De Leren van Incidenten Cyclus Bouwstenen om te leren bij MSD

11/5/2013

MSD in Oss 2 locaties, 2100 werknemers • Pharmaceutical Operations Productie humane geneesmiddelen (tabletten, injectievloeistoffen, polymeerproducten)

• Biotech Operations Productie farmaceutisch werkzame stoffen (vruchtbaarheidshormoon, pre-insuline, anti-kankermiddel)

De Leren van Incidenten Cyclus Bouwstenen om te leren bij MSD Inleiding ZAN, Oosterhout 4 november 2013 Hans van Driel, Assistant Director S&E – MSD Oss BV

• Development Center Oss Productontwikkeling voor opkomende markten, nieuwe formuleringen en toepassingen, productie klinische batches

2

De leren van incidenten cyclus

Bouwstenen om te leren bij MSD


Weten wat er aan de hand is

• Weten wat er aan de hand is • Oorzaken wegnemen • Kennis delen • Effectieve veiligheidscultuur scheppen

• Zorg voor volledige registratie – Incidenten, ongevallen, bijna-incidenten en onveilige situaties • Bepaal de basisoorzaak van afwijkingen door goed incidentonderzoek – Kwaliteitseisen aan incidentonderzoek • Maandrapportage aan lijnmanagement & EHS managers: – Overzicht afzonderlijke incidenten – Status EHS prestatie (targets) a.d.h.v. KPI’s

1

11/5/2013



Kwaliteitseisen aan incidentonderzoek

Voorbeeld EHS KPI rapport naar lijn

Voorwaarden • Feitelijk juiste beschrijving incident • Uitvoeren root cause analyse • Opstellen correctieve & preventieve acties • Communiceren “Lessons Learned” (model EHS Alert) • Lijnmanager autoriseert incidentrapport, CAPA’s en EHS Alert Middelen • Capabel onderzoeksteam (lijnmanager accountable, GSE faciliteert) • Model voor onderzoeksrapport en voor EHS Alert • Standaardtechnieken voor root cause analyse • Beoordeling incidentrapport, CAPA’s en EHS Alert door EHS manager

DATA HIDDEN

6




Oorzaken wegnemen

• Weten wat er aan de hand is – Volledige registratie van afwijkingen – Basisoorzaken bepalen door goed incidentonderzoek – Periodiek rapporteren naar lijnmanagement

• Oorzaken wegnemen • Kennis delen • Effectieve veiligheidscultuur scheppen

• Stel CAPA’s op en … voer die uit! • Maandelijks trendanalyse van incidentgegevens – door corporate GSE – naar lijnmanagement en EHS manager – met analyse naar: • organisatie • oorzaak • type incident

2

11/5/2013

Oorzaken wegnemen

Oorzaken wegnemen

Stel CAPA’sop … en voer die uit!

Voorbeeld A3 instrument

Inzet van instrumenten Merck Production System voor wegnemen van EHS knelpunten (productieafdelingen) • Tier-overleggen gestructureerd a.d.h.v. targets voor People - Safety – Quality – Delivery – Costs (PSQDC) • Bijeenkomst (ook Tier) start met Safety Minute • A3 als standaardaanpak voor besluitvorming: – Heldere probleemstelling & doelstelling – Benodigde middelen en doorlooptijd – Besluitvorming zo laag mogelijk in lijn

• Belt-projecten: – Yellow – Green – Black – Utvoerenden getraind in vaardigheden

Oorzaken wegnemen


Voorbeeld EHS rapportage naar type incident

Bouwstenen om te leren bij MSD • Weten wat er aan de hand is – Volledige registratie van afwijkingen – Basisoorzaken bepalen door goed incidentonderzoek – Periodiek rapporteren naar lijnmanagement

• Oorzaken wegnemen DATA HIDDEN

– CAPA’s opstellen en uitvoeren – Trends analyseren en opvolgen

• Kennis delen • Effectieve veiligheidscultuur scheppen

11

3

11/5/2013

Kennis delen


Kennis delen

Voorbeeld EHS Alert – wegwerp labjas

DATA HIDDEN

• Communiceer ervaringen, inzichten, maatregelen • Doel: proactief sturen • Instrumenten: – Proactive Compliance Notice Signaleren van potentiële afwijking van (wettelijk) voorschrift o.g.v. ervaring elders, bijv. n.a.v. incident. Uitgave door corporate GSE – EHS Alert Uitgave: corporate GSE & lokaal Bij elk incidentrapport EHS Alert overwegen • Beide v.v. advies en/of voorschriften

DATA HIDDEN

DATA HIDDEN

DATA HIDDEN

DATA HIDDEN

13

14




Effectieve veiligheidscultuur scheppen

• Weten wat er aan de hand is – Volledige registratie van afwijkingen – Basisoorzaken bepalen door goed incidentonderzoek – Periodiek rapporteren naar lijnmanagement

• In de ideale veiligheidscultuur in een organisatie is: – veilig handelen vanzelfsprekend – voelt iedereen zich verantwoordelijk voor veiligheid in het hele bedrijf

• Oorzaken wegnemen – CAPA’s opstellen en uitvoeren – Trends analyseren en opvolgen

• Kennis delen – Communiceer ervaringen, inzichten, maatregelen

• Effectieve veiligheidscultuur scheppen

• Daar zijn we nog lang niet, maar we werken er aan – Ondanks productiedruk en grote kostenbesparing – MUST: veiligheidsmaatregelen moeten aantoonbaar bijdragen aan productiedoelstelling – UITDAGING: onveilige situaties niet tolereren, ook als productoiedoelstelling in geding is – Cultuurcampagne MSD Oss: Veiligheid dat ben JIJ

4

11/5/2013



Veiligheid dat ben JIJ campagne

Voorbeeld VDBJ bill board

• Communicatiecyclus • Circel van 8 puzzelstukken met kernwaarden die essentieel zijn voor veilig gedrag • Bill board bij terreiningangen markeert actuele communicatieperiode (6 weken) waarin kernwaarde aan bod komt • Elke periode tweemaal een bewustwordingsopdracht (Tier, werkoverleg)

• VDBJ-training • Belang van veilig gedrag • Vaststellen afdelings- en persoonlijke veiligheidsdoelstellingen

• Safety Card • Hulpmiddel voor bewustwording van EHS risico’s

• In 2014: Oss Safety Award 17

18


Voorbeeld VDBJ Tier opdracht

Effectieve veilkigheidscultuur scheppen

Safety Card als hulpmiddel voor … MELDEN • Eenvoudig hulpmiddel WAARDEREN • Categoriseren • Beoordelien a.d.h.v. risicomatrix AKTIE NEMEN • Hulpmiddel om zelf in actie te komen • Richtlijn voor escaleren onveilige situaties in de lijn (Tier niveau) TRENDEN • Signaleren van zich herhalende situaties, verbanden • Komen tot structurele verbetering

19

20

5

11/5/2013



Safety Card: voorkant = waarneming

Safety Card: achterkant = bepalen risico 1

Welke ernst vormt de waarneming voor mens of milieu? Dit bepaalt de FACTOR

Bepaal voornaamste basisoorzaak

WIE, WAAR en WANNEER van de waarneming

3

FACTOR x FREQUENTIE geeft het RISICONIVEAU

5

… naar welk Tier- of overlegniveau afhandeling doorgezet moet worden.

Noteer kort je waarneming. Geef aan wat je deed ter verbetering of geef verbetersuggestie.

Noteer wanneer aktie n.a.v. waarneming klaar moet zijn

2

Omcirkel het Tier dat waarneming moet afhandelen o.b.v. uitkomst risicoscore (achterkant kaart)

Hoe vaak zal wat je waarneemt optreden? Dit geeft de FREQUENTIE.

4

Risiconiveau bepaalt de aard van de opvolging en ….

21


Bouwstenen om te leren bij MSD • Weten wat er aan de hand is – Volledige registratie van afwijkingen – Basisoorzaken bepalen door goed incidentonderzoek – Periodiek rapporteren naar lijnmanagement

• Oorzaken wegnemen – CAPA’s opstellen en uitvoeren – Trends analyseren en opvolgen

• Kennis delen – Communiceer ervaringen, inzichten, maatregelen

• Effectieve veiligheidscultuur scheppen – Veilig handelen is vanzelfsprekend – Iedereen voelt zich verantwoordelijk – Veiligheidsmaatregelen ten dienste van productiedoelstelllingen

6

De Leren van Incidenten Cyclus Bouwstenen om te leren bij MSD

Recommend Documents