De invloed deprivatie op de ontwikkeling van psychopathologie bij Roemeense weeskinderen
Begeleider:
Maurits van der Molen
Datum:
13 juni 2010
Student:
Anne‐Sophie Schürmann
Studentnummer: 5806658
Samenvatting In dit paper werd onderzoek gedaan naar de invloed van de duur van deprivatie op de ontwikkeling van psychopathologie bij Roemeense weeskinderen. Kinderen die langer dan zes maanden in een weeshuis hadden gewoond, hadden een hogere kans op de ontwikkeling van internaliserende en externaliserende stoornissen dan kinderen die korter dan zes maanden in een weeshuis hadden gewoond. Door de weinige sociale interactie die de kinderen gekend hebben ontwikkelden zij problemen met de emotie regulatie en met het aangaan van hechtingrelaties. Dit resulteerde in specifieke psychopathologie in de vorm van quasi autisme en problemen met aandacht en hyperactiviteit. Na adoptie werden deze problemen na verloop van tijd minder. Inleiding Van 1945 tot 1989 was Roemenië een communistisch land onder leiding van Ceausecu. Deze leider wilde het aantal arbeiders in zijn land verhogen door een wet aan te nemen die stelde dat iedere vrouw onder de veertig jaar vijf kinderen moest baren. Door de armoede in Roemenië leidde dit er toe dat vele gezinnen hun kinderen lieten opvoeden door de staat, in een weeshuis. In december 1989, na de val van het Ceausecu regime drong het tot de wereld door dat deze 200.000 kinderen (Smyke et al., 2002) onder zeer erbarmelijke omstandigheden in Roemeense weeshuizen woonden. Kort na deze gebeurtenis reisden mensen uit heel het Westen naar Roemenië om deze kinderen te adopteren. Deze situatie leverde een natuurlijk experiment op waar veel onderzoek naar gedaan is. Eén van de hoofdonderzoeken naar deze kinderen is het ‘Bucharest Early Intervention Project’. In dit paper zijn veel uitspraken op dit onderzoek gebaseerd. Het doel van het project was onderzoek doen naar de effecten van weeshuizen op de ontwikkeling van jonge kinderen, het in kaart brengen van herstelprocedures na adoptie en de Roemeense regering handvatten te bieden voor een beter zorgstelsel voor weeskinderen. Zo bleek dat deze kinderen door de langdurige blootstelling aan deprivatie tekortkomingen vertoonden op allerlei gebieden (Zeanah et al., 2003, 2005, 2009). Onder deprivatie wordt het psychologisch tekort aan normale essentiële levensbehoeften verstaan. Dit is een toestand waarin er niet wordt voldaan aan de basisbehoeftes van een kind zoals moederliefde, rust, dagritme, slaap, voeding en zintuigprikkels. Zo moesten de Roemeense 1
weeskinderen het grootste gedeelte van de dag in hun kinderbedjes blijven, was er nauwelijks speelgoed, was de voeding slecht en kregen de kinderen weinig persoonlijke aandacht. Deze deprivatie leidde ertoe dat op de leeftijd van zes jaar de kinderen tekorten vertoonden op het gebied van cognitie, emotie regulatie, sociale vaardigheden en hechting (Kreppner et al., 2007). Daarnaast vergroot deprivatie de kans op ontwikkeling van psychopathologie bij de Roemeense weeskinderen (Smyke et al., 2007). Een belangrijke factor in het ontwikkelen van psychopathologie is de relatie tussen deprivatie en de ontwikkeling van emotieregulatie. Emotieregulatie zorgt er voor dat men emotionele belevingen hanteerbaar kan maken. Dit zorgt onder andere voor een inhibitie vermogen en
Comment [MW1]: Eerst zal goed uitgelegd moeten worden wat er precieds onder deprivatie wordt verstaan. Dat er in deze these vooral naar psychopathologie wordt gekeken moet eerder in de Inleiding aan bod komen.
zelfbeheersing. Problemen met emotieregulatie leiden er toe dat verwaarloosde kinderen een grotere kans hebben om internaliserende stoornissen en externaliserende stoornissen te ontwikkelen (Hoksbergen et al., 2003). Er komt steeds meer evidentie dat men in de vroege kindertijd ervaringen opdoet die invloed hebben op de biologische programmering in het brein. Met name wanneer deze ervaringen tijdens een sensitieve periode van de ontwikkeling plaats vinden (Stevens et al., 2008). De eerste levensjaren van een kind zijn essentieel voor de ontwikkeling. Zo ontwikkelt het kind zich in deze periode van een afhankelijk kind aan zijn verzorger, tot een mobiel, verbaal en cognitief capabel kind dat dingen begrijpt en actief deelneemt aan sociale situaties (Zeanah et al, 2009). Het is dus belangrijk dat een kind onder optimale omstandigheden opgroeit om zo de ontwikkeling zoveel mogelijk te stimuleren. De Roemeense weeskinderen hebben echter pas na adoptie zo’n omgeving ervaren. Tot die tijd hebben de kinderen een sterke mate aan deprivatie gekend waardoor er geen optimale ontwikkeling kon plaats vinden. De duur van deze deprivatie hangt af van de lengte van verblijf in het weeshuis (Ellis et al., 2004). Eenmaal geadopteerd kwamen de kinderen in goed functionerende gezinnen en omgevingen terecht (Kreppner et al., 2007). Na adoptie werd de kinderen dan ook een omgeving geboden waarin zij optimaal konden ontwikkelen. De vraag is echter in hoeverre de kinderen hun achterstand in ontwikkeling en wellicht al ontwikkelde psychopathologie nog konden inhalen. Dit levert de hoofdvraag voor dit paper op; in hoeverre bepaalt de duur van deprivatie de latere ontwikkeling van psychopathologie bij Roemeense weeskinderen?
Uit het ‘Bucharest Early Intervention Project’ komt naar voren dat de Roemeense
weeskinderen achter lopen op de ontwikkeling van emotie regulatie, sociale vaardigheden, 2
hersenen en cognitie. De ontwikkeling van deze tekorten zullen we nader bekijken in de eerste paragraaf. Verschillende studies hebben aangetoond dat kinderen die in aanraking komen met deprivatie risico lopen op verschillende types van psychopathologie (Zeanah et al., 2009). In de tweede paragraaf kijken we naar het effect van deprivatie op psychopathologie door dieper in te gaan op internaliserende en externaliserende stoornissen bij Roemeense weeskinderen. Deprivatie en Ontwikkeling Zoals in de inleiding gesteld wordt leidt deprivatie tot een grotere kans op de ontwikkeling van tekorten op sociaal, cognitief en emotioneel gebied. Dit levert limitaties op voor de verdere ontwikkeling. In de volgende paragraaf wordt dit verder uitgewerkt.
Onderzoekers suggereren dat kinderen sensitief reageren op hun omgeving. De
ervaringen die ze hierbij op doen zijn belangrijk voor de vaardigheden van het kind om
Comment [MW2]: Het doel van de these is niet duidelijk. Dit lijkt de relatie tussen deprivatie en psychopathologie te zijn maar er komen ook ander zaken aan bod zoals groei, cogntieve ontwikkeling, emotieregulatie, sociale vaardigheden die hier niet mee in verband worden gebracht. Een mogelijke oplossing is om het doel van de these ruimer te stellen: gevolgen van deprivatie op groei, hersenen, cognitieve ontwikkeling etc zoals dit uit het R project naar voren komt. Het accent komt te liggen op psychopathologie en het verloop daarvan na de adoptie.
emoties te kunnen begrijpen en discrimineren en om te kunnen participeren in sociale interacties (Rutter et al., 2007). De vaardigheid om emoties te begrijpen, te uiten en te herkennen is dus een belangrijk proces in de sociale ontwikkeling. Hierbij speelt het reageren op familiegezichten en gezichten in het algemeen een belangrijke rol in de sociale cognitie. Dit omdat de meeste communicatie tussen verzorger en kind non‐verbaal is. De manier waarop een kind reageert op het gezicht van zijn verzorger is dan ook een indicatie van de ontwikkeling van de hogere sociaal cognitieve functies (Ghera et al., 2009). De Roemeense weeshuiskinderen hebben echter door een gebrek aan sociaal‐emotionele stimulatie een tekort aan emotieherkenning en ‐expressie ontwikkelt. Zo reageren geadopteerde kinderen minder snel op gezichtsuitdrukkingen in de sociale context en hebben zij meer moeite met het interpreteren van emoties dan Engelse weeskinderen. Dit geldt met name voor gezichtsuitdrukkingen met betrekking tot blijdschap, angst en boosheid (Parker et al., 2005). Deze emotieherkenning wordt slechter als men langer in een weeshuis heeft gezeten. Deze emotieherkenning verbetert echter weer als kinderen langer in een adoptie gezin verblijven (Ghera et al., 2009).
Roemeense weeskinderen hebben na twee jaar adoptie nog steeds moeite met het
begrijpen van andermans emoties (Vorria, 2006). Het herkennen van emoties wordt geassocieerd met familie‐ervaringen waarbij er ruimte wordt geboden om te praten en 3
discussiëren over gevoelens en emoties. Geconcludeerd kan worden dat Roemeense kinderen langer tijd nodig hebben om ervaringen op te doen met emoties en te herstellen van deprivatie. Zo blijkt dan ook aan de hand van het spelletje kiekeboe dat Roemeense weeskinderen minder positieve en meer negatieve emoties vertonen dan Engelse weeskinderen. Het weinig tonen van positieve emoties is een resultaat van het gebrek aan sociale interactie en positieve affectie die de kinderen gekend hebben in de weeshuizen (Smyke et al., 2007). De expressie van negatieve emoties is een bijproduct van deprivatie en duidt op emotie disregulatie (Ghera et al., 2009). Deze scheve verhoudingen verdwijnen echter weer na de adoptie. Dit ziet men al terug in kinderen die slechts enkele maanden geadopteerd zijn. Deze kinderen vertonen al meer positieve emoties dan de kinderen die nog in een weeshuis wonen (Rutter et al., 2007). Hieruit kan geconcludeerd worden dat het emotionele gedragssysteem zich snel aanpast aan de omgeving (Ghera et al., 2009).
Sociale interactie is dus een belangrijk proces in de emotionele ontwikkeling. Echter
zijn de Roemeense weeskinderen opgegroeid in een emotioneel en sociale achtergestelde omgeving waar weinig sociale interactie was. Dit heeft niet alleen geleid tot een vertraagde emotionele ontwikkeling maar ook tot de ontwikkeling van sociale abnormaliteiten in de vorm van overvriendelijk gedrag. Zeanah et al. (2002) omschreef deze ongedifferentieerde vriendelijkheid als affectief en vriendelijk gedrag naar alle volwassenen zonder de angst te hebben die normale kinderen ervaren. Er is geen verschil tussen het gedrag dat vertoond wordt naar vreemden als naar hun verzorgers. Chisholm (1998) definieert ongedifferentieerde vriendelijkheid als weglopen zonder disstress te ervaren, nooit verlegen zijn met vreemde volwassenen, altijd vriendelijk zijn tegen vreemde volwassenen en weglopen met vreemden. O’Connor en Rutter (2000) voegden hier nog aan toe; het niet omkijken naar een verzorger om te controleren of hij er nog wel is. Dit gedrag is waarschijnlijk ontstaan doordat de Roemeense weeskinderen niet de mogelijkheid hadden om in de eerste paar jaar van hun leven hechtingsrelaties op te bouwen. Dit gebrek aan aandacht en liefde van een verzorger resulteerde in een overvriendelijk gedragspatroon. Doordat een kind overvriendelijk was kreeg het eerder aandacht van een verzorger dan een stiller kind. Dit idee wordt ondersteund door de ondervindingen van Chisholm (1998). Hieruit bleek dat ongedifferentieerde vriendelijkheid positief geassocieerd wordt met het meest geliefd zijn in een weeshuis. Tevens komt ongedifferentieerde vriendelijkheid bij Roemeense weeskinderen voort uit een behoefte naar zintuiglijke stimulatie na een zeer 4
stimulusloze kindertijd, wat dit gedrag na hun adoptie wellicht in stand heeft gehouden (Zeanah et al., 2002). Daarbij hebben Roemeense weeskinderen veel te maken gehad met wisselende verzorgers en daarna met vele sociale hulpverleners. Dit heeft er toe geleid dat zij relatief gezien veel aandacht hebben gekregen van ‘vreemde mensen’ (Smyke et al., 2009).
Roemeense
weeskinderen
vertonen
significant
meer
ongedifferentieerde
vriendelijkheid dan geadopteerde kinderen uit Engeland (Chisholm et al., 1995). Van de kinderen die minder consistente zorg hebben ontvangen in de Roemeense weeshuizen vertoont 69% van de kinderen dit gedrag. Tevens geven 71% van de ouders van geadopteerde Roemeense weeskinderen aan dat hun kind overvriendelijk is (Chisholm, 1998). Er viel geen verbetering waar te nemen in dit gedrag in de eerste twee tot vier jaar na adoptie. Deze ongedifferentieerde vriendelijkheid stijgt wanneer kinderen langer in een weeshuis verblijven. Zo blijkt dat kinderen die op de leeftijd van zes jaar ongedifferentieerd gedrag vertonen, meestal twee keer zolang in een weeshuis hebben gewoond dan kinderen die dit gedrag niet meer vertonen (O’Connor en Rutter, 2000). Hierbij speelt het hebben van een hechtingsfiguur geen rol. Zo wordt ongedifferentieerde vriendelijkheid zowel bij kinderen met en zonder hechtingsfiguur gediagnosticeerd. Na het vormen van een hechtingsband met de verzorgers vertoonden de kinderen nog steeds ongedifferentieerde vriendelijkheid. Er kan geconcludeerd worden dat een onzekere hechtingsband niet noodzakelijk is voor het vormen van ongedifferentieerde vriendelijkheid (Zeanah et al., 2002). In dit onderzoek werden de verzorgers in de weeshuizen geïnterviewd over de gedragspatronen van de kinderen. Aan de hand hiervan werd vastgesteld welke kinderen een hechtingsfiguur hadden en welke kinderen niet. Het is mogelijk dat de onderzoekers geen gegronde maatstaven hadden voor het hebben van een hechtingsfiguur en mogelijk heeft men op basis van te weinig informatie conclusies getrokken.
De afgelopen jaren is er steeds meer evidentie gekomen waaruit blijkt dat ervaringen
in de kindertijd een blijvend effect kunnen hebben op de biologische programmering van het brein. De ontwikkelde tekorten op emotioneel, cognitief en sociaal niveau zijn hier wellicht een resultaat van (Mehta et al., 2009). Dit leidt tot limitaties in de verdere ontwikkeling. In de eerste levensjaren groeien hersenstructuren als de hippocampus en amygdala enorm (Nishida et al., 2006). Dit zijn essentiële hersenstructuren die sensitief zijn voor blootstelling aan negatieve en of stressvolle ervaringen (Teicher et al., 2003). De amygdala legt verbanden 5
tussen informatie die van verschillende zintuigen afkomstig zijn en koppelt deze aan emoties. Bij iedere nieuwe situatie bepaalt het individu welke emotionele reactie het meest zinvol is. Daarbij reageert de amygdala bijvoorbeeld ook op de gezichtsuitdrukking van soortgenoten. De reactie van de amygdala op prikkels die angst veroorzaken kan snel en volledig automatisch (dat wil zeggen: reflexmatig) plaatsvinden. Ook stuurt de amygdala signalen naar het brein als de zintuigen een dreiging waarnemen (Mehta et al., 2009). Deze signalen brengen het brein in een verhoogde staat van arousal en zorgen ervoor dat men extra alert is. Deze arousal effecten stimuleren de ontwikkeling van de cortex en zorgen er voor dat complexe informatie beter begrepen wordt.
Roemeense weeskinderen hebben een kleinere hippocampus en een grotere
amygdala dan Engelse kinderen (Mehta et al., 2009). De amygdala bij de Roemeense kinderen die langer dan zes maanden in een weeshuis hadden gezeten was 33,5 % groter dan bij de Engelse kinderen. Het enige wat men tot nu toe kan concluderen is dat hersenstructuren als de amygdala en hippocampus gevoelig zijn voor deprivatie en stressvolle gebeurtenissen. Meer kan men nog niet verklaren over de relatie tussen een verkleinde hippocampus en een vergrote amygdala (Chugani et al., 2001; Mehta et al., 2009).
Door de stimulusloze omgeving waarin de Roemeense weeskinderen zijn opgegroeid
hebben zij niet alleen alternatieve breinstructuren ontwikkeld maar zijn er ook gebreken in het cognitief functioneren ontstaan. Deze cognitieve tekorten hebben invloed op de leerprestatie van het kind (Kreppner et al., 2007). Uit onderzoek is gebleken dat Roemeense weeskinderen lager scoren op rekentesten, leestesten en intelligentie testen dan weeskinderen uit Engeland. De Roemeense weeskinderen hebben minder ontwikkelde cognitieve functies en een lager gemiddeld IQ. Geconcludeerd kan worden dat er een negatieve associatie bestaat tussen IQ‐scores en verwaarlozing (Beckett et al., 2007). De IQ‐ scores van deze kinderen liggen negen tot dertien punten lager dan van de Engelse adoptie kinderen. Het lage IQ kan deels worden verklaard door de genen. Er is namelijk gebleken dat de biologische ouders van de kinderen vaak te maken hadden met gezondheidsproblemen en mentale retardatie. (Stevens et al., 2008). De duur van deprivatie heeft mede invloed op de prestatie van deze kinderen. Zo scoren de kinderen die langer dan zes maanden in een weeshuis hebben doorgebracht lager dan kinderen die korter dan zes maanden in een weeshuis hebben doorgebracht. Dit lijkt te duiden op een sensitieve periode voor het 6
ontwikkelen van cognitieve functies. Het verschil in scores wordt met name verklaard door IQ maar eveneens wordt een deel verklaard door problemen met aandacht en hyperactiviteit (Beckett et al., 2007). De mate waarin problemen met aandacht en hyperactiviteit meespelen in leerprestatie hangt af van de duur van deprivatie. Weeskinderen die langer dan zes maanden in een weeshuis hebben gewoond vertonen meer problemen met aandacht en hyperactiviteit, zij hebben lagere leerprestaties op de leeftijd van zes en elf jaar. Wellicht bemoeilijken de gedragsproblemen die aandachttekorten en hyperactiviteit met zich meebrengen de leerprestatie. Zo zijn deze kinderen wellicht minder geconcentreerd, hebben meer moeite met stil zitten en letten zij niet goed op in de les. De mentale ontwikkeling van Roemeense weeskinderen is op de leeftijd van vier jaar significant vertraagd. Dit kan verklaard worden doordat de tijd die de kinderen in de adoptiegezinnen hebben doorgebracht nog te kort is om volledig te herstellen. Deze achterstand in de cognitieve ontwikkeling wordt echter gedurende de schooljaren weer ingehaald (Stevens et al., 2008).
Deprivatie en Psychopathologie Vele studies hebben verondersteld dat Roemeense weeskinderen tekortkomingen vertonen in de ontwikkeling en dat zij een hoger risico lopen op de ontwikkeling van psychopathologie. Zoals in de inleiding gesteld wordt is emotie regulatie een belangrijke factor in de ontwikkeling van psychopathologie. De ontwikkeling van adequate emotie regulatie wordt beïnvloed door de sociale situatie. Verzorgers en ouders spelen een belangrijke rol in het structureren, uitleggen en reguleren van de emotionele wereld van kinderen (Parker et al., 2005). De eerste ontwikkeling van emotie regulatie vaardigheden wordt dan ook sterk beïnvloed door de kwaliteit van de ouder kind relatie in de eerste paar jaar van een kind zijn leven. Als het kind in zijn eerste levensmaanden geen goede hechtingsrelaties kan aangaan levert dit problemen op in de emotie regulatie. Dit zorgt er voor dat zij geen effectieve emotie regulatie kunnen ontwikkelen waardoor zij een grotere kans maken op psychopathologie (Ghera et al., 2009). Kinderen met emotieregulatie problemen hebben een significant verhoogd risico op het ontwikkelen van interne en externe gedragsproblemen.
Uit eerder onderzoek blijkt dat kinderen uit de Roemeense weeshuizen incapabel
waren in het vormen van hechtingsrelaties met de adoptie ouders. Zo zou 35% van de 7
geadopteerd Roemeense weeskinderen voldoen aan de criteria voor een hechtingsstoornis (Zeanah et ., 2008). Dit kan verklaard doordat de Roemeense weeskinderen voor hun adoptie geen ‘hoofd’ verzorger hadden om hechtingsrelaties mee aan te gaan. Zo varieerden de kind‐verzorger ratios in de weeshuizen van één verzorger op tien kinderen tot één verzorger op twintig kinderen (Chisholm, Carter, Ames, & Morison, 1995). Het bleek dat Roemeense weeskinderen significant meer gedisinhibeerd gehecht waren dan Engelse weeskinderen (Rutter et al., 2007). Kinderen die gedisinhibeerd gehecht zijn hebben tegenstrijdige verwachtingen over de beschikbaarheid van de opvoeder. Hierdoor vertonen zij tegenstrijdige gedragingen en emoties (bijvoorbeeld eerst huilen en dan opeens beginnen te lachen). Tevens vertonen deze kinderen overvriendelijk gedrag naar zowel bekende als onbekende mensen. De duur van deprivatie werd gerelateerd aan een hogere kans op de ontwikkeling van hechtingsproblematiek. Echter steeg deze kans niet na verblijf van zes maanden in het weeshuis. Een kind dat zes maanden in een weeshuis had gewoond maakte dus evenveel kans op hechtingsproblematiek als kinderen dat één jaar in een weeshuis had gewoond. Kinderen die korter dan zes maanden in een weeshuis hadden gewoond vertoonden significant minder hechtingsproblematiek dan kinderen die langer dan zes maanden in een weeshuis hadden gewoond (Vorria et al., 2006). Dit zou kunnen duiden op een sensitieve periode voor de ontwikkeling van hechting. Kinderen die op de leeftijd van zes jaar hechtingsproblematiek vertoonden, vertoonden dit nog steeds op de leeftijd van elf jaar, al was dit wel minder sterk geworden. Deze kinderen hebben waarschijnlijk langer de tijd nodig om te herstellen van deprivatie (O’Connor et al., 2003).
Aan de hand van problemen met hechting en emotie regulatie ontwikkelden de
Roemeense weeskinderen specifieke psychopathologie als quasi autisme. Zo suggereert onderzoek dat deprivatie de kans op autistisch gedrag doet stijgen. In de studie naar Roemeense weeskinderen spreekt men ook wel van quasi autisme. Dit refereert naar alle kenmerken van autistisch gedrag. Quasi autisme zou zijn ontstaan door deprivatie, cognitieve tekorten en niet de mogelijkheid hebben tot het ontwikkelen van hechtingsrelaties. Op de leeftijd van zes jaar vertonen vele Roemeense weeskinderen kenmerken van autistisch gedrag. Het bleek dat deze gedragingen met de tijd verdwenen. De oorzaak van deze gedragingen zocht men in het weinig hebben van vriendjes en hechtingsproblemen. Roemeense weeskinderen met quasi autistische patronen vertonen vooral tekortkomingen op sociaal en communicatief gebied. Tevens hadden zij moeite met 8
een beeld vormen van het perspectief van andere. Zij vertoonden geen herhalende gedragingen wat kenmerkend is voor een autisme spectrum stoornis (Rutter et al., 2007). Deze autistische gedragingen werden veroorzaakt door omgevingfactoren en hadden geen neurologische grondslag zoals bij een autisme spectrum stoornis het geval is. Na adoptie kwamen de kinderen in een ‘betere’ omgeving terecht wat leidde tot verbeteringen in het gedrag. Na vijf jaar adoptie vertoonden deze kinderen dan ook minder problemen. Dit nam niet weg dat één op de tien weeskinderen aan een quasi autistische stoornis leidt voor de rest van zijn leven. Tevens hebben de Roemeense weeskinderen een vergrote kans op het ontwikkelen van een Post Traumatische Stress Stoornis. Deze kans ontstaat doordat zij vele stressvolle gebeurtenissen hebben mee gemaakt, zij verwijderd zijn van hun ouders en deze kinderen niet voorzien werden in hun basisbehoeftes. Van de Roemeense weeskinderen vertoont dan ook 20% een Post Traumatische Stress Stoornis. Zij vertoonde meer externaliserende problemen, sociale problemen en aandacht problemen. Tevens tobde deze kinderen veel (Hoksbergen et al., 2003).
Naast de verhoogde kans op de ontwikkeling van internaliserende stoornissen was er
ook een verhoogde kans op de ontwikkeling van externaliserende stoornissen. Zo ondervonden verschillende studies een associatie tussen opgroeien in een weeshuis en gedragsproblemen in de kindertijd (Stevens et al., 2008; Beckett et al., 2007; Roy, Rutter, & Pickles, 2000). Deze studies observeerden meer aandacht problemen en hyperactief gedrag bij deze weeskinderen. Men ziet problemen met aandacht en hyperactiviteit dan ook als een weeshuis ‘syndroom’. De meeste evidentie over het voorkomen van problemen met aandacht en hyperactiviteit bij weeshuiskinderen komt van de studies die onderzoek deden naar Roemeense weeskinderen. Problemen met aandacht en hyperactiviteit worden geassocieerd met ontwrichte verzorging die de kinderen ervaren hebben in de Roemeense weeshuizen (Roy et al., 2000, 2004). De problemen met aandacht en hyperactiviteit kunnen wellicht verklaard worden door de duur van deprivatie die zij ervaren hebben. Dit impliceert wellicht dat deze problemen met aandacht en hyperactiviteit iets anders is dan het ‘gewone’ ADHD wat wij kennen (Kreppner et al., 2001).
Roemeense weeskinderen die langer dan zes maanden in een weeshuis hebben
gewoond vertonen op de leeftijd van zes jaar een sterkere mate van aandacht problemen en hyperactiviteit dan kinderen die korter dan zes maanden in een weeshuis hebben gewoond (Stevens et al., 2008). Dit verschil is op de leeftijd van elf jaar nog steeds aanwezig. Dus 9
ondanks de radicale verandering in omgeving na de adoptie blijven problemen met aandacht en hyperactiviteit voortduren. Dit maakt het erg onwaarschijnlijk dat dit voortduren na zoveel jaren nog steeds een resultaat is van een gedragsreactie op de slechte omstandigheden uit de eerdere omgeving. De voortdurende problemen met aandacht en hyperactiviteit zouden het resultaat kunnen zijn van een ervaringsadaptieve biologische programmering in het brein (Rutter & O’Conner, 2004). Gedurende een sensitieve periode heeft het brein zich aangepast aan verschillende ervaringen met deprivatie om zo de specifieke condities van die omgeving te optimaliseren. Het zou dus zo kunnen zijn dat tijdens een kritische periode van de ontwikkeling een alternatieve neurologische ontwikkeling is gestart die is aangepast aan de stressvolle condities van de omgeving (Teicher et al., 2003). Dit ziet men terug doordat er een sterke continuïteit is in het voortduren van problemen met aandacht en hyperactiviteit op de leeftijd van zes en elf jaar. Een kind dat op de leeftijd van zes jaar problemen vertoont met aandacht en hyperactiviteit heeft 80% kans om deze problemen op de leeftijd van elf jaar nog steeds te vertonen (Stevens et al., 2008). Wel vertonen jongens op de leeftijd van elf jaar meer problemen met hyperactiviteit en aandacht dan meisjes. Dit verschil is er niet op de leeftijd van zes jaar. Dit kan wellicht verklaard worden doordat over de jaren algemene factoren, die de kans op problemen met aandacht en hyperactiviteit vergroten, meer zijn gaan meespelen dan specifiek gerelateerde factoren aan deprivatie.
Aan de hand van deprivatie zijn er dus een aantal vormen van psychopathologie die
een kind kan ontwikkelen. Het blijkt dan ook dat de Roemeense weeskinderen significant meer kans hebben op de ontwikkeling van externaliserende en internaliserende problemen dan weeskinderen uit Engeland. Dit kan verklaard worden door het survival gedrag wat de Roemeense kinderen vertoonden in het weeshuis. Aandacht zoekend gedrag en ongedifferentieerde vriendelijkheid vergrote de kans op aandacht van de verzorgers en daarmee op een betere kans om te overleven (Hoksbergen et al., 2003). Zo blijkt dat gemiddeld 39% van de jongens en 33% van de meisjes last heeft van psychopathologie (Hoksbergen et al., 2003). Dit is een significant hoger percentage dan dat men terug vindt bij geadopteerde kinderen uit andere landen (Verhulst & Versluis‐den Bieman, 1989). Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de kinderen uit het onderzoek van Verhulst & Versluis‐den Bieman (1989) een gemiddelde leeftijd van vier jaar hadden, waarbij de kinderen uit het onderzoek van Hoksbergen et al. (2003) een gemiddelde leeftijd van twee jaar hadden. 10
Echter bleek dat zodra de kinderen geadopteerd werden de kans op de ontwikkeling van internaliserende stoornissen daalde. Dit kwam doordat de adoptiegezinnen enorm gemotiveerd en betrokken waren en zo een optimale omgeving konden bieden om te herstellen van deprivatie. Tevens leidt meer affectieve en responsieve zorg tot vermindering van internaliserende stoornissen. Jongens bleken meer last te hebben van internaliserende stoornissen en meisjes bleken meer last te hebben van externaliserende stoornissen. Onder
Comment [MM3]: Klopt het voorgaande wel?
internaliserende stoornis verstaan we problemen op het gebied van angst, depressie, fysieke klachten en terug trekkend gedrag. En onder externaliserende problematiek verstaan we delinquent en agressief gedrag. Dit kan verklaard worden doordat het een protectieve factor is om een meisje te zijn. Dit omdat jongens biologische gezien kwetsbaarder zijn, zij minder goed om kunnen gaan met verminderde zorg en er cultuur verschillen zijn in hoe jongens reageren op problemen in vergelijking met meisjes (Zeanah et al., 2009). Echter onder vond Smyke et al. (2008) dat Roemeense weeshuis kinderen niet meer last hadden van externaliserende stoornissen dan Engelse weeshuis kinderen. Dit zou een resultaat kunnen zijn van het niet goed hanteren van categorisatie maatstaven voor externaliserende problemen. Tevens wordt er gesuggereerd dat externaliserende problemen eerder ontstaan in de ontwikkeling dan internaliserende problemen.
Discussie De Roemeense weeskinderen hebben in hun eerste levensmaanden weinig sociale interactie gekend. Hierdoor ontstond er een tekort bij de kinderen aan aandacht en liefde. Dit leidde tot problemen met de emotie regulatie en met het aangaan van hechtingrelaties. Als kinderen langer dan zes maanden in een weeshuis hebben gewoond ontstaat er hierdoor een verhoogde kans op psychopathologie. De kinderen ontwikkelden specifieke psychopathologie in de vorm van quasi autisme en problemen met aandacht en hyperactiviteit. Na adoptie werden deze problemen na verloop van tijd minder. Het ‘Bucharest Early Intervention Project’ is een natuurlijk experiment waarin kinderen worden ‘gered’ uit erbarmelijke situaties om op te kunnen groeien in een adoptie gezin. Echter brengt dit natuurlijke experiment limitaties met zich mee. Zo kan er nooit gecontroleerd worden voor alle variabelen. Er is onder andere geen of zeer gelimiteerde informatie over familie achtergrond bekend, zoals de economische standaard van de ouders, het IQ van de ouders, of er nog broertjes en zusjes zijn, geboorteplaats, enz. (Van den Dries, 11
2009). Tevens zijn er geen of weinig gegevens bekend over de mate van ontbering in de weeshuizen (Vorria et al., 2006; Zeanah et al., 2009). Men wist dat er slecht voedsel was, weinig speelgoed en geringe persoonlijke aandacht. Maar in welke mate deze variabelen aanwezig waren is een onbekend gegeven. Dit heeft tot gevolg dat het onbekend is welke variabele de grootste invloed heeft gehad op de ontwikkeling van Roemeense weeskinderen (Smyke et al., 2007). Dit maakt het lastig te achter halen welke problemen zijn ontstaan door de erbarmelijke omstandigheden in het weeshuis en welke problemen er zijn ontstaan door bijvoorbeeld hechtingsproblematiek.
Het meten van psychopathologie bij jonge kinderen is erg moeilijk. Zij kunnen
immers nog niet goed hun gevoelens omschrijven. Daarom geven meestal ouders informatie over het kind doormiddel van interviews en vragenlijsten (Kreppner et al., 2007; Zeanah et al., 2002; Chisholm et al., 1998). Het blijkt echter dat er een verschil is in hoe ouders problemen rapporteren en hoe kinderen problemen rapporteren. Zo rapporteren ouders meer problemen met externaliserend gedrag en rapporteren kinderen meer problemen met internaliserend gedrag. Er kan dus een sterke subjectiviteit in de resultaten van een onderzoek over het gedrag van het kind ontstaan als gegevens alleen gebaseerd zijn op informatie van ouders. Zo speelt sociale klasse, etniciteit en persoonlijke karakteristieken van de ouder mee in de rapportage van gedrag. Tevens blijkt dat er geen gegronde criteria zijn voor externaliserende stoornissen bij kinderen die jonger dan twee jaar zijn. Wel zijn er karakteristieken die de kinderen kunnen vertonen die een indicatie zouden kunnen zijn van externaliserende stoornissen op de leeftijd van vier en vijf jaar.
De studies die in dit paper gebruikt zijn zijn vergelijking studies tussen kinderen
waarvan hun verblijf korter dan zes maanden was in een weeshuis en van kinderen die langer dan zes maanden in een weeshuis hebben door gebracht (Stevens et al., 2007; Beckett et al., 2007; Rutter et al., 2007; Kreppner et al., 2007; Ellis et al., 2004; Fries & Pollak., 2004; Zeanah et al., 2002). Deze range is niet verder gespecificeerd waardoor er geen exacte gegevens bekend zijn over kinderen die korter dan zes maanden in een weeshuis hebben door gebracht. Wellicht blijkt dat kinderen die na twee maanden werden geadopteerd hele andere problemen vertonen dan kinderen die na vier maanden werden geadopteerd. Het is dan ook een tekortkoming dat er in deze studies niet met een exactere range aan maanden is gewerkt.
Ten slotte is een kritiek punt dat onderzoekers bij de Roemeense weeskinderen niet
12
zo makkelijk hechtingsgedrag kunnen categoriseren aan de hand van de ‘vreemde situatie test’ van Ainsworth (Zeanah et al., 2005; Rutter et al., 2007; Vorria et al., 2006). Dit omdat de vreemde situatie test er van uit gaat dat het kind een gediscrimineerde hechting naar zijn verzorger heeft gevormd. Echter hebben de meeste Roemeense weeskinderen deze discriminerende hechting niet ontwikkelt waardoor men de resultaten van de vreemde situatie test anders moet interpreteren. Zo blijkt dat de verstoorde hechting die de kinderen vertoonden beter naar voren kwam in de interactie met de onderzoeker dan met de ouder. Er werd meer verstoord gedrag naar de onderzoeker vertoond dan naar de adoptie ouder. Hieruit is op te maken dat kinderen toch een soort van natuurlijke hechtingsgedrag vertonen naar de adoptie ouder (O’Connor et al., 2003).
De resultaten uit dit onderzoek zijn met name belangrijk voor de eventuele
zorgverleners en adoptie ouders van Roemeense weeskinderen. Het is belangrijk dat zij doordrongen zijn van de psychopathologie die voorkomt bij deze kinderen. Met deze informatie kan men het des betreffende kind een effectievere interventie geven en kunnen ouders hun handelen beter afstemmen op de tekorten van het kind. Op die manier kan een kind langzaam weer normaal gaan functioneren en affectieve hechtingsrelaties ontwikkelen. Na een erbarmelijke start van het leven zal dit het kind uiteindelijk een betere en vruchtbare toekomst bieden! 13
Literatuurlijst Beckett, C., Bredenkamp, D., Castle, J., Groothues, C., O’Connor, T.G., Rutter, M., et al. (2002). Behavior patterns associated with institutional deprivation: A study of children adopted out of Romania. Developmental and Behavioral Pediatrics, 23, 297–303. Castle, J., Groothues, C., Bredenkamp, D., Beckett, C., O’Connor, T.G., & Rutter, M. (1999). Effects of qualities of early institutional care on cognitive attainment. American Journal of Orthopsychiatry, 69, 424–437. Chugani, H., T., Behen, M., E., Muzik, O., Juhasz, C., Nagy, F., & Chugani, D., C. (2001). Local brain functional activity following early deprivation: A study of postinstitutionalized Romanian orphans. Neuroimage, 14, 1290‐1301. Chisholm K., (1998). A three year follow‐up of attachment and indiscriminate friendliness in children adopted from Romanian orphanages. Child Development, 69, 1092– 1106. Chisholm K., Carter M. C., Ames E., W., Morison S., J. (1995). Attachment security and indiscriminately friendly behavior in children adopted from Romanian orphanages. Development Psychopathology, 7, 283–294. Ellis, B.H., Fisher, P.A., & Zaharie, S. (2004). Predictors of disruptive behavior, developmental delays, anxiety, and affective symptomatology among institutionally reared Romanian children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 1283–1292. Ghera, M., M., Marshall, P., J., Fox, N., A., Zeanah, C., H., Nelson, C., A., Smyke, A., T., Guthrie, D. (2003). The effects of foster care intervention on socially deprived institutionalized children’s attention and positive affect: results from the BEIP study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 246–253. Hoksbergen, R., A., C., ter Laak, J., Dijkum., C., Rijk, S., Rijk, K., & Stoutjesdijk, F., 2003. Posttraumatic stress disorder in adopted children from romania. American Journal of Orthopsychiatry, 73, 255‐265. Van Ijzendoorn, M. H., Juffer, F., & Poelhis, C. W. K. (2005). Adoption and cognitive development. A meta‐analytic comparison of adopted and non‐adopted children’s IQ and school performance. Psychological Bulletin, 131, 301–316. Kreppner, J., O’Connor, T. G., Rutter, M., & the ERA team (2001). Can inattention / overactivity be an institutional deprivation syndrome? Journal of Abnormal Child Psychology, 29, 513–528. Kreppner, J. M., Rutter, M., Beckett, C., Castle, J., Colvert, E., Groothues, C., et al. (2007). What predicts normality and impairment following profound early institutional
14
deprivation? A longitudinal examination through childhood. Developmental Psychology, in press. MacLean, K. (2003). The impact of institutionalization on child development. Development and Psychopathology, 15, 853–884. Mehta, M., A., Golembo, N., I., Nosarti, C., Colvert, E., Mota, A., Williams, S., C., R., Rutter, M., Sonuga‐Barke, A., J., S. (2009). Amygdala, hippocampal and corpus callosum size following severe early institutional deprivation: The English and Romanian Adoptees Study Pilot. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 942‐951. Nishida, M., Makris, N., Kennedy, D., N., Vangel, M., Fischl, B., Krishnamoorthy, K., S., Caviness, V., S., & Grant, P., E. (2006). Detailed semiautomated MRI based morphometry of the neonatal brain: Preliminary results. Neuroimage, 32, 1041‐1049. O’Connor T., G., Bredenkamp D., Rutter M., and the English and Romanian Adoption Adoptees Study Team (1999). Attachment disturbances and disorders in children exposed to early severe deprivation. Infant Mental Health Journal, 20, 10–29. O’Connor T., G., Rutter M., and the English and Romanian Adoptees Study Team (2000). Attachment disorder behavior following early severe deprivation: extension and longitudinal follow‐up. Journal American Academic Child Adolescent Psychiatry, 39, 703– 712. O’Connor, T. G., Rutter, M., Beckett, C., Keaveney, L., Kreppner, J., & the ERA study team. (2000). The effects of global severe privation on cognitive competence: extension and longitudinal follow‐up. Child Development, 71, 376–390. Parker, S., W., Nelson, C., A., Bucharest Early Intervention project Core Group (2005). The impact of early institutional rearing on the ability to discriminate facial expression of emotion: An event‐related potential study. Child Development, 76, 54‐72. Roy, P., Rutter, M., & Pickles, A. (2000). Institutional care: Risk from family background or pattern of rearing? Journal of Child Psychology & psychiatry & Allied Disciplines, 41, 139‐149. Roy, P., Rutter, M., & Pickles, A. (2004). Institutional care: associations between overactivity and lack of selectivity in social relationships. Journal of Child Psychology & psychiatry & Allied Disciplines, 45, 866‐873. Rutter, M., Colvert, E., Kreppner, J., Beckett, C., Castle, J., Groothues, C., et al. (2007a). Early adolescent outcomes for institutionally‐deprived and non‐deprived adoptees. I Disinhibited attachment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 17–30. Rutter, M., Colvert, E., Kreppner, J., Beckett, C., Castle, J., Groothues, C., et al. (2007b). Early adolescent outcomes for institutionally‐deprived and non‐deprived adoptees. Quasi‐ Autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 17–30. Smyke A., T., Dumitrescu A., Zeanah C., H. (2002). Attachment disturbances in 15
young children, I: the continuum of caretaking casualty. Journal American Academic Child Adolescent Psychiatry, 41, 972–982. Smyke, A., T., Koga, S. F., Johnson, D., E., Fox, N., A., Marshall, P., J., Nelson C., A., Zeanah, C., H., and the BEIP Core Group (2007). The caregiving context in institution‐reared and family‐reared infants and toddlers in Romania. Journal of Child Psychology and Psychiatry , 48, 210–218. Stevens, S., E., Sonuga‐Barke, E.J., Kreppner, J. M., Beckett, C., Castle, J., Colvert, E., Groothues, C., Hawkins, A., & Rutter, M. (2008). Inattention / Overactivity following early servere institutional deprivation: Presentation and associations in early adolescence. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 385‐398. Teicher, M., H., Dumont, N., L., Ito, Y., Vaituzis, C., Giedd, J., N., & Andersen, S., L. (2004). Childhood neglect is associated with reduced corpus callosum area. Biological Psychiatry, 56, 80‐65. Tizard, B., & Rees, J. (1974). A comparison of the effects of adoption, restoration to the natural mother, and continued institutionalization on the cognitive development of four‐ year‐old children. Child Development, 45, 92–99. Tizard B, Hodges J (1978), The effect of institutional rearing on the development of 8‐year‐old children. Journal Child Psychology Psychiatry, 19, 99–118. Vorria, P., Papaligoura, Z., Dunn, J., van IJzendoorn, M.H., Steele, H., Kontopoulou, A., et al. (2003). Early experiences and attachment relationships of Greek infants raised in residential group care. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 1208–1220. Vorria, P., Rutter, M., Pickles, A., Wolkind, S., & Hobsbaum, A. (1998). A comparative study of Greek children in long‐term residential group care and in two‐parent families: I. Social, emotional, and behavioural differences. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39, 225–236. Verhulst, F.C., & Versluis‐den Bieman, H. J. M. (1989). Buitenlandse adoptiekinderen. Vaardigheden en Probleemgedrag. Assen, the Netherlands: van Gorcum. Zeanah, C.H., Nelson, C.A., Fox, N.A., Smyke, A.T., Marshall, P., Parker, S.W., & Koga, S.F.M. (2003). Designing research to study the effects of institutionalization on brain and behavioral development: The Bucharest Early Intervention Project. Development and Psychopathology, 15, 885–907 Zeanah C., H., Emde R., N., (1994), Attachment disorders in infancy. Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches, 490–504. Zeanah C., H., Boris N., W., Scheeringa M., S. (1997). Psychopathology in infancy. Journal Child Psychology Psychiatry, 38, 81–99. 16
Zeanah, C. H., Smyke, A., T., & Dumitrescu A. (2002). Attachment Disturbances in Young Children. II: Indiscriminate Behavior and Institutional Care. Child Adolescent Psychiatry, 41(8), 983–989. Zeanah, H., C., Keyes, A., & Settles, L. (2003). Attachment relationship experiences and childhood psychopathology. Academy of Sciences, 22‐30. Zeanah, C., H., Smyke, A., T., & Koga, S., F. (2005). Attachment in institutionalized and community children in Romania. Child Development, 76, 1015‐1028.
17
