de heup van jong tot oud

de heup van jong tot oud

Dit boek is gerealiseerd met steun van m s d , producent van onder andere Arcoxia®

de heup Van jong tot oud

Auteurs: Dr. B.W. Schreurs Dr. J.W.M. Gardeniers Dr. A.J.F. Hosman Dr. H.W.B. Schreuder Prof. Dr. A. van Kampen H.A.E.M. van Heereveld Dr. R. Laan

orthopaedisch chirurg orthopaedisch chirurg orthopaedisch chirurg orthopaedisch chirurg orthopaedisch chirurg reumatologe reumatoloog

Allen werkzaam in het Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen Editor Dr. H.W.B. Schreuder OrthoKnowHow®, november 2005 [email protected] November 2005

isbn

90-810315-1-1

nur

876

Druk MacDonald/SSN, Nijmegen Ontwerp MacDonald/SSN Peter Tychon, Nijmegen

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvuldigd zonder vo0rafgaand schriftelijke toestemming van de auteurs.

Dit boek is geschreven door specialisten werkzaam op de afdelingen orthopaedie en reumatologie van het Universitair Medisch Centrum Sint Radboud te Nijmegen. Nagenoeg alle aandoeningen van de heup, die in de dagelijkse praktijk van de huisarts voorkomen, worden besproken. De praktijk van de huisarts is het perspectief wat de schrijvers voor ogen hadden bij het samenstellen van het boek. Het vroeg onderkennen van heuppathologie is erg belangrijk, omdat tijdige behandeling morbiditeit en complicaties op oudere leeftijd kan voorkomen. Het boekje bevat veel informatie over wat min of meer de gebruikelijke behandeling is voor aandoeningen van de heup en kan samen met de illustraties worden gebruikt om patiënten te informeren. Dit boekje is het tweede van een reeks, waarin specifieke orthopaedische onderwerpen worden beschreven. Eerder verscheen het boekje met de titel “reumachirurgie”. Ik wens U veel leesplezier toe. Prof. Dr. René P.H. Veth Orthopaedisch chirurg

Inhoud

1

Inleiding

1 1.1 1.2 1.3

Algemeen De ontwikkeling van het heupgewricht Anatomie van het heupgewricht Het klinisch onderzoek van de heup

5 9 9 11 12

2 De kinderheup 2.1 Normaal of niet normaal 2.2 Congenitale heupdysplasie 2.3 Ziekte van Perthes 2.4 Coxitiden 2.5 Epifysiolysis 2.6 Osteonecrose

19 19 20 33 38 40 43

3 3.1 3.2 3.3 3.4

De artrotische heup Primaire artrose Secundaire artrose Pathologische veranderingen in het heupgewricht Kliniek en prognose

47 47 49 52 53

4 4.1 4.2 4.3

De behandeling van coxartrose De niet-medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling De operatieve behandeling

55 55 56 63

5 5.1 5.2 5.3

De complexe totale heupprothese De totale heupprothese bij jonge patiënten De revisie van een gefaalde totale heupprothese De pijnlijke totale heupprothese

73 73 76 81

7

6 De gebroken heup 6.1 Collumfracturen 6.2 Acetabulum fracturen 6.3 Osteoporose en collumfracturen

87 87 97 101

7 7.1 7.2 7.3

Tumoren rond het heupgewricht Benigne tumoren Maligne tumoren Metastasen

105 106 108 111

8

De differentiaal diagnose van klachten rond de heup

8

113

1

Algemeen

1.1 De ontwikkeling van het heupgewricht Tijdens de embryonale fase, in het begin van de vijfde zwangerschapsweek, worden de knoppen van de extremiteiten als bladvormige uitlopers zichtbaar. Deze eerste aanzet tot de ontwikkeling van de armen en benen bestaat uit mesenchymale kernen van het somatische mesoderm en zijn bedekt met een laag ectoderm. De extremiteiten vormen zich uit het anterolaterale gedeelte van de wand van de romp. De onderste knoppen van de extremiteiten en dus ook de heupgewrichten ontwikkelen zich ter hoogte van de lumbale en eerste sacrale segmenten. Al in de zesde week, zodra de uitwendige vorm van de extremiteit is voltooid, verdicht het mesenchym zich tot kraakbeenmallen die de botten van de onderste extremiteiten aanduiden. Deze mallen zullen later verbenen. Aan het einde van de achtste zwangerschapsweek is de embryonale ontwikkelingsfase van de onderste extremiteiten afgesloten. Tijdens de hierop volgende foetale ontwikkelingsperiode vindt er een verdere uitrijping, groei en axiale rotatie van de onderste extremiteiten plaats. Het lumbosacrale ontwikkelingsniveau en de axiale rotatie van de benen bepalen het verloop van de zenuwen in de volgroeide onderste extremiteiten. Omstreeks het einde van de achtste week is ook de

Embryo aan het eind van de vierde zwangerschapsweek. De eerste aanleg van de extremiteiten is zichtbaar.

9

vroege ontwikkeling van het heupgewricht afgesloten. Gewrichtsstructuren zoals heupkop en heupkom, maar ook het kapsel en het ligamentum capitis femoris zijn duidelijk herkenbaar. In deze fase is ook het trochanter major herkenbaar. Het proces van de verbening van de kraakbeenmallen in het heupgewricht begint in de foetale periode en gaat door tot ver na de geboorte. Een uitzondering hierop vormt de schacht van het femur, welke al in de 12e zwangerschapsweek is verbeend. Al aan het einde van de embryonale periode is er sprake van een versterkte vascularisatie van het ligamentum capitis femoris. In de tiende week dringen via dit ligament bloedvaten de heupkop binnen. Deze fase vormt een belangrijk element in het genoemde verbeningsproces. Echter, de verbening van de heupkop vindt pas na de geboorte plaats met de ontwikkeling van een ossale kern in de tweede helft van het eerste levensjaar. De heupkom en het acetabulum worden omgeven door drie verbeningskernen die Y-vormig met elkaar zijn verbonden. Deze drie kernen, het os ilium, het os ischium en het os pubis verbenen tussen de 16e en 20e week. Vergelijkbaar met het verbeningsproces van de heupkop is ook de heupkom tot in de zuigelingfase grotendeels opgebouwd uit kraakbeen. De opbouw van het pandak, het uiteindelijke gewrichtsvlak en het labrum acetabulaire worden gevormd uit deze kraakbeenstructuur. De ontwikkeling van het heupgewricht en de volledige verbening van de heupkop is pas voltooid tussen het 16e en 20e levensjaar. De ontwikkeling van heupkop en heupkom is een gekoppeld proces en een mooi gevormde kop ontstaat alleen in een mooi gevormde pan en visa versa. Afwijkingen van het heupgewricht moeten dan ook in dit licht worden beschouwd en behandeld. Zo kan een discongruentie tussen kop en kom een dysplasie van het heupgewricht tot gevolg hebben. Of hier endogene erfelijke factoren dan wel exogene oorzaken ten grondslag aan liggen, is continu onderwerp van discussie en onderzoek. Uit de praktijk is bekend dat een stuitligging

Vooraanzicht van de heup na 35 weken zwangerschap.

10

invloed kan hebben op de ontwikkeling van de heup. Daarnaast bleek in de vroege jaren zestig dat thalidomide ernstige afwijkingen van de extremiteiten kan veroorzaken. Iedere fase van groei en ontwikkeling is beïnvloedbaar en dus essentieel voor het uiteindelijke resultaat.

1.2 De anatomie van het heupgewricht Het heupgewricht is de gewrichtsverbinding tussen het acetabulum en het caput femoris. Het heupgewricht is een half omsloten kogelgewricht en kent overeenkomstig drie bewegingsassen. Hierdoor is het niet alleen mogelijk te buigen, te strekken dan wel te spreiden of te draaien, maar ook is het mogelijk om deze bewegingen te combineren. Deze beweeglijkheid van het heupgewricht wordt bepaald door de vorm van de botstructuren, maar ook door de kapsels en de ligamenten. Deze weke delen structuren waarborgen de stabiliteit van het gewricht en bepalen de maximale mobiliteit van de heup. Veranderingen aan botten en weke delen, door bijvoorbeeld slijtage, kunnen de bewegelijkheid beperken. Zo kan een artrotische heup eindigen als een één as gewricht, waarbij slechts nog buigen en strekken mogelijk is. Moeilijker te begrijpen, maar wel belangrijk voor de stabiliteit en de functie van het heupgewricht, is de positie van de heupkop en heupkom in de ruimte. Simpel gesteld kan men zeggen dat zowel de kop als kom je “aan kijken”. Deze positie garandeert vooral een goede achterste bedekking van de heupkop.

De heupkom De vorm van het acetabulaire gewrichtsvlak lijkt op een sikkelvormige maan. Dit C-vormige gewrichtsvlak is bedekt met kraakbeen en omsluit een niet met kraakbeen bedekte groeve, de fossa acetabuli. Het gewrichtsvlak van de kom overdekt de heupkop en vormt het pandak en de voor- en achterwand van de heupkom. Bij een dysplastisch heupgewricht is er sprake van een verminderde overhuiving van de kop. Het pandak is dan te smal en vaak is de voor- of achterwand niet fraai ontwikkeld. Het labrum acetabulaire is een lip-vormige structuur dat zich aan de rand van het gewrichtsvlak bevindt en een uitbreiding van de heupkom vormt. Aan de onderzijde van de kom, waar het C-vormige gewrichtsvlak is onderbroken, stopt het labrum en wordt deze interruptie door het ligamentum transversum acetabuli overbrugd. Tot slot bevindt zich in het centrum van de kom de fossa acetabuli.

11

Zijaanzicht van het acetabulum en het verloop van het ligamentum teres.

Deze eerder genoemde groeve is ongeveer 4 mm diep, 4 cm lang en 2 cm breed. De groeve is met periost bekleed en gevuld met vet weefsel en synovium. Het ligamentum teres femoris dat tussen kom en kop gespannen ligt vindt zijn verankering in deze fossa.

De heupkop Het caput femoris heeft een diameter van ongeveer 5 cm. Het kraakbenige contactvlak is ongeveer 15 cm2 groot en de kop is fraai door de kom omsloten, zodat bij een gesloten gewricht er een vacuüm ontstaat, dat het gewicht van het been kan weerstaan. Centraal, over het dragende deel van de kop, is het kraakbeen het dikst. Aan de randen, ter hoogte van de hals van het femur, is er sprake van een onregelmatige kraakbenige begrenzing. Het eerder genoemde ligamentum teres vormt een intra-articulaire band en heeft zijn oorsprong ter hoogte van het onder-achter kwadrant van de kop en is verankerd in de fossa caput femoris.

1.3 Het klinisch onderzoek van de heup Een goed onderzoek van de heup begint met kijken naar de patiënt in het algemeen. Zodra een patiënt de spreekkamer binnen komt ziet men soms dat er iets mis is met de heup. Een patiënt mankt of heeft een zogenaamde Trendelenburg gang. Als de patiënt zich uitkleedt, lijkt het soms dat de heup “stokt” en blijkt deze na onderzoek stijf. Klinisch onderzoek blijft essentieel. Kijken, voelen, bewegen en natuurlijk de anamnese geven vaak goede aanwijzingen voor het opstellen van de juiste differentiaal diagnose. Beeldvormende diagnostiek is de tweede stap in de diagnostiek en behandeling van heupklachten.

12

Anamnese “Pijn in de heup” kenmerkt zich door klachten in de lies, rond de knie en of in het bovenbeen. Dit kan verwarrend zijn, want vaak denkt de patiënt dat het in de heup zit als er sprake is van pijn over het trochanter major dan wel in de regio van de bil. Het is daarom belangrijk tijdens de beoordeling van het bewegingsapparaat de aangrenzende gewrichten te betrekken bij het klinisch onderzoek. Als er klachten van de heup zijn, dienen zowel de lage rug, het bekken en de knie te worden onderzocht. Een eerste differentiaal diagnose kan daardoor uitgebreid zijn. Zo dient men bijvoorbeeld in geval van liesklachten en uitstralende pijn te denken aan abdominale, urologische of neurologische oorzaken. Daarentegen kenmerken heupafwijkingen bij kinderen zich niet per definitie door pijn. In deze situatie kan het van belang zijn met meer aandacht de ouders bij de anamnese te betrekken. De anamnese wat betreft de familie en het verloop van de zwangerschap kan aanwijzingen bevatten, die helpen tot de juiste diagnose te komen. Men kan de anamnese primair richten op de mogelijke pathologische oorsprong van de klacht en begrippen zoals: infectie, intoxicatie, trauma en iatrogene, maligne, degeneratieve, congenitale en chronisch inflammatoire aandoeningen. Anderzijds kan men de opbouw van de anamnese loskoppelen van boven genoemde pathologische aandoeningen en zich in eerste instantie richten op mogelijke anatomische afwijkingen. “Zit het in de spieren, de bloedvaten, de zenuwen of de botten”. In de praktijk zal men continu switchen tussen deze aandachtsvelden, maar het is verstandig zich hiervan vooraf bewust te zijn. Hieronder volgt een samenvatting van belangrijke anamnestiche aandachtspunten. • • • • • • • • • • •

Leeftijd en geslacht Geboorte en familie anamnese Voorgeschiedenis Intoxicaties en medicijn gebruik Aard van de klacht Oorsprong van de klacht Verloop van de klacht Andere gewrichten Andere orgaan systemen Beperking van functie en het gebruik van hulpmiddelen Beroep en vrije tijd

13

Lichamelijk onderzoek Zoals reeds genoemd begint het lichamelijk onderzoek met de inspectie. Looppatroon, lichaamshouding, standsafwijkingen van de benen, het bekken en de rug moeten worden beoordeeld. Het is hierbij van belang dat de patiënt zich ontkleedt, slechts dan is de algemene inspectie en de beoordeling van de status localis mogelijk. Vergeet niet dat de blik van een patiënt veel kan verraden. Doet het pijn? Is er angst? Na de inspectie volgt de palpatie en het functie onderzoek. Het rijtje rubor, calor, dolor, tumor en gestoorde functie kan zo systematisch worden afgewerkt.

Functie onderzoek in stand Hierbij let men op de stand van het bekken en of er sprake is van een toegenomen of verstreken lumbale lordose. Zijn deze standsafwijkingen terug te voeren op de lage rug of de heupen. Testen van de anteflexie en retroflexie van de lage rug gaan gepaard met bewegingen in de heupgewrichten en kunnen het differentiëren van de oorzaak van de

De linker figuur laat het staan op het linker been zien met een sufficiënte kracht van de abductoren van het heupgewricht. De middelste figuur laat zien dat bij insufficiënte kracht van de abductoren het bekken aan de andere zijde zakt en wordt het positieve teken van Trendelenburg genoemd. De rechter figuur toont het overhellen van de romp naar de aangedane zijde ter compensatie van het evenwicht en wordt het teken wan Duchenne genoemd.

14

klachten tussen rug of heup bemoeilijken. Het bekken is de ‘laatste’ wervel en dit verklaart waarom een corrigeerbare scoliotische verkromming van de rug terug te voeren is op een echt beenlengte verschil. Immers, deze standsafwijking kan men corrigeren door het te korte been op een verhoging te laten steunen. Daarentegen vindt een functioneel beenlengte verschil zijn oorsprong in een contractuur van het heupgewricht of door een scheef bekken op basis van een niet te corrigeren, stijve, scoliotische verkromming. Bij het onderzoek in stand kan men vaststellen of er sprake is van het teken van Trendelenburg of van Duchenne. Bij staan op één been spant de abductor musculatuur van het heupgewricht zich aan en houdt het bekken in een horizontale stand gefixeerd. Deze spierfunctie maakt een harmonische gang mogelijk. Is deze abductor functie gecompromitteerd, dan zakt het bekken weg naar de gezonde, niet belaste kant en dit wordt het positieve teken van Trendelenburg genoemd. Dit doorzakken kan worden gecompenseerd door het zwaartepunt over de aangedane zijde te plaatsen. Het bekken komt hierdoor weer horizontaal, echter de patiënt ‘hangt’ nu met het bovenlichaam over de aangedane zijde wat het teken van Duchenne wordt genoemd.

Functie onderzoek tijdens lopen Hierbij kan men door goed observeren een aantal afwijkingen duidelijk herkennen. Een pijnlijke heup zal resulteren in een zogenaamde analgetische gang. Belasting van het aangedane gewricht gebeurt behoedzaam en de standfase is verkort. Een tekort been vertoont aan die zijde een tenengang en leidt tot een toename van de flexie van de knie aan de gezonde kant, die nodig is om niet over de eigen voet te struikelen. Indien er sprake is van een stijve heup zal de patiënt het pijnlijke been in een door de romp gedirigeerde zwaaibeweging naar voren plaatsen.

Functie onderzoek in rug- en buikligging Tijdens het onderzoek van de heup kan men links en rechts met elkaar vergelijken. Verschillen in functie kunnen hierdoor gemakkelijk worden herkend. Het is belangrijk deze kwalitatieve verschillen in functie in kwantitatieve normen vast te leggen, zodat het verloop in de tijd kan worden opgemerkt. Rotaties, flexie en extensie, abductie en adductie lijken eenvoudig te meten. Toch zijn er valkuilen die op eenvoudige wijze zijn te voorkomen. Allereerst is het verstandig zich te realiseren dat de lumbale lordose de positie van het bekken dicteert. Bij het uitvoeren van de test van Thomas wordt de lage rug gedelordoseerd en

15

De test van Thomas. Door het bekken vlak op de onderzoekstafel te kantelen middels het flecteren van een been, wordt de mogelijkheid tot extenderen van de contralaterale heup getest. De hoek tussen het bovenbeen en de tafel is de maat voor de extensiebeperking van de te onderzoeken heup.

Het testen van de exorotatie en endorotatie met het heupgewricht in 90 graden flexie.

16

Het testen van de exorotatie en endorotatie met het heupgewricht in 0 graden flexie.

wordt het duidelijk of de heup volledig soepel kan strekken. Is er sprake van een flexie contractuur in de heup, dat wil zeggen dat de heup niet volledige kan strekken (een extensie deficit), dan zal de knie worden gebogen. Een andere aanwijzing voor een bewegingsbeperking is het teken van Drehmann. Hierbij ziet men dat bij flexie in het heupgewricht het bovenbeen in exorotatie draait. Er is dan een beperking van de endorotatie. Dit fenomeen wordt onder andere gezien bij de artrose van de heup, maar kan ook typerend zijn voor een epifysiolyse. In het algemeen beoordeelt men de exorotatie en endorotatie van de heup in 900 flexie. Echter, het is verstandig het onderzoek van de rotaties ook met volledige extensie van de heup uit te voeren, omdat in deze positie staan en lopen plaatsvindt. Duidelijke verschillen tussen beide methoden van onderzoek zijn soms aanwezig en kunnen dagelijkse beperkingen beter verklaren. Tijdens de beoordeling van de abductie en adductie is het essentieel dat de patiënt recht op de onderzoeksbank ligt. Neus, navel, “kruis” en de mediale zijde van de enkels moeten in één lijn liggen. Lukt dit niet dan is er mogelijk sprake van een contractuur. Adipositas vertroebelt soms deze bevindingen, de patiënt is dan moeilijk in lijn te brengen, waardoor een contractuur niet opvalt. Functie beperkingen kunnen enerzijds een articulaire oorsprong hebben, anderzijds kunnen afwijkingen buiten het heupgewricht de heup-

17

functie beïnvloeden. Een klassiek voorbeeld van een extra-articulaire afwijking is het psoas abces, dat door prikkeling van de musculus psoas flexie in de heup induceert. Functie onderzoek is handwerk en dus aan te leren, maar oog hebben voor wat normaal is komt goed van pas.

18

2

De kinderheup

2.1 ‘Normaal of niet normaal’ In een bepaalde bevolkingspopulatie bestaat er binnen wat ‘normaal’ wordt genoemd een grote variatie. Dit is niet alleen zo voor bijvoorbeeld lichaamslengte, haarkleur, huidskleur, maar ook voor bouw, groei en skeletontwikkeling. Deze normale variatie wordt bepaald door ras, constitutionele en familiaire factoren. Tevens spelen activiteiten en voeding hierbij een belangrijke rol. Dit verklaart waarom het vooral in de groeifase van het kind vaak niet duidelijk is wat nu normaal of net abnormaal is. De grenzen tussen net wel of net geen afwijking zijn soms heel vaag. Zo is de lumbale lordose bij kinderen rond de leeftijd van 5 jaar nog versterkt. Echter bij jongetjes met de leeftijd van 9 jaar moet deze vrijwel opgeheven zijn, maar bij meisjes op dezelfde leeftijd is een iets versterkte lumbale lordose nog niet afwijkend. Het is dus van belang de klacht van de ouders en op latere leeftijd van de patiënt zelf goed te evalueren. Ouders, maar zeker ook kinderen in de pubertijd vergelijken hun kind of zich zelf vaak met leeftijdsgenoten. Bezorgdheid over het niet voldoen aan het gemiddelde of beter kan dan leiden tot een “zorgvraag”. Een goed voorbeeld hiervan is de lengtegroei. Als het kind in een bepaalde groep op school kleiner is dan het gemiddelde van die groep zijn de ouders bezorgd, terwijl het kind zelf geen enkele klacht heeft en Een jongen en een meisje van ongeveer 9 jaar met verschillende lumbale lordosen.

19

zich binnen de normale grenzen van de groei bevindt. Deze problematiek kan op de behandelend arts als onbeduidend overkomen. Het is echter een duidelijke zorgvraag en kan niet worden afgedaan met een simpel antwoord. Het creëren van inzicht bij en het geven van uitleg, geruststelling en advisering aan de ouders is noodzakelijk. Dit geeft tegelijkertijd ook aan dat aanvullende diagnostiek, zoals röntgenfoto’s, een MRI en met name invasieve diagnostiek, alleen dan noodzakelijk is, als men werkelijk een afwijking vermoedt. De periode en fase van groei werkt meestal in het voordeel van het kind. Een licht vertraagde ontwikkeling kan zich in de loop der tijd herstellen.

2.2 Congenitale heupdysplasie Congenitale heupdysplasie is een aangeboren stoornis van de ontwikkeling en verbening van het acetabulum. De oorzaak van de afwijking bevindt zich in het acetabulum en niet in de femurkop. Door afwijkingen in de femurkop kan een acetabulum ook dysplastisch worden. Dit is echter geen congenitale heupdysplasie. Congenitale heupdysplasie is het gevolg van instabiliteit van het heupgewricht gedurende de eerste maanden van het leven. Dysplasie van het heupgewricht wordt aangetoond met beeldvormende technieken. De ernst van de dysplasie wordt ingedeeld in drie graden. Graad 1. De heup is bij de geboorte instabiel en luxeerbaar. De acetabulumhoek is groter dan normaal en het acetabulum is ondiep. De femurkop is duidelijk kleiner, soms irregulair en naderhand als deze zichtbaar wordt op de röntgenfoto minder gemineraliseerd. Diagram van het kinderheupgewricht. N = normale heup, het labrum acetabulaire ligt mooi over de hele heupkop. 1: heupdysplasie, het labrum wordt omhoog geduwd en de kop staat te ver van de bodem van het acetabulum af. 2: subluxatie, het labrum wordt door de kop tegen het os ilium aangedrukt. 3: luxatie, de kop heeft het acetabulum verlaten en het labrum blokkeert de ingang van het acetabulum. De kop kan niet meer terug in het acetabulum.

20

Graad 2. Er is sprake van een instabiel heupgewricht, waarbij de femurkop in een gesubluxeerde stand staat buiten het centrum van het acetabulum. De femurkop kan zich naar boven en achteren verplaatsen. Graad 3. De femurkop staat geluxeerd en heeft de kraakbeenrand van het acetabulum, de limbus, gepasseerd en staat buiten het acetabulum tegen de bekkenvleugel.

Epidemiologie Congenitale heupdysplasie wordt door een combinatie van meerdere factoren veroorzaakt. De volgende factoren zijn herkend als predisponerend voor deze aandoening: 1. Intra-uteriene mechanische factoren: stuitligging. 2. Stuitbevalling. 3. Vrouwelijk geslacht. 4. Eerstgeborene. 5. Hyperlaxiteit van de gewrichten veroorzaakt door hormonen. 6. Familiaire gegeneraliseerde laxiteit van de gewrichten. De incidentie in Nederland van congenitale heupdysplasie varieert tussen 1,4 en 3,9%. Deze cijfers betreffen zowel heupdysplasie, subluxatie als congenitale heupluxatie. Komt congenitale heupdysplasie in de familie voor bij ouders of broertjes en zusjes dan is de kans toegenomen tot ruim 6%. Indien twee of meer kinderen dan wel familieleden in de eerste graad congenitale heupdysplasie hebben dan neemt de kans toe tot 36%. In geval van bloedverwantschap loopt het risico op congenitale heupdysplasie op tot wel 30%. Kans op het krijgen van congenitale heupdysplasie: Vader Moeder Kind 1 Kind 2 CHD + 6% CHD + of + 12 % CHD + of + + 36 % Congenitale heupdysplasie komt bij meisjes vierkeer zo vaak voor dan bij jongens en is bij meisjes ook ernstiger. In Nederland wordt congenitale heupdysplasie vaker gezien na een stuitbevalling. In bepaalde regio’s in Nederland komt congenitale heupdysplasie meer voor, met name in gesloten gemeenschappen. Ook in bepaalde etnische groepen is heupdysplasie in een hogere frequentie aanwezig. Consanguine huwelijken spelen hierbij een rol. Familiaire laxiteit van de gewrichten

21

maar ook laxiteit ten gevolge van spierziektes en spina bifida zijn berucht voor het ontstaan van congenitale heupdysplasie. Deze kinderen verdienen extra aandacht.

Onderzoek van de pasgeborene De analyse van de congenitale heupdysplasie kan worden onderverdeeld in klinisch, echografisch en radiografisch onderzoek. Het klinisch onderzoek dient vooraf te worden gegaan door een uitgebreide anamnese, ook van de familie. Het hele perinatale verloop, zwangerschap, partus en de directe periode na de bevalling zijn belangrijk. Kinderen, geboren na een moeilijke partus of perinatale periode, kunnen afwijkingen van de spiertonis hebben of ontwikkelen, die het onderzoek moeilijker dan wel minder betrouwbaar maken en kunnen predisponeren voor afwijkingen aan het skelet. Meestal valt het de ouders op dat er al direct na de geboorte kleine problemen zijn. Zo kan een baby frequenter huilen, omdat de baby pijn heeft aan het gewricht bij het verluieren. Tevens kan een lichte beenverkorting zijn opgevallen, welke zich uit met een extra plooi of asymmetrie van de huidplooien in benen, lies of billen. Gedurende de eerste groeifase kunnen deze symptomen langzamerhand verergeren. Plooiasymmetrie of dubbele plooien kunnen op zichzelf een aanwijzing zijn die kan passen bij een vorm van heupdysplasie maar geven eigenlijk alleen aan dat het been met de extra plooivorming korter is. Ten gevolge van heupdysplasie, zeker bij subluxatie en natuurlijk bij luxatie van de heup is het aangedane been duidelijk verkort. Vaak worden er bij onderzoek van de heupen na de geboorte slechts subtiele aanwijzingen gevonden. Het belangrijkste kenmerk is de vermindering van de abductie van het aangedane heupgewricht. Ook is de extensie van het gewricht verminderd wat zich uit in een flexiecontractuur. Hierbij moet in aanmerking worden genomen dat iedere zuigeling in de eerste weken na de geboorte een geringe fysiologische flexiecontractuur van 20° heeft. Echter, een toename van deze flexiecontractuur of een flexiecontractuur van meer dan 20° kan wijzen op een aandoening in het heupgewricht. Vaak is de endorotatie toegenomen en de exorotatie afgenomen. Bij dubbelzijdige congenitale heupdysplasie is het moeilijk om de abductiebeperking en de rotatieverschillen goed vast te stellen. Belangrijk bij het onderzoek is om het bekken goed horizontaal op de onderzoekstafel te houden. Voorzichtig en soepel moeten de benen vervolgens gespreid en geroteerd worden. Forceren geeft een actieve reactie van het kind en door het aanspannen van de spieren wordt dit subtiele onderzoek minder valide. Het hoeft geen betoog dat iedere pasgeborene recht heeft op een

22

goed algemeen lichamelijk onderzoek en altijd gevolgd dient te worden door een specifiek orthopaedisch onderzoek.

De proef van Ortolani Deze proef is het eerst beschreven in 1936. De baby ligt op de rug, de benen ongeveer 90° gebogen in heupen en knieën. De duimen van de onderzoeker worden op de binnenzijde van de knietjes gelegd en de vingers op de buitenzijde van de bovenbeentjes. Door de knieën bij elkaar te brengen ontstaat er een geringe adductie in beide heupen. Langzaam worden nu de benen geabduceerd met lichte druk van de vingers op de buitenzijde van de bovenbeentjes. Als de heup instabiel is zal de heup bij de lichte adductie aan de achterzijde uit de kom glijden dan wel op de rand van het labrum gaan staan en vervolgens bij de abductie reponeren. Dit gaat gepaard met een lichte klik en een geringe pijnsensatie bij het kind. De proef van Ortolani is alleen in de eerste week na de bevalling uitvoerbaar, omdat de basistonus van de spieren van de nieuwgeborene nog laag is. Het beste is deze test uit te voeren op een moment zo vroeg mogelijk na de geboorte. Na de eerste week heeft het kind een dusdanige basistonus opgebouwd, dat bij de lichte adductie de heup niet meer instabiel is en spontaan subluxeert dan wel luxeert. De proef van Ortolani is dus zinloos na de eerste week postpartum.

De handgreep van Ortolani. Links de handvatting en startpositie. Rechts; de abductie en elevatie van de heup geeft repositie, waarbij een klik wordt gehoord of gevoeld.

De proef van Barlow. Bij de proef van Barlow ligt het kindje op de rug. De handvatting is hetzelfde als bij de proef van Ortolani met de duimen aan de mediale zijde van de knietjes en de vingers op de buitenzijde van de bovenbeentjes. Met de knieën tegen elkaar wordt nu druk uitgeoefend in de richting

23

van de as van het femur via de knie op het heupgewricht. Met enige kracht wordt de heup, indien deze instabiel is, op de rand van het acetabulum gebracht, dan wel geluxeerd. Vervolgens wordt gelijktijdig geabduceerd en druk op de buitenzijde van de bovenbeentjes uitgeoefend, waardoor de heup met een klik wordt gereponeerd. Het is duidelijk dat de proef van Barlow meer kracht vergt van de onderzoeker, omdat hier sprake is van het veroorzaken van een geforceerde subluxatie of luxatie. Deze proef is makkelijker uitvoerbaar bij kinderen met hyperlaxiteit, neuromusculaire aandoeningen of spina bifida. Bij gezonde kinderen eist deze test ervaring.

De test van Galeazzi. Het meten van een beenlengteverschil bij zuigelingen en kleine kinderen is niet makkelijk. Allereerst zijn deze kinderen vaak erg beweeglijk en zeker bij zuigelingen speelt een licht variërende fysiologische flexiecontractuur in de heupen een belangrijke rol. De gemakkelijkste manier om een beenlengteverschil te meten is het uitvoeren van de test van Galeazzi. De heupen worden 60° gebogen en de knieën 90°. Als de hielen precies gelijk staan op de onderlaag kan men aan de hoogte van de kniestand zien of er sprake is van een femorale dan wel tibiale verkorting. Bij een femorale verkorting zal de knie van het aangedane been lager staan in de richting van de heup dan de knie van het niet aangedane been. Ook een tibiale verkorting is op deze manier te constateren. De knie van het te korte been zal lager in de richting van de enkel staan dan de knie van het niet aangedane been.

De Test van Galeazzi. De test is uitermate geschikt voor het meten van verschillen in beenlengte bij zuigelingen, kinderen en jeugdigen. Het hoogteverschil van de knieën is duidelijk te zien, passend bij een verschil in lengte van de onderbenen.

24

De proef van Thomas. De proef van Thomas is een belangrijke test voor het constateren van een flexiecontractuur in de heup. Bij het onderzoek ligt de patiënt op de rug op de onderzoekstafel. Eén hand van de onderzoeker wordt in de lendenlordose gelegd. Beide benen worden nu in de heup gebogen totdat de lendenlordose volledig is verstreken. Vervolgens wordt één been gestrekt en het andere been gebogen gehouden om het bekken vlak op de tafel te fixeren. Indien het strekkende been een flexiecontractuur heeft, zal het onder een hoek ten opzichte van de onderlaag gebogen blijven staan. De hoek tussen de as van het femur en de onderlaag geeft de grootte van de flexiecontractuur aan.

De proef van Gauvain. Deze test bestaat uit het voorzichtig exo- en endoroteren van het gestrekte been op de onderzoekstafel. Indien een heup is geluxeerd, zal de patiënt pijn aangeven in het heupgewricht.

Het onderzoek van het jonge kind De proef van Ortolani is op deze leeftijd zinloos. Het meest opvallende kenmerk is de toename van de beperking van de abductie. Deze kan, afhankelijk van de leeftijd van het kind, vrij groot zijn. Als de heup nog steeds is geluxeerd, zal het jonge kind in de loop van de jaren waarin het groeit en zich ontwikkelt, een toename van de flexiecontractuur vertonen. De proef van Thomas is dus veel duidelijker positief. Ook de test van Galeazzi zal bij een heupluxatie veel duidelijker afwijkend zijn, omdat het beenlengteverschil in absolute zin is toegenomen. Het teken van de plooiasymmetrie is onbetrouwbaar geworden.

Röntgenonderzoek Op het moment dat een patiëntje van welke leeftijd dan ook wordt verdacht van congenitale heupdysplasie dan wel luxatie kan een röntgenfoto in twee richtingen worden gemaakt. Dit kan vanaf de eerste dag na de geboorte, ondanks dat bij een pasgeborene de ossificatiekernen van de heup nog niet goed zichtbaar zijn op de röntgenfoto. Het is dus moeilijker een foto te beoordelen bij een pasgeborene dan bij een baby van bijvoorbeeld twee maanden. Echter met een aantal hulplijnen die op een röntgenfoto kunnen worden getekend, valt zonder meer de status van het heupgewricht te beoordelen. De eerste foto wordt gemaakt in voorachterwaartse richting. De baby ligt op de rug met de beentjes in 10o flexie en 10o abductie. De lichte flexie compenseert de fysiologische flexiecontractuur in de heupjes, zodat het bekken vlak op de röntgenplaat ligt.

25

Röntgenfoto’s in twee richtingen bij een zuigeling. Een voorachterwaartse (links) en Lauensteinse opname (rechts). Er is een heupluxatie aan de linker zijde zichtbaar.

De foto in voorachterwaartse richting dient altijd te worden gecombineerd met een zogenaamde Lauensteinse opname. Hierbij worden de heupjes gespreid, geflecteerd en licht geëxoroteerd. Deze opname laat duidelijk zien of de femurkop goed is gecentreerd in het acetabulum. Vanaf de tweede maand na de bevalling zijn de groeikernen zover ontwikkeld dat het beoordelen van een röntgenfoto veel makkelijker is geworden. Hierdoor is in de loop van de jaren het idee ontstaan om voor de leeftijd van 2 tot 3 maanden geen röntgenfoto’s te maken. Dit is een volstrekt onnodige vertraging van de diagnose en erger, de behandeling. Een kind met de verdenking op congenitale heupdysplasie heeft op wat voor leeftijd dan ook recht op spoedige diagnostiek en behandeling. De eerste hulplijn die op de röntgenfoto van het bekken voor de beoordeling van de heupen kan worden getrokken, is de zogenaamde horizontale of Hilgenreiner-lijn. Deze lijn wordt getrokken door beide groeikernen van het acetabulum. Vervolgens kan langs de verbeende panrand een lijn worden getrokken en de hoek die deze lijn maakt met de horizontale of Hilgenreiner-lijn wordt de acetabulumhoek genoemd. Deze acetabulumhoek is een maat voor de rijping van het acetabulum. Als aan de laterale zijde van de kraakbenige acetabulumrand in de loop van de maanden meer bot ontstaat, zal deze zich uitbreiden in laterale en caudale richting en de gemeten acetabulumhoek zal steeds kleiner worden. De waarde van deze hoek is, gerelateerd aan de leeftijd in maanden, vastgelegd in de acetabulumindextabel volgens Tönnis. Deze tabel geeft voor beide geslachten aan wanneer er sprake is van lichte of ernstige dysplasie en kan worden gebruikt vanaf de geboorte tot en met de leeftijd van zeven jaar voor de diagnostiek en het beoordelen van de behandeling van congenitale heupdysplasie.

26

Leeftijd maanden

Meisjes

Jongens

Lichte dysplasie

Ernstige dysplasie

Lichte dysplasie

Ernstige dysplasie

rechts

Links

rechts

links

rechts

links

rechts

Links

1-2

35,8

36,1

41,6

41,6

27,7

31,2

31,8

35,2

3-4

31,4

33,2

36,3

38,7

27,7

29,1

32,4

33,7

5-6

27,3

29,3

31,8

34,1

24,2

26,8

29,0

31,6

7-8

25,3

26,9

29,4

31,1

24,6

25,4

28,9

29,5

9 -12

24,7

27,1

28,6

31,4

23,2

25,2

27,0

29,1

13 -15

24,6

26,9

29,0

31,7

23,1

24,0

27,5

27,7

16 -18

25,0

26,1

29,3

30,4

23,8

25,8

28,1

30,0

19 - 24

24,1

26,4

28,4

30,8

20,6

23,2

24,4

27,3

25 - 36

21,8

23,3

25,6

27,1

21,0

22,7

25,3

26,9

37 - 60

17,9

21,2

21,3

25,8

19,2

19,8

23,5

23,8

61 - 84

19,3

19,8

23,4

23,8

16,8

19,3

20,9

23,2

Tabel volgens Tönnis, de tabel laat zien dat de normaal waarden voor meisjes en jongens verschillen, ook wat betreft de linker en rechter heup. De tabel doet recht aan de rijping van het acetabulum tijdens de groei van het kind.

Op de voorachterwaartse röntgenopname kan verder de zogenaamde Shenton-Menard-lijn worden beoordeeld. Dit is een gebogen lijn tussen de hals van het femur en de bovenrand van het foramen obturatorium. Dit moet een fraai gebogen lijn zijn lijkende op een Gotische boog. Indien deze onderbroken wordt, geeft dit aan dat de heup of te

Röntgenfoto van een zuigeling met ingetekende horizontale lijn volgens Hilgenreiner (H) welke wordt getrokken tussen beide groeikernen van het acetabulum. De acetabulumindex (AC) is de hoek tussen de Hilgenreiner-lijn en het acetabulumdak. De lijn van Perkins (P), de loodlijn op de Hilgenreiner-lijn aan de rand van het pandak geeft de grens aan van het benige deel van het acetabulum. De lijn van Shenton-Menard (SM) moet een mooie Gotische boog vormen tussen het collum van het femur en het foramen obturatorium.

27

ver lateraal of te hoog staat. Dit is een teken van dysplasie, subluxatie of luxatie. De derde lijn die getrokken kan worden is de Perkins-lijn. Deze wordt onder een hoek van 90° geplaatst op de Hilgenreiner-lijn aan de meest laterale verbeende rand van het acetabulum. De Perkins-lijn verdeelt het gewricht in vier kwadranten. De kern van de heupkop dient, in geval van een normaal gewricht, zich aan de mediale zijde van deze Perkins-lijn te bevinden in kwadrant 1. Kwadrant 2 is een teken van dysplasie, kwadrant 3 van subluxatie en kwadrant 4 van totale luxatie van de heupkop.

Echografie Het voordeel van echografie boven een röntgenfoto is dat er geen gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling. Tevens kan met echo de vroege ontwikkeling van botstructuren en weke delen in beeld worden gebracht. Het nadeel is dat het een dynamisch onderzoek is en een betrouwbaar en reproduceerbaar resultaat sterk afhankelijk is van de onderzoeker. Echografie is in principe een goede methode voor de neonatale diagnose en behandeling van congenitale heupdysplasie. Echter met de toename van de rijpheid van de botstructuren wordt deze techniek van minder waarde ten gunste van röntgenfoto’s. In 1980 heeft R. Graff voor het eerst de echografie van de kinderheup gevalideerd. Hij ontwikkelde de zogenaamde alfa- en bètahoek waarmee de diagnose beter kon worden gesteld en de behandeling kon worden vervolgd. De alfahoek is de hoek tussen de lijn die door een goed recht afgebeelde iliumvleugel wordt getrokken en vervolgens een hoek vormt met een lijn

Echografiebeeld van een babyheupje met een schematische afbeelding van de structuren ter verduidelijking. I= ilium, A= acetabulum, G= gluteusmusculatuur, T= trochanter major.

28

tussen de onderrand van de iliumvleugel en de groeikern van het acetabulum. De bètahoek is de hoek tussen de iliumvleugellijn en de onderrand van het labrum acetabulaire aan de voorzijde. De alfahoek correspondeert dus met de verbening van het acetabulum en de bètahoek met de inclinatie van het kraakbenige acetabulum aan de voorzijde. De tabel samengesteld door Graff is echter minder gedetailleerd dan de tabel van Tönnis en doet in detail geen recht aan de groei van het acetabulum die in de eerste fase van het leven erg snel gaat.

De Behandeling De conservatieve behandeling van congenitale heupdysplasie, subluxatie en congenitale heupluxatie is in essentie hetzelfde. Door de benen geleidelijk te abduceren en licht te endoroteren wordt de heupkop diep in het acetabulum gebracht. Door inductie zal het acetabulum zich om de heupkop heen gaan vormen en door de abductie zal de druk op de kraakbenige panrand verminderen. Hierdoor kan de doorbloeding van de groeikernen in deze kraakbenige panrand toenemen waardoor de ossificatie via een normaal patroon kan verlopen. Door de benen in abductie te brengen zal de rijping van het acetabulum normaliseren en worden versneld. De behandeling in de eerste zes maanden vindt plaats met een bandage ontworpen door Pavlik. Dit is een verstelbaar tuigje gemaakt van textiel wat wordt aangemeten rond de borst en beide beentjes.

Baby met Pavlikbandage. De bandage laat rotatiebewegingen toe en is makkelijk verstelbaar.

Baby met Campspreider. De meer starre spreider houdt de beentjes gefixeerd in abductie en exorotatie.

29

Gedurende de eerste zes weken na de bevalling kan met deze Pavlikbandage ook een congenitale heupluxatie in de meeste gevallen worden behandeld. In 9 van de 10 gevallen zal de heup spontaan reponeren en de behandeling poliklinisch kunnen worden voltooid. Als regel geldt dat de leeftijd van het kind op het moment van diagnostiek en de start van de behandeling bepalend is voor de periode van intensieve behandeling, dat wil zeggen het dragen van de Pavlikbandage gedurende 23 uur per dag. Is het kindje 3 maanden oud op het moment van diagnostiek en behandeling dan zal de intensieve behandeling ook 3 maanden duren. Na deze intensieve behandelingsperiode volgt een periode van 3 maanden waarbij het kind de bandage alleen tijdens het slapen aan heeft. Het merendeel van deze kinderen is na 6 maanden volledig uitbehandeld. Bij een kind ouder dan 6 maanden is de Pavlikbandage niet sterk genoeg om de heupen in abductie te houden. Het canvas tuigje met metalen gespjes kan de kracht van de beenspieren van het kind niet weerstaan. Op de leeftijd van 6 maanden zal derhalve een zogenaamde Campspreider worden aangemeten. Dit is een metalen beugel met kunststof hulzen die worden vastgezet met klittenband om de bovenbenen. De beentjes worden in 90° abductie en exorotatie gehouden. Deze Campspreider laat minder beweeglijkheid toe in vergelijking met een Pavlikbandage. Indien poliklinisch de heup niet gereponeerd kan worden dient een klinische behandeling plaats te vinden. In een periode variërend van 4 tot 7 weken worden de heupjes van het kindje middels tractie aan de beentjes voorzichtig geabduceerd en licht geëndoroteerd. Als de heup reponeert zal het kind een korte periode van pijn doormaken. Kortdurende pijnstilling is dan noodzakelijk. In tractie wordt een röntgenfoto gemaakt en wordt een repositie geconstateerd, dan dient onder narcose een heuparthrogram te worden uitgevoerd. Dit arthrogram kan een interponaat aantonen, dat bestaat uit weke delen tussen de kop en de kom. Dit is niet zichtbaar op een gewone röntgenfoto. Het kraakbeen van de kop moet tegen het kraakbeen van de kom staan om een normale ontwikkeling van het acetabulum te induceren. Ziet men op het arthrogram dat de heup goed is gereponeerd zonder interponaat dan wordt in dezelfde narcose een gipsbroek aangelegd, waarbij beide heupen in 30° flexie, 30° abductie en 10° endorotatie worden in gegipst. De gipsperiode duurt twee keer zes weken. Na zes weken wordt onder narcose de gipsbroek gewisseld in verband met de groei van het kind. Operatieve behandeling is noodzakelijk als ondanks de tractie de heup niet reponeert of als er een interponaat zichtbaar is op het arthrogram.

30

Kindje in tractie in verband met een dubbelzijde luxatie van de heupen.

Hoe eerder het kind onder behandeling komt, met name die kinderen jonger dan één jaar, hoe vaker de behandeling poliklinisch kan worden gestart en voltooid. Op de leeftijd van 1 tot 3 jaar wordt de behandeling altijd conservatief begonnen als het slechts een dysplasie betreft. Echter kinderen boven de leeftijd van 1 jaar zijn met name overdag niet in een beugel uit te behandelen. De kinderen zijn dan zeer actief, willen gaan lopen en een Campspreider zal hen dat beperken. Op deze leeftijd wordt een dysplastische heup geaccepteerd en een behandeling tijdens de beduren is dan de praktisch enig uitvoerbare optie. Op de leeftijd van ongeveer 3 jaar zal een panverbeterende ingreep moeten worden uitgevoerd. Is de diagnose subluxatie of luxatie gesteld, dan zal meestal een klinische behandeling middels tractie worden geadviseerd. Boven de leeftijd van 3 jaar is een conservatieve behandeling zinloos. De kinderen worden dan opgenomen om met tractie eerst de musculus iliopsoas, de adductoren, de abductoren en de vaatzenuwstreng in een langzaam veranderende positie te brengen en op te rekken. Vervolgens zal met spreiden van de beentjes worden geprobeerd de heup te reponeren. Operatieve behandeling boven de leeftijd van 3 jaar is zonder meer aangewezen en betreft een open repositie al of niet in combinatie met een osteotomie van het bekken volgens Salter.

De operatieve behandeling Het doel van operatieve behandeling is de repositie van de heupkop in het acetabulum. Als de heupkop goed in de kom zit, zal dit een normale ontwikkeling van het acetabulum induceren. Het gewricht wordt benaderd via een gebogen incisie over de bekkenkam afbuigend naar de lies. Het gewricht ligt vlak onder de spieren die van het bekken naar het bovenbeen lopen. Nadat het gewricht is geopend, wordt al het

31

De linker röntgenfoto laat ondanks conservatieve behandeling persisterende congenitale heupdysplasie aan de linker kant zien. De postoperatieve foto (rechts) laat de situatie zien na Salter bekkenosteotomie. Het acetabulum is naar “beneden” gekanteld wat een verbetering van de acetabulumindex tot een nagenoeg normale waarde voor de leeftijd heeft opgeleverd.

Kindje in een gipsbroek na behandeling van een congenitale luxatie van de heupen.

hypertrofisch kapselweefsel, het hypertrofische ligamentum teres en ligamentum transversum verwijderd. De kraakbenige heupkop kan nu tegen de kraakbenige panbodem worden gebracht en het te wijde kapsel wordt via een speciale plastiek gesloten. Bij kinderen onder de leeftijd van 1 à 11/2 jaar voldoet deze ingreep meestal. Boven deze leeftijd zal de open repositie vaak worden gecombineerd met een zogenaamde Salter bekkenosteotomie. Deze ingreep wordt ook uitgevoerd bij die kinderen die op de leeftijd van 4 jaar, ondanks behandeling nog steeds een dysplastisch acetabulum hebben. Bij de Salter bekkenosteotomie wordt het bekken vlak boven het acetabulum, tussen de spina iliaca anterior superior en inferior in, doorgezaagd en vervolgens naar distaal, licht anterieur en lateraal gekanteld. De acetabulumhoek wordt zo teruggebracht naar wat voor de leeftijd normaal is. De osteotomie wordt gefixeerd met een driehoekige plug bot die uit de bekkenkam wordt gehaald en in de ontstane opening wordt geplaatst en vastgezet

32

met oplosbare pennetjes. Een gipsperiode van 6 tot 8 weken is noodzakelijk om de osteotomie te beschermen en te laten consolideren. Daarna mag het kind belasten zonder beperkingen en is de dysplasie in bijna alle gevallen verholpen.

Conclusie Congenitale heupdysplasie is een aangeboren aandoening, die in de meeste gevallen conservatief kan worden behandeld. Vroege diagnostiek is essentieel. Hoe eerder het kind onder behandeling komt hoe korter en eenvoudiger de behandeling is en hoe beter het resultaat. Helaas kan een congenitale luxatie van de heup niet poliklinisch worden behandeld en is een klinische, operatieve behandeling meestal noodzakelijk. Dit geldt vooral voor de kinderen die te laat worden gediagnosticeerd. De klinische behandeling bestaat uit voorzichtige tractie in abductie en endorotatie. Geforceerde abductie en endorotatie wordt sterk afgeraden, omdat er dan een kans bestaat op beschadiging van de epifyse van de heupkop. Dit leidt tot een abnormale ontwikkeling van het heupgewricht en secundaire artrose op relatief jonge leeftijd. Diagnostiek met echografie en röntgenfoto’s is mogelijk vanaf de geboorte. Indien een congenitale heupdysplasie wordt geconstateerd of vermoed, dient aanvullende diagnostiek plaats te vinden. Wachten is zinloos. Hoe eerder het kind onder behandeling komt hoe eerder het kind is uitbehandeld. Naast een normale ontwikkeling van de heup kan dan ook een normale ontwikkeling van het kind plaatsvinden.

2.3 Ziekte van Perthes De ziekte van Perthes is het eerst beschreven door Arthur T. Legg en vervolgens door Calvé en George Perthes. De ziekte heet dan eigenlijk ook Morbus Legg-Calvé-Perthes. De oorzaak van de aandoening is onbekend. Er is gedacht aan trauma, secundaire ontsteking, bacteriële infectie, endocriene en voedingsoorzaken alsmede vasculaire aandoeningen en micro-embolieën. Wel is duidelijk dat het meestal zeer drukke en actieve kinderen betreft. Jongens zijn vier keer zo vaak dan meisjes aangedaan. De voorkeursleeftijd ligt tussen de 4 en 10 jaar. De ziekte van Perthes is een osteonecrose ten gevolge van een doorbloedingsstoornis in de proximale epifyse van het femur. Ten gevolge van deze doorbloedingsstoornis sterft de epifyse af en zal het lichaam deze proberen te genezen. De epifyse wordt opnieuw gevasculariseerd en ver-

33

Ziekte van Perthes, stadium 2. De voorachterwaartse en Lauensteinse opnamen laten aan de linker kant zien dat de achterkant van de heupkop het meest is aangedaan.

volgens wordt op het oude dode bot van de groeikern nieuw jong bot afgezet. Hierna zal een remodellering van de vorm van de heupkop plaatsvinden, waarbij het oude dode bot wordt afgebroken en het jonge bot overblijft. Dit jonge bot is niet bestand tegen de normale lichaamsbelasting en zal onder invloed van deze normale belasting inzakken en langzaam in meerdere fragmentjes uiteenvallen. Gelukkig zal in de meerderheid van de gevallen binnen 1 tot 2 jaar de epifyse zich geheel herstellen. Echter de vorm van de heupkop is vaak veranderd in een brede en platte heupkop, een zogenaamd caput magnum. Geschiedt dit op jonge leeftijd dan zal het acetabulum zich aanpassen aan de veranderde vorm van de heupkop. Dan ontstaat er toch een min of meer congruent gewricht met een relatief goede prognose. Op oudere leeftijd, zeker als het kind bijna 10 jaar is, zal er een discongruent gewricht ontstaan waarbij de kop te groot is voor de kom.

Symptomen De ziekte van Perthes ontstaat meestal geleidelijk in een paar maanden. Het begint met vage klachten gevolgd door een licht mankend looppatroon. In de loop van de tijd krijgt het patiëntje steeds meer pijn bij inspanning en ook neemt de bewegingsbeperking, een verminderde endorotatie en een verminderde abductie, toe. Er ontstaat een lichte flexiecontractuur. De diagnose wordt gesteld op basis van het radiologische beeld. Voor een goede diagnose is een voorachterwaartse bekkenfoto en een Lauensteinse opname nodig. Bij het begin van de aandoening is alleen op de Lauensteinse opname de afwijking goed te zien, omdat eerst het dorsale gedeelte van de heupkop is aangedaan. Op de foto is in eerste instantie een sclerosering en lichte afplatting van de epifyse van de heupkop zichtbaar. De sclerosering is het gevolg van de stapeling van nieuw jong bot op het oude dode bot. Dit wordt

34

gevolgd door een verdere inzakking ten gevolge van de remodellering en tot slot volgt er een fragmentatie van de groeikern van de epifyse. De ziekte kent 4 stadia die het eerst zijn beschreven door Anthony Catterall. Stadium 1. De heupkop is aangedaan en vertoont een sclerose en lichte afplatting. Stadium 2. De heupkop vertoont een duidelijk beginnende fragmentatie, wat het eerst zichtbaar is in het dorso-superieure gedeelte. Ter hoogte van de groeischijf ontstaat een metafysaire reactie en op de Lauensteinse opname wordt een subchondrale fractuur in de groeikern zichtbaar. Stadium 3. Fragmentatie van de gehele groeikern met een subchondrale fractuurlijn en een forse metafysaire reactie bij de groeischijf: het zogenaamde Gage’s De 4 stadia van het natuurlijk verloop van de Ziekte van sign. Perthes. Stadium 1: de heupkop rechts is afgeplat en “wit” Stadium 4. De geop de foto. Nieuw bot is afgezet op het oude dode bot van hele groeikern is nu de heupkop. Stadium 2: het dorsale deel van de rechter in het proces betrok- heupkop vertoont ophelderingen, daar waar het dode bot wordt opgeruimd tijdens het proces van remodellering. Staken. Fragmentatie, dium 3: de kopkern rechts is verbrokkeld door de remodelleafplatting en een ring en is ingezakt. De kop wordt steeds platter en breder. begin van posterieu- Een cysteuze opheldering in de hals is zichtbaar, een metare remodellering en fysaire reactie. Stadium 4 van de linker heupkop: door remodellering is een brede en platte heupkop ontstaan. Gage’s sign.

35

Behandeling In principe behoeft het kind geen actieve behandeling. Deze manier van observeren wordt “supervised neglect” genoemd en de meeste kinderen kunnen op deze wijze worden uitbehandeld, omdat het heupgewricht zich spontaan herstelt. Dit kan echter wel 1 tot 2 jaar duren! Om de vier maanden wordt het kind gecontroleerd met röntgenfoto’s in twee richtingen om te zien in welk stadium de ziekte zich bevindt en hoe de remodellering van de groeikern plaatsvindt. Tevens vindt uitgebreid lichamelijk onderzoek van het heupgewricht plaats waarbij met name op de extensie, endorotatie en abductie wordt gelet. Indien de abductie fors is beperkt gaat dit meestal samen met een op de röntgenfoto fors afgeplatte heupkop die zich naar lateraal buiten het acetabulum uitbreidt. Dit wordt een “hinged abduction” genoemd en er dreigt dan een scharniergewricht te ontstaan. Deze “hinged abduction” is meestal een reden om operatief in te grijpen, waarbij de epifyse van de heupkop weer in zijn geheel in het acetabulum wordt gedraaid en zo volledig circumferent wordt belast. Pas als de epifyse van de heupkop geheel is omgeven door het acetabulum kan een goede remodellering van de heupkop plaatsvinden met als resultaat de ontwikkeling van een congruent heupgewricht. Tijdens de periode van “supervised neglect” worden de activiteiten van het kind beperkt. Sporten, intensief belasten alsmede klauteren en klimmen zijn niet toegestaan. Soms zijn de kinderen zo actief dat twee krukken worden voorgeschreven. Dit is niet zozeer om het heupgewricht te ontlasten, maar meer om de activiteiten van het kind af te remmen. Bij ernstige klachten, met name pijn en vermoeidheid, kan een rolstoel voor korte periodes worden voorgeschreven. Vroeger werd intensief behandeld middels gips en tractiebeugels. Dit wordt tegenwoordig zelden toegepast, omdat het niet leidt tot een aantoonbaar resultaat. Het grootste probleem bij de behandeling is de lange duur van de behandeling en observatie. Dit geeft een grote mate van onrust bij de ouders en verzorgenden. Het feit dat er niets expliciet wordt gedaan door de behandelaar en er om de vier maanden röntgenonderzoek plaatsvindt, maakt dit ziektebeeld tot een lastig te behandelen en te begeleiden aandoening. Medicatie is zinloos en zal de ziekteduur niet verkorten. Operatieve behandeling is alleen aangewezen indien er een discongruent gewricht lijkt te ontstaan.

De operatieve behandeling Bij het ontstaan van een discongruent gewricht en met name een “hinged abduction”, is een osteotomie van het proximale femur de meest eenvoudige en minst ingrijpende operatietechniek. Omdat de epifyse

36

Ziekte van Perthes. De preoperatieve foto toont een zogenaamde ‘hinged’ abduction, de kop is niet meer passend in het acetabulum en de laterale rand van de heupkop groeit uit. De postoperatieve foto, 6 maanden na een variserende osteotomie laat een betere passing en remodellering van de heupkop zien.

naar lateraal uitgroeit en te breed wordt, is een varisering van de heupkop aangewezen. Door het uitnemen van een kleine wig uit het proximale femur onder het trochanter minor, kantelt de heupkop dieper in het acetabulum. Het uitgebouwde laterale deel van de heupkop wordt zodoende weer onder het pandak gebracht en circumferent belast. De remodellering kan nu weer circumferent plaatsvinden en de kans op de ontwikkeling van een mooie ronde epifyse is gecreëerd. Bij zeer jonge kinderen kan een bekkenosteotomie volgens Salter noodzakelijk zijn. Voorwaarde is dan dat de groeischijf van het acetabulum nog open is. Het pandak wordt over de kop heen gedraaid en iets meer naar lateraal gebracht. Een circumferente belasting van de epifyse wordt zo bewerkstelligd. Deze operatie wordt minder uitgevoerd dan de variserende osteotomie en is een grotere en meer ingrijpende ingreep. Vooral als het acetabulum bij de jongere kinderen te steil dreigt te worden is deze operatie geïndiceerd.

Prognose Gelukkig komt de ziekte van Perthes het meest voor bij kinderen rondom de leeftijd van vijf jaar. De remodelleringscapaciteit van de heup is groot en derhalve zal zich meestal een congruent gewricht in een periode van 1 tot 2 jaar ontwikkelen. De prognose is dan zonder meer gunstig. Openbaart de ziekte zich rond de leeftijd van 10 jaar dan is de remodelleringscapaciteit van het heupgewricht kleiner. De ontwikkeling van een congruent gewricht verloopt dan veel moeizamer en kan

37

De linker röntgenfoto laat een heup zien na de Ziekte van Perthes; de linker heup is afgeplat en te groot voor het acetabulum. Op de rechter foto is ten gevolge van deze dyscongruentie tussen kop en kom een secundaire artrose op volwassen leeftijd ontstaan.

een operatieve behandeling noodzakelijk maken. Ondanks operatieve behandeling ontstaat toch vaak een discongruent gewricht en bestaat er een grote kans dat op relatief jonge leeftijd een secundaire coxartrose ontstaat.

2.4 Coxitiden Coxitiden zijn de meest frequente oorzaak van een pijnlijke heup bij kinderen. In volgorde van belangrijkheid zijn de drie meest voorkomende coxitiden: 1. De bacteriële coxitis vanwege zijn ernstige lange termijn complicaties. 2. De coxitis fugax ook wel transiënte synovitis van de heup genoemd, aangezien deze de meest frequente oorzaak is van een coxitis. 3. Infantiele en juveniele reumatoïde arthritis, vanwege zijn relatief lage incidentie.

Bacteriële coxitis Bacteriële coxitis wordt meestal veroorzaakt door staphylococcen en soms door streptococcen. Andere verwekkers zijn zeer zeldzaam. De infectie tast het hele gewricht aan en beschadigt het gewrichtskraakbeen, wat op jong volwassen leeftijd leidt tot een sterk verhoogde kans op secundaire coxartrose. Door de ophoping van pus in het gewricht ontstaat een zodanige drukverhoging in het gewricht dat de bloedvoorziening naar de heupkop wordt verstoord. Hierdoor sterft de epifyse af en wordt ontvankelijk voor een verdere ossale bacteriële uitbreiding van de infectie. Dit kan op termijn aanleiding geven tot een forse verstoring van de lengtegroei van het beentje tot wel 4 centimeter.

38

De ziekte begint acuut. Binnen 24 tot 48 uur wordt de patiënt erg ziek met heftige pijn in het gewricht, een versnelde pols, koorts en algemene malaise. Bij inspectie van de heup zal een hydrops niet opvallen, omdat het heupgewricht zich onder een laag van subcutaan vet en spieren bevindt. Derhalve zullen de verschijnselen van een lokale infectie, te weten roodheid en warmte moeilijk waarneembaar zijn. Wel is evidente drukpijn in de lies aanwezig en treedt een ernstige beperking van de functie op. Het gewricht staat in een zogenaamde Bonnetse stand dat wil zeggen in ongeveer 20° tot 30° flexie en lichte exorotatie. In deze stand is het kapsel het minst gespannen. De proef van Thomas is positief. Extenderen en roteren van het gewricht is zeer pijnlijk en beperkt. De proef van Gauvain, die beschreven is bij de congenitale heupdysplasie is duidelijk positief. Bij onderzoek van het bloed worden een hoog aantal witte bloedcellen en een verhoogde bezinking en CRP gevonden. Bij verdenking op een bacteriële coxitis mag niet worden getwijfeld. Dit is een spoedgeval! De patiënt dient onmiddellijk te worden ingestuurd zonder eerst een kuur antibiotica te geven. Antibiotica kunnen het resultaat van een kweek beïnvloeden, waardoor de definitieve diagnose en vooral het veroorzakende organisme niet meer zijn vast te stellen. De beeldvorming bestaat uit een röntgenfoto om aantasting van de epifyse en eventuele osteomyelitis van het proximale femur te bevestigen dan wel uit te sluiten. Direct aanvullend zal een echografisch onderzoek van het heupgewricht worden verricht. Indien een vochtcollectie in het gewricht wordt gezien zal onder narcose een punctie van het gewricht worden verricht. Peroperatief wordt een grampreparaat met spoed beoordeeld. Als er micro-organismen aanwezig zijn, wordt het gewricht direct geopend. Via een dorsale benadering zal er een fenestratie van het dorsale kapsel plaatsvinden. Na uitgebreid spoelen wordt de wond gesloten. Door de fenestratie van het kapsel kan het pus verder draineren in het spierweefsel en via een achtergelaten drain de wond verlaten. In tegenstelling tot een oppervlakkig gelegen gewricht zoals het kniegewricht, kan het heupgewricht niet middels een arthroscopie of naaldpuncties worden gespoeld. Medicamenteuze behandeling bestaat uit antibiotica op geleide van de peroperatief afgenomen kweken. Gedurende de eerste twee weken wordt meestal intraveneuze therapie geadviseerd, gevolgd door orale antibiotische therapie voor een periode van totaal zes weken.

Coxitis fugax Coxitis fugax is de meest frequente oorzaak van een pijnlijke heup op de leeftijd van 0 tot 5 jaar. De piek ligt tussen de 2 en 3 jaar. In tegen-

39

stelling tot bacteriële coxitis begint coxitis fugax meestal subacuut. Het is een langzamer ontwikkelend beeld dat meestal optreedt in aansluiting op een virale infectie of in een periode met veel virale infecties in de bevolking. Langzaam maar zeker, in één of meerdere dagen, ontstaat een bewegingsbeperking in het heupgewricht, waarbij met name de extensie en de endorotatie het eerste zullen verminderen. Ook hier zal het patiëntje dus een contractuur van de flexie en de exorotatie ontwikkelen. In vergelijking met de acute bacteriële arthritis is de heup duidelijk minder pijnlijk, heeft het kind geen ernstige algemene malaise en slechts een geringe temperatuursverhoging tot 38°C. Bij bloedonderzoek is de bezinking meestal lager dan 10, het leucocytengetal is normaal en ook de CRP zal niet of slechts heel gering verhoogd zijn. Coxitis fugax is een exclusiediagnose. Allereerst moet gedacht worden aan een bacteriële coxitis en als deze is uitgesloten kan de diagnose coxitis fugax of transiënte synovitis van het heupgewricht worden gesteld. De behandeling bestaat uit rust en zonodig medicamenteuze pijnstilling. Bij een persisterend beeld kan een korte kuur met een lage dosering NSAID´s worden overwogen om de synovitis tot rust te brengen. Antibiotica zijn natuurlijk niet nodig.

Juveniele reumatoïde arthritis. Het verschil met de bacteriële coxitis en de coxitis fugax is dat dit een langzaam en geleidelijk ontwikkelend ziektebeeld is met lichte algemene malaise, vermoeidheid en gegeneraliseerde spierpijnen en aantasting van meerdere gewrichten. Bij kinderen wordt dit ziektebeeld ook wel Morbus Still genoemd. De gewrichtsveranderingen en symptomen zijn gelijk aan die bij volwassen reumatoïde arthritis, maar wordt meestal vooraf gegaan door een ergere algemene malaise. De kinderen hebben vaak lymfadenopathie, splenomegalie, pericarditis en huideryteem. Behandeling vindt plaats onder leiding van een reumatoloog.

2.5 Epifysiolysis capitis femoris Epifysiolysis capitis femoris is het langzaam afschuiven van de epifyse van de heupkop. Het is een zeldzaam voorkomende aandoening en heeft een frequentie van ongeveer 1:10.000 jongeren. De aandoening treedt op aan het begin van de pubertijd tijdens de eerste groeispurt ten gevolge van een hypertrofie van de groeischijf. De hypertrofische groeischijf blijkt niet bestand te zijn tegen de normale krachten die op de heup komen tijdens het algemeen dagelijks leven en sporten. De groei-

40

schijf kan de epifyse niet meer fixeren op de hals van het femur en langzaam maar zeker, zeer geleidelijk, verschuift de epifyse in een caudale en dorsale richting. In het laatste stadium kan de epifyse in zijn geheel van de hals van het femur af glijden. De etiologie van de aandoening is niet goed bekend. Er zijn hormonale, constitutionele, genetische, mechanische en vasculaire factoren beschreven. Het meest bekend is de epifysiolyse bij jongens in de pubertijd tussen de 13 en 15 jaar met een uitgesproken adipositas. Het betreft hier het zogenaamde Frölich type of wel pseudodystrofia adiposa genitalis. Epifysiolysis capitis femoris komt ook voor bij meisjes tussen de 12 en 14 jaar, die zich bevinden in het begin van de pubertijd en snel groeien.

Symptomen De aandoening begint zeer geleidelijk. In het begin zijn vaak een licht mankende gang en lichte knieklachten aanwezig. Pas in tweede instantie ontstaat er pijn in het heupgewricht, die in de lies wordt aangegeven. De klachten nemen toe naarmate de verschuiving toeneemt. Eén van de eerste en belangrijkste symptomen is een toegenomen en progressieve exorotatiegang. Ook bij onderzoek valt als eerste de toegenomen exorotatie op. Dit is geen contractuur op basis van een spieraandoening, maar het gevolg van een naar caudaal en dorsaal afglijden van de epifyse. Fysiotherapie moet dan ook onder geen enkele voorwaarde worden gegeven voordat de diagnose is bevestigd dan wel uitgesloten. Dit kan met een voorachterwaartse en Lauensteinse röntgenopname. Indien de diagnose wordt bevestigd, dient onmiddellijk een

Epifysiolysis capitis femoris. A: de rechter heup is in een eerder stadium gefixeerd. De linker epifyse is “at risk”. B: de linker epifyse is acuut afgegleden bij een triviaal trauma. C: de linker epifyse is onbloedig gereponeerd en gefixeerd in een anatomische stand. D: twee jaar later is een osteonecrose zichtbaar van de epifyse.

41

operatieve behandeling te worden ingesteld. Helaas treedt er soms enige vertraging op bij het stellen van de diagnose. De exorotatiegang is meestal al enige tijd aanwezig en is slechts langzaam progressief. De patiënt zoekt pas hulp als er forse pijn in het heupgewricht is ontstaan, vaak na een triviaal trauma, wat normaal gesproken geen klachten zou geven. Er ontstaat dan een zogenaamd “acuut op chronisch moment”, met een verdere verschuiving of volledig afglijden van de reeds afgeschoven epifyse. Deze aandoening kan niet conservatief worden behandeld. De patiënt dient direct te worden verwezen voor nader onderzoek en behandeling.

Behandeling De chirurgische behandeling bestaat uit het in situ fixeren van de epifyse op de hals van het femur. In principe zal een repositie naar de anatomische stand van de epifyse achterwege blijven. Dit is zelfs gecontraïndiceerd bij een zeer forse afglijding. Immers, het afglijden is een langzaam en geleidelijk proces is, waarbij de bloedvoorziening van de epifyse van de heupkop zich heeft aangepast aan de nieuwe meer naar achteren verplaatste epifyse. De bloedvaten liggen ingebed in een benige brug van de groeischijf. Wordt deze situatie plotseling door manipulatie dan wel operatief ingrijpen verstoord, dan zal deze benige brug met daarin de bloedvaten beschadigen en de epifyse afsterven. Fixatie in situ is de aangewezen operatieve behandeling. Indien een bewegingsbeperking in het heupgewricht is ontstaan, meestal een fors toegenomen exorotatie en opgeheven endorotatie, dan zal pas na het sluiten van de groeischijf een correctie osteotomie kunnen worden verricht. Meestal zijn de afwijkingen gering en door remodellering van de heup tijdens de groei is een corrigerende osteotomie meestal niet noodzakelijk.

Conclusie Epifysiolysis capitis femoris is een spoedgeval. Het is een zeldzaam voorkomende aandoening die tot forse invaliditeit kan leiden. Vooral als de epifyse van de heupkop volledig is afgegleden, bestaat er een ernstig risico op volledige kopnecrose en invaliditeit voor de rest van het leven. Ondanks operatieve behandeling zal bij een grotere afglijding een gedeformeerd heupgewricht ontstaan. Secundaire coxartrose in het derde tot vijfde decennium van het leven is dan het gevolg. Bij verdenking op epifysiolysis capitis femoris moet patiënt onmiddellijk worden ingestuurd voor röntgendiagnostiek. Pathognomonisch is het kind met een exorotatiegang en pijn na een triviaal “trauma” of het kind in

42

de puberteit met een progressieve exorotatiegang en lichte knie of heupklachten.

2.6 Osteonecrose van het heupgewricht Het ziektebeeld osteonecrose van het heupgewricht is bekend onder een aantal synoniemen, waarvan avasculaire necrose en aseptische necrose het meest bekend zijn. Osteonecrose is een doorbloedingsstoornis van de heupkop. Bekende oorzaken voor deze doorbloedingsstoornis van de heupkop zijn de mediale collumfractuur, waarbij de bloedvaten naar de heupkop afscheuren en intensief gebruik van alcohol en corticosteroïden. Met name alcohol en corticosteroïden veroorzaken vetembolieën in de bloedvaten van de heupkop, die uiteindelijk leiden tot een intravasculaire coagulatie. Hierdoor ontstaat lokale ischemie met vervolgens necrose van het beenmerg door het afsterven van de osteocyten. Het lichaam zal een reparatieproces op gang brengen, waarbij het dode bot omgeven wordt door jong nieuw bot. Vervolgens wordt het dode, nog relatief sterke bot opgeruimd en blijft het jonge, 50% zwakkere bot over. De heupkop zal onder invloed van de normale dagelijkse mechanische belasting en zelfs onder invloed van de normale spiertonus gedeeltelijk inzakken. De heupkop vertoont dan een breuk in het dragende gedeelte net onder het kraakbeen, de zogenaamde subchondrale plaat. Het gevolg is dat de heupkop afplat, deels verbrokkeld en hoogte verliest.

Etiologie Op jonge leeftijd, dat wil zeggen onder de leeftijd van 50 jaar komt osteonecrose van de heupkop 1,5 keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. In 35% tot 70% van de gevallen komt de aandoening bilateraal voor. De relatief lagere percentages zijn gebaseerd op Westerse literatuur en de hogere percentages op gegevens uit Azië. Opmerkelijk is dat slechts 5% van de mensen met een osteonecrose geheel gezond zijn. In 73% van de gevallen is er een duidelijke bewezen associatie met het gebruik van alcohol en corticosteroïden, hyperuraemie of andere aandoeningen.

Symptomen De aandoening begint met vage klachten in het bovenbeen of rond de knie. In de loop van enkele maanden zullen de klachten geleidelijk toenemen, totdat er min of meer plotseling een heftige pijn in de lies ont-

43

Figure-of-4-sign. Bij deze test wordt het antero-superieure deel van de heupkop diep in het acetabulum gedrukt en wordt op deze wijze maximaal belast. Bij osteonecrose, vooral in stadium 3 is dit pijnlijk en pathognomonisch voor osteonecrose.

staat. Dit is het moment waarop de integriteit van de heupkop faalt en er een subchondrale fractuur in de heupkop optreedt. Deze subchondrale fractuur veroorzaakt de heftige pijn en kan het gevolg zijn van een triviaal trauma. Bij onderzoek valt op dat er langzaam maar zeker een lichte flexiecontractuur ontstaat, de abductie langzaam afneemt en de rotaties ten opzichte van de niet aangedane kant verminderen. Dit is een geleidelijk proces. Op het moment dat de heupkop begint de fractureren, is de zogenaamde “figure-of-4” test positief. Hierbij wordt de hiel op de contralaterale knie gelegd en het been geabduceerd. De patiënt zal dan herkenbare pijn in de lies aangeven. Bij deze manoeuvre wordt de heupkop met enige kracht in het acetabulum gedrukt en zal compressie plaatsvinden van de subchondrale fractuur, hetgeen pijnlijk is. De diagnose wordt gesteld met een röntgenfoto in voorachterwaartse en in axiale richting. Afhankelijk van het stadium waarin de ziekte zich bevindt, kan het onderzoek worden uitgebreid met een MRI, CT of een technetium scan. Het natuurlijk verloop van osteonecrose wordt in zes stadia ingedeeld. Stadium 0. Dit is het stadium in de (nog) gezonde heup bij patiënten, die aan de contralaterale zijde een bewezen osteonecrose hebben. Er bestaat een sterk verhoogd risico op osteonecrose in deze heup, gezien het frequent bilateraal voorkomen van de aandoening. Stadium 1. De patiënt krijgt vage klachten in het heupgebied, met name in de lies of uitstralende pijn naar de mediale zijde van de knie. De röntgenfoto laat geen afwijkingen zien. De diagnose kan alleen gesteld worden met een MRI, waarop afwijkingen van het beenmerg zichtbaar zijn ten gevolge van ischemie. De T-1 gewogen afbeeldingen

44

vertonen een zone van lage intensiteit en op de T-2 gewogen afbeeldingen is een lijn zichtbaar die de grens van de beginnende revascularisatie aangeeft. Stadium 2. Naast de klinische klachten wordt dit stadium gekenmerkt door een proces van revascularisatie en remodellering van het dode gebied in de epifyse van de heupkop. Dit is zichtbaar op een röntgenfoto en uit zich in afwisselende gebieden met osteosclerose, botappositie en osteoporose. Stadium 3. Dit zogenaamde remodelleringsstadium wordt verdeeld in een vroeg stadium met alleen een subchondrale fractuur en een laat stadium, waarbij de heupkop inzakt en de ronde vorm verliest. Dit stadium kan zeer betrouwbaar op een röntgenfoto worden waargenomen en derhalve is een MRI niet noodzakelijk. Om de grootte en de exacte locatie van de osteonecrose te bepalen kan in stadium 2 en 3 een CTscan worden gemaakt. Stadium 4. In dit stadium is er sprake van degeneratie van de heupkop door het gebrek aan een adequaat reparatieproces. Het heupgewricht vertoont alle tekenen van een beginnende dan wel gevorderde artrose.

Deze doorgezaagde heupkop laat heel duidelijk de fractuurtjes zien in het subchondrale bot.

Behandeling Bij jonge mensen moet worden geprobeerd een heupsparende ingreep te verrichten. De volgende operaties met goed beschreven resultaten zijn: • De intertrochantere osteotomie. Hierbij wordt de heupkop geflecteerd en gevariseerd, zodat het zieke deel naar voren en achteren uit het belaste vlak wordt gedraaid. • De transtrochantere rotatieosteotomie. Hierbij wordt de heupkop 90° geroteerd, zodat het aangedane gedeelte geheel voor of geheel achter in het acetabulum komt te liggen. Een moeilijke en grote operatie met goede resultaten in Azië, maar met een wisselend resultaat in de Westerse landen.

45

Stadium 2 (links) en 4 (rechts) osteonecrose. Stadium 2 is goed zichtbaar op de röntgenfoto. Er zijn zones van hoge en lage intensiteit zichtbaar in de heupkop. Stadium 4 vertoont een secundaire artrose na inzakking van de heupkop.

• Het vervangen van het dode bot in de heupkop. Bij deze operatie wordt via een luik in het trochanter major een kanaal geboord tot net onder het gewrichtskraakbeen. Vervolgens wordt al het zieke bot uit de heupkop verwijderd en vervangen door een bot transplantaat, wat stevig wordt geïmpacteerd. Deze ingreep laat in het stadium 2 en het vroege stadium 3 een genezingspercentage van 75% tot 100% zien. Het late stadium 3 en stadium 4 zijn niet meer behandelbaar met een heupsparende ingreep en een heupvervangende operatie is dan aangewezen. Hiervoor zijn vele opties aanwezig met wisselend resultaat bij jonge patiënten. Voor deze groep patiënten moet een heupprothese worden gekozen met een follow-up van minimaal 10 jaar en een bewezen “overleving” van de prothese van ruim 90 %. De keuze voor een prothesen met korte termijn resultaten van minder dan 10 jaar, komen ondanks de geclaimde beloften, niet in aanmerking.

Conclusie Osteonecrose is een aandoening die al op jonge leeftijd voorkomt en zeer invaliderend kan zijn. Indien onbehandeld zal artrose van het heupgewricht ontstaan. Patiënten met een verhoogd risico, zoals het gebruik van alcohol en corticosteroïden, status na orgaantransplantatie, stapelingsziekten en na een mediale fractuur van het collum femoris moeten nauwlettend worden vervolgd. Bij het ontstaan van heupklachten is nader onderzoek aangewezen om de diagnose te stellen. In de vroege stadia is genezing in een hoog percentage mogelijk, maar hoe later de diagnose in het verloop van de aandoening wordt gesteld, hoe kleiner de kans is op het behoud van het eigen heupgewricht.

46

3

De artrotische heup

Artrose is een veelvoorkomende aandoening die een groot aantal mensen in de vergrijzende populatie treft. Er is echter geen bewijs dat artrose meer voorkomt dan vroeger. Artrose komt op hogere leeftijd meer voor bij vrouwen dan bij mannen, een duidelijke verklaring hiervoor ontbreekt. Mogelijk heeft het te maken met de verschillen in de hormoonhuishouding. Artrose zorgt voor een sterke afname van de kwaliteit van leven bij de patiënt ten gevolge van de pijn en de ontstane bewegingsbeperkingen. De kosten van artrose zullen in de toekomst sterk stijgen. Het aantal patiënten zal in onze verouderende maatschappij toenemen. Veel geld is nodig voor de benodigde medicatie ter pijnbestrijding en om gewrichtsvervangende operaties te kunnen betalen. In het kader van het Decennium van het Bewegingsapparaat (20022012) is er de afgelopen jaren veel wetenschappelijke belangstelling voor degeneratieve afwijkingen van het bewegingsapparaat ontstaan. Lange tijd werd artrose beschouwd als een ziektebeeld waarvoor geen curatieve behandeling mogelijk was. Alleen pijnstillende medicatie werd verstrekt waarbij veel bijwerkingen optraden. In het uiterste geval werd een gewricht vervangen. Momenteel wordt veel aandacht besteed aan de ontwikkeling van medicijnen die het verloop van het proces van artrose kunnen beïnvloeden. Daarnaast is er meer belangstelling voor de kwaliteit van leven, wat ook door de patiënt zelf met allerlei leefmaatregelen kan worden beïnvloed.

3.1 Primaire artrose van de heup Artrose is de gewrichtaandoening die het meest voorkomt. Artrose komt vooral voor op hogere leeftijden. Het zorgt voor beperkingen en pijn in en rond gewrichten. Ongeveer 20% van de mensen ouder dan 65 jaar heeft artrose van de grote gewrichten van de onderste extremiteit. Artrose van de heup komt meer voor bij het Caucasische ras, artrose van de knie komt juist weer meer voor bij Aziatische en negroïde rassen. Opvallend is dat niet alle patiënten op hoge leeftijd artrose heb-

47

ben of krijgen. Uit onderzoek blijkt dat artrose van de heup een ziektebeeld is dat door meerdere factoren wordt bepaald. Genetische factoren spelen zeker een rol. In sommige families komt artrose van de heup veel vaker en op jongere leeftijd voor dan gemiddeld, zonder dat hier een goede verklaring voor is. Op dit moment wordt hier veel onderzoek naar gedaan. Mogelijk is een nog onbekende ontwikkelingsstoornis in de kraakbeenaanleg een verklaring. Een andere hypothese is dat bij deze groep patiënten het normale reparatiemechanisme van kraakbeen faalt. Er wordt verondersteld dat bij een gezond gewricht reparatieprocessen optreden om de schade die ontstaat tijdens de dagelijkse belasting te beperken en te herstellen. Mogelijk treedt bij de patiënten waarop jonge leeftijd artrose wordt vastgesteld een verstoring op van deze normale processen. Bij personen die beroepen uitoefenen met een hoge fysieke belasting komt artrose meer voor als er sprake is van buig- en tilwerkzaamheden, die vanuit de heupgewrichten worden verricht. Topsporters, zoals beroepsvoetballers hebben een hogere kans op de ontwikkeling van artrose van de heup. Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door de frequente trauma’s van kraakbeen en ligamenten die tijdens het spel worden opgelopen. Ook sporters die extreme prestaties verrichten (marathonlopers) hebben een verhoogde kans op artrose. Er zijn echter geen aanwijzingen, dat joggen of veel wandelen tot een verhoogde kans op artrose leidt. Ernstige adipositas gaat gepaard met een vergrote kans op artrose van de onderste extremiteiten, in eerste instantie van de knieën, maar ook van de heupen.

Op deze röntgenfoto van een bekken zijn typische kenmerken zichtbaar van coxartrose in de zin van versmalling van de gewrichtspleet, wijzend op de afwezigheid van kraakbeen en de vorming van osteofyten.

48

3.2 Secundaire artrose Het zal duidelijk zijn dat bij een gestoorde ontwikkeling van de heup op de kinderleeftijd de kans op vroegtijdige artrose zal toenemen. De meest bekende ontwikkelingsstoornissen van de heup zijn: congenitale heupdysplasie, de ziekte van Perthes en epifysiolyse. Deze ziektebeelden leiden frequent tot secundaire artrose van de heup.

Congenitale heupdysplasie De meest voorkomende oorzaak van vroegtijdige artrose van de heup is de congenitale heupdysplasie of de heupluxatie. In geval van heupdysplasie is de ontwikkeling van het acetabulum gestoord wat leidt tot een kleinere met kraakbeen bedekte kom. Op de kinderleeftijd geeft dat geen problemen. De eerste klachten ontstaan als de patiënt de jong volDeze figuur laat het beloop zien van een onbehandelde congenitale heupdysplasie. Links: aanvankelijk is er slechts geringe versmalling van de gewrichtsspleet met weinig klachten. Radiologisch is er sprake van een onderontwikkeld acetabulum met een heupkop die niet goed wordt overhuifd. Echter op vrij korte termijn treedt er een verdere versmalling van de gewrichtsspleet op (links onder), hetgeen binnen enkele jaren resulteert in een volledige artrose met een opgeheven gewrichtsspleet (rechts onder).

49

wassen leeftijd bereikt. Door het grotere lichaamsgewicht neemt de druk op het kraakbeenoppervlak toe. Dit kan leiden tot overbelasting van het kraakbeen, omdat op die leeftijd vaak intensief wordt gesport en met de beroepsuitoefening wordt begonnen. De eerste klachten bestaan uit milde pijnklachten die in de lies worden aangeven en geleidelijk in ernst toenemen. Meestal betreft het hier jonge vrouwen. Aanvankelijk worden er bij onderzoek geen afwijkingen vastgesteld en zijn de bewegingsexcursies juist opvallend ruim. De enige manier om de diagnose te kunnen stellen is het maken van een röntgenfoto. Indien er sprake is van een heupluxatie bij congenitale heupdysplasie wordt het ziektebeeld veel eerder onderkend, omdat deze patiënten een mankende gang vertonen. Als er sprake is van een congenitale heupluxatie in combinatie met de vorming van een neoacetabulum, dan zal duidelijk zijn dat deze gestoorde ontwikkeling van de heup op zich aanleiding geeft tot het ontstaan van artrose op jonge leeftijd.

Ziekte van Perthes De ziekte van Perthes kan de normale ontwikkeling van de heup verstoren en aanleiding geven tot het ontstaan van artrose op relatief jonge leeftijd. Deze afwijking wordt meer gezien bij jongens dan bij meisjes. Over het algemeen is de prognose na het doormaken van de ziekte van Perthes gunstig. Bij kinderen die na het achtste levensjaar dit ziektebeeld ontwikkelen, bestaat er echter een sterk verhoogde kans op vroegtijdige artrose. Een goede remodellering van de heupkop is tijdens de nog resterende groei niet meer mogelijk en er ontstaat een vervormde heupkop. De meeste patiënten komen pas rond de leeftijd van 50 tot 60 jaar toe aan het plaatsen van een totale heupprothese.

Röntgenfoto van een patiëntje met Morbus Perthes van de linkerheup. Kenmerkend zijn de vergroting en afplatting van de heupkop, een zogenaamd coxa magnum.

50

Epifysiolyse Patiënten die een epifysiolyse van de heupkop hebben doorgemaakt hebben een verhoogde kans op artrose van de heup. Bij deze groep patiënten geldt dat het verloop meestal mild is en dat het plaatsen van een heupprothese wegens secundaire coxartrose pas rond de leeftijd van 50 tot 60 jaar nodig is.

Bacteriële infectie van de heup Na een bacteriële infectie van de heup is de kans op artrose van de heup sterk verhoogd. Bacteriële infecties komen met name op de kinderleeftijd voor. Als de diagnose vertraagd wordt gesteld en adequate behandeling later wordt ingezet, kan er sprake zijn van ernstige schade van het kraakbeen. Bij volwassenen bestaat er, vergeleken met kinderen een kleine kans op een infectie van het heupgewricht. Ook in deze gevallen geldt dat de kans op artrose is verhoogd.

Avasculaire necrose van de heupkop Een ziektebeeld dat vaker aanleiding geeft tot secundaire artrose van de heup is een doorgemaakte avasculaire necrose. Hierbij ontstaat een verstoring van de circulatie van bloed in de heupkop, waardoor delen van de heupkop afsterven en inzakken. Avasculaire necrose van de heupkop komt op volwassen leeftijd vooral voor na een fractuur van de hals van de heup, na het gebruik van corticosteroïden en na misbruik van alcohol. Bij patiënten met een mediale collumfractuur treedt een mechanische verstoring op van de circulatie van bloed in de heupkop. Hoe groter de verplaatsing van de heupkop tijdens het trauma, hoe groter het risico op het ontstaan van osteonecrose van de heupkop. Het gebruik van corticosteroïden sec geeft een verhoogde kans op het ontstaan van osteonecrose. De duur en de hoogte van de dosering van het corticosteroïden gebruik is hierbij niet van essentieel belang. In geval van alcohol misbruik spelen de duur en de hoeveelheid wel een duidelijke rol. Bij een dagelijkse intake van meer dan 5 eenheden door een man en meer dan 3 eenheden door een vrouw gedurende langere tijd ontstaat er een verhoogd risico op osteonecrose.

Osteoporose Er is geen relatie tussen de kans op het ontwikkelen van artrose ten gevolge van osteoporose van de heup. Er is eerder sprake van een omgekeerde relatie. De kans op osteoporose is lager bij patiënten waarbij artrose van de heup is vastgesteld.

51

3.3 Pathologische veranderingen in het heupgewricht In gewrichten is constant een proces gaande dat schade die tijdens het gebruik of tijdens een trauma ontstaat, probeert te beperken en te herstellen. Artrose treedt op als dit reparatiemechanisme niet meer in staat is de schade te corrigeren. Eerst is er sprake van een beschadiging van het kraakbeen in een klein gebied van de heup. Beschadigd kraakbeen ondergaat biomechanische en biochemische veranderingen. Ten gevolge van een beschadiging van de structuur van het kraakbeen gaat de kraakbeenmatrix proteoglycanen lekken. Dit leidt ertoe dat het kraakbeen meer water opneemt en minder goed mechanische belasting kan weerstaan. Als ondanks toename van de activiteit van de kraakbeencellen het niet lukt om het herstel in gang te zetten of te voltooien, dan leidt dit tot verdere kraakbeenschade en verdunning van de kraakbeenlaag. In een poging tot reparatie groeien bloedvaten in en wordt getracht het beschadigde oppervlak te remodelleren. Fibrocartilaginaire uitwassen, die als osteofyten zichtbaar zijn op een röntgenfoto, ontwikkelen zich aan de randen van het gewricht in een poging het dragende gewrichtsoppervlak te vergroten en het gewricht meer stabiliteit te geven. Er treden ook veranderingen op in het subchondrale bot. Deze zogenaamde subchondrale plaat verdicht zich en wordt mechanische sterker. Het effect is echter dat daarmee de kans op overbelasting van het al aangedane kraakbeen toeneemt. Onder de subchondrale plaat ontstaan cysten gevuld met gewrichtsvocht, die in contact staan met de gewrichtsholte via kleine fissuren die in gebieden ontstaan waar het kraakbeen is verdwenen. In een artrotisch gewricht wordt meer gewrichtsvloeistof aangemaakt en bij iedere stap kan dit overtollige synoviale vocht in een dergelijke cyste worden geperst. Ten gevolge van het artroseproces ontstaan er allerlei afbraakproducten van bot en kraakbeen, wat leidt tot een ontstekingsreactie in het heupgewicht. Hierdoor ontstaat een synovitis en een verdere intensivering van het artroseproces. Door de grotere vochtproductie raakt het kapsel geïrriteerd en op den duur gaat het zich verdichten en verdikken. Deze synovitis leidt niet tot veranderingen van de ontstekingsparameters in het bloed. De synoviale vloeistof fungeert in een gewricht als smeervloeistof, als voedingsvloeistof voor kraakbeen en als schokabsorberende vloeistof. In een gezond gewricht bevat de synoviale vloeistof hyaluronzuurderivaten van een hoog-moleculair gewicht en het zijn juist deze stoffen die zorgen voor de smerende en schokabsorberende eigenschappen. In gewrichten met artrose worden meer hyaluronzuurderivaten gevonden met een veel lager moleculair gewicht, die slechte schokabsorberende kenmerken hebben.

52

3.4 Kliniek en Prognose De symptomen van artrose zijn pijn, stijfheid en bewegingsbeperkingen met crepitaties. Pijn bij coxartrose is gerelateerd aan bewegingen van het gewricht en aan belasting. De intensiteit en duur hebben meestal een geleidelijk beloop. In het vroege stadium van coxartrose zijn er perioden van pijnklachten, maar ook perioden met weinig tot geen pijn. De pijn wordt vaak opgewekt door overbelasting of het verrichten van ongebruikelijke zware activiteiten. In latere stadia is er ook sprake van pijn in rust en pijn gedurende de nacht. De pijn bij coxartrose wordt beschreven als een zeurende knagende pijn. In het begin wordt de pijn nogal eens gevoeld rond het trochanter major, maar later meestal in de lies of in de bil. Bij coxartrose kan ook referred pain in de regio van de knie worden aangegeven. Het komt eigenlijk niet voor dat problematiek van het heupgewricht aanleiding geeft tot uitstralende pijn lager dan de knie, zoals wel wordt waargenomen bij ruggerelateerde oorzaken. Een typisch verschijnsel dat wordt gezien bij artrose in het algemeen en met name bij coxartrose is startpijn. Als patiënten een tijdje hebben gezeten en ze willen weer gaan lopen zijn de eerste stappen erg pijnlijk en mankt de patiënt. Als ze eenmaal op gang zijn normaliseert het looppatroon weer. Ook ochtendstijfheid is een typisch verschijnsel van (cox)artrose. De exacte verklaring voor de oorzaak van pijn bij coxartrose is niet bekend. Het kraakbeen zelf heeft weinig tot geen pijnsensoren, maar het synovium, de banden en de kapselstructuren hebben deze wel. Deze structuren zijn betrokken bij het proces van de artrose en zijn waarschijnlijk de oorzaak van de pijn. Verder is er een theorie dat rond een gewricht met artrose een verhoogde veneuze bloeddruk aanwezig is en dat deze verhoogde druk de oorzaak is van de knagende en zeurende pijnklachten. Voor de komst van de heupprothesiologie werden osteotomieën rond de heup uitgevoerd ter bestrijding van onder andere de pijn. Opvallend was dat bij standscorrecties rond de heup in verband met artrose deze pijnklachten vaak verdwenen, wat werd verklaard door een neurogene denervatie van de heupkop door de osteotomie in combinatie met een veranderde veneuze druk in het bot. Bewegingsbeperking en stijfheid bij coxartrose treden vooral op na een periode van rust en verminderen na enkele minuten. Het treedt typisch ‘s morgens op na de slaap en na een periode van lang zitten. De oorzaak van de bewegingsbeperkingen bij coxartrose van de heup komt deels door pijn, wat leidt tot een actief verzet bij lichamelijk onderzoek.

53

Mechanische beperkingen komen door de vorming van osteofyten aan de randen van het gewricht en een verdikt, stugger gewrichtskapsel. Crepitaties worden veroorzaakt doordat de glijvlakken van een gewricht ongelijk zijn geworden en kunnen voelbaar en soms zelfs hoorbaar zijn. Bij de meeste patiënten met coxartrose is er sprake van een geleidelijk beloop van de klachten, die zich over een periode van jaren kunnen uitstrekken. Aanvankelijk bestaat er milde pijn, die langzaam progressief is wat betreft duur, frequentie en ernst. Hetzelfde geldt voor de bewegingsbeperkingen. Door de belasting van de heup aan te passen en het in acht nemen van leefregels, kunnen de klachten vaak jaren acceptabel blijven. Aanpassingen in de beroepssfeer en op sportgebied kunnen noodzakelijk zijn. Sporten waarbij sprake is van repeterende high-impact belastingen van de heup, zoals springen (volleybal) en ongecontroleerde heupbelastingen (voetbal) dienen te worden vermeden. Indien ook klachten optreden bij wandelen kan het gebruik van een wandelstok zeer effectief zijn. De situatie wordt vaak niet meer als acceptabel beschouwd als de pijn continu aanwezig is en niet meer reageert op leefregels en medicatie. Chirurgische interventie is aangewezen als de toename van de klachten gaat interfereren met de uitoefening van het (aangepaste) beroep of indien men in de sociale activiteiten (hobby’s) en zelfverzorging steeds verder wordt beperkt. Slechts in een klein percentage van de patiënten met artrose van de heup is het klinische beloop snel progressief.

54

4

De behandeling van coxartrose

Bij de behandeling van coxartrose van de heup spelen de niet-medicamenteuze behandeling, de medicamenteuze behandeling en de operatieve behandeling of een combinatie van deze drie een rol. Het behandeldoel van een patiënt met coxartrose moet gericht zijn op reductie van de pijn en het verbeteren van de functie en mobiliteit. Instructies aan de patiënt zijn nodig om te voorkomen dat verdere schade aan het gewricht optreedt. Heel belangrijk is de informatie aan de patiënt over zijn ziektebeeld. Een goed geïnformeerde patiënt kan over het algemeen beter met zijn of haar ziekte en eventuele beperkingen omgaan. Daarom is informatie over het beloop, de prognose, de mogelijke aanpassingen van de stijl van leven en de behandelmogelijkheden essentieel.

4.1 De niet-medicamenteuze behandeling van coxartrose Overgewicht Ernstig overgewicht is ongunstig voor de klachten en het verdere beloop van de coxartrose. Het negatieve effect van overgewicht op artrose van de knie is duidelijker bewezen dan op artrose van de heup. Het zal echter duidelijk zijn dat afvallen moeilijk is, omdat overgewicht meestal wordt veroorzaakt door een bepaald leefpatroon. Voor patiënten met coxartrose is het extra lastig af te vallen, omdat de oefenmogelijkheden beperkt zijn. Indien dit toch wordt overwogen zal veel begeleiding van de patiënt noodzakelijk zijn.

Oefentherapie Beweging, zonder dat er sprake is van extreme belasting, is gunstig voor gewrichten in het algemeen, maar ook voor artrotische gewrichten. Naast algemene oefeningen om de conditie te verbeteren is het noodzakelijk gerichte oefeninstructie te geven. Met gerichte oefeningen voor het heupgewricht nemen de pijnklachten vaak weer af en wordt de functie meestal weer ruimer. De patiënt krijgt tijdens de oefentherapie instructies hoe de spieren rond het aangedane gewricht

55

te trainen en er wordt getracht de spieren rond een gewricht die verkort zijn, weer op lengte te krijgen. Ook kan men bij deze oefentherapie tips krijgen met het leren omgaan en compenseren van het verlies van de functie van de heup. Schriftelijke instructies dragen bij aan een verder begrip.

Het doseren van activiteiten en leefregels Het is gunstig om bepaalde activiteiten die te belastend zijn voor de aangedane heup over de dag te doseren of te stoppen. Over het algemeen is traplopen pijnlijk en dient men waar mogelijk de lift te gebruiken. Dit kan tevens leiden tot een advies ten aanzien van de woonsituatie. Fietsen wordt beter verdragen dan lopen en als dit toch moet, is het gebruik van een stok essentieel. Indien er problemen zijn met de uitoefening van het beroep dient overleg plaats te vinden met de bedrijfsarts, wat moet resulteren in aanpassingen van werksituatie, dan wel de aard van de werkzaamheden.

4.2 De medicamenteuze behandeling van coxartrose Bij behandeling van pijn wordt in het algemeen het 3 stappen plan van de pijnladder van de Wereldgezondheidsorganisatie gevolgd. Ook het Nederlands Huisarts Genootschap houdt een soortgelijk stappenplan aan. De eerste stap is paracetamol (stap 1a) of een NSAID (stap 1b). Bij onvoldoende werkzaamheid wordt aan deze middelen een zwak werkend opioïd toegevoegd (stap 2). Als ook deze stap niet effectief is, wordt gekozen voor een sterk werkend opioïd (stap 3). Dit zelfde stappenplan wordt ook bij pijn door artrose aangehouden. Navolgend worden de bovengenoemde stappen één voor één besproken, alleen op de sterk werkende opioïden wordt hier niet ingegaan. Vervolgens wordt nog ingegaan op de werkzaamheid van glucosamine en chondroïtine ter behandeling van de pijn en het effect op het proces van de artrose.

Paracetamol Bij patiënten met pijnklachten op basis van artrose of andere niet-inflammatoire aandoeningen gaat de voorkeur uit naar paracetamol, gezien het gunstige bijwerkingenprofiel. Paracetamol werkt zowel analgetisch als antipyretisch. Het exacte werkingsmechanisme van paracetamol is overigens niet bekend. De halfwaarde tijd is 1.5 tot 3 uur. De belangrijkste bijwerking is leverschade. Een acute intoxicatie treedt op bij een dosering van 6 of

56

meer gram per dag. Bij chronisch gebruik wordt in het algemeen aanbevolen de dosis niet op te hogen tot boven de 3 gram per dag, afhankelijk van andere morbiditeit zoals lever- en nierziekten, leeftijd, alcoholmisbruik en voedingstoestand.

NSAID’s Ondanks het feit dat paracetamol in principe de voorkeur geniet, worden in praktijk NSAID’s zeer frequent gebruikt door mensen met pijnklachten van het steun- en bewegingsapparaat, ook zonder dat eerst paracetamol is geprobeerd. Van de 20% van de Nederlandse bevolking die jaarlijks de huisarts bezoekt in verband met pijnklachten van het steun- en bewegingsapparaat, gebruikt eenderde tot de helft NSAID’s. In Nederland maakt naar schatting 2% van de bevolking dagelijks gebruik van NSAID’s op recept en mogelijk nog een zelfde percentage als zelfmedicatie. Als er naast artrose sprake is van ontsteking zal vaker als eerste keus gestart worden met een NSAID. Opvallend is de grote interindividuele variabiliteit zowel wat betreft de effectiviteit als de toxiciteit. Er kan van tevoren niet worden voorspeld welke patiënt met welk NSAID een goed resultaat zal ervaren dan wel last van bijwerkingen zal krijgen. De belangrijkste bijwerkingen van NSAID’s zijn gastro-intestinale bijwerkingen. De NSAID-gastropathie wordt onderverdeeld in dyspepsie, endoscopisch aangetoonde ulcera en ulcera met complicaties zoals bloedingen, perforatie of obstructie. Dyspepsie komt zeer frequent voor en wel bij ongeveer 40% van de NSAID gebruikers. Endoscopisch aangetoonde ulcera komen bij ongeveer 10% en gecompliceerde ulcera bij 1 tot 5% van de NSAID gebruikers voor. Uiteraard is het met name belangrijk gecompliceerde ulcera te voorkomen, maar ook dyspepsie klachten kunnen voor de individuele patiënt zeer hinderlijk zijn en reden zijn om het NSAID te stoppen. De kans op gastro-intestinale complicaties is verhoogd bij mensen met een eerder doorgemaakt ulcus ventriculi of ulcus duodeni, bij mensen op oudere leeftijd en bij gebruik van corticosteroïden, orale anticoagulantia, aspirine en selectieve serotonine heropname remmers. Ook begeleidende morbiditeit zoals hartfalen, diabetes mellitus, ernstige RA en het gebruik van hoge doseringen NSAID’s verhogen de kans op complicaties. Wat betreft ‘oudere leeftijd’ is er geen consensus over het afkappunt. Soms wordt een grens van 60, 70 of 75 jaar aangehouden. Wel is duidelijk dat het risico toeneemt naarmate de patiënt ouder is. In verleden zijn ook wel risicofactoren zoals geslacht, roken en alcoholgebruik genoemd, maar deze blijken toch geen onafhankelijke risicofactoren te zijn. De gastro-intestinale bijwerkingen van klassieke NSAID’s zijn er dé

57

oorzaak van dat er is gezocht naar nieuwe NSAID’s met een gunstiger gastro-intestinaal profiel. Al snel bleek dat er twee vormen van cyclo-oxygenase zijn: het COX1-enzym dat zorgt voor de productie van prostaglandines met een fysiologische functie zoals de bescherming van de maagmucosa, de bevordering van de trombocytenaggregatie en de renale doorbloeding. Het COX-2-enzym wordt geïnduceerd door ontstekingsprocessen en induceert prostaglandines, die onder andere pijn mediëren en de ontstekingsprocessen op gang houden. De eerste COX-2 selectieve NSAID’s die op de markt kwamen in de negentiger jaren waren nabumeton en meloxicam. Deze worden momenteel ook wel preferentiële COX-2remmers genoemd. De recent op de markt verschenen sterkere COX-2 selectieve NSAID’s, worden ook wel COXIB’s genoemd. Van deze laatste zijn er momenteel in Nederland twee op de markt: celecoxib en etoricoxib. Inmiddels is aangetoond dat de COXIB’s de kans op gastrointestinale complicaties verlagen met ongeveer 50%. Ook beïnvloeden de COXIB’s, zoals verwacht, de plaatjesaggregatie niet. Aanvankelijk werd gedacht dat de COXIB’s minder bijwerkingen hadden op de tractus circulatorius, met name wat betreft prerenale nierinsufficiëntie, hypertensie en vochtretentie. Helaas blijken de renale bijwerkingen met name gerelateerd aan COX-2 en treden deze bijwerkingen even frequent op bij de COXIB’s als bij de klassieke NSAID’s. Als renale risicofactoren zijn geïdentificeerd: hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, chronische nieraandoeningen, leeftijd boven de 80 jaar, dehydratie en gebruik van diuretica. Inmiddels is een verhoogde incidentie van hartinfarcten en beroertes gemeld bij een aantal COXIB’s en recent zijn er ook meldingen bij verschillende klassieke NSAID’s. De cardiovasculaire bijwerkingen vereisen nader onderzoek, omdat de meeste bevindingen zijn gedaan bij andere ziektebeelden dan aandoeningen van het bewegingsapparaat, zoals de ziekte van Alzheimer, kanker en darmpoliepen. Onlangs heeft etoricoxib in een groot onderzoek bij artrosepatiënten (>7000 patiënten, duur: 1 jaar) in vergelijking met diclofenac een vergelijkbare incidentie hartinfarcten en beroertes laten zien. Op 17-02-2005 heeft de European Medicines Agency (EMEA) voorlopig besloten dat COXIB’s gecontraïndiceerd zijn bij cardiovasculaire aandoeningen en dat voorzichtigheid geboden is bij aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren. Daarnaast geldt het advies om COXIB’s in een zo laag mogelijk effectieve dosis en zo kort mogelijk voor te schrijven. Met dit standpunt wordt afstand genomen van de opmerkingen over dit onderwerp in de CBO-richtlijn 2003: “NSAIDgebruik en preventie van maagschade”.

58

Als er wordt gestart met NSAID’s, is het praktisch om onderscheid te maken tussen patiënten zonder en met gastro-intestinale risicofactoren en patiënten die anticoagulantia gebruiken.

Starten NSAID bij patiënten zonder gastro-intestinale risicofactoren Bij deze groep gaat de voorkeur uit naar een klassiek NSAID, gezien de jarenlange klinische ervaring en de prijs. Bij het ontstaan van dyspepsie is te overwegen eerst een ander klassiek NSAID te proberen, met eventueel adviezen over inname of een andere toedieningsvorm. Bij persisterende klachten of nog steeds dyspepsie geldt de volgende strategie. 1. Toevoegen H2-antagonist aan klassiek NSAID Nadelen: - lage dosis ineffectief met betrekking tot dyspepsie - minder effectief met betrekking tot preventie van met name ulcus ventriculi - twee medicamenten nodig - maskeren van een ulcus - mogelijk verhoogd risico op cardiovasculaire bijwerkingen door NSAID zelf Voordelen: - goedkoop 2. Toevoegen protonpompremmer aan klassiek NSAID Nadelen: - duur - twee medicamenten nodig - mogelijk verhoogd risico op cardiovasculaire bijwerkingen door NSAID zelf Voordelen: - bewezen effectief met betrekking tot dyspepsie - bewezen effectief met betrekking tot preventie van ulcera 3. Start COX-2 selectief NSAID Nadelen: - duur - geen effect op dyspepsie - mogelijk verhoogd risico op cardiovasculaire bijwerkingen door COXIB

59

Voordelen: - bewezen effectief met betrekking tot preventie van gastro-intestinale complicaties - slechts één medicament nodig 4. Toevoegen misoprostol aan klassiek NSAID Nadelen: - geen effect op dyspepsie - vaak andere gastro-intestinale klachten (diarree) - twee medicamenten nodig - mogelijk verhoogd risico op cardiovasculaire bijwerkingen door NSAID zelf Voordelen: - bewezen effectief met betrekking tot preventie van gastro-intestinale complicaties - goedkoop Op dit moment zijn de strategieën 1 en 2 bij patiënten zonder gastrointestinale risicofactoren die dyspepsieklachten krijgen na starten van een (klassiek) NSAID het meest aantrekkelijk. Het is overigens van belang te vermelden dat het ontstaan van dyspepsieklachten geen voorspellende waarde heeft voor het optreden van gastro-intestinale complicaties.

Starten NSAID bij patiënten met gastro-intestinale risicofactoren Bij ulcuslijden in de voorgeschiedenis dient gericht onderzoek plaats te vinden naar helicobacter pylori en deze zo mogelijk voor aanvang van NSAID-therapie te behandelen. Ook voor deze groep patiënten bestaat er geen consensus ten aanzien van de behandeling. In het algemeen wordt bij een patiënt een verhoogd risico ingeschat als er één of meer risicofactoren aanwezig zijn. De volgende strategieën zijn denkbaar: 1. Start met een protonpompremmer naast klassiek NSAID Nadelen: - duur - twee medicamenten nodig - mogelijk verhoogd risico op cardiovasculaire bijwerkingen door NSAID zelf Voordelen: - bewezen effectief met betrekking tot preventie van ulcera

60

2. Start met misoprostol naast klassiek NSAID Nadelen: - twee medicamenten nodig - vaak gastro-intestinale klachten - mogelijk verhoogd risico op cardiovasculaire bijwerkingen door NSAID zelf Voordelen: - bewezen effectief met betrekking tot preventie van gastrointestinale complicaties - goedkoop 3. Start met een COX-2 selectief NSAID Nadelen: - duur - mogelijk verhoogd risico op cardiovasculaire bijwerkingen door COXIB Voordelen: - slechts één medicament nodig - bewezen effectief met betrekking tot preventie van gastrointestinale complicaties 4. Start met H2-antagonist naast klassiek NSAID Nadelen: - twee medicamenten nodig - minder effectief in preventie van met name ulcus ventriculi - maskeren van een ulcus - mogelijk verhoogd risico op cardiovasculaire bijwerkingen door NSAID zelf Voordelen: - goedkoop Bij deze patiëntengroep met gastro-intestinale risicofactoren die starten met een NSAID zijn strategieën 1, 2 of 3 het meest aantrekkelijk, mits rekening gehouden wordt met de contra-indicaties bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Misoprostol wordt echter bij de meest effectieve dosis (800 microgram) vaak slecht verdragen.

Starten NSAID bij patiënten die anticoagulantia (gaan) gebruiken Bij deze patiëntengroep lijkt starten met een COX-2 selectief NSAID de eerste keuze te zijn, gezien het ontbreken van het remmende effect

61

op de plaatjesaggregatie. Ook bij deze patiënten dient na het starten van een COX-2 selectief NSAID de prothrombinetijd vervroegd gecontroleerd te worden, evenals na het starten van een klassiek NSAID. De contra-indicaties bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen moeten in acht worden gehouden.

Het gebruik van een NSAID rond een operatie Zoals boven beschreven worden NSAID’s ingedeeld in de klassieke NSAID’s met een COX-1 als COX-2 remmend effect en de COX-2 preferentiële/selectieve NSAID’s. De COX-2 selectieve NSAID’s hebben geen invloed op de plaatjes aggregatie in tegenstelling tot de klassieke NSAID’s. Dit laatste is van belang in de periode voor en na operaties, waar bloedingen in het geopereerde gebied ongewenst zijn. De meeste patiënten die een orthopedische ingreep ondergaan zullen tromboseprofylaxe krijgen en daardoor zo wie zo al een verhoogde bloedingneiging hebben. Het lijkt verstandig bij patiënten die antistolling gebruiken en een NSAID nodig hebben, te kiezen voor een COX-2 selectieve NSAID. Er is geen consensus of NSAID’s perioperatief moeten worden gestopt in verband met de verhoogde bloedingsneiging. Van de andere kant worden NSAID’s juist vaak perioperatief gestart in verband met pijnbestrijding en met name bij heupoperaties ter profylaxe van de vorming van heterotope ossificaties. Als besloten wordt NSAID’s bij reuma patiënten peri-operatief te stoppen, moet rekening worden gehouden met een opvlamming van de ontstekingsactiviteit, wat uiteraard de revalidatie negatief zal beïnvloeden.

Zwak werkende opioïden Er zijn twee zwak werkende opioïden namelijk codeïne en tramadol. Zoals eerder is vermeld kan naast een onvoldoende effect van paracetamol of een NSAID gestart worden met een zwak werkend opioïd. Wanneer deze middelen worden gecombineerd met paracetamol leidt dit tot een synergistische werking, waardoor de dosis van codeïne of tramadol verminderd kan worden. Dit leidt dan weer tot minder bijwerkingen bij gelijke effectiviteit. Codeïne wordt omgezet tot codeine-6-fosfaat, de werkzame metaboliet. Het nadeel van codeïne is dat het bij een relatief lage werkzame analgetische werking al een obstiperende werking heeft. Tramadol is een opioïd agonist met een relatief zwakke binding aan de opioïdreceptor. De affiniteit van morfine is ongeveer 6500 maal sterker. Metabolisatie vindt plaats door het cytochroom p450 systeem, waar demethylering plaatsvindt en vervolgens wordt het gedemethyleerde product geglucuronideerd. De metaboliet heeft een hogere

62

affiniteit voor de eerder genoemde opioïd receptor dan tramadol zelf. Daarnaast remt tramadol de heropname van serotonine en in mindere mate van noradrenaline in het ruggenmerg, hetgeen de effectiviteit van zowel exogene als endogene opioïden versterkt. De werkingsduur van tramadol is gemiddeld 6 uur. Aanbevolen wordt om met een lage dosis te beginnen en deze geleidelijk op te hogen om de bijwerkingen te beperken. In het algemeen wordt bij tramadol weinig verslaving waargenomen en treedt ook bij een hoge dosis geen ademhalingsdepressie op. De belangrijkste bijwerkingen zijn: misselijkheid, braken, sufheid, duizeligheid, vermoeidheid en in mindere mate obstipatie.

Glucosamine en Chondroïtine Gewrichtskraakbeen bestaat voor 70% uit water, voor 15% uit collageenvezels en verder uit proteoglycanen. Proteoglycanen zijn sterk hydrofiel en houden daardoor het netwerk van collageenvezels op spanning. Glucosamine is een klein molecuul, een zogenaamde hexosamine suiker en chondroïtine is een heel lang negatief geladen polysacharide. Glucosamine en chondroïtine zijn geen geregistreerde geneesmiddelen en vallen dus onder de Warenwet en niet onder de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening. In Engeland gebruikt momenteel 25% van de mensen met artrose deze voedingssupplementen. Glucosamine wordt goed opgenomen in het maagdarm kanaal, echter voor een belangrijk deel in de lever afgebroken voor het de systemische circulatie bereikt. Chondroïtine wordt slechts voor ongeveer 10% uit het maagdarm kanaal geresorbeerd. De laatste jaren is veel onderzoek verschenen naar de effectiviteit van beide middelen. Het meeste onderzoek is gedaan bij artrose van de grote gewrichten. Er lijkt een positief effect te zijn van met name glucosamine op de pijn bij artrose en mogelijk ook op de progressie van artrose. Dit laatste is onder andere moeilijk te objectiveren omdat er veel discussie bestaat over de betrouwbaarheid van de meting van de gewrichtsspleet op een röntgenfoto. De werkzame dosis van glucosamine is 1500 mg en van chondroïtine 1200 mg per dag. Of de combinatie van beide middelen effectiever is dan beide componenten apart is op dit moment nog niet bekend.

4.3 De operatieve behandeling van coxartrose In de laatste 175 jaar zijn in de chirurgische behandeling van de artrotische heup vijf specifieke stadia te onderscheiden. Deze zijn de osteoto-

63

mie van het proximale femur of bekken, de resectie van het caput femoris, de interpositie artroplastiek, de hemi-prothese en de totale heupprothese.

Osteotomie Het primaire doel van een osteotomie rond het heupgewricht is de stabiliteit van een heup te waarborgen en het gewichtdragende oppervlak van een dysplastisch heupgewricht te verbeteren. Dit kan met een osteotomie van het acetabulum, het proximale femur of een combinatie van een acetabulaire en femorale osteotomie. De uiteindelijke keuze voor de verschillende operatietechnieken is afhankelijk van de mate van dysplasie en de leeftijd van de patiënt. In 1826 voerde John Rhea Barton uit Philadelphia een heupplastiek uit bij een patiënt met een ankylose van de heup. Door middel van een subtrochantaire femorale osteotomie creëerde hij een geplande pseudo-artrose met het doel de pijn en het functieverlies te verminderen. Ruim een eeuw later won deze subtrochantaire verschuivingsosteotomie, genoemd naar Mc Murray, enorm aan betekenis door toepassing van de ingreep bij het nog min of meer beweeglijke gewricht. Met deze osteotomie werd de belasting in het gewricht gereduceerd en het gewichtdragende oppervlak vergroot. Door de mechanische veranderingen na de ingreep werd het gedegenereerde kraakbeen ontlast en kon regeneratie en remodellering van het kraakbeen plaats vinden. In de vijftiger jaren van de vorige eeuw werden nieuwe impulsen en verfijningen van de operatietechniek door Muller, Bombelli en Morscher onder de naam van correctieosteotomieën geïntroduceerd. Voor het welslagen van de operatieve procedure wezen zij op het grote belang van preoperatieve planning, het maken van speciale röntgen opnamen en adequate fixatie van de osteotomie met osteosynthese materialen, die het gebruik van de gipsbroek onnodig maakte. De beweeglijkheid van het gewricht nam door de ingreep niet toe, maar werd afhankelijk van de aangebrachte correctie verlegd naar een traject met betere fysiologische en biomechanische eigenschappen. De pijn werd verlicht en vaak werd de progressie van de artrose jarenlang uitgesteld. Van dit symptomatische effect heeft men vooral bij de jongere patiënt met coxartrose gebruik gemaakt om een geplande totale heupvervanging zo lang mogelijk uit te stellen. In dit kader worden ook in de huidige tijd deze osteotomieën bij jongere patiënten nog steeds geadviseerd. De meest gebruikte zijn variserende en roterende osteotomieën bij coxa valga antetorta. De osteotomie wordt gefixeerd met een plaat en wordt 6 weken onbelast dan wel gedeeltelijk belast na behandeld. Door de varisering ontstaat een rela-

64

tieve verkorting van de abductoren waardoor de patiënt na de operatie mank kan gaan lopen. De verschillende osteotomieën van het bekken worden bijna allemaal genoemd naar de chirurg die de operatie en resultaten als eerste beschreef. De bekendste osteotomie van de kinderheup is die volgens Salter, waarbij met name een betere antero-laterale overdekking van de heupkop wordt nagestreefd. Deze osteotomie is geschikt voor kinderen tot maximaal 6 jaar, omdat er tijdens deze techniek gebruik wordt gemaakt van het plastisch vervormen van het os pubis. Er wordt een osteotomie van het ilium verricht, waarna het gehele acetabulum wordt gekanteld met als schanier het os pubis. De osteotomie wordt opengehouden met een, uit het bekken genomen botblokje en gefixeerd met metalen of oplosbare pennetjes. De pericapsulaire osteotomie volgens Pemberton wordt toegepast na een succesvolle gesloten repositie van een congenitaal geluxeerde heup, indien er nog een mate van acetabulaire dysplasie persisteert. De leeftijd waarop deze osteotomie wordt toegepast ligt tussen de 18 maanden en 10 jaar. Ook hier moet net als bij een Salter osteotomie,

Schematische weergave van congenitale heupdysplasie (boven) en daaronder de correctie met bekkenosteotomie volgens Salter en rechts volgens Pemberton.

65

sprake zijn van een normaal caput femoris en nog open acetabulaire groeikernen. De osteotomie wordt verricht boven het acetabulum in het os ilium en loopt met de ronding van het acetabulum mee. Het acetabulaire kraakbeen werkt hier als het scharnier. De osteotomie wordt gefixeerd met een botblokje. Doordat de correctie dicht op het acetabulum plaatsvindt, kan er meer gecorrigeerd worden dan met een Salter osteotomie. De belangrijkste complicatie van deze ingreep is acetabulaire necrose als de osteotomie te dicht bij het acetabulum wordt verricht. Dit leidt onherroepelijk tot secundaire coxartrose op relatief jonge leeftijd. De osteotomieën volgens Salter en Perberton zijn in strikte zin bedoeld om artrose op volwassen leeftijd te voorkomen en niet geschikt voor de behandeling van reeds bestaande afwijkingen passend bij artrose. De triple osteotomie volgens Tönnis en de peri-actetabulaire osteotomie volgens Ganz worden bij jong volwassenen en volwassen toegepast in het geval van symptomatische acetabulaire dysplasie. Tijdens de preoperatieve voorbereiding is het van belang inzicht te krijgen in de acetabulaire verhoudingen. Dit kan het beste gezien worden op een gewone bekken opname aangevuld met een CTscan van het bekken. De osteotomie wordt verricht door het os ilium, het tuber ischium en het os pubis. Hierdoor wordt het gehele acetabulum “losgemaakt” en kan de stand in meerdere richtingen worden gecorrigeerd. De beweeglijkheid van de osteotomie volgens Tönnis wordt beperkt door ligamentaire structuren. Deze laten alleen een laterale en anterieure overdekking van de heupkop toe.

Postoperatieve röntgenfoto na het verrichten van een triple osteotomie volgens Tönnis.

66

Postoperatieve röntgenfoto na het verrichten van een peri-actetabulaire osteotomie volgens Ganz in combinatie met een correctieosteotomie van het proximale femur.

De peri-actetabulaire osteotomie wordt in mindere mate beperkt door de ligamentaire structuren en heeft daardoor een groter aantal vrijheidsgraden. De verkregen positie wordt gehandhaafd met een botblok en gefixeerd met enkele schroeven. Beschadiging van de nervus cutaneus femoris lateralis is de meest voorkomende complicatie en geeft verlies van sensibiliteit aan de voorzijde van het bovenbeen. Beschadiging van de nervus ischiadicus, een zeer ernstige complicatie, komt bij 1% van de patiënten voor. De Chiari osteotomie is een salvage procedure van een gesubluxeerde heup. Vaak zijn er al meerdere behandelingen verricht om een repositie te verkrijgen of de acetabulaire overdekking van het caput femoris te verbeteren. De indicatie is de jong volwassen patiënt met een pijnlijk heupgewricht als gevolg van een slechte acetabulaire overdekking van de heupkop of het verlies van voldoende beweeglijkheid van het heupgewricht, wat een acetabulaire osteotomie onmogelijk maakt. Het doel is om een betere overdekking van de heupkop te krijgen. De osteotomie wordt vlak boven het acetabulum verricht en het distale deel wordt naar mediaal geschoven, waarbij de heupkop wordt meegetrokken zodat deze tot 1 à 1,5 cm meer wordt “overdekt” door het proximale osteotomievlak. Deze verschuiving wordt gefixeerd met een schroef. Bij een pandak plastiek wordt het acetabulum vergroot door extra bot boven en aan de zijkant van het acetabulum te bevestigen. Er worden vaak meerdere botspanen gebruikt uit de bekkenkam welke al dan niet met schroeven worden gefixeerd. Er wordt als het ware een benig dakje gemaakt over het niet met acetabulum bedekte gedeelte van de heupkop.

67

Schematische weergave van operaties ter correctie van dysplasie van het acetabulum. Van links naar rechts het resultaat na een pandak plastiek, een osteotomie volgens Chiari, een triple osteotomie volgens Tönnis en een osteotomie van het proximale femur.

Voor alle bekken osteotomieën bestaat de nabehandeling uit onbelaste mobilisatie gedurende de eerste 6 weken na de operatie. Na deze periode kan de belasting worden opgevoerd tot volledige belasting in 3 maanden tijd.

Resectie artroplastiek De excisie of de resectie-artroplastiek werd in 1928 voor het eerst uitgevoerd. Deze operatie was primair bedoeld voor de behandeling van coxitis tuberculosa. Later werd het indicatiegebied uitgebreid voor bacteriële arthritiden en neurologische aandoeningen zoals spasticiteit. Aan deze ingreep zijn de namen verbonden van de chirurgen White en Girdlestone. Na resectie van het caput femoris vormt zich ter hoogte van het oude gewricht een pseudo-artrose. De operatie leidt tot functionele instabiliteit en een beenverkorting van enkele centimeters. Ondanks deze beperkingen wordt deze salvage vaak als positief ervaren, mits de patiënt postoperatief adequaat wordt begeleid. De ingreep wordt momenteel nog gebruikt als laatste redmiddel na het falen van

68

primaire en revisie totale heupprothesen, vooral als een infectie niet onder controle kan worden gebracht.

Interpositie artroplastiek De interpositie artroplastiek heeft een lange geschiedenis en was oorspronkelijk bedoeld om een ankylose van het heupgewricht op te heffen en beweeglijk te maken door tussen de botoppervlakken materialen zoals goudfolie, varkensblaas, fascieweefsel en metalen te plaatsen. Marius Smith-Petersen uit Boston was de meest bekende van de vele pioniers op dit terrein van de zogenaamde “Mould Arthroplasty”. Uiteindelijke bleek een artroplastiek met een metalen cup een duidelijke verbetering te zijn voor de behandeling van ankylose, artrose en arthritis van de heup. Echter pijnverlichting, meer beweeglijkheid in het gewricht en correctie van de anatomische structuren werden slechts gedeeltelijk bereikt. De hoop dat het kraakbeen aan beide zijden van de metalen cup zou regenereren bleek ijdel te zijn. In de beste handen bleek deze artroplastiek, die technisch niet eenvoudig was, tot een gemiddeld succespercentage van 60% na een follow-up van 10 jaar te leiden. Vanwege de langdurige klinische behandeling in tractie en de intensieve fysiotherapie was deze ingreep gezien vanuit kostenoverwegingen onaantrekkelijk. Momenteel is een afgeleide prothese, de zogenaamde resurfacing prothese, erg populair in de heupchirurgie. De resurfacing prothese is vervaardigd uit moderne materialen met behulp van een hoogwaardig productieproces en heeft een veel betere passing dan voorheen.

Voorbeeld van een resurfacing prothese van de heup waarbij alleen het articulerende oppervlak wordt vervangen.

69

Hemi-prothese Het gebruik van een endoprothese als hemi-prothese, ter vervanging van de heupkop, dateert al vanaf 1890 toen Themistocles Gluck melding maakte van zijn ivoren prothese, die hij met cement in het bot fixeerde. De tot dan toe gebruikte materialen voor chirurgische implantaten waren zeer gevarieerd zoals hout, ivoor, rubber, glas, bakeliet, folies en dierlijke membranen, die alle om verschillende redenen faalden. Roestvrij staal en metaallegeringen van chroom, kobalt, nikkel en molybdeen werden in de tandheelkunde veelvuldig gebruikt en waren inmiddels ruimschoots onderzocht op weefselreacties en processen als elektrolyse en corrosie. In 1933 werd in het Austenal Laboratorium het sterke en corrosiebestendige vitallium alloy ontwikkeld, dat door de chirurg Venable en de orthopaedisch chirurg Stuck in de orthopaedie werd geïntroduceerd. Dit zelfde materiaal werd in de dertiger jaren door Harold Bohlman, Austin Moore en Thompson gekozen voor de naar hen genoemde cementloze endoprothese ter behandeling van pseudarthosen en fracturen van het collum femoris en als ”salvage” voor tumoren van het proximale femur. Beide laatst genoemde prothesen zijn ook nu nog populair en worden nog steeds gebruikt bij de behandeling van mediale collum fracturen bij zeer oude patiënten. Tegenwoordig worden deze prothesen met cement gefixeerd om een snelle belasting van het gewricht mogelijk te maken.

Totale heupprothese Bij deze ingreep worden de artrotische kop en kom vervangen door een prothese die bestaat uit metaal, kunststof, keramiek of een combinatie van de genoemde materialen. Deze ingreep is met name geschikt voor de oudere patiënt. Sinds 1938 worden diverse prothesen gebruikt, maar het was John Charnley uit Manchester, die in de zestigerjaren van de vorige eeuw de eerste heupprothese ontwikkelde met een reproduceerbaar goed klinisch resultaat. Deze gecementeerde heupprothese werd enorm populair. Het concept van het cementeren van een metalen heupprothese met een kunststof kom vindt nog steeds in vrijwel ongewijzigde vorm plaats. Botcement is een polymethylmethacrylaat kunststof bestaande uit twee componenten, een poeder en een vloeistof. Na samenvoegen van de twee componenten ontstaat er eerst een vloeibare pap, die echter snel meer pasteus wordt en binnen 12 minuten volledig uithardt. In het pasteuze stadium wordt het cement ingebracht en onder druk in het bot geperst. Bij de Charnley heupprothese wordt een polyethyleen kom geplaatst in het acetabulum, waarin een metalen kopje scharniert wat is gemonteerd op een metalen steel. De

70

duidelijk aantoonbare verbetering van de primaire stabiliteit van de prothesecomponenten door het gebruik van botcement leidde er toe dat veel gecementeerde heupprothesen op de markt verschenen en deze worden nog steeds veel gebruikt. In Zweden, dat het laagste reoperatie percentage na plaatsing van een totale heupprothese ter wereld kent, is meer dan 90% van de geplaatste heupprothesen gecementeerd. De totale heupprothese is in principe bedoeld voor de behandeling van vergevorderde coxartrose op oudere leeftijd, maar door het succes is het indicatiegebied verruimd naar patiënten met een lagere leeftijd. Daardoor nam in de zeventiger jaren het aantal geplaatste heupprothesen exponentieel toe en werd duidelijk waar de zwakke plekken in het ontwerp en de techniek zaten. Door het toepassen van antibiotica profylaxe rond de ingreep, het gebruik van antibiotica houdend cement, het verbeteren van de luchtkwaliteit in de operatiekamer, de sterkere prothesematerialen en de invoering van de trombose profylaxe kon het complicatie percentage sterk worden verminderd. Eind zeventiger, begin tachtiger jaren brak de “cement disease” uit. Door de steeds ruimere indicatie stelling, waarbij met name jongere patiënten werden geopereerd en het feit dat na het aanvankelijke succes steeds meer gefaalde gecementeerde heupprothesen moesten wor-

Voorbeeld van een veel gebruikte gecementeerde prothese bestaande uit een metalen femorale component, een metalen kop en een acetabulaire prothese gemaakt van polyethyleen.

Een röntgenfoto van een bekken met aan beide zijden een gecementeerde totale heupprothese.

71

den gereviseerd, bracht menig orthopaedische chirurg aan het twijfelen. De oorzaak van het falen werd in het gebruik van cement gezocht. Het gevolg hiervan was dat een alternatieve methode, de cementloze fixatie werd ontwikkeld en nieuwe prothesetypen op de markt kwamen. Deze methode maakt gebruik van het biologische principe van botingroei op en in de oppervlaktestructuur van het implantaat en van het mechanische principe van inklemming. In 1971 introduceerde Judet zijn eerste generatie cementloze prothese met een ruw gestructureerd oppervlak van irregulaire projecties en modulaire verbindingen en vele andere concepten volgden. Zeker in de beginfase was de klinische toepassing met deze steeds variërende cementloze systemen niet eenduidig, hetgeen zijn weerslag had op de sterk wisselende klinische resultaten. Intussen zijn de operatieve technieken, het instrumentarium, ontwerp en materiaal eigenschappen van cementloze componenten zodanig aangepast, dat primaire stabiliteit en fixatie op middellange lange termijn zijn verzekerd. Echter, tot op de dag van vandaag blijven er zorgen op de lange termijn, vooral over de resultaten bij jongere patiënten. Concentratie in centra waar veel ervaring is met heupvervangende ingrepen bij jonge patiënten en in geval van revisiechirurgie is van invloed op de resultaten en complicaties en wordt daarom de laatste tijd in toenemende mate gepropageerd. Ondanks decennia van ervaring gaat de totale heupprothese, gecementeerd en ongecementeerd, nog steeds gepaard met complicaties. Voor beide systemen geldt dat de mechanische loslating het meest frequente probleem is. Wanneer men de klinische resultaten verkregen uit multicenter onderzoeken kritisch evalueert, dan blijkt na vergelijking van de eindresultaten dit multifactoriële proces vooral door de individuele chirurg wordt beïnvloed. Jarenlang is op alle fronten veel energie, zorg en geld gespendeerd om het prothesemateriaal, het ontwerp en de techniek van cementering te optimaliseren. In de laatste decennia zijn er nauwelijks alternatieven ontwikkeld, gecementeerd of ongecementeerd, die gelijkwaardig zijn aan het al jaren bestaande concept van Charnley.

72

5

De complexe totale heupprothese

Een totale heupprothese is een aantrekkelijke oplossing voor mensen met artrose van de heup, wanneer conservatieve maatregelen en medicamenteuze behandeling niet meer afdoende zijn. Bijna altijd wordt het doel wat betreft pijnvermindering bereikt en de belastbaarheid en de mobiliteit van de heup nemen toe. Bij patiënten die 70 jaar of ouder zijn, is de kans dat er opnieuw een heupoperatie moet plaatsvinden klein. Na 10 jaar is de gemiddelde overleving van een heupprothese bij deze patiënten 90 tot 95%.

5.1 De totale heupprothese bij jonge patiënten Bij patiënten jonger dan 50 jaar, die een heupprothese geïmplanteerd krijgen, zijn de resultaten veel minder gunstig dan bij de patiënten met een leeftijd van boven de 70 jaar. De oorzaken hiervoor zijn uiteenlopend. Allereerst hebben patiënten, die op jonge leeftijd artrose van de heup hebben, vaker een onderliggende heupafwijking. Bekende oorzaken die leiden tot vroegtijdige secundaire artrose zijn afwijkingen in het heupgewricht ten gevolge van doorgemaakte ziektebeelden op jonge leeftijd zoals congenitale heupdysplasie, de ziekte van Perthes of een epifysiolyse van het caput femoris. Door bovenstaande afwijkingen is er sprake van artrose in combinatie met een verstoorde anatomie van het gewricht, met name van het acetabulum. Deze verstoorde anatomie is één van de redenen waarom heupprothesen bij jonge patiënten eerder falen, omdat een goede fixatie van de prothese lastiger is. Een tweede reden voor het eerder falen is het intensievere gebruik van de prothese, waardoor er meer belasting en dus meer slijtage van de componenten van de prothese plaatsvindt. Daarnaast speelt de actievere botstofwisseling bij jongere patiënten een rol. Data uit de op zeer grote aantallen implantaten gebaseerde Zweedse (meer dan 220.000) en Noorse (meer dan 100.000) heupimplantaat registers laten duidelijk de minder gunstige overleving van heupprothesen bij patiënten onder de 50 jaar zien. De resultaten van gecementeerde heupprothesen bij de oudere

73

Deze grafiek is overgenomen uit de Zweedse heupregistratie. De figuur laat de overleving zien van heupprothesen, welke respectievelijk zijn geplaatst in de periode 1979-1991 en in de periode 1992-2002. Na 18 jaar blijkt ongeveer 70% van de geplaatste heupprothesen nog in situ te zijn. Het lijkt er op dat de resultaten van de heupen geplaatst in de periode 1992 tot 2002 iets beter zijn.

Deze grafiek is overgenomen uit de Zweedse heupregistratie. Deze figuur laat de overleving zien van heupprothesen, welke zijn geplaatst bij patiënten die ten tijde van de operatie jonger dan 50 jaar waren. In vergelijking met figuur 5.1.1 valt op dat de overleving van heupprothesen bij deze groep patiënten na 10 jaar slechts 80% is, terwijl dit gemeten over alle leeftijden ruim 90% bedraagt

patiënt zijn zeer goed. Uit studies bij groepen patiënten met een minimale follow-up van 30 jaar blijkt, dat 68% van deze patiënten nog steeds de originele prothese heeft. Bij de jongere patiënten zijn de resultaten van een dergelijke heupprothese echter minder gunstig. Uit bestudering van een groep patiënten, waarbij de heupprothese onder de leeftijd van 50 jaar werd geplaatst, blijkt na 30 jaar nog 60% van de prothesen zonder problemen te functioneren. Bij studies van patiënten bij wie de prothese werd geplaatst op een leeftijd onder de 40 jaar is na 25 jaar 68% van de heupen nog in situ. Aan de acetabulaire zijde worden de meeste loslatingen gezien, omdat daar vaak sprake is van botverlies door een onderliggende heupaandoening. Uit de Scandinavische heupregisters blijkt ook dat de gecementeerde totale heupprothesen het bij jongere patiënten minder goed doen dan bij oudere patiënten.

74

In reactie op de minder goede resultaten van gecementeerde heupprothesen is er sinds 1980 een ontwikkeling gaande om bij de jongere patiënt een ongecementeerde prothese te plaatsen. Dit soort prothesen worden klemvast in het bot geslagen en definitieve fixatie moet plaatsvinden door groei van het bot tegen de prothese. Hoewel de ongecementeerde heupprothese al meer dan 25 jaar op de markt beschikbaar is en veel wordt gebruikt bij jonge patiënten, kunnen bij analyse van de literatuur slechts 4 studies worden geselecteerd, die de resultaten bij jonge patiënten met een ongecementeerde totale heupprothese met een follow-up van 10 jaar of meer rapporteren. Over het algemeen wordt een goed resultaat van een heupprothese gedefinieerd als een periode van 10 jaar waarna 90% van de heupimplantaten in situ moet zijn. Tot op heden voldoen geen van de vier studies van ongecementeerde heupprothesen geplaatst bij jonge patiënten aan dit criterium. Bij één van de studies bedroeg de overleving van de heupprothese met als eindpunt revisie van de prothese 44% na gemiddeld 10.2 jaar. Bij de drie andere studies bedroeg de overleving van de prothese geplaatst op een leeftijd jonger dan 40 jaar respectievelijk 71% na gemiddeld 10.3 jaar, 83% na gemiddeld 11 jaar en 66% na gemiddeld 11.2 jaar. In deze studies worden vervangingen van de polyethyleen insert van het acetabulaire component ook beschouwd als een revisie. Innovaties van ongecementeerde heupprotheses vindt echter continu plaats en sommige studies zijn na een follow-up van 5 jaar veelbelovend. Een goed resultaat na 5 jaar is echter geen enkele garantie dat de data na 10 jaar ook goed zullen zijn. Verder onderzoek zal moeten aantonen of de nieuwere generatie ongecementeerde heupprothesen ook na 10 jaar daadwerkelijk tot betere resultaten leiden. Het aanvankelijk veronderstelde voordeel dat bij falen van ongecementeerde prothesen deze makkelijker te reviseren zijn dan gecementeerde prothesen blijkt niet juist te zijn. De trend om bij jonge patiënten ongecementeerde prothesen te plaatsen wordt vooralsnog niet door literatuur ondersteund. Het derde type heupprothese dat gebruikt wordt bij jonge patiënten is de resurfacing prothese. Dit concept geniet momenteel veel wetenschappelijk en klinische belangstelling. Het idee achter het concept is dat zoveel mogelijk bot wordt behouden en eigenlijk worden alleen de kraakbeen vlakken van het heupgewricht vervangen. De verwachting is dat bij eventuele latere revisie alsnog op een normale wijze een totale heupprothese kan worden geplaatst. Het is een aantrekkelijk concept bij de jonge patiënt, en ook in het verleden zijn er al diverse heupprothesen geweest op basis van dit principe. Helaas was het faalpercenta-

75

ge toen erg hoog. De huidige generatie resurfacing prothesen zijn verbeteringen van deze eerdere concepten en de korte termijn resultaten zijn goed. De studie met de langste duur heeft echter slechts een gemiddelde follow-up van minder dan 4 jaar, waarbij patiënten tot 55 jaar werden geïncludeerd. Onduidelijk is of deze prothesen na falen inderdaad gemakkelijk zijn te vervangen door een volledige totale heup. Tevens zijn er zorgen over de grote systemische belasting door metaalpartikels tengevolge van slijtage van de metaal op metaal prothesen delen. De lange termijn gevolgen van deze zware metaalionen bij deze groepen jonge patiënten zijn onbekend.

5.2 De revisie van een gefaalde totale heupprothese Regelmatig verschijnen er artikelen in de wetenschappelijk literatuur, maar ook in voor patiënten makkelijk toegangbare bronnen zoals kranten en het internet met berichten over nieuwe heupprothesen. Soms wordt melding gemaakt van een prothese die nooit meer hoeft te worden vervangen. Helaas is de praktijk tot op heden anders. Alle op dit moment in omloop zijnde heupprothesen falen op termijn en moeten dus na kortere of langere termijn worden vervangen tijdens een zogenaamde revisieoperatie. Factoren die de kans op falen van een heupprothese zijn: a) de aandoening waarvoor de heupprothese is geplaatst. Het faalpercentage ligt bijvoorbeeld wat hoger bij reumapatiënten dan bij patiënten die een heupprothese krijgen wegens primaire artrose. b) de leeftijd. Dit is de belangrijkste parameter die de overleving van een prothese voorspelt. Zo is de kans op een revisie van een geplaatste heupprothese bij patiënten die ten tijde van de operatie 70 jaar of ouder zijn ongeveer 5% binnen 10 jaar na plaatsing van een prothese. Is de patiënt jonger dan 50 jaar ten tijde van de heupplaatsing dan bedraagt de kans op revisie binnen 10 jaar 25 tot 30%. c) het gebruikte type heupprothese. Er zijn zeer veel verschillende heupprothesen op de markt. Globaal kan een onderscheid worden gemaakt in gecementeerde en ongecementeerde heupprothesen. Van beide soorten prothesen zijn prothesen bekend met een bewezen goede overleving en prothesen die een minder goede overleving laten zien. d) de belasting. Heupprothesen zijn kunstproducten die aan slijtage onderhevig zijn. Met name indien patiënten sporten bedrijven met een hoge mechanische impact zal een versnelde slijtage optreden.

76

e) de chirurg. Het betreft hier een onderbelichte factor, maar uit studies is regelmatig gebleken dat de ene chirurg of groep van chirurgen betere resultaten bereiken dan andere chirurgen.

Aseptische loslating De meeste heupprothesen falen in 70 tot 80% van de gevallen ten gevolge van een aseptische loslating. Deze aseptische of wel mechanische loslatingen zijn het gevolg van een multifactorieel proces waarbij de stijfheid van het gebruikte implantaat een rol speelt in combinatie met slijtagepartikels, die elke prothese genereert. Deze slijtagepartikels geven aanleiding tot een aseptische ontstekingsreactie, die leidt tot een geleidelijk progressief botverlies rond het heupimplantaat. Aanvankelijk geeft dit geen klachten, maar radiologische afwijkingen zijn vaak al in een vroeg stadium zichtbaar. Door toename van het botverlies wordt de prothese op termijn minder stabiel en vervolgens treden microbewegingen onder belasting op. Op dat moment krijgt de patiënt meestal wel klachten, vaak beginnend met wat pijn in de heupregio tijdens of na zwaardere belastingen. Dit loslatingproces is onomkeerbaar en leidt tot steeds meer botverlies. Deze patiënten moeten regelmatig worden vervolgd, omdat dit botverlies zo ernstig kan zijn dat een fractuur kan optreden. Soms is het botverlies zodanig progressief dat een chirurg aan een patiënt een revisieoperatie zal voorstellen om ernstiger botverlies te voorkomen, hoewel de patiënt de klachten op dat moment nog acceptabel vindt.

Septische loslating Naast de aseptische loslating kan ook sprake zijn van een septische loslating van de prothese. Bij een klein percentage van de geopereerde patiënten treedt een infectie op van de heupprothese. Hoewel dit infectiepercentage onder de 2% ligt, zijn de kosten die deze patiënten genereren heel hoog. In geval van infecties bij heupprothesen die optreden binnen 6 weken na de operatie kan soms het implantaat nog worden gespaard, maar re-operaties in combinatie met langdurige behandeling met antibiotica zijn meestal noodzakelijk. De behandeling van zogenaamde late infecties, dat wil zeggen na de genoemde periode van 6 weken is veel lastiger. Infecties ontstaan tussen de zes weken en twee jaar na de operatie worden toegeschreven als infecties ontstaan tijdens het plaatsen van de heupprothese. Als de infectie optreedt meer dan 2 jaar na de plaatsing van de prothese is de oorzaak meestal een via het bloed verspreide bacterie die tijdens een bacteriemie zich hecht aan het implantaat. Bij late infecties zal bijna altijd de geïnfecteerde heuppro-

77

these operatief moeten worden verwijderd. Daarna kan op grond van de kweken een antibiotica behandeling worden ingezet. Pas nadat de infectie onder controle is, kan de plaatsing van een nieuwe prothese worden overwogen. De behandeling van patiënten met een geïnfecteerd implantaat vereist een multidisciplinaire aanpak waarbij inbreng vanuit diverse specialismen essentieel is.

Mechanische problemen Recidiverende luxaties kunnen ook een reden zijn om een heupprothese geheel of gedeeltelijk te reviseren. Een heupprothese die luxeert wordt in het dagelijkse spraakgebruik ook wel “uit de kom schieten” genoemd. De kans op luxatie hangt samen met de gebruikte operatie techniek, het type prothese en de ervaring van de chirurg. Ook patiënt gebonden factoren, zoals de mate waarin een patiënt in staat is zich te houden aan instructies en leefregels spelen hierbij een rol. Hoewel de meeste luxaties conservatief kunnen worden behandeld, is er een kleine groep patiënten waarbij de heup zeer regelmatig luxeert. Dit kan reden zijn over te gaan tot revisie van een deel of de gehele heupprothese.

Persisterende pijn Soms is ook persisterende pijn na plaatsing van een heupprothese een reden voor revisie. Indien echter geen goede verklaring voor de pijn kan worden gevonden, dient men met revisies terughoudend te zijn daar het resultaat nogal eens teleurstellend is. Dit probleem wordt in hoofdstuk 5.3 nader besproken.

Operatie technieken van revisies Revisies van gefaalde heupprothesen zijn technisch lastig. Ondanks het feit dat in veel gevallen de reden voor de revisie een mechanische loslating van het implantaat is, is het verwijderen van een “los” implantaat geen sinecure. Een implantaat zit vaak gefixeerd in een mantel van bindweefsel of zit alleen gedeeltelijk los. Daarnaast is de kwaliteit van het omgevende botweefsel vaak heel matig. Bij de verwijdering van een implantaat leidt dit tot nog meer botverlies dan al aanwezig was bij de uitgangssituatie. Fracturen komen bij een revisie van een gefaald implantaat dan ook regelmatig voor. Nadat het implantaat en al het ontstekings- en litteken weefsel zijn verwijderd kan een goede inschatting worden gemaakt van het botverlies. In de praktijk is dit botverlies altijd ernstiger dan op grond van de preoperatieve röntgen opnamen werd ingeschat. Het probleem is, dat ondanks dit opgetreden botverlies, een

78

nieuwe prothese moet worden geplaatst. Globaal zijn er in een dergelijke situatie drie methoden om een nieuw implantaat te bevestigen. a. Het is mogelijk een gecementeerde prothese te plaatsen waarbij extra cement wordt gebruikt om de aanwezige botdefecten op te vullen. Dit geeft op korte termijn acceptabele resultaten, maar de overleving van een dergelijke constructie is op langere termijn niet gunstig. Daarom is deze techniek alleen aantrekkelijk bij heuprevisies bij patiënten met een hoge leeftijd. b. Het plaatsen van grotere ongecementeerde implantaten, waarbij de botdefecten eigenlijk worden opgevuld met metaal. De prothesen kunnen zowel op maat voor de patiënt zijn gemaakt of door middel van een modulair systeem worden opgebouwd. De resultaten beschreven in de literatuur zijn erg wisselend. Het nadeel is dat aan het eigenlijke botdefect niets wordt gedaan. Bij de wat oudere patiënt is dit acceptabel en kan dit een aantrekkelijke optie zijn. Uitgaande van de wat sombere voorspelling dat ieder implantaat uiteindelijk zal falen en het feit dat die kans na een heuprevisie groter is, zal bij een volgende revisie het botverlies ernstiger zijn en dus nog moeilijker.

Schematische weergave van de reconstructie techniek waarbij door middel van geïmpacteerde botsnippers een reconstructie van het benige deel van het acetabulum kan worden verricht. 1: het centrale defect in het acetabulum is afgesloten met een metalen gaas. 2 ,3 en 4: botsnippers verkregen uit een botbank worden met behulp van impactors en een hamer in elkaar gedreveld tot een stevige laag. Hierop wordt met cement (5) een acetabulaire prothese vastgezet (6).

79

c. Het reconstrueren van de botdefecten met behulp van bottransplantaten. Hierbij worden bottransplantaten gebruikt om de botdefecten te reconstrueren. Dit kunnen zowel massieve botgrafts zijn of botgrafts in de vorm van botsnippers. Door de afdeling orthopaedie van het UMC St Radboud te Nijmegen is een techniek ontwikkeld die inmiddels wereldwijd wordt gebruikt, waarbij een bestaand botdefect wordt opgevuld met grote botsnippers, die tot een stevige laag worden geïmpacteerd. Hierop wordt een acetabulum cup met botcement gefixeerd. Vervolgens wordt ook een gecementeerde steel geplaatst. Deze techniek uitgevoerd bij patiënten die ten tijde van de operatie 50 jaar of jonger waren, laat bij een langdurig vervolgonderzoek van 15 tot 23 jaar een goed resultaat zien. Na 10 jaar is de overleving van de prothese 96% en na 20 jaar 88%. Een groot voordeel van deze bottransplantatie techniek is, dat het tekort aan bot wordt hersteld. Omdat het bekend is dat bottransplantaten ingroeien en grotendeels worden omgezet in normaal levend bot is deze methode van het herplaatsen van een heupprothese met name bij jonge patiënten zeer aantrekkelijk. Dit is belangrijk omdat bij deze jonge patiëntengroep in de toekomst aanvullende heupchirurgie kan worden verwacht. Een nadeel van deze methode is dat de techniek niet eenvou-

Röntgenfoto’s van de rechter heup van een 37 jaar oude patiënt met reumatoïde arthritis en protrusio acetabuli van een kophals prothese (links). In het midden de situatie na een operatie waarbij het acetabulum is opgebouwd met geimpacteerde botsnippers en een gecementeerde acetabulum prothese. Rechts het resultaat 16 jaar na de operatie waarbij sprake is van een onveranderde stand van beide prothese componenten, zonder tekenen van loslating.

80

dig is, met name als er sprake is van grotere botdefecten. Daarnaast moet er gebruik worden gemaakt van optimale cementerings technieken. Het is verstandig deze zorg te concentreren in centra waar veel ervaring is met heuprevisie technieken.

Conclusie Ten opzichte van de resultaten na plaatsing van een primaire heupprothese zijn de uitkomsten na een revisie duidelijk minder gunstig. De kans op complicaties, zoals een infectie, fracturen tijdens en na de operatie en op een luxatie is sterk verhoogd. Met het toenemen van de ervaring en het ontwikkelen van nieuw instrumentarium worden de laatste jaren duidelijk betere resultaten bereikt. Er zijn maar weinig technieken waar 10 jaar of meer ervaring van wordt beschreven. Een techniek waar wel langere termijn data van bekend zijn, is de techniek van heuprevisies met behulp van geïmpacteerde botsnippers in combinatie met een gecementeerde prothese.

5.3 De pijnlijke totale heupprothese De totale heupprothese is een van de meest succesvolle operaties binnen de hedendaagse geneeskunde waar het symptoomverlichting betreft en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Desondanks heeft een aantal patiënten pijnklachten na plaatsing van een totale heupprothese, waarbij dit bij een klein deel van deze patiënten ernstig en sterk beperkend is. Persisterende pijn na een totale heupprothese rechtvaardigt een zoektocht naar de oorzaak. Een goede anamnese en een nauwkeurig fysisch en diagnostisch onderzoek zijn hierbij essentieel. Het is van groot belang bewust te zijn dat er sprake kan zijn van pijn die is gerelateerd aan de totale heupvervanging zelf, maar dat andere oorzaken de pijnklachten van een pijnlijk of loszittend implantaat kunnen imiteren.

De anamnese Tijdens de anamnese moet goed uitgevraagd worden wat de patiënt met pijn bedoeld. Uiteenlopende zaken als instabiliteit, stijfheid, spierzwakte, sensibiliteitsverlies of beenlengteverschil kunnen door patiënten als pijnklachten worden gepresenteerd. De gehele tractus anamnese dient uitgevraagd te worden. Naast rugklachten, die zich rond de heup kunnen projecteren, kunnen ook gastro-intestinale en urogenitale klachten pijn in de heup veroorzaken.

81

Waar zit de pijn Laat de patiënt aanwijzen waar de pijn zit. Onder “heuppijn” kan door de patiënt een regio worden verstaan die zich uitstrekt vanaf de bekkenkam, de lumbale wervelkolom, de pubisregio, de lies, de bil, het trochanter major tot en met het gehele bovenbeen. Pijn die uitgaat van het heupgewricht kan worden gelokaliseerd in de lies, de bil en de laterale zijde van het bovenbeen. Incidenteel komt uitstraling naar de lumbale regio voor. Veel vaker zal pijn vanuit de lumbale regio worden geprojecteerd rond de heup. Pijn vanuit de heup kan uitstralen naar het bovenbeen en de knie, maar bijna nooit tot in het onderbeen. Klassiek wordt pijn in de heup gelokaliseerd in de lies of in de bilregio. Pijn in de bilregio wordt meestal veroorzaakt vanuit het acetabulaire component. Pijn in het bovenbeen is geassocieerd met het femorale component. Pijn in het bovenbeen kwam in het verleden in een verhoogd percentage voor bij op zichzelf goed geplaatste en stabiele ongecementeerde heupprothesen. Een mogelijke verklaring was het grote verschil in stijfheid tussen de gebruikte steel en het bot. Bij de huidige generatie ongecementeerde femorale implantaten komt dit veel minder voor. Scherpe pijn, gelokaliseerd in de regio van het trochanter major, kan worden veroorzaakt door een bursitis of door prominerend osteosynthese materiaal gebruikt bij een fixatie in het trochanter major. Pijn of paraesthesieën, die uitstralen tot onder de knie, worden meestal veroorzaakt door lumbaal gelokaliseerde pathologie. Iatrogene letsels van de nervus femoralis, met pijn en sensibiliteitsafwijkingen aan voorzijde van het onderbeen of de nervus ischiadicus, met pijn en sensibiliteitsafwijkingen aan laterale zijde van het onderbeen, de kuit en de voet kunnen ook oorzaak zijn van de klachten.

Op welk tijdstip na de operatie is de pijn ontstaan Hierbij moet een onderscheid worden gemaakt tussen pijn die vrijwel onmiddellijk na plaatsing van de heupprothese aanwezig is, patiënten die eerst pijnvrij zijn geweest en zich plotseling presenteren met pijn in de heupregio en patiënten die geleidelijk pijnklachten ontwikkelen na meerdere jaren goed te hebben gefunctioneerd. Als de pijn vrijwel direct na de operatie van de totale heupplaatsing is ontstaan, moet worden gedacht aan een infectie of aan een instabiel implantaat. Anamnestisch verkregen informatie over stoornissen in de genezing van de wond na de operatie kunnen duiden op een infectie van de prothese. Ook een extra behandeling met antibiotica onder de diagnose van een oppervlakkige wondinfectie wijst in deze richting. Een andere oorzaak voor pijn direct na de operatie is plaatsing van

82

een implantaat met onvoldoende primaire stabiliteit, welke kan zijn veroorzaakt door een peroperatief ontstane periprosthetische fractuur of een mismatch tussen het implantaat en het ontvangende botbed. Meestal zal de instabiliteit in de tijd alleen maar toenemen en kan op de röntgenfoto de diagnose worden gesteld. Sommige patiënten ontwikkelen in het operatiegebied na het plaatsen van een heupprothese ossificaties in de weke delen. Deze patiënten presenteren zich vaak met onbegrepen pijnklachten, die binnen enkele weken na plaatsing van de heupprothese beginnen. Het beeld wordt pas duidelijk indien na 6 tot 12 weken de ossificaties ook radiologisch zichtbaar worden. Bij patiënten die altijd goed gefunctioneerd hebben en zich plotseling melden met pijn in de heup dient een acute infectie te worden uitgesloten. Het betreft meestal een hematogene infectie met een virulent micro-organisme. Snelle en adequate diagnostiek is geïndiceerd en bij bevestiging van de diagnose kan met een chirurgische ingreep in combinatie met locale en systemische antibiotica getracht worden het implantaat te redden. Een veel minder vaak voorkomende oorzaak van acute pijn bij een voordien goed functionerend implantaat is het mechanisch falen van het implantaat door een breuk van een component van de prothese. Pijnklachten rond een implantaat dat jaren goed heeft gefunctioneerd zijn vaak geassocieerd met aseptische loslating, periprosthetische fracturen, polyethyleen slijtage of een late chronische infectie. De pijnklachten ten gevolge van een aseptische loslating treden laat op en radiologisch is er soms al sprake van zeer ernstig botverlies. De pijn ontstaat vaak pas op het moment dat de bot-prothese structuur instabiel is geworden.

Wanneer is de pijn aanwezig Pijn ten gevolge van een mechanische instabiliteit van een implantaat is vaak aanwezig als startpijn. De eerste paar passen zijn moeizaam, daarna gaat het beter. Met de toename van de instabiliteit nemen de klachten echter toe en uiteindelijk worden alle activiteiten moeizaam en pijnlijk. Bij pijn die voornamelijk gebonden is aan inspanning, maar zonder de startklachten, moet worden gedacht aan vasculaire stoornissen en aan lumbaal gelegen pathologie. Een vernauwing in het arteriële traject kan pijn geven in de regio van de heup en bovenbeen. Claudicatio klachten met pijn rond de heup kan ook verklaard worden vanuit de lumbale regio bij patiënten met een spinale stenose. Vaak hebben deze patiënten al rugklachten in de voorgeschiedenis. Bij

83

patiënten die een vasculaire claudicatio hebben, verminderen de klachten bij stilstaan in tegenstelling tot een neurogene claudicatio waarbij de klachten houdingsafhankelijk zijn en pas verdwijnen als de patiënt gaat zitten. Nachtelijke pijn komt bij mechanisch instabiele implantaten voor, met name bij het omdraaien. Constante nachtelijke pijn is een alarmsignaal. Een infectie van de prothese kan dit verklaren, maar het kan ook worden veroorzaakt door een stressfractuur. Daarnaast is de bekkenregio een gebied waar regelmatig maligniteiten worden geconstateerd die pas manifest worden als ze een flinke omvang hebben bereikt. Aanwijzingen kunnen gevonden worden in de tractus anamnese, daarnaast wijzen gewichtsverlies, anorexia en koorts in die richting.

Ernst van de pijn Inzicht in de ernst van de pijn en gebruik van medicatie is belangrijk, omdat het deels de beperkingen van de patiënt kan verklaren. Pijn is een subjectief verschijnsel en wordt vanuit vele invalshoeken bepaald. Iedere patiënt met pijn in de heupregio na een heupimplantaat verdient een objectief en uitgebreid onderzoek. Indien echter een verklaring voor de klachten uitblijft, moet men erg terughoudend zijn met verdere operatieve ingrepen.

Het onderzoek Een systematisch en volledig onderzoek is noodzakelijk. Het looppatroon is verstoord bij pijn, wat resulteert in een analgetische gang en verder bij verschillen in beenlengte en zenuwletsel. Onderzoek de patiënt in stand en kijk naar asymmetrie, bekkenscheefstand, spieratrofie en scoliose. Let bij zijdelingse inspectie op een hyperlordose van de lumbale wervelkolom wat kan wijzen op rugklachten of een extensiebeperking in heup. Onderzoek ook de globale mobiliteit van de lumbale wervelkolom. Beoordeel een beenlengteverschil met de plankjesmethode en voer de test van Trendelenburg uit. Inspecteer de littekens en beoordeel tevens de kniegewrichten. In rugligging dienen de pijnlijke gebieden gepalpeerd te worden en wordt de mobiliteit van de heupen (test van Thomas) gemeten. Pijn in de eindstanden kan wijzen op loslating van de prothese. Pijn bij elke beweging wijst meer op een infectie. De test volgens Galeazzi kan helpen bij het opsporen van verschillen in beenlengte. Let op spierzwakte in het algemeen en op die van de abductoren van de heup in het bijzonder. Een algemeen neurologisch onderzoek is noodzakelijk en speciale aandacht dient uit te

84

gaan naar de sensibele gebieden en kracht in de innervatiegebieden van de n. ischiadicus, de n. femoralis en de n. obturatorius. Een perifeer vasculair onderzoek naar de arteriële pulsaties en palpatie van het abdomen om een eventueel aanwezig aneurysma uit te sluiten, complementeert het onderzoek.

Aanvullend onderzoek Standaard röntgenonderzoek van de heup in twee richtingen is als eerste aangewezen. Het gehele bekken moet zichtbaar zijn zonder afdekking van het genitaal, zodat afwijkingen in het sacrum en in het kleine bekken niet worden gemist. Altijd dienen preoperatieve opname vergeleken te worden met de eerste postoperatieve opname en verder met de laatst beschikbare foto. Alleen zo kan migratie, standverandering en osteolyse worden beoordeeld. Bij verdenking op standsafwijkingen van de prothese kan een CT scan waardevol zijn. Op indicatie dienen opnamen van de lumbale wervelkolom te worden vervaardigd. Een compleet bloedonderzoek is noodzakelijk en indien geïndiceerd kan een botscan of een IGG scan worden verricht. Bij verdenking op een infectie kan een aspiratie van het heupgewricht worden verricht en kunnen kweken worden ingezet. Voor verdere diagnostiek naar loslating kan in dezelfde zitting een arthrogram worden uitgevoerd. Bij onbegrepen pijn kan een marcaïnisatie van de heup worden verricht om te bevestigen dat de pijn uit de heup zelf komt.

85

6

De gebroken heup

Fracturen in de regio van de heup betreffen de bekken fracturen met of zonder uitbreiding tot in het acetabulum en de veel voorkomende collumfracturen. Soms is er sprake van een traumatische luxatie van het heupgewricht. Osteoporose en collumfracturen zijn duidelijk met elkaar geassocieerd. In een aparte paragraaf wordt een handleiding gegeven ten aanzien van de indicaties voor diagnostiek en behandeling van osteoporose.

6.1 Collumfracturen De collumfractuur is een belangrijke bedreiging voor de heup en daarmee de mobiliteit van de patiënt. De mogelijk desastreuze gevolgen van deze fractuur worden vooral bij ouderen en hoog bejaarden gezien. In dit hoofdstuk worden de epidemiologie, het belang van anamnese en lichamelijk onderzoek, de fractuurclassificatie, de behandelmethoden en de complicaties van de fractuur besproken.

Epidemiologie De collumfractuur ontstaat meestal onder invloed van direct inwerkend geweld op het trochantermassief als gevolg van een val. Een patiënt ouder dan 65 jaar heeft 10% kans om eens per jaar ten val te komen. Met het toenemen van de leeftijd stijgt de valkans. Zo valt ongeveer één op de drie patiënten ouder dan 85 jaar eens per jaar. In 15 tot 20 % van de gevallen betreft dit een ernstig letsel. In 2003 werden in Nederland ruim 17.000 mensen met een heupfractuur in het ziekenhuis opgenomen waarvan 75% ouder was dan 75 jaar. Overigens komt deze fractuur niet alleen voor bij ouderen. In de afgelopen 3 jaren zijn er bijna 1000 collumfracturen geregistreerd bij mensen in de leeftijd van 10 tot 40 jaar. Deze zijn met name het gevolg van een hoogenergetische trauma. Ook bij wielrenners die vallen en waarbij de voeten zijn gefixeerd in “toe clips” komen collumfracturen vaker voor. Cijfers uit andere landen laten zien, dat de collumfractuur een wereldwijd probleem is. In de Verenigde Staten worden er jaarlijks meer dan

87

320.000 mensen opgenomen wegens een heupfractuur en in België ongeveer 12.000. Driekwart van de patiënten is van het vrouwelijke geslacht. Een belangrijke oorzaak van collumfracturen is osteoporose, die na de menopauze zorgt voor een significante verslechtering van de botkwaliteit en daarmee de botsterkte. De mortaliteit van een heupfractuur is ongeveer 25% in het eerste jaar na het ontstaan en behandeling van de breuk. Minder dan de helft van de patiënten kan na behandeling zelfstandig wonen. Slechts 1 op de 4 patiënten geneest volledig. Bijkomende gezondheidsproblemen spelen hierin een belangrijke rol. De behandeling van een gebroken heup kost gemiddeld € 15000. Dit bedrag omvat de opname- en operatiekosten. Aanvullend zijn er nog de kosten voor aanpassingen in de woonsituatie.

Anamnese Bij de verdenking op een collumfractuur is de anamnese minstens zo belangrijk als het lichamelijk onderzoek. Dit wordt geïllustreerd aan de hand van de volgende casus. Een huisarts stuurt een dame in met de verdenking op een collumfractuur. De verwijsbrief beschrijft een 80 jarige patiënt, die ten val kwam in een gelijkvloerse badkamer door een onbekende oorzaak. De patiënt kan zich van de val niets meer herinneren en heeft waarschijnlijk een uur op de grond gelegen. Mevrouw is alleenwonend in een aanleunwoning en staat op de wachtlijst voor een verpleegtehuis in verband met toenemende dementie. Patiënte schuifelt binnenshuis nog wat rond met een rollator. Haar man is recent overleden. De voorgeschiedenis vermeldt verder angina pectoris, decompensatio cordis en een recente periode met een astma cardiale. Er is sprake van een uitgebreide mantelzorg. Patiënten zoals hierboven beschreven worden vaak op de afdeling spoedeisende hulp binnengebracht. De diagnose zelf is in het algemeen makkelijk te stellen. Echter, bij deze groep patiënten zijn meer factoren aanwezig die in hoge mate de prognose bepalen. Daarom is een goede anamnese van belang. Deze is gebaseerd op een 5-tal pijlers. 1. Het traumamechanisme. Hoe kwam de patiënt ten val? Was er een direct trauma of was er een rotatie van het been waardoor het brak? Is de patiënt op een harde ondergrond terechtgekomen? Was het trauma adequaat? Deze informatie kan helpen bij de fractuur classificatie en de keuze van operatie. 2. Is er sprake van onderliggende pathologie als oorzaak voor de val? Is er een maligniteit in de voorgeschiedenis? 3. De mobiliteit van de patiënt voor de val. Betreft het hier een min of

88

meer bedlegerige patiënt of iemand die nog mobiel is al of niet met gebruik van hulpmiddelen. 4. De thuissituatie. Heeft de patiënt familie die bij kan dragen in de zorg? Woont de patiënt alleen of in een verzorgingshuis dan wel een verpleeghuis. Het traumamechanisme van de val is relevant omdat het enerzijds kan duiden op onderliggende pathologie en anderzijds de valkans in de toekomst helpt in te schatten. Een collumfractuur ten gevolge van simpelweg struikelen heeft in dit kader een andere prognose dan collaberen door een TIA bij een trombogene carotis stenose. Vaak is een val de eerste presentatie van onderliggende pathologie zoals evenwichtstoornissen (cerebraal), cognitieve stoornissen (dementie) of cardiovasculaire pathologie (ritmestoornissen). 5. Inventarisatie van de gehele conditie van de patiënt met het oog op het operatierisico en snelheid van revalidatie na de operatie. Comorbiditeit bij de patiënt op het moment van de heupfractuur heeft grote invloed op de kans op volledig herstel. Berucht zijn de longontstekingen en urineweginfecties bij bedlegerige patiënten. De conditie van de patiënt beïnvloedt mede het tijdstip, de kwaliteit en de frequentie van mobiliseren na de behandeling en is van belang voor het voorkomen van complicaties. Hoe sneller de patiënt uit bed is, hoe kleiner de kans op complicaties is.

Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek begint met inspectie van de complete patiënt. De gehele voedingstoestand en lichamelijke conditie van de patiënt zijn van invloed op het operatierisico en de kans op het ontstaan van decubitus. Om decubitus te voorkomen dienen in een vroeg stadium preventieve maatregelen te worden getroffen. De cognitieve toestand speelt een rol bij de instrueerbaarheid tijdens het revalidatie traject en kan de keuze van het type operatie bepalen. Bij inspectie van het been ligt het aangedane been in exorotatie en lijkt te zijn verkort. Exorotatie en verkorting zijn klassiek bij collumfracturen, omdat de abductoren van de heup het been naar buiten en naar craniaal trekken. De patiënt klaagt over pijn in de lies (collumfractuur) of drukpijn in het gebied van het trochanter major (pertrochantere femurfractuur).

Aanvullend onderzoek Bij de verdenking op een heupfractuur worden röntgenfoto’s gemaakt van het bekken en een axiale opname van de aangedane heup. In bijzondere gevallen kan een CT uitkomst bieden als er sprake is van een

89

atypische niet goed classificeerbare fractuur of een combinatie met een fractuur van het acetabulum.

Classificatie collumfracturen De fracturen van de heup worden ingedeeld in intra- en extracapsulaire fracturen. Deze indeling heeft onder andere verband met de vascularisatie van de femurkop. Bij kinderen vindt de voornaamste bloedvoorziening plaats vanuit het acetabulum via het ligamentum teres tot in de femurkop. Echter, met het toenemen van de leeftijd wordt de femurkop steeds meer afhankelijk van de bloedvoorziening uit de extracapsulaire ring van bloedvaten. Dit zijn met name de mediale en laterale arteria circumflexa femoralis, die takken afgeven richting de heupkop. Als er bij een intracapsulaire fractuur (mediale collumfractuur) dislocatie optreedt, kunnen de takken langs het collum femoris scheuren, wat ten koste gaat van de bloedvoorziening. Dit kan op termijn aanleiding geven tot osteonecrose van het caput femoris. Om verdere dislocatie te voorkomen en daarmee de resterende bloedvoorziening intact te houden, wordt geprobeerd een patiënt met een mediale collumfractuur binnen 6 uur na aankomst in het ziekenhuis te opereren. Dit wordt met name nagestreefd als het een relatief jonge patiënt betreft, waarbij een kopsparende behandeling middels een osteosynthese sterk de voorkeur geniet. Ten behoeve van een behandel consensus voor mediale collumfracturen wordt de Garden classificatie gehanteerd, die in essentie de mate van dislocatie beschrijft. Bij type 1 en 2 fracturen is de vascularisatie

Schematische weergave van de bloedvoorziening van het caput femoris.

90

Indeling van mediale collumfracturen in Garden 1, 2, 3 en 4. Type 3 en 4 worden als instabiel beschouwd en zijn derhalve een operatie-indicatie.

vaak gespaard gebleven en kan gekozen worden voor een osteosynthese. Bij een type 1 fractuur is er een valgusstand van de kop ten opzichte van het collum: “de hoed op de kapstok”. Deze situatie wordt als stabiel beschouwd omdat de belasting van het ledemaat zorgt voor een stevige impactie van de fractuur. Dit type fractuur kan in sommige omstandigheden conservatief worden behandeld. De andere fracturen dienen operatief te worden. Een eenvoudige en momenteel meest gebruikte classificatie bestaat uit een indeling in een niet-gedisloceerde versus een gedisloceerde fractuur. Deze indeling is populair geworden, omdat het röntgenologisch classificeren van de fractuur met betrekking tot de Garden-stadia niet altijd eenvoudig is en de behandeling tussen Garden 1 en 2 versus 3 en 4 niet wezenlijk verschilt. Naast de Garden classificatie wordt ook de Pauwels classificatie gebruikt. Deze classificatie geeft de hoek van de fractuurlijn ten opzichte van het horizontale vlak aan (Graad 1: > 30, graad 2: > 50, graad 3: > 70). Naarmate de gemeten hoek groter is, wordt de kans op dislocatie groter, omdat de kop makkelijker van het collum afglijdt. De stabiliteit van de osteosynthese is dan meer afhankelijk van het osteosynthese materiaal, omdat er minder onderlinge afsteuning van de botdelen is. Dit is van belang om vooraf te realiseren, want het bepaalt de operatie techniek. Aan de hand van deze classificaties kan de noodzaak van operatie en de te kiezen techniek worden bepaald.

91

Status na repositie en fixatie middels collumschroeven.

De Operatie Indien de gezondheid van de patiënt het toelaat, wordt er in het algemeen bij alle type fracturen geopereerd. Dit om een snelle mobilisatie mogelijk te maken en om verdere dislocatie te voorkomen. De keuze voor het soort operatie wordt door een aantal factoren bepaald, zoals de co-morbiditeit en mobiliteit voor het ongeval. De osteosynthesen van de collumfractuur zijn alle gebaseerd op het glijprincipe van schroeven in het collum. Dit zijn schroeven met een glad oppervlak met aan het einde een schroefdraad, zodat bij belasten compressie optreedt van de fractuurdelen. Er wordt in principe altijd gestreefd naar een belastingsstabiele situatie, omdat onbelast mobiliseren door ouderen vaak niet mogelijk is. Ten einde infecties van osteosynthese materiaal of prothesen te voorkomen wordt tijdens en soms na de operatie antibiotica gegeven. Trombose profylaxe wordt in het algemeen tot zes weken na de operatie voorgeschreven.

Collumschroeven Collumschroeven worden zowel bij jongere als oudere patiënten gebruikt. Een drietal holle schroeven worden ingebracht over een voor-

92

af ingebrachte metalen snaar. De positionering van de snaar en dus later van de schroef wordt gecontroleerd met behulp van röntgendoorlichting. Deze manier van osteosynthese is geschikt voor collumfracturen waarbij geen sprake is van een grote dislocatie en waarbij de fractuurlijn min of meer horizontaal verloopt, zodat secundaire dislocerende krachten op de fractuur niet groot zijn. Deze operatie duurt ongeveer 45 minuten. Dislocatie van de fractuurdelen is de meest voorkomende complicatie.

Nabehandeling Het succes van de operatie hangt af van de preoperatieve dislocatie, de anatomische repositie en de schade aan de bloedvoorziening van de heupkop. In principe is deze osteosynthese belastingstabiel, maar om re-dislocatie te voorkomen en dus beschadiging van de vascularisatie, wordt de osteosynthese indien mogelijk onbelast of aantippend belast nabehandeld. Nadat de osteosynthese heeft plaatsgevonden wordt gestreefd naar een snelle mobilisatie. Gestart wordt met mobilisatie met behulp van krukken, een looprek of rollator onder begeleiding van een fysiotherapeut. De fysiotherapeut heeft ook een rol bij meer algemene zaken, zoals ademhalingsoefeningen om een pneumonie te voorkomen. Dit alles dient te geschieden onder adequate pijnstilling. De eerste dagen staan pijnklachten van de wond en hematoom van de fractuur op de voorgrond. Het traject van mobilisatie dient zo snel mogelijk gerealiseerd te worden om complicaties te voorkomen en om de conditie van de patiënt optimaal te houden. De meest voorkomende complicaties zijn wondinfecties, decubitus, pneumonie en urineweginfecties. De gemiddelde opnameduur is ongeveer 20 dagen. De laatste jaren is hierin een dalende tendens te zien (2001: 22 dagen, 2003: 18 dagen) door verbeteringen in de opvang na de ziekenhuisopname en de thuiszorgvoorzieningen.

De dynamische heupschroef Deze osteosynthese techniek is geschikt voor collumfracturen maar ook voor pertrochantere fracturen vanwege de plaat die op de femurschacht wordt geschroefd. Hierin schuift een enkele collumschroef, die toelaat dat de fractuurdelen op elkaar worden gedrukt. Van belang bij deze techniek is dat de collumschroef centraal geplaatst wordt in het collum tot net onder het kraakbeen van het gewricht. De plaatsing van de schroef wordt peroperatief gecontroleerd met behulp van röntgendoorlichting. Dit is een relatief eenvoudige operatie met re-dislocatie als grootste

93

Status na repositie en fixatie met behulp van een dynamische heupschroef.

complicatie. Ook kan de schroef ten gevolge van osteoporose door de kop snijden en het acetabulum beschadigen. Deze situatie gaat gepaard met pijn en vereist secundaire chirurgie.

Nabehandeling De nabehandeling is hetzelfde als bij de gecanuleerde collumschroeven. Vanwege de plaatfixatie op het femur is de stabiliteit van deze osteosynthese iets groter. Na deze osteosynthese worden de patiënten aantippend of onbelast nabehandeld om het risico op secundaire dislocatie te verkleinen.

Kophalsprothese Bij deze operatie wordt het caput femoris verwijderd door het collum net boven het trochantor minor van het femur door te zagen. De intramedullaire ruimte van het proximale femur wordt met instrumenten passend gemaakt voor de kophalsprothese. Het acetabulum wordt niet vervangen. Gezien het feit dat de fractuur in zijn geheel wordt verwijderd hebben deze patiënten postoperatief minder pijn en kunnen dus sneller belast mobiliseren. De wond is groter en kan voor meer klachten zorgen. De kophals prothese is er in een gecementeerde en ongecementeerde versie. Onderzoek heeft uit gewezen, dat gecementeerde protheses betere resultaten opleveren dan ongecementeerde protheses. Het revisie percentage is lager en de patiënten hebben minder dijpijn en een betere mobiliteit na het plaatsen van een gecementeerde kophalsprothese. Het cement en de prothese worden onder druk ingebracht. Tijdens dit proces kunnen vetembolieën in de afvoerende

94

Status na operatieve behandeling van een gedisloceerde collumfractuur, waarbij de afgebroken heupkop is verwijderd en een kophalsprothese is ingebracht.

bloedvaten komen die tot ernstige pulmonale en cardiale complicaties kunnen leiden. Hierdoor is de kans op overlijden bij de gecementeerde prothese iets groter. Bovendien is de operatieduur langer vanwege het prepareren van het cement. Om deze redenen kiezen veel chirurgen toch voor de ongecementeerde prothese. De ernstigste complicatie na het plaatsen van een prothese is een infectie en in wat mindere mate een luxatie. In geval van infectie moet de prothese vaak worden verwijderd. Pas na enkele weken en soms zelfs maanden van therapie met antibiotica kan een nieuwe prothese worden geplaatst.

Nabehandeling Postoperatief mogen de patiënten na enkele dagen volledig belasten op geleide van de pijn. Zoals bij een totale heupprothese krijgen de patiënten transfer- en houdingsadviezen om een luxatie te voorkomen. Behalve de wondpijn zijn er postoperatief weinig pijnklachten. In een klein aantal van de gevallen boort de kop van de prothese zich door het acetabulum heen (protrusio acetabuli). Een extra operatie, waarbij een reconstructie van het acetabulum wordt verricht, is dan noodzakelijk. Dit is een grotere operatie en daarom wordt een kophalsprothese alleen gebruikt bij patiënten met een leeftijd van meer dan 70 jaar, die gezien hun levensverwachting niet aan deze complicatie toekomen.

Totale heupprothese In tegenstelling tot de kophalsprothese wordt bij deze operatie ook het acetabulum vervangen. De acetabulumprothese wordt in het uitge-

95

Status na operatieve behandeling van een gedisloceerde collumfractuur, waarbij de afgebroken heupkop is verwijderd en een totale heupprothese is ingebracht.

freesd acetabulum geplaatst. De patiënten mogen na enkele dagen volledig belast mobiliseren. Gemiddeld verlaten de patiënten na een week het ziekenhuis. Bij oudere mensen met een goede lichamelijke conditie is de kwaliteit van leven na een totale heupprothese beter dan na een osteosynthese, waarbij geprobeerd wordt de heupkop te behouden. Bij jongere patiënten geniet het behoud van de femurkop de absolute voorkeur boven een prothese. Bij patiënten jonger dan 70 jaar heeft de totale heup prothese de voorkeur boven de kophalsprothese. Dit vanwege de langere levensduur van deze prothese en een beter functioneel resultaat in vergelijking met een kophalsprothese. De belangrijkste complicaties bij een totale heupprothese zijn net als bij de kophalsprothese een infectie en de luxatie van de prothese. De keuze tussen de verschillende behandelopties blijft onderwerp van veel discussie. De biologische leeftijd van de patiënt en co-morbiditeit spelen hierbij een belangrijke rol. De literatuur laat zien dat de leeftijd een belangrijke prognostische factor is ten aanzien van het mechanische falen van een osteosynthese. Bij mensen ouder dan 80 jaar zijn er significant meer revisie operaties na osteosynthesen dan na het plaatsen van een prothese bij een collumfractuur. Sommige onderzoeken laten in de leeftijd van 65 tot 80 jaar een significant grotere mortaliteit

96

na een osteosynthese zien, dan na het plaatsen van een prothese. De totale kosten van een osteosynthese zijn door de voornamelijk langere opnameduur hoger dan die van een prothese.

Na ontslag uit het ziekenhuis Vanwege de verminderde mobiliteit is de collumfractuur vaak het symptoom of juist het begin van een intensieve behoefte aan zorg. Om de duur van de opname in het ziekenhuis tot een minimum te beperken, wordt direct bij opname op de spoedeisende hulp de thuissituatie geanalyseerd. Indien er sprake is van toegenomen zorgbehoefte wordt het Regionaal Indicatie Orgaan (RIO) geconsulteerd om deze zorgbehoefte te beoordelen en voor te bereiden. Op basis van een zevental functies wordt de mate van extra zorgbehoefte bepaald. Ingeschat worden de huishoudelijke en persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende dagstructurering en activerende begeleiding (psychische stoornissen) en de noodzaak voor behandeling of verblijf in een verzorging- of verpleeghuis. Aanvullende zorg kan zo in een vroeg stadium worden aangevraagd. Niettemin heeft deze hele periode zijn weerslag op de geestelijke en lichamelijke toestand van de patiënt. Het eventuele verlies van mobiliteit, complicaties en de preëxistente co-morbiditeit leiden vaak tot een verslechtering van de lichamelijke en geestelijke conditie en tot een toename van afhankelijkheid van anderen. Logischerwijs is dit voor veel patiënten moeilijk te verwerken en depressieve klachten zijn dan ook geen uitzondering.

6.2 Acetabulumfracturen Een fractuur van het acetabulum kan op termijn gecompliceerd worden door artrose van het heupgewricht, met name wanneer het een intra-articulaire fractuur betreft. Bij een direct trauma zonder ossale fracturen, kan ook kraakbeenschade optreden. Acetabulumfracturen zijn veelal het gevolg van hoogenergetische ongevallen en gaan vaak gepaard met fracturen elders in het bekken en lichaam. In Nederland komen per jaar zo’n 2000 bekkenfracturen voor. Een groot deel van deze patiënten heeft ook een acetabulumfractuur. Berucht zijn de zogenaamde “dashboard” letsels maar ook een sprong of val van grote hoogte predisponeren voor het ontstaan van dit soort fracturen. Bij een dashboard trauma zit de betrokkene in een autostoel en is de heup 90 graden geflecteerd. Bij een frontale botsing komt het dashboard naar achteren, waardoor het geweld via de knie en femur wordt doorgege-

97

ven tot in het acetabulum. Logischerwijs breekt hierbij vaak de achterwand van het acetabulum uit. Pipkin beschreef al in 1957 dat bij dit traumamechanisme behalve de achterwand, ook de femurkop beschadigd kan raken, doordat deze in de rand van het acetabulum wordt gedrukt. Hierbij kan de femurkop splijten en in het ernstigste geval treedt er ook een mediale collum- en acetabulumfractuur op. Wanneer het trauma plaatsvindt met de benen gestrekt (val van grote hoogte) ontstaat er eerder een centrale impressiefractuur van het acetabulum. In geval van een grote dislocatie van de fractuur, die zich doorzet tot in het gewrichtsoppervlak, wordt getracht dit met een operatie te verbeteren om de kans op artrose te verkleinen. Het doel is om het kraakbeen van het acetabulum weer op niveau te krijgen. Wanneer de fractuur niet anatomisch is te reponeren, wordt getracht een acetabulum te creëren met een zo`n groot mogelijke congruentie. Deze min of meer normale anatomie kan het plaatsen van een totale heupprothese in de toekomst faciliteren.

Anamnese Bij de anamnese is het van belang om een indruk te krijgen over de impact van het trauma. Bekkenfracturen kunnen levensbedreigend zijn, omdat deze met zeer veel inwendig bloedverlies gepaard kunnen gaan.

Lichamelijk onderzoek Tijdens de opvang van bekkenfracturen dienen controles plaats te vinden van de vitale levensfuncties. Bij een impressiefractuur van het acetabulum en in mindere mate bij een achterwandfractuur kan er sprake zijn van verkorting van het aangedane been. Verder zijn alle bewegingen zeer pijnlijk en zijn vaak crepitaties voelbaar.

Aanvullend onderzoek Bij de verdenking op een acetabulumfractuur wordt een röntgenfoto gemaakt van het bekken en een axiale opname van de aangedane heup. Speciale aanvullende röntgenopnames kunnen worden gemaakt voor meer informatie over de verschillende ossale delen van het acetabulum. Tegenwoordig wordt vrijwel altijd een CT scan vervaardigd om de dislocatie van de fractuurdelen te kunnen beoordelen.

Classificaties De meest gehanteerde classificatie is de AO-classificatie (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Deze classificatie onderscheidt

98

Röntgenfoto van het bekken. Er is sprake van een intra-articulaire fractuur van het acetabulum met verplaatsing van de fractuurdelen naar mediaal.

drie typen fracturen, te weten A, B en C fracturen. De A fracturen kenmerken zich door een fractuurlijn door het anterieure of het posterieure dragende gedeelte van het acetabulum. De type B fracturen verlopen dwars door het acetabulum. De type C fracturen zijn een combinatie van type A en B en waarbij de fractuur doorloopt tot in het os ilium. In tegenstelling tot de mediale collumfracturen loopt de vascularisatie van de heupkop geen direct gevaar bij acetabulumfracturen. Het aantal fractuurdelen is meer van belang vanwege de directe relatie met de mogelijkheid tot herstel en reconstructie van het kraakbeenoppervlak.

Behandeling Gekozen kan worden tussen een conservatieve of operatieve behandeling. De voor- en nadelen van deze twee opties zijn duidelijk. Een conservatieve behandeling betekent bedrust voor een periode van 4 tot 8 weken, terwijl na een operatie de patiënt snel gemobiliseerd kan worden. De nadelen van een operatie in de zin van infecties en alsnog optredende osteonecrose van de heupkop dienen niet onderschat te worden. De conservatieve behandeling geniet de voorkeur bij slechts

99

Postoperatieve röntgenfoto na operatieve repositie en fixatie met platen en schroeven.

gering gedisloceerde fracturen in het algemeen en bij patiënten ouder dan 65 jaar in het bijzonder. In het laatste geval lijkt het beter de gedisloceerde fractuur te laten genezen en in tweede instantie over te gaan tot het plaatsen van een heupprothese.

Operaties Operaties aan het bekken zijn grote ingrijpende operaties. Grote incisies zijn noodzakelijk voor de benadering van de fractuur. Vaak wordt de fractuur van achteren benaderd en gefixeerd met bekken reconstructieplaten. Het belangrijkste doel van deze operatie is het anatomisch herstellen van het gewichtdragende kraakbeenoppervlak. De heup wordt bij voorkeur niet geluxeerd om de vascularisatie van de heup zo min mogelijk te compromitteren. Indien er tevens een Pipkin fractuur bestaat, dient ook deze op anatomische wijze te worden gefixeerd. Bij voorkeur wordt ook dit gedaan zonder de heup te luxeren. Helaas is posttraumatische artrose vaak niet te voorkomen. De literatuur beschrijft dat de kans op vroege artrose na een acetabulumfractuur varieert tussen de 15 en 30%. De eerste klachten openbaren zich meestal al binnen 2 jaar na het ongeval of de operatie.

100

Nabehandeling Afhankelijk van de ernst van de fractuur worden patiënten na een (operatieve) behandeling van een acetabulumfractuur onbelast gemobiliseerd voor de duur van zes weken tot drie maanden. Onderzoek wees uit dat binnen 3 jaar duidelijk wordt of vroege artrose zal optreden. Als binnen deze periode geen tekenen van artrose ontstaan, verbetert dit de prognose van de heup aanzienlijk. Als ondanks de behandeling toch een invaliderende artrose optreedt, is de enige optie het plaatsen van een totale heup prothese.

6.3 Osteoporose en collumfracturen Jaarlijks zijn er in Nederland ruim 15.000 ziekenhuisopnamen in verband met een fractuur van het collum femoris en zijn daarom een belangrijk volksgezondheidsprobleem. Ongeveer tweederde van de fracturen treedt op bij vrouwen. De incidentie neemt exponentieel toe met de leeftijd en de stijging is meer uitgesproken bij vrouwen dan bij mannen. In tabel 6.3.1 is voor mannen en vrouwen van verschillende leeftijden weergegeven hoe groot het 10-jaarsrisico op een collumfractuur is, uitgaande van een gemiddeld risiconiveau. Tabel 6.3.1: Gemiddeld 10-jaars heupfractuurrisico bij mannen en vrouwen op verschillende leeftijden leeftijd (jaar) mannen vrouwen 50 0,2 % 0,4 % 60 0,9 % 1,5 % 70 2,7 % 4,7 % 80 6,0 % 11,0 %

Collumfracturen zijn geassocieerd met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. De sterfte is vooral in de eerste zes maanden na het optreden van de fractuur duidelijk verhoogd. Het effect op de sterfte is groter bij mannen dan bij vrouwen en verder afhankelijk van de leeftijd en eventueel aanwezige andere pathologie. Het herstel na een heupfractuur is vaak niet compleet en 5 tot 10 procent van de patiënten belandt door de heupfractuur in een verpleeghuis.

Risicofactoren en indicaties voor een botdichtheidmeting Door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is in 2002 een herziene richtlijn osteoporose uitgebracht. Deze richtlijn bevat

101

onder andere een overzicht van de bekende risicofactoren voor fracturen, waaronder collumfracturen. De belangrijkste daarvan zijn geselecteerd voor gebruik bij de beslissing om bij vrouwen al dan niet een botdichtheidmeting te laten doen. Aan de diverse factoren zijn scores verbonden die in tabel 6.3.2 kunnen worden afgelezen. In de richtlijn staat dat een botdichtheidmeting wordt geadviseerd als de score 4 of hoger is. Tabel 6.3.2. Factoren die een rol spelen bij de aanvraag van een botdichtheidmeting bij vrouwen die géén corticosteroïden gebruiken Risicofactor Fractuurrisico Score Leeftijd tussen 60 en 70 1 Leeftijd boven de 70 2 Fractuur boven de 50 jaar x 2,0 4 Aanwezige wervelfractuur x 4,0 4 Collumfractuur bij moeder x 1,5 1 Lichaamsgewicht < 60 kg x 2,0 1 Ernstige immobiliteit x 2,0 1

Een botdichtheidmeting is dus altijd geïndiceerd bij vrouwen die boven de leeftijd van 50 jaar een willekeurige fractuur krijgen en ongeacht de leeftijd bij vrouwen met een wervelfractuur. Ook een combinatie van leeftijd en aanwezige risicofactoren kunnen een reden zijn voor een botdichtheidmeting. Het 10-jaars risico op een collumfractuur varieert sterk met het aantal risicofactoren. Een 70-jarige vrouw zonder verdere risicofactoren heeft een kans van ongeveer 3% om binnen 10 jaar een collumfractuur te krijgen. Voor een even oude vrouw met drie risicofactoren ligt dat 10-jaars risico tussen de 15 en 20 procent! De richtlijn wijdt een apart hoofdstuk aan patiënten die langer dan drie maanden corticosteroïden (gaan) gebruiken. De meeste van die patiënten komen in aanmerking voor preventieve therapie ongeacht de uitslag van een botdichtheidmeting. Het gaat om alle patiënten die 15 mg of meer prednisonequivalent per dag gebruiken en om postmenopauzale vrouwen en mannen ouder dan 70 jaar, die 7,5 mg of meer prednisonequivalent per dag gebruiken. Bij jongere patiënten die 7,5 mg of meer prednisonequivalent per dag gebruiken wordt ook een botdichtheidmeting geadviseerd.

De botdichtheidmeting De botmineraaldichtheid (BMD) wordt in Nederland meestal met behulp van ‘dual-energy X-ray absortiometry’ (DXA) gemeten. Bij de

102

uitslag wordt zowel een T- als een Z-score vermeld. De T-score is de afwijking ten opzichte van de referentiewaarde van jongvolwassenen, uitgedrukt in standaarddeviaties. Bij de Z-score wordt de afwijking ten opzichte van leeftijdsgenoten van hetzelfde geslacht weergegeven, eveneens in standaarddeviaties. Conform internationale definities is sprake van osteoporose als de T-score lager is dan -2,5. Bij T-scores tussen de -1 en -2,5 wordt gesproken van osteopenie. De gemeten botdichtheid is van voorspellende waarde op het toekomstig fractuurrisico. Globaal gaat iedere daling van de botdichtheid met één standaarddeviatie gepaard met een verdubbeling van het risico op een fractuur.

Preventie van heupfracturen Voor de preventie van heupfracturen zijn verschillende strategieën denkbaar. In grote lijnen kunnen drie typen interventies worden onderscheiden. Deze zijn maatregelen gericht op verlagen van de valkans, maatregelen gericht op het verminderen van de impact van een val en maatregelen gericht op versterking van het bot. Collumfracturen ontstaan bijna altijd door een (zijdelingse) val. Het voorkomen van valincidenten door het wegnemen van risicofactoren op vallen is dan ook een logische preventieve strategie. Te noemen zijn het optimaal corrigeren van een verminderde visus, het zorgen voor goed schoeisel vooral bij patiënten met verminderde stabiliteit en balans, het adviseren over de inrichting van de woonomgeving (verlichting, drempels, kleedjes, gladde vloeren) en het saneren van de medicatie. Psychotrope medicatie moet zoveel mogelijk worden gestaakt en bij antihypertensieve medicatie moet goed gekeken worden naar het eventueel optreden van orthostatische hypotensie. Gerichte oefenprogramma’s kunnen worden overwogen bij patiënten met een bewezen valneiging. Dergelijke oefenprogramma’s richten zich op het trainen van het evenwicht, op functionele spierkrachtverbetering en op reductie van valangst. Onlangs is een multidisciplinaire richtlijn over dit onderwerp verschenen. De impact van een val kan worden verminderd door het dragen van een zogenaamde heupprotector. De in de literatuur gerapporteerde gegevens betreffende de effectiviteit van dergelijke voorzieningen zijn wisselend en sterk afhankelijk van het opbrengen van voldoende discipline ten aanzien van het continu dragen van heupbeschermers. In verpleeghuizen is de toepassing waarschijnlijk het meest effectief, omdat daar toezicht op het dragen kan worden gerealiseerd. Toename van de botsterkte is het beoogde effect van een aantal medicamenteuze interventies. In Nederland wordt terughoudendheid

103

geadviseerd ten aanzien van de suppletie van calcium en vitamine D. De gemiddelde calciuminname door ouderen in Nederland is waarschijnlijk voldoende (1000 tot 1200 mg per dag of vier zuivelconsumpties per dag). Calciumsupplementen worden geadviseerd als met de voeding minder dan 500 mg calcium per dag wordt gebruikt. Dit advies geldt ook voor personen die worden behandeld voor osteoporose of corticosteroïden gebruiken en minder dan 1000 mg per dag calcium gebruiken. Vitamine D supplementen worden geadviseerd bij personen die niet (regelmatig) in de buitenlucht komen. De belangrijkste categorie medicijnen met een preventief effect op heupfracturen zijn de bisfosfonaten. In Nederland zijn etidronaat, wat cyclisch wordt voorgeschreven als Didrokit®, alendronaat (Fosamax®) en risedronaat (Actonel®) beschikbaar voor de preventie van osteoporotische fracturen. Van alendronaat (Fosamax®) en risedronaat zijn positieve effecten aangetoond op de incidentie van wervel- én niet-wervelfracturen, waaronder heupfracturen. Alendronaat (Fosamax®) wordt meestal voorgeschreven in een wekelijkse dosis van 70 mg. Risedronaat kan worden voorgeschreven in een wekelijkse dosis van 35 mg, eventueel in combinatie met een calciumsupplement op de andere dagen van de week. Het fractuurrisico wordt tijdens de behandeling ongeveer gehalveerd. De indicatie voor behandeling is een verhoogd fractuurrisico en een T-score bij de botdichtheidmeting van lager dan min 2,5. Bij hogere waarden is behandeling met bisfosfonaten niet effectief gebleken ter voorkoming van heupfracturen. Bij patiënten die corticosteroïden gebruiken is de BMD uitslag meestal van minder belang voor het voorschrijven van bisfosfonaten. Vooralsnog wordt geadviseerd gedurende 5 jaar te behandelen en dan te stoppen, tenzij er duidelijke redenen zijn om de behandeling te continueren. Patiënten die corticosteroïden gebruiken moeten bisfosfonaten blijven gebruiken zolang de behandeling met corticosteroïden voortduurt. Andere beschikbare medicamenten voor de behandeling van osteoporose zijn om verschillende redenen géén middelen van eerste keus, omdat vooralsnog de wetenschappelijk onderbouwing voor het gebruik ontbreekt.

104

7

Benigne en maligne tumoren rond de heup

In het algemeen komen primaire goed- en kwaadaardige tumoren uitgaande van de weefsels rond het heupgewricht zelden voor. Soms is het toch een diagnose om aan te denken, bijvoorbeeld als een kind of adolescent zich schijnbaar presenteert met een sportblessure of een wat oudere patiënt met klachten passend bij artrose, die niet of nauwelijks reageren op de gebruikelijke symptomatische behandeling. Een eenvoudige röntgenfoto kan dan in de meeste gevallen uitsluitsel geven of er sprake is van onverwachte pathologie. Met aanvullende diagnostiek, zoals MRI, kan in de meeste gevallen een betrouwbare differentiaal diagnose worden opgesteld. De behandeling van primaire tumoren van het steun en bewegingsapparaat vergt bijzondere expertise en is gezien de incidentie geconcentreerd in slechts enkele universitaire medische centra. Daar functioneren multidisciplinaire behandelteams om tot een zo goed mogelijk oncologisch en functioneel resultaat te komen. Al deze teams hebben vertegenwoordigers in een nationaal forum, de commissie voor bottumoren in Leiden. Het verzamelen van histologisch materiaal (biopsie) door een onvoldoende ter zake deskundige wordt ontraden, aangezien de gekozen chirurgische techniek tijdens de biopsie de operatieve mogelijkheden en met name onmogelijkheden van de uiteindelijke behandeling bepaalt. De biopsie dient in overleg met of door de uiteindelijke behandelaar worden verricht, zodat deze op oncologisch verantwoorde wijze wordt uitgevoerd. Een biopsie vergt meestal algehele of regionale anesthesie. Lokale anesthesie op basis van lokale infiltratie wordt sterk afgeraden, omdat dit leidt tot lokale contaminatie met tumorcellen. Van belang is het voorkomen van pathologische fracturen. Deze leveren niet alleen de patiënt veel pijn en ongemak op, maar tengevolge van het fractuurhematoom vindt lokale verspreiding plaats van tumorcellen wat de oncologische situatie compromitteert en wat beensparende behandeling onmogelijk kan maken. Zolang er geen duidelijkheid bestaat over een vermoede primaire of secundaire tumor rond de heup, dient de patiënt krukken te gebruiken en het been niet te belasten.

105

7.1 Benigne tumoren. Simpele of unicamerale botcysten worden zo genoemd, omdat deze uit één holte bestaan, gelegen in het beenmerg. Ze komen vooral bij jonge kinderen voor. De oorzaak van het ontstaan van dit type cyste is onbekend. Opvallend is dat bijna 60% van de cysten in de humerus is gelegen, echter het proximale gedeelte van het femur is met 25% een goede tweede, waar het de voorkeurslocatie betreft. De cyste leidt tot een langzame pijnloze verdunning en verzwakking van de cortex wat resulteert in een pathologische fractuur. Deze treedt op na triviaal trauma en is daarmee meestal het presenterende symptoom.

Röntgenfoto van het bekken bij een kind met in het linker proximale femur een lytische opheldering passende bij een simpele botcyste. Er loopt een fractuur door de cyste. Ook op de laterale röntgenfoto van de heup is de omvang van de cyste goed te beoordelen.

106

De cysten zijn metafysair gelegen, vaak tegen de groeischijf aan, derhalve kan de cyste zelf of een fractuur een normale groei verstoren, resulterend in een verkorting van het aangedane bot of een abnormale beweeglijkheid van het belendende gewricht. De behandeling bestaat in eerste instantie uit het laten genezen van de fractuur. De cyste persisteert over algemeen, wat kan resulteren in nieuwe fracturen. Het onder narcose inspuiten van de cyste met corticosteroïden zal in 80% van de gevallen een goed resultaat opleveren, soms zijn meerdere inspuitingen noodzakelijk. Indien de cyste blijft recidiveren is operatieve behandeling geïndiceerd. Deze bestaat uit curettage, aangevuld met een vorm van lokale therapie, zoals het aanstippen van de cyste wand met phenol of cryochirurgie. Cryochirurgie is het bevriezen van de wand van de gecuretteerde holte met vloeibare stikstof. Onder invloed van dit extreme koude letsel necrotiseren aldaar achtergebleven tumorcellen en is de kans op een lokaal recidief kleiner. De aneurysmatische botcyste, afgekort ABC, is een cyste die op iets oudere leeftijd voorkomt. Het merendeel van de patiënten is tussen de 15 tot 30 jaar oud. Na de tibia is het femur de meest voorkomende locatie. Over het algemeen is het een expansief groeiende cyste die tot een “aneurysmatische” verwijding van het bot leidt. De cyste bestaat uit meerdere kamers, die alle met bloed zijn gevuld. Als de patiënt op de rug in een MRI ligt, ontstaat er in de cyste een bezinksel uit dat bloed. Dit bezinksel wordt door de MRI als een vloeistofspiegel afgebeeld en is typisch voor deze aandoening. Meestal is pijn het presenterende symptoom en pas later een pathologische fractuur. De behandeling bestaat in principe uit curettage, een aanvullende lokale behandeling (phenol of cryochirurgie) en het vullen van de holte met donor bot. Soms worden ABC’s gelokaliseerd op lastig voor chirurgie bereikbare plaatsen, bijvoorbeeld de wervelkolom, geëmboliseerd middels selectieve angiografie. Reusceltumoren komen voor het merendeel voor in het distale femur dicht bij het kniegewricht. Echter het proximale femur is ook één van de voorkeurs locaties. Deze intramedullair en metafysair gelegen goedaardige bottumor heeft een agressief karakter en verzwakt het bot leidend tot pijn en soms tot een pathologische fractuur. Het merendeel van de patiënten is tussen 20 en 50 jaar oud en de behandeling bestaat uit curettage, lokale adjuvante behandeling (cryochirurgie) en een botplastiek.

107

links) Routine röntgen onderzoek van het proximale femur van een adolescent met nog open groeischijven en pijn in het rechter bovenbeen. De “popcornachtige” afwijkingen in combinatie met lytische opheldering die begrensd worden door een zone van sclerose passen bij fibreuze dysplasie. midden) De MRI laat heel goed de intramedullaire uitbreiding zien van de fibreuze dysplasie in het proximale femur. Onbehandeld kan deze afwijking leiden tot een groeistoornis, met name een varisatie van het proximale femur. rechts) Situatie een jaar na curettage, cryochirurgie en homologe botgrafting. Geen tekenen van recidief en een normaal ontwikkelend proximale femur.

Naast de boven beschreven meest voorkomende benigne primaire bottumoren kunnen rond de heup ook haarden van histicytose X (kleuterleeftijd), fibreuze dysplasie en enchondromen voorkomen. Al deze tumoren gelokaliseerd rond het heupgewricht kunnen potentieel de vitaliteit van het caput femoris bedreigen al of niet door een pathologische fractuur ofwel inzakkings fracturen van het acetabulum. Secundaire coxartrose op relatieve jonge leeftijd kan dan het gevolg zijn met zelfs de noodzaak tot het plaatsen van een heupprothese met alle consequenties van dien.

7.2 Maligne tumoren Primaire maligne bottumoren zoals het osteosarcoom en Ewingsarcoom zijn zeer zeldzaam, echter beide tumoren zijn typische adolescenten tumoren en worden vaak geassocieerd met de kreet “jeugdkan-

108

ker”. De knie, heup en bekken zijn de voorkeurs locaties. Over het algemeen is er een triviaal incident nodig dat het begin van de klachten in de tijd markeert. Aanvankelijk worden de klachten aan een sportblessure of surmeage toegeschreven, echter de ingestelde behandeling zoals rust en fysiotherapie leiden niet tot het gewenste resultaat en dient tot een heroverweging van de differentiaal diagnose te leiden. Tumoren rond de knie zullen zich bij lichamelijk onderzoek verraden door het ontstaan van een palpapele afwijking, echter in het bekken en rond de heup kunnen relatief grote tumoren ontstaan, zonder dat deze in een vroeg stadium worden opgemerkt, omdat daar relatief veel ruimte is en veel weke delen “bedekking”. Indien de tumor voor chemotherapie gevoelig is, wordt daarmee de behandeling gestart, omdat pulmonale metastasen, al of niet manifest ten tijde van de diagnose, de prognose in hoge mate bepalen. Als bijkomend voordeel zal de primaire tumor in grootte afnemen wat het verwijderen met vrije marges makkelijker maakt. In principe is beensparende chirurgie mogelijk als de belangrijkste neuro-vasculaire structuren kunnen worden gespaard en er voldoende spierweefsel overblijft voor het laten bewegen van de gewrichten. Gewrichten en lange pijpbeenderen worden over het algemeen vervangen door een combinatie van speciale prothesen en massieve botsegmenten van donoren. Na de

MRI onderzoek (links) van een patiënt met een Ewingsarcoom uitgaande van het proximale gedeelte van het femur. De uitbreiding van de tumor in de omgevende weke delen is duidelijk zichtbaar. Rechts de postoperatieve röntgenfoto. Het proximale deel van het femur is met de omgevende tumor en weke delen verwijderd. Het benige deel is gereconstrueerd met behulp van een massieve botgraft en een kophalsprothese met een lange steel, die in het resterende distale deel van het femur is vastgezet.

109

operatie zal de behandeling worden voort gezet met nogmaals een aantal kuren chemotherapie. Als een beensparende operatie niet tot de mogelijkheden behoort, zal een amputatie noodzakelijk zijn. In geval van de heup betekent dat een exarticulatie of externe hemipelvectomie. Beide ingrepen zijn zeer mutilerend met alle emotionele aspecten van dien en kenmerken zich door een slecht functioneel resultaat. Naast de voor chemotherapie gevoelige bottumoren komen rond de heup, met name op wat oudere leeftijd, de niet voor chemotherapie gevoelige maligne tumoren voor zoals het chondrosarcoom. Deze dienen primair chirurgisch behandeld te worden. De weke delen rond de heup en met name de musculus quadriceps zijn de locatie van voorkeur in het lichaam voor het ontstaan van maligne weke delen tumoren zoals het maligne fibreus histioom of rhabdomyosarcoom. Over het algemeen zijn deze tumoren weinig gevoelig voor chemotherapie en worden deze chirurgisch behandeld. Daarbij worden wijde marges nagestreefd, dat wil zeggen dat het resectie pre-

Links: Röntgen foto van het rechter femur met een chondrosarcoom graad 2 bij een man van 28 jaar. Midden: De MRI laat nauwkeurig de intramedullaire uitbreiding zien. Rechts: Het chondrosarcoom is “en bloc” verwijderd middels een segmentale resectie. Het ontstane defect is opgevuld met een stuk massief bot van een donor en vastgezet met een intramedullaire pen en een hoekplaat. Het heupgewricht is op deze wijze behouden en resulteert in een goed functioneel resultaat.

110

paraat omgeven wordt door een zone van 1 centimeter van normaal weefsel. In geval van marginale resecties zijn de randen van het snijvlak net niet met tumor gecontamineerd, doch de kans op een lokaal recidief is dan veel groter en dient adjuvante lokale bestraling plaats te vinden.

7.3 Metastasen Het femur, met name het proximale gedeelte en het bekken zijn vaak aangedaan door metastasen van adenocarcinomen. Over het algemeen

Patiënt met een gemetastaseerd mammacarcinoom. Links de röntgenfoto van het proximale femur. Er is sprake van een pathologische fractuur door een metastase en nog een lytische opheldering wat meer proximaal in het collum femoris. Vervolgens de situatie na operatieve behandeling middels repositie en fixatie met cement, hoekplaat en schroeven. Na verloop van tijd progressie van de metastase in het femur resulterend in een nieuwe fractuur net onder de plaat. Rechtsonder, status na resectie van het proximale femur en reconstructie met een verlengde kophalsprothese. Direct na de ingreep is er sprake van een volledig belastbaar been.

111

is curatieve behandeling van de gemetastaseerde ziekte niet mogelijk, echter met alle vormen van palliatieve behandeling hebben veel patiënten kansen om nog wat langer te leven. Onder deze omstandigheden is er met name veel aandacht voor de kwaliteit van het leven en het behouden van mobiliteit wordt in deze context als belangrijk ervaren. Metastasen geven indien onbehandeld pijn en de kunst is in dat stadium pathologische fracturen te voorkomen. Op basis van röntgen diagnostiek en kennis van de primaire tumor kan men het gedrag van de metastase typeren. Grawitz carcinomen geven bijvoorbeeld aanleiding tot overwegend lytische afwijkingen met veel botdestructie, terwijl metastasen van het mamma en prostaat carcinoom een meer gemengd beeld van lytische en blastische activiteit vertonen, met een iets minder grote kans op een pathologische fractuur. De kans op een fractuur wordt hoog geacht als de lengte van de metastase meer is dan de breedte van het aangedane bot. Preventieve operatieve stabilisatie is dan noodzakelijk en dient te worden gevolgd door radiotherapie. In geval van pijnlijke metastasen zonder fractuurgevaar kan worden volstaan met radiotherapie. Een operatieve behandeling dient te resulteren in een direct volledig belastbaar been zonder pijnklachten. Alvorens te opereren dient men eerst het te opereren bot volledig te fotograferen, zodat men voorkomt één gedeelte te hebben gestabiliseerd, om vervolgens een nieuwe fractuur te krijgen net buiten het operatie gebied. In geval van de heup zal over het algemeen een diafysair gelegen metastase worden behandeld met een proximaal en distaal vergrendelde intramedullaire pen al of niet in combinatie met cement. Voor metafysair gelegen lesies al of niet met uitbreiding in het collum femoris is het plaatsen van kophals prothese eventueel met een wat langere steel geïndiceerd.

112

8

De differentiaal diagnose van klachten rond de heup

“Pijn in de heup” kenmerkt zich door klachten in de regio van de lies, de knie en of in het bovenbeen. Een eerste differentiaal diagnose kan daardoor uitgebreid zijn en weinig houvast bieden. Bij klachten rond de heup dienen dus ook de lage rug, het bekken en de knie te worden onderzocht. Anderzijds kunnen liesklachten, die typisch zijn voor een arthrogene etiologie ook worden veroorzaakt door abdominale, urologische of neurologische afwijkingen. Bij het opstellen van een differentiaal diagnose kan men zich in eerste instantie richten op mogelijke anatomische afwijkingen. “Zit het in de heup, de lies, de knie of minder specifiek, de spieren, de bloedvaten, de zenuwen of de botten”. Een alternatief is de differentiaal diagnose niet louter anatomische te benaderen, maar te onderbouwen met begrippen zoals infectie, intoxicatie, trauma en iatrogene, maligne, degeneratieve, congenitale en chronisch inflammatoire aandoeningen. De meest voorkomende oorzaken voor klachten rond de heup worden hieronder besproken.

Artrose De diagnose coxartrose kan op klinische gronden worden gesteld. De anamnese kenmerkt zich door pijn in de lies en het bovenbeen. De loopafstand is afgenomen en er is pijn tijdens de nachtrust. Het onderzoek zal in het algemeen een verminderde bewegelijkheid van de heup laten zien en gaat gepaard met liespijn. Bij twijfel kan laboratorium onderzoek worden verricht om bijvoorbeeld een ontstekingscomponent uit te sluiten. De diagnose kan definitief worden bevestigd met een röntgenfoto.

Bursitis Pijn over het trochanter major kan passen bij een bursitis trochanterica. Daarnaast zijn er ook nog andere bursae die geïrriteerd kunnen raken en klachten geven rond de heup. Hierbij kan gedacht worden aan de bursa van de musculus psoas, de bursae van de adductoren of de bursa op het os ischium. Drukpijn over het trochanter is typisch voor een bursitis trochanterica. Een infiltratie van de bursa kan direct

113

pijnverlichting geven en daarmee richting geven aan de juistheid van de diagnose.

Snapping hip Ook een zogenaamde snapping hip geeft pijn rond het trochanter major. Er is dan sprake van een irritatie van de tractus iliotibialis over het trochanter. De tractus schiet met een soms knoepende sensatie over het trochanter heen en weer. Orthopaedische chirurgische behandeling is zelden geïndiceerd.

Referred pain vanuit de lumbale wervelkolom. Meestal betreft het een radiculaire prikkeling van de wortel L2, L3 of L4. Deze wortel prikkeling heeft over het algemeen zijn oorsprong op basis van een wervelkolom deformiteit of een degeneratieve verandering van de lumbale wervelkolom. Echter, juist bij de oudere patiënt, dient men de mogelijkheid van een lokale metastase te overwegen. Kennis van de voorgeschiedenis is dan van belang.

Neurogene claudicatio Degeneratieve veranderingen van de wervelkolom kunnen leiden tot een vernauwing van het lumbale wervelkanaal met als gevolg houdingsafhankelijke bil- en beenpijn. Door de vernauwing van het kanaal wordt de cauda equina afgekneld. Typisch voor de anamnese is een door pijn beperkte loopafstand. Deze klachten nemen vaak af indien de patiënt zijn onderrug delordoseerd. Eveneens typisch voor de anamnese is dat fietsen vaak geen problemen geeft, omdat de onderrug dan voorover wordt gebogen. Een delordoserend corset biedt vaak uitkomst, maar soms is een operatie geïndiceerd.

Vasculaire afwijkingen Een stenose in de arteriële vaatvoorziening kan vasculaire claudicatio klachten veroorzaken met pijn in het been, die afhankelijk zijn van inspanning. Ook hier kan lichamelijk onderzoek de weg wijzen naar de juiste diagnose. De perifere vaatpulsaties dienen te worden beoordeeld. Anderzijds kunnen trofische stoornissen duiden op vasculaire insufficiëntie.

114

Sacro-iliacale problematiek in combinatie met heupklachten Er zijn een aantal ziektebeelden die evidente klachten in de SI regio geven in combinatie met klachten rond de heup. Hierbij moet worden gedacht aan een Morbus Bechterew of Morbus Reiter. Anderzijds kunnen ook posttraumatische afwijkingen deze klachten veroorzaken.

Liesbreuk Een liesbreuk geeft pijn in de lies en moet worden overwogen bij onbegrepen klachten rond de heup. Bij onderzoek kan een zwelling palpabel zijn. Echter een lymfoom in de lies kan ook gepaard gaan met zwelling en liespijn klachten. Bij elke palpabele zwelling dient ook aan een maligniteit te worden gedacht.

115