij golfer

Transparant, kwetsbaar, slap, droog en dun

Culicosis bullosa en andere reacties op insectenbeten

4

10 4 Het nut van zolen

14

6 De ziekte van Parkinson

10 Fysiotherapie bij Parkinson

24 Plantaardige bestanddelen

13 Column

26 Bewust bewegen in praktijk

14 De oudere huid

28 Voetcongres 2015

17 Column

30 Opleiding

18 Hallux valgus

31 Opleiding

22 Ketenzorg diabetes

32 Opleiding







Mischa Nagel

Madelon Grin





De Medische Voet

2



Manuka honing









Zij-instroom mbo

Loopbaan en burgerschap

Anatomieles in de snijzaal

voorwoord goed doel ‘Je bent nooit te oud om te leren’. Dat moeten ruim vijftig voetzorgverleners hebben gedacht toen zij begonnen aan het zij-instroomtraject om het CREBO-erkende Mbo4-diploma Medisch Pedicure te behalen. Een enorme uitdaging, waar zij hun vakantie, vrije dagen en avonden voor opgaven.

24 33 Opleiding

Eerste diploma’s GVV uitgereikt

34 Dermatologie

Culicosis bullosa

38 Casus

Hielpijn bij een golfer

42 Casus

Cliënt overlijdt na chemotherapie

46 Casus

Teen uit de kom

Zo hebben de deelnemers gezwoegd op de TOAtoetsen. Dit zijn online toetsen, bedoeld om je niveau van Nederlands, Engels en rekenen te bepalen. Een collega van mij, die wilde weten hoe de toetsen in zijn werk gingen, besloot ze ook te maken. Net als sommige deelnemers aan het zij-instroomtraject, had hij moeite met de verhalende rekensommen. De manier van toetsen - online - is anders dan vroeger. De tijdsdruk en de angst dat de verbinding uitvalt, maakt het een extra grote uitdaging. De vragen die mijn collega liet zien, kon ikzelf ook niet altijd beantwoorden. Vooral de rekenvraagstukken deden mij beseffen dat ik meer van de lettertjes dan de cijfertjes ben. Blijkbaar is een TOA-toets maken op latere leeftijd een grotere uitdaging dan de meeste mensen denken. Het maakt niet uit welke opleiding je in het verleden hebt gevolgd, je moet je hersenen behoorlijk laten kraken om hier in uit te blinken. Op zich niet gek, want de kennis is in de loop der tijd blijkbaar in onze schoenen gezakt. De moed echter niet! De zij-instromers nemen de uitslagen luchtig op en spijkeren zich in de zomerzon bij met behulp van een wiskundeboek van kind, kleinkind, nichtje of buurjongen. Of ze volgen bijscholingen, of maken allerlei toetsen op het internet. Ze zijn gedreven om het rijks erkende diploma in de wacht te slepen. Ik kan niet anders zeggen dan dat ik respect heb voor de manier waarop deze groep omgaat met onze eerste stappen naar een CREBO-erkend mbo-diploma. Het project is ook voor Supplement helemaal nieuw en regelmatig loopt iets anders dan wij hadden bedacht. Gelukkig kun je ook van fouten leren en zetten we allemaal onze schouders eronder. Ik kijk uit naar de dag in oktober dat de diploma’s uitgereikt zullen worden aan deze pioniers. Zij zijn zeker niet te oud om te leren en tonen dat straks aan met het felbegeerde papiertje! Ingrid Helmink

50 Casus

Communicatie met aanpalende zorg

52 Voetstukjes 54 Colofon 3

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

Een cliënt heeft een standverandering of een standafwijking of heeft drukplekken en pijnklachten. Eelt en likdoorns verwijderen helpt tijdelijk, bij de volgende behandeling zit het er weer. Misschien is het tijd de cliënt aangepaste zolen aan te meten. Deze kunnen worden vervaardigd door een podoloog, een podotherapeut of door een orthopedisch schoentechnicus. Schoentechnicus Léon Hahn en podotherapeut Laura van Rijswijk lichten toe.

Door: Ingrid Helmink

Het nut van steunzolen “Het maken van aangepaste zolen is soms een puzzel”

H

et lijkt of steeds meer cliënten aangepaste zolen laten aanmeten. De steunzolen worden vooral aangeschaft door sporters en mensen met een staand beroep, zoals in de zorg of de horeca. Ook wandelaars, ouderen of mensen met voetproblemen door bijvoorbeeld reuma en diabetes kunnen geholpen zijn bij aangepaste zolen. Mensen met een standafwijking, een standverandering, drukplekken of pijnklachten kunnen met behulp van steunzolen van hun klachten verlost worden. “Als iemand last heeft van zijn voeten, kunnen zolen een uitkomst bieden”, laat Laura van Rijswijk weten. Zij werkt sinds zeven jaar als podotherapeut bij Hanssen Footcare.

De insteek bij Hanssen Footcare is het probleem van de cliënt te verhelpen met zo min mogelijk impact. Als dat betekent dat een steunzool voldoende is, dan wordt deze aangemeten. Maar ook een orthese, aangepaste schoen, semi orthopedische schoen of op maat gemaakte schoen behoren tot de mogelijkheden. “We stemmen de oplossing af op het individu”, zegt Léon Hahn, orthopedisch schoentechnicus bij Hanssen Footcare.

Léon Hahn en Laura van Rijswijk.

De Medische Voet

4

Als een cliënt bij de podoloog, podotherapeut of orthopedisch schoentechnicus terechtkomt, brengt deze als eerste de klachten en wensen van de cliënt in kaart. “Vervolgens bekijken we de stand van het lichaam, de voeten, de benen en de rug”, legt podotherapeut Laura uit. “We maken een ganganalyse en doen een functieonderzoek naar de kracht van de spieren en de beweeglijkheid van gewrichten. We palperen de voet om te kijken wanneer iets pijn doet en uiteindelijk maken we voetafdrukken.” De zolen worden bij Hanssen Footcare handmatig vervaardigd. “Er zijn heel veel verschillende materialen van verschillende shore waarden. Hoe lager de shore waarde, hoe zachter de zool. Ook verschillen de materialen in dikte.” Voor welke materialen gekozen wordt, hangt af van wat het doel is dat bereikt moet worden, legt orthopedisch schoentechnicus Léon uit. “Als een voet echt gecorrigeerd moet worden, dan zijn stuggere materialen de beste keuze. Als het meer ter ondersteuning of ontlastend is, dan kan een dunnere zool uitkomst bieden.” De keuze van de materialen is gebaseerd op ervaring, maar ook op waar een podoloog, podotherapeut of

zolen

orthopedisch schoentechnicus zijn opleiding heeft gevolgd, bekent Laura. “Iedereen heeft zo zijn voorkeuren. Daarbij is zolen maken geen exacte wetenschap. Het is een beetje een puzzel die je goed wilt maken en op de persoon wilt afstemmen.”

Aanpassen Nadat de zolen zijn vervaardigd, komt de cliënt op controle om te kijken of de zolen goed zitten of nog bijgesteld moeten worden. “Het is een kwestie van grenzen opzoeken”, licht Léon toe. “Kan de voet nog iets verder gecorrigeerd worden of is dit voldoende?” De steunzool kan aangepast worden aan de wensen van de cliënt en aan de schoen. Dit is uiteraard gemakkelijker bij een dunnere steunzool, niet iedere steunzool is daarvoor geschikt. Het advies zal dan zijn voor een andere schoen te kiezen, waar een stevigere steunzool in kan. Laura: “Het moet wel professioneel verantwoord zijn. Het maken van een hele dunne steunzool die in een smalle pump past, zal de voetproblemen waarschijnlijk niet oplossen”. Het dragen van aangepaste zolen wordt langzaam opgebouwd. “Je voeten moeten er aan wennen”, zegt Léon. “Meestal bouwen we op met de eerste dag een uurtje, de tweede dag twee uur, totdat de cliënt er goed op kan lopen.” Het is niet noodzakelijk de zolen de hele dag te dragen. “Wij adviseren bij een langere belasting de zolen te dragen. Dit kan zijn als je de hele dag moet werken, of als je een wandeling gaat maken”, vertelt Laura. “Gebruik de zolen als je ze nodig hebt.” Door het dragen van de zolen, zullen de voetklachten niet voorgoed worden verholpen. Laura: “De voetstand wijzigt wel tijdens het dragen, maar zo snel als je ze niet meer draagt, neemt dat af. Kinderen kunnen daarop een uitzondering zijn. Als je er snel genoeg bij bent, kan het probleem bij hen vaak verholpen worden.” Ondanks dat de zool vooral helpt zolang de cliënt hem draagt, zal het er wel toe bijdragen dat het proces van bijvoorbeeld het doorzakken van de voet tegengegaan wordt.

Vergoeding Cliënten die aanvullend goed verzekerd zijn, krijgen één keer per jaar aangepaste zolen (gedeeltelijk) vergoed. Zonder vergoeding komt het aanschaffen van steunzolen bij Hanssen Footcare uit op ongeveer € 200. “Wij adviseren de cliënten ook echt één keer per jaar hun zolen te laten controleren”, laat Laura weten. “Het is afhankelijk van de intensiteit van het gebruik of ze dan versleten zijn. Als je pijn in je voeten krijgt, is het duidelijk dat de zolen aan vervanging toe zijn.”

Podotherapeut, podoloog of orthopedisch schoentechnicus In de voetzorgbranche maken meerdere disciplines zolen. Wanneer moet de cliënt naar welke discipline? “Het onderscheid is moeilijk te maken”, zegt Laura. “We hebben allemaal onze eigen insteek.” Volgens haar maakt een podotherapeut wat dunnere zolen dan bijvoorbeeld de orthopedisch schoentechnicus.

Een cliënt staat op de podoscoop. “De zolen van een orthopedisch schoentechnicus hebben de naam dik en log te zijn, omdat we vaker een stand willen corrigeren”, denkt Léon. “Wij werken samen en stemmen de zolen af. Ik zie wat de podotherapeut doet en andersom ook. Zo pikken we wat van elkaar op en krijgen we een goede mix.” Het staat de cliënt in ieder geval vrij om een afspraak te maken, want de drie disciplines zijn direct toegankelijk, een verwijzing van de huisarts is niet nodig. Een podotherapeut kan ook doorverwijzen naar een orthopedisch schoentechnicus. “Als het doel van de steunzolen bijvoorbeeld niet behaald wordt”, zegt Laura. Léon: “Ik kan inderdaad proberen of het probleem opgelost kan worden met een aanpassing aan de schoen, denk dan bijvoorbeeld aan een hakverhoging. Of ik adviseer een op maat gemaakte schoen. Zo vullen beide disciplines elkaar perfect aan en kunnen we de cliënt een grotere variëteit aan oplossingen bieden”.

Signaalfunctie Léon roemt de signaalfunctie die (medisch) pedicures hebben. “Zij zien de voeten en de schoenen vaak. Het is goed als een voetzorgverlener naar de schoenen kijkt, maar ook naar het slijtagepatroon. Als daar iets aan opvalt wat de voetzorgverlener niet zelf kan verhelpen, is het verstandig de cliënt door te verwijzen naar een podotherapeut of orthopedisch schoentechnicus.” Laura vult aan: “Een voetzorgverlener moet ook alert zijn op roodheid en drukplekken, maar ook pijn kan een indicatie zijn om een cliënt door te verwijzen. Een zooltje kan dan echt uitkomst bieden.” De podotherapeut en orthopedisch schoentechnicus merken op dat het verwijzen steeds meer op gang komt. “De lijnen zijn korter. Wij werken multidisciplinair met medisch pedicures, podotherapeuten en orthopedisch schoentechnici samen en daar halen we echt voordeel uit”, laat Laura weten. “Wij adviseren dan ook om bij twijfel gewoon te bellen en ons te consulteren. Uiteindelijk is ons gezamenlijke doel de cliënt te helpen. De cliënt hoeft echt niet met pijn te lopen.”

•

5

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

Ruim 40.000 mensen in Nederland leven met de ziekte van Parkinson. Een chronische ziekte die een hoge zorgbelasting met zich meebrengt, vooral in de latere fases van de ziekte. Door de toegenomen vergrijzing krijgen voetzorgverleners steeds meer oudere cliënten in de behandelstoel, die te maken hebben met ziekten die vaker voorkomen bij de oudere mens. De voetzorgverlener dient daarom te beschikken over gedegen kennis en vaardigheden.

Door: Mischa P.M. Nagel

De ziekte van Parkinson Een aandoening die voorkomt bij geriatrische cliënten James Parkinson, arts, geboren in Londen in 1755, beschreef in 1817 de shaking palsy (schudverlamming) en definieerde het als een autonome ziekte. Later werden de door hem beschreven symptomen bekend als de ziekte van Parkinson. De ziekte van Parkinson begint meestal op latere leeftijd tussen het 50 e en 60 e jaar. Circa 10% van de patiënten is echter jonger dan veertig jaar. De ziekte van Parkinson wordt vooral gekenmerkt door een voortschrijdende stoornis van de motoriek, die het dagelijkse leven van de patiënten ernstig beïnvloedt en kan invalideren. De bekendste verschijnselen van deze ziekte zijn tremoren, pijnlijke spierstijfheid, bewegingstraagheid, een starre gezichtsuitdrukking en lopen met schuifelende pasjes in voorovergebogen houding. De ziekte ontstaat door het afsterven van zenuwcellen in de middenhersenen. Deze zenuwcellen produceren de boodschapperstof dopamine. Tot nu zijn er alleen medicijnen die de symptomen van deze ziekte tijdelijk verminderen. De diagnose is voor de arts niet gemakkelijk te stellen, temeer daar ook andere ziektebeelden Parkinson-achtige verschijnselen kennen. De ziekte van Parkinson is niet dodelijk, de gemiddelde levensverwachting is vrijwel even hoog als die van mensen die de ziekte niet hebben. De ziekte van Parkinson is een neurologische aandoening.

Ruim 40.000 mensen in Nederland hebben op dit moment Parkinson. Er wordt een lichte toename verwacht van het aantal nieuw geconstateerde gevallen van de ziekte van Parkinson als gevolg van de verbeterde (vroeg)diagnostiek. Daarnaast wordt verwacht dat zowel de levensverwachting als de kwaliteit van leven van patiënten toeneemt. Dat komt doordat de behandeling is verbeterd, er betere zorg aan huis wordt geboden en door de toenemende aandacht voor psychosociale aspecten van de aandoening. Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absoluut aantal personen met de ziekte van Parkinson in de periode 2005-2025 zal toenemen met circa 45%.

Aantal parkinsonpatiënten in Nederland

Pathofysiologie

In de jaren zeventig nam het aantal mensen met de ziekte van Parkinson toe. Dat is te verklaren doordat

De ziekte van Parkinson is een progressief verlopende aandoening waarvan de oorzaak niet bekend is. Pathologisch-anatomisch is een verlies zichtbaar van een bepaald soort zenuwcellen die normaal worden gekenmerkt door een zwarte substantie (substantia nigra). In de cellen die overblijven zijn kenmerkende roze kleurende insluitlichaampjes (Lewy-lichaampjes) aanwezig (Koller, 1992; Tanner, 1992). Enkele hoofdsymptomen van de ziekte van Parkinson zijn beven (tremor), stijfheid (rigiditeit), bewegingsvertraging en verstoorde houdingsbalans. Op den duur leiden deze gevolgen tot ernstige invaliditeit.

Parkinsonisme Parkinsonismen is de verzamelnaam voor neurologische aandoeningen met motorische verschijnselen, die lijken op die van de ziekte van Parkinson, zoals bewegingstraagheid, stijfheid en beven. Het verschil is dat er tevens andere delen in de hersenen zijn aangedaan, waardoor er ook andere symptomen zijn en behandeling met dopamine aanvullende medicijnen meestal niet helpt tegen de symptomen. Er zijn verschillende vormen van parkinsonisme. Meestal wordt een onderscheid gemaakt tussen parkinsonisme als gevolg van medicijngebruik en parkinsonisme als verschijnsel bij andere ziektes (met name bij Multi Systeem Atrofie (MSA), Progressieve Supranucleaire Paralyse (PSP) en vasculair parkinsonisme). Vaak is het verloop bij parkinsonismen minder gunstig dan bij de ziekte van Parkinson.

De Medische Voet

6

de ziekte vanaf 1970 met effectieve geneesmiddelen wordt behandeld (dopa-therapie). Doordat minder mensen stierven aan de ziekte, werd de groep patiënten groter. Ook verbeteringen in de medische en sociale zorg voor chronisch zieken hebben vermoedelijk bijgedragen aan een toename van het aantal patiënten tot 1980 omdat er minder mensen stierven aan de symptomen. De daling in het aantal gevallen na 1980 heeft misschien te maken met het overlijden van de eerste generatie patiënten die met dopatherapie werden behandeld.

Epidemiologie De oorzaak en ontstaanswijze van de ziekte van Parkinson zijn nog niet bekend. De belangrijkste

geriatrie

risicofactor is een hoge leeftijd. Uit het familie samenvoegingsonderzoek blijkt dat personen met tenminste een eerstegraads familielid met de ziekte van Parkinson 50% meer kans hebben de ziekte van Parkinson te krijgen dan personen zonder familieleden met deze aandoening. Bij mensen met minstens twee eerstegraads familieleden met de ziekte van Parkinson is dit risico meer dan vijf keer verhoogd. Het is dus heel goed mogelijk dat erfelijke factoren een rol spelen bij het ontstaan van Parkinson.

Ziekteverloop De eerste fase in de ziekte van Parkinson is de preklinische fase. Met het ouder worden neemt het aantal zenuwcellen af. Verschijnselen van de ziekte van Parkinson ontstaan als een specifiek soort zenuwcellen in de substantia nigra verminderd is tot ongeveer 20% van het oorspronkelijke aantal. Waarschijnlijk is er een versnelde afbraak van deze hersencellen en is dit proces al jaren aan de gang voordat de ziekte zich openbaart. Een andere mogelijkheid is dat er in het verleden een voorval met versneld celverlies heeft plaatsgevonden, gevolgd door het normale hersencelafbraakproces. Genezing of herstel is niet mogelijk, beter gezegd, deze fases worden nergens beschreven. Na de preklinische fase volgt de klinische fase. Deze valt uiteen in twee fasen: 1. Vóórfase (prodromale fase). In de vóórfase zijn er vage, aspecifieke klachten waaronder snel vermoeid zijn, pijnen, prikkelingen en/of verlamde gevoelens in armen of benen, onzeker looppatroon, traagheid in handelen en depressiviteit. 2. Manifeste fase. In de manifeste fase - die meestal meer dan een jaar na het begin van de vorige fase optreedt worden de kenmerkende verschijnselen van de ziekte van Parkinson zichtbaar. Daarnaast kan er na verloop van tijd ook verhoogde transpiratie,

bloeddrukdaling en obstipatie optreden. Vaak ontstaan er depressieve gevoelens en dementering.

Zichtbare symptomen Starheid, traagheid, een maskerachtig gelaat en soms trillen zijn de eerste zichtbare symptomen, maar uiteindelijk worden parkinsonpatiënten ook incontinent en dement.

Trillen Een ‘aan/uitknop’ in het zieke deel van de hersenen van sommige patiënten met de ziekte van Parkinson blijkt het zo kenmerkende trillen te veroorzaken. Maar niet alle parkinsonpatiënten trillen. Het goede nieuws is, dat degenen die lijden aan trillingen een gunstigere prognose hebben dan degenen die alleen traag en star worden door de ziekte. Dat hebben promovendus Rick Helmich en hoogleraar neurologische bewegingswetenschappen Bas Bloem van het Universitair Medisch Centrum St Radboud (UMC) in Nijmegen ontdekt. Ze deden scanonderzoek in de hersenen van parkinsonpatiënten. “Trillen was tot nu toe altijd een mysterieus en onbegrepen fenomeen bij Parkinson. Maar nu we weten waar het begint, kunnen we er ook iets aan doen”, zegt hoogleraar Bloem. “We kunnen de ziekte niet stoppen of genezen, maar we kunnen de patiënten wel langer redelijk klachtenvrij houden.” De schakelaar die Bloem en zijn team hebben gevonden waarschuwt een gezond deel van de hersenen als het ware voor de stijfheid en de traagheid. Het brein gaat vervolgens aan het werk om daar iets aan te doen en zet een trilcircuit in werking. Bij patiënten die trillen is een groter deel van het motorische hersengedeelte dus nog gezond, wat volgens Bloem gunstig is. De Nijmeegse wetenschappers ontdekten ook dat parkinsonpatiënten die niet meer kunnen lopen nog wel kunnen fietsen. Ook dat wordt gereguleerd in de hersenen.

7

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

Voor de Pedicure die verder wil Word Voetkundig adviseur! Start dit najaar met de deeltijdopleiding voetkundig advies! U leert in 6 lesdagen en via e-learning meer over: > De drie-eenheid van voet, schoen en inlegzool. > De invloed van schoenen en zolen op het ontstaan van terugkerende klachten zoals eelt en likdoorns. > De kenmerken van diverse typen schoenen. Meer informatie en inschrijven: www.avp-info.nl

Meer informatie of de scholingsbrochure aanvragen?

Academie voor Podologie

Dit spec najaar iaal s vo or cholinge n pe d > sil icur icon es: e n tech o rt > ge nieken heserich bij d t voet > ke iabete on derz s oek nni vor m smaken m e n e > ha rdlo de tech t beeld opte n chni ieken ek

Met het diploma Voetkundig adviseur kunt u uw werkveld verbreden. U kunt adviseren over schoeisel en standaard hulpmiddelen. Daarnaast is dit diploma de eerste stap naar de deeltijdopleidingen podologie en sportpodologie.

Neem direct contact met ons op. 075 – 640 1000 [email protected]

ONZE STERREN ! Hadewe SPR3

Podiamed spray Hadewe

Hadewe

Hyperios nl

HP-S

Orthofex

Orthofex

Spray

Micro-Air

PROFESSIONEEL & BETROUWBAAR

Waterspray

Voor een goed en vakkundig advies kom vrijblijvend langs in onze groothandel Dotterbloemstraat 15 3053 JV Rotterdam Tel. 010 - 4612002 Fax. 010 - 4613606 E-mail. [email protected] Internet. www.podiamed.nl

Openingstijden: Dinsdag 9.30 -17.30 uur Woensdag 9.30 -17.30 uur Donderdag 9.30 - 20.00 uur Vrijdag 9.30 -17.30 uur Zaterdag 9.30 -13.00 uur

geriatrie Reguliere zorg Bepaalde geneesmiddelen kunnen na langdurig gebruik zogenaamde on-off effecten geven: de ernst van de klachten wisselt dan sterk, per dag of zelfs per uur. In het beginstadium van de ziekte gebruikt men meestal ofwel levodopa ofwel een dopamineagonist (zoals cabergoline, pergolide, ropinirol, pramipexol en bromocriptine), ofwel een associatie van beide. Levodopa wordt in de hersenen omgezet in dopamine - de stof waaraan de parkinsonpatiënt een tekort heeft. Deze stof is heel belangrijk voor het soepel laten verlopen van bewegingen. Levodopa is het snelst werkzaam en het meest doeltreffend op de parkinsonsymptomen, maar er is het risico van motorische complicaties (motorische fluctuaties, dyskinesieën). De dopamine-agonisten zijn doeltreffend op de parkinsonsymptomen. Vroegtijdig gebruik ervan in monotherapie, in het bijzonder bij jonge patiënten (tot ongeveer vijftig jaar), laat in sommige gevallen toe een behandeling met levodopa uit te stellen. De dopamine-agonisten kunnen geassocieerd worden met levodopa, ofwel van bij het begin van de behandeling wat toelaat het optreden van motorische complicaties door levodopa te vertragen, ofwel in een later stadium wanneer motorische fluctuaties door levodopa optreden. Selegiline wordt eveneens voorgesteld voor de behandeling van parkinsonsymptomen maar de activiteit van dit middel tegen de ziekte van Parkinson lijkt zwak. Entacapon, steeds in associatie met levodopa, lijkt de motorische fluctuaties door levodopa te verminderen. De anticholinergica zijn vooral doeltreffend tegen het beven. Deze remmers zorgen ervoor dat de dopamine in evenwicht komt met de stof acetylcholine. Beide stoffen zijn nodig om bewegingen goed te laten verlopen. Anti-cholinergica verminderen verder speekselvloed en overtollige transpiratie. In aanwezigheid van dyskinesieën door levodopa, kan amantadine (eigenlijk een antigriepmiddel) of apomorfine overwogen worden. Er wordt ook geëxperimenteerd met chirurgie waarbij bepaalde delen van de hersenen die verantwoordelijk zijn voor het beven, worden stilgelegd, of via elektrische impulsen worden gestimuleerd om het beven tegen te gaan. Deze operaties worden vooral bij jongere patiënten toegepast. Ook fysiotherapie kan helpen om de bewegings-, slaap- en slikproblemen beheersbaar te houden.

Complementaire zorg Bij de ziekte van Parkinson kan acupunctuur worden ingezet. Uit een studie in Amerika blijkt in ieder geval dat een significant percentage parkinsonpatiënten kiezen voor een aanvullende complementaire behandeling, waarbij acupunctuur een van de meest voorkomende is. Er wordt aangegeven dat parkinsonpatiënten relatief snel effect van de behandeling

kunnen merken. Een indicator is dat het handschrift bijvoorbeeld weer verbetert. Stijfheid en pijn worden minder. Ook is experimenteel bewijs gepubliceerd van twee onafhankelijk werkende groepen, dat acupunctuur in parkinson-diermodellen de degeneratie van het dopaminerge nigro-striatale systeem (het celverlies) tegengaat. Dit hersensysteem, gebaseerd op de neurotransmitter dopamine, is nodig om goed te kunnen bewegen. In een andere dierexperimentele studie blijkt dat acupunctuur de afbraak van de neurotransmitter dopamine in het extrapiramidale systeem kan remmen, zodat er meer dopamine beschikbaar blijft. In een klinische studie naar de effecten van acupunctuur bij de ziekte van Parkinson is verder beschreven dat acupunctuur volgens de patiënten diverse klachten en symptomen kan verlichten zoals: tremor, stabiliteit bij lopen, handschrift, traagheid van bewegen, pijn, slaapstoornissen, depressie en angsten. Een bepaalde vorm van acupunctuurmassage, tuina, kan ook verlichting brengen in de symptomen bij de ziekte van Parkinson.

Het gebruik van Artemisia Artemisia heeft spijsverterings-bevorderende eigenschappen. In de volksgeneeskunde werd Artemisia aangewend bij verkramping als gevolg van zenuwstoornissen. Uit de praktijk blijkt dat onder meer parkinsonpatiënten veel baat hebben bij inzet van Artemisia. Het specifieke werkingsmechanisme hiervan is niet bekend. Men neemt aan de werking uitgaat van de etherische oliën in Artemisia. Wel wordt in alle onderzoeken de positieve invloed van Artemisia op de verschijnselen van Parkinson beschreven (vermindering van stijfheid, teruggang van tremoren, verbetering van het handschrift e.d.). Zelfs gerenommeerde tijdschriften hebben hier melding van gemaakt. Artemisia staat in de wetenschappelijke belangstelling omdat uit een derivaat van deze plant een zeer effectief geneesmiddel tegen malaria ontwikkeld is. Andere fytotherapeutica die worden ingezet bij de ondersteuning van Parkinson zijn: Valeriaan, Humulus Lupulus.

•

9

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

De ziekte van Parkinson heeft verscheidene motorische en niet-motorische symptomen. Dystonie van de voet kan een gevolg zijn van de ziekte. Een fysiotherapiebehandeling kan uitkomst bieden. Deze behandeling zal geleidelijk steeds specifieker gericht zijn op de problemen die zich voordoen met het lopen, de balans, de transfers, de houding, de lenigheid, de conditie en de spierkracht.

Door: C.J.T. de Goede en I.A.L. BurgersBots, fysiotherapeuten afdeling Revalidatiegeneeskunde VU medisch centrum Amsterdam

Fysiotherapie bij Parkinson Blijven bewegen van groot belang

D

e ziekte van Parkinson is voor het eerst beschreven door James Parkinson in 1817 in zijn essay getiteld ‘Shaking Palsy’.1 Later werd zijn naam aan deze ziekte verbonden. De ziekte van Parkinson is een degeneratieve aandoening van de basale kernen in de hersenen, waarbij de productie van dopamine in de substantia nigra langzaam progressief afneemt. Dopamine is een van de transmitterstoffen die zorgen voor prikkeloverdracht tussen de neuronen die verschillende hersengebieden met elkaar verbinden. Dopamine afhankelijke neuronen spelen vooral een rol bij het starten en voort laten gaan van automatische bewegingen zoals het opstaan van de stoel, lopen en draaien. Het aantal parkinsonpatiënten in Nederland wordt geschat op 40-60.000 mensen, 2 ongeveer 1,4% van de totale bevolking, maar neemt toe in de hogere

Foto 1. Dystonie van de voet (Jankovic 2001).

Foto 2. Sculpture voetdystonie (Kim Marchessault).

De Medische Voet 10

leeftijdscategorieën tot 4,3% bij ouderen boven 85 jaar. Door de vergrijzing van de bevolking zal er in de toekomst een toenemende zorgvraag zijn van de parkinsonpatiëntenpopulatie.

Motorische symptomen In het beginstadium van de ziekte van Parkinson zijn motorische symptomen asymmetrisch aanwezig, later zijn beide lichaamshelften en de romp aangedaan. De meest kenmerkende motorische symptomen zijn traagheid van bewegen (bradykinesie) en afname van de amplitude van bewegen (hypokinesie). Daarnaast kan er sprake zijn van rigiditeit (verhoogde spiertonus gekenmerkt door het zogenaamde tandrad fenomeen) en/of een rusttremor in de armen en benen. Bewegingen die gewoonlijk automatisch worden uitgevoerd, gaan haperen bij parkinsonpatiënten. Voorbeelden zijn het opstaan uit bed of stoel, het starten met lopen en het continueren van het lopen. Niet-motorische symptomen in het begin van de ziekte, zijn een afname van het reukvermogen, een Remslaap gedragsstoornis, depressie en autonome stoornissen zoals blaas- en darmproblemen. In het verdere verloop van de ziekte breiden de motorische symptomen zich verder uit, ontstaan er balansproblemen, wordt het lopen moeizamer, kan er freezing optreden (vastgeplakt staan aan de grond) en tevens kan een dystonie of dyskinesien (overbeweeglijkheid) aanwezig zijn.

Dystonie Dystonie is een verkrampte pijnlijke positie van de nek, arm, rug , been of voet en manifesteert zich bij ongeveer 20% tot 30% van alle parkinsonpatiënten, echter bij patiënten waarbij de ziekte voor het 40 e jaar begint is bij 60% van de patiënten.3 De dystonie ontstaat in het beginstadium van de ziekte of na meer dan drie jaar gebruik van dopaminemedicatie.3 Meestal treedt de dystonie aanvalsgewijs op, vaak ‘s morgens voor de eerste dosering van de medicatie en tijdens ‘off’ perioden later op de dag en duurt over het algemeen minder dan dertig minuten. Een dystonie van de voet treedt bij 50% van de mensen met dystonieklachten juist tijdens het lopen op, 4 en

geriatrie kenmerkt zich door plantairflexie en inversie van de voet, klauwen van de tenen, waarbij de grote teen eventueel in extensie kan staan en stijfheid van de kuitspieren (zie foto 1 en 2). 4 Ook het looppatroon verandert hierdoor, de hielplaatsing ontbreekt, de voetafwikkeling is verminderd en verloopt meer via de laterale voetrand, de voorvoet en de tenen. Vaak verbetert de dystonie door de medicatie aan te passen. Geeft dit onvoldoende verbetering dan kan een behandeling met botuline injecties of een DBS (deep brain stimulatie) behandeling gegeven worden.3 Aanpassingen van het schoeisel waarmee vermindering van het klauwen van de tenen en het slepen van de voet wordt bereikt, zijn aan te bevelen. Het loopcomfort wordt hierdoor verbeterd en de loopafstand van de patiënt kan vergroot worden.

Niet-motorische symptomen Niet-motorische stoornissen zoals slaapstoornissen, obstipatie, orthostatische hypertensie, overmatig transpireren, speekselvloed en urge incontinentie nemen eveneens toe. Ongeveer 50% tot 80% van de parkinsonpatiënten krijgen cognitieve stoornissen,5,6 aanvankelijk zijn vooral de executieve functies en viso-spatiële functies aangedaan. Toenemende cognitieve stoornissen kunnen later tot een dementie leiden.7 Ook psychosen met hallucinaties en wanen kunnen zich voordoen. Dit kan veroorzaakt worden door een delier ten gevolge van de medicatie of van een bijkomende ziekte, maar ook door een dementie of een psychiatrische co-morbiditeit. Niet-motorische stoornissen (geheugen, dementie, depressie, psychosen) hebben over het algemeen een grotere impact op de kwaliteit van leven van de parkinsonpatiënten dan de ervaren motorische problemen.6

Behandeling Bij de behandeling van de ziekte van Parkinson wordt aanvankelijk medicatie (dopamine of dopamine agonisten) door de neuroloog voorgeschreven8 en worden door de fysiotherapeut adviezen gegeven over het belang van bewegen en uitvoeren van dagelijkse activiteiten. In het verdere beloop van de ziekte zal de dosering van de medicatie regelmatig verhoogd en frequenter per dag gegeven moeten worden om effectief te blijven en wearing-off (toename van de klachten, omdat de bloedspiegel van dopamine beneden de kritische grens komt) te vermijden. Een alternatief voor sommige parkinsonpatiënten kan de behandeling met een duodopa pomp 8 zijn, waarmee continu dopamine wordt afgegeven en de bloedspiegel van dopamine stabiel gehouden kan worden. Ook Deep Brain Stimulatie8 van de nuclei subthalamicus kan geïndiceerd zijn om klachten te verminderen. De complexiteit van de ziekte vraagt om een multidisciplinaire en goed afgestemde behandeling8. Zo nodig worden medische- en paramedische disciplines binnen het multidisciplinaire behandelteam van de parkinsonpatiënt ingeschakeld zoals de Neuroloog, Parkinson Verpleegkundige, Psycholoog, Psychiater, Fysioth er ap eut , L ogo p e dist , Ergoth er ap eut , Revalidatie arts en Voedingsdeskundige.

Foto 3. De startpagina van de Parkinson oefeningen app.

Foto 4. Oefendomeinen in de Parkinson oefeningen app.

Fysiotherapiebehandeling De fysiotherapiebehandeling zal geleidelijk steeds specifieker gericht zijn op de problemen die zich voordoen met het lopen, de balans, de transfers, de houding, de lenigheid, de conditie en de spierkracht.9 Om de conditie op peil te houden of te verbeteren, worden de patiënten geadviseerd om te voldoen aan de norm gezond bewegen.10 Dit betekent dat dagelijks een half uur redelijk intensief bewogen moet worden, tenminste vijf dagen per week. Dit kan zijn stevig doorwandelen, fietsen (eventueel op de hometrainer), zwemmen of een andere sportieve activiteit. In het begin van de ziekte van Parkinson kan een advies met betrekking tot het intensief blijven bewegen voldoende zijn. Dit kan de patiënt zelfstandig doen of onder begeleiding in een sportschool, aangevuld met dagelijks uit te voeren huiswerkoefeningen. Als er specifieke problemen ontstaan met betrekking tot het lopen en de lenigheid, dan kan een aantal fysiotherapeutische behandelingen, individueel of in groepsverband, afdoende zijn om dit te verbeteren in combinatie met de huiswerkoefeningen. Bij toenemende problemen met het lopen, de transfers en de balans, is een fysiotherapeutische behandeling aan huis geïndiceerd, zodat in de situaties waar de problemen zich voordoen geoefend wordt. In het laatste stadium van de ziekte kan het nodig zijn dat de patiënt voor dagopvang of opname naar een verpleeghuis of verzorgingshuis gaat, waarmee ook de mantelzorger ontlast kan worden. Ter ondersteuning voor de huiswerkoefeningen kunnen de patiënt, de therapeut en mantelzorger gebruikmaken van een oefenboek,13 DVD of gratis app14 (zie foto 3 en 4) voor tablet of smartphone (app store: Parkinson oefeningen). Het oefenboek bevat

11

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

geriatrie

oefeningen met foto’s en tekst. De DVD bevat filmpjes van oefeningen voor alle behandeldomeinen. De app bevat dezelfde filmpjes en heeft een metronoom functie waarmee een auditief ritme kan worden ingesteld. Tevens heeft de app een ‘favorieten’ functie waarmee de patiënt zijn dagelijkse oefeningen kan samenstellen.

Foto 5. Een metronoom en ipod als auditieve ritmische cue bij het lopen.

Afwijkend looppatroon Bij een afwijkend looppatroon wordt specifieke aandacht gevraagd voor bijvoorbeeld het looptempo, het nemen van grote stappen, een goede voetafwikkeling, de armzwaai en een rechte houding met lopen. Een goed hulpmiddel bij het trainen hiervan is de ritmische auditieve of visuele cueing.11 Voorbeelden hiervan zijn de auditieve cueing met een metronoom of muziek (zie foto 5), waarbij het ritme is afgesteld op een optimaal stapritme van de patiënt, of een visueel ritme zoals lijnen of een lijnen patroon op de stoep of de treden van de trap (zie foto 6). Voorovergebogen houding Bij een voorovergebogen houding, kunnen oefeningen ter correctie van de houding met hulp van een spiegel worden uitgevoerd, daarnaast worden leningheidsoefeningen en spierkrachtoefeningen voor de romp gegeven.

Foto 6. Strepen op de vloer als visuele cue bij het lopen in kleine ruimte.

Foto 7. Rollator met laserlicht als hulp bij starten van het lopen bij freezing.

Balansproblemen Zijn er balansproblemen dan is het op een veilige manier trainen van de balans geïndiceerd. Ontstaan er in een later stadium valincidenten tijdens lopen, draaien en uitvoeren van transfers, dan wordt advies gegeven aan de patiënt en de mantelzorger met betrekking tot het veilig uitvoeren van deze activiteiten. Tevens wordt het gebruik van een passend loophulpmiddel of andere hulpmiddelen geadviseerd, zodat het valrisico verminderd kan worden. Als patiënten steeds meer moeite krijgen om zich te verplaatsen en te draaien in bed, op te staan uit een stoel, in en uit de auto te stappen, dan is het zinvol om deze specifieke activiteiten ter plekke bij de mensen thuis te trainen. Tijdens de training wordt elke deelbeweging van de totale activiteit heel bewust, met een juiste techniek en in de juiste volgorde aangeleerd. Freezing 30-40% van de parkinsonpatiënten heeft last van freezing (vastgeplakt staan) bij het starten van het lopen, bij het draaien en manoeuvreren in een kleine ruimte, of door een deuropening gaan.12 Middels training en instructies van de fysiotherapeut kan de patiënt geleerd worden welke strategie voor hem of haar het meest geschikt is om uit de freezing te komen. Dit kan eventueel met gebruik van een hulpmiddel zoals een metronoom, hardop tellen (ritmische cue), ergens overheen stappen of tegenaan schoppen (eenmalige cue), een laserlicht op een rollator die een streep op de vloer projecteert of vaste lijnen op de grond (visuele cue). Het is belangrijk dat het een veilige en voor de patiënt toepasbare strategie is. Naast de gebruikelijke loophulpmiddelen zijn er speciaal voor parkinsonpatiënten rollators ontwikkeld met aanpassingen zoals de mogelijkheid van een laserlicht (zie foto 7), metronoom, sleeprem en omgekeerd remsysteem. 

•

De Medische Voet 12

column

Literatuur 1. Parkinson J. An essay on the shaking palsy. 1817. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002;14(2):223-36. 2. de Rijk MC, Launer LJ, Berger K, Breteler MM, Dartigues JF, Baldereschi M, et al. Prevalence of Parkinson’s disease in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000;54(11 Suppl 5):S21-S23.

Veranderingen zijn altijd moeilijk!

3. Jankovic J, Tintner R. Dystonia and parkinsonism. Parkinsonism Relat Disord 2001 Oct;8(2):109-21. 4. Poewe W, Lees AJ, Steiger D, Stern GM. Foot dystonia in Parkinson’s disease: clinical phenomenology and neuropharmacology. Adv Neurol 1987;45:357-60. 5. Broeders M, de Bie RM, Velseboer DC, Speelman JD, Muslimovic D, Schmand B. Evolution of mild cognitive impairment in Parkinson disease. Neurology 2013 Jul 23;81(4):346-52. 6. Muslimovic D, Post B, Speelman JD, Schmand B, de Haan RJ. Determinants of disability and quality of life in mild to moderate Parkinson disease. Neurology 2008 Jun 3;70(23):2241-7. 7. Reid WG, Hely MA, Morris JG, Loy C, Halliday GM. Dementia in Parkinson’s disease: a 20-year neuropsychological study (Sydney Multicentre Study). J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011 Sep;82(9):1033-7. 8. Bloem BR, Van Laar T, Keus SH, De Beer H, Poot E, Buskens E, et al.

Wist u dat er speciale managers zijn die verandering doorvoeren in een bedrijf? Zij heten ook verandermanagers. Het zijn mensen van buiten het vak die met een objectieve blik vastgelopen patronen herkennen en benoemen en deze ver volgens doorbreken en nieuwe richtingen inslaan. Daarbij stuiten ze meestal op enorm veel weerstand. Een verandermanager moet daar tegen kunnen. Hij heeft echter een voordeel: als de veranderingen zijn doorgevoerd, verlaat hij de organisatie en het vroegere management neemt de zaken weer over.

Multidisciplinaire richtlijn ziekte van Parkinson. 2010. 9. Tomlinson CL, Patel S, Meek C, Herd CP, Clarke CE, Stowe R, et al. Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson’s

Wist u dat substantiële veranderingen in de gezondheidszorg gemiddeld zeventien jaar duren van het plan tot de daadwerkelijke uitvoering?

disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD002817. 10. Jans M, de Vreede P, Tak E, van Meeteren. Ontwikkeling van een beweegnorm voor ouderenin verpleeg en verzorgingstehuizen; TNO rapport, Leiden. 2008. 11. Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L, Jones D, Van Wegen E, Willems AM, et al. cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson’s disease: The RESCUE-trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006 Aug 22;jnnp. 12. Giladi N, Nieuwboer A. Understanding and treating freezing of gait in parkinsonism, proposed working definition, and setting the stage. Mov

De Medische Voet en de Nederlandse Maatschappij Medisch Voetzorgverleners (NMMV) zoeken naar erkenning voor de voetzorg. Wij vinden het bijzonder dat voetzorg geen erkende status heeft in de professionele zorg. Daardoor wordt de communicatie met aanpalende zorg bemoeilijkt, raakt informatie tussen wal en schip, wordt onprofessioneel optreden niet herkend en wordt schade berokkend aan groepen van kwetsbare patiënten. Ook zorgt het voor verschillen in opleidingen en verschillen in aanpak. We zijn van mening dat voetzorg kennis, kunde en vaardigheden vereist.

Disord 2008;23 Suppl 2:S423-5.:S423-S425. 13. van Wegen E, Burgers-Bots IA, de Goede C. Het Parkinson Oefenboek. 2013. 14. van Wegen E, de Goede C, Burgers-Bots IA. Parkinson oefeningen APP. Stichting Gezondheid en Beweging; [email protected].

Met een groep van meer dan vijftig voetzorgverleners zijn we een traject ingegaan voor het verkrijgen van erkenning. Of dat lukt, kunnen we niet zeggen, maar we proberen het in elk geval wel. We doen geen concessies aan kwaliteit en kennis. Deze groep is uiterst gemotiveerd en manoeuvreert zich door een zeer gecompliceerd en zwaar traject dat op 15 en 16 september zal worden afgesloten met een examen. Dan weten we ook of de erkenning er door is. Dit zijn spannende tijden, ook voor ons. Het verbaast me elke keer weer dat hier zoveel negatieve reacties op komen. Maar als je naar de eerste twee stellingen kijkt, is dat ook niet verwonderlijk. Nieuwe wegen zijn vaak eng en leiden naar bestemmingen die we niet kennen. Sommigen gaan vol avontuur op weg en anderen wachten liever op de verhalen van deze ontdekkers alvorens hun koffers te pakken en dezelfde weg te bewandelen. Duidelijk wil ik nog een keer stellen dat niemand verplicht is om op weg te gaan. Als je lekker zit waar je zit, dan moet iemand dat vooral blijven doen. Mensen echter proberen tegen te houden om op ontdekkingsreis te gaan, is mensen begrenzen en hen eigenlijk gevangen houden. Zou u dat willen? 

•

Mischa Nagel, Directeur De Medische Voet

13

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

Ouder worden gaat veelal gepaard met gebreken. Oudere mensen krijgen vaker te maken met ziekten als reuma, diabetes en kanker, en tegelijkertijd verandert er veel aan de voeten. Niet alleen degenereren bijna alle delen van de voet en neemt de functionaliteit ervan af. Ook de huid wordt transparant, kwetsbaar, slap, droog en dun. Extra aandacht van voetzorgverleners voor de ouder wordende huid kan zeker geen kwaad.

Door: Hijlke W. Groen, specialist ouderengeneeskunde, ZuidOostZorg Drachten

De ouder wordende huid Transparant, kwetsbaar, slap, droog en dun Dit artikel is eerder geplaatst in Cutis Cura, april 2015, het vakblad voor professionals in de dermatologie en met toestemming van de auteur en redactie overgenomen.

A

ls een mens geboren wordt, is de huid het eerste orgaan waarmee contact met de buitenwereld wordt gemaakt. De huid is de begrenzing van het lichaam en biedt tevens bescherming. De huid van een zuigeling is zacht en glad en heeft een betrekkelijk dikke vetlaag en een dunnere, beschermende keratinelaag. De barrièrefunctie is nog niet optimaal. De huid van een jong volwassene is sterk en soepel. De oudere huid is kwetsbaar. Het lichaam wordt enerzijds beschermd tegen vorm-, vocht- en temperatuurverlies en aan de andere kant beschermt de huid het lichaam tegen de invloed van straling, chemische- en biologische aantasting en tegen mechanische invloeden van buiten. Verder heeft de huid een belangrijke functie bij het metaboliseren van vitamine D. Het heeft ook een belangrijke gevoels- en tastfunctie, het houdt water, zouten en vetten vast en de huid produceert zweet, talg en melanine. Ook worden immunologische processen in gang gezet in de huid. Naast dit alles is er uiteraard ook een sociale functie. Het uiterlijk van de mens wordt door de huid gevormd. De mens presenteert zich aan de omgeving middels de huid.

Foto 1. Verruca seborrhoïca en actinische keratose.

De Medische Voet 14

De bescherming van de huid De huid heeft een oppervlak van 1,5 tot 1,8 vierkante meter en is vanwege haar oppervlakkige ligging een kwetsbaar orgaan. Om de eigen integriteit te beschermen, speelt de epidermis een belangrijke rol. De onderste cellen van het stratum basale migreren in drie tot vier weken naar de oppervlakte waar ze uiteindelijk afsterven. Ze vormen de hoorn- of keratinelaag. Door het afsterven heeft de huid een zelfreinigend effect. De hoornlaag is maar 0,02 mm dik en bevat scleroproteïne, lipiden, natioral moistening factors (NMF) en water (3% tot 6%). In het onderste deel van de hoornlaag bevinden zich fosfolipiden in de intracellulaire ruimten welke aan de hoornlaag zijn gebonden. Deze vormen een voor water ondoordringbare barrière. Ze kunnen niet worden weggewassen door zeep en detergentia. De oppervlakkige laag van de hoorncellen bevat een emulsielaag met een zuurgraad van 5,5. Dit heet de beschermende zuurmantel. Wassen met zeep tast deze laag aan. Bij een intacte, jongere huid wordt de mantel snel hersteld. Zweetklieren produceren water en NMF. Talgklieren produceren de lipiden. De zuurmantel beschermt tegen alkalische stoffen en micro bacteriële groei.

De gevoelige huid Als een van de componenten van de beschermende zuurmantel onvoldoende aanwezig is, wordt de huid droog. Onvoldoende vetten zorgen voor meer waterverdamping en daardoor voor een drogere huid. De huid gaat schilferen en wordt doordringbaar voor allerlei stoffen en bacteriën. In een geïrriteerde huid zal de celdeling sneller verlopen, waardoor onvoldoende uitgerijpte cellen aan de oppervlakte worden afgestoten. Wassen met warm water doet de epidermis opzwellen, waardoor wateroplosbare huidsubstanties gedeeltelijk verdwijnen. Gebruik van zeep versterkt dit proces. Na een warm bad zal meer dan 80% van de lipiden en NMF zijn verdwenen. Een gezonde huid kan de zuurmantel in dertig minuten herstellen. Dit geldt niet voor de oudere huid. Bij bejaarden, met name bij vrouwen, neemt het vettende vermogen van de huid af. Daarnaast is de aanmaak van de epidermis bij vrijwel elke ziekte (eczeem, psoriasis) of aandoening (diabetes) waarbij ook de huid betrokken is, verminderd.

huid De ouder wordende huid Vanaf het dertigste levensjaar begint de huid verouderingsverschijnselen te vertonen. Een oudere huid is dun, transparant, kwetsbaar, slap (verlies van elasticiteit) en droog. Bij vrouwen versnelt dit proces al vanaf de menopauze, bij mannen rond hun tachtigste levensjaar. De huid raakt sneller beschadigd en bloedingen ontstaan gemakkelijker. De vaatwanddikte van de bloedvaten neemt af. Een oudere huid is ook moeilijker te hechten. Vaak zal genezing per secundam plaatsvinden. De huid wordt dunner en ruwer (atrofie). Dit betreft de epidermis (opperhuid). Verandering van de dermis (lederhuid) komt door: • vermindering van bloedvaten in de huid; • vermindering van bindweefsel (collageen) en elastinevezels; • vermindering van het aantal talgklieren en afname van de productie van talg; • vermindering van zenuwuiteinden waardoor de tastzin vermindert; • vermindering van het aantal melanocyten, waardoor de huid minder in staat is zich tegen zonlicht te beschermen.

Foto 2. Dunne, perkamentachtige huid en lentigo senilis.

De subcutis bevat zweetklieren, een deel van de haarfollikels, bloedvaten en vet. Dit vetgehalte neemt af, met name aan de slapen, kin, neus, kaken en rond de ogen. Dit geeft een ‘skeletal appearance’. Vanaf een jaar of zestig treedt ook verlies van bot op, waardoor de huid gaat plooien rond de mond. Door vermindering en verbrokkeling van elastinevezels (elastinedegeneratie) verliest de huid zijn elasticiteit. Dit veroorzaakt rimpels en het typische ‘sigarettenpapier’ aspect: talloze kleine, ondiepe rimpeltjes die verdwijnen als de huid wat wordt opgerekt. Ook ontstaan meer ‘slaapkreukels’, welke steeds minder snel verdwijnen. Omdat de vetlaag met de leeftijd afneemt, is het voor ouderen moeilijker om onderkoeling tegen te gaan. Anderzijds is het lastiger om oververhitting tegen te gaan door het afnemen van de productie van zweet.

Foto 3. Lentigo senilis.

Aangroeisels Bij het ouder worden kunnen ook allerlei aangroeisels ontstaan. Het gaat om: • ouderdomswratten (verruca seborrhoica) (zie foto 1); • ouderdomshaemangiomen (haemangioma senilis); • vlakke bloedcollecties (purpura); • gesteelde fibromen; • zonnevlekken of levervlekken (lentigo senilis) (zie foto 2 en 3).

Zonlicht en de huid De veroudering van de huid wordt onder meer versterkt door zonlicht (photoaging) en roken (zie foto 4). Ultraviolet licht maakt de elastinevezels en bindweefsel kapot. Het licht breekt het elastine in kleine stukjes, waarna het bros wordt. Net zoals een elastiekje dat uitdroogt in de zon. Hierdoor vormen zich meer rimpels. De huid beschadigt sneller en opgerekte huid veert minder gemakkelijk terug. Het aantal (beschermende) melanocyten neemt af met de leeftijd. Ze

Foto 4. Door de zon verdikte en geplooide huid.

15

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

MuscleClear

MuscleClear

Roller tegen stijve spieren en gewrichten MuscleClear is een nieuw ontwikkeld product voor uitwendige toepassing bij klachten aan spieren en gewrichten. MuscleClear kent een kortdurend en een langdurend effect. Door koeling en daarna het verspreiden van een aangename warmte wordt de pijnbeleving positief beïnvloed. Het bestanddeel glucosamine is verantwoordelijk voor het langdurig effect. MuscleClear wordt aangebracht met een roller. Daarmee wordt voorkomen dat de substantie met de hand wordt aangebracht en op andere ongewenste plekken door aanraking kan worden overgebracht. MuscleClear • bevordert de bloedcirculatie; • zorgt ervoor dat afbraakproducten in de spieren sneller worden afgevoerd zodat spieren weer goed kunnen functioneren; • doet pijnklachten als gevolg van zwellingen afnemen; • heeft een sterk verkoelende werking op de aangedane plek; • gaat oedeemvorming tegen; • bevordert weefselherstel. MuscleClear heeft een snelle diepe werking en kan langdurig gebruikt worden.

Verkoop en Distributie Podiamed Dotterbloemstraat 20 3053 JV Rotterdam - Schiebroek Tel.: 010 - 461 20 02

www.podoproducts.com

column

OVV krijgt erkenning van de NVvO Foto 5. Kwetsbare huid: skin tear.

Foto 6. Actinische keratose en hematoom. veranderen ook van vorm. Mensen die blond zijn en blauwe ogen hebben, zijn gevoeliger voor zonschade dan mensen met een donkere huid. Ontstane wonden genezen minder snel (zie foto 5). Ouderen hebben wel tot vier keer zoveel tijd nodig voor het genezen van wonden dan jongeren. De huid is overigens wel in staat om zich gedeeltelijk te herstellen. Bescherming tegen de zon loont zich daarom. Ook DNA raakt beschadigd door zonlicht. Hierdoor ontstaan: • actinische keratosen (zie foto 6). Dit zijn mogelijk voorlopers van huidkanker; • basaalcelcarcinoom (70%); • plaveiselcelcarcinoom (17%); • melanoom (11%). Zelfs met het blote oog is een duidelijk verschil te zien tussen aan zon blootgestelde huid en delen die doorgaans bedekt zijn.

Andere factoren Andere factoren die van belang zijn bij de ouder wordende huid: aanleg, voeding en bepaalde co-morbiditeit zoals: arteriosclerose, diabetes, hartziekten, leverziekten, obesitas en stress.

•

Literatuur 1. Bolognia JL. Aging skin. American Journal of Medicin. 1995;98:S99S103. 2. Moschella S, Hurley H. Aging and its effects on the skin. Dermatology. 1992;Third edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company.

In juni is de zij-instroom van start gegaan om het branchediploma Medisch Pedicure op te waarderen naar het CREBO-erkende mbo4diploma Medisch Pedicure. Het is een noodzakelijke stap om erkenning te verkrijgen en je als betrouwbare partner in de zorg te kunnen profileren. Als degenen die dit diploma op zak hebben ook nog eens oncologisch of geriatrisch voetzorgverlener zijn, dan kunnen zij zich aansluiten bij de eerste beroepsvereniging voor medisch pedicures in Nederland, de NMMV (Nederlandse Maatschappij Medisch Voetzorgverleners). Velen zijn nog niet overtuigd dat dit de weg naar erkenning voor ons beroep is. Maar Medisch Pedicures leveren ZORG en die moet veilig zijn. Het dient aan eisen te voldoen en gecontroleerd te worden. Net zoals dat voor medici en paramedici geldt. Je behandelt mensen met ernstige (chronische) ziekten bij wie infectiegevaar groot kan zijn. Kennis van medicijnen, ernstige ziekten als kanker en complexiteit van aandoeningen bij geriatrisch patiënten (die vaak met polyfarmacie te maken hebben) is absoluut van belang om veilige voetzorg te kunnen verlenen. Sommigen vragen zich af of de voetzorg niet doorschiet. Ik denk van niet, als ik zie wat er in de korte tijd dat de oncologisch voetzorgverlener (OVV) bestaat aan voetproblemen voorbij komt. Waar ik zeker van ben geschrokken is het feit dat verschillende OVV’ers in slechts één maand tijd meer dan acht melanomen hebben ontdekt aan voet of onderbeen van een cliënt! Gevallen waarvoor geen aandacht was of gewoon niet is gezien door de arts. Eén patiënt had al uitzaaiingen in de lymfeklier van het bovenbeen. Gelukkig gaat het nu goed met haar. De lymfeklier is uit het bovenbeen verwijderd, de melanoom op het scheenbeen is weggehaald en de cliënt heeft een huidtransplantatie gehad. Dus ja, erkenning is noodzakelijk om een stap voorwaarts te zetten in de medische voetzorg en daarvoor is een erkend diploma noodzakelijk! De eerste erkenning voor de OVV is binnen. De NMMV heeft zich mogen aansluiten bij de NVvO (Nederlandse Vereniging voor Oncologie). Dat is een enorm compliment voor wat er in korte tijd is bereikt en bewijst dat de uitgebreide opleiding zeer waardevol is en het werk van de OVV noodzakelijk blijkt. Natuurlijk willen wij meer, maar de eerste stap is gezet.

•

3. Fischer GJ. The Pathophysiology of Photoaging of the skin. Cutis. 2005;75:5-9. 4. De verzorging van een droge en gevoelige huid. Medidact BV, Houten. TVS Hoonhout. ISBN: 90-71736-09-1.

Madelon Grin, Kwaliteitsmanager Onderwijs en oncologisch voetzorgverlener

5. Minaker KL. Common clinical sequelae of aging. In: Goldman L, Schafer AI. Goldman’s Cecil Medicine. 2012 Elsevier, New York. 6. Okarinen A. Aging of the skin connective tissue: how to measure the biochemical and mechanical properties of aging dermis. Photodermatology, Photoimmunology and Photomedicine. 1994;10:4752.

17

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

Een hallux valgus kan met diverse operaties verholpen worden, zoals Chevron correctie, Scarf osteotomie of de Lapidus correctie. Voordat een operatie wordt uitgevoerd, wordt veelal de plantaire druk opgemeten, maar met de resultaten wordt vaak weinig gedaan. Het opmeten van de plantaire druk kan echter helpen bij het bepalen van het dynamische effect van de behandeling. Onderzoekers hebben met behulp van een podobaroscoop de doeltreffendheid van een operatieve ingreep bij hallux valgus onderschreven. Daarnaast kunnen deze analyses worden gebruikt om twee verschillende interventies te vergelijken.

Door: Hank Black

Hallux valgus Meting plantaire druk kan helpen bij behandeling na operatie

V

an de Aboriginals tot Robinson Crusoe tot en met hedendaagse medici; er zijn altijd aanleidingen geweest voor onderzoek naar drukpatronen van het plantaire oppervlak van de voet. Er was een tijd dat het ‘lezen’ van een voetafdruk het verschil tussen leven en dood kon betekenen voor de jager en zijn prooi; vandaag de dag wordt het vooral voor voetpathologie gebruikt. Misschien is dit wel begonnen toen de oprichter van de padvinders, Lord Baden-Powell, voorstelde dat hopmannen een kampavond zouden vullen met het verzamelen van de voetafdrukken in inkt, deels om vast te stellen van wie de voeten waren kromgetrokken door slecht passend schoeisel.1 Tegenwoordig zijn deze slecht passende schoenen eerder de hoge hakken met smalle neuzen die vrouwen dragen2 en in plaats van de voetafdruk in inkt, worden elektronische metingen van de plantaire druk verricht met behulp van matten voorzien van druksensoren en hulpmiddelen die in de schoen worden geplaatst. Drukmetingen worden momenteel vaak gebruikt bij de behandeling van mensen met hallux valgus, een structurele vergroeiing van het eerste middenvoetsbeentje die vaak samengaat met de vorming van een reactieve bunion op het zachte weefsel. De hallux valgus komt voor bij meer dan 35% van alle volwassenen ouder dan 65 jaar en bij vrouwen komt de aandoening twee keer zo vaak voor als bij mannen. Schoeisel, vooral hoge hakken of slecht passende schoenen, heeft een grote invloed op de ontwikkeling van een hallux valgus. Ook kan hallux valgus in de familie voorkomen en dus erfelijk zijn of ontstaan bij andere afwijkingen in de voet.

Drukmeting Zo’n 25 jaar geleden3 is met behulp van drukverdelingsinstrumenten de verschuiving van de laterale

De Medische Voet 18

belasting in de voorvoet in voeten met hallux valgus vastgelegd. Vijf jaar later bleek uit onderzoek dat schoenen met hoge hakken zorgen voor een verminderde belasting onder de hiel en een hogere belasting onder de voorvoet. Deze hogere belasting in de mediale voorvoet kan bij patiënten met een hallux valgus de oorzaak zijn van meer pijnklachten. 4 “Drukmeting is een betaalbare, eenvoudige en snelle methode, afhankelijk van de opzet die je gebruikt”, zegt Bruce E. Williams, orthopeed en directeur ganganalyse-onderzoek aan het Weil Foot & Ankle Institute in Chicago. “De kleinere drukmatten zijn minder duur dan de hulpmiddelen die in de schoenen worden geplaatst. Ze zijn toereikend voor de pre- en postoperatieve evaluatie van hallux valgus.”

Resultaten interventies vergelijken Onderzoekers gebruiken meestal een podobaroscoop om de resultaten van verschillende operatieve ingrepen te vergelijken. Christy King, orthopeed in Californië, heeft pre- en postoperatieve drukmetingen verzameld voor een onderzoek waarin de Lapidus correctie en de Chevron correctie worden vergeleken.5 “De beslissing voor een operatieve bunion-correctie wordt gebaseerd op verschillende factoren, waaronder een klinische en radiografische evaluatie”, licht ze toe. “Normaal gesproken wordt een indicatie gegeven voor een Lapidus correctie indien de intermetatarsale hoek, de instabiliteit van het eerste middenvoetsbeentje of de hypermobiliteit van een patiënt hoger zijn. Chevron correctie wordt gebruikt bij personen met een kleinere intermetatarsale hoek. Uit ons onderzoek blijkt dat bij beide groepen patiënten klinische verbetering optrad na de operatie. De plantaire druk werd echter bij degenen die een Lapidus correctie hadden ondergaan gelijkmatiger verdeeld over de vijf kopjes van de middenvoetsbeentjes. Ook hadden deze patiënten een drievoetsachtige stabiliteit onder de kopjes van

hallux valgus de eerste en vijfde middenvoetsbeentjes en de hiel.” Kernozek et al. hebben de plantaire druk voor en na verschillende Chevron correcties bekeken om zo de effectiviteit te beoordelen. 6,7 Ook al zijn er tegenwoordig veel verschillende ingrepen aan bunions mogelijk, de orthopeed blijft uitkijken naar nieuwe manieren om patiënten met een hallux valgus te helpen. Wong et al. hebben onlangs een succesvolle hallux valgus-operatie beschreven waarbij gebruik is gemaakt van zacht weefsel en een cerclagedraad rond het eerste en tweede middenvoetsbeentje om de stand van de eerste te corrigeren. Uit de gegevens kan worden opgemaakt dat de functie van de hallux door de procedure is hersteld. 8

Foto 1. De plantaire druk bij een patiënt die een Chevron correctie heeft ondergaan, vertoont een vergelijkbaar patroon voor (A) en na (B) een operatieve ingreep. (Foto: Christy King)

Klinisch nut metingen plantaire druk Onderzoekers zien de mogelijkheden die moderne plantaire drukmetingen verschaffen, maar artsen verschillen van mening over in hoeverre deze metingen klinisch nut hebben voor de aandoening hallux valgus. King voert bijvoorbeeld doorgaans geen drukmetingen uit voorafgaand aan een ingreep aan hallux valgus, maar ziet het wel als een waardevol hulpmiddel voor onderzoek. “De podobaroscoop is gemakkelijk te gebruiken, maar het is geen onderdeel van ons preoperatieve standaardprotocol om drukmetingen te verzamelen, voornamelijk door tijd- en personeelsgebrek”, laat zij weten. Erin Klein, orthopeed, die net als Williams gelieerd is aan het Weil Foot & Ankle Institute, verzamelt preoperatieve gegevens van de plantaire druk bij alle patiënten met hallux valgus, maar gebruikt die alleen als er zich na de operatie een complicatie voordoet. “Metingen van de plantaire druk geven een dynamisch inzicht in hoe de voet functioneert, maar als ik een bunion behandel, richt ik me meer op de algemene radiografische variabelen”, licht ze toe. “Maar als de patiënt na de operatie pijn heeft onder de kopjes van de middenvoetsbeentjes, voornamelijk het tweede kopje, kunnen we teruggrijpen naar de

Lapidus correctie Bij de Lapidus correctie wordt het gewricht tussen de voetwortel en de middenvoet vastgezet op zo’n manier dat het eerste middenvoetsbeentje meer naar buiten komt te staan en de bunion verdwijnt. De voorvoet wordt smaller. Het middenvoetsgewricht wordt vastgezet met twee schroeven. Deze schroeven kunnen altijd blijven zitten en hoeven niet verwijderd te worden

Foto 2. Preoperatieve (A) en postoperatieve (B) afbeeldingen van een patiënt die een Lapidus correctie heeft ondergaan, tonen een verbeterde drukverdeling van het tweede tot vijfde middenvoetsbeentje na de operatie. (Foto: Christy King)

drukgegevens zodat we een geschikte orthese kunnen voorschrijven om de druk in dat gebied te verminderen.” Williams vertelt dat de correctie van een afwijkende drukverdeling van essentieel belang is bij het herstellen van de algehele functie van de voet en de onderste extremiteiten en de symmetrie van de voet. Een operatieve ingreep zorgt echter niet altijd voor een ander drukpatroon.9 “Zorgen voor een kleinere hoek van de hallux valgus zal de patiënt wel helpen, maar het zorgt niet per se voor een verandering van de algehele structuur van het sagittale vlak of de stijfheid van het eerste middenvoetsbeentje in die mate dat het drukpatroon wijzigt”, aldus Williams. “Maar de meeste patiënten met een bunion hebben door een operatie minder pijn en ook wordt de vergroeiing minder, of het drukpatroon nu wel of niet verandert.”

Chevron correctie De Chevron correctie kan een milde tot matige hallux valgus corrigeren. Ter hoogte van de hals van het kopje van het eerste middenvoetsbeentje wordt het bot in een V-vorm doorgezaagd. Vervolgens wordt het kopje richting de tweede straal opgeschoven en met een schroefje gefixeerd. Hierdoor wordt de voorvoet smaller.

Scarf osteotomie De Scarf osteotomie kan een matige tot ernstige hallux valgus corrigeren. Er wordt een Z-vormige zaagsnede gemaakt in het eerste middenvoetsbeentje en vervolgens wordt het fragment opgeschoven en gefixeerd met twee schroeven.

19

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

hallux valgus Dit artikel is een vertaling uit het blad Lower Extremity Review (LER). De Medische Voet is een samenwerking aangegaan met dit Amerikaanse magazine en gaat regelmatig artikelen plaatsen die eerder in Lower Extremity Review zijn verschenen..

Drukmetingonderzoek bij ortheses Volgens Williams kan een beoordeling van de plantaire druk nuttig zijn bij patiënten van wie het resultaat van een operatie niet optimaal is, en bij wie moet worden bepaald wat het effect van een orthese of speciaal schoeisel zal zijn. “Als ik patiënten test die klachten hebben na een operatie aan een bunion, kan ik ze meestal helpen met een op maat gemaakte voetorthese die ervoor zorgt dat hun algehele drukprofiel en de kracht-snelheidsrelatie verbetert”, vervolgt hij. Op dezelfde manier is met behulp van drukmetingen onderzocht of voetorthesen de pijn die gepaard gaat met hallux valgus, kunnen verminderen door te zorgen voor een drukvermindering in geval van een verhoogde druk van de mediale voorvoet. In een Iraans artikel uit 2014 , maakten Farzadi et al. gebruik van een systeem dat in de schoen is geplaatst om een orthese die de mediale voet ondersteunt, te beoordelen. Deze is gedragen door vrouwelijke patiënten met milde tot matige hallux valgus. Ze ontdekten dat de orthese de druk onder de grote teen en het eerste middenvoetsbeentje kon verminderen door deze te verplaatsen naar de mediale middenvoet.10 Klein, een klinisch instructeur van orthopeden aan het William M. Scholl College of Podiatric Medicine in Chicago, doet normaal gesproken altijd metingen van de plantaire druk met behulp van drukmatten voorafgaand aan een hallux valgus-operatie, vooral met het oog op gebruik van de gegevens in retrospectieve onderzoeken. “Ik analyseer de metingen niet altijd voorafgaand aan de operatie, maar ze kunnen nuttig zijn als er een postoperatieve complicatie is, zoals wanneer de middenvoetsbeentjes te kort worden na een Scarf osteotomie”, laat ze weten.11 “In dat geval hebben we door de preoperatieve metingen van de plantaire druk meer röntgenfoto’s tot onze beschikking die ons helpen bij het voorschrijven van de juiste orthese.”

Tegenstrijdige resultaten Onderzoeken naar de druk onder de hallux bij mensen met hallux valgus leveren tot nu toe zeer tegenstrijdige resultaten op: van een verminderde of een verhoogde belasting tot geen enkele wijziging van de druk.12-14 Volgens Williams is deze tegenstrijdigheid te wijten aan de verschillende technieken die in deze onderzoeken gebruikt worden om de plantaire druk te meten. “In de meeste onderzoeken voor en na een operatie aan een bunion, zijn drukmatten gebruikt. Als een hulpmiddel om de druk te meten in de schoen is geplaatst in plaats van, of in combinatie met een drukmat, was er vaak meer drukverschil. Dit was wel afhankelijk van het soort schoen dat is gedragen en of er een op maat gemaakte voetorthese is gebruikt

De Medische Voet 20

tijdens het onderzoek”, legt hij uit. Een aantal van de verschillen in onderzoeksresultaten wordt veroorzaakt doordat de aandoening zich verder ontwikkelt. In een analyse naar de mate en verdeling van de plantaire druk in de voorvoet en hoe deze aansluit op de klinische en antropometrische factoren bij een milde vorm van de aandoening, ontdekten Martinez-Nova et al. een aanzienlijk verhoogde druk onder de grote teen, door een afwijking van het eerste middenvoetsbeentje.12 In een onderzoek dat dit jaar gepubliceerd is, ontdekten Hurn et al. geen grote verschillen van de plantaire druk tussen personen met een lichte vorm van hallux valgus die onder behandeling waren, maar ontdekten wel dat een ernstige vorm gekoppeld was aan een verminderde belasting onder de grote teen. Ze gebruikten hiervoor een meetapparaat dat in de schoen geplaatst is.14 Klein denkt dat er meer gebruikgemaakt zou worden van metingen van de plantaire druk als uit publicaties naar voren zou komen dat er een verband is tussen de plantaire druk en de aandoening. “In veel onderzoeken ontbreekt een beschrijving van het postoperatieve en revalidatieprotocol, terwijl die van groot belang zijn voor het resultaat. Ik zou graag meer onderzoeken willen zien met één operatie en één procedure waarin ook gestandaardiseerde postoperatieve revalidatieprotocollen worden beschreven. Er zijn namelijk zoveel manieren om hallux valgus te genezen en ook veel verschillende postoperatieve behandelprotocollen”, licht ze toe. “Ook is het noodzakelijk om de afdrukken voor zones van de plantaire druk te standaardiseren zodat deze gelijk zijn voor alle voetafmetingen.” Marian Hannan, arts, MPH, hoogleraar Geneeskunde aan de Harvard Medical School in Boston, legt uit dat tegenstrijdige resultaten een gevolg kunnen zijn van de kleinschaligheid van veel onderzoeken. Daarnaast wordt soms geen rekening gehouden met andere voetaandoeningen van de patiënt, de mate waarin hallux valgus voorkomt en de leeftijd van de deelnemers. “Alle onderzoeken verschaffen veel informatie, maar leggen de focus op verschillende aspecten”, aldus Hannan. Onderzoeken van de druk onder de hallux bij mensen met hallux valgus zijn tot nu toe erg tegenstrijdig, met als uitkomsten een verminderde of verhoogde belasting tot geen enkele wijziging van de druk in het betreffende gebied.

Framingham-voetonderzoek Hannan, tevens redacteur van Arthritis Care and Research, heeft een uitgebreid bevolkingsonderzoek naar hallux valgus geleid dat in 2013 is gepubliceerd.15 Aan het Framingham-voetonderzoek deden 3.205 mensen mee. Degenen met hallux valgus (een abductie van 15° of meer van de hallux) zijn in twee groepen verdeeld, de eerste groep had alleen hallux valgus en de andere had hallux valgus én ten minste één andere voetaandoening. Personen in een derde groep hadden geen hallux valgus, maar ten minste één andere voetaandoening en er was een referentiegroep zonder voetpathologie. Met behulp van een drukmat ontdekten de onderzoekers dat deelnemers

hallux valgus met hallux valgus, vergeleken met de referentiegroep, een lagere belasting hadden op de grote teen en een hogere op de andere tenen. Degenen met hallux valgus en een andere voetaandoening hadden daarnaast een afwijkende druk en belasting op de achtervoet. “Het is een cross-sectioneel onderzoek (iedere deelnemer wordt eenmaal en op hetzelfde tijdstip gemeten), maar naar mijn idee kan hallux valgus invloed hebben op hoe iemand loopt, waardoor hallux valgus-patiënten meer kans hebben op andere voetaandoeningen”, aldus Hannan. “Onze deelnemers met hallux valgus, of ze nog andere voetaandoeningen hadden of niet, hadden een lager indexcijfer van drukpuntuitwijkingen, en dat verwachtten we ook te zien bij hallux valgus-patiënten. Die hadden echter ook een hogere voetholte, gemeten volgens de Modified Arch Index. Dat was het tegenovergestelde van wat we verwachtten. Hallux valgus wordt normaal gesproken juist in verband gebracht met een lagere Modified Arch Index.”16 De Framingham-onderzoeksgroep bestaat voornamelijk uit blanke ouderen uit stedelijke gebieden. Het team Hannan verzamelt gegevens voor een vergelijkbaar onderzoek naar hallux valgus en de plantaire drukbelasting. De 2.000 deelnemers aan dit onderzoek komen uit North Carolina en een derde is Afro-Amerikaans. “We zijn benieuwd in hoeverre deze jongere en raciaal diverse groep uit landelijk gebied verschilt van de Framingham-groep. We weten bijvoorbeeld dat Afro-Amerikanen over het algemeen een lagere voetholte hebben dan blanken,17 dus dat aspect zal erg interessant zijn”, aldus Hannan. Hannan hoopt op voldoende financiën om een longitudinaal onderzoek (onderzoek waarbij metingen bij iedere deelnemer op een aantal achtereenvolgende tijdstippen herhaald worden) uit te kunnen voeren met de onderzoeksgroepen van zowel Framingham als North Carolina. “Het is ons idee om ze drie tot vijf jaar te volgen om zo vast te stellen of er functionele of structurele wijzigingen hebben plaatsgevonden die door hallux valgus veroorzaakt kunnen zijn”, vertelt ze.

Postoperatieve therapie Het belang van postoperatieve revalidatie voor het herstel van de fysiologische stand en voetfunctie na een operatie aan hallux valgus wordt steeds meer ingezien.18 Metingen van de plantaire druk kunnen aantonen of het gewicht beter gedragen wordt na een bunion-correctie.19 Schuh et al. bekeken de plantaire druk bij 29 patiënten met een lichte tot matige vorm van hallux valgus die een Chevron correctie hadden ondergaan. De helft van hen kreeg fysiotherapie na de operatie. Ze constateerden dat de plantaire druk van de hallux door fysiotherapie weer kon toenemen tot normale waarden. Hiermee wordt het gebruik van bewegingsoefeningen voor metatarsofalangeale gewrichten ondersteund.19 “Veel patiënten vragen meteen wanneer ze weer mogen sporten. Als patiënten hun grote teen niet voldoende kunnen bewegen, verandert de manier waarop ze lopen. Dit kan leiden tot veranderingen in

de voetdrukmetingen”, volgens Klein. Klein ziet een mogelijkheid voor het bijhouden van de plantaire druk bij fysiotherapie na een hallux valgus-ingreep, vooral op het gebied van ganganalyse. “Als de therapeut regelmatig drukmetingen uitvoert, kunnen deze gebruikt worden als nieuwe manier om verbeteringen te meten”, vervolgt ze. “In het begin zullen patiënten na een operatie met meer laterale druk lopen, omdat ze bang zijn om hun grote teen op de grond te zetten of hun grote teen te bewegen. Ook pijn kan hieraan bijdragen. Na verloop van tijd zal de functie van de hallux normaliseren en wordt de hallux weer sterker, wat voor voortstuwing zorgt. Dit zou met behulp van fysiotherapie weer normaal moeten worden.” Daarnaast kunnen metingen met een podobaroscoop invloed hebben op de patiënttevredenheid. De National Institutes of Health in de Verenigde Staten en specialistische verenigingen leggen naast de klinische resultaten een grote nadruk op het verzamelen van resultaatgegevens die van de patiënt af komen. “We zouden aan patiënten het verschil kunnen laten zien van de drukmetingen voor en na de ingreep. We laten ze de röntgenfoto’s van ervoor en erna zien, dus het is interessant om de drukgegevens ook meteen te tonen”, aldus Klein. “Ik weet niet of er enig verband is, maar hoe de patiënt naar het resultaat kijkt is een ingewikkeld en veelzijdig vraagstuk. En metingen met de podobaroscoop kunnen hier deel van uitmaken.”

•

Opvragen van de literatuurlijst kan door een e-mail te sturen naar: [email protected] onder vermelding van ‘Literatuurlijst Hallux valgus.

21

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

In 2014 heeft een groep voetzorgverleners uit de regio Nijmegen melding gedaan bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over de door hen ervaren problemen bij de levering van voetzorg aan diabetespatiënten. Deze melding ging over de duur van de behandeltijden, kwaliteit van zorg, bijbetalingen voor niet medisch noodzakelijke zorg, problemen omtrent de ketenzorg en contracten. De NZa heeft daarop een onderzoek ingesteld en heeft enkele aanbevelingen gedaan.

Van de redactie

Voetzorg bij diabetes NZa buigt zich over vergoedingen en behandelingen

D

e NZa heeft gesprekken gevoerd met een groep (medisch) pedicures, ProVoet, Stipezo, NVvP (Nederlandse Vereniging voor Podotherapeuten), DVN (Diabetesvereniging Nederland), verschillende zorgverzekeraars en de zorggroep OCE Nijmegen over de voetzorg bij diabetespatiënten.

Aanspraak op medisch noodzakelijk zorg Uit de gesprekken die de NZA heeft gevoerd blijkt dat er onduidelijkheid bestaat over welke zorg wel en niet in de basisverzekering valt. In 2010 heeft het College voor zorgverzekeringen (CVZ, nu Zorginstituut Nederland) besloten welke onderdelen van de voetzorg voor diabetespatiënten in de basisverzekering vallen. Dit is een jaarlijkse voetcontrole, gericht voetonderzoek bij patiënten met een verhoogd risico op ulcera, educatie en initiëren van aanpassing van leefstijlfactoren als onderdeel van de behandelcyclus en advisering over adequaat schoeisel. Wat niet in het basispakket hoort, is het weghalen van eelt of knippen van nagels vanwege cosmetische redenen, dus als de cliënt geen risico’s op ulcera loopt. Het kan zijn dat de cliënt dit wel (gedeeltelijk) vergoed krijgt uit een aanvullende verzekering. De huisarts of de podotherapeut voert een jaarlijkse screening uit. Tijdens deze voetcontrole wordt de Simm’s classificatie vastgesteld en daarmee ook een zorgprofiel. De jaarlijkse voetcontrole wordt voor iedere diabetespatiënt vergoed, ongeacht de Simm’s classificatie.

Contractvoorwaarden In de meeste contracten is opgenomen dat ‘de te declareren prestaties het totaal aan werkzaamheden binnen de zorgprofielen omvat zoals deze is beschreven in de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera (2014) voor zover deze zijn aangeduid als geneeskundige zorg die ten laste van de basisverzekering kan worden gebracht’. Als aanvulling is vaak gesteld dat ‘de te declareren prestaties ook de behandeling van nagels, inclusief knippen, frezen, schoonmaken sulci, tamponage en het verwijderen

De Medische Voet 22

van alle aanwezig callus en clavi omvat’. Dit komt echter niet overeen met wat als medisch noodzakelijke zorg is aangeduid door het Zorginstituut. De voetzorgverlener tekent het contract voordat het behandelplan voor de patiënt bekend is. Hiermee is de voetzorgverlener strikt genomen dus gebonden aan het uitvoeren van deze behandelingen, los van de vraag of het medisch noodzakelijke zorg is. Het contract zou niet zo ver mogen strekken dat het gaat over niet medisch noodzakelijke zorg. Podotherapeuten en zorggroepen zouden hun contracten dus aan moeten passen, en waar nodig ook de reeds opgestelde behandelplannen. Verzekeraars moeten hiervan op de hoogte worden gesteld.

Samenwerking en mededinging De voetzorg voor diabetespatiënten is de laatste jaren veranderd, het bekostigingsbeleid van de NZa, de rolverdeling en daarmee de onderlinge samenwerking tussen de zorgverleners en de aanspraak op deze zorg is daar de reden van. Het doel is een hogere kwaliteit en doelmatige zorg te creëren. Samenwerken tussen partijen is niet alleen belangrijk voor de kwaliteit van de zorg, maar kan ook doelmatigheidsvoordelen en kostenbesparingen opleveren. Het maken van afspraken - uiteraard geen prijsafspraken - is dan ook gewenst. Voetzorgverleners willen graag samenwerken met andere zorgverleners. Door de nieuwe positie als onderaannemer voelen zij zich daar echter in beperkt omdat het contractueel verboden is rechtstreeks contact op te nemen met andere zorgverleners dan de case manager. Hierdoor dreigen hun, soms jarenlange contacten met andere zorgverleners, als de poh, diabetesverpleegkundige, huisarts of orthopedisch schoenmaker te verdwijnen. De patiënt is hier niet bij gebaat, menen de voetzorgverleners.

Behandeltijden en tarieven De tarieven voor medisch noodzakelijke voetzorg zijn door de NZa vastgestelde maximumtarieven. Een hoger tarief mag dus niet vergoed of gedeclareerd worden. De vastgestelde maximumtarieven zijn gebaseerd op het aantal behandelingen die in de

ketenzorg Zorgmodule genoemd worden. Het gaat hierbij om gemiddelden en niet om het minimale of het maximale aantal behandelingen binnen een zorgprofiel. Dit hangt af van het individuele behandelplan van een patiënt. Het maximum tarief is opgebouwd uit de behandeling en de indirecte tijd die besteed wordt aan schoonmaak, administratiekosten en de tijd om bijvoorbeeld steunkousen aan en uit te trekken. Daar mag dus geen extra geld voor worden gevraagd. Sommige podotherapeuten waren van mening dat de behandeltijd de directe behandeltijd behelsde. De indirecte behandeltijd moest volgens hen bijbetaald worden door de verzekerden, maar dat mag dus niet. Voetzorgverleners gaan er daarom vanuit dat podotherapeuten - indien van toepassing - hun reeds opgestelde en toekomstige behandelplannen en/of behandeltijden zullen aanpassen. Voetzorgverleners hebben bij de NZa aangegeven dat zij de behandeltijd bij sommige cliënten niet voldoende achten. De NZa zegt dat uit de gesprekken niet is gebleken dat de voetzorgverleners te weinig tijd hebben, maar dat een tarief per behandeling meer uitkomst kan bieden dan een uurtarief. De tarieven zullen vooralsnog niet worden verhoogd. De voetzorgverleners die dit hebben aangekaart bij de NZa zijn hierover teleurgesteld. Zij hebben een tarief laten berekenen door een gerenommeerd accountantskantoor, in tegenstelling tot de partij die het tarief heeft voorgesteld. De tarieven voor de voetzorgverleners blijven hierdoor structureel te laag om een gezond bedrijf te kunnen voeren. Het merendeel van de voetzorgverleners kan dan geen arbeidsongeschiktheidsverzekering en/of pensioenvoorziening afsluiten. De voetzorgverleners hopen daarom dat de NZa dit punt aan het einde van het jaar opnieuw wil evalueren. De NZa legt dit punt neer bij de adviescommissie Zorgmarkten Cure.

Bijbetaling medisch noodzakelijke zorg De NZa heeft begrepen dat er bijbetalingen worden gevraagd aan patiënten voor medisch noodzakelijke zorg. Bijvragen voor medisch noodzakelijke zorg is in strijd met artikel 35 Wet marktordening gezondheidszorg en mag dus niet. De NZa kan in deze gevallen ingrijpen door bijvoorbeeld het opleggen van een aanwijzing, last onder dwangsom of zelfs het opleggen van een boete.

Btw Voetzorgverleners zijn btw-plichtig. De maximumtarieven van de NZa houden geen rekening met btwheffing en afdracht. De tarieven tussen de voetzorgverleners en de podotherapeut zijn doorgaans inclusief btw. De NZa gaf in eerste instantie aan dat op het moment dat de voetzorgverlener btw-plichtig is, hij de btw bovenop het door de NZa vastgestelde maximumtarief mag rekenen. Het verschuldigde btw zou in rekening mogen worden gebracht bij de verzekerde, als de btw niet betaald wordt door de hoofdaannemer of de verzekeraar. De NZa is hierop teruggekomen, maar een oplossing voor dit probleem is nog niet aangedragen.

Zorgplicht Voetzorg voor diabetespatiënten kopen zorgverzekeraars binnen (alleen voor DM2) en buiten de keten in. Binnen de keten gebeurt dat via het contracteren van zorggroepen. Zorggroepen contracteren vervolgens podotherapeuten en in sommige gevallen ook voetzorgverleners. Buiten de keten contracteert de zorgverzekeraar de podotherapeut, die vervolgens weer voetzorgverleners kunnen contracteren. Zorgverzekeraars hebben geen contracteerverplichting. Ze moeten wel voldoende zorg voor hun verzekerden inkopen. Dit betekent in de praktijk dat niet elke voetzorgverlener gecontracteerd hoeft te worden. Idealiter bepaalt de zorgverzekeraar op basis van kwaliteit welke zorgverlener hij contracteert. Dit geldt ook voor de relatie zorggroep/podotherapeut/pedicure (binnen de keten) en podotherapeuten/pedicures (buiten de keten). Ook daar bestaat geen wederzijdse contracteerverplichting. Uit het onderzoek van de NZa blijkt dat zorgverzekeraars voldoende zorg hebben gecontracteerd. In dunbevolkte gebieden zijn echter weinig zorgaanbieders gevestigd die voetzorg leveren aan diabetespatiënten, vooral podotherapeuten. Dit kan leiden tot knelpunten. Indien pedicures geen contract krijgen aangeboden of deze niet willen aangaan, kunnen hun cliënten ervoor kiezen voor het afsluiten van een restitutiepolis. Hierdoor behouden zij hun vrije keuze van zorgverlener en krijgen zij de voetzorg (gedeeltelijk vergoed). Dit geldt ook voor cliënten die niet willen deelnemen aan bijvoorbeeld de ketenzorg. De premie van een restitutiepolis ligt echter vaak wel hoger.

Eigen risico Verzekeraars en verzekerden zijn niet altijd op de hoogte van het wettelijk eigen risico. Voetzorg is geneeskundige zorg zoals huisartsen dat plegen te bieden en valt daarmee buiten het verplicht eigen risico. Zorgverzekeraars mogen dus niet het eigen risico inhouden voor voetzorg. De zorgverzekeraars die dit wel doen, moeten dit aanpassen.

Voorlichting Diabetespatiënten en zorgverleners en zorgverzekeraars zijn niet altijd goed op de hoogte van het nieuwe beleid van de NZa en/of op hoeveel zorg een patiënt recht heeft en wat de hoogte van deze vergoeding is. De voorlichting moet dus verbeteren. Alle zorgverleners en de zorgverzekeraars zijn hier verantwoordelijk voor. De patiënt moet weten op welke zorg hij recht geeft en waar hij behoefte aan heeft. De NZa blijft de levering van voetzorg aan diabetespatiënten de komende tijd nauwlettend volgen, specifiek op de noodzakelijke aanpassingen die in dit artikel zijn genoemd. Ook zal de NZa verbeteringen doorvoeren als de huidige ervaringen daar aanleiding toe geven. 

•

23

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

Veel producten die worden gebruikt in de voetzorgbranche bevatten plantaardige bestanddelen. De namen van deze bestanddelen zijn dan ook algemeen bekend. Neem het etiket van een willekeurig product uit de voetzorgpraktijk en er staat zeker een plantaardige stof bij. Wat is eigenlijk de werking van die stof en is daar wetenschappelijk onderzoek naar gedaan? In dit artikel aandacht voor Manuka honing.

Door: Jyothi Gubili, MS

Manuka honing Antibacterieel, schimmeldodend en ontstekingsremmend

M

anuka honing, ook wel Tea Tree honing, Australische honing, actieve Manuka honing of antibacteriële honing genoemd, wordt verkregen uit bijenkorven die in de buurt van Manuka struiken, ook wel bekend als de ‘tea tree’, staan. De honing komt oorspronkelijk uit NieuwZeeland en Oost-Australië en wordt in de traditionele geneeskunde al geruime tijd gebruikt ter behandeling van wonden, brandwonden, zweren en ontstekingen. De huidbeschermende eigenschappen van honing zijn al eeuwenlang bekend bij vele culturen over de hele wereld.

Antibacteriële werking Recent onderzoek heeft aangetoond dat Manuka honing een antibacteriële werking heeft tegen een grote groep pathogene bacteriën. Uit farmacologische proeven blijkt dat er een hoge concentratie van antioxidante fenolische verbindingen aanwezig is en een effectief antibacterieel methylglyoxaalgehalte. Daarnaast wordt aangenomen dat de fytochemische stoffen in het nectar van de Manuka bloem, bijdragen aan de antimicrobiële activiteit van de honing. Manuka honing wordt aangeduid door middel van de Unique Manuka Factor (UMF). Deze geeft de antibacteriële activiteit weer met betrekking tot fenol, een veelgebruikt desinfecterend middel, welke per seizoen en per partij kan verschillen.

Producten met Manuka honing Sinds begin jaren negentig van de 20 e eeuw wordt Manuka honing steeds meer gebruikt ter behandeling van wonden en als antibacterieel, schimmeldodend en ontstekingsremmend middel dat wordt aangebracht op de huid. De honing is verkrijgbaar als rauwe honing, gel, zalf en in verbandmateriaal ter behandeling van brandwonden en andere wonden. Ook is het verkrijgbaar als siroop en zuigtabletten tegen verkoudheid en keelpijn. Daarnaast wordt het gebruikt als ingrediënt in verzorgingsproducten zoals gezichtsreinigers, maskertjes, tonics, crèmes

De Medische Voet 24

en tandpasta. De kwaliteitscontrole is echter een bron van zorg. Een in Londen gevestigde krant berichtte onlangs dat er op verschillende Manuka honing-producten foutieve etiketten en misleidende claims zijn aangetroffen.1

Wetenschappelijk onderzoek In vitro zijn de antibacteriële2,3, antivirale4 en antitumoreigenschappen5 van Manuka honing aangetoond. Daarnaast verminderde het oxidatieve schade bij ratten.6 Farmacologische onderzoeken hebben uitgewezen dat het methylglyoxaalgehalte in Manuka honing het grootste bacteriedodende element is.7 Uit klinische gegevens blijkt echter dat de antibacteriële werking van Manuka honing die op de huid wordt aangebracht, die van standaardbehandelingen niet overtreft. 8,9 In een reeks case studies is aangetoond dat verbandmateriaal met Manuka honing wondgenezing bevorderde.10 Dit wordt onder meer veroorzaakt door de antioxidante activiteit. Die zorgt voor een verlaging van de pH-waarde op de oppervlakte van de wond, en een verhoogde productie van cytokinen.11, 12, 13

‘Het aanbrengen van Manuka honing bevordert de wondgenezing en vermindert bacteriële ontstekingen’ Manuka honing wordt ook wel ingenomen ter bevordering van ‘goede’ bacteriën en om maag- en darmklachten te verlichten, maar tijdens een onderzoek met gezonde personen is het nut hiervan niet aangetoond.14 In onderzoeken met patiënten met kanker aan het hoofd en de nek, zorgde de inname van Manuka honing niet voor een verbetering van orale mucositis

plantaardige bestanddelen

die veroorzaakt wordt door straling15, 16 , maar het werd wel in verband gebracht met een afname van bacteriële ontstekingen.16 Van een soortgelijk fase III-onderzoek moeten de gegevens nog gepubliceerd worden.17 Er zijn bij mensen geen bijwerkingen bekend na het gebruik van Manuka honing. In een onderzoek met knaagdieren, veroorzaakte het aanbrengen van een oplossing met 50% Manuka honing op het oor na een myringotomie (incisie van het trommelvlies) ernstige inflammatoire veranderingen die leidden tot gezichtsverlamming en gehoorverlies.18

•

Literatuur 1. The Manuka honey scandal. Available at http://www.independent. co.uk/life-style/food-and-drink/features/the-manuka-honeyscandal-9577344.html. The Independent. July 1, 2014. Accessed July 22, 2014. 2. Cooper RA, Molan PC, Harding KG. Antibacterial activity of honey against strains of Staphylococcus aureus from infected wounds. J R Soc Med. Jun 1999;92(6):283-285. 3. Hammond EN, Donkor ES. Antibacterial effect of Manuka honey on Clostridium difficile. BMC Res Notes. 2013 May 7;6(1):188. 4. Watanabe K, Rahmasari R, Matsunaga A, et al. Anti-influenza Viral Effects of Honey In Vitro: Potent High Activity of Manuka Honey. Arch Med Res. 2014 May 28. pii: S0188-4409(14)00110-6. 5. Fernandez-Cabezudo MJ, El-Kharrag R, Torab F, et al. Intravenous administration of manuka honey inhibits tumor growth and improves host survival when used in combination with chemotherapy in a melanoma mouse model. PLoS One. 2013;8(2):e55993. 6. Jubri Z, Rahim NB, Aan GJ. Manuka honey protects middle-aged rats from oxidative damage. Clinics (Sao Paulo). 2013 Nov;68(11):144654. 7. Kwakman PH, Te Velde AA, de Boer L, Vandenbroucke-Grauls CM, Zaat SA. Two major medicinal honeys have different mechanisms of bactericidal activity. PLoS One. 2011 Mar 4;6(3):e17709.

Feb;95(2):175-82. 10. Gethin G, Cowman S. Case series of use of Manuka honey in leg ulceration. Int Wound J. 2005 Mar;2(1):10-5. 11. Cooper RA, Molan PC, Harding KG. The sensitivity to honey of Grampositive cocci of clinical significance isolated from wounds. J Appl Microbiol. 2002;93(5):857-863. 12. Tonks AJ, Cooper RA, Jones KP, Blair S, Parton J, Tonks A. Honey stimulates inflammatory cytokine production from monocytes. Cytokine. Mar 7 2003;21(5):242-247. 13. Gethin GT, Cowman S, Conroy RM. The impact of Manuka honey dressings on the surface pH of chronic wounds. Int Wound J. Jun 2008;5(2):185-194. 14. Wallace A, Eady S, Miles M, et al. Demonstrating the safety of manuka honey UMF 20+in a human clinical trial with healthy individuals. Br J Nutr. Apr 2010;103(7):1023-1028. 15. Hawley P, Hovan A, McGahan CE, Saunders D. A randomized placebocontrolled trial of manuka honey for radiation-induced oral mucositis. Support Care Cancer. 2014 Mar;22(3):751-61. 16. Bardy J, Molassiotis A, Ryder WD, et al. A double-blind, placebo-controlled, randomised trial of active manuka honey and standard oral care for radiation-induced oral mucositis. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012 Apr;50(3):221-6. 17. A Randomized Placebo-Controlled Trial of Manuka Honey for Oral

8. Johnson DW, van Eps C, Mudge DW, et al. Randomized, controlled trial

Mucositis Due to Radiation Therapy for Cancer. http://www.clinical-

of topical exit-site application of honey (Medihoney) versus mupirocin

trials.gov/ct2/show/NCT00615420?term=manuka+honey&rank=1.

for the prevention of catheter-associated infections in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. May 2005;16(5):1456-1462. 9. Jull A, Walker N, Parag V, et al. Randomized clinical trial of honeyimpregnated dressings for venous leg ulcers. Br J Surg. 2008

Accessed July 22, 2014. 18. Aron M, Victoria Akinpelu O, Dorion D, Daniel S. Otologic safety of manuka honey.J Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Apr;41 Suppl 1:S21-30.

25

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

Marjolein Scheepens en Carolien Ranzijn zijn praktijkgerichte oefentherapeuten en vormen samen het bedrijf Bedrijfsoefentherapie Scheepens en Ranzijn. Vanuit hun achtergrond als oefentherapeut geven zij de cursus ‘Bewust bewegen in praktijk’ aan voetzorgverleners, waarin aandacht wordt besteed aan de werkplek, werkhouding en bewegingen tijdens het werk om lichamelijke klachten te voorkomen.

Door: Marjolein Scheepens, oefentherapeut

Bewust bewegen in praktijk Een professionele houding voor voetzorgverleners

A

l een tijd geven Carolien en Marjolein workshops aan voetzorgverleners, waarin zij vertellen hoe een voetzorgverlener lichamelijke klachten kan voorkomen als gevolg van het werk. Misschien denken voetzorgverleners niet direct aan het volgen van een workshop of cursus die zich hierop richt, aangezien zij bij het beroep wellicht niet denken aan lichamelijk zwaar werk. Daarbij volgen voetzorgverleners waarschijnlijk voor de accreditatie liever een cursus waar zij vakinhoudelijk van leren. “Het is zo’n toepasbare en interessante cursus. Jammer dat veel voetzorgverleners hier het belang nog niet van inzien, vele van ons zullen het nodig hebben”, liet een cursist weten na het volgen van de cursus. Veel voetzorgverleners hebben lichamelijke klachten in nek- schouder of rug, maar de bewustwording en het belang van een goede werkhouding of werkplek moet nog langzaam doordringen. De vraag die de oefentherapeuten zich hierbij stellen is hoe het komt dat de voetzorgverlener wel in zijn cliënt investeert en niet in zichzelf als voetzorgverlener? Een logisch antwoord is: “Mijn cliënt staat centraal”. Een voetzorgverlener heeft natuurlijk een zorgverlenend beroep en daarbij staat altijd de persoon die wordt verzorgd voorop. Dit is voor oefentherapeuten ook heel herkenbaar. Maar waarom is het dan toch zo belangrijk dat voetzorgverleners ook aan zichzelf

Carolien Ranzijn (rechts) en Marjolein Scheepens.

De Medische Voet 26

Oefentherapie Cesar Een oefentherapeut Cesar biedt paramedische zorg, gericht op houding en beweging, met als doel de cliënt een gezonder houding- en bewegingsgedrag aan te leren. Door middel van tips, adviezen en oefeningen gericht op de activiteiten van de cliënt, kan de cliënt het geleerde gedrag gemakkelijk toepassen in het dagelijks leven. Hierbij wordt de cliënt in zijn totaliteit benaderd; niet alleen de klacht, maar ook de houding, manier van bewegen en omgeving van de patiënt staat centraal. Op deze manier kunnen klachten preventief of curatief behandeld worden.

en hun eigen lichaam denken tijdens het werk? En waarom zijn nog maar zo weinig voetzorgverleners zich hiervan bewust?

Lichamelijke klachten Als oefentherapeut Cesar is Marjolein werkzaam in een particuliere praktijk, waarbij zij wekelijks tientallen cliënten ziet met lichamelijke klachten. Deze lichamelijke klachten variëren van chronische klachten, tot acute klachten of klachten die geleidelijk zijn ontstaan. Denk hierbij aan klachten aan de (lage) rug, nek- en/of schouder of klachten zoals RSI, hernia en hoofdpijn. Lichamelijke klachten kennen veel oorzaken: een trauma zoals een ongeluk, overbelasting als gevolg van herhaaldelijke bewegingen, een verkeerde manier van bewegen of verkeerde houding. Opvallend is dat 20,3% van deze klachten ontstaan als gevolg van werk, de zogenaamde werkgerelateerde klachten. Bij vrouwen is dat met 18,3% de grootste oorzaak voor het ontstaan van lichamelijke klachten, bij mannen met 22,7% oorzaak nummer 2. In de top 3 van meest voorkomende klachten staan rugklachten en klachten aan nek en schouder, met als grootste oorzaak werkgerelateerde klachten (2634%).1 De lichamelijke klachten zijn in 78,1% van de gevallen geleidelijk ontstaan. 2 De meeste klachten ontstaan geleidelijk.1 Een klacht met een geleidelijke

werkgerelateerde klachten oorzaak is een pijntje of klacht die een keer aanwezig is en gedurende de tijd zowel in ernst of frequentie toeneemt. Een klacht waar in het begin weinig aandacht aan is besteed en waarbij veelal wordt gedacht: dat gaat wel weer over. Maar door repeterend werk blijft deze klacht en wordt deze in plaats van beter, alleen maar erger, soms zo heftig dat het werk dat deze klacht veroorzaakt niet meer uitgevoerd kan worden.

Gevolgen van lichamelijke klachten Voor werknemers is het vervelend, maar zij kunnen onder de noemer ziekteverzuim en de ziektewet hun klacht laten herstellen om daarna het werk weer op te pakken. Zelfstandige ondernemers, en dat zijn de meeste voetzorgverleners, hebben geen ziektewet. Ziekteverzuim betekent geen werk en dus geen inkomen. Voetzorgverleners denken vooral vanuit hun zorgverlenerrol en nog te weinig vanuit hun functie als zelfstandig ondernemer en wat het betekent als zij als zelfstandige niet meer kunnen werken. Er is niemand die het werk overneemt, niemand die uitbetaalt tijdens ziekteverlof en cliënten kunnen niet behandeld worden. Klachten als gevolg van werk kunnen dus enorme gevolgen hebben, niet alleen lichamelijk, maar ook financieel of voor het voortbestaan van het bedrijf.

Recidiverende klacht Daarbij kunnen de klachten terugkomen als de werkzaamheden weer opgepakt worden. De zogenaamde recidiverende klacht. Dit is terug te zien bij zowel zelfstandig ondernemers als werknemers: door de klacht zijn ze gedwongen rust te nemen, waardoor ze stoppen met werken en de oorzaak van de klacht tijdelijk wegnemen. Echter wanneer ze weer beginnen te werken, is er niks veranderd aan de manier van werken en is er een groot risico dat de klacht zich opnieuw ontwikkelt. De werkzaamheden zelf, de manier waarop ze uitgevoerd worden en de plek waarin ze uitgevoerd worden, zijn van groot belang voor het ontstaan of juist voorkomen van lichamelijke klachten. Wanneer de werkzaamheden op een verantwoorde manier worden uitgevoerd in een werkomgeving die zich daarvoor leent, is de kans op klachten een stuk kleiner. Het is dus erg belangrijk

om de werkplek, de manier van werken en de werkzaamheden eens goed te (laten) analyseren, om te bepalen waar de risico’s liggen en hoe lichamelijke klachten voorkomen of verminderd kunnen worden. Belangrijk om in de gaten te houden dat de klachten wellicht ontstaan in de werksetting, maar niet ophouden zodra deze setting verlaten wordt. De lichamelijke klachten zullen ook invloed hebben op het privéleven. En wie wil er nou belemmerd worden in wat hij graag doet, of het nou het werk is of in de vrije tijd?

•

Literatuur 1. Barten J.A., Swinkels I.C.S., Kooijman M.K., Veenhof C. 2011. Factsheet ‘Hoe uiten klachten waarmee patiënten bij de fysiotherapeut komen zich?’ [Internet] Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (LiPZ), 2011. [Aangehaald op 30-6-2015]. Bereikbaar op www.nivel. nl/sites/default/files/bestanden/factsheet_LiPZ_ontstaanswijze.pdf. 2. Barten D.J.A., Verberne L.D.M., Koppes L.L.J. 2013. Zorg door de oefentherapeut - ontstaanswijze. [Internet] NIVEL Zorgregistraties eerste lijn, 02-06-2015 [Aangehaald op 30-06-2015]. Bereikbaar op http:// www.nivel.nl/NZR/ontstaanswijze-klacht.

Bedrijfsoefentherapie Scheepens & Ranzijn Bedrijfsoefentherapie Scheepens & Ranzijn bestaat uit twee oefentherapeuten Cesar, Carolien Ranzijn en Marjolein Scheepens. Met hun bedrijf richten zijn zich op het verminderen en voorkomen van werkgerelateerde klachten, met name bij zelfstandig ondernemers zoals de voetzorgverlener. Bedrijfsoefentherapie Scheepens & Ranzijn geeft praktische workshops aan de voetzorgverlener met als onderwerp de werkhouding, werkplek en voldoende bewegen tijdens het werk. Het doel is bewustwording creëren bij voetzorgverleners over het belang van een gezonde manier van werken om lichamelijke klachten te voorkomen.

Cursus ‘Bewust bewegen in praktijk’ Sinds juli 2015 is Bedrijfsoefentherapie Scheepens & Ranzijn met de cursus ‘Bewust bewegen in praktijk’ een onderdeel van het cursusaanbod van De Medische Voet. In deze cursus wordt uitleg gegeven over het ontstaan van lichamelijke klachten, het voorkomen van deze klachten, de werkplek, de werkhouding en het belang van bewegen. De cursus vindt plaatst in de praktijksetting, zodat de geleerde informatie direct geoefend en toegepast kan worden. Inschrijven voor deze cursus kan via www.demedischevoet.nl

27

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

Voetcongres 2015

Van de redactie

Aandacht voor het microbioom en schimmeldiagnostiek

O

ver de hele huid en de nagels ligt een evenwicht van microben bestaande uit bacteriën, mijten, gisten, schimmels en virussen. Ze houden elkaar prachtig in evenwicht en dat evenwicht heet microbioom. Dit microbioom op de huid functioneert om pathogene microben die er niet in thuis horen en kunnen infecteren, buiten de deur te houden. Schimmelinfecties aan de nagel en de huid van de voet vormen een centraal thema tijdens het negende Voetcongres. Het thema wordt vanuit verschillende invalshoeken belicht: diagnostiek, risico’s bij verschillende patiëntengroepen, behandeling en preventie. Het microbioom op de huid is het eerste actieve deel van de afweer om pathogene microben buiten de deur te houden. Het microbioom wordt verstoord door de soms verschillende dagelijkse douchebeurten en het gebruik van zepen, maar ook door bijvoorbeeld trauma en invasieve stoffen zoals alcohol. Deze verstoren de zuurmantel waarin ze leven en ze kunnen dan minder effectief zijn in de verdediging van het lichaam en met name de huid. Het microbioom is te zien als een bezettingsleger die alle plaatsen waar toegang tot het lichaam is bezet zijn door ‘eigen’ microben. Een van de taken van de voetzorgverlener is om het milieu van de voeten optimaal te houden door de voeten regelmatig te crèmen. Hiermee wordt na het wassen de huid lichtzuur gehouden en zal het microbioom zich snel herstellen en haar taken weer volop kunnen vervullen en beschermen tegen pathogene microben van buitenaf.

Vergaarbak voor microben Microben die leven op de huid zijn resident. Ze wonen daar en het afweersysteem reageert alleen als ze door een bepaalde oorzaak tot een overgroei komen. De residente microben leven ook in de diepere lagen van de epidermis. Transiënte microben horen niet bij een individu en worden door de residente bewoners met man en macht geweerd. De eerste plaats waar de transiënte microben naartoe trekken is naar de schoen. De schoenen van mensen bevatten dus relatief veel schimmels die zich daar lang kunnen ophouden.

De Medische Voet 28

of nagel van de voet geweigerd wordt, vinden vaak de weg naar de schoenen. De schoenen drogen heeft geen zin. Op het moment dat de mens weer in zijn schoenen stapt migreren de meegenomen microben op de voet en ontstaat gelijk weer een migratiegolf van vele soorten microben. Dit is tegen te gaan door het milieu van de schoenen aan de binnenkant onaantrekkelijk te maken als vestigingsplaats.

Schimmeldiagnostiek Schimmels zijn niet te horen, zien, ruiken of voelen. Toch zijn hun sporen overal en altijd aanwezig, in de lucht en op de huid. Meestal geeft dat geen problemen, maar soms kan een infectie ontstaan. Bij mensen met chronische ziekten kunnen schimmelinfecties leiden tot ernstige complicaties. Omdat een schimmel niet met het blote oog is waar te nemen, is betrouwbare diagnostiek van groot belang. Een schimmelinfectie kan het beste worden vastgesteld in een laboratorium voor medische microbiologie. Tijdens het Voetcongres wordt het laboratorium voor medische microbiologie van de Radboud Universiteit in het klein nagebootst. Deelnemers kunnen schimmels bekijken en zien hoe schimmeldiagnostiek in zijn werk gaat. Medewerkers van de Radboud Universiteit Nijmegen zijn hierbij aanwezig. Zij laten deelnemers onder meer kennismaken met diagnostiek via de PCR-methode.

Pocketeditie Schimmels Deelnemers aan het Voetcongres ontvangen gratis de nieuwe pocketeditie ‘Schimmels’ van De Medische Voet. Hierin staat alle belangrijke informatie over schimmelinfecties aan de nagel en de huid van de voet. Mischa Nagel, die sinds 2004 de cursus Schimmeldiagnostiek geeft, heeft zijn jarenlange ervaring aan papier toevertrouwd. Hieruit is een handzaam naslagwerk voortgekomen dat in de praktijk goed van pas komt.

Accreditatie ProCert: 20 punten Stichting LOOP: 3 punten BVV (België): 20 punten

Onderhouden van schoenen

Kosten

Schoenen worden aan de buitenkant nog wel onderhouden, omdat slecht onderhouden schoenen een verkeerde indruk naar de buitenwereld kunnen betekenen. Schoenen aan de binnenkant reinigen gebeurt bijna nooit, alleen als de geur echt ondraaglijk is. Veel microben vinden het fijn in de schoenen van de mens. Er is veel eten op voorraad, want de schoen zit vol met huidschilfers. Bacteriën en schimmels die door het microbioom van de huid de toegang tot de huid en/

De standaardprijs voor deelname aan het Voetcongres bedraagt € 145,00 (0% btw). Abonnees van het vakblad De Medische Voet krijgen altijd € 10,00 korting. Niet-abonnees die bij inschrijving lid worden van De Medische Voet maken direct gebruik van de korting.

Datum en locatie Het Voetcongres vindt plaats op zaterdag 3 oktober in het Hart van Holland in Nijkerk.

•

voetcongres Programma

TIJD

ACTIVITEIT

08.30 – 09.30 uur

Ontvangst

09.30 – 09.45 uur

Opening door Mischa Nagel, directeur De Medische Voet

09.45 – 10.30 uur

‘Diagnose van oppervlakkige schimmelinfectie’ - Ton Rijs

10.30 – 11.15 uur

‘Klinisch overzicht van de risico’s van schimmelinfecties bij 1) diabetespatiënten 2) reumapatiënten 3) kankerpatiënten 4) overige risicogroepen’ - Johan Toonstra

11.15 – 11.45 uur

Pauze

11.45 – 12.30 uur

‘Het ei van Columbus bestaat niet. Nieuwe inzichten in de bestrijding van schimmelinfecties’ - Mischa Nagel

12.30 – 15.00 uur

Wisselprogramma (parallelsessies)

GROEP ROOD

Lunch

12.30 – 13.15 uur

13.15 – 14.00 uur

‘Schimmels de praktijk uit! Richtlijnen voor hygiëne en infectiepreventie’ – Marjon Gaikhorst

GROEP GEEL

GROEP BLAUW

‘Schimmels de praktijk uit! Richtlijnen voor hygiëne en infectiepreventie’ – Marjon Gaikhorst

‘Pedicure in beweging’ – Marjolijn Scheepens

Lunch

‘Schoeisel voor de oudere voet’ – Marco Okhuysen

14.00 – 14.45 uur

‘Pedicure in beweging’ – Marjolijn Scheepens

‘Schoeisel voor de oudere voet’ – Marco Okhuysen

14.45 – 15.00 uur

Pauze

15.00 – 15.45 uur

‘Omgaan met een cliënt die kanker heeft; zorg op maat voor cliënt én voetzorgverlener’ - Mecheline van der Linden

15.45 – 16.15 uur

Pauze

16.15 – 17.00 uur

‘Voetzorg bij mensen met een geestelijke beperking’ - Carine Haemels

17.00 – 17.15 uur

Afsluiting door Mischa Nagel, directeur De Medische Voet

Lunch

Informatie over het Voetcongres is te vinden op:

www.voetcongres.nl

29

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

opleiding In juni is de pilot van het zij-instroomtraject voor het CREBO-erkende Mbo4diploma Medisch Pedicure van start gegaan. Met ruim vijftig deelnemers zijn intakegesprekken gevoerd. Zij hebben hun portfolio’s op orde gebracht en deze worden binnenkort beoordeeld tijdens een assessment. Na het behalen van de landelijke examens in september, kunnen de deelnemers in oktober hun felbegeerde en door de overheid erkende diploma in ontvangst nemen.

Van de redactie

Zij-instroom mbo4-diploma van start Zeer gemotiveerde medisch pedicures leveren deze zomer een grote inspanning!

V

oor het behalen van een CREBOerkend diploma moeten voetzorgverleners examen doen en een voldoende halen voor Nederlands, rekenen en een vreemde taal (vereiste vanaf 1 januari 2016). Daarnaast is er het verplichte vak Loopbaan/Burgerschap (LB). Hiervoor hoeft geen examen te worden gedaan, maar dient een opdracht te worden gemaakt die wordt besproken. Om te beoordelen hoeveel bijscholing een kandidaat nodig heeft voor de verplichte vakken, is een online TOA-toets afgenomen.

TOA-toets De TOA-toets is een middel om het niveau van de deelnemers te bepalen. Zakken voor een TOA-toets kan niet, de toets geeft slechts aan of bijscholing of zelfstudie gewenst is. Het maken van de toets is de deelnemers vooral tegengevallen omdat voor de meesten de schooltijd ver in het verleden ligt. Daarnaast zijn lesmethodes veranderd en is het maken van de toets via de computer ook iets wat zij niet gewend zijn. Op basis van de uitslagen van de TOAtoetsen is de deelnemers geadviseerd al dan niet bijscholing te volgen in de verplichte vakken Nederlands en rekenen. Engels is tot het einde van dit jaar nog een inspanningsverplichting, dus het is niet verplicht een voldoende te halen voor dit vak. Toch wordt geadviseerd deze taal te oefenen, want veel onderzoek is tegenwoordig uitsluitend in het Engels beschikbaar en de bedoeling van het traject is het niveau van de medisch pedicure op een hoger niveau te brengen.

De Medische Voet 30

De Medische Voet biedt verschillende bijscholingen aan die zonder extra kosten te volgen zijn. Daarnaast kunnen deelnemers ook oefenen via speciale websites.

Intakegesprekken Na het afronden van de TOA-toetsen hebben de deelnemers een intakegesprek gehad met één van de begeleiders. Tijdens dat gesprek zijn loopbaandoelen, eisen aan het portfolio en ´bewijslast´ als diploma´s, accountantsverklaring en dergelijke besproken. Tijdens de intakegesprekken viel op dat de deelnemers enorm enthousiast en gemotiveerd zijn om dit traject succesvol af te ronden.

Portfolio Het portfolio dient diverse documenten te bevatten, zoals diploma’s en certificaten, een CV inclusief eerder genoten onderwijs, een motivatie, correspondentie met een arts of specialist, een recent uittreksel van de Kamer van Koophandel en een bewijs van een accountant of belastingadviseur dat minimaal vijf jaren succesvol een bedrijf is gevoerd. Bij de portfolio hoort ook de beroepspraktijkvorming, die geëxamineerd moet worden. Belangrijk is dat kennis, houding en vaardigheden in balans zijn. Hiervoor hebben de kandidaten drie opdrachten gekregen die zij in hun eigen praktijk moeten uitvoeren.

Diploma Het volledige portfolio wordt eerst door de interne examencommissie beoordeeld

op volledigheid. Daarna volgt examinering door een externe supervisor in aanwezigheid van één van de begeleiders. Dit geldt ook voor de opdrachten. Na het examen zullen de bevindingen van de examinator en supervisor aan de interne examencommissie worden voorgelegd voor de uiteindelijke beoordeling ten behoeve van het ervaringscertificaat. Tot slot volgen op 15 en 16 september de landelijke COE-examens (centrale onderwijs examinering) voor de basisvakken. Aan de deelnemers die daarvoor een voldoende halen, zal medio oktober het CREBO erkende mbo4-diploma Medisch Pedicure worden uitgereikt.

•

opleiding In iedere mbo-opleiding zit een module ‘Leren/ Loopbaan/Burgerschap’ (LB). Met het mbo-diploma is het mogelijk een vervolgopleiding op hbo-niveau te doen. En voor degenen die dat willen, is het van belang dat er aansluiting is met het vervolgonderwijs. Verder is het idee van LB dat ieder mens zich ontwikkelt op sociaal-cultureel gebied, waarmee zij als volwaardig burger aan de maatschappij kunnen bijdragen en deelnemen. Het verplichte onderdeel LB zal iedereen die een mbo-opleiding volgt, moeten afronden. Zelfs al heeft iemand eerder een hbo- of zelfs universitaire opleiding gevolgd. Ook werkervaring geeft geen vrijstelling.

Van de redactie

Loopbaan en burgerschap Verplicht vak voor CREBO-erkend diploma

L

oopbaanoriëntatie en -ontwikkeling draagt maatschappelijk gezien bij aan employability en ondernemerschap. Daarnaast draagt de loopbaanoriëntatie en -ontwikkeling bij aan de persoonlijke ontplooiing. Het gaat hierbij om het sturing geven aan het vinden van betekenisvol werk of vervolgonderwijs dat aansluit op de eigen kwaliteiten en mogelijkheden. Zelf inzicht krijgen van de eigen mogelijkheden en kwaliteiten (talenten) is van belang voor het welslagen en participeren aan de samenleving. Tevens is dit onderdeel van de mbo-opleiding ook oriënterend en maakt het de mogelijkheden van de arbeidsmarkt inzichtelijk. Bij LB worden vier dimensies onderscheiden: 1. De sociaal-maatschappelijke dimensie. 2. De politiek-juridische dimensie. 3. De economische dimensie. 4. De dimensie vitaal burgerschap.

Sociaal-maatschappelijke dimensie De sociaal-maatschappelijke dimensie heeft betrekking op de bereidheid en het vermogen om deel uit te maken van de gemeenschap en daar een actieve bijdrage aan te leveren. Het gaat hier om het adequaat functioneren in de eigen woon- en leefomgeving, in zorgsituaties of op school. Ook acceptatie en respect voor onze multiculturele samenleving maakt deel uit van dit hoofdstuk.

Politiek-juridische dimensie De politiek-juridische dimensie betreft de bereidheid en het vermogen om deel

te nemen aan politieke besluitvorming. Bewustwording van hoe men beleid kan beïnvloeden, bijvoorbeeld door bij verkiezingen een stem uit te brengen. Hierbij valt ook te denken aan beïnvloeding van (toekomstig) beleid van een vereniging of overheidsbeleid wat mogelijk van invloed is op de beroepsuitoefening.

Economische dimensie De economische dimensie is in twee deelgebieden uitgesplitst en heeft betrekking op: • de bereidheid en het vermogen om een bijdrage te leveren aan het arbeidsproces en aan de arbeidsgemeenschap waar de student deel van uitmaakt; • de bereidheid en het vermogen om op adequate en verantwoorde wijze als consument deel te nemen aan de maatschappij. Het gaat om het adequaat functioneren op de arbeidsmarkt en binnen een bedrijf en om het verantwoord handelen als consument. Voor het goed functioneren op de arbeidsmarkt en binnen een bedrijf is nodig dat een student zich algemeen aanvaarde regels en standaard (bedrijfs)procedures eigen maakt en zich daaraan houdt. De student kent de rechten en plichten van de beroepsbeoefenaar en stelt zich collegiaal op. Voor het functioneren als kritisch consument is nodig dat een student weet hoe hij informatie over producten en diensten kan verzamelen om een weloverwogen keuze te kunnen maken. Hij heeft inzicht in zijn eigen wensen in relatie met zijn financiële

speelruimte. Ook is het nodig dat hij bij de aanschaf van producten en diensten afwegingen kan maken met betrekking tot maatschappelijke belangen zoals duurzaamheid en gezondheidsaspecten.

Dimensie vitaal burgerschap De dimensie vitaal burgerschap heeft betrekking op de bereidheid en het vermogen om te reflecteren op de eigen leefstijl en zorg te dragen voor de eigen vitaliteit en gezondheid als burger en werknemer. Het is belangrijk is dat er een juiste balans is tussen werken, zorgen (voor jezelf en voor anderen), leren en ontspannen.

Opdrachten Studenten krijgen een schrijfopdracht voor LB. In de eerste opdracht komen deze vier dimensies aan de orde. In de tweede opdracht schrijft de student een reflectieverslag over de eigen ervaringen en leermomenten. Dit verslag dient als basis voor een kwalificerend persoonlijk routegesprek. LB is geen officieel examenvak, maar geldt als een inspanningsverplichting. De overheid stelt dat de student aan deze inspanningsverplichting dient te voldoen om het mbodiploma te behalen. Vrijstelling hiervoor is dan ook niet mogelijk.

•

31

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

opleiding De anatomie van het menselijk lichaam kan worden beschouwd als één van de belangrijkste basisvakken van de geneeskunde. Het is voor voetzorgverleners van belang te begrijpen hoe anatomische structuren ten opzichte van elkaar bewegen in het dagelijks functioneren. Een bezoek aan de snijzaal biedt de kans dit met eigen ogen te zien.

Door: Dick Zaanen, Erasmus MC Skillslab/snijzaal

Functionele 3D-anatomie Een must voor voetzorgverleners

V

esalius was in 1543 de eerste die een systematische beschrijving gaf van de menselijke anatomie. In de eeuwen daarna zijn er vele personen geweest die de anatomie aanschouwelijk hebben gemaakt door het geven van (openbare) anatomische lessen. Daarnaast zijn er anatomische atlassen gemaakt waarin de anatomie van het menselijk lichaam is beschreven en middels tekeningen zichtbaar is gemaakt. Pas in 1660 werd er, door de Rotterdammer Jhr. Louis de Bils, een methode gevonden om lichamen te balsemen en te bewaren. Hierdoor werd het mogelijk om de anatomie op een andere manier te gaan bekijken en bestuderen. Deze manier van balsemen heeft echter het nadeel dat de beweeglijkheid en elasticiteit van de weefsels afneemt. Een grote verandering in het balsemen was recent de uitvinding van de AnubiFix®; een vloeistof, die ervoor zorgt dat de beweeglijkheid en elasticiteit van de weefsels voor een zeer groot deel behouden blijft.

Anatomische structuren Het menselijk lichaam is zeer ingewikkeld en functioneert zeer ingenieus. Het is dan ook erg moeilijk om van buitenaf te zien en te begrijpen hoe anatomische structuren ten opzichte van elkaar bewegen in het dagelijks functioneren. In de opleidingen tot (medisch) pedicure, podoloog of podotherapeut wordt anatomie veelal geleerd vanuit de anatomische atlas (Netter, Sobotta, Gray, Prometheus e.a.) en/of door de colleges van docenten anatomie. In de atlassen staan 2D-afbeeldingen van de anatomische structuren. Dit geeft echter geen beeld hoe de structuren in 3D ten opzichte van elkaar liggen en hoe zij bij bewegingen veranderen van richting, lengte en dergelijke.

Bekijken, vasthouden en betasten In de dagelijkse praktijk worden voetzorgverleners geconfronteerd met de patiënt met klachten. Met behulp van de anamnese, het klinisch onderzoek en (mogelijk) beeldvorming wordt een differentiaaldiagnose gemaakt en stelt de voetzorgverlener een behandelplan op. Hoe de diverse anatomische structuren bij klinisch onderzoek in 3D bewegen, is zo niet te zien, een voetzorgverlener heeft slechts een vermoeden. Om anatomische 3D-vormen en bewegingen te begrijpen, moet de voetzorgverlener deze eigenlijk een keer bekijken, vasthouden en betasten. Op deze

De Medische Voet 32

manier is te zien en te leren begrijpen hoe bewegingen in het lichaam plaatsvinden. In de dagelijkse praktijk is dit voor voetzorgverleners onmogelijk, tijdens een bezoek aan de snijzaal kan dit wel. Door de anatomische preparaten te bekijken en te betasten en er bewegingen mee te maken, is te zien en te begrijpen hoe de functionele anatomie werkt. Voor voetzorgverleners die de 3D-functionele anatomie van het menselijk lichaam beter willen begrijpen, is een bezoek aan de snijzaal hiervoor de gelegenheid. Deelnemers worden in staat gesteld om de ingewikkelde anatomische bewegingen van het menselijk lichaam te zien en te leren begrijpen.

•

Anatomieles in de snijzaal De Medische Voet organiseert een anatomieles in de snijzaal in Amsterdam, Rotterdam en Maastricht. Tijdens het bezoek wordt college gegeven over de anatomie van het menselijk lichaam, met nadruk op de onderste extremiteiten. In het bijzonder wordt aandacht besteed aan de functionele relatie tussen de verschillende anatomische structuren.

Accreditatie ProCert: 9 punten (domein Voetzorg, categorie Beroepsvereisten) LOOP: 2 punten

Data en locaties AMC Amsterdam maandag 14 september 2015 13.30 - 16.00 uur Erasmus MC, Rotterdam zaterdag 10 oktober 2015 09.45 - 12.30 uur Maastricht University donderdag 5 november 2015 13.30 - 16.00 uur

Kosten Deelname aan de cursus Anatomieles in de snijzaal kost € 69,00. Abonnees van het tijdschrift De Medische Voet betalen € 59,00.

opleiding De pilot van de opleiding tot Geriatrisch Voetzorgverlener (GVV) is afgerond. Op donderdag 25 juni namen de eerste geriatrisch voetzorgverleners hun diploma in ontvangst. Het eerste diploma werd door Mischa Nagel uitgereikt aan Anja Augustijn, de voorzitter van de Nederlandse Maatschappij Medisch Voetzorgverleners (NMMV). Zij overhandigde vervolgens de overige diploma’s aan haar collega’s.

Eerste GVV’ers ontvangen diploma Pilot opleiding Geriatrisch Voetzorgverlener afgerond

D

e afgestudeerde geriatrisch voetzorgverleners volgden zes dagen theorielessen, liepen drie dagen stage en moesten een mondeling en schriftelijk examen afleggen. De stages zijn gelopen in een verpleeghuis, verzorgingshuis, op de geriatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis of in de thuiszorg. Na de evaluatie van de pilot is besloten één theoriedag te laten vervallen. De opleiding bevat nu vijf theoriedagen. De oudere patiënt staat de laatste tijd veel in de belangstelling. In 2012 heeft de regering het Deltaplan Ouderenzorg geïnitieerd met als doel ouderen langer mobiel te houden en langer thuis te laten wonen. Slechts 30% van de gezonde ouderen kan zelfstandig de voeten optimaal verzorgen. Onvoldoende voetzorg leidt direct tot problemen en tast de mobiliteit aan. Dat moet juist voorkomen worden. De geriatrisch voetzorgverlener kan hierin een belangrijke rol spelen en dient daarom te beschikken over gedegen kennis en vaardigheden.

Dementie Het is belangrijk dat een voetzorgverlener kennis heeft van ziektebeelden als diabetes, reuma, kanker, Parkinson en Alzheimer, zodat hij op een professionele manier om kan gaan met het verminderde geestelijk welzijn waar sommige ouderen mee te maken hebben. Niet alleen De Medische Voet ziet het belang van kennis van deze ziektebeelden. Staatssecretaris Martin Van Rijn van Volksgezondheid gaat € 16 miljoen steken in een campagne om begrip voor en kennis van dementie te vergroten. Met het geld moet er een netwerk van ‘dementievrienden’ worden opgezet. Deze zogenaamde vrienden moeten kennis over de ziekte verspreiden. Dit kunnen mensen zijn die in hun beroep met dementie te maken hebben, zoals politiemedewerkers en buschauffeurs.

Doel is dat meer mensen de ‘vergeetziekte’ sneller herkennen en ernaar kunnen handelen. Het gaat niet alleen om familieleden, maar ook om winkelpersoneel en buschauffeurs. Het moet ook leiden tot meer begrip als dementerenden opeens iets niet meer weten of als ze in lastige situaties komen. Naar verwachting krijgt Nederland de komende tijd meer met dementie te maken door de vergrijzing. “Dementie is verschrikkelijk. En of we willen of niet: dementie zal de komende jaren een steeds grotere rol in ons dagelijks leven spelen. Daarom zet ik in op één miljoen paar extra oren en ogen’’, aldus Van Rijn. Verder gaat de staatssecretaris met gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders uitzoeken waar nog knelpunten zitten in hun samenwerking bij de zorg voor dementerenden. Al eerder trok het kabinet € 32,5 miljoen uit voor onder meer wetenschappelijk onderzoek naar dementie. Momenteel hebben ongeveer 260.000 mensen dementie en dat zal in 2050 zijn opgelopen tot naar schatting 400.000.

Start opleiding De opleiding tot Geriatrisch voetzorgverlener (GVV) is dit jaar nog te volgen in: • Zwolle (startdatum 4 september) • Eindhoven (startdatum 16 oktober) In 2016 start de opleiding in: • Amsterdam (startdatum 9 januari) • Rotterdam (startdatum 5 maart) Kijk voor meer informatie op www.demedischevoet.nl/geriatrischvoetzorgverlener. 

•

33

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

Culicosis bullosa Een reactie op insectenbeten Een voetzorgverlener komt in de praktijk verschillende huidaandoeningen tegen. Het kunnen herkennen van deze dermatologische aandoeningen is van belang, zodat de voetzorgverlener een cliënt goed kan adviseren en eventueel kan doorverwijzen naar de huisarts. Kennis van infectieuze aandoeningen is ook belangrijk om besmetting van de zorgverlener zelf te voorkomen. In dit artikel bespreekt dermatoloog Johan Toonstra Culicosis bullosa en andere reacties op insectenbeten. Door: Johan Toonstra, dermatoloog

De Medische Voet 34

dermatologie

C

ulicosis bullosa wordt gekenmerkt door strakgespannen blaren met heldere inhoud, op basis van een overgevoeligheidsreactie op een beet of steek van muggen, parasieten of andere insecten. Sommige mensen zijn zo gevoelig voor bepaalde insecten dat ze met grote blaren kunnen reageren op beten hiervan. Minder heftige reacties komen veel meer voor.

Foto 1. Vlooienbeten.

Oorzaak Culicosis bullosa is een overgevoeligheidsreactie op een beet of steek van parasieten of andere insecten. Meestal zijn dat muggen (de naam culicosis bullosa is afgeleid van Culicidae, steekmuggen) of vlooien van honden (Ctenocephalides canis) of katten (Ctenocephalides felis) (zie foto 1). Andere mogelijke veroorzakers zijn Cheyletiella (een schilfermijt op hond, kat, konijn), Dermanyssus gallinae (vogelmijt) (zie foto 2), een animale schurftmijt (konijnen) en incidenteel (wanneer kinderen buiten op gras of lage vegetatie op blote voeten of met blote benen lopen) de oogstmijt Neotrombicula autumnalis. Ook mieren (zie foto 3) kunnen soms aanleiding geven tot forse reacties, evenals bed bugs (zie foto 4). Tenslotte kunnen ook wespen en bijen reacties geven, soms met heftige allergische gevolgen (zie foto 5).

Foto 2. Reactie op vogelmijten door een duivennest in de schoorsteen.

Foto 3. Lokale reactie op mierensteken.

Klinisch beeld Typisch voor een culicosis bullosa is het voorkomen van één of meer pral gespannen blaren aan voetruggen en onderbenen (zie foto 6, 7 en 8). De blaren kunnen meerdere centimeters in diameter zijn. De omgevende huid ziet er meestal normaal uit. Blaren van impetigo bullosa gaan heel snel kapot. Het betreft meestal kinderen of jong volwassenen. Bij anderen zijn de reacties minder heftig en zijn rode meestal sterk jeukende papels te zien en papels met een klein blaasje centraal (papulovesikels). Dit wordt ook wel strophulus genoemd of strophulus infantum, maar deze naam wordt ook wel gebruikt als overkoepelende term voor acute jeukbulten bij kinderen. Kenmerkend voor insectenbeten is ook het voorkomen van een drietal dicht bij elkaar gelegen rode papels (zie foto 9). Dit wordt ‘Breakfast, lunch and dinner’ genoemd. Dit is vrijwel bewijzend voor insectenbeten.

Foto 4. Bulleuze reactie op bed bugs tijdens een vakantiereis.

35

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

dermatologie

Foto 5. Wespensteek in de voet, twee dagen tevoren

Foto 7. Culicosis bullosa met deels ingedroogde blaren.

Foto 6. Culicosis bullosa: diverse blaren op een normale ondergrond.

Foto 8. Culicosis bullosa met forse blaren. Bulleus pemfigoid dient te worden uitgesloten.

Diagnostiek De diagnose kan meestal op het klinisch beeld gesteld worden. De lokalisatie kan een indicatie geven over de aard van de verwekker: laesies op het gezicht (vooral wanneer een kind er ’s morgens mee wakker wordt) worden vaker veroorzaakt door muggen, afwijkingen op de benen, vooral door vlooien. Bij muggen is er in Nederland duidelijk sprake van seizoenswisselingen. In de winter komen deze bijna niet voor.

Complicaties en gevolgen De huid rond de blaren is normaal. Mocht die echter rood zijn, dan is dat mogelijk een teken van een beginnende secundaire bacteriële infectie. Daarbij kunnen beelden zoals impetigo, folliculitis, cellulitis of lymfangitis ontstaan. Door de heftige jeuk en veelvuldig krabben kan ook lang aanhoudende postinflammatoire pigmentatie zichtbaar blijven, zeker bij een donker getinte huid (zie foto 10). Als de patiënt antistollingsmiddelen gebruikt, kan dit gepaard gaan met een forse bloeduitstorting (zie foto 11). Men neemt aan dat dermatofibromen vooral het gevolg zijn van insectenbeten. Dit zijn fibrotisch aanvoelende knobbeltjes met soms enige pigmentatie

De Medische Voet 36

Culicosis bullosa • de reactie op insectenbeten kan individueel zeer sterk verschillen. • culicosis bullosa komt typisch aan de onderbenen voor, vooral bij jonge mensen. • drie bij elkaar gelegen jeukende papels of papulovesikels is kenmerkend voor insectenbeten. • bij culicosis bullosa moet men vragen naar huisdieren, recent verblijf en activiteiten.

(zie foto 12). Deze komen vaak voor aan de onderbenen van vooral vrouwen, meer dan bij mannen.

Differentiaaldiagnose Bij culicosis bullosa valt te denken aan andere blaarvormende aandoeningen. Vooral bulleus pemfigoid moet uitgesloten worden. Verder: bullosis diabeticorum, blaren door stofwisselingsstoornissen (porfyrie) en blaren door geneesmiddelen. De tijd van het jaar (vooral zomermaanden), de lokalisatie aan de onderbenen, de vaak jonge leeftijd sluiten deze meestal gemakkelijk uit.

dermatologie

Foto 11. Purpura na insectenbeet bij gebruik van een antistollingsmiddel.

Foto 9. Drie bij elkaar gelegen insectensteken wordt ‘Breakfast, lunch and dinner’ genoemd.

Foto 10. Postinflammatoire hyperpigmentatie na insectenbeten bij iemand met een donkere huidskleur.

Wat kan de voetzorgverlener doen? Blaren doorprikken is in de regel niet echt verstandig. Eenmaal open kunnen bacteriën naar binnen net alle gevolgen van dien. Zelf leg ik een Tegaderm (zonder pad) over de blaar. Binnen een paar dagen is het vocht geresorbeerd. De Tegaderm gewoon laten zitten totdat het vanzelf loslaat. De cliënt kan er ook mee douchen. Tegaderm is in verschillende afmetingen te koop. Zitten de blaren bij de schoenrand of onder de voet, of zijn ze echt heel groot, dan kan de blaar worden open geprikt (met steriele naald) waardoor het vocht eruit kan. Vervolgens goed desinfecteren en dan evengoed een Tegaderm erop. Tegaderm is een flinterdunne folie die semipermeabel is. Het ‘ademt’ wel maar laat geen microorganismen door. Daarmee wordt de kans op infectie tot een minimum beperkt. Madelon Grin, medisch en oncologisch voetzorgverlener

Foto 12. Drie bij elkaar gelegen dermatofibromen na vroegere insectenbeten.

Behandeling Strophulus laesies, maar ook de andere reacties op insectenbeten, en de jeuk daarvan, reageren in het algemeen goed op dermatocorticosteroïden. Dit is vaak zelf te behandelen met afkoelen, mentholpoeder of mentholhoudende middelen, azijn, koelzalf of verdovende zalven (lokale anaesthetica). Blaren kunnen voorzichtig aangeprikt en leeggezogen worden en vervolgens bedekt met een pleister of verband, eventueel in combinatie met een antibacterieel middel (om secundaire infectie te voorkomen). Er moet altijd gezocht worden naar de verwekker, eerst bij eventueel aanwezige huisdieren. Denk ook aan de zandbak (kattenvlooien) en nesten van vogels onder het dak of in de schoorsteen. Besmette dieren moeten behandeld worden, eventueel in overleg met de dierenarts. De veroorzaker wordt overigens lang niet altijd gevonden. Dan kan profylactisch een tegen insecten beschermend middel met diethyl-m-toluamide (DEET) gebruikt worden. 

•

Literatuur 1. Toonstra J., Groot A.C. de. (2009). Voeten en Huid. Bohn Stafleu van Loghum Houten, pag. 145-146, 226-227.

37

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

De sporter weet steeds vaker de weg naar de voetzorgverlener te vinden bij klachten en ter preventie. Naast het bieden van voetzorg is er een belangrijk rol weggelegd voor voetzorgverleners in het geven van adviezen, het herkennen van sportblessures en het doorverwijzen van de sporter naar een sportzorgverlener. Deze casus beschrijft de signalerende rol van de voetzorgverlener en de samenwerking met de sportpodotherapeut.

Door: Rinske Siepel, sportpodotherapeut

Hielpijn bij een golfer Podotherapeutische zool en sportzool geven verlichting

E

en man, 36 jaar, komt maandelijks bij de voetzorgverlener voor de behandeling van blaar- en kloofvorming ter hoogte van de hielen. Tijdens een bezoek vertelt de man dat hij al maanden pijnklachten heeft van de rechterhiel. Gelzolen, op advies van de huisarts, hebben geen effect. Daarnaast adviseerde de huisarts om rust te nemen, maar de man heeft een lopend beroep en sport graag, waardoor rust geen wenselijke optie is. De voetzorgverlener begrijpt dat deze man wil blijven sporten en adviseert hem om naar een sportpodotherapeut te gaan.

Anamnese Op advies van de voetzorgverlener meldt de man zich op het sportpodotherapeutisch spreekuur met hielklachten rechts. Sinds zes maanden is er sprake van een progressieve, zeurende pijn ter hoogte van de binnenzijde hiel. Aanvankelijk zijn er alleen in de ochtend en aan het eind van de dag klachten. Op dit moment is de hiel continu pijnlijk bij belasting. De pijn neemt toe naarmate de belasting toeneemt. Op het moment dat de man de sportpodotherapeut bezoekt, is de VAS-score 9. De man werkt fulltime in een magazijn, waarbij hij veel staat en loopt. Gedurende de werkdag neemt de pijn toe. Sinds anderhalf jaar golft de man één keer per week in recreatief verband. Hij is rechtshandig. De pijn van de hiel verergert bij de golfswing en tijdens het lopen van de achttien holes.

Onderzoek In stand heeft de cliënt een calcaneovalgus in combinatie met een mediotarsusvalgus beiderzijds. De rechtervoet laat een verminderde mobiliteit van het bovenste spronggewricht en het calcaneocuboïdaal-gewricht zien ten opzichte van de linkervoet. De verminderde mobiliteit van de rechtervoet is hoogstwaarschijnlijk het gevolg van een inversietrauma vijf jaar geleden, waardoor het caput fibula is verschoven en het os cuboideum is gekanteld. De stand van de voorvoet is neutraal.

De Medische Voet 38

Onderzoek van de rug, het bekken en de knieën laten geen bijzonderheden zien. Bij palpatie is de insertie van de fascia plantaris pijnlijk rechts. Het uitvoeren van de single leg squats laat, rechts meer dan links, een valgisatie van de voeten en een endorotatie en ‘kneeing in’ van de knieën zien.

Dynamische analyse Tijdens het gaan is er een overpronatie van de voeten, in het subtalaire en midtarsale complex, en een functionele hallux limitus waarneembaar, rechts meer dan links. Het valt op dat de rechtervoet een vervroegde hiellift laat zien in combinatie met een abductory twist. Tijdens de dynamische analyse is ook gekeken naar de sportspecifieke beweging van het golfen. Met name de beweging van de rechtervoet tijdens de golfswing is in kaart gebracht. Een goede golfhouding en stabiel voetenwerk zijn belangrijk voor een goede golfswing. Bij de setup van de golfswing staan de voeten op schouderbreedte en een klein beetje naar buiten gedraaid, waarbij het gewicht gelijk is verdeeld over beide voeten en op de hele voet. Tijdens de backswing, van een rechtshandige golfspeler, wordt het gewicht verplaatst naar de buitenzijde van de rechtervoet en naar de rechterhiel. Tijdens de downswing verplaatst het gewicht naar links om meer power te generen. Hierbij wordt de buitenzijde van de rechtervoet gelift, maar blijft de rechterhiel grondcontact houden. Als de bal wordt geraakt, wordt de rechterhiel van de grond getild als gevolg van de maximale beweging in de heup. In de laatste fase van de swing is de gehele rechtervoet afgerold. 4, 5, 6 In het geval van de casus is er overpronatie, een vervroegde hiellift en een functionele hallux limitus waarneembaar van de rechtervoet tijdens de golfswing.

casus Meting van de dynamische activiteiten, het normale gaan en de golfswing, met behulp van een drukmeetplaat, ondersteunen het klinische beeld. Zowel tijdens het normale gaan als tijdens de golfswing is er op de dynamische meting overpronatie, een vervroegde hiellift en een functionele hallux limitus te zien. Tevens geeft de dynamische meting gedetailleerde informatie over de plantaire drukken. Foto 1, 2 en 3 laten de plantaire drukken van de rechtervoet zien tijdens de golfswing.

Foto 1. Plantaire drukken set-up.

Schoeninspectie De cliënt draagt een Ecco golfschoen, waarbij de pasvorm en de demping geschikt zijn voor het voettype van de man. Het bovenwerk van de golfschoen is niet stevig, waardoor bewegingen in het frontale vlak onvoldoende ondersteund worden.

Foto 2. Plantaire drukken down-swing.

Conclusie en toelichting Als gevolg van een valgus voettype (beiderzijds) in combinatie met een beperkte dorsaalflexie van het bovenste spronggewricht (rechts) ontstaat een overpronerend gangpatroon waarbij het windlass-mechanisme onvoldoende tot stand komt. Hierdoor ontstaat overmatige spanning op de fascia plantaris2 wat resulteert in een fasciitis plantaris rechts. De fascia plantaris speelt een belangrijke rol in de stabiliteit van de voet. Bij belasting van de voet wordt de fascia plantaris gespannen, waardoor de voet als het ware bij elkaar wordt gehouden. Andersom werkt het ook; als de fascia plantaris op spanning wordt gebracht, dan spant dit de voetboog en wordt deze nog steviger. Het spannen van de fascia plantaris gebeurt door dorsaalflexie van de MTP-gewrichten, met name dorsaalflexie van het MTP1-gewricht, tijdens de afzetfase: het windlass-mechanisme (zie foto 4).2,3 Wanneer een dorsaalflexie wordt gemaakt in het MTP-gewricht wordt de fascia plantaris over de caput metatarsale gespannen. De fascia plantaris verlengt niet, maar zorgt ervoor dat de afstand tussen calcaneus en de caput metatarsale verkleind wordt, waardoor er een closed packed position van de voet ontstaat voor stabiliteit tijdens de afzetfase. 2,3 Als gevolg van de overpronatie ontstaat een verlenging van de voetboog. Hierdoor komt de fascia plantaris overmatig op spanning, kan de eerste straal niet plantairflecteren en is het MTP1-gewricht niet in staat om te dorsaalflecteren; het windlass-mechanisme kan niet tot stand komen2 en is er onvoldoende stabiliteit van de voet. Als compensatie van de beperkte dorsaalflexie van het MTP1-gewricht kan er een abductory twist van de hiel ontstaan om de voorwaartse beweging in stand te houden.

Foto 3. Plantaire drukken impact bal.

Foto 4. Windlassmechanisme.

Daarnaast wordt de overpronatie rechts versterkt door de beperkte dorsaalflexie van het bovenste spronggewricht. Er is dorsaalflexie van het bovenste spronggewricht nodig om het lichaam over de voet te verplaatsen.2 Bij een beperking van deze dorsaalflexie zal, bij een flexibele voet, compensatie in het midtarsale complex plaatsvinden; unlocking.2 De

39

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

voeten & schoenen schimmelvrij www.podoproducts.com

Tel.: 010 - 461 20 02

® FunghiClear

FunghiClear

FunghiClear®is®een natuurlijke spray bij FunghiClear is een natuurlijke spray Verkoop en Distributie schimmels aan de nagel en de huid. Podiamed die schimmelgroei remt. Dotterbloemstraat 20 Uitsluitend verkrijgbaar bij de apotheker.3053 JV Rotterdam - Schiebroek

casus

toegenomen beweeglijkheid in het midtarsale complex heeft overpronatie tot gevolg.2

Therapie Er is een podotherapeutische zool vervaardigd ter vermindering van de overpronatie en ter bevordering van het tot stand komen van het windlass-mechanisme. De zool heeft een mediale correctie1,2 en een stabiliserende hielkom, waarbij de eerste straal voldoende ruimte krijgt om te plantairflecteren1 en er dorsaalflexie kan plaatsvinden in het MTP1gewricht. Ter hoogte van de voorvoet is een zoolelement geplaatst die de actieve afwikkeling over het MTP1-gewricht stimuleert. Tevens is er een podotherapeutische sportzool vervaardigd voor het golfen. De sportzool laat meer beweging toe in het frontale vlak, maar ondersteunt de voet zodanig dat het windlass-mechanisme tot stand kan komen en er een stabiele voet ontstaat tijdens de golfswing. Beide type zolen verminderen de spanning op de fascia plantaris en verbeteren de voetfunctie. Om de verminderde mobiliteit van de rechtervoet op te heffen, zijn de voet en het fibula gemobiliseerd en gemanipuleerd. Hierdoor is de beperkte dorsaalflexie van het bovenste spronggewricht rechts verholpen.

Resultaat Na zes weken de zolen gedragen te hebben, komt de man terug op het sportpodotherapeutisch spreekuur voor de eerste controle. De pijn van de rechterhiel is aanzienlijk verminderd, maar nog niet volledig verdwenen. Er is nog altijd sprake van startpijn, pijn bij intensievere belasting en pijn aan het einde van de werkdag. De aard van de pijn is minder hevig en de pijn verdwijnt sneller in rust. VAS-score op het moment van de eerste controle is 4. De cliënt ervaart zowel de zolen als de sportzolen als prettig. Zonder de zolen heeft de man meer pijn van zijn rechterhiel. De statiek en dynamiek op de zolen voldoet. Bij palpatie is de insertie van de fascia plantaris niet meer pijnlijk. Wel is een dieper gelegen structuur, de M. Quadratus Plantaris, pijnlijk bij de palpatie. Als aanvulling op de (sport)podotherapeutische zooltherapie is, na de bevindingen van de eerste controle, besloten om dry needling therapie toe te passen op de M. Quadratus Plantaris en de mediale kop van de M. Gastrocnemius (rechts). Dry needling therapie is erop gericht om spierverhardingen, myofasciale triggerpoints, te deactiveren. Na twee dry needling behandelingen is de pijn van de rechterhiel verder afgenomen tot een VAS-score van 2. De man merkt nog wel dat de golfswing en het goed positioneren van de voeten een punt van aandacht zijn. Omdat de

Rinske Siepel is sportpodotherapeut en werkt bij RondOm Podotherapeuten. Rinske heeft Podotherapie (20 06) gestudeerd aan Fontys Hogescholen en heeft zich daarna gespecialiseerd in sportpodotherapie (2011).

voetstatiek en dynamiek goed gecorrigeerd worden door de zolen en de blokkades en triggerpoints in de rechtervoet zijn verholpen, is verdere podotherapeutische interventie niet nodig. De sportpodotherapeut heeft de man het advies gegeven de techniek van de golfswing te verbeteren onder begeleiding van een sportarts.

Tot slot Hielpijn is een veel voorkomend probleem2 bij zowel sporters als niet sporters. De oorzaak van hielpijn is vaak divers. Zo kunnen één of meerdere structuren de pijn veroorzaken, waardoor er niet één maar meerdere diagnoses mogelijk zijn. Daarnaast is de oorzaak van het ontstaan van hielpijn vaak multifactorieel. Het stellen van de juiste diagnose(s) is een voorwaarde voor de juiste therapie. Een combinatie van verschillende therapieën en eventueel een multidisciplinaire aanpak is vaak gewenst om het beste resultaat te verkrijgen.

•

Literatuur 1. Beccerro de Bengoa Vallejo, R., 2014, Clinical Improvement in fucntional hallux limitus using a cut-out orthosis, Prosthet Orthot Int. pjj: 0309364614550262. 2. Bogla, L.a., Terry, R.M, 2004, Plantar Fasciitis and the Windlass Mechanism; A biomechanical Link to Clinical Practice, J Athl Train; 39(1): 77-82. 3. Caravaggi, P., 2009, A dynamic model of the windlass mechanism of the foot; evidence for early stance phase preloading of the plantar aponeurosis, J Exp Biol 212(Pt15):2491-9. 4. Nesbit, Steven M., 2005, A Three Dimensional Kinematic and Kinetic Study of the Golf Swing, J Sports Sci Med; 4(4):499-519. 5. Nesbit, Steven M., Serrano, M., 2005, Work and Power Analysis of the Golf Swing, J Sports Sci Med; 4 (4);520-533. 6. Pataky, T.C., 2015, Correlation between maximum in-shoe plantar pressures and clubhead speed in amateur golfers, J Sports Sci; 33(2):192-7.

41

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

Een mevrouw ontvangt bij haar thuis op basis van Directe Toegankelijkheid podotherapeut en oncologisch voetzorgverlener Angela Veld. De cliënt heeft last van een eeltplek onder de voet dicht tegen de rechterhiel. Mevrouw is bekend met claudicatio intermittens, PAV in een Fontaine 2B, waarvoor zij eerder naar de fysiotherapie is verwezen voor looptraining. Echter door miscommunicatie tussen de verzekeraar, de cliënt en de fysiotherapeut heeft deze training nooit plaatsgevonden.

Door: Angela Veld, podotherapeut en oncologisch voetzorgverlener

Cliënt overlijdt na chemotherapie Wees alert op veranderingen in het lichaam

M

evrouw (71) is eind juni spontaan van haar fiets gevallen. Zij is de dag erna door haar dokter naar het ziekenhuis gebracht, nadat zij opnieuw geen functie over haar been had en hierdoor van de trap viel. Gedacht werd aan een hersenbloeding of infarct, maar dit blijkt een uitgezaaide kanker te zijn, waarvan nog niet duidelijk is welke soort kanker. Een behandeling is nog niet ingezet, behalve dan dexamethason voor het verminderen van de zwelling in haar hoofd. Het plan is haar hoofd te gaan bestralen.

Aanvullende anamnese Mevrouw krijgt tweemaal daags 2 mg dexamethason, eenmaal daags 40 mg maagbeschermer pantoprazol en 12,5 mg hydrochloorthiazide. Sinds de uitslag krijgt zij ook eenmaal daags een tablet (5 mg) amlopidine tegen een hoge bloeddruk. Ze is allergisch voor simvastatine en heeft perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Mevrouw heeft jaren geleden in een rolstoel gezeten als gevolg van lage rughernia en dubbele menisci problemen in beide knieën. Sinds 1995 gebruikt ze de rolstoel niet meer. Functionele status/beweegpatroon Mevrouw bewoog tot voor haar val dagelijks, zij is regelmatig te vinden op haar stek op de camping, waar ze op de brommer naartoe reist, ze tuiniert en heeft een werkhuisje. Mentale status De cliënt voelt zich niet ziek en kan niet bevatten dat ze een aandoening heeft die niet geneesbaar is en waaraan ze kan overlijden. Verder is ze wel heel pragmatisch en heeft al van alles in gang gezet, zoals het vervangen van haar stoellift en elektrische rolstoel, zodat ze zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen.

De Medische Voet 42

Sociale status Mevrouw is alleenstaand, is al jaren vrijwilligster bij de Zonnebloem, zingt in een koor en heeft een grote vriendenkring. Ze verzorgde altijd nog zelf haar voeten.

Onderzoek en screening Uit onderzoek blijkt een holvoettype met callus op CM1 en een clavus plantair ter hoogte van basis metatarsale 5 beide rechts. De voeten zijn paarsblauw verkleurd, met name bij de tenen, als gevolg van de PAV, en voelen koud aan. Mevrouw draagt momenteel geen sokken, omdat ze in huis is en voornamelijk op de bank zit of op bed ligt. Naar buiten toe of bij fysiotherapietraining draagt ze sandalen. Haar linkerbeen heeft een verminderde functie als gevolg van het vocht in haar hersenen. Haar linkerarm had dit probleem ook, maar dit is met de medicatie verbeterd en weer op 95% van het niveau van daarvoor. Ze heeft moeite met het maken van dorsaalflexie van de voet. Bij grote concentratie lukt dit af en toe. De cliënt heeft een verwijzing gekregen van de neuroloog voor een EVO (enkel voet orthese, vroegere peroneusveer) waarvoor zij nog een afspraak moet maken. Haar rechtervoet heeft ze daarom nu des te meer nodig, waardoor de clavus onder de voet irriteert. Haar verzoek is om deze te verwijderen en of de podotherapeut en oncologisch voetzorgverlener (OVV) nog iets kan betekenen in het verbeteren van de voetfunctie links.

Communicatie met aanpalende zorg Kanker geldt als een rode vlag binnen de screening van de Directe Toegankelijkheid Podotherapie. Omdat er nog geen behandeling plaatsvindt en mevrouw nog niet is toegewezen aan een speciale oncoloog omdat nog niet bekend is om welke kankersoort het gaat, kan er geen toestemming worden

casus

gevraagd aan een specialist om te mogen behandelen. Daarop is met de huisarts gebeld, die zijn toestemming mondeling heeft gegeven via zijn assistent.

Foto 1. Clavus op basis metatarsale 5 rechts.

Behandeling De callus op CM1 en de clavus op basis metatarsale 5 rechts zijn verwijderd. Foto 1 en 2 laten een tussensituatie zien van hoe diep de clavus feitelijk zit. Daarnaast is getracht met medical taping de M. Tibialis Posterior, de M. Extensor Digitorum Longus en M. Extensor Hallucis Longus te activeren (zie foto 3).

Resultaat Mevrouw kan met de taping duidelijk beter lopen. In samenspraak met de fysiotherapeut, die mevrouw looptraining en coördinatietraining geeft, is de taping blijvend toegepast. Verder is de cliënt heel blij dat de clavus verwijderd is, zodat ze op de rechtervoet weer goed kan staan en lopen.

Vervolgafspraak Een paar maanden later ziet de OVV de cliënt weer terug. Inmiddels heeft mevrouw vijf bestralingen op haar hoofd achter de rug (zie foto 4). De uiteindelijke diagnose blijkt een adenocarcinoom in de longen te zijn. Mevrouw is in haar conditie flink achteruit gegaan. Ze komt bijna niet meer van haar bed af, daar waar ze eerder nog boven sliep, slaapt ze nu in de woonkamer. Ook heeft ze inmiddels doorligplekken aan haar hiel en stuit en is er een klein wondje tussen de tenen D4 en D5 (zie foto 5 en 6) van de linkervoet ontstaan, wat met een watje van elkaar gehouden wordt. Voor de stuit zijn inmiddels kaasplakken gebruikt, waarvan de podotherapeut een deel gebruikt om de wond op de hiel mee te bedekken en met vilt is gezorgd voor een extra drukontlasting. Ook tussen de tenen is vilt gebruikt om de tenen iets van elkaar te spreiden, zodat het wondje ertussen kan genezen. Hierop is uiteraard geen vilt aangebracht. Dit mocht aan de lucht genezen. Er zijn verder geen invasieve ingrepen uitgevoerd.

Foto 2. Detail clavus op basis metatarsale 5 rechts.

Foto 3. Medical taping om de M. Tibialis Posterior, de M. Extensor Digitorum Longus en M. Extensor Hallucis Longus te activeren.

Mevrouw geeft verder nog aan dat ze last heeft van haar mond, waarin een schimmelinfectie is ontstaan. Dit wordt behandeld met een speciale Daktarin mondcrème. Ook heeft ze regelmatig oprispingen en moet ze boeren, maar niemand kan haar vertellen waardoor dit komt. Haar buik, net onder de borsten, is ook duidelijk gezwollen. Dit is meer geworden nadat ze is gevallen. Voor die tijd was dit niet aanwezig.

Chemokuur Mevrouw vertelt aan Angela dat haar eerste chemokuur gaat starten, omdat de tumoren in haar lichaam (longen en nier) zijn gegroeid. “Ik kreeg van haar dan ook de naam van haar behandelend oncoloog, zodat ik daarmee contact kon zoeken voor de volgende

43

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

ISBN: 978-90-823943-0-6 NUR: 890 Prijs: €14,95 (excl. 6% btw, incl. verzendkosten)

ISSN: 2451-9421 Prijs: €14,95 (excl. 6% btw, incl. verzendkosten)

KEN JE FEITEN Voor goede voetzorg

ONCOZORG Pocketeditie 1

Voetzorgverleners zien mensen met diabetes, reuma of kanker en mensen met allerlei klachten aan hun voeten, nagels en huid. De Medische Voet heeft via sociale media diverse berichten gepubliceerd om de parate kennis van voetzorgverleners op te frissen. Omdat deze berichten soms moeilijk terug te vinden zijn, zijn de meest gelezen berichten in dit handzame naslagwerk opgenomen.

In de eerste pocketeditie van OncoZorg is aandacht voor mindfulness, voor leefstijl en voor de mogelijke bijwerkingen die de behandelingen van de complexe ziekte ‘kanker’ met zich mee kan brengen. In deze pocketeditie verschijnt een selectie van de artikelen die zijn gepubliceerd in de digitale edities van OncoZorg.

Bestel online via www.demedischevoet.nl

On Steam is een nieuw 100% ademende microfiber van 0,8 mm dikte met de volle beleving van echt leder. Leverbaar in minirollen van 12 cm. breedte en 25 meter lengte en vellen van ca. 1,40 m2.

ON STEAM versus LEDER De absorptie van ON STEAM is 7 keer sneller dan leder. ON STEAM is 50% lichter in gewicht dan leder. ON STEAM is 15 keer slijtvaster dan leder. ON STEAM is 2 keer scheurvaster dan leder. ON STEAM is overal gelijk van dikte. ON STEAM is kleurvast. ON STEAM biedt betere eigenschappen.

Maak kennis met alle voordelen en eigenschappen van ON STEAM en bestel een proefpakket bij ons.

PODOLOGIE - PODOTHERAPIE - PODOPOSTURAAL - ORTHOPEDIE Postbus 5010, 9700 GA Groningen - Gotenburgweg 26, 9723 TL Groningen Tel.: 050 5 422 522 - Fax: 050 5 416 716 - Email: [email protected]

casus

behandeling. Ze was vol goede moed dat ze hiermee de tumoren onder controle kon krijgen.” De chemokuur bestaat uit Ondansetron, Permetrexed en Carboplatin. De dag ervoor zijn haar bloedwaardes geprikt en die krijgt ze voor de chemo start ook mee van haar oncoloog. Hierin valt op dat een aantal normaalwaardes aan de lage kant zijn, zoals natrium, kalium en fosfaat, de leukocyten, neutrofielen en glucosewaardes zijn verhoogd en ook het BSE is verhoogd, echter al weer vele malen lager dan tijdens haar opname eerder dit jaar en gelijk aan een meting in 2009.

Foto 4. De cliënt krijgt vijf bestralingen op het hoofd.

Drie dagen na de kuur spreekt Angela mevrouw. “Ze blijkt zich heel goed te voelen, ze is totaal niet misselijk van de chemo, terwijl juist was gezegd dat deze vorm van chemo een hoog misselijkheidbijwerking kende, dus ze prijst zich zeer gelukkig.” De dag erna is ze wel wat vermoeid geweest, maar ze heeft zelfs nog mogelijkheid gezien bij haar kleindochter op haar verjaardag te gaan. “Een week later hoor ik dat mevrouw is overleden. ’s Nachts werd ze ernstig ziek en ’s morgens is ze naar het ziekenhuis gebracht. Daar bleek dat ze een onderliggend perforatie had in de maag of net in de darm, ergens rondom de overgang”, zegt Angela. “Door de chemo heeft de ontsteking, ontstaan door de perforatie, op kunnen bloeien in haar buikholte. De alvleesklier was volledig ontstoken, omdat er geen weerstand meer was om deze te bevechten. Op de scans van de dag voor de chemo was achteraf inderdaad te zien geweest dat ze luchtbelletjes had rondom de maag en bij de alvleesklier, echter deze zijn niet ingeschat als een probleem.”

Foto 5. Een klein wondje tussen de tenen D4 en D5.

Aanbevelingen Achteraf bezien, zijn de verdikte buik en de oprispingen die mevrouw had een aanwijzing dat er rond het gebied van haar maag iets aan de hand was. Geen enkele arts heeft hier echter genoeg aandacht aan besteed. Ze heeft in de tussentijd de neuroloog, de radioloog en de oncoloog bezocht en bij allen dit aangekaart. Blijkbaar wordt er bij de scans voorafgaand aan een chemokuur alleen gelet op groei van de tumoren en onvoldoende op aanwijzingen die aangeven dat er nog iets anders speelt waardoor een chemokuur op dat moment een contra-indicatie is. In de labwaarden zijn uiteindelijk ook wel lichte aanwijzingen zichtbaar dat er iets loos is. Die twee bij elkaar opgeteld had een rode vlag moeten zijn. Doordat dit (blijkbaar) niet door dezelfde persoon wordt onderzocht, worden deze signalen gemist. De aanbeveling in deze is dan ook voor de omgeving van de patiënt, dat elke verandering in het lichaam goed moet worden nagegaan of dit werkelijk een onderdeel is van het ziekteproces kanker of een ander probleem is wat mogelijk eerst behandeld moet worden alvorens chemo kan worden toegepast. 

Foto 6. De linkervoet van de cliënt.

•

45

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

Metatarsalgie is haast standaardkost in de praktijk van de voetzorgverlener. Maar het is te simpel om alleen maar te denken dat voorvoetklachten te wijten zijn aan een ‘doorgezakte voet’ als gevolg van druk op de weke delen tussen de kop van het middenvoetsbeentje en de grond. Een veel gemiste diagnose is instabiliteit van de MTP-gewrichten. Een steunzool met een retrocapitale steun is hiervoor vaak niet afdoende om de klachten te verminderen en herstel te bevorderen.

Door: Lisette de Graauw, Registerpodoloog, Advanced practioner MSU voet & enkel

Teen uit de kom Schade aan de plantaire plaat

E

en 37-jarige vrouw heeft klachten in haar voorvoet aan de linkerzijde. Deze klachten ontstonden zes weken geleden tijdens een lange wandeltocht. Momenteel ervaart ze continue hinder tijdens het lopen, soms mankt ze zelfs een beetje. Ze omschrijft de klachten als een brandende en soms stekende pijn, maar deze straalt niet uit richting haar tenen. Ze is niet bekend met nachtpijn. Ze merkt op dat de stand van de tenen veranderd is.

De passieve luxatietest voor de tenen wekt de kenmerkende pijn op. Bij deze test fixeert de onderzoeker met een hand het betreffende middenvoetsbeentje. Tegelijkertijd probeert hij met de andere hand het in het verlengde liggende teentje naar dorsaal uit ‘de kom te drukken’. De Mulder’s kliktest voor de aanwezigheid van een neuroom in de derde webspace is negatief.

Onderzoek

Aanvullend op het functie-onderzoek wordt een dynamisch echo-onderzoek uitgevoerd. Die bevestigt de positieve luxatietest van de laterale MTPgewrichten. De meting op de echo-opname laat zien dat het MTP2-gewricht voor ruim 8 mm geluxeerd kan worden en het MTP3-gewricht voor 5 mm. Dorsaal is een overliggende kapselzwelling zichtbaar. Plantair is te zien dat de voet volledig door zijn vetkamersysteem gezakt is. De bot en peesstructuren liggen tegen de huid aan.

Opvallend is een daglichtfenomeen (ruimte tussen de tenen) aan de linkervoet tussen teen twee en drie. Bij palpatie is het punctum maximum van de pijn op de distale rand van de bal van de voet. Ofwel net distaal van de kop ter hoogte van de overgang op het MTP-gewricht. Foto 1. Er is een daglichtfenomeen te zien tussen teen twee en drie van de linkervoet.

Echografisch onderzoek

Beleid voor deze patiënt Voor de klachten wordt een behandeling ingezet waarbij er verdenking is op schade aan het kapsel en schade aan het subcapitale vetkamersysteem. De voorvoetklachten van de dame in deze casus zijn recentelijk ontstaan. Daarom wordt er voor de schade aan het kapsel uitgegaan van het zelfherstellend vermogen van het lichaam. Hiervoor wordt het advies gegeven om voor een periode van acht tot twaalf weken absoluut géén dorsaalextensie te laten plaatsvinden in het MTP-gewricht. Helaas kan het subcapitale vetkamersysteem zich niet meer herstellen, wel kan het lichaam leren om in de loop van de tijd minder pijnsignaal door te geven. Samen met de patiënt wordt een plan gemaakt om een periode de tenen niet meer te kunnen dorsaal extenderen. Dit betekent simpel gezegd: niet op de tenen staan, niet knielen, maar vooral niet meer afwikkelen maar platvoets lopen. Dit is natuurlijk gemakkelijker gezegd dan gedaan! Onbewust vindt

De Medische Voet 46

casus

dagelijks vele malen dorsaalextensie plaats in de tenen. Vandaar dat er handvatten worden aangereikt. Zo wordt een schoenadvies gegeven om schoenen te kiezen met een stijve en niet buigzame loopzool, waardoor de MTP-gewrichten niet gebogen worden in de afzet. In de schoenen wordt een paar therapiezolen aangemeten met subcapitale opdruk. Voor in huis wordt geadviseerd een paar stijve fluisterklompjes aan te schaffen. Daarnaast wordt instructie gegeven de tenen naar plantair te tapen met rekbare medical tape. Dit heeft tot doel om een geheugensteuntje te zijn voor de patiënt dat de teen niet gebogen mag worden.

Foto 2. Lengte echoopname van een instabiel teengewricht met overliggende kapselzwelling.

Foto 3. Lengte echoopname van de passieve luxatietest van het MTP-II gewricht.

De controle staat gepland na twaalf weken. Indien de klachten verergeren in deze periode dient ze eerder langs te komen voor een tussentijdse controle.

Instabiele MTP-gewrichten Kapselverstevigingen Het MTP-gewricht wordt omgeven door een kapsel, deze wordt gestabiliseerd door de collaterale banden en de plantaire plaat. In dit kapsel is een gewricht vacuüm. Bij schade aan het kapsel verdwijnt dit vacuüm en is subluxatie eerder mogelijk. De collaterale banden vormen lokale verstevigingen aan de mediale en laterale zijde van het kapsel. De plantaire plaat is een structuur van vezelig kraakbeen, waardoor het erg sterk is. Het heeft zijn oorsprong net proximaal voor kop van het middenvoetsbeentje en hecht aan op basis van de proximale phalanx. De plantaire plaat is het einde van het complex bestaande uit achillespees, die met vezels die achter het hielbeen doorlopen in verbinding staat, met de plantaire fasci. De plantaire plaat is de belangrijkste stabilisator van het MTP- gewricht. Het zorgt voor remming van de dorsaalflexiebeweging en verhindert subluxatie. De plantaire plaat stabiliseert dus de basis van de proximale phalanx. Schade aan de plantaire plaat zal uiteindelijk leiden tot ontwrichting van het MTP-gewricht naar dorsaal. Schade aan de plantaire plaat De plantaire plaat is meestal beschadigd proximaal van de insertie. Bij beschadiging van de plantaire plaat aan een partiële of volledikte ruptuur is de plantaire plaat niet meer in staat om de proximale phalanx voldoende te fixeren tegen de kop van het middenvoetsbeentje. Bij lichaamsbelasting kan hierdoor de proximale phalanx zich te veel naar dorsaal verplaatsen, terwijl de kop te ver naar plantair kan verplaatsen. De intrinsieke flexoren (mm. interossei en lumbricales) bieden nog wat weerstand en proberen de phalanx in neutrale positie in het MTPgewricht te behouden. Dit kan leiden tot overbelasting van de intrinsieke spieren. Eerst kunnen de gewrichten subluxeren bij lichaamsbelasting. Uiteindelijk kunnen ze een geluxeerde stand vertonen en nemen de tenen een klauwstand aan met mogelijk dislocatie.

Bij schade aan de plantaire plaat wordt ook het vetkussen onder de kopjes van de middenvoetsbeentjes vandaan getrokken. De kopjes komen min of meer direct onder de huid te liggen. Bij rigide klauwtenen ontstaat ook vaak nog eens extra druk op de kopjes. Oorzaak Als een gewrichtskapsel langer dan een jaar ontstoken is, dan is de kwaliteit dermate verminderd dat de omliggende ligamenten kunnen scheuren. Een ontstekingsbeeld kan ontstaan door acute stress (zoals trauma) maar ook door chronische stress. Chronische overbelasting kan leiden tot voetafwijkingen als hypermobiliteit eerste straal, hallux valgus, hallux rigidus, verlengde tweede straal en hamertenen. Omdat de plantaire plaat onderdeel is van het achillespees/ plantaire fasci-complex kunnen een voorvoetspits en verkorting van kuitspieren de plantaire plaat nadelig beïnvloeden. Daarnaast is er verhoogd risico op instabiele MTP-gewrichten na een cortisoninjectie en bij systeemziektes (reumatische artritis, artritis psoriatica, spondylarthropathie, ziekte van Lyme).

Foto 4. Het tapen van de teen in neutraalpositie.

47

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

D IE

BBEL 3 DU T

C EFFE

EL

S

DR

E

T G

A

S

C

N

HIMMEL

TR IP

E

IJ

TM E NT

BEL EFF

B

A

B

C

U

L

E

TING AC

TRIPLE

L

T

N

E

A

N

G F U N

EFFECT

A I L

AT T R E

M

casus

aan extensie gegeven worden aan de gewrichten. Wat de genezing negatief beïnvloedt.

Prognose

Foto 6. Typisch voorbeeld van schade aan zowel de collaterale banden als de plantaire plaat. Vrouwen hebben tien keer zo vaak kans op instabiele MTP-gewrichten dan mannen. Veelal komt het voor bij een leeftijd boven vijftig jaar. Mogelijk heeft dit relatie met hun schoenkeuze, welke vaak nauw is en (te) hoge hakken heeft. Hoge hakken leiden tot een verplaatsing van het centrum van het lichaamsgewicht naar distaal, waarmee de druk op de MTPgewrichten zo ver toeneemt dat ze kunnen beschadigen en uit de kom gedrukt kunnen worden.

Behandelmodaliteiten Als er nog geen subluxatie van het gewricht speelt, kan een conservatieve behandeling ingezet worden. De conservatieve therapie dient zich te focussen op het minimaliseren van de dorsaalextensie van de MTP-gewrichten tijdens het belasten en op het opdrukken van de CM’s die weggezakt zijn in de kapotte vetkamers. Op deze manier komt het gewricht in een gewrichtscongruente situatie en zal de irritatie (ontstekingsbeeld) van het gewricht afnemen, waardoor de genezing kan starten. Dit kan gedaan worden door schoenadvies, schoenaanpassing, steunzool en taping. Het schoenadvies dient te bestaan uit een stijve loopzool afwikkelingcompensatie. Zoals stijve bergwandelschoenen of schoenen van bijvoorbeeld het merk Stuppy. Mocht dit voor de patiënt geen uitkomst zijn, dan zou via een orthopedisch specialist een machtiging aangevraagd kunnen worden voor een schoenaanpassing zoals een OVAC. Een steunzool kan zorgen voor pijnverlichting als gevolg van een betere drukverdeling onder de voet. Een proximosubcapitaal geplaatste pelot strekt de tenen af en drukt de kopjes van de middenvoetsbeentjes omhoog, waardoor er minder druk op de gewrichten komt. Het tapen van de tenen in een neutraalpositie, geeft een herinneringsfunctie aan de patiënt. Taping zal de standafwijking echter niet corrigeren.

Over het algemeen kan een instabiel gewricht zonder subluxatie herstellen als deze voor een periode van twee tot negen maanden in een neutrale positie wordt gehouden. Het lichaam repareert een kapotte plantaire plaat met littekenweefsel. Dit is niet zo sterk als het originele kapselweefsel, waardoor recidief kan optreden. De patiënt zal voor lange tijd steunzolen moeten blijven dragen. Een plantaire plaatlaesie kan progressief zijn en leiden tot dislocatie van het MTP-gewricht, waarbij een scheefstand van de tenen kan ontstaan. Bij 7% van de patiënten is een operatie geïndiceerd, zoals het hechten van de plantaire plaat of een verkorting van de middenvoetsbeentjes. Bij deze laatste wordt de spanning van de plantaire fascie afgehaald en dus van de plantaire plaat. Echter zijn deze operaties weinig succesvol.

Tot slot ‘Tenen die uit de kom gaan’ blijkt in de dagelijkse praktijk een lastige diagnose te zijn om te stellen. Tijdens de polikliniek voetorthopedie komen veel patiënten met deze klachten, die blijkbaar niet eerder herkend zijn. Operatieve behandeling is zeker niet de eerste keuze, daar het lichaam in staat is om dit probleem goed op te lossen. Echter vergt de conservatieve therapie geduld en discipline van de patiënt. Het moet heel duidelijk zijn dat zij zelf verantwoordelijk zijn voor het slagen van hun herstel. Het is niet gemakkelijk, want de teen wordt op een dag erg vaak gebogen. Als voetzorgverlener is het belangrijk om bij de diagnose instabiele tenen de patiënt goed voor te lichten en deze te weten overtuigen van het belang om de tenen niet de dorsaalextenderen. 

Foto 5. Ruptuur van de plantaire plaat; van een intacte plantaire plaat naar rupturering en sublocatie.

•

Literatuur 1. Heumann, N, ea (2010). La plaque pantaire. Imagerie du pied et de la cheville, 232-36. 2. Borne, L, ea (2007). Échographie dynamique de la plaque plantaire. Actualités en echographie de l’appareil locomoteur, tome 4 237-52. 3. Bianchi S, Martinoli C (2007) Ultrasound of the musculoskelatal system. ISBN 978 3 540 42267 9 4. Verhaar JAN, Mourik van JBA (2008). Orthopedie. ISBN 978 90 313 4861 9 5. Kemp TJ (2012). Second metatarsophalangeal joint instability. OrthopaedicsOne Articles by American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS).

Indien er veel pijnklachten ervaren worden, kan de conservatieve behandeling aangevuld worden met NSAID’s op verwijzing van de huisarts. Deze medicatie zal de ontsteking verminderen, zo ook de pijnongemakken. Maar pijn is ook een waarschuwingssignaal, bij pijndemping kan mogelijk alsnog een teveel

6. www.voetenenkelklacht.nl.

49

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

Een cliënt (49) bezoekt de praktijk van een oncologisch voetzorgverlener (OVV). Hij heeft diabetes en heeft begrepen dat hij de behandeling vergoed krijgt bij een voetzorgverlener met een aantekening Diabetische voet. Uit de anamnese blijkt dat meneer ook te kampen heeft met longkanker en uitzaaiingen. De OVV stemt de behandeling af met het oncologisch behandelteam.

Van de redactie

Communicatie met aanpalende zorg Specialisatie Oncologisch Voetzorgverlener steeds bekender

D

e voetzorgverlener neemt bij de cliënt een uitvoerige anamnese af, zoals bij elke risicocliënt eenmaal per jaar wordt gedaan. Een lijst met vragen wordt afgenomen, blauwdrukken en foto’s van voeten worden gemaakt en de voetzorgverlener controleert de schoenen op maat en slijtage. Door het afnemen van een goede analyse komt naar voren dat de man, naast diabetes, longkanker heeft met uitzaaiingen. Een kankerpatiënt is extra kwetsbaar. De combinatie met diabetes maakt het ziektebeeld complex. De glucosewaarde schommelt tijdens de chemokuur meer dan normaal. De voetzorgverlener vraagt daarom voor elke behandeling hoe meneer zich voelt en wanneer zijn volgende chemokuur plaatsvindt. Omdat de cliënt zowel diabetes en kanker heeft, gaat de voetzorgverlener nog voorzichtiger te werk dan anders.

Voetklachten De voetzorgverlener ontdekt dat de voeten van de cliënt aan de onderzijde en ongeveer 2 cm in de hoogte aan de zijkanten erg rood en schilferig is (zie foto 1). “Ik heb de cliënt daarop het advies gegeven er mee naar de huisarts te gaan”, laat de betreffende voetzorgverlener weten. “De huisarts heeft een zalf voorgeschreven waardoor de klachten iets afnamen.” Omdat de huid kwetsbaar en teer lijkt, heeft de voetzorgverlener niks aan de voeten gedaan, uit angst wondjes te maken. De kanker blijft vervolgens bijna een jaar stabiel, waardoor geen behandelingen en medicijnen nodig zijn. De kanker komt echter daarna weer op dezelfde plek terug, waardoor de cliënt moet starten met chemopillen. Hij wordt daar erg moe van.

De Medische Voet 50

Opleiding OVV De voetzorgverlener begint in dezelfde tijd met de opleiding Oncologisch Voetzorgverlener (OVV). Na het starten van de opleiding OVV verandert zij veel aan haar werkwijze. Ze gaat volgens de richtlijnen OVV werken en overlegt als eerste de datum van de voetbehandeling met de oncologieverpleegkundige. Pas na goedkeuring zet zij een zorgtraject in. “Ik heb de oncologieverpleegkundige uitgelegd wat een OVV doet en ik heb haar een folder gegeven. Ook voor veel ziekenhuizen is het een nieuwe specialisatie en een andere kijk op voetzorg voor kankerpatiënten.”

Communicatie met aanpalende zorg De reactie die de oncologisch voetzorgverlener i.o. krijgt is positief. “Ze zijn blij met de ontwikkeling, maar wilden geen gegevens uitwisselen over de patiënt in verband met de privacy.” De voetzorgverlener laat zich niet uit het veld slaan en stelt een formulier op waarmee de cliënt bij ondertekening toestemming geeft voor het uitwisselen van informatie. Nadat deze horde genomen is, blijkt dat een overdracht niet via de e-mail verstuurd mag worden. “Als ik de cliënt heb behandeld, stel ik een overdracht op”, vertelt de voetzorgverlener. “Omdat ik deze gegevens niet per post wil versturen, breng ik de overdracht als deze klaar is naar de cliënt toe. Meneer kan de overdracht dan aan zijn behandelteam overdragen.” Na overleg in het ziekenhuis mag de toestemming om een zorgtraject in te zetten wel per e-mail verstuurd worden. “Het valt me alleen op dat ik de goedkeuring soms al binnen heb, voordat de controle op bloedwaarde is uitgevoerd.”

casus

Behandeling Helaas werken de chemopillen niet voldoende en start de cliënt weer met een chemokuur, bestaande uit cyclosfamide, doxorubicine en etopeside. Deze medicijnen kunnen huiduitslag als bijwerking hebben, maar de roodheid aan de voeten blijft deze keer uit. De OVV freest de nagels van de cliënt in model met een tungstenfrees en werkt de nagels af met een polijst diamantfrees. “Zijn teennagels groeien rond de teentop en gaan vastzitten aan de huid. Ze vergroeien met het eelt dat op de teentop ontstaat.” De wens van de cliënt is om de nagel goed van het eelt te scheiden omdat hij dan pas weer pijnklachten aan zijn tenen krijgt tegen de tijd dat hij voor een behandeling naar de inmiddels afgestudeerde OVV gaat. “Hoewel de cliënt zeer tevreden was over het resultaat, heb ik met de polijst diamantfrees helaas een heel klein wondje veroorzaakt. Ik heb dit per e-mail teruggekoppeld aan het behandelend team”, laat de OVV weten. “Ik zag dat er op zijn voeten meerdere wondjes met korstjes aanwezig waren en ook dat heb ik gemeld.” De OVV krijgt terug dat het behandelteam blij is dat zij het meteen heeft doorgegeven. Maar bij de volgende toestemmingsvraag voor behandeling krijgt zij een antwoord dat haar verbaast. “Ik mag altijd een behandeling inzetten, en als ik een wondje maak moet ik een extra controleafspraak maken of ik moet de cliënt doorsturen naar de huisarts voor antibioticazalf. Mijn volgende stap zal nu dus zijn om nog een keer in een korte brief duidelijk te maken waarom het zo belangrijk is dat er op het juiste moment een behandeling moet plaatsvinden.” Volgens de OVV is in veel ziekenhuizen het al ingeburgerd dat de voetzorg nu op een andere veiligere manier gaat, maar dat gaat helaas nog niet op voor het ziekenhuis waar zij contact mee heeft. “Ik ga mijn best doen om het ook hier goed geregeld te krijgen, want ik vind het een noodzaak dat de voetzorg voor oncologische cliënten zo veilig mogelijk gebeurt. Cliënten hebben al genoeg ellende aan hun hoofd.”

Doel “Mijn insteek om de opleiding OVV te volgen, was om mijn klanten in alle situaties waar ze in terecht kunnen komen een kwalitatieve en veilige zorg te kunnen garanderen. Gewoon in je eigen dorp of nabij gelegen

Foto 1. De voeten van de cliënt is rood en schilferig als bijwerking van de chemokuur.

dorp. Vandaar dat ik ook de opleiding Geriatrisch Voetzorgverlener ben gaan volgen. Ik vind dat iedereen jong oud gezond of ziek recht heeft op een kwalitatief hoge behandeling. Maar voor een betaalbare prijs zodat iedereen er gebruik van kan maken, dit vind ik persoonlijk zeer belangrijk.” 

•

De cliënt uit deze casus is inmiddels overleden.

51

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

goed doel voetstukjes

(productnieuws)

Toegelaten desinfectievloeistoffen Zoals bekend moeten desinfectievloeistoffen toegelaten zijn door het Ctgb (College Toelatingen Gewasbeschermingsmiddelen en Biociden). Belangrijk is ook om te letten op het juiste toepassingsgebied waarvoor een product is toegelaten. Zo is Alcohol 70% niet langer meer geschikt (en toegelaten) om huid en instrumenten te desinfecteren. Alcohol Podior 80% daarentegen wel, met een brede desinfecterende werking tegen bacteriën, gisten, schimmels, en virussen! Reymerink is er in geslaagd om voor al haar desinfectievloeistoffen de noodzakelijke toelatingen te verkrijgen.

OVV Symposium

Eerste nascholingscongres voor oncologisch voetzorgverleners Het OVV Symposium vond op zaterdag 6 juni voor de eerste keer plaats in Lunteren. Dit symposium is een nascholingsdag voor oncologisch voetzorgverleners (OVV). Mischa Nagel vertelde tijdens het symposium over wat oncologisch voetzorgverleners tot nu toe hebben bereikt. In Nederland zijn inmiddels bijna 200 OVV’ers. Deze werken samen met ruim zestig ziekenhuizen. De opleiding tot Oncologisch Voetzorgverlener wordt in Amerika als voorbeeld gebruikt voor een op te zetten opleiding aldaar. Ook zijn de cijfers van het onderzoek van De Medische Voet naar oncologisch voetzorg in de praktijk gepresenteerd. Daaruit kwam naar voren dat sommige OVV’ers nog steeds een voetzorgtraject inzetten, terwijl zij dit niet hebben afgestemd met het oncologisch behandelteam. Dit is in strijd met de richtlijnen. Wilma Bevers vertelde over communicatie en het belang van netwerken. Zij adviseerde een professionele houding en benadrukte nogmaals het belang van afstemming met de aanpalende zorg. Dit kwam ook aan de orde tijdens de presentatie van Monique Groeneveld. Zij heeft alle casussen die zijn ingediend bestudeerd en op basis daarvan tips meegegeven aan de aanwezige OVV’ers. Oncoloog Marjolein Rentinck gaf de visie van oncologie op de voet. Zij vertelde over de bijwerkingen van chemotherapie en doelgerichte therapie. Tijdens haar presentatie ging zij in op het handvoetsyndroom, de hand-voet-huidreactie, nagelproblemen en neuropathie. Daarbij gaf zij aan blij te zijn met de specialisatie en de richtlijnen die er voor OVV’ers bestaan. René ter Horst sloot het OVV Symposium af met een presentatie over Visual Thinking Strategies. Dit is een methode waarbij het kritisch denkvermogen en taalgebruik wordt gestimuleerd door in groepsverband te kijken naar kunstvormen. Volgend jaar vindt er weer een OVV Symposium plaats. De opleiding Oncologisch Voetzorgverlener is dit jaar nog te volgen in Eindhoven (startdatum 5 september) en Amsterdam (startdatum 6 november). Ga voor meer informatie naar: www.demedischevoet.nl/oncologischvoetzorgverlener.

De Medische Voet 52

14061N (oppervlakken) Alcohol Podior 70% Alcohol Podior 80% 14331N (oppervlakken, huid en instrumenten) (oppervlakken) Alcohol Dentior 70% 14081N Alcohol Dentior 80% 14366N (oppervlakken, huid en instrumenten) Podiclean 14082N (oppervlakken, instrumenten) 14461N (huid) Podilon 14422N (huid - terugvettend) Podiskin 12044N (oppervlakken, Podisan instrumenten) Voor meer informatie en verkrijgbaarheid: [email protected].

Vierde aflevering Voetjournaal Visual Thinking Strategies

Op het eerste OVV Symposium dat plaatsvond op zaterdag 6 juni in Lunteren, sprak neuropsycholoog René ter Horst over Visual Thinking Strategies (VTS). Het OVV Symposium is een congres alleen voor oncologisch voetzorgverleners. De lezing was bedoeld om OVV’ers te leren anders naar cliënten te kijken en niet altijd af te gaan op hun eerste indruk. Deelnemers reageerden enthousiast op de voordracht van René ter Horst. Wilt u weten wat VTS is? Kijk dan naar de vierde editie van het Voetjournaal: https://youtu.be/ieLKuZJ36p4

voetstukjes goed doel (productnieuws)

Vindt u het leuk collega’s te helpen met uw ervaring met Naloc/WratX? Wilt u uw ervaring met Naloc en/of WratX delen met uw collega’s? Op deze manier kunt u uw ervaringen met deze producten delen om zo collega’s te helpen bij het behandelen van schimmelnagels en wratten. Tevens kunnen wij door middel van uw ervaringen de consument beter adviseren over de behandeling van schimmelnagels en wratten. Heeft u nog geen ervaring met Naloc en/ of WratX? Geen probleem! U kunt zowel meedoen als u het al enthousiast gebruikt, als wanneer u het nog nooit eerder heeft geprobeerd. Deel nu uw ervaring of ga voor meer informatie naar www.medaconnects.nl/naloc.

(productnieuws)

Shoefresh, verbeterde versie Meer dan 1.200 pedicures in Nederland en België bieden hun cliënten inmiddels extra service door tijdens de behandeling van de voeten ook de schoenen te behandelen. Dit gebeurt door middel van de Shoefresh, een apparaat dat schoenen van binnenuit droogt en door middel van onzontechnologie schimmels en bacteriën elimineert. Klanten reageren enthousiast als ze na een behandeling in frisse, droge en verwarmde schoenen de praktijk verlaten.

Gemakkelijker, krachtiger en duurzamer We hebben bij het ontwikkelen van de nieuwe versie van de Shoefresh goed geluisterd naar de feedback van onze klanten. Zo is de kwaliteit verbeterd, het drogen gaat sneller en het is nu nog gemakkelijker om de instellingen aan te passen. Ook verbruikt hij minder stroom: de Shoefresh schakelt namelijk vanzelf uit, zodra het programma is afgelopen.

De ultieme verzorging voor voeten én schoenen W ilt u d eze ex tr a ser vice ook aanbieden, bestel dan de Shoefresh op: www.shoefresh.eu. Voor mogelijkheden tot wederverkoop mail naar [email protected] of bel 013 - 762 04 60.

Bewust bewegen in praktijk

Nieuwe cursus over een professionele werkhouding Voetzorgverleners zitten de gehele dag in dezelfde zithouding, waarbij zij veel gebruikmaken van hun armen. Deze statische en erg zware vorm van belasting zorgt voor meer risico op het ontwikkelen van lichamelijke klachten. Lichamelijke klachten zijn vervelend, maar al helemaal als het belemmert in het verzorgen van andermans voeten. Bovendien zijn zelfstandig ondernemers afhankelijk van hun eigen lijf om hun werk uit te kunnen voeren. Genoeg redenen om deze risicofactoren aan te pakken! In deze cursus gaan deelnemers actief aan de gang met hun eigen lichaam om werkgerelateerde klachten te voorkomen. Op een interactieve manier leren zij hoe om te gaan met het eigen lichaam. Zo wordt er in de cursus gesproken over een goede werkhouding, werkomgeving en het vergroten van bewegen tijdens het werk. Aan de hand van praktische tips en oefeningen leren deelnemers hoe zij zelf invloed hebben op het verminderen van lichamelijke klachten. Kijk voor meer informatie op www.demedischevoet.nl/ bewustbewegen.

53

2014/3 •2015 De Medische Voet Augustus

voetstukjes/colofon Kou gunstig voor mensen met diabetes type 2 De situatie van mensen met diabetes type 2 verbetert aanzienlijk door blootstelling aan een wat koudere omgeving. Door de kou stijgt de gevoeligheid van spieren voor insuline met 43% waardoor ze meer glucose uit het bloed opnemen. Dit blijkt uit onderzoek van de Universiteit van Maastricht dat is gepubliceerd in Nature Medicine. Bij diabeten reageren de spieren sterk verminderd op het hormoon insuline waardoor een te hoge bloedsuikerspiegel de gezondheid bedreigt. Uit een proef met acht patiënten met diabetes type 2 die gedurende tien dagen tot zes uur werden blootgesteld aan een temperatuur van 14 tot 15 graden Celsius, blijkt door de kou de gevoeligheid van spieren voor insuline te stijgen met gemiddeld 43%, waardoor ze meer glucose uit het bloed opnemen. “Een onverwacht, spectaculair en zeer gunstig resultaat”, aldus de onderzoekers die op een veel kleiner effect rekenden. Bovendien werd de bulk van het gunstige effect niet, zoals van tevoren verwacht, veroorzaakt door extra ‘(bruin)vet-verbranding’ maar door effecten op de spier.

Bruin vet Onderzoek naar bruin vet toonde in 2009 de aanwezigheid van dit bijzondere weefsel aan bij mensen. Dit ‘bruin vet’ (in de jaren zestig ook al bij muizen gevonden) zit vooral onder het sleutelbeen en bestaat uit vetcellen met een grote hoeveelheid mitochondriën die in staat zijn het lichaam op te warmen als het onderkoeld raakt. Aanvankelijk dachten de Maastrichtse onderzoekers dat de temperatuurverlaging in de nieuwe proef zou leiden tot een verhoogde activiteit van het bruin vet waardoor glucose zou worden verbrand in deze ‘kacheltjes’ van het lichaam. Maar dit effect blijkt ondergeschikt en veel kleiner dan de toegenomen verbranding in de spieren.

Ook willen de onderzoekers graag aanvullend fundamenteel onderzoek doen om erachter te komen wat de kernoorzaak is van de toegenomen capaciteit van de spieren om glucose op te nemen. Dat kan bijvoorbeeld een signaal zijn dat nu bij de lage temperatuur vrijkomt, maar dat wellicht ook op een andere manier kan worden toegediend of vrijgemaakt. Het zou de praktische toepasbaarheid verhogen, aangezien niemand graag langdurig in een koude ruimte vertoeft. De onderzoekers zijn ervan overtuigd dat het proof of concept en de nog te winnen inzichten zullen leiden naar een nieuwe en effectievere behandeling van diabetes type 2.

Diabetes type 2 Diabetes type 2 is een chronische ziekte en bedreigt de gezondheid in de loop der jaren vooral door (ernstige) verkalking van de bloedvaten. Kern van de ziekte is dat het hormoon insuline te weinig effect heeft op de spieren waardoor ze te weinig glucose (suiker) opnemen en het bloed te veel suiker bevat. Patiënten krijgen doorgaans voedingsadvies en medicijnen die de bloedsuikerspiegel moeten verlagen. Een goede aanpak van de oorzaak is er niet. In Nederland hebben 900.000 mensen diabetes type 2; hun levensverwachting daalt vijf tot tien jaar. Bron: Maastricht University

Verder onderzoek Het nieuwe onderzoek levert een proof of concept, waarbij in beginsel is aangetoond dat een temperatuurverlaging een gunstig effect heeft op de suikeropname van spieren. Er is echter meer onderzoek nodig om vast te stellen wat de effecten op langere termijn zijn van een tijdelijke blootstelling aan lage temperatuur. Daarnaast is het van belang te weten hoe lang de patiënt aan kou moet worden blootgesteld, bijvoorbeeld tien achtereenvolgende dagen, of juist af en toe één dag.

Dit is een uitgave van: Supplement Uitgeverij BV Luchtvaartstraat 1a 1059 CA Amsterdam 020 - 670 5000

COLOFON

Directeur Mischa P.M. Nagel Redactie Mischa P.M. Nagel Ivo Spekman Ingrid Helmink (hoofdredacteur)

• [email protected] Bijdragen Hank Black Cees de Goede Jyothi Gubili Hijlke W. Groen Madelon Grin Lisette de Graauw Mischa Nagel Marjolein Scheepens Rinske Siepel Johan Toonstra

De Medische Voet 54

Angela Veld Dick Zaanen Fotografie iStockPhoto Hanssen Footcare Lisette de Graauw Marga Jonkers Rinske Siepel Marjolein Scheepens Taco Smit Johan Toonstra Angela Veld Vormgeving Liz Hatenboer, Supplement Drukwerk Ten Brink Meppel ISSN 1877-9433

Abonnementen Een abonnement kost € 39,50 per jaar voor zes uitgaven. Losse nummers kosten € 7,50 ­(prijzen exclusief 6% btw en verzendkosten, zo lang de voorraad strekt).

• [email protected] Advertenties Meer weten over adverteren bij De Medische Voet? Mail Albert Koppenens-Focke. Hij vertelt u alles over de mogelijkheden, zowel online als in het tijdschrift.

• [email protected] facebook.com/demedischevoet

@demedischevoet

De Medische Voet

Copyright Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd of openbaar worden gemaakt zonder toestemming van de uitgever. Disclaimer Uitgeverij Supplement is niet aansprakelijk voor schade of letsel die het gevolg is van het gebruik van informatie uit dit tijdschrift. Adviezen worden uitsluitend gegeven informatieve doeleinden. Bij gezondheidsklachten wordt geadviseerd een arts te raadplegen. De redactie heeft haar best gedaan alle rechthebb en den met betrekking tot (foto-) materiaal in dit tijdschrift te achterhalen. Iemand die meent dat zijn/haar materiaal zonder voorafgaande toestemming is gebruikt, wordt verzocht zich tot de redactie te wenden.

SudorClear

SudorClear

Spray tegen transpiratiegeur van voet en schoen Podiamed brengt een sproeibare voetdeodorant op de markt, die zowel op de voeten als in de schoenen kan worden toegepast. SudorClear neemt ongewenste geurtjes weg die worden veroorzaakt door afbraak van producten die in het zweet voorkomen. Zweet draagt bij aan de temperatuurbeheersing van de voeten. Zweet is geurloos, maar onder invloed van bacteriën worden componenten uit het zweet afgebroken; de afbraakproducten zijn verantwoordelijk voor de geur van de voeten. SudorClear neemt de geurtjes weg, maar laat de natuurlijke huidflora met rust. SudorClear zorgt voor een milieu in de schoenen waarin microben niet kunnen leven zonder dat het de schoenen beschadigt. SudorClear neemt niet alleen de ‘nare’ luchtjes uit schoenen weg, maar zorgt ook dat deze grondig gereinigd worden. SudorClear kan zonder bezwaar door iedereen worden gebruikt.

Verkoop en Distributie Podiamed Dotterbloemstraat 20 3053 JV Rotterdam - Schiebroek Tel.: 010 - 461 20 02

www.podoproducts.com

De Medische Voet Kennisplatform voor integrale voetzorg

Voetcongres Zaterdag 3 oktober 2015 ‘Bijzondere doelgroepen in de voetzorgpraktijk’ Voor het programma en inschrijven ga naar: www.voetcongres.nl